せん妄やうつ病は、加齢とともに増加する。両疾患には、アルツハイマー病、機能低下、死亡などの共通の症状や併存疾患の面で、臨床的に重複するものが多い。しかし、うつ病とせん妄の長期的な関連性は、よくわかっていない。米国・ブリガム・アンド・ウィメンズ病院のArlen Gaba氏らは、高齢入院患者を対象に、抑うつ症状負担およびその経過とせん妄リスクとの関連を評価するため、12年間のプロスペクティブ研究を実施した。Innovation in Aging誌2024年3月13日号の報告。　2006〜10年、英国バイオバンク参加者31万9,141人（平均年齢：58±8歳、範囲：37〜74、女性の割合：54％）を対象に、初回評価来院前2週間に4つの抑うつ症状（気分、無関心、緊張、無気力）の頻度（0～3）を報告し、抑うつ症状負荷スコア（0〜12）を集計した。新規発症のせん妄は、フォローアップ期間中（中央値：12年）の入院記録より抽出した。4万451人（平均年齢：57±8歳、範囲：40〜74）は、初回来院から平均8年後に再評価を行った。抑うつ症状負荷および経過とせん妄予測の関連を評価するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中の新規せん妄発症患者数は、5,753人（1,000人当たり15人）であった。・抑うつ症状によりせん妄リスクの増加が認められたが、完全に調整されたモデルでは関連が認められなかった。【軽度（スコア：1〜2）】HR＝1.16（95％信頼区間[CI]：1.08〜1.25、p＜0.001）【中等度（スコア：3〜5）】HR＝1.30（95％CI：1.19〜1.43、p＜0.001）【重度（スコア：5以上）】HR＝1.38（95％CI：1.24〜1.55、p＜0.001）・これらの所見は、入院回数とは無関係であり、状況（外科的治療、内科的治療、救急治療）や専門分野（精神神経科、心臓呼吸器、その他）を問わず一貫していた。・抑うつ症状の悪化（1ポイント以上の増加）は、変化/スコア改善なしと比較し、せん妄リスクの39％増加（1.39[1.03〜1.88]、p＝0.03）と関連しており、これはベースライン時の抑うつ症状負荷とは無関係であった。・この関連性は、ベースライン時65歳以上の高齢者で最も強かった（p for interaction＜0.001）。　著者らは、「抑うつ症状の負荷および経過の悪化は、入院中のせん妄リスクの予測因子であることが示唆された。抑うつ症状に対する潜在的な認識が高まることで、せん妄予防に役立つ可能性がある」としている。

　実はこれは20年以上も延焼している問題だ。認知症の人のBPSD（行動心理症状）、たとえば自傷や他害、激しいイライラや怒り、幻覚といった症状は、本人にも介護者にも大変つらい体験である。非定型抗精神病薬（パーキンソン症候群などが比較的少ないとされる第2世代の抗精神病薬、具体的にはリスペリドン以降のもの）が精神科領域で使われ始めると、時を同じくして老年医学領域でも使われ始めたのは当然であった。もちろん、これは患者さんをいじめようと思って処方されたのではない。しかし、どうも肺炎や心不全などの有害事象につながっているのではということが指摘され始め、2005年に米国のFDAが死亡リスクを「ブラックボックス」で指摘してからは、使うべきではない、とされてきた。さまざまなガイドラインでも、認知症の人に抗精神病薬は使ってはならないとされている。　日本では、悪い医師が本当は処方してはならない抗精神病薬を処方して、けしからんという文脈で使われることが多い。　とは言うものの、実際には世界中で使われている。そもそも英国でもハロペリドールとリスペリドンはBPSDに対して正式に使える。　この論文は、英国のプライマリケアのデータベースを用いて、認知症と診断された人について、その後に抗精神病薬が処方された人と処方されていない人を比べたら、された人の肺炎、血栓症、心筋梗塞、心不全などのリスクが高くなったという報告である。やはり使うべきではない、という論文である。　大きなデータを扱う公衆衛生の論文では仕方がないが、いろいろ限界はある。そもそも用量がわからないデータである。一部の人が過剰に多い用量を出されており、それがリスクを上げている可能性は否定できない。また認知症に新たになった人を組み込むために、「認知症診断はついてないがドネペジルを処方されている人は除いた」とある。これは私が英国の臨床を知らないだけかもしれないが、意味がわからない。認知症でない人にドネペジルを処方することなどあるのだろうか？ データセットの粗さを示しているのかもしれない。またBPSDの程度もわからない。身体疾患が悪化しているときは高次機能にも影響し、攻撃性が増すなどBPSDとして発現する可能性もある。因果はわからない。　と文句をつけたが、抗精神病薬をなるべく使うべきではない、というのは今や医療現場では常識である。　以下はあくまで個人の印象だが、シンプルに高齢者に慣れている医師は、抗精神病薬はあまりにも危険なのでなかなか使わない。どうしても使わねばならない時に、期間を限定して乾坤一擲に使う。めちゃくちゃに使っているのは、あまり高齢者に慣れていない医師が多いように思われる。　そもそも年を取って心も体も弱ってBPSDが出るのは、人間の本性であり「治せる」ものではない。老いて施設に入ることになった人においては、悲しみ、怒り、焦燥はあって当たり前で、いかに顕在化させないか、行動化させないか、ということだけが論点だ。　環境を変える（認知症の人に過ごしやすい物理環境にする、スタッフの接し方を認知症の特性を踏まえたものにする）ことが最重要である。それでもダメなら漢方、あるいは抗精神病薬以外の処方、それでもダメなら期間限定で抗精神病薬だろう。　こう書くと非道な医師だといわれてしまうかもしれないが、介護スタッフが暴力を振るわれたり、あるいは家族が疲弊したりするのを看過するほうが、よほど非道であろう。　というわけで結論は、「認知症の人に抗精神病薬は出すべきではない。肺炎や血栓症や心疾患のリスクが増えることは臨床家なら知っているし、今回の論文でも改めて示された。しかし、ケアが崩壊して本人もケアラーも破綻するくらいなら期間限定で使う」ということになろう。　延焼は止まらないようだ。だが、こうやって悩み続けるというのも「治せない」ことが前提であることが多い老年精神医学の、基本姿勢かもしれない。最後に「認知症の高齢者に抗精神病薬を処方するからには、しっかり悩み、苦しみながら処方せよ」と言っておこう。

　北九州市立精神保健福祉センターの宇佐美 貴士氏らは、2018年および2022年に実施した「全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査」のデータに基づき、COVID-19前後でのベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（BZRA）または市販薬（OTC）の乱用患者における臨床的特徴の変化を調査した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年4月15日号の報告。　2つの調査のデータベースより、薬物乱用の主薬としてBZRAまたはOTCを使用した患者のデータを収集した。人口動態変数、教育、雇用、犯罪歴、前年の薬物使用、精神医学的診断、乱用した薬物の種類について、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・薬物乱用の主薬としてBZRAを使用した患者は2018年で446例、2022年で435例、OTCを使用した患者は、2018年で155例、2022年で273例であった。・BZRA乱用者を比較すると、2022年では、前年の薬物使用は減少しており、他疾患（ICD-10のF3、F4）の併存率が増加していた。・2018、2022年ともに最も多く使用されていた薬剤は、エチゾラム、フルニトラゼパム、トリアゾラム、ゾルピデムであり、2022年にはゾルピデムの増加、トリアゾラムの減少がみられた。・OTC乱用者を比較すると、2022年には女性および若年患者の割合が高いことが明らかとなった。・2022年には、F3およびF9の疾患併存率およびデキストロメトルファン製品の有意な増加が観察されたが、2018、2022年ともにコデイン製品が多くを占めていた。　著者らは「COVID-19パンデミック前後を比較すると、BZRAおよびOTC乱用者のいずれにおいても、複雑な病態が認められ、オーダーメイド治療の必要性が示唆された。若年層におけるOTC乱用は、とくに女性で顕著であり、デキストロメトルファンを含むOTCの薬物乱用が驚くほど増加していることが明らかとなった」としている。

