注意欠陥多動性障害（ADHD）の治療に用いられる中枢神経刺激剤メチルフェニデート。カナダ・アルバータ大学のSalima Punja氏らは、小児のADHDに対するメチルフェニデートの有効性および安全性に関して長時間作用型製剤と短時間作用型製剤で違いがあるかをシステマティックレビュー、メタアナリシスにて検討を行った。BMJ open誌オンライン版2013年3月15日号の報告。　18歳未満の小児ADHD患児を対象としたメチルフェニデートの長時間作用型製剤と短時間作用型製剤を比較したランダム化比較試験（RCT）の英語文献をCENTRAL、MEDLINE、PreMEDLINE、CINAHL、EMBASE、PsychINFO、Scopus、Web of Scienceにて検索を行った（1950年から2012年）。追加研究のため該当文献の参考文献リストの確認も行った。文献の抽出、データとバイアスのリスク評価は2名のレビュアーが独立して行った。連続的なアウトカムは治療群間で標準化平均差（SMD）を用いて行った。有害事象は治療群間のリスクの差により評価した。異質性は使用された長時間作用型製剤の種類に基づいて、サブグループ解析により検討した。　主な結果は以下のとおり。・13のRCTから882例のデータが得られた。・多動性・衝動性に関して親の報告を用いた3試験では、長時間作用型製剤が支持された（SMD：-0.30、95％CI：-0.51 ～ -0.08]）。・対照的に、多動性に関して教師の報告を用いた3試験では、短時間作用型製剤が支持された（SMD：0.29、95％CI：0.05 ～ 0.52]）。・不注意・過活動に関して親の報告を用いた3試験のサブグループ解析では、浸透圧を利用した放出制御システム（OROS）による長時間作用型製剤が支持された（SMD：-0.35、95％CI：-0.52 ～ -0.17]）。また、第2世代薬は短時間作用型製剤より有効性が劣る結果であった（SMD：0.42、95％CI：0.17 ～ 0.68]）。・有害事象は長時間作用型製剤のほうが短時間作用製剤と比較し、わずかに多かった（578 vs 566）。・本システマティックレビューより、長時間作用型製剤は、親の報告から、多動性・衝動性や不注意・過活動について適度な効果があることが示唆された。一方で、多動性についての教師の報告では、短時間作用型製剤がより評価されていた。関連医療ニュース ・小児双極I型障害に対するアリピプラゾールの効果は？ ・双極性障害とADHDは密接に関連 ・EPA/DHAはADHD様行動を改善する可能性あり？

　自宅で心停止を来した患者に対する心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation：CPR）に家族が立ち会うことで、立ち会わない場合に比べ心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症が有意に改善することが、フランス・アヴィセンヌ病院（ボビニー）のPatricia Jabre氏らの検討で示された。先進工業国では心停止が年間約60万件発生しており、蘇生に立ち会う家族の心理的、身体的負担は大きいが、可能な限りの蘇生処置が行われたことを知るという長所がある。また、家族が立ち会うことで、見えない場所で行われる蘇生処置への疑念や非現実的な期待が払拭されるとともに、最後の別れの機会が提供され、死の現実を理解することで死別のプロセスの遷延化や病的な悲嘆、PTSDを軽減する可能性があるという。NEJM誌オンライン版2013年3月14日号掲載の報告。家族のPTSD関連症状の抑制効果をクラスター無作為化試験で評価　研究グループは、患者近親者のCPRへの立ち会いによる、PTSD関連症状の抑制効果を評価するプロスペクティブな多施設共同クラスター無作為化対照比較試験を実施した。　自宅で心停止となった患者の配偶者および第一度近親者を対象とした。院外救急救命チームを、近親者にCPRに立ち会う機会を提供する群（介入群）または隊長が通常の対応を行う群（対照群）に無作為に割り付けた。　1次エンドポイントは90日後の患者家族のPTSD関連症状の発症率とし、2次エンドポイントは不安、うつ症状の発現、立ち会いが医療チームの蘇生活動やストレス、さらに法医学的問題の発生に及ぼす影響などとした。PTSD関連症状は立ち会わなかった家族で1.6倍に　2009年11月～2011年10月までに、フランスの15の院外救急救命チームが参加し、570人の患者近親者が登録された。介入群に266人（平均年齢57歳、男性35％、患者のパートナー/配偶者55％）、対照群には304人（同：57歳、38％、56％）が割り付けられた。　介入群の79％（211/266人）が心停止患者のCPRに立ち会ったのに対し、対照群は43％（131/304人）であった。PTSD関連症状の頻度は、介入群よりも対照群で有意に高く［調整オッズ比（OR）：1.7、95％信頼区間（CI）：1.2～2.5、p＝0.004］、立ち会った近親者よりも立ち会わなかった近親者で有意に高かった（OR：1.6、95％CI：1.1～2.5、p＝0.02）。　CPRに立ち会わなかった近親者は立ち会った近親者に比べ、不安（24 vs 16％、p＜0.001）やうつ症状（26 vs 15％、p＝0.009）の発現率が高かった。　CPRへの近親者の立ち会いの有無は、生存率、2次蘇生処置の時間、薬剤の種類や用量、電気ショックの回数、医療チームの心理的ストレスなどに影響を及ぼさず、法医学的問題を引き起こすこともなかった。　著者は、「介入の有無にかかわらず、CPRへの家族の立ち会いは心理面に良好な結果をもたらした。立ち会いが蘇生活動の妨げとなったり、医療チームのストレスを増大させたり、法医学的な対立を生むこともなかった」とまとめている。

