選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、認知症の神経変性プロセスに影響を及ぼし、認知機能を高める可能性があるといわれている。英国・Royal Infirmary of EdinburghのHelen E Jones氏らは、いかなるタイプの認知症者でも認知実行や気分、機能に対しSSRIが影響を与えるのかを検討した。Age and ageing誌オンライン版2016年4月7日号の報告。　ALOIS（ALzheimer's and cOgnitive Improvement Studies register）に基づき、2013年4月および2015年1月のアップデートにおいて、認知アウトカムを示した認知症者に対するSSRIについての無作為化プラセボ対照比較試験よりデータを抽出した。データには、認知、興奮、気分、ADL、有害事象が含まれた。治療終了時の統計が算出された。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした試験12件（1,174例）のうち、7件（710例）から認知に関するメタ分析のデータが得られた。・治療終了後のMMSEスコアに差はなく、平均差（MD）は0.28（95％CI：－0.83～1.39）であった（6件、470例）。・MMSEスコアの変化には小さな改善があり、MDは0.53（95％CI：－0.07～1.14）であった（3件、352例）。・それ以外の研究では、認知の改善は認められなかった。・治療終了後の気分（4件、317例、標準平均差［SMD］：－0.10、95％CI：－0.39～0.2）、興奮（3件、189例、SMD：－0.01、95％CI：－0.86～0.83）、ADL（4件、336例、SMD：－0.15、95％CI：－0.45～0.15）に対するSSRIのベネフィットは統計学的に有意ではなかった。・両群間の死亡率に差はなかった。・研究の質については、不十分と懸念されるデータが含まれていた。関連医療ニュース 認知症者の向精神薬使用実態と精神症状発現状況 認知機能改善効果が期待される新規抗うつ薬 SSRI依存による悪影響を検証

　閾値下うつ病成人について、インターネットを活用した自助介入が、通常ケアの強化介入と比較して、大うつ病（MDD）の発症を有意に減少したことが、ドイツ・ロイファナ大学リューネブルクのClaudia Buntrock氏らが行った無作為化試験の結果、示された。MDDのエビデンスベース治療は、機能・健康アウトカムを十分には改善できない。そのためMDDを発症させない予防に注目が集まっており、研究グループは、Webベースの自助介入の有用性を評価する検討を行った。JAMA誌2016年5月3日号掲載の報告。ドイツの労働者を対象に無作為化試験　検討は2013年3月1日～2015年3月4日に行われた。被験者は、大規模な公的健康保険組織（雇用者-労働者共同で運営する保険組織など）を介して集めたドイツの一般市民で、閾値下うつ病（CES-Dスコア16以上、DSM-IV基準でMDDなしと判定）成人406例であった。　全被験者に対して、通常ケア（プライマリケアを受診）への受診制限を設けず、Webベースの自助介入（オンライントレーナーのサポートを受けながら認知行動および問題解決療法を行う：202例）を受ける（介入）群、またはWebベースの心理教育プログラム（204例）を受ける（対照）群に無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、追跡12ヵ月間における、対照群と比較した介入群のMDD発症までの期間とした。評価は、盲検化された診断評価者が、電話によるDSM-IVうつ病軸の構造化臨床インタビュー（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis Disorders）にて、6ヵ月、12ヵ月時点に行った。12ヵ月のMDD発症、介入群27％、対照群41％　無作為化された406例（平均年齢45歳、女性73.9％）のうち、335例（82％）が12ヵ月の電話フォローアップを完了した。　MDDが認められたのは、介入群55例（27％）に対し、対照群84例（41％）であった。ベースラインのうつ症状重症度調整後のCox回帰分析で求めた12ヵ月時点のハザード比は、0.59（95％信頼区間[CI]：0.42～0.82、p＝0.002）であった。　NNT（MDD新規発症1例を回避するために必要な治療数）は、5.9（95％CI：3.9～14.6）であった。　結果を踏まえて著者は、「さらなる検討を行い、オンライントレーナーのサポートがなくても、うつ病の初発および再発に対する効果が同等に認められるかを調べる必要がある」とまとめている。

　統合失調症のマネジメントにおいて、再発は重要な問題の1つである。イタリア・ボローニャ大学のStefano Porcelli氏らは、統合失調症の再発と関連する臨床的因子の検討を行った。International journal of psychiatry in clinical practice誌2016年6月号の報告。　過去22年分の文献データを検討し、219件が抽出された。　主な結果は以下のとおり。・再発に関連する要因は、「薬物治療に関連する因子」「精神療法追加治療」「一般的なリスク因子」の3つに大別された。・全体として、維持療法の欠如と第1世代抗精神病薬治療は、再発の高リスクと関連していた。・心理療法の追加、とくに患者、親族に対する認知行動療法と心理教育は、再発率の減少において優れた有効性を示した。・一般的なリスク因子には、改善可能なもの（精神疾患の未治療期間、物質乱用など）と、そうでないもの（男性の性別、病前の機能レベルの低さ）があった。　結果を踏まえ、著者らは「リスク因子のいくつかの分類は、再発リスクとの関連性が証明されている。そのため、各患者の再発リスクを個別化するために日々の臨床現場でこれらリスク因子を注意深く評価し、高リスク患者においては標的治療を行うべきである」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者の再発リスクを低下させるためには 統合失調症の再発予防プログラムを日本人で検証：千葉大学 気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加

　パニック症治療に対する第2世代抗精神病薬（SGAs）の役割が提唱されているが、その有用性は明らかとなっていない。イタリア・Villa San Benedetto Menni病院のPerna Giampaolo氏らは、PRISMAガイドラインに基づき、パニック症（他の併存疾患の有無）治療に対するSGAs（単独または増強療法）の有効性および忍容性に関する無作為化比較試験のシステマティックレビューアップデートを行った。International journal of molecular sciences誌2016年4月13日号の報告。　PubMed、PsycINFO、Embase、Cochrane Library、Clinical trials.govより、2015年12月までの研究を抽出した。210件中5件（パニック症患者の試験2件、パニック症または全般不安症併存の双極性障害患者の試験3件）が対象となった。　主な結果は以下のとおり。・クエチアピン徐放製剤、リスペリドン、ziprasidone治療による8週間の試験であった。・全体として、パニック症状に対するSGAsの有効性は示されなかった。・研究の限界により、リスペリドンのパニック症状に対する有効性の予備的適応は、パニック症に対する使用を支持するには不十分であった。・しかし、方法論的な限界がこれらすべての研究に悪影響を与えている可能性があるため、結果の妥当性は低下しており、信頼できる結果を引き出すことは難しいと考えられる。・ziprasidoneを除き、SGAsの忍容性は短期試験において良好であった。関連医療ニュース 強迫症状に注意が必要な第二世代抗精神病薬は 社交不安症に対するエスシタロプラムの効果は パニック障害＋境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は

