腹を突き破って出てきた異物 いらすとやより使用 世にもまれな異物論文です。今回は消化器系。 Yacoub W, et al.Self extrusion on an ingested foreign body: a case reportTunis Med. 2018;96:314-316.2歳の男の子が、腹部にポコっと膨らんだところがあるといって来院しました。炎症を伴っているようです。検査では、白血球とCRPがメチャメチャ上昇しており、腹部の感染症が強く疑われました。腹部超音波検査とCT検査を行ったところ、腹壁に明らかな異物があることがわかりました。外からおなかに刺さっているのではなくて、中からおなかの外に出てこようとしている。映画の『エイリアン』か!!※※知らない人、スイマセン。私は何回も見ましたが、今の若手は見たことがない人が多いみたい。さて、腹壁から飛び出そうとしていた異物は無事外科医によって取り出されました。なんと、出てきたのは、木片でした。一瞬、魚骨に見えましたが、いや、これは木だ。実は子供には発達障害があり、普段からよく木を食べていたそうです。そのため、肛門から排泄されなかった木の一部が、消化管を突き破って皮膚に出てきてしまったのかもしれません。いずれにしても、皮膚の外に向かって飛び出した異物というのは、きわめてまれな異物症例だそうです。その後、男の子がどうなったのか、論文には書いてありませんでした。もう、木を食べないでほしいですね。

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Rare Disease Day（世界希少・難治性疾患の日、以下RDD）は、より良い診断や治療による希少・難治性疾患の患者さんの生活の質（QOL）の向上を目指して、スウェーデンで2008年から始まった活動で、毎年2月末日に開催されています。2018年までに延べ100ヵ国にて開催され、希少疾患領域における世界最大の社会啓発イベントに成長しました。日本では2010年以降毎年開催されており、前回のRDD2018は過去最大の国内39ヵ所で実施されました。公認開催主催者は地域難病連や患者会にとどまらず、支援者組織や社会福祉関連組織、大学や病院、リハビリテーションセンターといったさまざまな当該領域関連組織が担っています。全国各地のRDDが最終的には同じゴールを目指し、社会に向けた発信を続けることこそ大きな意味があると考えています。10度目の日本開催となるRDD2019は、これからも共に歩む、という気持ちを込めて「きょうも、あしたも、そのさきも」をテーマとしました。2019年2月を中心に開催される全国の公認開催情報はRDD JAPANウェブサイトに掲載されています。RDD JAPAN：https://rddjapan.info/2019/

　14歳までに診断可能な精神疾患は全症例の半数に上るにもかかわらず、小児期の精神疾患は、医療従事者および両親にあまり認識されていない。世界的には、10～19歳において、うつ病は疾患負荷の主な原因となっている。うつ病を未治療のままにすると、学業不振、社会機能の低下、薬物乱用、成人期の再発性うつ病、自殺リスクの増加を引き起こす可能性が高まる。その結果として生じる治療費のために、国民健康保険が負担する費用は20億ポンドを超えると推定されており、うつ病の社会的および経済的影響は、かなり大きいと考えられる。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのShailen Sutaria氏らは、肥満の子供と標準体重の子供におけるうつ病の割合を比較した。Archives of Disease in Childhood誌2019年1月号の報告。　観察研究としてシステマティックレビューおよびランダム効果メタ解析を行った。2000年1月～2017年1月までの研究を、EMBASE、PubMed、PsychINFOより検索を行った。適格基準は、18歳未満の小児を対象とし、年齢・性別によるBMIの一覧表またはInternational Obesity Task Force（IOTF）の年齢、性別のカットオフ値を用いた、横断的または縦断的観察研究とした。うつ病の併発と将来的な発症について検討した。　主な結果は以下のとおり。・22研究より14万3,603例がメタ解析に含まれた。・肥満児のうつ病有病率は10.4％であった。・肥満児のうつ病発症オッズは、標準体重児と比較し、1.32（95％CI：1.17～1.50）高かった。