　小児および思春期患者への使用が増加している非定型抗精神病薬は、脳内ドーパミンを修飾する。ドーパミン作動性シグナル伝達において、鉄は重要な役割を果たしている。米国・アイオワ大学のChadi Albert Calarge氏らは、体内の鉄含量が精神症状の重症度、治療反応性、引き続き行われる抗精神病薬療法の忍容性と関連するか否かについて検討を行った。その結果、対象の45％が鉄枯渇、14％が鉄欠乏状態にあること、また鉄欠乏症を認める患者では血清プロラクチン濃度の上昇が強まることを報告した。Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology誌オンライン版2013年3月12日号の掲載報告。　対象は、2005年11月～2009年8月に、リスペリドンの長期安全性を検討する横断研究に登録された内科的には健康な7～17歳のリスペリドン投与中の患者であった。身体所見により精神症状の重症度および食事摂取量を評価し、また、血清中のフェリチン、トランスフェリン受容体、およびプロラクチン濃度を測定した。多変量線形回帰分析により体内鉄含量と症状の重症度、リスペリドンおよび精神刺激薬の用量、血清プロラクチン濃度との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・115例（男性87％、平均年齢11.6±2.8歳）を対象とした。・大半が外在化障害を有しており、リスペリドン服用歴は2.4±1.7年であった。・体内鉄含量は低く、45％が鉄枯渇、14％が鉄欠乏症であった。・体内鉄含量とリスペリドン治療中の体重増加、インターロイキン-6濃度との間に負の関係がみられた。・体内鉄含量と精神症状の重症度、リスペリドンおよび精神刺激薬の1日投与量との間に関連は認められなかった。・一方、体内鉄含量とプロラクチン濃度との間には負の関係が認められ、鉄欠乏症のグループではプロラクチン濃度が約50％高かった。・慢性的にリスペリドンによる治療を受けている小児や思春期患者では、鉄枯渇および鉄欠乏症がしばしばみられ、鉄欠乏状態に伴って、抗精神病薬に起因するプロラクチン濃度の上昇が強まることが示された。・さらなる研究により本知見を確認するとともに、抗精神病薬治療中の患者における鉄補給の潜在的ベネフィットを検討すべきである。関連医療ニュース ・抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響 ・小児双極I型障害に対するアリピプラゾールの効果は？ ・第二世代抗精神病薬によるインスリン分泌障害の独立した予測因子は

　統合失調症患者において、アドヒアランスは患者の予後を決定する重要な要因のひとつである。スペイン領カナリア諸島保健サービスのFrancisco J. Acosta氏らは、統合失調症患者における抗精神病薬の服薬状況を調査した。その結果、1日の服薬回数や指示された服薬時間が遵守されていないなど、服薬アドヒアランスが不良である実態を報告した。Schizophrenia Research誌オンライン版2013年3月7日号の掲載報告。　本研究では、統合失調症の外来患者74例を対象に、治療薬の投与プロファイルに関する正確な情報を提供するMedication Event Monitoring System（MEMS®）を用いた3ヵ月間モニタリング調査を行った。抗精神病薬の投与プロファイル、治療スケジュールの影響、MEMS®使用によるホーソン効果を評価した。なお、治療スケジュールの影響については、関連する因子、治療に対するアドヒアランス（指示された時間枠内での服薬）を検討した。主な結果は以下のとおり。・モニタリング日数の18.7％に非服薬日が認められ、そのほぼすべてが週末であった。 ・処方された用量の約3分の1が、指示された時間外に服薬されていた。・抗精神病薬の服薬に当たり、1日の服薬回数、指示された服薬時間（朝食、夕食）のいずれも遵守されていなかった。・過量服薬は概してまれであった。・指示された時間枠外での服薬がしばしばみられた。・MEMS®使用によるホーソン効果はみられなかった。・アドヒアランスを“指示された時間枠内での服薬”を含めて定義した場合、服薬遵守率はわずか35％であった。・以上より、統合失調症患者における抗精神病薬の服薬はかなり不規則であることがわかった。非服薬日を減らし、指示された時間枠内での服薬を増やす戦略が必要だと思われた。経口抗精神病薬の正確な投与プロファイル、あるいは治療スケジュールの影響を把握することは、アドヒアランス向上に向けた戦略の考案に有用と思われた。関連医療ニュース ・アリピプラゾールで患者満足度向上？！ ・長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与 ・持効性注射剤のメリットは？アドヒアランスだけではなかった

　難治性てんかんで抗てんかん薬を長期服用する患者における、骨粗鬆症など骨ミネラル障害の有病率が報告された。オランダ・マーストリヒト大学医療センターのK. Beerhorst氏らが同患者を対象に行った断面調査の結果、80％が低骨塩量（BMD）症状を有していたという。またそのうち半数超が50歳未満であった。著者は「本研究は、慢性てんかん患者における骨ミネラル障害の問題が大きいことを実証している」と結論している。Acta Neurologica Scandinavica誌オンライン版2013年3月6日号の掲載報告。　抗てんかん薬の長期服用と、低BMD、骨折、骨代謝異常との関連は知られているが、研究グループは、同薬を服用する難治性てんかん患者における骨ミネラル障害の有病率を明らかにすることを目的に断面調査を行った。被験者は、重度てんかん医療センターの1病棟から集めた成人患者205例であった。骨ミネラル障害は、脊椎と大腿骨部の二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）スキャンによるスクリーニング（骨塩量と脊椎骨折の評価など）とラボ検査により解析した。被験者の人口統計学的情報やてんかん症状および医療情報などを記録し、DXA-Tスコアに基づき、骨ミネラル障害（骨減少症、骨粗鬆症）の割合を算出した。DXA-Tスコアと、てんかん尺度との相関性についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・被験者205例のうち10例が途中脱落し、195例について解析した。・被験者のうち80％（156/195例）に低BMDが認められた。骨減少症を有していたのは48.2％、骨粗鬆症は31.8％に認められた。・低BMD患者のうち、51.9％（81/195例）は18～50歳であった。・大腿骨頚部のTスコアは、てんかん発作の総期間、薬物負荷の累積、骨折の病歴と有意な関連性がみられた。・線形回帰分析の結果、薬物負荷の累積だけが大腿骨頸部Tスコアの低値を有意に予測した（p＝0.001）。関連医療ニュース ・てんかん患者の50％以上が不眠症を合併！ ・統合失調症患者は“骨折”しやすいって本当？ ・「頻発する腰痛」と「頭痛」の関係