　ドパミンアンタゴニストの抗精神病薬の使用は、高プロラクチン血症と関連しているが、統合失調症および関連障害の抗精神病薬ナイーブ患者においてプロラクチン濃度の上昇がみられる。スペイン・オビエド大学のLeticia Gonzalez-Blanco氏らは、これら疾患の抗精神病薬ナイーブ患者におけるプロラクチンに関する研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。Schizophrenia research誌オンライン版2016年4月5日号の報告。　PubMed（Medline）、PsycInfo、Web of Scienceより、1950年以降の英語文献を検索した。統合失調症または関連障害の抗精神病薬ナイーブ患者および対照群の血中プロラクチンデータと男女それぞれの利用可能なデータを含む男性対象の研究7件（患者群：141例、対照群：191例）、女性対象の研究5件（患者群：67例、対照群：116例）が基準を満たした。データは、著者1名が論文から抽出し、独立した2名により検証を行った。　主な結果は以下のとおり。・平均エフェクトサイズは、男性1.02（95%CI：0.77～1.26、p＜0.001）、女性0.43（95%CI：0.11～0.76、p＜0.01）であった。・年齢、喫煙、BMI、出版年、コルチゾールによるメタ回帰分析は、有意ではなかった。・Funnel plotを用いて評価したところ、出版バイアスの存在は示されなかった。　著者らは、「症例数が少なく限られた研究であったが、本メタ解析では、統合失調症および関連障害を有する抗精神病薬ナイーブ患者において、男女共にプロラクチンレベルが有意に上昇していることが示された。長期の高プロラクチン血症は、性機能不全や骨粗鬆症につながる可能性があり、抗精神病薬にはプロラクチン濃度をさらに上昇させるものもある」と結論付けた。抗精神病薬ナイーブ患者に対するドパミンアンタゴニストの抗精神病薬使用にあたっては、プロラクチンレベルに対し、とくに注意が必要であると考えられる。関連医療ニュース リスペリドン誘発性高プロラクチン血症への補助療法 抗精神病薬誘発性高プロラクチン血症、乳がんリスクとの関連は プロラクチン上昇リスクの低い第二世代抗精神病薬はどれか

　アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）の鑑別診断には、18F-フルデオキシグルコース（FDG）PETと123I-ヨードアンフェタミン（IMP）SPECTが使用される。しかし、軽度認知障害（MCI）における鑑別診断に関する情報は少ない。順天堂大学・横浜市立大学の千葉 悠平氏らは、MCIがADによるものかDLBによるものかの鑑別が、FDG PETおよびIMP SPECTで可能かを検討した。Psychiatry research誌2016年3月30日号の報告。　対象は、十分に特徴付けられた通常のデータベースとstereotactic extraction estimation（SEE）法を用いて、FDG PETとIMP SPECT の情報を有するAD群9例、DLB群9例、ADによるMCI患者（MCI-AD群）8例、DLBによるMCI患者（MCI-DLB群）9例。　主な結果は以下のとおり。・AD群とDLB群では、後頭部のROC解析で、FDG PET、IMP SPECTともに有意な精度が示された。・MCI-AD群とMCI-DLB群では、ROC解析で、鑑別診断においてFDG PETのみが有意な精度を示した。　著者らは「FDG PETとIMP SPECTはどちらもADとDLBの鑑別に有効である。また、MCI-ADとMCI-DLBの鑑別には、FDG PETのほうがIMP SPECTよりも有用である」としている。関連医療ニュース レビー小体型とアルツハイマー型を見分ける、PETイメージング SPECT＋統計解析でアルツハイマー病の診断精度改善：東北大

　長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬（AP）は、経口薬と比較し、いくつかの利点を有するが、日本国内で市販後初期の警戒すべき時期に起こった死亡例の報告により、安全性に対する懸念が広がってしまった。藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、LAI-APが統合失調症患者の死亡率に影響を与える可能性を評価するため、メタ解析を行った。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2016年4月16日号の報告。　複数のランダム化比較試験（RCTs）において、LAI-APs vs.プラセボ、LAI-APs vs.経口抗精神病薬（OAPs）、LAI-APs単独の直接比較による3つのカテゴリーにおけるメタ解析を行った。主要評価項目である全死因死亡と合わせて、自殺による死亡も評価した。リスク比（RRs）と95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・52報のRCTsが抽出された（53件の比較、総患者数：1万7,416例、LAI-APs：1万1,360例、OAP：3,910例、プラセボ：2,146例）。LAI-APs vs.プラセボの平均試験期間は28.9週、LAI-Aps vs.OAPsは64.5週だった。・単独もしくは複数のLAI-APs（アリピプラゾール、フルフェナジン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドン）の全死因死亡（RR：0.64、p＝0.37）、および自殺による死亡（RR：0.98、p＝0.98）ともにプラセボとの差は認められなかった。・しかし、短期間のRCTs（13週以下）サブグループ解析のみで、LAI-APsの全死因死亡がプラセボよりも低い傾向を示した（RR：0.29、p＝0.08）。・LAI-APs（アリピプラゾール、フルフェナジン、ハロペリドール、オランザピン、パリペリドン、リスペリドン、zuclopenthixol）の全死因死亡（RR：0.71、p＝0.30）、および自殺による死亡（RR：0.94、p＝0.91）ともにOAPsとの差は認められなかった。・各LAI-APsとOAPsの死亡リスクは同様であった。・LAI-APsの直接比較のデータは不十分であった。　結論として、全死因死亡、自殺による死亡ともに、LAI-APsとプラセボもしくはOAPsとの間に有意な差は認められなかった。関連医療ニュース 月1回の持効性抗精神病薬、安全に使用できるのか 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか 100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

　米国では、性行為感染症（STDs）やうつ病は、毎年100万人に大きな影響を与え、直接医療費は410億ドルを超える。これらの相互の影響はほとんど理解されておらず、それぞれが歴史的に別々に対処されてきたが、プライマリケアにおける対処が増えている。米国・南イリノイ大学のWiley D Jenkins氏らは、うつ病とSTDとの関連を検討した。Preventive medicine誌オンライン版2016年4月4日号の報告。　著者らは、過去1年間にSTD（STDy）と診断された米国における12歳以上の施設非入所者について、全米を対象とした横断的調査である住民サーベイ2014National Survey of Drug Use and Health（NSDUH）より、18～25歳のデータを分析した。独立変数には、人口統計、生涯のうつ病エピソード（MDE）診断、STDリスクに関連する行動、精神疾患治療に関連する（臨床的に観察された）診療データが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・1万8,142人中、MDE有病率は15.3％、STD有病率は2.4％であり、それぞれ性別や人種により有意な差が認められた。・MDEと関連するSTDリスクの増加は、女性（OR：1.61、95％CI：1.18～2.20）、男性（OR：2.23、95％CI：1.15～4.70）、白人（OR：3.02、95％CI：2.02～4.53）、低所得水準・保険の状態で認められた。・単変数モデリングでは、メンタルヘルス治療を受けていること、マリファナ、アルコール、違法薬物の使用が、それぞれSTDyの有意な増加と関連していた。・多変量ロジスティック回帰分析では、メンタルヘルス治療を受けることがSTDyの予防につながることが示された（調整OR：0.55、95％CI：0.32～0.95）。　結果を踏まえ、著者らは「うつ病歴のある人は、性行為感染症のリスクが高く、このリスク要因はプライマリケアでも確認できる」とし、「うつ病治療をもっとプライマリケアに組み込むことが、より効果的な介入手段となりうる」としている。関連医療ニュース うつ病既往で感染症リスク増加 アジアの勃起障害患者、うつ発症に注意が必要 てんかんと寄生虫感染との関連説を確認

　高齢者のうつ病のマネジメントにおける音楽療法の有効性について、中国・蘭州大学のK Zhao氏らが検討を行った。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2016年4月19日号の報告。　著者らは、系統的レビューと無作為化比較試験のメタ解析を行った。抑うつ症状の変化は、さまざまなスケールで測定した。それぞれの治療群と対照群の比較において、標準化平均差を算出した。　主な結果は以下のとおり。・包括的な検索により得られた2,692件のうち、19件が選択基準を満たした。・標準的な治療に加えて音楽療法を行うことで、高齢者の抑うつ症状の有意な改善が認められることが、メタ解析により示唆された（標準化平均差：1.02、95％CI：0.87～1.17）。　著者らは、「この系統的レビューとメタ解析により、音楽療法は抑うつ症状の改善にある程度の効果を及ぼすことが示唆された。しかしながら、音楽療法の抑うつ症状における効果を評価するためには、高品質な試験が必要とされる」としている。関連医療ニュース 音楽療法が不眠症に有用 うつ病への呼吸リラクゼーション併用療法 統合失調症へのヨガ補助療法、その有用性は

