今回は、ワクチンで予防できる疾患、VPD（vaccine preventable disease）としてヒブを取り上げる。ヒブ（Hib）は、“Haemophilus influenzae type b”（インフルエンザ菌b型）の頭文字をとった呼称で、髄膜炎などにより多くの子供たちの命を奪ってきた病原体の1つである。しかし、2008年にワクチンが国内に導入されてからHib感染症の報告数は激減し、2014年以降、5歳未満のHib侵襲性感染症は報告されていない。あまりに目覚ましい発症予防効果のため、Hib感染症そのものが忘れ去られつつある今、本稿では改めてこの疾患の特徴と疫学、成人におけるワクチンの活用について取り上げる。ヒブワクチンで予防できる疾患Hibは気道を介して感染する（飛沫感染と接触感染）。乳幼児の上気道に定着し、ほとんどの場合は無症状である。ワクチンが導入される前の保菌率は、15歳以下の17％、16～30歳の5.1％であった。しかし、気道から血流感染を起こすと、図に示すように髄膜炎、肺炎、敗血症、喉頭蓋炎、中耳炎などさまざまな臓器に侵襲性感染症を起こす。なかでもHib髄膜炎の致死率は5％と高く、4人に1人にてんかん、難聴、発育障害などの後遺症を残す1)。1996～1998年の調査ではHib髄膜炎は年間約600人で、罹患リスクの高い生後2ヵ月～5歳までの間に2,000人に1人の割合で罹患していると推測されていた。インフルエンザ菌による侵襲性感染症は感染症法において、第5類感染症全数届出疾患となっている2)。図　ワクチン導入前のHib感染症の病型画像を拡大する細菌学的にみるとHibはインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）の1つで、インフルエンザ菌はa～f型の6つの莢膜菌型と、これらに該当しない型別不能の菌（Non-typable H. influenzae：NTHi）に分かれる。感染防御にあたって最も重要な宿主因子は莢膜多糖体（PRP/polyribosylribitol phosphate）に対する抗体である。通常は5歳以上になるとワクチン未接種であっても抗PRP抗体価が自然に上昇するため、感染リスクが低くなる。逆に乳児は感染リスクが高く、実際にワクチン導入前の侵襲性感染症の93％が5歳未満で、ピークは生後8ヵ月であった。このことから、生後早期に免疫を獲得しておくことが重要であるとわかる。ワクチンの概要表　ワクチンの概要と接種スケジュール画像を拡大する1）開発、普及の歴史ヒブワクチンは1980年代に開発が進んだ。はじめに開発されたのは莢膜多糖体（PRP）を抗原としたワクチンで、18ヵ月以上の小児を対象として導入されたが、効果は限定的で、また最も侵襲性感染症のリスクが高い2歳未満の小児への免疫原性が弱かった。その後、2歳未満の小児への免疫原性が改善された、PRPにキャリア蛋白を結合させた結合型ワクチン（conjugate vaccine）が開発され、現在わが国ではこのワクチンが採用されている。2006年、WHOが乳児期のワクチンとして推奨し、日本では2008年12月に販売開始となった。2010年11月には「子宮頸がん等ワクチン接種緊急促進事業」により多くの自治体で公費助成の対象となり、さらに2013年4月からは定期接種（A型疾病）が開始された。2）効果発症予防効果は90％以上と高い。米国ではワクチン導入5年で、5歳未満の侵襲性感染症の罹患率が99％減少したと報告されている。日本でも1道9県における疫学調査により、公費助成後のHib髄膜炎の減少率は100％と示されている3,4）。3）副反応ワクチン接種による一般的な副反応のみで、特異的な副反応は報告されていない。複数回の接種により、副反応の発現率が上昇することはない。4）注意点ヒブワクチンによるアナフィラキシーを起こしたことがある場合には禁忌である。日常診療で役立つ接種ポイント【5歳以上のワクチンについて】無脾症、待機的脾摘手術予定者、脾機能低下症、造血幹細胞移植者において、ヒブワクチンの接種が推奨される。前述の通り通常5歳以上では、ワクチン未接種であっても抗RPR抗体が上昇するため、ワクチン接種が不要である。しかしながら、上記のハイリスク群では、ワクチンによって十分な抗体価を維持する必要がある。米国の予防接種の実施に関する諮問委員会（ACIP）では、ヒブワクチン未接種の無脾症、待機的脾摘手術予定者では1回接種（脾摘術の場合は、術前14日前に接種）、造血幹細胞移植者ではヒブワクチン接種歴に関わらず移植後6～12ヵ月からの3回接種を推奨している。今度の課題、展望ヒブワクチンは、侵襲性Hib感染症の発症予防効果が非常に高く、Hib髄膜炎は今や過去の病気になりつつある。しかしながら臨床で遭遇することが減ったのは、高いワクチン接種率の恩恵であることを忘れてはならない。今後も肺炎球菌ワクチンと共に、ヒブワクチンの重要性を伝え、乳児期および高リスク者への接種を推奨してもらいたい。Hib感染症の減少とともに、非b型のインフルエンザ菌および無莢膜型（non-typable H. infuenzae：NTHi）による侵襲性感染症の増加が報告されている。2019年度感染症流行予測調査では、検討された58株のうち、3株がe型、4株がf型、その他の51株はNTHi であった。臨床診断名では26名が肺炎で最も多く（45％）、NTHiによる高齢者の肺炎が課題となっている。現在NTHiに対する複数のワクチン開発が進んでおり、今後の実用化が期待される。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト日本ワクチン産業協会 予防接種に関するQ&A集2020.インフルエンザ菌b型（Hib）感染（pdf）1）Plotkin SA, et al(eds). Plotkin's Vaccines （Seventh Edition）.Elsevier.2018.2）国立感染症研究所. 令和元年度（2019年度）感染症流行予測調査報告書.（最終アクセス2021.7.15）3）厚生労働科学研究費補助金. 新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業 Hib、肺炎球菌、HPV及びロタウイルスワクチンの各ワクチンの有効性、安全性並びにその投与方法に関する基礎的・臨床的研究 平成26年度 総括・分担研究報告書 庵原俊昭、「小児細菌性髄膜炎および侵襲性感染症調査」に関する研究（全国調査結果）（厚生労働科学研究成果データベース閲覧システム）4）菅秀. ワクチンの実地使用下における有効性・安全性及びその投与方法に関する基礎的 ･ 臨床的研究 平成28年度 委託研究開 発成果報告書（国立研究開発法人 日本医療研究開発機構）（最終アクセス2021.7.27）5）CDC. MMWR. 2014;63:1-14.講師紹介