　ベンゾジアゼピン系薬物の認知障害は、同薬の作用によるα1GABAA受容体の活性が関与している可能性が示唆された。米国・ハーバードメディカルスクールのLeah Makaron氏らが、アカゲザルによる作業実験研究を行い明らかにした。Pharmacology Biochemistry and Behavior誌2013年3月号の掲載報告。　ベンゾジアゼピン系薬物（BZ）が実行機能の認知領域でパフォーマンスを変える作用について、α1とα5のサブユニットを含むGABA受容体（α1GABAとα5GABA受容体）の役割について評価した。まず、5匹のメスの成体アカゲザル（9～17歳）に、迂回作業を伴う対象想起（object retrieval with detours：ORD）作業の訓練を行った。ORD作業は、サルが透明の箱から食べ物を取り出すために、1回扉を開閉しなければならないというものだった（扉の開閉で箱が回転して食べ物が置かれる）。検討された薬物は、非選択的BZのトリアゾラム、α1GABA選択的アゴニストのゾルピデムとザレプロンであった。　主な結果は以下のとおり。 ・いずれの薬物投与においても、ORD作業の実行に障害が起きた。食べ物を手に入れようとする作業開始に遅延は生じなかったが、食べ物が獲得できなかった割合が増大した。・トリアゾラムとゾルピデムのORDへの影響は、α1GABA選択的拮抗薬βCCTによって阻害された。・トリアゾラムのORDへの影響は、α5GABA選択的拮抗薬XLi-093によっても阻害された。しかしゾルピデムのORDへの影響は同薬では阻害されなかった。・これらの知見は、α1GABAとα5GABA受容体メカニズムの役割を示唆する。すなわち、α1GABA受容体メカニズムが、BZ系薬物が引き起こす実行機能障害に関与している十分な可能性がある。関連医療ニュース ・統合失調症に対するベンゾジアゼピン、最新レビュー知見 ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！ ・抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響

　高齢入院患者においてしばしば問題となるせん妄は、死亡率の増加を招く。せん妄治療に関するエビデンスは蓄積されているものの、高リスク患者における薬理学的予防に関する報告は限られている。米国・メリーランド大学のPolina Teslyar氏らはせん妄の高リスク入院患者に対する抗精神病薬の予防投与の影響を検討するためメタ解析を行った。その結果、術後の高齢入院患者に対する抗精神病薬の予防投与はせん妄リスクの減少につながると報告した。Psychosomatics誌2013年3月号の報告。　Pubmed、PsychInfo、コクラン比較臨床試験およびデータベースによる文献検索（1950年1月～2012年4月）を行った。せん妄を予防するために抗精神病薬が投与された唯一のRCT試験が含まれた。検索で使用したキーワードは「delirium」「encephalopathy」「ICU psychosis」「prevention」「prophylaxis」であった。せん妄診断の検証方法を基準に含めた。データ分析にはStataのmetanコマンド解析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・5試験（1,491例）が選択基準を満たした（ハロペリドール3試験、リスペリドン1試験、オランザピン1試験）。いずれの試験とも対象は術後の高齢入院患者であり、また異なる国で実施されていた。・せん妄の相対リスクはプラセボ群と比較し、抗精神病薬投与群で50％減少した（RR [95％CI]＝0.51 [0.33～0.79]、異質性p＜0.01、ランダム効果モデル）。・出版バイアスはファンネル・プロットにより検出されなかった。関連医療ニュース ・せん妄を有する高齢入院患者の死亡リスクは高い！ ・がん患者のせん妄治療に有効な抗精神病薬は… ・認知症患者における「せん妄診断」有用な診断ツールは？

　米国・ニューヨーク州立大学SUNYアップステート医科大学のMarina Myles-Worsley氏らは、統合失調症と双極性障害の間に遺伝的な重複がみられることに着目し、グルタミン酸トランスポーター遺伝子であるSLC1A1遺伝子変異について検討を行った。その結果、SLC1A1遺伝子の欠失が認められ、家系内で共分離していることを報告した。American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics誌2013年3月号（オンライン版2013年1月22日号）の掲載報告。　統合失調症と双極性障害の間に遺伝的な重複がみられるというエビデンスが蓄積されており、疾患発症リスクに大きな影響を及ぼす原因変異は、従来から診断の境界とされる部分とクロスしている可能性が示唆される。研究グループは、多世代にわたり統合失調症と双極性障害の両方を有する家系は、背景にある遺伝子破壊の自然経過およびその表現型を明らかにできるため、疾患の発症に関連する共通の生物学的経路を明らかにするうえで有意義な対象であるとして、本検討を行った。5世代のパラオ人家系が保有する遺伝子コピー変異としてしばしば特定される、グルタミン酸トランスポーター遺伝子「SLC1A1遺伝子」の欠失について検討を行った。家系内の21人の検体を用いて定量PCR法を実施した。　主な結果は以下のとおり。・精神障害を有する7人全員で遺伝子欠失を確認した。内訳をみると、「両親が絶対保因者」が3人、「表現型を有さない兄弟姉妹」が1人、「両親が非保因者」が4人であった。・常染色体優性モデルを用いた連鎖解析により、LOD値3.64という結果が得られ、精神障害者においては遺伝子欠失が共分離していることが判明した。・遺伝子欠失の正確な局在を明らかにするため、1人の欠失保因者に対して次世代シーケンスデータ配列を用い、PCR産物であるアンプリコンすべての欠失遺伝子座を評価して正確な欠失エンドポイントを決定した。・その結果、欠失spanは84,298 bpであり、翻訳開始部位の全プロモーター領域が欠落していることが示唆された。その部位は、タンパク質を構成する59アミノ酸の先端であり、グルタミン酸輸送作用を示すドメインの1つである膜貫通Na2+／ジカルボキシル酸共輸送体ドメインを含んでいた。・機能的に関連するSLC1A1変異の発見と、多世代にわたり共分離がみられる家系の存在は、精神障害の病態生理においてグルタミン酸伝達が重要な役割を果たしていることをさらに支持する知見と言えた。関連医療ニュース ・グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性 ・統合失調症の遂行機能改善に有望！グルタミン酸を介した「L-カルノシン」 ・グルタミン酸作動性システムは大うつ病の効果的な治療ターゲット