　禁煙補助薬バレニクリン（商品名：チャンピックス）およびbupropionは、プラセボやニコチンパッチと比べ、精神神経系有害事象リスクの有意な増大は認められないことが示された。被験者に精神疾患の既往があっても同リスクは増大せず、また、バレニクリンはプラセボ、ニコチンパッチ、bupropionのいずれと比べても、禁煙達成率が高かった。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRobert M. Anthenelli氏らが、禁煙希望の喫煙者8,144例を対象に行った大規模臨床試験「EAGLES」（Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study）の結果、明らかにした。バレニクリンやbupropionの禁煙補助薬の精神神経系への安全性に関する懸念は払拭されていない。これまでに行われたニコチンパッチとの比較検討は間接的な試験であり、安全性、有効性に関する情報は精神疾患を有する患者に限られていた。Lancet誌オンライン版2016年4月22日号掲載の報告。不安症、うつ病、異常感など精神神経系リスクの発生率を比較　研究グループは、2011年11月～15年1月にかけて、16ヵ国、140ヵ所の医療機関を通じて、禁煙を希望する喫煙成人8,144例を対象に、無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行った。被験者を精神疾患歴のある群（4,116例）と非既往群（4,028例）に分け、そのうえで、それぞれを無作為に4群に分け、バレニクリン（1日2回、1回1mg）、bupropion（1日2回、1回150mg）と、そのコントロール群としてニコチンパッチ（1日21mgで開始し漸減）、プラセボを投与した。　主要エンドポイントは、不安症、うつ病、異常感など精神神経系有害事象の複合とした。また、主要有効性エンドポイントは、9～12週の生化学的に確認された禁煙とした。9～12週の禁煙、対プラセボのバレニクリンのオッズ比は3.61　結果、精神疾患の非既往患者では、主要複合エンドポイントの発生率は、バレニクリン群が1.3％、bupropion群が2.2％、ニコチンパッチ群が2.5％、プラセボ群が2.4％だった。バレニクリン群対プラセボ群、bupropion群対プラセボ群のリスク差は、それぞれ－1.28（95％信頼区間[CI]：－2.40～－0.15）、－0.08（同：－1.37～1.21）で、いずれも有意差はなかった。　精神疾患既往患者では、主要複合エンドポイントの発生率は、バレニクリン群が6.5％、bupropion群が6.7％、ニコチンパッチ群が5.2％、プラセボ群が4.9％だった。バレニクリン群対プラセボ群、bupropion群対プラセボ群のリスク差は、それぞれ1.59（95％CI：－0.42～3.59）、1.78（同：－0.24～3.81）であり、いずれも有意差はなかった。　9～12週の禁煙率については、バレニクリン群が、対プラセボ群、対ニコチンパッチ群、対bupropion群でみた場合、いずれも有意に高率で、オッズ比（OR）はそれぞれ、3.61（95％CI：3.07～4.24）、1.68（同：1.46～1.93）、1.75（同：1.52～2.01）だった（いずれもp＜0.0001）。　また、対プラセボ群でみた場合、bupropion群（OR：2.07、95％CI：1.75～2.45）、ニコチンパッチ群（同：2.15、1.82～2.54）も禁煙率はそれぞれ有意に高率だった（いずれもp＜0.0001）。　コホート全体で治療群単位でみた最も頻度の高い有害事象は、悪心（バレニクリン群25％）、不眠（bupropion群12％）、異常な夢（ニコチンパッチ群12％）、頭痛（プラセボ群10％）だった。治療群間の有効性は、コホート全体の解析でも違いはみられなかった。

　若者に対する第2世代抗精神病薬（SGAs）の賦活や鎮静の効果について、米国・ニューヨーク大学ランゴン医療センターのZainab Al-Dhaher氏らが検討を行った。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2016年4月19日号の報告。　若者に対する第2世代抗精神病薬治療の適応症、有効性、忍容性（SATIETY）を評価する自然主義的コホート研究の一環として、SGAsを開始した抗精神病薬未治療の若者における賦活や鎮静症状の主観的評価を、Treatment Emergent Symptoms尺度（TESS）を使用し、3ヵ月間毎月収集した。中止率、TESSからの報告症状率、重症度は、臨床や治療パラメータに関連していた。TESSの測定は、任意の日中の賦活（ACTIVATION+）と鎮静症状（SEDATION+）の2つが定義された。　主な結果は以下のとおり。・4件の研究から得られた、SGAsを開始した抗精神病薬未治療の若者327例における鎮静による中断率は、クエチアピンが最も高く（13.0％）、次いでオランザピン（7.3％）、リスペリドン（4.2％）、アリピプラゾール（2.0％）であった（p＝0.056）。・抗精神病薬未治療の若者257例（13.8±3.6歳、男性率：57.8％）の使用開始薬剤は、アリピプラゾール40例、オランザピン45例、クエチアピン36例、リスペリドン135例であり、ベースライン後1回以上のフォローアップを実施した。・ベースラインの有病率は、ACTIVATION+（39.9％）、SEDATION+（54.1％）で、SGAs間に差は認められなかった。・ACTIVATION+とSEDATION+は、時間とともに有意に変化した（ACTIVATION+ 減少：p＝0.0002、SEDATION+ 増加：p＜0.0001）。それぞれのSGAs間でわずかな違いが認められ、オランザピンのACTIVATION+は低く（p＝0.002）、フォローアップ中のアリピプラゾールのACTIVATION+ はやや高く（p＝0.018）、アリピプラゾールのSEDATION+ は低かった（p＝0.018）。・4つのSGAsにおいて、不眠症は減少し（p＝0.001）、過眠症が増加した（p＜0.001）。・ベースライン後の傾眠の有病率は、最も頻繁にみられたが、TESSの訴えは85％が軽度であり、SGAs間の違いはなかった。・年齢の低さが、賦活症状と関連し、年齢の高さが鎮静症状と関連していた。そして、ベースライン時の機能の低さは、両方の増加と関連していた。・精神運動遅滞率は、統合失調スペクトラム障害において高かった。一方で、診断にかかわらず、ADHD治療と精神運動興奮との関連が認められた。　結果を踏まえ、著者らは「単独TESSによるレイティングの独立予測因子は、SGA間の特異的な差よりも、むしろ臨床パラメータを含んでいる。このことから、特定のSGAsに注意を払うよりも、慎重な個別化治療戦略の必要性が示唆された」とまとめている。関連医療ニュース 若年者への抗精神病薬使用、93%は適応外処方 抗精神病薬の治療域、若年者と高齢者の差はどの程度か 第1世代と第2世代抗精神病薬、認知機能への影響の違いは

　トルコ・ネジメッティン・エルバカン大学のFaruk Uguz氏は、母乳哺育児における第2世代抗精神病薬（SGA）の安全性を検討した。Journal of clinical psychopharmacology誌2016年6月号の報告。　母乳やSGAなどのキーワードと組み合わせて、1990年1月～2015年6月30日までの英語文献をPubMedで検索した。相対的乳児投与率（RID）、乳汁/血漿薬物濃度比（M/P比）、乳児の血漿薬物レベル、有害事象などの関連データを含む症例報告、ケースシリーズ、前向きまたは横断的研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・合計37件の関連文献を調査した。・関連文献に206例の乳児が含まれた（オランザピン：170例、クエチアピン：14例、リスペリドン／パリペリドン：8例、クロザピン：6例、アリピプラゾール4例、ziprasidone：2例、amisulpride：2例）。・M／P比、RID、乳児の血漿薬物レベルについて利用可能なデータの約半数に、オランザピンが含まれていた。・比較的適切な文献では、オランザピンのRIDは低いことが示唆されていた。・限られた文献において、クエチアピンとziprasidoneの低いRID、リスペリドン/パリペリドンとアリピプラゾールの中程度のRID、amisulprideの高いRIDが示された。・ほとんどの乳児において、血漿中から抗精神病薬は検出されなかった。・クロザピン以外では、有害事象の報告はわずかであった。　著者らは、「現在のデータでは、SGAは短期間の使用において母乳哺育児に対し比較的安全であると考えられる。しかし、とくにオランザピン以外のSGAに関しては、短期および長期の母乳哺育児に対する影響を検討する必要がある」としている。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 妊娠初期のSSRI曝露、胎児への影響は