　九州大学の小原 知之氏らは、血漿アミロイドβ（Aβ）42/40、リン酸化タウ（p-τ）181、グリア線維性酸性タンパク質（GFAP）、ニューロフィラメント軽鎖（NfL）と認知症リスクとの関連を評価し、これらの血漿バイオマーカーが、一般的な高齢者集団の認知症発症予測の精度向上につながるかを調査した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2024年4月12日号の報告。　非認知症の65歳以上の地域在住日本人高齢者1,346人を対象に、5年間のプロスペクティブフォローアップ調査を実施した。血漿バイオマーカーは、超高感度オートELISA Simoa HD-X Analyzerを用いて、定量化した。認知症リスクに対する各血漿バイオマーカーレベルのハザード比を推定するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に認知症を発症した高齢者は、151例（アルツハイマー病：108例、非アルツハイマー病：43例）であった。・血漿Aβ42/40レベルの低下および血漿p-τ181レベルの上昇は、アルツハイマー病発症と有意な関連が認められたが（p for trend＜0.05）、非アルツハイマー病との関連は認められなかった。・一方、GFAPおよびNfLの血漿レベルの高さは、アルツハイマー病および非アルツハイマー病のいずれにおいても、有意な関連が認められた（p for trend＜0.05）。・これら4つの血漿バイオマーカーを認知症リスクモデルの合計スコアからなるモデルに追加した場合、認知症発症の予測精度が有意に向上した。　著者らは、「日本人高齢者において、血漿Aβ42/40およびp-τ181は、アルツハイマー病の特異的マーカーであり、血漿GFAPおよびNfLは、すべての原因による認知症の潜在的なバイオマーカーである可能性が示唆された。さらに、これらのバイオマーカーの測定は、臨床現場における認知症発症リスクの特定に有用であり、比較的低侵襲な方法であると考えられる」としている。

　日本における統合失調症に対する精神科薬物療法は、多剤併用療法が行われてきた長い歴史がある。これは、世界的にまれではあるが、依然として重大な問題である。その理由の1つとして、日本では2009年までクロザピンが使用できなかったことが挙げられる。岡山県精神科医療センターの北川 航平氏らは、統合失調症に対する薬物療法がクロザピン導入により、どのように変化したのかを明らかにするため、クロザピン導入前後の12年間にわたる統合失調症に対する精神科薬物療法の変化を調査した。Asian Journal of Psychiatry誌2024年6月号の報告。クロザピン使用率の増加は多剤併用の改善に寄与　岡山県精神科医療センターで統合失調症と診断された入院患者のカルテからレトロスペクティブにデータを収集した。　クロザピン導入前後の12年間にわたる統合失調症に対する精神科薬物療法の変化を調査した主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の投与量は、クロルプロマジン換算で2009年の1276.6mg/日から2020年の613.9mg/日へ減少が認められた。・1日投与量/規定1日投与量（PDD/DDD）は、2009年の3.0から2020年の1.2へ減少していた。・単剤療法の割合は、2009年の24.4％から2020年の74.6％へ増加していた。・岡山精神科医療センターでは、2010年からクロザピンが導入されており、2020年までにクロザピン使用率は、37.3％まで増加が認められた。・4種類以上の抗精神病薬の使用率は、2009年の27.8％から2020年の0.8％へ減少していた。　著者らは、「クロザピン使用率の増加は、抗精神病薬単剤療法を増加させ、多剤併用の改善に寄与しており、統合失調症に対する薬物療法の最適化の促進につながっていた。治療抵抗性統合失調症に対する多剤併用療法をできるだけ少なくするために、日本におけるクロザピン処方をさらに推進すべきである」としている。

　4月から医師の働き方改革がスタートし、労働時間の制約が強まるなか、医師の仕事における過度なストレスや燃え尽き症候群（バーンアウト）への対策は依然として課題であり、よりエビデンスに基づいたアプローチが求められている。医師がコーチングの訓練を受け、同僚に働きかけることで燃え尽き症候群を予防できるのかを検証した、米国・マサチューセッツ総合病院のStephanie B. Kiser氏らによる研究結果が発表された。JAMA Network Open誌2024年4月12日号掲載の報告。　研究者らは、2021年8月5日～12月1日にMass General Physician Organization（マサチューセッツ総合内科医機構）に所属する医師のうち、希望者を対象とした単一施設無作為化臨床試験を行った。データ解析は2022年2～10月にかけて行われた。　138人の参加者は3ヵ月間にわたってピアコーチによる6回のコーチングセッションを受ける介入群と、心身の健康に関する標準的な組織資源を使う対照群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、Stanford Professional Fulfillment Indexで測定した燃え尽き症候群の発生数であった。副次評価項目は職業的充実感、仕事が個人的関係に及ぼす影響、QOL、仕事への関与度、自己評価などであった。　主な結果は以下のとおり。・登録された医師138人のうち、67人が介入群に、71人が対照群に割り付けられた。参加者の多くが31～60歳（128人［93.0％］）、女性（109人［79.0％］）、既婚（108人［78.3％］）、キャリア初～中期（平均12.0［SD 9.7］年）であった。・介入群のうち、コーチとマッチングした52人が少なくとも1回のコーチングセッションを受けた。セッションの3ヵ月後には、介入群は対照群と比較して、燃え尽き症候群、対人関係の断絶、専門職としての充実感、仕事への関与度において統計的に有意な改善がみられた。・対人関係の断絶は、介入群で平均30.1％減少し、対照群で4.1％増加した（絶対差－0.94、95％信頼区間[CI]：－1.48～－0.41、p=0.001）。・燃え尽き症候群は、介入群で平均21.6％減少し、対照群で2.5％増加した（絶対差－0.79、95％CI：－1.27～－0.32、p=0.001）。・専門職としての充実感は、対照群では変化がなかったのに対し、介入群では10.7％増加した（絶対差0.59、95％CI：0.01～1.16、p=0.046）。・仕事への関与度は、介入群で6.3％増加し、対照群で2.2％減少した（絶対差0.33、95％CI：0.02～0.65、p=0.04）。・自己評価は両群で増加したが、有意差はなかった。　研究者らは、「専門的訓練を受けた仲間による個別コーチングが医師の燃え尽き症候群と対人離脱を減少させ、同時に専門家としての充実感と仕事への関与を向上させる効果的な戦略であることを示している」としている。

　うつ病は、さまざまな環境的因子や遺伝的因子の影響を受け発症する、気分障害を特徴とする一般的な精神疾患であるが、その病因は、ほとんどわかっていない。ヤンセンファーマのRyo Takano氏らは、日本人うつ病患者のリスク因子を特定するため、本研究を実施した。Journal of Affective Disorders誌2024年7月号の報告。　対象は、東北メディカル・バンク機構が2021年12月までに募集した2つのコホート参加者（人口ベースコホート、3世代コホート）。社会人口統計学的因子、ライフスタイル、併存疾患、遺伝的因子に焦点を当て、自己申告によるうつ病のプロファイリングを行った。　主な結果は以下のとおり。・日本人うつ病患者は、日本にまん延している特定の社会文化的特徴、たとえば社会的孤立、神経症、内向性などや年齢や性別などの既知のリスク因子とよく関連していることが明らかとなった。・コホートの特徴として考えられる東日本大震災と関連した環境的因子も、うつ病発症と強い関連が認められた。・全ゲノム配列データのGWAS解析では、日本人のうつ病と関連する染色体21および22に位置する新規の遺伝的リスク変異の候補が特定されたが、これらのリスクバリアントのさらなる検証が求められる。・本研究の限界として、うつ病の評価に自己申告アンケートを使用した点（臨床的関連性との不明確さ）、コホート人口の偏りが認められた点（男性よりも女性の割合が多い）が挙げられる。　著者らは、「日本人のうつ病と関連するいくつかのリスク因子が特定された。日本人のうつ病に対処するうえで、対象を絞った介入と個別アプローチが重要であることが裏付けられた」としている。