　米国・ジョンズ・ホプキンス大学のRobert L. Findling氏らは、小児の双極I型障害に対するアリピプラゾール長期投与の有効性と安全性を検討する、30週間の無作為化プラセボ対照試験を行った。その結果、アリピプラゾール10mg/日群、30mg/日群ともプラセボ群に比べ優れた有効性を示し、忍容性も良好であることを報告した。Bipolar Disorders誌2013年3月15日号の掲載報告。　試験は、10～17歳の双極I型障害（躁症状または混合型症状）患者296例（精神障害の有無は問わない）を対象とした。4週間の急性期治療完了後、二重盲検期に移行し、26週間の治療を行った。主要アウトカムは、ヤング躁病評価尺度（Young Mania Rating Scale：YMRS）による総スコアの変化とした。　主な結果は以下のとおり。 ・26週間の延長試験に登録された210例のうち、試験を完了した者は32.4％であった（アリピプラゾール10mg/日群：45.3％、アリピプラゾール30mg/日群：31.0％、プラセボ群：18.8％）。試験完了率はいずれの群も低かった。・プロトコールで規定されていた最終観察日を評価に繰り込んだ解析において、アリピプラゾール10mg/日群、30mg/日群とも、プラセボ群に比べてYMRS総スコアの有意な改善が認められた（p＜0.001）。しかし、30週時点におけるObserved case (OC)解析や混合モデル反復測定 (MMRM) 法による解析では同様の結果は得られなかった。・あらゆる原因による試験中止までの期間は、アリピプラゾール10mg/日群15.6週、アリピプラゾール30mg/日群9.5週、プラセボ群5.3週であった（アリピプラゾール両群のプラセボに対するp値はいずれもp＜0.05）。・すべての解析で、アリピプラゾール10mg/日群、30mg/日群はプラセボ群に比べ、エンドポイントにおける奏効率、小児用包括的評価尺度（Global Assessment of Functioning）および臨床的全般改善度-双極性障害用（Clinical Global Impressions-Bipolar）による重症度、躁症状スコアにおいて有意に優れていた。・報告の多かった有害事象は、頭痛、眠気、錐体外路障害であった。・本検討では試験完了率がいずれの群も低かった点に留意が必要である。関連医療ニュース ・アリピプラゾールvsその他の非定型抗精神病薬：システマティックレビュー ・難治性双極性障害患者への併用療法は？ ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？

　アルツハイマー型認知症（AD）とレビー小体型認知症（DLB）の鑑別には、交感神経皮膚反応（sympathetic skin response：SSR）と心拍変動率（HRV）の測定が有用である可能性が、金沢大学保健管理センターの根上昌子氏らによる検討の結果より示された。BMJ Open 2013年3月1日号の掲載報告。　本検討は金沢西病院単施設にて、NINCDS-ADRDA診断基準でADがほぼ確実（probable AD）と診断された患者20例（男女各10例、平均年齢78.5歳）と、第3回国際DLBワークショップの診断基準でDLBがほぼ確実と診断された患者20例（男女各10例、78.7歳）を対象に、単施設にて行われた診断テスト研究である。SSRは、表面電極を手掌と手背に配置して、20mAでの正中神経電気刺激による波形を測定し評価を行った。HRVは、5分安静後に座位にて5分間隔で2分間の測定を2回行い、最大エントロピー法にて低周波（LF：0.02～0.15Hz）、高周波（HF：0.15～0.50Hz）、LF/HFを割り出し評価した。　主な結果は以下のとおり。・DLB患者の自律神経機能の異常を検出する感度は、SSRは85％、HRVは90％であった。特異度はいずれも85％であった。・一方、AD患者については、検出の感度はSSRは15％、HRVは25％であった（p＜0.05）。・SSRとHRVのいずれの評価でも異常が検出された被験者（ダブルポジティブ）は、DLB患者では15/20例（75％）であった。・一方、AD患者では1/20例（5％）であった。・検査による有害事象は、いずれの測定においてもみられなかった。■関連記事抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？ドネペジル＋メマンチン、アルツハイマー病への効果はどの程度？認知症患者の興奮症状に対し、抗精神病薬をどう使う？