今回のキーワード出自を知る権利（子どもの権利条約7条）人格的自律権（憲法13条）子どもへの支配ドナー確保認知の請求遺産相続のトラブル前回（その1）では、映画「キッズ・オールライト」を通して、精子提供によって生まれた子どもの心理、精子を提供された親の心理、さらには精子ドナーの心理を掘り下げました。今回（その2）では、彼らのぞれぞれの心理から、その子どもにその事実やそのドナーを知る権利（出自を知る権利）がなかなか認められない原因を突き止めます。そして、生殖ビジネスの、ある「不都合な真実」を明らかにします。さらに、出自を知る権利が認められたら顕在化する法的な問題も考えてみましょう。なんで精子提供によって生まれた子どもに出自を知る権利がなかなか認められないの？すでにその1でもご説明しましましたが、精子提供によって生まれた子どもの心理は、真実をきちんと教えてほしい（信頼関係）、自分のもう半分のルーツを知りたい（アイデンティティ）、生みの親にも自分の存在を認めてほしい（自尊心）という3つの思いです。つまり、子どもが精子を提供された事実やそのドナーを知る権利は、出自を知る権利（子どもの権利条約7条）として、そして人格的自律権（憲法13条）として極めて重要なことであることが分かります。実際に、海外の多くの先進国でこの権利が認められています。にもかかわらず、日本では、この出自を知る権利がなかなか認められません。それは、なぜでしょうか？　ここから、精子を提供された親と精子バンクの2つの立場に分けて、その原因を突き止めます。そして、その「不都合な真実」を明らかにしてみましょう。（1）精子を提供された親が反対する－子どもへの支配すでにその1でもご説明しましましたが、精子を提供された親の心理は、精子提供はなかったことにしたい（保守的な認知）、その事実を伝えたとしても精子ドナーを知らないでほしい（親アイデンティティ）、精子ドナーを知ったとしても関わって欲しくない（子育ての私物化）という3つの思いです。実際に、日本での彼らへの調査（2001）において、そもそも真実告知をしないと答えた人は夫と妻ともに80%以上でした。1つ目の原因は、精子を提供された親が反対するからです。親の心理は、出自を知りたいと思う子どもの心理に真っ向から対立しています。よって、出自を知る権利が法的に明文化されずにうやむやになっている限り、とりあえず親は真実告知の責務から解放されます。しかし、それはあくまで親のエゴイスティックな視点です。子どもの視点に立った時、まったく違って見えてきます。それは、子どもは親のペットではないということです。出自を知りたいという子どもの気持ち（人権）をないがしろにする親は、やはり子どもを支配していると言えます。そして、そんな親が日本ではいまだに多いということです。（2）精子バンクが反対する－ドナーの確保すでにその1でもご紹介しましましたが、精子ドナーの心理は、楽して儲かる（外発的動機づけ）、人の役に立てる（利他性）、自分の遺伝子を残せる（生殖心理）という3つの思いです。しかし、現在は、日本産婦人科学会が「プライバシー保護のため精子ドナーは匿名とする」としつつも、「ただし精子ドナーの記録を保存するものとする」との見解を出したことで、専門の医療機関の精子バンクでドナーが激減し、ほとんどで精子提供が休止の状態になっています。この見解は、精子ドナーが将来的に自分の生物学的な子どもによって身元を辿られる可能性をほのめかしており、ドナーたちは、人の役に立てて自分の遺伝子を残せるとしても、まったく「楽」なわけではなくなったからです。その代わりに、SNSを介して、精子の譲り渡しを匿名で行う自称「精子バンク」のボランティアが増えており、危うい状況になっています。2つ目の原因は、精子バンクが反対するからです。精子バンクとしては、ドナーの確保は切実です。出自を知る権利が法的に明文化されずにうやむやになっている限り、とりあえず民間の精子バンクは匿名を条件にドナーを確保することができます。また、そのほうが「闇取引」をする事態になるよりまだマシである（被害を減らせる）という理屈（ハームリダクション）に後押しされている面もあるでしょう。実際に、海外の精子バンクでは、匿名のドナーと非匿名のドナー（オープンドナー）を選べるようになっています。日本でも、2021年5月に国内初の民間の精子バンクの運営が始まりましたが、同じ方式をとっています。映画の中の精子バンクも、ポールに「当バンクはドナーの同意なしに身元について明かすことはありません」「あなたの精子で生まれた女性が連絡を取りたいと言っていますが」と伝えています。つまり、最初にポールに同意を得る形をとっています。逆に言えば、ポールが同意しなかったら、ジョニとレイザーは出自を知る権利が得られなかったことになります。つまり、子どもの出自を知る権利は、親のあえてのオープンドナーの選択と真実告知に委ねられており、必ずしも保障されていないことが分かります。しかし、これはあくまで精子バンクのビジネスとしての視点です。生まれてくる子どもの視点に立った時、まったく違って見えてきます。それは、精子提供は、ただの献血とは違い、新しい人間（人格）が生まれるということです。精子バンクは、ドナー確保を優先するあまり、この点をないがしろにすることで、一大ビジネスになっています。つまり、生殖ビジネスの「不都合な真実」とは、精子を提供される親と精子提供を斡旋する精子バンクの利害がきれいに一致していることです。そして、精子提供によって生まれる子どもが、そのビジネスのツケを払わされていることです。次のページへ　>>

出自を知る権利が認められたら顕在化する法的な問題は？出自を知る権利が認められた場合、精子提供から約20年の時を経て、その子どもは精子ドナーを特定できることになります。ということは、親も精子ドナーを知る可能性があります。さらに、精子ドナーがその子どもや親を知る可能性もあります。すると、ある法的な問題が顕在化します。ここから、映画の登場人物を通して、起こりうるトラブルを大きく3つ挙げてみましょう。（1）子どもが精子ドナーに認知を求めるポールは、もともと家庭を持つ気がなく、独身の人生を楽しく送ってきました。精子バンクから連絡があった時も、面倒にはかかわりたくないという思いから、最初は戸惑っていました。ところが、生物学的な子どもであるジョニとレイザーとかかわっていくうちに、ポールは変わっていきます。普通の父親のように、子どもたちの生き方にあれこれ口出しするようになるのです。そして、子どもたちもまんざらでもない様子なのです。1つ目のトラブルは、子どもが精子ドナーに認知を求めることです。これは、精子を提供された親が受け入れないでしょう。日本では、生殖補助法が成立したとは言え、あくまで理念にすぎず、精子ドナーが法的な親になれないとする規制は明文化されていません。さらに、精子ドナーの死後に認知が請求された場合には、精子ドナーから生まれた子どもと遺族の間に遺産相続のトラブルを引き起こす可能性もあるということです。（2）精子ドナーが子どもの認知を求めるポールは、やがてジョニの母親であるニックから「口出ししないで」と言われてしまいます。さらにややこしいことに、ポールはレイザーの母親のジュールスと不倫関係になるのでした。実は、ジュールスはバイセクシャルであり、ニックとは倦怠期を迎えていたからです。やがて、ジュールスはニックに不倫がばれてしまい、2人は離婚の危機を迎えます。そんな中、ポールは、ジュールスに「一緒になろう。俺が子どもたちを引き取るから」と言い出し、勝手に家に押しかけてくるのです。2つ目のトラブルは、精子ドナーが子どもの認知を求めることです。これも、精子を提供された親が受け入れないでしょう。先ほどにも触れた規制が日本にはないため、精子ドナーの気が変わった場合、認知を請求し、親権を求めるトラブルに発展する可能性があるということです。厳密には、親権は、ジョニのように成人した子どもへはないですが、レイザーのように未成年の子どもへはあります。（3）精子を提供された親が精子ドナーに子どもの認知を求める精子を提供されたニックとジュールスは、精子ドナーであるポールと関わりたいとは思ってきませんでした。これは、生まれたジョニとレイザーが健康で優秀であるという前提があります。もしもジョニやレイザーが遺伝疾患を発症したり知的障害が判明したら、どうでしょうか？　その治療や養育に多額の費用がかかるとしたら、どうでしょうか？　その遺伝的な原因となっている精子ドナーに責任を問いたくならないでしょうか？3つ目のトラブルは、精子を提供された親が精子ドナーに子どもの認知を求めることです。これは、精子ドナーが受け入れないでしょう。なお、精子バンクは、障害の発症については免責事項を設けています。先ほどにも触れた規制が日本にはないため、障害の発症によって多額の治療費や養育費がかかる場合、精子を提供された親の気が変わって、その費用を負担してもらうために、精子ドナーに認知を請求するトラブルに発展する可能性があるということです。<<　前のページへ

　サノフィ株式会社は、2021年9月27日にポンペ病の効能または効果でアバルグルコシダーゼアルファ（商品名：ネクスビアザイム点滴静注用100mg）が製造販売承認を取得したと発表した。同社では、ポンペ病（糖原病II型）において、乳児型ポンペ病および遅発型ポンペ病の新たな標準治療となる可能性に期待を寄せている。ポンペ病は呼吸や運動機能に影響を及ぼす遺伝性の難病　ポンペ病は、ライソゾーム酵素の1つである酸性α-グルコシダーゼ（GAA）の遺伝子の異常によりGAA活性の低下または欠損が原因で生じる疾患で、複合多糖（グリコーゲン）が全身の筋肉内に蓄積する。このグリコーゲンの蓄積が、不可逆的な筋損傷を引き起こし、肺を支える横隔膜などの呼吸筋や、運動機能に必要な骨格筋に影響を及ぼすことで運動機能や呼吸機能の低下をもたらす希少疾患。世界でのポンペ病の患者数は5万人と推定され、乳児期から成人後期のいずれの時期においても発症する可能性がある。ポンぺ病の新治療薬ネクスビアザイムは歩行距離を延長　ポンぺ病の新治療薬となるネクスビアザイムは、筋細胞の中にあるライソゾームにGAAを送り届けてグリコーゲンの分解を促すことで、ポンペ病がもたらす重大な症状である呼吸機能、筋力・身体機能（運動能力など）をアルグルコシダーゼアルファよりも改善させる目的で開発された。ポンペ病で生じるグリコーゲン蓄積を低下させるためには、筋細胞の中にあるライソゾームにGAAを送り届ける必要がある。そのため筋細胞内のライソゾームにGAAを送り届ける効率を高めるための手段として、GAAの輸送に大きな役割を果たすマンノース6リン酸（M6P）受容体を標的とする研究が行われ、ネクスビアザイムが開発された。ネクスビアザイムは、アルグルコシダーゼアルファと比較してM6Pレベルを約15倍増加させた分子として設計され、細胞内への酵素の取り込みを向上、標的組織において高いグリコーゲン除去効果を得る目的で開発された。　今回の承認では、2つの臨床試験で得られた肯定的な結果に基づき行われ、ピボタル第III相二重盲検比較試験である「COMET試験」では、遅発型ポンペ病の患者を対象としてネクスビアザイムの安全性と有効性を標準治療薬であるアルグルコシダーゼアルファと比較した。また、第II相Mini-COMET試験では、アルグルコシダーゼアルファの投与経験のある乳児型ポンペ病患者を対象にネクスビアザイムの安全性を主に評価するとともに、探索的に有効性の評価を行った。　その結果、COMET試験では、ネクスビアザイムが、アルグルコシダーゼアルファに比べ、第49週時点における努力肺活量（％FVC）が2.4ポイント改善し、主要評価項目である非劣性が示された。また、6分間歩行試験では、ネクスビアザイム投与群は、標準治療薬であるアルグルコシダーゼアルファ群に比べ、歩行距離が30m延長した。一方、重篤な副作用については、ネクスビアザイム投与群に高頻度、頭痛、そう痒（かゆみ）、悪心、蕁麻疹と疲労が認められた。　なお、ネクスビアザイムは、日本では2020年11月27日に希少疾病用医薬品に指定され、米国食品医薬品局は2021年8月に承認したほか、英国の医薬品・医療製品規制庁はネクスビアザイムを有望な革新的医薬品に指定している。

