最近COVID-19が治癒した100例におけるコホート研究で、心臓MRI（CMR）により78%に心臓病併発、60%に進行中の心筋炎症が認められたことを、ドイツ・フランクフルト大学病院のValentina O. Puntmann氏らが報告した。また、これらは既往歴、COVID-19の重症度や全体的な経過、診断からの期間とは関連がなかったことという。JAMA Cardiology誌オンライン版2020年7月27日号に掲載。　COVID-19の心血管系への影響は症例報告では示唆されているが、全体的な影響は不明だった。今回、著者らはCOVID-19が最近治癒した患者の心筋障害の存在を調査するために、2020年4～6月にフランクフルト大学病院COVID-19レジストリにおいて、COVID-19が最近治癒した100例を対象とした前向き観察コホート研究を実施した。COVID-19の治癒については、上気道スワブのRT-PCR検査でSARS-CoV-2消失とした。人口統計学的特徴、心臓の血中マーカー、CMRについて、年齢と性別を一致させた健康ボランティアの対照群（n＝50）と危険因子を一致させた患者の対照群（n＝57）と比較した。　主な結果は以下のとおり。・100例のうち、男性は53例（53％）で、年齢中央値（四分位範囲[IQR]）は49（45～53）歳であった。・COVID-19診断からCMRまでの期間の中央値（IQR）は71（64～92）日であった。・COVID-19が最近治癒した100例のうち、67例（67％）が自宅で治癒し、33例（33％）が入院を必要とした。・CMRの時点で、COVID-19が治癒した71例（71％）で高感度トロポニンT（hsTnT）が検出され（3pg/mL以上）、5例（5％）で著明な増加を示した（99パーセンタイルの13.9pg/mL以上を「著明な増加」と定義）。・COVID-19治癒患者群は、健康ボランティアの対照群と危険因子を一致させた患者の対照群と比較して左室駆出率が低く、左室容積および左室心筋重量が大きく、native T1およびT2が上昇していた。・COVID-19が治癒した78例（78％）で、心筋のnative T1の上昇（73例）、心筋のnative T2の上昇（60例）、心筋のlate gadrinium enhancement（32例）、心膜のenhancement（22例）などのCMRの異常所見がみられた。・自宅で治癒した患者と病院で治癒した患者では、native T1 mappingについて、わずかだが有意な差があった（中央値[IQR]：1122 [1113～1132] ms vs.1143 [1131～1156] ms、p＝0.02）が、native T2 mapping、hsTnTでは差がなかった。これらはいずれもCOVID-19診断からの日数と相関していなかった（native T1：r＝0.07、p＝0.47、native T2：r＝0.14、p＝0.15、hsTnT：r＝-0.07、p＝0.50）。・hsTnTは、native T1 mapping（r＝0.35、p＜0.001）およびnative T2 mapping（r＝0.22、p＝0.03）と有意に相関していた。・重症所見がみられた患者の心筋生検で、活動性のリンパ球性炎症がみられた。　この結果から著者らは、COVID-19の心血管系への長期における影響を継続的に調査する必要があるとしている。

　新興感染症と人類との戦いにおいてワクチンは強力な武器であった。コロナウイルスは感冒のウイルスであるが、現時点までに感冒への有効なワクチンが開発されていない。COVID-19へのワクチン開発には期待が大きい。　コロナウイルスの細胞への感染にはウイルスのスパイク様蛋白が寄与する。タンパク質に対する抗体をワクチンとするのであれば、北里柴三郎の破傷風抗毒素血清療法以来実績がある。本研究はチンパンジーのSARS-CoV-2ウイルスのスパイク蛋白を発現したチンパンジーのアデノウイルスベクターを用いたワクチン（ChAdOx1 nCoV-19 vaccine）と髄膜炎菌のワクチンを比較したphase 1/2試験である。ウイルスの表面抗原を標的としたワクチン開発は一般的に最初に思い付く方法だと思う。液性、細胞性免疫により細胞侵入前にウイルスの細胞侵入を防げるとは想定されるが、細胞内に入ってしまったウイルスに対する効果には疑問が残る。　本研究は1,077例のボランティアを対象としたランダム化比較試験である。COVID-19の予防効果、重症化予防効果などのハードエンドポイントを用いた試験ではない。ワクチンに安全性の観点から忍容性があるか？ ワクチンがCOVID-19に対する液性、細胞性免疫を惹起するか否か？ が検証された。　痛みがあるのでアセトアミノフェンが必要な症例は多い。実際、本研究では予防的にアセトアミノフェンを使用された症例が多い。それでもSARS-CoV-2ウイルスのスパイク蛋白を用いたワクチンにて痛みなどの副反応は多かった。スパイク蛋白に対するT細胞の反応性は接種14日後、IgGは28日後までには産生された。　本研究は早期の臨床試験である。忍容性はありそう、かつ細胞性、液性免疫は誘発されそうである。しかし、実際にCOVID-19の感染予防、重症化予防に役立つか否かは不明とせざるを得ない。古典的ともいえるスパイク蛋白を抗原としてワクチンができれば開発は早いと想定される。革新的な方法を用いることなく感染を制圧できればよいが…。

　筆者は免疫学者でもウイルス学者でもない。ランダム化比較試験による有効性、安全性検証をリードするclinical trialistであるとともに一人の臨床医である。免疫の仕組みに詳しいわけではない。それでもウイルス表面に存在する細胞への侵入を担う蛋白を標的とした抗体ができれば感染予防ができるのではないかとの仮説は持てる。本研究は新型コロナウイルスの表面に発現しているスパイク蛋白をアデノウイルスの一種であるAd5に発現させたワクチンを用いた臨床試験の結果である。エビデンスレベルの高い二重盲検のランダム化比較試験である。対照群をプラセボとしている。タンパク質を注射すれば副反応として疼痛などが起こるのは一種当然である。プラセボとの比較は安全性比較にはハードルが高いと思う。　本研究は武漢で施行された。登録症例数は603例である。新型コロナウイルスにより壊滅的な社会的ダメージを被りながら、ワクチン開発の第II相試験の結果は今の時点で公表できるレベルにまで進めた中国の科学力は甘く見れない。本研究は単一施設の研究であるので結果の一般化にはハードルが高い。プラセボとの比較においても忍容性には大きな問題がなかった。新型コロナウイルスのスパイク蛋白に対する中和抗体は産生される。しかし、スパイク蛋白の中和抗体が新型コロナウイルス感染、重症化を予防できるか否かはわからない。　ワクチン開発への期待は高い。各種薬剤でも演繹的に有益性が期待され、phase 1、phase 2を通過した後に、phase 3にて問題が発見される例はきわめて多い。新型コロナウイルスのワクチン開発への道は遠い。古典的発想のワクチンにて解決できればよいとは考えるものの、革新的技術の開発が必要かもしれない。