　統合失調症患者では一般集団と比べて喫煙率が高く、喫煙関連の疾患の罹病率や死亡率が高い。一方で、喫煙率を低下させるために、どのような介入が効果的であるかは不明なままである。英国・Nottinghamshire Healthcare NHS TrustのDaniel T. Tsoi氏らによるシステマティックレビューの結果、ブプロピオンが精神状態への影響を及ぼすことなく禁煙達成率を高められることが示された。また、バレニクリンも禁煙達成率の改善が期待できるが、精神状態への有害な影響が除外できず、また、禁煙したら報酬を与えるといった強化随伴性（contingent reinforcement：CR）の介入は、短期的効果が期待できそうであった。その他にはエビデンスが確かな効果的な介入は見いだせなかったと報告している。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年2月28日掲載の報告。　MEDLINE、EMBASE、PsycINFO（いずれもサービス開始から2012年10月まで）とCochrane Tobacco Addiction Group Specialized Register（2012年11月）にて、禁煙または減煙に関する無作為化試験を検索した。統合失調症または統合失調感情障害を呈する成人患者について、あらゆる薬物・非薬物治療とプラセボまたはその他の治療を比較した試験を適格とし、2人の独立レビュワーが試験の適格性と質を評価してデータ抽出を行った。解析の評価項目は、禁煙達成（禁煙）、総喫煙量の減少（減煙）、あらゆる精神状態の変化とした。禁煙、減煙については、治療終了時と介入終了後6ヵ月時点のデータを抽出した。また同定義については最も厳格なものを用い、入手したデータは生化学的検証を行った。有害事象についてはあらゆる報告に注意を払い、また必要に応じてランダムエフェクトモデルも用いられた。　主な結果は以下のとおり。・レビューには、34試験（禁煙試験16件、減煙試験9件、再喫煙予防試験1件、喫煙についてのアウトカムが報告されていた他の目的での試験8件）が組み込まれた。・ブプロピオンとプラセボを比較した試験（7件）のメタ解析の結果、ブプロピオン治療後の禁煙率がプラセボより有意に高かった。　治療終了時の評価（7試験・340例）　リスク比（RR）：3.03、95％CI：1.69～5.42　6ヵ月後の評価（5試験・214例）　RR：2.78、95％CI：1.02～7.58・また両群間に、陽性・陰性症状また抑うつ症状について有意差はみられなかった。・ブプロピオン群において、てんかん発作のような重大な副作用の報告はなかった。・バレニクリンもプラセボと比較して、治療後の喫煙率が有意に高かった。　治療終了時の評価（2試験・137例）　RR：4.74、95％CI：1.34～16.71　6ヵ月後の評価（1試験のみで128例、CIもエビデンスに乏しい）　RR：5.06、95％CI：0.67～38.24・精神症状に関してバレニクリン群とプラセボ群には、有意な差はみられなかったが、バレニクリン群の2人で希死念慮と自殺関連行動がみられた。・金銭（money）の強化随伴性（CR）を検討していた試験（2件）の解析の結果、禁煙率の上昇と喫煙量の低下の可能性があったが、これが長期に持続するかどうかは不明であった。・統合失調症患者に対する、その他の薬物治療（ニコチン補充療法など）や、禁煙・減煙支援のための心理社会的な介入の試験はほとんどなく、有用性についてのエビデンスは得られなかった。■「ブプロピオン」関連記事禁煙補助薬として抗うつ薬は有用なのか

　国立台湾大学病院のWei-Lieh Huang氏らは、抗精神病薬が心機能に及ぼす影響を、ムスカリン受容体に対する親和性および抗コリン薬併用の影響という観点から検討した。その結果、抗精神病薬のムスカリン受容体に対する親和性は、交感神経と副交感神経の両方の調節に影響し、抗精神病薬と抗コリン薬の併用は心拍変動に影響を及ぼすことが示唆された。これまで、抗精神病薬が心血管リスクと関連することは知られていたが、その抗コリン作用と心機能との関連は不明であった。Journal of clinical psychopharmacology誌オンライン版2013年2月14日号の掲載報告。　研究グループは、ムスカリン受容体に対する親和性の高い（HMA）抗精神病薬は副交感神経の調節を低下させ、その現象は心拍変動の測定により観察できると仮定した。また、統合失調症患者において、薬剤性パーキンソニズムの治療に広く用いられる抗コリン薬は、抗精神病薬と相互作用して心拍変動に影響を及ぼしている可能性もあると考えた。これらの仮説を基に検討を行った。研究には統合失調症患者55例が登録された。内訳は、HMA抗精神病薬を使用した例が28例、ムスカリン受容体に対する親和性が低い（LMA）抗精神病薬を使用した例が27例であった。HMA群とLMA群の心拍変動値を比較し、相関解析および回帰分析によりHMA、LMAと心拍変動との関連を評価した。さらに、抗コリン薬の影響も相関解析により検討した。　主な結果は以下のとおり。・HMA群はLMA群に比べ、低周波（LF）パワー、高周波（HF）パワー、総パワー（TP）、normalized LF（LF％）が有意に低かった。・回帰分析により、ムスカリン受容体に対する親和性がLF（β＝－0.447、p＜0.001）、HF（β＝－0.390、p＝0.002）およびTP（β＝－0.399、p＝0.001）に関連するという、仮説を支持する結果が示された。・LMA抗精神病薬と抗コリン薬の併用は、LF％に影響を及ぼした（β＝0.326、p＝0.006）。・LMA群において、抗コリン薬の使用とLF％およびLF/HFとの間に正の相関が認められた。・HMA群において、抗コリン薬使用例を除外した後、等価量の抗精神病薬とHFとの間に負の相関が認められた。・抗精神病薬のムスカリン受容体に対する親和性は、交感神経と副交感神経の両方の調節に影響し、抗精神病薬と抗コリン薬の相互作用が心拍変動に影響することが示唆された。関連医療ニュース抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大抗精神病薬多剤併用による代謝関連への影響は？【ポール・ヤンセン賞受賞】夜間における抗精神病薬関連のQT延長リスク

ゲノムワイド関連解析の結果、5つの重大な精神疾患自閉症スペクトラム障害、注意欠陥多動性障害、双極性感情障害、大うつ病性障害、統合失調症］に共通する遺伝的なリスク因子を特定したことを、米国・マサチューセッツ総合病院のJordan W Smoller氏ら精神科ゲノム協会（Psychiatric Genomics Consortium：PGC）のCross-Disorder Groupが報告した。精神疾患の発症メカニズムは大部分が明らかになっておらず、そのため鑑別を困難なものとしている。一方で発症に関して遺伝的なリスク因子が重視され、遺伝的な重複の評価などが行われるようになり、家族研究や双子の先行研究において精神疾患間で共通する遺伝子の存在などが報告されていた。Lancet誌オンライン版2013年2月27日号掲載報告より。ヨーロッパ人3万3,332例のSNPデータをゲノムメタ解析　PGCは2007年に、19ヵ国の上記5つの疾患のデータを集約してゲノムメタ解析を行うことを目的に立ち上げられた。本検討では、これまでに統合失調症と双極性障害、双極性障害と大うつ病などの疾患間で報告されていた遺伝的な重複について、5つの疾患間でゲノムメタ解析を行った場合に、遺伝的に共通する特異的な異型が認められるかを目的とした。　解析は、ヨーロッパ人3万3,332例の5つの疾患に関するSNPデータと、対照群2万7,888例のデータについて行われた。カルシウムチャネル活性遺伝子の変異が多様性に影響か　主要解析の結果、5つの疾患間で重複するSNPの4つの領域が特定された（p

