これまでCOPD（慢性閉塞性肺疾患）患者に吸入ステロイドを投与することは市中肺炎発症リスクの増加と関連するとされてきた。しかしながら、その一方で、吸入ステロイドは肺の合併症や肺関連死のリスクを減少させるということも報告されている。　スペインの Jacobo Sellares氏らは過去の吸入ステロイド投与の有無が、異なる呼吸器疾患の背景を有する肺炎随伴性胸水にどのような影響を及ぼすのかを調べた結果、吸入ステロイドによる治療を受けた群で肺炎随伴性胸水が減少していたことを報告した。 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine誌2013年6月1日号の掲載報告。肺炎随伴性胸水が有意に少なかった　市中肺炎と診断された3,612例に対し、臨床的検査、放射線学的検査、胸水生化学検査、微生物学的検査を実施し（単一施設コホート）、過去の吸入ステロイドによる治療の有無で2群に分け、解析した。　過去の吸入ステロイド投与の有無が肺炎随伴性胸水にどのような影響を及ぼすのかの主な結果は以下のとおり。・対象の17％にあたる633例が、肺炎と診断される前に吸入ステロイドによる治療を受けていた（COPD　54％、喘息　13％）。・吸入ステロイドによる治療を受けていた群では、そうでない群に比べ、肺炎随伴性胸水が有意に少なかった（5％ vs12％、p＜0.001）。・傾向スコアによりマッチングさせた640例においても、同様の傾向が認められた（オッズ比： 0.40、95%信頼区間[CI]0.23～0.69、p＝0.001）。・吸入ステロイドによる治療を受けていた群では、胸水中のグルコースとpHが有意に高く（それぞれ、p＝0.003、p＝0.02）、タンパクと乳酸脱水素酵素（LDH）は有意に低かった（それぞれ、p＝0.01、p＝0.007）。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に対する吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の配合薬による治療の肺炎リスクは、フルチカゾン/サルメテロール配合薬がブデソニド/ホルモテロール配合薬よりも高いことが、スウェーデン・ウプサラ大学のChrister Janson氏らが行ったPATHOS試験で示された。肺炎はCOPDで高頻度にみられる合併症であり、罹病率や死亡率の上昇、医療費の増大をもたらす。COPDに対する吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の固定用量配合薬による治療は肺炎のリスクを増加させる可能性があるが、個々の配合薬のリスクの違いは知られていなかった。BMJ誌オンライン版2013年5月29日号掲載の報告。2つの配合薬の肺炎リスクを後ろ向きコホート試験で評価　PATHOS試験は、傾向スコアでマッチさせたコホートを用いたレトロスペクティブな観察コホート試験で、2種類の吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の配合薬による治療を受けたCOPD患者における肺炎または肺炎関連イベントの発生状況の評価を目的とした。　1999～2009年のスウェーデンの病院、薬剤、死因の登録データと関連づけられたプライマリ・ケア診療記録のデータを用いた。　COPDの診断でブデソニド/ホルモテロール配合薬またはフルチカゾン/サルメテロール配合薬を処方された患者を解析の対象とし、主要評価項目は年間肺炎イベント発症率、肺炎による入院、死亡とした。肺炎発症の率比1.73、入院の率比1.74、肺炎関連死のHR 1.76　9,893例（フルチカゾン/サルメテロール配合薬群：2,738例、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群：7,155例）がマッチングの対象となり、マッチさせた2つのコホートはフルチカゾン/サルメテロール配合薬群が2,734例（平均年齢67.6歳、女性53％、喫煙者48％）、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群も2,734例（67.6歳、53％、49％）であった。これらの患者のうち、試験期間中に2,115例（39％）に肺炎エピソードが認められた。　肺炎の発症（率比：1.73、95％信頼区間[CI]：1.57～1.90、p＜0.001）および入院（同：1.74、1.56～1.94、p＜0.001）のリスクは、いずれもフルチカゾン/サルメテロール配合薬群がブデソニド/ホルモテロール配合薬群に比べ有意に高かった。　100人年当たりの肺炎イベント発症率は、フルチカゾン/サルメテロール配合薬群が11.0（95％CI：10.4～11.8）、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群は6.4（同：6.0～6.9）であり、入院率はそれぞれ7.4（同：6.9～8.0）、4.3（同：3.9～4.6）であった。　