治療抵抗性強迫症（OCD）に対する、より効果的かつ忍容性のある介入が求められている。中国・華南理工大学のHuirong Zheng氏らは、OCD治療においてメチルフェニデート（MPH）増強療法が有用である可能性を報告した。European Neuropsychopharmacology誌オンライン版2018年12月27日号の報告。　治療抵抗性OCDに対するMPH徐放剤（MPH-ER）増強療法の有効性と安全性を評価するため、単施設の外来患者におけるランダム化プラセボ対照二重盲検比較試験のパイロット研究を実施した。対象は、フルボキサミン治療でYale-Brown強迫観念・強迫行為尺度（YBOCS）スコアが20超で安定している、SSRI治療抵抗性OCD成人患者44例。サンプルデータは、intention-to-treat分析を行った。対象患者は、MPH-ER群（フルボキサミン250mg/日＋MPH-ER 36mg/日）またはプラセボ群（フルボキサミン250mg/日＋プラセボ）にランダムに割り付けられ、8週間フォローアップされた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者44例中、男性は29例（66％）。平均年齢は24.7歳（SD：6）、エピソードの平均期間は5.7（SD：3）であった。ランダム化後、41例が試験を完了した。・intention-to-treat分析では、MPH-ER群はプラセボ群と比較し、YBOCSの合計スコアおよび強迫サブスコアの顕著な改善が認められた（p＜0.001）。・累積奏効率は、MPH-ER群においてプラセボ群よりも高かった（59％ vs.5％、p＜0.001）。・MPH-ER群の忍容性は良好であり、副作用による対象患者の脱落は認められなかった。　著者らは「治療抵抗性OCDに対するMPH-ER増強療法は、プラセボと比較し臨床的奏効率を向上させた。今後は、より多くのサンプルを用いた、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事SSRIで著効しない強迫性障害、次の一手は強迫症治療に関する国際的な展望強迫症状に注意が必要な第二世代抗精神病薬は

　アルコール依存症と診断された高飲酒リスクレベル（DRL：drinking risk level）の成人患者（男性：DRL60g/日超、女性：DRL40g/日超）における減酒に対するナルメフェンの有効性および安全性を評価するため、フランス・ボルドー大学のPhilippe Castera氏らが、12週間のオープンラベルプライマリケア研究を実施した。European Addiction Research誌2019年1月号の報告。　患者は、スクリーニング来院後、毎日の飲酒量を2週間記録した。その後、患者の自己申告飲酒レベルをもとに分類を行った。2週間のうち、高DRLのままであった患者はコホートA、高DRLを下回る減酒が認められた患者はコホートBに含まれた。コホートAでは、シンプルな心理社会的介入を行い、飲酒リスクを感じた日にナルメフェン18mgを服用した。コホートBでは、シンプルな心理社会的介入を行い、通常診療に従って治療を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者378例中、コホートAに330例、コホートBに48例が含まれた。・コホートAの患者における1ヵ月当たりの大量飲酒日数の変化は、スクリーニングから第12週までで、平均－13.1日/月（95％CI：－14.4～－11.9）であった（p＜0.0001）。・全体として、DRLが2リスクレベル以上低下した患者の割合は55％、低DRLまで低下した患者の割合は、44％であった。・最も一般的な有害事象は、悪心（18.3％）およびめまい（17.7％）であった。・コホートBの患者は、12週間のフォローアップ期間中、低レベルの飲酒量を維持していた。　著者らは「プライマリケアで治療されたアルコール依存症患者は、シンプルな心理社会的介入とともに、必要に応じてナメルフェンによる治療を実施することで、飲酒量の有意な減少が認められた。治療による忍容性も良好であった」としている。■関連記事アルコール摂取量削減のためのサービングサイズ変更効果不眠症とアルコール依存との関連アルコール依存症に対するバクロフェン治療に関するメタ解析

　統合失調症に対する抗精神病薬治療の早期開始は、アウトカムの改善に関与している。米国・Partnership for Health Analytic ResearchのJennifer Munday氏らは、新規の統合失調症エピソードを有する患者に対して、早期の持効性注射剤（LAI）による抗精神病薬治療が、実臨床での入院率の低下や医療費の削減と関連するかについて検討を行った。Current Medical Research and Opinion誌オンライン版2019年1月16日号の報告。　Truven Health Analytics MarketScan Commercial、メディケイド、メディケア・サプリメントのデータベースを用いて、2007年1月～2016年6月におけるレトロスペクティブコホート分析を実施した。新規の統合失調症エピソードを有する18歳以上の成人患者を対象に、初回の統合失調症診断日からLAI開始日（インデックス日）までの時間に基づき、2つの相互排他的なコホートを同定した。LAIを1年以内に開始した患者を早期開始群、1年超で開始した患者を後期開始群とした。1年間のフォローアップ期間における入院率・医療費、患者の人口統計学的・臨床的特徴、保険の種類、ベースライン時の全原因による入院・救急外来受診、ベースライン時の精神科での薬の使用について、ロジスティック回帰モデルおよび一般線形回帰モデルを用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・早期開始群32％（1,388例）、後期開始群68％（2,978例）であった。・リスク調整モデルでは、全原因による入院率は、早期開始群で22.2％（95％CI：19.9～24.6）、後期開始群で26.9％（95％CI：25.2～28.7）であった（p＝0.002）。・精神科への入院率は、早期開始群で14.1％（95％CI：12.3～16.1）、後期開始群で19.2％（95％CI：17.7～20.8）であった（p＜0.001）。・調整後の精神科での医療費の平均は、早期開始群が2万1,545ドル（95％CI：2万355～2万2,734）であり、後期開始群の2万4,132ドル（95％CI：2万3,330～2万4,933）と比較して、有意に少なかった（p＜0.001）。　著者らは「新規の統合失調症エピソードから1年以内のLAI治療開始は、1年超の開始と比べて、入院率の低下および医療費の削減をもたらす」としている。■関連記事急性期統合失調症に対するアリピプラゾール持効性注射剤の効果を解析実臨床における抗精神病薬持効性注射剤のメリット統合失調症治療の医療資源利用とコストにおける持効性注射剤と経口剤との比較

　50歳以上の高血圧患者に対し、収縮期血圧の目標値を120mmHg未満として降圧治療を行っても、140mmHgを目標とする通常の降圧治療と比べて、認知症リスクの有意な低下は認められなかったことが示された。一方で、軽度認知障害のリスクは有意な低下が認められたという。米国・ウェイクフォレスト大学のJeff D. Williamson氏ら「SPRINT試験・SPRINT MIND」研究グループが、9,000例超を対象に行った無作為化比較試験で明らかにし、JAMA誌2019年1月28日号で発表した。ただし結果について、「試験が早期に中止となり、認知症例も予想より少なく、エンドポイントの検出力は不足している可能性がある」と指摘している。現状では、軽度認知障害や認知症のリスクを低減する実証された治療法は存在しておらず、今回研究グループは、血圧コントロールの強化が認知症リスクに与える影響を検討した。米国、プエルトリコの102ヵ所で試験　研究グループは、米国とプエルトリコの102ヵ所の医療機関を通じて、高血圧症で糖尿病や脳卒中の病歴がない50歳以上、9,361例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群は収縮期血圧の目標値を120mmHg未満とし（強化治療群4,678例）、もう一方の群は同目標値を140mmHgとした（標準治療群4,683例）。　無作為化は2010年11月8日から始められたが、主要アウトカム（複合心血管イベント）と全死因死亡に対する効果が認められたことで、予定より早く2015年8月20日に試験は中止となった。認知機能アウトカムのフォローアップ最終日は2018年7月22日だった。　主要認知機能アウトカムは、認知症の可能性ありとの判定。副次認知機能アウトカムは、軽度認知障害の診断、軽度認知障害または認知症の可能性ありの複合などだった。強化治療群の標準治療群に対する認知症発生ハザード比は0.83　被験者9,361例の平均年齢は67.9歳、女性は3,332例（35.6％）を占め、8,563例（91.5％）が追跡期間中に1回以上の認知機能評価を受けた。介入期間中央値は3.34年、追跡期間中央値は5.11年だった。　追跡期間中の「認知症の可能性あり」との判定者は、強化治療群7.2例/1,000人年に対し、標準治療群8.6例/1,000人年で、有意差は認められなかった（ハザード比[HR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.67～1.04、p＝0.10）。　一方、「軽度認知障害」の判定者は、強化治療群14.6例/1,000人年、標準治療群18.3例/1,000人年で、強化治療群で有意に減少した（HR：0.81、95％CI：0.69～0.95、p＝0.007）。「軽度認知障害または認知症の可能性あり」の判定者も、それぞれ20.2例/1,000人年、24.1例/1,000人年と、強化治療群で有意に減少した（HR：0.85、95％CI：0.74～0.97、p＝0.01）。