死後脳の大規模（33332 cases and 27888 controls）解析により、5つの精神疾患（自閉症スペクトラム障害、注意欠陥多動性障害、双極性感情障害、大うつ病性障害、統合失調症）に共通の（cross-disorder）、いくつかの一塩基多型との関連が見いだされたという報告である。　著者らはサマリーでの「解釈」で「精神医学における記述的症候群を超えて、疾患の原因に基づく診断学というゴールに向けたエビデンスをもたらした」と高らかに宣言している。確かに、これにより精神医学は科学として確実に一歩前進した。しかし、著者らはゴールまでの気の遠くなるような距離を知っているに違いない。　医師の皆さんはご承知かと思うが、他職種の方や学生さんも読者におられると聞いているので背景を説明しよう。　精神疾患は現代においても検査値のような生物学的指標が存在しないため、古典的な記述診断学がいまだに重要である、というより生命線である。したがって極度の論理的厳密性が要求されるし、人間という存在を包括的に捉えることが求められるため関心領域が広く、診断学は小宇宙のごとき知の体系である。また解離性障害（米国で文化現象として解離性同一性障害―俗にいう多重人格―が激増したり、幼少期の性的虐待に関する偽記憶をめぐる論争が起こったりした）や昨今の成人発達障害などの例を紐解くまでもなく、現実の社会と大きく相互作用を持つため、静的ではなく動的な、あえて言えば生きている体系なのである。　だが、診断学は病因から説明するものではないため、精神疾患がなぜ発症するのかという疑問は残される。そこで昔から生物学的要因（遺伝子）か後天的要因（たとえばストレス）かという、俗にいう「氏か育ちか」という論点がある。　筆者の専門とする認知症領域は、比較的生物学的指標が明らかになってきた領域である。アルツハイマー型認知症の新しい診断基準では、研究的カテゴリーにおいてアミロイドβとタウ蛋白等が取り入れられているが、原文を読めばわかるが所詮は参考所見であり、「臨床診断に勝るものなし」というのが現状である。今回の一塩基多型も、おそらく診断や治療には直接結びつくものではないだろう。　つまり、脳と精神の世紀は始まったばかりなのである。おそらくこれから大航海時代が訪れ、想像もつかないようなイノベーションが起こるかもしれない。著者らの言うように、記述診断学の絶対性は少しは揺らぐだろうが消えることはないだろうし、今後は社会学や生物学と関連して、われわれ精神科医が知らなければならないことが激増しそうだ。なかでも近年発展の著しい遺伝学は、どこまで私たちの精神を解き明かすのだろうか・・・めまいを禁じ得ない。　最後にこのような巨大なコンソーシアムを作り上げるために大変なご苦労をされた著者らを心から賞賛したい。ここから先は内輪のことだが、それにしても、これら5つの疾患に共通の基盤を探すとは、いかなる仮説を立てているのだろうか？（とりあえずこの論文ではカルシウムチャネル云々と書いてはある）。この論文は実は面白い論文で、改めて素直に眺めると新しい局在論にも思えるし、単一精神病理論の回帰にも見えなくもない（通常は統合失調症と双極性感情障害までなのだが）。精神科医の同僚たちと医局でおしゃべりをするネタが増えたようだ。

　英国・East Midlands Workforce DeaneryのPriya Khanna氏らは、統合失調症に対するアリピプラゾールの有効性および忍容性について、他の非定型抗精神病薬と比較した試験結果を評価するシステマティックレビューを行った。Cochrane Database of Systematic Reviewsオンライン版2013年2月28日号の掲載報告。　レビューは、Cochrane Schizophrenia Group Trials Registerによる文献検索（2011年11月時点）とともに、製薬会社や医薬品承認省庁、論文執筆者から追加の情報などを得て行われた。統合失調症または統合失調症様精神障害を有する患者を対象とした、アリピプラゾール（経口薬）とその他の抗精神病薬（経口・非経口含む：アミスルプリド、クロザピン、オランザピン、クエチアピン、リスペリドン、セルチンドール、ジプラシドン、ゾテピン）を比較したすべての無作為化試験（RCT）を適格試験とした。ランダムエフェクトモデルに基づきintention-to-treat分析法にてリスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出し、可能な限り主要アウトカムの比較リスクを算出した。また平均差（MD）の算出や、バイアスリスクについての評価も行われた。　主な結果は以下のとおり。・レビューには、12試験、被験者6,389例のデータが組み込まれた。・アリピプラゾールとの比較試験は、オランザピン、リスペリドン、ジプラシドンについて行われており、すべての試験が利害関係のある製薬会社がスポンサーとなり行われていた。・全被験者のうち30～40％が試験を早期に中止しており、妥当性（群間差なし）は限定的なものであった。［対オランザピン試験］・全体的な状態（global state）には差がみられなかった（703例・1試験、短期RR：1.00、95％CI：0.81～1.22／317例・1試験、中期RR：1.08、95％CI：0.95～1.22）。・精神状態についてはオランザピンでやや良い傾向がみられた［1,360例・3試験、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）総合スコアのMD：4.68、95％CI：2.21～7.16］。・錐体外路症状には有意な差はみられなかったが（529例・2試験、RR：0.99、9％CI：0.62～1.59）、コレステロール値の上昇（223例・1試験、RR：0.32、95％CI：0.19～0.54）、全重量の7％以上の体重増加（1,095例・3試験、RR：0.39、95％CI：0.28～0.54）はアリピプラゾール群のほうが少なかった。［対リスペリドン試験］・全体的な状態（384例・2試験、重大改善なしに関するRR：1.14、95％CI：0.81～1.60）、精神状態（372例・2試験、PANSS総合スコアのMD：1.50、95％CI：－2.96～5.96）に関して、アリピプラゾールの優位性は示されなかった。［対ジプラシドン試験］・アリピプラゾールとの比較は1試験（247例）であり、全体的な状態［臨床全般印象・重症度尺度CGI-S）スコアのMDの平均変化：－0.03、95％CI：－0.28～0.22］、精神状態［PANSS総合スコアのMD：－3.00、95％CI：－7.29～1.29］の変化はともに同程度であった。・いずれか1つの非定型抗精神病薬と比較した際、アリピプラゾールは、活力（523例・1試験、RR：0.69、95％CI：0.56～0.84）、気分（523例・1試験、RR：0.77、95％CI：0.65～0.92）、陰性症状（523例・1試験、RR：0.82、95％CI：0.68～0.99）、傾眠（523例・1試験、RR：0.80、95％CI：0.69～0.93）、体重増加（523例・1試験、RR：0.84、95％CI：0.76～0.94）にて全体的な状態の改善を示した。・アリピプラゾール群の被験者では、嘔気（2,881例・3試験、RR：3.13、95％CI：2.12～4.61）の報告が有意に多かったが、体重増加（全重量の7％以上の増加）は有意に少なかった（330例・1試験、RR：0.35、95％CI：0.19～0.64）。・アリピプラゾールは、攻撃性への有望な作用がある見込みがあたが、データが限定的であった。これは別の機会のレビューの焦点となるであろう。・著者は「すべての比較に関する情報には限界があり、必ずしも臨床に適用するとは限らない」とした上で、「アリピプラゾールは明らかな副作用プロファイルのない抗精神病薬である」と結論した。また、長期データが十分でないことを考慮すべきであり、今後は中国で行われている複数の試験や、進行中の大規模な独立したプラグマティックな試験のデータなどを組み込み、レビューのアップデートを行うことで新たなデータが得られると述べている。関連医療ニュース ・10年後の予後を見据えた抗精神病薬選択のポイント ・バイポーラの躁症状に対するアリピプラゾールの位置付けは？ ・統合失調症、双極性障害の急性期興奮状態に対する治療： 　　アリピプラゾール筋注に関するコンセンサス・ステートメント（英国）