「フレンチパラドックス」が赤ワインブームに火をつけた知人とレストラン等で食事をするとき、「ではワインでいこう」となることがある。銘柄などに詳しくない人の集まりなら、「赤か白か」程度の選択になる。このような場合、十中八九が赤で決まる。この20年近くはそうなったと思う。それ以前、筆者が20代から40歳頃にかけてはまったく逆だった。渋くて重い赤ワイン好きなどはまず例外的、ほぼ皆が甘く軽やかな味の白を選ぶのが常だった。それが1995年以降に逆転して今に続く赤ワインブームが定着する。その原因がフレンチパラドックスである。パラドックス、矛盾とは？ 赤ワインで有名なフランスのボルドー地方などでは、動物性脂肪の摂取が多いのに冠状動脈疾患の発症率が少ないことを指す。加えて認知症の発症も少ないことが一流医学雑誌で報告された。そこに赤ワインが関係する可能性が指摘された。さらに白ワインに比べて赤ワインに多く含まれる抗酸化物質ポリフェノールに鍵があると考えられた。日本のマスコミでは、「みのもんた」による赤ワイン健康法のTV番組などもあって、わが国の赤ワイン人気は一気に爆発した。「まごたちわやさしい」バランスの良い地中海食さて外来で、「認知症にならない、脳に良い食品は何か？」と尋ねられることは多い。そこで筆者は、数年に1度は、認知症、予防、栄養などのキーワードでレビューを探して、読んでいる。最近の結論としては次のようになる。「TVのコマーシャルでやっているようなサプリではありません。食品の個々の栄養素とか成分でもないそうです。食材と栄養の組み合わせ、ここから相乗的に効果が生まれるようです」。つまり「まごたちわやさしい※」のようにまんべんなくバランス食を、ということだ。※「まごたちわやさしい」とは、バランスの良い食事の考え方で、取り入れたい食材の頭文字からできた言葉（ま：豆類、ご：ごま・ナッツ類、た：卵、ち：チーズ・乳製品、わ：わかめ・海藻類、や：野菜、さ：魚、し：しいたけ・キノコ類、い：いも）。そのような食事の代表は地中海食だろう。これについては、少なくとも疫学的に循環器疾患そして認知症の予防効果がある。つまり認知症ではない人における知的低下率を減少させ1）、アルツハイマー病の発症率を低下させるとレビューがなされている2）。このように疫学的に確立した食事パターンは地中海食しかない。この地中海食を患者さんに説明する際は、「動物性脂肪中心のいわば欧米食とは違う。欧米食に、魚や野菜という伝統的な和食風をアレンジ」とその特徴をまとめる。また地中海食の特徴とされる食品のうち、日本人には馴染みが薄い食品として以下を紹介している。精白されていない全粒穀物、豆類、ナッツ、そしてオリーブオイル、これらを摂取するのも良いかもしれないと説明する。なお最近では、地中海食は伝統的に孤食ではないことに注目するものもある。脳に不可欠なオメガ3不飽和脂肪酸を摂れる食品は？さて地中海食も和食も、1つのポイントが必須脂肪酸のオメガ3不飽和脂肪酸にあると思う3）。ヒト脳の60％は脂肪でできている。それだけに脂肪酸は脳の統制と機能を決定する最重要物質と考えられている。とくに必須脂肪酸は、健康維持のために必要であるにもかかわらず、体内では作れないため食事から摂取する必要があるものをいう。必須脂肪酸としては、オメガ6不飽和脂肪酸のリノール酸、オメガ3不飽和脂肪酸のα-リノレン酸が代表である。これらは脳の神経細胞膜の重要成分であるだけでなく、神経伝達物質を合成したり細胞膜の流動性を維持したりすることに関与している。さらに免疫機能の構成分子にも関与する。ヒト脳の成長は5、6歳頃には終了するが、必須脂肪酸のうちオメガ3不飽和脂肪酸は、その後も脳の発達に重要である。とくに食事から摂るDHA（ドコサヘキサエン酸）は網膜と大脳皮質には必要で、これがあって視力と脳の発達が可能になると考えられている。なおアルツハイマー病者では、脳の海馬、大脳皮質、小脳において必須脂肪酸が不足すると症状がさらに悪くなるという報告もある。こうした必須脂肪酸を食事から上手に摂取するなら、DHAやEPA（エイコサペンタエン酸）が豊富なサンマ、サバ、マグロなど青魚が良いことが知られている。ところがオメガ3不飽和脂肪酸を含む植物油はあまりない。その例外は、シソ油、エゴマ油である。なおエゴマ油は、シソ科の植物“エゴマ”の種子を搾った油、シソ油は、シソの実を搾った油である。図. 脂肪酸の分類画像を拡大する赤ワインの認知症予防効果、現在の評価は？終わりに、赤ワインが認知症予防になるという説への現在の評価は、あまり信憑性がないとしている。酒を称賛する言葉に「酒は百薬の長」があるように、飲み方次第では赤ワインもそうだろう。そこで「赤ワインの適切な飲酒量は？」との質問には、なにかの医学雑誌で読んだTwo glasses of wine（約230mL≒日本酒1合のアルコール）とお答えしている。参考1）Sofi F, et al. Am J Clin Nutr. 2010;92:1189-1196.2）Singh B, et al. J Alzheimers Dis. 2014;39:271-282.3）Dighriri IM, et al. Cureus. 2022;14:e30091.

　片頭痛患者では、睡眠障害が見られることが多く、このことがQOLに影響を及ぼす。また、中枢感作は、片頭痛の重症度や慢性化と関連している可能性がある。獨協医科大学の鈴木 圭輔氏らは、併存する睡眠障害の数が中枢感作の影響を介して頭痛関連障害に及ぼす影響を調査した。Frontiers in Neurology誌2024年2月26日号の報告。　連続した片頭痛患者215例を対象に、横断的研究を実施した。不眠症の定義は、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）総スコア5超とした。レム睡眠行動障害の可能性は、RBDスクリーニングスコア5以上と定義した。日中の過度な眠気の定義は、エプワース眠気尺度（ESS）スコア10以上とした。睡眠時無呼吸症候群の疑いの定義は、いびきまたは睡眠時無呼吸症候群の症状が3夜/週以上とした。中枢感作の評価には、Central Sensitization Inventory（CSI）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・片頭痛患者でみられた睡眠障害は、レストレスレッグス症候群（25.6％）、不眠症（71.6％）、日中の過度な眠気（34.4％）、睡眠時無呼吸症候群（10.2％）、レム睡眠行動障害の疑い（21.4％）であった。・1つ以上の睡眠障害が認められた片頭痛患者は、87.0％であった。・睡眠障害のない状態を基準とした多項ロジスティック回帰分析では、調整係数を補正したのち、3つ以上の睡眠障害が併発すると、片頭痛評価尺度（MIDAS）スコアの有意な上昇が認められた。・媒介分析では、他の変数を調整した後、睡眠障害の数の増加は、MIDASスコアに直接的な影響を及ぼし、CSIスコアとの間接的な関連が示唆された。　著者らは、「片頭痛関連障害と複数の睡眠障害との関連性が認められており、これは部分的に中枢感作により媒介されている可能性が示唆された」としている。

