新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンmRNA-1273（Moderna製）の2回接種は、デルタ変異株、ミュー変異株を含む新たに出現した変異株に対して有効性を示し、とくにCOVID-19による入院に対して高い効果が認められることが、米国・カイザーパーマネンテ南カリフォルニア（KPSC、統合型ヘルスケアシスム）のKatia J. Bruxvoort氏らにより報告された。KPSCメンバーの接種者を対象としたtest negativeケースコントロール試験の結果で、これまでmRNA-1273ワクチンの特異的変異株に対する有効性を検討した試験はほとんどなく、今回の試験を行ったという。mRNAベースのCOVID-19ワクチンについてはデルタ変異株への有効性が低く、保護効果の減弱が報告されていた。BMJ誌2021年12月15日号掲載の報告。変異株ごとに感染および入院への有効性を評価　研究グループは、2021年3月1日～7月27日に、全ゲノムシークエンスによるSARS-CoV-2陽性検査または陰性検査を受けた成人KPSCメンバーを対象に、mRNA-1273ワクチンのSARS-CoV-2感染に対する有効性を調べ、また接種後の時間経過によるデルタ変異株への有効性を評価した。対象は、検体採取の14日以上前にmRNA-1273ワクチン2回または1回の接種者と、COVID-19ワクチン非接種者とした。　アウトカムにはSARS-CoV-2感染およびCOVID-19による入院を含み、事前規定の各変異株の解析では、年齢、性別、人種/民族、検体採取日で検査陽性例と検査陰性例を1対5の割合でマッチングし、交絡因子を補正したうえで、条件付きロジスティック回帰を用いて症例vs.対照のワクチン接種のオッズ比を算出。ワクチンの有効性は、（1－オッズ比）×100％として算出した。デルタ変異株感染への2回接種の有効性は86.7％　試験には、検査陽性8,153例（症例）が包含された。7,442例（91.3％）がワクチン非接種者で、112例（1.4％）は1回接種者であり、2回接種者は599例（7.3％）であった。また、全ゲノムシークエンスが有効であった検査陽性者は5,186例（63.6％）だった。　5,186例について変異株別にみると、デルタ変異株陽性は2,042例（39.4％）、アルファ変異株1,436例（27.7％）、イプシロン変異株590例（11.4％）、ガンマ変異株357例（6.9％）、イオタ変異株115例（2.2％）、ミュー変異株71例（1.4％）、その他575例（11.1％）であった。2回接種者では、デルタ変異株の陽性が大部分を占めていた（85.0％）。また、2回接種者では、COVID-19による入院（1.8％）はほとんどみられず、院内での死亡（0.0％）はなかった。　2回接種のワクチン有効性は、デルタ変異株の感染に対しては86.7％（95％信頼区間[CI]：84.3～88.7）、アルファ変異株に対しては98.4％（96.9～99.1）、ミュー変異株に対しては90.4％（73.9～96.5）、その他の識別された変異株に対しては96～98％であった。また、非識別の変異株（つまり、シークエンスに失敗した検体）に対しては79.9％（76.9～82.5）であった。　デルタ変異株による入院へのワクチン有効性は97.5％（95％CI：92.7～99.2）だった。デルタ変異株感染へのワクチンの有効性は、ワクチン接種後14～60日で94.1％（90.5～96.3）だったが、ワクチン接種後151～180日で80.0％（70.2～86.6）に低下していた。なお、デルタ以外の変異株では、有効性の減弱はそれほど顕著ではなかった。　デルタ変異株感染へのワクチン有効性は、65歳以上は75.2％（95％CI：59.6～84.8）で、18～64歳の87.9％（85.5～89.9）と比べて低かった。　また、デルタ変異株感染への1回接種のワクチン有効性は、77.0％（95％CI：60.7～86.5）だった。

　厚生労働省は12月24日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する経口抗ウイルス薬モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオカプセル200mg）について、国内における販売を特例承認した。日本における申請者はMSD。重症化リスク因子を有し、軽症～中等症の入院していない18歳以上の患者が投与対象となる。ただし、動物実験において胎児毒性が報告されているため、妊婦または妊娠している可能性のある女性には投与しない旨が、モルヌピラビルの添付文書に「禁忌」として明記されている。モルヌピラビルは11月10日、メルクと日本政府との間で約160万回分を提供することですでに合意しており、今回の承認を受け、速やかに提供が開始される見通しだ。新型コロナに特化した経口治療薬の承認はモルヌピラビルが初めてとなる。モルヌピラビルを巡って各国の対応は分かれる　モルヌピラビルは、経口投与が可能な強力なリボヌクレオシドアナログで、SARS-CoV-2を含むさまざまなRNAウイルスの複製を阻害する。SARS-CoV-2の予防投与、治療、感染防止などのいくつかの前臨床モデル、またSARS-CoV-1、MERSに対する活性が認められている。　モルヌピラビルを巡っては、12月23日付で米FDAが緊急使用を許可した一方、フランスでは臨床試験の結果に鑑み、政府が購入見送りを決めるなど、判断が分かれている。＜製品概要＞販売名：ラゲブリオカプセル200mg一般名：モルヌピラビル効能又は効果： SARS-CoV-2 による感染症用法及び用量： 通常、18歳以上の患者には、モルヌピラビルとして1回800mgを1日2回、5日間経口投与する。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による第5波の後、日本では感染者は激減して、多くの医療機関では今後押し寄せるだろう第6波に向けて、粛々と感染対策の見直しやコロナワクチンのブースター接種の業務を進めていることだろう。日本では水際対策が功を奏しているからかどうかはわからないが、世界で話題になっているSARS-CoV-2の変異株B.1.1.529系統、通称オミクロン株の大きな流行は12月中旬現在では認められていない。ただし米国の一部の地域や英国などでは冬になりオミクロン株が猛威を振るっている状況であり、日本でも感染対策の手を緩め過ぎることのないようにされたい。　ファイザー製コロナワクチンBNT162b2の効果としては、最初に95％の発症予防効果（Polack FP, et al. N Engl J Med. 2020;383:2603-2615.）が示された。その後もリアルワールドデータが数多く報告され、感染予防効果率：92％、重症化予防効果率：92％、入院予防効果率：87％（Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021;384:1412-1423.）と多くの臨床的有用性がすでに判明している。さらに12～15歳の若年者での報告においては、BNT162b2コロナワクチンを2回接種後にCOVID-19を発症した症例は1例も認めないという高い有効性や安全性も示されている（Frenck RW Jr, et al. N Engl J Med. 2021;385:239-250.）。このような高い有効性を示す新型コロナワクチンであるが、本邦では12月中旬に1回目のワクチン接種完了者が1億人を超え、2回目接種完了者も約9,800万人と、国民の78％がワクチンで守られていることも、現在日本でコロナの状況が落ち着いている1つの要因であろうと考えられる。　ワクチン接種完了者における新規感染を、ワクチン接種を突破して発生した感染であることから「ブレークスルー感染」と一般的に呼称している。ブレークスルー感染を惹起したウイルスの種類は、その国や地域のその時点で流行している背景ウイルスに規定される（山口,田中. CareNet論評-1422）。2020年12月から2021年4月に米国でワクチン接種群と非接種群を比較した研究（Thompson MG, et al. N Engl J Med. 2021;385:320-329.）では、（1）ワクチン2回接種群の感染予防効果は91％（ファイザー製コロナワクチンBNT162b2：93％、モデルナ製コロナワクチンmRNA-1273：82％）、（2）ワクチン接種後のブレークスルー感染におけるウイルスRNA量はワクチン非接種群の感染と比較して40％低く、ウイルス検出期間はワクチン非接種群より66％低下したことが示され、以前の論評で取り上げた。これらの結果からワクチン接種群では、ブレークスルー感染を起こした場合においてもウイルスの病原性はワクチン非接種群よりも低く抑えられ、ワクチン接種の重要な効果の1つと考えている。　また、最近まで世界を席巻していたデルタ株によるブレークスルー感染については、米国CDCが詳細に報告（MMWR 2021;70:1170-1176., MMWR 2021;70:1059-1062.）している。デルタ株に起因するブレークスルー感染の発生率は10万人当たり63.8人（0.06％）、入院率は10万人当たり1人（0.001％）と報告されており、ワクチン未接種者でのそれぞれ0.32％、0.03％と比較して有意に少ないことが示された。　2021年11月に南アフリカでオミクロン株（B.1.1.529系統）が検出され、WHOでも日本でも新しい懸念すべき変異株VOC（variant of concern）として位置付けている。オミクロン株に対するデータはまだ限られているが、ファイザー製コロナワクチンBNT162b2のオミクロン株におけるコロナ発症予防効果が英国から報告（UKHSA publications gateway number GOV-10645.）されている。コロナワクチン接種後24週間後にはワクチンによるコロナ発症予防効果がデルタ株においては約60％程度まで低下してしまうが、オミクロン株では約40％程度にまでさらに低下してしまうことが示されている。ただし、ワクチンのブースター接種によりオミクロン株であったとしても約80％にまで回復していることや、まだ少数例での報告のため今後の大規模な報告や実臨床での検討が待たれるところである。　今回取り上げたTenfordeらが報告した論文は、2021年3月11日～8月15日までに米国21施設で入院した4,513例を解析の対象とした症例コントロール研究である。4,513例中新型コロナ感染で入院した1,983例と他の診断で入院した2,530例が比較検討されているが、コロナ入院症例中84.2％に当たる1,669例が新型コロナワクチン未接種者であった。コロナによる入院はワクチン未接種と有意な関連（補正後オッズ比：0.15）があり、アルファ株であろうがデルタ株であろうが同様の結果であった。また3月14日～7月14日に登録された1,197例においては、28日までの死亡や人工呼吸器管理は、ワクチン接種者の12.0％に比べワクチン未接種者が24.7％と有意な関連（補正後オッズ比：0.33）があり、死亡に限ってもワクチン接種者は6.3％であるのに比べ、未接種者は8.6％と有意に関連（補正後オッズ比：0.41）があった。また本研究では退院までの日数もカプランマイヤー曲線で示されており、免疫抑制状態の症例であろうがなかろうが、高齢者であろうがなかろうが、ワクチン接種群が非接種群に比べて有意に早く回復し退院できていることも重要な結果であろうと考える。　本研究の解析は、ワクチン接種率が37.7％にとどまっている時点での報告である。コロナ感染群におけるワクチン接種済みの症例のブレークスルー感染に該当する症例は、65歳以上の高齢者、心疾患や肺疾患、免疫抑制状態の症例が多く含まれており、逆にコロナ感染者でワクチン未接種者は若年者や基礎疾患のない症例が多く含まれ、ワクチン接種群と未接種群のコロナ感染の比較をしても大きく患者背景が異なっていることを考えて解釈すべきだろう。解析では入院日の違い、年齢や性別、人種差などに関してはロジスティック回帰モデルの要素として取り上げられているが、心臓や肺の基礎疾患を併存する症例に関しては考慮されていない。ワクチン接種したコロナ感染群では心疾患を併存している症例が75.2％含まれているのに対し、ワクチン未接種のコロナ感染群では心疾患を持つ症例が48.8％にとどまっている。一般的なコロナ重症化因子として考えられている心疾患や肺疾患が多く含まれている集団なのにもかかわらず、コロナワクチンを接種していると、重症化リスクの少ない集団でのコロナ感染よりもコロナによる入院・重症化・死亡リスクが少ないということは特筆すべき結果と捉えることができる。　今回の解析はすべて入院症例のデータであり、入院を必要としない軽症者には当てはめることができない。またサンプルサイズの関係で、ワクチンの種類ごとの解析や変異ウイルス別での層別化は困難であることはTenfordeらも懸念しているところである。　現在、日本にも押し寄せるだろうオミクロン株を迎え撃つために、粛々と世の中のワクチン未接種者に対してワクチンの正しい理解を深めるような啓発活動を続けつつ、医療者のブースター接種も進めている状況である。今回ワクチンで守られていない症例群が重症化や死亡リスクに深く関わっていることを勉強したが、今後、オミクロン株に対してもワクチン未接種の危険性やブレークスルー感染での重症度や死亡リスクなどが明らかになると、さらに有効なコロナ対策ができうるものと想像している。