　8月7日、国立国際医療研究センターはメディア向けに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）をテーマとし、「COVID-19レジストリ研究の中間報告」のセミナーを開催した。　セミナーでは、2020年1月から現在まで収集された約4,800例のCOVID-19患者のデータから患者の入院時症状の傾向、予後、重症化傾向などの中間解析結果が説明された。COVID-19患者5,977例を精査　はじめに同センター理事長の國土 典宏氏が、東京・新宿区におけるセンターの意義、患者数の推移・傾向、患者対応などを説明した。　今回の研究では、センターで診療した5,977例（うち陽性1,335例、22.3％）の症例で検討がなされたこと、患者数も一度減少したものの、最近では増加傾向にあり、東京都の感染者数の拡大とパラレルであることが説明された。　センターでは、COVID-19対応総合病院機能として、検疫、重症者対応、診断法・治療法の開発、行政との連携だけでなく、疫学としてゲノム解析や患者レジストリにも力を入れていくと展望を述べた。全国748施設から4,797例を解析　続いて同センターのAMR臨床リファレンスセンターの松永 展明氏と同感染症センターの大津 洋氏が「COVID-19 レジストリ研究に関する中間報告について」をテーマに、レジストリ体制、システムの概要ならびに中間解析の結果について説明を行った。　レジストリ研究の概要について、目的は「COVID-19患者の臨床像および疫学動向を明らかにする」と定め、対象は「COVID-19と診断され医療機関において入院管理されている症例」と規定し、2020年1月（レジストリオープンは3月）からデータ収集されている（詳細は下記のホームページ参照）。　レジストリシステムは、世界保健機関とISARICが作成した症例報告書テンプレートを使用し、日本独自調査の項目も追加。センター内にサーバを設置し、データの集積が行われており、将来的には他国のデータとの統合分析も予定できる設計という。レジストリの登録施設は、全国で748施設、登録症例数は4,797例（8月3日現在）に上る。男性・高齢者・喫煙者や併存疾患のある例は重症化　続いて感染症センターの早川 佳代子氏が解析結果を説明した。中間解析の対象は、約230施設、約2,700例であり、レジストリ開設から7月7日までに登録された「入院治療を行った患者かつ入院時SARS-CoV-2陽性の患者」について行われた。　重症度の内訳として、入院後最悪の状態では「酸素不要」（61.8％）、「酸素要」（29.7％）、「挿管など」（8.5％）だった。入院中に酸素不要であった軽症者は約60％、挿管や体外式膜型人工肺（ECMO）を要した例は8.5％だったほか、入院時に重症であった例では、5人に1人以上が挿管やECMOを要したが、非重症であった例では2％未満だった。　患者背景では、2週間以内に陽性例や疑い例と濃厚接触があった例が58.3％。男性で喫煙者では重症化しやすかったほか、酸素や挿管などを要した患者は年齢が高めであった。また、60代以降では重症化しやすい（＝酸素投与・挿管などが必要）傾向がみられた。　併存疾患では、軽症糖尿病（14.2％）、高脂血症（8.2％）、脳血管障害（5.5％）などがみられ、海外（一例としてイギリス：軽症糖尿病［22％］、重症糖尿病［8.2％］、 肥満［9％］）の入院患者報告に比べると、併存疾患の割合は低めだった。　入院時の症状では、（37.5度以上）発熱、咳、倦怠感、呼吸困難感が多く、軽症例では頭痛、味覚障害、嗅覚障害を訴える例が多かった（発症から入院までの中央値：7日間）。とくに味覚障害と嗅覚障害の頻度は、海外からの報告でもばらつきが大きいものの、今後症状として増える可能性があると指摘した。　薬剤の使用歴について（併用例もそれぞれカウント）、酸素不要、酸素要、挿管などのいずれでも「ファビピラビル」が一番多く、次にシクレソニドだった。挿管などが必要な患者ではステロイドの使用も多かった。なお、有効性などの中間解析は未解析としている。　退院時の転帰について、全体で自宅退院（66.9％）が最も多く、ついで転院（16.6％）、医療機関以外への施設への入所（7.4％）で、入院死亡は7.5％だった。とくに挿管などの処置の例での死亡は33.8％と高い数値だった。なお、わが国では、海外の入院患者報告に比べると、死亡の割合は低めだという（イギリス：26％、米国NY：21～24％、中国：28％）。　以上から中間解析では、男性・高齢者・喫煙者や併存疾患のある例（心血管系・糖尿病・COPDなど慢性肺疾患）では重症化しやすく、入院中に酸素不要であった軽症者では約8割が自宅退院となり、予後良好であること。そして、欧米と比較し、低めの併存疾患の割合（糖尿病：16.7％、肥満：5.5％）や死亡率（7.5％）であったことが示唆されると説明した。　最後に臨床研究センターの大曲 貴夫氏が、「疫学研究としてさらなる知見の創出」、「医薬品医療機器開発への活用」、「臨床情報と検体情報の融合によるさらなる研究発展」を柱に研究を行っていくと展望を語り、セミナーを終えた。■参考サイトCOVID-19に関するレジストリ研究　COVIREGI-JP

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者拡大に歯止めがかからない。クルーズ船での感染例も含む国内感染者数は既に4万人を突破。3万人突破からこの数字に至るまでわずか9日間しか要していないという。数ヵ月前のニューヨークやイタリア国内を彷彿とさせる状況である。実際、先週は自分の周囲にもCOVID-19がヒタヒタと足音を忍ばせて近づいてきていると感じたことを2度も経験した。そもそも私の場合、最初に身近の感染例を見聞きしたのは4月下旬。まだ国内のPCR検査陽性者が1万2,000人強、人口当たりでは陽性者が1万人当たり1人の時だ。この時は自宅マンションを出て近所で買い物をし、そのまま約1km離れた賃貸アパート一室の事務所へ戻ろうと再びマンション前を通り、異変に気付いた。マンション前の道路にパトカーと救急車が横付けされていたのだ。買い物をしたスーパーまで50mも離れていないのにサイレンを聞いた覚えはない。目を凝らすと自宅マンションのエントランスにあるインターホン前で完全防護服の人間が複数うごめいている。救急車の消防署要員と警察官だろう。職業柄、警察官が複数たむろしていると、ついつい近づいて「コロシ（殺し）ですか？」と業界用語で尋ねてしまう癖があり、警戒につく警察官に「もしかして非番（の同業者）の方ですか？」とぎょっとされたりするのだが、今回はあまりの緊迫感に近づける雰囲気ではない。明日、管理人に尋ねれば良いと思い、そのまま事務所に戻った。翌日、管理人に尋ねたところ、「発熱を訴えた住民がいきなり110番した」とのこと。いやはや神経質な人が過剰反応したのだろうと思ったのだが、結局数日後にこの住民がPCR検査陽性者だと判明した。マンション内の掲示板には、建物内の大規模な消毒はせず、共用部分で多くの人が手を触れる場所を管理人が入念に掃除をする、との管理組合からの決定が張り出されたことで決着がついた。そこからしばらくは周囲でそれらしい話を聞くことなく日々が過ぎていった。ついに知り合いから出たPCR検査陽性者そして先週水曜日の夕刻、旧知の編集者と対面した時、そっと耳打ちされた。「A君が新型コロナのPCR検査で陽性だったらしいです」A君もやはり旧知の編集者。本人がメディア業界に入った当時から現在に至るまで15年以上の付き合いがあり、何度か一緒に仕事をしたこともある。もちろん、時々飲食を共にすることもあり、最後に会ったのも昨年12月の飲食の場でだ。この原稿執筆時点で本人は既に回復し、仕事にも復帰している。本人に連絡を取ると、発熱の症状があり3日間休暇を取得。解熱したため職場に出勤したところ、翌日再度発熱して再び休暇を取り、その後陽性が判明したとのこと。職場に出勤したのは1日のみでとくにクラスターも発生していない。感染経路も不明だという。A君は次のように語った。「実は発熱後から今までまったく咳が出てないんですよね。そんなこともあり正直、油断してました」COVID-19の場合、これまでのデータからはほぼ全例に発熱があり、これに次いで7割以上の患者で観察されるのが乾性咳嗽。ところがA君本人はこの症状がまったくなかったことに加え、3日目の解熱というインフルエンザや風邪との臨床鑑別に用いられる現象があったのだから、実に厄介な感染症といえる。実はすれ違っていたCOVID-19そして2日後の先週金曜日、行きつけのスポーツジムで一汗かいてシャワーを浴びて帰宅しようと出口に向かったところ、従業員に名指しで呼び止められた。私が利用しているジムは時々利用者にちょっとしたプレゼントを配ったりするので、今回もその手のものかと思ってニコニコ顔で振り返ったら、思わぬ“プレゼント”をいただく羽目になった。「実は月曜日に保健所から連絡があり、当店の利用者から新型コロナの陽性者が発生しました。で、その方の直近の利用時間に村上さんが店内にいたことが判明しまして…」一瞬反射的に驚いたものの、もはや感染者がどこにいてもおかしくないと考えていたこともあり、厚生労働省がダウンロードを推奨する新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA)を既に自分のスマホでも稼働させていたが反応してなかったな、とぼんやりと思ったくらいだ。従業員の話を聞いてみると、判明した陽性者は、入会のための初来店で、ほぼ入口付近のテーブル席におり、店内の防犯カメラの解析結果でこの時の私はテーブル席から離れたストレッチ・エリア、トレッドミル・エリアにいたとのこと。厚生労働省の一般向けQ&Aで示している濃厚接触者の基本定義は『１ｍ以内、15分以上の接触の可能性がある場合』であり、この定義を満たしたとしてもマスクの有無、会話など発声を伴う行動や対面での接触の有無など、“3密”の状況などを考慮して最終的な濃厚接触者が決定されている。従業員によると、保健所が店内で濃厚接触者として認定した人はいないという。しかも来店日は2週間前のことで、既にウイルスの潜伏期間は過ぎている。従業員からは「この間体調に変化はありませんでしたか？」と尋ねられたが、もちろん変化はない。「一応、同時刻にいた方には念のためお知らせしています」とにこやかに言われて話は終了した。ちなみに前述のCOCOAは陽性と診断された人に対し、保健所が処理番号を発行し、本人が自らの意思で処理番号をアプリに入力しないと、陽性者の登録にはならない。厚生労働省の発表によると、8月5日時点でのCOCOAのダウンロード件数は約1,157万件、陽性登録者は135件であり、まだまだ利用者にとって有効に機能する状態にはなっていないのが現状である。結局、今回私の傍らをCOVID-19が通り過ぎて行ったことで改めて認識したのが、現時点ではソーシャルディスタンスの確保、屋内での距離確保が難しい場合のマスク着用、手洗いの励行という、もはや聞き飽きたといわれるようなことを自分自身が腐らず実行し、そして外に向けては繰り返し伝えていかねばならないということだ。