　双極性障害患者における精神科入院や自殺リスク増加を含むQOLや疾患アウトカムには、境界性パーソナリティ障害（BPD）の合併が影響を及ぼすといわれている。米国・Griffin Memorial HospitalのRikinkumar S. Patel氏らは、双極性障害患者の入院アウトカムに対するBPDの影響について、検討を行った。Medicina誌2019年1月14日号の報告。　米国の病院からの入院患者サンプル（Nationwide Inpatient Sample）より、ICD-9-CMを使用し、BPD合併双極性障害患者26万8,232例および双極性障害のみの対照群24万2,379例を抽出した。オッズ比（OR）の生成および入院アウトカムの評価のために、多項ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・BPD合併双極性障害患者は、大部分が女性（84.2％）、白人（83.1％）、18～35歳（53.9％）であった。・BPD合併双極性障害患者では、入院期間の長さ、入院費用の高さ、薬物乱用率の高さにおいて、有意な差が認められた。・BPD合併双極性障害患者では、自殺リスクも高かった（OR：1.418、95％CI：1.384～1.454、p＜0.001）。・BPD合併双極性障害患者では、電気けいれん療法（ECT）の使用が有意に多かった（OR：1.442、95％CI：1.373～1.515、p＜0.001）。　著者らは「双極性障害にBPDを合併すると、入院期間の延長、入院費用の上昇、自殺リスクの増加、ECTの使用による急性期入院医療の高さと関連が認められた。入院環境におけるさらなる研究は、BPD合併双極性障害患者における最適なアウトカムや自殺リスクの低下のための効果的な臨床戦略を作成するうえで重要である」としている。■関連記事境界性パーソナリティ障害治療の現状境界性パーソナリティ障害併発、自殺に対する影響は境界性パーソナリティ障害の長期臨床経過に関するメタ解析

　神経性やせ症の成人外来患者に対するオランザピンの有用性について、米国・コロンビア大学アービング医療センターのEvelyn Attia氏らが、プラセボと比較し評価した。The American Journal of Psychiatry誌オンライン版2019年1月18日号の報告。　神経性やせ症の成人外来患者152例（女性の割合：96％、平均BMI：16.7）を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照試験を、北米の5ヵ所で実施した。対象患者は、オランザピン群またはプラセボ群に1：1にランダムに割り付けられ、16週にわたり毎週評価された。主要アウトカムは体重と強迫観念の変化率とし、Yale-Brown強迫観念・強迫行為尺度（YBOCS）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・オランザピン群75例、プラセボ群77例であった。・統計学的に有意な、治療と時間経過の相互作用が観察され、オランザピン群では経時的なBMI増加が大きかったことが示唆された（0.259/月［SD＝0.051］vs.0.095/月［SD＝0.053］）。・経時的なYBOCS強迫観念サブスケールスコアの変化において、両群間で有意な差は認められず（－0.325ポイント/月vs.－0.017ポイント/月）、潜在的な代謝障害を評価する血液検査において、両群間に異常頻度の有意な差は認められなかった。　著者らは「神経性やせ症の成人外来患者におけるオランザピン治療は、プラセボと比較し、体重に対する治療効果がわずかに認められたが、心理的症状に対する効果は認められなかった。しかし、この疾患における体重コントロールは重要な課題であり、体重についての本知見は注目に値する」としている。■関連記事摂食障害への薬物療法、最新知見レビュー摂食障害プログラム、オランザピンの使用は拒食に抗精神病薬、その是非は

　バレンタインデーの由来となった聖バレンタインは、てんかんのある人々を庇護した聖人としてたたえられている。それ故、「世界てんかんの日」はバレンタインデー直前の月曜日、2月の第2月曜日と定められている。また、毎年3月26日をパープルデーと定めるなど、てんかんは世界的な社会啓発が進められている。2019年1月28日、大塚製薬株式会社が主催するプレスセミナー「てんかん患者を取り巻く環境を考える」が開催され、加藤 天美氏（近畿大学　脳神経外科主任教授）と川合 謙介氏（自治医科大学　脳神経外科教授）が登壇した。てんかんの認知、てんかんを疑う感覚　パープルの花で胸を飾り登壇した加藤氏は、『高齢者てんかん』について講演。高齢者の3大神経疾患として脳血管障害、認知症と並ぶてんかんの発症割合は、ほかの2つに比べ断然高い。にもかかわらず、「社会だけでなく医療現場での認知も進んでいない」と同氏は語る。　てんかんを診断するには、本来、頭皮脳波検査を行うが、2017年にNature Medicineに掲載された症例では、この検査で異常が見られず、髄液中のアミロイド蛋白の増加などからアルツハイマー病と診断された。しかし、断続的な認知障害からてんかんを疑い、“頭蓋内電極法”で、海馬のてんかん性活動が同定され治療により軽快した。　このほかにも、同氏は脳波異常を示しにくい病態として、「一過性てんかん性健忘」について説明。物忘れ外来400例中26例がこれに該当したとの報告1）もある。恐ろしいてんかん重積状態　高齢者のてんかんは、重積状態による救急搬送も問題になっている。発症時間が明確でなく、発症すると認知機能へ大きなダメージを与える。また、てんかん重積状態の中でも、けいれんを伴わない非けいれん性てんかん重積状態（NCSE）の場合、予後不良で寝たきりや要介護となり、発症全患者の1/4は死亡ないし予後不良に至ることが明らかになった2）。これを予防するために、同氏は「原因不明の意識障害患者には脳波検査を迅速に施行し、NCSEとの鑑別を行う」ことが望ましいと述べた。就労の現状　てんかん患者の生きる張り合いとは何か。これまでのてんかん診療におけるゴールは、発作のコントロールとされてきた。現在は、「発作をコントロールすることで、患者がQOLを高めて社会参加すること」だと言う川合氏は、『てんかん患者の雇用と運転』について講演した。　谷口 豪氏（東京大学医学部附属病院精神神経科）によると、日本における就労の現状は、2007年時点で40％にも満たず、就労者の約40％がパートタイムの米国や非雇用率が31％の韓国に並ぶ。また、景気の波は雇用に影響を与えず、景気が好調なマレーシアでさえも、10.4％がパートタイム、20％は無職だという。　2007年に日本てんかん協会が行った、てんかんのある人の生活に関するアンケート（回収数：586件、回収率：45.7％）では、実に58％の方が「働く場があること」に生活の張りを見いだし、「家族がいること」に次いで大切な事柄であると明らかにされた。望む暮らしについては、「安定した職を持ち、経済的に自立したい」という回答が目立った。また、てんかんの病名開示は就職率には影響を与えるものの、就労継続期間には影響を与えなかったことから、就労継続には別の要素が関与している可能性が示唆されたという。　てんかん患者の就業に及ぼすさまざまな外的因子（雇用主の理解、経済状況など）がある中で、患者らは、「てんかんを理解してくれる職場」、「短時間労働が可能」などの条件を求めている。川合氏は「てんかん発作のコントロールと“同時に”就労支援が必要」とし、「作業の持続力や集中力、他社とのコミュニケーションのとり方などを、外来診療でアドバイスすることも重要」とコメントした。てんかんと自動車運転　てんかん患者による自動車運転は、条件付きで認められている。ただし、どういう脳波・発作の時にどのような症状が出現するのか、どのような場合は運転できないのかを患者が理解できるように、医療者による治療開始時の適切な指導が鍵となる。また、双方が法律についても熟知しておく必要がある。■道路交通法：運転免許に関わる法律（過労運転等の禁止）：運転者本人が対象（本人の責任）第66条　過労、病気、薬物の影響その他の理由により、正常に運転ができないおそれがある状態で車両等を運転してはならない。（免許の拒否等）：警察・公安委員会が対象第90条　発作により意識障害または運動障害をもたらす病気にかかっている者については、政令の基準に従い、免許を与えない。　てんかん患者の自動車事故の原因はさまざまであるが、主に3つに分類され、それぞれの今後の課題を示すことができる。　1）治療開始前（初発発作時）：自動車工学による発作検知　2）運転適性あり（発作再発）：適性基準の見直し、医学的啓発　3）運転適性なし（発作）：行政的抑制、医学啓発　てんかん患者の事故リスク比を無発作期間で区切って算出する傾向が世界的に浸透しているが、「無発作期間は発作再発率には影響を与えているが、致死的な交通事故への影響は検討の余地がある」とし、「事故につながる原因を個々で見いだしておくことが重要」と、同氏は締めくくった。■参考1）老年期認知症研究会誌. 2017;20:71-762）吉村 元ほか.臨床神経. 2008;48:242-248日本てんかん協会：世界てんかんの日パープルデー

