1 疾患概要■ 概念・定義IgA腎症は、糸球体性血尿や蛋白尿などの検尿異常が持続し、腎生検で腎糸球体メサンギウム領域を中心としたIgA優位の免疫グロブリン沈着を認め、全身性疾患や慢性疾患など明らかな原因疾患を伴わない原発性糸球体腎炎である。確定診断には腎生検が必須である。■ 疫学IgA腎症は、世界で最も頻度の高い原発性糸球体腎炎であり、わが国を含む東アジアでとくに多いとされる。わが国では学校検尿や健康診断が普及しているため、無症候性血尿・蛋白尿を契機に若年～中年で診断される例が多い。一方、欧米では症候性の症例や腎機能障害を伴って初めて診断される例が多いとされる。■ 病因病因としては、「粘膜免疫異常により過剰産生された糖鎖異常IgA1が、自己抗体や補体と免疫複合体を形成し、糸球体メサンギウムに沈着して炎症と線維化を惹起する」というマルチヒット仮説が提唱されている。遺伝的素因も関与しており、HLA領域や粘膜免疫関連遺伝子の関連が報告されている。■ 症状多くは自覚症状に乏しく、持続する顕微鏡的血尿・軽度蛋白尿のみである。上気道感染や消化管感染の数日後に肉眼的血尿（褐色尿、コーラ色尿）を来す例が典型的である。進行例では浮腫、高血圧、倦怠感など慢性腎臓病（CKD）としての症状が出現する。■ 分類組織学的には腎糸球体メサンギウム増多所見が主体であるが、半月体形成、分節性硬化、全節性硬化など多彩な像をとる。病理重症度評価にはOxford分類（MEST-Cスコア）が広く用いられており、メサンギウム・管内細胞増多、分節性硬化、尿細管萎縮/間質線維化、半月体の有無を評価する。■ 予後かつての長期追跡では、診断後20年で約4割が慢性腎不全に至ると報告され、決して良性の腎炎ではないことが明らかとなった。近年では、早期発見・レニンアンギオテンシン（RA）系阻害薬の普及などにより予後は改善しつつあるが、蛋白尿が持続する例や腎機能障害を伴う例では依然としてCKD進行のリスクが高い。国際IgA腎症予測ツール（International IgAN Prediction Tool）により、臨床所見とMEST-Cスコアを組み合わせた予後予測も行われている。2 診断■ 検査1）尿検査持続する顕微鏡的血尿（尿定性検査に加え、尿沈査分析が必要。しばしば赤血球円柱がみられる）程度の異なる蛋白尿（しばしば0.3～1g/日程度から始まり得る）急性上気道炎や消化管感染後の一過性肉眼的血尿（褐色尿、コーラ色尿）2）血液検査血清クレアチニン、推算糸球体ろ過量（eGFR）で腎機能を評価する。血清IgA値はしばしば高値だが、診断的特異性は高くない。補体価は通常正常であり、低補体血症では他疾患を考慮する。3）腎生検IgA腎症の確定診断には腎生検が必要である。腎生検は、確定診断のみならず予後や治療反応性を予測する上でも重要である。光顕でメサンギウム増殖性糸球体腎炎を示し、免疫蛍光法でメサンギウム優位のIgA沈着（しばしばC3が共に沈着）を認める（図1、2）。病理重症度評価にはOxford分類（MEST-Cスコア）が広く用いられており、メサンギウム・管内細胞増多、分節性硬化、尿細管萎縮/間質線維化、半月体の有無を評価する（表）。「KDIGO 2025国際ガイドライン」では、IgA腎症が疑われる成人で蛋白尿0.5g/日以上が持続する場合、腎生検を考慮することが推奨されている。図1　IgA腎症の代表的な光顕所見画像を拡大する画像を拡大するa：メサンギウム細胞増多（↑）とメサンギウム基質増生（＊）b：メサンギウムへの半球状沈着物（↑）c：管内細胞増多を示す糸球体糸球体毛細血管内の細胞数が増加し、管腔が狭小化している（↑）d：係蹄壊死この糸球体では毛細血管基底膜が断裂し（↑）、フィブリンの析出（＊）がみられるe：細胞性半月体この糸球体の半月体は、ほとんどが細胞成分で占められているf：線維細胞性半月体この半月体は細胞成分10％以上50％未満で、細胞外基質は90％未満であるg：線維性半月体この半月体は細胞成分10％未満で、細胞外基質が90％以上を占めているh：分節性硬化点線で囲まれた部分に硬化がみられ、硬化はすべての係蹄には及んでいない（参考文献1、2より引用）図2 蛍光抗体法（IgA）画像を拡大する主にメサンギウム領域にIgAが高度に沈着している（参考文献1より引用）表 IgA腎症Oxford分類画像を拡大する■ 鑑別診断IgA腎症と類似する状態として、以下の疾患などと鑑別する必要がある。菲薄基底膜病、アルポート症候群など遺伝性血尿疾患IgA血管炎（ヘノッホ-シェーンライン紫斑病）：紫斑、腹痛、関節痛など全身症状を伴う。感染関連糸球体腎炎（とくにMRSA感染に伴うIgA優位の感染関連糸球体腎炎）ループス腎炎など他の自己免疫性腎炎慢性肝疾患に伴う二次性IgA沈着症家族歴を含む臨床背景、血清学的検査、腎生検での所見を総合して診断する。3 治療■ 治療の基本方針治療の第1目標は、蛋白尿をできるだけ低く抑え（目標0.5g/日未満、理想的には0.3g/日未満）、腎機能低下速度を生理的なレベル（年間eGFR低下1mL/分/年未満）に近付けることである。■ 腎保護療法すべての患者に以下の腎保護療法が基本となる。生活習慣介入：減塩（食塩＜6g/日が目安）、適正体重の維持、禁煙、適度な運動。血圧管理：目標＜130/80mmHg（蛋白尿が多い例ではさらに厳格に）。RA系阻害薬：ACE阻害薬またはARBは蛋白尿減少と腎保護効果のエビデンスがあり、IgA腎症でも第1選択である。SGLT2阻害薬：糖尿病の有無にかかわらずCKD進行抑制効果が示されており、蛋白尿を伴うIgA腎症では追加投与が推奨されている。■ 免疫抑制療法腎保護療法を十分に行っても蛋白尿が持続し、腎機能低下が進行する例では免疫抑制療法を検討する。副腎皮質ステロイド（グルココルチコイド）：わが国のガイドラインでは、中等度以上の蛋白尿や組織学的重症例で、一定期間のステロイド療法が推奨されている。ただし、糖尿病、肥満、感染など副作用リスクが高い症例では慎重な適応判断が必要である。扁摘＋ステロイドパルス療法：わが国では、口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス療法の併用が長年行われており、蛋白尿の寛解や長期予後改善を示す国内データが蓄積している。その他の免疫抑制薬：シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチル（MMF）などについては一定の効果報告もあるが、エビデンスは限定的であり、難治例や特別な状況に限って専門医のもとで検討されるべきである。■ 高リスク例・特殊病型急速進行性糸球体腎炎像（半月体多数、急激なeGFR低下）を示す例では、ステロイド大量療法にシクロホスファミドなどを併用する血管炎に類似した治療が行われるが、エビデンスは限られている。ネフローゼ症候群を呈する微小変化病合併IgA腎症などでは、ステロイド単独でも反応性が良い場合が多い。4 今後の展望■ 新たな診断・予後マーカー血中の糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1）やそれに対する自己抗体、補体関連マーカーなどがIgA腎症に特異的なバイオマーカー候補として研究されているが、現時点では診断や治療選択に用いる標準検査としては確立していない。国際IgAN予測ツールや病理MEST-Cスコアを活用したリスク層別化が進み、今後は個々の患者に応じた治療強度の決定に応用されることが期待される。■ 新規治療薬近年、IgA腎症の病態（粘膜免疫・補体・腎保護）を標的とした新規薬剤の開発が急速に進んでいる。標的放出型ブデソニド（Nefecon）：回腸末端の腸管関連リンパ組織に到達するよう設計された経口ステロイドで、病的IgA1産生の抑制を目的とする。海外第III相試験では蛋白尿減少とeGFR低下抑制が示され、欧米などで承認されているが、わが国ではまだ使用できない。デュアルET-A/AT1受容体拮抗薬（sparsentan）：ARB作用に加えエンドセリン受容体拮抗作用を併せ持ち、蛋白尿減少とeGFRスロープ改善を示している。補体阻害薬：経口補体因子B阻害薬iptacopanをはじめ、C5、C3、レクチン経路などを標的とした薬剤がIgA腎症で検証されており、一部は海外で承認されつつある。B細胞/BAFF・APRIL経路阻害薬：自己抗体産生抑制を目的としたataciceptや他の抗BAFF/APRIL抗体が臨床試験段階にある。「KDIGO 2025国際ガイドライン」では、「病的IgA産生と免疫複合体形成を抑える治療」と「すでに生じたネフロン喪失に伴うCKDの進行を抑える治療」を並行して行う2本立ての治療戦略が提案されている。わが国でも、支持療法にSGLT2阻害薬などを組み合わせつつ、新規薬剤が順次導入されれば、より早期から蛋白尿を強力に抑え、長期腎予後のさらなる改善が期待される。5 主たる診療科腎臓内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター IgA腎症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報難病治験ウェブ（難病に関する治験情報を簡単検索、医療従事者向けのまとまった情報）1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎障害に関する調査研究班 編集. エビデンスに基づくIgA腎症診療ガイドライン 2020. 2020:東京医学社.2）厚生労働省科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業:進行性腎障害に関する調査研究班報告 IgA腎症分科会 IgA診療指針－第3版－補追 IgA腎症組織アトラス．日腎会誌. 2011;53:655-666.3）KDIGO 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy （IgAN） and Immunoglobulin A Vasculitis （IgAV）.公開履歴初回2026年2月27日