【第49回】コロナ最前線のナースの記録Dr.倉原の“俺の本棚”と書いておきながら、自分の書籍を宣伝するしたたかさ！これじゃあ「俺の本棚」ではなく「俺の本だぜ」になってしまいますね。ケアネット編集長、すいません！『新型コロナ病棟ナース戦記 最前線の現場で起きていたこと』倉原 優/著.　メディカ出版.　2021年12月発売いや、これにはワケがあってですね。この本、そもそも私が主人公ではないんですよ。コロナ病棟の最前線にいたのって、私たち医師よりも看護師のほうが多かったんですが、彼ら・彼女らに光が当たらないのをコロナ禍でずーっと見てきたので、どうにか看護職のすばらしさを世に伝える本を出したくて、この本を執筆したわけです。これほどコロナ禍が長く続くなんて、2020年1月には予想すらしていませんでした。長くても1年くらいじゃないかと思っていました。2021年夏頃から、SNSも含め全国津々浦々120人の看護師からヒアリングを行いました。ほとんどがメールかZoomでしたが、15分程度の短いヒアリングでよいですとお伝えしても、やめられない止まらない、1時間話し続けた看護師もいました。抱腹絶倒エピソードから、号泣感動秘話までてんこ盛りに詰め込んだ53コラム、約200ページの力作です。歌舞伎町周辺の夜の街関連の新型コロナでは、「ちょマジかよ」というエピソードもあったのですが、出版規制がかかるレベルで、ボツネタになった話もありました。コロナ病棟では個人防護具（PPE）を着けているから誰が誰だかわからず、先輩に「こっちきてよ」とタメ口で話し掛けてしまった看護師。病棟から棺桶を出すときに、荷物から家族の写真が出てきて「ああ、こんな家族がいたんだな」と涙がこぼれる看護師。笑いと涙がたくさん詰まった1冊になっています。この先、変異ウイルスがどのくらい世界を苦しめるのかはわかりませんが、コロナ禍で汗を流しながら頑張ったすべての看護師に、この本を送りたいと思います。『新型コロナ病棟ナース戦記 最前線の現場で起きていたこと』倉原 優 /著.出版社名メディカ出版定価本体1,800円+税サイズA5判刊行年2021年

「今後、感染拡大というものが急速に進んでいくということも想定すべき状況にある」大阪府で市中感染の可能性が強く疑われる新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）のオミクロン株感染者の報告があった12月22日夜、厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード開催後の記者会見で、同座長の国立感染症研究所長・脇田 隆字氏はこう発言した。正直、私は何とも微妙な言い回しだと感じている。今回の市中感染が強く疑われる事例は海外渡航歴のない大阪府寝屋川市で働く教員とその妻子と分かっている。たぶんこの中の誰かが感染し、その後家庭内感染につながったのだろうとみられる。さて、私が微妙な言い回しだと敢えて触れたのは脇田氏の発言は「市中感染の発生」は認めているが、「市中感染が広がっている」とは認めていないからである。だが、これまで分かっているオミクロン株の性質から考えれば、もはや市中感染が広がっていると明言しなければならない状況である。まず、オミクロン株の感染力が強いであろうことはほぼ確実である。前述のアドバイザリーボードで、京都大学医学部教授の西浦 博氏が報告している最新のオミクロン株の対デルタ株の実行再生産数倍率は3.19倍。これはデンマークでの11月1日～12月9日の流行実態から算出したものだが、デンマークのこの時期の実効再生産数が1.03～1.58であることから、オミクロン株の実効再生産数はざっくりと言って3～4と考えて良い。そのうえで大阪府の感染状況を考えてみよう。大阪府での最初のオミクロン株感染者が報告されたのは以下の報道によれば12月5日の関西国際空港からの入国事例である。「新型コロナ　オミクロン株8人　国内新規感染、関空で初」（毎日新聞）きわめて単純化して、この事例を起点に大阪府に流入したオミクロン株により感染が広がり、そのうちの1人が今回判明した教員だったと仮定しよう。オミクロン株の潜伏期間を5日間、実効再生産数を3～4人として計算すると、大阪府内ではこれまでにオミクロン株感染者が40～85人いることになる。これに加えて22日現在、日本国内で確認されているオミクロン株感染者が160人であることを併せて考えると、大阪府だけでなく日本全体でまだ捕捉できていないオミクロン株感染者がいる、それもかなりの数に上るのはほぼ確実だろう。つまり現下の情勢はどこをどう推定しても、もはや「市中感染が広がっている」とみて間違いないはずだ。むしろ専門家であればあるほど、そう思うのではないだろうか。にもかかわらず、脇田氏がかなり抑制的に発言しているとするならば、それはなぜだろうか？私個人は、脇田氏個人やアドバイザリーボードメンバーの意志と言うよりは「事務方（厚生労働省）が表現を抑えさせている」と推定してしまう。もし、市中感染が広がっていると公言するならば、行政は相当程度の対策を求められるコトになるからだ。ちなみにこれは厚生労働省が実態を「隠ぺい」していると言いたいのではない。公言する以上、それなりの対策を都道府県などにも呼びかけなければならず、そのための根拠、エビデンスが強固なものでなくてはならないからだ。これは時に「石橋を叩いても渡らない」中央官庁の思考様式でもある。もし、これが10月や11月のことならば、私個人はそれほどうるさく言うつもりはない。しかし、今は12月。語源を辿れば僧侶でも走り回る「師走」の皆が忙しい季節だ。そして過去2年の行動制限で人々は鬱屈し、見かけの感染状況は小康状態であるから、忘年会でもパーっとやって羽を伸ばしたい気持ちを持つ人も少なくないはず。つまり人々の気持ちが緩みがちな時期にもかかわらず、オミクロン株による潜行した感染拡大が理論上強く疑われるという極めて危険な状況がまさに今なのである。そう考えれば、本来、政治も行政も専門家もむしろ国民に対して強めのメッセージを発するべき時期ではないだろうか。今こそ目に見えるエビデンスの有無に拘泥すべきではないと思う私は、神経質過ぎるのだろうか？ どうしても避けようのない外出で師走の人波を目にしながら、そのようなことを考えている。

　新型コロナウイルスの初感染時と比較した再感染時の重症度について、カタールのNational Study Group for COVID-19 Epidemiologyが全国コホートのデータを用いて評価した。その結果、再感染時の入院/死亡リスクが初感染時に比べて90％低かったことを、Laith J Abu-Raddad氏らがNEJM誌オンライン版2021年11月24日号のCORRESPONDENCEで報告した。　カタールでは、2020年3～6月に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の第1波があり、その後人口の約40％がSARS-CoV-2の抗体を保持していた。その後、2021年1～5月に、B.1.1.7（アルファ株）およびB.1.351（ベータ株）による2つの連続した波が発生した。　本研究は、パンデミック発生以降のすべてのSARS-CoV-2関連データを収集した全国連合データベースを用いた。ワクチン接種記録のある8万7,547人を除外し、2020年2月28日～2021年4月28日にPCR検査で感染が確認された35万3,326人において、再感染による「重症」（急性期入院につながる）、「重篤」（ICU入院につながる）、「致死的」のリスクを調査し、初感染と比較した。再感染者を性別、年齢層（5歳ごと）、国籍、PCR検査日の暦週に応じて、1：5の割合で初感染者とマッチさせた。重症度分類（重症、重篤、致死的）は世界保健機関のガイドラインに従い、訓練を受けた医療関係者が評価した。　主な結果は以下のとおり。・特定された再感染1,304例のうち、413例（31.7％）はベータ株、57例（4.4％）はアルファ株、213例（16.3％）は野生型で、621例（47.6％）は不明だった。・初感染から再感染までの期間の中央値は277日（四分位範囲：179〜315）だった。・再感染時の「重篤」のオッズは、初感染時の0.12倍（95％信頼区間[CI]：0.03〜0.31）だった。「重篤」は初感染時は28例、再感染時はゼロで、オッズ比が0.00（95％CI：0.00〜0.64）だった。・COVID-19により死亡したのは、初感染時は7例、再感染時はゼロで、オッズ比は0.00（95％CI：0.00〜2.57）だった。・再感染時の「重症」「重篤」「致死的」の複合アウトカムのオッズは、初感染時の0.10倍（95％CI：0.03〜0.25）だった。・再感染時の入院/死亡リスクは初感染時よりも90％低かった。急性期入院した重症例は4例、ICUへの入院、死亡例はゼロだった。

