2013年3月に第1例が特定されヒトへの感染が明らかとなった、鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染症について、中国疾病管理予防センター（CDC）のHongjie Yu氏らが5月28日時点で行った臨床的重症度の評価結果を発表した。入院となった感染患者は123例で、そのうち37例（30％）が死亡、17例はなお入院中であり、回復したのは69例（56％）であったことなどを報告している。Lancet誌オンライン版2013年6月21日号掲載の報告より。2013年5月28日時点の入院患者は123例　鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染症の臨床的重症度の評価は、2013年5月28日時点で報告された、検査によって確定した症例の情報を、中国CDC統合データベースから入手して行われた。　医学上の理由で入院が必要となった患者について、死亡、人工呼吸器装着、ICU入室のリスクを調べた。また、インフルエンザ様疾患サーベイランスによって検出した感染確定症例の情報を用いて、症候性感染死亡リスクを推定した。　その結果2013年5月28日時点において、鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルス感染症による入院患者は123例だった（60歳以上58％、男性71％）。症候性感染死亡リスクは10万症例当たり160～2,800例　123例のうち37例（30％）が死亡、69例（56％）が回復していた。回復までの期間中央値は18日（95％信頼区間[CI]：14～29）だった。また17例がいまだ入院中だった。それらを加味した全年齢入院患者の死亡リスクは36％（95％CI：26～45）と推定された。年齢別では、60歳未満患者では18％（同：6～29）、60歳以上患者は49％（同：36～63）だった。　人工呼吸器装着あるいは死亡のリスクは69％（95％CI：60～77）、ICU入室・人工呼吸器装着・死亡のリスクは83％（同：76～90）と高率であった。それぞれの60歳未満と60歳以上のリスクは、前者が53％、80％、後者が75％、89％だった。　症候性感染の死亡リスクは、10万症例当たり160例（95％CI：63～460）～2,800例（同：1,000～9,400）と推定された。　上記の結果を踏まえて著者は「鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスのヒトへの感染は、以前に報告したほど重大ではないようである。すでに軽症例が発生している可能性がある」と結論。そのうえで「ヒトへの感染リスクを最小とするために、引き続き警戒と継続的な介入コントールは必要である」とまとめている。

1 疾患概要■ 概念・定義筋ジストロフィーは、骨格筋の変性・壊死を主病変とし、臨床的には進行性の筋力低下をみる遺伝性の筋疾患の総称である。デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）はその中でも最も頻度が高く、しかも重症な病型である。■ 疫学欧米ならびにわが国におけるDMDの発症頻度は、新生男児3,500人当たり1人とされている。有病率は人口10万人当たり3人程度である。このうち約2/3は母親がX染色体の異常を有する保因者であることが原因で発症し、残りの1/3は突然変異によるものとされている。まれに染色体転座などによる女児または女性のDMD患者が存在する。ジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失により発症するベッカー型筋ジストロフィー（BMD：becker muscular dystrophy）はDMDと比べ、比較的軽症であり、BMDの有病率はDMDの1/10である。■ 病因DMDはX連鎖性の遺伝形式をとり、Xp21にあるジストロフィン遺伝子の異常により発症する。ジストロフィン遺伝子の産物であるジストロフィンは、筋形質膜直下に存在し、N端ではF-アクチンと結合し、C端側では筋形質膜においてジストロフィン・糖タンパク質と結合し、ジストロフィン・糖タンパク質複合体を形成している（図1）。ジストロフィン・糖タンパク質複合体に含まれるα-ジストログリカンは、基底膜のラミニンと結合する。したがって、ジストロフィンは、細胞内で細胞骨格タンパク質と、一方ではジストロフィン・糖タンパク質複合体を介して筋線維を取り巻く基底膜と結合することにより、筋細胞（筋線維）を安定させ、筋収縮による形質膜のダメージを防いでいると考えられている。DMDではジストロフィンが完全に欠損するが、そのためにジストロフィン結合糖タンパク質もまた形質膜から欠損する。その結果、筋線維の形質膜が脆弱になり、筋収縮に際して膜が破綻して壊死に陥り、筋再生を繰り返しながらも、徐々に筋線維組織が脂肪組織へと置き換わっていく特徴を持っている。画像を拡大する■ 症状乳児期に軽度の発育・発達の遅れにより、処女歩行が1歳6ヵ月を過ぎる例も30～50％いる。しかしながら、通常、異常はない。2～5歳の間に転びやすい、走るのが遅い、階段が上れないなど、歩行に関する異常で発症が明らかになる。初期より腰帯部が強く侵されるため、蹲踞（そんきょ）の姿勢から立ち上がるとき、臀部を高く上げ、次に体を起こす。進行すると、膝に手を当て自分の体をよじ登るようにして立つので、登はん性起立（Gowers徴候）といわれる。筋力低下が進行してくると脊柱前弯が強くなり、体を左右に揺するようにして歩く（動揺性歩行：waddling gait）。筋組織が減少し、結合組織で置換するため、筋の伸展性が無くなり、関節の可動域が減り、関節の拘縮をみる。関節拘縮はまず、足関節に出現し、尖足歩行となる。10～12歳前後で歩行不能となるが、それ以降急速に膝、股関節が拘縮し、脊柱の変形（脊柱後側弯症：kyphoscoliosis）、上肢の関節拘縮もみるようになる。顔面筋は初期には侵されないが、末期には侵され、咬合不全をみる。10代半ばから左心不全症状が顕性化することがあり、急性胃拡張、イレウス、便通異常、排尿困難などを呈することもある。外見的な筋萎縮は初期にはあまり目立たないが、次第に躯幹近位筋が細くなる。本症では、しばしば下腿のふくらはぎなどが正常よりも大きくなる。これは一部筋線維が肥大することにもよるが、主に脂肪や結合組織が増えることによるもので、偽（仮）性肥大（pseudohypertrophy）と呼ばれる。知能の軽度ないし中等度低下をみることがまれでなく、平均IQは80前後といわれている。しかし、病理学的に中枢神経系に異常はない。最終的に呼吸障害や心障害を合併するが、近年の人工呼吸器の進歩により40歳位まで寿命を保つことが可能となっている。■ 分類X連鎖性の遺伝形式をとる筋ジストロフィーとしては、DMDやジストロフィン遺伝子のインフレーム欠失によって発症するBMDのほかにX染色体長腕のエメリン遺伝子異常によって発症するエメリ・ドレフュス型筋ジストロフィー（EDMD：emery-dreifuss muscular dystrophy）がある。■ 予後発症年齢は2～5歳、症状は常に進行し10～12歳前後で歩行不能となる。自然経過では20代前半までに死亡する。わが国では呼吸不全、感染症などに対する対策が進み、40歳以上の生存例も増えている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断本症が強く疑われる場合は、遺伝子検査を遺伝カウンセリングの下に行う。MLPA（Multiplex ligation-dependent probe amplification）法では、比較的大きな欠失／重複（DMD/BMD患者の約70％）が検出できる。微細な欠失／重複・挿入・一塩基置換による変異（ミスセンス・ナンセンス変異）の検出には、ダイレクトシークエンス法が必要となる。遺伝子検査で異常がみつからない場合も、筋生検で免疫組織学的にジストロフィン染色の異常が証明されれば診断できる。■ 検査1）一般生化学的検査血清クレアチンキナーゼ（creatine kinase: CK）が中程度～高度上昇（そのほか、ミオグロビン、アルドラーゼ、AST、ALT、LDHなども上昇）する。発症前に高CK血症で気付かれるケースがある。そのほか、血清クレアチンの上昇、尿中クレアチンの上昇、尿中クレアチニンの減少をみる。2）筋電図筋原性変化（低振幅・単持続・多相性活動電位、干渉波の形成）を確認する。3）骨格筋CTおよびMRI検査4歳以降に大臀筋の脂肪変性、引き続き大腿、下腿の障害がみられる。大腿直筋、薄筋、縫工筋、半腱様筋は比較的保たれる。4）筋生検筋線維の変性・壊死、大小不同像、円形化、中心核線維の増加、再生筋線維、間質結合組織増加、脂肪浸潤の有無を確認する（図2（A））。ジストロフィン抗体染色で筋形質膜の染色性の消失（DMD）（図2（B））、低下がみられる。また、骨格筋のイムノブロット法で、DMDでは427kDaのジストロフィンのバンドの消失、BMDでは正常より分子量の小さい（もしくは大きい）バンドが確認される。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）DMDに対するステロイド治療以外は、対症的な補助治療にとどまっているが、医療の進歩と専門医の努力、社会的なサポート体制の整備などにより、DMDの寿命は平均で約10年延長した。このことはQOLや社会への参加など、患者の人生全体を見据えた取り組みが必要なことを強く示唆している。1）根本治療開発の状況遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療など精力的に基礎・臨床研究が進められている。モルフォリノや2'O-メチルなどのアンチセンス化合物を用いたエクソン・スキップ薬の開発に期待が集まっている。2011年初頭から、エクソン51スキップ薬開発のための国際共同治験に日本も参加し、これ以外のエクソンをターゲットにした治療も開発研究が進んでいる。また、リードスルー薬、遺伝子治療や幹細胞移植治療も北米・欧州を中心に、臨床研究がすでに始まっており、早期の臨床応用が望まれる。2）ステロイド治療DMDにおいてステロイド治療は筋力、運動能力、呼吸機能の面で有効性を認める。一般に5～15歳の患者に対して、プレドニゾロンの投与を行う。事前に水痘ワクチンを含む予防接種は済ませておくように指導する。ADL（日常生活動作）や運動機能、心機能、呼吸機能の評価と共に、ステロイドの副作用（体重増加、満月様顔貌、白内障、低身長、尋常性ざ瘡、多毛、消化器症状、精神症状、糖尿病、感染症、凝固異常など）についても十分評価を行う。ステロイドの投与量は必要に応じて増減する。なお、DMDに対するプレドニゾロンの効能・効果については、2013年2月に公知申請に係る事前評価が終了し、薬事承認上は適応外であっても保険適用となっている。3）呼吸療法DMDの呼吸障害の病態は、一義的には呼吸筋の筋力低下や側弯などの骨格変形による拘束性障害である。肺活量は9～14歳でプラトーに達し、以降低下する。深呼吸ができないため肺・胸郭の可動性（コンプライアンス）の低下によって肺の拡張障害と、さらに排痰困難のため気道閉塞による窒息のリスクが生じる。進行に応じ、呼吸のコンプライアンスを保つことが重要である。（1）舌咽頭呼吸による最大強制呼吸量の維持訓練に加え（2）気道クリアランスの確保（徒手的咳介助、機械的咳介助、呼吸筋トレーニングなど）を行うことは、換気効率の維持や有効な咳による喀痰排出につながる（3）車いす生活者もしくは12歳以降に車いす生活になった患者は定期的に（年に2回）呼吸機能評価を行う（4）必要に応じ、夜間・日中・終日の非侵襲的陽圧換気療法の導入を検討する4）心合併症対策1970年代には死因の70％近くが呼吸不全や呼吸器感染症であったが、人工呼吸療法と呼吸リハビリテーションの進歩により、現在では60％近くが心不全へと変化した。心不全のコントロールがDMD患者の生命予後を左右する。特徴的な心臓の病理所見は線維化であり、左室後側壁外側から心筋全体に広がる。進行すると心室壁は菲薄化、内腔は拡大し、拡張型心筋症様の状態となる。定期的な評価が重要で、身体所見、胸部X線、心電図、心エコー（胸郭の変形を念頭におく）、血漿BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）測定、心筋シンチグラフィー、心臓MRIなどを行う。薬物治療としては、心筋リモデリング予防効果を期待してACE阻害薬、β遮断薬の投与が広く行われている。5）栄養幼少期から学童初期は、運動機能低下と骨格筋減少によるエネルギー消費の低下、偏食による栄養障害の助長、ステロイド治療などによる肥満が問題となることが多い。体重のコントロールがとくに重要であり、体重グラフをつけることが推奨される。呼吸不全が顕著化する時期に急激な体重減少を認める場合、努力呼吸によるエネルギー消費量の増加、摂食量の減少など複数の要因の関与が考えられる。咬合・咀嚼力の低下に対しては、栄養効率の良い食品（チーズなど）や濃厚流動食を利用し、嚥下障害が疑われる場合は、嚥下造影などを行い状態を評価して対応を検討する。経鼻経管栄養は、鼻マスク併用時にエアーリークや皮膚トラブルの原因になることがある。必要に応じて経皮内視鏡的胃瘻造設術などによる胃瘻の造設を検討する。6）リハビリテーション早期からのリハビリテーションが重要である。筋力の不均衡や姿勢異常による四肢・脊柱・胸郭変形によるADLの障害、座位保持困難や呼吸障害の増悪、関節可動域制限を予防する。適切な時期にできる限り歩行・立位保持、座位の安定、呼吸機能の維持、臥位姿勢の安定を目指す。7）外科治療病気の進行とともに脊柱の側弯と四肢の関節拘縮を呈する頻度が高くなる。これにより姿勢保持が困難になるのみならず、心肺機能の低下を助長する要因となる。脊柱側弯に対して外科治療の適用が検討される。側弯の発症早期に進行予防的な外科手術が推奨され、Cobb角が30°を超えると適応と考えられる。脊柱後方固定術が一般的で、術後早期から座位姿勢をとるように努める。関節拘縮に対する手術も、拘縮早期に行うと効果的である。8）認知機能DMD患者の平均IQは80～90前後である。学習障害、広汎性発達障害、注意欠陥多動障害（ADHD）など、軽度の発達障害の合併が一般頻度より高い。健常者と比較して言語性短期記憶の低下がみられる傾向があり、社会生活能力、コミュニケーション能力に乏しい傾向も指摘されている。精神・心理療法的アプローチも重要である。4 今後の展望DMDの根本的治療法の開発を目指し、遺伝子治療、幹細胞移植治療、薬物治療などの基礎・臨床研究が進められているが、ここではとくに2013年現在、治験が行われているエクソン・スキップとストップコドン・リードスルーについて取り上げる。1）エクソン・スキップエクソン欠失によるフレームシフトで発症するDMDに対し、欠失領域に隣接するエクソンのスプライシングを阻害（スキップ）してフレームシフトを解消し、短縮形ジストロフィンを発現させる手法である。スキップ標的となるエクソンに相補的な20～30塩基の核酸医薬品が用いられ、グラクソ・スミスクライン社とProsensa社が共同開発中のDrisapersen（PRO051/GSK2402968）は2'O-メチル製剤のエクソン51スキップ治療薬として、現在日本も含め世界23ヵ国で第3相試験が進行中である。副作用として蛋白尿を認めるが、48週間投与の結果、6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://prosensa.eu/technology-and-products/exon-skipping）また、Sarepta therapeutics社が開発中のEteplirsen（AVI-4658）はモルフォリノ製剤のエクソン51スキップ治療薬で、現在米国で第2a相試験が進行中である。これまで投与された被験者数はDrisapersenより少ないものの臨床的に有意な副作用は認めず、74週投与の時点で6分間歩行距離の延長が報告されている。（http://investorrelations.sareptatherapeutics.com/phoenix.zhtml?c=64231&p=irol-newsArticle&id=1803701）2）ストップコドン・リードスルーナンセンス点変異により発症するDMDに対し、リボゾームが中途停止コドンだけを読み飛ばす（リードスルー）ように誘導し、完全長ジストロフィンを発現させる手法である（http://www.ptcbio.com/ataluren）。アミノグリコシド系化合物にはこのような作用があることが知られており、PTC therapeutics社のAtaluren（PTC124）は、世界11ヵ国で行われた第2b相試験の結果、統計的に有意ではないもののプラセボよりも歩行機能の低下を抑制する作用を示した。現在欧州での条件付き承認を目的とした第3相試験が計画されている。なお、日本ではアルベカシン硫酸塩のリードスルー作用を検証する医師主導治験が計画されている。5 主たる診療科小児科、神経内科、リハビリテーション科、循環器科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本小児科学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本小児神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）日本神経学会（医療従事者向けの診療、研究情報）国立精神・神経医療研究センター　神経研究所　遺伝子疾患治療研究部（研究情報）国立精神・神経医療研究センター　TMC　Remudy　患者情報登録部門（一般利用者向けと医療従事者向けの神経・筋疾患患者登録制度）筋ジストロフィー臨床試験ネットワーク（一般利用者向けと医療従事者向けの筋ジストロフィー臨床試験に向けてのネットワーク）患者会情報日本筋ジストロフィー協会（筋ジストロフィー患者と家族の会）