　喘息における気道の炎症は、主に気道が刺激された際に白血球が放出するシステイニイルロイコトリエン（CysLT）により引き起こされると考えられてきた。そのため、多くの喘息治療薬は、その作用を阻害するよう設計されている。しかし新たな研究で、炎症を引き起こしているのは、CysLTと構造は似ているものの、全く異なる経路で産生される擬似ロイコトリエンである可能性が示された。研究グループは、この発見が今後の治療法を変える可能性があるとの見方を示している。米国国立衛生研究所（NIH）の支援を受け、米ケース・ウェスタン・リザーブ大学のRobert Salomon氏らが実施したこの研究の詳細は、「The Journal of Allergy and Clinical Immunology」1月号に掲載された。　Salomon氏は、「われわれは以前、構造は似ているものの、体内で全く異なる化学経路を通じて作られる分子を発見していた。『擬似ロイコトリエン』と名付けたこれらの分子こそ、喘息を引き起こす炎症カスケードの主役である可能性があると考えている」と述べている。　研究グループは過去（2023年）の研究で、擬似ロイコトリエンは、CysLTとは全く異なる仕組みで作られることを明らかにしていた。酵素で作られるCysLTとは異なり、擬似ロイコトリエンは活性酸素種、特にフリーラジカルが脂質に酸素を付加する（酸化）ことで生成される。フリーラジカルは非常に反応性が高く、制御されないまま放置すると有害となり得る。Salomon氏は、「フリーラジカルの働きは、いわば爆発や火事のようなものだ。酸素が燃料と反応すると炎が出るのと同じで、簡単に制御不能に陥る」と言う。　今回、Salomon氏らは、喘息患者では擬似ロイコトリエンの量が増加しており、それらが気道の上皮細胞でCysLT受容体依存性の炎症シグナルを誘導しているとの仮説を立てた。その上で、ヒト尿検体およびダニアレルゲンに曝露させたマウスの肺組織を用いて擬似ロイコトリエンの量を測定するとともに、ヒト気道上皮細胞上での擬似ロイコトリエンとCysLTによる炎症シグナルの誘導作用を比較した。尿検体は、18〜79歳の35人（健康な対照5人、中等度喘息患者と重度喘息患者がそれぞれ15人ずつ）から採取された。　その結果、重度喘息患者では健康な対照と比較して、擬似ロイコトリエンが4〜5倍増加しており、その濃度が高いほど疾患の重症度も高くなることが明らかになった。また、マウスの肺でも、アレルゲン曝露後には擬似ロイコトリエンの量が2倍に増加した。さらに、擬似ロイコトリエンは実際に気道上皮細胞で炎症シグナルを引き起こすが、この反応はロイコトリエン受容体拮抗薬によって抑制されることも示された。　研究グループは、喘息患者は、通常、フリーラジカルの作用を抑えるはずの酵素や抗酸化物質が少ない可能性があると考えている。CysLTと擬似ロイコトリエンは、どちらも同じ受容体を活性化し炎症を引き起こす点では共通している。その結果、気道が狭まり、呼吸が苦しくなる。現在使われている喘息治療薬は、この受容体をブロックすることで作用する。しかし、研究グループは、将来的には、フリーラジカルそのものの働きを抑えることをターゲットにする治療薬が開発される可能性があると考えている。Salomon氏は、「今回の発見の本当の重要性は、受容体を遮断するのではなく、フリーラジカルによる脂質酸化を抑制し、擬似ロイコトリエンの産生を制御する薬によって喘息を治療できる可能性があるという点だ」と述べている。　次の段階の研究でSalomon氏らは、擬似ロイコトリエンがRSウイルス感染症、乳児の細気管支炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）など、他の呼吸器疾患にも関わっているかどうかを調べる予定だとしている。

　片頭痛は、日本の成人において3.2～8.4％が罹患していると推定されている。近年、片頭痛予防の新たな選択肢として、経口のカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体拮抗薬（ゲパント系薬剤）が登場している。慶應義塾大学の滝沢 翼氏らが実施した日本人患者を対象としたアンカーマッチング調整間接比較試験の結果、atogepantはリメゲパントと比較して、月間片頭痛日数の減少やQOLの改善において、より高い有効性を示すことが判明した。Expert Review of Neurotherapeutics誌2026年1月号に掲載。　日本における経口CGRP受容体拮抗薬の承認状況は、リメゲパントが2025年9月に、急性期治療と発症抑制の両方を適応として日本で初めて承認され、同年12月16日に発売された。一方、atogepantについては、2025年3月に発症抑制に関する承認申請が行われ、同年12月には急性期治療に関しても製造販売承認が申請されている。　本研究では、直接比較試験が存在しないatogepantとリメゲパントの有効性と安全性を比較するため、3つのプラセボ対照試験（RELEASE試験、PROGRESS試験、BHV3000-309試験）のデータを用いたアンカーマッチング調整間接比較試験が実施された。解析対象は、日本人片頭痛患者（反復性片頭痛、または月間頭痛日数[MHD]が18日以下の慢性片頭痛）で、atogepant群147例（平均年齢42.6歳、男性18.4％、ベースラインの月間片頭痛日数[MMD]7.8日）と、リメゲパント群240例（平均年齢44.8歳、男性8.3％、MMD 9.3日）であった。有効性の評価項目は、12週間におけるMMDおよび月間急性期治療薬使用日数（MUD）のベースラインからの変化量などであった。　主な結果は以下のとおり。・12週間におけるMMDの減少量は、atogepant群がリメゲパント群と比較して有意に大きかった（平均差[MD]：－1.33日、95％信頼区間[CI]：－2.48～－0.18、p＝0.024）。・MUDにおいても、atogepant群で有意な減少が認められた（MD：－1.97日、95％CI：－3.06～－0.87、p＜0.001）。・片頭痛特異的QOL質問票（MSQ ver.2.1 RFRドメインスコア）における改善は、atogepant群が有意に優れていた（MD：4.80、95％CI：0.15～9.45、p＝0.043）。この差は、臨床的に意味のある最小差（3.2）を上回るものであった。・安全性および忍容性については、両薬剤間で有意な差は認められなかった。　本研究の結果、atogepantは、リメゲパントと同等の安全性を有し、日本人片頭痛患者の症状軽減とQOL向上においてより高い効果を示す可能性が示唆された。著者らは、本結果の背景として、投与スケジュールの違い（atogepant 60mgの1日1回投与、リメゲパント 75mgの隔日投与）や、分子レベルでの受容体阻害能の違いが影響している可能性を指摘している。一方で、本研究は臨床試験の間接比較による限界があるため、今後はリアルワールドデータを用いたさらなる検証が必要だとしている。

