＜先週の動き＞1.新型コロナの全数把握見直し、定点サーベイランスに移行も検討／厚労省2.大学病院医師、時間外労働1,860時間超過が多いのは産婦人科／厚労省3.感染症法改正で、感染症に初期対応する病院に減収の補償へ／厚労省4.抗原定性検査キットは医療機関へ優先供給を／日本医師会5.大学病院のICU医師が一斉退職／東京女子医科大学6.マイナンバー保険証、導入補助金期限に注意／厚労省1.新型コロナの全数把握見直し、定点サーベイランスに移行も検討／厚労省新型コロナウイルス感染者の全数把握について、医療機関側の負担が大きいとする意見が出されているのに対して、特定の医療機関からの報告によって感染状況を監視する「定点把握」を導入することを検討し出したことを厚生労働省は明らかにした。新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードの座長でもある国立感染症研究所の脇田隆字所長は、18日の記者会見で定点サーベイランスについて厚生労働省や感染症研究所が検討を行っていることを明言した。また、8月19日の衆院厚労委員会の閉会中審査で、加藤厚労大臣は全数把握の見直しについて、時期は明言しなかったが早急に結論を出すと答弁した。（参考）コロナ「定点把握」厚労省が検討　特定医療機関のみ　全数把握見直し（毎日新聞）コロナ感染者の全数把握見直し「早急に」厚労相（日経新聞）新型コロナの全数把握見直し　厚労相「速やかに対応」　8月中に（毎日新聞）2.大学病院医師、時間外労働1,860時間超過が多いのは産婦人科／厚労省厚生労働省は、8月17日に社会保障審議会医療部会を開催し、今年3月から4月に行った「医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査」の結果を公表した。この中で、大学病院の本院および防衛医科大学校病院のうち、副業・兼業先も含めた時間外・休日労働時間は、82病院中20病院（24％）において把握できているとの結果だった。また、時間外・休日労働時間数が年通算1,860時間相当超の医師数が多い診療科は上から順に外科、内科、産婦人科であり、その割合が多い診療科は産婦人科7.0％、脳神経外科5.8％、外科5.1％の順番だった。2024（令和6）年4月の医師の時間外労働規制の強化を踏まえ、医師労働時間短縮計画の策定を本格化させることが必要としている。（参考）医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査 調査結果（厚労省）1,860時間超の医師割合、最も高いのは産婦人科　厚労省が大学病院の調査結果を医療部会に報告（CB news）大学病院勤務医、「時間外1,860時間超」は2.4％（日経メディカル）2024年からスタートする「医師の働き方改革」とは？（DIME）3.感染症法改正で、感染症に初期対応する病院に減収の補償へ／厚労省厚生労働省は8月19日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、感染症法改正について提案した。新型コロナウイルス感染症の拡大を反映して、感染症対策を強化することとし、通常医療を制限して感染病床を確保する必要が生じたときに、早期の受け入れなど初期対応を行った医療機関の減収分を補償することとした。これにより、あらかじめ自治体と協定を結んだ公立、公的病院などがスムーズに患者受け入れが行えるようにする。（参考）感染症法の改正について（厚労省）感染症「協定締結医療機関」の減収補償へ 流行初期対応などで、厚労省（CB news）病院減収分を埋め合わせ　感染症の初期対応時　厚労省が制度案（日経新聞）新興感染症「初期」対応する中核病院などに対し、公費や保険料で「減収補填」を行ってはどうか－社保審・医療保険部会（1）（Gem Med）4.抗原定性検査キットは医療機関へ優先供給を／日本医師会日本医師会の松本吉郎会長は8月19日、加藤勝信厚労大臣と面談し、6項目からなる「今後の感染拡大を踏まえた今後の対応に関する要望書」を手渡した。この中で、OTC化をすすめるとしている新型コロナウイルス感染症の抗原定性検査キットにつき、医療機関に優先的に供給するように依頼した。このほか、HER-SYSについては、医療機関の負担軽減のため入力項目削減に加え、重症化リスクが高い患者を捕捉する機能を維持しながら、さらに作業効率化につなげるように改善を求めた。（参考）抗原定性検査キット、医療機関へ優先供給を　日医会長が厚労相に要望書手渡す（CB news）日本医師会 松本会長 加藤厚労相と会談 新型コロナ対策で要望（NHK）今般の感染拡大を踏まえた今後の対応に関する要望書提出について（日医on-line）5.大学病院のICU医師が一斉退職／東京女子医科大学東京女子医科大学病院のICUに勤務する集中治療科の医師9名が一斉に退職したことを文芸春秋社はオンラインで報じた。学校法人 東京女子医科大学は2014年2月に耳鼻咽喉科において、術後に人工呼吸中の小児に禁忌のプロポフォールを大量投与したために死亡した事故をきっかけに、特定機能病院を2015年に取り消されていた。その後、小児集中治療部門の経営強化が行われたが、今年の2月に小児集中治療室（小児ICU）の医師の離職が報道されたばかり。今回のICUの医師の一斉退職については、詳細は不明だが、今後、注目を浴びることになりそうだ。（参考）東京女子医科大学病院のICU医師9人が一斉退職「ICU崩壊状態」で移植手術は中止か（文春オンライン）東京女子医科大学病院の「ICU崩壊状態」を招いた、患者の命を軽視した経営方針と恐怖政治（同）女子医大が小児治療｢最後の砦｣解体へ　再発防止誓ったのに､わずか半年で撤退方針（東洋経済オンライン）6.マイナンバー保険証、導入補助金期限に注意／厚労省厚生労働省は、現在、データヘルスの集中改革プランを進めているが、全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大のためにマイナンバーを利用を推進しており、これにより電子処方箋のシステム構築や、マイナポータルからの特定健診結果の閲覧も進めている。医療機関に対しては、電子カルテ情報共有のために、来年の4月からオンライン資格確認などシステム導入を原則義務化するとしている。オンライン資格確認などシステム導入が遅れてしまうと、医療機関などでは保険指定が取り消されることになりかねないため、中医協でも診療側医院からは救済措置を求める意見が出されたが、支払側委員からは「やむを得ない事情があるとは言えず、救済措置の対象にすべきでない」と反論が出されるなど、診療機関側は遅滞なく対応することが求められている。（参考）オンライン資格確認等システム導入の経費補助を充実、医療機関などは「早期の申し込み、システム改修」に努めよ－厚労省（Gem Med）電子処方箋モデル事業、4地域で10月末開始　厚労省、日本海総合病院・国保旭中央病院など（CB news）電子処方箋の仕組みの構築について（厚労省）