　FDAによる承認後、多くの薬剤が適応外で処方されている。適応外の使用における有効性や安全性をサポートする明確なエビデンスが存在する場合には、医薬品承認事項変更申請（sNDAs）を通じて、正式にFDAの承認を申請することができる。米国・ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院のBo Wang氏らは、小児に対し抗精神病薬を処方するうえで、小児使用に関するsNDAsのFDA決定への影響を評価した。PloS one誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　2003～12年の3つの抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、ziprasidone）の新規処方に関して、レトロスペクティブにセグメント時系列解析を行った。FDAは、2009年12月にオランザピンとクエチアピンの小児使用に関するsNDAsを承認したが、ziprasidoneは承認しなかった。　主な結果は以下のとおり。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認前の数ヵ月間、オランザピンの新規処方は、小児、成人の両方で減少した。・FDA承認後、オランザピンの処方率の増加は、小児、成人ともに同様であった（統合失調症および双極性障害：p＝0.47、他の適応症：p＝0.37）。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認後、クエチアピンの使用は、小児、成人ともに減少した（p＝0.88、p＝0.63）。・同様に、ziprasidoneの処方は、小児使用に関するsNDAsのFDA非承認後、小児、成人ともに減少した（p＝0.61、p＝0.79）。　著者らは、「抗精神病薬の小児使用に関するsNDAのFDA決定は、抗精神病薬使用に変化を及ぼさず、非承認の場合には不利に働く」とし、「臨床医と政府機関の専門家のコミュニケーションの改善が求められる」としている。関連医療ニュース 小児に対する抗精神病薬、心臓への影響は 第2世代抗精神病薬、小児患者の至適治療域を模索 非定型抗精神病薬、小児への適応外使用の現状

　青年期にみられる閾値下うつ病の主な行動特性は、環境中の報酬知覚の頻度が低い。そのため、単純な介入が短いセッションで行われており、積極的な補強活動を増加させることに焦点を当てることは、報酬の可能性を高めるうえで有効であると考えられる。広島大学の高垣 耕企氏らは、毎週60分間のセッションを5週間実施した行動活性化プログラムの有効性を調べるため、ランダム化比較試験を実施した。European child & adolescent psychiatry誌オンライン版2016年3月22日号の報告。　18～19歳の閾値下うつ病の大学生は、治療群（n＝62）、対照群（n＝56）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、BDI-II ベック抑うつ質問票スコアとした。　主な結果は以下のとおり。・治療群は、対照群と比較して、抑うつ症状の有意な改善が認められた（エフェクトサイズ：－0.90、95％CI：－1.28～－0.51）。・治療群は、QOL質問票の評価と行動特性において有意な改善を示した。　著者らは、「この行動活性化プログラムの検討は短期間でシンプルな介入であったにもかかわらず、きわめて有意な効果を示しており、多くの異なる施設で利用可能であると考えられる。また、長期的影響については、今後の研究対象にすべきである」とまとめている。関連医療ニュース 治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのか 若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか 生徒のうつ病に対する教師サポートの影響は

　認知症高齢者が活動的でないことは、自己報告データで示されている。オランダ・フローニンゲン大学医療センターのHelena J M van Alphen氏らは、地域在住および施設入居の認知症者の歩行可能な認知症者の身体活動（PA）レベルを客観的に評価し、認知機能が正常な高齢者のPAレベルと比較した。本研究は、施設の認知症者だけでなく、地域在住認知症者のPAレベルを客観的に調査し、認知症者の非活動性を明らかにした最初の研究である。PLOS ONE誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　PAレベルを評価するためアクチグラフィーを使用した。対象は、施設の認知症者（n＝83、83.0±7.6歳、MMSE：15.5±6.5）、地域在住認知症者（n＝37、77.3±5.6歳、MMSE：20.8±4.8）、健康高齢者（n＝26、79.5±5.6歳、MMSE：28.2±1.6）。ローデータに基づいてPAレベルを明らかにし、100カウント/分未満の場合を座位行動と分類した。　主な結果は以下のとおり。・施設の認知症者は、日々のPAレベルが最も低く（1.69±1.33カウント／日）、1日の72.1％は座って過ごしていた。また、午前8:00～9:00が最も活動的であった。・施設の認知症者は、地域在住認知症者と比べ、日々のPAレベルが23.5％低く（difference M：0.52、p＝0.004）、座って過ごす時間が9.3％長かった（difference M：1.47、p＝0.032）。・地域在住認知症者は、1日の66.0％を座って過ごし、最も活動的であったのは午前9:00～10:00、次いで14:00～15:00であった。・地域在住認知症者は、健康高齢者と比較し、日々のPAレベルが21.6％低く（difference M：0.61、p＝0.007）、座って過ごす時間が8.9％長かった（difference M：1.29、p＝0.078）。　著者らは、「施設および地域在住の認知症者は、1日のほとんどで座りがちであり、健康高齢者と比較しPAレベルが低い。認知症者は、朝ベッドから出る時が、PAのピークとなる。また、施設での生活が、認知症者の低PAレベルと関連していると考えられる」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は 認知症と介護、望まれる生活環境は 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン

　小児期のトラウマ歴に基づく神経性過食症患者の発症の誘因の調査や、臨床に関連する外部検証ツールを用いた境界性パーソナリティ障害の精神病理との比較のため、米国・ファーゴ神経精神研究所のLinsey M Utzinger氏らは経験的手法にて検討した。The International journal of eating disorders誌オンライン版2016年4月1日号の報告。　本研究では、神経性過食症女性133例において、小児期のトラウマおよび境界性パーソナリティ障害の精神病理との関連を検討した。小児期のトラウマ歴に基づく被験者の分類のために、潜在プロファイル分析（LPA）を用いた。被験者には、DSM-IV I軸人格障害のための構造化面接（SCID-I/P）、境界性パーソナリティ障害診断面接紙改訂版（DIB-R）、小児トラウマアンケート（CTQ）を行った。　主な結果は以下のとおり。・LPAにより、トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマ、性的トラウマ、多発性トラウマの4つのトラウマプロファイルが明らかとなった。・性的および多発性トラウマプロファイルは、DIB-Rスコアの有意な上昇を示した。トラウマが少ないまたはない、感情的なトラウマプロファイルは、DIB-Rスコアでの有意差が認められなかった。・2次分析では、神経性過食症単独の場合と比較し、神経性過食症と境界性パーソナリティ障害の両方を有する場合に、複合CTスコアレベルの上昇が明らかとなった。・これらの知見は、小児期の性的虐待と多発性トラウマの付加的影響の両方が、神経性過食症における境界性パーソナリティ障害に関する精神病理にリンクすることを示唆している。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害＋過食症女性の自殺リスクは 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは 境界性パーソナリティ障害、予防のポイントは