心不全の新たな治療戦略：次の10年を見据えてKey PointsHFpEF治療は「SGLT2阻害薬＋MRAを基盤」とする新パラダイムが確立され、治療戦略は“症候改善のみ”から“イベント抑制”の時代へ心臓指向性AAVベクター（AB-1002）を用いた遺伝子治療が安全性と有効性のシグナルを示し、心不全治療に新しい地平を拓きつつあるIL-6を標的とした抗炎症療法や、CCMなどのデバイス治療が、GDMT抵抗性の心不全患者に対する新たな選択肢として開発が進むはじめに本連載では1年間にわたり、心不全診療の最新トピックスを取り上げてきた。最終回となる本稿では、現在臨床試験段階にある新規治療や将来有望な治療戦略について考えていきたい。HFrEF治療ではβ遮断薬、RAS阻害薬/ARNI、MRA、SGLT2阻害薬の「4本柱」が確立し、HFrEF患者の予後は著しく改善した。一方、高齢化の進展とともに増加する左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）、そしてGDMT（guideline-directed medical therapy）に抵抗性を示す患者に対しては、さらなる治療選択肢が求められている。本稿では、（1）HFpEF治療の新展開、（2）遺伝子治療、（3）抗炎症療法、（4）デバイス治療の4領域について、最新のエビデンスと今後の展望を述べる。HFpEF治療の新展開：フィネレノンの登場第4回で述べたように、HFpEF治療においてSGLT2阻害薬が不動の地位を確立した。これに加え、2025年7月、米国・FDAは非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であるフィネレノン（商品名：ケレンディア）を、左室駆出率（LVEF）≧40％の心不全患者に対する適応で承認した。本邦でも、2025年12月22日、慢性心不全への適応追加が承認された。この承認の根拠となったFINEARTS-HF試験では、HFpEF/HFmrEF患者6,001例（左室駆出率（LVEF）≧40％、NYHA II～IV度）を対象に、標準治療へのフィネレノン上乗せ効果が検証された1）。中央値2.7年の追跡期間において、主要評価項目である心血管死および心不全イベント総数（初発および再発の心不全入院、緊急心不全受診）の複合は、フィネレノン群でプラセボ群と比較して16％有意に減少した。また、フィネレノンは従来のステロイド性MRA（商品名：スピロノラクトン、エプレレノン）と比較してMRへの選択性が高く、性ホルモン関連の副作用（女性化乳房など）が少ないことが特徴である2）。なお、本試験ではプラセボと比較して高カリウム血症の頻度は増加したが、従来のステロイド性MRAと比較して高カリウム血症リスクが低い可能性が示唆されてきた点や、忍容性の観点から実臨床での使いやすさが期待される薬剤と位置付けられる。フィネレノンの登場により、HFpEF/HFmrEFにおいても「SGLT2阻害薬＋MRAを基盤とした治療」が現実的な標準治療戦略となりつつある。とくにCKDや糖尿病を併存する症例では、心不全イベント抑制とともに心腎双方のアウトカム改善を期待できる点で臨床的意義は大きい。第4回で述べた「SGLT2阻害薬を基盤とし、表現型に応じた治療を追加する」というHFpEF治療の新パラダイムにおいて、フィネレノンが加わることで、「SGLT2阻害薬＋MRAを基盤とした治療」へと進化したといえる。なお、ステロイド性MRAのHFpEF患者に対する有効性は、TOPCAT試験の結果を受け※、SPIRRIT試験（NCT02901184）、SPIRIT-HF試験（NCT04727073）にて改めて検証中である。今後、nsMRAとステロイド性MRAの位置付けや使い分けが、HFpEF/HFmrEF領域における重要な論点となるだろう。※TOPCAT試験にて、HFpEFに対するMRAの有効性が検証されたが、結果は、心血管死、蘇生できた心停止、心不全入院の主要複合エンドポイントの有意な低下は認めなかったが…続きはこちら副次エンドポイントの1つである心不全入院については有意な低下を認めた（HR：0.83、95％信頼区間[CI]：0.69～0.99、p＝0.043）。心不全入院は、本試験の主要複合エンドポイントの中で最も高頻度に発生したイベントでもあり、心不全入院率低下、それによるQOL改善効果については有用性が期待できる結果であったといえる。また、本試験は事後解析でHFpEFに対するMRAの有効性に関する興味深いデータが多く報告されていることでも有名な試験である。その1つとして、本試験は、12ヵ月以内の心不全（各施設の診断）の入院歴（第1層）、またはこれを満たさない場合、60日以内のナトリウム利尿ペプチド上昇（BNP≧100pg/mLあるいはNT-proBNP≧360pg/mL）（第2層）をエントリー条件とした試験であるが、その第2層でエントリーされたサブグループにおいては、主要エンドポイントの低下が認められた4）。また、本試験は米国、カナダ、アルゼンチン、ブラジルというグループと、ロシア、グルジアというグループの間に心不全の重症度や試験開始後の収縮期血圧4）、イベント発生に大きな差があっただけでなく、前者のグループでは1次エンドポイントに有意差が認められた5）。さらには、スピロノラクトンを内服していれば血中に認めるはずの代謝産物が、ロシアの症例では認めない症例の割合が30％とかなり多かったという報告があり（米国やカナダの症例では3％のみ）、ロシアの症例ではアドヒアランスがかなり悪かった（スピロノラクトン群であるにもかかわらずスピロノラクトンがしっかり内服されていなかった）可能性も指摘されている6）。心不全に対する遺伝子治療の進歩心不全に対する遺伝子治療は、これまでSERCA2a（筋小胞体Ca2+-ATPase）を標的としたCUPID試験シリーズが先駆的に行われてきた。CUPID第I/II相試験では、AAV1ベクターを用いたSERCA2a遺伝子の冠動脈内投与が安全に実施され、予備的な有効性シグナルが観察された7-9）。しかし、続く第IIb相試験（CUPID2）では主要評価項目を達成できなかった。その原因として、AAV1ベクターの心臓向性（cardiotropism）の限界、投与量の不足、既存の中和抗体の影響などが指摘されている。2025年、Nature Medicine誌に新たな遺伝子治療AB-1002のfirst-in-human第I相試験結果が報告され、心不全遺伝子治療に再び期待が高まっている10）。AB-1002は、心臓向性を強化したキメラAAVベクター（AAV2i8）を用いて、恒常活性型プロテインホスファターゼ1阻害因子（I-1c）を心筋細胞に導入する治療法である。心不全患者では、プロテインホスファターゼ1（PP1）の活性が亢進し、ホスホランバン（phospholamban：PLN）の脱リン酸化が進行してSERCA2a活性が低下する。I-1cはPLNの脱リン酸化を抑制することでSERCA2a活性を回復させ、カルシウムサイクリングを正常化する。すなわち、CUPID試験がSERCA2aの「発現量増加」を目指したのに対し、AB-1002は「活性回復」という異なるアプローチを採用している。本試験では、非虚血性心筋症によるNYHA III度心不全患者11例（LVEF 15～35％）を対象に、冠動脈内投与によるAB-1002の単回投与が実施された10）。低用量群と高用量群の2コホートで検討され、12ヵ月の追跡が行われた。主要評価項目である安全性について、治療に起因する重篤な有害事象は認められず、1例の死亡（治療との関連なしと判定）を除き、有害事象は軽度から中等度であった。高用量群で一過性の肝酵素上昇が観察されたが、自然軽快している。有効性評価では、両群でNYHAクラスの改善、LVEFの改善、peak VO2や6分間歩行距離の改善傾向が観察された。もちろん、長期有効性、安全性、費用対効果といった課題は残されている。しかしAB-1002は、「心不全を遺伝子レベルで修飾する時代」が現実味を帯びてきたことを示す重要な一歩であり、現在進行中の第II相GenePHIT試験（NCT05598333）を含め、今後の大規模試験の結果が強く待たれる。（表1）AAVベクターを用いた心不全遺伝子治療の臨床開発の歩み画像を拡大する炎症を標的とした新規治療心不全の病態生理において炎症が重要な役割を果たすことは古くから知られていたが、初期の抗炎症療法は期待された結果を示せなかった。TNF-α阻害薬を用いたATTACH試験およびRENEWAL試験は、いずれも有効性を示すことができず、むしろ高用量群では有害事象の増加が観察された11-13）。これらの失敗は、心不全における炎症制御の複雑さを示すとともに、より選択的な標的の必要性を浮き彫りにした。近年、インターロイキン（IL）シグナルを標的とした治療戦略に注目が集まっている。IL-1βに対するモノクローナル抗体カナキヌマブ（商品名：イラリス）を用いたCANTOS試験では、心筋梗塞の既往歴がある高感度C反応性蛋白（hsCRP）値2mg/L以上の患者において主要心血管イベントの有意な減少が示され、さらに心不全入院リスクの低下も観察された14）。この結果を受けて、心不全患者を対象としたIL-1阻害薬anakinra（国内未承認）の複数の第II相試験が実施され、運動耐容能や炎症マーカーの改善が報告されている15）。TNF-α阻害薬が失敗に終わった一方で、IL-1βやIL-6が注目されている背景には、これらのサイトカインが動脈硬化・心不全リモデリングにおける慢性炎症ネットワークの”ハブ”として機能しているという病態理解の進展がある。すなわち、全体の炎症反応を無差別に抑え込むのではなく、病態の中核となるシグナルを選択的に制御する方向に戦略がシフトしているといえる。さらに、IL-6を直接標的とした大規模臨床試験が複数進行中である。IL-6リガンド阻害薬ziltivekimabは、動脈硬化性心血管疾患の既往を有するCKD患者（hsCRP≧2mg/L）を対象としたZEUS試験（NCT05021835）、HFpEF/HFmrEF患者（hsCRP≧2mg/L）を対象としたHERMES試験（NCT05636176）、急性心筋梗塞入院患者を対象としたARTEMIS試験（NCT06118281）などで検証中である。2025年に発表されたACC Scientific Statementは、心血管疾患における炎症の役割を包括的にまとめ、今後の抗炎症療法の方向性を示している16）。IL-6阻害薬の心不全に対する大規模試験結果は2026年後半から2027年にかけて報告される見込みであり、心不全治療における炎症制御の意義が明らかになることが期待される。デバイス治療の新たな展開：心臓収縮力調節療法心臓収縮力調節（Cardiac Contractility Modulation：CCM）療法は、心臓の絶対不応期に非興奮性電気刺激を与えることで心筋収縮力を増強する植込み型デバイス治療である。心臓再同期療法（CRT）の適応とならないQRS幅正常（＜130ms）の症候性心不全患者に対する新たな治療選択肢として注目されている17）。CCM療法の作用機序は、非興奮性電気刺激により細胞内カルシウムハンドリングが改善され、心筋収縮力が増強されることに加え、心不全で異常発現している複数の遺伝子発現を正常化することにあるとされる18）。興味深いことに、このカルシウムハンドリングの改善という点で、前述の遺伝子治療AB-1002と共通する機序を有している。FIX-HF-5C試験およびFIX-HF-5C2試験の結果から、CCM療法はLVEF 25～45％の症候性心不全患者において、運動耐容能（peak VO2）とQOL（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire）を有意に改善することが示されている19）。また現在、HFpEF/HFmrEF患者（LVEF 40～70％）を対象としたAIM HIGHer試験（NCT05064709）が進行中であり、GDMT抵抗性のHFpEF/HFmrEF患者に対するCCM療法の有効性が検証されている。第4回で述べたように、HFpEF/HFmrEFにおいても収縮障害が潜在している可能性があり、CCM療法による収縮力増強が有効であるかどうか結果が楽しみである20,21）。また、HFrEF患者を対象としたCCM療法とICDを組み合わせたCCM-Dシステムの第III相INTEGRA-D試験（NCT05855135）も2025年に組み入れを完了しており、心不全症状の軽減と突然死予防の両立を目指した新たなデバイス戦略として期待されている。おわりに：次の10年に向けて1年間の連載を通じて、心不全診療が近年急速に進歩していることをお伝えしてきた。HFrEFに対する「4本柱」の確立、HFpEFに対するSGLT2阻害薬とフィネレノンの登場、インクレチン製剤による肥満合併HFpEFへの新たなアプローチ、そして特定の心筋症に対する分子標的治療（例：マバカムテン、ブトリシラン、アコラミディス）など、治療選択肢は着実に広がっている。今後の10年を展望すると、本稿で紹介した遺伝子治療や抗炎症療法といった病態修飾治療の実用化、精密医療（Precision Medicine）の進展、そしてデバイス治療のさらなる進化が期待される。とくに、心不全の表現型（phenotype）に基づいた個別化治療戦略の確立は、治療反応性を最大化し、非反応者を最小化するために不可欠である。画像を拡大する心不全治療は今も進化の途上にあり、その最前線はこれからも更新され続けるだろう。本連載が、その変化を少しでも臨床現場につなぐ一助となっていたなら望外の喜びである。最後に、本連載を1年間ご愛読いただいた先生方に心より感謝申し上げる。心不全診療は依然として多くの課題を抱えているが、エビデンスに基づいた最適な治療を患者一人ひとりに提供することで、予後改善とQOL向上を実現できると確信している。読者の先生方とともに、今後も心不全診療のさらなる発展に貢献していきたい。 1） Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2024;391:1475-1485. 2） Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2021;42:152-161. 3） Pitt B, et al. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392. 4） Shah AM, et al. Circulation. 2015;132:402-414. 5） Rossignol P, et al. Circulation. 2015;131:7-10. 6） de Denus S, et al. N Engl J Med. 2017;376:1690-1692. 7） Hajjar RJ, et al. J Card Fail. 2008.;14:355-367. 8） Jessup M, et al. Circulation. 2011;124:304-313. 9） Zsebo K, et al. Circ Res. 2014;114:101-108. 10） Henry TD, et al. Nat Med. 2025;31:3845-3852. 11） Chung ES, et al. Circulation. 2003;107:3133-3140. 12） Mann DL, et al. Circulation. 2004;109:1594-1602. 13） Lincoff AM, et al. JAMA. 2003;289:853-863. 14） Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2017;377:1119-1131. 15） Hartrampf N, et al. Science. 2020;368:980-987. 16） Mensah GA, et al. J Am Coll Cardiol. 2025;S0735-1097:07555-2. 17） Pipilas DC, et al. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2023;2(6Part B):101176. 18） Butter C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1784-1789. 19） Abraham WT, et al. JACC Heart Fail. 2018;6:874-883. 20） Talha KM, et al. J Card Fail. 2022 Dec;28:1717-1726. 21） Tschope C, et al. ESC Heart Fail. 2020;7:3531-3535.