　COVID-19の小児例は成人例に比べ症例数も少なく、ほとんどが無症状や軽症例であることがわかっている。COVID-19の臨床像を小児も含めた年齢層別に検討したイタリアからの報告では入院率、重症例の割合は年齢を重ねるごとに増加し、無症状例や軽症例は年齢とともに減少していた。3,836例の小児例の解析では約40％が無症状であり、ごく軽症や軽症を含めると95％以上という結果であった。ここで報告されている4例の小児死亡例は全例が6歳以下で、心血管系や悪性腫瘍の基礎疾患を併存している症例のみであり、新型コロナウイルスが原因とは考えられていなかった（Bellino S, et al. Pediatrics. 2020;146:e2020009399. ）。本邦でも国立成育医療研究センターと国立国際医療研究センターの共同研究『COVID-19 Registry Japan（COVIREGI-JP）』を利用したCOVID-19の小児例が報告されている（Shoji K, et al. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Sep 6. ［Epub ahead of print］ ）。1,038例の18歳未満のCOVID-19例では約30％が無症状であり、症状を認めた730例のうち酸素投与まで必要となってしまう小児は15例（2.1％）であったとの報告である。　新型コロナワクチンの小児に対する報告はすでにファイザー製mRNAワクチンBNT162b2において安全性や有効性が示されている（Frenck RW Jr, et al. N Engl J Med. 2021;385:239-250. ）。この研究では12～15歳の若年者2,260例が試験に参加しており、そのうち1,131例がBNT162b2ワクチンを接種している。副反応は一過性かつ軽度～中等度であり、注射部位の疼痛（79～86％）、疲労感（60～66％）、頭痛（55～65％）の頻度が高かったとの結果であった。またワクチン2回目接種後にCOVID-19を発症した症例はプラセボ群では1,129例中16例で認めたのに対し、BNT162b2ワクチン接種群では1例も認められずワクチン有効率は100％とされ、小児においても新型コロナワクチンの高い効果が示された結果となった。　本論評で取り上げた米国DM Clinical ResearchのAli氏らの論文『Teen COVE試験：Teen Coronavirus Efficacy trial』は2020年12月9日～2021年2月28日における12～17歳の健康な若年者3,732例を対象にモデルナ製新型コロナワクチンmRNA-1273ワクチンの安全性と有効性を確認するために行われた試験の中間解析結果を報告した。結果は12～17歳の若年者においても良好な安全性と18～25歳の若年成人と非劣性の免疫反応を示したとのことであった。　本研究に参加した若年者3,732例はmRNA-1273ワクチン接種群2,489例とプラセボ接種群1,243例に2対1でランダムに割り付けられ、28日間隔で2回接種された。主要評価項目は安全性と18～25歳の若年成人を対象にした臨床試験との免疫反応の非劣性を示すこととされ、副次評価項目としてはCOVID-19の発症予防やコロナウイルスの無症候性感染に対する有効性などが調査された。　まずワクチン接種の安全性としては局所の副反応として注射部位の疼痛が1回目の接種後93.1％、2回目の接種後92.4％、全身性のさまざまな副反応全体としては1回目の接種後68.5％、2回目の接種後86.1％が報告され、なかでも頭痛（1回目44.6％、2回目70.2％）、疲労感（47.9％、67.8％）、筋肉痛（26.9％、44.6％）、悪寒（18.4％、43.0％）が頻度の高い副反応として挙げられた（Ali K, et al. N Engl J Med. 2021 Aug 11. [Epub ahead of print]）。ワクチン接種群の局所および全身性の副反応は約4日続き、1週間を越える局所での副反応はワクチン群でより高く、1回目接種後のほうが2回目接種後よりも頻度が高かった。また『COVE試験』（Baden LR, et al. N Engl J Med. 2021;384:403-416. ）での18～25歳の若年成人と比較して、局所および全身性の副反応の頻度はほぼ同等の結果であったが、皮膚の紅斑は若年者のほうが高かった。本研究では小児多系統炎症性症候群（MIS-C）や死亡、そして心筋炎や心膜炎など特記すべき有害事象は認められなかった。　ワクチンの効果は若年成人に対する血清中和抗体の幾何平均力価比、応答率の差で評価され、それぞれ1.08（95％信頼区間：0.94～1.24）、0.2％（若年群98.8％、若年成人群98.6％）であり若年成人と同等の免疫原性が示された形となった。　Ali氏らは若年者に対する新型コロナワクチン接種は若年成人と同様の安全性を示し、免疫原性も非劣性であると述べているが、小児は重症化率や死亡者数が少なく正確な有効性を評価することは困難だとしている。小児では重症化率や死亡者数が少なく、無症状や軽症例が多いことは上記の本邦の報告でも同様の結果であり、小児に対するワクチンのメリットは成人者のそれとは異なることを理解する必要がある。また本研究が行われたのは2020年12月～2021年2月であり、現在本邦で問題になっているデルタ株を含めた変異株に対する有効性は評価することができない。　今回論評で取り上げたAli氏らの論文が解析された時点では、心筋炎・心膜炎の副反応は報告されていない。しかしながら英国ではBNT162b2ワクチン100万回接種当たり2.6件の心筋炎、2.0件の心膜炎、mRNA-1273ワクチン100万回接種当たり8.2件の心筋炎や心膜炎の発症が報告されている（厚生労働省「副反応疑い報告の状況について」 2021年7月21日）と発表している。本邦においてもBNT162b2ワクチン100万回接種当たり0.5件の心筋炎・心膜炎、mRNA-1273ワクチン100万回接種当たり0.6件の心筋炎・心膜炎の発症が報告されている。いずれもmRNAワクチン接種との因果関係は現時点では不明とされているが、年齢別にはmRNA-1273ワクチンでは10代の男性が症例は限られているものの100万回接種当たり17.1件と最も頻度が高い結果となっている（第68回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会「副反応疑い報告の状況について」）。BNT162b2ワクチン接種後の小児で心筋炎を発症した15例のケースシリーズでは、93％が男性、全例で胸痛と血清トロポニン値の上昇を認め、20％で心エコー上の心拍出量の低下を認めたが、死亡例は認められず良好な経過をたどったと報告している（Dionne A, et al. JAMA Cardiol. 2021 Aug 10. [Epub ahead of print] ）。　現在2021年9月末で第5波は収束しつつある状況にあるが、学校における児童を発端としたクラス内感染や児童間での感染伝播の報告が散見された。またデルタ株流行下においては小児から家庭内に感染が広がるケースも認められた。ワクチンに対する感染予防効果や発症予防効果を考えれば、小児で影響の強いCOVID-19パンデミック下でのストレスや学校閉鎖などを防ぐために重要と捉えることができる。ただし成人のCOVID-19と比べると圧倒的に無症状や軽症例の多い小児において、きわめてまれなワクチン接種後の副反応であったとしても慎重に対応せざるを得ないと考える。

　小児の注意欠如多動症（ADHD）では、一般の小児と比較し、睡眠障害が多く認められる。また、ADHD児の両親は、メンタルヘルスに問題を抱える割合が高いことが知られている。この関連は横断研究では報告されているものの、縦断研究は実施されていなかった。オーストラリア・ディーキン大学のChristina A. Martin氏らは、ADHD児の睡眠障害と母親のメンタルヘルス問題（全体的なメンタルヘルス、うつ病、不安、ストレス）との潜在的な双方向の関連を12ヵ月間調査した。Journal of Attention Disorders誌2021年9月号の報告。　5～13歳のADHD児379例の母親に対し、子供の睡眠状態（子供の睡眠習慣質問票）および自分自身のメンタルヘルス（うつ病不安ストレススケール）について、12ヵ月間で3度（ベースライン、6ヵ月、12ヵ月）の調査を行った。子供の年齢、性別、ADHD症状の重症度、ADHD治療薬の使用、併存疾患（自閉スペクトラム症、内在化障害、外在化障害）、母親の年齢、社会経済的状況でコントロールし、自己回帰クロスラグパネル分析を用いてデータ分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・子供の睡眠障害と母親のメンタルヘルス問題は、12ヵ月間にわたり非常に安定して認められた。・長期的な関連は明らかであり、6ヵ月時の子供の睡眠障害は、12ヵ月時の母親の全体的なメンタルヘルスおよび不安の予測因子であった。・しかし、6ヵ月時の子供の睡眠障害は、12ヵ月時の母親のうつ病やストレスを予測しなかった。・母親のメンタルヘルス問題が、調査期間を通じて子供の睡眠障害を予測することは、ほとんどなかった。　著者らは「ADHD児の睡眠問題が、その後の母親のメンタルヘルス問題に影響を及ぼすことが示唆された。そのため、子供の睡眠を改善するための介入は、時間とともに母親のメンタルヘルスの改善につながる可能性があると考えられる。そして、睡眠障害を有する子供を持つ母親では、潜在的なメンタルヘルス問題を抱えている可能性があることを認識する必要がある」としている。