今回のキーワード嗜癖（アディクション）物質の嗜癖症行動の嗜癖症人間関係の嗜癖症嗜癖症スペクトラム子育て（家庭環境）の違いテーマパークお祭り皆さんはテーマパークが好きですか？ とくに子供は大好きですよね。おいしいお菓子やすてきなグッズが至るところに並べられ、乗り物は選びたい放題。そして歌とダンスのパレードにキャストからのおもてなし。まさに夢の国。子供も大人も楽しめる、ザ・エンターテイメントです。そんなところにはずっといたい！ でも、もし本当にずっといたら、どうなるでしょうか？今回は、嗜癖（しへき）をテーマに、映画「チャーリーとチョコレート工場」を取り上げます。この映画を通して、精神医学の視点から、嗜癖症について掘り下げます。そして、何ごともハマりすぎることはとくに子供に有害である理由を解説します。そこから、この映画の教訓を一緒に導いてみましょう。4人の子供たちはすでに何にハマってる？－3つの嗜癖チョコレート職人ウォンカが作ったチョコレートは世界中で大人気。しかし、彼のチョコレート工場の中は完全非公開であり、謎に満ちていました。そんなある日、彼は以下の告知を出します。「工場見学に5人の子供をご招待します。金色の招待チケットが、世界中で売られているどれかのチョコレートの包み紙の中にそれぞれ1枚ずつ、全部で5枚入っています。さらにそのうちの1人は想像を絶する特別な賞品がもらえます。」世界中がチケット争奪で大騒ぎとなる中、運良く引き当てた5人の子供が工場見学に揃ってやってきます。まず、そのうちの4人がすでにハマっていることを通して、嗜癖を大きく3つに分けてみましょう。なお、嗜癖（しへき）（アディクション）とは、嗜好の癖、つまり嗜んで好きになり癖（習慣）になる状態で、依存のより広い概念として現在心療内科・精神科で使われるようになっています。日常会話では「ハマる」「病みつき」「〇〇中毒」と言い換えられます。（1）チョコレートにハマる―物質の嗜癖1人目のオーガスタスは、大のチョコレート好きの食いしん坊。小学生にして、すでに体格は大人並みの肥満体形です。1つ目の嗜癖は、何かを体に摂取することにハマる、つまり物質の嗜癖です。これは、チョコレートなどの食べ物のほかに、アルコール、コーヒー、タバコ、ドラッグ（薬物）などが挙げられます。（2）買い物またはゲームにハマる―行動の嗜癖2人目のベルーカは、お金持ちで何でも自分のものにしたがる欲しがり屋さん。経営者である父親の財力によって、小学生にして手に入れられないものはありません。招待チケットも、父親のチョコレートの買い占めによって手に入れました。また、3人目のマイクは、激しい戦闘ゲームにハマる中学生のゲーマー。大勢のテレビリポーターの前でもゲームをやめずに「死ね！ぶっ殺す！」と叫び、知ったかぶりで反抗的でした。2つ目の嗜癖は、何かをすることにハマる、つまり行動の嗜癖です。これは、買い物（浪費癖）やゲームのほかに、ギャンブル、コレクション（収集癖）、抜毛癖、美容形成（醜形恐怖）、自傷行為（情緒不安定）、万引き（窃盗癖）、性癖、ポルノ（セックス）などが挙げられます。（3）ちやほやされることにハマる―人間関係の嗜癖4人目のバイオレットは、ガム噛みの世界ジュニアチャンピオン。部屋中にいくつものトロフィーが飾られています。テレビレポーターたちの前でも、世界記録挑戦中のためにガムを噛み続け、「私が一番」「私が特賞をもらう」と勝つことにこだわります。3つ目の嗜癖は、人と何かでかかわることにハマる、つまり人間関係の嗜癖です。これは、ちやほやされること（承認）のほかに、バッシング、虚言癖、世話好き（共依存）、甘え癖（依存）、支配すること（モラルハラスメント・DV）などが挙げられます。次のページへ　>>

4人の子供たちはなんで脱落したの？－3つの嗜癖症先ほどの4人とチャーリーを含む5人の子供たちとその親が工場見学をするさなか、1人ずつトラブルに巻き込まれ、いなくなっていきます。そのたびに、従業員の小人たちがどこからともなく大群で現れ、その子供の問題点を歌とダンスで揶揄します。それでは、4人が脱落したわけをそれぞれの歌の歌詞から解き明かし、嗜癖症の視点で3つに分けて説明しましょう。（1）チョコレートにハマってやめられない―物質の嗜癖症チョコレート工場の内部には、公園があり、木、川、滝、そして地面の草のすべてがチョコレートでできていました。ウォンカから「川のチョコは素手で触らないで」言われますが、食いしん坊のオーガスタスは感激のあまり、その言いつけ（制限）を聞き入れず、それをすくって飲もうとして誤って川に落っこちます。そして、泳げないため、そのままチョコレートのパイプに吸い上げられ、チョコレートの加工部屋に流されてしまったのでした。その時の歌詞は「食い意地張った嫌われ者」でした。1つ目は、何かを体に摂取することにハマってやめられない、つまり物質の嗜癖症です。これは、彼のようなむちゃ食い症（摂食障害）のほかに、食べ吐き（摂食障害）、アルコール依存症、カフェイン依存症、ニコチン依存症、薬物依存症などが挙げられます。（2）買い物またはゲームにハマってやめられない―行動の嗜癖症何でも欲しがるベルーカは、工場でくるみ割りをするリスたちを見て感激し、ペットとして欲しがります。しかし、ウォンカから売り物ではないと言われたため、力ずくで手に入れようと、リスを捕まえます。すると、リスたちから反撃され、くるみの殻の焼却炉に通じるダストシューターの穴に落とされてしまうのでした。その時の歌詞は「鼻つまみ者」でした。ゲーマーでメカに詳しいマイクは、チョコレートを瞬間移動させる転送機を見て、それが実は大発明であることをウォンカに説きます。しかし、ウォンカはチョコレートの転送しか興味を示さず、マイクはそれに腹を立て、無謀にもゲーム感覚で自分が転送機の中に入ります。しかし、設定がうまく行っておらず、転送されたマイクは小さくなってしまったのでした。その時の歌詞は「心は空っぽ」でした。2つ目は、何かをすることにハマってやめられない、つまり行動の嗜癖症です。映画では描かれていませんでしたが、ベルーカのような買い物依存症（オニオマニア）は、手に入れたら興味を失い、また新しい何かを手に入れようとします。手に入る瞬間の快感や万能感を味わいたいために繰り返します。もはや、買うために買っている状態です。行動の嗜癖症は、この買い物依存症やゲーム依存症のほかに、ギャンブル依存症、ため込み症、抜毛症、醜形恐怖症、情緒不安定性パーソナリティ障害、窃盗症（クレプトマニア）、性嗜好障害（パラフィリア）、セックス依存症（ニンフォマニア）などが挙げられます。（3）ちやほやされることにハマってやめられない―人間関係の嗜癖症いつも1番が大好きなバイオレットは、工場の研究室で世界初となる「フルコースディナーが味わえるガム」の試作品を見つけます。そして、ウォンカから「まだ未完成だし、いくつかの点で問題が…」と忠告されたのに、それを振り切って食べてしまいます。すると、試作品の副作用で彼女の体はブルーベリーのように青紫に変色して大きく膨れ上がり身動きが取れなくなってしまったのでした。その時の歌詞は「噛んでばっかり」でした。3つ目は、人と何かでかかわることにハマってやめられない、つまり人間関係の嗜癖症です。これは、彼女のような「承認中毒」のほかに、「正義中毒」（過剰バッシング）、ミュンヒハウゼン症候群（作為症）、共依存、ひきこもり、モラルハラスメント・DVなどが挙げられます。なお、嗜癖症とは、あることが好きになりやめられなくなり困ってしまう病態です。やめられる（コントロールできる）なら単純な嗜癖、できないなら嗜癖症と区別します。なお、世界保健機関（WHO）の診断基準（ICD-11）ではDisorders due to substance use or addictive behaviors、米国精神医学会の診断基準（DSM-5-TR）ではAddictive Disorderとそれぞれ表記され、依存症を包括しています1,2）。また、表2のそれぞれの疾患は、厳密には別の疾患グループに分類されているもの（※と表示）や、エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの（※※と表示）もありますが、この記事では嗜癖の要素を踏まえて「嗜癖症スペクトラム」としてまとめています。※の表示：厳密には別の疾患グループに分類されているもの※※の表示：エビデンス不足で疾患概念としてまだ確立していないもの<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