　特発性肺線維症（IPF）関連の慢性咳嗽患者に対する、κオピオイド受容体作動薬/μオピオイド受容体拮抗薬であるnalbuphine徐放剤（ER）の投与は、27mg、54mgおよび108mgの3つの用量すべてで、プラセボ群と比較し6週時の咳嗽頻度を有意に減少し、2つの高用量では患者報告による咳嗽頻度も有意に改善した。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのPhilip L. Molyneaux氏らが、10ヵ国52施設で実施した第IIb相無作為化二重盲検プラセボ対照用量設定試験「CORAL試験」の結果を報告した。IPF患者では、咳嗽は生活の質を低下させるため、IPFに伴う咳嗽に対する有効な治療が求められている。JAMA誌オンライン版2026年1月22日号掲載の報告。nalbuphine ERの有効性を27mg、54mg、108mgの3用量でプラセボと比較　CORAL試験の対象は、IPFと診断され、スクリーニング前8週間以上続く慢性咳嗽を有し、咳嗽重症度数値評価尺度スコア（0：咳なし～10：最悪の咳嗽）が4以上、FVCが正常予測値の40％以上、一酸化炭素肺拡散能が正常予測値の25％以上、パルスオキシメーターによる酸素飽和度が92％以上の患者であった。　研究グループは、対象患者をnalbuphine ER 27mg群、54mg群、108mg群、またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、1日2回6週間経口投与した。　主要アウトカムは、6週時における24時間咳嗽頻度のベースラインからの変化率（デジタル咳モニターで測定）。重要な副次アウトカムは、6週時の患者報告による咳嗽頻度（IPF呼吸器症状評価の咳サブスケールスコア［範囲：0～4、低スコアほど咳嗽頻度が少ないことを示す］）のベースラインからの変化であった。　2024年2月～2025年2月に、223例がスクリーニングされ、165例が無作為化された（nalbuphine ER 27mg群42例、54mg群43例、108mg群40例、プラセボ群40例）。最終追跡調査は2025年4月に行われた。6週時の咳嗽頻度の減少率は3用量群それぞれ47.9％、53.4％、60.2％、プラセボ群16.9％　無作為化された165例のうち、ベースラインの咳嗽頻度の測定値がない5例を除く160例が、主要解析に組み入れられた。患者背景は年齢中央値71歳（範囲：51～85）、女性が28.5％で、ベースラインの咳嗽頻度（平均値±SD）は28.3±27.4回/時であった。　6週時の24時間咳嗽頻度のベースラインからの変化率は、nalbuphine ER 27mg群－47.9％（24.6回/時から11.9回/時）、54mg群－53.4％（28.0回/時から14.9回/時）、108mg群－60.2％（31.5回/時から11.9回/時）、およびプラセボ群－16.9％（29.4回/時から28.1回/時）であり、プラセボ群と比較してnalbuphine ERの3用量群ともに有意に減少した（27mg群はp＝0.008、54mg群および108mg群はいずれもp＜0.001、対プラセボ群）。　重要な副次アウトカムである6週時の患者報告による咳嗽頻度の変化率（絶対変化）は、3用量群がそれぞれ－31.4％（2.3から1.5、対プラセボ群のp＝0.14）、－40.6％（2.6から1.4、p＝0.004）、－40.2％（2.4から1.4、p＝0.005）、プラセボ群が－21.9％（2.6から1.9）であった。

　苅尾 七臣氏（自治医科大学内科学講座循環器内科学 教授/自治医科大学附属病院循環器センター センター長）らが高血圧治療補助アプリを用いた研究「B-INDEX研究」を実施し、ベースライン血圧値とは無関係に、高齢・減塩・初期の体重減少が治療アプリ（デジタルセラピューティクス：DTx）による効果的な血圧低下の予測因子であることを明らかにし、「DTxによる高血圧治療では、最初の4週間が重要」と示唆した。Hypertension誌2026年1月号掲載の報告。　本研究は、高血圧患者を対象とした12ヵ月間の多施設共同介入研究で、DTx介入による家庭血圧低下効果の決定要因を調査。6ヵ月間のDTx介入期間、その後6ヵ月間のDTx介入終了期間を設定し、家庭血圧、体重と体組成、身体活動、睡眠パターンについて、各種デジタル機器を用いて毎日測定した。今回、6ヵ月間のDTx介入期間のデータ解析結果に、DTx介入終了後6ヵ月の追跡データを加えた。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は高血圧患者198例で、平均年齢54.9±10.6歳、男性57.1％、平均BMI 26.7±5.3 kg/m2、降圧薬服用者57.6％であった。・対象者が服用していた降圧薬の種類は、カルシウム拮抗薬43.4％、ARB 35.9％、利尿薬7.6％と続いた。・ベースライン時点の血圧は、診察室血圧141.7±12.5mmHg、家庭血圧（朝）137.1±12.5mmHg、家庭血圧（夕）129±15.8mmHgであった。・最初の4週間で血圧の顕著な低下が認められた（朝の家庭血圧SBP/DBP：－6.2/－2.6mmHg）。・混合モデルを解析した結果、ベースラインの家庭血圧、高齢、自己効力感スコア、自己申告による食塩摂取量の減少、および軽度の初期体重減少（4週目で－0.5kg）が、6ヵ月後の家庭血圧低下の有意な決定因子であることが示された。　なお、本研究は、自治医科大学がAMED（日本医療研究開発機構）の令和4年度「予防・健康づくりの社会実装に向けた研究開発基盤整備事業（ヘルスケア社会実装基盤整備事業）」に係る公募に応募して採択されたものである。

　2023年に発表された3つのメタ解析では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により胃がんのリスクが約2倍に増加することが示されているが、解析の対象となった文献にはいくつかの方法論的な限界（因果の逆転［プロトパシック バイアス］、症例分類法の違い［方法論的異質性］、Helicobacter pylori［H. pylori］菌感染などの交絡因子の調整不能など）があるため、この結論は不確実とされる。スウェーデン・カロリンスカ研究所のOnyinyechi Duru氏らは、これらの限界を考慮したうえで、無作為化試験の実施は現実的でないためさまざまなバイアスの防止策を講じた観察研究「NordGETS研究」を行い、PPIの長期使用は胃腺がんのリスク増加とは関連しない可能性があることを示した。研究の成果は、BMJ誌2026年1月21日号に掲載された。北欧5ヵ国の人口ベースの症例対照研究　NordGETS研究は、1994～2020年に、北欧5ヵ国（デンマーク、フィンランド、アイスランド、ノルウェー、スウェーデン）の各国で前向きに収集されたレジストリデータを用いた人口ベースの症例対照研究（Swedish Research Councilなどの助成を受けた）。　噴門部を除く胃腺がん患者1例に対し、背景因子をマッチさせた対照を10例ずつ5ヵ国の全人口から無作為に抽出した。胃噴門部の腺がんは、PPIの適応症である胃食道逆流症による交絡を回避するために除外した。　曝露は長期（1年超）のPPIの使用とし、診断日（症例）と登録日（対照）の前の12ヵ月間のアウトカムは解析から除外した。PPI使用に関する知見の妥当性と特異性を評価するために、ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2RA）の長期（1年超）使用の解析も行った。　主要アウトカムは、胃（非噴門部）腺がんであった。マッチング変数の調整とともに、多変量ロジスティック回帰分析により、国、H. pylori菌治療、消化性潰瘍、喫煙関連疾患、アルコール関連疾患、肥満または2型糖尿病、メトホルミン・非ステロイド性抗炎症薬・スタチンによる薬物療法を調整したオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。H2RAの長期使用も関連がない　胃（非噴門部）腺がん群に1万7,232例（年齢中央値74歳［四分位範囲：65～81］、女性42.4％）および対照群に17万2,297例（74歳［65～81］、42.4％）を登録した。PPIの長期使用は、胃（非噴門部）腺がん群で1,766例（10.2％）、対照群で1万6,312例（9.5％）であった。　最長で26年に及ぶ調査期間中に、PPIの長期使用は胃（非噴門部）腺がんの発症と関連しなかった（補正後OR：1.01、95％CI：0.96～1.07）。粗オッズ比は上昇していたが（1.16、1.10～1.23）、交絡因子（とくにH. pylori菌関連の変量）で調整すると関連性は消失した。　また、H2RAの長期使用も、胃（非噴門部）腺がんのリスク上昇とは関連がなかった（補正後OR：1.03、95％CI：0.86～1.23）。長期使用の利益と不利益を慎重に検討すべき　偽陽性をもたらすエラーの発生源として、（1）胃腺がん診断直前のPPI使用の包含、（2）PPIの短期使用、（3）噴門部腺がん、（4）H. pylori菌関連の変数の調整不足を特定した。　著者は、「本研究の結果は、PPIの長期使用が胃腺がんのリスク増加と関連するとの仮説を支持しない」「バイアスの防止に用いたさまざまな手順のすべてが、潜在的な誤った関連性の発生を防ぐために不可欠であった」「これらの知見は、胃食道逆流症などの適応症の治療でPPIの長期使用を要する患者に安心感をもたらすが、クロストリジウム・ディフィシル関連下痢や骨粗鬆症、ビタミン・電解質吸収不良などの重篤な病態のリスク増加の可能性が指摘されているため、長期使用の利益と不利益を慎重に検討し、PPI継続の必要性を定期的に再評価する必要があると考えられる」としている。

　第III相PROTECT試験において、IgA腎症に対するエンドセリン受容体・アンジオテンシン受容体デュアル拮抗薬sparsentanは、イルベサルタンと比較して蛋白尿を有意に減少させ、腎機能の維持に有効であることが報告されている。今回、PROTECT試験の事後解析の結果、割り付けられた治療薬にかかわらず蛋白尿0.3g/日未満の達成が推定糸球体濾過量（eGFR）低下抑制および腎不全イベント減少と関連することを、オランダ・フローニンゲン大学のHiddo J. L. Heerspink氏らによって報告された。Clinical Journal of the American Society of Nephrology誌オンライン版2025年12月22日号掲載の報告。　PROTECT試験は18ヵ国134施設が参加した二重盲検無作為化実薬対照第III相試験で、参加者はsparsentan群またはイルベサルタン群に1対1に割り付けられた。本事後解析では、当初の治療薬の割り当てにかかわらず、36週時または110週時までのいずれかの時点で蛋白尿0.3g/日未満を達成した患者（CR群）と、CRを達成しなかった患者（非CR群）の腎機能を比較した。CRステータス別に評価したエンドポイントは、蛋白尿、eGFR、血圧の変化、eGFR低下率、腎不全の複合エンドポイント（eGFRの40％の低下、末期腎不全、全死因死亡）、安全性であった。　主な結果は以下のとおり。・解析対象404例のうち、43例（11％）が36週時までにCRを達成し、85例（21％）が110週時までにCRを達成した。・CR群は非CR群と比較して、蛋白尿の減少がより大きく、より急速であった。・CR群ではeGFRの絶対変化量が小さく、eGFRの低下速度も緩やかだった。・腎不全の複合エンドポイントが発生した割合は、CR群のほうが非CR群よりも低かった（1％vs.14％）。・CR群では低血圧（低血圧、起立性低血圧、収縮期血圧低下）に関連する試験治療下における有害事象（TEAE）の発現率が高く、高血圧に関連するTEAEの発現率は低かった。・治療の中止は非CR群のほうが多かった。　これらの結果より、研究グループは「PROTECT試験において36週時または110週時までにCRを達成した参加者は、CRを達成していない参加者と比較して、eGFRの維持率が高く、腎不全イベントが少なく、安全性プロファイルは同等であった。これらのデータは、蛋白尿を0.3g/日未満に維持するという推奨を裏付けるものであり、腎機能維持との関連性を強調している」とまとめた。