　昨年、世界で初めてわが国で承認された、アトピー性皮膚炎（AD）に対する外用JAK阻害薬デルゴシチニブ軟膏（商品名：コレクチム軟膏）について、東京慈恵会医科大学名誉教授の中川 秀己氏らが小児（2～15歳）に対する有効性と安全性を評価した56週の第III相無作為化二重盲検基剤対照試験の結果が、Journal of the American Academy of Dermatology誌2021年10月号で報告された。デルゴシチニブ軟膏塗布患者で重篤有害事象の報告なし　56週にわたり塗布群は有意な改善を示し、忍容性は良好であったという。上市されたデルゴシチニブ0.5％軟膏の適応対象は、当初16歳以上の成人であったが、本年5月に小児への適応拡大が承認されている。　小児ADに対するデルゴシチニブ軟膏の有効性と安全性を評価する試験は、2つのパート構成で行われた。パート1は、4週間の二重盲検無作為化試験で、2～15歳の日本人AD患者を1対1の割合で無作為にデルゴシチニブ0.25％軟膏群または基剤群に割り付け、追跡評価した。パート2は、52週間の非盲検延長試験で、適格患者（パート1試験完了者と、パート1試験中にAD増悪のため早期にパート2試験に組み込まれた患者）はデルゴシチニブ0.25％軟膏またはデルゴシチニブ0.5％軟膏を投与された。　デルゴシチニブ軟膏の小児ADに対する有効性と安全性を評価する試験の主な結果は以下のとおり。・パート1試験では、137例が無作為化を受けた（平均年齢8.3歳、男子51.1％、平均罹患期間6.0年）。試験を完了したのは、デルゴシチニブ0.25％軟膏群が62/69例（89.9％）、基剤群が48/68例（70.6％）であり、パート2試験への早期組み込み被験者はそれぞれ7例（10.1％）、19例（27.9％）であった。・パート2試験の被験者は計135例で、118例（87.4％）が試験を完了した。・パート1試験の開始時点で、約半数の患者（54.7％）が中等症AD（IGAスコア3）、21.9％が重症AD（IGAスコア4）であった。・パート1試験終了時の主要有効性エンドポイント（修正Eczema Area and Severity Index［mEASI］スコアのベースラインからの最小二乗平均変化率）は、デルゴシチニブ0.25％軟膏群（－39.3％）が基剤群（＋10.9％）よりも有意に低下した（p＜0.001）。・パート2試験でも、56週間にわたってmEASI、IGAおよびかゆみのスコアの改善が認められた。・パート1および2試験を通して、デルゴシチニブ軟膏塗布患者115/134例（85.8％）で有害事象が報告されたが、大半はデルゴシチニブ軟膏による治療とは無関係とみられ、関連していたのは13例（9.7％）ですべて軽度であった。重篤有害事象の報告例はなかった。・本試験の対象患者は日本人のみであり、パート2試験で対照群が設定されておらず、レスキュー治療が許容されていた点において結果は限定的である。

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、抗PD-1抗体のニボルマブ（商品名：オプジーボ）が、小児の再発又は難治性古典的ホジキンリンパ腫に対する承認を取得したことを発表した。　ホジキンリンパ腫はリンパ細網系から生じた細胞の限局性又は播種性の悪性腫瘍であり、国内の年間発症患者数は約1,720人、小児における年間発症患者数は約70人と推定されている。小児ホジキンリンパ腫の一次治療には化学療法等が行われ、再発または治療抵抗性の場合にはさらなる化学療法や抗CD30モノクローナル抗体であるブレンツキシマブ ベドチン等による治療が行われているものの予後は厳しく、ニボルマブは新たな選択肢の一つとして期待される。　今回の承認取得は、国立がん研究センター中央病院で実施された、小児期およびAYA（思春期・若年成人）世代の患者を対象としたニボルマブの有用性を見ることを目的とした医師主導治験（PENGUIN試験）の結果に基づいたもの。本試験は、小児・AYA世代の難治悪性固形腫瘍とホジキンリンパ腫患者のうち、標準的な治療（2種類以上の化学療法後）抵抗性の患者を対象とし、主要評価項目は用量制限毒性相当の有害事象の発生割合、副次評価項目は全生存期間、無増悪生存期間、奏効率等だった。　試験は2017年から開始され、26例の患者（平均年齢12.4歳、11歳以下10/26［38.5%］、12～17歳13/26［50.0%］、18歳以上3/26［11.5%］が組み入れられた。参加者のがん種は横紋筋肉腫が4/26（15.4%）、ユーイング肉腫が3/26（11.5%）、神経芽腫および神経節芽腫が2/26（7.7%）、古典的ホジキンリンパ腫、肺の神経内分泌がんなどが1名ずつだった。結果として、古典的ホジキンリンパ腫の1例において完全奏効が得られ、成人患者での承認時用量と同様の3mg/kgの体重換算用量で確認した結果、有害事象と薬物動態について成人において観察されたものと大きな違いがないことが確認された。　その他のがん種に対するニボルマブの有効性など、本試験の詳細な結果は10月21日から開催されるSIOP 2021（国際小児腫瘍学会）で発表予定となっている。

　学校において、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）接触者に対する毎日の迅速抗原検査は、自己隔離と比較してCOVID-19感染制御において非劣性であり、両アプローチによる生徒および学校職員の症候性SARS-CoV-2感染率は同程度であることが、英国・オックスフォード大学のBernadette C. Young氏らが実施した非盲検クラスター無作為化比較試験で示された。イングランドでは、学校でのCOVID-19接触者は自宅での自己隔離を求められ、重要な教育機会が失われている。そこで著者らは、接触者には毎日検査を実施することで学校への出席を可能にしつつ、自己隔離と同様の感染抑制効果が得られるかを検討した。著者は、「学校内の接触者の感染率は低く、学校での曝露後の自宅隔離に代わり、接触者の毎日の検査を検討すべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2021年9月14日号掲載の報告。学校単位で、接触者10日間自己隔離群vs.学校で毎日迅速抗原検査群を検討　研究グループは、イングランドの中等学校（11～16歳）および継続教育カレッジ（16～18歳）を、学校単位で、COVID-19接触者を10日間自己隔離する群（対照群）と、SARS-CoV-2抗原迅速検査（Orient Gene製）で陰性の接触者は学校に留まり7日間毎日任意で同検査を行う群（介入群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化は、学校の種類と規模、第6学年（16～18歳）の有無、寮生の有無、無料の学校給食を受ける生徒の割合によって層別化された。　主要評価項目は、生徒ならびに学校職員における、COVID-19に関連した学校欠席およびPCRで確認された症候性COVID-19である。準ポアソン回帰法を用いたintention-to-treat解析により、地域の感染率で調整した学校内感染を推定した（非劣性マージン＜50％相対的増加）。また、順守者のみの平均因果効果（CACE）も推定した。PCRで確認された症候性感染ならびにCOVID-19関連欠席の発生頻度に差はなし　2021年3月18日～5月4日の間に、研究に同意し参加を決定した201校が無作為に割り付けられた（対照群99校、介入群102校）。試験期間は最長10週間で、2021年4月19日～5月10日に開始し、事前に指定された中止日（2021年6月27日）まで継続した。201校中、生徒および学校職員が参加したのは対照群76校、介入群86校であったが、参加を辞退した学校のほとんどは国のデータを追加することで主要評価項目の分析に含めることができた。介入群では、接触者5,763例中2,432例（42.4％）が毎日の検査に参加した。　PCRで確認された症候性感染は、対照群では感染リスクのある778万2,537日（59.1/10万人/週）において657件、介入群では同837万9,749日（61.8/10万人/週）において740件であり、補正後発生率比（aIRR）はintention-to-treat解析で0.96（95％信頼区間[CI]：0.75～1.22、p＝0.72）、CACE解析で0.86（95％CI：0.55～1.34）であった。　生徒および学校職員のCOVID-19関連欠席発生頻度は、対照群では365万9,017人学校日当たり5万9,422人（1.62％）、介入群では384万5,208人学校日当たり5万1,541人（1.34％）であり、aIRRはintention-to-treat解析で0.80（95％CI：0.54～1.19、p＝0.27）、CACE解析で0.61（95％CI：0.30～1.23）であった。