　無作為化比較試験の参加者へクリスマスカードを送っても、試験継続率は増加しなかったが、複数の無作為化比較試験内で同時に研究を行うstudy within a trial（SWAT）の実施は可能であることが示唆された。英国・ヨーク大学のElizabeth Coleman氏らが、幅広い領域の8つの主試験で同時に実施した“無作為化SWAT”の結果を報告した。多くの試験継続戦略が有効性のエビデンスなく使用されていることを受けて、著者は「研究の無駄を避け有効な戦略を確認するため、エビデンスに基づく戦略の評価が必要だ」と今回の検討の意義を述べている。BMJ誌2021年12月14日号クリスマス特集号の「TRADING PLACES」より。8つの無作為化試験で、参加者をクリスマスカード送付群と非送付群に無作為化　研究グループは、整形外科、消化器外科、泌尿器科、歯科、禁煙などさまざまな領域の無作為化試験8件において、これら主試験の参加者を、クリスマスカード送付群と非送付群に1対1の割合で無作為に割り付けた（各主試験が個別に割り付けを実施し、参加者は盲検化された）。　8試験は、「腹腔鏡下胆嚢摘出術と観察/保存的管理の比較」「妊娠中の禁煙支援に関するインセンティブの比較」「デュピュイトラン拘縮に対するコラゲナーゼ注射と手術の比較」「難治性膀胱症状を有する女性の管理における包括的臨床検査と侵襲的な尿流動態検査併用との比較」「65歳以上の上腕骨近位部骨折患者における3種類の手術の比較」「腎下極結石に対する経皮的腎砕石術、体外衝撃波結石破砕術および軟性尿管鏡下レーザー砕石術の比較」「高リスク高齢者における虫歯の予防・治療のためのフッ素入り歯磨き粉処方と通常ケアの比較」「術後創の二次治癒に対する陰圧閉鎖療法とドレッシングの比較」。　主要評価項目は、主試験における次回の追跡調査を完了した参加者の割合（試験継続率）、副次評価項目は追跡調査完了までの期間、カード送付1枚当たりの介入費用（人件費、印刷・郵送費など）とした。　2019年12月に、主試験8件において計3,223例が無作為化され、2020年3月31日までに追跡調査が行われた1,469例が解析対象となった。当初、試験期間は2020年12月までであったが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行のため早期中止となった。クリスマスカード送付、試験継続戦略としての効果は認められず　解析対象1,469例の患者背景は、年齢16～94歳、女性が70％（1,033例）、白人が96％であった。　試験継続率は、主試験ごとの個別解析および統合解析のいずれにおいても、クリスマスカード送付群と非送付群で差は認められなかった。統合解析での試験継続率は、送付群85.3％（639/749例）、非送付群85.4％（615/720例）、オッズ比[OR]は0.96（95％信頼区間[CI]：0.71～1.29、p＝0.77）であった。　クリスマスカード受領後30日以内に追跡調査がある参加者を比較した場合でも、両群間で差はなかった（OR：0.96、95％CI：0.42～2.21）。追跡調査完了までの期間も、群間差は確認されなかった（ハザード比[HR]：1.01、95％CI：0.91～1.13、p＝0.80）。これらは、事後感度解析でも同様の結果が得られた。　介入費用は参加者1例当たり0.76ポンド（0.91ユーロ、1.02ドル）、カーボンフットプリントではカード1枚当たり約140gのCO2（二酸化炭素）排出量に相当した。

　本邦にあっては、2022年4月1日をもって民法第4条で定められた成人年齢が20歳から18歳に引き下げられる。それ故、2022年4月以降、他の多くの先進国と同様に本邦においても18歳未満を未成年者と定義することになる。未成年者の内訳は複雑で種々の言葉が使用されるが、児童福祉法第4条と旅客及び荷物運送規則第9条の定義に従えば、1歳未満は乳児、1～6歳未満は幼児、6～12歳未満（小学生）は小児、6～18歳未満（小学生、中学生、高校生）は包括的に児童と呼称される。しかしながら、12～18歳未満（中学生、高校生）に該当する名称は定義されていない。未成年者に対するRNAワクチンの海外治験は生後6ヵ月以上の乳児を含めた対象に対して施行されている。これらの海外治験では、本邦の幼児、小児の定義とは少し異なり5歳児は小児として取り扱われている。そこで、本論評では、海外治験の結果を正しく解釈するため、5～12歳未満を小児、12～18歳未満を（狭義の）児童と定義し、オミクロン株時代におけるこれらの世代に対するRNAワクチン2回接種ならびに3回目Booster接種の意義について考察する。小児、児童に対するRNAワクチン2回接種の予防効果　Pfizer社のBNT162b2（コミナティ筋注）の12～16歳未満の児童に対する感染予防効果は米国においてD614G株とAlpha株が混在した時期（2020年10月15日～2021年1月12日）に検証された（Frenck RW Jr, et al. N Engl J Med. 2021;385:239-250.）。接種量、接種間隔は16歳以上の治験の場合と同様に30μg筋注、21日間隔2回接種であった。結果は、2回目ワクチン接種1ヵ月後の中和抗体価が16～25歳の思春期層での値に対して1.76倍であった（非劣性）。感染予防効果も100％と高い値が報告された。　BNT162b2の5～12歳未満の小児に対する治験は米国を中心に世界4ヵ国で施行された（Walter EB, et al. N Engl J Med. 2021 Nov 9. [Epub ahead of print]）。治験施行時期は2021年6月7日～9月6日であり背景ウイルスはDelta株が中心の時期であった。ワクチン接種量は12歳以上の場合と異なり1回10μgの筋注（接種間隔は21日）であった。2回目ワクチン接種1ヵ月後の中和抗体価は思春期層で得られた値の1.04倍であった（非劣性）。感染予防効果は90.7％であり、心筋炎、心膜炎などの特異的副反応を認めなかった。　Moderna社のmRNA-1273（スパイクバックス筋注）の12～18歳未満の児童に対する感染/発症予防効果は背景ウイルスとしてAlpha株が主流を占めた2020年12月9日～2021年2月28日の期間に米国で観察された（Teen COVE Trial）（Ali K, et al. N Engl J Med. 2021;385:2241-2251.）。ワクチン接種は成人と同量の100μg筋注が28日間隔で2回接種された。児童の中和抗体価は思春期層の1.08倍であり（非劣性）、有症候性の感染予防効果（発症予防）は93.3％でBNT162b2と同様に非常に高い有効性が示された。　6～12歳未満の小児に対するmRNA-1273の有効性は50μg筋注（成人量の半量）を28日間隔で2回接種する方法で検証された（Kid COVE Trial）。結果は正式論文として発表されていないがModerna社のPress Releaseによるとワクチン2回接種後の小児の中和抗体価は思春期層の1.5倍であった（非劣性）（Moderna Press Release. 2021年10月25日）。　以上の小児、児童におけるワクチン接種による中和抗体価と予防効果は2回目接種後2～3ヵ月以内のものであり、中和抗体価、予防効果の最大値を示すものと考えなければならない。今後、小児、児童にあっても接種後の時間経過によって中和抗体価、予防効果がどのように変化するかを検証しなければならない。オミクロン株感染の疫学、遺伝子変異、臨床的特徴　2021年11月9日に南アフリカ共和国において初めてオミクロン株（B.1.1.529）が検出されて以来、この新型変異株はアフリカ南部の国々を中心に世界的播種が始まっている。WHOは、11月26日、この新たな変異株をVOC（Variants of Concern）の一つに分類し、近い将来、Delta株を凌駕する新たな変異株として警戒を強めている（WHO TAG-VE. 2021年11月26日）。南アフリカ共和国では第1例検出からわずか1ヵ月の間にオミクロン株はDelta株を中心とする従来の変異株を凌駕する勢いで増加している（CoVarints.org and GISAID. 2021年12月10日）。南アフリカ共和国での感染発生初期の感染者数倍加速度（Doubling time）はDelta株で1.9日であったのに対しオミクロン株では1.5日に短縮されていた（Karim SSA, et al. Lancet. 2021;398:2126-2128.）。12月14日、WHOはアフリカ南部、欧州、北米、南米、東アジア、豪州に位置する世界76ヵ国でオミクロン株が検出されていることを報告した（WHO COVID-19 Weekly Epidemiological Update. 2021年12月14日）。米国では、12月1日にオミクロン感染第1例が報告されて以来、海外からの旅行者以外に市中感染例も認めている。米国CDCは12月8日までに集積された43名のオミクロン株感染者の疫学的特徴を報告しているが、感染者のうち20名（46.5％）は米国が承認しているワクチンの2回接種を、14名（32.6％）はワクチンの3回目Booster接種を終了していたという驚愕の事実が浮かび上がっている（CDC. MMWR Early release vol. 70. 2021年12月10日）。すなわち、オミクロン株感染者の79％までがワクチン接種者であり、Breakthrough infection（BI）あるいはDecreased humoral immune response-related infection（DHIRI）が非常に高い確率で発生していることを示唆した。BI、DHIRIは初感染者のみならず再感染者の数を増加させる。この原因は、下述したごとく、オミクロン株が有する高度の液性免疫回避変異のためにワクチン接種後の中和抗体価の上昇が従来の変異株に較べて有意に抑制されているためである。　本邦では、12月15日までに空港検疫において海外渡航者32名にオミクロン株感染が確認されている（国立感染症研究所. 2021年12月15日）。これらの症例のうち入院した16名にあって1歳未満の1名を除く15名全員がワクチン2回接種を終了していた。感染と経済の両立を考えた場合、海外渡航者を永久に締め出すことはできず医療体制が整った所で水際での“鎖国”を緩和していかなければならない。それ故、2022年の冬場から春にかけて欧州、米国などに遅れること数ヵ月で本邦でもオミクロン株の本格的播種が始まるものと覚悟しておかなければならない。この場合、オミクロン株の単独播種以外にDelta株との共存播種の可能性も念頭に置く必要がある。　オミクロン株は今までの変異株に較べ多彩な遺伝子変異を有することが判明しており、ウイルス全長での遺伝子変異は45～52個、S蛋白での遺伝子変異は26～32個と想定されている（WHO Enhancing Readiness for Omicron. 2021年11月28日）。オミクロン株ではウイルスの生体細胞への侵入を規定するS1、S2領域に従来の変異株よりも多い5種類以上の変異が確認されている（N501Y、Q498R、H655Y、N679K、P681Hなど）（米国CDC Science Brief. 2021年12月16日）。これらの変異の結果、オミクロン株の感染性/播種性はDelta株を含めた従来の変異株をはるかに凌駕する。　オミクロン株にあっては、液性免疫回避を惹起するReceptor binding domain（RBD）の複数個の遺伝子変異が報告されており、特に重要な変異はK417N、T478K、E484Aの3つである。417、484位の変異はBeta株、Gamma株にも認められ、478位の変異はDelta株でも確認されているが、Delta株を特徴づける452位の変異はオミクロン株では存在しない。いずれにしろ、従来の変異株よりも多い液性免疫回避変異の結果、オミクロン株はワクチン、Monoclonal抗体薬に対して高い抵抗性を示し、オミクロン株感染におけるBI、DHIRIの発生機序として作用する。　コロナ感染症の重症化（入院/死亡）は主としてCD8-T細胞に由来する細胞性免疫の賦活によって規定される（Karim SSA, et al. Lancet. 2021;398:2126-2128.）。T細胞性免疫の発現に関与するウイルス全長に存在するEpitope（抗原決定基）数は500以上であり（Tarke AT, et al. bioRxiv. 2021;433180.）、遺伝子変異の数が多いオミクロン株（45～52ヵ所）でもCD8-T細胞反応を惹起するEpitopeの78％は維持されている（Pfizer and BioNTech. BUSINESS WIRE 2021年12月8日）。ウイルスに感染した細胞は賦活化されたCD8-T細胞によって処理され、その後の免疫過剰反応の発現を抑制する。細胞性免疫は液性免疫とは異なり変異株の種類によらず少なくとも8ヵ月以上は維持される（Barouch DH, et al. N Engl J Med. 2021;385:951-953.）。それ故、オミクロン株感染においても有意な細胞性免疫回避は発生せず重症化が従来の変異株感染時を大きく上回ることはない。以上の遺伝子学的事実より、オミクロン株時代における現状ワクチンの第一義的接種意義は”感染予防”から”重症化予防”にシフトしていることを理解しておくべきである。オミクロン株時代にあって未成年者全員にワクチン接種は必要か？　ワクチン接種後の中和抗体価に代表される液性免疫とそれに規定される感染予防効果が2回接種後の時間経過に伴い低下することが明らかにされた結果（Levin EG, et al. N Engl J Med. 2021;385:e84. , Chemaitelly H, et al. N Engl J Med. 2021;385:e83.）、Delta株抑制を目的としてRNAワクチンの3回目Booster接種が世界各国で開始されている。イスラエルの解析ではBNT162b2の2回接種後に比べ3回目接種後（2回目接種から5ヵ月以上経過）のDelta株に対する感染予防効果は8.3倍、重症化（入院/死亡）予防効果は12.5倍と著明に上昇することが報告された（Barda M, et al. Lancet. 2021;398:2093-2100.）。しかしながら、3回目接種以降の経過観察期間は2ヵ月にも満たず、3回目ワクチン接種の効果がどの程度持続するかは不明である。さらに、これらの観察結果は現在問題となりつつあるオミクロン株を対象としたものでないためReal-Worldでの意義は不明である。　Pfizer社の記者会見によると、BNT162b2の2回接種後のオミクロン株に対する中和抗体価はコロナ原株に対する値の1/25まで低下したものの3回目接種によってオミクロン株に対する中和抗体価はコロナ原株に対する値の1/2まで回復した（Pfizer and BioNTech. BUSINESS WIRE, 2021年12月8日）。一方、英国での暫定的検討によると、BNT162b2の2回接種4～6ヵ月後のオミクロン株に対する発症予防効果は35％と低いが3回目Booster接種2週後には75.5％まで上昇した（UKHSA Technical Briefing 31）。ただし、3回目Booster接種によって底上げされたオミクロン株に対する発症予防効果がどの程度の期間持続するかは解析されていない。また、重症化予防効果についても解析されていない。　米国FDAはDelta株感染の拡大を阻止するために16歳以上の年齢層に対するBNT162b2の3回目Booster接種を認可している（Moderna社のmRNA-1273のBooster接種は18歳以上）。本邦でも18歳以上の成人に対するBNT162b2、mRNA-1273の3回目Booster接種が特例承認され、12月初旬より医療従事者からBNT162b2を用いた3回目Booster接種が開始されている。では、オミクロン株時代に、18歳未満の未成年者（児童、小児、幼児、乳児）に対してはいかなるワクチン政策を導入すべきなのであろうか？ 現状では、海外治験によって、オミクロン株ではないが従来の変異株に対する児童、小児におけるワクチン2回接種の効果が報告されている。幼児、乳児におけるワクチン接種に関しては現在Pfizer社、Moderna社主導で治験が進行中である。未成年者におけるコロナ感染症の71％までは家族内感染、幼稚園/保育所/学校/塾での感染が12％と報告されている（日本小児学会 デ－タベ－スを用いた国内発症小児COVID-19症例の臨床経過に関する検討）。未成年者がオミクロン株に感染しても重症化する可能性は低いが児童、小児にあっては家から離れた学校などで感染する機会が存在する。それ故、オミクロン株時代にあっても少なくとも2回のワクチン接種を、また、必要に応じて3回目以降のBooster接種を考慮すべきであろう（米国は、10月29日、5歳以上の小児に対するPfizer社ワクチン10μgの2回接種を認可）。一方、幼児、乳児に関しては、彼らに対する直接的ワクチン接種を考える前に親/年長の家族ならびに保育所職員など大人に対する3回目のBooster接種を含めたオミクロン株感染予防対策を徹底すべきであろう。