　九州大学の畑部 暢三氏らは、中年期から高齢期の握力低下と認知症リスクについて、検討を行った。Journal of Epidemiology誌オンライン版2018年12月8日号の報告。　60～79歳の認知症でない地域住民1,055例（平均年齢：68歳）を対象に24年間の追跡調査を行った。そのうち835例（平均年齢53歳）は、1973～74年に実施した健康診断のデータを中年期の分析に使用した。中年期から高齢期の15年間（1973～1988年）にわたる握力低下によってもたらされる認知症、アルツハイマー病（AD）、血管性認知症（VaD）のリスクをCox比例ハザードモデルで推定し、1988～2012年までフォローアップを行った。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に368例が認知症を発症した。・握力低下が大きくなると認知症発症率が有意に増加した（年齢、性別で調整）。　●握力の上昇または変化なし（0％以上）：25.1/1,000人年　●握力のわずかな低下（－14～－1％）：28.4/1,000人年　●握力の著しい低下（－15％以下）：38.9/1,000人年・潜在的な交絡因子で調整した後、握力の著しい低下は、認知症リスクの上昇と有意な関連が認められた。握力の著しい低下が認められた人は、握力が上昇または変化しなかった人と比較し、認知症リスクが1.51倍（95％信頼区間：1.14～1.99、p＜0.01）高かった。・ADでは同様な所見が認められたが、VaDでは認められなかった。　著者らは「中年期から高齢期の著しい握力低下は、高齢期の認知症発症の重要な指標であることを示唆している」としている。■関連記事日本のアルツハイマー病、30年の推移：九州大「歯は大切に」認知症発症にも影響：久山町研究男女における握力とうつ病との関連

　14歳までに診断可能な精神疾患は全症例の半数に上るにもかかわらず、小児期の精神疾患は、医療従事者および両親にあまり認識されていない。世界的には、10～19歳において、うつ病は疾患負荷の主な原因となっている。うつ病を未治療のままにすると、学業不振、社会機能の低下、薬物乱用、成人期の再発性うつ病、自殺リスクの増加を引き起こす可能性が高まる。その結果として生じる治療費のために、国民健康保険が負担する費用は20億ポンドを超えると推定されており、うつ病の社会的および経済的影響は、かなり大きいと考えられる。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのShailen Sutaria氏らは、肥満の子供と標準体重の子供におけるうつ病の割合を比較した。Archives of Disease in Childhood誌2019年1月号の報告。　観察研究としてシステマティックレビューおよびランダム効果メタ解析を行った。2000年1月～2017年1月までの研究を、EMBASE、PubMed、PsychINFOより検索を行った。適格基準は、18歳未満の小児を対象とし、年齢・性別によるBMIの一覧表またはInternational Obesity Task Force（IOTF）の年齢、性別のカットオフ値を用いた、横断的または縦断的観察研究とした。うつ病の併発と将来的な発症について検討した。　主な結果は以下のとおり。・22研究より14万3,603例がメタ解析に含まれた。・肥満児のうつ病有病率は10.4％であった。・肥満児のうつ病発症オッズは、標準体重児と比較し、1.32（95％CI：1.17～1.50）高かった。・女児では、肥満児のうつ病発症オッズは、標準体重児と比較し、1.44（95％CI：1.20～1.72）高かった。・過体重児とうつ病との関連性は認められなかった（OR：1.04、95％CI：0.95～1.14）。・男性では、肥満（OR：1.14、95％CI：0.93～1.41）または過体重（OR：1.08、95％CI：0.85～1.37）とうつ病との関連は認めらなかった。・横断的または縦断的研究のサブグループ解析では、小児における肥満は、うつ病の併発（OR：1.26、95％CI：1.09～1.45）および将来的な発症（OR：1.51、95％CI：1.21～1.88）の両オッズと関連していることが、それぞれで明らかとなった。　著者らは「女児における肥満は、標準体重と比較し、うつ病発症オッズが有意に高く、このリスクは、成人期まで継続することが示唆された。臨床医は、肥満女児のうつ病スクリーニングを検討すべきである」としている。■関連記事難治性うつ病発症に肥満が関連かうつ病になりやすいのは、太っている人、痩せてる人？肥満が双極性障害の病態生理に影響

　強迫症（OCD）治療に用いられる向精神薬、心理療法、新規治療法に関する国際的な傾向について、オーストラリア・シドニー大学のVlasios Brakoulias氏らが、調査を行った。Human Psychopharmacology誌オンライン版2019年1月10日号の報告。　OCD分野の研究者らにより、サンプル特性に関する要約統計量（Summary Statistics）が収集された。各国間の要約統計量の一貫性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査参加国は15ヵ国（アルゼンチン、オーストラリア、ブラジル、中国、ドイツ、ギリシャ、インド、イタリア、日本、メキシコ、ポルトガル、南アフリカ共和国、スペイン、英国、米国）であった。・19の専門施設より、OCD患者7,340例のデータを収集した。・最も一般的に用いられる選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、fluoxetine（972例、13.2％）とフルボキサミン（913例、12.4％）であった。・最も一般的に用いられる抗精神病薬は、リスペリドン（428例、7.3％）とアリピプラゾール（415例、7.1％）であった。・経頭蓋磁気刺激療法などの神経刺激術、脳深部刺激療法、ガンマナイフ手術、精神科外科手術の実施は、1％未満であった。・OCDに対する曝露反応妨害法（ERP）の実施やアクセスには、有意な違いが認められた。　著者らは「OCD治療の各国間の違いについては、さらなる評価が必要である。OCDに対するERPは、ガイドラインで推奨されているほど頻繁には実施されておらず、多くの国でアクセス困難であると考えられる。OCD治療では、最新の治療ガイドラインが推奨される」としている。■関連記事強迫症の最適治療に関する研究SSRIで著効しない強迫性障害、次の一手は治療抵抗性強迫症に対する増強治療に関するメタ解析