　逆流性食道炎は再発や再燃を繰り返しやすく、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）やプロトンポンプ阻害薬（PPI）による維持療法が長期に及ぶことがある。P-CABのボノプラザンは、PPIより強力かつ持続的な酸分泌抑制を示すが、長期使用による高ガストリン血症を介した胃粘膜の変化や、腫瘍性変化のリスクが懸念されていた。　CareNet.comでは、P-CABとPPIの安全性に関するシステマティックレビューおよびメタ解析結果を報告した論文（Jang Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2026;41:28-40.）について、記事「P-CABとPPI、ガストリン値への影響の違いは？」を公開している。本論文では、P-CAB群はPPI群と比較して血清ガストリン値が高かったものの、有害事象プロファイルはPPI群と同様であることが示唆された。しかし、メタ解析に含まれた研究は観察期間が短く、本邦で実施されたボノプラザンとランソプラゾールの比較試験「VISION研究」は含まれていない。　そこで本稿では、逆流性食道炎患者を対象に、5年間の維持療法としてボノプラザンとランソプラゾールを比較した国内第IV相試験「VISION研究」について紹介する。本試験では、維持療法を実施した5年間において、ボノプラザン群とランソプラゾール群のいずれでも、腺窩上皮細胞の腫瘍性/異形成性変化が1例も認められず、逆流性食道炎の累積再発率はボノプラザン群で低かった。本試験の結果は、上村 直実氏（国立国際医療研究センター国府台病院 名誉院長/東京医科大学内視鏡センター 客員教授）らによって、Clinical Gastroenterology and Hepatology誌2025年4月号で報告された。【VISION研究の概要】・試験デザイン：国内多施設共同非盲検無作為化並行群間比較第IV相試験・対象：Helicobacter pylori（H. pylori）陰性で、ロサンゼルス分類A～Dの逆流性食道炎患者（H. pylori除菌歴のある患者は除外）・試験群（ボノプラザン群）：ボノプラザン（20mg、1日1回）を最大8週間→ボノプラザン（10mgまたは20mg、1日1回）を最大260週間　139例対照群（ランソプラゾール群）：ランソプラゾール（30mg、1日1回）を最大8週間→ランソプラゾール（15mgまたは30mg、1日1回）を最大260週間　69例・評価項目：［主要評価項目］胃粘膜病理組織学的検査で臨床的に問題となる症例の割合（腺窩上皮細胞の腫瘍性/異形成性変化など）［副次評価項目］内視鏡所見での逆流性食道炎再発割合、治療期終了時における逆流性食道炎の治癒割合、安全性［その他の評価項目］血清ガストリン値、血清クロモグラニンA値など　主な結果は以下のとおり。・本試験において、最大8週間の治療期から最大260週間の維持療法期へ移行したのは、ボノプラザン群135例、ランソプラゾール群67例であった。・維持療法期へ移行した患者の平均年齢は、ボノプラザン群60.4歳、ランソプラゾール群61.5歳であった。男性の割合はそれぞれ71.9％、61.2％であり、治療開始時の血清ガストリン値（平均値）はそれぞれ130.2pg/mL、155.4pg/mLで、血清クロモグラニンA値の中央値は両群ともに0ng/mLであった。・260週時における血清ガストリン値の中央値は、ボノプラザン群625pg/mL、ランソプラゾール群200pg/mL、血清クロモグラニンA値の中央値はそれぞれ250ng/mL、100ng/mLであり、ボノプラザン群が高かった（p＜0.0001）。血清ガストリン値と血清クロモグラニンA値は、両群で投与期間を通じて安定して推移し、4～260週時のいずれの測定時点においてもボノプラザン群が高値であった（p＜0.001）。・260週時点までに、腺窩上皮細胞の腫瘍性/異形成性変化が認められた症例は、ボノプラザン群、ランソプラゾール群のいずれも0例であった。260週時点の病理組織学的所見の発現割合の詳細は以下のとおり（ボノプラザン群vs.ランソプラゾール群）。　腺窩上皮細胞の腫瘍性/異形成性変化：0％vs.0％　壁細胞隆起/過形成：97.1％vs.86.5％（p＝0.01）　腺窩上皮細胞過形成：14.7％vs.1.9％（p＝0.01）　G細胞過形成：85.3％vs.76.9％（p＝0.29）　ECL細胞過形成：4.9％vs.7.7％（p＝0.49）・維持療法期に胃底腺ポリープ（260週時の発現割合：ボノプラザン群72.1％、ランソプラゾール群84.9％）および胃過形成性ポリープ（同：23.1％、11.3％）の発現が増加したが、いずれも両群に有意な差はみられなかった。・神経内分泌腫瘍は、いずれの群にも認められなかった。・有害事象の発現割合は、ボノプラザン群93.3％（126/135例）、ランソプラゾール群95.5％（64/67例）であり、治療関連有害事象は、それぞれ45.9％（62/135例）、53.7％（36/67例）に発現した。204週時までに、ボノプラザン群で腺窩上皮型腺腫が1例、ランソプラゾール群で胃底腺型胃腺腫が1例認められた。・260週時点までの逆流性食道炎の累積再発率は、ボノプラザン群10.8％、ランソプラゾール群38.0％であった（p＝0.001、log-rank検定）。　本結果について、本論文の筆頭著者である上村氏にコメントを求めたところ、以下の回答が得られた。【上村氏のコメント】日本人の胃酸分泌はH. pylori感染率の低下とともに増えてきた　日本人の胃酸分泌はH. pyloriの感染率の低下に伴い次第に増加してきた。すなわち50年前の1970年代には陽性者が80％以上であり、加齢とともに胃酸分泌が低下していた。その後、感染率が低下するとともに、高齢になっても胃粘膜の老化現象を認めず胃酸分泌の低下を認めないH. pylori未感染者が多数を占めるようになり、2020年代の30歳未満の感染率は5％台まで低下し、除菌治療の影響も加わって高酸分泌を呈する高齢者も多くなり、逆流性食道炎を含む胃食道逆流症（GERD）の患者が増加している。胃酸分泌の増加と酸関連疾患の変化とともに新たな胃酸分泌抑制薬が開発された　1980年に登場したヒスタミン受容体拮抗薬（H2ブロッカー）により外科的治療が必要であった胃潰瘍や十二指腸潰瘍に対して、H2ブロッカーを用いた内科的な治療が主体となった。さらに強力な胃酸分泌抑制が必要となった1990年にPPIが登場して、難治性潰瘍やGERDの治療および低用量アスピリン（LDA）や非ステロイド消炎鎮痛薬（NSAID）による潰瘍の予防に大きな役割を果たしている。2000年に保険適用となったH. pylori除菌治療により消化性潰瘍の再発がほぼ消失して、コントロールが必要な主な酸関連疾患は逆流性食道炎・GERDとなってきた。2015年には、PPIよりさらに強力な酸分泌抑制薬のボノプラザン（VPZ）が日本において開発されて、PPIから置き変わりつつあるのが現状である。VISION研究はボノプラザン長期投与の安全性を検証する試験　H2ブロッカーが出現した当初から酸分泌抑制に対するフィードバックとして出現する高ガストリン血症によるEnterochromaffin-like（ECL）細胞の過形成に続く神経内分泌腫瘍（Neuroendocrine cell neoplasm：NEN［カルチノイド］）の発生が危惧されていた。しかし、より強力な酸分泌抑制を有するPPIの長期投与による高ガストリン血症が、胃カルチノイドの発生リスクを著明に上昇させる明確なエビデンスも得られていない。　筆者らが本研究を企画したのは、VPZの承認を目的とした臨床治験の結果において、血清ガストリン値がPPIに比べてもさらなる高値を示し、3,000pg/mL以上の高値を示す症例が存在したことから、一般診療現場における長期投与が胃内微小環境に与える影響、とくに腫瘍性変化のリスクを危惧したためである。　VPZを含むP-CABとPPIの安全性に関するYewon Jang氏らによるメタ解析には、日本の臨床治験3試験と米国の1試験を含む11の研究結果が解析されているが、CareNet.comの記事に指摘されているように、観察期間が1年以下と短く、腫瘍の発生や組織学的変化のリスクを評価するには短期間にすぎるものである。さらに一般臨床の現場では数年間使用されることもあり、長期間の胃酸分泌抑制に伴う副事象の解明が必要と考えて5年間の経過観察とした次第である。　VISION研究では、VPZ群とPPI群に無作為に分類して、5年間毎年、生検を含む内視鏡検査により胃内微小環境の変化を観察した結果、内視鏡的に胃底腺ポリープや過形成ポリープの新たな発生や数の増加を認めた。一方、PPIに比べてVPZは有意な高ガストリン血症および高クロモグラニンA血症を呈したものの、カルチノイドなどの組織学的腫瘍性変化を認めなかった。内分泌腫瘍の腫瘍マーカーとして知られている血清クロモグラニンA値が高値を示した点から、ECL細胞が胃底腺粘膜全体に増加している可能性も推測され、カルチノイドの発生には5年よりさらに長期間の慎重な観察が必要と思われた。　VISION研究の結果から、著明な肝機能異常や骨折および重篤な腸管感染症のリスクはPPIと同様の安全性を示すことが確認された。しかし、本研究はH. pylori陽性や除菌後を除く陰性の逆流性食道炎患者としている点は非常に重要であり、一般の診療現場では、本試験の結果をそのまま充当できないH. pylori現感染者や除菌後の患者に対する診療では胃がんやカルチノイドのリスクにも注意することが必要である。

