脊髄小脳変性症1型（SCA1）はSca1遺伝子内にあるCAGリピートの伸長を原因とする進行性の神経変性疾患である。SCA1症状の発症機序は明確になっていないが、ニューロンの異常活性が、この疾患の特徴であるニューロン細胞死の一因となっている可能性が高い。群馬大学の飯塚 朗氏らは、SCA1ノックイン（KI）マウスにN-メチル-D-アスパラギン酸受容体（NMDAR）のメマンチンを長期経口投与し、SCA1の発症メカニズムについて検討した。その結果、マウスの体重減少抑制と生存期間の延長が認められ、SCA1の発症にNMDAR異常活性が関与している可能性を示唆した。Neuroscience Letters誌オンライン版2015年2月25日号の掲載報告。　本研究では、SCA1 KIマウスを用いて、低親和性非競合的NMDARアンタゴニストのメマンチンを投与し、SCA1発症過程にシナプス領域外NMDAR活性が関与している可能性について検討した。　主な結果は以下のとおり。・KIマウスでは、ataxin 1遺伝子上のエクソンが異常伸長154CAGリピートと置換されている。・SCA1 KIマウスに生後4週から死亡するまでメマンチンを経口投与したところ、体重減少の抑制と寿命の有意な延長が認められた。・さらに、メマンチンは小脳内のプルキンエ細胞および迷走神経背側運動核にある運動ニューロンの減少を有意に抑制した。・プルキンエ細胞と運動ニューロンはどちらも運動機能や副交感神経の機能に不可欠なものである。これらの結果はシナプス領域外NMDARの異常活性がSCA1 KIマウスのニューロン細胞死に関与することを裏付けるものであり、メマンチンが人間のSCA1患者に対し治療効果を有することも示唆している。関連医療ニュース マグネシウム摂取と脳内NMDA受容体の関与が明らかに 2つのNMDA受容体拮抗薬、臨床像はなぜ異なるのか ドネペジル＋メマンチン、アルツハイマー病への効果はどの程度？  担当者へのご意見箱はこちら

　わが国と同様、世界の先進国は超高齢化社会を迎えている。一方において、各国は主要な疾患に対してガイドラインを制定して、標準的治療の推進を呼びかけているという事実がある。実は、この2つは大きな矛盾も抱えているのである。すなわち超高齢化社会の最大の特徴は多様性であり、画一的な集団での研究から得られた臨床研究の結果であるガイドライン、あるいは標準的治療とは必ずしもそぐわないのである。　NICEガイドラインは、イギリスの国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Clinical Excellence）によって策定された治療指針であり、治療法や臨床運用のみでなく、それぞれの医療技術の費用対効果も盛り込むなど、世界的に最も洗練された評価の高いガイドラインである。　超高齢者では腎機能障害を有する例が多いことと、多疾患であることも特徴であり、この点は高齢者で薬物治療を行うに当たって最大の注意を払うべきポイントである。　本論文は、NICEが策定した12のガイドラインのうち、高齢者に多い2型糖尿病、心不全、うつ病の3疾患と、11の一般的症状または併存疾患との関連について、薬剤誘発性疾患あるいは薬物間相互作用を詳細に分析した報告である。　その結果によると、重篤な薬物-疾患相互作用や薬物間作用についての記述は数多く認められてはいるものの、強調されているとはいえないとして、ガイドライン作成者は他疾患を併存する場合を想定した、薬物相互作用あるいは薬物誘発性疾患について系統的アプローチを考慮すべきと結論付けている。　翻ってわが国の、たとえば「高血圧治療ガイドライン2014」をみてみると、薬物相互作用についての記載はごくわずかであり、きわめて一般的なことに限定されており、腎機能障害などとの関連についての記載は非常に乏しい。　とくに最近登場した新規抗凝固薬（NOAC）や、新規糖尿病治療薬による有害事象が頻発しているが、ガイドラインでは、これらの新薬に関して腎機能との関連や薬物相互作用にはもっとページを割くべきであった。

　英国・ダンディー大学のSiobhan Dumbreck氏らは、英国立医療技術評価機構（NICE）の12の臨床ガイドラインにおける複数疾患を有する患者に関する潜在的に重篤な薬物-疾患（drug-disease）および薬物間（drug-drug）相互作用の記述について、システマティックレビューを行った。その結果、患者が慢性腎臓病（CKD）を併存している場合を除き薬物-疾患相互作用の記述はまれにしかみられない一方、薬物間相互作用については多くの記述がみられたこと、ただしいずれもガイドラインでは強調されていないことを明らかにした。臨床ガイドラインを、複数疾患を併存する患者についてより考慮したものにすべきとの認識が増している。しかし、研究グループは「多くのガイドラインで薬物療法を推奨しているが、そのような患者を設定した薬物-疾患および薬物間相互作用に関する勧告はあまりみられないと思われる」として本レビューを行った。BMJ誌オンライン版2015年3月11日号掲載の報告より。12のNICEガイドラインにおける薬物-疾患および薬物間相互作用をレビュー　研究グループは、臨床ガイドラインのうち、3つの典型的な疾患・症状に関するガイドライン（2型糖尿病、心不全、うつ病）と、複数の症状を対象としたと思われる9つのガイドラインを選択してレビューした。　これらのガイドラインで推奨される薬物について、2型糖尿病、心不全、うつ病（以上3つを評価指標と設定）と、11の併存疾患または症状（2型糖尿病、うつ病、心不全、心筋梗塞、CKD、心房細動、COPD、疼痛障害、リウマチ、認知症、高血圧症）について、重篤な可能性のある薬物-疾患および薬物間相互作用の記述をシステマティックに特定し、定量化と層別化を行った。薬物-疾患相互作用については、CKD併存以外はほとんどない　レビューの結果、12のガイドラインで推奨される処方について、潜在的に重篤な薬物作用に至ると思われる記述があった。　具体的に、2型糖尿病に関連したガイドラインでは32件の潜在的に重篤な薬物-疾患相互作用の記述が認められた一方で、うつ病に関連したガイドラインでは6件、心不全に関連したガイドラインでは10件であった。このうち2型糖尿病ガイドラインにおける27件（84％）とうつ病・心不全ガイドラインのすべてが、推奨薬物とCKDとの間の相互作用に関するものであった。　重篤な薬物間作用についての記述は、2型糖尿病ガイドラインでは133件、うつ病ガイドラインでは89件、心不全ガイドラインでは111件が特定された。　しかし、2型糖尿病、心不全、うつ病の3つの評価指標に関するガイドラインで、薬物-疾患または薬物間相互作用に関する強調はほとんどみられなかった。　以上を踏まえて著者は薬物-疾患相互作用について、「患者がCKDを併存していた場合の相互作用の記述以外はほとんどみられなかった。ガイドライン開発者は、そのガイドラインが注視する疾患を有する人々の併存疾患の疫学知見に基づき、より系統的アプローチを考慮すべきである」と述べている。また、薬物間作用について「対照的に、推奨薬とさまざまな疾患・症状との相互作用の記述はよくみられた。臨床医や複数疾患を有する患者が、十分な情報に基づく薬物選択ができるように、ガイドラインの策定と普及が求められ、そのための革新的な双方向性のアプローチが必要である」と述べている。