第18回　緩和ケアはがん患者だけのものではない！ニーズに基づいた提供をするには緩和ケアといえば「がん」患者さんのためのもの、というイメージを持つ方は医療者にも多いのですが、近年、緩和ケアの概念はどんどん広がっています。まさに、パラダイムシフトを迎えている緩和ケアについて、少し紹介しましょう。今日の質問最近、末期心不全患者も緩和ケアの対象となり、診療報酬に収載されたと聞きました。以前から、がん患者にばかり緩和ケアが手厚く提供されるのは違和感があったのですが、今後の動きはどうなっていくのでしょうか？ここでいう診療報酬とは、入院時に緩和ケアチームが緩和ケアを提供した際に算定される「緩和ケア診療加算」のことです。長らく、がんとHIV感染症に限って算定可能だったものが、2018年の診療報酬改定で対象疾患が末期心不全にも拡大された、という背景があります。以前から、特定の疾患に限って緩和ケアを提供する制度設計には批判も多く、わが国の緩和ケア提供の課題の一つでした。なので、対象拡大は大きな一歩といえるでしょう。われわれのように現場で緩和ケアを実践する立場からすれば、重篤な疾患を抱えた患者さんやご家族に、疾患の種類を問わず、幅広くケアを提供したいのは当然の思いです。さらに最近のトピックスは、透析患者の透析中止や慢性呼吸器疾患に対する緩和ケアに対する議論が広まっています。日本呼吸器学会は「非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針2021」を公開、COPDなど非がん患者の終末期ケアの原則や考え方を提示しました。外来で呼吸器疾患の患者さんを見ているプライマリ・ケア医にとって、待望の指針でしょう。今後もこのような緩和ケアの対象疾患の拡大傾向は続くと思います。このように緩和ケアの概念が広がっていくことは、緩和ケアニーズがある方に広く緩和ケアを届ける、という意味で好ましいことです。そしてそれを実現するためには、外来診療などのプライマリ・ケアの場で緩和ケアを実践する人が増える必要があります。学会や勉強会などでこうした話をすると、「外来診療だけなので、緩和ケアは要らないんですよ」というコメントをいただくことがあります。でも、本当にそうでしょうか？ 確かに外来に来られるくらいの患者さんであれば「すぐに対応が必要な症状」や「今日どうしても話し合わなければならない病状」はないかもしれません。しかし、そんな患者さんも、人生の最終段階についての気掛かりがあり、支援を必要としていながら、それを医療者に伝えられていないだけかもしれません。2017年に厚生労働省が行った「人生の最終段階における医療に関する意識調査」では、「人生の最終段階における医療について話し合ったことがない」人の割合が55.1％と半数以上でした。一方で、その理由を尋ねたところ「話し合いたくない」という回答は5.8％にすぎず、「話し合うきっかけがなかった」との回答が最多の56％でした。病状が安定している方が多く、時間も取りにくい外来診療ですが、数年単位で患者さんとのお付き合いができることが強みです。ぜひ、疾患にとらわれない緩和ケアのニーズに目を向けてみてください。今回のTips今回のTips緩和ケアはがん患者だけのものではない。外来にも多くのニーズがあります。

年末年始の宴会や帰省ラッシュなどで人の動きが活発になり、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）変異株「オミクロン株」の感染急拡大が懸念される中、政府は12月17日、「予防・検査・早期治療」の3本柱による包括強化策を発表した。検査の体制強化に関しては、ワクチン接種を受けられない人を対象に、全都道府県で予約不要の無料検査を実施できる準備を進めている。一方で、突然ともいえる検査費の大幅引き下げが提案され、医療現場からは反発の声が上がっている。中医協での了承から実施まで1ヵ月弱の拙速さ12月8日の厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）で突然、「新型コロナウイルス感染症の検査に係る保険収載価格の見直し」が提案された。これに先立つ11月12日、政府の新型コロナウイルス感染症対策本部において、検査について「実勢価格を踏まえて保険収載価格の検証を行い、その結果を踏まえて、年内を目途に必要な見直しを行う」との決定が行われていた。これを受け厚労省は「検査の価格の見直しについては、通常、診療報酬改定時（令和4年4月1日）であるが、本件については、政府方針を踏まえ、臨時的に本年12月31日に前倒しして引き下げを行う」として、検査の点数を12月31日から大幅に引き下げる案を提示、中医協で了承されたというわけだ。引き下げ案は以下の通りである。核酸検出（PCR）検査（委託）／現行1,800点→見直し（案）700点核酸検出（PCR）検査（委託以外）／現行1,350点→見直し（案）700点抗原検出検査（定性）／現行600点→見直し（案）300点抗原検出検査（定量）／現行600点→見直し（案）560点※「核酸検出（PCR）検査（委託）」については、激変緩和のための経過措置として、令和3年12月31日から令和4年3月31日まで1,350点とし、感染状況や医療機関での実施状況を踏まえた上で、令和4年4月1日に700点とする。諸経費を考えると逆ザヤになる医療機関も12月8日の中医協で出された改定案を31日から実施というのは、あまりに拙速ではないか。PCR検査を外部委託する場合は、来年4月1日までの経過措置が設けられたが、それ以外には経過措置がない。このような決定に対し、大阪府保険医協会は12月17日に発表した緊急談話で、「保健所での検査体制が追い付かない中、日常診療との調整をしながら検査を行ってきた診療・検査医療機関が果たしている役割は非常に大きく、そうした医療機関に対して鞭打つ政策は容認できない。現に、PCR検査を行っている医療機関にとっては特に負担の大きい改定」と批判した。会員からは「試薬を6千円程度ですでに仕入れてしまい、諸経費を考えると逆ザヤになって困っている」など、怒りや戸惑いの声が寄せられているという。検査医療機関からは救済策を求める声今回の期中改定は、地域医療を担うためにCOVID-19検査を拡充してきた医療機関の“梯子を外す”ものと言える。協会は緊急談話の中で、「検査にかかるコスト（試薬やキットなどの材料費、検査時のPPE、および検査に伴うリスク）に見合わない、このような大幅な点数引き下げにより、検査から撤退する医療機関が増えることは必至」と指摘。コロナ禍が収束していない中で、検査体制の弱体化に繋がることが危惧され、第6波に備えて十分な検査体制が求められていることとも逆行する。経過措置が委託のみに設けられている点も大きな問題だ。第6波に備えて検査体制を進めた医療機関が、大きな損害を被ってしまうことは絶対避けるべきだ。協会は、委託以外の医療機関についても何らかの救済策を講じるよう強く求めている。