第26回　きれいにリフォームしても、高く売れるわけじゃないんです漫画・イラスト：かたぎりもとこ「5年以内に診療所を承継したい…」。そう考える開業医の方は、医院の内装や設備機器に多額の投資を行うことはお勧めできません。「きれいにリフォームしたほうが、買い手が付きやすいんじゃないの？」とおっしゃる方がいますが、機器や内装を新調することで固定資産額（簿価）が高くなり、売値も高くなる構造があるのです。結果として、後継者が見つけにくくなる可能性があります。売値の算定方法については、過去のコラムを参照ください。第10回　診療所の後継者探し、自分だけで「質」と「量」確保できますか？売り手側の設備投資の内容が買い手側の希望に合っていれば問題はありませんが、必ずしもそうでないケースが多いのが実情です。医業承継の場合、買い手の約7割の方は内装や機器をそのまま使用します。一方で残りの約3割の方は自分の診療の特徴を出すことや患者の動線を考え、リフォームを行っています。後者の場合、売り手が行った設備投資と、自分が再度行いたい設備投資があるため、二重にコストがかかってしまいます。医療機器なども、医師によっては「ここの内視鏡でないと」と強く希望するケースもあり、売り手の機器を廃棄し、新たに購入することも珍しくありません。このようなケースを念頭に置き、医業承継を検討する診療所は、大規模な設備投資をしないほうがよいのです。

今回のキーワード精子バンク生殖補助医療法出自を知る権利アイデンティティ子育ての私物化生殖心理皆さんは、もしも今、実は自分が精子バンクから提供された精子によって生まれたと知らされたら、どう思いますか？　率直になんでと思いませんか？　そして、じゃあ自分が半分受け継いだ生みの父親、つまり精子ドナーは誰なのと思いませんか？　そもそも、もっと早くに親から教えてほしかったと思いませんか？このように、精子提供によって生まれた子どもがその事実やそのドナーを知る権利は、生殖補助医療で生まれた子どもの出自を知る権利と呼ばれています。2020年に生殖補助医療法が成立し、精子を提供された夫婦と生まれた子どもの親子関係を明確化した一方、この出自を知る権利を保障する法案は、持ち越されたままになっています。なぜ法整備がなかなか進まないのでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、ヒューマン映画「キッズ・オールライト」を取り上げます。レズビアンカップルと精子ドナーから生まれた子どもたちの親子関係が描かれ、一見特殊なケースのように思われますが、精子を提供された不妊夫婦や特別養子縁組（実子扱いになる養子縁組）を利用した夫婦の心理に重なる面を考えれば、それほど特殊ではないことに気づきます。この映画を通して、今回は、その1で、精子提供によって生まれた子どもの心理、精子を提供された親の心理、さらには精子ドナーの心理をそれぞれ掘り下げます。その2で、彼らのそれぞれの心理をから、生殖ビジネスの、ある「不都合な真実」を明らかにします。そして、その3で、その「不都合な真実」を踏まえて、その子どもは、そして国はどうすればいいのかを一緒に考えます。精子提供によって生まれた子どもの心理は？18歳のジョニと15歳のレイザーは姉と弟。彼らには、2人の同性婚のレズビアンの母親がいます。精子バンクから同じドナーの精子を提供されて、ジョニは母親のニックから、レイザーは母親のジュールスからそれぞれ生まれました。彼らは、母親が2人で父親はいないですが、叱られたり反抗したりと親子げんかをしながらも、ごく普通の家族として仲良く4人で暮らしてきました。しかし、思春期になった彼らは、精子提供によって生まれた事実によって、彼らならではのある葛藤が生まれます。まず、彼らのその心理を大きく3つ挙げてみましょう。（1）真実をきちんと教えてほしい－信頼関係ジョニとレイザーは、物心ついた頃から、母親が2人いて父親がいない自分たちの家族は、ほかの家族とは違うことに気づいていました。そして、ニックとレイザーは、早い段階で、2人の母親から、精子ドナーによってそれぞれ生まれたと知らされたことが想像できます。1つ目の心理は、なんで精子提供によって生まれたのか、その経緯をはじめとする真実をきちんと教えてほしいと思うことです。これは、親子の基盤となる信頼関係です。とくに子どもの出自に関する事実はなおさらです。逆に言えば、真実を隠してしまえば、それが後々にばれた場合、親子の信頼関係が大きく揺らぐでしょう。この問題の本質は、実の父親が精子ドナーであったことではなく、その父親が精子ドナーであったことを隠し続けてきたこと、つまり親が子どもの出自について重大なウソをついていたことです。現在では、DNA鑑定などの科学技術の進歩によって、誰でも自分の遺伝情報を知ることができる時代です。育ての父親と自分に血のつながりがないことがすぐにはっきりしてしまいます。（2）自分のもう半分のルーツを知りたい－アイデンティティ未成年の弟レイザーの懇願もあり、成人になった姉ジョニは、精子バンクの会社に問い合わせて、精子ドナーと連絡を取り合います。そしてレイザーと一緒に精子ドナーであるポールに会うのです。初対面で、ジョニは、ポールに好印象を持ちます。一方、レイザーは話が噛み合わず、期待していた展開と違っていたことにがっかりするのでした。2つ目の心理は、精子ドナーはどんな人なのか、つまり自分のもう半分のルーツを知りたいと思うことです。これは、思春期に確立するアイデンティティです。それは、自分の半分が、お金で買った精子というモノではなく、人として確かに存在していると実感することです。さらには、自分と似ているのかという好奇心や、男親への理想化や憧れもあるでしょう。逆に言えば、自分のもう半分のルーツが分からなければ、アイデンティティが定まらなくなるでしょう。実際に、これまで日本では、精子ドナーが匿名で集められてきた長い歴史があり、精子ドナーを特定しようがありません。少ないながらも、近親婚のリスクもあります。自分が結婚する時に、その葛藤や差別に悩むかもしれません。さらに、これまでの人生がうまく行っていない場合、その原因を「自分のもう半分が分からないからだったんだ」と決め付けて責任転嫁をしてしまい、自分の責任として人生を良くして行こうとしなくなる危うさもあります（認知的不協和）。（3）生みの親にも自分の存在を認めてほしい－自尊心レイザーは、ポールのマイペースさに最初はがっかりしていましたが、繰り返し会ううちに、親しみが沸いてきます。そして、ついに「なんで精子を提供したの？」「いくらだったの？」とストレートに質問します。最初、ポールから「献血よりおもしろいと思ったからだよ」「いやあ、人の役に立ちたかったし」「報酬は60ドルくらい」と説明され、またがっかりします。しかし、最後にポールから「でも、やって良かったよ」とひとこと言われて、レイザーはようやくほっとするのでした。3つの目の心理は、自分は望まれて生まれたのか、つまり生みの親にも自分の存在を認めてほしいと思うことです。これは、自分のルーツである生みの親からの受容による自尊心です。もちろん、育ての親からすでに受容されていますが、さらには生みの親にも「あなたの精子が自分になったんです」と自分の存在を突きつけることで、自分の存在を受け止めてほしいと思うことです。逆に言えば、生みの親に自分の存在を認めてもらえなければ、自尊心が不安定になるでしょう。次のページへ　>>