　重症インフルエンザに対し、オセルタミビルを通常の2倍量投与しても、治療効果は通常量投与の場合と同等であったことが示された。東南アジア感染症臨床研究ネットワーク（South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network）が、インドネシアなど東南アジア4ヵ国13病院で重症インフルエンザ患者について行った、無作為化二重盲検試験の結果、報告した。BMJ誌5月30日号で発表した。4ヵ国13ヵ所の病院で326人の患者を無作為化　ガイドラインでは、重症インフルエンザに対し通常量よりも高用量を用いることが推奨されている。同ネットワークはその推奨の妥当性を調べることを目的に、インドネシア、シンガポール、タイ、ベトナムの13ヵ所の医療機関で無作為化二重盲検試験を行った。　重症インフルエンザの確定診断を受けた1歳以上の入院患者326例を無作為に2群に分け、一方にはオセルタミビルを通常の2倍量（165例）、もう一方には通常量（161例）を投与した。被験者のうち、15歳未満は246例（75.5％）だった。　主要アウトカムは、投与5日目の逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法によるウイルスの有無とした。投与5日目のインフルエンザ陰性率は両群とも約7割　被験者のうち、インフルエンザA型ウイルス感染者は260例（79.8％）、インフルエンザB型ウイルス感染者は53例（16.2％）だった。　5日目にRT-PCR陰性だった割合は、2倍量群が159例中115例（72.3％、95％信頼区間：64.9～78.7）、通常量群が154例中105例（68.2％、同：60.5～75.0）と、両群に有意差はなかった（群間格差：4.2％、同：－5.9～14.2、p=0.42）。　死亡率についても、2倍量群が165例中12例（7.3％）、通常量群が161例中9例（5.6％）と、有意差はなかった（p=0.54）。　酸素補充療法や集中治療室（ICU）での治療、人工呼吸器を利用した日数の中央値も、いずれも両群で有意差はなかった。　著者は「重症インフルエンザで入院した患者において、オセルタミビルの2倍量投与は通常投与と比べて、ウイルス学的にも臨床的にも利点は認められなかった」と結論している。

　重症急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者に対し、腹臥位治療を連続16時間以上行うと、仰臥位に比べ、28日死亡リスクはおよそ6割、90日死亡リスクは5割強、それぞれ減少することが報告された。フランス・リヨン大学のClaude Guerin氏らが、重度ARDS患者500例弱について行った、多施設共同無作為化比較試験PROSEVAの結果で、NEJM誌オンライン版2013年5月20日号で発表した。急性ARDS患者を含む先行研究においては、人工呼吸器装着中の腹臥位治療について転帰の改善は示されなかったという。フランス・スペインのICU 27ヵ所、466例を対象に試験　PROSEVA（Proning Severe ARDS Patients）試験は、フランス26ヵ所、スペイン1ヵ所の集中治療室（ICU）を通じ、重症ARDSの患者466例を対象に行われた。研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方の群（237例）には腹臥位治療を連続16時間行い、もう一方の群（229例）は仰臥位のままで治療を行った。　重症ARDSの定義は、動脈血酸素分圧（PaO2）の吸入酸素濃度（FiO2）に対する割合が150mmHg未満で、FiO2が0.6以上、呼気終末陽圧（PEEP）が5cmH2O以上、1回換気量が予測体重の6mL/kgに近い場合とした。　主要アウトカムは、試験開始から28日後までの全死因死亡率だった。腹臥位治療で28日死亡リスクは0.39倍、90日死亡リスクは0.44倍に　その結果、仰臥位群の死亡率は32.8％だったのに対し、腹臥位群は16.0％と、有意に低率だった（ハザード比：0.39、95％信頼区間：0.25～0.63、p＜0.001）。　補正前90日死亡率も、仰臥位群41.0％だったのに対し、腹臥位群では23.6％と、有意に低率だった（ハザード比：0.44、同：0.29～0.67、p＜0.001）。　合併症発症率については、心停止が仰臥位群で有意に高率だったことを除き、両群で同程度だった。