　国立感染症研究所は、12月16日に同研究所のホームページで「ブレイクスルー感染者を含む医療機関、福祉施設などでのクラスター調査から得られた知見（簡略版）」を公開した。オミクロン株の拡大が懸念されている現在、クラスター抑止の観点からも参考にしていただきたい。11のブレークスルー感染事例で共通した事項とは　今回公開された知見は、2021年8月以降、医療施設や福祉施設などにおいて、ワクチン接種後一定の期間を経過した者のうち、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患する、いわゆるブレークスルー感染者を多数含むクラスターが報告されるようになったことに鑑み、「ブレークスルー感染者を多数含む複数の国内各地で発生したクラスターの各調査結果（計11事例）から得られた、共通すると思われる代表的な所見、および共通する対策に関する提案について、迅速性に重きを置いた形で簡略に紹介する」としている。　また、基となった調査における陽性者の全検体の遺伝子情報は分析されていないが、分析されたウイルスについてはすべてデルタ株であったこと、この11事例全体を通して、2回目の接種日から発症までの週数の中央値は、職員については17.1週（範囲5.1-22.6週）、入所者・入院患者については7.3週（範囲0.1-19.6週）だったことも触れられている。【代表的な所見】・集団として高いワクチン接種率を達成していても、COVID-19陽性者が集団に入り込むと、濃厚な接触を必要とする介護度の高い方、マスク着用、手指衛生などが実施できないご高齢な方、またそのような方たちを介護する職員を中心に感染伝播が起こっていた。・施設におけるブレークスルー感染者を含むクラスターの発生前、発生中にその施設周辺地域においてCOVID-19の流行が認められていた。・ワクチン既接種者が感染した場合の症状は軽度であり、健康観察（特に37.5℃以上の発熱）が十分に行われていても検査に至らなかったケースが多く、事例の探知が遅れた。そのため、真の発端例の特定やウイルスの侵入経路については不明な場合が多かった。・陽性者数が多くても、これまでのクラスターと比較し、収束までの期間が短縮化されていた。・ワクチン接種以前のクラスターでは重症化していたと思われる方たち（高齢者、基礎疾患を有する方など）も比較的軽症で改善していた。ただし、経時的にブレークスルー感染事例における重症度が変動していく可能性はあり、今後も厳重に監視していく必要がある。【共通する対策に関する提案】・職員や患者、入所者のワクチン接種歴を把握し、未接種者に対してはワクチンの効果、安全性、副反応等を十分説明し、接種について再度働きかけていただく。・ワクチン接種の有無にかかわらず、COVID-19の感染経路に基づいた適切な予防法、消毒法について、特に医療従事者や施設職員は正しく実践する。・ブレークスルー感染者の症状は軽症であることが多いため、健康管理（観察と記録）の強化とともに、軽症（発熱なく上気道症状のみなど）でも申告すること、感染リスクの高い行動などを避けること、などCOVID-19予防策について今一度周知徹底していただく。・ブレークスルー感染における重症度の推移については厳重に監視していく。

　厚生労働省は、12月17日に全国の市町村に「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（6版)」を発出するとともに、同省のホームページでも公開した。本手引きは2020年12月17日の初版以来、十数回の更新を行い、その時どきの臨床知見、行政施策を反映した内容に改訂されている。　今回の改訂では、武田/モデルナ社ワクチンに関する記述、他施設へのワクチンの融通、ワクチンの移送に関する記述が大幅に追加された。主な改訂点【第4章2（5）ア（エ）　ファイザー社ワクチンをシリンジに充填して移送する場合の留意点について追記】在宅療養患者等に対して在宅において接種を行う場合は、希釈したファイザー社ワクチンをシリンジに充填した状態で移送することを可能としているが、以下の点に留意すること。・シリンジの充填作業は1ヵ所で行うこと。・ワクチンを充填したシリンジは、添付文書の記載に従い、2～30℃で管理し、揺らさないよう慎重に取り扱うとともに、直射日光および紫外線が当たらないようにすること。・希釈後は6時間以内に使用すること。・シリンジに充填した状態のワクチンを他施設へ融通しないこと。【第4章2（5）イ　武田/モデルナ社ワクチンの移送に関する温度の要件等について、修正】【第4章2（6）　ワクチンを別の接種施設へ融通する場合の留意事項について、武田/モデルナ社ワクチンを追加】原則、直接配送を受ける接種実施医療機関などにおいて接種を行うこととしているとしながらも、「地域の実情やワクチンの保管期限を踏まえ、ファイザー社ワクチンおよび武田/モデルナ社ワクチンについては、直接配送を受ける接種実施医療機関などから他の医療機関に対してワクチンを分配することができる。さらに、再融通も可能であることから、直接配送を受けない接種実施医療機関などからさらに別の医療機関などに対してワクチンの分配を行うことができる」とした。別接種施設へ融通する場合の留意事項は以下のとおり。・移送先施設は、原則としてワクチンの分配を受ける移送元施設と同一市町村内に所在すること。・ワクチンの管理の観点から、専任の担当者を配置して管理を厳格に行う場合には、1ヵ所の移送元施設に対する移送先施設の箇所数は、地域の実情に応じて定めることができる。それ以外の場合は、1ヵ所の移送元施設に対する移送先施設の箇所数は、数ヵ所までを目安とする。・管理体制とワクチンの効率的使用の両面から、大規模な自治体においては接種施設1ヵか所当たりの人口が数千人を下回らないことが望ましい。ただし、高齢者施設入所者への接種や離島・へき地での接種に必要な場合については、この限りでない。・移送先施設の施設数が増えると、端数になりうるワクチンの総量が増える可能性があるため、必要なタイミングで必要数を送る、配送の頻度を高く保ち使用量が見込みと異なった場合は次回の移送量を調整するなど、移送先でのワクチンの余剰を最小化すること。・移送先施設などは、あらかじめ移送元施設とワクチンの分配について合意すること。・ワクチンの分配を受ける移送元施設を変更することは、一定の条件の下で可能であるが、一時点において、複数の移送元施設からワクチンの分配を受けることはできない。・ワクチンの移送に要する時間は原則3時間以内とし、一定の要件を満たす保冷バッグを用いて移送を行うこと（離島などの特殊な事情がある場合でも12時間を超えることはできない）。なお、国が提供する保冷バッグを用いて、途中で開閉して移送する場合は、離島などの特殊な事情がある場合でも、保冷バッグの仕様上、6時間を超えて移送することはできない。【第4章3（8）　同一医療機関などにおいて複数種類の新型コロナワクチンを取り扱う際の留意点について追記】【第4章3（11）、第5章1（3）、3（4）イ（ウ）　コビシールドについて追記】【第4章3（19）、第5章3（3）　接種券が届いていない追加接種対象者に対して接種を実施する場合の例外的な取扱いについて追記】接種券を保有していない者に接種する場合は、例えば、本人確認書類などで、氏名、生年月日、住民票上の住所、連絡先などの情報を記録しておくといった工夫を行う。なお、追加接種において、接種券が届いていない追加接種対象者に対して接種を実施する場合の例外的な取扱いについては、「第5章3（3）ア　接種を実施する際の注意点」を参照すること。【第4章9　予防接種証明書の電子交付が開始になったことに伴い修正】【第5章1（4）　使用するワクチンの種類に武田/モデルナ社ワクチンを追加】【第7章2（2）　武田/モデルナ社ワクチンの追加接種について追記】　詳細は本手引きを参照いただきたい。なお、本手引きの内容は、「今後の検討状況により随時追記していくものであり、内容を変更する可能性もある」と注意を述べている。

　末期腎不全（ESKD）では、その時点での腎移植が望めない場合には生命維持のための透析導入は必須である。あまりに導入が遅ければ、導入後の病状改善に時間を必要とし、また、回復にたどり着く以前に重症感染症や心血管事故などで不幸な転機を取る危険性も増加する。しかし、ほとんどすべての症例は透析導入には抵抗感が大きく、可能な限りの先延ばしを望む。　20年ほど前なので数字の記憶は曖昧であるが、実際に経験した症例では透析導入の必要性をお話ししたところ、了解を頂けずに間もなく連絡先不明となった。1年後に重度の倦怠感のため再診された時のBUNが230mg/dL程度であったと思うが、低Na血症が少し血清浸透圧上昇に代償的に働いたのと、若い男性であったので何とかイベントもなく経過したと考えられる。緊急透析はきわめて低い血流量と透析液流量で始めたが、一過性に脳浮腫を発症したか、中程度の意識障害を来した苦い経験がある。このような危険を避ける意味でも透析導入時期の適正化が必要であるが、明らかな臨床指標はないのが現状で、症例の病態、自覚症状、臨床検査値を総合的に勘案して開始時期を決定する。　このたび、BMJ誌に透析導入の際の最適eGFRに関する研究結果が報告された。透析開始時のeGFRが4～19mL/min/1.73m2の15段階で検討した結果、eGFRが15～16の早期の開始が、eGFRで6～7での開始より死亡の5年絶対リスクが5.1％低下し、主要有害心血管イベント（MACE）のリスクが2.9％低下したと報告された。すなわち早期の導入は死亡やMACEを有意に減少させたとする結果であった。しかし、死亡に関する絶対リスクの5.1％低下は5年の追跡期間中で1.6ヵ月の死亡の延期につながるが、一方で透析導入を4年早めることが必要との結果である。　この結果は、ほとんどの症例は透析導入に強い抵抗感があるため、臨床的な意義はほとんど考えられない。この成績は基礎疾患、年齢、血圧値、Ca、P、ヘモグロビン、アルブミンで調整していることから、これらが結果に影響している可能性は考えにくく、尿蛋白やK値も有意な影響はなかった。しかし、いくつかの限界がある。早期に透析導入に至った経緯が不明なのである。透析導入の理由が不明であり、栄養状態、筋肉量、自覚症状、体液量、QOL、ADLなど、透析導入時期に関連する因子が不明である。したがって、早期導入に至った背景の違いが結果を過小評価させた可能性は必ずしも否定できない。その点を勘案しても、4年前倒しの透析導入は臨床現場では受け入れられないであろう。