　開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン「mRNA-1273」は、非ヒト霊長類において、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の中和活性と上気道・下気道の速やかな保護を誘導し、肺組織の病理学的変化は認められなかった。米国・ワクチン研究センターのKizzmekia S. Corbett氏らが、アカゲザルにおけるmRNA-1273の評価結果を報告した。mRNA-1273は、SARS-CoV-2の膜融合前安定化スパイクタンパク質をコードするmRNAワクチンで、第I相試験を含むいくつかの臨床試験において安全性および免疫原性が確認されているが、上気道・下気道でのSARS-CoV-2増殖に対するmRNA-1273の有効性を、ヒトと自然免疫やB細胞・T細胞レパートリーが類似している非ヒト霊長類で評価することが重要とされていた。NEJM誌オンライン版2020年7月28日号掲載の報告。mRNA-1273の2用量を4週間間隔で2回筋肉内投与し有効性を評価　研究グループは、米国国立衛生研究所（NIH）の規定を順守し、ワクチン研究センターの動物実験委員会（Animal Care and Use Committee of the Vaccine Research Center）ならびにBioqualの承認を得て本試験を実施した。　インド原産アカゲザル（雄と雌各12匹）を3群に割り付け（性別、年齢、体重で層別化）、0週目および4週目にmRNA-1273の10μg、100μgまたはリン酸緩衝生理食塩水1mL（対照）を右後脚に筋肉内投与した。その後、8週目に、すべてのサルにSARS-CoV-2（合計7.6×105PFU）を気管内および鼻腔内投与した。　抗体およびT細胞応答をSARS-CoV-2投与前に評価するとともに、PCR法を用いて気管支肺胞洗浄（BAL）液および鼻腔スワブ検体中のウイルス複製とウイルスゲノムを評価し、肺組織検体にて病理組織学的検査とウイルス定量化を実施した。高い免疫応答の誘導と感染抑制効果を確認　mRNA-1273を2回投与後4週時の生ウイルス中和抗体価幾何平均値（reciprocal 50% inhibitory dilution：log10）は、10μg投与群で501、100μg投与群で3,481であり、ヒトの回復期血清のそれぞれ12倍および84倍高値であった。ワクチン投与によって、1型ヘルパーT細胞（Th1）に依存したCD4 T細胞応答が誘導されたが、Th2またはCD8 T細胞応答は低いかまたは検出できなかった。　10μg投与群および100μg投与群のいずれも8匹中7匹で、SARS-CoV-2投与2日目にはBAL液中のウイルス複製が検出されず、100μg投与群の8匹は、SARS-CoV-2投与2日目には鼻腔スワブ検体でもウイルス複製が検出されなかった。また、いずれのワクチン投与群も、肺検体における炎症、検出可能なウイルスゲノムや抗原は限られていた。

　日本医師会は8月5日付で、医師が必要と認めた場合に確実にPCR検査や抗原検査を実施できるよう、国に対しその実現について強く求める7項目の提言を公表した。背景として、複数の都道府県において過去最高の1日当たり新規感染者数を更新する中、夏季休暇などで移動の増加が予想され、全国的にさらなる感染拡大が懸念されること、行政検査の委託契約プロセスの煩雑さから、現行の枠組みを維持しながら検査能力を向上させるには限界があることを指摘している。希望者全員への検査を求めるものではなく、あくまで医師の判断を前提　同日行われた定例記者会見で、釜萢 敏常任理事はまず、不安を感じて検査を受けたいという人全員に実施できることを求めるものではなく、あくまで医師が必要と判断した場合に検査が適切に実施されるよう求めるものであることを強調。そのうえで、検査体制の整備状況は地域によって大きな差が出ており、厚生労働省からは行政検査の委託契約の簡素化を進める事務連絡等が発出されているが、この契約にかかる手続きの煩雑さが全国的な検査拡充の足かせになっていると指摘した。　提言では、新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）1）を活用し、陽性陰性を問わず全数報告を要件とする新たな仕組み2）により、検査にまつわる患者一部負担を公費で措置することを提案。PCR等検査時に患者一部負担は発生せず、その相当分の支払いを医療機関等が請求するには、都道府県等との委託契約が必要となる現行の仕組みを改善すべきとしている。提言7項目の改善を強く求めていく姿勢　中川 俊男会長は、感染は全国的に急速な広がりを見せており、必要な検査を可能なかぎり迅速に実施することが感染拡大防止につながるとし、医師が必要と判断したら、症状の有無にかかわらず検査が実施されるべきと強調した。医師の判断でスムーズに検査が実施されている地域と、制限のある地域に全国で大きな温度差があり、現行制度の枠組みを維持しながら全国的に検査能力を向上させるのは、「限界に達している」とした。　提言の7項目を改善することで、飛躍的に検査能力を上げることができるのではないかと話し、国に対してこの改善を強く求めていく姿勢を明らかにした。「新型コロナウイルス感染症の今後の感染拡大を見据えたPCR等検査体制の更なる拡大・充実のための緊急提言」1．保険適用によるPCR等検査の取り扱いの明確化　保険適用によるPCR等検査については、行政検査の委託契約締結が無くとも実施可能であることをあらためて明確化すること。　また、当該検査の実施料、判断料に係る患者一部負担金を公費で措置すること。2．検体輸送体制の整備　PCR等検査実施医療機関の拡大に対応可能な検体輸送体制を人的・物的両面から整備すること。その際、検体梱包・輸送等に係る費用の補助を行うこと。3．PCR等検査に係る検査機器の配備　新型コロナウイルス感染症対策の緊急性に鑑み、全国各地にPCR検査機器を大幅に増設すること。4．臨床検査技師の適切な配置　PCR等検査の実施にあたり、検査機関に検査に対応できる臨床検査技師を適切に配置すること。5．公的検査機関等の増設　検査対応能力の向上のため、民間検査機関に加え、各地域に公的検査機関等を増設すること。6．PCR等検査受検者への対応体制の整備　検査が終了し、検査結果が出るまでの受検者の待機場所を整備すること。さらに、陽性（軽症者、無症状者）の療養場所としての施設を整備すること。7．医療計画への新興・再興感染症対策の追加　都道府県が策定する医療計画の5疾病5事業に新興・再興感染症対策を速やかに追加すること。

　本論文は、新型コロナ（SARS-CoV-2）に罹患し肺炎、ARDSを基礎とした重篤な呼吸不全のために死亡した7症例の肺組織を用いて病理・形態像（光顕、走査電顕、微小CT画像、免疫組織化学）ならびに血管増生に関与する323個の遺伝子の発現動態を解析したものである。比較として、A型インフルエンザ（AH1N1）で死亡した症例の肺（7例）と正常肺（10例、肺移植に使用されなかった肺）を用いて上記と同様の解析が施行された。SARS-CoV-2、AH1N1肺の基本病理像はDAD（diffuse alveolar damage）であったが、肺重量はAH1N1で重くSARS-CoV-2肺の1.4倍であった。すなわち、AH1N1肺では血液成分の漏出に起因する肺水腫がより著明であることが示唆された。免疫組織化学による肺胞上皮細胞、肺毛細血管細胞におけるACE2（angiotensin-converting enzyme 2：SARS-CoV-2の受容体でウイルスのS1-RBD［S1領域のreceptor binding domain］と結合）の発現は、正常肺に比べSARS-CoV-2、AH1N1肺で有意に増加していたが、AH1N1肺で最も著明であった。AH1N1の受容体はヒト型シアル酸でウイルスの血球凝集素（HA：hemagglutinin）と結合しACE2とは無関係である。にもかかわらず、AH1N1肺でACE2の発現が増加していたことは興味深い知見である。ARDSは非特異的にACE2の発現を抑制すると報告されてきたが（Patel AB, et al. JAMA. 2020 Mar 24. [Epub ahead of print]）、本研究はそれと逆の結果を示しており、どちらが正しいのか、さらなる検討が必要である。CD8陽性T細胞はAH1N1肺で、CD4陽性T細胞はSARS-CoV-2肺で有意に増加していた。しかしながら、これらT細胞の違いがSARS-CoV-2とAH1N1のいかなる病態の差異に結び付いているかに関しては議論されていない。　本研究で最も価値ある解析は、血管内皮細胞傷害と微小血管病変に対する電子顕微鏡的、分子生物学的アプロ－チである。SARS-CoV-2肺では、血管内皮細胞内にウイルスが包埋され、一次性血管内皮細胞炎（endothelialitis）の所見を呈した。それと関連し、広範囲な肺循環（筋性肺動脈、前毛細管性肺細動脈、肺毛細血管、後毛細管性肺細静脈）で血栓形成を認めた。さらに、これらの血管病変には著明な血管増生（angiogenesis）が随伴していた。SARS-CoV-2肺の血管増生はAH1N1肺に比べ2.7倍強く、入院期間が長いほど血管増生の程度は強くなった。一方、AH1N1肺における血管増生は入院期間と無関係にほぼ一定に維持されていた。血管増生に関与する323個の遺伝子解析では、69個の遺伝子がSARS-CoV-2肺のみで変化（upregulation or downregulation）、26個の遺伝子がAH1N1肺のみで変化、45個の遺伝子が両肺で変化していた。すなわち、SARS-CoV-2肺で35％、AH1N1肺で22％の血管増生関連遺伝子が変化しており、SARS-CoV-2感染肺においてより強い血管増生が発生していることを支持する知見であった。　以上の結果は、SARS-CoV-2による重篤な肺病変（ARDS）の主体は、一次性のウイルス誘発性endothelialitisとそれに伴うangiogenesisであり、従来報告されていなかった新たなARDS発生機序を示唆するものである。重篤なendothelialitisはARDSの1つの特徴である肺循環の低酸素性肺血管攣縮麻痺（paralysis of hypoxic pulmonary vasoconstriction）をより強く発現させ、右-左血流シャントを増加、重篤な低酸素血症を惹起するものと予想される（Som A, et al. N Engl J Med. 2020 Jul 17. [Epub ahead of print]）。すなわち、SARS-CoV-2由来の低酸素血症は他の原因によるARDSよりも重篤でECMOなどを用いた高度の呼吸管理が必要になることを示している。　本論文の結果は、十分に説得力のある内容であるが反対論文も散見される。SARS-CoV-2感染で死亡した14例の全臓器剖検例の検討で、Bradleyらは（Bradley BT, et al. Lancet. 2020 Jul 16. [Epub ahead of print]）、14例中5例で肺微小血管に血栓を認めたものの肺を含む全臓器でendothelialitisを同定できた症例は1例もなかったと報告している。本論文は、SARS-CoV-2にあって最も重要な肺病変（ARDS）に関して新たな分子生物学的概念を提示したが、基本となるendothelialitisの存在については議論があるところであり、さらなる検討が望まれる。