実話だからこそ伝わる真実―もしもあなたの大切な人が生きることを諦めたら？安楽死は日本でも古くからある社会的なテーマで、森鴎外の「高瀬舟」などが有名です。また、「苦しそうだから死なせてやろう」という本人の死ぬ意思の確認のない慈悲殺とイメージが重なってしまうこともあり、よりいっそう私たちは安楽死という言葉の響きに後ろめたさを感じてしまうのも事実です。この映画は、安楽死を願う四肢麻痺の主人公の生き様とその家族や恋人たちなどの周りのかかわりをストレートに描いた実話に基づくドラマです。主人公の死を望む気持ちが、穏やかで揺るぎないものであればあるほどほど、家族は受け入れ難い葛藤で揺れます。そして、私たちが主人公と同じ目線に立てば立つほど、私たちの心も揺れていきます。日本の自殺率は先進国で長年トップクラスというありがたくない記録を更新しており、自殺に手を貸す(自殺幇助)という安楽死について、私たちが独りよがりになって感情的にタブー視せず、いっしょになって理性的に向き合うのは意味のあることではないでしょうか？自殺念慮―なぜ生き生きと死を追い求めるのか？主人公のラモンは、青春時代、船乗りとして世界中を旅して、多くの女性たちと情熱的な出会いをしてきました。そんな彼にとっては、生きること＝人生を楽しむ自由があることでした。しかし、25歳のある時、彼に悲劇が襲いました。人生の最高潮にいる彼は、婚約者の目の前でかっこいいところを見せるために、海辺の高い岩場から海面に飛び込みました。そして、引き潮に気付かず、浅瀬に激突し、首の骨を折ってしまったのでした。その後は、首から下の全身の自由を完全に奪われて、寝たきりになってしまいます。彼は、婚約者に一方的に別れを告げ、その後は実家で家族に支えられ、静かに暮らすことになります。海まで自由に飛び回れるという想像力だけを残して。身の回りの介護は、母親の死後、義姉である兄嫁が献身的に続けます。排泄の処理だけでなく、床ずれを防ぐため3時間ごとに姿勢を変えることまでやっています。体の自由を奪われて26年経った51歳の時、彼は意を決します。死を持って自分の運命に折り合いをつけようとしたのです。彼の死を望む理由は、「尊厳がないから」でした。彼にとっての尊厳、つまり自分らしさとは自立していること、自分で自分をコントロールできることだったのです。そして、自分らしく生き抜くため、死ぬことに一生懸命になっていくのでした。スピリチュアルペイン(実存的苦痛)―存在していることへの心の痛み彼は自らをこう形容します。「死んだ体にくっついた生きた頭」と。また、「なぜいつも笑顔なの？」と尋ねられた彼が、「人の助けに頼るしか生きる方法がないと自然に覚えるんだ」「涙を隠す方法をね」と答えるシーンは印象的です。彼の精神的な苦痛や苦悩を一言で物語っています。実話で明かされていることとして、母親がラモンの近くで倒れた時、動けないラモンは母親が死んでいくのをただ見守っていることしかできなかったことがありました。万能であった彼にとって無能で無力な状態に置かれることは惨め過ぎて耐えられなかったです。彼にとってのその後の人生は、動かない肉体に心を囚われ、飼い馴らされて生き続けるという生き地獄だったのでした。そして、死とは、囚われの身から解放されることなのでした。「唯一、死が自由をもたらしてくれる」と確信しているのです。このように、人生や存在していることに対する無価値感、家族などの他者への依存や罪悪感などから生まれる心の痛みは、スピリチュアルペイン(実存的苦痛)と呼ばれます。体の痛みとは違い、癒すのには一筋縄ではいかないようです。自殺の共感―なぜフリアは一緒に自殺することを一度決意したのか？ラモンと同居している家族は、義姉、兄、甥、そして父です。家長でもある兄は語気を強めて言い放ちます。「(自殺に)おれは絶対に手を貸さん。誰にもさせん」と。もともと兄も船乗りでしたが、ラモンの介護のために、農業に転業したというわだかまりや意地もありそうです。また、父は言います。「神様がお望みになる限り生を全うせねば」と。彼の自殺の手助けをする人は家族にはいません。かと言って、餓死や舌噛みによる自殺は望んでいません。彼はあくまで苦しまずに死にたい、安らかに死にたい、それが尊厳ある死だと考えているからです。そんな中、彼を支える人権団体の弁護士の1人であるフリアは、彼の考えを理解していきます。なぜなら、彼女自身、体も心もだんだん衰えていく難病(多発性硬化症)を患っていたのです。足腰が弱り、記憶があやふやになるという発作を繰り返し、自分が自分でなくなる恐怖を肌で感じていたのでした。彼女には夫がいますが、ラモンに共感し好意を寄せていくのでした。そして、彼の本ができたら、いっしょに自殺する約束をしたのです。ラモンが死を追い求めるのに対して、フリアは死に迫って来られるという境遇の違いがあります。彼女は頭がしっかりしている間に自分からその恐怖を終わりにさせたいと考えていました。しかし、最後には自殺を思い留まります。そのわけは、「それが人生」「任せよう」と言う夫の必死の説得により、夫の支えで生き続けることを心変わりしたからでした。自殺の受容―なぜロサは自殺の手助けをしたのか？ラモンは、テレビで自分のありのままの姿をさらけ出したことで、世の中に波紋を呼びます。個人の権利として安楽死を社会に訴えたのです。たまたまテレビで彼を知ったロサはたまらず彼を訪ねます。都会的で知的でクールなフリアと対照的に、ロサは子連れで離婚歴があり、田舎臭くておしゃべりで世話焼きな女性です。当初、ラモンに対するロサの思いは、愛情というより母性に溢れています。ラモンはロサの世話好きな母性本能をくすぐってしまい、ロサはとにかくラモンのお世話をしたい気持ちでいっぱいになります。「どんなに辛いことがあっても逃げちゃだめよ」と励ましてしまい、ラモンをイラつかせもします。　そんなロサでしたが、ラモンとのかかわりの中で少しずつ変わっていきます。辛い時に押しかけても話を聞いてくれてユーモア溢れるラモンに「あなたから多くのものをもらっていると深い感謝と情愛を寄せます。その後、「僕を本当に愛してくれる人は死なせてくれる人だ」とのラモンの言葉が彼女に心に響き、ついに彼を愛している証として、自殺の手助けを受け入れたのでした。それは、ラモンが死んでいなくなっても、自由になった彼の魂に抱きしめられて、彼の魂を愛し続けることができると悟ったからでした。支持的精神療法―反面教師的な神父の説教テレビに出演した四肢麻痺の神父はラモンについてコメントします。「彼の周りからの愛情が足りないからだ」と。これは、当時の教会の実際の声明のようで、家族はかなりのショックを受けています。その後、その神父はわざわざラモンの家まで訪ねてきて、説教を始めます。その様子はコミカルでもあり、シリアスでもあります。この映画での神父の描かれ方は、正論ぶって尊大で押しつけがましく、まさにメンタルヘルスのかかわり方において反面教師です。この神父を見て、単に「がんばれ」とか「信じれば救われる」などの一方的な激励、説教、議論、犯人探しが逆効果であることに気付かされます。有効なかかわりとしては、まずは患者の話に耳を傾けること(傾聴)です。患者の考え方に関心を寄せ、よく分かってあげることです。周りに理解され、その患者がそのまま周りに受け入れられていると実感できることで、心を開き、病気を受け入れていくことにつながります。このかかわりは、特に末期がんのメンタルヘルスなどで見受けられます。障害の受容―なぜラモンはありのままの自分を受け入れられないのか？ラモンは車椅子を嫌う理由を問われると、「失った自由の残骸にすがりつくことだ」と言い切り、車椅子生活などの他の選択肢を拒み続けました。そこには、自立的に生きることこそが全てであるという彼の強い信念が私たちに伝わってきます。と同時に、それは彼の頑固な一面でもあり、彼の新しい人生にチャレンジ(価値の範囲の拡大)するチャンスや、彼の劣等感を封じ込める方法(障害の与える影響の制限)を阻んでいます。例えば、彼は、聞き上手でユーモアがありました。彼にはカウンセラーとしての才能があり、人の役に立つことができました。そこから、その役割に打ち込むことが彼の喜びになりうるのです。これは、新しい自分らしさの発見(価値の転換)によって立ち直ること(障害の受容)です。また、兄とのやり取りの場面でラモンはこうも言います。「もしも明日兄さんが死んだら、僕は家族を養えるか？と。身体的な自立の他に、経済的な自立の問題、つまり生活の苦しさも陰にあります。生活に余裕がないため、心にも余裕がなくなっている可能性も考えられます。実存的精神療法―生きていることそのものに意味がある家族との最後の別れのシーンで、甥は、無言でラモンを抱き込みます。ここで、ラモンと甥の特別な関係が伺えます。もともとラモンが甥を言い諭す場面がたびたびある一方で、甥はラモンといっしょにテレビでサッカーの試合を見たがるなどかなり慕っていたのです。まさに父子の関係のような雰囲気を醸し出します。しかし、甥の実際の父はラモンの兄であり、そこにラモンと甥の間には完全には父子の関係になれない一線があることにも気付かされます。　もし仮にラモンに子どもがいたとしたら、どうでしょうか？彼にはすでに妻がいて、息子や娘がいたとしたら、彼はそれでも死を望み続けたでしょうか？興味深いことに、彼が執筆した本の一節に、生まれてこなかった息子への思いを綴った詩があります。それを甥に読ませ、どういう意味か問うシーンがあります。甥を我が子と重ね合わせているのです。ここから読み取れるのは、誰かに独り占めで愛されると同時に、その誰かを独り占めで愛することができたら、そんな誰かがいたとしたら、その愛自体が大きな希望になり、生きる原動力になり、彼の無力感から来る心の苦痛は乗り越えられていたのかもしれません。そもそも我が子の存在する喜びは本能的なものです。つまり、親子という特別な絆が存在していたとしたら、そこには、自分が生きなければならない責任感や義務感と同時に、生きて見守りたいという喜びが湧き起こってくるように思われます。どんなに辛くても生きていることそのものに意味がある、喜びがあると思えたのではないでしょうか？ このような考え方は実存的精神療法と呼ばれます。また、実話によると、彼が死にたいという思いを口にするようになったのは、母親が亡くなってからでした。自分を生んでくれた母親を苦しめたくなかったのです。また、父親には死にたい気持ちを直接には一度も語っていません。つまりは、もし仮に母親が生き続けていたとしたら、彼は母の愛で死ぬことを踏み止まっていたようにも思えます。親子愛は、兄弟愛にも増した特別な絆があるようで、自殺を踏み止まらせる強い力があるようです。安楽死を合法化する文化―自由主義のオランダラモンは、わざわざ嫌いな車椅子に乗り、安楽死の権利を得るために裁判所に出向きます。ところが、法廷では「手続きの不備」を理由に取り合ってもらえません。また、挙句の果てに訴えを却下されてしまいます。ラモンのいるスペインの社会で、安楽死の是非は一筋縄ではいかず、判断すること自体がためらわれ、避けられてしまいます。日本を始め多くの国で、尊厳死は認められています。これは、リビングウィル(生前意思)により延命治療を開始しないことです。延命治療とは、例えば、呼吸が止まった時に人工呼吸器を装着することや食事を摂るのが難しくなった時にお腹に穴を空けること(胃瘻)によって直接栄養を胃に送ることです。一方、安楽死とは、ラモンが青酸カリを用意してもらったように、直接死なせる介入を行うことです。このように、尊厳死と安楽死には、一線があるのです。現在、安楽死が合法な国は、オランダを初めとしていくつかあります。オランダはもともと大麻、売春、賭博、同性結婚から安楽死までいち早く合法化しているお国柄です。ここまで自由で寛容な国になった理由は、オランダの風土や歴史に見出すことができます。オランダはもともと国土を干拓で増やした歴史があり、自然環境をコントロールする欲求がとても強い文化を育んでいます。また、中世に絶対君主がいなかったことで商業都市として自由貿易が栄えました。オランダの文化圏の人々は、世界一、合理的で自由主義的であり、自立性を重んじます。それは、自分の死についても同じで、死もコントロールすべきだという価値観が強いようです。安楽死の適応―誰が安楽死できるかの線引き安楽死を認めた場合、誰が安楽死していいかという線引きの問題が新たに出てきます。もともとは末期がんの身体的苦痛に対して適応となっていましたが、緩和ケアが進んだ現在はほとんどの身体的な痛みは取り除くことができるになりました。安楽死の適応は、精神的苦痛に広がり、オランダではリビングウィル(生前意思)による認知症患者への安楽死がすでに行われています。また、本人と両親の同意で未成年の安楽死も認められています。さらに、本人意思の確認のできない重度の障害を持った新生児に対する安楽死も条件付きで認められるようになりました。その根拠となったのは「人間的尊厳のない人生を続けさせるべきではない」という理由でした。これらのことから、安楽死が広がれば、自殺や慈悲殺を推し進めてしまう懸念があります。そもそも、命の価値を自分で決められることを社会が良しとしたら、「人の命は平等でかけがえのないもの」という価値観や倫理観による社会を形作る前提を覆してしまうおそれがあります。命に格差を付け、命のランキングを作ってしまうことになり、「生きていなくていい命」という発想が出てきてしまいます。人の命は平等だからこそ、私たちは社会から公平な扱いを受けることができるという社会システムの根幹を揺るがしてしまいかねない危うさをはらんでいます。安楽死の危うさ―集団主義の日本ラモンと兄の口論が印象的です。兄に安楽死を強く反対されたラモンは「僕を奴隷にするのか？」と訴えますが、兄は「おれこそお前の奴隷だ」「家族みんなお前の奴隷だ」と心中のわだかまりをぶちまけてしまいます。兄はラモンを養うために一生懸命になり過ぎていました。もともとラモンのいるスペインのガリシア地方は気候条件の厳しい地域で、そのためにガリシア人は無骨だが結束力が強いと言われています。ラモンの義姉は、介護に一生懸命で前向きです。介護を自分の役割だと言い、ロサとお世話を取り合うシーンもあります。ここから分かることは、義姉にとってラモンを支えることは喜びでもあるようです。そのことを、ラモンはもっと心を開いて感じ取ることができれば良かったのです。支えることも支えられることも喜びになりうるということです。これを確かめるには、家族の風通しの良いコミュニケーションが必要です。ガリシア人は、家族に気兼ねして息苦しい家庭生活を送る日本人と何か通じる点があるかもしれません。ラモンは「死は感染しやしない」と言っていますが、この日本においては、本当に「感染」しないでしょうか？もともと日本は、武士が切腹することから「死んでお詫びをする」という表現があり、トラブルを解決するための自殺を美学とするメンタリティが根付いていました。切腹の介錯は、安楽死とも受け止められます。特攻隊や集団自決を良しとした歴史もありました。心中や後追い自殺も独特です。現在でも私たちは流行りに気を配り過ぎます。つまり、私たちはいつも世間に気を遣い、とても流されやすく、世間と同じことをしていないと落ち着かない集団主義の文化(同調圧力)を持っています。ラモンは「生きる権利」を「生きる義務」ととらえて、そこから「死ぬ権利」を要求しています。日本人の集団主義の文化の中で「死ぬ権利」が広がっていけば、「同じ状況でなんでおまえは死なないんだ」という理屈で「死ぬ義務」が生まれるおそれが高いのです。同じ状況でも生きていたい人に無言のプレッシャーがかかりやすくなります。実際に「未亡人」という言葉は、「(夫ともに死ぬべきなのに)まだ死なない人」という意味合いがあります。他者配慮の強い日本人ならではの発想で、「周りに気を遣って死ぬ義務」が広がるおそれがあります。シネマセラピーラモンが安楽死を望んだ理由は、自立性の喪失だけではなかったのです。その背景には、頑固さから障害の受容ができず自分の役割を見出せなかったこと、生活の余裕のなさ、家族への気兼ね、特別な絆を持てる誰かがいなかったことなどがあります。これらのことから、自殺や安楽死に至らないようにするために私たちのメンタルヘルスの課題が見えてきます。それは、失った体の自立性を補える医療テクノロジーの進歩や社会が豊かになっていくことに期待しつつ、柔軟な考え方を持つこと、自分の役割を見出すこと、家族と風通しの良いコミュニケーションを通して支えられることを喜びに感じること、そして日々の絆を育んでいくことです。私たちは、ラモンに真っ向から自殺や安楽死について突き付けられました。彼から、単に彼が死ぬべきかどうかということだけでなく、私たち自身がどう生きるか、社会はどうあるべきかということについても様々に考えさせられました。死は忌むべきものではないのです。私たちが死についてもっとオープンにもっと深く語り合う心構えがあれば、私たちがより良く生きていくこと、社会がより良くなっていくことにつながっていくのではないでしょうか？1）「海を飛ぶ夢(地獄からの手紙)」　ラモン・サンペドロ　アーティストハウスパブリッシャーズ2）「安楽死問題と臨床倫理」　日本臨床死生学会　青海社3）「安楽死のできる国」　三井美奈　新潮社4）「『尊厳死』に尊厳はあるか」　中島みち　岩波新書5）「僕に死ぬ権利をください」　ヴァンサン・アンベール　NHK出版6）「標準リハビリテーション医学」　上田敏　医学書院