　米国・ペンシルベニア大学のKeyvan Mirsaeedi-Farahani氏らは、アルツハイマー病（AD）に対する脳深部刺激療法（DBS）の費用対効果、臨床効果を標準治療との比較で検討した。その結果、軽度AD患者でDBSの成功率が20％以上であれば費用対効果は高いこと、80％を超えれば臨床効果、費用対効果ともに標準治療より高くなることを報告した。ADは記憶機能の障害を特徴とし、本症状はADの標準治療によりわずかな改善を認める。しかし最近の報告により、DBSが記憶機能を改善する可能性が示唆されていた。Journal of Neurology誌オンライン版2015年3月6日号の掲載報告。　研究グループは本検討に当たり、莫大な機器費用とDBS手術に伴う身体的負担を考慮したうえで、DBSがADの標準治療と同等な効果を示すための臨床的、経済的閾値を設定した。そのうえで、文献レビューによりAD進行の可能性、健康関連QOL、ADの各ステージのコストに関する情報を取得し、5年間の決定分析モデルを用いて検討を行った。質調整生存年（QALY）における累積QOLと標準治療のコストを、既知の合併症発生率およびQOLデータを用い、理論的DBSによるさまざまな成功率と比較した。モデルの基本症例は軽度AD患者とした。DBSによる成功は、「1年目にADが最低ステージへ後退あるいは維持（軽度認知症と非認知症の間）、残りの4年間は自然経過をたどった場合」と定義した。　主な結果は以下のとおり。・標準治療単独群と比べ、軽度AD患者に対するDBSでは、周術期合併症がQOLに与える影響を打ち消すために求められる成功率は3％であった。・軽度AD患者に対して、DBSが20％（$200 K/QALY）あるいは74％（$50 K/QALY）以上の成功率で実施されるなら、DBSは費用対効果が高いと考えられた。・もしDBSの成功率が80％を超えれば、臨床効果、費用対効果とも標準治療より高くなる。・本研究から、ADに対し費用対効果が高いとされるDBSの臨床的経済的閾値は相対的に低いことが示された。関連医療ニュース 認知症によいサプリメント、その効果は 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 これからのアルツハイマー病治療薬はこう変わる  担当者へのご意見箱はこちら

　自殺は公衆衛生上の大きな問題であるが、自殺のリスクを有する患者について、自殺念虜の減少を目的として実施された無作為臨床試験はほとんどない。そうした中で現在行われている「Reducing Suicidal Ideation Through Insomnia Treatment：REST-IT」試験について、米国ジョージア・リージェンツ大学のWilliam Vaughn McCall氏らは2年目の状況をまとめ報告した。その結果を受けて著者は、「選択基準および除外基準、ならびに他の安全策を慎重に考えることによって自殺のリスクを有する成人患者を対象とした無作為化試験を安全に行うことができる」との見解を示している。Clinical Trials誌オンライン版2015年3月1日号の掲載報告。　REST-ITは、不眠や自殺念虜を有するうつ病の成人外来患者を対象に、SSRI薬への睡眠導入剤追加併用の臨床効果をプラセボと比較するようデザインされた、多施設ランダム化臨床試験であった。また、2001年に米国国立衛生研究所（NIH）が発表した、自殺ハイリスク患者が参加する介入試験に関するガイドラインに即した安全策が講じられている。試験は4年間の予定で行われており、本稿では登録開始後2年目の成績が報告された。　概要は以下のとおり。・584例が電話によるスクリーニングを受け、67％はスクリーニング段階で失敗した（失敗例の26％は自殺念虜が認められなかったことによる）。・試験開始時の対面評価（ベースライン評価）を受けたのは115例であった。このうち40例が、評価前に、効果のない向精神薬を徐々に減量し完全に中止していた。・115例中74例（64％）は無作為化ができなかった（その大半は臨床的に重要な自殺念虜が認められなかったことによる）。・1例は、試験に参加する代わりに精神科への入院を提案され受け入れた。・これまでのところ40例が無作為化され、このうち88.7％が予定どおり通院している。SSRIのアドヒアランスは93.8％、睡眠導入剤またはプラセボの併用アドヒアランスは91.6％である。・無作為化された40例において、入院を要した患者や自殺企図例は認められていない。関連医療ニュース 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か 日本人統合失調症患者における自殺企図の特徴は？：岩手医科大学 日本人統合失調症患者の自殺、そのリスク因子は：札幌医大  担当者へのご意見箱はこちら