チョコレート工場の教訓とは？最後に、脱落した4人の子供たちは、無事に（？）工場をあとにするわけですが、体の形などが変わってしまっており、彼らに付き添っていた親たちが大いに反省するというオチがつきます。映画を見ている子供にとっては、突飛でおもしろい反面、何ごともほどほどにしないと大変なことになるという恐怖を感じさせます。また、大人にとっては、ホラーファンタジーとして楽しみつつ、子育てにおいて嗜癖性が強いものほど、その制限（ルール）を教える必要があることを改めて気付かせてくれます。もっと言えば、人間のあらゆる精神活動が嗜癖症になりうるわけで、その人にとって癖になりやすいかどうか（遺伝）、どれだけその刺激に子供のころからさらされていたかどうか（家庭環境）の問題であると言えそうです。だからこそ、社会的にも、ドラッグ（薬物）は言うまでもなく、アルコール、タバコ、ギャンブル、ポルノは未成年に禁止されているわけです。そして、家庭でも、お菓子などの嗜好品、インターネットやゲーム、暴力や暴言などの素行にはルールを設ける必要があるわけです。実際の行動遺伝学の研究において、驚くべきことに性格への子育て（家庭環境）の違いの影響がないのに、嗜癖への影響はおおむねあることがわかっています。たとえば、アルコール、タバコ、ドラッグなどの物質の嗜癖は約15%～30%、窃盗やDVにつながる反社会的行動は約20%です。この詳細については、関連記事1をご覧ください。夢の国が「中毒」の国であるわけは？その「悪夢」って？チョコレート工場見学は、テーマパークの体をなしていました。その入口のゲートにチャーリーたちが入る最初のシーン。そこでは、セルロイドの人形たちが、カーニバルダンスをしてくるくる回って歓迎します。しかし、花火の演出で炎に包まれ焼けただれて溶けていきます。そこにウォンカが急に現れ、無邪気に「ちょっとやりすぎだよね」としゃべり始めるのです。不気味で不吉でショッキングであり、現実の世界のテーマパークが虚構であると皮肉っているようにも見えます。実際、私たちが大好きなテーマパークでは、売り物（物質の嗜癖）としてポップコーンやポテトチップスなどの病みつきになりやすいジャンクフードのラインナップが基本です。体験（行動の嗜癖）としては、テンポの良いテーマソングのBGMが大音量で繰り返し流れ続けるなか、スリルが味わえるジェットコースターやワクワクする冒険を疑似体験するなど、これまた刺激の強いアトラクションが人気です。おもてなし（人間関係の嗜癖）としては、訪れた人たちが似たようなキャラのコスチュームを身にまとい、パレード前にみんなで手拍子やダンスの練習の指導を受けて、一体感に酔いしれます。よくよく考えると、テーマパークの原型は、お祭りです。病みつきスナックやアルコールの屋台、射的などのゲームや宝くじの屋台、そして太鼓がリズムよく鳴り響くなか、お神輿や山車が練り歩きます。参加者は同じ法被（はっぴ）を着て一緒に祈ったり踊ったりもします。進化心理学的に考えれば、お祭りの起源は、私たち人類が農耕牧畜をするために定住するようになった約1万数千年前からでしょう。当時から、農作物の豊作を祈ったり祝ったりするため、年に何度かの非日常のイベントとして盛大に行われていたでしょう。ちなみに、現在に残る世界最古のお祭りは、5000年以上前に生まれたトルコのお祭り（Nevruz）です。お祭りがビジネスとしてパッケージ化され日常化したものが、テーマパークです。だからこそ、「中毒」（嗜癖）の刺激だらけなのです。これが、実は夢の国が「中毒」の国であるゆえんです。そして、テーマパークが低年齢の子供を無料にするのも、脳が脆弱なうちにその刺激に暴露させて嗜癖性を高め、ビジネスとして取り込み囲い込む狙いがあるのがわかります。もちろん、企業は営利を追求するという確固たる目的があるため、当然のことです。大事なことは、私たちが、そのからくりをよく理解し、ほどほどに楽しめるように賢くなっている必要があるということです。つまり、楽しすぎることには落とし穴があるということです。それはまさに、チョコレート工場内でのとんでもないトラブルと同じように、夢の国の「悪夢」でしょう。「チャーリーとチョコレート工場」から学ぶことは？5人のうち、チャーリーだけが脱落せずに、賞品をもらう権利を勝ち取ります。そのわけは、チャーリーの家は貧しくて、そもそもハマっているものがなかったからでした。唯一ハマっているとしたら、それは「家族」だったのです。彼は、家族思いで、家族で助け合うことを一番に考えます。これは子供の心理発達としてとても健康的であるという教訓も暗示しています。一方で、ウォンカがエキセントリックなわけが最後に明かされます。それは、チャーリーとは対照的に家族という「嗜癖」がなかったことでした。ちなみに、これは、原作3）とは違い、映画で追加されたエピソードです。子育ては、何かをしてあげることに目が向きがちですが、嗜癖の刺激が溢れている現代では、逆に何かをあえてしない（制限をかける）ことも必要になってきます。つまり、子育ては、足し算だけではなく引き算でもあるわけです。足すのは家族の時間であり、引くのは癖になりやすいものへの刺激です。私たちが嗜癖についてよりよく理解した時、これこそが「チャーリーとチョコレート工場」のメッセージに思えてくるのではないでしょうか？1）「ICD-11のチェックポイント」P272：精神医学2019年3月号、医学書院、20192）「DSM-5-TR精神疾患の診断・統計マニュアル」：米国精神医学会、医学書院、20233）「チョコレート工場の秘密」：ロアルド・ダール、評論社、2005<<　前のページへ■関連記事そして父になる（続編・その2）【子育ては厳しく？　それとも自由に？　その正解は？（科学的根拠に基づく教育（EBE））】Part 3

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の使用は、男性の生殖能力に潜在的な影響を及ぼすといわれているが、その正確なメカニズムは十分にわかっているとはいえない。サウジアラビア・King Saud UniversityのJawza F. Alsabhan氏らは、SSRIと男性不妊症との関連を調査した。Journal of Clinical Medicine誌2024年4月7日号の報告。　SSRIによる治療を受け、King Saud Medical Cityの不妊クリニックに通院したサウジアラビア人男性を対象に、カルテレビューをレトロスペクティブに実施した。SSRIを服用している患者の精子パラメータの質をスクリーニングするため、不妊クリニックに通院している男性患者の医療記録を参照した。　主な結果は以下のとおり。・不妊クリニックに通院している男性患者299例を特定した。そのうち、SSRIを使用していた患者は29例（9.6％）であり、SSRIを使用していなかった患者270例（90.4％）を対照群と定義した。・平均年齢を比較すると、対照群（34.2±6.9歳）とSSRI使用患者（41.5±3.2歳）との間に有意な差が確認された（p＜0.001）。・精子分析とSSRI使用との関連については、SSRI（エスシタロプラム、fluoxetine、パロキセチン）使用は、精子の液状化（p＝0.1）、運動性（p＝0.17）、粘度（p＝0.16）、精子数（p＝0.069）に有意な影響を及ぼしていなかった。　著者らは、「SSRI使用患者と非使用患者の間で、精子分析結果に有意な差は認められなかったが、SSRI使用と精子数との関連については、臨床現場においてさらなる調査および考慮が求められるかもしれない」としている。