　2025年9月、『がん患者におけるせん妄ガイドライン 2025年版』（日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会編、金原出版）が刊行された。2019年の初版から改訂を重ね、今回で第3版となる。日本サイコオンコロジー学会 ガイドライン策定委員会 せん妄小委員会委員長を務めた松田 能宣氏（国立病院機構近畿中央呼吸器センター心療内科/支持・緩和療法チーム）に改訂のポイントを聞いた。――「がん患者におけるせん妄」には、その他の臨床状況におけるせん妄とは異なる特徴がある。がん治療にはオピオイド、ステロイドなどの薬剤が多用されるが、それらが直接因子となったせん妄が多くみられる。さらに、近年では免疫チェックポイント阻害薬に代表されるがん免疫療法の普及に伴い、この副作用としてせん妄を発症する患者も増えている。また高カルシウム血症や脳転移など、がんに伴う身体的問題を背景としてせん妄を発症することもある。進行がん患者におけるせん妄は、その原因が複合的であることが多い。さらに、終末期におけるせん妄では身体的要因の改善が困難であり、治療目標をせん妄の回復からせん妄による苦痛の緩和に変更し、それに合わせてケアを組み立てていく必要もある。総論に7つの個別テーマを新設　2025年版は前版と比較して約40ページ増となった。総論では、「関連する病態についてより詳しく説明できるとよいのでは」という委員会の議論を経て、7つのテーマを追加した。　総論に追加したテーマは以下のようになっている。1．アルコール離脱せん妄（評価のためのスコア、薬物治療）2．術後せん妄（周術期神経認知障害、超高齢・がん外科治療の文脈も含む）3．低活動型せん妄（頻度・症状・鑑別・マネジメント）4．身体拘束に関する考え方（実態・葛藤・多職種アプローチ・法的倫理的視点）5．認知症に重畳するせん妄（頻度・リスク因子・評価・対応）6．せん妄とがん疼痛の合併（終末期、可逆的などで分岐する対応アルゴリズムなど）7．在宅におけるせん妄診療（介護者負担、投与経路制限、在宅継続の可否、在宅アルゴリズムなど）　「アルコール離脱せん妄」はがん患者に限ったものではないが、アルコールが関連するがん、たとえば頭頸部がんとの関連が深いため、別個に取り上げた。通常、せん妄治療にベンゾジアゼピン系薬を単剤で使うことはほぼないが、アルコール離脱せん妄の場合は適応となるなど、治療の独自性も高い。「術後せん妄」は、通常のがん患者におけるせん妄とはまた状況が異なり、頻度も高いため、改めて扱うこととした。　せん妄は「過活動型せん妄」「低活動型せん妄」「活動水準混合型」の3つに分類される。中でも低活動型せん妄は見逃しやすく、がん患者での頻度が高いために取り上げた。「身体拘束」は、これまで過活動型の患者に対し、安全性確保のために拘束するケースがあった。しかし、近年はその有害性が報告されるようになっており、拘束を最小限にするための多職種によるアプローチをまとめた。　高齢化社会の進行の中で「認知症」とせん妄を併発する患者が増えている。なかなか鑑別が難しいが、評価や対応についてまとめた。また、「せん妄とがん疼痛の合併」も非常に多いパターンで、中等度以上の痛みを伴うがん患者の3分の1以上がせん妄を合併している、との報告もある。ここには厚労省科研費里見班による報告があったので、そちらの治療アルゴリズムを掲載している。前版までは病院におけるせん妄治療が中心だったが、在宅医療におけるせん妄も増加していることを受け、介護者の存在や薬剤の制限など、在宅医療独自の状況を踏まえて項目を作成した。CQでは予防と併用療法の項目を追加　CQは4つ新設し、前版の12から15となった。増えたCQは以下のとおりとなっている。CQ3：ラメルテオン単独投与による予防は推奨されるか？CQ4：オレキシン受容体拮抗薬単独投与による予防は推奨されるか？いずれも「単独で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　予防目的の薬物治療として、新規睡眠薬（ラメルテオン/オレキシン拮抗薬）を明示的に扱うようになったのが大きな変更点となる。いずれも現時点では予防に有効とのエビデンスは確立しておらず、「単独で投与しないことを提案する」との記載となった。予防には非薬物的介入が第1選択という点は前版から変わらないが、実臨床においてはせん妄予防よりも睡眠リズムをつくることを目的に新規睡眠薬を投与する医師が一定数いると予想され、こうした処方までを一概に否定するものではない。高リスク群など一部の集団においては「個々の患者の状況やリスクを適切に評価し、予防的投与の妥当性を判断することが必要」との点も明記した。CQ11：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋ベンゾジアゼピン系薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与することを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：C）　このCQに関する文献は1件のみで、エビデンスとして質の高い研究ではあったものの、試験対象が「すでにハロペリドールを定時投与されている終末期の重症せん妄患者」に限定されていたことには注意が必要だ。よって、どんな症例でも併用投与を推奨するわけでなく、症例ごとの見極めが重要になる。また、試験の治療薬はロラゼパム注とハロペリドール注であったが、日本ではロラゼパム注が使われることは少なく、今後は日本で汎用されているベンゾジアゼピン系薬での検討や、重症例以外の検討が求められる。CQ12：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋抗ヒスタミン薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　せん妄に認められる不穏の症状に対して、抗ヒスタミン薬や抗精神病薬を用いることがあるが、抗ヒスタミン薬はせん妄の原因ともなり得るなど安全性の懸念も残る。検討対象となった観察研究では、併用投与によるアウトカム改善は認められなかったため、「併用で投与しないことを提案する」との記載になった。　がん患者のせん妄は、臨床試験が組みにくく、エビデンスが蓄積されにくい分野だ。理由としては、患者ごとにせん妄の原因が異なっているため試験の組み入れ条件をそろえることが難しい、終末期患者が多く同意取得が困難、といった背景がある。一方、患者数は多く、医療者・患者/家族ともケアに悩むことが多い分野でもある。今後も限られたエビデンスを集め、ガイドラインのアップデートや外部評価に努めたい。患者自身や家族がケアに関わることも多いので、同じ学会で作成する『がん患者における 気持ちのつらさガイドライン』『がん医療における 患者・医療者間のコミュニケーションガイドライン』と一緒に、患者向けガイドの作成も進めている。

　2025年6月、日本認知症学会、日本老年精神医学会、日本神経学会、日本精神神経学会、日本老年医学会、日本神経治療学会の監修により、「かかりつけ医・認知症サポート医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第3版）」が公表された1）。2016年の第2版公表から9年ぶりとなる今回の改訂では、最新のエビデンスと新規薬剤の登場を踏まえた、より実践的な治療アルゴリズムが示されている。　本稿では、本ガイドラインのワーキンググループの主任研究者を務めた筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学 教授の新井 哲明氏による解説を基に、改訂のポイントと臨床における留意点をまとめる。地域医療におけるBPSD対応の切実なニーズ　認知症患者数は2025年に約471万例、2060年には約645万例に達すると推計されている2）。認知症患者の60〜90％が最低1つは経験するとされるBPSD（行動・心理症状）は、患者本人のQOL低下や早期の施設入所リスクを高めるだけでなく、とくにBPSDにおける過活動・攻撃的行動は、介護者への負担増大により不適切なケアを誘発する「悪循環」を招く最大の要因となっている。　認知症におけるBPSD（行動・心理症状）は、心理症状として、抑うつ、不安、焦燥、無気力・無関心、妄想などがあり、行動症状として、興奮、大声を出す、叩くなどの攻撃的な行動、同じ行動を繰り返す常同行動、徘徊などがある。　この悪循環を防ぐためには、BPSDへの早期かつ適切な介入が不可欠である。地域での支援体制が不可欠であり、とくにかかりつけ医の役割が大きく、早期発見や家族支援、地域包括支援センターや専門医との連携を通じて、認知症の人と家族を支える役割が求められている。　新井氏が紹介した、かかりつけ医200人（内科、精神科、脳神経内科、脳神経外科、老年科）を対象としたアンケート調査では、以下の実態が明らかになった。・処方実態：非専門医であっても約8割がBPSDに対して抗精神病薬を処方している。・処方理由：「危険度が高い時」「介護負担が高い時」が主な理由となっている。・66％の医師が従来のガイドライン（第2版）を活用（参照・利用）している。　この結果は、地域医療の現場においてBPSDへの薬物療法がすでに広く行われていることを示唆しており、より安全で適正な使用指針の普及が急務であった。ガイドライン第3版：BPSDへの対応の原則　今回のガイドライン改訂（第3版）は、新規薬剤の登場やエビデンスの蓄積を反映し、より実践的なアルゴリズムへと刷新された。BPSDへの対応においては、まず以下の原則を順守することが重要となる。　原則として、「緊急性が高く速やかな薬物治療の開始を要するような精神症状が認められた場合には、認知症疾患医療センターを含めた認知症専門医がいる医療機関に紹介する」とされている。たとえば、重度のうつ状態、他者に危害を加える可能性が非常に高い妄想、自分自身や他者を危険にさらす原因となる攻撃性などがそれに相当する。　かかりつけ医・認知症サポート医で対応する場合は以下を考慮する。・せん妄の除外・BPSD様症状を引き起こし得る病態の鑑別：感染症、脱水、便秘、疼痛など・BPSD様症状を引き起こし得る薬剤の除外・レビー小体型認知症の可能性：幻視や妄想、抗精神病薬への過敏性に注意が必要　上記のとおり病態を把握した後、環境調整、ケアの変更、リハビリテーションの利用など、非薬物的介入を優先する。症状が改善しない場合にのみ薬物療法を検討する。薬物治療を開始する際は、低用量で開始する。　向精神薬を使用する場合には、本人・家族との共同意思決定（SDM：Shared Decision Making）のプロセスを経ることが明記された。本人の意思が確認できる場合は、アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）などによる話し合いを尊重し、本人の理解が不十分な場合や意思が確認できない場合は、家族などと繰り返し話し合い、本人の推定意思と最善利益を踏まえて方針を決定する。向精神薬の使用中は常に減量・中止を念頭に置き、長期使用は避ける、などが明記されている。5つのカテゴリー分類とアルゴリズムの明確化　第2版からの大きな変更点として、BPSDの症状分類が整理された。「過食・異食・徘徊・介護の抵抗」といった薬剤効果が乏しい症状は独立カテゴリーから外れた（非薬物的対応を推奨）。症状は以下の5つに分類され、それぞれの対応方針がアルゴリズムで示されている。・幻覚・妄想：まずメマンチンや抑肝散の投与を検討する。これらにより標的症状が改善せず緊急性が高い場合、抗精神病薬の投与を検討する。レビー小体型認知症にみられる幻視には、まずコリンエステラーゼ阻害薬を投与することが望ましい。・易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）：アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する、過活動または攻撃的言動に対しては、ブレクスピプラゾールが保険適用を有する。・不安・抑うつ：抗うつ薬やタンドスピロン、抑肝散、クエチアピンの使用を検討する。・アパシー：非薬物的介入が基本だが、コリンエステラーゼ阻害薬が有効なことがある。・睡眠障害：睡眠衛生指導や睡眠覚醒リズムの確立のための環境調整を行った上で、病態に応じてオレキシン受容体拮抗薬、メラトニン受容体作動薬、抗うつ薬（トラゾドン）の使用を検討する。　BPSDに対する薬剤開始後は、副作用のモニタリングを行った後、患者本人の苦痛や介護者/家族の負担が軽減したかどうかを評価する。NPI-Q（Neuropsychiatric Inventory - Questionnaire）を用いて効果の定量的な評価を行うことが望ましい。抗精神病薬の適正使用と各薬剤の臨床的位置づけ　とくに介護負担の大きい易刺激性・焦燥性興奮（アジテーション）について、アルツハイマー型と診断された患者には、非薬物的介入が無効な場合、ブレクスピプラゾールのみ保険適用となっている。　クエチアピン、ハロペリドール、ペロスピロン、リスペリドンに関しては、原則として、器質的疾患に伴うせん妄・精神運動興奮状態・易怒性に対して処方した場合、当該使用事例を審査上認めるとの通達がある（2011年9月28日、厚生労働省保険局医療課長、保医発0928第1号、社会保険診療報酬支払基金、第9次審査情報提供）。このうち、ハロペリドールは錐体外路系副作用が強いことから、パーキンソン病、レビー小体型認知症には使用禁忌である。　チアプリドは、脳梗塞後遺症に伴う精神興奮・徘徊・せん妄に保険適用があるため、血管性認知症患者における易刺激性・焦燥性興奮に対して使用を考慮してもよい。　睡眠障害に対しては、睡眠薬の項の記載に従った薬剤選択を行い、それでも改善のない場合は、クエチアピンの使用を考慮してもよい。レビー小体型認知症の幻覚・妄想、易刺激性・焦燥性興奮、不安・抑うつ、睡眠障害に対しても、クエチアピンの使用を考慮してもよいと記載されている。　本ガイドラインでは、抗精神病薬の副作用についても詳細に記載されている。留意点として以下のような項目が記載されている。・抗精神病薬の併用（2剤以上）は避ける。・2週間くらいの時間をかけて薬効を評価する。・常に減量・中止が可能かを検討し、長期使用は避ける。抗精神病薬でBPSDが軽快した場合には、投与開始4ヵ月以内に減量・中止を試みる。ブレクスピプラゾールへの期待　2024年9月、ブレクスピプラゾールは「アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する過活動又は攻撃的言動」に対し、国内で初めて効能・効果を取得した。・対象：易刺激性・焦燥性興奮といった内的な不穏を背景とする攻撃的言動に適応となる。単なる徘徊や、これらを伴わない幻覚・妄想は適応外である。・有効性：国内第II/III相試験（BRIDGE試験）において、CMAIスコア（アジテーション指標）を有意に改善させた。・安全性：錐体外路症状などの副作用リスクは比較的低いとされるが、他の抗精神病薬と同様に、傾眠、運動緩慢、流涎過多などへの注意は必要である。　本ガイドライン改訂を受けて、大塚製薬主催で6月23日に開催されたプレスセミナーにて、新井氏は自ら経験した症例として「夫婦間で、妻の妄想から暴言・暴力に発展したケース」を紹介した。ブレクスピプラゾールの投与によって症状が落ち着き、夫婦関係も良好になったことを挙げ、本剤が患者の在宅生活の継続に寄与する可能性を示唆した。　新井氏は、「ガイドラインが改訂され、治療アルゴリズムや薬剤の位置づけが明確化された。これらの情報が広くかかりつけ医・認知症サポート医に普及することで、より適切なBPSD診療が実現し、本人のQOL向上や介護負担の軽減といった社会的課題の解決につながることが期待される」と結んだ。