　COVID-19による世界的なパンデミックの効果的なマネジメントのため、厳格な移動制限の実施とソーシャルディスタンスを保つことが求められている。キプロス大学のIoulia Solomou氏らは、一般集団におけるCOVID-19パンデミックの心理社会学的影響を調査し、メンタルヘルスの変化を予測するリスク因子と保護因子の特定を試みた。また、ウイルス蔓延を阻止するための予防策の準拠についても調査を行った。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2020年7月8日号の報告。　社会人口統計学的データ、予防策の準拠、QOL、全般性不安障害尺度（GAD-7）およびこころとからだの質問票（PHQ-9）を用いたメンタルヘルスの状態を、匿名のオンライン調査で収集した。　主な結果は以下のとおり。・調査を完了した参加者は、キプロス島在住の成人1,642人（女性の割合：71.6％）。・重大な経済上の懸念が報告されたのは48％、QOLの有意な低下が認められたのは66.7％であった。・不安に関連する症状は、軽度が約41％、中等度～重度が23.1％報告された。・うつ病に関連する症状は、軽度が48％、中等度～重度が9.2％報告された。・不安やうつ病のリスク因子は、女性、若年（18～29歳）、学生、失業、精神疾患の既往歴、QOLへの悪影響の大きさであった（p＜0.05）。・予防策の準拠レベルは、最も若い年齢層および男性で低かった。・予防策の準拠レベルが高いほど、うつ病スコアの低下が認められたが（p＜0.001）、個人的な衛生状態の維持に関する不安は増加した。　著者らは「本研究により、COVID-19アウトブレイクがメンタルヘルスやQOLに及ぼす影響が明らかとなった。政策立案者は、効果的なメンタルヘルスプログラムおよび公衆衛生戦略としての予防策を実施するためのガイドラインを検討する必要がある」としている。

　2020年8月3日、日本感染症学会は『今冬のインフルエンザとCOVID-19に備えて』の提言を学会ホームページ内に公開した。　新型コロナウイルスの流行を推測した研究によると、この冬、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の大流行が予測されており、とくにインフルエンザの流行期と重なることで、重大な事態になることが危惧されている。また、インフルエンザとの混合感染は、COVID-19入院患者の4.3～49.5％に認められている1、2、3）。　そのため、本提言は、石田 直氏（インフルエンザ委員会委員長/倉敷中央病院）をワーキンググループ委員長に迎え、インフルエンザおよびCOVID-19の専門家、医師会の角田 徹氏（東京都医師会副会長/角田外科消化器科医院 院長）や釜萢 敏氏（日本医師会常任理事/小泉小児科医院 院長）が参加して作成された。開業医の視点を取り入れながら議論が進められており、検査の進め方については、両感染症の鑑別を第一とする原則を重視しながらも、流行行状況や感染者との接触、あるいは特徴的な臨床症状を考え、強く疑う感染症の検査を優先する考え方も提唱されている。　掲載内容は以下のとおり。――――――――――――――――――――――――――――I はじめにII インフルエンザとCOVID-19― インフルエンザとCOVID-19の相違（表1）― COVID-19流行レベルの定義の目安（表2）III 検査について　 ―各流行レベルにおけるSARS-CoV-2検査の適応指針の目安（表3）　 ―個人防護具の使用（表4）　 ―鼻かみ液の使用について　 ―唾液の使用について　 ―鼻前庭検体の取り扱いについて　　 COVID-19およびインフルエンザを想定した外来診療検査のフローチャート（図）IV 治療について　 ―薬剤感受性サーベイランスについて　 ―バロキサビルと変異ウイルスについて　 ―抗インフルエンザ薬についてV ワクチンについて小児（特に乳幼児〜小学校低学年） 2020-2021VI 基本的な考えVII 診断・検査-総論VIII 検査診断の実際　 ― COVID-19流行レベルの定義の目安（表5）　 ― 各流行レベルにおける SARS-CoV-2 迅速診断キット（供給状況により核酸増幅検査)の適応指針の目安（表6）　 ― 施設別の検体採取部位・検体採取場所・PPE の目安（１）［感染リスクだけではなく、流行状況や診療効率を含めた総合的判定］（表7－1）　 ― 施設別の検体採取部位・検体採取場所・PPE の目安（２）［感染リスクだけではなく、流行状況や診療効率を含めた総合的判定］（表7－2）IX 治療の実際――――――――――――――――――――――――――――　なお、本提言は7月時点での情報をもとに作成しており、検査法に関する新しい技術やエビデンスの発表を受けて適宜改訂される予定。