　オリーブ油の摂取と認知症関連死亡との関連はわかっていない。今回、米国・Harvard T.H. Chan School of Public HealthのAnne-Julie Tessier氏らが、9万人超の前向きコホート研究を実施したところ、オリーブ油を1日7g超摂取する人は、まったく/ほとんど摂取しない人と比べて、食事の質によらず認知症関連死亡リスクが3割近く低いことがわかった。また、1日5gのマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると、認知症関連死亡リスクが14％低下すると推定された。JAMA Network Open誌2024年5月6日号に掲載。　この前向きコホート研究は、Nurses' Health Study（NHS）の女性とHealth Professionals Follow-Up Study（HPFS）の男性を対象とし、ベースライン時に心血管疾患もしくはがんではなかった9万2,383人を28年間（1990～2018年）追跡した。オリーブ油摂取量は食物摂取頻度調査票で4年ごとに調査し、「摂取なし/月1回以下」「0g/日超4.5g/日以下」「4.5g/日超7g/日以下」「7g/日超」の4群に分類した。食事の質はAlternative Healthy Eating IndexとMediterranean Diet scoreに基づいた。認知症関連死亡は死亡記録から確認した。多変量Cox比例ハザード回帰を用いて、遺伝的因子・社会人口統計学的因子・生活習慣因子などの交絡因子で調整したハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・参加者9万2,383人のうち女性は6万582人（65.6％）、平均年齢は56.4歳だった。・28年（218万3,095人年）の追跡期間中、4,751人が認知症関連で死亡した。・アポリポ蛋白Eε4（APOEε4）対立遺伝子がホモ接合体の人は、認知症関連死亡リスクが5〜9倍高かった。・オリーブ油の7g/日超摂取は、摂取なし/月1回以下に比べて、認知症関連死亡リスクが28％低く（調整後統合HR：0.72、95％CI：0.64～0.81、傾向のp＜0.001）、さらにAPOEε4で調整後も一貫していた。・食事の質による交互作用は認められなかった。・代替分析において、5g/日のマヨネーズを同量のオリーブ油に置き換えると認知症関連死亡リスクが14％（95％CI：7～20）低下し、5g/日のマーガリンを同量のオリーブ油に置き換えると8％（同：4～12）低下すると推定された。他の植物油やバターをオリーブ油に置き換えた場合は有意ではなかった。　著者らは「この結果は、心臓の健康だけでなく認知関連の健康のために、オリーブ油や他の植物油を選択する現在の推奨を広げるものだ」としている。

　統合失調症患者の口腔機能の状態は、あまりわかっていない。新潟大学の渡部 雄一郎氏らは、日本人統合失調症入院患者の口腔機能に関して、横断研究を実施した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年4月11日号の報告。　日本人統合失調症入院患者130例を対象に、咬合力、舌口唇運動機能、舌圧、咀嚼機能などの口腔機能を測定した。次に、非高齢患者63例と高齢患者67例の口腔機能低下の臨床症状の頻度を比較した。同様に、これまでの日本における研究より高齢対照者98例のデータを用いて、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・咬合力低下の頻度は、高齢患者で76.2％であり、非高齢患者（43.9％）および高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・舌口唇運動機能低下の頻度は、高齢患者で97.0％、非高齢患者で96.8％であり、高齢対照者（56.1％）よりも有意に高かった。・舌圧低下の頻度は、高齢患者で80.7％、非高齢患者で66.1％であり、高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・咀嚼機能低下の頻度は、高齢患者（76.5％）が最も高く、次いで非高齢者（54.8％）、高齢対照者（15.3％）の順であった。　著者らは、「日本人統合失調症入院患者では、高齢者、非高齢者のいずれにおいても、高齢対照者と比較し、口腔機能低下が認められる」としている。

コロナ禍が過ぎて、各地で診療所の新規開業が活発化こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、愛知県で一人暮らしをしている父親の様子を見に行ってきました。先月、洗濯物の取り込み中に転倒し、顔面を強打、血だらけになってしまったと電話で話していたので心配しての帰省です。久しぶりに会ってみると、「おまえ、喋り方が下手になった。聞きづらいのでもっときちんと喋れ！」と話す92歳の父親は、自分の耳のせいだとはまったく考えていないようです。顔だけではなく頭も打ったのかな、と思ったのですが、土曜昼間にテレビで放送されていた、広島・中日戦での中日ドラゴンズの戦いぶりを観て、「中田 翔はもう少し打点がほしい」、「マルティネスは時々打たれるが、防御率ゼロは大したもんだ」と意外と的確な評価をしていたので、頭はまだ大丈夫そうだ、とひと安心した次第です。さて今回は、いつもの事件や医療行政の話題から少し離れて、新規開業の最近の動きについて書いてみたいと思います。というのも、医療業界で働く知人から「コロナ禍が過ぎて、各地で新規の開業が活発化しているようだ」と聞いたからです。実際、コロナ禍が過ぎて、新規開業は再び増え始めているようです。各地で活発化している病院の再編統合や、医師の働き方改革を背景に、病院での実際の働き方にやたら制約ができて、“バイト”も気軽にできなくなっていることも、勤務医生活に見切りを付けるきっかけになっているのかもしれません。2022年医療施設調査では、無床診療所は1,101施設増最近の大まかな開業動向は、厚生労働省が発表している「令和4（2022）年医療施設（動態）調査・病院報告の概況」1）で確認できます。それによれば、2022年10月1日現在の一般診療所は10万5,182施設。うち無床診療所は 9万9,224 施設（一般診療所総数の94.3%）で、前年に比べて 1,101 施設増加しました。一方、有床診療所は5,958 施設（同5.7%）で、前年に比べ211 施設減少しました。この無床診療所1,101増という数字は、廃止・休止を差し引いた純増数です。同調査によれば新規開設は7,803施設でした。コロナ禍もあって前年2021年の9,503、2020年の8,250に比べると少ないですが、それでも年間8,000近い診療所の新規開業があり、その数は廃止・休止を上回っているのです。開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところもこうした新規開業、最近の一つの傾向として言われているのは、「診療所の大型化・重装備化」、「複数医師による開業」です。以上の2点を背景に「開業費の増大」も指摘されています。昨年末、ある開業コンサルタントの話を聞く機会があったのですが、たとえば整形外科診療所では、開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところが少なくないそうです。複数医師による開業は在宅専門診療所によくみられる傾向ですが、在宅医療ではない診療分野でも、最初から複数医師の共同開業や複数医師による診療体制を整えるところが増えているようです。国のかかりつけ医の議論の中で、かかりつけ医の体制は単独で構築するだけではなく、複数で一人の患者をフォローしていく体制も今後は望ましいと言及されたことも影響しているのかもしれません。一方、開業費は増大の一途です。大型化・重装備化で必然的に必要資金が増えることに加え、建築資材の高騰や、都市部での不動産マーケットの好況を背景に賃料が値上がりしていることなどもその要因です。戸建て開業では億単位の資金が必要になるケースは少なくないですし、大都市のテナント開業でも、そこそこの医療機器を揃えれば、億に近い資金が必要になってきます。そうした多額の開業資金を金融機関から借り入れる場合、相応の返済期間が必要になってきます。50代、60代になってからの新規開業は厳しく、勢い30代、40代という比較的若年での開業が増えていくことになります。開業の成否は二の次に、大規模・重装備、複数医師開業を提案するコンサルタントもただ、これから開業を考える医師が注意しなければならないのは、こうしたトレンドは、先程も書いたように金融機関や開業コンサルタント側の事情も多分に関係している、という点です。とくに地方では、企業や事業者数そのものが限られており、有望かつ融資金額が大きい案件はそんなにありません。というわけで、地方銀行や信用金庫にとって病院や診療所などの医療機関は願ってもない上顧客ということになります。融資金額を最大限に増やしたい金融機関や、コンサルタント料に加え診療所の管理業務を受託したい、関連企業で門前薬局を経営したい、と考える開業コンサルタントの中には、開業の成否は二の次に、大規模・重装備の診療所で、複数医師による病院並みの外来運営を企画・提案するところもあると聞きます。「医療機関が潰れたら、金融機関側も困るのでは？」と思う方もいるかもしれませんが、債務を負うのは医師です。仮に経営が破綻し診療所を畳むことになったとしても、金融機関側は「僻地の診療所などで10年も働いてもらえば億のお金でも返済してもらえる」と考えます。さらに、複数医師開業で債務者が複数いれば、返済期間も短くなります。そういった意味でも金融機関にとって医師は願ってもない上顧客なのです。最初、患者として勤務医に近づく開業コンサルタントもそうした状況下、開業志望の医師の相談や悩みに親身になって対応してくれる金融機関やコンサルタントがいる一方で、医師を単なる“カモ”としか見ない悪いやつもいます。結果、経営に疎い医師が騙される、という事態も発生します。「第176回　虫垂がんを宣告されたある医師の決断（後編）　田舎の親の病医院を継ぎたくない勤務医にも参考になる『中小病院が生き残るための20箇条』」で紹介した『続“虎”の病院経営日記 コバンザメ医療経営を超えて』（東謙二著、日経メディカル開発）の中には典型的なエピソードが紹介されています。同書の「中小病院が生き残るための20箇条」の章の20箇条目、「医師は世間知らず、開業で騙されないために」の項では、「熊本界隈でも新規開業したばかりの診療所の閉院が増えている」として、40代の公的病院勤務医の開業失敗話が紹介されています。最初、患者として勤務医が働く病院の外来にやってきた男が、親密になると「開業コンサルタントである」と打ち明けます。その後、地方銀行員と組んで言葉巧みかつ強引に勤務医を新規開業に導いていく展開は、モダンホラーさながらです。コンサルタントの“悪魔の囁き”、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」この本には、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」、「開業資金のことなら心配要りません」、「開業までのことはすべてお任せください」といったコンサルタントの“悪魔の囁き”の例もいくつか紹介されています。この勤務医は結局、「開業後、自腹を切りながら経営を続けたものの、結局は多額の借金を背負い閉院した」とのことです。なお、東氏は「医師をはじめ、医療従事者はほとんどが『性善説』の中で仕事をしているが、世の中には『性悪説』を基本に対処していかないとすぐに騙されてしまう世界もあるのである」と書くとともに、「だから開業するな、と言っているわけではない。自分の所有する土地があり、運転資金も十分にあるならば多くのリスクは回避できる。しかし、土地から購入して、全てが一から開業となれば、自分はかなりギャンブル性の高い勝負に出るのだと理解してほしい。もちろん全ての業者が悪徳ではないし、親身になってくれる経営コンサルタント会社や銀行もあるだろう」と結んでいます。収益が出ないと不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも少し話が脱線してしまいました。診療所の大型化・重装備化、複数医師開業の話に戻りましょう。大型化・重装備化は開業費がかかり、複数医師開業は医師の人件費が倍になります。収入は増えますが、支出も当然増えます。患者数をこなしてもこなしても収益がなかなか出ないとなると、不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも出てきます。私が昨年秋にかかった都内の整形外科はまさにそんな診療所でした（この項続く）。参考1）令和4（2022）年医療施設(動態)調査･病院報告の概況／厚生労働省