　円形脱毛症（AA）の罹病は、後にうつ病を発症するリスクがある一方で、大うつ病性障害（うつ病、MDD）の罹病も後のAA発症の有意なリスク因子であることが、カナダ・カルガリー大学のIsabelle A. Vallerand氏らによって明らかになった。MDDのAA発症リスクに関しては、抗うつ薬使用が交絡因子であること（予防効果を確認）も示されたという。AAは脱毛の自己免疫疾患であり、患者にMDDなどの大きな精神的負担を強いる。一方で、多くの患者はAAを発症する前にメンタルヘルス症状を訴えることから、MDDとAA双方の関連が示唆されている。JAMA Dermatology誌オンライン版2019年1月16日号掲載の報告。　研究グループは、MDDとAA双方の関連性を評価する目的で、1986年1月1日～2012年5月16日に英国のThe Health Improvement Network（THIN）に登録された10～90歳の患者について、後ろ向きコホート研究を行い解析した。統計解析の実施期間は、2017年8月17日～2018年4月23日であった。　AAのリスクを評価するために、MDDと診断された患者集団（曝露群）と対照群を、MDDのリスクを評価するために、AAと診断された患者集団（曝露群）と対照群を、それぞれコホートに割り付けた。また、Person-timeを曝露群の発症前と発症後に分けて評価した。　主要評価項目は、AA、MDDそれぞれのリスク分析において、追跡期間中におけるMDDの発症もしくはAAの発症とした。　主な結果は以下のとおり。・AA、MDDにおいて、各分析の追跡期間は26年であった。・AAのリスク分析によると、MDDを発症した患者は40万5,339例（女性：26万3,916例、男性：14万1,423例、年齢中央値：36.7歳［四分位範囲：26.6～50.5歳］）、およびMDDを発症しなかった患者は573万8,596例（女性：291万2,201例、男性：282万6,395例、年齢中央値：35.8歳［四分位範囲：25.3～52.6歳］）であった。・共変量の調整後、MDDは後にAAの発症リスクを90％増加させた（ハザード比[HR]：1.90、95％信頼区間[CI]：1.67～2.15、p＜0.001）。・抗うつ薬は、AAリスクに対して予防効果を示した（HR：0.57、95％CI：0.53～0.62、p＜0.001）。・MDDのリスク分析によると、AAを発症した患者は6,861例（女性：3,846例、男性：3,015例、年齢中央値：31.5歳［四分位範囲：18.2歳］）、AAを発症しなかった患者は613万7,342例（女性：317万2,371例、男性：296万4,971例、年齢中央値：35.9歳［四分位範囲：27.0歳］）であった。・共変量の調整後、AAは後にMDDの発症リスクを34％増加させた（HR：1.34、95％CI：1.23～1.46、p＜0.001）。

　睡眠不足の人は、睡眠の質を高めるために不安を和らげようとするが、毎日の飲酒が不安や睡眠障害を緩和する要因であるかはよくわかっていない。台湾・輔仁大学のKe-Hsin Chueh氏らは、不安と睡眠の質との関連および毎日の飲酒が、睡眠不足の人の不安や睡眠の質に対し調整因子として働くかについて、検討を行った。The Journal of Nursing Research誌オンライン版2018年11月28日号の報告。　台湾北部で睡眠不足（ピッツバーグ睡眠質問票：5超）を報告した20～80歳の84例を対象に、横断研究を行った。毎日の飲酒を含む人口統計、不安のレベル、うつ病のレベル、睡眠の質を網羅した構造化された質問票を用いてデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・対象者は、女性の割合が高かった（72.6％）。・平均年齢は41.81歳（SD：12.62）であった。・不安の重症度の割合は、最小51.2％、軽度19.0％、中等度13.1％、重度14.3％であった。・重回帰分析を用いて睡眠の質に関連する因子で調整した結果、睡眠療法実施、毎日の飲酒、不安が睡眠の質不良の予測因子であった。・毎日の飲酒は、不安と睡眠の質との関連を緩和することが示唆された。　著者らは「睡眠不足の人は、睡眠の質不良や不安を自己治療するための誤った飲酒を避け、代わりに睡眠衛生教育とメンタルヘルスケアを利用するべきである。毎日の飲酒は、不安症状と睡眠の質との関係の調整因子となる可能性がある」としている。■関連記事不眠症とアルコール依存との関連入院患者の不眠症治療における催眠鎮静薬減量のための薬剤師介入睡眠薬使用で不眠症患者のQOLは改善するのか

　アルツハイマー病による軽度認知障害（MCI-AD）および軽度のアルツハイマー型認知症（ADdem）に対するコリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）の認知機能アウトカムについて、米国・セントルイス・ワシントン大学のJee-Young Han氏らが検討を行った。Alzheimer Disease and Associated Disorders誌オンライン版2019年1月10日号の報告。　対象は、MCI-AD（臨床認知症評価法［CDR］：0または0.5）もしくは軽度ADdem（CDR：0.5または1）と臨床的に診断された2,242例。患者データは、National Alzheimer's Coordinating Center（NACC）の統一データセット（Uniform Data Set）より抽出した。CDR合計スコアおよび神経心理学的パフォーマンスの年次変化は、一般化線形混合モデルを用いて算出した。ChEIを使用する患者間で、使用開始前後の勾配を比較した。また、ChEI使用患者と非使用患者のスコア変化の比較も行った。　主な結果は以下のとおり。・ChEI使用患者の割合は、MCI-AD群944例中34％、ADdem群1,298例中72％であった。・MCI-AD群、ADdem群ともに、認知機能低下はChEI使用開始後に、より大きかった。たとえば、MCI-AD患者のCDR合計スコアは、ChEI開始前の0.03ポイント/年から、開始後の0.61ポイント/年に変化した（p＜0.0001）。・MCI-AD群、ADdem群ともに、ChEI使用患者では、非使用患者よりも早く認知機能低下が認められた。たとえば、MCI-AD患者のCDR合計スコアは、ChEI使用患者で0.61ポイント/年、非使用患者で0.24ポイント/年であった（p＜0.0001）。　著者らは「本研究は、ChEI使用がMCI-ADおよび軽度ADdemの認知機能を、改善しない可能性があることを示唆している」としている。■関連記事抗認知症薬は何ヵ月効果が持続するか：国内長期大規模研究アセチルコリンエステラーゼ阻害剤の安全性、専門家による評価男性医師と女性医師によるコリンエステラーゼ阻害薬の処方実態比較コリンエステラーゼ阻害薬の副作用、全世界の報告を分析