1 疾患概要■ 定義ポンペ病（OMIM232300）は糖原病II型（GSD-II）であり、1932年ポンペにより報告された。ポンペ病はライソゾームに局在する酸性α-グルコシダーゼ（GAA）の酵素欠損によりライソゾーム内にグリコーゲンが蓄積する。■ 疫学遺伝形式として、常染色体劣性遺伝形式をとり、頻度は約4万人に1人といわれている。■ 病因ポンペ病では酸性α-グルコシダーゼの酵素欠損により、ほぼすべての臓器にグリコーゲンが蓄積する。肝臓、筋肉、心臓、消化器系の平滑筋、膀胱、腎臓、脾臓、血管、シュワン細胞などの細胞、組織に蓄積する。内耳の絨毛にも蓄積するために難聴も呈する。肥大型心筋症は、乳児型のポンペ病では特徴的な症状である。骨格筋の組織変化は、筋の種類、部位によりさまざまで、グリコーゲンの蓄積の程度、障害度は異なる。病初期は小さい空胞が認められ、徐々にリポフスチン、ミトコンドリア膜などが大量に蓄積し、オートファゴゾームが形成される。とくにfast-twitch type 2線維に多くみられる。組織の線維化に伴い、年齢と共に二次的な組織変化を認め、酵素治療しても不可逆的変化を来す。オートファゴゾーム内にグリコーゲンが大量に蓄積している。■ 症状ポンペ病の発症は、患者により異なり、0～60代までいずれの年齢にも発症する。臨床的には（1）乳児型、（2）遅発型（小児型、成人型）に分類される（表1）。画像を拡大する1）乳児型通常、患児は生後1.6～2ヵ月で哺乳力の低下、発育障害、呼吸障害、筋力低下などの症状を呈し、発症する。平均診断年齢は生後4～5ヵ月である（図1）。心肥大が病初期より著明であり（図2）、心エコー上心筋の肥大、心電図ではhigh voltage、short P-R intervalなどを呈する。年齢とともに運動発達の遅れが著明となり、頸定も難しく、寝返り、座位もできない。腱反射の低下、舌が大きく、肝臓も中等度に腫大している。酵素補充療法を施行しないと、通常は平均6～8.7ヵ月で死亡する。1歳を超えて生存する患者は少ない。画像を拡大する画像を拡大する2）遅発型患者の発症年齢は残存酵素活性により異なる。生後1歳頃から62歳まで報告されている。筋力低下、歩行障害、朝の頭痛、特徴的な上ずった言葉、顔面筋の萎縮、呼吸障害、ガワーズ徴候などが比較的初期症状である（図3）。主に骨格筋、呼吸筋、舌筋、横隔膜筋、四肢の筋がさまざまな程度で障害を受ける。心筋を障害するタイプは、小児型といわれる非定形型のタイプで障害する。患者は徐々に呼吸障害、構音障害、歩行障害が強くなり、人工呼吸器の装着、車いす状態となり、最後は呼吸障害、気胸、肺炎などを合併して死亡する。通常、発症年齢は27～36歳、診断年齢は34～41歳、人工呼吸器使用年齢は37～47歳、車いす使用年齢は平均41歳である。画像を拡大する■ 分類臨床的には、前述のように乳児型と遅発型（小児型、成人型）に分類される（表1）。■ 予後とくに乳児型では心筋、ならびに骨格筋など全身の組織に蓄積することにより、心肥大、筋力低下を来し、通常心不全を呈し2歳までには死亡する。遅発型では筋力低下に伴う歩行障害から呼吸筋麻痺を来し、人工呼吸器をつける状態で肺炎、気胸などを合併し、死亡する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断としては、1）臨床的診断、2）病理学的診断、3）生化学的診断（酵素活性、バイオマーカーなど）、4）遺伝子診断などがある。1）臨床的診断（表2）特徴的な臨床症状のほか、乳児型では心電図、心エコー、血清CPKの高値を認める。遅発型でも筋力低下、血清CPK、アルドラーゼの高値を認める。心電図ではPR間隔の短縮、QRSの高電位などがみられる。筋CT、MRIは筋の萎縮、変性を評価するのに重要である。小児型、成人型では椎骨脳底動脈領域に動脈瘤を形成しやすい。画像を拡大する2）病理学的診断ポンペ病の病理学的診断は生検筋でのライソゾーム内でのグリコーゲンの蓄積に伴う空胞化で特徴づけられる。成人型ではあまり組織変化が顕著でない症例もある。乳児型では筋線維が大小不同、筋線維の崩壊、オートファジーの形成、ライソゾーム内に著明なグリコーゲンの蓄積、PAS陽性物質の蓄積が認められる。成人型でも軽度であるが、PAS陽性、酸性ホスファターゼ染色陽性である。電顕所見ではライソゾームが巨大化し、ミエリン様封入体の蓄積もみられる。筋原線維の断裂なども著明である。3）生化学的検査（1）酵素活性の測定酸性α-グルコシダーゼの活性は、人工基質である蛍光基質4- methylumbelliferone誘導体を用いて、患者乾燥濾紙血、あるいはリンパ球、皮膚線維芽細胞で測定して著明に低下する。確定診断として、リンパ球、皮膚線維芽細胞で測定する。患者の診断は比較的、酵素診断で可能であるが、正常者の中にはpseudodeficiencyもおり、正常値の20～40％の酵素活性を示す。日本人の頻度は多く、約50人に1人といわれ、遺伝子診断により患者と鑑別する。保因者は約50％の活性であり、pseudodeficiencyとの鑑別も重要である。出生前診断も可能である。（2）尿中のバイオマーカーの測定ポンペ病患者の尿では、オリゴサッカライドが排泄され、4糖を液体クロマトグラフィー、あるいはタンデムマスで測定する。4）遺伝子診断酸性α-グルコシダーゼ（GAA）の遺伝子は染色体の17q25.2-q25.3に局在する。GAA遺伝子は28kbでエクソンは20存在する。現在まで200以上の遺伝子変異が報告されている。最も多い変異は、乳児型あるいは成人型の一部でみられるc-32-13T>Gの遺伝子変異であり、欧米患者では約75％を占める。C1935C>Aは台湾に多く、cdel.525,delexon18変異はオランダなどのヨーローッパ諸国に多い。日本人ではc.1585_1589TC>GT、c1798C>Tが多くみられる変異として報告されている。pseudodeficiencyの遺伝子型としてはc1726G>A（p.G576S）、c2065 G>A （pE689K）が知られている。酵素活性は正常の20～40％程度を示す。頻度としては両者とも正常人の3～4％の頻度で見い出されている。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）最近、遺伝子工学により作成されたヒト型酵素アルグルコシダーゼα（商品名:マイオザイム）の酵素補充療法について、早期の治療による臨床症状の改善が報告されている。また、早期診断・治療のために新生児マス・スクリーニングの有用性が報告されている。ポンペ病の治療は、大きく分類して下記のような治療が挙げられる。1）対症療法●乳児型（1）心不全に対しての治療心筋の肥大、横隔膜の挙上などは呼吸障害の要因にもなる。心不全に対する強心薬、利尿薬などの投与、脱水に対する補液が必要。胸部X線、心エコーで病状をフォローする。（2）呼吸管理肺炎、細菌感染など起こしやすい。抗菌薬（マクロライド系）の投与、去痰薬の投与、排痰補助装置などのほか、必要に応じて酸素投与を行う。末期では人工呼吸器の装着をする。（3）嚥下障害に対する管理チューブ栄養などを行う。（4）リハビリテーション酵素補充療法とともに歩行訓練、四肢の運動などを補助する。（5）栄養管理嚥下できない患児に対しては、チューブ栄養、高蛋白食を基本として、高ビタミン、ミネラルを与える。●遅発型（1）呼吸管理初期のうちはタッピング、CPAP、人工呼吸管理など病状に応じて行う。呼吸状態を評価し、感染の予防、抗菌薬の投与、去痰薬の投与、CPAP、人工呼吸管理が必要。（2）嚥下障害の管理嚥下性肺炎の防止。（3）歩行障害に対しての管理歩行のためのリハビリ、装具の着装。（4）栄養管理高蛋白食、高ビタミン食、嚥下困難なときは刻み食、流動食。（5）感染症に対する管理感染症の管理、抗菌薬の投与。2）酵素補充療法酸性α-グルコシダーゼは、マンノース-6-リン酸あるいはIGF-IIレセプターを介して細胞内に効率良く取り込まれ、とくに肝臓、脾臓などの網内細胞に取り込まれる。しかし、心筋、あるいは骨格筋への取り込みは少ない。ポンペ病では、20mg/kgの高単位の酵素を投与することにより筋肉内に強制的に取り込みをさせている。早期治療した患者では著しい臨床症状の改善が認められている。Kishnaniは、乳児型ポンペ病（18例）において、52週の治療研究で95％の死亡率低下と侵襲的呼吸器装着を有意に低下させることができたと報告している。また、新生児マス・スクリーニングで発見され、生後1ヵ月以内に治療した患者では著明な成果が得られており、生存期間は、ほぼ正常な臨床経過を得ている。一方、遅発型の臨床試験では20mg/kg、2週間に1回の酵素補充療法により、6分間歩行ならびに呼吸機能の悪化を防ぐことができたと報告されている。ポンペ病の場合は、酵素に対する抗体産生により酵素治療に反応するgood responderあるいはpoor responderの症例が存在する。4 今後の展望1）シャペロン治療ファブリー病と同様にポンペ病患者の皮膚線維芽細胞レベルではN-butyldeoxynojirimycin（NB-DNJ）の添加により、一部の遺伝子変異のある患者で酸性α-グルコシダーゼ活性が50％以上、上昇する。しかし、いまだ臨床試験のレベルまでは達成していない。2）遺伝子治療レンチウイルスあるいはAAVベクターを用いてのin vivoポンペ病マウスでの遺伝子治療の成功例が報告されている。また、骨髄幹細胞へのex vivoでの遺伝子治療について、Lentiウイルスベクターを用いたポンペ病マウスへの治療に関しても報告されている。3）新生児スクリーニング乳児型のポンペ病では、とくに早期診断が治療と結びつき、重要と考えられる。台湾のChienらは20万6,088名の新生児を乾燥濾紙血を用いてマス・スクリーニングを行い、5名の患者を見出し、かつ生後1ヵ月以内に酵素補充療法を施行した結果、心拡大、筋に組織変化の改善を認め、いずれの症例も正常な発達ならびに呼吸障害を認めず、新生児スクリーニングの著明な成果を報告している。わが国でもパイロット的に新生児スクリーニングの開発が行われている。乳児型の早期診断、治療の重要性を示した貴重な成果と考えられる。5 主たる診療科小児科、神経内科、リハビリテーション科など※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療・研究に関する情報日本ポンペ病研究会（医療従事者向け情報と一般利用者向けのまとまった情報）難病情報センター（医療従事者向け情報と一般利用者向けのまとまった情報）患者会情報全国ポンペ病患者と家族の会1）Hirschhorn R, et al. Glycogen Storage Disease Type II: Acid-Alpha Glucosidase （Acid Maltase） Deficiency. In: Scriver CR et al, editors. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. NY: McGraw-Hill; 2001. p.3389-3420.2）Engel AG, et al. Neurology. 1973; 23: 95-106.3）Kishnani PS, et al. J Pediatr. 2006; 148: 671-676.4）衞藤義勝. ポンペ病（糖原病II型）:診断と治療社.2009

第1回 「その挿管、なんのため？人工呼吸管理の目的」第2回 「サチュレーション100％なら安心？酸素化の正しい評価」第3回 「PF比を使いこなせ！正しい吸入酸素濃度の設定」第4回 「PEEPを上げろ！酸素化を改善するもう一つの方法」第5回 「上げ下げ簡単、PaCO2…換気の調整の仕方」第6回 「すぐわかる動脈血ガス分析…酸塩基平衡を見極めろ！」第7回 「換気するべき？しないべき？PaCO2コントロールの考え方」コラム1 「先生、“逆転”しました！」第8回 「知れば簡単！気道内圧波形…呼吸仕事量過多を見極める(1)」第9回 「気道内圧波形に異常あり！呼吸仕事量過多を見極める(2)」コラム2 「カプノメーターを使おう！」第10回 「意外と少ない選択肢　…換気モードの設定」コラム3 「初期設定総まとめ」第11回 「特殊病態に気をつけろ！ …プラトー圧とAutoPEEP」 欧米では原則トレーニングコースを修了しないと扱うことができない人工呼吸器。しかし日本では特にトレーニングを受けることもなく、「何となく」使っているのが現状なのだ。そんなお粗末な人工呼吸管理の実体に一石を投じるべく、古川力丸先生は各地で講演を行っている。そのレクチャーをアニメ化して、より理解しやすくした本番組では、分かりやすい酸素化、換気の考え方、あっという間に理解できる血ガスの読み方、他に例のない完全オリジナルな呼吸仕事量の見極め方などを、研修医とナースとの対話形式で解説している。数式だらけの呼吸生理学を学ぶ必要は一切なし!オリジナリティに溢れた講義は、初心者でも簡単に理解できる実用的な内容だが、ベテラン呼吸器科医もメモを取るほど斬新だ。人工呼吸管理に関わるすべての医療従事者必見!【収録タイトル】第1回 その挿管、なんのため?…人工呼吸管理の目的人工呼吸器をつけていた患者さんがよくなってきたんだけど、人工呼吸器から離脱していいのかどうか、よくわからない…。あるいは、人工呼吸器はずしたとたん患者さんの容体が悪化、再び挿管…。そんなことありませんか?どうしてそんなことが起るかと言えば、人工呼吸管理を始めた目的がはっきりしていないからです。人工呼吸器には4つの目的があります。どの目的で挿管され、その目的は達成されたのか?患者さんに悪化を来していた原因は除去されたのか、しっかり確認する必要があります。難しくはないけど、ついつい忘れがちなこの事実。ここでしっかり学んでください。第2回 サチュレーション100%なら安心?…酸素化の正しい評価SpO2が100%、血ガスでPaO2も十分高かった。と言うことで安心してたら、いつの間にか患者さんの容体が悪化していた…。なんてことありませんか?それは酸素化の評価が正しくできていないからです。SpO2は持続評価が可能ですがPaO2と相関するのは一定範囲内。PaO2は一日に何度も計れませんし、高濃度酸素を吸入している患者さんでは酸素化の指標になりません。それでは何を見ればいいのか?　酸素化の正しい評価の仕方を学んでください。第3回 PF比を使いこなせ!…正しい吸入酸素濃度の設定人工呼吸管理下の患者さんの酸素化に用いるPF比には、もうひとつ便利な使い方があります。FiO2を下げたときの、PaO2が予測できたり、目標のPaO2に近づけるためのFiO2を簡単に計算することができるのです。これにより、患者さんのPaO2やSpO2を適切な値に調整することができ、高濃度酸素による吸収性無気肺を避けることができるのです。計算と言っても超簡単 ! 電卓があれば数秒です。これを見て正しい吸入酸素濃度が設定できるようになってください。第4回 PEEPを上げろ!…酸素化を改善するもう一つの方法人工呼吸管理下の患者さんの酸素化を上げる方法は二つ。ひとつは吸入酸素濃度FiO2を上げる方法。そしてもうひとつが今回のお話、PEEPです。実はこのPEEP、日本の施設では、著しく低めに設定されている嫌いがあります。それは高いPEEPをかけることで、循環障害を起こす心配を考えてのことですが、しかし、不適切なPEEPにより、患者さんがARDSに陥ってしまうこともあるのです。PEEPにより、どんな効果が期待できるのか、どのくらいの値に設定すればいいのか、分かりやすく解説します。第5回 上げ下げ簡単、PaCO2…換気の調整の仕方酸素化を理解したら、今度は換気を考えられるようになりましょう。換気、つまりPaCO2を調整するだけなら難しいことはありません。しかし、異常なPaCO2の値を全て、正常値にしてしまっていいかと言うと、それはまた別の問題になります。患者さんの病態、病期、重症度など、さまざまな要素を考えなければいけないからです。まずは、換気の調整の仕方と、基本的な考え方を覚えておきましょう。第6回 すぐわかる動脈血ガス分析…酸塩基平衡を見極めろ!「ドクターだけでなく、看護師や理学療法士、人工呼吸管理に携わる全てのスタッフは、最低限の血ガスの知識を理解して欲しい」と力丸先生は力説します。そうでなければ、患者さんを危険な状態にしてしまう可能性があるからです。しかし、「血ガス」と聞いて、苦手意識に苛まれる方も多いはず。ご安心ください。力丸先生の方法なら3ステップで簡単に血ガスの酸塩基平衡を読むことができます。必須の知識を是非身に付けてください。第7回 換気するべき?しないべき?…PaCO2コントロールの考え方第5回で、「異常なPaCO2を全て正常値に戻していいわけではない」ことを学びましたが、第6回のお話で、血ガスの読み方をマスターしていれば、ほとんどの場合で、PaCO2のコントロールに迷うことはありません。実際の症例を元に、具体的にどう対応して行けばいいか、実践的な換気調整の考え方を解説します。コラム1 先生、“逆転”しました!当直の仮眠中に「先生、逆転しました!」と言ってドクターコールされた力丸先生はちょっと不機嫌。PaCO2がPaO2より大きくなってしまったことを、「逆転」と言って慌てているのですが、果たしてこの「逆転」に意味はあるのでしょうか?　酸素化と換気が分かってきた皆さんなら、もう分かりますね。「逆転」恐るるに足らず、です!　　　第8回 知れば簡単!気道内圧波形…呼吸仕事量過多を見極める①人工呼吸管理の4つの目的のうち、「呼吸仕事量の軽減」は、臨床現場でもっとも曖昧に捉えられています。「患者さんが苦しそうだから挿管しちゃったけど、何が問題だったの?」そんなことがないように、呼吸仕事量過多の原因をしっかり把握できるようになりましょう。そのために理解しなければいけないのが人工呼吸器の気道内圧波形。難しい理論はいりません、波形のパターンを覚えるだけですぐに呼吸仕事量過多の原因がわかります!第9回 気道内圧波形に異常あり!…呼吸仕事量過多を見極める②呼吸仕事量過多の原因は、気道内圧波形から、「気道抵抗の上昇」、「コンプライアンスの低下」、「呼吸回数の増加」の3つのいずれかであることがわかります。では、それぞれに、どのような対応をすればいいのでしょう。原因となる疾患、病態はたくさんあって覚えるのは大変ですが、分類して考えれば難しくありません。人工呼吸器を使いこなすだけでなく、患者さんを悪くしている原因をアセスメントして、除去することができて初めて一人前です!コラム2 カプノメーターを使おう!ICUや手術の現場ではよく使われるカプノメーター。これを一般的な人工呼吸管理で使うことで、いくつかのメリットがあります。ACLSでも推奨されているカプノメーターの使用について、詳しく解説します。第10回 意外と少ない選択肢…換気モードの設定古川先生が講演会などで一番よく受ける質問が「換気モードは何を使ったらいいんですか?」だそうです。確かに換気モードの選択には頭を悩ませることがありますが、実はそれほど選択肢は多くありません。考え方も至って簡単。アシストコントロールとSIMV、PCVとVCVの違いを理解して、モードをきちんと選択できるようになりましょう。コラム3 初期設定総まとめこれまでの学習で、基本的な知識は習得できたはず。でも、いざ、人工呼吸器を設定するとなると腰が引けちゃいますよね。今回は、人工呼吸器の初期設定から、その後の調整までの流れを解説。これだけ覚えておけば、人工呼吸管理がすぐに始められます。第11回 特殊病態に気をつけろ!…プラトー圧とAutoPEEP人工呼吸器は患者さんの呼吸を助け、その命をつなぎ止める重要な医療機器ですが、使い方を間違えると逆に患者さんを傷つけてしまうことがあります。そうならないように最後に二つの注意点を学んでください。拘束性肺障害での高いプラトー圧、閉塞性肺障害でのAutoPEEPは危険な病態ですが、きちんと学んでいれば恐れることはありません。