　抗精神病薬は、脳卒中や死亡リスクの増加に関する重要な安全上の懸念があるにもかかわらず、BPSDの治療に使用されている。急性期病院で治療を受ける認知症および関連する行動障害の患者数は増加している。アイルランド・コーク大学病院のP Gallagher氏らは、認知症者に対する抗精神病薬の使用に関して調査を行った。QJM誌オンライン版2016年3月14日号の報告。　以下について検討した。（1）認知症や急性疾患を有する患者の全国サンプルにおける入院前、入院後の抗精神病薬使用率の調査（2）抗精神病薬の使用理由特定（3）認知症者に影響を与える病棟環境の特徴の評価（4）認知症特有の施策やトレーニング、評価、サービスの提供に影響を与える指導プログラムの利用可能性　公共急性期病院35件から、4パートの標準化された監査により以下が抽出された。（1）レトロスペクティブ医療記録660件（2）病棟環境のプロスペクティブ評価77件（3）臨床マネージャーへの病棟体制のインタビュー77件（4）上級マネージャーへの病院体制のインタビュー35件　主な結果は以下のとおり。・認知症者に対する抗精神病薬の処方率は、入院前29％、入院中41％であり、4分の1は新規または追加で抗精神病薬が処方されていた。・使用理由は、せん妄（45％）、認知症の症状（39％）、気分（26％）、精神状態（64％）、苦痛の要因（3％）であった。・使用薬剤の適応症は、78％で記載されていた。非薬理学的介入は記載されていなかった。・ほとんどの病棟において、オリエンテーションを促進するための環境が十分ではなかった。・認知症特有のケア体制は、35施設中2病院で敷かれていた。・スタッフのサポートやトレーニングプログラムは最適には及ばなかった。・認知症者の12％は、新規の抗精神病薬の処方により退院した。関連医療ニュース 認知症者の向精神薬使用実態と精神症状発現状況 非薬物的介入の併用で認知症への抗精神病薬使用が減らせるか 非定型抗精神病薬は認知症に有効なのか

　長時間作用型注射剤抗精神病薬（LAIA）の数は、年々増加している。しかし、小児に対するLAIA治療の安全性、有効性は確立されていない。米国・ケースメディカルセンターのStephanie Pope氏らは、ケースシリーズにより小児に対するLAIA治療を研究することで、その知見不足を補うための試みを行った。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2016年3月30日号の報告。　本研究は、精神科急性期病棟の専門家により確認された、過去24ヵ月にLAIAによる新規初期治療を行ったすべての患者を含む、レトロスペクティブカルテレビューである。ケースシリーズ9例から、入院、退院時の臨床全般印象-重症度（CGI-S）スコアと臨床全般印象-改善度（CGI-I）スコアを収集した。そのほかに、主要な精神医学的診断報告、併存疾患、年齢、性別、前治療薬とLAIAの種類、LAIAによる治療理由、有害事象、CGI-SおよびCGI-Iスコア、治療を継続するために利用された外来患者のリソースが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・ケースシリーズは、14～17歳の女性2人と男性7人であった。・患者に投与されていた薬剤は、パルミチン酸パリペリドン5例、リスペリドン1例、フルフェナジン1例、アリピプラゾール1例であった。・患者の精神科1次診断は、統合失調症5例、統合失調感情障害1例、双極性障害I型1例、特定不能な双極性障害1例、特定不能な気分障害1例であった。・すべてのケースで、ノンコンプライアンスによりLAIAを選択した。・頻繁な逃走、疾患の重症度が各1例認められた。・すべての患者は、注射サービスの公共リソースを必要とした。・本研究は、母集団が小さく、薬物療法を越えたCGI-SやCGI-Iスコアに及ぼす他の要因、また、レトロスペクティブカルテレビューの性質上、限界がある。また、薬剤間の比較は行っていない。・維持治療および長期的安全性は、本研究の範疇を越えていた。今後、小児集団に対する安全性を明らかにするための、オープンラベル試験や無作為化二重盲検比較対照試験が必要とされる。関連医療ニュース 第2世代抗精神病薬、小児患者の至適治療域を模索 小児に対する抗精神病薬、心臓への影響は 若者に対する抗精神病薬、リスクを最小限にするためには

　2006年、Parker氏らは、さまざまなストレス要因や病前性格スタイルに起因する非メランコリー型うつ病の特定のサブタイプを分類するための新規アプローチとして、Temperament and Personality Questionnaire（T&P）を提案した。群馬病院の工藤 由佳氏らは、T&P日本語版を開発し、その信頼性と妥当性を評価した。その結果、T&P日本語版は、日本人非メランコリー型うつ病患者の気質や性格を評価するうえで、信頼性が高く、有効な尺度であることを報告した。Journal of affective disorders誌オンライン版2016年3月26日号の報告。　調査対象は、非メランコリー型うつ病患者114例。信頼性は、再テスト法を用いて評価した。T&Pの収束的妥当性を検証するため、8つのパーソナリティ特性と各患者の臨床医評価を比較した。また、T&Pによる抑うつ症状への影響も評価した。　主な結果は以下のとおり。・T&Pの8つの要素の中での再検査法の相関係数は、0.77～0.89の範囲であり、優れた信頼性が示された。・Anxious Worrying（rho＝0.29）、Perfectionism（rho＝0.17）、Personal Reserve（rho＝0.18）、Irritability（rho＝0.38）、Social Avoidance（rho＝0.32）は適切なレベルの収束妥当性を示し、Rejection Sensitivity（rho＝0.16）、Self-criticism（rho＝－0.02）、Self-focus（rho＝0.07）は比較的弱い収束妥当性を示した。・Perfectionism（rho＝－0.06）、Social Avoidance（rho＝0.17）、Anxious Worrying（rho＝0.40）、Personal Reserve（rho＝0.30）、Irritability（rho＝0.28）、Rejection Sensitivity（rho＝0.35）、Self-criticism（rho＝0.49）、Self-focus（rho＝0.24）は、気分状態の影響に対する最低限の感受性を示した。・本研究は、1施設のみで行われたという点で限定的である。またリッカート尺度を用いたが、臨床医によるパーソナリティ特性の評価は検証されてない。関連医療ニュース 若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか 治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのか 非定型うつ病ではメタボ合併頻度が高い：帝京大学