小児COVID-19の問題点「子供にとって、COVID-19はただの風邪」という意見もよく耳にします。実際にほとんどが風邪症状で終わっていますが、感染者がとても多い年齢層であることから、ワクチン未接種が感染拡大に影響していることはほぼ間違いないとされています。最近、日本の小児COVID-19に関する研究が2つ報告されています。1つ目は、デルタ株優勢期（2021年8月1日～12月31日）とオミクロン株優勢期（2022年1月1日～3月31日）の疫学的・臨床的特徴を比較検討したものです1）。国立国際医療研究センターが運営している国内最大の新型コロナウイルス感染症のレジストリ「COVID-19 Registry Japan（COVIREGI-JP）」を用いて、国立成育医療研究センターの医師らが解析したものです。これによると、オミクロン株優勢期では、2～12歳で発熱やけいれんが多く観察されることが示されています。また、ワクチン接種歴の有無が判明していた790例に絞ると、酸素投与・集中治療室入院・人工呼吸管理などのいずれかを要した43例は、いずれも新型コロナウイルスワクチン2回接種を受けていないことがわかりました。オミクロン株の113例とオミクロン株前の106例の小児を比較した、もう1つの国立成育医療研究センターの研究では、0～4歳の患者において、咽頭痛と嗄声はオミクロン株のほうが多く（それぞれ11.1％ vs.0.0％、11.1％ vs.1.5％）、嗄声があったすべての小児でクループ症候群という診断が下りました。また、5～11歳の小児において、嘔吐はオミクロン株のほうが多いことが示されました（47.2％ vs.21.7％）2）。オミクロン株になって軽症化しているのは、ワクチンを接種した成人だけであって、小児領域では基本的に症状が強めに出るようです。重症例がおおむねワクチン未接種者で構成されているというのは、驚くべき結果でした。小児の新型コロナワクチン接種率現在、5歳以上の小児には新型コロナワクチン接種が認められていますが、ほかの年齢層と比べると、その接種率は非常に低い状況です（表）。実際私の子供の周りでも、接種していないという小学生は結構多いです。それぞれの考え方がありますので、接種率が低い現状について親を責めようという気持ちはありません。表. 8月15日公表時点でのワクチン接種率（首相官邸サイトより）日本小児科学会の推奨さて、小児におけるCOVID-19の重症化予防のエビデンスが蓄積されてきました。オミクロン株流行下では、確かに感染予防効果はこれまでの株と比べて劣るものの、接種によって、小児多系統炎症性症候群の発症を約90％防げることがわかっています3）。そのため、受けないデメリットのほうが大きいと判断され、5～17歳の小児へのワクチン接種は「意義がある」という表現から、「推奨します」という表現に変更されました4）。子供のワクチン接種率は、親の意向が如実に反映されてしまいます。「とりあえず様子見」という親が多いので、日本小児科学会の推奨によって接種率が向上するのか注目です。参考文献・参考サイト1）Shoji K, et al. Clinical characteristics of COVID-19 in hospitalized children during the Omicron variant predominant period. Journal of Infection and Chemotherapy. DOI: 10.1016/j.jiac.2022.08.0042）Iijima H, et al. Clinical characteristics of pediatric patients with COVID-19 between Omicron era vs. pre-Omicron era. Journal of Infection and Chemotherapy. DOI: 10.1016/j.jiac.2022.07.0163）Zambrano LD, et al. Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA Vaccination Against Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among Persons Aged 12-18 Years - United States, July-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(2):52-8.4）日本小児科学会　5～17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方

　人工心肺を用いた心臓手術を受けた患者では、トラネキサム酸の高用量投与は低用量と比較して、同種赤血球輸血を受けた患者の割合が統計学的に有意に少なく、安全性の主要複合エンドポイント（30日時の死亡、発作、腎機能障害、血栓イベント）の発生は非劣性であることが、中国国立医学科学院・北京協和医学院のJia Shi氏らが実施した「OPTIMAL試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2022年7月26日号に掲載された。中国4施設の無作為化試験　OPTIMAL試験は、人工心肺を用いた心臓手術を受けた患者ではトラネキサム酸の高用量は低用量に比べ、有効性が高く安全性は非劣性との仮説の検証を目的とする二重盲検無作為化試験であり、2018年12月～2021年4月の期間に、中国の4施設で参加者の登録が行われた（中国国家重点研究開発計画の助成による）。　対象は、年齢18～70歳、人工心肺を用いた待機的心臓手術を受ける予定で、本試験への参加についてインフォームド・コンセントを受ける意思と能力を持つ患者であった。患者はいつでも試験参加への同意を撤回できるとされた。　被験者は、高用量トラネキサム酸または低用量トラネキサム酸の投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。高用量群では、麻酔導入後、トラネキサム酸30mg/kgがボーラス静注され、術中は維持量16mg/kg/時がポンプ充填量2mg/kgで投与された。低用量群は、トラネキサム酸10mg/kgがボーラス静注され、術中は維持量2mg/kg/時がポンプ充填量1mg/kgで投与された。　有効性の主要エンドポイントは、手術開始後に同種赤血球輸血を受けた患者の割合（優越性仮説）とされ、安全性の主要エンドポイントは、術後30日の時点での全死因死亡、臨床的発作（全般強直間代発作、焦点発作）、腎機能障害（KDIGO基準のステージ2または3）、血栓イベント（心筋梗塞、虚血性脳卒中、深部静脈血栓症、肺塞栓症）の複合であった（非劣性仮説、非劣性マージン5％）。副次エンドポイントには、安全性の主要エンドポイントの各構成要素など15項目が含まれた。輸血：21.8％ vs.26.0％、安全性：17.6％ vs.16.8％　3,079例（平均年齢52.8歳、女性38.1％）が無作為化の対象となり、このうち3,031例（98.4％）が試験を完了した。高用量群に1,525例、低用量群に1,506例が割り付けられた。追跡期間中に48例（高用量群23例、低用量群25例）が脱落し、安全性の主要複合エンドポイントの評価から除外された。　手術開始から退院までに、少なくとも1回の同種赤血球輸血を受けた患者は、高用量群が1,525例中333例（21.8％）であり、低用量群の1,506例中391例（26.0％）に比べ、有意に割合が低かった（群間リスク差[RD]：－4.1％、片側97.55％信頼区間[CI]：－∞～－1.1、リスク比：0.84、片側97.55％CI：－∞～0.96、p＝0.004）。　また、安全性の主要複合エンドポイントが発現した患者は、高用量群が265例（17.6％）、低用量群は249例（16.8％）と、高用量群の低用量群に対する非劣性が確認された（群間RD：0.8％、片側97.55％CI：－∞～3.9、非劣性検定のp＝0.003）。　同種赤血球輸血量中央値は、高用量群が0.0mL（四分位範囲[IQR]：0.0～0.0）、低用量群は0.0mL（0.0～300.0）と、高用量群で有意に少なかった（群間差中央値：0.0mL、95％CI：0.0～0.0mL、p＝0.01）。一方、新鮮凍結血漿や血小板、クリオプレシピテートの輸注量には両群間に差はなかった。　術後の胸部ドレナージによる総排液量、出血による再手術、人工呼吸器の使用期間、集中治療室（ICU）入室期間、術後入院期間にも、両群間で差は認められなかった。また、心筋梗塞の30日リスクや、腎機能障害、虚血性脳卒中、肺塞栓症、深部静脈血栓症、死亡の発生率にも有意な差はみられなかった。　発作は、高用量群が15例（1.0％）、低用量群は6例（0.4％）で発現したが、トラネキサム酸の用量が増加しても発作が有意に多くなることはなかった（群間RD：0.6％、95％CI：－0.0～1.2、相対リスク：2.47、95％CI：0.96～6.35、p＝0.05）。　著者は、「トラネキサム酸の高用量と低用量のどちらを用いるかは、開心心臓手術と非開心心臓手術における手術関連の出血リスクによって決まる可能性がある」としている。

　本邦では保険収載されるほど、一酸化窒素（NO）療法は広く普及している。NOは水溶性が低く、急速に失活する生理活性物質であるため、基本コンセプトは経気道的投与と気道付近にほぼ限局した血管拡張で、もっぱら肺血圧低下と換気血流比不均衡是正に伴う呼吸・循環状態の改善を目的に使用される。本論文は開心術中、人工肺にNOを送気するトライアルで、前述の基本コンセプトと大幅に異なるが、実は2013年には小児で、2019年には成人で、この方法の有用性を示した先行研究がJTCVS誌に掲載されている。ただ、いずれも前向き無作為化試験といっても単施設で患者数がかなり少なく、共通する便益は半日後や翌日の一過性のバイオマーカー値のみだったが、他に2016年に1本、小児で臨床的な有効性を報告した200例規模の論文も存在する。　本論文では、オセアニアとオランダの6施設における2歳以下の小児開心術症例を、人工心肺中の人工肺に20ppmのNOを投与する679例と、投与しない685例に無作為化し、主に臨床的便益を中心に28日成績を比較した。無作為化時点で6週未満児がともに33％台で、単心室系疾患が11％台、再手術が8％台であった。主要アウトカムは28日間のうち人工呼吸器を使用しなかった日数（なぜ素直に人工呼吸器使用日数としなかったかは不明）とし、副次アウトカムは48時間以内の心不全（低心拍出症候群＋補助循環）と28日死亡の複合、ICU期間、入院期間、直後と24時間後の血清トロポニン値とした。　結果は、人工呼吸器非使用日数は26.6日と26.4日、心不全＋死亡が22.5％と20.9％、ICU滞在はともに3.0日、入院は9.0日と9.1日、トロポニン値も同程度と、主要・副次アウトカムともまったく差がなかった。なお術後、11.8％と13.4％の患児にNOが投与（中央値45時間）されており、16.5％と17.4％で透析を行っている。NOと関係がありうる有害事象も11.1％と10.5％で差がなかった。　基本コンセプトに基づけば、難溶性のNOそのものが投与場所とまったく離れた臓器に作用するとは考えにくいし、全身投与という観点からはNO担体である硝酸薬の心筋保護効果も予後改善効果もおおむね否定的なので、差が出なかった今回の結果は当然にも思える。他方、複数の先行研究で示された有用性は主にNOによる虚血再灌流障害の軽減で、それらの論文では抗炎症作用、アポトーシス、組織修復能など、NOの効能が実験論文を中心に引用してとうとうと述べられているものの、1論文を除き、臨床経過はほぼ差がなかった。　結論として、このNO投与方法は、安全性が担保されている濃度では開心術の早期予後をあまり改善しないと考えてよさそうだが、関連論文を読むほどに、NO benefitの奥の深さと自分の知識・理解の足りなさに身が縮む。