　うつ病患者に対する、パンフレットによる自助といった低レベルの介入は、初期症状がより重症であるほうが、より軽症である人に比べ、その効果は高いことが、メタ解析の結果、示された。英国・マンチェスター大学のPeter Bower氏らによる報告で、これまで、重症うつ病患者に対する低レベル介入効果の有無については不明であった。本結果を踏まえて著者は、「より重症のうつ病患者に対する低レベルの介入は、段階的ケアの一部として有用な可能性はある」と述べている。BMJ誌オンライン版2013年2月26日号掲載の報告より。16試験、2,470人のデータをメタ解析　研究グループは、うつ病患者に関する16試験、被験者総数2,470人のデータを組み込んだメタ解析を行い、うつ病の初期症状の程度と低レベルの介入による効果について、その関連性を分析した。　低レベルの介入としては、うつ病患者向けのパンフレットによる自助、限定的な専門家によるサポート、インターネットを活用した介入などだった。　うつ病症状の程度については、ベック抑うつ評価尺度（BDI）またはうつ病自己評価尺度（CES-D）により評価した。相互作用の程度は小さく、臨床的には有意ではない可能性も　被験者は低レベルの介入を提供されたが、実際にはその多くがベースライン時に中等症から重症のうつ状態だった。　解析の結果、ベースライン時にうつ状態がより重症の人では、より軽症の人に比べ、低レベル介入による治療効果が高いことが示された（回帰係数：－0.1、95％信頼区間：－0.19～－0.002）。　ただし、この相互作用の程度は小さく、臨床的には有意ではない可能性もあった。　研究グループは、初期症状がより重症のうつ病患者に対する低レベルの介入効果は、より軽症のうつ病患者に対する同介入効果と同等以上であることが示されたと結論。重症うつ病患者への低レベル介入は有用な可能性があるとした。

　日々の仕事で深刻な悩みやストレスを抱えている日本人就労者の割合は60％を超え、仕事への義務感による精神的重圧から、精神障害および自殺を起こす頻度が増加している。そこで獨協医科大学の和田佳子氏らは、職業性ストレス簡易調査票（BJSQ）で測定・評価したストレス反応から、うつ病のリスクを識別しうるか否かを明らかにすることを目的としたコホート研究を行った。PLoS One誌オンライン版2013年2月12日号の掲載報告。　　対象は、2005年にBJSQを用いたストレス反応の評価を行った1,810例（20～70歳）で、2007年8月までの傷病手当の記録をもとに追跡した。うつ病の発症は、傷病休暇の理由として、医師の診断書に「うつ病」または「抑うつ症状」という記載がある場合とした。被験者を、ベースラインのBJSQ総スコアに基づいてQl、Q2、Q3、Q4の四分位に分け、さらに高スコア群（Q4）と低スコア群（Q1～Q3）に分けた。BJSQで評価されるストレス反応のうつ病発症に対するリスク比は、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間1.8年の間に、1,810例中14 例がうつ病を発症した。・うつ病を理由とする傷病休暇について、高スコア群の低スコア群に対するリスク比は2.96（95％CI：1.04～8.42、 傾向p＝ 0.002）であった。 ・性別、年齢、結婚歴、子どもの有無で調整後のリスク比は、未調整の場合と同様であった。・以上の結果から、BJSQで評価されるストレス反応は、うつ病の発症リスクを証明することが示唆される。関連医療ニュース ・日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき ・抗うつ薬を使いこなす！ 種類、性、年齢を考慮 ・うつ病治療に「チューインガム」が良い！？