　新型コロナウイルス感染症が社会を覆い尽くしたこの2年。世の中の常識や既定路線にも大小の揺らぎが生じ、来し方行く末を考えた人は少なくないだろう。今秋の衆議院選挙で、千葉県の小選挙区において初出馬ながら当選を果たした松本 尚氏（59歳）は、救急医療（外傷外科）専門医であり、国内のフライトドクターの第一人者としてその名前を知る人も多いはずだ。34年の医師のキャリアを置き、新人代議士として再出発を切った松本氏に、キャリア転換に至ったいきさつや、医療界と政界それぞれに対する思いや提言について伺った。　「コロナ禍、僕がいるべき場所は医療現場でも地方行政でもなく、国会だった」衆議院議員・松本 尚氏インタビュー（前編）はこちら。＊＊＊＊＊＊＊――医療政策を考える際、課題は医療界と政界の乖離。両者が協働する上ではコミュニケーションが不可欠だが？　そこには結構難しい問題が横たわっている。今回のコロナ禍でも、それが浮き彫りになった。新型コロナについて専門的知見からの分析が必要になり、多くの“医療者”がさまざまなメディアに出て発言した。もちろん、言うべきことをきちんと弁えている人もいたが、中にはテレビなどに出ること自体に舞い上がってしまっているような人もいたのではないか。そこに関して、僕はコロナ禍以前からメディアの取材を受ける機会が多かったので、ニュートラルに話すことができたが、それは意識的にやらなければならないこと。とくに感染症という限定的な領域で白羽の矢が立ち、メディア取材に慣れていない医療者は、なおさら意識的に注意しなければならなかったと思う。　重要なのは、その発言内容はコンセンサスが得られていることなのかどうか、というところだろう。コンセンサスが得られている内容であれば、メディアを問わず、テレビだったらどのチャンネルでもおおむね同じ内容が伝えられないとおかしいはずだが、実際は人によりてんでバラバラ。ということは、個々人がそれぞれ自分の考えを聞かれるままに述べているだけということになる。それは、あなたの個人的見解なのか、多くの医療者の一致した見解なのか、そこを明確にしなかったのが問題だ。　一般の人は、メディアが伝えることを拡大・誇張して聴きがち。結局、どれが正しいかもわからない。だから医療者側にもコミュニケーション上の問題があったと思う。取材の中には、個人的見解を問われる場合もある。しかしその場合でも、コンセンサスが得られている情報と切り分けるために、「あえて言うなら、これは自分の意見だが」と繰り返し断りながら、誤解を生じさせない意見の出し方を工夫していかないと、間違った話がひとり歩きしてしまう可能性がある。　コロナ報道を巡っては、アカデミアの先生方もそれぞれの意見を述べていたが、学問としてはそれでよいのかもしれない。ただ、これも臨床医と同様で、学問的な論戦を公の場に持ち込んでも、世間は学問としてはみてくれない。コンセンサスが得られていない学問的主張を公のメディアに持ち込んでも、その情報の精査は一般の人にできない。そこを切り分けない主張が、今回のコロナ禍で散見されたのは確かだ。　自戒も込めて医療者側の課題を挙げるなら、そこにあると思う。医療界から一歩出たところでのコミュニケーションでは、その専門性を前面に出すべきではない、ということに尽きる。専門家というのは、一般の人に伝えるべき情報と専門家の中で議論すべき情報を取捨選択できるのが本物だろう。そこを切り分けずに皆が各々主張するものだから、情報の混乱が起こった側面がある。テレビなどの情報量が限られるメディアでも、専門的な用語の羅列に終始している人もいたが、その時点で視聴者は、理解できずに「専門家が何か難しいことを言っている」という受け止めでしかない。最後に頭に残っているのは、何もわかっていないコメンテーターの薄っぺらな感想だけ。そんな報道を繰り返しているメディア側にも確かに問題はあった。　政治家とのコミュニケーションについても同様だ。感染対策を医学的側面だけで考えれば、政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会の専門家たちが提唱してきた、人の流れをとにかく抑制するということは間違っていない。しかし、社会的側面を考えると、その一本鎗だけでは経済は回らない。人の流れを抑えつつも継続し、その上でどう感染制御するかを考えるのが肝要。結局、政治家たちは医学的知見に対し何も抗弁できない。だがそれは、政治的には健全なコミュニケーションの在り方ではない。　私の役目は、相反する両者の意を汲んで落としどころを見つけること。先生方から医学的知見を聞き、政治家たちには「先生方はこういう理由でこのように言っているので、ここまでは我慢が必要です」とかみ砕いてポイントが伝えられる。いわば「接着剤」として、僕が媒介できる存在になりたい。今後別の何かが起こっても、国会議員の中にそういう役割ができる人がいなければならないと思うし、次に何が起きても対処できるよう、あらかじめルールを整備しておくことの重要性は、コロナ禍を通じてより明確になった。僕は議員なので、「ロー・メーカー（立法者）」としてルールを作ることが、これからの自分の責務だと自覚している。――これから代議士として目指すところは？　いつどこで国民が健康危機に見舞われても、しっかり対応できる医療体制を作ることが、ロー・メーカーとしての僕の役目。法だけでなく、有事に1つの方向に進んでいくためのルールや組織体、そういうものを作りたいという思いがある。　日本の医療界というのは、「モザイク状態」と表現すべきだろうか。医師会があり、病院団体があり、各々の病院の運営母体も私立があれば公的もある。大学もまたしかり。そうしたモザイク状態が、たとえば今回のようなコロナ禍に直面すると、機動的にヒト・モノが集められなかった。せめて、非常時であるという認識を皆が持った時、医療全体が1つにまとまって、同じ方向に進んでいくためのルール、組織体を作りたい。それがあれば、国がどんな状況に陥ろうとも、国民の健康だけは守れるようになるのでは、また、そうならなければならないと考える。それが今、僕が代議士としてやるべき究極の仕事だと自覚している。もちろん、小選挙区から選出された以上は、地元の暮らしや人々のことも疎かにはできない。しかし、最終的に目指すのはそうした国全体を包括した医療の仕組み、枠組み作りのところにあると思う。もちろん大きな構想なので、1期では完遂できないことも承知している。そうなると、大事なのは次の選挙でも勝つということ。衆院議員は、任期満了すれば4年だが、いつ何時、解散総選挙ということになってもおかしくない。極端に言えば、明日解散、ということもあり得る。しかし、僕は来年で60歳になる。そこから先、どんなに頑張っても10～15年が活動の限界だろう。その間に何度選挙があるかわからないが、自分の年齢に照らした限界を見据え、そこまでには何としても形にしなければならないと思っている。――朝の辻立ちなど、代議士の活動は独特。医師時代とは大きく違うのでは？　今朝も、地元で辻立ちをしてから永田町へ来た。毎日この繰り返し。だが、決して無理しているわけではない。選挙に落ちれば、その瞬間から僕は1人の私人。一度現場を離れた以上、臨床医はできないという覚悟で臨んでいる。それでも、代議士として自分がどうしても成し遂げたい仕事があるから、それを達成するためであれば、寒かろうと暑かろうと辻立ちするし、どんな人にも頭を下げる。強がりではなく、まったく苦にならない。それくらい腹を括って決めたことだから。――なぜそこまでして代議士なのか？　国のために仕事がしたかったから。どんな理屈や理由を考えても、最後はそこに尽きる。最後は国のために尽くしたい、貢献したいという思い。それを実現するための入り口は、僕の場合は医療ということになる。現場は離れたが、医療を通じて国に貢献したいという思いは強くある。――医療界を統治する仕組み作り、かなり壮大だが？　これまでの話でも、「コンセンサスの重要性」がキーワードだったと思うが、例えば、国家的有事が起きた時、医療界のさまざまな組織・団体の人たちのコンセンサスを得た、ある1つの「組織体」の下に結集する。さまざまな団体の壁を超え、一段高いところにある組織として、政府とも協議し、あらかじめ決めたルールに従って国民全体の医療体制を提供していく、そういうイメージを思い描いている。今はそういう構想を僕が持っていることを周りに知ってもらい、仲間を増やしていく段階。そこで知恵を集め、どんなメンバーが必要で、どんな「組織体」が良いのかを具体的に議論していきたい。その地道な積み重ねの先に、大きな医療政策の実現があると信じている。　今は、政府も国民もコロナが最重要懸案という共通認識を持っている。こういう時こそ、政策実現に向けた第一歩を進めるチャンスだと思う。この状況が落ち着いて来ると、問題意識の在り方も変わってくる。「喉元は過ぎたが、まだなお熱い」ということを、何度も繰り返し伝えていかなれければならない。そこを訴え続けるのも代議士の重要な仕事だろう。　コロナワクチン1つとっても、国民への説明が足りていない部分が多くあると感じる。追加接種がもっぱらの話題だが、その必要性を疑問視する人も多くいる。高齢者はリスクを自覚して積極的に接種する人がほとんどだが、30～40代でも懐疑的な人は一定層いる。若い世代となれば、副反応が怖くて打たないという人も多い。もう少し、そこは踏み込んだ説明と後押しが必要だと感じているし、それも僕に課せられた責務だろう。＜了＞

　重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の治療において、鼻カニューレを用いた高流量酸素療法は従来型の低流量酸素療法と比較して、侵襲的機械換気の必要性を低減し、臨床的回復までの期間を短縮することが、コロンビア・Fundacion Valle del LiliのGustavo A. Ospina-Tascon氏らが実施した「HiFLo-Covid試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年12月7日号に掲載された。コロンビアの3病院の無作為化試験　本研究は、コロンビアの3つの病院の緊急治療室と集中治療室が参加した非盲検無作為化試験であり、2020年8月13日～2021年1月12日の期間に参加者の無作為化が行われ、2021年2月10日に最終的な追跡調査を終了した（Centro de Investigaciones Clinicas, Fundacion Valle del Liliの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染の疑いまたは確定例（鼻咽頭ぬぐい液を用いた逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法による）で、動脈血酸素分圧（PaO2）/吸気酸素濃度（FIO2）比＜200の急性呼吸不全が認められ、呼吸窮迫の臨床的徴候を伴う患者であった。　被験者は、高流量鼻カニューレ酸素療法を受ける群または従来型の酸素療法を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要複合アウトカムは、無作為化から28日以内における気管挿管の必要性と臨床的回復までの期間とされた。臨床的回復は、修正7段階順序尺度（1［退院し、日常生活動作が完全に回復］～7［死亡］）で評価した、ベースラインから2段階以上の改善（低下）と定義された。入院期間や死亡には影響がない　199例（年齢中央値60歳、女性65例［32.7％］）が登録され、高流量酸素療法群に99例、従来型酸素療法群に100例が割り付けられた。高流量酸素療法群は中央値で6日間（IQR：3～9）連続の酸素療法を受け、従来型酸素療法群では65.7％（65/99例）が中央値で6日（4～7）までに酸素療法からの離脱に成功した。ステロイド全身性投与はそれぞれ93.9％および92.0％で行われた。　28日以内に気管挿管が行われた患者の割合は、高流量酸素療法群が34.3％（34/99例）と、従来型酸素療法群の51.0％（51/100例）に比べ有意に低かった（ハザード比[HR]：0.62、95％信頼区間[CI]：0.39～0.96、p＝0.03）。また、28日以内の臨床的回復までの期間中央値は、高流量酸素療法群が11日（IQR：9～14）、従来型酸素療法群は14日（11～19）で、臨床的回復の達成割合はそれぞれ77.8％（77/99例）および71.0％（71/100例）であり、有意な差が認められた（HR：1.39、95％CI：1.00～1.92、p＝0.047）。　8項目の副次アウトカムのうち、7日以内の気管挿管（高流量酸素療法群31.3％ vs.従来型酸素療法群50.0％、HR：0.59、95％CI：0.38～0.94、p＝0.03）、14日以内の気管挿管（34.3％ vs.51.0％、0.63、0.41～0.97、p＝0.04）、28日時点での機械換気なしの日数中央値（28日［IQR：19～28］vs.24日［14～28］、オッズ比：2.08、95％CI：1.18～3.64、p＝0.01）は、いずれも高流量酸素療法群で良好であった。一方、腎代替療法なしの日数や入院期間、死亡には、両群間に差はみられなかった。　重篤な有害事象として、心停止が高流量酸素療法群2例（2.0％）、従来型酸素療法群6例（6.0％）で発現した。また、細菌性肺炎の疑い例がそれぞれ13例（13.1％）および17例（17.0％）、菌血症が7例（7.1％）および11例（11.0％）で認められた。　著者は、「HiFLo-Covid試験は、高流量酸素療法の生理学的な効果を前提に構築されたが、呼吸の代謝作用の測定や推定、食道内圧のモニタリング、経肺圧の動的測定、分時換気量の測定、1回換気量の不均一分布の推定は行っていない。したがって、この試験では、高流量酸素療法は肺損傷の進行の防止や呼吸努力の軽減、ガス交換の向上に関与するメカニズムを改善するとの仮定の下で、臨床アウトカムのみが評価されている」としている。