・女児では、肥満児のうつ病発症オッズは、標準体重児と比較し、1.44（95％CI：1.20～1.72）高かった。・過体重児とうつ病との関連性は認められなかった（OR：1.04、95％CI：0.95～1.14）。・男性では、肥満（OR：1.14、95％CI：0.93～1.41）または過体重（OR：1.08、95％CI：0.85～1.37）とうつ病との関連は認めらなかった。・横断的または縦断的研究のサブグループ解析では、小児における肥満は、うつ病の併発（OR：1.26、95％CI：1.09～1.45）および将来的な発症（OR：1.51、95％CI：1.21～1.88）の両オッズと関連していることが、それぞれで明らかとなった。　著者らは「女児における肥満は、標準体重と比較し、うつ病発症オッズが有意に高く、このリスクは、成人期まで継続することが示唆された。臨床医は、肥満女児のうつ病スクリーニングを検討すべきである」としている。■関連記事難治性うつ病発症に肥満が関連かうつ病になりやすいのは、太っている人、痩せてる人？肥満が双極性障害の病態生理に影響

　世界で初めての「IgG4関連硬化性胆管炎診療ガイドライン」が完成した。　本症は、2003年に神澤 輝実氏（東京都立駒込病院）が提唱した、新しい全身性疾患であるIgG4関連疾患の胆管病変と考えられ、その特徴として、胆管狭窄を来し、黄疸や肝機能障害するほか、画像所見上では、胆管がんや原発性硬化性胆管炎との鑑別が非常に困難で診療に苦慮する例があるとされる。　本症では、ステロイドが奏効するため確定診断がなされれば治療に問題ない例が多いが、診療上、先の2つの疾患との鑑別が非常に重要となる。すなわち誤った診断がなされれば、「胆管がんの診断で手術をしたら、病理学的にはIgG4関連硬化性胆管炎で、手術する必要がなかった」といった、患者に多大なリスクを負わせる例を起こしかねないからである。　そこで、今回診療ガイドラインを定めることで、こうした誤診のリスクを回避し、標準的な診療が行われ、疾患の概念が医療者をはじめ社会に広がることを期待するものである。　ガイドラインの一端を紹介すると本症の確定診断については、病理組織学的診断が最も有用だが、胆管は細く、生検で十分な検体を取ることが難しく、病理診断が困難であるため、血中IgG4値、胆管像所見、胆管内超音波検査などを組み合わせることで診断する。また、臨床的に本症か胆管がんかの鑑別診断では、2週間のステロイド投与を行い、その反応性で診断するステロイドトライアルを行うこともあるとされる。　このような診療上の注意点などを解説した「IgG4関連硬化性胆管炎の診療ガイドライン」は、日本胆道学会と厚生労働省の2つの研究班（班長：神澤 輝実）が合同して、2年半をかけ作成し、世界で初めて完成したものである。　今後、日本語版も制作し、日本胆道学会のホームページから配信する予定。■関連記事今後も拡大が予想される新たな疾患概念「IgG4関連疾患」IgG4関連疾患

　安定型足関節外果単独骨折（Weber分類タイプB）の治療において、ギプスまたは装具による3週間固定の有効性は、従来の6週間ギプス固定と比較して非劣性であることが認められ、最適固定期間は6週から3週へ安全に短縮できる可能性が示唆された。フィンランド・オウル大学病院のTero Kortekangas氏らが、多施設共同無作為化非劣性臨床試験の結果を報告した。安定型Weber分類タイプB腓骨骨折は、最も多い足関節骨折で、膝下に6週間ギプスをすることで非観血的に治療することができる。この治療戦略の臨床アウトカムは一般的に良好であることが示されているが、長期にわたるギプス固定は有害事象のリスク増加と関連しており、ギプス固定の至適期間に関する質の高いエビデンスは不足していた。BMJ誌2019年1月23日号掲載の報告。約250例で6週間ギプス固定とギプスまたは装具による3週間固定を比較　研究グループは、2012年12月22日～2015年6月6日の期間で、フィンランドの主要外傷センター2施設において、静止X線写真により足関節外果（腓骨）単独骨折（Weber分類タイプB）を認めた16歳以上の患者247例を登録。患者を6週間ギプスで固定する（6週ギプス）群84例、3週間ギプスで固定する（3週ギプス）群83例、または3週間装具で固定する（3週装具）群80例に1対1対1の割合で無作為に割り付け、52週間追跡した（追跡調査最終日2016年6月6日）。　