第8回日本腫瘍循環器学会学術集会が2025年10月25、26日に開催された。本大会長を務めた向井 幹夫氏（大阪がん循環器病予防センター 副所長）が日本高血圧学会合同シンポジウム「Onco-Hypertensionと腫瘍循環器の新たな関係」において、『高血圧管理・治療ガイドライン2025』の第10章「他疾患やライフステージを考慮した対応」を抜粋し、がん治療の中断・中止を防ぐための高血圧治療実践法について解説した。高血圧はがん患者でもっとも多い合併症の一つ、がんと高血圧の関係は双方向性を示す　がんと高血圧はリスク因子も発症因子も共通している。たとえば、リスク因子には加齢、喫煙、運動不足、肥満、糖尿病が挙げられ、発症因子には血管内皮障害、酸化ストレス、炎症などが挙げられる。そして、高血圧はがん治療に関連した心血管毒性として、心不全や血栓症などに並んで高率に出現するため、血圧管理はがん治療の継続を判断するうえでも非常に重要な評価ポイントとなる。また、高血圧が起因するがんもあり、腎細胞がんや大腸がんが有名であるが、近年では利尿薬による皮膚がんリスクが報告されている1）。　このように高血圧とがんは密接に関連しており、今年8月に改訂された『高血圧管理・治療ガイドライン2025』（以下、高血圧GL）には新たに「第10章7.担がん患者」の項2）が追加。治療介入が必要な血圧値を明記するとともに、がん特有の廃用性機能障害・栄養障害、疼痛、不安などの全身状態に伴う血圧変動にも留意する旨が記載されている。　向井氏は「このような高血圧はがん治療関連高血圧と呼ばれ、さまざまながん治療で発症する。血圧上昇のメカニズムは血管新生障害をはじめ、血管拡張障害によるNO低下、ミトコンドリアの機能低下など多岐にわたる。血圧上昇に伴いがん治療を中断させないためにも、発症早期からの適切な降圧が必要」と強調した。＜注意が必要な薬効クラス/治療法と高血圧の発生率＞3,4）・VEGF阻害薬（血管新生阻害薬）：20～90％・BTK阻害薬：71～73％・プロテアソーム阻害薬：10～32％・プラチナ製剤：53％・アルキル化薬：36％・カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン）：30～60％・BRAF/MEK阻害薬：20％・RET阻害薬：43％・PARP阻害薬：19％・mTOR阻害薬：13％・ホルモン療法（アンドロゲン受容体遮断薬・合成阻害薬）：11～26％＊注：上記についてすべての症例が同様の結果を示すわけではない140/90mmHg以上で降圧薬開始、がん治療後も130/80mmHg未満を　この高血圧GLにおいて、がん治療患者の降圧治療開始血圧は140/90mmHg以上、動脈硬化性疾患、慢性腎臓病、糖尿病合併例では130/80mmHg以上で考慮することが示され、まずは140/90mmHg未満を目指す。もし、降圧治療に忍容性があれば130/80mmHg未満を、転移性がんがある場合には予後を考慮して140～160/90～100mmHgを目標とする。　がん治療終了後については、血圧管理は130/80mmHg未満を目標とする。治療介入するには低過ぎるのでは？ と指摘する医師も多いようだが、患者の血管はがんやがん治療によりすでに傷害されていることがあり、「その状況で血圧上昇を伴うと早期に臓器障害が出現してしまう」と同氏は経験談も交えて説明した。ただし、廃用性機能障害・栄養障害 を示す症例において血圧の下げ過ぎはかえって危険なため、がん治療関連高血圧マネジメントにおいては、基本的には高リスクI度高血圧およびII・III度高血圧に対する降圧薬の使い方（第8章1.「2）降圧薬治療STEP」）の遵守が重要である。同氏は「STEP1として、治療開始はまず単剤（RA系阻害薬あるいは長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）から、160/100mmHg以上の場合には両者を併用する。降圧不十分な場合にはSTEP2、3と高血圧GLに沿って降圧薬を選択していく」とし、「がん患者の病態をチェックしながら体液貯留や脱水状態そして頻拍、心機能障害などの有無などに合わせ降圧薬を選択する必要がある。さらに治療抵抗性を示す症例では選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）などの投与を考慮して欲しい」と説明した。　がん治療の中止基準となる血圧値については「180/110mmHg以上または高血圧緊急症が認められた場合、がん治療の休止/中止または治療薬変更が求められる」と説明した。　最後に同氏は「がん治療終了後も治療終了（中止）に伴う血圧変化として血圧低下に注意し、がんサバイバーにおいては晩期高血圧のフォローアップが重要となる。そのためには、がん治療が終了した後もがん治療医、循環器医、そして腎臓内科医やプライマリケア医、外来薬剤師などが連携して、患者の血圧管理を継続してほしい」と締めくくった。「大阪宣言2025」　今回の学術集会では、日本の腫瘍循環器外来発症の地、大阪での開催を1つの節目として、南 博信氏（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科/日本腫瘍循環器学会 理事長）による「大阪宣言2025」がなされた。これは、がん診療医と循環器医が診療科横断的に協力し合い、多職種が連携・協同し、がん患者の心血管リスクや心血管合併症の管理・対応、がんサバイバーにおける予防的介入により、がん患者・がんサバイバーの生命予後延伸とQOL改善を目指すため、そして市民啓発から腫瘍循環器の機運を高めていくために宣言された。　日本での腫瘍循環器学は、2011年に大阪府立成人病センター（現：大阪国際がんセンター）で腫瘍循環器外来が開設されたことに端を発する。その後、2017年に日本腫瘍循環器学会が設立され、2023年日本臨床腫瘍学会/日本腫瘍循環器学会よりOnco-Cardiologyガイドラインが発刊されるなど、国内での腫瘍循環器診療の標準化が着実に進められている。

　かゆみを伴う赤みを帯びた膨らみ（膨疹）が一時的に現れて、しばらくすると跡形もなく消える蕁麻疹は、診察時には消えていることも多く、医師は症状を直接みて対応することが難しい。そのため、医師と患者の間には認識ギャップが生まれやすく、適切な診断・治療が選択されない要因となっている。サノフィは9月25日、慢性特発性蕁麻疹についてメディアセミナーを開催し、福永 淳氏（大阪医科薬科大学皮膚科学/アレルギーセンター）がその診療課題と治療進展について講演した。　なお、蕁麻疹の診療ガイドラインは現在改訂作業が進められており、次改訂版では病型分類における慢性（あるいは急性）蕁麻疹について、原因が特定できないという意味を表す“特発性”という言葉を加え、“慢性（急性）特発性蕁麻疹”に名称変更が予定されている。蕁麻疹の第1選択は経口の抗ヒスタミン薬、外用薬は非推奨　慢性特発性蕁麻疹は「原因が特定されず、症状（かゆみを伴う赤みを帯びた膨らみが現れて消える状態）が6週間以上続く蕁麻疹」と定義され、蕁麻疹患者全体の約6割を占める1）。幅広い世代でみられ40代に患者数のピークがあり1）、女性が約6割と報告されている2）。医療情報データベースを用いた最新の研究では、慢性特発性蕁麻疹の推定有病割合は1.6％、推定患者数は約200万人、1年間の新規発症者数は約100万人と推計されている3）。　蕁麻疹診療ガイドライン4）で推奨されている治療ステップは以下のとおりで、内服の抗ヒスタミン薬が治療の基本だが、臨床現場では蕁麻疹に対してステロイド外用薬が使われている事例も多くみられる。福永氏は「蕁麻疹に対するステロイド外用薬はガイドラインでは推奨されておらず、エビデンスもない」と指摘した。［治療の3ステップ］Step 1　抗ヒスタミン薬Step 2　状態に応じてH2拮抗薬＊1、抗ロイコトリエン薬＊1を追加Step 3　分子標的薬、免疫抑制薬＊1、経口ステロイド薬＊2を追加または変更＊1：蕁麻疹、＊2：慢性例に対しては保険適用外だが、炎症やかゆみを抑えることを目的に、慢性特発性蕁麻疹の治療にも使われることがある分子標的薬の登場で、Step 3の治療選択肢も広がる　一方で、Step 1の標準用量の第2世代抗ヒスタミン薬による治療では、コントロール不十分な患者が60％以上いると推定されている5,6）。Step 2の治療薬はエビデンスレベルとしては低く、国際的なガイドラインでは推奨度が低い。エビデンスレベルとしてはStep 3に位置付けられている分子標的薬のほうが高く、今後の日本のガイドラインでの位置付けについては検討されていくと福永氏は説明した。　原因が特定されない疾患ではあるが、薬剤の開発により病態の解明が進んでいる。福永氏は、「かゆみの原因となるヒスタミンを抑えるという出口戦略としての治療に頼る状況から、アレルギー反応を引き起こす物質をターゲットとした分子標的薬が使えるようになったことは大きい」とした。約4割が10年以上症状継続と回答、医師と患者の間に生じている認識ギャップ　症状コントロールが不十分（蕁麻疹コントロールテスト［UCT］スコア12点未満）な慢性特発性蕁麻疹患者277人を対象に、サノフィが実施した「慢性特発性じんましんの治療実態調査（2025年）」によると、39.0％が最初に症状が出てから現在までの期間が「10年以上」と回答し、うち27.8％は現在も「ほぼ毎日症状が出続けている」と回答した。福永氏は、「蕁麻疹は誰にでも起こりうるありふれた病気として、時間が経てば治ると思っている患者さんは多い。しかしなかには慢性化して、長期間症状に悩まされる患者さんもいる」とし、診療のなかでその可能性についても説明できるとよいが、現状なかなかできていないケースも多いのではないかと指摘した。　また、慢性特発性蕁麻疹をどのような疾患だと思うかという問いに対しては、「治療で完治を目指せる病気」との回答は5.1％にとどまり、コントロール不十分な慢性特発性蕁麻疹患者の多くが完治を目指せるとは思っていないことが明らかになった。福永氏は、「治療をしてもすぐには完治しないが、症状が出ていないときも治療を継続することが重要」とした。　原因を知りたいから検査をしてほしいという患者側のニーズと、蕁麻疹との関連が疑われる病歴や身体的所見がある場合に検査が推奨される医療者側にもギャップが生じることがある。福永氏は、「必ず原因がわかる病気ではなく、原因究明よりも治療が重要ということを説明する必要がある」と話し、丁寧な対話に加え、患部の写真撮影をお願いする、UCTスコアを活用するといった、ギャップを埋めるため・見えないものを見える化するための診療上の工夫の重要性を強調して講演を締めくくった。■参考文献1）Saito R, et al. J Dermatol. 2022;49:1255-1262.2）Fukunaga A, et al. J Clin Med. 2024;13:2967.3）Fukunaga A, et al. J Dermatol. 2025 Sep 8. [Epub ahead of print]4）秀 道広ほか. 蕁麻疹診療ガイドライン 2018. 日皮会誌. 128:2503-2624;2018.5）Guillen-Aguinaga S, et al. Br J Dermatol. 2016;175:1153-1165.6）Min TK, et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2019;11:470-481.

片頭痛発作の急性期治療と発症抑制の両方に有効な経口薬「ナルティークOD錠75mg」今回は、経口カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体拮抗薬「リメゲパント（商品名：ナルティークOD錠75mg、製造販売元：ファイザー）」を紹介します。本剤は、わが国で初めての片頭痛の急性期治療および発症抑制の両方を適応とする治療薬です。＜効能・効果＞片頭痛発作の急性期治療および発症抑制の適応で、2025年9月19日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞片頭痛発作の急性期治療：通常、成人にはリメゲパントとして1回75mgを片頭痛発作時に経口投与します。片頭痛発作の発症抑制：通常、成人にはリメゲパントとして75mgを隔日経口投与します。＜安全性＞重大な副作用として、過敏症（頻度不明）があります。その他の副作用として、便秘（1％以上）、浮動性めまい、悪心、下痢、アラニンアミノトランスフェラーゼ増加（いずれも0.5～1％未満）、上気道感染、尿路感染、単純ヘルペス、前庭神経炎、白血球減少症、好中球減少症、鉄欠乏性貧血、貧血、食欲亢進、うつ病、不眠症、易刺激性、異常な夢、錯乱状態、不安、傾眠、片頭痛、頭痛、錯感覚、頭部不快感、味覚不全、ドライアイ、回転性めまい、動悸、高血圧、潮紅、呼吸困難、腹痛、嘔吐、腹部不快感、胃食道逆流性疾患、肝機能異常、脂肪肝、発疹、そう痒症、ざ瘡、多汗症、蕁麻疹、頚部痛、背部痛、頻尿、疲労、倦怠感、口渇、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ増加、血中クレアチンホスホキナーゼ増加、体重増加、肝酵素上昇、血中クレアチニン増加、糸球体濾過率減少、肝機能検査値上昇、血圧上昇、心電図QT延長、サンバーン（いずれも0.5％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、片頭痛発作の急性期治療および発症抑制に用いられます。「前兆のない片頭痛」および「前兆のある片頭痛」のどちらにも使用できます。2.発作時には、頓用で服用します。ただし、1日に1錠を超えての服用はできません。3.発症を予防するには、隔日（2日に1回）、決まった時間に服用します。この薬を服用した日は、急性期治療として追加服用はできません。服用前であれば、急性期治療のために頓用で服用できますが、同日中に発症予防のための追加服用はできません。服用日以外の日に発作が生じた場合は、1日1錠まで服用ができます。＜ここがポイント！＞片頭痛は代表的な一次性頭痛の1つで、本邦における年間有病率は約8％（前兆のない片頭痛が5.8％、前兆のある片頭痛が2.6％）と報告されています。片頭痛は、日常生活に大きな支障を来す疾患であり、多くの患者が家事や仕事の生産性低下に悩まされています。片頭痛の主な誘因としてはストレスが最も多く、その他に女性ホルモンの変動、空腹、天候の変化、睡眠不足または過眠、特定の香水やにおいなどが挙げられます。片頭痛の発症機序は完全には解明されていませんが、「三叉神経血管説」が広く受け入れられています。この説では、何らかの原因で三叉神経を構成する無髄線維（C線維）からカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が放出され、脳血管の拡張や神経の炎症を引き起こすことで痛みが生じると考えられています。リメゲパントは、CGRP受容体拮抗薬であり、CGRPによる血管拡張や神経原性炎症の誘導を阻害することで、片頭痛に伴う痛みや諸症状を軽減します。本剤の特徴は、わが国で初めて片頭痛発作の急性期治療および発症抑制の両方に適応を有する点です。急性期治療には片頭痛発作時に頓服で服用し、発症抑制には隔日で服用します。また、本剤は薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛：MOH）を誘発する可能性が低いと考えられているため、MOHの発症リスクを有する患者、またはMOHの既往のある患者について、添付文書上で特別な注意喚起をしていません。急性期治療に関しては、中等度または重度の片頭痛を有する日本人患者を対象とした国内第II/III相試験（BHV3000-313/C4951022試験）において、主要評価項目である投与2時間後の疼痛消失割合は、本剤75mg群で32.4％、プラセボ群で13.0％でした。群間差（本剤群－プラセボ群）は、19.4％（95％信頼区間[CI]：12.0～26.8）で本剤群のプラセボ群に対する優越性が検証されました（p＜0.0001、Mantel-Haenszel検定）。一方、発症抑制に関しては、日本人患者を対象に片頭痛の予防療法を評価した国内第III相試験（BHV3000-309/4951021試験）において、主要評価項目である二重盲検期の最後の4週間（Week 9～12）での1ヵ月当たりの片頭痛日数のベースラインからの平均変化量は、本剤群で－2.4日（95％CI：－2.93～－1.96）、プラセボ群で－1.4日（95％CI：－1.87～－0.91）でした。両群間の差は－1.1日（95％CI：－1.73～－0.38）であり、本剤群のプラセボ群に対する優越性が検証されました（p＝0.0021、反復測定線形混合効果モデル）。