　認知症リスクを持つ1,260人の高齢者を、食事療法・運動療法・認知トレーニング・血管リスクのモニタリングという、多領域にわたる介入群と対照群に無作為に振り分けたところ、介入群では認知機能低下を予防したというフィンランドからの報告である。実に当たり前の結果であるが、一流の論文とは当たり前のことをきちんと示すものだと認識しているので、まさに一流の論文だと思う。　医学の発展、国家の興隆は、人々に健康と長寿をもたらした。その結果、多くの病気は治るものとなった。となると、治療法がまだない高齢期に好発する疾患、つまり「認知症」が激増することは当たり前の現象である。エビデンスのある予防法が求められて久しい。　話は変わるが、私は地域の一般の方向けの講演などを頼まれることがある。人間関係などもあり、年に数回はしないといけなくなる。さて、多くの場合、どうやったら認知症を予防できるか話してほしいと求められる。そこで「説明いたしましたように、血管性認知症は、脳梗塞によって起きます。であれば、高血圧、糖尿病、肥満、運動不足、病気のコントロール不良などが危険因子であり、脳梗塞と同じなのです。認知症を予防したければ、真面目に生活習慣病と戦うことです。きちんとお医者さんに通い、出された薬は飲みましょう。食べ過ぎ、飲み過ぎはやめて、運動しましょう。月並みですね（笑）。それにね、どんなに頑張ってもなるときはなります。でも、小さな積み重ねは確率を下げてくれますよ」などと話すわけである。だが、質問コーナーでは大体が「あのー先生、○○を食べると認知症にならないって聞いたんですが、本当ですか？」などと聞かれて盛り上がる。ココナッツオイル、銀杏、米ぬかなどがよく登場し、生活習慣病の話は忘れ去られる。認知症にならない魔法のような方法はまだ需要が大きいようだ･･････。講師としても、人々の夢を壊すことを求められていないことは承知のうえで対応するが、微妙な気持ちにもなる。　本論文にあるように、それぞれの効果は弱くても、これらの方法を組み合わせることが効果を出すし、それぞれの方法は安全で受け入れやすいものである。繰り返しになるが、本論文は私が講演のたびに微妙な気持ちになるテーマに、一定のエビデンスを付与したものであり、当たり前のことをきちんと示したわけである。　なお、誤解のないように付記しておくと、講演の例では血管性認知症の予防を話題にしているが、本論文は特定の疾患（血管性認知症）に限定したものではない。アルツハイマー型認知症でも生活習慣病が危険因子であることがすでに示されており、本論文においても、リスクを持つ地域住民において多領域介入が（疾患の種類は問題にせず）認知機能低下を予防したという話である。

　神経性やせ症患者の体重増加のために第2世代抗精神病薬（SGA）を処方するケースが増えている。オーストリア・ウィーン医科大学のMarkus Dold氏らは、この治療選択肢が適切か否かを判断するために、無作為化試験のメタ解析を行った。Psychotherapy and psychosomatics誌オンライン版2015年2月21日号の報告。　神経性やせ症患者に対するSGAの有効性、受容性、忍容性をプラセボまたは未治療群と比較した、すべての無作為化比較試験を対象とした。これを同定するための系統的なアップデート文献検索は、摂食障害の薬理学的治療のための世界生物学的精神医学会（WFSBP）ガイドラインに基づき実施された。主要評価項目は、BMIの平均変化量で評価した体重増加とした。副次的評価項目は、Yale-Brown-Cornell 摂食障害尺度（YBC-EDS）総スコアと摂食障害調査票（EDI）総スコアの平均変化量と早期治療中止である。Hedges's gとMantel-Haenszelのリスク比をベースに、ランダム効果モデルを用いて標準化平均差を算出した。　主な結果は以下のとおり。・7つの無作為化試験（オランザピン4件、クエチアピン2件、リスペリドン1件）から201例が抽出された。・SGA全体におけるBMIの平均変化量に統計学的に有意な差は認められなかった（7件、161例、Hedges's g：0.13、95% CI：－0.17～0.43、p=0.4）。また各薬剤間でも有意な差は認められなかった。・さらに、すべての副次的評価項目においても、プラセボまたは未治療群との間に有意な差は認められなかった。　以上の結果より著者らは「SGAは神経性やせ症の一部の患者において有効な可能性はあるものの、現時点では一般的に推奨されるものではない。さらなる研究により、SGAの恩恵を受ける患者をどのように識別するか、検討が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは 境界性パーソナリティ障害＋過食症女性の自殺リスクは 摂食障害、成人期と思春期でセロトニン作動系の特徴が異なる  担当者へのご意見箱はこちら

　これまでの統合失調症研究で確認された最も優れた知見の1つが、陽性症状におけるドパミンD2受容体遮断と抗精神病薬効果の関連性である。デンマーク・コペンハーゲン大学のSanne Wulff氏らは、統合失調症初回エピソード未治療患者における線条体D2/3結合能（BPp）と治療アウトカムの相関性について調べた。結果、両者間の相関性を確認し、低BPp患者は高BPp患者と比べて治療反応が良好であること、またドパミン受容体遮断が高レベル時に機能が低下する可能性がある示唆が得られたことを報告した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2015年2月18日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症初回エピソードの抗精神病薬未治療患者集団で、ベースライン時の線条体D2/3受容体BPpと治療アウトカムとの相関性を調べることが目的であった。また、線条体ドパミンD2/3受容体遮断と陰性症状の変化および機能、主観的幸福感との関連についても調べた。線条体D2/3受容体BPpは、123I-IBZM-SPECT法による画像診断にて調べた。被験者は、D2/3受容体拮抗薬アミスルピリドによる6週間の治療の前後に評価を受けた。　主な結果は以下のとおり。・研究には、抗精神病薬未治療の統合失調症患者28例と対照26例が含まれた。・全患者群において、ベースライン時の線条体D2/3受容体BPpと陽性症状改善には負の相関が認められた。・さらに、治療に反応した患者は反応しなかった患者と比べて、ベースライン時のBPpが有意に低かった。・フォローアップ時に患者は、遮断と機能について負の相関を示した。しかし、遮断と陰性症状、主観的幸福感については関連がみられなかった。・以上、統合失調症初回エピソードの抗精神病薬未治療患者において、ドパミンD2/3受容体の線条体BPpと治療反応には相関性があることが認められた。・低BPp患者は高BPp患者と比べて治療反応が良好であった。・結果はさらに、ドパミン受容体遮断の高レベル時に機能が低下する可能性があることを示唆するものであった。関連医療ニュース ドパミンD2受容体占有率が服薬に影響？：慶應義塾大学 統合失調症治療、ドパミンD3の可能性は セロトニン3受容体、統合失調症の陰性症状改善に期待：藤田保健衛生大学  担当者へのご意見箱はこちら