主要評価項目は、52週時のOlerud-Molander Ankle Score（OMAS：0～100点、スコアが高いほど転帰良好で症状が少ないことを示す）で、非劣性マージンは－8.8点と定義した。副次評価項目は、足関節機能、疼痛、QOL、足関節の動き、X線写真で、6週、12週、52週時に評価した。ギプスまたは装具を用いた3週間固定、6週間ギプス固定に対して非劣性　無作為化された247例中、212例（86％）が試験を完遂した。52週時のOMAS（平均±SD）は、6週ギプス群87.6±18.3点、3週ギプス群91.7±12.9点、3週装具群89.8±18.4点であり、52週時の群間差は、3週ギプス群vs.6週ギプス群で3.6点（95％信頼区間[CI]：－1.9～9.1、p＝0.20）、3週装具群vs.6週ギプス群1.7点（95％CI：－4.0～7.3、p＝0.56）であった。いずれの比較においても、95％CIの下限値は事前に定義した非劣性マージン－8.8点を上回り、非劣性が認められた。　群間で統計的有意差が確認されたのは副次評価項目のみで、有害事象については6週ギプス群と比較し両3週固定群で足関節底屈および深部静脈血栓症の発症がわずかに改善した。

　揚げ物、とくにフライドチキンや魚介類のフライの頻回摂取は、全死因死亡および心血管死亡のリスクを高めることが、米国・アイオワ大学のYangbo Sun氏らによる、閉経後女性を対象とした大規模前向きコホート研究「Women's Health Initiative（WHI）研究」のデータ解析の結果、示された。北米成人の約25～36％が、毎日ファストフード店で揚げ物を食べているという。揚げ物の死亡への影響については、科学的エビデンスが乏しく議論の的になっていた。BMJ誌2019年1月23日号掲載の報告。閉経後女性で、揚げ物の総摂取量・種類別摂取量と死亡リスクの関連を解析　研究グループは、1993年9月～1998年9月に米国の40施設で行われたWHI研究に登録された、登録時50～79歳の閉経後女性10万6,966例を、2017年2月まで追跡調査した。　自己記入式食事摂取頻度調査により、揚げ物の摂取頻度と1人前の分量について評価。揚げ物は、フライドチキン、魚介類（魚、エビ、カキ）のフライ、その他の揚げ物に分類した。　主要評価項目は、全死因死亡、心血管死亡、がん死亡とし、Cox比例ハザードモデルを用いて、揚げ物の摂取との関連を解析した。がん死亡との関連は確認されず　追跡した191万4,691人年において、3万1,558例が死亡した。揚げ物の総摂取量については、1日1人前以上を摂取している群は非摂取群と比較し、多変量補正後ハザード比が、全死因死亡1.08（95％CI：1.01～1.16）、心血管死1.08（95％CI：0.96～1.22）であった。　また、フライドチキンを1週間に1人前以上摂取している群は非摂取群と比較し、全死因死亡1.13（95％CI：1.07～1.19）、心血管死亡1.12（95％CI：1.02～1.23）であった。同様に魚介類のフライの摂取に関するハザード比は、全死因死亡1.07（95％CI：1.03～1.12）、心血管死亡1.13（95％CI：1.04～1.22）であった。　揚げ物の総摂取量および種類別摂取量と、がん死亡との一般的な関連は確認されなかった。　なお結果について著者は、揚げ方や揚げ油などに関する情報が限られていること、食物そのものの影響と揚げることによる影響を分けることができないこと、残余交絡の可能性があることなどを研究の限界として挙げている。

二百五十七の段　やりたくないけどできること「僕は『やりたくないけどできる』ことが平気でできるんです」林 修先生のお言葉ですが、大変な名言だと思います。なぜ名言だと思ったのか、その経緯をお話ししましょう。最近、YouTubeで見たのが「すこぶる感心できる【林修先生熱血教室】～ニート偏～」というものです。番組に登場した10人ほどのニートに対して、林先生が熱弁を振るうものでした。集められたのは、早稲田・慶應・東大などを卒業しながら働かずに親のスネをかじっている、いわゆる高学歴ニートです。「好きな仕事じゃないと働きたくはない」「嫌いな仕事でも休みが年間180日とか、給料が3000万円くらいあれば働けるかな」などと、勝手なことを言っているニートたちに林先生は板書して言います。「仕事は2軸で考えろ。やりたいかやりたくないか、できるかできないか」「もちろん、やりたくてできる仕事が一番だ。でも現実はそうはいかない」「僕は『やりたくないけどできる』ことが平気でできるんです」凄い！