1 疾患概要■ 定義抗利尿ホルモン（ADH）であるバソプレシン（AVP）は、視床下部の視索上核および室傍核に存在する大細胞性AVPニューロンで産生されるペプチドホルモンである。血漿浸透圧の上昇または循環血漿量の低下に応じて下垂体後葉から分泌され、腎集合管における水の再吸収を促進することで体液恒常性の維持に重要な役割を果たす。下垂体性ADH分泌異常症には、AVP分泌不全により多尿を呈する中枢性尿崩症と、低浸透圧環境下にも関わらずAVP分泌が持続し低ナトリウム血症を呈する抗利尿ホルモン不適切分泌症候群（SIADH）が含まれる。■ 疫学わが国における中枢性尿崩症の患者数は約5,000～1万人程度と推定されている1）。一方、SIADHの患者数は不明であるが、低ナトリウム血症は電解質異常の中で最も頻度が高く、全入院患者の2～3％で認められる。軽度の低ナトリウム血症を呈する患者を含めると、とくに高齢者では相当数に上ると推定されている1）。■ 病因中枢性尿崩症とSIADHの主な病因をそれぞれ表1および表2に示す。特発性中枢性尿崩症は視床下部や下垂体後葉に器質的異常を認めないが、一部はリンパ球性漏斗下垂体後葉炎に由来する可能性がある。続発性中枢性尿崩症は視床下部や下垂体の腫瘍や炎症、手術、外傷などによりAVPニューロンが障害され、AVP産生および分泌が低下することで発症する。SIADHの原因としては、中枢神経疾患、肺疾患、異所性AVP産生腫瘍、薬剤などが挙げられる。表1　中枢性尿崩症の病因特発性家族性続発性（視床下部－下垂体系の器質的障害）：リンパ球性漏斗下垂体後葉炎胚細胞腫頭蓋咽頭腫奇形腫下垂体腫瘍（腺腫）転移性腫瘍白血病リンパ腫ランゲルハンス細胞組織球症サルコイドーシス結核脳炎脳出血・脳梗塞外傷・手術表2　SIADHの病因中枢神経系疾患髄膜炎脳炎頭部外傷くも膜下出血脳梗塞・脳出血脳腫瘍ギラン・バレー症候群肺疾患肺腫瘍肺炎肺結核肺アスペルギルス症気管支喘息腸圧呼吸異所性バソプレシン産生腫瘍肺小細胞がん膵がん薬剤ビンクリスチンクロフィブレートカルバマゼピンアミトリプチンイミプラミンSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）■ 症状中枢性尿崩症では、口渇、多飲、多尿を認め、尿量は1日1万mLに達することもある。血液は濃縮され高張性脱水に至り、上昇した血漿浸透圧により渇中枢が刺激され、強い口渇が生じて大量の水を飲むことになるが、摂取した水は尿としてすぐに排泄される。SIADHでは、頭痛、悪心、嘔吐、意識障害、痙攣など低ナトリウム血症に伴う症状が出現する。急速に血清ナトリウム濃度が低下した場合には重篤な症状が早期に出現するが、慢性の低ナトリウム血症では症状が軽度にとどまることがある。■ 予後中枢性尿崩症は、妊娠時や頭蓋内手術後の一過性発症を除き自然回復はまれであるが、飲水が可能な状態であれば生命予後は良好である。一方で、渇感障害を伴う場合や飲水が制限される場合には高度の高張性脱水を呈し、重篤な転機をたどることがある。実際、渇感障害を伴う尿崩症患者はそうでない患者に比べ、血清ナトリウム濃度150mEq/L以上の高ナトリウム血症の発症頻度が有意に高く、さらに重症感染症による入院や死亡率も有意に高いと報告されている2）。続発性中枢性尿崩症やSIADHの予後は、原因となる基礎疾患に依存する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）「間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン2023年版」3）に記載された診断の手引きを表3および表4に示す。表3　中枢性尿崩症の診断の手引きI.主症候1.口渇2.多飲3.多尿II.検査所見1.尿量は成人においては1日3,000mL以上または40mL/kg以上、小児においては2,000mL/m2以上2.尿浸透圧は300mOsm/kg以下3.高張食塩水負荷試験（注1）におけるバソプレシン分泌の低下：5％高張食塩水負荷（0.05mL/kg/分で120分間点滴投与）時に、血漿浸透圧（血清ナトリウム濃度）高値においても分泌の低下を認める（注2）。4.水制限試験（飲水制限後、3％の体重減少または6.5時間で終了）（注1）においても尿浸透圧は300mOsm/kgを超えない。5.バソプレシン負荷試験（バソプレシン［ピトレシン注射液］5単位皮下注後30分ごとに2時間採尿）で尿量は減少し、尿浸透圧は300mOsm/kg以上に上昇する（注3）。III.参考所見1.原疾患の診断が確定していることがとくに続発性尿崩症の診断上の参考となる。2.血清ナトリウム濃度は正常域の上限か、あるいは上限をやや上回ることが多い。3.MRI T1強調画像において下垂体後葉輝度の低下を認める（注4）。IV.鑑別診断多尿を来す中枢性尿崩症以外の疾患として次のものを除外する。1.心因性多飲症：高張食塩水負荷試験で血漿バソプレシン濃度の上昇を認め、水制限試験で尿浸透圧の上昇を認める。2.腎性尿崩症：家族性（バソプレシンV2受容体遺伝子の病的バリアントまたはアクアポリン2遺伝子の病的バリアント）と続発性［腎疾患や電解質異常（低カリウム血症・高カルシウム血症）、薬剤（リチウム製剤など）に起因するもの］に分類される。バソプレシン負荷試験で尿量の減少と尿浸透圧の上昇を認めない。［診断基準］確実例：Iのすべてと、IIの1、2、3、またはIIの1、2、4、5を満たすもの。［病型分類］中枢性尿崩症の診断が下されたら下記の病型分類をすることが必要である。1.特発性中枢性尿崩症：画像上で器質的異常を視床下部－下垂体系に認めないもの。2.続発性中枢性尿崩症：画像上で器質的異常を視床下部－下垂体系に認めるもの。3.家族性中枢性尿崩症：原則として常染色体顕性遺伝形式を示し、家族内に同様の疾患患者があるもの。（注1）著明な脱水時（たとえば血清ナトリウム濃度が150mEq/L以上の際）に高張食塩水負荷試験や水制限試験を実施することは危険であり、避けるべきである。多尿が顕著な場合（たとえば1日尿量が1万mLに及ぶ場合）は、患者の苦痛を考慮して水制限試験より高張食塩水負荷試験を優先する。多尿が軽度で高張食塩水負荷試験においてバソプレシン分泌の低下が明らかでない場合や、デスモプレシンによる治療の必要性の判断に迷う場合には、水制限試験にて尿濃縮力を評価する。（注2）血清ナトリウム濃度と血漿バソプレシン濃度の回帰直線において傾きが0.1未満または血清ナトリウム濃度が149mEq/Lのときの推定血漿バソプレシン濃度が1.0pg/mL未満（中枢性尿崩症）。（注3）本試験は尿濃縮力を評価する水制限試験後に行うものであり、バソプレシン分泌能を評価する高張食塩水負荷試験後に行うものではない。なお、デスモプレシンは作用時間が長いため水中毒を生じる危険があり、バソプレシンの代わりに用いることは推奨されない。（注4）高齢者では中枢性尿崩症でなくても低下することがある。表4　SIADHの診断の手引きI.主症候脱水の所見を認めない。II.検査所見1.血清ナトリウム濃度は135mEq/Lを下回る。2.血漿浸透圧は280mOsm/kgを下回る。3.低ナトリウム血症、低浸透圧血症にもかかわらず、血漿バソプレシン濃度が抑制されていない。4.尿浸透圧は100mOsm/kgを上回る。5.尿中ナトリウム濃度は20mEq/L以上である。6.腎機能正常7.副腎皮質機能正常8.甲状腺機能正常III.参考所見1.倦怠感、食欲低下、意識障害などの低ナトリウム血症の症状を呈することがある。2.原疾患の診断が確定していることが診断上の参考となる。3.血漿レニン活性は5ng/mL/時間以下であることが多い。4.血清尿酸値は5mg/dL以下であることが多い。5.水分摂取を制限すると脱水が進行することなく低ナトリウム血症が改善する。IV.鑑別診断低ナトリウム血症を来す次のものを除外する。1.細胞外液量の過剰な低ナトリウム血症：心不全、肝硬変の腹水貯留時、ネフローゼ症候群2.ナトリウム漏出が著明な細胞外液量の減少する低ナトリウム血症：原発性副腎皮質機能低下症、塩類喪失性腎症、中枢性塩類喪失症候群、下痢、嘔吐、利尿剤の使用3.細胞外液量のほぼ正常な低ナトリウム血症：続発性副腎皮質機能低下症（下垂体前葉機能低下症）［診断基準］確実例：IおよびIIのすべてを満たすもの。中枢性尿崩症では、多尿の鑑別診断として、浸透圧利尿（尿浸透圧300mOsm/kgH2O以上）と低張性多尿（尿浸透圧300mOsm/kgH2O以下）を区別する必要がある。実臨床では、糖尿病に伴う浸透圧利尿の頻度が高い。低張性多尿の場合は、高張食塩水負荷試験、水制限試験およびバソプレシン負荷試験、デスモプレシン試験により、中枢性尿崩症、腎性尿崩症、心因性多飲症を鑑別する。SIADHでは、低ナトリウム血症と低浸透圧にもかかわらずAVP分泌の抑制がみられないことが診断上重要である。血清総蛋白や尿酸値の低下など血液希釈所見を伴うことが多い。SIADHは除外診断であり、低ナトリウム血症を呈するすべての疾患が鑑別対象となる。とくに続発性副腎皮質機能低下症は、SIADHと同様に細胞外液量がほぼ正常な低ナトリウム血症を呈し臨床像も類似するため、両者の鑑別は極めて重要である。3 治療中枢性尿崩症の治療にはデスモプレシンを用いる。水中毒を避けるため、最小用量から開始し、尿量、体重、血清ナトリウム濃度を確認しながら投与量および投与回数を調整する。その際、少なくとも1日1回はデスモプレシンの抗利尿効果が切れる時間帯を設けることが、水中毒による低ナトリウム血症の予防に重要である。SIADHの治療では、血清ナトリウム濃度が120mEq/L以下で中枢神経症状を伴い迅速な治療を要する場合には、3％食塩水にて補正を行う。ただし、急激な補正は浸透圧性脱髄症候群（ODS）の危険性があるため、血清ナトリウム濃度を頻回に測定しつつ、補正速度は24時間で8～10mEq/L以下にとどめる。血清ナトリウム濃度が125mEq/L以上の軽度かつ慢性期の症例では、1日15～20mL/kg体重の水分制限を行う。水分制限で改善が得られない場合には、入院下でAVPV2受容体拮抗薬トルバプタンの経口投与を検討する。4 今後の展望わが国においてAVP濃度は従来RIA法で測定されているが、抗体が有限であること、測定のためにアイソトープを使用する必要があること、さらに結果判明まで数日を要することなど、複数の課題を抱えている。近年、質量分析法によるAVP測定が試みられており、これらの課題を克服できるのみならず、高張食塩水負荷試験の所要時間短縮につながる可能性が報告されており4）、次世代の検査法として期待されている。一方、SIADHの治療においては、ODSの予防を重視した安全な低ナトリウム血症治療を実現するため、機械学習を用いた治療予測システムの開発が進められている5）。現在は社会実装に向けた精度検証が進行中であり、将来的には実臨床における安全かつ効率的な治療選択を支援するツールとなることが期待される。5 主たる診療科内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター 下垂体性ADH分泌異常症（指定難病72）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）間脳下垂体機能障害に関する調査研究（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報中枢性尿崩症（CDI）の会（患者とその家族および支援者の会） 1） 難病情報センター 下垂体性ADH分泌異常症（指定難病72） 2） Arima H, et al. Endocr J. 2014;61:143-148. 3） 間脳下垂体機能障害と先天性腎性尿崩症および関連疾患の診療ガイドライン作成委員会，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「間脳下垂体機能障害に関する調査研究」班. 日内分泌会誌. 2023;99:18-20． 4） Handa T, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jul 30.[Epub ahead of print] 5） Kinoshita T, et al. Endocr J. 2024;71:345-355. 公開履歴初回2025年10月17日