　統合失調症の再燃や再入院を減少させるには、早期警告症状への気づきを促す介入が重要であることが、英国・ノッティンガム大学のRichard Morriss氏らによるシステマティックレビューの結果、明らかとなった。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年2月28日掲載の報告。　本レビューでは早期警告症状気づきを促す介入による効果（再燃までの時間、入院、機能的側面、陰性・陽性症状）について、通常精神科治療に加えた場合と通常治療のみとを比較することを目的とした。Cochrane Schizophrenia Group Trials Register（2007年7月～2012年5月）において該当する無作為化試験による論文を検索し、データを抽出した。追跡不能な参加者が50％以上いた試験はあらかじめ除外した。　主な結果は以下のとおり。・無作為化試験32件、クラスター無作為化試験2件において無作為化された3,554例のデータが本レビューに組み込まれた。早期警告症状気づきへの介入単独でのアウトカムを検討した試験は1報のみであった。・早期警告症状気づきへの介入群は、通常治療群よりも再燃率が有意に低かった（23％対43％、RR：0.53、95％CI：0.36～0.79、15試験・1,502例；エビデンスレベルはとても低い）。・再燃までの時間は、両群間で有意な差はみられなかった（6試験・550例；エビデンスレベルはとても低い）。・再入院のリスクは、早期警告症状気づきへの介入群が通常治療群よりも有意に低かった（19％対39％、RR：0.48、95％CI：0.35～0.66、15試験・1,457例；エビデンスレベルはとても低い）。・再入院までの時間は、両群間で有意な差はみられなかった（6試験・1,149例；エビデンスレベルはとても低い）。・介入を受けた被験者の満足感やコストについては、確定的なエビデンスが不足していた。・著者らは、「一連の試験のエビデンスレベルは低く、また介入単体としての効果が不明である（検討が1試験のみであったため）」とした上で、「再燃や再入院の減少は費用対効果への波及も期待できることから、コストや各種の医療サービス活用について、重症患者・家族が期待する有効性のアウトカムを含めた系統的評価を行うべきである」とまとめている。関連医療ニュース ・10年先を見据えた抗精神病薬選択のポイント ・統合失調症患者の再発を予測することは可能か？ ・長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与

　統合失調症患者は社会的認知機能（感情認識、他者への共感、パースペクティブテイキングメンタル[相手の立場で考える能力]を含む）が広い範囲で損なわれていることはこれまでの研究で明らかとなっている。最近の研究によると、統合失調症患者における社会的障害にオキシトシン作動性システムが関連しているともいわれている。イスラエル・ハイファ大学のM Fischer-Shofty氏らは、統合失調症患者に対するオキシトシン治療が社会的認知機能を改善するかを検討した。Schizophrenia research誌オンライン版2013年2月19日号の報告。　対象は統合失調症と診断された患者35例および精神的に問題のない健常者46例。すべての対象患者に、オキシトシン（24IU）またはプラセボの鼻腔内単回投与を1週間間隔で行った。対人的知覚課題（IPT）を用い、「親族関係」「親密さ」を健常者と比較し評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体ではすべての参加者において、プラセボ投与時と比較し、オキシトシン投与後に「親密さ」、「親族関係」の判定がより正確であった。・健常者と比較し、患者群では「親族関係」の有意な改善が認められた。・本研究は、オキシトシン投与により統合失調症患者の社会的認知機能が改善すること、さらに健常者よりも高い治療効果が期待できることが示された最初の研究のひとつである。関連医療ニュース ・オキシトシン鼻腔内投与は、統合失調症患者の症状を改善 ・認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるか？ ・統合失調症患者の認知機能や副作用に影響を及ぼす？「遊離トリヨードサイロニン」

　英国・アバディーン大学のJohn Norrie氏らは、境界性パーソナリティ障害患者を対象とした認知行動療法（CBT）に関する無作為化対照試験「BOSCOT」において、治療時間とセラピストの能力が自殺行為の回数に及ぼす影響を検討した。その結果、有能なセラピストが適当な時間の認知行動療法を行うことで、境界性パーソナリティ障害患者の自殺行為が大幅に減少する可能性が示唆されたことを報告した。Psychology and Psychotherapy誌オンライン版2013年2月19日号の掲載報告。　BOSCOT試験は、市中のクリニックが参加し、英国国民保健サービス（UK National Health Service）によって実施された質の高い無作為化対照試験である。対象は、英国内の3地域（ロンドン、グラスゴー、エアシャイア/アラン）から登録された境界性パーソナリティ障害患者106例であった。被験者は、通常治療＋パーソナリティ障害に対するCBT（CBTpd）を併用する群、または通常治療のみ群に1対1に無作為に割り付けられた。通常治療の内容は、地域や個人によりさまざまであったが、試験時の英国NHSが保障していたルーチンな治療が行われた。CBTpdは、12ヵ月間にわたり平均16のセッションが行われた。研究グループは、BOSCOT試験で報告された治療効果について、とくに治療時間とセラピストの能力が主要アウトカムである自殺行為の回数と精神科入院に及ぼす影響について、操作変数回帰モデル（instrumental variables regression modelling）を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・無作為化後2年時点で、すべてのアウトカムデータが得られた患者は101例であった。・intention-to-treat（ITT）集団において、CBT群では2年の間に自殺行為が平均0.91（95％CI：0.15～1.67）に減少したことが報告された。・治療時間とセラピストの質の影響を加味すると、有能なセラピストが適当な時間のCBTを行うことで、効果は約2～3倍高くなると推察された。・以上の結果を踏まえて著者らは、「治療の量やセラピストの能力の影響の評価は複雑であるが、CBTpdにおいて研鑽を積んださらに有能なセラピストが関与することで、境界性パーソナリティ障害患者における自殺行為の回数が著しく減る可能性が示唆された」と結論した。・また、本検討のような試験について、「最適な療法の提供を目指した治療効果の評価では、治療時間とセラピストの能力の両方を、常に対照しながらデータ収集に努めるべきである」ともコメントしている。関連医療ニュース ・パニック障害 ＋ 境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は？ ・境界性パーソナリティ障害患者の症状把握に期待！「BPDSI-IV」は有用か？ ・性的強迫観念は、統合失調症患者で頻度が高く、自殺行動と独立して関連