　選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）は臨床現場で広く用いられている。SSRIは幅広い症状と関連しており、その臨床的意義は十分に理解されているわけではない。イタリア・ボローニャ大学のGiovanni A Fava氏らは、SSRI中止による影響について検討するシステマティックレビューを行った。Psychotherapy and psychosomatics誌オンライン版2015年2月21日号の報告。　文献のシステマティックレビューは、PRISMAガイドラインに準じて実施された。2014年7月に各種データベース（CINAHL、コクランライブラリー、PubMed、Web of Science）から、タイトル、要約、トピックスにおける以下のワードを検索した。検索ワードは、「離脱症状、離脱症候群、中止症候群、中止後症状」および「SSRI、セロトニン、抗うつ薬、パロキセチン、フルオキセチン、セルトラリン、フルボキサミン、シタロプラム、エスシタロプラム」であった。　主な結果は以下のとおり。・ランダム化比較試験15件、オープン試験4件、レトロスペクティブ調査研究4件、症例報告38件が抽出された。・SSRI中止後症候群の有病率は変動が大きく、多くの研究でケースの同定が不足していたため推定できなかった。・一般的な症候群は、薬剤中止後数日以内に発生し、数週間継続し、緩やかに漸減した。・しかし、症状発現は多様で、遅発例や症状持続期間の長いものも含まれていた。・症候群は、再発の徴候と誤認されやすい傾向があった。・薬剤中止後の離脱症状を誘発しうる薬剤として、ベンゾジアゼピン系薬やバルビツール酸系薬および他の向精神薬に加え、SSRIを追加するべきである。関連医療ニュース SSRI依存による悪影響を検証 なぜSSRIの投与量は増えてしまうのか 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　ドイツ・ヨハネス・グーテンベルク大学病院のKonrad J. Werhahn氏らは、高齢者の焦点性てんかんに対するカルバマゼピン徐放製剤（CR-CBZ）の有効性を、レベチラセタム（LEV）およびラモトリギン（LTG）と比較検討する無作為化二重盲検並行群間試験を実施した。その結果、CR-CBZに比べLEVのほうが高い治療継続率を示したことを報告し、LEVの良好な忍容性がこの結果の背景にあることを示唆した。Epilepsia誌オンライン版2015年2月12日号の掲載報告。　検討は、2007年1月～2011年8月までの期間、ドイツ、オーストリア、スイスにある47の外来あるいは入院施設において行われた。60歳以上、初発てんかん患者、発作の原因となる急性疾患なし、試験薬剤との禁忌なしを適格例とし、CR-CBZ群、LTG群、LEV群に1対1対1に無作為に割り付け比較した。6週間は投与量を漸増し、その後52週間は投与量を維持、あるいは発作の発生や忍容性に応じて適宜用量調節した。主要アウトカムは、58週時点での治療継続とし、副次評価項目は発作および有害事象の発生頻度とした。　主な結果は以下のとおり。・無作為化された361例のうち、359例（CR-CBZ群121例、LTG群117例、LEV群122例）を、改訂intent-to-treat集団（平均年齢71.4、範囲60～95歳）とした。・58週時点において、LEV群の治療継続率はCR-CBZ群に比べ有意に高かった（61.5％ vs. 45.8％、p＝0.02）。LTG群とは同程度であった（55.6％）。・30週と58週における発作消失率に関して各群間に差はみられなかった。・CR-CBZ群では、有害事象あるいは死亡により治療中止した例がLEV群と比べ2倍多かった（32.2％ vs. 17.2％、オッズ比：2.28、95％信頼区間[CI]：1.25～4.19、p＝0.007）。LTG群における治療中止はこれら2群の中間であった（26.3％）。・治療完遂例（195例）の1日投与量中央値は、CR-CBZ群380.0mg/日（333.0～384.0）、LTG群95mg/日（94.0～97.0）、LEV群950mg/日（940.0～985.0）であった。・高齢者の焦点てんかんに対する初期単独治療において、LEVはその良好な忍容性により、1年継続率がCR-CBZに比べ高かった。・LTGの治療継続率はそれらの中間で、どちらかというとLEVに近い結果であったが、いずれの薬剤とも有意差は認められなかった。 関連医療ニュース 寛解後、抗てんかん薬はすぐに中止すべきか 抗てんかん薬の使い分け：独での使用調査 日本の高齢者てんかん新規発症、半数以上が原因不明：産業医大