抗原検査や唾液検体が使えるようになり検査の選択肢が広がる中、一般診療の現場ではどのような考え方で目の前の患者さんをトリアージしていくべきか。そして各医療機関は地域の検査体制にどのようにつながっていけばよいのだろうか。東京都では6月下旬からの感染者の再増加を受け、直近では最大約5,000件/日のPCR検査を実施している。検査体制の整備と検査実施の最新状況、そして今後の見通しについて、東京都医師会副会長の角田 徹氏に聞いた。PCRセンターの稼働状況など、現在の東京都の検査実施体制はどうなっていますか？東京都では5月以降、都内に47ある地区医師会を中心に、各地域でのPCR検査の実施を担う地域PCR検査センター（PCRセンター）の設置を進めてきました。現在では23区と多摩地区で、約40ヵ所が稼働しています。保険適用の行政検査を担うのが、このPCRセンターと、従来からの帰国者・接触者外来（都内に84ヵ所）です。その他に、保険診療外で行政が負担する「行政検体」と呼ばれる濃厚接触者の検査を担う東京都健康安全研究センターなどの地方衛生研究所があります。3～4月には、帰国者・接触者外来だけでは医師が「PCR検査が必要」と判断した症例に対応しきれず、検査ができないために診断ができない症例が急増したという状況がありました。こういった状況を改善するために、地域の状況を踏まえながらPCRセンターの設置を進めました。現在の約40ヵ所というのは適正な数ではないかと考えています。かかりつけ医の検査依頼先としては、どちらに依頼するかに差異はありませんが、現在も帰国者・接触者外来では対応しにくい場合もあると聞いていますので、各地域のPCRセンターを活用いただきたいと思います。発熱外来の設置も推進していますか？都医師会として、発熱外来の設置を積極的に推進するということはしていません。というのも、地域によって医療機関の状況に違いがあるからです。たとえば私のクリニックは三鷹市にありますが、三鷹市では医療機関に状況を聞いたところ、約半数の医療機関が発熱者の診療が可能との回答がありました。そこで、発熱者の診療はその半数の医療機関で行うという役割分担を行いました。ただ、地域によってはその役割分担が難しいという場合もあり、その場合は、都内でもいくつか発熱外来を設置している地域があります。「発熱外来の設置」という形式を重視するのではなく、各地域で発熱者の診療を適切に行う体制を整えることが重要と考えます。抗原検査や唾液検体の活用状況について教えてくださいまず抗原検査は、2つに分けて考える必要があります。簡易検査は30分ほどで結果が出て、非常に簡便ですが、精度は劣るようです。東京都で発生したあるクラスターで比較したところ、PCR検査結果との一致率は高くなかった。一方の定量検査は、精度は良好だが専用の機器が必要になる。この機器があるのは全国で現在800ヵ所程度と聞いているので、都内では80～100ヵ所程度ではないでしょうか。抗原定量検査は、救急の現場での活用を推進していくべきではないかと考えています。4～5月には、救急に運ばれてくる患者さんが新型コロナウイルス感染者かどうかわからないということが、現場の大きな負担になりました。各医療機関内で検査を完結することができれば、感染の有無によって対応できます。東京都医師会では東京都に対して、約250ある都内の2次救急病院へ抗原定量検査あるいはPCR検査の機器を導入してもらえるよう、要望をしています。唾液検体の活用がPCR検査と抗原定量検査で認められたことは、非常に大きな変化です。先ほど、PCRセンターの設置数は現状で適正と話しましたが、感染リスクの少ない唾液検体の採取であれば、より多くの医療機関で対応できる可能性がある。そこで当会では、人口1万人当たり1ヵ所（都内で約1,400ヵ所）を目途にPCR検査可能な医療機関を整備していきたいと考えています。行政との契約方法もより簡便に行えるようになってきており、地区医師会などを通じた集合契約が結べるようになったことで、たとえば練馬区などでは、約60人以上のかかりつけ医の先生方が手を上げていただいたと聞いています。7月17日の事務連絡では契約をさらに簡素化する通知が出ており、より多くの医療機関で担っていくことができるのではないかと期待しています。唾液検体の搬送については、従来の民間検査会社が行っている血液や尿検体の搬送と併せて行うことができ、大きな障壁にはならないだろうと考えています。今後、かかりつけ医に求められるのはどのような役割でしょうか？基本的な考え方は4～5月と変わりありません。発熱や感染の不安のある患者さんには、まず電話で相談してもらうよう伝え、電話で可能な範囲で対応をする。この時点で、不安のみが先行していた患者さんについては、除外することができます。先日発表された東京都での約2,000例の抗体検査結果では、感染者は0.1％程度。局地的にクラスターが発生する可能性は常にあるものの、基本的に発熱患者の多くが新型コロナ感染症以外であり、通常の発熱診療・トリアージを行っていただきたい。そして標準予防策をきちんと実施していれば、通常の診療だけでは濃厚接触者にはあたらず、感染リスクは非常に低い。ただし、これからインフルエンザのシーズンが始まると、検査時のリスクが高まります。そこで現在、日本感染症学会を中心にかかりつけ医のための診療のフローチャートをまとめていて、近日中に公表される予定です（注：8月3日に日本感染症学会ホームページ上で公表された）。また現在、宿泊療養施設を増やす努力がされていますが、それでも自宅療養者が激増することはありえます。保健所の業務量は過大となっており、自宅療養者に対しては、やはりぜひかかりつけ医の協力が必要です。陽性者が出た時点で、医師は発生届を提出する義務があります。そこで終わりではなく、継続的な支援をぜひお願いしたい。たとえば、濃厚接触歴をヒアリングすることもできるだろうし、自宅療養中に1日2回、電話で状況を聞くこともできる。それらにより、保健所の負担を軽減できるのではないかと思っています。いま以上に爆発的に感染者が増加する可能性に備えた、東京都医師会としての医療体制整備の考え方・対策案についてお聞かせください継続して要請を行っているのが、1,000～2,000床を備えた、新型コロナ専門病院の設置です。現在の各病院に病床数の確保を求めていくやり方では、通常の医療への影響が大きく、各病院への負担も大きい。新型コロナ専門病院に機能を集約させて、その他の病院では通常通りの診療を行っていくことが、医療全体を維持していくために必要ではないかと考えています。そのうえで、2次救急病院へのPCRないし抗原検査を実施するための機器および必要に応じた人的補完、唾液検査可能な医療機関の拡大、かかりつけ医による自宅療養者へのサポートを推進できるよう、東京都医師会として、各所に要請・支援を行っていきたいと考えています。（インタビュー：2020年7月27日、聞き手・構成：ケアネット　遊佐 なつみ）参考東京都医師会　新型コロナウイルス感染症情報

　COVID-19の感染拡大を制御するためには、迅速かつ精度の高い診断検査が求められる。COVID-19の診断検査には主にPCR検査、抗原検査、抗体検査があるが、今回、抗体検査の診断精度をシステマティックレビューとメタ解析により検証した研究がBMJ誌に報告された。本研究の要点は、（1）抗体検査法の感度は検査法によって差があること、（2）市販の検査キットは施設内検査（in-house assay）と比べて感度が低いこと、（3）抗体検査の感度は発症後1週間以内で低く発症後3週以上で高いこと、の3点である。ELISA法の感度は84.3％（95％信頼区間：75.6％～90.9％）、LFIA法は66.0％（同：49.3％～79.3％）、CLIA法では97.8％（同：46.2％～100％）だった。プール解析した特異度は、ELISA法が97.6％、LFIA法は96.6％であり、CLIA法はプール化に適さず評価できなかった。LFIA法の感度は他の検査法より低く、特異度に関しては大きな差は認めなかった。診断精度は検査法によって差があるため、抗体検査の結果を評価する際にはどの検査法を用いたかを考慮する必要がある。　いずれの検査法も検査キットが市販されているが、それらの感度は施設内検査に比べて低かった。とくにLFIA法は、市販キットの感度が65.0％だったのに対して市販されていない検査では88.2％であり、大きな差を認めた。これらの結果から、市販の抗体検査キットを用いたpoint-of-care test（POCT：臨床現場即時検査）は現時点では推奨できないと考察されている。　検体採取のタイミングも抗体検査の結果を左右する要因となる。発症後3週以上の感度が69.9～98.9％であったのに対して、発症から1週間以内では13.4～50.3％と低かった。抗体検査は感染急性期の診断には不向きであり、感染の既往を判定する疫学調査などに用いるのが妥当と考える。　抗体検査を含め、COVID-19を診断するための検査が急速に普及しており、今後も診断精度を検証した研究が報告されることが予想される。それぞれの検査方法のメリット、デメリットを考慮し、目的に合わせて適切な時期に適切な検査を選択することが求められる。

5歳未満の幼い小児の上気道の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）RNA量が成人をおよそ10～100倍上回ることを示した試験結果が先週木曜日（7月30日）にJAMA Pediatrics誌に掲載されました1）。試験ではSARS-CoV-2（COVID-19）の感染しやすさは調べられていませんが、著者は幼い小児が一般集団でのCOVID-19流行に加担しうるとの懸念を示しています。しかしその懸念とは対照的に、韓国での最近の試験によると、10～19歳は成人と同様に家族に感染を広げましたが、9歳以下の幼い小児から家族への感染はよりわずかでした2）。他の報告を見ても、バーモント大学の小児感染症医師Benjamin Lee氏とWilliam Raszka氏が先月中旬のPediatrics誌3）で主張している通り、小児から他人にCOVID-19を感染させることは稀なようです。スウェーデンの16歳未満のCOVID-19感染者39人を調べたところ、感染が家族の誰よりも早かった小児はわずか3人（8%；3/39人）のみで小児から家族への感染はほとんどなかったことが示唆されました4）。小児は感染源とはいえず、感染を大人に広げるのではなく大人からより感染していたようです3）。COVID-19で入院した小児10人を調べた中国での試験では、子供から感染したと思われるのは1人のみで残りの9人は大人から感染したものでした5）。フランスでの試験では9歳のCOVID-19男児が接触したクラスメート80人超が調査され、その誰も感染しませんでした6）。オーストラリアのニューサウスウェールズ州でSARS-CoV-2に感染した学生9人と大人（職員）9人に密に接した生徒735人と大人128人を調べたところ感染は2人のみでした7）。そのどちらも大人ではなく生徒であり、1人は低学年生（primary school）で大人から感染し、もう1人は高学年生（high school）で他の学友から感染したと推定されました。それらの報告の通り、小児は恐らく感染し難く滅多に他者に感染させないことを示すデータがこれまでの半年で集まっており、感染食い止め手段を講じずに集う大人こそ流行の拡大を招いているのであって小児はCOVID-19流行の主要な媒介者ではないと上述のRaszka氏は言っています8）。参考1）Heald-Sargent TA, et al. JAMA Pediatr. 2020 July 30. [Epub ahead of print]2）Contact Tracing during Coronavirus Disease Outbreak, South Korea, 20203）Lee B, et al. Pediatrics. 2020 May 26:e2020004879. [Epub ahead of print]4）COVID-19 in Children and the Dynamics of Infection in Families5）Cai J,et al.Clin Infect Dis. 2020 Feb 28. [Epub ahead of print]6）Danis K,et al. Clin Infect Dis. 2020 Jul 28;71:825-832.7）COVID-19 in schools – the experience in NSW8）Kids Rarely Transmit Covid-19, Say UVM Docs in Top Journal / University of Vermont