　統合失調症における強迫症状（OCS）や強迫症（OCD）に関する文献について、インド・Postgraduate Institute of Medical Education and ResearchのSandeep Grover氏らがレビューを行った。Acta Neuropsychiatrica誌オンライン版2018年12月18日号の報告。　電子検索により、統合失調症患者におけるOCSやOCDに関するさまざまな研究を検索した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者におけるOCSやOCDの有病率は、一般集団よりもはるかに高く、統合失調症の各ステージでみられ、慢性期、安定期、欠損期に危険な精神状態で発症することが示唆された。・統合失調症患者におけるOCSやOCDの症状プロファイルは、OCD患者のみでみられる症状と類似していた。・OCSやOCDの有無は、より重症な統合失調症の症状およびアウトカム不良と関連が認められた。・統合失調症におけるOCSやOCDのマネジメントに対する、さまざまな薬理学的および心理学的介入の有効性に関するデータは、非常に限られていた。・特定の抗精神病薬、抗うつ薬、認知行動療法が有効であることを示す、いくつかのエビデンスがあった。・統合失調症患者のOCSやOCDのマネジメントには、適切な評価が求められる。・OCSやOCDが特定の抗精神病薬の使用と関連している場合には、まずは抗精神病薬の減量を試みなければならない。しかし、減量が効果的でない場合には、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の併用を検討する必要がある。・OCSやOCDが抗精神病薬の使用と関連していない場合には、精神症状の重症度に焦点を当てるよりも、SSRIの併用を検討する必要がある。　著者らは「統合失調症患者では、OCSやOCDが頻繁に認められることが示唆された。統合失調症におけるOCSやOCDのマネジメントに推奨される質の良いエビデンスは限られている」としている。■関連記事統合失調症と強迫症の関連が明らかになぜ？第二世代抗精神病薬投与による“強迫症状”発現機序強迫症状に注意が必要な第二世代抗精神病薬は

　治療抵抗性強迫症（OCD）の治療では、セロトニン再取り込み阻害薬の増強療法のためにさまざまな薬剤について研究が行われてきた。中国・重慶医科大学のDong-Dong Zhou氏らは、治療抵抗性OCD成人患者における異なる増強療法の包括的な比較を行った。Progress in Neuro-psychopharmacology & Biological Psychiatry誌2019年3月2日号の報告。　PubMed、Embase、Web of Science、CENTRAL、WHO ICTRP、ClinicalTrials.govより、2018年2月20日に検索を行った。ペアワイズメタ解析およびベイジアン・ネットワークメタ解析を行った。主要アウトカムは、有効性とし、Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS）を用いて測定した。副次的アウトカムは、忍容性（副作用による中止）および許容性（全原因による中止）とした。平均差（MD）およびオッズ比（OR）は、95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・34試験を含む33件の論文が抽出された（1,216例）。・プラセボより有意に優れていた薬剤は以下のとおりであった。　●メマンチン（MD：－8.94、95％CI：－14.42～－3.42）　●リスペリドン（MD：－4.47、95％CI：－8.75～－0.17）　●トピラマート（MD：－6.05、95％CI：－10.89～－1.20）　●ラモトリギン（MD：－6.07、95％CI：－11.61～－0.50）　●アリピプラゾール（MD：－5.14、95％CI：－9.95～－0.28）・抗精神病薬（MD：－4.09、95％CI：－6.22～－1.93）およびグルタミン酸作動薬（MD：－5.22、95％CI：－7.53～－2.84）は、プラセボより有意に優れていた。・研究間で異質性が認められたが、ベースライン時の症状重症度が、有意な調整因子として同定された。・ベースライン時の症状重症度調整後、クエチアピン（MD：－5.00、95％CI：－8.59～－1.29）およびオランザピン（MD：－8.28、95％CI：－15.34～－1.13）についても、プラセボより有意に優れていた。　著者らは「治療抵抗性OCDの増強療法では、抗精神病薬またはグルタミン酸作動薬が支持された。最良の薬剤に関する確定的結論は、異質性や各薬剤に関する研究および患者数が限られているため、明らかになっていない」としている。■関連記事強迫症の最適治療に関する研究治療抵抗性強迫症に対する増強療法、抗精神病薬の評価は難治性強迫性障害に有用な抗精神病薬は何か

　アルツハイマー病の治療においては、コリンエステラーゼ阻害薬やメマンチン（MEM）、または抑肝散（YKS）などの認知症患者の行動と心理症（BPSD）治療に用いられる伝統的な漢方薬が使用される。株式会社ツムラのTakashi Matsumoto氏らは、MEMとYKSとの薬物相互作用（DDI）を明らかにするための研究の一環として、いくつかの基礎的な薬物動態学的および薬理学的研究を実施した。Molecules誌2018年12月29日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・薬物動態学的研究では、MEM単独とMEM＋YKSで治療したマウスにおいて、血漿、脳、尿中のメマンチン濃度に統計学的に有意な差が認められなかった。・YKSの有効成分に関して、YKS単独マウスまたはMEM＋YKSマウスにおいて、血漿、脳、尿中のゲイッソシジンメチルエーテル濃度、血漿中のグリチルレチン酸濃度、尿中のイソリキリチゲニン濃度に統計学的に有意な差が認められなかった。・薬理学的研究では、初代培養ラットの皮質ニューロンにおいて、N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗作用を有するイソリキリチゲニンは、NMDA誘導細胞内Ca2＋流入に対するMEM阻害作用に影響を及ぼさなかった。・YKSは、マウスにおけるNMDA誘発性学習・記憶障害に対するMEMの改善効果またはMEMによる活動性の低下のいずれにも影響を及ぼさなかった。　著者らは「本結果は、マウスにおいてMEMとYKSとの間に薬物動態学的または薬理学的相互作用がないことを示唆しているが、今後さらなる研究が必要とされる」としている。■関連記事日本人アルツハイマー病に対するメマンチンのメタ解析アルツハイマー病治療薬メマンチンの有効性と安全性治療抵抗性統合失調症に対する漢方薬「抑肝散」の有用性：島根大学

　スペイン・バルセロナ大学のIrene Alvarez-Tomas氏らは、成人臨床患者における境界性パーソナリティ障害（BPD）の長期臨床経過に関するプロスペクティブ研究の初めてのメタ解析を実施した。European Psychiatry誌オンライン版2018年12月23日号の報告。　1990～2017年の報告をMedline、PsycINFO、PsycArticles、PubMed、Scopusよりシステマティックに検索した。包括基準は、検証済みの半構造化面接によってBPDと診断された成人患者が対象、アウトカムのプロスペクティブ評価が2つ以上、フォローアップ期間が5年以上とした。エビデンスの質は、SAQOR（Systematic Assessment of Quality in Observational Research）を用いて評価した。BPD診断から寛解、自殺完遂、うつ症状、機能の4つのアウトカムについて、混合効果法を用いてメタ解析を行った。自然経過および初回治療に関する潜在的な調整因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・包括基準を満たした研究は11件、9ヵ国から837例をフォローした。・BPD患者の長期寛解達成率は、50～70％であった。・うつ症状や機能障害の有意な減少も認められた。・平均自殺率は、2～5％であった。・より高い寛解率は、若年患者において関連が認められた。・機能改善の低さは、女性において相関が認められた。・治療の調整因子と長期アウトカムの間には、いくつかの傾向は認められたものの、有意な関連性は認められなかった。　著者らは「BPDの経過は、長期的な症状改善と少しの機能改善を特徴としていることが示唆された。年齢および性別は、長期予後に影響し、治療リソースを最適化するために考慮されるべきである。心理療法的介入に関する長期的な影響を評価するためには、さらなる研究が必要である」としている。