　先天性心疾患に対する心肺バイパス術を受けた2歳未満の小児において、人工心肺装置を介してのNO（一酸化窒素）吸入療法は、人工呼吸器使用日数に有意な影響を与えなかった。オーストラリア・クイーンズランド大学のLuregn J. Schlapbach氏らが、多施設共同無作為化二重盲検比較試験「Nitric Oxide During Cardiopulmonary Bypass to Improve Recovery in Infants With Congenital Heart Defects trial：NITRIC試験」の結果を報告した。心臓手術を受ける小児において、人工心肺装置を介した一酸化窒素吸入療法は、術後の低心拍出量症候群を軽減し、回復の改善や呼吸補助期間の短縮につながる可能性があるが、人工呼吸器離脱期間（人工換気を使用しない生存日数）を改善するかどうかについては不明であった。JAMA誌2022年7月5日号掲載の報告。人工心肺を介した一酸化窒素20ppm投与と標準治療を比較　研究グループは、オーストラリア、ニュージーランド、オランダの小児心臓外科センター6施設において、2017年7月～2021年4月の期間に先天性心疾患手術を受けた2歳未満児1,371例を対象として無作為化試験を行った。最終追跡調査日は2021年5月24日。　適格患児は、人工心肺装置を介して一酸化窒素20ppmを投与する一酸化窒素群（679例）、または一酸化窒素を含まない人工心肺装置による標準治療群（685例）に、無作為に割り付けられた。　主要評価項目は人工心肺開始後28日目までの人工呼吸器離脱日数、副次評価項目は低心拍出量症候群・体外式生命維持装置の使用・死亡の複合、集中治療室（ICU）在室期間、入院期間、術後トロポニン値であった。人工呼吸器離脱期間に両群で有意差なし　無作為化された1,371例（平均［±SD］生後21.2±23.5週、女児587例［42.8％］）のうち、1,364例（99.5％）が試験を完遂した。　人工心肺開始後28日目までの人工呼吸器離脱日数の中央値は、一酸化窒素群26.6日（IQR：24.4～27.4）、標準治療群26.4日（24.0～27.2）で、両群に有意差は認められなかった（絶対群間差：－0.01日、95％信頼区間[CI]：－0.25～0.22、p＝0.92）。　一酸化窒素群で22.5％、標準治療群で20.9％が、48時間以内に低心拍出量症候群を発症し、48時間以内に体外式生命維持装置を必要としたか、28日目までに死亡した（補正後オッズ比：1.12、95％CI：0.85～1.47）。その他の副次評価項目は、両群間に有意差はなかった。　著者は、研究の限界として、技術的な理由により人工心肺装置の技術者（灌流技師）は盲検化されていないこと、一酸化窒素の投与量が固定用量であったこと、ニトロソチオール値は計測されていなかったこと、両群の中に非盲検の一酸化窒素吸入療法を受けた患者がいたことなどを挙げ、そのうえで「今回の結果は、心臓手術中に人工心肺装置を介した一酸化窒素の投与を支持するものではない」とまとめている。

　妊娠中に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNAワクチンを2回接種することにより、生後6ヵ月未満の乳児におけるCOVID-19による入院および重症化のリスクが低減することが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのNatasha B. Halasa氏らが実施した検査陰性デザインによる症例対照研究の結果、示された。生後6ヵ月未満児はCOVID-19の合併症のリスクが高いが、ワクチン接種の対象とはならない。妊娠中の母親がCOVID-19ワクチンを接種することで新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対する抗体が経胎盤移行し、乳児にCOVID-19に対する防御を与える可能性が示唆されていた。NEJM誌オンライン版2022年6月22日号掲載の報告。COVID-19で入院した乳児とCOVID-19以外で入院した乳児を比較　研究グループは、Overcoming COVID-19ネットワークに登録されている米国22州30の小児病院において、2021年7月1日～2022年3月8日の期間に、SARS-CoV-2のPCR検査陽性または抗原検査陽性でCOVID-19により入院した生後6ヵ月未満の乳児（症例群）、ならびに症例群とマッチさせた（入院日が症例児の入院日の前後4週以内）SARS-CoV-2陰性でCOVID-19以外により入院した乳児（対照群）を特定し、母親のワクチン接種の有効性を解析した。　母親のワクチン接種は、妊娠中にBNT162b2（ファイザー製）またはmRNA-1273（モデルナ製）ワクチンを2回接種していることとした（妊娠前に1回目を接種し妊娠中に2回目を接種した母親は解析対象に含む）。　試験期間全体、B.1.617.2（デルタ）変異株の流行期（2021年7月1日～12月18日）およびB.1.1.259（オミクロン）変異株の流行期（2021年12月19日～2022年3月8日）に分け、乳児のCOVID-19による入院に対する母親のワクチン接種の有効性について、母親のワクチン接種のオッズ比を症例群と対照群とで比較することにより推定した。妊娠中のワクチン2回接種完了、乳児のCOVID-19入院に対する有効率は試験期間全体で52％　解析対象は、症例群537例（デルタ期181例、オミクロン期356例）、対照群512例（両群とも月齢中央値は2ヵ月）。妊娠中にワクチン2回接種を完了した母親から生まれた乳児は、症例群で16％（87/537例）、対照群で29％（147/512例）であった。　症例群では、113例（21％）がICUで治療を受け、そのうち64例（12％）は人工呼吸器装着または血管作動薬の投与を受けた。2例がCOVID-19により死亡したが、2例とも母親は妊娠中にワクチン接種を受けていなかった。　乳児のCOVID-19による入院に対する母親のワクチン接種の有効性は、試験期間全体で52％（95％信頼区間[CI]：33～65）、デルタ期で80％（95％CI：60～90）、オミクロン期で38％（95％CI：8～58）であった。母親のワクチン接種が妊娠20週以降に行われた場合の有効性は69％（95％CI：50～80）、妊娠初期（20週以前）の場合は38％（95％CI：3～60）であった。