＜先週の動き＞1.医師の勤務実態調査、上位10％の時間外労働時間は年間1,824時間2.データヘルス改革、2年間で保健医療情報データの利活用を集中的に推進3.新出生前診断、学会認定なしの半数が美容系クリニック4.「医療的ケア児等医療情報共有システムMEIS（メイス）」が本格的に運用開始5.今年4月までの新型コロナ感染による超過死亡への影響1.医師の勤務実態調査、上位10％の時間外労働時間は年間1,824時間厚生労働省の医政局医師等医療従事者の働き方改革推進室は、7月31日、「令和元年　医師の勤務実態調査」および「医師の働き方改革の地域医療への影響に関する調査」の結果を公表した。「医師の勤務実態調査」は、前回（2016年度）と同様、病院勤務医の長時間労働の実態を把握することが主たる目的で行われ、3,967施設（20.8％）から回答が回収され、医師からのWEB回答を含め、2万382人からの回答が得られた。週4日以上働いている病院勤務医を対象に、兼業先の労働時間も含めたデータ調査が行われた。今回、宿日直許可を取得した医療機関に勤務する医師において、宿日直中の待機時間を労働時間から除外しているが、上位10％の時間外労働時間は、前回の年間1,860時間と比較して若干改善傾向が見られるものの、年間1,824時間と、長時間労働の実態が明らかとなった。また「医師の働き方改革の地域医療への影響に関する調査」は、2024年4月に時間外労働の上限規制（年960時間）が適用されることを見据えて、（1）大学医局から関連病院への医師派遣などに影響があるか、（2）副業･兼業に該当する関連病院における勤務に影響があるかなど、働き方改革による地域医療提供体制への影響について調査したもの。地方大学と都市部に近い大学の消化器内科・消化器外科・産科婦人科、救急科・循環器内科など、計6診療科の協力を得て調査を行い、さらに調査結果をもとに、各大学の医局教授や医局長、大学病院の管理者、当該大学が所在する都道府県庁の医療行政担当者などにヒアリングが実施された。大学病院で働く医師の時間外・休日労働時間が960時間/年以内であっても、兼務先の労働時間を通算すると960時間/年を超過する医師が多く、勤務医の外勤によって維持されていた地域病院の医療体制が危惧される。（参考）「令和元年　医師の勤務実態調査」及び「医師の働き方改革の地域医療への影響に関する調査」の結果の公表について（厚労省）2.データヘルス改革、2年間で保健医療情報データの利活用を集中的に推進厚労省は、7月30日、第7回データヘルス改革推進本部を開催した。中では、オンライン資格確認システムやマイナンバーなどを活用しつつ、2021年に必要な法制上の対応などを行った上で、2022年度中に運用開始を目指し、「新たな日常にも対応したデータヘルスの集中改革プランについて」が議論された。これまで、健康保険データや特定健診データの利活用のために、情報基盤整備を進めてきたが、今後2年間に改革をさらに進め、電子処方箋の仕組み構築のほか、患者の同意のもと、全国の医療機関が患者の医療情報を確認できるようにし、さらに患者が自身の保健医療情報を活用できる仕組みを整備し、順次、運用していくこととなる。（参考）第7回データヘルス改革推進本部　資料（厚労省）マイナンバーカード起点に医療機関と個人が医療情報を確認へ、厚労省が今後2年で（日経クロステック）3.新出生前診断、学会認定なしの半数が美容系クリニック厚労省は、母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）の調査等に関するワーキンググループを7月22日に開催した。学会の認定を受けないまま検査を行っている54施設のうち、半数が美容系クリニックであったという結果をまとめた。2013年から始まった新生出生前診断は、学会認定を受けた大学病院など全国109施設で実施が認められているが、学会のルールに従わず、無認定のまま検査を行う施設が増加しており、問題となっている。中には年齢要件を設けず、性別判定など学会の指針では認められていない検査を提供するところもあった。このような実態から、出席した委員は「母体や胎児について詳しく知らない人が検査を提供しているのは問題」と指摘した。今回の調査結果を踏まえ、新出生前診断については何らかの形で対応がまとめられるだろう。（参考）母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）の調査等に関するワーキンググループ（第4回）の資料について（厚労省）4.「医療的ケア児等医療情報共有システムMEIS（メイス）」が本格的に運用開始厚労省は、7月29日に、「医療的ケア児等医療情報共有システム（MEIS）」の本格運用を開始した。医療的ケア児らが旅行などで出掛ける場合、児童らに関する主治医情報や常用薬などの基本情報を登録し、救急サマリーを作成しておくことで、救急時や災害時などに迅速な情報共有が可能になる仕組み。本システムは5月より試験運用を行なっており、6月末時点では、医療的ケア児137人、医師118人が登録しているが、全国には医療的ケア児は約2万人いるとされている。本システムの利用に当たっては、利用者による申し込み申請の際に主治医の登録が必要だが、複数の利用者（患者）を受け持つ医師は、事前に「ご利用申込書（主治医用）」を用いて登録し、医師IDをあらかじめ取得することで、その後の手続きを簡略化することが可能となっている。（参考）医療的ケア児等医療情報共有システム（MEIS）について（厚労省）5.今年4月までの新型コロナ感染による超過死亡への影響厚労省の「新型コロナウイルス感染症等の感染症サーベイランス体制の抜本的拡充に向けた人材育成と感染症疫学的手法の開発研究」研究班（代表研究者：鈴木 基氏／国立感染症研究所感染症疫学センター長）は、7月31日に、新型コロナウイルスによる影響を推計するために行われた「超過死亡」の結果について、発表した。超過死亡は、今年の死者数が過去の平均的な水準をどれだけ上回っているかを示すものであり、調査班では米疾病対策センターと欧州死亡率モニターの計算モデルを使い、2012～19年の死者数に基づき予測した平均的な死者数（統計学的に不確かな数は除く）を、20年の死者数から差し引いて解析した。その結果、今年1～4月にかけて、東京など5都県で合計138例の超過死亡があったと推計された。鈴木氏は、今回の結果について「見落としは多くはない」とした。一方、厚労省が7月28日に発表した人口動態推計統計速報では、同時期における新型コロナ以外を原因とする（交通事故、自殺、インフルエンザなどによる）死亡が前年までと比べて減少しており、上記の超過死亡を相殺する可能性もあるが、現時点では、日本の人口動態に大きな影響が出るほどではないとされている。（参考）我が国における超過死亡の推定（国立感染症研究所）人口動態統計速報（令和2年5月分）（厚労省）

　本格的な夏を迎え、熱中症による搬送数も増えている臨床現場では、今までの夏とは異なり、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への感染防止に配慮した対応に迫られている。　先般、日本感染症学会・日本救急医学会・日本臨床救急医学会・日本呼吸器学会の4学会はワーキンググループを構成し、6月1日付けで「新型コロナウイルス感染症の流行を踏まえた熱中症予防に関する提言」を発表した。そして、今回この提言の追補版として、国内外の論文2,736件の情報を抽出し、臨床現場で活用可能な「新型コロナウイルス感染症流行下における熱中症対応の手引き（医療従事者向け）」を作成し、公開を開始した。　本手引は、6つのクリニカルクエスチョンに対し、詳細に解説を加える体裁で書かれ、今後も4学会では情報収集とアップデートを行うとしている。クリニカルクエスチョン一覧・予防（マスク・エアコン） Q　熱中症を予防する上でのマスク着用の注意点は何か？A　マスクを着用する際は、長期間（1時間以上）の運動を避けることが望ましい。Q　COVID-19の予防で「密閉」空間にしないようにしながら、熱中症を予防するためには、どのようにエアコンを用いるべきか？A　換気により室内温度が高くなるため、エアコンの温度設定を下げるなどの調整を行い、熱中症対策とCOVID-19対策を両立することが望ましい。・診断（臨床症状・血液検査・CT 検査）Q　熱中症とCOVID-19は臨床症状から鑑別できるか？A　呼吸器症状や嗅覚障害・味覚障害を認める場合はCOVID-19を疑う根拠になるが、臨床症状のみから熱中症とCOVID-19を鑑別することは困難である。Q　血液検査は熱中症とCOVID-19の鑑別に有用か？A　両者の鑑別に有用な血液検査の検査項目はない。Q　高体温、意識障害で熱中症を疑う患者の CT 検査はCOVID-19の鑑別診断に有用か？A　確定診断のための有用性は低いが、除外診断に一定の役割を果たしうるため、とくにCOVID-19を疑う患者においては、スクリーニング検査として実施することが望ましい。・治療（冷却法） Q　従来同様、蒸散冷却法（evaporative plus convective cooling）を用いて、患者を冷却してよいか？A　蒸散冷却法は原則使用せず、各施設での使用経験や準備の状況に応じて、蒸散冷却法の代替となる冷却法を選択するのが望ましい。