精子を提供された親の心理は？一方で、精子を提供された親の心理とはどういうものでしょうか？　ここからその心理を大きく3つ挙げてみましょう。（1）精子提供はなかったことにしたい－保守的な認知2人の母親のニックとジュールスは、ジョニとレイザーに精子提供の事実をすでに伝えていましたが、日常生活の中では、話題にしたがらなかったようです。実際に、ジョニは、その気持ちを察して、レイザーから精子ドナーの問い合わせをせがまれた当初、「ママたちが傷つくし、面倒なことは嫌」と言っていました。1つ目の心理は、精子提供はなかったことにしたいと思うことです。これは、精子提供の事実を突き詰めていくと、「普通」ではない親子であることを認めることになり、子どもが今までと同じように接してくれなくなるのではないかと怖れるからです。この根っこには、普通が良い、ほかの人と同じほうが良いとつい思ってしまう保守的な認知があります。すでに、ニックとジュールスは、レズビアンであることもあり、「普通」かどうかについては敏感でしょう。そして、「普通」ではないことで、家族関係が壊れてしまうのではないかと怖れてもいます。さらに、この保守的な認知は、隠せるものなら隠しておきたいと思う心理にも発展します。レズビアンカップルや選択的シングルマザーであれば、その子どもが父親のいないことに自然と疑問を持つので、必然的にその真実を迫られます。一方、精子を提供された不妊夫婦は、母親と父親としてもともといるので、その子どもが積極的に疑問を持つことはなく、真実を迫られることはありません。このような事情から、日本では、実際にいまだにその真実を隠そうとする風潮があります。彼らは、現実と向き合う苦しみから子どもを守るために秘密にするのだと言います。つまり、子どもを傷つけないためだという理屈です。しかし、これは、同時に、自分たちが傷つきたくないという思いも見え隠れします。つまり、父親が精子ドナーであることは子どもも自分も普通ではないと思われる（普通ではないと自分が思っている）というとらわれです。この理屈は、日本でも、初期の不妊夫婦への精子提供でまかり通っていました。当時の精子提供の条件は、当事者がその事実を秘密にすることでした。不妊夫婦は、ただでさえ子どもができないことに引け目があります。この口止めの条件は、不妊夫婦にさらに負い目を植え付けます。精子提供は不幸であるというレッテル貼りです（ラベリング）。そして、夫婦の自尊心を下げて、保守的な認知にさせることで、秘密保持を助長しています。しかし、実際には、隠した期間が長ければ長いほど、ばれた時の子どもへのダメージはより深刻になります。また、死ぬまで隠し通せればいいと思うかもしれませんが、現実的には、隠し通すことへの罪悪感やいつばれるかという恐怖感から、やはり子どもへの親の接し方が不自然になってしまいます。また、父親と子どもの血液型が一致しないことが後々に判明したり、父親または子どもが遺伝疾患を発症したことで血のつながりを曖昧にできなくなったりすることもあります。最悪のシナリオは、最後に親が隠し通す重荷に疲れてやけになったり、親の離婚をきっかけに、その秘密を突然漏らしてしまうことです。この親の心理は、真実をきちんと教えてほしいと思う子どもの心理とは真逆です。（2）精子ドナーを知らないでほしい－親アイデンティティニックとジュールスは、子どもたちが自分たちの知らないうちに精子ドナーに会ったことを知り、表向きは理解をしようとしつつ、2人きりになると「「生物学的な父親だけど不愉快でむかつく」と打ち明けます。2つ目の心理は、精子提供の事実を伝えたとしても、ドナーを知らないでほしいと思うことです。これは、精子ドナーの身元や実体が明らかになると、自分たちが築き上げた親の地位が脅かされると思ってしまうからです。この根っこには、自分たちだけが親であると思いたい親アイデンティティがあります。そもそも、4人家族とは言え、ニックとレイザー、ジュールスとジョニには血のつながりがありません。一方で、精子ドナーであるポールは、ジョニとレイザーの両方に血のつながりのある点で、脅威なのです。そして、育ての親としての親アイデンティティが揺らいでしまうのです。精子を提供された夫婦にとって、生まれた子どもは、「半養子」と呼ばれることがあります。とくに血のつながっていない父親としては、子どもを「実子」と思いたいがために、子どもが精子ドナーの身元や実体を知らないままでいてほしいと思うのです。この親の心理は、自分のもう半分のルーツを知りたいと思う子どもの心理とは真逆です。（3）精子ドナーとかかわってほしくない－子育ての私物化ニックとジュールスは、「子どもたちとの時間を誰にも奪われたくない」と言います。ただ、子どもたちへの配慮から、1回だけと決めて、家族4人で精子ドナーのポールと食事をするのです。しかし、ニックは、ポールを目の前にして、表向きは穏やかでも、引きつった笑顔でポールのプライベートを根掘り葉掘り聞き出し、問い詰めます。そして、ポールから冗談交じりに「主席尋問官みたいだね」と言われてしまうのです。3つ目の心理は、精子ドナーを知ってしまったとしても、かかわってほしくないと思うことです。これは、精子ドナーと子どもたちを引き合わせてしまったら、子どもたちが精子ドナーから影響を受けてしまうと思うからです。この根っこには、子育ては自分たちだけでやりたいと思う子育ての私物化があります。さらに、この子育ての私物化は、精子ドナーを敵視する心理にも発展します。生みの親（精子ドナー）は、子どもからすれば自分のルーツとして必要不可欠な存在です。一方で、精子を提供された親からすれば、お互いに匿名化された存在であるはずです。もっと言えば、精子を提供されたあとは不要な存在です。そんな存在がいきなり現れたら、心地良くは思わないでしょう。この親の心理は、生みの親にも自分の存在を認めてほしいと思う子どもの心理とは真逆です。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

精子ドナーの心理は？さらに、精子ドナーの心理とはどういうものでしょうか？　ここからその心理を大きく3つ挙げてみましょう。（1）楽して儲かる―外発的動機づけポールは、レイザーから「（精子提供の報酬が）それだけ!?」と悲しそうに言われて、「（60ドルは）当時の僕には大金だったけどね。今なら90ドルくらいかな」と付け加えます。1つ目の心理は、精子提供は楽して儲かると思うことです。これは、純粋に報酬が高いという外発的動機づけです。とくに、経済力のない学生ならなおさらでしょう。日本でも、かつて特定の私大医学部で医学生を対象に1回1万円の報酬で行われてきました。しかし、匿名を条件にしていたため、その精子ドナーが記録されることはありませんでした。（2）人の役に立てる－利他性ポールは、精子提供の理由を「人の役に立ちたかったし」とレイザーに説明していました。2つ目の心理は、精子提供は人の役に立てると思うことです。これは、寄付（献金）、献血、骨髄提供、臓器提供、献体などと同じく、そうすることで社会に貢献したいという利他性です。そうしたいからそうするという内発的動機づけの1つでもあります。ポールは、マイペースではありますが、相手を喜ばせることが好きな一面もあるので、なおさらでしょう。自分の遺伝子を残せる―生殖心理ポールは、精子提供の理由を「献血よりおもしろいと思ったから」とレイザーに説明していました。この「おもしろい」と思うことも、好奇心として内発的動機づけの1つです。その根っこにある心理は何でしょうか？3つ目の心理は、精子提供は自分の遺伝子を残せると思うことです。これは、子孫を残したいという生殖心理です。ポールは、独身主義で結婚相手や子どもそのものを望んでいませんでしたが、精子提供は自分の遺伝子を残す代わりの行動として、生殖心理の視点から考えると理に適っていると言えるでしょう。なお、生殖心理の詳細については、関連記事1をご覧ください。<<　前のページへ■関連記事コウノドリ（その2）【なんで子どもがほしいの？　逆になんでほしくないの？（生殖心理）】Part 1

　ファイザー社および武田/モデルナ社ワクチン接種後、アナフィラキシーは若年女性で、心筋炎関連事象については若年男性で報告頻度が高いことが示された。9月10日開催の第68回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会（第17回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会と合同開催）の報告より。同会では他に使用の見合わせ・自主回収の対応が行われている該当ロットの武田/モデルナ社ワクチン接種後死亡例についての現時点での評価結果、継続実施中のコホート調査の最新結果も報告された1)。接種後のアナフィラキシー、現在の発生状況　ファイザー社ワクチンについて、製造販売業者からアナフィラキシー疑いとして報告された件数は8月22日までの集計で24件（100万回接種当たり）と、前回報告から変化はなかった（米国では7月22日までの集計で5.0件/100万回、英国では8月25日までの集計で12.1件/100万回）2)。　武田/モデルナ社ワクチンについては、同様に8月22日までの集計で12件（100万回接種当たり）と、前回より2件増加したがほぼ変化はなかった（米国では7月31日までの集計で4.9件/100万回、英国では8月25日までの集計で15.5件/100万回）。　今回公開された年齢・性別別の報告状況をみると、ファイザー社ワクチンは30代女性で30.2件/100万回、武田/モデルナ社ワクチンは20代女性で6.7件/100万回と最も高く、若年女性で多く報告されている。心筋炎は10～20代男性で頻度高い傾向、必要な注意喚起は？　心筋炎関連事象疑いとして報告されたのは、ファイザー社ワクチンが前回より3件増の62件、武田/モデルナ社ワクチンが前回より14件増の27件であった。100万回当たりの件数はファイザー社ワクチンが0.6件、武田/モデルナ社ワクチンが1.6件となっている2)。　年齢・性別別の報告状況をみると、ファイザー社ワクチンが20代男性で7.7件/100万回、武田/モデルナ社ワクチンが10代男性で17.1件/100万回と若年男性で最も高くなっている（ただし、現状10代の推定接種回数は他年代と比較して低い点に留意が必要）。なお、参考資料として提示されたCOVID-19感染者の心筋炎関連事象者数は、15～40歳未満男性で推計834件/100万回となっている。　国内の心筋炎関連事象疑いの報告事例においては、因果関係が疑われている若年男性に係る事例では、引き続きほとんどの事例で軽快または回復が確認されている3)。2回目接種後数日以内に発症する若年の男性での報告が多いこと、典型的な症状としてはワクチン接種後4日程度の間に、胸痛や息切れが出ることが想定されることから、こうした症状が現れた場合は医療機関を受診することを厚労省のWebサイト（Q&A）4)等で注意喚起を行っている。遅延性の皮膚反応はファイザー社ワクチンでも　武田/モデルナ社ワクチン後に報告されていた遅延性の皮膚反応が、ファイザー社ワクチンにおいても1回目接種後0.23％にみられ、40～50代女性に多くみられたことが報告された。継続的に実施されている「新型コロナワクチンの投与開始初期の重点的調査（コホート調査）」から、伊藤 澄信氏（順天堂大学）が報告した5)。　ファイザー社ワクチン後に健康観察日誌が回収できた1万9,783人中46人（0.23％）で1回目の接種後に遅延性の皮膚反応が報告され、40代女性で0.52％、50代女性で0.45％と多い傾向がみられた。平均消失日は12.8±2.7日、10日時点の最大径は9cmであった。　なお、同武田/モデルナ社ワクチン接種者への調査では、1万29人中195人（1.94％）で報告されており、平均消失日は12.5±2.3日、10日時点の最大径は30cmであった。該当ロット接種後の死亡例、現時点での評価結果　使用の見合わせ・自主回収の対応が行われている武田/モデルナ社ワクチンの3つのロットのうち、異物混入は報告されていないものの、同時期に同じ設備で製造されたロットの1つ（3004734）において、3例の死亡例が報告されている。うち38歳男性について死因が判明し、致死性不整脈であったと報告された6)。　専門家による因果関係評価ではγ（情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの）とされ、「剖検の結果、急性死が示唆されること、死因に影響を及ぼす損傷を認めず中毒学的にも異常を認めないことから死因は致死性不整脈と考えると報告されており、ワクチンの影響は不明とされている。致死性不整脈は確認されたものではなく除外診断であり、ワクチンと死亡との因果関係については評価不能である。使用ロットに異物混入があったとした場合に異物が本症例の死亡に与えた影響についても同様に評価不能である」とされている。　他2例については剖検結果待ちおよび死因検索中で死因は判明していない。参考文献・参考サイトはこちら1）第68回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和3年度第17回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）　資料2）資料1-7-1　副反応疑い報告の状況について3）資料1-7-2　副反応疑い報告の状況について（報告症例一覧）4）厚生労働省新型コロナワクチンQ＆A「ワクチンを接種すると心筋炎や心膜炎になる人がいるというのは本当ですか。」5）資料2（スライド1～26）新型コロナワクチンの投与開始初期の重点的調査（コホート調査）健康観察日誌集計の中間報告（13）6）資料1-6-1　モデルナ筋注使用見合わせロットに係る副反応疑い報告（死亡）の状況