突然やってくる死、徐々に視界に入ってくる死、目の前をかすめて通り過ぎた死…と、医師の日常診療には様々な形の「死」があります。患者のもとに訪れる死に"一時停止"を出せるのが医師という立場。意識のない患者さん、取り巻く家族の嘆きを目にしながら、どうするのが正しいのか悶々とする先生方も多いのではないでしょうか。ではもし先生ご自身がその立場になったら？今回の「医師1,000人に聞きました！」では、"医師ならでは"の死生観があるのか、それを外部に表明しているのかを伺ってみました。コメントはこちら結果概要医師の7割が「自分の延命治療は控えてほしい」と回答"自分自身の延命治療"について70.8％の医師が「控えてほしい」と回答。『自分で思考できて初めて、"生きている"と考えている』『だんだん状態が悪くなる姿をさらしたくない』といった、自らの生き方に関する考えのほか、『家族の精神的・経済的負担が大きすぎるのを普段から見ているため』『（回復が見込めないなら）お金と医療資源は必要な人のために使わなければいけない』など、現場に立つ医師ならではの声が上がった。そのほか『救命救急センターで働いていた時は"延命治療をやめる基準"があったが、一般の病院でも広めるべき』といった意見も寄せられた。「家族の判断に任せたい」とする医師、『家族が納得することが重要』22.3％の医師が「家族の判断に任せたい」と回答。『死を家族が受け容れられるかどうかにかかっているから』『死は自分の問題ではなく、生者にとっての問題だから』といった意見のほか、『負担がかかるのは家族なので判断を任せたい』とする声も上がった。そのほか『家族の意思を尊重しないと、担当医が後で何を言われるか分からないので』など、日常診療で遭遇するケースから感じている意見も寄せられた。約半数の医師が、自分の延命治療に関する希望を外部に表明している延命治療に対する自分の考えについて、「希望はあるが表明していない」と回答したのは全体の43.4％。一方「書面に残している」医師は全体の6.4％、「家族に口頭で伝えている」医師は40.0％と、約半数が何らかの形で外部に表明しているという結果となった。年代別で見ても顕著な差はなく、30代以下の若手医師でも6.4％が書面にしていると回答。設問詳細延命治療についてお尋ねします。2007年、日本救急医学会の　「救急医療における終末期医療のあり方に関する特別委員会」にて救急医療の現場で延命治療を中止する手順についてのガイドライン案がまとめられています。一方「自分らしい最期を迎えたい」として、リビング・ウィルやエンディングノートといわれる文書に延命治療に関する希望を事前に書いておく取り組みも広がりつつあります。11月11日の朝日新聞によると『全国の救命救急センターの６割以上が、過去１年間に高齢者に対して人工呼吸器や人工心肺などの装着を中止したり、差し控えたりした経験のあることが、朝日新聞社の調査でわかった。救命医療で「最後の砦（とりで）」とされる救命センターでも、回復が見込めない患者に対し、家族や本人の希望があれば、延命治療を控える動きが広がっていた。最も重症の患者を診る３次救急を担う全国２５４の救命救急センターに１０月、高齢者への終末期医療の実態を聞いた。５７％の１４５施設から回答があった。この１年に救急搬送された６５歳以上の高齢者に、人工呼吸器や人工心肺、人工透析などの積極的な治療を中止したり差し控えたりした経験の有無と件数を尋ねた。この結果、６３％にあたる９１施設が「ある」と回答した。呼吸器の中止・差し控えは計３０２件あり、このうち、患者の年齢や病気名など具体的データを挙げた中止例は１４件あった。人工心肺の差し控え・中止は３７件あった』とのこと。そこでお伺いします。Q1. 万が一先生ご自身が事故・病気などで判断力・意思疎通能力を喪失し、回復が見込めないとされた場合、延命治療についていかがお考えですか。延命治療は控えてほしい家族の判断に任せたい医師の判断に任せたい積極的治療をしてほしいわからないその他（　　　　　　　　　　）Q2. Q1のお考えについて、当てはまるものをお選び下さい。書面に残している家族に口頭で伝えている希望はあるが表明していない考えたことがないQ3. コメントをお願いします（Q１・２のように考える理由やきっかけ、考えを表明している方はその理由、医師として日常診療で遭遇した具体的な場面など、どういったことでも結構です）2012年11月15日（木）～16日（金）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「延命処置をして、後日家族から「こんなに苦しいのならやめておけばよかった」と言われたことがある」（50代,内科,一般診療所勤務）「本人には苦痛を理解する能力もなくなっていると思われる。であれば、家族の満足が重要。」（40代,循環器科,病院勤務）「判断力・意思疎通能力を喪失したらあとは家族に任せます。家族がどんな形でも生きていてほしいと望めば生かしてくれればいいし、延命を望まないならそれもいい。」（50代,外科,病院勤務）「身寄りの無い方がそういった状況に陥った場合、非常に困ることがよくある」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「延命を家族の希望でのみ行うことがあるが、本人の希望は本当はどうであったか悩むことも多い。自分にはして欲しくない。」（60代以上,内科,病院勤務）「日常診療中、回復の見込めない患者の家族に延命治療について説明を行いながら、自分自身も毎回毎回受身になって考えている」（40代,腎臓内科,病院勤務）「医療費が大幅に上昇している現在、医師として自身の治療においては延命治療は遠慮したい。」（50代,外科,病院勤務）「心臓動いている＝生きている　とは思わない。 そう思う、思いたい家族の気持ちはわからないでもないが、心臓を動かすためだけに、安らかな最期を迎えられないケースを数多く診てきたので。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「延命した結果、家族関係が悪くなることをよく見る」（40代,総合診療科,病院勤務）「個人的には拒否したいのですが家族と相談していないので」（30代以下,消化器科,病院勤務）「お金と医療資源は必要な人のために使わないといけないと常に周囲に言っているので。この考え方がないと医療費の増大につながる。これは信念なので自ら実践したい」（50代,脳神経外科,病院勤務）「生まれてくる時は意思を発現出来ないのだから、 死ぬ時はせめて意思を尊重されたい」（50代,内科,一般診療所勤務）「回復不能な患者に，家族の希望で延命を行ったが，長期化し，家族が疲弊した上に,さんざん文句を言われた．」（40代,呼吸器科,病院勤務）「高齢患者を中心に多くの患者を看取った経験から、意思疎通不能でただ胃ろうやIVHで生かされているだけの寝たきり患者には自分自身はなりたくないし、そのような状況で家族に迷惑もかけたくない。」（40代,内科,病院勤務）「意味がなくても、残される家族が納得するまで頑張るのも、見送られる側の務めだと思います。 人と人とのつながり(まして家族間の絆など)は、意味があるないだけでは計り知れないはず。」（30代以下,呼吸器科,病院勤務）「医療経済面で悪影響。 ベジになった際の家族の負担。」（30代以下,血液内科,病院勤務）「控えてほしい。センチメンタルになっても仕方ない。医師なら冷静に考えたら、結果はこうなる。」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「延命の期間は人生にとって何の意味もなく、意義があるとしたら家族が受け入れるための時間が必要なことがある場合だけでしょう。最初からそのような時の受け入れを家族が出来るのなら不必要でしょう。」（40代,内科,病院勤務）「延命治療を希望して、途中で中止する事は難しいから。」（50代,内科,病院勤務）「高齢者と若年者では異なるが、高齢者の場合は積極的治療は控えたい。」（40代,形成外科,病院勤務）「未来のことは正確には予測できません。文書を残すことはマイナスになることもあるので、家族にまかせます。」（50代,内科,一般診療所勤務）「点滴や呼吸器でつながれても短時間に抜去できれば社会復帰も可能であるが、時間の経過とともに「これは無理だな」という病態は救命医を経験したものなら判る。無理と思いながら患者さんのため、家族のためと言い聞かせながら延命を図ることが度々あった。もし自分がその様な状態になった場合延命処置は望まない。」（60代以上,循環器科,一般診療所勤務）「自分自身が何も分からなくなった場合、死を家族が受け容れられるかどうかにかかっていることから、家族の意向に任せたい。多分しばらく苦しんでから、納得したところで延命はしないと選択するとは思う。患者さんをみても、その死を家族が受け容れられるかどうかで処置が変わる。いずれ受け容れることにはなるが、本人意思だからと延命を全く行わないと、家族は受け容れる間もなく死と直面してしまう。本人が苦しむことはわかるが、残されることになる家族の考えは大事だと思う。」（40代,神経内科,病院勤務）「日々，そのような患者を面前にしているが，患者本人も浮かばれないし，家族も辛く，連れて帰ることもできず，病院のベッドも無駄に埋まっているのを黙って見ている。私自身はそういう患者に呼吸器などはつけずに看取っているが，病院全体では全く看取れず，寝たきり呼吸器＋胃ろうが増えていっている。こういう状況はおかしいと思うので。」（50代,小児科,病院勤務）「眠るように死にたい。いつも疲れているので最後くらいは眠らせてほしい。」（40代,外科,病院勤務）「積極的な治療がかえって家族の負担になることを経験しているため」（40代,内科,一般診療所勤務）「書面に残している。判断できるときにしておく、 無駄なことはしない。いつかは死ぬのだから」（50代,内科,一般診療所勤務）「自分のことだけを考えれば延命治療は希望しないが 家族にとって自分が生きていること(心臓が動いていること)に意味があるなら延命してもらってもかまわない」（40代,内科,一般診療所勤務）「患者や家族の意思を尊重しないと、後で何を言われるか分からない。特に殆ど面会にすら来てない親族が後から文句を言って来る場合が多いので要注意である。」（40代,内科,一般診療所勤務）「その人の意思を無視して、ただ生きてて欲しいと願うのは家族のエゴだと思う。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「以前救命救急で働いていましたが、高齢者の場合、御家族に聞くとほぼ「もうこのまま楽に・・・」という答えが多く、 若くして突然となると、「やはり出来る限りのことは・・・」という答えが多い気がします。 私自身は、回復がみこめないのであれば、家族に負担をかけずにという思いが強いです。」（30代以下,消化器科,病院勤務）「死は自分にとっての問題ではなく、生者にとっての問題だから、他人の意思にゆだねるしかない。」（40代,産婦人科,病院勤務）「植物状態でいることは、初めのうちは少しでも長く生きてほしいという希望がかなえられるが、長期化することで家族も疲弊してくることがほとんどなので、延命治療は希望しない。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「命そのものの重大さについては言うまでもないが、その一方、いわゆる「生ける屍」として生き長らえることに「人間」としての尊厳があるのかどうか、疑問に思う」（50代,その他,その他）「本人が意思を失っていれば、家族が代役を務めるしかない。負担がかかるのは家族なので家族の判断を尊重したい。」（30代以下,整形外科,病院勤務）「長期療養型病院に１５年勤務していますが、入院患者さんの平均年齢がこの15年で80代から90代に。認知症、経管栄養で寝たきり、意志の疎通が図れなくなった多くの患者さんの最期に立ち会う際、お元気に通院されていた姿を思い出し、自分は長生きしたくない、と切に感じる今日この頃です」（40代,循環器科,病院勤務）「自身が高齢となり長患いをしていた場合は延命治療を控えていただきたいが、突然の事故などの場合は家族に判断してもらいたい。」（40代,循環器科,病院勤務）「研修病院で延命治療をした経験から、延命をして喜ぶ結果になった人は（患者の）年金などを目当てにした人以外見たことがないから。医師、本人、家族とも負担になるだけだったから。」（30代以下,総合診療科,病院勤務）「呼吸器を外すと警察やマスコミにたたかれる可能性があるので、積極的に行うことを避けなければ仕事を続けることができないと思う。」（40代,内科,病院勤務）「積極的治療をしてほしい。どんな姿でも命は大切。」（50代,内科,病院勤務）「寝たきり10年以上、ＭＲＳＡなどの感染も加わり、体も固まって、胃ろうになってボロボロになって、死んでいく高齢者が多いです。人間らしい生活が送れないなんてみじめ！です。そのころには周囲の親戚に『まだ死んでいなかったの？』なんて言われてしまうかも？実際、90歳の自分の祖母が一番年上の孫に言われていましたが・・・『税金泥棒』とも・・・葬式もなくなってしまいました。」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「（書面に残しているが）今でも悩んでいます。今後方針が変わるかもしれません。」（40代,耳鼻咽喉科,病院勤務）「回復の見込みがなく、延命のみを目的とする自分の生には（自分としては）意義を感じられない」（40代,精神・神経科,その他）「実際その状態の患者を診ていて、延命治療のある意味残酷さが見えてきたから。」（40代,外科,病院勤務）「親と同居のため、 親の分の意思確認時に、自分のことについても同時に伝えた」（40代,産業医,その他）「自分の父がそうであったように、惨めな姿を見せたくない、家族に負担をかけたくない、そして残された者がそういう思いにいたったので。」（40代,泌尿器科,一般診療所勤務）「回復の見込みがなくても移植臓器を提供できれば良い。その為には延命は不都合」（40代,内科,病院勤務）「家族の希望で延命処置をすることがあるが、患者本人にとっては何もメリットはなく、家族が死を受け入れるまでの時間稼ぎでしかない。いつまでも生きていてほしいという心情は十分理解できるが、死を受け入れることは患者のためでもあることを理解してほしい」（50代,外科,病院勤務）「本当に、家族も延命治療を望んでいるのか疑わしいのにも関わらず、延命治療が行われている場面が多々ある。」（40代,産婦人科,病院勤務）「救命救急センターで働いていた時は延命をやめる基準というのがあったが、そういった基準を一般の病院でも広めるべきである。」（40代,整形外科,病院勤務）「胃ろう患者を毎日見ており、 家族を含め 無理な延命治療を避けるよう書面にしました」（50代,内科,病院勤務）「経済的な理由で苦しんでいる家族もある。杓子定規に判断基準があっても困る」（40代,内科,一般診療所勤務）「意識のない状態で点滴や呼吸器で治療されている方をたくさん見てきて、自分ではそういう治療は希望しないと判断した」（40代,内科,一般診療所勤務）「日常の診療でいつも以下の内容を患者家族に説明している。『いつまでも病院へは入院出来ない。いずれは自宅で家族が看なければならない。意思疎通も出来ない、寝たきりの患者の介護は非常に大変で、介護サービスを利用しても夫や妻だけでは必ずと言いよい程破綻する。子供も協力して、自分たちで介護出来る覚悟が無ければ安易に延命措置を望まないで欲しい。そうでなければ患者にも家族にとっても不幸である。 また、現在医療費は毎年増加し、膨大な額になっている。 そのため社会全体の考え方も、出来るだけ医療費を効率的に使う方向であり、将来性の見込めない方への多大な配分は望まれていない。 このような考えを踏まえて総合的に判断してほしい』」（40代,神経内科,病院勤務）「『回復の見込みのない患者』に対する積極的な治療は、本人だけでなく家族、親戚も不幸にしてしまうような気がする。自分自身は、回復の見込みがないのなら、そのまま看取ってもらいたい。(家族が延命を希望したとしても・・・)」（40代,小児科,病院勤務）「無駄な延命治療（ほとんどは家族が希望）のために、本人の意思に沿わないと思われる悲惨な症例をたくさん見てきたため。 自分の配偶者は医療従事者ではないので、どこまで理解しているか甚だ疑問です。 書面に残す必要性も感じていますが、具体的にはその時その時の状況で判断すべきことが多いため、なかなか難しいと感じています。」（50代,内科,一般診療所勤務）「医学的には延命治療は行うべきではないと考えるが、実臨床では関わっている家族などの人たちの考えを無視できない。」（50代,外科,病院勤務）「自分自身は長生きしようと思わないが、死とは周りの人が受け入れる過程も大切なので、結局家族の意向にそった治療にならざるを得ないのではないだろうか。」（40代,小児科,病院勤務）「延命だけで長く生きておられる人をたくさん見ているが、意味のない延命は自分のためにも、社会のためにも無駄な時間に感じる」（50代,代謝・内分泌科,病院勤務）「胃ろう、気管切開して延命を図っている人を見かけるが、その患者さん本人のためになっているのか疑問。自分が、そうなった場合は、少なくともこれらの処置はお断りします。」（40代,外科,病院勤務）「やはり自己で思考できて初めて意義ある人生と思うので。また、自分に意識や思考能力がない回復の見込みのない状態で、家族に負担のみかけさせるのには耐えられないから。」（50代,外科,病院勤務）「その状態では意識もなく自分自身の人生としてはすでに終わっている。もし、年金等の条件や心の準備のために家族が延命させて欲しいと望めばそれでもよいので任せたい」（40代,内科,病院勤務）「無駄な延命は人間の尊厳を害し、無駄な介護を発生させ、無駄な医療費をかけ、若い世代に負担をかけるのみ、だと思います。日常的に現場を見ていて、少しでも回復の見込みがあれば全力を尽くす価値を感じますが、回復の見込みがないのに挿管、人工呼吸器などつないで意識のない患者をひたすら輸液で栄養して…という場面を見るたびに、やるせない気持ちになります。徒労感も倍に感じます」（30代以下,代謝・内分泌科,病院勤務）「かつての延命と言われる処置を行っていたとき、患者の家族から「いつまでこんな状態が続くのか」と恨み節のように言われたことがあった。自分でも本当に必要な処置なのかと考えるきっかけになった」（40代,内科,一般診療所勤務）「積極的治療をしてほしい。回復が見込めないという判断が早計なことがあるので、とりあえず、全力を尽くすのが医師としての義務である。」（60代以上,産婦人科,病院勤務）「回復の見込みがないのであれば肌の色艶のいい時に死んでしまいたい」（40代,脳神経外科,病院勤務）「今や高齢者が、「胃ろう」「気切」「ポート」を持つのが、施設に入る条件になっていたりするのを見ると、そこまでして生かされるよりも、寿命と思って死んでいきたいと思う」（30代以下,神経内科,病院勤務）「患者本人としても、無駄に回復の見込みがないのに苦しみたくないと思うが、書面に残すような形で意思表示することまでは考えていなかった。」（40代,精神・神経科,病院勤務）「自分としては延命治療は望まない。しかし家族がどんな形でも生きていることを望む（もしくは何らかの精神的支えになりうる）場合は家族の判断にまかせたい。」（40代,腎臓内科,病院勤務）「私と家内は、生命末期には無駄な延命措置（治療ではない）をしないように書面に残し、家族にも伝えてあります。延命措置をするかしないかはあくまで本人の意思で、リビング・ウイル をきちんとしておくべきでしょう。延命措置を望む人はそれで結構でしょう。」（60代以上,整形外科,一般診療所勤務）「自分の祖母が認知症のある状態で昏睡状態になり、経鼻胃管からの栄養剤注入と酸素投与で生命を保ったまま、心臓の限界に達するまで生命を維持していたが、果たしてそれが本当に良かったのか7年経った今でもわからないので、自分は同じようにはしたくないから。」（30代以下,小児科,病院勤務）「面会などもなく、ただただ心肺が活動しているだけというのをたくさんみてきたから」（40代,消化器科,病院勤務）「通常自分でも経管などしますが、最後は結構悲惨です。高齢化進む中でこれらはもう一度考えてみる必要があります。両手を挙げて賛成ではありませんが、個人の意志を尊重した最期も必要かもしれません」（50代,内科,病院勤務）「伯母がくも膜下出血で植物状態になり、二年間見舞い、看病していた母の精神的負担をみていたから。」（50代,精神・神経科,病院勤務）「延命治療でだんだん状態が悪くなる姿を家族にさらしたくない。できるだけ自然な状態で亡くなりたい。」（50代,小児科,病院勤務）「一度延命治療を始めてしまうと、それを中止するのが家族も医師も難しい判断をせまられるから」（50代,小児科,一般診療所勤務）「『悲しいけど仕方ない』と惜しまれながら最期を迎えられたら幸せかと思っています。『やっと終わった』と思われての最期は避けたいです」（30代以下,内科,病院勤務）「延命治療を行い，した甲斐があったという症例が非常に少ない印象」（30代以下,外科,病院勤務）「父の死の直前、同じような状況になった。無理な延命は、かえって父を苦しめているような気がした」（50代,眼科,一般診療所勤務）「カルテに書く事はあるが、専用の用紙はない状態です。 トラブルなどが多い為、残した方が良いです」（30代以下,内科,一般診療所勤務）「そういう状況になったとき、自分の体はもう自分のものではなく、家族など残される人のものかと思いますので、家族に決めてもらえば十分です。 葬式なんかも故人のものではなく、生きている人のためのものだと考えていますし」（50代,泌尿器科,一般診療所勤務）「現状では、家族からの希望により途中で延命治療を中止すると、あとでややこしいことになる可能性があるから」（30代以下,消化器科,病院勤務）「10年前は、新生児集中治療室NICUに勤務で、超未熟児を必死で治療し、後遺症なき生存をめざして心血を注ぐ日々でした。 一生懸命救命しえた幼い命ですが、脳出血や脳性麻痺など後遺症も多く、一生人工呼吸器が必要だったり、よくても車椅子、寝たきりの状態の子も少なくありません。苦労や愚痴も口にせず、我が子のために一生介護する親御さんたちを数多くみてきましたが、やはり家族の負担はあまりに大きかったのを間近でみていたので、自分の時には延命を望まない思いが強いです」（30代以下,小児科,一般診療所勤務）「自身では控えてほしいと考えているが、家族とは相談していないので、急にこのような状態になったら現状では家族の判断通りになると思う。」（30代以下,外科,病院勤務）「やはり主治医がベストと思われる方法を選択してもらえればよいと考えます」（50代,消化器科,一般診療所勤務）「三次救急の現場を数年経験し、本人の意思と家族の意思の違いに悩むことが多かった」（30代以下,消化器科,病院勤務）