新型コロナウイルス感染症のパンデミック後、国内の医療界ではこの話題を吹き飛ばすほどインパクトのあるニュースはほとんどなかったように個人的には感じている。しかし、7月の連休中に表面化した京都での筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者に関する嘱託殺人事件は別格だ。言葉を換えれば、「安楽死」「尊厳死」となるが、現在まだ事件の詳細が明らかになっていないなかでこの事件の是非について言及する気はない。その意味では、これまでこの種の問題について自分が抱えているモヤモヤを少し文字にしてみたいと思う。事件が起きた京都の地元紙・京都新聞の報道によると、今回の「被害者」である女性のALS患者さんは、かなり前から主治医に栄養摂取中止による安楽死を申し出ていたという。そしてこの記事では、医療従事者側はこれまで彼女の療養のために保険医療の枠を超えた対応をしていたことも語られている。主治医が記事内で語っているように彼女自身は治療や安楽死・尊厳死に関して相当勉強し、安楽死願望も一時的な気の迷いではないことは今も残された本人のTwitterアカウントからも読み取れる（敢えてどのアカウントかは示さない）。安楽死を望む姿勢はTwitterアカウント開設時の2018年春からほぼ一貫しているものの、それでもなお、彼女の感情の起伏の激しさは外形的にも明らかである。その中で私が気になったのは以下のツイートだ。「緩和ケアと安楽死が同一線上に議論されることに疑問を感じる。緩和ケアとは身体的苦痛を和らげるものであり安楽死は精神的苦痛を取り除くことも担う。私のように耐え難い身体的痛みは無くとも総合的QOLが極端に低いと感じる患者のために緩和ケアが充実してれば安楽死は不要だとは思えない」本来、緩和ケアとは精神的苦痛を取り除くための行為も含まれる。しかし、彼女はそう思っていない。これは彼女に提供されているケアがまったくメンタルのケアに踏み込んでいないか、メンタルへのケアが彼女の要望に達していないかいずれかだとは思うが、そのことを持って彼女に接してきたケア関係者を一方的に責めるつもりはない（もっとも残された彼女の最後のツイートは担当ヘルパーの心無い言動への不満ではあるが）。むしろ前述の記事内にある主治医の証言を基にすれば、保険診療の枠を超えて彼女に尽くしても彼女が望む精神的苦痛を取り除くには及ばなかったという誰も責任を問えないミスマッチのように感じる。教科書的に考えるならば、そうしたミスマッチを最小化するためにこそ「人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）を行おう」ということになるのだろう。ただ、患者を中心とするこの種の安楽死・尊厳死、終末期の緩和ケア、人生会議（ACP）の議論の中で私がいつも欠けていると感じていることがある。それはそこにかかわる医療従事者をいかにケアするかである。戦場ジャーナリストの経験が教えてくれたことやや話がそれるかもしれないが、私自身は1990年代半ばからフリーとして独立後の2010年頃まで海外の紛争地取材も行う、いわゆる「戦場ジャーナリスト」だった。今は一時そちらを休業しているが、戦場ジャーナリストとしてテレビで有名になった渡部 陽一氏も良く知っている（彼にまつわる裏話もあるが、ここでは控えておく）。戦場を取材していると言うと、今も昔も奇異な目で見られ、だいたい第一声で問われるのが「怖くないんですか？」である。もちろん怖いが、現場をこの目で確かめたい意思のほうがやや勝っているというのが正確な答えだ。そして次に多い問いは「人がバタバタ死ぬ現場によく平気で行けますね」というもの。「自分は叔母の死に立ち会った経験があり、その経験が強烈過ぎて、あなたのように人の死が起こる現場に進んで立っていること自体信じられない」と言われたことさえある。これに対しては次のように答えている。「私だって身内の死は堪えますよ。でも冷酷と言われるかもしれないですけど、戦場で目にする死は『現象』として捉えてます」もっともこれでこちらが言わんとすることをほぼ理解をしてくれる人は少ない。なので追加でこのように説明すると大方の人は納得してくれる。「事件や事故での人が亡くなったニュースを見聞きした際、自分の現在や過去の経験に重なる場合を除けば、気の毒に思ったり、気分が多少落ち込んだりすることはあっても精神をかき乱されるまでのことは少ないですよね。人は『身内の死』と『第三者の死』を自動的に切り分けているんですよ。私が戦場で死を見聞きする際も同じで、自動的に『第三者の死』＝『現象』で整理しているのだと思います」要は人の死は、「一人称の死＝自分の死」「二人称の死＝身内・友人の死」「三人称の死＝第三者の死」に分けられ、同じ死であっても「二人称の死」と「三人称の死」との間には接した時の心理的ダメージに大きな差があるということだ。人の死は日常的でもあり、非日常的でもあるが、とりわけ「三人称の死」については、日常生活の延長上の出来事の一部として捉えようとする「正常性バイアス」が働き、その結果、多くの人は比較的冷静に受け止めていると言える。これは人の死に接することが多い医療従事者でも共通する心理ではないだろうか。医療従事者－患者が二人称になるリスク今後、ACPや安楽死・尊厳死にかかわる議論がより進展し、そこに医療従事者が積極的にかかわるようになれば、当然ながら患者と医療従事者の関係は密になり、医療従事者にとってはこれまで「三人称」で整理していた関係の一部は「二人称」になってしまう。二人称と化した患者の生死にかかわること、さらにその死に立ち会う、あるいは一歩進んで安楽死・尊厳死という形で死への介添えをすることになるとしたら、その心理的なダメージは従来のレベルでは済まなくなるはずである。ここで非常に極端な例えで気を悪くする人もいるかもしれないが、日本の刑事罰で極刑の死刑について触れておきたい。なおその是非についてはここでは棚上げさせてもらいたい。日本の死刑は絞首刑で死刑囚の首に縊死（いし）用のロープを装着し、足元の床板が外れる形で執行される。床板外しは別室でのボタン操作で行われるが、このボタンは3個あるいは5個用意され、3人あるいは5人の刑務官が一斉同時に押す。これは刑務官の心理的負担を軽減するため、どのボタンで死刑が執行されたかを敢えてわからないようにする措置である。繰り返しになるが死刑の是非はさておき、被告人が死刑となる刑事事件はその事件概要を聞いてすら、身の毛もよだつような犯行が多い。そうした事件の被告人に対してでも、人を死に至らしめる刑を執行する側に最低限の心理的対処はしているのである。これからACP、さらには安楽死・尊厳死のより進化した議論を行うというならば、そこに向き合う医療従事者への心理的ケア体制の確立についてもより厳格な議論が必要ではないだろうか？ 「患者中心」「患者の尊厳」のみを錦の御旗にして医療従事者へのケアを置き去りにして突き進むことは、ひいては医療従事者のこうした終末期医療、患者の命の尊厳に対する姿勢を及び腰にさせてしまう可能性がある。結果としてもし安楽死・尊厳死が法制化されたとしても、それを担当する医療従事者が実質不在になり、患者の希望はかなえられないという皮肉を生む危険性を内包していると個人的には思っている。

　2020年7月27日、富士レビオ株式会社（代表取締役社長：藤田 健、本社：東京都新宿区）は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）抗原の迅速診断キット「エスプライン（R） SARS-CoV-2」で用いる検体処理液が、インフルエンザウイルス抗原の迅速診断キット「エスプライン インフルエンザ A&B-N」においても使用できることを確認したと発表した。「エスプライン（R） SARS-CoV-2」の検体処理液、インフルエンザ抗原検査にも可　これまで、インフルエンザ流行時の新型コロナウイルスとの鑑別対応が不安視されているが、本キットにより、新型コロナウイルス抗原およびインフルエンザウイルス抗原の2 検査を同一の鼻咽頭拭い液検体で行うことが可能となった。また、検体採取が1回で済むことから、検体採取時の患者への負担軽減および医療者の感染リスク低減にも寄与できる。　既に販売済みの製品においても、「エスプライン SARS-CoV-2」の検体処理液により、同一検体から新型コロナウイルス抗原およびインフルエンザウイルス抗原の検査を行うことができる。　ただし、現時点では富士レビオのホームページ の製品概要 エスプライン（R）SARS-CoV-2 よくあるご質問内において、「インフルエンザA＆B-Nの検体処理液と共用できますか？」の回答が「含まれる成分が異なるため使用出来ません。本製品専用の検体処理液をご使用ください」となっているため、注意が必要である。検査キットの特徴　このエスプラインシリーズの特徴は、特別な検査機器を要さず、簡便かつ短時間で検出結果が得られる点である。本キットは酵素免疫測定法とイムノクロマトグラフィー技術を組み合わせた迅速診断キットで、採取した検体中に含まれるウイルス抗原を検出する。