　バイエル薬品は、非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬フィネレノン（商品名：ケレンディア）への慢性心不全の適応追加を2025年12月22日に取得したことを発表した。　本適応追加は、日本人を含むLVEF40％以上の心不全患者約6,000例を対象とした国際共同第III相臨床試験FINEARTS-HF1）に基づき承認された。同試験でフィネレノンは、主要評価項目である心血管死およびすべて（初回および再発）の心不全イベント（心不全による入院または緊急受診）の相対リスクを統計学的有意に16％減少させた（rate ratio：0.84［95％信頼区間：0.74～0.95、p＝0.0072］）。また、フィネレノンの忍容性は良好で、既知の安全性プロファイルと一貫していた。＜適応追加後の「効能又は効果」「用法及び用量」＞●効能又は効果・2型糖尿病を合併する慢性腎臓病　ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く。・慢性心不全　ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。●用法・用量＜2型糖尿病を合併する慢性腎臓病＞通常、成人にはフィネレノンとして以下の用量を1日1回経口投与する。eGFRが60mL/min/1.73m2以上：20mgeGFRが60mL/min/1.73m2未満：10mgから投与を開始し、血清カリウム値、eGFRに応じて、投与開始から4週間後を目安に20mgへ増量する。＜慢性心不全＞通常、成人にはフィネレノンとして以下の用量を1日1回経口投与する。eGFRが60mL/min/1.73m2以上：20mgから投与を開始し、血清カリウム値、eGFRに応じて、投与開始から4週間後を目安に40mgへ増量する。eGFRが25mL/min/1.73m2以上60mL/min/1.73m2未満：10mgから投与を開始し、血清カリウム値、eGFRに応じて、投与開始から4週間後を目安に20mgへ増量する。

　ファイザーは2025年12月16日、経口CGRP受容体拮抗薬リメゲパント硫酸塩水和物（商品名：ナルティークOD錠 75mg）を発売したと発表した。本剤は、片頭痛の急性期治療および発症抑制の両方を適応とする、本邦初の経口薬となる。　本剤は、片頭痛発作中に関与するとされるカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体を可逆的に阻害する低分子のCGRP受容体拮抗薬（ゲパント）である。CGRPの作用を抑制することで、片頭痛の諸症状を軽減させると考えられている。　海外においては、米国食品医薬品局（FDA）が2020年2月に急性期治療、2021年5月に発症抑制の承認を行い、欧州医薬品庁（EMA）でも2022年4月に同様の承認を取得している。日本国内においては、2024年11月に承認申請が行われ、2025年9月19日に承認を取得した。2025年11月12日に薬価基準に収載され、このたびの発売に至った。　国内の片頭痛有病率は成人人口の約8.4％と推計され、女性の有病率は男性の約3倍の12.9％と報告されており、とくに20～40代の女性に多くみられる。日常生活に大きな支障を来す疾患である一方、医療機関への受診率が低いことも課題とされている。【製品概要】販売名：ナルティークOD錠 75mg一般名：リメゲパント硫酸塩水和物効能又は効果：片頭痛発作の急性期治療及び発症抑制用法及び用量：＜片頭痛発作の急性期治療＞通常、成人にはリメゲパントとして1回75mgを片頭痛発作時に経口投与する。＜片頭痛発作の発症抑制＞通常、成人にはリメゲパントとして75mgを隔日経口投与する。製造販売承認取得日：2025年9月19日薬価：2,923.20円発売年月日：2025年12月16日製造販売元：ファイザー株式会社

　ASCO2025で第III相SERENA-6試験の中間解析結果が報告され、ER+/HER2-の進行または転移を有する乳がんと診断され、アロマターゼ阻害薬（AI）＋CDK4/6阻害薬の併用療法を開始してESR1変異が検出された患者が、次世代経口選択的エストロゲン受容体分解薬（SERD）および完全ER拮抗薬であるcamizestrant＋CDK4/6阻害薬へ切り替えることによって、無増悪生存期間（PFS）の統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善を示した。今回、SERENA-6試験の最終PFS解析結果とESR1変異血中循環腫瘍DNA（ctDNA）動態の探索的解析の結果を、フランス・Institut CurieのFrancois-Clement Bidard氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2025、12月9～12日）で報告した。　SERENA-6試験は、ctDNAによって内分泌療法抵抗性を検出し、病勢進行前に治療の切り替えを実施するアプローチを使用した初の第III相国際共同二重盲検試験。定期的な腫瘍の画像検査時にctDNA検査を行い、内分泌療法抵抗性の初期兆候およびESR1変異を有する患者を特定した。ESR1変異が検出され、病勢進行がない場合は、AI（アナストロゾール、レトロゾール）からcamizestrant（75mg、1日1回経口投与）に切り替えて、同じCDK4/6阻害薬（パルボシクリブ、アベマシクリブ、ribociclib）との併用を続けた。camizestrant切替群にはAIのプラセボ、AI継続群にはcamizestrantのプラセボも投与された。　主な結果は以下のとおり。・315例の患者がcamizestrant切替群（157例）とAI継続群（158例）に無作為に割り付けられた。データカットオフ（2025年6月30日）時点での追跡期間中央値は18.7ヵ月であった。・主要評価項目であるPFS中央値は、camizestrant切替群16.6ヵ月（95％信頼区間[CI]：14.7～19.4）、AI継続群9.2ヵ月（同：7.2～9.7）であり、中間解析と同様にcamizestrant切替群で有意に良好であった（ハザード比[HR]：0.46［95％CI：0.34～0.62］、p＜0.00001）。・2次治療開始後のPFS（PFS2）中央値は、camizestrant切替群25.7ヵ月（95％CI：20.3～28.9）、AI継続群19.4ヵ月（同：17.8～21.4）であった（HR：0.56［95％CI：0.39～0.80］、名目のp＝0.00153）。・化学療法/抗体薬物複合体（ADC）の投与を開始するまでの期間の中央値は、camizestrant切替群22.7ヵ月（95％CI：20.3～31.5）、AI継続群18.7ヵ月（同：16.7～24.7）であり、camizestrant切替群で長かった（HR：0.69［95％CI：0.49～0.97］、p＝0.029）。・8週時点のESR1変異のアレル頻度はcamizestrant切替群で大幅に減少し（ベースラインからの変化の中央値：－100％［IQR：－100～－100］）、AI継続群で増加した（同：＋66.7％［IQR：－67.9～＋465.0］）（p＜0.00001）。AI継続群では、ESR1変異のアレル頻度がベースラインから500％以上増加した患者は24.4％であったのに対し、camizestrant切替群では0.8％であった。・新たな安全性シグナルは報告されなかった。