1.「おさえておくべき酸素療法の肝」2.「弱点克服！血液ガス」3.「楽しく学ぶ人工呼吸モードの基礎」4.「これで安心！人工呼吸器使用中の患者管理の基礎」 私たちにとって酸素は必要不可欠なものですが、高濃度の酸素を吸入することで呼吸が停止したり、取り返しのつかない合併症を引き起こしたりすることもあります。まずは、酸素療法についてわかりやすく解説します。人工呼吸器のグラフィックモニターやそれぞれの数字の意味、SIMVやCPAPといった各種モードの特徴、呼吸管理に必要な言葉の解説など、日常業務で使える知識が満載です。1.「おさえておくべき酸素療法の肝」人工呼吸器の管理方法について解説します。酸素は、医療において特別なものではなく、外来や病棟、手術室などすべての医療シーンで登場します。「酸素」と言うと、体にいいイメージがあるかもしれませんし、実際、酸素がなければ我々は生きていくことができません。しかし、必要不可欠な酸素も、高濃度の酸素を吸入すると呼吸が停止したり、取り返しのつかない合併症を引き起こすことがあります。色もなく、匂いもない酸素を安全に使用するために、しっかりとした知識を身につけておきましょう。呼吸器の解剖/呼吸器の生理/医療ガス/呼吸とは?/低酸素状態とCO2ナルコーシス/低流量システム(カヌラ、マスク、リザーバー付きマスク)/高流量システム(ベンチュリーマスク)/バッグバルブマスク2.「弱点克服!血液ガス」わけのわからない数字の羅列をスラスラ読んでいく先輩たち…「自分もああなれたら」と血液ガスの本を手に取った人は少なくないでしょう。ところが、実際に本を読んでもチンプンカンプンだったり…。確かに血液ガスは、難しいです。でも、すべてを理解する必要はありません。看護師の業務の中で必要な6つの検査項目だけを抽出し、そこにポイントを絞って解説します。pH の変動には必ず意味があるため、その意味を患者の呼吸状態や人工呼吸器の設定に絡めて判断していけば、「ちょっと二酸化炭素がたまってアシドーシスになっているかなぁ」とか、きっと呟けるようになりますよ。血液ガスの考え方/理解するために必要な正常値/呼吸性アシドーシス/呼吸性アシドーシスの代償反応/慢性呼吸性アシドーシス/呼吸性アシドーシスを呈する疾患とその治療/呼吸性アルカローシス/呼吸性アルカローシスを呈する疾患とその治療3.「楽しく学ぶ人工呼吸モードの基礎」人工呼吸器にグラフィックモニターがつくようになってから、人工呼吸器に詳しい人にとっては、より分かりやすくなりましたが、そうでない人にはより分かりにくくなってしまった、という現実があります。人工呼吸器から流れてくる空気には、色も臭いもありません。胸が上がっているのはわかっても、肺の膨らみを目で確認することはできません。そのために、空気の流れによって変化する気道の圧力や、気流のスピードを目に見えるようにしたのがグラフィックモニターなのですが、これらのことは、本を読んでもなかなか理解できるものではありません。実際に人工呼吸器を動かし、グラフや数字の意味、各種モードの特徴、人工呼吸器を管理していくうえで必要な略語を解説します。苦手だった人工呼吸器がきっと好きになると思いますよ。人工呼吸器の換気様式/グラフィックモニターの特徴/PEEP/I : E比/EIP/調節機械換気/補助調節換気/同期式間欠的強制換気/持続気道陽圧/圧支持換気/人工呼吸器の初期設定/ウィーニング

英国の成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムの間に関連はないことが、カナダ・McGill大学のJason Shahin氏らの検討で示された。過去30年以上にわたり、種々の外科的、内科的疾患において、治療例数と患者アウトカムの関連の評価が行われている。腹部大動脈瘤の修復や特定のがん種、小児の心疾患の手術など複雑な手技では、症例数とアウトカムの間に強い関連を認め、AIDSや心筋梗塞などの内科的疾患でも症例数の多い施設での治療はアウトカムの改善が確認されている。症例数と人工呼吸器の使用や重症敗血症との関連や、重症敗血症における症例数-アウトカム関連を示唆する研究結果もあるという。BMJ誌2012年6月16日号（オンライン版2012年5月29日号）掲載の報告。集中治療室入院症例数と患者アウトカムの関連を後ろ向きに評価研究グループは、英国の成人敗血症患者の一般集中治療室への入院における、症例数と患者アウトカムの関連について検討するために、統合データベースを用いたレトロスペクティブなコホート試験を実施した。客観的で標準化された重症敗血症の判定基準を満たし、2008～2009年に集中治療室に入院した患者を対象とし、救急病院からの最終的な退院時の死亡率について評価した。症例数と重症度、人工呼吸器装着との間にも関連なし一般化推定方程式を用いた多変量ロジスティック回帰分析で、入院症例数と院内死亡率の関連を評価したところ、英国の成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムに関連はなかった。サブ解析にて症例数と疾患の重症度、人工呼吸器装着との交互作用の検定を行ったところ、これらの間にも有意な関連は認めなかった。著者は、「本試験では、成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムに関連はみられなかった」とし、「今後は、症例数や一般集中治療室以外の要素に焦点を当てた検討を行うべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