今回のキーワード解離性同一性障害トラウマ体験PTSD境界性パーソナリティ障害憑依寝た子は起こさないみなさんは、ふと思い出して「あいつ～！」と急に腹が立ったり、自分の恥ずかしい失敗を思い出して「自分のバカ！」と一人で叫んでしまったりしたことはありませんか？　または、あまりの怖さや怒り、興奮で、その時のことを思い出せなかったことはありませんか？　さらには、記憶がない間に、実はもう1人の自分がいて、何かしていたらどうでしょう？このように、われを忘れたり、記憶がなくなったり、別人格が出てくるなど、程度の違いはありますが、自分が自分ではなくなることを精神医学では解離と言います。解離とはどんなものでしょうか？　なぜ解離するのでしょう？　そもそもなぜ解離は「ある」のでしょうか？　そして、どうすれば良いのでしょうか？これらの疑問を解き明かすために、今回は、2017年の映画「スプリット」を取り上げます。ファンタジーを含んだエンターテイメントの要素もありますが、解離が出てくるメカニズムを分かりやすく描いています。この映画を通して、解離を進化精神医学的に掘り下げ、解離性障害の理解を深め、私たちにも身近な解離への対策を一緒に考えていきましょう。解離とは？ストーリーは、3人の女子高生が、見知らぬ男に拉致監禁されるところから始まります。その男性の元々の名前はケビン。密室に入ってくるたびに、人相や振る舞いがまったく変わっていきます。彼には、23の人格が1つの体に宿り、それぞれが別々の名前を名乗っているのでした。このように、意識から人格が分離してしまうのは、解離性同一性障害と言います。もともと「多重人格」と呼ばれていました。分離した別人格は、人格部分と言います。もともと「交代人格」と呼ばれていました。これは、人格のつながり(統合)がうまくいっていない状態です。人格部分が存在せず、単純に記憶がない場合もあります。これは、意識から記憶が分離してしまう解離性健忘です。特定の記憶だけを思い出せない場合(選択的健忘)と、いわゆる「記憶喪失」のように自分が何者で今までどんな生活をしていたのか、自分の生活史の全てを思い出せない場合(全般性健忘)があります。これは、記憶のつながり(連想)がうまくいっていない状態です。記憶がないわけではなく、何となくぼんやりして体の感覚や実感に違和感がある場合もあります。これは、意識から身体感覚が分離してしまう離人症です。例えば、いわゆる「幽体離脱」のように、自分が上から自分自身を見ている感覚です(離人感)。また、周りがぼんやりとして、スローモーションのように動いている感覚です(現実感喪失)。これは、身体感覚のつながり(連動)がうまくいっていない状態です。以上の解離性障害、解離性健忘、離人症の3つをまとめて、解離性障害と言います。人格、記憶、身体感覚などの精神機能が意識から解き離れてしまった状態です。意識の分離、意識の統合の機能不全、簡単に言えば、自分で自分をコントロールできなくなるとも言えます。なぜ解離するの？ケビンの主治医のフレッチャー先生は、今まで落ち着いていた人格部分が次々と出てきている事態に仮説を立てます。「この前、職場で事件があったわよね。校外学習に来た女子高生2人が、あなたに近付いて、手を取って、服の下から自分たちの胸に当てて、笑いながらいなくなった。一種の度胸試しだと思うけど」「それが、あなたの子どもの時の虐待を思い出させてしまった」と。実際に、別のシーンで彼は「3歳児のしつけに、母は厳しすぎる罰を与えていた」「怒られないためには何でも完璧にこなすしかない」と語っています。彼の回想シーンでは、ベッドの下に隠れている幼い彼に、母親が「散らかしたわね。出てきなさい！」とムチを持って怒鳴りながら迫ってきていました。このように、解離が起きる原因として、虐待など身の危険を感じる極度のストレス(トラウマ体験)が考えられています。とくに、幼少期の子どもの脳は発達途中でとても不安定です。複数の記憶を結び付けたり、関連付けたりすることが難しいです。この点で、子どもはその瞬間を反射的に生きており、意識はその瞬間でころころ変わっているとも言えます。そのため、虐待が繰り返されると、そのたびにその時の記憶が思い出せなくなります。その体験が封印・密閉された人格部分として、次々と心の奥底で眠ってしまい、何事もなかった人格として、けろっとしてしまうのです。その後に、その人格部分が、似たような体験やストレスで次々とまた目を覚ましてしまうというわけです。実際に、解離性同一性障害の90%に小児期の虐待があるとの報告があります。大人になって極度のストレスを受けた場合は、記憶がなくなることはあっても、もはや別人格ができることは少なくなります。なぜなら、大人の脳は十分に発達していて、子どもと比べて人格は分離しにくくなるからです。ただし、記憶がない中、名無しのまま、本人のゆかりがない場所で保護されたりする場合はあります(解離性遁走)。これは、トラウマの現場から無意識に離れようとする心理が働いているからです。また、ストレスのレベルが比較的軽かった場合は、記憶がなくならず、ぼんやりとして体の感覚に違和感があるだけにとどまっていると言えるでしょう。なぜ解離しないの？拉致された女子高生の1人のケイシーは、ほかの2人とは振る舞いが明らかに違っていました。彼女は、観察力が鋭く、最初から冷静です。ケビンの幼い人格部分と交渉したり、欺こうとしています。しかし、単に賢いわけではなく、彼女には陰があります。そのわけが彼女の回想シーンが進むにつれて明らかになります。彼女は、幼い時に親を失ったあと、育ての親となった叔父から性的虐待を受けていたのでした。これは、回想というよりは、フラッシュバックとも言えるでしょう。そんなケイシーの体中にリストカット痕があることを知ったケビンの人格部分は、「おまえはほかの連中とは違う」と言うのでした。トラウマ体験により、極限状況を生き抜いてきたという点では、2人は似た者同士だったのです。それでは、なぜケイシーは解離しなかったのでしょうか？　彼女の生い立ちから解き明かしてみましょう。幼い時のケイシーが、近付いてくる叔父に銃を向けて、取り上げられるシーンがあります。親代わりとなった叔父は、決して安全を守ってくれる安心感のある存在ではないことが分かります。むしろ真逆で、自分を脅かす存在です。彼女には味方がいませんでした。やがて思春期になり、家出を繰り返し、学校では反抗的で、問題児扱いされています。彼女は「学校でわざとトラブルを起こす。そうすると、居残りさせられて、みんなと離れられるから。独りになれるから」と打ち明けています。心のよりどころがないことから、空虚感や周りへの過剰な警戒心を抱き、人間関係を避けています。そして、そのやるせない思いを自傷行為によってかき消そうとしていたのです。彼女は、トラウマ症状(PTSD)から、傷つきやすい性格になってしまったのでした(境界性パーソナリティ障害)。同時に、極限状況を生き延びるサバイバルスキルとして、観察力と演技力が研ぎ澄まされてしまったのです。そして、ラストシーンで迎えに来た叔父を拒絶することで、叔父に支配されない自分の人生を歩むことを決意したことが見てとれます。ケイシーは、苦悩に堪えて、傷付きながらも自分の人生に向き合っています。一方、ケビンは、苦悩に堪えられなくなり、楽になるために自分の人生から逃げ隠れています。これが解離しなかったケイシーと解離してしまったケビンの違いです。解離は、良かれ悪しかれ、傷ついた自分の心を守り、その極限状況に順応するための無意識の心理戦略であるとも言えるでしょう。なぜ解離は「ある」の？それでは、そもそもなぜ解離は「ある」のでしょうか？　そのメカニズムを大きく3つに分けて、進化精神医学的に考えてみましょう。（1）ぼんやりして生き延びる約5億年前に誕生した魚類は、天敵などの危険に警戒する扁桃体を進化させました。この反応は、「戦うか逃げるか(fight or flight)」という興奮性に働くだけでなく、天敵に気付かれないために身を潜める、息を凝らすという抑制的にも働くように進化しました(警戒性徐脈)。つまり、「戦うか逃げるか、固まるか(”fight, flight, or freeze”)」という反応です。これが、ぼんやりして体の感覚に違和感が出てくる離人症の起源です。つまり、解離の一症状である離人症は、生存に必要なメカニズムだから、「ある」と言えるでしょう。（2）記憶をなくして生き延びる約2億年前に誕生した哺乳類は、あまりにも驚いたら気絶するという反応を進化させました(迷走神経反射)。例えば、タヌキは天敵に捕らえられた時に気絶して死んだふりをします。そして、目覚めて、スキを見て逃げます。いわゆるタヌキ寝入りです。捨て身の生存戦略とも言えます。気絶して精神状態が一旦リセットされたほうが、慌てずに対応できるでしょう。また、イルカや渡り鳥は、ずっと泳いだり飛び続けるために、大脳半球を交互に眠らせることができます(半球睡眠)。最近の研究では、人間の睡眠も、脳全体で一様ではなく局所で多様に行われている、そして起きている時にストレスのかかった脳の領域ほど深い睡眠になることが分かってきました(ローカルスリープ)。つまり、極度のストレスで、記憶中枢が部分的にも全般的にも睡眠状態になると説明できます。約700万年前、ついに人類が誕生して、300-400万年前にアフリカの森からサバンナに出て、集団になって社会をつくりました(社会脳)。災害や争いで、自分の家族が死んだり殺された時、その記憶やそれまでの人生の記憶をいっそ思い出せないほうが、その後の新しい家族や敵の部族の中で馴染めて、新しい生活ができて、子孫を残す確率を高めます。そもそも、原始の時代、その瞬間を生きていて、過去とのつながりは現代ほど重要ではなかったとも言えます。これが、記憶がなくなるという解離性健忘の起源です。つまり、解離の一症状である解離性健忘は、生存に必要なメカニズムだから、「ある」と言えるでしょう。ちなみに、解離性健忘は記憶を消去するメカニズムであるのに対して、PTSD(心的外傷後ストレス障害)によるフラッシュバックや悪夢は記憶を強化するメカニズムです。記憶について、症状としてはあたかも真逆ですが、生存戦略としては同じと言えるでしょう。そして、フラッシュバックも自分が自分ではなくなる点では、解離とつながっているとも言えるでしょう。実際に、PTSDや、ケイシーがなった境界性パーソナリティ障害の診断基準(DSM-5)には、解離症状も含まれています。（3）別人格になって生き延びる20万年前に、喉の構造が進化して、言葉を話すようになりました。10万年前に、抽象的思考ができるようになりました(概念化)。この時、ようやく神の存在や死後の世界を想像できるようになりました。宗教の誕生です。記憶をなくして別の人生を生き延びるのと同じように、宗教という文化の中で、別人格を全うすることが受け入れられるようになりました。それが、神の預言者、死者と交流する霊媒師、エクソシストなどです(憑依)。これが、別人格が出てくる解離性同一性障害の起源です。つまり、解離の一症状である解離性同一性障害は、生存に必要なメカニズムだから、「ある」と言えるでしょう。ちなみに、社会脳の進化によって、人類は相手の視点に立つ想像力を手に入れました(メタ認知)。さらに、自分自身を離れて自分自身を見る視点も持つようになり、自分と周りの世界を区別できるようになりました。これが極度のストレスによって過剰になると、周りから自分自身を見る視点が自分から周りを見る視点を圧倒して、あたかも幽体離脱している感覚になります。これが、先ほどの離人症の症状の1つの離人感です。解離に対してどうすれば良いの？それでは、解離に対して、どうすれば良いでしょうか？　治療のポイントを大きく3つに分けてみましょう。（1）寝た子は起こさない　－心のゆとりケビンは、23の人格が1つの体に、うまく「同居」することで、動物園の飼育係として10年間真面目に働いてきました。治療のポイントの1つ目は、寝た子は起こさないことです。「寝た子」である健忘や人格部分は、日常生活や社会生活で大きな問題が起きなければ、そっとしておくことです。また、「寝た子」が起きないような落ち着いた暮らしをすることです(環境調整)。ケビンの人格部分の出現には、女子高生のいたずらが引き金になっていました。いたずらは避けられなかったかもしれませんが、このようなストレスをなるべく避けた生き方を本人に見いだしてもらうことです。これは、ちょうど恐怖症の治療と同じです。例えば、高所恐怖があるからと言って、無理に高い所を克服する訓練は必要ないです。高い所を避ければ良いだけの話です。私たちも同じように、自分に解離が起きたとしても、そのこと自体はあまり気にせず、代わりに解離が起こらない生活を心がける、つまり心のゆとりが治療的であると言えるでしょう。（2）寝た子が起きたら、ほどほどにあやして寝かす　－心の風通しケビンの主治医のフレッチャー先生は、診療の中で、「今のあなたは誰？」「今、話してるのはバリーじゃなくて、デニスだと思う」「デニス、あなたはいつ誕生したの？」と尋ねています。1990年代までは、この治療アプローチが脚光を浴びていました。しかし、現在の欧米の治療ガイドラインには「名前のない人格部分に名前を付けたり、現在の人格部分が今以上に精緻化されることには慎重になるべき」との記載があります。つまり、現在では、この治療アプローチは望ましくないとされています。治療のポイントの2つ目は、寝た子が起きたら、ほどほどにあやして寝かすことです。周りの家族や医療者が安心感のある態度でほどほどに接して受け止めることです(支持療法)。これは、過保護や過干渉をしない「ほどほど」の母親が望ましいとされる子育てにも通じます。逆に言えば、フレッチャー先生のように寝た子が起きても、よりはっきりと起こさないことです。人格部分の名付けをしないだけでなく、たとえ人格部分が自ら名乗っていたとしても、その名前については触れないことです。名前とは、本来付けられるものであり、勝手に名乗るものではないです。名前で呼ぶと言う行為は、その人格部分を一個の人格として分けて扱うことになり、解離をより促進してしまうおそれがあります。ましてや人格部分の正体や原因を追求しないことです。ただし、だからと言って、主人格を呼んだり、人格部分に消えるよう拒絶したり、無視したりもしないことです。これは、統合失調症の関わり方に似ています。例えば、幻聴や被害妄想について根掘り葉掘り聞いてしまうと、その症状を悪化させてしまいます。逆に、その症状は実在しないと否定してしまうと、信頼関係は築けないです。その症状の細かい内容については置いておいて、まずは症状のつらさに共感して、受け止めることです。私たちも同じように、自分に解離が起きたとしても、掘り下げず、代わりに解離とは関係のない日々の生活の話を自分の理解者にする、つまり心の風通しが治療的であると言えるでしょう。（3）寝た子の親である自覚をさせる　－心の割り切り主人格であるケビンに戻った時、ケビンはケイシーに「何が起きたの？」「何かしてしまった？」と問います。彼は、ケイシーたちを拉致したことの記憶がまったくなかったのでした。治療のポイントの3つ目は、寝た子の親である自覚をさせることです。寝た子である人格部分が問題行動を起こしたとしても、それは自分の体が起こしたことには変わりがなく、社会のルールとして責任をとる必要があることを伝えることです(行動療法)。これは、親がいないところで、未成年の子どもが何かやらかしても、親が謝り償うという社会通念にも通じます。逆に言えば、自覚をさせないで、責任がないと特別扱いしてしまうと、都合が悪いことには責任逃れをするという心理戦略(疾病利得)が無意識に発動されてしまい、解離を促進してしまうおそれがあります。これは、依存症の治療に通じます。例えば、アルコール依存症の発症には本人の責任はないのですが、その治療、つまり断酒を続けることには本人の責任があるのと同じです。私たちも同じように、自分に解離が起きたとしても、受け身にならず、自分の人生に向き合って責任をとる、つまり心の割り切りが治療的であると言えるでしょう。解離はどうなっていくの？フレッチャー先生は、学会で、「それぞれの人格部分によって、コレステロール値が上がったり、蜂アレルギーになったり、糖尿病になったりする」「体力も違う」「苦悩を通じて脳の潜在能力を開放したのかも」「超能力は彼らに由来するかも」と大げさに語ります。実際にケビンは、人知を超えたモンスターになってしまいます。動物園での勤務中に動物たちの野生を取り込んでしまったというストーリー設定です。さすがに、これら全ては実際とは違います。解離によって、精神機能が変わり、身体機能が落ちることはあっても、身体機能が高まったり別の機能に変化することはないです。それでは、実際に解離はどうなっていくのでしょうか？解離の予後は、年齢を経て自然に落ち着いていきます。20代をピークに、40代以降は消えてしまいます。これは、運動能力などの身体機能や、記憶力などの精神機能が加齢によって衰えていくプロセスにも重なります。そうなるまでの間を、なるべく「寝た子を起こさない」サポートするのが、医療としての役割でしょう。フレッチャー先生のように、治療者の個人的な好奇心や野心で人格部分を掘り起こすべきでないです。ケビンがモンスターになってしまったのは、治療が不適切であったことを暗喩しているようにも思えます。解離を身近に感じる解離は、もともと原始の時代までに、環境に不適応を起こすどころか、むしろ適応的だったことが分かりました。しかし、18世紀の産業革命以降に、解離は、社会に不適応を起こし、病として問題視されるようになってしまったのでした。なぜでしょうか？その答えは社会構造の変化です。進化の歴史からすれば、私たちの脳、つまり精神は、ほとんど原始の時代のままです。それなのに、産業革命以降に個人主義や合理主義から「人格は1つで理性的である」という考え方が広がってしまいました。しかし、それは、私たちがただそう思い込んでいるだけにすぎないかもしれません。そう思い込んでいる人が多いから、あたかもそれが真実のように世の中に受け入れられてしまっているのかもしれません。実は、私たちの心は、思っている以上に、バラバラで一貫しておらず、曖昧な感情や記憶の断片からなる複合体であると言えるかもしれません。この映画を通して、私たちの心の不透明さや不確かさをよく理解した時、解離とは、得体の知れない訳の分からない心の病気ではなく、私たちの心の揺らぎが際立った先にある1つの形でもあると思えるのではないでしょうか？　そして、その時、解離をより身近に感じることができるのではないでしょうか？1）解離新時代：岡野憲一郎、岩崎学術出版社、20152）こころの科学「解離」：田中究、日本評論社、2007