　国立成育医療研究センター 感染症科の庄司 健介氏らのグループは、国立国際医療研究センターの研究チームと合同で、小児新型コロナウイルス感染症による入院例の疫学的・臨床的な特徴を分析した。　これは、国立国際医療研究センターが運営している国内最大のCOVID-19入院患者のレジストリ「COVID-19 Registry Japan（COVIREGI-JP）」を利用したもので、本レジストリを使用した小児患者における分析は今回が初めてとなる。　分析の結果、分析対象期間に登録された小児のCOVID-19入院患者の多くは、無症状または軽症であり、酸素投与を必要とした患者は15例、症状のあった患者全体の2.1％だった。また、ほとんどが無症状、または軽症であるにもかかわらず、入院期間の中央値は8日で、2歳未満や13歳以上の患者、基礎疾患のある患者は、何らかの症状が出やすい傾向にあることがわかった。そのほか、38℃以上の熱が出た患者は、症状のあった患者（730例）のうち10.3％（75例）、13～17歳の患者（300例）の約20％に、味覚・嗅覚異常がみられたことが示唆された。　なお、本研究は、デルタ株がまだわが国に存在しない時期に実施されているため、小児に対するデルタ株の影響については評価外となっている。1,038例の小児患者の解析からわかったこと　本研究は、小児のCOVID-19で入院した患者にはどのような症状がみられ、どのくらい入院していたかを明らかにするとともに、「症状がない」患者と「症状がある」患者の、患者背景にどのような違いがあるかについて、小児患者におけるCOVID-19の疫学的・臨床的な特徴の解明を目的とした。【研究概要と結果】・研究対象2020年1月～2021年2月の間にCOVID-19 Registry Japanに登録された18歳未満のCOVID-19患者・研究方法登録患者の細かな症状、入院期間、患者背景などのデータを集計・分析・研究結果（1）期間中に3万6,460例の患者が登録され、そのうち研究対象となった18歳未満の患者は1,038例だった。（2）入院時にまったく症状がなかった患者は308例（29.7％）。これは、隔離目的や、保護者が入院してしまい、子どもの面倒を見る人がいないなどの社会的理由での入院例が多く存在することが示唆された。（3）何らかの症状があった患者（730例）のうち、酸素投与を必要とした患者は15例（2.1％）。また、死亡した患者は0例で、この期間の小児新型コロナウイルス感染症は極めて軽症であったといえる。（4）無症状者と比べると、症状のある患者では、「2歳未満」「13歳以上」「何らかの基礎疾患のある患者」の割合が高くなっていた（ただし、基礎疾患のある患者の割合については統計学的な有意差はなかった）。（5）38℃以上の発熱は、症状のある患者全体の10.3％にしか表れていなかった。一方で、特徴的な症状の1つである味覚・嗅覚異常は13歳以上の小児において20％以上に表れていた。（6）入院期間の中央値は8日で、無症状者、有症状者で変わらなかった。医療的ケアが必要ない無症状の患者に対しても、長期間の入院させていたことがわかった。　庄司氏は、「今回の研究によりわが国の小児新型コロナウイルス感染症の入院症例の実態が明らかになった。今後、小児の入院適応やワクチン接種の対象などを考えていく上で、本研究の結果がその基礎データとして利用されることが期待される。また、今後デルタ株が小児に与えている影響を検討する際の比較対象としても貴重なデータであると考える」と期待を寄せている。