第1回　「これまで」「いま」「これから」の認知症医療 第2回　誰のため・何のための認知症医療か 第3回　地域の医師と認知症医療　(1)診療とモニタリング 第4回　地域の医師と認知症医療　(2)認知症医療と地域力 第5回　認知症の身体への影響(1) 自律神経機能の低下 第6回　認知症の身体への影響(2) 錐体外路症状 第7回　認知症の人にみられる一般症状 第8回　つくられるBPSD 第9回　認知症の薬物治療 真の認知症医療とは何か。明日から診療が楽しくなる実践の秘密。☞教科書に載っていないことを知りたい☞認知症の人の頼りになる診療がしたい☞認知症が身体に影響するってホント？☞身体をどのように診たらいいのかそうした声に全力で応えます。脳神経の変化を読み解く。ひと・暮らしを支える実感。――そんな、認知症医療の第一線で活躍する６人の医師が、地域で認知症医療を実践するうえで備えておきたい考え方と手法を解説します。監修：木之下 徹（こだまクリニック）第1回　「これまで」「いま」「これから」の認知症医療 これからの認知症医療。その羅針盤はどこに向いているのか――。３人の医師が語る歴史と未来。【高橋幸男先生】「あんた、なんちゅう医療しとるのか」目を開かされた、認知症の人のつぶやきとは。【山崎英樹先生】「デスメーキング」「専門家支配」といった切り口で語られる認知症医療。今後備えるべき専門性と意識とは。【本間昭先生】過去と今。認知症の人と家族の姿。QOLは果たして変化したのか？真に変わるべきものとは。第2回　誰のため・何のための認知症医療か 本編より――当初、僕は、認知症の方を前にして「困ってることはありませんか」と聞くようにしてたんです。大体認知症の方から返ってくる言葉は、「困ってることはありません」。なんで困ってることを喋ってくれないんだろうと、その時僕は思ってたわけです。それは、今思うと――“認知症医療を認知症の人に届ける”それを阻むものに神戸医師が鋭く切り込む。一方、認知症医療の秘めたる可能性を提示する。第3回　地域の医師と認知症医療　(1)診療とモニタリング 認知症の症状と思い込みがちな所見。実は、一歩踏み込んで診ることによって、治療すべき疾患が隠れていることも多い。ふだんからその人に関わっている地域の医師だからこそ可能な医療とは？着目のポイントと、具体的な手段を八森淳先生が解説する。【事例】アルツハイマー型認知症　一週間前から幻視・37.2℃の微熱　食事の量が減っていた→幻視と微熱にどんな関係が？　他２つの事例を紹介。第4回　地域の医師と認知症医療　(2)認知症医療と地域力 一人暮らしをしながら、公共交通機関を使って通院する朗らかな72歳の女性。しかし、その暮らしには生命の危機が迫っていた。――診察室からは見えにくい暮らしのありようを知り、「認知症と生きる人」を支えるために必要なものとは？問題解決だけではなく、これからも続く暮らしに伴走する認知症医療を八森淳先生が提示する。第5回　認知症の身体への影響(1) 自律神経機能の低下 日常診療の中でよく見かける、認知症による「身体への影響」。暮らしに大きく関わり、時に重大な事故に繋がるもののひとつに、自律神経機能の低下があります。今回は、最低限押さえておきたい5項目、「血圧の変動」「排尿障害」「便秘」「発汗減少と発汗過多」そして「高炭酸喚起応答障害」に的を絞り、織茂智之先生がずばり診療のポイントをお伝えします。第6回　認知症の身体への影響(2) 錐体外路症状 認知症による「身体への影響」のひとつである錐体外路症状は、ひとの暮らしを大きく左右する「動くこと」「食べること」に深く関係しています。暮らしを支える視点を軸に、日常診療でよく見かける錐体外路症状の基本的知識と治療のポイント、さらに認知症の人や家族へのアドバイスを神戸泰紀先生がお伝えします。第7回　認知症の人にみられる一般症状 知っているようで、まだまだ知られていない認知症の症状。医学が積み上げてきた認知症症候学と、認知症と生きる人の体験を併せて山崎医師が解説します。「誰でも体験すること」「認知症の人の体験」が多く紹介される本編は、診察室での対話を深めるのに役立つだけでなく、家族やケアに関わる人たちに「認知症を伝える」ヒントとなるでしょう。第8回　つくられるBPSD 「BPSD」は、認知症医療の一大テーマです。しかし、高橋医師は言います。「BPSDは、我々がつくるべくして、つくっている、というのが大きい」と。BPSDをどう捉え、どうアプローチすればよいのか。臨床でよく出会うケースを豊富に紹介しながら、解説する。第9回　認知症の薬物治療「抗認知症薬が効いた」「効かない」としばしば話題になりますが、その本当の意味をご存知でしょうか？本間医師がズバリ答えます。さらに、本間医師は問います。――認知症医療の目標はなんだと思いますか？「ひと・身体をみる認知症医療」ここに完結！

　精神疾患や認知症の患者、また重篤な疾患はないが人生が嫌になっている患者における安楽死や医師による自殺幇助（EAS）は、非常に大きな論点となっている。このような場合、オランダの安楽死法の管轄に入るが、オランダ人医師はEASに消極的であるように見える。オランダ・アムステルダム自由大学医療センターのEva Elizabeth Bolt氏らは、オランダ人医師がEASの可能性を拒否しているか否かを調査した。Journal of medical ethics誌オンライン版2015年2月18日号の報告。　がん、その他の身体疾患、精神疾患、認知症または人生が嫌になっている患者におけるEASの要求を医師が受け入れるかどうかの判断、および医師の特性が想像可能性（conceivability）と関連付けられるかを評価した。横断的研究調査は、オランダの一般開業医、高齢者ケア医、臨床専門医2,269人を対象に実施された。　主な結果は以下のとおり。・回答率は64%であった（1,456人）。・ほとんどの医師は、がん（85%）、その他の身体疾患（82%）の患者におけるEAS要求を受け入れると考えていることがわかった。・一方、精神疾患（34%）、早期認知症（40%）、重度認知症（29～33%）、人生が嫌になっている患者（27%）については、EAS要求を受け入れるとした医師は半数以下であった。・一般開業医において、EAS要求の受け入れが最も高かった。関連医療ニュース 統合失調症患者の突然死、その主な原因は 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか 統合失調症患者、合併症別の死亡率を調査  担当者へのご意見箱はこちら