重症細菌感染症が疑われる生後7～120日の乳児に対し、標準抗菌薬治療の補助療法として亜鉛を追加投与すると、治療不成功リスクが低減する可能性があることが、全インド医科学研究所（AIIMS）のShinjini Bhatnagar氏らの検討で明らかとなった。重症細菌感染症は開発途上国の乳児期早期の主要な死因である。標準的な抗菌薬治療に安価で入手しやすい介入法を追加することで、乳児死亡率の抑制が可能と考えられている。Lancet誌2012年6月2日号（オンライン版2012年3月31日号）掲載の報告。亜鉛追加の有効性をプラセボ対照無作為化試験で評価研究グループは、重症細菌感染症の可能性がある乳児に対する抗菌薬治療の補助療法としての亜鉛の有効性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。2005年7月6日～2008年12月3日まで、インド・ニューデリー市の3つの病院に、重症細菌感染症が疑われる生後7～120日の乳児が登録された。これらの患児が、登録時の低体重や下痢の有無で層別化した上で、標準抗菌薬治療に加えて亜鉛10mgあるいはプラセボを毎日経口投与する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は治療不成功率（割り付けから7日以内の抗菌薬の変更を要する病態、21日以内の集中治療［人工呼吸器装着もしくは血管作動薬投与］を要する病態あるいは死亡）とした。治療不成功率：10％ vs 17％352例が亜鉛追加群に、348例がプラセボ群に割り付けられ、それぞれ332例、323例が評価可能だった。治療不成功率は、プラセボ群の17％（55/323例）に対し、亜鉛追加群は10％（34/332例）と有意に少なかった［相対リスク低下率：40％、95％信頼区間（CI）：10～60％、p＝0.0113、絶対リスク低下率：6.8％、95％CI：1.5～12.0、p＝0.0111）。治療不成功を1例回避するのに要する治療例数は15例（95％CI：8～67）であった。死亡例は亜鉛追加群が10例で、プラセボ群は17例と、有意な差はなかったものの亜鉛追加群で低下する傾向を認めた（相対リスク：0.57、0.27～1.23、p＝0.15）。著者は、「生後60日までの乳児に限ってもベネフィットが確認された。回復、体重増加、完全経口摂食までの期間には影響はなかった。亜鉛は、標準抗菌薬治療の補助療法として、重症細菌感染症が疑われる生後7～120日の乳児の治療不成功リスクを低減する可能性がある」と結論し、「亜鉛はすでに一般的に使用可能で、多くの低～中所得国で急性下痢の治療薬として市販されており、重症細菌感染疑いの乳児への介入に使用しても医療コストの増分はわずかだ」と指摘している。

第1回「階段がつらいのは歳のせい ? 」第2回「夜間の呼吸困難は花粉症のせい ? 」第3回「心雑音と言われたのですが元気なんです」第4回「ためらってはいけないCAB」 第1回「階段がつらいのは歳のせい ? 」地下鉄階段昇降時などに胸部圧迫感を感じるようになった50歳男性。他の領域の胸痛疾患に比べてリスクの高い場合が多い循環器疾患。まずは、この患者が循環器疾患かどうかを確かめることが重要です。胸痛の鑑別において大切なのは、1にも、2にも問診です。問診は、3つのポイントをおさえればOK。このような典型的な狭心症患者の他、顎が痛い、歯が痛いと訴えてくる患者さんも放散痛によるもので、実は心筋梗塞や狭心症だった、という非典型的な例もOPQRST3Aを使って解説していきます。また、胸痛においては、ACS(急性冠動脈症候群)という概念が重要になってきます。その診断方法についても詳しくお伝えします。第2回「夜間の呼吸困難は花粉症のせい ? 」数年前から動悸を自覚していた44歳の男性。夜間に呼吸困難が出るようになり、起き上がってもすぐには改善しなくなってしまいました。呼吸困難の原因はさまざまですが、起き上がっても改善しないなど心疾患が疑われます。特に、発作性夜間呼吸困難や起座呼吸は、心不全である確からしさが高い症状です。頚静脈、心音などの身体所見、X線、心エコーなどの画像診断、血液検査として有用性の高いBNPによって心不全であるかどうかを確認した結果、この男性は心不全であることがわかりました。そして、その原因については驚くべき事実が・・・。III音の聞き分け方、薬剤の使い方については「北風と太陽」を引用するなど、香坂先生ならではのユニークな講義が展開されます。第3回「心雑音と言われたのですが元気なんです」長い間微熱が続いたため、病院を訪れた62歳の男性。健診で「心雑音がある」と言われましたが、スポーツもこなし元気に過ごしていました。心雑音をみたときには、まず経過観察でよいものか、それともすぐに処置が必要なものかを見分ける必要があります。最強点がどこにあるのか、収縮期か拡張期か、収縮期であれば駆出性か逆流性かという鑑別が重要になります。この患者は2年後に症状が出始め、重症のMRと診断され、手術を受けることになりました。重症のMRは、10年以内に死亡、または手術を実施する確率が90%と高く、フォローが重要となります。ポイントは、重症度によってスパンを短くして、心不全症状やEFの低下がないかなどを慎重に観察することです。また、僧帽弁、大動脈弁治療に関して、最新の弁膜症手術も紹介していきます。第4回「ためらってはいけないCAB」最近動悸がするということで診療所を訪れた32歳男性。待合室で診察を待っている時、突然倒れて心肺停止状態になってしまいました。今まで心肺停止というと、まずA(気道確保)、続いてB(人工呼吸)の後、C(心臓マッサージ)という手順が常識でしたが、ACLSのプロトコル改訂により、ABCからCABと変わってきました。すなわち、なにはなくとも即座に心臓マッサージを!ということです。そこで、本来求められる心肺蘇生法に対し、病院外で行われるCPRの現状や、心臓マッサージの基本原理をしっかりと見直していきます。また、改訂で変更された薬剤、その効果や投与のタイミングについても具体的に紹介します。心肺蘇生後は患者の状態をよくみて判断していくことが重要となりますが、具体的に何をすべきか、また、突然死を防ぐための方法、心電図から突然死の確率が高い疾患の読み方についてもご紹介します。

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対する早期のサルブタモール静脈内投与による治療は、プラセボに比べ28日死亡率が有意に高く、転帰を悪化させると考えられることが、英国・Warwick大学のFang Gao Smith氏らが行ったBALTI-2試験で示された。人工呼吸器装着患者の約14％にARDSがみられ、その死亡率は40～60％に達し、生存例もQOLが大きく損なわれることが報告されている。ARDSの治療では、短時間作用性β2アドレナリン受容体刺激薬であるサルブタモールの最大7日間の静脈内投与により、肺血管外水分量やプラトー気道内圧が低下することが、無作為化対照比較第II相試験で示されている。Lancet誌2012年1月21日号（オンライン版2011年12月12日号）掲載の報告。サルブタモールの死亡率抑制効果を評価する無作為化試験BALTI-2試験の研究グループは、ARDSに対するサルブタモールの最大7日間静脈内投与の死亡率の抑制効果を評価する多施設共同無作為化プラセボ対照試験を実施した。2006年12月～2010年3月までに、イギリスの46の集中治療施設からARDS発症後72時間以内の16歳以上の人工呼吸器装着患者が登録され、サルブタモール（15μg/kg標準体重／時）あるいはプラセボを最大7日間投与する群に無作為に割り付けられた。患者、介護士、担当医には治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、無作為割り付けから28日以内の死亡とした。中間解析で28日死亡率が有意に高く、試験中止に326例が登録され、サルブタモール群に162例が、プラセボ群には164例割り付けられた。両群で1例ずつが同意を取り消したため、それぞれ161例、163例で評価が可能だった。2回目の中間解析の結果、安全性に関する懸念により登録は中止された。28日死亡率は、サルブタモール群が34％（55/161例）と、プラセボ群の23％（38/163例）に比べ有意に高かった（リスク比：1.47、95％信頼区間：1.03～2.08）。著者は、「ARDSに対する早期のサルブタモール静脈内投与による治療は忍容性が不良であった。効果が得られる可能性は低く、転帰を悪化させると考えられた」と結論し、「人工呼吸器装着ARDS患者に対するβ2作動薬によるルーチン治療は推奨されない」としている。（菅野守：医学ライター）

持続的気道陽圧法（CPAP）で自発呼吸が保持されている早産児では、細いカテーテルを用いたサーファクタント治療によって人工呼吸器の適応が低減することが、ドイツLubeck大学のWolfgang Gopel氏、Cologne大学のAngela Kribs氏らが実施したAMV試験で示された。サーファクタント治療は、通常、呼吸窮迫症候群の治療のために人工呼吸器を装着された早産児に気管内チューブを介して施行されるが、挿管せずに安定状態が保持されている早産児にはCPAPの不利益を考慮してこの治療は行われない。一方、ドイツの新生児集中治療施設では、気管内挿管や人工呼吸器を必要としないサーファクタント治療（治療中のみ気管内に細いカテーテルを留置してCPAPを行いながら施行）が広く普及しつつあるという。Lancet誌2011年11月5日号（オンライン版2011年9月30日号）掲載の報告。人工呼吸器の使用を回避して自発呼吸をうながす新たなサーファクタント治療AMV（Avoiding Mechanical Ventilation）試験の研究グループは、早産児において人工呼吸器の使用を回避して自発呼吸を促す新たなサーファクタント治療の有用性を評価するための無作為化対照比較試験を行った。2007年10月～2010年1月までに、ドイツの12の新生児集中治療施設に在胎週数26～28週、出生時体重1.5kg未満の早産児220人が登録された。これらの新生児が、生後12時間以内に標準治療群あるいは介入群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。すべての早産児はCPAPで安定状態を保持され、必要に応じてレスキュー挿管が行われた。介入群の早産児には、自発呼吸をうながすために吸入気酸素濃度（FiO2）が0.30以上となるよう、喉頭鏡で気管内に細いカテーテル（2.5～5 french）を留置して経鼻的CPAPが施行された。カテーテル留置後に喉頭鏡を外して1～3分間の気管内サーファクタント治療（100mg/kg体重）を行い、治療終了後は即座にカテーテルを抜去した。主要評価項目は、生後25～72時間において、人工呼吸器の適応もしくは人工呼吸器は使用しないが二酸化炭素分圧（pCO2）65mmHg（8.6kPa）以上かFiO2 0.60以上、あるいはその双方を要する状態が2時間以上に達した場合とした。生後2～3日および在院期間中の人工呼吸器適応率が有意に改善介入群に108人が、標準治療群には112人が割り付けられ、すべての新生児が解析の対象となった。生後2～3日における人工呼吸器の適応率は介入群の28％（30/108人）に対し標準治療群は46％（51/112人）であり、有意な差が認められた（絶対リスク低下：－0.18、95％信頼区間：－0.30～－0.05、p＝0.008）。在院期間中の人工呼吸器適応率は介入群の33％（36/108人）に比べ標準治療群は73％（82/112人）と、有意差がみられた（絶対リスク低下：－0.40、95％信頼区間：－0.52～－0.27、p＜0.0001）。人工呼吸器使用日数中央値は、介入群が0日、標準治療群は2日であり、生後28日までに酸素補給療法を要した早産児は30％（30/101人）、標準治療群は45％（49/109人）（p＝0.032）であった。死亡数は介入群が7人、標準治療群は5人、重篤な有害事象はそれぞれ21人、28人であり、いずれも有意な差はなかった。著者は、「CPAPによって自発呼吸が保持されている早産児に対する細いカテーテルを用いたサーファクタント治療は、標準治療に比べ人工呼吸器の適応を低減させた」と結論したうえで、「鎮痛薬や鎮静薬の使用は主要評価項目に影響を及ぼさなかったが、極度な未熟児ではこれらの薬剤による血圧低下や脳灌流障害の有害な影響が指摘されており、介入群で使用頻度が低かったことがベネフィットにつながった可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