　米国・モデルナ社は12月20日付のプレスリリースで、新型コロナウイルスワクチンのオミクロン株に対する効果について、予備的試験データを公表した。それによると、同社ワクチンの初回接種（1、2回目）ではオミクロン株への中和抗体価が従来の変異株より低下していたが、3回目接種を受けた後では中和抗体価が約37倍まで増強されたという。　今回発表されたのは、疑似ウイルスを用いた中和抗体価測定試験のデータ。モデルナ製ワクチンを2回接種した20例について、3回目接種を受けた後ではオミクロン株に対する中和抗体価が大幅に上昇し、被験者のGMT（幾何平均値）は、50μg（日本の追加接種に承認された用量の0.25mLに相当）接種により、ブースター接種前の約37倍となった。また、初回接種の用量100μg（同0.5mLに相当）を接種した別の20例のGMTは、約83倍まで増強されたという。追加接種による有害事象の頻度や症状は、初回接種時と同様だったが、接種用量が多いほうがより多くの副反応が起こる傾向が見られたという。　モデルナ社は、世界的に拡大が懸念されているオミクロン株の状況に鑑み、オミクロン株に特化したワクチン開発は継続し、2022年初頭には臨床試験を実施する予定だが、感染予防のファーストラインは、現在使用されているワクチンのブースター接種であるとの見解を示している。

第9回　見逃してはならない“しびれ”とその部位は？―Key Point―しびれは重大な疾患の一つの症状のことがあるしびれの分布や部位から原因疾患を絞り込むことができる頻度が高い疾患は、症状の特徴を覚えておくと診断が容易である症例：68歳 女性主訴）右胸痛、呼吸苦現病歴）7日前、突然左指と左口唇がしびれたが数分で改善した。脳MRI検査を受けたが異常なし。昨夕から徐々に右胸痛と右背部痛が出現。体動時と深呼吸時に痛みは増悪。動くと息切れあり。本日、外出時に痛みの増悪を認め来院した。既往歴）COPD薬剤歴）なし社会歴）たばこ：20歳から45歳まで30本/日アルコール：飲まない経過）左指と左口唇のしびれからは視床の病変が連想される（手口感覚症候群）。視床では口唇と手指の感覚領域が近接して存在する息をすると胸が痛むという症状は胸膜に病変が及んでいることを示唆する胸部レントゲン写真で異常陰影を認めたので、胸部CT検査を行い原発性肺がん（S4) と右第7肋骨骨転移の診断となった肺がんのため過凝固となり手口感覚症候群を起こしたと考えられた◆今回おさえておくべき臨床背景はコチラ！高齢者はしびれをよく訴える多発神経障害は臨床で遭遇する頻度が高い多発性単神経障害なら原因疾患を絞り込みやすい【STEP1】患者の症状に関する理解不足を解消させよう【STEP2-1】見逃してはならないしびれかを考察する1)手口感覚症候群（視床の出血/梗塞）指先がしびれている時には、口もしびれていないか必ず確かめるWallenberg症候群（延髄外側症候群）病側の顔面温痛覚低下（V）＋構音障害/嚥下障害（IX、X） ＋ ホルネル症候群 ＋ 小脳失調、反対側の体幹/上下肢の温痛覚低下（外側脊髄視床路）Guillain-Barre症候群数日から数週間で急速に進行する。カンピロバクター感染症による下痢が先行することがある。症状は下肢から始まる左右対称性弛緩麻痺、呼吸筋麻痺、自律神経障害（血圧変動、頻脈、徐脈）。感覚障害はなくてもよい。閉鎖孔ヘルニア患側大腿内側から下腿の痛み/しびれ（Howship-Romberg兆候）、やせ型の高齢女性に多いNumb chin syndrome顎がしびれる。悪性リンパ腫/乳がん/前立腺がんが三叉神経（V3下顎神経）に浸潤【STEP2-2】しびれの分布から考える多発神経障害（polyneuropathy）2)神経線維の長い足底から上方にしびれが進行。左右対称性＜主な原因＞DANG THERAPIST（ひどい療法士）＊以下の各頭文字を表しているDM（糖尿病）Alcohol（飲酒）Nutritional（ビタミンB12、銅欠乏）Guillain-Barre（ギランバレー症候群）Toxic（中毒：重金属、薬剤）Hereditary（Charcot-Marie-Tooth）Renal（尿毒症）Amyloidosis（アミロイドーシス）Porphyria（ポルフィリン症）Infection（感染症：HIV、ライム病）Systemic（全身性：血管炎、サルコイドーシス、シェーグレン症候群）Tumor（腫瘍随伴症候群）多発性単神経障害（mononeuritis multiplex）いろいろな部位の単神経障害が左右非対称に進行糖尿病、血管炎、膠原病（SLE、関節リウマチ）、HIV【STEP3】部位から原因を鑑別する■母指～環指橈側のしびれ（正中神経支配）手根管症候群（最も頻度の高い末梢性絞扼神経障害）夜間に増悪、手を振ると軽快、リスクファクターは手を使う職業、甲状腺機能低下症、糖尿病、関節リウマチ、アミロイドーシス、末端肥大症、妊娠。猿手■環指尺側と小指のしびれ（尺骨神経支配）肘部管症候群変形性関節症、ガングリオン、スポーツ、小児期の骨折による外反肘が原因。鷲手変形■手背母指と示指のしびれ（橈骨神経支配）橈骨神経麻痺飲酒後に肘掛け椅子で寝て上腕内側を圧迫。下垂手■上肢のしびれ…頸椎症による神経障害3)神経根症頸部～肩甲骨部の痛み、デルマトームに沿った根性疼痛（しびれだけなら脊髄症）脊髄症手のしびれで発症し、手指が器用に動かせなくなる。10秒テスト: 手掌を下にしてできるだけ速く、グーとパーを繰り返す。10秒間で正常者では25～30回できる。胸郭出口症候群上肢のしびれ、肩/上肢/肩甲骨周囲の痛み、腕神経叢の障害■大腿外側のしびれ大腿外側皮神経痛体重増加、妊娠、きついベルトが原因。股関節の伸展/深い屈曲で症状増悪■腰痛＋殿部や膝より末梢の下肢に放散痛3)椎間板ヘルニアSLR（straight leg raising）test陽性（感度80%、特異度40%）。95%はL5とS1の根が関与。膝蓋腱反射低下（L4）足関節/母趾背屈力低下（L5）アキレス腱反射低下/つま先立ちができない（S1）■下腿外側～足背のしびれ総腓骨神経麻痺右下肢外側腓骨頭での圧迫。外傷やギプス固定が原因。下垂足のため鶏様歩行■足底～つま先のしびれ足根管症候群内果後方の足根管で脛骨神経を圧迫閉塞性動脈硬化症下肢のしびれや痛み、冷感、間欠性跛行（休息で改善）ABI（ankle-brachial index）1.3＜治療＞原疾患の治療を行う。 ＜参考文献＞1）塩尻俊明.非専門医が診る しびれ. 羊土社. 2018.2）Mansoor AM. Frameworks for Internal Medicine. 2019. p525-539.3）仲田和正. 手・足・腰診療スキルアップ. シービーアール. 2004.

治療で除去されたヒト組織を使った香港大学の研究の結果、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）オミクロン（Omicron）株は去年2020年のSARS-CoV-2元祖やデルタ株に比べておよそ70倍も早く気管支で増えることができました1)。オミクロン株が人から人により広まりやすいゆえんかもしれません。一方、肺でのオミクロン株の複製はよりゆっくりでSARS-CoV-2元祖の10分の1足らずでした。もしオミクロン株感染がより軽症であるとするなら肺で増え難いことがその一因かもしれません。スパイクタンパク質に無数の変異を有するオミクロン株の感染しやすさが他のSARS-CoV-2を上回ることにはヒト細胞のACE2との相性の良さも寄与しているようです。SARS-CoV-2代理ウイルス（pseudovirus）を使った実験の結果、SARS-CoV-2がヒト細胞に感染するときの足がかりとなる細胞表面受容体であるACE2へのオミクロン株スパイクタンパク質の結合はデルタ株やSARS-CoV-2元祖のどちらにも勝りました2,3)。著者によるとオミクロン株代理ウイルスの感染しやすさは調べた他のSARS-CoV-2変異株のどれをも上回りました。重症度はどうかというと、南アフリカ最大の保険会社の先週14日の発表を含む同国からの一連の報告ではオミクロン株感染入院率がデルタ株に比べて一貫して低く、オミクロン株感染は比較的軽症らしいと示唆されています4)。その保険会社Discovery Healthの解析ではオミクロン株感染が同国で急増した先月11月中旬（15日）から今月12月初旬（7日）のおよそ8万件近くを含む21万件超のSARS-CoV-2感染症（COVID-19）検査情報が扱われ、オミクロン株感染者の入院率は同国での昨年2020年中頃のD614G変異株流行第一波に比べて29％低いことが示されました5,6)。それに、入院した成人がより高度な治療や集中治療室（ICU）に至る傾向も今のところ低く5)、入院後の経過も比較的良好なようです。とはいえ、他国の状況を鑑みるにオミクロン株感染は軽症で済むとまだ断定はできないようです。英国の大学インペリアル・カレッジ・ロンドンの先週16日の報告7,8)によると、同国イングランドでのオミクロン株感染の重症度はデルタ株と異なってはおらず、南アフリカからの報告とは対照的に入院が少なくて済んでいるわけではありません4)。ただしイングランドでの入院データはまだ十分ではありません。いずれにせよオミクロン株感染の重症度はまだ症例数が少なすぎて結論には至っておらず4)、さらなる調査が必要なようです。オミクロン株感染の増加が医療を圧迫する恐れ今後の研究で幸いにしてオミクロン株感染の重症化や死亡のリスクが低いと判明したとしてもその感染数が莫大ならとどのつまり重症例も多くなります。その結果医療への負担は大きくなり、他の病気の治療に差し障るかもしれません4)。たとえば英国バーミンガム大学が率いた研究では、オミクロン株流行で入院が増えることで同国イングランドのこの冬（今年12月～来年4月）の待機手術およそ10万件が手つかずになりうると推定されました9,10)。待機手術を受け入れる余力を残しておく必要があると著者は言っています。参考1）HKUMed finds Omicron SARS-CoV-2 can infect faster and better than Delta in human bronchus but with less severe infection in lung / University of Hong Kong 2）mRNA-based COVID-19 vaccine boosters induce neutralizing immunity against SARS-CoV-2 Omicron variant. medRxiv. December 14, 2021 3）Preliminary laboratory data hint at what makes Omicron the most superspreading variant yet / STAT4）How severe are Omicron infections? / Nature5）Discovery Health, South Africa’s largest private health insurance administrator, releases at-scale, real-world analysis of Omicron outbreak based on 211 000 COVID-19 test results in South Africa, including collaboration with the South Africa / Discovery Health6）Covid-19: Omicron is causing more infections but fewer hospital admissions than delta, South African data show / BMJ7）Report 49 - Growth, population distribution and immune escape of Omicron in England. MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis8）[Summary] Report 49 - Growth, population distribution and immune escape of Omicron in England. MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis9）COVIDSurg Collaborative.Lancet. December 16, 2021 [Epub ahead of print] 10）Omicron may cause 100,000 cancelled operations in England this winter / Eurekalert