　中国で開発されている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の、遺伝子組み換えアデノウイルス5型（Ad5）ベクター化ワクチンは、ウイルス粒子5×1010/mLの単回筋肉内投与により有意な免疫反応を誘導し、安全性は良好であることが示された。中国・江蘇省疾病管理予防センターのFeng-Cai Zhu氏らが行った第II相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。著者は、「結果は健康成人対象の第III相試験で、ウイルス粒子5×1010/mLのAd5ベクター化COVID-19ワクチンの有効性を検証することを支持するものであった」と述べている。Lancet誌オンライン版2020年7月20日号掲載の報告。中国のコロナワクチンの2つの用量とプラセボを比較　研究グループは、中国・武漢市の単一施設において、HIV陰性で重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の感染歴がない18歳以上の健康成人を、ウイルス粒子が1×1011/mL群、5×1010/mL群、またはプラセボ群のいずれかに、2対1対1の割合で無作為に割り付け（ブロックサイズ4）、単回筋肉内注射した。被験者、治験責任医師および検査室のスタッフは、割り付けに関して盲検化された。　免疫原性の主要評価項目は、投与後28日時点の受容体結合ドメイン（RBD）特異的ELISA抗体価ならびに中和抗体価の幾何平均値（GMT）とした。安全性の主要評価項目は、投与後14日以内の有害事象であった。いずれも少なくとも1回の投与を受けたすべての被験者を解析対象とした。1×1011/mLと5×1010/mLで、抗体陽転率96％と97％、重度有害事象9％と1％　2020年4月11日～16日の期間に603例がスクリーニングされ、適格基準を満たした508例（男性50％、平均［±SD］年齢39.7±12.5歳）が、無作為に割り付けられた（1×1011/mL群253例、5×1010/mL群129例、プラセボ群126例）。　中国で開発されているコロナワクチンの1×1011/mL群および5×1010/mL群では、28日時点のRBD特異的ELISA抗体のピークはそれぞれ656.5（95％信頼区間[CI]：575.2～749.2）および571.0（467.6～697.3）、抗体陽転率は96％（93～98）および97％（92～99）であった。いずれも、生SARS-CoV-2に対する有意な中和抗体反応が誘導され、GMTは1×1011/mL群で19.5（16.8～22.7）、5×1010/mL群で18.3（14.4～23.3）であった。　コロナワクチン投与後の特異的インターフェロンγ酵素結合免疫スポットアッセイ反応は、1×1011/mL群で253例中227例（90％、95％CI：85～93）、5×1010/mL群で129例中113例（88％、81～92）に確認された。　非自発報告による有害事象は1×1011/mL群で253例中183例（72％）、5×1010/mL群で129例中96例（74％）、重度の有害事象はそれぞれ24例（9％）および1例（1％）報告された。重篤な有害事象は確認されなかった。

日本では、外出自粛の緩和だ、Go Toキャンペーンだと言っているうちに、再び新型コロナウイルス感染患者が急増し、第2波の到来を予感させる状況となっている。一方、新型コロナの発生地である中国では、感染抑制に成功し、2020年4月～6月の国内総生産（GDP）は前年同期比で3.2％増加。世界では感染者や死亡者が増え、経済も低迷する中、一人勝ちの様相だ。しかし、国土が広大なだけに、感染者も各地に拡散。「一帯一路」経済圏構想の西部における拠点で、新彊ウイグル自治区の区都・ウルムチ市では、事実上ロックダウン（都市封鎖）される事態に陥っている。中国では、新型コロナの“震源地”となった湖北省武漢のロックダウンを4月8日に解除して以降、大都市では北京市・上海市、北京市の近隣では河北省・内モンゴル自治区、北朝鮮国境沿いでは吉林省・遼寧省、沿海部では福建省・広東省、内陸部では四川省などで感染者が見つかった。感染者数はいずれも１桁から2桁台で、どの都市もロックダウンには至っていない。一方、ウルムチ市では7月半ばから感染者が急増。市当局は「戦時状態に入った」とし、17人の新規患者が出た7月17日24時をもって、市民の行動や交通機関の運行を制限、400万人都市を事実上ロックダウンすると共に、全市民を対象にPCR検査を始めた。7月26日現在、同自治区における治療中の患者は178人、うちウルムチ市内の患者が176人とほとんどを占めている。ほぼ同様の人口を持つ日本の横浜市（約380万人）の新型コロナ感染者数は910人（27日現在）。横浜と比較すると、ウルムチ市のロックダウンは過剰反応にも思える。中央アジアやその先の欧州に向け、人と物が流れていく一帯一路の拠点都市であるため、再び震源地の汚名を被らぬようにした万全の措置なのか。また、中国当局は7月20日、中国に乗り入れる航空便の乗客に対し、搭乗日の5日以内に、中国の在外公館が指定・認可する機関でPCR検査を受け、陰性であることを証明することを求める公告を、中国民用航空局・税関総局・外務省の連名で発表した。取材したアメリカ滞在中の中国人留学生によると、症状がないとPCR検査を受けられない州が多く、病院は新型コロナ感染の危険性が高いので、「わざわざ検査を受けに行きたくない」「受けても5日以内に検査結果が出ない」などと留学生の間からぼやきの声があがっているという。航空機の減便でチケットの入手が困難な上、チケット代が10倍以上も高騰している中、やっと高額なチケットを手に入れた在米中国人達は「中国当局は国内の安全を守るためにわれわれを切り捨てた」と嘆いているようだ。新型コロナの感染防止には、人の移動を制限することが最も簡単で即効性があると中国政府は考えているようだが、やり方が強権的なのがいかにもかの国らしい。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への介入としての身体的距離（フィジカルディスタンス）の確保は、COVID-19の発生を13％抑制し、移動制限（封鎖）は実施時期が早いほうが抑制効果は大きいことが、英国・オックスフォード大学のNazrul Islam氏らが世界149ヵ国を対象に実施した自然実験で明らかとなった。研究の成果はBMJ誌2020年7月15日号に掲載された。COVID-19に有効な治療レジメンやワクチンのエビデンスがない中で、感染を最小化するための最も実践的な介入として、身体的距離の確保が推奨されてきた。この推奨の目標には、公衆衛生や保健サービスにおけるCOVID-19による負担の軽減や、この疾患の予防と管理のための時間の確保も含まれている。これらの介入の有効性に関するこれまでのエビデンスは、主にモデル化研究に基づいており、実地の患者集団レベルの有効性のデータは世界的に少ないという。分割時系列解析による自然実験の結果をメタ解析で統合　研究グループは、身体的距離の確保とCOVID-19の世界的な発生の関連を評価する目的で、国別に分割時系列解析による自然実験を行い、得られた結果をメタ解析で統合した（筆頭著者は、オックスフォード大学ナフィールド公衆衛生学科［NDPH］から給与の支援を受けた）。　解析には、欧州疾病予防管理センターから毎日報告されるCOVID-19患者のデータと、オックスフォードCOVID-19政策反応追跡（Oxford COVID-19 Government Response Tracker）からの身体的距離の確保に関するデータを用いた。対象は、2020年1月1日～5月30日の期間に、5つの身体的距離の確保（学校閉鎖、職場閉鎖、公共交通機関閉鎖、大勢の集まりや公的行事の規制、移動制限［封鎖］）のうち1つ以上を、少なくとも7日間実施し、30例以上のCOVID-19患者が発生した国であった。　主要アウトカムは、身体的距離の確保による介入の導入前後のCOVID-19発生率比（IRR）とし、5月30日または介入後30日目のいずれか先に到達した日のデータを用いて推定した。IRRは、変量効果によるメタ解析を用いてすべての国のデータを統合した。公共交通機関閉鎖を除く4つと、5つ全部で抑制効果に差はない　149ヵ国が1つ以上の身体的距離確保による介入を行っていた。学校閉鎖のみのベラルーシと、学校閉鎖と大勢の集まりの規制のみのタンザニアを除く国が、3つ以上の介入を実施していた。5つ全部を実施したのが118ヵ国、4つが25ヵ国（日本は公共交通機関閉鎖以外の4つを実施）、3つが4ヵ国で行われていた。　身体的距離確保の実施により、COVID-19の発生が全体で平均13％低下した（IRR：0.87、95％信頼区間[CI]：0.85～0.89、p＜0.001、149ヵ国）。日本は、4つの介入の実施によりCOVID-19の発生が6％抑制された（0.94、0.90～0.99）。　介入前と比較したCOVID-19発生の低下率は、5つの身体的距離確保を実施した国（統合IRR：0.87、95％CI：0.85～0.90、118ヵ国）と、4つを実施した国（0.85、0.82～0.89、25ヵ国）で類似していた。3つを実施した国（0.88、0.77～1.00）では、COVID-19発生率の変化が小さかったが、適用されたのは4ヵ国のみだった。　学校閉鎖、職場閉鎖、大勢の集まりの規制、移動制限が実施された場合のCOVID-19発生の低下（統合IRR：0.87、95％CI：0.84～0.91、32ヵ国）は、これに公共交通機関閉鎖を加えて5つすべての介入を行った場合（0.85、0.82～0.88、72ヵ国）とほぼ同等で、付加的な抑制効果は得られなかった。また、学校閉鎖、職場閉鎖、大勢の集まりの規制が実施された場合のCOVID-19発生の抑制効果もほぼ同様であった（0.85、0.81～0.89、11ヵ国）。　介入の順序に関しては、移動制限を早期に実施した場合（統合IRR：0.86、95％CI：0.84～0.89、105ヵ国）のほうが、他の身体的距離確保による介入後に遅れて移動制限を行った場合（0.90、0.87～0.94、41ヵ国）に比べ、COVID-19発生の抑制効果が大きかった。　著者は、「これらの知見は、各国が現在または将来、COVID-19の流行が押し寄せた場合に、身体的距離を確保するための措置の発令やその解除に備える際の、施策決定に役立つ可能性がある」としている。