今回のキーワード進化医学報酬系(ドパミン)問題飲酒(プレアルコホリズム)否認共依存心の居場所毒をもって毒を制すどうすればアルコール依存症は良いの？―治療の3つのポイント―これまで、「なぜアルコール依存症になるの？」「なぜアルコール依存症は『ある』の？」という疑問を解き明かしてきました。アルコール依存症は、単にアルコールだけの問題(嗜好の依存症)ではなく、アルコール摂取に至るその人の行動パターンの問題(行動の依存症)でもあり、さらにはその行動パターンを支えてしまう周りとの人間関係の問題(人間関係の依存症)でもあることが分かりました。それでは、この点を踏まえて、どうすればアルコール依存症は良いのでしょうか？　ここから、安行の状況に照らし合わせながら、アルコールのコントロール、行動のコントロール、人間関係のコントロールの3つの要素に分けて整理してみましょう。 1)アルコールをコントロールする(1)生涯の断酒安行は、断酒中に「たかがビールだもんな」「大丈夫だよ、これ(1本)くらい」とつい飲んでしまいますが、飲酒が止まらなくなり、最終的には公園で泥酔しています。ここから分かることは、アルコールをコントロールするために必要なのは生涯の断酒です。飲酒量を制限する節酒や期間をもうける期限付きの断酒は無効です。よく聞く断酒の失敗は、アルコール依存症の人が数年間断酒を続けていて、あるお葬式でお酒を勧められた時、一杯だけと思って飲んだら、その後に飲酒が止まらなくなって、元通りになったという話です。これは、脳がアルコールの味(依存物質)をずっと覚えているからです。ちょうどしばらく禁煙してからまた喫煙しても、すぐに元の本数に戻るのと同じです。これは脳がニコチンの「味」をずっと覚えているからです。また、離れ離れになっていた親(愛着対象)と数年間ぶりに再開したら、かつての安心感や安全感がすぐに湧いてくる状態にも似ています。これは脳が一度固く結ばれた絆(愛着)の「味」を覚えているからです。つまり、断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まない」ということです。(2)薬物療法―表3断酒の補助として、主に3つの種類の薬物療法があります。1つ目は、この映画でも登場する抗酒薬です。この薬は、あえてアルコールに弱い体質(ALDH欠損)になる薬です。つまり、この薬を飲んだ後に、アルコールを摂取すると、悪い二日酔いになります。そうして、飲酒が不快であることを体(脳)に新しく覚えさせて、飲酒行動を抑えるという荒治療です。そのため、この薬を飲もうとする患者に事前に忠告すべきなのは、この薬を飲んだ後に大量飲酒をした場合は、意識障害や劇症肝炎などの重篤な合併症を引き起こすリスクがあることです。2つ目は、睡眠薬や抗不安薬などのベンゾジアゼピン系薬剤です。この薬は、アルコールと同じようにベンゾジアゼピン受容体に作用するので、アルコールの代わりになる薬です。ちょうど、禁煙療法に対して処方されるニコチン代替薬(ニコチン受容体作動薬)と同じ原理です。ただし、ベンゾジアゼピン系薬剤は、アルコールと同じように、依存性があるので、用量用法を守るよう注意を促すことが必要です。3つ目は、2013年から新薬として注目されている抗渇望薬です。この薬は、アルコールによって過剰になった興奮系神経伝達物質のグルタミン酸を抑制します。つまり、お酒を欲しがる気持ち(渇望)を減らし、飲酒そのものを防ぐものです。ただし、効果は限定的のようで、あくまで補助薬であり特効薬ではありません。表3　アルコール依存症の薬物療法 抗酒剤(抗酒薬)抗不安薬、睡眠薬(ベンゾジアゼピン系薬剤)抗渇望薬例ノックビン(ジスルフィラム)シアナマイド(シアナミド)セルシン(ジアゼパム)ベンザリン(ニトラゼパム)レグテクト(アカンプロサート)特徴飲酒行動の抑制アルコールの代替薬飲酒欲求の抑制2)行動をコントロールする(1)認知行動療法安行は、入院して「やっちゃったよ。父さんの真似なんかしたくないのに」「どうしてこうなるんだろう」と自分に問いかけます。健康とお金と人間関係が「底」を突いた瞬間です。これは、「底突き体験」と呼ばれます。依存症の人は、失業、借金、離婚、大病などのどん底を味わうことで、もう頼るものや当てにするものがない現実をようやく思い知るのです。その時、「まだ大丈夫」(否認)ではなく「もう大丈夫じゃない」「何とかしなければ」という考えに至るのです(障害受容)。それを促すように、主治医から「そこまでお酒を飲み続けるようになった理由、自分で言えますか？」「良かったら、あなたの生い立ちを聞かせてきただけますか？」と聞かれます。「いろいろ反省しています」と良い子ぶると、「良い傾向ですね」「で、何、反省してるのかな？」と鋭く突っ込みます。退院間近には、それぞれの患者が、アルコール依存症になった自分の体験発表をしています。このように、自分を振り返ることで、飲酒に至る自分の行動パターンや人間関係のパターンについて、整理して、原因を探ります。そして、生涯の断酒を貫くための別の行動パターンや人間関係のパターンを身に付けていくことができるようになります(認知行動療法)。また昨今の新しい取り組みとして、動機付け面接法があります。これは、「変わるとしたらどうなりますか？」「そのメリットは？」「その経費(コスト)は？」などの質問を通して、変化についての話(チェンジ・トーク)をして、その意識や動機付けを高める技法です。否認や抵抗の根強い人に特に有効であることが分かっています。(2)行動療法病棟で、ある患者が「(禁止されている電話をかけるために)貸してくれよ、20円」と興奮して訴えると、看護師は「貸し借りはだめなの、決まりだから」と諭します。由紀と子どもたちが安行のお見舞いに病院へ訪れた時、「喫煙所内(面接室)に食べ物を持ち込まないこと」という張り紙を気にせずに、差し入れのお弁当を広げていました。それに気付いた看護師が「あれはまずいですよね」と注意しようとします。このように、行動のコントロールの基本は、「ちょっとだけ」ではなく「だめなものはだめ」という一貫した行動の枠組みを作ることです(行動療法)。それは、規則正しい食事や睡眠、規律正しい運動や人間関係など生活の全般に及びます。さらには、飲酒に至る行動パターンを徹底的に避けることです。安行は、アルコール成分が入った一口の奈良漬けから、最終的には連続飲酒に至りました。奈良漬けや洋菓子など少しでもアルコール成分があるものは引き金になるのでだめです。また、ノンアルコールビールも、味を思い出して(条件反射)、本物が飲みたくなりますので、だめです。さらには、例えばギョーザなどお酒のつまみとしていつもセットにしていたものも、お酒を連想させるので(条件反射)、だめです。疲れていらいらしている生活も、お酒で忘れたいと思いやすくなるのでだめです。つまり、できる限り、アルコールから遠ざかる生き方をするということです。断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まないし、近付かない」ということです。 3)人間関係をコントロールする(1)集団療法病棟では、入院患者たちが自治会をつくり、自治会長をトップとして、食事係や書記係などの役職に就いています。1つの小さな社会です。そのメンバーの1人が、食事係として独りよがりなやり方をしてしまいます。すると、自治会長はそのメンバーに一方的にクビを言い渡たします。そのメンバーはそれに腹を立て、何でも箱(投書箱)に「会長がクビにした。プライドが傷付いた。責任とれ」という投書を入れ、看護師が立ち合う自治会ミーティングの議題に上げます。しかし、最終的には言い争いになり、挑発した安行は殴られてしまいます。このように、依存症の人は、安定した人間関係を築くのがうまくはなく、周りに依存的になるだけでなく、すぐにケンカ沙汰にもなりがちです。そんな人たちが集まって共同生活をする自治会は、まさに人間関係を学ぶ打ってつけの場になります(ソーシャルスキルトレーニング、SST)。その理由は3つあります。まず1つ目は、相手が健常者だと気を回すためトラブルが回避されがちですが、トラブルメーカー同士だとぶつかり合って、お互いのだめな部分が浮き彫りになりやすくなるからです。安行を殴ったメンバーは、周りから除け者にされ、懲りてしおらしくなっています(集団力動)。2つ目は、他のメンバーのダメなところを見ることで、自分のだめなところに気付きやすくなるからです。入院したばかりの患者が、看護師ともめている様子を見て、退院間近の患者たちが、かつての自分を見るようにニヤニヤしています。