　米国・オークランド小児病院のRhonda P. Patrick氏らは、注意欠如・多動症、双極性障害、統合失調症などセロトニンが関与している脳機能障害患者では、ビタミンDおよび海洋性ω-3脂肪酸すなわちエイコサペンタエン酸（EPA）やドコサヘキサエン酸（DHA）のレベルがいずれも不十分であり、これらを適切に摂取することが脳機能障害の悪化を抑制・調節する可能性を報告した。FASEB Journal誌オンライン版2015年2月24日号の掲載報告。ビタミンDおよびEPAとDHAによる脳機能の調節メカニズムを提示　セロトニンは多岐にわたる脳機能と働きに関わっている。本報告では、セロトニンが実行機能、感覚ゲーティングおよび社会行動を制御していること、そして注意欠如・多動症、双極性障害、統合失調症、衝動的行動のすべてにおいて、これら脳機能の欠陥が共通して認められるというこれまでの知見を概括した。　概要は以下のとおり。・これらの脳障害において、ω-3脂肪酸とビタミンDの補給が認知機能と行動を改善する理由はいまだ解明されていない。・ビタミンDおよび2つの海洋性ω-3脂肪酸すなわちEPAとDHAによる、脳内のセロトニン合成や放出そして脳機能の調節メカニズムを提示する。・脳内セロトニンは、ビタミンDホルモンにより転写活性化される酵素、トリプトファンヒドロキシラーゼ2を介してトリプトファンから合成される。・脳障害患者では、ビタミンD（集団の～70％にみられる）レベルおよびω-3脂肪酸すなわちEPAとDHAレベルが不十分という所見が共通して認められ、これは脳内セロトニンの合成が最適でないことを示唆している。・著者らは、プロスタグランジンE2の減少に伴いEPAがシナプス前ニューロンからのセロトニン放出の増加を促し、シナプス後ニューロンにおける細胞膜透過性増大に伴いDHAがセロトニン受容体活性に影響を与えるというメカニズムを提案した。・発症の重要な過程においてビタミンD、EPA、DHAが不十分であることは、遺伝因子とも相まって、セロトニン活性および機能の障害へとつながり、神経精神疾患やうつ病の発症機序に寄与している可能性があった。・ビタミンDと海洋性ω-3脂肪酸すなわちEPAとDHAを適切に摂取することが脳機能障害の悪化を抑制・調節する可能性を示していた。関連医療ニュースうつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」統合失調症、ビタミンD補充で寛解は期待できるかEPA/DHAはADHD様行動を改善する可能性あり

　双極性障害のラピッドサイクラーに関連する臨床的要因や抗うつ薬の役割を解明するため、スペイン・バルセロナ大学のMarc Valenti氏らは検討を行った。Bipolar disorders誌オンライン版2014年2月12日号の報告。　本研究は、最大14年間症状や治療が継続された双極性障害患者289例を対象とした、前向き自然主義的コホート研究として実施された。対象患者をラピッドサイクラー群48例、非ラピッドサイクラー群241例に分類し、社会人口統計学的、臨床的、アウトカム変数に関して比較した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者289例のうち、フォローアップ中にラピッドサイクルが認められた患者は48例（16.6%）であった。・2群間でいくつかの違いがみられたが、Cox回帰分析の結果、非定型うつ症状のみ（p＝0.001）、発症年齢（p＝0.015）、自殺未遂数（p＝0.030）がラピッドサイクラー群と有意に関連していた。・双極性障害患者のラピッドサイクラー化は、慢性化傾向、アウトカム不良、非定型うつ症状に関連していた。また、抗うつ薬の使用率の高さと関連していた。関連医療ニュース 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか 重症うつ病と双極性障害の関係：徳島大 双極性障害、退院後の自殺リスクが高いタイプは  担当者へのご意見箱はこちら

　慢性高血圧、とくに中年期の高血圧は、認知機能低下や認知症のリスク増加と関連することが知られている。しかし、降圧薬の予防効果についてはあまり解明されていなかった。フランス・INSERMのLaure Rouch氏らは、システマティックレビューを行い、カルシウム（Ca）拮抗薬やレニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬は認知機能低下および認知症の予防に有効である可能性を示した。ただし、「今回の知見を確認するためには、認知症を主要評価項目としたより長期の無作為化試験が必要」とまとめている。CNS Drugs誌2015年2月号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、Embase、the Cochrane Libraryを用い、高血圧、降圧薬、認知機能低下、認知症に関する1990年以降の論文を検索した。　結果は以下のとおり。・検索論文1万251件から、縦断的研究18件、無作為化試験11件、メタ解析9件、計38件の研究が特定され解析に組み込んだ（合計134万6,176例、平均年齢74歳）。・認知障害あるいは認知機能低下に対する降圧薬の作用を評価した7件の縦断的研究において、降圧薬は有効であることが示唆された。・認知症の発症に対する降圧薬の作用を評価した11件の縦断的研究において、有意な予防効果が認められなかったのは3件のみであった。・降圧薬は、血管性認知症だけでなくアルツハイマー病のリスクも減少できることが示された。・4件の無作為化試験において、降圧薬が認知機能低下または認知症の発症予防効果を有する可能性が示された。　- SYST-EUR（Systolic Hypertension in Europe Study）IおよびII：認知症のリスクが55％低下（3.3 vs 7.4例/1,000人年、p＜0.001）。　- HOPE（Heart Outcomes Prevention Evaluation）：脳卒中関連の認知機能低下が41％減少（95％CI：6～63）。　- PROGRESS（Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study）：認知機能低下が19％減少（95％CI：4～32、p＝0.01）。・メタ解析による本検討は、研究デザイン、対象、曝露因子、評価項目および追跡期間が均一でないなど方法論的な問題が原因で矛盾した結果が示され、限定的なものである。関連医療ニュース 認知症予防効果を降圧薬に期待してよいのか 認知症によいサプリメント、その効果は 認知症にイチョウ葉エキス、本当に有効なのか  担当者へのご意見箱はこちら