　CKDに対する腎保護効果に関して、従来はアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の使用が基本であった。また、一層の腎保護効果を期待してこの両者の併用も分析されたことがあったが、作用機序が近いこともあって相加効果は期待し難かった。　最近はMRAやSGLT2阻害薬の腎保護効果が次々と報告されるようになり、それぞれ複数の薬剤で有意な効果が報告されている。この両者の併用効果に関しては、2型糖尿病に伴うCKDを対象としたフィネレノンとエンパグリフロジン併用のCONFIDENCE試験が先行して行われ、尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）で相加効果が確認されている。フィネレノンは従来のMRAとはMRへの結合の際の立体構造の変化が異なると報告され、その結果、高K血症の発症が少ないとされたが11.4％に認めた。エンパグリフロジンとの併用で9.3％に減少すると報告されたが、期待されたほど少なくはなかった。　このたびは、MRAのbalcinrenoneとSGLT2阻害薬のダパグリフロジン併用の腎保護効果を、2型糖尿病の有無にかかわらずUACR陽性のCKDで検討した（MIRO-CKD試験）。その結果は2025年11月27日配信のジャーナル四天王に概説されているが、ダパグリフロジン単独群より22.8～32.8％のUACRの有意な減少効果を示した。また、サブ解析では2型糖尿病の有無にかかわらず同等の効果を示し、腎機能障害の程度にかかわらず同等の効果を示している。問題は高K血症であるが6～7％にとどまり、ダパグリフロジン単独群の5％と大差がなく、対象324例で重症例はなかった。その機序は不明だが、尿中Na/K比に有意な変化はなかったことからbalcinrenoneによるK排泄の変動が大きくなかったと考えられるが、MRに対する他MRAとの相違の有無などの可能性は考察されていない。今後は、より多数例でより長期の試験が望まれ、ハードエンドポイントでの評価が望まれる。

　デュアルオレキシン受容体拮抗薬であるレンボレキサントは、成人の不眠症治療薬として日本で承認されている。久留米大学の小曽根 基裕氏らは、多施設共同SOMNUS試験のデータを用いて、日本人不眠症患者における前治療からレンボレキサントへ切り替え後の睡眠日誌に基づく睡眠パラメーター、自己申告による睡眠の質、不眠症の重症度、健康関連の生活の質（QOL）について報告を行った。Sleep Medicine X誌2025年9月25日号の報告。　SOMNUS試験は、プロスペクティブ多施設共同非盲検試験である。本試験のデータより抽出した、Z薬（単剤療法コホート：25例）、スボレキサント（単剤療法コホート：25例、併用コホート：21例）、ラメルテオン（併用コホート：19例）からレンボレキサントに切り替えた4つのコホートにまたがる90例の患者を対象に、最大14週間までのデータを解析した。　主な結果は以下のとおり。・すべての患者において、レンボレキサントへの切り替え後、睡眠日誌に基づく睡眠パラメーター（主観的入眠潜時、主観的入眠後覚醒時間、主観的総睡眠時間、主観的睡眠効率）の有意な改善が認められた。・2週、6週、14週時点において、不眠症重症度指数（Insomnia Severity Index）の合計スコアの有意な低下が認められた（2週目：－2.6±3.81、6週目：－4.4±5.13、14週目：－5.3±4.80、各々：p＜0.0001）。・自己申告による睡眠の質と朝の覚醒度も、すべての時点で一貫しており、有意な改善を示した。・Short Form-8の身体項目サマリースコアと精神項目サマリースコアは良好な傾向を示し、試験終了時までにすべての患者において顕著な改善が認められた。・治療関連有害事象（TEAE）の発生率は47.8％であり、そのほとんどは軽度または中等度であった。・重篤なTEAEは発現せず、最も多く認められたTEAEは傾眠であった。　著者らは「これらの知見は、以前の不眠症治療からレンボレキサントへの切り替えが、睡眠パラメーター、不眠症の重症度、健康関連のQOLの改善に有用であり、良好な安全性プロファイルを有することを示唆している」と結論付けている。

がん診療の現場で役立つ、せん妄に関する指針を3年ぶりに改訂！せん妄はがん医療の現場において高頻度で認められる病態であり、超高齢社会を迎えた日本では今後さらに、せん妄の予防と対策が重要となる。今版では、予防ではラメルテオンとオレキシン受容体拮抗薬に関する臨床疑問を、症状緩和では抗精神病薬とベンゾジアゼピン系薬・抗ヒスタミン薬の併用に関する臨床疑問を追加した。また総論の章には、臨床現場で重要となるアルコール離脱せん妄や術後せん妄をはじめとした7項目の解説が新たに追加されている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するがん患者におけるせん妄ガイドライン 2025年版 第3版定価3,300円（税込）判型B5判頁数264頁発行2025年9月編集日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　IgA腎症患者を対象に、フィネレノン（非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）＋SGLT2阻害薬の併用療法とそれぞれの単剤療法による腎保護効果を比較検討した結果、併用療法はそれぞれの単剤療法よりも蛋白尿をより迅速かつ有意に減少させたことを、中国・鄭州大学第一附属病院のYanhong Guo氏らが明らかにした。Nephrology Dialysis Transplantation誌オンライン版2025年11月7日号掲載の報告。　研究グループは、鄭州大学第一附属病院において、2023～24年に生検でIgA腎症と診断された患者76例を後ろ向きに評価した。フィネレノン＋SGLT2阻害薬併用群は26例、フィネレノン単剤群は32例、SGLT2阻害薬単剤群は18例であった。　主要評価項目は、3ヵ月および6ヵ月時点における尿蛋白/クレアチニン比および推算糸球体濾過量（eGFR）の変化であった。安全性については、高カリウム血症および治療関連有害事象の発現を評価した。　主な結果は以下のとおり。・フィネレノン＋SGLT2阻害薬併用療法は、それぞれの単剤療法と比較して蛋白尿の改善効果が有意に大きかった（いずれもp＜0.05）。尿蛋白/クレアチニン比減少率の中央値は下記のとおり。　-併用療法　3ヵ月後：40.89％、6ヵ月後：54.62％　-フィネレノン単剤療法　3ヵ月後：23.72％、6ヵ月後：30.88％　-SGLT2阻害薬単剤療法　3ヵ月後：24.69％、6ヵ月後：24.69％・フィネレノン＋SGLT2阻害薬併用療法では、6ヵ月後に尿蛋白/クレアチニン比が50％以上減少した患者が有意に多かった（p＝0.033）。　-併用療法　53.8％　-フィネレノン単剤療法　25.0％　-SGLT2阻害薬単剤療法　22.2％・ロジスティック回帰分析では、併用療法による50％以上の蛋白尿減少達成の調整オッズ比は3.87～18.90であった。・eGFRを含む腎機能指標は3群間で有意差を認めず、全体として腎機能は維持されていた（いずれもp＞0.05）。・高カリウム血症の発現率は3群で同程度であり（p＝0.332）、高カリウム血症による重篤な有害事象や治療中止は認められなかった。

　デュアルオレキシン受容体拮抗薬（DORA）は、不眠症に対する効果的な薬物療法であるにもかかわらず、臨床現場では依然として多くの患者にベンゾジアゼピン受容体作動薬（BZD）が不眠症治療薬として使用されている。不眠症治療において、BZDからDORAへの適切な切り替え方法を確立することは重要である。千葉大学の金原 信久氏らは、不眠症治療におけるBZDからDORAへの切り替えに関する成功事例について報告した。Clinical Psychopharmacology and Neuroscience誌2025年11月30日号の報告。　長期にわたりBZDを服用している210例の不眠症患者を対象とした、DORA（スボレキサントまたはレンボレキサント）導入後3ヵ月時点でのDORA継続率に関する先行研究の2次解析を実施した。半減期に基づき分類したBZDの種類がDORA継続率およびBZD減量率に及ぼす影響も検討した。　主な結果は以下のとおり。・超短時間作用型/短時間作用型BZDを服用していた患者では、DORAへの切り替え失敗率が有意に低いことが明らかとなった。・DORAへの切り替え成功に関する2つのロジスティック回帰分析では、DORAの3ヵ月継続を予測する因子として、次の3つが特定された。●ベースライン時のBZD高用量（Exp［B］：1.570、95％信頼区間[CI]：1.090〜2.262）●BZD服用期間の短さ（Exp［B］：0.991、95％CI：0.985〜0.997）●超短時間作用型/短時間作用型BZDの使用（Exp［B］：7.335、95％CI：2.054〜26.188）・また、ベースライン時のBZD高用量は、DORA継続とBZD減量の両方を予測する因子であることが示唆された（Exp［B］：1.801、95％CI：1.008〜3.216）。　著者らは「BZD高用量を服用している患者においては、不眠症治療薬をDORAに切り替える際に、超短時間作用型/短時間作用型BZDの減量を行うことで、DORAへの切り替えが成功する可能性が高いことが示唆された。一方、長期にわたりBZDを服用している患者においては、慎重な切り替えが必要となる」と結論付けている。

　2025年11月26日、厚生労働省より添付文書の改訂指示が発出され、経口抗凝固薬5成分の「重大な副作用」の項に「脾破裂に至る脾臓出血」が追加された。　対象製品は以下のとおり。アピキサバン（商品名：エリキュース錠）エドキサバントシル酸塩水和物（同：リクシアナ錠）ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩（同：プラザキサカプセル）リバーロキサバン（同：イグザレルト錠）ワルファリンカリウム（同：ワーファリン錠ほか）　今回の改訂は、経口抗凝固薬の脾破裂リスクについて、国内外症例、WHO個別症例安全性報告グローバルデータベース（VigiBase）を用いた不均衡分析結果を評価し、専門委員の意見も聴取した上で判断されたものである。抗凝固薬の中和剤や免疫チェックポイント阻害薬などにも改訂指示　また、直接作用型第Xa因子阻害薬の中和薬アンデキサネット アルファ（同：オンデキサ静注用）にも改訂指示が発出され、「重要な基本的注意」の項に「シミュレーション結果に基づき、本剤投与終了4時間後の時点で、直接作用型第Xa因子阻害剤又は低分子ヘパリンによる本来の抗凝固作用が期待できる」の一文が追加された。これは、承認取得者より提出された薬物動態/薬力学モデルを用いたシミュレーションの結果を評価し、専門委員の意見も聴取した結果、本シミュレーション結果に基づく情報提供は臨床上有用と判断されたためである。　このほか、抗PD-L1ヒト化モノクローナル抗体のアテゾリズマブ（同：テセントリク点滴静注）では「重大な副作用」が新設され、「溶血性貧血」が追加。ニューキノロン系抗菌薬のトスフロキサシン（同：オゼックス錠ほか）では、本剤を成分とする結晶尿が現れ、とくに小児で急性腎障害や尿路結石を来すことが多く報告されていることから、「重大な副作用」に「尿路結石」が追加された。また、エンドセリン受容体拮抗薬ボセンタン水和物（同：トラクリアほか）では、「警告」と「用法及び用量に関連する注意」の項において、「自己免疫性肝炎」が追加。ゴーシェ病治療薬イミグルセラーゼ（同：セレザイム静注用）には、「重要な基本的注意」の項に「Infusion reaction」が、「重大な副作用」の項に「Infusion reaction」と「高血圧」が追加された。