　敗血症では、ビタミンC投与による抗酸化作用が酸化ストレスによる組織障害を軽減すると考えられているが、集中治療室（ICU）で昇圧薬治療を受けている敗血症の成人患者への、ビタミンC静脈内投与を評価した先行研究の結果は、相反するものだという。カナダ・シャーブルック大学のFrancois Lamontagne氏らは今回「LOVIT試験」において、ICUでの敗血症患者へのビタミンC投与はプラセボと比較して、28日の時点での死亡または持続的な臓器障害のリスクが有意に高いという、予想外の結果を確認した。研究の詳細は、NEJM誌2022年6月23日号で報告された。3ヵ国35のICUで、プラセボ対照無作為化第III相試験　LOVIT試験は、ICUで昇圧薬治療を受けている敗血症の成人患者への高用量ビタミンC投与の有効性の評価を目的とする多施設共同プラセボ対照無作為化第III相試験であり、2018年11月～2021年7月の期間に、3ヵ国（カナダ、フランス、ニュージーランド）の35ヵ所のICUで参加者の登録が行われた（カナダ・Lotte and John Hecht記念財団の助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、ICU入室から24時間以内で、主診断として感染症が証明または疑われ、昇圧薬の投与を受けている患者であった。被験者は、最長96時間にわたり6時間ごとに1回30～60分でビタミンC（50mg/kg）またはプラセボの静脈内投与を受ける群（すなわち200mg/kg/日、最大16回）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、28日の時点における死亡または持続的な臓器障害（昇圧薬、侵襲的人工呼吸器、腎代替療法の使用と定義）の複合とされた。主要アウトカム：44.5％ vs.38.5％　863例が主解析の対象となり、ビタミンC群が429例（平均［±SD］年齢65.0±14.0歳、女性35.2％）、プラセボ群は434例（同意前に無作為化され、同意前に死亡した1例を除く433例で、65.2±13.8歳、40.0％）であった。全体の96.7％の患者が、予定された用量の90％以上の投与を受け、入室期間中央値は6日（IQR：3～12）、入院期間中央値は16日（IQR：8～32）だった。ICU入室中に併用された介入や生命維持療法の使用状況や期間は両群で同程度であった。　試験開始から28日の時点での複合アウトカム（死亡または持続的な臓器障害）の発現は、ビタミンC群が429例中191例（44.5％）で認められ、プラセボ群の434例中167例（38.5％）と比較して、リスクが有意に高かった（リスク比：1.21、95％信頼区間[CI]：1.04～1.40、p＝0.01）。　複合アウトカムの個々の構成要素については、28日時点の死亡はビタミンC群が429例中152例（35.4％）、プラセボ群は434例中137例（31.6％）で発生し（リスク比：1.17、95％CI：0.98～1.40）、持続的な臓器障害はそれぞれ429例中39例（9.1％）および434例中30例（6.9％）でみられた（リスク比：1.30、95％CI：0.83～2.05）。　また、臓器障害スコア、バイオマーカー（組織低酸素症、炎症、血管内皮細胞傷害）、6ヵ月生存率、健康関連の生活の質（6ヵ月時のEQ-5D-5Lスコア）、ステージ3の急性腎障害、低血糖の発現に関しては、両群でほぼ同様であった。　事前に規定された安全性のアウトカムに、重大な群間差はなかった。有害事象は、ビタミンC群で4件、プラセボ群で1件みられた。ビタミンC群では、重篤なアナフィラキシーと重症低血糖が1例ずつ発現した。　著者は、「これらは予想外の知見であり、7日目までに測定された5つのバイオマーカーの評価を含む2次解析では、有害性について推定されるメカニズムは確認されなかった」としている。

　米国立衛生研究所（NIH）のNational COVID Cohort Collaborative（N3C）データベースを用いた解析により、肺疾患および腎疾患の既往、がん治療などが多発性骨髄腫患者のCOVID-19重症化リスクを高めることが示された。米国・Auburn大学のAmit Kumar Mitra氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2022）で報告した。　高齢者に発症頻度が高い形質細胞腫瘍である多発性骨髄腫は、しばしば免疫不全を呈することから、COVID-19の重症化リスクを高める可能性がある。同研究では、NIHのNational Center for Advancing Translational Sciences（NCATS）が主導する全国一元公開データベースであるN3Cのデータセットを使用し、多発性骨髄腫患者のCOVID-19の重要化や死亡に関連するリスク因子について解析を行った。・対象：N3Cデータセットに登録された多発性骨髄腫患者26,064例の中で、COVID-19陽性が確認された8,588例・方法：多変量解析により多発性骨髄腫患者のCOVID-19重症化および死亡のリスク因子を検討・評価項目：COVID-19重症化、死亡に関するリスク因子　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢（中央値）は65.9歳、46.8％が女性であり、喫煙歴は25.0％にみられ、腎疾患、肺疾患、糖尿病の既往歴はそれぞれ26.7％、19.8％、27.0％であった。・対象患者の55.8％は入院または救急搬送を要し、12.2％は入院中に急性腎障害を発症、3.2％は人工呼吸器を装着した。また、COVID-19の重症度については、17.8％が軽症（うち3.7％が救急搬送）、18.3％が中等度、0.9％が重症であり、6.7％がCOVID-19により死亡した。・ロジスティック回帰分析からは、肺疾患や腎疾患の既往、多発性骨髄腫のStage（中等度~重度）などがCOVID-19の重症化リスクを高め、ワクチン接種が重症化リスクを低下させていた。また、糖尿病の既往や多発性骨髄腫のStage（中等度～重度）などが死亡リスクを高め、ワクチン接種は死亡リスクも減少させていた。なお、喫煙歴はいずれのリスクとも相関していなかった。・多発性骨髄腫の治療との関連については、免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、デキサメタゾンがCOVID-19の重症化リスクを高め、プロテアソーム阻害薬は死亡のリスクも高めていた。一方で、骨髄移植はCOVID-19の重症化および死亡のリスクを低下させていた。

　2022年6月20日、「マススクリーニングが変える脊髄性筋萎縮症（SMA）の未来」と題して、都医学研都民講座が開催され、齋藤 加代子氏（東京女子医科大学 ゲノム診療科 特任教授）から、SMAの概要と治療の進歩、新生児スクリーニングの必要性について、水野 朋子氏（東京医科歯科大学 小児科 助教）から、新生児スクリーニングの現状・課題について講演が行われた。小児科に求められる役割　SMAは、脊髄の運動神経細胞の変性により、全身の筋肉が萎縮し、筋力低下、嚥下障害、呼吸障害などを来す進行性の疾患である。病型は、胎児期に発症する0型、6ヵ月ごろまでに発症するI型、18ヵ月ごろまでに発症するII型、それ以降に発症するIII型、成人期に発症するIV型に分類される（0型とIV型はまれ）。I型は、最重症で進行が速く、気管切開と人工呼吸器なしでは2歳までに90％以上が死亡するとされている。II型は、成長に伴い脊柱変形や関節拘縮がみられるようになり、やがて車いすでの生活を余儀なくされる。比較的軽症なIII型であっても、X脚や外反足などの症状がみられ、転びやすくなり、多くの患者さんで車いすが必要となるケースが多いという。発症年齢は、大部分が小児期であり、生後2ヵ月前後までに20％、2歳未満までに82.7％、16歳未満までに97％が発症することが全国調査の結果から明らかになっており、齋藤氏は、「SMAでは、小児科が診断において重要な役割を担う」と述べた。進歩した治療、開始のタイミングがカギ　SMAは、SMN1遺伝子の変異によって引き起こされることがわかっている。このSMNを標的とした薬剤の有効性が相次いで報告され、現在日本国内では3剤（ヌシネルセン、オナセムノゲン、リスジプラム）が使用可能となっている。ヌシネルセンは、アンチセンス核酸医薬（SMN1とよく似た構造を持つ遺伝子であるSMN2をスプライシング修飾）であり、全年齢に対して髄腔内投与が可能である。オナセムノゲンは、遺伝子治療薬（アデノ随伴ウイルスを利用してSMN遺伝子を導入）であり、2歳未満に対して静脈点滴、リスジプラムは、低分子薬（SMN2をスプライシング修飾）であり、生後2ヵ月以上に対して経口投与が可能な薬剤である。このうち、ヌシネルセンとオナセムノゲンは、未発症の投与が可能となっている。　SMAに対する治療効果は、治療を開始した時期と患者さんに残されている運動ニューロンの割合に依存するといわれており、治療は早ければ早いほど効果が高く、発症前における有効性も報告されている。一方で、症状が進んだ状態で投与しても効果が限定的ともいわれている。こういったことから「可能な限り早期に診断し、早期に治療を開始することが極めて重要、“Time is Neuron”だ」と齋藤氏は訴えた。早期発見、早期治療のため、新生児スクリーニングを　SMAのI型は、発症後神経の変性が急激に進行するため、本来であれば、生後1週間以内に治療を開始することがベストだが、一般診療では、生後6ヵ月ごろ（運動ニューロンが急速に消失し、ほぼ残されていない状態）に診断されることが多いという。これは、SMAが希少疾患であるために、医療者であっても認識が低いことや、病初期は症状がわかりにくく、とくにII型やIII型は、呼吸障害がなく緩徐に進行するため経過観察になりやすいことなどが理由として挙げられる。こうしたことからも、「新生児スクリーニングを行い、早期発見を目指すことが重要である」と、水野氏は強調した。　新生児スクリーニングは、先天性の疾患を早期に発見し、早期管理・治療することで発症を防ぎ、正常な成長発達を獲得することを目的としている。現在、米国では新生児の95％がSMAの新生児スクリーニングを受け、治療が受けられるようになっているが、日本ではまだ一部の自治体しか実施できていないのが現状であるという。SMAの新生児スクリーニングを普及させるためには、現行のスクリーニング検査に組み込む必要があるため、各自治体や検査機関などへの協力依頼や、分娩施設への協力依頼、産科医、小児科医への周知と理解、検査費用の公費負担化、診断後のフォロー体制などの課題が挙げられている。これに対し、日本小児神経学会では、SMAの新生児スクリーニング検討ワーキンググループを立ち上げ、対策を講じている。　水野氏は、「SMAは、適切なスクリーニング検査や確定診断方法、目覚ましい進歩を遂げた治療法により、早期発見、早期治療が可能な環境が整いつつある。だからこそ、診断後の疾患・治療説明や遺伝カウンセリング、新生児スクリーニングの普及といった課題を各団体と協力して解決していくことが重要だ」と述べ、講演を締めくくった。