「好き」を優先するか、「得意」を優先するか。迷わず「得意を優先する」と答えるのが林先生。「好きってのは、環境や情報の影響を受けるんですよ。いわば偶然」「君、ゲームを作りたいと言っていたけど、100年前に生まれていたらどうかな？」その通り。100年前のゲームクリエイターなんて、江戸時代に生まれたF1ドライバーみたいなもんだ。「でもね、得意ってのは必然なんですよ」そんな気がする。知らんけど。林先生は学生時代に、ピンチヒッターであちこちの塾で教えていたそうです。で、例外なくどの塾からも「ウチに来てくれませんか」というお誘いがあったとか。一方、大学を出て銀行に勤め、自分でも投資会社を作ったけど、うまくいきませんでした。で、借金返済のために好きじゃないけど得意な塾講師をすると、人気が出て大儲け。収入は増えたけど、今でも塾講師が楽しいと思うことは全くないそうです。ここで高学歴ニートからツッコミが。ニート「じゃあ、林先生がやりたい事ってないんですか？」林 修「僕がやりたいのは、本を書くことなんですよ」実際、林先生は出版社の言われるままに自己啓発の本を書いたところ、100万部売れたそうです。印税1億円行きますよ、これ。僕も持っていたかも。で、次は好きにしていいということで「すし、うなぎ、てんぷら」というタイトルで書いたら全く売れませんでした。自分の書いた中で唯一、重版にならなかった本だとか。やはり「好き」と「得意」は違うようです。それなら「好き」より「得意」を取れ、ということなんですね。林先生の話には感心しましたが、読者の皆様にうまく伝わったでしょうか？ 30分ほどの番組なので、よかったらYouTubeでご覧ください。最後に1句無理するな　「好き」で稼ぐは　ただの夢

　前立腺肥大症はとても有病率の高い疾患ですので、薬局でその治療薬の筆頭であるα1遮断薬について説明する機会が多くあります。タムスロシンやシロドシン、ナフトピジルはα1受容体への選択性が高いため、非選択性のテラゾシンやドキサゾシンなどに比べて、低血圧などの血管系障害のリスクは低いとされています1）。リスクが低いといっても、起立性低血圧や重症低血圧の兆候には注意が必要ですし、ほかにも特徴的な副作用がありますので、今回はそれらに関する論文を紹介します。低血圧リスク前立腺肥大症に使用されるα1遮断薬は血管を拡張させる作用は少ないですが、それでも血圧降下がみられることがあります。入院を必要とする重症低血圧をアウトカムとした後ろ向きコホート研究では、中高年の良性前立腺肥大症患者がタムスロシンを服用すると、重症低血圧のリスクが高まり、とくに投薬開始後8週間はその傾向が顕著であることが示唆されています2）。タムスロシンの使用と重症低血圧リスクの関係を調査するにあたり、40～85歳の男性で、タムスロシンまたはデュタステリドの処方を受けていた患者を抽出し、初回調剤日にコホートに組み入れています。88万770人の追跡で、低血圧で入院した患者は2,562例でした。1万人年当たりの発症を薬剤別にみると、デュタステリド群は31.3例（14万4,309人年当たり451例）と患者全体の29.1例に近い数値であったものの、タムスロシン群は42.4例（24万276人年当たり1,018例）とやや高い数値でした。コホート分析において、タムスロシン群における初回服用時と服用再開時の重症低血圧の発症率は下表のとおりでした。自己対照ケースシリーズ研究でも下表のように同様の傾向となっています。自己対照ケースシリーズとは、対照群を設定せずに、ケースごとにリスク期間とコントロール期間を設定するため、イベントが発生したケース自体をコントロールとする研究デザインです。服用開始または服用再開後1～8週で重症低血圧リスクが上昇しているため、8週程度を目安に低血圧兆候（立ちくらみ、めまいなど）にとくに注意を払うよう説明できるとよいと思います。射精への影響α1遮断薬の中でもα1A型の薬剤では、射精障害が生じやすいことが知られています。前立腺肥大症治療薬の射精機能障害に関して検証した23件の研究を含むメタ解析では、射精障害のオッズ比はタムスロシンで8.58、シロドシンで32.5、ドキサゾシンやテラゾシンはプラセボと同等だったとする研究があります3）。また、性欲減退や射精量減少については、タムスロシン0.8mg/日（本邦の常用量は0.2mg/日）とプラセボのランダム化クロスオーバー試験で、タムスロシン群の平均精液量は90%の患者で減少し、35%で射精がみられなかったとする研究があります。