ポリオについて急性灰白髄炎（ポリオ）は、ポリオウイルスの感染によって引き起こされる感染症で、ヒトのみに生じる。ポリオウイルスには1型、2型、3型の3つの型があり、どの型でも同じ症状を起こす。軽症では、軽い感冒様症状や胃腸炎症状のみだが、麻痺型ポリオでは麻痺などの中枢神経症状を起こし、数日間の高熱の後に非対称性の四肢の弛緩性麻痺となるため、小児麻痺（しょうにまひ）とも言われる。わが国では1940年代頃から全国で流行し、麻痺の後遺症を残した患児が多かったが、1961年より経口生ポリオワクチンを使用するようになってから次第に減少し、1980年の1例を最後に国内での患者の発生はなく、2000年にポリオが排除状態にあることが宣言された。海外では、2020年8月、WHO（世界保健機関）がアフリカでの野生株ポリオの根絶を宣言し、流行国はアフガニスタンとパキスタンの2ヵ国を残すのみとなっている。ポリオウイルスの感染経路は経口（糞口）感染である。ポリオウイルスで汚染された水などが人の口に入り、腸の中で増殖して全身に感染が広がる。特に上下水道が整備されていない衛生状態が悪い環境では、下水に流入したウイルスが他の人の口に入り、感染が拡大する。現在、ポリオは野生株に加えて、ワクチン由来ポリオウイルス（cVDPV、後述）が課題となっている。そのため排除宣言後の今でも海外渡航時や感染者が本邦へ入国した際に、ポリオが国内に持ち込まれて感染する可能性は続いている。学校保健安全法では第1種感染症、感染症法では2類感染症に分類されている。主な症状ポリオの感染者の多く（90～95％）は症状がない不顕性感染で自然に治癒する。発症者が1人いれば、その周囲に100人の不顕性感染者がいると推定される。感染者の約5％前後では、発熱、頭痛、咽頭痛、悪心、嘔吐、倦怠感、便秘などの症状を認め、感染者のうち1〜2％は上記の症状に引き続き無菌性髄膜炎を起こす。腸管から体内に入ったウイルスはウイルス血症を経て、血液脳関門か神経軸索を介して中枢神経組織に侵入する。ウイルスの感染から麻痺発症までは3日～1ヵ月間である。麻痺は0.1～2％に生じ、ひとたび麻痺が発症するとその進行を止めたり、麻痺を回復させるのは困難である。また、呼吸筋の麻痺などで死亡することもあり、致死率は小児で2～5％、成人で15～30％に達する。診断主な診断方法は、糞便からのウイルス分離である。麻痺が出現して早期に糞便や咽頭分泌液などを採取して検査する。血液検査でも診断可能だが、ワクチン接種によって免疫を持っている人が多いため補助的手段となる。治療法ポリオウイルスに対する薬はなく、症状に応じた対症療法のみである。予防法有効なワクチンがある。ワクチンポリオワクチンは、毒性を弱くしたウイルスを口から飲むタイプの経口生ワクチンと、ウイルスの成分の一部が含まれた注射の不活化ワクチンがある。わが国では1963年から経口ポリオワクチン（OPV）が乳児期に接種された。しかし、ポリオ生ワクチンの接種後にワクチン株によるポリオ様の麻痺（vaccine-associated paralytic poliomyelitis：VAPP）が生じることが報告されるようになった。そのため、2012年9月以降は生ワクチンでの定期接種は中止され、不活化ポリオワクチン（IPV）の定期接種が導入された。さらに2012年11月以降は四種混合（DPT-IPV）ワクチンが定期接種として乳児期に接種されるようになっている。接種のスケジュール（小児/成人）経口ポリオワクチンは2回接種だったが、不活化ワクチンは4回接種を行う。不活化ワクチンのスケジュールは、初回接種として生後3ヵ月で1回目、4ヵ月で2回目、5～11ヵ月で3回目の接種を行い、追加接種として生後12～23ヵ月で4回目の接種である。不活化ワクチンは効果が弱いためにより多くの接種回数を必要とする。いずれも接種回数が不足している場合はポリオに感染する可能性があるため、母子手帳で確認し、不足している場合は医療機関に相談してワクチン接種を終わらせることが肝要である。さらに、ポリオワクチンによる免疫効果は、ポリオ含有ワクチンの4回目の追加接種後、4年で抗体価が防御レベルを下回る可能性が示唆されており、厚生労働省で5回目の追加接種の導入とその実施時期などに関して検討が行われている。4～6歳の時期にポリオ含有ワクチンの追加接種を行うと十分に抗体価が上昇し維持することが知られており、世界の多くの国ではこの就学前の時期に2期としてポリオワクチンの追加接種が行われている。今後、わが国でも就学前などにポリオ含有ワクチンの追加接種が制度として整備されることを期待する。伝播型ワクチン由来ポリオウイルス経口生ワクチンに含まれるポリオウイルス（ワクチン株ウイルス）は、接種された人の腸管で増殖し、一部は便に排出され下水などに流入する。通常、このワクチン株ウイルス自体では病気を起こすことはない。しかし、このワクチン株ウイルスが下水などの環境の中で長期間循環し続けると、ごくまれに遺伝子変異を起こし、従来のポリオウイルス（野生株ウイルス）のように、ポリオと同様の麻痺性の病気を起こすようになる。これを「伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（circulating vaccine-derived poliovirus：cVDPV）」と呼ぶ。野生株のみならずこの伝搬型ワクチン由来ポリオウイルスの感染例は世界の国々で確認されており、2020年には、23ヵ国で441例が報告されている。ウイルスが国内に持ち込まれて感染する可能性があるため、ワクチン接種を継続して免疫を維持しておく必要がある。今後の課題・展望不活化ポリオワクチンは、定期接種としての1回の追加接種のみでは抗体価が減衰し、2回目の追加接種を4～6歳で行うことで抗体価が大きく上昇することが確認されている。欧米の多くの国が4歳以降に就学前の追加接種を行っており、長期にわたりポリオ抗体価を維持するためには、5～7歳頃（就学前）の2回目の追加接種が必要である。日本では、任意接種として、不活化ポリオ単独ワクチン（IPV）を2回目の追加接種（計5回目）として接種できる。しかし、任意接種であるため知らない人も多く、接種率は高くない。青森県藤崎町などのいくつかの自治体は不活化ポリオワクチンの就学前追加接種に対して全額公費助成を行っている。また、日本プライマリ・ケア連合学会、日本小児科学会もワクチンスケジュールの中で就学前の2回目の追加接種を推奨している。世界のポリオは、紛争やテロ活動によりワクチン接種が妨げられると根絶が難しくなり、世界からの根絶まではまだ時間がかかると思われる。また、野生株は減っているものの、伝播型ワクチン由来ポリオウイルス（cVDPV）は多くの国で報告されている。そのため、ポリオ発生地に渡航する際には、成人も不活化ワクチンによる追加接種を受けることが望ましい。今後、わが国でも就学前のポリオ含有ワクチンの追加接種が制度として整備されること、そして、成人も世界のポリオの流行状況や日本への輸入のリスクを考慮して、不活化ポリオワクチンの追加接種の検討が必要である。参考となるサイト厚生労働省　ポリオとポリオワクチンの基礎知識日本プライマリ・ケア連合学会　こどもとおとなのワクチンサイト日本小児科学会　ワクチンスケジュール講師紹介

　中等症～重症アトピー性皮膚炎（AD）の効果的な全身療法として期待される経口JAK阻害薬abrocitinib（本邦承認申請中）について、外用薬との併用による検討結果が示された。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のLawrence F. Eichenfield氏らによる、12～17歳の思春期患者を対象とした第III相プラセボ対照無作為化試験「JADE TEEN試験」の結果、併用療法の忍容性は良好であり、プラセボ併用と比べて有意な有効性が認められたという。　思春期の中等症～重症AD治療には、生物学的製剤デュピルマブ皮下注投与が承認されているが、同患者にとってより好ましいベネフィット・リスクプロファイルを備えた効果的な経口の全身療法の検討はこれまでほとんど行われていないという。JAMA Dermatology誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。　青年期の中等症～重症ADに対する経口abrocitinib＋外用薬の有効性と安全性を検討したJADE TEEN試験は、アジア太平洋地域、欧州、北米各国で行われた。被験者は、12～17歳、中等症～重症ADで連続4週間以上の外用薬塗布の効果が不十分または全身療法が必要な患者とした。　被験者は、外用薬との併用で経口abrocitinib 200mgを1日1回、同100mgを1日1回、プラセボをそれぞれ12週間投与する群に、1対1対1で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は2つで、12週時点で評価した医師による皮膚症状重症度の全般評価（IGA）スコアがベースラインから2段階以上改善し消失（0）またはほとんど消失（1）を達成（IGA 0/1）、およびEczema Area and Severity Indexの反応がベースラインから75％以上改善を達成（EASI-75）とした。主な副次評価項目は、12週時点で評価したピーク時痒み数値評価スケール（Peak Pruritus Numerical Rating Scale）の4点以上改善（PP-NRS4）などであった。有害事象はモニタリングされた。　主な結果は以下のとおり。・試験は2019年2月18日～2020年4月8日に行われ、データ解析は試験終了後に行われた。・被験者は285例（男子145例［50.9％］、女子140例［49.1％］）で、160例（56.1％）が白人、94例（33.0％）がアジア人であった。年齢中央値は15歳（四分位範囲：13～17歳）だった。・12週時点で評価したIGA 0/1を達成した患者の割合は、経口abrocitinib併用群（200mg群46.2％、100mg群41.6％）が、プラセボ併用群（24.5％）を大きく上回った（いずれもp＜0.05）。・同様に、EASI-75（72.0％、68.5％ vs.41.5％、いずれもp＜0.05）、PP-NRS4（55.4％、52.6％ vs.29.8％、200mg併用群vs.プラセボ併用群のp＜0.01）も経口abrocitinib併用群の達成・改善が大きかった。・有害事象の報告は、経口abrocitinib 200mg併用群59例（62.8％）、同100mg併用群54例（56.8％）、プラセボ併用群50例（52.1％）であった。経口abrocitinib併用群では悪心が最も多く、200mg併用群17例（18.1％）、100mg併用群7例（7.4％）であった。・ヘルペス関連の有害事象はまれで、重篤な有害事象は経口abrocitinib 200mg併用群1例（1.1％）、同100mg併用群なし、プラセボ併用群2例（2.1％）であった。

第25回　まだ紙カルテだけど問題ない？漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継において、買い手の方と面談を行うとき、必ずと言っていいほど受ける質問が「この案件（診療所）って電子カルテ入っていますか？」というものです。そして、それに対する弊社の回答の大半は「いいえ、紙カルテです」です。実際、弊社でサポートした医業承継案件では、約8割の診療所が電子カルテを導入していません。このように「電子カルテを導入していない」ことは医業承継における大きな障壁にはなりません。厚生労働省の医療施設調査1）によると、電子カルテの普及率は一般診療所で41.6％（2017年［平成29年］）という結果であり、つまりまだ約60％の診療所が導入していないのです。もちろん、この導入率は一律ではなく、ここ数年で開業した診療所の導入率は100％に近く、開業してから長い診療所（多くの場合は高齢医師が運営する診療所）では導入が進まず、これらを平均した数字が導入率約4割、というわけです。これまでのコラムでも、医業承継の本質は「患者の継承」にある、という点を解説してきました。電子カルテ非導入は買い手からすればネックの1つではありますが、多くの患者の承継が見込めるのであれば、譲受しない理由までにはならないのです。最後に1つ注意点をお伝えします。それは、医業承継後に売り手の院長が非常勤などで継続して勤務する場合です。買い手の院長は電子カルテ導入を希望することが多く、承継後に導入・運用を始めた場合は、売り手側の医師（多くの場合は高齢のベテラン）にも操作してもらうことになります。高齢医師はこれまで慣れた業務フローを変えることに大きなストレスを感じ、教える買い手側の医師も業務に支障が出る、といったケースがありました。医業承継の交渉時は、こうした細かい点も含めて検討し、お互い配慮しあう関係をつくっておくことが重要です。1）電子カルテシステム等の普及状況の推移／厚生労働省