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、12月16日に同学会のホームページで「COVID-19ワクチンに関する提言」の第4版を公開した。　今回の提言では、昨今のオミクロン株拡大の懸念を踏まえ「COVID-19ワクチンついて、その有効性と安全性に関する科学的な情報を解説し、接種を判断する際の参考にしていただくために作成いたしました。第3版のあとに明らかになったことや今後の課題について追記し、第4版として公開いたします。COVID-19の終息に向かって、COVID-19ワクチンが正しく理解され、安全性についても慎重に検証しながら、接種がさらに進んでゆくことを願っています」と今後のさらなるCOVID-19の予防に期待を寄せている。第4版の主な改訂点・COVID-19ワクチンの開発状況をアップデート・モデルナのCOVID-19ワクチンモデルナ筋注の臨床試験結果を追記・実社会での有効性をアップデート・変異株とワクチンの効果でデルタ株、オミクロン株を追記・ワクチンの効果の持続性で「ワクチンで誘導される免疫の減衰」と「実社会でのワクチン効果の推移」を追記・ワクチンの安全性で「海外の臨床試験における有害事象」をアップデート・わが国での臨床試験における有害事象の「モデルナのCOVID-19ワクチンモデルナ筋注」、「アストラゼネカのバキスゼブリア筋注」、「mRNAワクチン接種後の心筋炎・心膜炎」、「ウイルスベクターワクチン接種後の血栓塞栓イベント」をアップデート・国内での接種の方向性で「妊婦への接種」、「免疫不全者への接種」、「3回目のブースター接種」、「5～11歳の小児への接種」などを追記

　新型コロナウイルス感染症が社会を覆い尽くしたこの2年。世の中の常識や既定路線にも大小の揺らぎが生じ、来し方行く末を考えた人は少なくないだろう。今秋の衆議院選挙で、千葉県の小選挙区において初出馬ながら当選を果たした松本 尚氏（59歳）は、救急医療（外傷外科）専門医であり、国内のフライトドクターの第一人者としてその名前を知る人も多いはずだ。34年の医師のキャリアを置き、新人代議士として再出発を切った松本氏に、キャリア転換に至ったいきさつや、医療界と政界それぞれに対する思いや提言について伺った。＊＊＊＊＊＊＊松本 尚氏「ここにいることはとても不思議。半年前まで僕は1人の医師だったのだから」　――医師としてコロナ対応にも追われたと思うが、そんな中で代議士へのキャリア転換を果たした。このタイミングは偶然、それとも必然？　……（しばし考え）やはり、コロナ禍がなかったら（衆院選への出馬は）していなかったかもしれない。振り返ってみてそう思う。僕の活動を支援してくれた旧知の医師が、今回の選挙後に言ってくれたことが印象的だった。「20年前、松本先生が日本医科大学北総病院に赴任したこと、その後、北総にドクターヘリが導入されたこと、地域の救急医療に従事してきた活動のすべては、ここが到達点だったのではないか」という内容だった。自分はあくまでその場その場で、与えられた仕事を一生懸命やってきただけなのだけれど、第三者から見た僕の20年間というのは、そのような総括もできるのかと思った。確かに、選挙区の中にもドクターヘリで治療された経験があるという人も結構いて、選挙活動の時に、家族や友人、場合によってはご自身が運ばれたと言う人もいた。直接伝えてくださった方だけでも本当にたくさん。あるいはドクターヘリ普及の過程では、消防の方とも協力してやってきた。そういった方々の応援も心強かった。もちろん、普段から北総病院に通院している人が、そこの医師だからという理由で応援してくれる人も少なくなかった。そうした20年間の積み重ねの上に、今回のコロナ禍があり、その中で心を決めたという側面は確かにあるなと自身でも思えた。したがって、（転身の）タイミングとしては偶然とも言え、必然とも言える。　決断を後押しした1つとして、新型コロナ感染症の対応時、千葉県庁にいたことが大きい。ある意味、それもまた偶然だったかもしれないが、行政側に身を置いてコロナ対策を俯瞰的立場で見た時に、あまりに課題が多いことを痛感したからだ。もっとも、選挙区のポストが空いたことも僕にとっては大きな偶然の1つ。　しかし、考えてみれば今ここにいることはとても不思議だ。半年前まで、僕は1人の医師だったのだから。――さかのぼるが、そもそも政治家を志すことになった具体的な転機は？　7～8年くらい前だろうか。もともと僕は保守的な思想信条を持っていたが、民主党が政権交代した時（2009～2012年）に、政治に対する関心を強く持たざるを得なかった。あの当時、日本全体がそうだったように、僕自身もある種の政治が変わる高揚感、何か大きく世の中が変わるんじゃないかという期待感があった。新政権とうまくつながることで、世の中の変革をより体感できるのではないかという思いで、ツテをたどって当時の文科副大臣に会いに行ったこともあった。しかし、現実は何も変わらなかった。その時点で、改めて自分の主義主張というものを見つめ直した。さらには、国をもっと良くするためにどうすべきなのかを考える時に差し掛かっていることも実感した。そろそろ僕らがそれを考える世代だと。　この時期、僕自身はテレビの医療監修など、臨床以外に活動の幅を広げ始めたころだったように記憶している。代議士になった自分が言うのもなんだが、議員の中には、与野党問わず資質を疑いたくなるような人物も確かにいる。発言内容が稚拙だったり、当選回数が多いというだけで閣僚になったりするような議員も少なくないことがよくわかる。当時の僕は、そういった議員の姿をさまざまなメディアで見るにつけ、自分のほうがよほど真剣に国のことを考え、実行できるのではないかと思った。しかも自分と同じ世代だとしたら、なおさらだ。さらに、医学の領域で地道にやってきたことが評価されるようになってくると、それを政策に生かすとしたらどうすべきかという視点でも考えるようになった。自分が積み上げてきた経験を活かせば、ここ（国政）だったらもっと良い仕事ができるのではと心密かに思うようになった。したがって、二度の政権交代が政治への関心を持つ大きなきっかけの1つだったかもしれない。　そのころ、千葉の自民党県連で公募があった。これだと思い立ち、大学の卒業証明書や戸籍謄本を取り寄せ、準備を進めた。公募に必要な書類の中に、「政治について」というテーマで2,000文字の論文があった。もちろん書き上げていざ挑戦、と思ったのだが……これが1文字も書けなかった。ネットや新聞の文言を継ぎ接ぎすれば、何がしかの文章を作ることはできる。しかしそれは、当然ながら中身のない薄っぺらなものでしかない。だからと言って、自分の言葉はなかなか出て来ない。それが、7～8年前の苦い経験。松本 尚氏「政策立案側と立法側の乖離。そこに、医師であり議員である僕がいれば」　――歳月を経て、再びの挑戦となった今回は違った。　奇しくも、レポートのテーマは前回と同じだったが、今度はスムーズに書き上げることができた。この数年間、もちろんたくさんの勉強をした。多くの本を読み、歴史を学び、一般メディアにも寄稿した。医学論文にとどまらず、さまざまな文章を意識して執筆するよう心掛けてきた。それらも自身の訓練になっていたのだろう（ホームページ「論説」を参照）。公募論文を書き終えたところで、これは行けるという確信が持てた。それくらい、ある意味で世の中のタイミングと自分の機が熟すタイミングがうまく重なったのだろうと思う。――転身を決める大きな理由となった行政側でのコロナ対応の経験についても伺いたい。　今回、コロナを巡るさまざまな地方行政の問題、あるいは国の政策としてのコロナ対策の問題があることが、千葉県庁で対策に携わった目線から考えるところが多かった。あえて厳しいことを言うが、政府には大局に立った絵も描けていなかったし、そもそも、初っ端からリスクコミュニケーションでつまずいていると感じていた。その場しのぎの対策に追われるものだから、国民は一体誰の言うことを聞いたらいいのかわからないという状況に陥った。もう少しきちんとした危機管理ができていないとダメではないかと、早い段階から旧知の議員にも個人的には伝えていた。一体この国はどうなっているのかと思った時、少なくとも県庁にいてもダメだった。ならば医療現場にいる場合かというと、それも違った。現場は、とにかく懸命にコロナ診療をこなしていくことで精いっぱい。その中に入って一緒にやることもできるが、それが僕の役目なのかというと、そうじゃない。当時、千葉県庁の対策室で災害医療コーディネーターとしての役割を与えられた僕は、全体を見ながらコントロールすることだと自覚していたが、実質は機能不全状態だった。その経験から、もっと上に行くしかないとその時に痛感した。　あれは第1波のころだっただろうか。のちの第5波などに比べたら、“さざ波”程度だったと今なら思えるが、コロナ患者が一気に増えて病床が足りず、第5波の時と同じくらい切実な状況だった。感染者数がピーク時は、患者のトリアージをせざるを得なかった。トリアージの判断基準になるスコアを決め、その点数に沿って厳密に対応していた。保健所からは、「状況は理解できるが、それでも何とか（入院できるように）してほしい」という訴えがあったが、「こちらもルールに則ってやっている」と断るしかない。はじめは県庁職員が対応をしていたが、医療者でもないのに矢面に立たせているのは申し訳ないと思い、「対策室でやっていることの最終的なすべての責任は僕が取るので、断る際も怖がらずに対応に当たってほしい」と伝えた。　当時は状況が状況だけに気も張っていて、その対応が精いっぱいだったので腹を括ってやっていた。しかし、後になって冷静になって考えると、本当はそうじゃなかったのではないかと思うようになった。災害時のトリアージそれ自体は間違っていない。そう理屈ではわかっているものの、本当は医療を受けたい人が受けられないというのは、やはり間違っているという思いが強くなった。誰もが初めて直面した新型コロナウイルス感染症だったが、緊急事態宣言の出し方ひとつとっても、もっと違うやり方があったのではないか、もっと上手にルールが作れなかったのかという思いに至った。ならば何をすべきか。それは、次のパンデミックに備えたルールづくりだろう。　コロナ対応で頑張っていたのは当然、医療者も同様だ。県庁でコロナ対策の専門部会メンバーとの会議で、医療者側からの意見はとても重要で、コーディネーター役の僕としても首肯する場面が多かったが、それを政策まで落とし込む術がない。なぜなら、その落とし込みをする側に医師がいないから。医師と政策側には、どうしても埋めがたい乖離がある。「現場はこうだ」と言っても「ルールはこうですから」の平行線。やはり、そこをうまく橋渡しする役目の人が不可欠だと痛感した。千葉県庁では、医師である僕にその役目を任せてほしかったが、残念ながらそうはならなかった。そして恐らく、国でも同じ問題に直面しているのではないかというのは、容易に想像できた。　政策立案側と立法側の間の乖離。そこに、医師であり議員である僕がいれば、両者の事情を理解しながら仕事ができるのではないかと考えた。ここがもしかしたら、僕が方向転換を決めた大きなきっかけだったではないかと、今振り返ってみてそう思う。＜後編に続く＞