　『2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症ガイドライン』が2025年3月に改訂された。本ガイドラインが扱う静脈血栓塞栓症（VTE）と肺高血圧症（PH）の診断・治療は、肺循環障害という点だけではなく、直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用や急性期から慢性期疾患へ移行していくことに留意しながら患者評価を行う点で共通の課題をもつ。そのため、今回より「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン」「肺高血圧症治療ガイドライン」「慢性肺動脈血栓塞栓症に対するballoon pulmonary angioplastyの適応と実施法に関するステートメント」の3つが統合され、VTEの慢性期疾患への移行についての注意喚起も、狙いの1つとなっている。　本稿では本ガイドライン第5～13章に記されているPHの改訂点について、本ガイドライン作成委員長を務めた田村 雄一氏（国際医療福祉大学医学部 循環器内科学 教授/国際医療福祉大学三田病院 肺高血圧症センター）が第73回日本心臓病学会学術集会（9月19～21日開催）で講演した内容をお届けする（VTEの改訂点はこちらの記事を参照）。PHの定義が変わった　本ガイドラインは、PHにおける改訂目的の1つを「どの施設でも適切な診断・初期治療が行えること」とし、診断基準の変更と第7回肺高血圧症ワールドシンポジウム（WSPH）で提案された概念を世界で初めてガイドラインに取り入れた点を改訂の目玉として作成された。田村氏は「これまで議論されてきた診断基準は、WSPHならびに日本の研究を踏まえ、PHの定義をRHC検査により測定した安静仰臥位の平均肺動脈圧（mPAP）＞20mmHg（推奨クラスI、p.68）とした」と説明。しかし、治療の側面からはこの定義の解釈に注意が必要で、「肺動脈性肺高血圧症（PAH）を対象とした臨床試験はmPAP≧25を対象に行われていることから、21～24mmHgではPH治療薬のエビデンスが乏しい状況にある。そして、PHの第4群に該当する慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）の場合、慢性血栓塞栓性疾患（CTED）の概念でこの21～24mmHgというボーダーラインも治療されるケースがあるため、CTEPHとPAHでの解釈の違いにも注意してほしい」とコメントした。　次に「肺血管抵抗（PVR）を2.0以上」としたことも世界と足並みを揃えた点だが、この解釈についても「体格の小さい日本人は心拍出量が欧米人よりも少ないため、PVR 2.0をたまたま超えてしまうケースもある。ボーダーライン患者の場合、背景に病気の有無を確認することが重要」と、同氏は本指標の判断に対して注意喚起した。また、WSPHでも議論された「肺動脈楔入圧（PAWP）の引き下げについては、現状は変更せず15mmHgの基準を維持、13～15mmHgに該当する患者については心疾患合併を考慮してほしい」と説明した。臨床的分類、第3群に変化　臨床的分類はバルセロナ分類2024を引き継ぐかたちになっている。とくに注目すべきは、第3群において機能別（閉塞性、拘束性など）で表記されていたものが、ほかの群と同様に「慢性閉塞性肺疾患（COPD）に伴うPH」「間質性肺疾患（ILD）に伴うPH」のように疾患と紐付けることでそれぞれのエビデンスが変わる点を明確化した。このほか、第1群にCa拮抗薬長期反応例、第2群に特定心筋症（肥大型心筋症または心アミロイドーシス）が追加されたことにも留意したい。初期対応/鑑別アルゴリズムを明確に　日本において、PHの症状発現から診断までに費やされる平均期間は18.0ヵ月と報告されている（PAHは20.2ヵ月、CTEPHは12.2ヵ月）。加えて、就学・就業率は罹病期間が長期化するにつれて経時的に減少することが明らかになっている1）。このような現状において、プライマリ・ケアや地域中核病院、専門医が共に患者をフォローアップしていくためには、PHの初期対応アルゴリズム（図14、p.80）と鑑別アルゴリズム（図15、p.81）の活用が大きなポイントとなる。同氏は「初期対応アルゴリズムでは医療機関や専門医の役割を明確化した。心疾患や肺疾患の評価を行うなかで医師らが相互にコンサルトすることで、CTEPHを見逃さないだけではなく、第2群や第3群の要素の評価を目指す。PHセンターへ早期に紹介すべき患者像も明確化できるようにしている」とし、「鑑別アルゴリズムについては、急性血管反応試験を実施する対象を規定したほか、PAWP 13～15mmHgやHFpEFリスクを有する患者は純粋な1群と判断しかねるため、心肺疾患をもつPAHの特徴を明記し、2群などとの鑑別を念頭に置いてもらえるようなフローを作成した」と改訂の狙いを説明した。新規PH患者も高齢化、治療前の合併症評価を　典型的なPAH患者というと若年者女性を想像するが、近年では新規診断患者の高齢化がみられ、心肺疾患合併例が増加傾向にあるという。この心肺疾患合併の有無は治療選択時の重要なポイントとなることから、まずは心肺疾患合併PAHを示唆する特徴を捉え、単なるPHではなく第3群の要素も併せ持っているか否かを判断し（図17、p.90）、その後、治療アルゴリズム（図18、p.92）に基づいた治療介入を行う。　この流れについて、「心肺疾患合併がある場合に併用療法を行ってしまうと肺水腫のような合併症リスクを伴うため、それらを回避するための手立てとして、まずは単剤での開始を考慮してほしい。決して併用療法を否定するものではない」と説明した。またPAWPが高めのPAHの分類や治療時の注意点として、「PAWPが12～18mmHgの患者は境界域として解釈に注意すべきゾーンであるため、PAWPだけで分類評価をするのではなく、病歴や画像所見、負荷試験結果などを複合的に評価してほしい」ともコメントした。　さらに、診断時/フォローアップ時のリスク層別化については、国内レジストリデータに基づいたJCSリスク層別化指標（表30、p.83）が作成されており、これにのっとり薬物治療を進めていく。低リスク・中リスクの場合にはエンドセリン受容体拮抗薬（アンブリセンタンあるいはマシテンタン）＋PDE5阻害薬タダラフィルの2剤併用療法を行い（推奨クラスI）、高リスクの場合は静注/皮下注投与によるプロスタグランジン製剤（エポプロステノール、トレプロスチニル）＋エンドセリン受容体拮抗薬＋PDE5阻害薬の3剤併用療法を行う（推奨クラスI、エビデンスレベルB）。薬物療法開始後の注意点としては「初回治療開始後は3～4ヵ月以内に評価」「薬剤変更・追加後は6ヵ月以内に再評価」「中リスク以上の場合はカテーテル検査実施」が明記された。　なお、ガイドライン発刊後の2025年8月にアクチビンシグナル阻害薬ソタテルセプトが日本でも発売され、第1群の治療強化という位置付けで本ガイドラインにおいても推奨されている（推奨クラスIIa、エビデンスレベルB）。　このほか、CTEPHの治療について、心臓外科医らとの丁寧な協議を進めた結果、従来は手術適応の有無が最初に評価されていたが、本ガイドラインでは完全血行再建を目指すなかで肺動脈内膜摘除術（PEA）、バルーン肺動脈形成術（BPA）、あるいはハイブリッドという選択肢のなかで最適な方法を多職種チーム（MDT）で選択して治療を進めていくことが重視される。　最後に同氏は「ガイドラインの終盤には専門施設が満たすべき要素や患者指導に役立つ内容も記載しているので、ぜひご覧いただきたい」と締めくくった。

　アルドステロンというホルモンを合成する酵素を阻害する新薬のバクスドロスタットの投与により、既存の薬では高血圧をコントロールできなかった慢性腎臓病（CKD）患者の収縮期血圧が約5％低下したとする第2相臨床試験（FigHTN）の結果が報告された。米ユタ大学保健学部のJamie Dwyer氏らによるこの研究結果は、米国心臓協会（AHA）のHypertension Scientific Sessions 2025（9月4〜7日、米ボルチモア）で発表されるとともに、「Journal of the American Society of Nephrology」に9月6日掲載された。Dwyer氏は、「CKDと高血圧を抱えて生きる人にとって、この研究結果は励みになる。この2つの病状はしばしば同時に進行し、危険な悪循環を生み出す」と述べている。　CKDと高血圧は密接に関連しており、適切に管理されない場合、心筋梗塞、脳卒中、心不全、腎不全への進行などの深刻な転帰を招く可能性がある。副腎から分泌されるアルドステロンは、体内でのナトリウムと水分の保持を促すことで血圧の上昇を引き起こす。このホルモンが過剰になると、時間の経過とともに血管の硬化と肥厚が起こり、心臓の損傷や腎臓の瘢痕化につながる可能性があり、高血圧と慢性腎臓病の両方に悪影響を与え得る。　今回の試験では、CKDを有し、ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬またはARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）による治療を受けても高血圧が十分にコントロールされていない195人の患者（平均年齢66歳、女性32％）を対象に、バクスドロスタットの有効性が検討された。対象患者の選定基準は、座位収縮期血圧が非糖尿病患者で140mmHg以上、糖尿病患者で130mmHg以上、かつ尿アルブミン/クレアチニン比（UACR）が100mg/g以上とした。患者は、26週間にわたり低用量（0.5mgから最大1mgまで漸増）のバクスドロスタットを投与する群（低用量群）、高用量（2mgから4mgまで漸増）の同薬を投与する群（高用量群）、およびプラセボを投与する群（プラセボ群）にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、26週時点の座位収縮期血圧のベースラインからの変化量とされた。　ベースライン時の平均収縮期血圧は151.2mmHg、平均推算糸球体濾過量（eGFR）は44mL/分/1.73m2、UACRの中央値は714mg/gであった。26週間後のプラセボ群と比べた収縮期血圧の低下の幅は、バクスドロスタット投与群全体で−8.1mmHg（P＝0.003）、低用量群で−9.0mmHg（P＝0.004）、高用量群で−7.2mmHg（P＝0.02）であった。　また、バクスドロスタット投与群では、プラセボ群と比較して、UACRが55.2％減少した。尿中のアルブミン値が高いことは、心臓病や腎臓病の予測因子と考えられている。Dwyer氏は、「これは、バクスドロスタットによる治療により長期的な利益を得られる可能性を期待させる結果だ」と指摘。「尿中アルブミン値の減少は、バクスドロスタットが腎障害進行の遅延にも役立つ可能性があることを示している。この可能性は現在、2つの大規模な第3相試験で評価されているところだ」とコメントしている。　バクスドロスタットの投与に伴い最も多く見られた副作用は血中カリウム濃度の上昇で、バクスドロスタット投与群の41％に発生したのに対し、プラセボ群ではわずか5％だった。ただし、ほとんどの症例は軽度から中等度であった。　AHAの高血圧および腎臓心血管科学委員会の前委員長である米ペンシルベニア大学ペレルマン医学部のJordana Cohen氏は、「高血圧やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の亢進を伴うCKD患者を対象とした試験で、薬剤への耐性が良好で、血圧とアルブミン尿の両方に効果があったことは、非常に心強い。この薬剤クラスは、CKD患者の高血圧管理に画期的な変化をもたらす可能性がある」とAHAのニュースリリースの中で述べている。なお、本研究は、バクスドロスタットの開発元であるアストラゼネカ社の資金提供を受けて実施された。

HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流『2025年改訂版心不全診療ガイドライン』（日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン）は、左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）および軽度低下した心不全（HFmrEF）の診療における歴史的な転換点を示すものであった。長らく有効な治療法が乏しかったこの領域は、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン［商品名：ジャディアンス］またはダパグリフロジン［同：フォシーガ］）や非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）、GLP-1受容体作動薬（セマグルチド［同：ウゴービ皮下注］、チルゼパチド［同：マンジャロ］）＊といった医薬品の新たなエビデンスに基づき、生命予後やQOLを改善しうる治療戦略が確立されつつある新時代へと突入した。本稿では、最新心不全診療ガイドラインの要点も含め、HFpEF/HFmrEF診療の新たな潮流を概説する。＊セマグルチドは肥満症のLVEF≧45%の心不全患者へ、チルゼパチドは肥満症のLVEF≧50%の心不全患者に投与を考慮する定義と病態の再整理ガイドラインでは、Universal Definition and Classification of Heart Failure＊＊に準拠し、左室駆出率（LVEF）に基づく分類が踏襲された。HFpEFはLVEFが50％以上、HFmrEFは41～49％と定義される。とくにHFpEFは、高齢化を背景に本邦の心不全患者の半数以上を占める主要な表現型となっており、高齢、高血圧、心房細動、糖尿病、肥満など多彩な併存症を背景とする全身性の症候群として捉えるべき病態である1）。HFpEFがこのように心臓に限局しない全身的症候群であることが、心臓の血行動態のみを標的とした過去の治療薬が有効性を示せなかった一因と考えられる。そして近年、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬といった、代謝など全身へ多面的に作用する薬剤が成功を収めたことは、この病態の理解を裏付けるものである。＊＊日米欧の心不全学会が合同で2021年に策定した心不全の世界共通の定義と分類一方、HFmrEFはLVEF40％以下の心不全（HFrEF）とHFpEFの中間的な特徴を持つが、過去のエビデンスからは原則HFrEFと同様の治療が推奨されている。ただ、HFmrEFはLVEFが変動する一過程（transitional state）をみている可能性もあり、LVEFの経時的変化を注意深く追跡すべき「動的な観察ゾーン」と捉える臨床的視点も重要となる。診断の要点：見逃しを防ぐための多角的アプローチ心不全診断プロセスは、症状や身体所見から心不全を疑い、まずナトリウム利尿ペプチド（BNP≧35pg/mLまたはNT-proBNP≧125pg/mL）を測定することから始まる。次に心エコー検査が中心的な役割を担う。LVEFの評価に加え、左室肥大や左房拡大といった構造的異常、そしてE/e'、左房容積係数（LAVI）、三尖弁逆流最大速度（TRV）といった左室充満圧上昇を示唆する指標の評価が重要となる。安静時の所見が不明瞭な労作時呼吸困難例に対しては、運動負荷心エコー図検査や運動負荷右心カテーテル検査（invasive CPET）による「隠れた異常」の顕在化が推奨される（図1）2）。（図1）HFpEF早期診断アルゴリズム画像を拡大するさらに、心アミロイドーシスや肥大型心筋症など、特異的な治療法が存在する原因疾患の鑑別を常に念頭に置くことが、今回のガイドラインでも強調されている（図2）。（図2）HFpEFが疑われる患者を診断する手順画像を拡大する治療戦略のパラダイムシフト本ガイドラインが提示する最大の変革は、HFpEFに対する薬物治療戦略である（図3）。（図3）HFpEF/HFmrEFの薬物治療アルゴリズム画像を拡大するHFrEFにおける「4つの柱（Four Pillars）」に比肩する新たな治療パラダイムとして、「SGLT2阻害薬を基盤とし、個々の表現型に応じた治療薬を追加する」という考え方が確立された。EMPEROR-Preserved試験およびDELIVER試験の結果に基づき、SGLT2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず、LVEF＞40％のすべての症候性心不全患者に対し、心不全入院および心血管死のリスクを低減する目的でクラスI推奨となった3,4）。これは、HFpEF/HFmrEF治療における不動の地位を確立したことを意味する。これに加えて、今回のガイドライン改訂で注目すべきもう一つの点は、nsMRAであるフィネレノン（商品名：ケレンディア）がクラスIIaで推奨されたことである。この推奨の根拠となったFINEARTS-HF試験では、LVEFが40％以上の症候性心不全患者を対象に、フィネレノンがプラセボと比較して心血管死および心不全増悪イベント（心不全入院および緊急受診）の複合主要評価項目を有意に減少させることが示された5）。一方で、従来のステロイド性MRAであるスピロノラクトンについては、TOPCAT試験において主要評価項目（心血管死、心停止からの蘇生、心不全入院の複合）は達成されなかったものの、その中で最もイベント数が多かった心不全による入院を有意に減少させた6）。さらに、この試験では大きな地域差が指摘されており、ロシアとジョージアからの登録例を除いたアメリカ大陸のデータのみを用いた事後解析では、主要評価項目も有意に減少させていたことが示された7）。これらの結果を受け、現在、HFpEFに対するスピロノラクトンの有効性を再検証するための複数の無作為化比較試験（SPIRRIT-HFpEF試験など）が進行中であり、その結果が待たれる。その上で、個々の患者の表現型（フェノタイプ）に応じた治療薬の追加が推奨される。うっ血を伴う症例に対しては、適切な利尿薬、利水薬（漢方薬）の投与を行う（図3）8）。また、STEP-HFpEF試験、SUMMIT試験の結果に基づき、肥満（BMI≧30kg/m2）を合併するHFpEF患者には、症状、身体機能、QOLの改善および体重減少を目的としてGLP-1受容体作動薬がクラスIIaで推奨された9,10）。これは、従来の生命予後中心の評価軸に加え、患者報告アウトカム（PRO）の改善が重要な治療目標として認識されたことを示す画期的な推奨である。さらに、PARAGON-HF試験のサブグループ解析から、LVEFが正常範囲の下限未満（LVEFが55～60％未満）のHFpEF患者やHFmrEF患者に対しては、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI、サクビトリルバルサルタンナトリウム［同：エンレスト］）が心不全入院を減少させる可能性が示唆され11,12）、クラスIIbで考慮される。併存症管理と今後の展望HFpEFの全身性症候群という概念は、併存症管理の重要性を一層際立たせる。本ガイドラインでは、併存症の治療が心不全治療そのものであるという視点が明確に示された。SGLT2阻害薬（糖尿病、CKD）、GLP-1受容体作動薬（糖尿病、肥満）、フィネレノン（糖尿病、CKD）など、心不全と併存症に多面的に作用する薬剤を優先的に選択することが、現代のHFpEF/HFmrEF診療における合理的かつ効果的なアプローチである。今後の展望として、ガイドラインはLVEFという単一の指標を超え、遺伝子情報やバイオマーカーに基づく、より詳細なフェノタイピング・エンドタイピングによる個別化医療の方向性を示唆している13）。炎症優位型、線維化優位型、代謝異常優位型といった病態の根源に迫る治療法の開発が期待される。 1） Yaku H, et al. Circ J. 2018;82:2811-2819. 2） Yaku H, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Jul 17. [Epub ahead of print] 3） Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021;385:1451-1461. 4） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2022;387:1089-1098. 5） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2024;391:1475-1485． 6） Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392. 7） Pfeffer MA, et al. Circulation. 2015;131:34-42. 8） Yaku H, et al. J Cardiol. 2022;80:306-312. 9） Kosiborod MN, et al. N Engl J Med. 2023;389:1069-1084. 10） Packer M, et al. N Engl J Med. 2025;392:427-437. 11） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620. 12） Solomon SD, et al. Circulation. 2020;141:352-361. 13） Hamo CE, et al. Nat Rev Dis Primers. 2024;10:55.

1 疾患概要■ 概念・定義クロンカイト・カナダ症候群（Cronkhite-Canada syndrome：CCS）は、消化管に非腫瘍性ポリポージスが分布し、高率に蛋白漏出性胃腸症を合併する非遺伝性疾患である。消化器症状と消化器外症状（色素沈着、脱毛、爪甲萎縮）がある。■ 疫学現在までおよそ500例超の症例報告がなされ世界的に希少な疾患とされるが、わが国からの報告が大半を占める。厚生労働省班会議で実施されたわが国の疫学調査では推定患者数473人、有病率3.7/10万人（男性4.0、女性3.7）1）。以前筆者らの教室で行った210例のCCS患者を対象とした全国調査では、発症平均年齢は63.5歳（31～86歳）、男女比は1.84：1と報告されている2）。■ 病因非遺伝性疾患で、家系内発症例はほとんどなく、飲酒・喫煙・食生活などの環境因子も有意なものはなく、病因はまったく明らかではない。ステロイドの高い奏効率、ポリープや介在粘膜の炎症細胞浸潤、治療によるポリープの可逆性、抗核抗体高値例、IgG4陽性細胞のポリープへの浸潤例、甲状腺機能低下症合併例、膜性腎症合併例の報告などから、免疫異常の関与が想定されている。ポリープ内のmRNAの網羅的検索ではCXCL3、CXCL1、IL1b、Lipocalin2の有意な上昇を認め、自然免疫系の亢進が示唆されている3）。薬剤内服後に発症した症例報告もあり、アレルギー反応の一種の可能性も考えられている。精神的ストレス、肉体的ストレスが発症に影響を及ぼしている可能性を示唆する報告もある。ヘリコバクター・ピロリ（HP）の関与も想定され、わが国の全国調査ではCCS患者15例でHP除菌療法を行い、8例で内視鏡的に寛解もしくは改善を認めた。また、DNA依存性プロテインキナーゼをコードしているPRKDC遺伝子の変異との関連を示唆する報告もある。患者の消化管粘膜から作成したオルガノイドは内分泌細胞を多く含み、セロトニンが増殖亢進に関与しているとの報告がある4）。■ 症状消化器症状と消化器外症状（外胚葉症状）がある。典型的な消化器症状には、慢性の下痢（多くは非血性）、腹痛、味覚鈍麻がある。消化器外症状として、皮膚に特徴的皮膚症状（Triad：脱毛、皮膚の色素沈着、爪甲萎縮・脱落）がある。診断時に認められる頻度が高い症状としては下痢、味覚鈍麻、爪甲萎縮である。味覚鈍麻は亜鉛不足が一因と想定されている。皮膚の色素沈着は重要な所見であり、頭部、手首、手掌、足底、四肢、顔、胸にみられる茶色い色素斑や非掻痒性の結節性丘疹が特徴的だが、口腔内、口唇にも色素沈着がみられることもある。皮膚の色素沈着は診断時にはおよそ半分の症例でみられる。爪の変化も特徴的な所見である。脱毛は頭髪のみならず、睫毛、眉毛、陰毛などにもみられる。脱毛の機序は、増毛期の毛根にリンパ球浸潤を認めることから免疫異常の関与が示唆されている。内視鏡所見でポリポーシスが無症状のうちに先行し、後に臨床症状が揃い確定診断された報告もある。その他の臨床症状には、蛋白漏出胃腸症、栄養吸収障害に伴う末梢の著明な浮腫、舌炎、口腔内乾燥、貧血も認められる。カルシウム、カリウム、マグネシウムなどの電解質異常に伴う痙攣やテタニー、無嗅症、白内障、血栓症、心不全、末梢神経障害、前庭神経障害、繰り返す膵炎、精神障害を来すことがある。■ 分類ポリポージスの発生部位、数、大きさ、分布形式で内視鏡的分類がされている。胃・大腸ポリープの分布様式の例を以下に挙げる5）。A）散在型（sparse）ポリープ間に健常粘膜が介在する。介在粘膜には炎症や浮腫を認めない。B）密集型（confluent）ポリープは密集し、間に介在する粘膜がほとんど確認されない。C）類密集型（close proximity）ポリープ間を介在する粘膜に、炎症や浮腫性変化を認める。D）肥厚型（thickening）ポリープの形状および大小を判別できないが、観察範囲内はすべて、炎症もしくは浮腫性変化で肥厚している。■ 予後以前は約半数が死亡との報告があったが、症例の蓄積による治療方針の進歩により、そこまでの死亡率ではないと考えられている。わが国の全国調査では、約10年間の観察期間で、3割近くの患者に胃がんまたは大腸がんを認めている2）。2 診断診断基準が、難治性疾患克服研究事業の研究班で以下のように提唱されている。【主要所見】1）胃腸管の多発性非腫瘍性ポリポーシスがみられる。とくに胃・大腸のポリポーシスがみられ、非遺伝性である。2）慢性下痢を主徴とする消化器症状がみられる。3）特徴的皮膚症状（Triad）がみられる。脱毛、爪甲萎縮、皮膚色素沈着【参考所見】4）蛋白漏出を伴う低蛋白血症（低アルブミン血症）がみられる。5）味覚障害あるいは体重減少・栄養障害がみられる。6）内視鏡的特徴：消化管の無茎性びまん性のポリポーシスを特徴とする。胃では粘膜浮腫を伴う境界不鮮明な隆起大腸ではイチゴ状の境界鮮明なポリープ様隆起7）組織学的特徴：過誤腫性ポリープ（hamartomatous polyps[juvenile-like polyps]）：　粘膜固有層を主座に、腺の嚢状拡張、粘膜の浮腫と炎症細胞浸潤を伴う炎症像。介在粘膜にも炎症/浮腫を認める。【診断のカテゴリー】主要所見のうち1）は診断に必須主要所見の3つが揃えば確定診断［1）＋2）＋3）］1）を含む主要所見が2つあり、4）あるいは6）＋7）があれば確定診断。［1）＋2）＋4）］、［1）＋3）＋4）］、［1）＋2）＋6）＋7）］、[1）＋3）＋4）＋6）＋7）］のいずれか。1）があり、上記以外の組み合わせで主要所見や参考所見のうちいくつかの項目がみられた場合は疑診。3 治療ステロイドが唯一無二の確立した治療薬である。30mg/日以上の投与で85％以上の患者が反応し、30～50mg/日の経口投与が寛解導入に適当とされる5）。高齢の発症者が多いこともあり、60mg/日を超えた使用では、敗血症や血栓症といった重篤な副作用の頻度が増加する。治療に反応すると、2ヵ月程度で下痢、3ヵ月程度で味覚障害が軽快していく。それに続いて数ヵ月～半年で体重減少などの栄養障害および皮膚所見が改善する。内視鏡所見の改善にかかる時間は8ヵ月前後と最も遅く、数年を要する症例も存在する5）。急激な減薬は再燃を引き起こす可能性があるため、臨床症状および内視鏡所見の十分な改善を投薬の中止・減量の指標とするが、多くの場合は、寛解維持のために少量のステロイドを継続投与する5）。4 今後の展望（治験中・研究中の診断法や治療薬剤など）難治例に対し、カルシニューリン阻害薬、抗TNFα抗体、ソマトスタチンアナログ製剤、チオプリン製剤、ヒスタミンH2受容体拮抗薬、アミノサリチル酸製剤を使用して寛解に至った例もあるが5）、いずれも有効性の検証は不十分である。5 主たる診療科消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト診療、研究に関する情報厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班でクロンカイト・カナダ症候群のレジストリーを実施（医療従事者向けのまとまった情報） 1） Watanabe C, et al. J Gastroenterol. 2016;51:327-336. 2） Oba MS, et al. J Epidemiol. 2021;31:139-144. 3） Poplaski V, et al. J Clin Invest. 2023;133:e166884. 4） Liu S, et al. J Rare Dis. 2024;19:35. 5） 久松理一、穂苅量太ほか. Cronkhite-Canada症候群 内視鏡アトラス.　厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」令和3年6月作成. 公開履歴初回2025年9月24日