腸管出血性大腸菌O104: H4感染に起因する溶血性尿毒症症候群（HUS）患者にみられる重篤な神経症状のレスキュー治療として免疫吸着療法が有効なことが、ドイツ、エルンスト・モーリッツ・アルント大学のAndreas Greinacher氏らの検討で明らかとなった。2011年5月の北ドイツ地方におけるShiga毒素産生性腸管出血性大腸菌O104: H4の感染拡大により、血漿交換療法や抗補体抗体（eculizumab）に反応しない腸炎後の溶血性尿毒症症候群や血栓性微小血管症が多発した。患者の中には、腸炎発症の1週間後に発現した重篤な神経学的合併症のために人工呼吸を要する者がおり、これは症状の発現機序に抗体が介在することを示唆するという。Lancet誌2011年9月24日号（オンライン版2011年9月5日号）掲載の報告。免疫吸着療法の有用性を評価するプロスペクティブな非対照試験研究グループは、大腸菌O104: H4感染に関連して重度神経症状がみられる患者に対する、レスキュー治療としての免疫吸着療法の有用性を評価するプロスペクティブな非対照試験を実施した。重篤な神経学的症状を呈し、大腸菌O104: H4感染が確認され、他の急性の細菌性感染症やプロカルシトニン値の上昇がみられない患者を対象とした。12Lの血漿量のIgG免疫吸着処置を2日間行った後、IgG補充（0.5g/kgの静脈内IgG投与）を実施した。連日、複合的神経症状スコア（低いほど良好）を算出し、免疫吸着療法前後の変化を評価した。12例中10例で神経症状、腎機能が完全回復初期症状として腸炎を発症したのち腎不全を来した12例が登録された。そのうち10例（83％）は、中央値8.0日（5～12日）までに腎代替療法を要した。神経学的合併症（患者の50％にせん妄、刺激感受性ミオクローヌス、失語、てんかん発作がみられた）の発症までの期間は中央値で8.0日（5～15日）であり、9例で人工呼吸を要した。免疫吸着療法開始の3日前の時点で3.0（SD 1.1、p＝0.038）まで上昇した複合的神経症状スコアは、免疫吸着療法施行後3日目には1.0（SD 1.2、p＝0.0006）まで改善した。人工呼吸を必要としなかった患者では、免疫吸着療法中に失語の消失など明らかな改善がみられた。人工呼吸を要した9例のうち5例は48時間以内に、2例は4日までに機器が外されたが、残る2例は呼吸障害のために人工呼吸が継続された。12例全例が生存し、10例は神経症状および腎機能が完全に回復した。著者は、「大腸菌O104: H4感染に起因する溶血性尿毒症症候群患者の重篤な神経症状の病因として抗体の関与が示唆される。免疫吸着療法は、これらの重篤な合併症を迅速に改善するレスキュー治療として安全に施行可能である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　その場に居合わせた者（バイスタンダー）が行う人工呼吸＋胸骨圧迫による心肺蘇生（CPR）は、胸骨圧迫単独によるCPRに比べて良好なアウトカムをもたらすことが、奈良県立医科大学健康政策医学講座の小川俊夫氏らが行った観察試験で示された。バイスタンダーによる救急救命処置としては、現在、胸骨圧迫単独によるCPRが唯一の方法として普及しているが、院外心肺停止患者では従来のマウス・トゥ・マウスによる人工呼吸と胸骨圧迫を併用するCPRとの効果の差は明確でないという。BMJ誌2011年2月5日号（オンライン版2011年1月27日号）掲載の報告。約4万例を対象とした日本の全国的な観察試験　　研究グループは、院外心肺停止患者に対する胸骨圧迫単独によるCPRと、従来のマウス・トゥ・マウスによる人工呼吸＋胸骨圧迫によるCPRの有用性を比較する日本全国規模の地域住民ベースの観察試験を実施した。2005年1月～2007年12月までに院外で倒れ、適格基準を満たした患者10万1,781例のうち、バイスタンダーCPRが施行されなかった患者（5万6,851例）などを除く4万35例が解析の対象となった。胸骨圧迫単独群に2万707例が、人工呼吸＋胸骨圧迫群には1万9,328例が割り付けられ、救急車で病院に搬送された。　主要評価項目は、より良好なアウトカムの関連因子としての1ヵ月生存率および良好な神経機能（正常な脳機能あるいは中等度の脳機能障害）を保持した1ヵ月生存率であった。1ヵ月生存率：8.7％vs. 10.3％、神経機能保持1ヵ月生存率：4.6％vs. 5.6％　人工呼吸＋胸骨圧迫群は胸骨圧迫単独群に比べ、1ヵ月生存率（8.7％vs. 10.3％、調整オッズ比：1.17、95％信頼区間：1.06～1.29、p＝0.002）および良好な神経機能を保持した1ヵ月生存率（4.6％vs. 5.6％、同：1.17、同：1.01～1.35、p＝0.037）がいずれも有意に優れていた。　両群ともに、良好な神経機能を保持した1ヵ月生存率は高齢になるほど低下し、CPR開始の遅れが10分までの間は時間の経過とともに低下した。心停止の原因が心臓以外の場合、人工呼吸＋胸骨圧迫群における良好な神経機能を保持した1ヵ月生存率は、より若年の患者で有意に大きく（p＝0.025）、CPR開始時間が遅くなるほど有意に上昇（p＝0.015）した。心停止の原因が心臓の患者では、両群間でCPR開始時間によるベネフィットの差は認めなかった（p＝0.369）。　著者は、「従来の人工呼吸＋胸骨圧迫によるCPRは、院外心肺停止のうち、心臓以外の原因で心停止を来した若年患者およびCPR開始が遅れた患者において、胸骨圧迫単独によるCPRに比べて良好なアウトカムをもたらした」と結論している。

成人の院外心停止例に対する処置では、その場に居合わせた者への救急医療係員による指導は、胸骨圧迫と人工呼吸を組み合わせた標準的な心肺蘇生法（CPR）よりも、胸骨圧迫のみによるCPRに焦点を絞るべきであることが、オーストリア・ウイーン医科大学のMichael Hupfl氏らによるメタ解析で示された。これまでの検討でも、標準的なCPRよりも胸骨圧迫のみを行うCPRの方が、予後が良好な可能性が指摘されているが、有意な予後改善効果を示すエビデンスは確立されていないという。Lancet誌2010年11月6日号（オンライン版2010年10月15日号）掲載の報告。無作為化試験および観察試験の2つのメタ解析研究グループは、胸骨圧迫のみのCPRが院外心停止例の予後を改善することを検証するためのメタ解析を行った。データベース（Medline、Embase）を検索し、1985年1月～2010年8月までに報告された成人の院外心停止例を対象に、胸骨圧迫のみのCPRと標準的CPRを比較した試験を抽出した。一次的メタ解析では、居合わせた者が救急医療係員の指導を受けながらいずれかのCPRを施行する群に無作為に割り付けられた患者を対象とした試験の検討を行い、ニ次的メタ解析では、胸骨圧迫のみのCPRを施行されたコホートに関する観察試験について検討した。解析対象の試験はすべて、生存データを有するものとした。主要評価項目は退院時の生存とし、試験間の不均一性を排除するために両メタ解析ともに固定効果モデルを用いた。退院時生存率、絶対値で2.4％改善一次的メタ解析において、3つの無作為化試験のデータのプール解析を行ったところ、胸骨圧迫のみのCPR群の退院時生存率は14％（211/1,500例）と、標準的CPR群の12％（178/1,531例）に比べ有意に改善されていた（リスク比：1.22、95%信頼区間：1.01～1.46、p＝0.040）。生存率上昇の絶対値は2.4%（95%信頼区間：0.1～4.9）、1例の生存に要する処置例数（NNT）は41例（95％信頼区間：20～1,250）であった。ニ次的メタ解析では7つの観察試験が対象となったが、退院時生存率は胸骨圧迫のみのCPR群が8％（223/2,731例）、標準的CPR群も8％（863/11,152例）と同等であった（リスク比：0.96、95%信頼区間：0.83～1.11、p＝0.54）。著者は、「成人の院外心停止例に対しては、その場に居合わせた者への救急医療係員による指導は、胸骨圧迫のみによるCPRに焦点を絞るべき」と結論している。（菅野守：医学ライター）

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）で人工呼吸器を装着した患者に対する、新しい筋弛緩薬である神経筋遮断薬cisatracurium besylateの早期投与が、臨床転帰を改善したことが、フランスUniversite de la Mediterranee Aix-MarseilleのLaurent Papazian氏ら「ACURASYS」研究グループにより報告された。神経筋遮断薬投与は酸素化を改善し、人工呼吸器によって誘発された肺損傷を改善する可能性の一方、筋力低下を招く可能性が懸念されていたが、Papazian氏らによる多施設共同プラセボ対照二重盲検無作為化試験の結果、筋力低下を招くことなく90日生存率が改善したことが認められたという。NEJM誌2010年9月16日号より。340例をプラセボ対照で無作為割り付け試験は、2006年3月～2008年3月にフランス国内20施設のICUに、48時間以内に収容された重症ARDS患者340例を、神経筋遮断薬cisatracurium besylate（178例）またはプラセボ（162例）のいずれかを、48時間にわたって投与するよう無作為に割り付けられた。重症ARDSの定義は、動脈血酸素分圧（PaO2）/吸入酸素濃度（FiO2）150未満、呼気終末陽圧5cmH2O以上、1回換気量6～8mL/kg予測体重とされた。主要評価項目は、退院前または試験登録後90日以内に死亡した患者の割合（90日院内死亡率）とした。あらかじめ定義された共変量とベースラインの群間差はCoxモデルを用いて補正された。90日生存率を改善、呼吸器を外す時間も増加プラセボ群との比較によるcisatracurium群の90日死亡のハザード比は、PaO2/FiO2・呼気プラトー圧・重症度スコア（Simplified Acute Physiology II score）をベースラインで補正後、0.68（95％信頼区間：0.48～0.98、P=0.04）だった。90日粗死亡率は、cisatracurium群が31.6％（95％信頼区間：25.2～38.8）、プラセボ群が40.7％（同：33.5～48.4）（P=0.08）。28日死亡率は、cisatracurium群23.7％（同：18.1～30.5）、プラセボ群33.3％（同：26.5～40.9）（P=0.05）だった。ICUでの後天性の不全麻痺の発生率は、2群間で有意差は認められなかった。これらの結果から研究グループは、重症ARDS患者への神経筋遮断薬による早期投与は、筋力低下を招くことなく、補正後90日生存率を改善し、人工呼吸器を外す時間が増したと結論している。（朝田哲明：医療ライター）

一般市民による心肺蘇生（CPR）について、スウェーデン・ストックホルム・プレホスピタルセンターのLeif Svensson氏らは、「心停止で倒れている人と遭遇した場合の一般市民によるCPRは、より簡単に学べ実行できる胸骨圧迫のみを実行すべきという仮説を、後押しする結果を得た」とする、胸骨圧迫単独実施と胸骨圧迫＋人工呼吸実施との有効性を比較した前向き無作為化試験の結果を報告した。30日生存率について検討した結果、両群間で有意差が認められなかったという。NEJM誌2010年7月29日号掲載より。通報者へのCPR指示を、胸骨圧迫単独実施群、＋人工呼吸実施群に無作為化し検討救急医療サービス（EMS）隊員が到着する前に、通報を受けた通信隊員は心停止が疑われる患者に対し、通報をしてきた現場に居合わせた一般市民に電話で、CPRを実行するよう指示を与える。その指示方法についてこれまでの試験で、胸骨圧迫だけのCPR実行指示の治療有効性が、標準とされているCPR実行（胸骨圧迫＋人工呼吸）とほとんど変わらない、むしろ胸骨圧迫だけの方が優れているとする報告もあったが、それら試験結果は、生存の違いを評価する原動力とまではなっていなかった。そこで、Svensson氏らは、胸骨圧迫単独実施の優位性を評価する前向き無作為化試験（人口900万人のスウェーデン国内にある18の救急医療派遣センター、1センターのコール件数は約1万件/日）を行った。試験は、院外心停止が疑われ証言者がいるケースを、胸骨圧迫単独実施群と、胸骨圧迫＋人工呼吸の標準実施群とに無作為化し、30日生存率を主要エンドポイントとして実行された。両群の30日生存率に有意差認められず主要エンドポイント解析対象となるデータは、2005年2月～2009年1月の間に、1,276例あった。そのうち、620例が胸骨圧迫単独実施群に割り付けられ、652例が併用の標準実施群に割り付けられた。結果、両群の30日生存率は同等だった。単独群は8.7％（54/620例）、標準群は7.0％（46/656例）、絶対差1.7ポイント（95％信頼区間：1.2～4.6、P=0.29）で有意差は認められなかった。（武藤まき：医療ライター）

一般市民による心肺蘇生（CPR）について、米国ワシントン大学のThomas D. Rea氏らは、「胸骨圧迫を重視させるべきとの戦略を後押しする結果を得た」とする、胸骨圧迫単独実施と胸骨圧迫＋人工呼吸実施との有効性を比較した無作為化試験の結果を報告した。全体的な生存率改善に関しては両群で有意な差はみられなかったが、発作時の臨床症状別で解析した結果で、単独実施群の生存率の方が高い傾向がみられたという。NEJM誌2010年7月29日号掲載より。通報者へのCPR指示を、胸骨圧迫単独実施群、＋人工呼吸実施群に無作為化し検討一般市民によるCPRで、人工呼吸を実施することの有効性については明らかになっていない。Rea氏らは、胸骨圧迫単独実施よりも、胸骨圧迫＋人工呼吸併用実施の方が、生存率を改善するであろうと仮定し、多施設共同無作為化試験（米国ワシントン州キング郡とサーストン郡、英国ロンドン市）を行った。試験は、救急医療サービスに通報があった際に、通信隊員が胸骨圧迫のみを実行するよう指示する場合、もしくは胸骨圧迫＋人工呼吸を実行するよう指示する場合に無作為に割り付け実行された。対象は、18歳以上の院外心停止のケース（外傷、溺水、仮死状態は除く）で、通信隊員が、通報してきた現場に居合わせた一般市民によるCPR実行が必要と判断した場合だった。主要評価項目は、生存退院とし、副次評価項目は、神経学的転帰良好な生存退院［CPC（Cerebral Performance Category）5段階評価で1、2に該当］とされた。なお、患者に対する事前承諾は行われなかったが、生存回復後に試験に組み入れられていたことが知らされた。生存退院者割合は有意差認められず、ただし……患者登録は3地域トータルで、2004年6月1日～2009年4月15日に行われ計1,941例が試験に組み入れられた。内訳は、胸骨圧迫単独群に割り付けられたのは981例、胸骨圧迫＋人工呼吸併用群は960例だった。結果、生存退院した人の割合は、単独群12.5％、併用群11.0％で、両群間に有意差は認められなかった（絶対差：1.5ポイント、95％信頼区間：－1.4～4.4、P＝0.31）。副次評価項目の、神経学的転帰良好で生存退院した人の割合も両群間に有意差は認められなかった（それぞれ14.4％、11.5％、P=0.13）。ただし臨床症状別に検討した事前規定のサブグループ解析の結果、単独群の方が生存退院者の割合が高い傾向がみられた。すなわち、心原性心停止ケースにおける生存退院者の割合は、単独群15.5％に対し併用群12.3％（P=0.09）、AED適応ケースでは単独群31.9％に対し併用群25.7％（P=0.09）だった。（武藤まき：医療ライター）