　MSD株式会社の浅井 有子氏らは、スボレキサント錠剤の日本における市販後調査結果の報告を行った。Drugs in R&D誌オンライン版2018年12月14日号の報告。　対象は、日本におけるスボレキサント初回投与の不眠症患者。観察期間は、投与開始後6ヵ月以内とした。医薬品の有効性および安全性に関する情報を収集した。評価期間は、2015年7月21日～2017年8月12日までとした。目標患者数は、3,428例であった。　主な結果は以下のとおり。・安全性解析対象3,248例における平均投与期間は、113日であった。・投与開始後6ヵ月時点での継続投与患者は48.6％（1,577例）であり、51.4％（1,671例）は6ヵ月以内に中止または脱落していた。・投与中止または脱落した患者の30％以上は、症状改善のために投与が中止されていた。・症状改善のために投与を中止した患者における平均投与期間は、62日であった。・安全性解析対象患者における薬物有害反応発生率は、9.7％であった。主な薬物有害反応は、傾眠（3.6％）、不眠（1.2％）、めまい（1.1％）、悪夢（0.8％）であり、これらはすべて既知のものであった。・顕著な薬物有害反応は、新たに観察されなかった。・最終全般総合評価対象患者2,439例において、睡眠が改善したと医師が判断した患者は74.0％であった。・最終全般総合評価患者2,424例における改善率は73.2％であり、医師の判断による改善率と同程度であった。・臨床効果（患者の睡眠日誌または医師の評価）、睡眠潜時中央値の減少（ベースラインの60分から50分に減少）、総睡眠時間の増加（ベースラインの300分から360分に増加）は、投与開始後1週間で観察され、効果は6ヵ月間持続した。・年齢やスボレキサントの使用理由にかかわらず、同様の効果が認められた。　著者らは「本調査は、対照群を用いない探索的観察研究であり、人口統計学的特性や他剤の影響など、結果に影響を及ぼす可能性のある因子を考慮する必要性があるかもしれない」としながらも、「日常臨床において不眠症を治療する際、スボレキサントは有用な薬剤である可能性を示唆している」としている。■関連記事不眠症へのスボレキサント切り替えと追加併用を比較したレトロスペクティブ研究日本人高齢不眠症患者に対するスボレキサントの費用対効果分析不眠症患者におけるスボレキサントの覚醒状態軽減効果に関する分析