持ち越し効果リスクが低いオレキシン受容体拮抗薬「ボルズィ錠」今回は、オレキシン受容体拮抗薬「ボルノレキサント水和物（商品名：ボルズィ錠2.5mg/5mg/10mg、製造販売元：大正製薬）」を紹介します。本剤はオレキシン受容体に選択的に作用する不眠症治療薬であり、消失半減期が短いことから翌日への持ち越し効果の懸念が少ないことが期待されています。＜効能・効果＞不眠症の適応で、2025年9月1日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはボルノレキサントとして1日1回5mgを就寝直前に経口投与します。なお、症状により適宜増減しますが、1日1回10mgを超えないこととします。＜安全性＞副作用として、傾眠（3％以上）、悪夢（1～3％未満）、倦怠感、血中乳酸脱水素酵素増加、浮動性めまい、睡眠時麻痺（いずれも1％未満）があります。重度の肝機能障害（Child-Pugh分類C）のある患者では、ボルノレキサントの血漿中濃度が上昇する恐れがあるため投与禁忌です。また、主にCYP3A4で代謝されるため、イトラコナゾール、ポサコナゾール、ボリコナゾール、クラリスロマイシン、リトナビル含有製剤、エンシトレルビル フマル酸、コビシスタット含有製剤、セリチニブを投与中の患者は併用禁忌です。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は不眠症治療薬です。覚醒を一時的に抑えることで、睡眠を促します。2.就寝の直前に服用してください。3.この薬を服用し就寝した後、短時間後にまた起きて仕事などをする必要があるときは飲まないでください。4.薬の効果の発現が遅れる恐れがあるので、食事と同時または食直後の服用は避けてください。5.眠気が現れた場合には、自動車の運転などの危険を伴う機械の操作は避けてください。＜ここがポイント！＞オレキシンは、睡眠と覚醒の調節において重要な役割を果たしており、オレキシン受容体を刺激することで覚醒を維持しています。オレキシン受容体拮抗薬は、この刺激を遮断することで覚醒から睡眠へのスムーズな移行を促し、より自然な睡眠を実現します。現在までに、スボレキサント、レンボレキサントおよびダリドレキサントの3剤が販売されていますが、半減期が比較的長いため、翌日への持ち越し効果を引き起こす可能性が課題とされています。ボルノレキサント水和物は、他の薬剤と同様にOX1およびOX2受容体を標的とするデュアル・オレキシン受容体拮抗薬です。特徴として、オキサアジナン環の導入により脂溶性が低減されており、消失半減期（t1/2）は約2.13時間と短く設計されています。そのため、翌日への持ち越し効果が生じる懸念が少ないことが期待されています。日本人不眠症患者を対象とした国内第III相検証的試験（TS142-301）において、主要評価項目である睡眠日誌による主観的睡眠潜時（sSL）の投与2週時のベースラインからの変化量のプラセボ群との差は、本剤5mg群で－10.6分、本剤10mg群で－10.1分でした。いずれの群もプラセボ群と比較して有意な改善がみられ、プラセボ群に対する優越性が検証されました（いずれもp＜0.001）。

　心血管疾患患者では、低カリウム血症により心室性不整脈のリスクが増加するが、血漿カリウム値が正常下限域であっても同様のリスクの増加が知られている。デンマーク・コペンハーゲン大学のChristian Jons氏らPOTCAST Study Groupは、血漿カリウム値が正常下限域で、心室性不整脈のリスクが高い心血管疾患患者において、カリウム値を正常上限域まで積極的に上昇させる戦略の有効性の評価を目的に、非盲検イベント主導型無作為化優越性試験「POTCAST試験」を実施。植込み型除細動器（ICD）を装着した心室性不整脈のリスクが高い心血管疾患患者において、標準治療単独に薬物療法と食事指導を加えたことによって血漿カリウム値が上昇したことにより、標準治療単独と比べてICD適切作動、不整脈または心不全による予定外の入院、全死因死亡の複合のリスクが有意に低下したことを報告した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年8月29日号で発表された。デンマークの3施設でICD装着例を登録　本研究では、2019年3月～2024年9月にデンマークの3施設で参加者の無作為化を行った（Independent Research Fund Denmarkなどの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、心室性不整脈のリスクが高く（ICDまたは心臓再同期療法用の除細動器［CRT-D］の装着者と定義）、ベースラインの血漿カリウム値が4.3mmol/L以下の患者であった。　被験者を次の2つの治療群に1対1の割合で無作為化に割り付けた。（1）血漿カリウム値の正常高値域（4.5～5.0mmol/L）までの上昇を目標とする治療（カリウム補充［塩化カリウム錠750mg］またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、あるいはこれら両方＋食事指導）＋標準治療を受ける群（正常高値カリウム群）、（2）標準治療のみを受ける群（標準治療群）。　主要エンドポイントは次の3項目の複合とし、time-to-first-event分析を行った。（1）持続性心室頻拍（心拍数125拍/分以上、30秒以上持続）またはICD適切作動、（2）不整脈または心不全による24時間超の予定外の入院で、薬剤の変更または侵襲的治療を要した場合、（3）試験期間中の全死因死亡。約0.3mmol/L上昇、目標値到達は249例　1,200例を登録し、両群に600例ずつを割り付けた。全体の平均（±SD）年齢は62.7（±12.0）歳、19.8％が女性であった。43.3％が1次予防としてICDを装着し、64.6％が心不全の既往歴を、半数が虚血性心疾患の既往歴を有していた。追跡期間中央値は39.6ヵ月。　ベースラインの全体の平均血漿カリウム値は4.01±0.24mmol/Lであり、正常高値カリウム群は期間中央値85日（四分位範囲：58～119）の時点で4.36±0.36mmol/L、標準治療群は6ヵ月後の時点で4.05±0.33mmol/Lへとそれぞれ上昇した。正常高値カリウム群では、249例が血漿カリウム値の目標値（4.5～5.0mmol/L）に到達した。主要エンドポイントが有意に改善　主要エンドポイントのイベント発生率は、標準治療群が29.2％（175例、9.6件/100人年）であったのに対し、正常高値カリウム群は22.7％（136例、7.3件/100人年）と有意に低かった（ハザード比[HR]：0.76［95％信頼区間[CI]：0.61～0.95］、p＝0.01）。5年の時点での群間差は7.7％ポイントで、1件のイベントの予防に要する治療必要数は12.3例（95％CI：2.0～14.0）だった。　主要エンドポイントの個別の構成要素のイベント発生状況は次のとおりだった。（1）心室頻拍/ICD適切作動：正常高値カリウム群15.3％vs.標準治療群20.3％、HR：0.75（95％CI：0.57～0.98）、（2）全死因死亡：5.7％vs.6.8％、0.85（0.54～1.34）、（3）不整脈による予定外の入院：6.7％vs.10.7％、0.63（0.42～0.93）、（4）心不全による予定外の入院：3.5％vs.5.5％、0.64（0.37～1.11）。　また、正常高値カリウム群では、低カリウム血症による入院が1件、高カリウム血症による入院が7件、腎不全による入院が9件（合計17例に17件）発現し、標準治療群ではそれぞれ4件、2件、6件（10例に12件）であり、両群で同程度であった（HR：1.75［95％CI：0.80～3.82］）。試験レジメン関連死はなかった　試験レジメンに関連する死亡例は認めなかった。試験期間中に、358例に802件の入院が発生し、正常高値カリウム群が168例、372件、標準治療群が190例、430件であった。また、24時間を超える予定外の入院または全死因死亡の発生は、正常高値カリウム群が177例（29.5％）、標準治療群が199例（33.2％）であった（HR：0.88［95％CI：0.72～1.08］、p＝0.22）。　著者は、「本試験の治療法は安価で、ほとんどの医療環境で利用可能である。目標値に達した患者は半数未満であったが、ほぼ4例に3例が試験期間中に継続して薬物療法を受けた」「最近の健常者を対象とするメタ解析では、ナトリウム摂取量の増加とカリウム摂取量の減少が、用量依存性に心血管リスクの上昇と関連することが示されている。したがって、心血管疾患患者を含む一般集団においても、カリウム摂取量の増加が恩恵をもたらす可能性がある」としている。

　肺動脈性肺高血圧症（PAH）において、肺血管リモデリング（細胞増殖）抑制を標的とする世界初のアクチビンシグナル伝達阻害薬（ASI）ソタテルセプト（商品名：エアウィン）が2025年8月18日に発売された。この疾患領域については2025年3月に診療ガイドラインが改訂1）されており、ソタテルセプトは推奨表25（p.91）や治療アルゴリズム（p.92、図18）にも掲載され、4系統目の薬剤としての期待が記されている。9月2日には発売を記念したMSDメディアセミナーが開催され、福本 義弘氏（久留米大学医学部内科学講座 心臓・血管内科部門 主任教授）が「肺動脈性高血圧症（PAH）治療 新規作用機序の新薬『エアウィン』への期待」と題し、PAHの現状や新薬の日本人における治療効果について解説した。PAHを疑ったらまずは心電図とX線を　肺高血圧症（PH）は原因や病態などにより第1～5群に分類される。PAHは第1群に位置し、典型的なPHの臨床像を示す疾患群とされ、特発性（原因不明）のものが国内外で最も多く臨床的に重要である。初期症状として息切れ、動悸、めまいなどがあり、進行すると右心不全の症状（むくみ、咳、失神、チアノーゼなど）を来す。福本氏は病態進展や背景について、「筋肉に負荷をかけるとボディビルダーの筋肉が巨大化するように、PAHでは右心室の筋肉に負荷が生じ、心室壁の肥厚に伴い右心室肥大となる。これまでの疫学調査によれば男女比1：2で20～40代の女性に多いと言われていたが、近年では高齢者や男性での診断率が増加傾向にある」と説明した。実際、国内での指定難病の受給者証所持数は2004年の約750例から2023年の4,682例に増加している。　その一方、PAHの疾患概念の普及率はいまだに低く、同氏は「確定診断に至る期間は平均20.2ヵ月を要する。若年者の息切れに対するエコー検査実施率は50.4％にとどまる。確定診断前にすでに心不全や基礎疾患の診断がついていることも早期診断・治療開始の足かせとなっている」と指摘。「発見するには身体所見による診断に心音（II音の亢進）が有用であるが、判断は難しい。心電図とX線の実施を推奨しているので、息切れの訴えがあれば、心エコー検査をせずともこの2つは経時的に実施してほしい」とコメントした。治療の変遷とソタテルセプトの有効性・安全性　次にPAHの治療法について、「新たな作用機序のソタテルセプトの登場により、患者のなかでもとくに予後の長い若年層の生命予後の延長が期待されている」と話した。日本では1999年にプロスタサイクリン製剤（PGI2）の発売を皮切りに、エンドセリン受容体拮抗薬（ERA）、ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5）、可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬が用いられるようになった。その結果、今では5年生存率が約74～90％に向上しているが、PAHの疾患進行の初期は血管収縮の要素が大きく、進行すると肺血管リモデリングが進展する傾向にある。「既存の治療薬は作用機序が異なるもののいずれも血管収縮を抑制するもの。一方でソタテルセプトは細胞増殖を抑えることで肺血管リモデリングを抑制する。PAHの治療は、症状・活動制限を改善し、肺血管病変を抑制し、右心負荷を軽減させることを目的とするため、まずは既存の肺血管拡張薬で治療を開始し、改善が不十分な場合にはソタテルセプトを上乗せしていくことになる」と説明した。　PAH治療効果判定に重要な生命予後決定因子は5項目（平均肺動脈圧［mPAP］、肺血管抵抗［PVR］、WHO肺高血圧症機能分類［自覚症状・身体活動］、6分間歩行距離［運動能力］、NT-proBNP）があり、海外第III相STELLAR試験でも主要評価項目のPVR、平均mPAPを大きく改善していた。治療効果が高い反面、毛細血管拡張、頭痛、鼻出血などの副作用が認められたが、死亡例はなかった2）。本結果を踏まえて行われた実薬群のみの国内第III相020試験でも「同様の結果が得られていた」という。また、前述の試験よりWHO肺高血圧症機能分類の重症度が高い患者を対象とした海外第III相ZENITH試験においては、複合エンドポイント（全死亡、肺移植、PAH悪化による入院）のリスクが有意に低下した3）。「これらの結果がガイドラインにも反映され、中リスクや高リスク患者への積極的な追加が推奨されている（推奨クラスIIa）1）」とコメントした。新薬への期待と課題　最後に同氏は「PAHは肺血管拡張薬の登場により生存期間の改善がみられたが、疾患進行は止めることができていなかった。今回、新たな作用機序の薬剤の発売により疾患進行を根本から抑えることを目指せる新しい時代が到来した。PAH患者の生命予後のさらなる延長と社会生活上の負担軽減・QOL向上が図られることを大いに期待する。そのためには、診断・治療開始までの期間短縮、適切な医療連携を課題とし、それらの発展に寄与していきたい」とし、「ソタテルセプトの取り扱いに関する施設基準などはないが、適切な施設での治療を望む」と締めくくった。＜製品概要＞製品名：エアウィン皮下注用45mg、60mg一般名：ソタテルセプト（遺伝子組換え）効能又は効果：肺動脈性肺高血圧症用法及び用量：通常、成人にはソタテルセプト（遺伝子組換え）として初回に0.3mg/kgを投与し、2回目以降は0.7mg/kgに増量し、3週間ごとに皮下投与する。薬価：108万2,630円/瓶（45mg）、144万1,677円/瓶（60mg）製造販売承認日：2025年6月24日薬価基準収載日：2025年8月14日発売日：2025年8月18日製造販売元：MSD株式会社