ただし、シロドシンと異なり、精液が尿道から出ない逆行性射精のリスクは低いとされています4）。一方、2件の第III相試験をプール解析した研究では、シロドシン群では28.1%の患者で逆行性射精が生じたとされています5）。添付文書では約17％となっていて頻度として少なくはないですし、性欲減退や精液量減少、また逆行性射精などの症状は気にされる患者さんも多いため、事前に情報提供しておくとよいでしょう。術中虹彩緊張低下症候群（Intraoperative Floppy Iris Syndrome：IFIS）α1遮断薬服用中の患者さんが白内障手術を受ける際に、術中虹彩緊張低下症候群（Intraoperative Floppy Iris Syndrome：IFIS）という虹彩のうねりや脱出、瞳孔径の縮小などの現象が生じることがあります。白内障手術中のIFIS発症頻度を調査した前向き研究では、白内障手術を受けた患者1,968例2,643眼のうち、IFISは男性患者25例29眼（1.1％）で観察され、その全員がα1遮断薬を服用していたという報告があります6）。薬剤別では、タムスロシンを服用している58眼のうち25眼（43.1%）、ナフトピジルを服用している21眼のうち4眼（19.0%）でIFISが生じています。処置に影響がない場合も多いものの、α1遮断薬の服用は事前に眼科医に伝えるよう説明しておくほうがよいでしょう。いくつかα1遮断薬に特徴的な注意事項を紹介しました。患者さんの安全やQOLに影響する副作用ですので、服薬指導の参考になれば幸いです。1）Rees J, et al. BMJ. 2014;348:g3861.2）Bird ST, et al. BMJ. 2013;347:f6320.3）Gacci M, et al. J Sex Med. 2014;11:1554-1566.4）Giuliano F. BJU Int. 2006;97 Suppl 2:34-38.5）Marks LS, et al. J Urol. 2009;181:2634-2640.6）Oshika T, et al. Am J Ophthalmol. 2007;143:150-151.

　ビタミンB12（以下、B12）値の上昇は短期のがんリスク増加と関連しているが、プライマリケアにおけるがんの早期発見における意義は検討されていない。今回、デンマーク・Aarhus University HospitalのJohan F. Arendt氏らが、英国のプライマリケアデータベースを用いたコホート研究で検討したところ、血漿B12値が上昇していると正常値より1年がんリスクが高く、数種のがんがB12代謝に影響を及ぼす可能性が示唆された。著者らは「B12値上昇は、不顕性がんがあることを示すかもしれない」としている。Cancer epidemiology, biomarkers & prevention誌オンライン版2019年1月14日号に掲載。　本研究では、英国のThe Health Improvement Network（THIN）プライマリケアデータベースにおいて、血漿B12値が測定されている患者をサンプリングした。B12値が低い患者、B12値測定日より前にがんを罹患していた患者やB12の治療を受けた患者は除外した。がん発症はReadコードにより識別した。対象患者を血漿B12値（単位：pmol/L）で4群（150～600：基準、601～800、801～1,000、1,000超）に分けて検討した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした75万7,185例のうち、追跡期間中、3万3,367例にがんが発症した。・B12値正常者と比べ、B12値が上昇していた2万5,783例（3.4％）において、1年がんリスクが高かった。・ライフスタイル因子および社会的隔離に関する多変量調整後、B12値が1,000pmol/L超の患者の1年罹患率比は4.72であった（95％信頼区間：3.99～5.58）。この関連は非線形の用量反応パターンを示し、層別解析においても変わらなかった。・B12値が上昇していた患者において、とくに肝がん、膵臓がん、骨髄性悪性腫瘍のリスクが高かった。■関連記事患者説明用スライド「ビタミンB12ってなあに？」