　不眠症のガイドラインでは、いくつかの睡眠薬が推奨されているが、臨床現場において最も有用な睡眠薬は明らかとなっていない。秋田大学の竹島 正浩氏らは、不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法の失敗リスクが低い薬剤、単剤療法後の中止率の高い薬剤を特定するため、本研究を実施した。JAMA Network Open誌2024年4月1日号の報告。不眠症ガイドラインで初回治療薬として推奨される睡眠薬を比較　2005年4月～2021年3月の日本医療データセンターレセプトデータベースのデータを用いて、レトロスペクティブ観察コホート研究を実施した。対象患者は、不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬（スボレキサント、ラメルテオン、エスゾピクロン、ゾルピデム、トリアゾラム）による単剤療法を行った成人患者。データ分析は、2022年12月24日～2023年9月26日に実施した。主要アウトカムは、単剤療法の失敗とし、ガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法を開始してから6ヵ月以内に睡眠薬の変更または追加を行った場合と定義した。副次的アウトカムは、単剤療法の中止とし、単剤療法が失敗しなかった後、6ヵ月以内に2ヵ月連続で睡眠薬を処方しなかった場合と定義した。単剤療法の失敗および中止は、それぞれCox比例ハザードモデル、ロジスティック回帰モデルを用いて比較した。　不眠症ガイドラインで推奨される睡眠薬を比較した主な結果は以下のとおり。・不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法を行なった患者23万9,568例（年齢中央値：45歳、四分位範囲：34～55歳、女性の割合：50.2％）が本研究に含まれた。・6ヵ月間のフォローアップ期間中に単剤療法を失敗した患者は、2万4,778例（10.3％）であった。・エスゾピクロンと比較し、ラメルテオン（調整ハザード比[aHR ]：1.23、95％信頼区間[CI]：1.17～1.30、p＜0.001）は単剤療法の失敗例が多く、ゾルピデム（aHR：0.84、95％CI：0.81～0.87、p＜0.001）、トリアゾラム（aHR：0.82、95％CI：0.78～0.87、p＜0.001）は失敗例が少なかった。スボレキサントとエスゾピクロンでは、有意な差が認められなかった。・単剤療法が失敗しなかった後、睡眠薬を中止した患者の割合は、84.6％であった。・エスゾピクロンと比較し、ラメルテオン（調整オッズ比[aOR ]：1.31、95％CI：1.24～1.40、p＜0.001）、スボレキサント（aOR：1.20、95％CI：1.15～1.26、p＜0.001）は中止例が多かった。ゾルピデムまたはトリアゾラムとエスゾピクロンでは、有意な差が認められなかった。　著者らは、「本コホート研究では、制御されていない交絡因子があるため、これらの結果に基づきガイドライン推奨の睡眠薬の薬理学的特性に関する結論を導き出すことはできない」とし、「慢性不眠症と急性不眠症の診断、不眠症および精神症状の重症度、睡眠薬処方に対する医師の態度など、交絡因子を検討したさらなる研究が求められる」としている。