　アルドステロンは腎臓におけるNa再吸収亢進作用などにより体液量増大、Na貯留、昇圧作用などを介して心臓を含む臓器障害を発症・増悪させる。重症腎機能障害を有さない症例において、スピロノラクトンを中心とした鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は心不全や心血管死を有意に減少させることが、いくつかの臨床試験で明らかになっている。　一方、透析療法を受けている症例での心保護作用は明らかではなく、安全性も確立されていない。本年8月号のLancet誌では同一研究グループの2つの論文が掲載された。1つは3,689例を対象とし、スピロノラクトン25mg使用群と対照群に2分したRCTのACHIEVE試験（Walsh M, et al. Lancet. 2025;406:695-704.）で、もう1つはこの試験を含む4,349例を対象としたメタ解析（Pyne L, et al. Lancet. 2025;406:811-820.）である。この2論文の解説はCareNet.com（ジャーナル四天王2025年8月28日配信、9月3日配信）に詳述されており、ぜひ一読願いたいが結果はいずれも有意な効果を示さなかった。また、安全性に関しては実薬群で高K血症と女性化乳房が有意に多かった。　腎作用を期待できない症例ではMRAの心保護効果は証明できなかったわけであるが、この研究グループは2016年に先行メタ解析研究（Quach K, et al. Am J Kidney Dis. 2016;68:591-598.）の結果を報告している。その結果は、実薬群の高K血症は有意に多かったが、心血管死や全死亡が対照群の34～40％に有意に抑えられていた。しかし採用された9試験の合計症例は829例にとどまっており、またバイアス・リスクが低いものは5〜6試験で、かつ半数以上の試験が1年以内の短期試験であり、著者らも小規模試験で質が高くないものであることから、より十分な試験期間と規模の大きい質の高い試験で再度検討する必要があるとの考察であった。　今回のACHIEVE試験は大規模で質の高い試験であり、メタ解析もACHIEVE試験に644症例で検討したALCHEMIST試験が加わっており、症例数や質の部分でも高い試験の解析であったが、MRAの有意性は示されなかった。MRは腎臓のみならず、心筋や血管にもあり、また心筋局所からアルドステロン生成・分泌が明らかとなっており、心肥大や線維化などの作用が報告されている。腎作用が期待できない透析例では心作用の意義は大きくないとの解釈もできるが、これらの成績はステロイド骨格を有するMRAでの検討である。これらのMRAは他のステロイド受容体への作用が無視できない。事実、女性化乳房の発症が有意に多かった。　また、ACHIEVE試験での1次エンドポイントは女性ではHR：1.23（0.91～1.67）、男性では0.81（0.66～0.99）で性差があり、かつ、男性では19％有意なイベント抑制効果の可能性も示された。今後は非ステロイド骨格MRAでの検討や、性別での検討も必要になろう。また、透析例の心機能の評価も、より厳密な評価条件が必要であろう。UCGでの評価は体液量の変化でEFは大きく異なる。2群間比較試験では、群分けの段階で一定の条件下での評価が必要である。

　アルドステロンは副腎皮質球状帯より分泌される鉱質コルチコイドであり、その主要な作用部位は腎臓遠位尿細管に属するアルドステロン感受性遠位ネフロン（aldosterone-sensitive distal nephron：ASDN）である。アルドステロンは核内因子である鉱質コルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor：MR）と結合し、アルドステロン誘導性タンパク（aldosterone-inducible protein：AIP）の遺伝子発現を活性化することにより、ナトリウム再吸収およびカリウム排泄を促進する。この作用特異性は、11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2（11βHSD2）によって担保される。血中に高濃度に存在し、かつMR親和性においてアルドステロンを凌駕するコルチゾールが、11βHSD2により不活性型のコルチゾンへ変換されることで、MR結合がアルドステロンに選択的に保証されているのである。この点において、アルドステロンは生理的に特異的なシグナル伝達を遂行するホルモンと位置付けられる。　一方で、腎臓以外の臓器においてアルドステロンは線維化、炎症、血管硬化を誘導しうることが知られ、心血管・腎保護的な観点からMR拮抗薬の臨床応用が注目されてきた。小規模試験や観察研究では、心血管イベント抑制効果を示唆する報告も散見されたが、バイアスや症例数の制約から解釈には限界があった。こうした背景の下に実施された大規模二重盲検無作為化試験が、今回Lancet誌に報告されたALCHEMIST試験である。　ALCHEMISTは血液透析中の腎不全患者で、かつ心血管リスクを有する症例を対象に、スピロノラクトン25mg/日とプラセボを比較した多施設共同試験である。主要複合エンドポイント（心血管死、非致死性心筋梗塞、急性冠症候群、脳卒中、心不全入院）の発症率は両群で同等であり（ハザード比：1.00、95％信頼区間：0.73～1.36）、有意差は認められなかった。さらに、既報の無作為化比較試験を統合したメタ解析においても、MR拮抗薬は全死亡あるいは心血管死亡を減少させないことが明らかとなった。安全性の面でも高カリウム血症の発症率に有意差はなく、臨床的便益を裏付ける根拠は得られなかった。　本試験の結果は、透析患者においてアルドステロン拮抗薬の腎外臓器保護効果が臨床的アウトカムの改善に結び付かないことを明確に示している。腎不全透析患者に特徴的な病態、すなわちRAAS活性やアルドステロン作用の修飾が背景にある可能性は否定できないが、いずれにしても現時点で「腎外保護」を目的としたMR拮抗薬の透析患者への投与は支持されない。　以上より、アルドステロンの生理的特異性を再確認するとともに、その腎外作用を臨床応用へと展開するには、病態特異的なメカニズム解明と適格集団の同定が不可欠であることを示唆する結果と解釈される。

抗ヒスタミン薬アゼラスチン点鼻液が新型コロナウイルス感染を予防抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）のアゼラスチン点鼻液が新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染を減らしました1,2）。ドイツの病院で募った健康な18～65歳の成人が参加したプラセボ対照第II相試験の結果です。アゼラスチンの効果はもっと幅広いかもしれず、なんなら風邪として知られるライノウイルス感染を減らしうることも示唆されました。アゼラスチンはアレルギー性鼻炎を治療する点鼻薬として海外では広く店頭販売されていますが、2022年に報告された前臨床研究で抗SARS-CoV-2活性が示唆されています3）。その研究では販売されている承認薬一揃いからSARS-CoV-2に効く薬を探すことが試みられ、アゼラスチンに白羽の矢が立ちました。細胞で検討したところ、市販の点鼻液の400分の1ほどの濃度のアゼラスチンの抗SARS-CoV-2活性が示されました。また、市販の点鼻液を5倍に薄めた0.02％のアゼラスチンが鼻組織のSARS-CoV-2の複製を72時間以内にほぼ完全に阻止しました。その前臨床検討結果を頼りにドイツで実施された無作為化試験CARVINで、まずはアゼラスチンのSARS-CoV-2感染治療効果が示されます。同国のUrsapharm Arzneimittel社が主催の同試験では、2021年3～4月にかけて募ったSARS-CoV-2感染患者90例が、鼻組織検討で有効だった0.02％のアゼラスチン、市販品と同一の0.1％のアゼラスチン、プラセボのいずれかを1日3回点鼻しました。その結果、11日間の投与期間のアゼラスチン0.1％群のウイルスがプラセボ群に比べて有意により減少しました4）。また、アゼラスチン0.1％群の症状は最も改善しました。その結果を受けてインドでより多くの被験者を募って実施された無作為化試験CARVIN-IIでも同様に有望な結果が得られています。CARVIN-II試験もUrsapharm Arzneimittel社からの資金で実施され、抗原検査でSARS-CoV-2感染が判明した294例が参加しました。CARVIN試験と同様にアゼラスチン0.1％が1日3回点鼻された患者のウイルスがプラセボ群に比べてより減少しました5）。また発熱、虚弱、低酸素症がプラセボに比べてより改善しました。それら2つの試験結果や作用機序を踏まえるに、アゼラスチンの感染予防効果を調べることは理にかなっているようです。そこでドイツのザールラント大学（Saarland University）のRobert Bals氏らは、アゼラスチン点鼻のSARS-CoV-2やその他の呼吸器病原体の感染予防効果を無作為化試験で調べてみることにしました。同試験もUrsapharm Arzneimittel社からの資金で実施されました。健康な成人がザールラント大学で募集され、最終的に450例が1日3回のアゼラスチンかプラセボの点鼻に割り振られました。約2ヵ月（56日）間の感染率はアゼラスチン群のほうがプラセボ群より有意に低く、それぞれ2.2％と6.7％でした（オッズ比：0.31）。意外にも、SARS-CoV-2以外で最も多かった感染のライノウイルス感染率もアゼラスチン群がプラセボ群より同様に低く、それぞれ1.8％と6.3％でした。ただし、その差が有意かどうかは検討されていません。より大規模な多施設での無作為化試験でのさらなる検討が必要ですが、アゼラスチン点鼻は思い立ったらすぐに実行可能な手軽な手段として既存の予防対策を補完する役割を担えるかもしれません。脆弱な人、感染率が高い時期、旅行する人にはとくに有益かもしれません。 参考 1） Lehr T, et al. JAMA Intern Med. 2025 Sep 2. [Epub ahead of print] 2） Clinical study shows that nasal spray containing azelastine reduces risk of coronavirus infection by two-thirds / Eurekalert 3） Konrat R, et al. Front Pharmacol. 2022;13:861295. 4） Klussmann JP, et al. Sci Rep. 2023;13:6839. 5） Meiser P, et al. Viruses. 2024;16:1914.

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の曝露前予防には、ワクチン接種以外の医薬品の選択肢は限られている。今回、抗アレルギー薬であるヒスタミン受容体拮抗薬アゼラスチン※の点鼻スプレーは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の発生率の有意な減少と関連し、SARS-CoV-2以外の呼吸器病原体の総感染リスク低減とも関連していたことを、ドイツ・ザールランド大学のThorsten Lehr氏らが明らかにした。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2025年9月2日号掲載の報告。※抗アレルギー点鼻薬としてのアゼラスチンは海外では一般用医薬品として発売されているが、わが国では未発売。　ワクチン接種と集団免疫の確立により、COVID-19の重症度は大幅に軽減された。しかし、引き続き公衆衛生上の大きな負担であり、とくに高リスク集団に対する効果的な曝露前予防の方法が求められている。そこで研究グループは、SARS-CoV-2およびその他の呼吸器病原体に対する曝露前予防としてのアゼラスチン0.1％点鼻スプレーの有効性を評価するため、第II相二重盲検プラセボ対照試験を実施した。　対象は、急性感染症の兆候がなく、SARS-CoV-2迅速抗原検査が陰性の18～65歳の健康なボランティア450人で、2023年3月～2024年7月に登録された。アゼラスチン点鼻スプレー群またはプラセボスプレー群に1：1の割合で無作為に割り付けられ、1日3回、56日間、鼻孔ごとに投与した。感染の高リスク状況においては1日5回への増量投与を任意に選択できた。　参加者は週2回、研究スタッフによるSARS-CoV-2迅速抗原検査を受け、陽性の場合はPCR検査で確認された。症状があるにもかかわらず迅速抗原検査が陰性の場合には、SARS-CoV-2を含む呼吸器病原体に対してマルチプレックスPCR検査を実施した。主要評価項目は、試験開始から56日までにPCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染の発生率であり、両群の比較には2群間の比率の差を検定するz検定を用いた。　主な結果は以下のとおり。・450人のうち227人がアゼラスチン群、223人がプラセボ群に無作為に割り付けられた。平均年齢は33.5歳、女性66.4％、白人92.7％、アフリカ系0.9％、アジア系4.9％、その他の民族が1.6％であった。・主要評価項目であるSARS-CoV-2感染の発生率は、アゼラスチン群はプラセボ群と比較して有意に低かった。　-アゼラスチン群2.2％（5/227例）vs.プラセボ群6.7％（15/223例）　-リスク差：－4.5％ポイント、95％信頼区間（CI）：－8.3～－0.7、p＝0.02　-オッズ比：0.31、95％CI：0.11～0.87・アゼラスチン群では、症候性SARS-CoV-2感染の発生が少なく（1.8％vs.6.3％）、感染者におけるSARS-CoV-2感染までの期間が長く（31.2日vs.19.5日）、迅速抗原検査の陽性期間が短く（3.4日vs.5.1日）、SARS-CoV-2以外の呼吸器病原体を含む総感染者数が少なかった（21人vs.49人）。・PCR検査で確認されたライノウイルス感染症の発生率は、アゼラスチン群のほうがプラセボ群よりも低かった（1.8％vs.6.3％）。・有害事象の発現率は両群で同程度であったが、薬剤との関連が疑われる有害事象（主に苦味、鼻出血、倦怠感）はアゼラスチン群で多く報告された。　研究グループは、「本試験はサンプルサイズが小さく、主に健康なワクチン接種済みの集団を対象としていたため、これらの知見を他の状況に一般化できるかどうかは限定的」としたうえで、「これらの結果は、アゼラスチン点鼻スプレーがSARS-CoV-2による呼吸器感染症の発生率を低下させる可能性を示唆している。アゼラスチン点鼻スプレーは、確立された安全性プロファイル、入手しやすさ、使いやすさから、とくに大規模な集会や旅行といった感染リスクの高い状況における曝露前予防としての可能性がある」とまとめた。