　第63回日本神経学会学術大会にて、症候性I型脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy：SMA）の乳児を対象にエブリスディの有効性および安全性を検討した、FIREFIS試験の3年間の新たな成績が発表された。　SMAは、脊髄の運動神経細胞が選択的に障害されることによって、体幹や手足の近位部優位の筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。新生児～乳児期（生後0～6ヵ月）に発症するI型は重症型で、一人で坐位を保つことができず、無治療の場合は、1歳までに呼吸筋の筋力低下による呼吸不全の症状をきたす。また、治療をせず、人工呼吸器の管理を行わない状態では、90％以上が2歳までに死亡する。　今回発表されたFIREFISH試験は、I型SMAの乳児（登録時点で月齢1～7ヵ月）を対象にエブリスディの有効性と安全性を評価している。試験は用量設定パートと用量設定パートで選択された用量の安全性有効性評価パートの2パートで構成されている。プールされた母集団には承認用量を3年以上投与した乳児が含まれている。今回の長期成績は、非盲検継続投与期間1年間の成績を含む、3年間の成績である。エブリスディを投与した乳児のうち推定91％が3年後に生存していた。また、BSID-III（Bayley Scales of Infant and Toddler Development - Third Edition）の粗大運動スケールの評価で、エブリスディを投与した評価可能な乳児48名のうち32名で、24ヵ月目以降、支えなしで座位を少なくとも5秒間保持する能力を乳児が維持していた。さらに、4名が新たにその能力を獲得した。嚥下能力に関しても、エブリスディを投与した乳児のほとんどが、36ヵ月目まで経口摂取と嚥下の能力を維持していた。　主な有害事象は、発熱（60％）、上気道感染（57％）、肺炎（43％）、便秘（26％）、鼻咽頭炎（24％）、下痢（21％）、鼻炎（19％）、嘔吐（19％）および咳嗽（17％）。主な重篤な有害事象は、肺炎（36％）、呼吸窮迫（10％）、ウイルス性肺炎（9％）、急性呼吸不全（5％）および呼吸不全（5％）であった。肺炎を含む有害事象の発現および重篤な有害事象の発現は経時的に低下し、12ヵ月の投与期間毎に約50％ずつ減少し、投与開始1年目から3年目の間に78％減少していた。全体として、有害事象および重篤な有害事象は基礎疾患を反映したものであり、休薬や投与中止に至った薬剤関連の有害事象は認められなかった。　今後の展開について、FIREFISH試験の5年間の追跡と並行して、リアルワールドデータを集める臨床研究も立ち上がっている。

　中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して、ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入剤による併用治療により入院期間を短縮したことが、単施設非盲検無作為化比較試験で示された。国際医療福祉大学成田病院の寺田 二郎氏らが、Lancet Discovery ScienceのeClinicalMedicine誌オンライン版2022年6月3日号で報告した。ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入の併用は入院期間を短縮　本試験は、COVID-19肺炎患者の重症化抑制に関するファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用療法の有効性を検討する第III相試験である。国による予防接種推進前である2020年11月11日～2021年5月31日に、国際医療福祉大学成田病院において参加者を登録し、ファビピラビル単剤治療群とファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用治療群に無作為に割り付けた。主要評価項目は入院期間。本試験はAMED（国立研究開発法人日本医療研究開発機構）助成によるもの。　ファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用療法の有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・参加者は121例で、ファビピラビル単剤治療群56例、併用治療群61例だった。・入院期間中央値は、ファビピラビル単剤治療群11日（95%CI：11～12）、併用治療群10日（同：9～11）で、併用療法群が有意に短かった（HR：1.67、95％CI：1.03～2.7、p＝0.035）。・退院率は、中等症Iの患者（HR：2.01、95%CI：1.13～3.61）と60歳以下の患者（HR：2.92、95%CI：1.37～6.19）において有意に高かった。・試験開始4、8、11、15、29日目の体温、酸素使用量、呼吸数、酸素飽和度、重症度、人工呼吸器装着、ECMO使用、ICU管理、他の併用薬などの臨床所見の変化について、有意差は認められなかった。・有害事象発現率は、ファビピラビル単剤療法群57.1%、併用療法群55.7%と同等で、両群ともCOVID-19肺炎により1例ずつ死亡した。　著者らは「中等症のCOVID-19肺炎患者において、ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入の併用は安全性を懸念することなく入院期間を短縮し、早期退院に繋がることが期待される」と結論した。また、サブグループ解析結果から「これらの併用は重症患者には最適ではなかったが、若年層（60歳以下）や酸素療法を必要としない重症度の低い患者には、より有益な治療である」としている。

　アストラゼネカは6月9日付のプレスリリースで、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発症抑制および治療を適応として、長時間作用型抗体の併用療法AZD7442の製造販売承認（特例承認）を厚生労働省に申請したことを発表した。AZD7442（海外での商品名：Evusheld）は、現在までにEUでの販売承認、英国医薬品医療製品規制庁の条件付き販売承認、米国食品医薬品局の緊急使用許可を取得している。　AZD7442は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染し回復した患者により提供されたB細胞に由来する、2種類の長時間作用型抗体であるtixagevimabとcilgavimabの併用療法だ。それぞれがSARS-CoV-2のスパイク蛋白に特異的に結合し、ウイルスのヒト細胞への侵入を阻止する。AZD7442を筋注で1回投与後、少なくとも6ヵ月間ウイルスからの保護が持続するという。　AZD7442のCOVID-19曝露前予防について、第III相試験PROVENTほか、The Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2022年6月7日付1）に掲載された第III相試験TACKLEなど、複数の臨床試験でプラセボ群と比較してCOVID-19の発症リスクが統計学的に有意に減少することが示されている。　第III相試験TACKLEは、2021年1月28日～7月22日に、米国、中南米、欧州、日本の95施設にて、910人が参加した無作為化二重盲検プラセボ対照試験。COVID-19発症から7日以内の軽症から中等症Iの入院していない18歳以上の成人を対象とした。そのうち併存疾患や年齢により重症化のリスクが高い患者が90％だった。被験者をAZD7442群（456例）とプラセボ群（454例）に分け、AZD7442群にAZD7442600mg筋注投与し、29日後までの重症化または死亡の相対リスクを調査した。　主な結果は以下のとおり。・AZD7442群はプラセボ群と比較して、重症化または死亡の相対リスクが50.5％（95％信頼区間[CI]：14.6～71.3）減少した。さらに、発症から3日以内に治療を受けた患者では88.0％（95％CI：9.4～98.4）、発症から5日以内に治療を受けた患者では66.9％（95％CI：31.1～84.1）減少した。・呼吸不全リスクが71.9％（95％CI：0.3～92.1）減少し、人工呼吸やECMOなどを必要とした患者は、プラセボ群11人（2.6％）に対して、AZD7442群3人（0.7％）だった。・有害事象は、AZD7442群が29％（うち重篤例7％）に対しプラセボ群は36％（うち重篤例12％）だった。最も多かったのはCOVID-19肺炎で、AZD7442群26例（6％）、プラセボ群49例（11％）に発生した。COVID-19による死亡は、AZD7442群3例、プラセボ群6例だった。　このほか、複数の独立したin vitroおよびin vivo試験により、オミクロン株に対する効果の検討も進められている。米国ワシントン大学医学部の研究結果によると、オミクロン株BA.2に対しても中和活性を保持しており、同研究ではin vivoにて、AZD7442がオミクロン株のウイルス負荷を軽減し、肺の炎症を抑制することが示された。さらに、英国オックスフォード大学が実施した非臨床試験では、オミクロン株の新たな亜種であるBA.4およびBA.5に対しても、中和活性を保持していることが確認されているという。