　強迫症（OCD）治療に用いられる向精神薬、心理療法、新規治療法に関する国際的な傾向について、オーストラリア・シドニー大学のVlasios Brakoulias氏らが、調査を行った。Human Psychopharmacology誌オンライン版2019年1月10日号の報告。　OCD分野の研究者らにより、サンプル特性に関する要約統計量（Summary Statistics）が収集された。各国間の要約統計量の一貫性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査参加国は15ヵ国（アルゼンチン、オーストラリア、ブラジル、中国、ドイツ、ギリシャ、インド、イタリア、日本、メキシコ、ポルトガル、南アフリカ共和国、スペイン、英国、米国）であった。・19の専門施設より、OCD患者7,340例のデータを収集した。・最も一般的に用いられる選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、fluoxetine（972例、13.2％）とフルボキサミン（913例、12.4％）であった。・最も一般的に用いられる抗精神病薬は、リスペリドン（428例、7.3％）とアリピプラゾール（415例、7.1％）であった。・経頭蓋磁気刺激療法などの神経刺激術、脳深部刺激療法、ガンマナイフ手術、精神科外科手術の実施は、1％未満であった。・OCDに対する曝露反応妨害法（ERP）の実施やアクセスには、有意な違いが認められた。　著者らは「OCD治療の各国間の違いについては、さらなる評価が必要である。OCDに対するERPは、ガイドラインで推奨されているほど頻繁には実施されておらず、多くの国でアクセス困難であると考えられる。OCD治療では、最新の治療ガイドラインが推奨される」としている。■関連記事強迫症の最適治療に関する研究SSRIで著効しない強迫性障害、次の一手は治療抵抗性強迫症に対する増強治療に関するメタ解析

　心血管疾患のない人へのアスピリン投与は、心血管リスクを低減する一方で、大出血リスクを増大することが、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのSean L. Zheng氏らによる、システマティックレビューとメタ解析の結果、示された。著者は、「この情報を、心血管イベントと出血の1次予防におけるアスピリンの使用に関して患者と話し合う際に、伝えるのがよいだろう」と述べている。心血管系の1次予防におけるアスピリンの役割については、出血リスクが増大するという点でベネフィットが限定的であり、なお議論の的になっている。研究グループは、13の無作為化試験を対象にメタ解析を行った。JAMA誌2019年1月22日号掲載の報告。被験者総数1,000例以上、追跡期間12ヵ月以上の試験を対象に分析　研究グループは、Cochrane LibraryのCentral Register of Controlled Trials（CENTRAL）を通じて、2018年11月1日時点のPubMedとEmbase掲載の無作為化試験を検索し、システマティックレビューとメタ解析を行った。　心血管疾患のない被験者数1,000例以上を対象に、追跡期間12ヵ月以上、アスピリンとプラセボまたは無治療を比較した無作為化試験を対象に、分析を行った。　ベイズ法および頻度論的方法でメタ解析を行い、アスピリンと心血管イベントの1次予防、または出血との関連を評価した。　主要心血管アウトカムは、心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合とした。主要出血アウトカムは、個々の試験で定義したすべての大出血とした。心血管アウトカムのNNTは265、大出血のNNHは210　計13の無作為化試験（16万4,225例、105万511人年）が解析に含まれた。被験者の年齢中央値は62歳、男性は47％（7万7,501例）で、糖尿病患者が19％（3万361例）含まれ、ベースラインの主要心血管アウトカム発生リスクの中央値は9.2％（範囲：2.6～15.9）だった。　心血管複合アウトカムの発生率は、アスピリン群57.1/1万人年に対し、非アスピリン群は61.4/1万人年だった（ハザード比[HR]：0.89［95％信頼区間[CI]：0.84～0.95］、絶対リスク減少：0.38％［95％CI：0.20～0.55］、治療必要数［NNT］：265）。　一方、大出血の発生率は、アスピリン群23.1/1万人年に対し非アスピリン群は16.4/1万人年だった（HR：1.43［95％CI：1.30～1.56］、絶対リスク増加：0.47％［95％CI：0.34～0.62］、有害必要数［NNH］：210）。