　オーストラリア・University of New South WalesのNelson Wang氏らは、主要5クラスの降圧薬の降圧効果およびそれらの組み合わせによる降圧効果の定量化を目的に、無作為化二重盲検プラセボ対照試験のシステマティックレビューとメタ解析を行った。降圧薬のあらゆる組み合わせについて、期待される降圧効果の強固な推定値を提示し、その降圧効果の程度を低強度・中強度・高強度に分類可能であることを示した。著者は、「得られた知見は、世界中の高血圧治療を受ける人々の、不良な血圧コントロールを改善するための処方決定に役立つ情報となるだろう」と述べている。Lancet誌2025年8月30日号掲載の報告。診察室SBPの低下を定量化、各療法の降圧効果の強度を低・中・高に分類　研究グループは、成人参加者がアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、β遮断薬、Ca拮抗薬、利尿薬のいずれかまたは組み合わせの投与を受けた無作為化二重盲検プラセボ対照試験を対象に、システマティックレビューとメタ解析を行った。適格基準は、追跡期間は4～26週、降圧薬治療（投与量と種類）が血圧のフォローアップ前4週間以上にわたり固定していること、治療群間の収縮期血圧（SBP）の平均群間差を算出するために診察室血圧が利用できることとした。クロスオーバー期間のウォッシュアウト期間が2週間未満のクロスオーバー試験は除外した。　データベースの公開～2022年12月31日に発表された適格試験を、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、Epistemonikosを検索して特定した。さらに検索の更新を行い、2023年1月1日～2025年2月28日に発表された試験を含めた。　主要アウトカムは、プラセボと比較した実薬治療の診察室SBPの低下（ベースラインから最長追跡時点［最短4週］までの平均SBP変化量の差）とした。　降圧効果は、ベースライン血圧（包含試験全体の平均ベースライン血圧154/100mmHg）により標準化し、固定効果メタ解析を用いて平均差と95％信頼区間（CI）を推算した。また、単剤・併用それぞれの薬物療法を、SBPのベースライン値154mmHgからの低下の程度で、低強度（＜10mmHg低下）、中強度（10～19mmHg低下）、高強度（≧20mmHg低下）に分類した。あらゆる降圧薬の併用療法の有効性を計算するモデルを開発し、2剤併用または3剤併用の外部試験で検証した。標準用量単剤療法、SBP低下8.7mmHg、79％が低強度　解析には、484試験の10万4,176例が含まれた。平均年齢は54歳（SD 8）、男性5万7,422例（55％）、女性4万6,754例（45％）であり、平均追跡期間は8.6週（SD 5.2）であった。　平均して、標準用量での単剤療法によるSBP低下は8.7mmHg（95％CI：8.2～9.2）であった。クラス別では、ACE阻害薬6.8mmHg、ARB 8.5mmHg、β遮断薬8.9mmHg、Ca拮抗薬9.5mmHg、利尿薬10.8mmHg。複数のメタ解析で薬剤クラスによってかなりの異質性が認められ（I2＞50％）、同一クラスでも薬剤間の有効性は異なることが示唆された。　また、単剤療法では用量倍増で、SBPは追加で1.5mmHg（1.2～1.7）低下した。用量反応性はβ遮断薬が最も小さく0.5mmHg、Ca拮抗薬が最も大きく2.6mmHgだった。　さらに、単剤療法ではベースラインSBPが10mmHg低下するごとに、降圧効果は1.3mmHg（95％CI：1.0～1.5）低下したが、薬剤クラス間で差がみられた。　降圧の程度は、標準用量での単剤療法57種のうち45種（79％）が低強度に分類された。標準用量2剤併用療法、SBP低下14.9mmHg、58％が中強度、11％が高強度　平均して、標準用量での2剤併用療法によるSBP低下は14.9mmHg（95％CI：13.1～16.8）であった。併用する両剤の用量倍増で、SBPは追加で2.5mmHg（1.4～3.7）低下した。　降圧の程度は、2剤併用療法の異なる薬剤・用量の組み合わせ189種のうち、110種（58％）が中強度に分類され、21種（11％）が高強度に分類された。　あらゆる併用療法の有効性モデルを外部試験で検証した結果、SBPの予測値と測定値の間に高い相関関係があることが示された（r＝0.76、p＜0.0001）。

　2025年9月9日、厚生労働省より添付文書の改訂指示が発出され、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などの降圧薬で重大な副作用が改められた。　今回、ACE阻害薬、ARB、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）および直接的レニン阻害薬の腸管血管性浮腫について評価した。その結果、「血管性浮腫の一種である腸管血管性浮腫についても、潜在的なリスクである可能性があること」「国内外副作用症例において、腸管血管性浮腫に関連する報告が認められていない薬剤もあるものの、複数の薬剤において腸管血管性浮腫との因果関係が否定できない症例が認められていること」「医薬品医療機器総合機構で実施したVigiBaseを用いた不均衡分析において、複数のACE阻害薬およびARBで『腸管血管性浮腫』に関する副作用報告数がデータベース全体から予測される値より統計学的に有意に高かったこと」を踏まえ、改訂に至った。◆例：アジルサルタンの場合［重大な副作用］血管浮腫顔面、口唇、舌、咽・喉頭等の腫脹を症状とする血管性浮腫があらわれることがある。↓血管性浮腫顔面、口唇、舌、咽・喉頭等の腫脹を症状とする血管性浮腫があらわれることがある。また、腹痛、嘔気、嘔吐、下痢等を伴う腸管血管性浮腫があらわれることがある。　対象医薬品は以下のとおり。＜ACE阻害薬＞アラセプリル（商品名：セタプリル錠）イミダプリル塩酸塩（同：タナトリル錠）デラプリル塩酸塩（同：アデカット錠）トランドラプリル（同：オドリック錠）ペリンドプリルエルブミン（同：コバシル錠）＜ARB＞アジルサルタン（同：アジルバ錠）イルベサルタン（同：アバプロ錠）オルメサルタン メドキソミル（同：オルメテック錠）カンデサルタン シレキセチル（同：ブロプレス錠）バルサルタン（同：ディオバン錠）アジルサルタン・アムロジピンベシル酸塩（同：ザクラス配合錠）イルベサルタン・アムロジピンベシル酸塩（同：アイミクス配合錠）イルベサルタン・トリクロルメチアジド（同：イルトラ配合錠）オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン（同：レザルタス配合錠）カンデサルタン シレキセチル・アムロジピンベシル酸塩（同：ユニシア配合錠）カンデサルタン シレキセチル・ヒドロクロロチアジド（同：エカード配合錠）テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩（同：ミカムロ配合錠）テルミサルタン・アムロジピンベシル酸塩・ヒドロクロロチアジド（同：ミカトリオ配合錠）テルミサルタン・ヒドロクロロチアジド（同：ミコンビ配合錠）バルサルタン・アムロジピンベシル酸塩（同：エックスフォージ配合錠）バルサルタン・シルニジピン（同：アテディオ配合錠）バルサルタン・ヒドロクロロチアジド（同：コディオ配合錠）ロサルタンカリウム・ヒドロクロロチアジド（同：プレミネント配合錠）＜ARNI＞サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（同：エンレスト錠）＜直接的レニン阻害薬＞アリスキレンフマル酸塩（同：ラジレス錠）　このほか、メサラジン（同：ペンタサ、アサコール ほか）、サラゾスルファピリジン（同：アザルフィジン、サラゾピリン ほか）アダリムマブ（同：ヒュミラ ほか）、イピリムマブ（同：ヤーボイ）・ニボルマブ（同：オプジーボ）、メロペネム水和物（同：メロペン）に対しても、それぞれ重大な副作用などが追加された。

　日本高血圧学会は『高血圧管理・治療ガイドライン2025』（以下、JSH2025）を8月29日に発刊した。6年ぶりとなる今回の改訂にあたり、大屋 祐輔氏（琉球大学名誉教授/高血圧管理・治療ガイドライン2025作成委員長）と苅尾 七臣氏（自治医科大学循環器内科学部門 教授/日本高血圧学会 理事長）が降圧目標や治療薬の位置付けと選択方法などについて、7月25日に開催されたプレスセミナーで解説した。　本書は高血圧患者（140/90mmHg以上）のほか、高値血圧（130～139/80～90mmHg）、血圧上昇に伴い脳心血管リスクが高まる正常高値血圧以上（120/80mmHg以上）のすべての人を対象に作成され、Clinical Question（CQ）全19項目が設けられた。主な改訂点は（1）降圧目標を合併症などを考慮し全年齢「130/80mmHg」＊へ、（2）降圧薬選択におけるβ遮断薬の復活、（3）治療の早期介入と治療ステップ、（4）治療アプリの活用など。各パラグラフで詳細に触れていく。＊診察室血圧130/80mmHg未満、家庭血圧125/75mmHg未満個別性に配慮し、全年齢で130/80mmHg未満を目指す　日本高血圧学会は2000年から四半世紀にわたってガイドラインを作成し、高血圧の是正問題に力を入れてきた。しかし、高所得国における日本人の高血圧有病率は最も不良であり、昨今の罹患率は2017年の推計値とほぼ同等の4,300万例に上る1）。そこで、今回の改訂では、国民の血圧を下げるために、“理論でなく行動のためのもの、シンプルでわかりやすい、エビデンスに基づくもの”という理念を基に、正常血圧の基準（120/80mmHg未満）や、高血圧の基準（140/90mmHg以上）などの数値は欧米のガイドラインを踏まえて据え置くも、JSH2025作成のために実施されたシステマティック・レビューならびにメタ解析の結果から脳心血管病発症リスクを考慮し、「原則的に収縮期血圧130mmHg未満を降圧目標とする」とした（第2部 5.降圧目標［p.67～69］、CQ4、8、9、12、14参照）。　これについて大屋氏は「降圧目標130/80mmHg。これが本改訂で押さえておくべき値である。前版の『高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）』では75歳以上の高齢者、脳血管障害や慢性腎臓病（蛋白尿陰性）を有する患者などは有害事象の発現を考慮して140/90未満と区別していた。しかし、これまでの国内外の研究からも高値血圧（130～139/80～89mmHg）でも心血管疾患の発症や死亡リスクが高いことから、高血圧患者であれば、120/80mmHg以上の血圧を呈するすべての者を血圧管理の対象とする。また、降圧目標も75歳以上の高齢者も含めて、診察室血圧130/80mmHg未満に定めることとした。ただし、大屋氏は「一律に下げるのではなく、副作用や有害事象に注意しながら個別性を考慮しつつ下げる」と注意点も強調している。　JSH2019発刊後も高血圧の定義が140/90mmHg以上であるためか、降圧目標をこの値に設定して治療にあたっている医師が少なくない。「130/80mmHg未満を目標に、血圧レベルや脳心血管病発症の危険因子などのリスクを総合的に評価し、個々に応じた治療計画を設定することが重要」と同氏は繰り返し強調した。苅尾氏も「とくに朝の血圧上昇がさまざまなリスク上昇に影響を及ぼしているにもかかわらず、一番コントロールがついていない。ガイドライン改訂と血圧朝活キャンペーンを掛け合わせ、朝の血圧130未満の達成につなげていく」と言及した。β遮断薬の処方減に危機感　高血圧に対する治療介入は患者を診断した時点が鍵となる。まず治療を行うにあたり、脳心血管病に対する予後規定因子（p.65、表6-1）を基に血圧分類とリスク層別化（同、表6-2）を行い、そのリスク判定を踏まえて、初診時血圧レベル別の高血圧管理計画（p.67、図6-1）から患者個々の血圧コントロールを進めていく。実際の処方薬を決定付けるには、主要降圧薬の積極的適応と禁忌・重要な注意を要する病態（p.95、表8-1）、降圧薬の併用STEPにおけるグループ分類（p.95、表8-2）を参考とする。今回の改訂では積極的適応がより具体的になり、脳血管障害はもちろん、体液貯留や大動脈乖離、胸部大動脈瘤の既往にも注意を払いたい。　そしてもう1つの変更点は、降圧薬のグループ分類が新設されたことである。「治療薬の選択については、β遮断薬を除外した前回の反省点を踏まえ、単剤でも脳心血管病抑制効果が示されている5種類（長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、サイアザイド系利尿薬、β遮断薬）を主要降圧薬（グループ1、以下G1降圧薬）に位置付けた（表8-2）」と大屋氏は説明。とくにβ遮断薬の考え方について、「JSH2019では糖尿病惹起作用や高齢者への適応に関してネガティブであったが、それらの懸念は一部の薬剤に限るものであり、有用性と安全性が確立しているビソプロロールとカルベジロールの使用は推奨される。また、耐糖能異常を来す患者への投与について、前版では慎重投与となっていたが重要な注意の下で使用可能な病態とした」とし、「各薬剤の積極的適応、禁忌や注意すべき病態を考慮するために表8-1を参照して処方してほしい。もし積極的適応が表8-1にない場合には、コラム8-1（p.96）のアドバイスを参考にG1降圧薬を選択してもらいたい」ともコメントした。　また、治療を進めていく上では図8-1の降圧薬治療STEPの利用も重要となる。G1降圧薬の単剤投与でも効果不十分であれば2剤併用やG2降圧薬（ARNI、MR拮抗薬）の処方を検討する。さらに降圧目標を達成できない場合にはG1・G2降圧薬から3剤併用を行う必要がある。ただし、それでも効果がみられない場合には、専門医への紹介が考慮される。　なおMR拮抗薬は、治療抵抗性高血圧での追加薬として有用であることから、実地医家の臨床上の疑問に応える形でクエスチョンとしても記されている（p.181、Q10）。薬物療法は診断から1ヵ月以内に　続いて、大屋氏は治療介入のスピードも重要だとし、「今改訂では目標血圧への到達スピード（薬物投与の時期）も押さえてほしい」と話す。たとえば、低・中等リスクなら生活習慣の改善を実施して1ヵ月以内に再評価を行い、改善がなければ改善の強化とともに薬物治療を開始する。一方、高リスクであれば生活習慣の改善とともにただちに薬物療法を開始するなど、降圧のスピードも考慮しながらの管理が必要だという。　ただし、急性腎障害や症候性低血圧、過降圧によるふらつき、高カリウム血症などの電解質異常といった有害事象の出現に注意が必要であること、高齢者のなかでもフレイルや要介護などに該当する患者の対応については、特殊事例として表10-4に降圧指針（p.151）が示されていることには留意したい。利用者や対象者を明確に、血圧管理にアプリの活用も　本書の利用対象者は多岐にわたるため、各利用対象を考慮して3部構成になっている。第1部（国民の血圧管理）は自治体や企業団体や一般市民など、第2部（高血圧患者の管理・治療）は実地医家向け、第3部（特殊な病態および二次性高血圧の管理・治療）は高血圧、循環器、腎臓、内分泌、老年の専門医療に従事する者やその患者・家族など。　新たな追加項目として、第7章 生活習慣の改善に「デジタル技術の活用」が盛り込まれた点も大きい。高血圧治療補助アプリは成人の本態性高血圧症の治療補助として2022年9月1日に保険適用されている。苅尾氏が降圧目標達成に向けた血圧管理アプリの利用について、「デジタル技術を活用した血圧管理に関する指針が発刊されているが、その内容が本ガイドラインに組み込まれた（CQ7）。その影響は大きい」ともコメントしている。現在、日本高血圧学会において、製品概要や使用上の注意点を明記した『高血圧治療補助アプリ適正使用指針（第1版）』を公開している。　同学会は一般市民への普及にも努めており、7月25日からはYouTubeなどを利用した動画配信を行い、血圧目標値130/80mmHgの1本化についての啓発を進めている。あわせてフェイク情報の拡散問題の解決にも乗り出しており、大屋氏は「フェイク情報を放置せず、正確な情報提供が必要だ。本学会からの提言として、『高血圧の10のファクト～国民の皆さんへ～』を学会ホームページならびに本書の付録（p.302）として盛り込んでいるので、ぜひご覧いただきたい」と締めくくった。