年齢別で使用できるコロナ治療薬ー新型コロナ重症化リスク因子がある人ー・重症化リスク因子とは、65歳以上の高齢者、悪性腫瘍、慢性閉塞性肺疾患、慢性腎臓病、２型糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満、喫煙、固形臓器移植後の免疫不全、妊娠後期などのこと軽症～中等症薬剤対象者内服点滴ラゲブリオパキロビッドパックロナプリーブゼビュディ（モルヌピラビル）（ニルマトレルビル・リトナビル）（カシリビマブ/イムデビマブ）（ソトロビマブ）発症から5日以内に5日間服用発症から5日以内に服用（1回に2種3錠を5日間服用）薬剤の大きさは約2cm薬の飲み合わせに注意が必要のため「お薬手帳」を持参して服用中のすべての薬を医療者に伝えましょう（とくに高血圧や不整脈治療薬、睡眠薬など）オミクロン株には無効アナフィラキシーや重篤な過敏症を起こす恐れがあるので投与～24時間は観察が必要発症から5～7日を目安に投与オミクロン株のBA.2系統には有効性減弱12歳以上かつ40㎏以上小児妊婦・授乳婦子どもを望む男女発症から7日以内に投与子供を望む男女が服用する場合、服用中と服用後4日間の避妊を推奨※※※65歳未満65歳以上※妊婦：治療上の有益性が危険性を上回る時に服用可、授乳婦：授乳の継続又は中止を検討出典：各添付文書、新型コロナウイルス感染症診療の手引き第7.2版、COVID-19 に対する薬物治療の考え方第13.1版Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.年齢別で使用できるコロナ治療薬ー新型コロナ重症化リスク因子がない人ー・薬剤が使用できる方は、重症度分類が中等症II以上（酸素投与が必要）の場合に限ります軽症※～重症薬剤対象者中等～重症点滴内服/点滴点滴内服ベクルリーステロイド薬アクテムラオルミエント（レムデシビル）（デキサメタゾン）（トシリズマブ）（バリシチニブ）投与目安は軽症者が3日間中等症以上が5日間（最大10日間）重症感染症の適応で使用発症から7日以内に使用。ステロイド薬と併用、人工呼吸器管理・ECMO導入を要する方に入院下で投与入院から3日以内に投与。総投与期間は14日間、レムデシビルと併用肝/腎機能障害、アナフィラキシーなどに注意投与目安は10日間血糖値が高い方、消化性潰瘍リスクがある方は注意が必要結核、B型肝炎の既往、糞線虫症リスクを確認。また、心疾患や消化管穿孔リスクがある方は注意が必要抗凝固薬の投与等による血栓塞栓予防を行う結核・非結核性抗酸菌症やB型肝炎リスクを確認※軽症は適応外使用小児妊婦・授乳婦子どもを望む男女3.5㎏以上※プレドニゾロン40㎎/日に変更※65歳未満65歳以上※妊婦：治療上の有益性が危険性を上回る時に服用可、授乳婦：授乳の継続又は中止を検討出典：各添付文書、新型コロナウイルス感染症診療の手引き第7.2版、COVID-19 に対する薬物治療の考え方第13.1版Copyright © 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）により入院し、体力が落ちた中で患者のリハビリテーションはいつから開始するべきか、またその効果はどうなのだろう。　日本リハビリテーション医学会（理事長：久保 俊一）では、理事長声明を公開し、「新型コロナウイルス感染症の入院患者さんは狭い病室内への隔離によって運動量や活動量が低下しやすいために、隔離期間中であっても、発症早期から機能維持を目標とした適切なリハビリテーション治療を可能な限り実施していただきますよう、各医療機関での積極的な取り組みをお願いいたします。また、新型コロナウイルス感染症から回復した患者さんを受け入れる後方支援医療機関あるいは介護施設等でのリハビリテーション医療の継続とリハビリテーションマネジメントの実施を決して疎かにされませんようにお願いいたします」と早期からのリハビリテーション導入を推奨している。　また、4月13日に厚生労働省で開催された新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードで「COVID-19感染患者に対するリハビリテーション治療」が報告されている。　この報告は、田島 文博氏（日本リハビリテーション医学会副理事長/和歌山県立医科大学リハビリテーション医学講座 教授）が自施設の取り組みも含め発表したものである。新型コロナウイルス感染症患者、リハビリで運動機能維持　COVID-19感染症患者に対するリハビリテーション医療の必要性として、2020年4月に全米保健機構（PAHO）が「COVID-19感染症患者には感染予防を徹底した上で、積極的なリハビリテーション治療が必要である。患者の活動性を低下させず、治療効果を最大限に引き出し、病床の有効利用と社会的資源の活用に繋がる」と提唱したこと、同年5月に日本リハビリテーション医学会の理事長声明で「急性期の集中治療室（ICU）での肺炎患者から回復期の身体・精神機能低下に対するリハビリテーション治療までリハビリテーション医療は不可欠」と提言のあったことを示した。また、2022年2月に、日本リハビリテーション医学会は「感染対策指針（COVID-19含む）」を発表し、さらなる安全なリハビリテーション治療の導入を勧めたほか、上述の理事長声明が4月に出されたことを示した。新型コロナウイルス感染症入院早期からのリハビリで転帰も良好　田島氏の所属する和歌山県立医科大学では、ICUで人工呼吸器にて治療している重症患者に対してもリハビリテーション治療を行っている。重要なことは、「身体を起こすこと」と「運動すること」だという。これは軽症・中等症患者でも同じで、分院では屋外での訓練を含め、運動療法を主体としたリハビリテーション治療も実施している。また、高齢者でもリハビリテーション治療を行えば、隔離期間が終わると同時に退院できると報告している。　中等症・軽症コロナ病棟のリハビリテーション治療実績について、同大学リハビリテーション科では、すべての患者をリハビリテーション科医師が診察し、必要と判断した場合にリハビリテーション治療を処方している。コロナ患者には、感染対策の教育を十分に行った療法士を担当とし、同科医師の指示に基づく、可及的長時間高負荷の運動療法中心を実施している。　実際、オミクロン株流行期におけるリハビリテーション診療に現状について、70歳以上の高齢者では94人が入院し、そのうちの88人（93.6％）にリハビリテーション治療が実施された。88人の転帰では、死亡者はなく、自宅・施設退院は79人（89.8％）、転院は9人（10.2％）だった。なお、院内感染はなかった。新型コロナウイルス感染症患者にリハビリ医療を導入する取り組み　田島氏は新型コロナウイルス感染症患者へのリハビリテーション医療導入のメッセージとして次の3項目を掲げている。1）コロナ医療においても、急性期からリハビリテーション医療を理解した医師が診察し、感染対策を指導された療法士がリハビリテーション治療を行えば、運動機能の低下は防げること。2）コロナ患者に対するリハビリテーション治療では急性期からの座位・立位訓練と運動療法が必須であること。3）コロナ医療において、リハビリテーション治療対応が困難な場合、可及的速やかにリハビリテーション治療可能な医療機関などに転院させること。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第6波のピークアウトがあいまいな中で、すでに第7波の気配もみられている。陽性者数が一番多かった新型コロナ第6波では、どれくらいの重症化率、致死率だったのだろう。　4月13日に厚生労働省で開催された新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードで「第6波における重症化率・致死率について（暫定版）」が資料として発表された。新型コロナ第6波の重症化率と致死率、11万9,109例を対象に算出　解析は石川県、茨城県、広島県のデータを使用し、2022年1月1日～2月28日の期間における新型コロナ感染者11万9,109人を対象とした。年齢階級別、ワクチン接種歴別に重症化率および致死率を暫定版として算出した。　新型コロナの重症者は、人工呼吸器使用、ECMO使用、ICUなどで治療のいずれかの条件に当てはまる患者と定義し、重症化率は、経過中重症に至ったが死亡とならなかった患者、重症化して死亡した患者、重症化せず死亡した患者の合計を感染者数で割ったもの、死亡者は、新型コロナの陽性者であって、死因を問わず亡くなった者とした。　解析の結果、60代から新型コロナの重症化率と致死率が上昇し、とくにワクチン接種がない場合は、40代からも上昇していた。【全体】（単位は％）10代未満：重症化率0.02　致死率0.0010代：重症化率0.00　致死率0.0020代：重症化率0.02　致死率0.0030代：重症化率0.01　致死率0.0040代：重症化率0.05　致死率0.0250代：重症化率0.12　致死率0.0360代：重症化率0.58　致死率0.2970代：重症化率2.03　致死率1.2380代：重症化率4.25　致死率3.6790代以上：重症化率6.48　致死率6.21【3回ワクチン接種歴あり】10代未満：重症化率0.00　致死率0.0010代：重症化率0.00　致死率0.0020代：重症化率0.00　致死率0.0030代：重症化率0.00　致死率0.0040代：重症化率0.00　致死率0.0050代：重症化率0.00　致死率0.0060代：重症化率0.31　致死率0.3170代：重症化率0.95　致死率0.6380代：重症化率2.15　致死率1.7990代以上：重症化率0.97　致死率0.97【ワクチン接種歴なし】10代未満：重症化率0.02　致死率0.0010代：重症化率0.00　致死率0.0020代：重症化率0.00　致死率0.0030代：重症化率0.03　致死率0.0040代：重症化率0.09　致死率0.0950代：重症化率0.50　致死率0.1760代：重症化率1.72　致死率0.6370代：重症化率3.83　致死率2.0080代：重症化率7.62　致死率6.6390代以上：重症化率9.76　致死率9.33※なお、これらの数字は2022年3月31日時点のステータスに基づき算出されており、今後重症者数や死亡者数は増加する可能性がある点に留意してほしいと注意を促している。