3つ目は、健常者や権威者(医師や看護師)よりも、自分と同じ境遇の人からの意見は受け入れやすいからです。安行も他の人の体験発表を聞いて、感銘を受けます。まさに、「中毒者」には「中毒者」が相手をする、「毒をもって毒を制す」ということです。また、入院の最終段階や退院後は、自助グループ(AA)に定期的に通所することが勧められます。最初は週2、3回のペースです。そこでの原則は「言いっぱなし、聞きっぱなし」です。これは、何を言っても受け入れ合うことで、お互いが支え合う仲間として「心の居場所」の役割を果たします。彼らは、寂しがり屋の傾向から独りではアルコールを止め続けることが難しいのです。しかし、自助グループで、自分が大切にされている、自分が必要とされているという感覚が得られることで、断酒を継続する大きなモチベーションになるのです。同時に、自助グループやの通所と医療機関への通院を定期的に行うことで、さきほど触れた行動の枠組みの強化にもつながります。さらに、数年以上断酒が継続できた人は、自助グループ関連のスタッフになることもあります。この意義は、アルコール依存症の治療の舞台裏に回ることで、自分自身にとってより治療的な意味合いを持つからです。(2)家族療法―表4安行は、最後に不幸にも末期がんを宣告され、余命が短いことを知ります。そして、ますます子どもたちといっしょにいたいと思うようになります。人生の期限を意識することも、先に触れた行動の枠組みの1つと言えます。そんな安行を見た由紀は、家族の一員として再び安行と同居することを許します。このように、本人が親となる家族(生殖家族)も、重要な「心の居場所」となります。注意したいのは、本人が子どもとなる家族(原家族)は、「心の居場所」として危ういということです。理由は2つあります。1つ目は、安行のように本人が親から「子ども扱い」されがちだからです。2つ目は、親は本人より先にいなくなるため、いつまでも「心の居場所」があるわけではないからです。また、本人が親となる家族でも、かつての由紀のようにパートナー(配偶者)が親のように世話を焼いて本人を「子ども扱い」している場合は危ういです。つまり、人間関係のコントロールのポイントは、本人が「子ども扱い」されない、つまり「大人扱い」されることです。そして、本人が誰かに支えられる側から誰かを支える側に回ることです。それは、特別な誰かのために生きることで、それが生きる原動力にもなります(アスピレーション)。これは、先ほど触れた自助グループのスタッフになることにも通じます。つまり、「心の居場所」とは、誰かに支えられるだけの「子ども扱い」される場でなく、誰かを支えるようにもなる「大人扱い」される場であるということです。本人を「大人扱い」できる機能的な家族(家族機能)とは、ほど良いまとまり具合(凝集性)、ほど良い母性と父性(家族役割)、ほど良い力関係の変化(世代交代)の3つが重要であると言われています。これらの知識や実践を学ぶために、医療機関が家族教室を開いたり、家族同士が集まり、家族会を開いたりしています(家族療法)。具体的に、家族が安行に対してすべきだった「大人扱い」を3つあげてみましょう。a. 周りが流されない―心理的な「大人扱い」1つ目は、問題飲酒(プレアルコホリズム)が続くなら、由紀はもっと早くに別居や離婚を言い渡すことです。これは、周りが流されないという心理的な「大人扱い」です。由紀は離婚するのが遅すぎました。由紀は、酔っ払って絡んでくる安行の相手を一生懸命にしています。由紀が我慢し過ぎた分、安行のアルコール依存症は進行してしまったと言えます。由紀は、おそらく「酒癖が悪いだけ」「酒を飲まなければ良い人」と言うでしょう。これは、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。しかし、これは、裏を返せば、酒を飲むなら「良い人」ではないわけですし、「酒癖が悪い」ことを知っていて酒を飲むなら、これまた「良い人」とは言えません。家族は、酔いが醒めた後の本人の平謝りに毎回流され、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、絡み酒は無視する、暴力から逃げる、しらふの時の話し合い、暴言、暴力、近所迷惑などの問題が繰り返される場合に別居や離婚などの限界設定をすることです。そのタイミングは、友人や医療機関に相談しても良いでしょう。逆に、家族がすべきでないことは、おだて、説教、絡み酒の相手、暴力に立ち向かうなどです。つまり、問題行動は本人に任せて責任を取らせるのが基本です。 b. 周りが助けすぎない―経済的な「大人扱い」2つ目は、母親はアルコール依存症の安行を実家に引き取らないことです。これは、周りが助けすぎないという経済的な「大人扱い」です。安行の母親は、彼の離婚後に、彼を実家に引き取りました。こうして、彼は、働かなくても、衣食住が確保され、おまけに酒代までも確保されています。見方を変えれば、彼は母親に実家で飼い馴らされているとも言えます。これは、昨今に社会問題となっているひきこもりの問題に通じるものがあります。安行の母親は「かわいそう」「放っとけない」と言うでしょう。これも、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。しかし、この言い回しは、言い換えれば、「いつでも助けるわよ」という意味にもなります。もちろん、困った時に親が助けてくれるのはセーフティネットとしてはありがたいのですが、それはいざという時に限定されるべきです。安行の母親は助けすぎていて、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、基本的には親と世帯分離をして生活が維持できる定期的な最低限の金銭援助の限界設定をする、金銭管理や生活維持などは本人に任せることです。その金額は、親の懐事情によりますが、生活保護の受給金レベルの生きるために最低限であることが望ましいです。なぜなら、お金が余分にあると、それだけ経済的な自立への動機付けが低まるからです。逆に、家族がすべきでないことは、実家暮らしの受け入れ、本人の要望に沿った金銭援助、借金の肩代わり、飲酒によるトラブルの尻拭いなどです。飲酒によるツケは本人が自分で支払うということを学ぶ必要があります。その人の先々のためを思えば、助けられる限度を先に示し、それ以上は「助けない」「何もしない」のも優しさです。つまり、生活設計は本人に任せて責任をとらせるということです。 c. 周りが手なずけない―身体的な「大人扱い」3つ目は、飲酒による体調不良に対して看病しないことです。これは、周りが手なずけないという身体的な「大人扱い」です。安行の母親も由紀も、安行の体調不良のたびに駆け付けています。そして、酔ってだらしない本人の身の周りのお世話をしすぎています。由紀も安行の母親も「何とかしなきゃ」と思っているでしょう。これも、アルコール依存症の人をお世話する家族が共通して言う言い回しです。もちろん、死にそうな時に救急車を呼ぶなどは必要なことですが、その後に付きっ切りで看病したり、手とり足とりお世話をしないことです。なぜなら、周りがやってあげすぎると本人は困らないので、状況が深刻だと気付かず、「まだ大丈夫」「何とかなる」「誰かが何とかしてくれる」との否認や依存の心理をますます強めてしまうからです。さらには、家族の「何とかしなきゃ」という支援の心理は、やがて「私が何とかしていれば本人も何とかなる」という支配の心理にすり替わっていきます。家族が、何事もなかったように取り繕い、本人の人生をコントロールしている感覚を味わおうとするのです。こうして、本人が「底突き」を味わうのが遅れてしまい、アルコール依存症を進めてしまうのです。特に安行の母親は、安行を手なずけようとして、心理的距離を失っています。家族がすべきことは、断酒をした方が良いと助言はしつつも最終的に飲酒するかは決めるのは本人に任せること、飲酒による体調不良への対応は最低限に止めることです。逆に、家族がすべきでないことは、付きっきりの看病、酒を隠す、欠勤の連絡、家族以外の周りへの取り繕いなど本人の自立を損ねるかかわり方です。ラストシーンで、由紀は「それ(原因)が分かったとしても誰に(飲酒を)止められたでしょうねえ」と言います。母親は「けっきょく私は何の役にも(立たなかった)」と言い、由紀は「同じです、私も」と同意します。家族は最終的に、自分たちではコントロールできないことに気付くのです。コントロールできる、つまりお酒を止められるのは本人だけということです。