　統合失調症患者は、ライフスタイルや抗精神病薬の影響によりメタボリックシンドローム（MetS）を発症するリスクが高いと言われている。中国・上海交通大学のFeikang Xu氏らによるこれまでの研究では、MetSを合併した統合失調症患者では、腫瘍壊死因子α（TNF-α）の発現や産生が増加することが示唆されていた。今回著者らは、TNF-αの抑制には、ω3脂肪酸が関連していると言われていることから、MetSを合併した統合失調症患者において、ω3脂肪酸が炎症を緩和し、代謝異常を改善することに役立つかどうかについて検討を行った。Psychopharmacology誌オンライン版2018年12月5日号の報告。　本研究では、統合失調症患者のMetsに対するω3脂肪酸の効果を調査するため、無作為化プラセボ対照試験を実施した。対象は、長期オランザピン治療を行ったMetSを合併した統合失調症患者80例。対象患者は、ω3群（40例）またはプラセボ群（40例）にランダムに割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・MetSを合併した統合失調症患者では、対照群よりもTNF-αレベルが有意に高かった（Z＝－4.37、p＜0.01）。・本研究完了時、ω3脂肪酸治療とトリグリセライド（TG）レベル減少との間に有意な相関が認められた（F群×時間＝13.42、df＝1,66、p＜0.01）。・ω3脂肪酸治療は、12週間後に、代謝改善とともにTNF-αレベルを減少させた（F群×時間＝6.71、df＝1,66、p＝0.012）。・TNF-αレベルの減少とTG減少には有意な相関が認められた（r＝0.38、p＝0.001）。　著者らは「MetSを合併した統合失調症患者に対するω3脂肪酸治療は、炎症レベルの低下とともに、TG代謝に有用であることが示唆された」としている。■関連記事統合失調症とω3脂肪酸：和歌山県立医大初回エピソード統合失調症の灰白質に対するω-3脂肪酸の影響EPA、DHA、ビタミンDは脳にどのような影響を及ぼすか