　2019年末より新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症は世界的に拡大し、2022年3月現在でも、流行は続いている。この間に、新型コロナウイルスの特徴も判明し、ワクチン開発、治療方法の整備も進んだが、新型コロナウイルスも変異を繰り返し、流行の終息はまだ見えていない。　本研究は、2021年3月11日から2022年1月14日までに米国21病院が参加した前向き研究で、mRNA COVID-19ワクチンのアルファ変異株、デルタ変異株、オミクロン変異株に対するCOVID-19関連入院の予防効果、COVID-19関連入院患者における変異株ごとの重症化率、死亡率について検討され、BMJ誌2022年3月9日号で報告された。　本研究以前より知られている事実として、mRNAワクチンの2回接種はアルファ株やデルタ株による入院予防に非常に効果的だったこと、ワクチンの有効性を長期的に維持するために2021年8月以降mRNA COVID-19ワクチンの3回目接種が認可されていたことがある。ちなみに2021年8月は、世界的にはデルタ株が臨床的な問題となっていた期間であり、本研究でも同時期はデルタ株の流行時期として取り扱われている。　本研究における新規知見は3点挙げられている。1点目は、mRNAワクチン2回接種に伴うCOVID-19関連入院の予防効果は、アルファ株やデルタ株よりもオミクロン株のほうが低い（それぞれアルファ株：85％、デルタ株：85％、オミクロン株：65％）が、オミクロン株に対しても3回目のワクチン接種を行うことで、アルファ株やデルタ株に対する2回接種と同様の有効性（86％）を達成すること。2点目は、COVID-19関連入院患者の重症度はオミクロン株のほうがデルタ株よりも低いこと。3点目は、オミクロン株でも15％の患者に侵襲的人工呼吸器管理が必要となり、7％の患者が死亡したことである。それぞれについて本邦の新型コロナウイルス感染症診療と照らし合わせて考察する。　現在、日本でもオミクロン株の流行が続いており、3回目のワクチン接種が行われている。今回の研究結果は、3回目のワクチン接種により、2021年12月26日から2022年1月14日の間におけるオミクロン株感染による入院予防効果が高かったことが示されている。本邦でも、オミクロン株の流行が続いており、米国よりもワクチン接種が遅れて開始したことを考えると、本邦での3回目のワクチン未接種者に対してワクチン接種を支持する根拠となるだろう。さて、本論文では、オミクロン株でも3回ワクチンを接種することで、他の株と同様の予防効果が期待されるとしているが、単純に株の問題のみに結び付けてよいかは疑問が残る。米国で、3回目のワクチン接種（ブースター接種）が開始された時期は、米国ではまだデルタ株が流行しており、当時の時点でもデルタ株に対してワクチン効果が落ちはじめていることが指摘されていた。実際に本論文でも、Fig.2において、2回目ワクチン接種後150日以内の患者のほうが、150日以降の患者よりも入院予防効果は高かった。オミクロン株の流行時期は2回のみのワクチン接種者の場合には、ワクチン接種後すでに時間が経過していたために効果が下がっていた可能性も考えられる。そのため、単純に株の種類とワクチン接種の回数問題のみでワクチンの予防効果は結論付けられないかもしれない。ブースター接種に関しては、本邦でも4回目のワクチン接種の是非について検討されている。2022年3月末までに報告されているデータでは、オミクロン株に対して4回目のワクチン接種では抗体獲得効果が不十分である可能性を示唆するイスラエルからの報告がある。ただし、ワクチンの4回目接種の是非を判断する十分なデータではないため、今後のデータを待つ必要があるだろう。　2点目の、オミクロン株がデルタ株よりは重症度が低いことに関しては、本邦での診療経験やこれまでの過去の論文報告とも合致するだろう。　最後に、オミクロン株でも重症化率や死亡率がいまだに高いことが本研究で指摘された。筆者も本邦の医療機関で新型コロナウイルス感染症治療に従事しているが、オミクロン株による入院患者の死亡率が7％という本研究の死亡率はやや高い印象がある。本研究は、米国21施設の入院患者を対象としており、米国で新型コロナウイルス感染症に罹患した患者全体を対象としたわけではない。本邦の新型コロナウイルス感染症患者の入院閾値が米国よりも低いために、本研究の重症化率や死亡率を高く感じるのかもしれない。とはいえ、米国の医療機関でオミクロン株による重症化率や死亡率が比較的高いことは事実であり、新型コロナウイルス感染症はいまだ軽視するわけにはいかないことを再認識させられる。　本研究を通して、米国で流行した新型コロナウイルスの各株の特徴やそれぞれの株に対するワクチンの効果を確認することができた。本邦を含め世界的にはオミクロン株の流行が続いており、今後は4回目のワクチン接種の効果や副反応の知見を基にブースター接種の是非を判断していくとともに、新型コロナウイルス流行の抑制に役立つ薬剤等を含めた技術開発を期待したい。

　高リスクの軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）非入院患者において、ソトロビマブの単回静脈内投与はプラセボと比較し、疾患進行（29日目までのあらゆる入院または死亡の複合エンドポイント）のリスクを有意に低下させることが認められた。カナダ・William Osler Health CentreのAnil Gupta氏らが、米国、ブラジル、カナダ、ペルーおよびスペインの57施設で実施した第III相多施設共同無作為化二重盲検試験「COMET-ICE試験」の最終解析結果を報告した。著者は、「本試験終了後に出現したSARS-CoV-2変異株に対する有効性は不明であるが、今回の結果は、入院していない高リスクの軽症～中等症COVID-19患者に対する治療選択肢としてソトロビマブを支持するものである」とまとめている。JAMA誌オンライン版2022年3月14日号掲載の報告。ソトロビマブ群528例、プラセボ群529例で、29日目までの疾患進行を比較　研究グループは、軽症～中等症COVID-19の重症化予防におけるソトロビマブの有効性と安全性を評価する目的で、2020年8月27日～2021年3月11日に、症状発症から5日以内で、疾患進行リスクを1つ以上有する入院前の18歳以上の軽症～中等症COVID-19患者1,057例を、ソトロビマブ（500mg単回静脈内投与）群（528例）またはプラセボ群（529例）に、1対1の割合に無作為に割り付け追跡評価した（最終フォローアップは2021年4月8日）。　主要評価項目は、無作為化後29日目までにCOVID-19が進行（何らかの疾患の急性期管理のための24時間超の入院、または理由を問わない死亡）した患者の割合とした。また、29日目までの救急外来受診・何らかの疾患の急性期管理のための入院・死亡、29日目までの酸素補給または人工呼吸器を要する重度または生命を脅かすCOVID-19への進行などを含む5つの副次評価項目について階層的に検証した。疾患進行リスクは、ソトロビマブ群で79％低下　解析対象1,057例（年齢中央値53歳［IQR：42～62］、65歳以上20％、ラテン系65％）において、追跡期間中央値はソトロビマブ群103日、プラセボ群102日であった。　主要評価項目である無作為化後29日目までに24時間超の入院または死亡が認められた患者の割合は、ソトロビマブ群で1％（6/528例）、プラセボ群で6％（30/529例）であり、ソトロビマブ群で有意に減少した（補正後相対リスク[RR]：0.21［95％信頼区間[CI]：0.09～0.50］、絶対群間差：－4.53％［95％CI：－6.70～－2.37］、p＜0.001）。　副次評価項目について、5項目中4項目でソトロビマブ群とプラセボ群との間に有意差が認められた。29日目までの救急外来受診・何らかの疾患の急性期管理のための入院・死亡が認められた患者の割合は、ソトロビマブ群2％（13/528例）vs.プラセボ群7％（39/529例）（補正後RR：0.34［95％CI：0.19～0.63］、絶対群間差：－4.91％［95％CI：－7.50～－2.32］、p＜0.001）、重度または生命を脅かすCOVID-19への進行が認められた患者の割合はそれぞれ1％（7/528例）vs.5％（28/529例）（0.26［0.12～0.59］、－3.97％［－6.11～－1.82］、p＝0.002）であった。　有害事象の発現率は両群間で差はなく（ソトロビマブ群22％vs.プラセボ群23％）、主な有害事象はソトロビマブ群が下痢（8例、2％）、プラセボ群がCOVID-19肺炎（22例、4％）であった。