　英国・リーズ大学のBonnie Meekums氏らは、うつ病に対するダンス・ムーブメントセラピー（DMT）の効果を明らかにするため、3件の無作為化対照試験（RCT）の解析を行った。その結果、DMTのうつ病に対する確実な効果は認められなかったことを報告した。DMTは広範囲の文化的、知的バックグランドを持つ人が活用しているが、その効果は十分にわかっていなかった。Cochrane Database Systematic Reviews2015年2月19日号の掲載報告。　研究グループは、うつ病に対するDMTの効果を調べるため、未治療、標準治療単独、精神療法、薬物治療、その他の身体的介入と比較した。また、異なるDMTアプローチについてもその効果を比較検討した。Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group's Specialised Register （CCDANCTR-Studies and CCDANCTR-References）およびCINAHLを、WHO International Clinical Trials Registry Platform（WHO ICTRP）および ClinicalTrials.govと合わせて検索した（2014年10月2日時点）。さらに、Allied and Complementary Medicine Database（AMED）、Education Resources Information Center（ERIC）、Dissertation Abstractsを検索し（2013年8月まで）、手動による検索で、関連する研究者、教育プログラム、世界的ダンスセラピーの専門家を調査した。　試験適格基準は、少なくとも1群をDMT群として設定し、年齢にかかわらずうつ病患者に対するアウトカムを検討しているRCTとした。DMTの定義としては、精神療法を目的としていることが明確な一般参加型のダンスで、試験実施国において承認されるレベルの訓練を経た個人により進められているものとした。国において承認される訓練を経た個人とは、たとえば米国では、American Dance Therapy Association （ADTA）のトレーナーあるいは資格認定者、英国では、Association for Dance Movement Psychotherapy（ADMP）のトレーナーあるいは認定を受けた者とした。同様の専門機関がヨーロッパには存在するが、このような専門分野がまだ発展途上であるいくつかの国（たとえば中国）では、その質の低さが米国や英国における数十年前の状況だとして、レビュワーは、関連する専門的資格（たとえば看護や精神力動療法）や、Levy 1992、ADMP UK 2015、Meekums 2002、Karkou 2006といった、公表されているガイドラインに準ずる療法であることが明記されていれば組み入れることとした。試験の方法論的な質を評価し、3人のレビュアーのうち2人がデータ抽出フォームを用いてデータを抽出した。残りの1人は判定者としての役割を担った。　主な結果は以下のとおり。・3件の試験の被験者合計147例（成人107例、未成年40例）が包含基準を満たした。DMT療法群74例、対照群は73例であった。・2件の試験は、成人男性と成人女性のうつ病患者を対象としていた。そのうち1試験は外来患者も対象としていたが、もう一方の試験は都市部の病院の入院患者のみを対象としていた。・3件目の試験は、中学校に通う未成年女子を対象とした調査結果を報告していた。・これらの試験はすべて、2種類のうつ病評価基準、すなわち医師によるハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）およびSymptom Checklist-90-R（SCL-90-R）（自己評価スケール）を用いて、継続的なデータ収集が行われていた。・3件の試験の間に統計学的な不均一性が確認された。・DMTのうつ病に対する確実な効果は認められなかった（SMD：－0.67、95％CI：－1.40～0.05、エビデンスの質は非常に低い）。・予定されたサブグループ解析において、2件の試験の成人107例において好ましい効果が示されたが、臨床的有意差を認めるに至らなかった（SMD：－7.33、95％CI：－9.92～－4.73）。・成人を対象とした1件の試験は脱落率を報告しており、そのオッズ比は1.82（95％CI：0.35～9.45）で有意差なしと判断された（エビデンスの質は低い）。・社会的機能を評価した1件の試験において、非常に有効な結果が認められたが（MD：－6.80、95％CI：－11.44～－2.16、エビデンスの質は非常に低い）、結果の正確性に問題があった。・1件の試験において、QOL（同：0.30、－0.60～1.20、エビデンスの質は低い）あるいは自尊感情（1.70、－2.36～5.76、エビデンスの質は低い）に関して好ましい影響、悪影響のいずれもみられなかった。・3件の小規模試験の147例で得られたエビデンスは質が低かったため、うつ病に対するDMTの効果に関して確固たる結論を導くことはできなかった。・うつ病に対するDMTの効果を評価するには、より大規模で方法論的に質の高い試験が必要である。その際には、経済的分析および受容性についても評価し、あらゆる年齢群を対象とすることも必要である。関連医療ニュース ヨガはうつ病補助治療の選択肢になりうるか 少し歩くだけでもうつ病は予防できる 高齢者うつ病患者への運動療法は有効  担当者へのご意見箱はこちら

　うつ病患者の抗うつ薬使用と自殺、自殺企図・自傷行為リスクは、SSRIと三環系薬では有意な差はないことが、英国・ノッティンガム大学のCarol Coupland氏らによるコホート研究の結果、明らかにされた。また、服用開始後28日間および中止後の28日間にリスクが最も高いことも判明し、研究グループは、「同期間は注意深いモニタリングが必要である」と指摘している。うつ病患者における自殺・自殺企図について、これまで抗うつ薬の違いにより発生率にばらつきがあるのかどうかは不明であった。BMJ誌オンライン版2015年2月18日号掲載の報告より。抗うつ薬の違いによる自殺、自殺企図・自傷行為の発生について調査　検討は、英国一般医（GP）が関与するQResearchデータベースに登録され、2000年1月1日～2011年7月31日に初発のうつ病と診断された20～64歳の23万8,963例を対象に行われた。被験者は2012年8月1日まで追跡を受けた。　被験者が処方された抗うつ薬の種類（三環系薬、SSRI、その他）、用量、服用期間および指示投薬量、処方錠剤数を調べ、Cox比例ハザードモデルを用いて潜在的交絡因子で補正後、自殺、自殺企図・自傷行為の発生ハザード比を算出して評価した。　追跡期間中、コホートの87.7％（20万9,476例）が1つ以上の抗うつ薬の処方を受けており、治療期間の中央値は221日（四分位範囲：79～590日）であった。SSRIと三環系薬の有意差みられない　追跡開始5年間で、自殺198件、自殺企図または自傷行為5,243件が発生した。　SSRI使用者との比較において、三環系薬使用者の自殺発生率に有意な差はみられなかった（補正後ハザード比：0.84、95％信頼区間[CI]：0.47～1.50、p＝0.6）。しかし、その他の抗うつ薬使用者では有意な増大が認められた（同：2.64、1.74～3.99、p＜0.001）。また自殺発生率は、SSRIのシタロプラムとの比較において、その他抗うつ薬のミルタザピン（レメロン、リフレックス）で有意な増大がみられた（同：3.70、2.00～6.84、p＜0.001）。薬剤別にみた1年間の自殺絶対リスクのばらつき範囲は、アミトリプチリン（トリプタノールほか）の0.02％からミルタザピンの0.19％であった。　同様に自殺企図・自傷行為発生率も、SSRI使用者との比較において三環系薬使用者に有意差はみられなかったが（同：0.96、0.87～1.08、p＝0.5）、その他の抗うつ薬使用者では有意な増大が認められた（同：1.80、1.61～2.00、p＜0.001）。また、SSRIのシタロプラムとの比較において、ベンラファキシン（国内未承認、同：1.85、1.61～2.13、p＜0.001）、トラゾドン（レスリンほか、1.73、1.26～2.37、p＝0.001）、ミルタザピン（1.70、1.44～2.02、p＜0.001）で同発生率の有意な増大が認められた。一方、アミトリプチリンでは有意な減少が認められた（0.71、0.59～0.85、p＜0.001）。薬剤別にみた1年間の自殺企図・自傷行為絶対リスクのばらつき範囲は、アミトリプチリンの1.02％からベンラファキシンの2.96％であった。　自殺、自殺企図・自傷行為の発生率は、治療開始後の28日間および治療中止後の28日間で最も高かった。　著者は、「自殺、自殺企図、自傷行為の発生率は、SSRIと三環系薬で同等であった。ミルタザピン、ベンラファキシン、トラゾドンで、同発生との高い関連が示されたが、自殺数はわずかで明言はできるものではなかった。また、本検討は観察研究であり、所見は処方バイアスやうつ病重症度からの残余交絡、処方を受けた患者特性などが反映されている可能性があった」と述べたうえで、「抗うつ薬の開始および中止後の28日間における発生率増大は、この期間は患者のモニタリングを注意深く行う必要性があることを強調するものである」と指摘している。