かかわり方のコツとして、家族は、相手をしているのは、自分の子ども(夫)でなく、お隣のお子さん(夫)であるというイメージを持つことです。子ども(夫)だと思うと心理的距離を失いがちですが、お隣のお子さん(夫)だと思えば、親切に接しつつもやり過ぎは良くないという視点が働くでしょう。つまり、良かれ悪かれ本人の生き方を尊重して、生活習慣などの健康維持は本人に任せて責任をとらせるということです。表4　アルコール依存症への周りのかかわり方 心理経済身体望ましくない流されやすい助けすぎる手なずけたがる例、おだてる、説教、絡み酒の相手、暴力への対抗例、実家暮らし、本人の要望に沿った金銭援助、借金の肩代わり、飲酒によるトラブルの尻拭い例、付きっきりの看病、酒を隠す、欠勤の連絡、家族以外の周りへの取り繕い本人に任せず責任を取らせない(子ども扱い)望ましい流されない助けすぎない手なずけない例、絡み酒の無視、暴力からの逃げ、しらふの時の話し合い、別居や離婚の限界設定例、世帯分離、援助の限界設定例、断酒の助言のみ、飲酒による体調不良への対応の限界設定本人に任せて責任を取らせる(大人扱い)アルコール依存症は本人のせい？病気のせい？由紀の知り合いの医師が由紀に「この病気(アルコール依存症)が他の病気と決定的に違う一番の特徴」「世の中の誰も本当には同情してくれないってことです」「場合によっては医者さえも」と言います。由紀も「みんな自業自得だと思っています」と言います。世の中では、アルコール依存症の人を「意志が弱い」「だらしない」と言う言葉だけで片付けてしまいがちです。しかし、これまで解き明かしてきたアルコール依存症の原因、存在理由、そして治療内容を知った時、アルコール依存症は、単に酒癖(行動のコントロール)の問題だけでなく、体質(生物学的感受性、アルコールのコントロール)の問題や共依存(人間関係のコントロール)の問題などが絡み合っていると理解できます。そして、「アルコール依存症は本人のせいか？または病気のせいか？」との問いへの答えも見えてきます。社会(司法)では、本人のせい(責任)であることが強調されます。これは、社会(司法)は秩序が目的だからです。病気とされて特別扱いされると、社会の秩序が成り立たなくなるからです。ただし、本人のせいで病気のせいじゃないとなると、治療介入が難しくなります。一方、医療では、病気のせい(責任)であることが強調されます。これは、医療は治療が目的だからです。また、アルコール依存症になった人を意志が弱いだけと片付けてしまうのは公平ではないからです。理由は、「意志が弱い」として、同じようにアルコールを摂取しても、体質(生物学的感受性)の違いによって、アルコール依存症になる人とならない人がいるからです。そして、アルコール依存症になった人にとっては、アルコールはコンビニやスーパーで手軽に手に入る「覚せい剤」になっているからです。ただし、病気として治療しつつも、本人の責任(自律性)も重要になってきます。なぜなら、病気のせいで本人のせいじゃないとなると、本人に責任逃れをする口実を与えてしまい、本人を「大人扱い」することができなくなるからです。以上を踏まえると、「意志が弱いから本人のせい」として切り捨てるのも「やめられない体質になったから病気のせい」として抱え込むのもどちらも望ましくないということです。つまり、答えは「アルコール依存症になるのは病気のせい(責任)であるが、治すのは本人のせい(責任)でもある」、言い換えれば、アルコール依存症の発症は本人の責任ではないが、アルコール依存症からの回復は本人の責任であるということです。アルコール依存症になったのはどうしようもないことです。大事なのは、そのなってしまったアルコール依存症とどう向き合うか、その後にどう生きるかということです。注意したいのは、「意志が弱い」「だらしない」などの価値判断は少なくとも医療関係者がするべきではないということです。なぜなら、医療の目的が患者を良くするということを踏まえると、価値判断は患者の自尊心を低くするだけで、マイナスにはなってもプラスにはならないからです。アルコール依存症はどうなっていくの？―グラフ2アルコール依存症に対しての世の中の否定的な味方も相まって、アルコール依存症の予後は不良です。実際にアルコール依存症で入院治療をして、退院後に断酒がどれだけ続けられるかという統計があります。それを見ると、2か月半で50%、1年で70%、2年で80%の人が再びお酒を飲んでいます。2年以上経過すると、もうお酒を飲むことはなくなります。つまり、少なくとも、2年以上の断酒の継続で回復(寛解持続)と言えます。お酒のことが気にならなくなるために、最低1年から2年はかかります。このように、生活習慣を変えるには時間がかかるというわけです。よって、断酒後、少なくとも半年は仕事をしないことが望ましいと言えます。断酒後1年の記念日は「バースデー」と呼ばれていますが、その時につい気が緩んでお酒を飲んでしまうという事態も起きます。そして、前に触れましたが、治癒して再び健康的にお酒が飲めるということはありません。生き方をコントロールする―表5アルコール依存症の人が酔っているのは、お酒だけでなく、行動でもあり、そして人間関係でもあり、つまりは生き方そのものでもあることが分かりました。そして、その治療とは、アルコールをコントロールするだけでなく、行動のコントロールや人間関係のコントロールでもあり、つまりは生き方のコントロールであると言えます。それは、偏った嗜好、偏った行動、偏った人間関係を見つめ直し、バランスの良い嗜好、バランスの良い行動、バランスの良い人間関係を身に付けていくことです。例えば、嗜好品で言えば、破滅的な飲酒から、まだマシな喫煙、コーヒー、スナック菓子、さらにはより健康的な美味しいご飯やグルメに切り替えていくことです。行動で言えば、不安定な仕事やケンカ腰から、より安定した仕事、趣味、スポーツ、そして人生の希望や目標を掲げることです。人間関係でいえば、不安定な依存の関係から「心の居場所」となる安定的な協調の関係を築くことです。前に触れた欲しがる心(嗜癖)のメカニズムを踏まえれば、生き方をコントロールするとは、近付いて欲しがろうとする「何か」をアルコール以外のものや行動や人間関係で占めることです。アルコール依存症の人はいつもお酒のことを考えています。頭がお酒という「毒」(依存対象)で占められています。よって、大事なのは、お酒ではない別のより健康的な「毒」(依存対象)に目を向け、その「毒」でバランスよく頭を占めることです。まさに、これも「毒をもって毒を制す」と言えます。こうして、お酒のことを考えなくても済む生き方をして、お酒からできるだけ遠ざかることです。断酒の基本は、「死ぬまで一滴も飲まないし、近付かなし、代わりに別のいろいろな何かにバランスよく近付く」ということです。言い換えれば、お酒はもはや飲むか飲まないかの問題ではなく、日々をどう振る舞うか、どう人間関係を築くかという本人の生き方の選択の問題でもあるということです。このような生き方のコントロールは、何もアルコール依存症の人たちだけの話でないです。私たちが人生につまずいたり行き詰っている時も、同じように何かの「毒」(依存対象)に心を奪われていることがあります。その「毒」(依存対象)とは、光景・音・臭いなどの記憶や感情、そして社会的意味付けによって味付けられ彩られた快感であるとも言えます。その快感のバランスとは、依存の豊かさ、人生の豊かさでもあります。つまり、私たちは、幸福感のバランスを見つめ直し、新たな夢や目標、人間関係を見いだし、それに近付く喜びを味わうことで、より良い生き方のコントロールができるのではないでしょうか？表5　アルコール依存症の治療 アルコールのコントロール行動のコントロール人間関係のコントロール例生涯の断酒薬物療法抗酒剤抗不安薬抗渇望薬認知行動療法障害受容行動療法規則正しい睡眠と食事規律正しい運動や人間関係集団療法ソーシャルスキルトレーニング自助グループ家族療法家族教室家族会 生き方のコントロール例飲酒↓喫煙、コーヒー、スナック菓子、美味しいご飯、グルメ不安定な仕事、ケンカ腰↓より安定した仕事、スポーツ、人生の希望や目標を掲げる不安定な依存の関係↓安定的な協調の関係1）鴨志田穣：酔いがさめたら、うちに帰ろう。講談社文庫、20102）斎藤学：アルコール依存症に関する12章、有斐閣新書、19863）ディヴィッド・J・リンデン：快感回路、河出文庫、20144）アンソニー・スティーブンズほか：進化精神医学、世論時報社、20115）長尾博：図表で学ぶアルコール依存症、星和書店、2005