　抗がん剤は薬剤性間質性肺疾患の主な原因であり、原因薬剤としてブレオマイシン、エベロリムス、エルロチニブ、トラスツズマブ デルクステカン、免疫チェックポイント阻害薬などが挙げられる。薬剤性間質性肺疾患の特定と管理は難しく、抗がん剤によって引き起こされる間質性肺疾患の診断と治療に関する具体的なガイドラインは現在存在しない。今回、イタリア・IOV-Istituto Oncologico Veneto IRCCSのPierfranco Conte氏らの学際的グループが、公表文献と臨床専門知識に基づいて、がん患者の薬剤性間質性肺疾患の診断と治療における推奨事項を作成した。ESMO Open誌2022年2月23日号に掲載。　主な推奨事項は以下のとおりで、薬剤性間質性肺疾患の診断・治療における多職種連携の重要性を強調している。・診断手順の重要な要素は、身体検査と丁寧な病歴聴取、バイタルサイン（とくに呼吸数と動脈血酸素飽和度）の測定、関連のある臨床検査、スパイロメーターと一酸化炭素肺拡散能による呼吸機能検査、CT/画像診断である。・薬剤性間質性肺疾患の臨床症状やX線画像は、肺炎や間質性肺疾患と類似していることが多いため、感染性の原因を除外または確認するための微生物検査や血清学的検査を含む鑑別診断が重要である。・ほとんどの場合、薬剤性間質性肺疾患の治療には、抗がん剤の投与中止と短期ステロイド投与が必要である。薬剤性間質性肺疾患の再活性化を防ぐためにステロイドをゆっくり漸減する必要がある。・Grade3～4の薬剤性間質性肺疾患の患者は入院が必要で、多くの場合、酸素吸入と非侵襲的人工呼吸が必要である。侵襲的人工呼吸については、がんの予後を考慮して決定する必要がある。

　心停止後昏睡患者において、律動的および周期的な脳波活動を48時間以上抑制する抗けいれん治療を標準治療に併用しても、標準治療のみと比較して3ヵ月後の神経学的アウトカム不良の割合に有意差は認められないことが、オランダ・トゥウェンテ大学のBarry J. Ruijter氏らが実施した医師主導型無作為化非盲検（評価者盲検）臨床試験「TELSTAR試験」の結果、示された。心停止後昏睡患者において、律動的および周期性の脳波パターンを治療することにより転帰が改善するかどうかは明らかになっていなかった。NEJM誌2022年2月24日号掲載の報告。律動的/周期的な脳波活動を認める心停止後昏睡患者を対象に　研究グループは、心停止後昏睡状態で律動的および周期的な脳波活動が認められた18歳以上の患者を、標準治療のみ（対照群）と、標準治療に加えて抗けいれん治療によりこの脳波活動を48時間以上抑制する段階的戦略を併用する群（抗けいれん治療群）に、1対1の割合で無作為に割り付け検討した。両群とも、標準治療には体温管理療法が含まれた。抗けいれん治療は、てんかん重積状態の治療に関する国際ガイドラインに基づいて行った。　主要評価項目は、3ヵ月後の脳機能カテゴリー（CPC）スケールのスコアに基づく神経学的アウトカムとし、アウトカム良好（CPCスコア：障害なし、軽度障害、中等度障害）またはアウトカム不良（CPCスコア：高度障害、昏睡、死亡）に分類した。副次評価項目は、死亡率、集中治療室（ICU）在室期間、および人工呼吸管理期間であった。3ヵ月後の神経学的アウトカム不良は90％ vs.92％、死亡率は80％ vs.82％　2014年5月1日～2021年1月24日の間に、172例が登録され、88例が抗けいれん治療群、84例が対照群に無作為化された。心停止後、中央値で35時間後に律動的/周期的な脳波活動が検出され、データが得られた157例中98例（62％）にミオクローヌスが認められた。　48時間連続して律動的/周期的な脳波活動が完全に抑制された患者の割合は、抗けいれん治療群56％（49/88例）、対照群2％（2/83例）であった。　3ヵ月後の神経学的アウトカム不良の患者の割合は、抗けいれん治療群90％（79/88例）、対照群92％（77/84例）（群間差：2％、95％CI：－7～11、p＝0.68）、3ヵ月死亡率はそれぞれ80％および82％であった。　ICU在室期間および人工呼吸管理期間の平均値は、抗けいれん治療群が対照群よりわずかに長かった。

　母親が妊娠中にCOVID-19ワクチンを2回接種することで、生後6ヵ月未満の乳児の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染による入院を61％予防する効果があることが、米国の研究チームの調査で明らかになった。研究結果は、米疾病対策センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）2022年2月15日号に掲載。　これは米国の研究チームOvercoming COVID-19が、2021年7月1日～22年1月17日、米国17州20の小児病院において実施したケースコントロール研究である。生後6ヵ月未満の入院乳児379例が対象で、このうちCOVID-19による入院が176例（症例群）で、COVID-19以外による入院が203例（対照群）だった。乳児の母親は、妊娠中にファイザー製またはモデルナ製のコロナワクチンを2回接種完了と、未接種の2グループに分類。症例群で母親がワクチンを接種していたのは16％（28/176例）だったのに対し、対照群で母親がワクチンを接種していたのは32％（65/203例）だった。　調査の結果、生後6ヵ月未満の乳児の新型コロナによる入院予防効果は、母親が妊娠中にワクチン2回接種完了で61％（95％信頼区間［CI］＝31～78％）だった。このうち、妊娠初期（20週以前）に2回接種を完了した場合の効果は32％（95％CI＝－43％～68％）だった（ただし、信頼区間が広いため慎重な解釈が必要）。妊娠後期（21週～出産14日前）では80％（95％CI＝55～91％）だった。いずれにおいても、妊娠中のワクチン2回完了は、乳児の入院リスク低減と関連していることが示された。　症例群の43例（24％）がICUに入院した。このうち25例（15％）は重症で、入院中に人工呼吸器、血管作動性物質、ECMOなどを導入し、1例が死亡した。また、ICU入院の43例のうち、88％は母親がワクチン未接種であった。ECMO導入例（1例）と死亡例（1例）の母親は、いずれもワクチン未接種であった。　妊婦には3回目のブースター接種が推奨されているが、本研究はサンプル数が少ないため、その効果は不明だ。また今回の解析では、母親が妊娠前または妊娠中にSARS-CoV-2に感染していたかどうかを評価しておらず、それによって乳児が母体の抗体を得られたかもしれないことなどが、課題として挙げられており、妊娠前と妊娠中のワクチン接種のタイミングを比較検討する必要があるとしている。