　数種類のキノコに含まれるセロトニン作動性の幻覚成分であるpsilocybinの抗うつ治療効果を検証するため、英国・オックスフォード大学のAthina-Marina Metaxa氏らは、これまで発表された研究論文についてシステマティック・レビューとメタ解析を行った。うつ症状の測定に自己報告尺度を用いており、以前に幻覚剤を使用したことがある二次性うつ病患者において、psilocybinの治療効果は有意に大きかったという。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究を行い、抗うつ薬としてのpsilocybinの治療可能性を最大化する因子を明らかにする必要がある」と述べている。近年、うつ病治療の研究は、古典的な抗うつ薬の欠点がなく強力な抗うつ作用を示す幻覚剤に焦点が当てられており、psilocybinもその1つに含まれる。直近の10年間に、複数の臨床試験、メタ解析、システマティック・レビューが行われ、そのほとんどにおいてpsilocybinに抗うつ効果がある可能性が示されたが、うつ病のタイプ、幻覚剤の使用歴、投与量、アウトカム尺度、出版バイアスなど、psilocybinの効果に作用する可能性がある因子については調査されていなかった。BMJ誌2024年5月1日号掲載の報告。メタ解析で、psilocybinの有効性をプラセボまたは非向精神薬と比較　研究グループは、psilocybinの抗うつ薬としての有効性をプラセボまたは非向精神薬と比較し明らかにするため、システマティック・レビューとメタ解析で検証した。　5つの出版文献データベース（Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、Science Citation Index、Conference Proceedings Citation Index、PsycInfo）、4つの非出版・国際的文献データベース（ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform、ProQuest Dissertations and Theses Global、PsycEXTRA)、手動検索による参考文献リスト、カンファレンス議事録および要約をデータソースとした。　適格としたのは、臨床的に重大なうつ症状を有する成人に対し単独治療としてpsilocybinが投与され、症状の変化を臨床医による検証済み評価尺度または患者の自己報告尺度を用いて評価した無作為化試験。指示的心理療法を有する試験は、介入条件と対照条件の両方に心理療法の要素が認められた場合に包含した。参加者は、併存疾患（がんなど）に関係なく、うつ病を有する場合に適格とした。　治療効果に作用する可能性のある因子として、うつ病のタイプ（原発性または二次性）、幻覚剤の使用歴、psilocybin投与量、アウトカム尺度のタイプ（臨床医による評価または患者の自己報告）、個人の特性（年齢、性別など）を抽出。データはランダム効果メタ解析モデルを用いて統合し、観察された不均一性および共変量の効果をサブグループ分析とメタ回帰法で調べた。小さなサンプル効果、包含した試験間のサンプルサイズの実質的な差を示すため、Hedges' gを用いて治療効果サイズを評価した。psilocybinに有意な有益性あり、エビデンスの確実性は低い　包含した9試験のうち7試験の被験者436例（女性228例、平均年齢36～60歳）を対象としたメタ解析で、対照治療群と比較したうつ病スコアの変化において、psilocybinの有益性が有意であることが示された（Hedges' g＝1.64、95％信頼区間[CI]：0.55～2.73、p＜0.001）。　サブグループ解析およびメタ回帰法により、二次性うつ病であること（Hedges' g＝3.25、95％CI：0.97～5.53）、Beck depression inventoryのような自己報告うつ病スケールで評価されていること（3.25、0.97～5.53）、高齢で幻覚剤使用歴があること（それぞれのメタ回帰係数：0.16［95％CI：0.08～0.24］、4.2［1.5～6.9］）が、症状の大幅な改善と関連していた。　すべての試験は、バイアスリスクが低かったが、ベースライン測定値からの変化は高い不均一性と小規模試験のバイアスリスクと統計学的に有意に関連しており、エビデンスの確実性は低かった。

産業医として働き始めると、職場巡視の役割に戸惑うことがあるかもしれません。職場巡視とは、産業医が事業場を見回り、業務内容や作業環境が労働者に有害な影響を与える恐れがないかを確認することです。労働安全衛生規則では、産業医は月に1回、職場巡視を実施することが義務とされています。私自身も、最初は医師がオフィスを巡回する意義に疑問を持ち、その役割に違和感を覚えていました。しかし、今ではこの活動は産業医の職務の“核”となる、重要な業務の1つだと認識しています。本稿では、オフィス環境における職場巡視の要点を解説します。職場巡視は産業医にとっても意義深い職場巡視は法令により定められた産業医の職務です。適切な職場巡視は、見過ごされがちなリスクを発見し改善することで、職場の生産性向上と従業員の満足度向上に寄与します。一方で、職場を直接観察することは、産業医自身にとっても非常に有意義な経験です。嘱託産業医として、健康管理室での月1回の面談だけで、従業員の働く環境や職務内容を十分に把握することは困難です。職場巡視で従業員の表情や働く環境を目の当たりにすることで職場に関する理解を深め、貴重な情報を得ることができます。また、休職者対応をしているタイミングであれば、職場復帰後の環境をよりリアルに想像でき、精緻な就業判断を下すことができます。職場巡視ではテーマを決める職場巡視は、「テーマ」を設定して行うことをお勧めします。確認すべきことは多く、全項目を毎回チェックすることは非現実的であり、巡視の質を低下させる原因にもなります。「オフィスレイアウトの変更」「直近で発生した労働災害」など、特定のトピックに焦点を当てることで、漫然としがちなオフィスの職場巡視を、目的意識を持って行えるようになります。そうした大きなトピックがないときでも、「避難経路」「転倒防止対策」「腰痛対策」など、都度テーマを決めておくことで職場巡視の焦点が定まります。オフィスの職場巡視で確認すべきポイントオフィスの職場巡視で確認すべきポイントは、大きく分けて「作業環境」と「災害（安全）対策」です。具体的なチェック項目を以下に記載します。画像を拡大する職場巡視結果の指摘の方法にもポイントがある職場巡視の結果を指摘する際にもポイントがあります。たとえば、「たこ足配線が危ない」と伝えるだけでは、何がどう危ないのか、どう改善すればよいのかまでは伝わりません。「1つのコンセントの差込口の消費電力は1,500ワットまでです。それ以上になると火災の危険が高まります。たこ足配線を解消して1,500ワット以下にしてください」と伝えれば、指摘を受けた側も理解しやすいでしょう。リスクと望ましい状態を、具体的に示すようにしましょう。さらに、改善策については、産業医よりも現場に知恵があるため、現場も巻き込んで検討するようにしましょう。産業医はしばしば理想的な提案をしがちですが、ここでは実現可能な対策を提案することが重要です。改善後は安全衛生委員会や職場巡視で結果を確認し、必要に応じて再提言を行います。オンライン職場巡視は認められていない現在、オンラインでの職場巡視は認められていません。私自身の実感でも、オンラインでは職場の雰囲気や従業員の様子を観察し、その空気を感じ取ることは難しいと思います。職場巡視は五感をフルに活用して行うべき活動であり、実際に職場に足を運び、衛生管理者や職場関係者とコミュニケーションを取ることで、見落とされがちな問題を発見しやすくなります。産業医は「職場に足を運ぶ姿勢」を大切にしましょう。職場巡視は、産業医にとって職場の安全と健康を守るうえで不可欠な活動であり、産業医自身にとっても有意義な情報を得られる機会です。この役割を積極的に果たすことを通じて、職場改善におけるリーダーシップを発揮し、従業員がより健康で安全な環境で働けるよう貢献しましょう。

　果物や野菜には、ビタミンC、α-カロテン、β-カロテンなどの抗酸化ビタミンが豊富に含まれている。果物や野菜の摂取が認知症リスクに及ぼす影響を評価したプロスペクティブ観察研究はほとんどなく、結果には一貫性が認められていない。筑波大学の岸田 里恵氏らは、日本人における果物や野菜の摂取と認知症リスクとの関連を調査した。The Journal of Nutrition誌オンライン版2024年4月8日号の報告。　2000～03年（ベースライン時）に50～79歳の4万2,643例を対象としたJPHCプロスペクティブ研究（Japan Public Health Center-based Prospective Study）においてフォローアップ調査を実施した。食事による果物および野菜の摂取量、関連する抗酸化ビタミン（α-カロテン、β-カロテン、ビタミンC）の摂取量は、食事摂取頻度調査票（FFQ）を用いて収集した。認知障害の診断は、2006～16年の介護保険制度における認知症に係る日常生活障害の状況に基づいて行った。認知障害に関するハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、潜在的な交絡因子で調整した後、エリア層別Cox比例ハザードモデルを用いて推定した。摂取量の最低四分位と比較した最高四分位の多変量HRを算出した。　主な結果は以下のとおり。・4,990例で認知障害が認められた。・男女ともに、果物および野菜の総摂取症と認知症リスクとの間に逆相関が認められた。　【男性】多変量HR：0.87（95％CI：0.76～0.99）、p-trend＝0.05　【女性】多変量HR：0.85（95％CI：0.76～0.94）、p-trend＝0.006・抗酸化ビタミンの中でビタミンCの摂取量は、男女ともに、認知症リスクとの逆相関が認められた。　【男性】多変量HR：0.71（95％CI：0.61～0.84）、p-trend＜0.001　【女性】多変量HR：0.76（95％CI：0.67～0.86）、p-trend＜0.001　著者らは、「果物や野菜、ビタミンCの食事による摂取は、男女ともに認知障害のリスク低減につながる可能性が示唆された」としている。