　スペイン・Gallegan Health SystemのManuel Arrojo-Romero氏らは、長期間にわたる精神科病院でのカフェイン消費について調べた。結果、統合失調症とカフェイン使用との明らかな関連性は、その大半を喫煙で説明しうることが明らかになったと報告した。Schizophrenia Research誌オンライン版2015年2月20日号の掲載報告。　検討は、統合失調症とカフェイン使用についてより深く探索するため、すでに発表されているスペインの試験（統合失調症外来患者250例と一般集団290例）と、同じくスペインの長期入院患者試験（同一病院から統合失調症145例、その他の重度精神疾患64例）の対象を統合して行われた。とくに、喫煙などの交絡因子で調整後、統合失調症とカフェインの関連が、統合失調症患者全体で一貫して見られるのか、および異なるカフェイン使用の定義においてはどうかを明確にすることを目的とした。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症入院患者におけるカフェイン使用者の割合は、非統合失調症入院患者と比較して有意に高いとはいえなかった（77％[111/145例] vs. 75％[48/64例]）。また、対照と比べても高くなかったが、統合失調症外来患者より有意に高かった。・統合失調症入院患者のカフェイン使用者のうち使用頻度が高い人の割合は、非統合失調症入院患者と比較して有意に高いとはいえなかった（45％[50/111例] vs. 52％[25/48例]）。また、対照と比べても高くはなかったが、統合失調症外来患者より有意に低かった。・喫煙は、全対象および定義にわたってカフェイン使用と有意に関連していた。・カフェイン中毒（喫煙者で700mg/日超）は、統合失調症入院患者、同外来患者、非統合失調症入院患者で2～3％であった。・また、これらカフェイン中毒の喫煙患者の何人かは、他の誘導物質（とくにオメプラゾール）も摂取していた。・統合失調症とカフェイン使用との間に一貫した関連がみられなかったことは、全解析群（使用者および高使用者）および全対象において喫煙とカフェイン使用との関連が非常に一貫していたことと比較すると驚くべきことであった。・統合失調症とカフェイン使用の明白な関連は、喫煙の交絡的な影響により説明することができる。関連医療ニュース 統合失調症患者の過度なカフェイン摂取、どう対処すべき 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 認知症治療薬ガランタミン、ラット試験で喫煙欲求の軽減効果を確認  担当者へのご意見箱はこちら

　統合失調症や双極性障害に対する抗精神病薬治療では、効果不十分や持続的な副作用が問題となることが少なくない。そのため、忍容性を改善し安全な長期治療を行う目的で、副作用プロファイルが異なる他の薬剤への切り替えが推奨されている。非定型抗精神病薬のアリピプラゾールは、統合失調症および双極性障害に対する有効性が証明されており、他の非定型抗精神病薬とは異なる薬理学的ならびに副作用プロファイルを持つ。そこで、イタリア・シエナ大学のAndrea Fagiolini氏らイタリア精神科医委員会は、アリピプラゾールへの切り替えに関する現在の戦略について討議し、専門家の意見をまとめた。Expert Opinion on Pharmacotherapy誌オンライン版2015年2月12日号の掲載報告。　委員会では、統合失調症または双極性障害の治療におけるアリピプラゾールへの切り替えについて詳細なガイダンスを提示する目的で、PubMedを用い「aripiprazole」および「switching」に関する文献を検索、それらの参考文献などについても検討し、討議した。　概要は以下のとおり。・抗精神病薬の切り替えに関する指針や、臨床的に望ましい治療目標を達成するための最良な戦略に関する研究はほとんどない。・抗精神病薬の切り替えに関する研究は、なぜ、いつ、どのように切り替えを実施すべきかを明らかにしなければならない。・研究結果は、抗精神病薬の切り替えの根拠を標準化し、切り替えの最適な時期ならびに最適な方法を評価しなければならない。・抗精神病薬の切り替えは、臨床的および薬理学的要因の両方が考慮されるべきであり、すべての要因に対応した特別なガイドラインが必要である。関連医療ニュース アリピプラゾール持続性注射剤の評価は：東京女子医大 急性期統合失調症、2剤目は併用か 切り換えか：順天堂大学 統合失調症の治療目標、急性期と維持期で変更を：京都大学  担当者へのご意見箱はこちら