　8週間以上咳嗽が持続する慢性咳嗽は、推定患者数が250〜300万例とされる。慢性咳嗽は生活へ悪影響を及ぼし、患者のQOLを低下させるが、医師への相談割合は44％にとどまっているという報告もある。そこで、杏林製薬は慢性咳嗽の啓発を目的に、2025年8月29日にプレスセミナーを開催した。松本 久子氏（近畿大学医学部 呼吸器・アレルギー内科学教室 主任教授）と丸毛 聡氏（公益財団法人田附興風会 医学研究所北野病院 呼吸器内科 主任部長）が登壇し、慢性咳嗽における「咳過敏症」の重要性や2025年4月に改訂された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2025』に基づく治療方針などを解説した。慢性咳嗽により労働生産性が約3割低下　松本氏は「知ってますか？ 『長引く咳』と『咳過敏症』」と題し、慢性咳嗽のQOLへの影響や病態、咳過敏症の臨床像やメカニズムなどについて解説した。　慢性咳嗽はQOLを大きく低下させる。心理的側面では「咳をすると周囲の目線が気になる」「咳をすることが恥ずかしい」「会話や電話ができない」などの悪影響が生じる。また、食事への影響が生じたり、とくに女性では尿失禁が起こったりする場合もある。症状が強い場合には、咳失神や肋骨骨折にもつながる。このように、慢性咳嗽患者は日常生活においてさまざまな困りごとを抱えており、労働生産性の損失率は約30％にのぼるという報告がなされている。　慢性咳嗽の原因はさまざまであり、主な疾患として、喘息、アトピー咳嗽、胃食道逆流症（GERD）、副鼻腔気管支症候群などが挙げられる。そこで問題となるのが、これらの疾患は画像検査や呼吸機能検査、血液検査で特異的な所見がみられないことが多いという点である。そのため、慢性咳嗽の診断・治療では、咳の出やすいタイミングや随伴する症状などを問診で明らかにし、原因疾患に対する治療を行いながら経過を観察していくこととなる。しかし、これらの疾患に対する治療を行っても、約2割が難治性慢性咳嗽となっているのが現状である。難治性慢性咳嗽の背景にある咳過敏症　松本氏は、「難治性慢性咳嗽の背景にあるのが咳過敏症症候群である」と指摘する。咳過敏症症候群は「低レベルの温度刺激、機械的・化学的刺激を契機に生じる難治性の咳を呈する臨床症候群」と定義され1）、煙や香水などの香り、会話や笑うことなどのわずかな刺激により咳が出て止まらなくなる状態である。　2023年に公開された英国胸部学会の最新のガイドライン「成人慢性咳嗽に関するClinical Statement」2）では、慢性咳嗽の「treatable traits（治療可能な特性）」として12項目が示され、このなかの1つに「咳過敏症」が示されている。これについて、松本氏は「慢性咳嗽という大きな括りのなかには、さまざまな原因疾患があり、加えて咳過敏症もあるという考えである。難治化した慢性咳嗽患者は咳過敏症を有していると考えることもできる」と述べ、咳過敏症に対する対応の重要性を強調した。改訂ガイドラインでtreatable traitsを明記　続いて、丸毛氏が「長引く咳に関する診療の進め方－最新の診療ガイドラインをふまえて－」と題して講演した。そのなかで、『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2025』の咳嗽パートの改訂のポイントから、「慢性咳嗽のtreatable traits」「咳過敏症の重要性」「難治性慢性咳嗽についての詳説」の3項目を取り上げ、解説した。　容易に原因の特定ができない狭義の成人遷延性・慢性咳嗽の対応として、本ガイドラインでは、喀痰がある場合は「副鼻腔気管支症候群」への治療的診断を行い、喀痰がない、あるいは少量の場合は「咳喘息」「アトピー咳嗽/喉頭アレルギー（慢性）」「GERD」「感染後咳嗽」に対する診断的治療を行って、咳嗽の改善を評価することが示されている。ここまでは前版と同様であるが、前版では原因疾患への対応で改善がみられない場合の治療法は示されていなかった。しかし、改訂ガイドラインでは、その先の対応として「treatable traitsの検索」「P2X3受容体拮抗薬の使用の検討」が示された。　treatable traitsの概念は、患者の病態のなかで、「明確に評価・測定できる」「臨床的に意義があり、予後や生活に影響する」「有効な介入手段が存在する」という条件を満たすものである。treatable traitsは患者によって単一の場合もあれば、複数の場合もある。また、複数の場合は個々のtraitsが占める割合も患者によって異なる。　従来の診療は、喘息であれば吸入ステロイド薬、COPDであれば気管支拡張薬など、診断名に応じて標準治療を一括適用するという考えであった。しかし、treatable traitsを考慮した治療では、同じ診断名でも個々の病態の構成要素は異なるため、それらをしっかりと見極めて治療を行う。これは「プレシジョン・メディシンに近い考え方である」と丸毛氏は述べる。　改訂ガイドラインでは、英国胸部学会の最新のガイドライン「成人慢性咳嗽に関するClinical Statement」2）で示されたtreatable traitsが採用されており、「GERD」「喘息などの呼吸器系基礎疾患」「睡眠時無呼吸症候群」「肥満」「ACE阻害薬の服用」など、12項目が示されている。そのなかの1つに「咳過敏症」がある。これについて、丸毛氏は「慢性咳嗽の難治化の要因となる咳過敏症がtreatable traitsとして示されたのは非常に重要なことである。改訂ガイドラインは、非専門医の先生方にも個別化医療を実践しやすく作成されているため、ぜひ活用いただきたい」と述べ、ガイドラインの普及による咳嗽診療レベルの向上への期待を語った。選択的P2X3受容体拮抗薬「ゲーファピキサント」の登場　咳過敏症に対する初の分子標的薬が、選択的P2X3受容体拮抗薬ゲーファピキサント（商品名：リフヌア）である。咳のメカニズムの1つとして、P2X3受容体の関与がある。炎症や刺激により気道上皮細胞などから放出されたATPが、感覚神経に存在するP2X3受容体を刺激することで咳過敏性が亢進する。ゲーファピキサントはこれを抑制することで、咳嗽を改善させる。ゲーファピキサントは難治性の慢性咳嗽を改善するほか、日常生活や睡眠の質の改善も報告されている。　ゲーファピキサントは発売から3年以上が経過し、使用経験も積み重ねられている。改訂ガイドラインでも、フローチャートに難治性咳嗽の選択肢として掲載された。これについて、丸毛氏は「咳嗽は非専門医の先生方が多く診られているため、咳嗽の診療に慣れた先生であれば、非専門医であっても選択肢として提示可能であると判断され、ガイドラインにも記載されている」と説明した。　ゲーファピキサントには代表的な有害事象として、味覚に関連する有害事象があり、マネジメントが重要となる。そこで、味覚に関連する有害事象への対応について松本氏に聞いたところ「亜鉛が欠乏すると味覚障害が強くなりやすいため、亜鉛欠乏に注意することが必要である。また、後ろ向き研究ではあるが、麦門冬湯を併用していると味覚障害が軽かったというデータもあるため、麦門冬湯の併用も選択肢の1つになるのではないか」との回答が得られた。

　ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）は、心不全および非重症慢性腎臓病の患者の心血管イベントを予防する可能性があるが、透析を要する腎不全患者への効果は明らかではない。カナダ・McMaster UniversityのLonnie Pyne氏らの研究チームは、この患者集団におけるMRAの有効性と安全性の評価を目的に、系統的レビューとメタ解析を実施。ステロイド型MRAは、透析を要する腎不全患者における心血管疾患による死亡にほとんど、あるいはまったく影響を及ぼさなかったことを示した。研究の成果は、Lancet誌2025年8月23日号で報告された。19試験4,675例のメタ解析　本研究では、1974～2015年に発表された論文に関する以前の系統的レビューに、その後2025年3月18日までに新たに報告された10件の論文（最近の2つの大規模試験［ALCHEMIST、ACHIEVE］を含む）を追加してデータを更新し、メタ解析を実施した（本研究は特定の研究助成を受けていない）。　維持透析療法を受けている腎不全の成人（年齢18歳以上）患者において、MRAと対照（プラセボまたは標準治療）を比較した無作為化対照比較試験を対象とし、ステロイド型MRAに関する19件の試験（スピロノラクトン18件、エプレレノン2件、これら2剤を対象とした1件を含む）に参加した4,675例を解析に含めた。　主要アウトカムは心血管疾患による死亡率とし、経験的ベイズ法に基づく変量効果モデルを用いて評価した。心血管死のリスクに差はない　心血管死亡率の評価は11件（4,349例）の試験で行われ、このうち5件（3,562例）はバイアスリスクが低く、6件（787例）は高かった。低バイアスリスク試験における心血管死の発生率はMRA群で14.8％（264/1,785例）、対照群で15.5％（276/1,777例）であり（オッズ比[OR]：0.98［95％信頼区間[CI]：0.80～1.20］、I2＝2.9％、τ2=0.0、エビデンスの確実性：中）、両群間に差を認めなかった。　MRA群で、1,000例当たりのイベント数が年間1件（95％CI：－14～11）減少すると示唆された。　また、高バイアスリスク試験における心血管死の発生率のORは0.33（95％CI：0.17～0.67）、全試験のORは0.73（0.46～1.16）であった。高カリウム血症、女性化乳房のリスクが上昇　心血管死以外の7つの評価項目に関する低バイアスリスク試験または全試験の解析結果は以下のとおりであった。MRA群で高カリウム血症（≧6.5mmol/L）と、女性化乳房または乳房痛のリスクが上昇したが、各試験の絶対リスクは低かった。・心不全による入院：低バイアスリスク試験2件（3,182例）、MRA群5.9％（94/1,580例）vs.対照群6.6％（106/1,602例）、OR：0.70（95％CI：0.30～1.65）、I2＝71.1％、τ2＝0.29、エビデンスの確実性：低。 ・全死因死亡：同6件（3,602例）、30.6％（553/1,805例）vs.31.9％（574/1,797例）、0.97（0.84～1.12）、0％、0、中。 ・全入院：同1件（2,538例）、57.8％（728/1,260例）vs.58.5％（748/1,278例）、0.97（0.83～1.14）、中。 ・高カリウム血症（≧6.0mmol/L）：全試験5件（1,104例）、33.7％（190/563例）vs.31.8％（172/541例）、1.07（0.81～1.40）、0.0％、0.0、低。 ・高カリウム血症（≧6.5mmol/L）：低バイアスリスク試験4件（2,918例）、8.2％（120/1,465例）vs.5.7％（78/1,375例）、1.50（1.11～2.03）、0.0％、0.0、中。 ・女性化乳房または乳房痛：同5件（3,448例）、2.3％（40/1,728例）vs.0.7％（12/1,720例）、3.02（1.57～5.81）、0.0％、0.0、中。 ・低血圧：全試験5件（3,012例）、2.3％（35/1,509例）vs.2.0％（30/1,500例）、1.04（0.61～1.78）、0.0％、0.0、低。非ステロイド型MRAの情報はない　著者は、「本研究の知見は、ステロイド型MRAは透析を要する腎不全患者における心血管疾患による死亡にほとんど、あるいはまったく影響を及ぼさず、潜在的な有害性（harm）のリスクを示唆する」「これらの患者のサブグループにおけるステロイド型MRAの効果に関する情報は不十分であり、非ステロイド型MRAについては情報がまったくない」としたうえで、「これらの患者は心血管死のリスクが依然として高く、有効な治療法が引き続き緊急に求められている」とまとめている。