肺炎関連の平均入院期間は両群で同等であったが、肺炎関連死はフルチカゾン/サルメテロール配合薬がブデソニド/ホルモテロール配合薬群よりも有意に多かった（97 vs 52例、ハザード比[HR]：1.76、95％CI：1.22～2.53、p＝0.003）。全死因死亡は、両群間に有意な差を認めなかった（HR：1.08、95％CI：0.93～1.14、p＝0.59）。　著者は、「COPD患者の治療における肺炎および肺炎関連イベントのリスクに関し、吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の固定用量配合薬には、薬剤クラス内の差が認められた」と結論し、「フルチカゾン/サルメテロール配合薬の高い肺炎リスクは、ブデソニドとフルチカゾンの免疫抑制能および薬物動態学/薬力学（PK/PD）の違いに関連する可能性がある」と指摘している。

COPD（慢性閉塞性肺疾患）治療において、吸入ステロイド/長時間作用型β2刺激薬配合剤は標準的治療の1つとして位置づけられ、本邦でも2種の製品が利用可能となっている。本研究（PATHOS）では、そのいずれかで、治療中のCOPD症例において、肺炎発症のリスクと肺炎関連mortalityに差があるかどうかを後方視的に観察している。本論文の評価の大前提として、観察研究の限界を熟知したうえで評価しなければならないことを強調しておきたい。　結果は、フルチカゾン/サルメテロールではブデソニド/ホルモテロールより1.73倍肺炎が多く、肺炎関連死亡も多かった（ハザード比：1.76）。　著者らも考察しているように、COPDや肺炎の診断が専門医によりなされていないなどいくつかの限界は否めないが、背景因子をマッチさせた1群2,734名という大きな集団で、明らかな推計学的有意差が得られたことにはインパクトがある。このような結果となった機序は、フルチカゾンは肺内に高濃度かつ長時間とどまりやすいため、局所の感染防御機構を抑制するのではないかと著者らは推察している。　吸入ステロイド薬は気管支喘息治療薬として普及し始めた当初、易感染性や、骨代謝への悪影響が生じるのではないかと懸念された時期があった。多くの報告がなされたものの、どの薬剤であっても通常用量で大きな問題が生じることはなく、現在まで喘息治療の第一選択として位置づけられている。また、筆者の日常臨床において肺炎合併が高率という経験も有していない。今回のPATHOSがエビデンスとなりえるかどうかは、今後の前向き比較試験を待って判断すべきであろう。

　新たな抗体医薬dupilumabは、吸入ステロイド薬＋長時間作用型β2刺激薬（LABA）でコントロール不十分な好酸球増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者の治療において、これらの併用薬を中止後もプラセボに比べ増悪を高度に抑制することが、米国・ピッツバーグ大学のSally Wenzel氏らの検討で示された。dupilumabはインターロイキン（IL）-4受容体のαサブユニットに対する完全ヒトモノクローナル抗体で、2型ヘルパーT（Th2）細胞経路の主要なサイトカインであるIL-4およびIL-13双方のシグナル伝達を遮断することから、Th2細胞経路関連疾患の治療薬としての評価が進められている。本報告は第109回米国胸部学会（ATS、5月17～22日、フィラデルフィア）で発表され、NEJM誌オンライン版2013年5月21日号に掲載された。増悪抑制効果をプラセボ対照無作為化第IIA相試験で評価　研究グループは、好酸球増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者に対するdupilumabの有効性および安全性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第IIa相試験を実施した。　対象は、18～65歳、中～高用量の吸入ステロイド薬（フルチカゾン）＋LABA（サルメテロール）でコントロールが不十分な、血中好酸球数≧300/μLまたは喀痰中好酸球濃度≧3％の中等症～重症の持続型喘息患者。これらの患者が、dupilumab群（300mg）またはプラセボを週1回皮下投与する群に無作為に割り付けられ、12週の治療が行われた。　割り付けから4週後にLABAを中止、6週後から3週をかけて吸入ステロイド薬を漸減して9週目に中止し、以降はdupilumabのみを12週目まで投与した。　主要評価項目は喘息の増悪、副次的評価項目は喘息コントロールの指標とし、Th2細胞関連バイオマーカーや安全性についても検討を行った増悪を87％抑制、FEV1、起床時PEF、ACQ5スコアも改善　2011年3月～2012年10月までに米国の28施設から104例が登録され、dupilumab群に52例（平均年齢37.8歳、男性50％、喘息罹患期間24.2年、過去2年間の平均喘息増悪回数1.4回、血中好酸球数0.55×10－9/L）、プラセボ群にも52例［41.6歳、50％、26.9年、1.4回、0.47×10－9/L（p＝0.04）］が割り付けられた。　喘息増悪の発症率はdupilumab群が6％（3/52例）と、プラセボ群の44％（23/52例）に比べ有意に低下した（オッズ比[OR]：0.08、95％信頼区間[CI]：0.02～0.28、p＜0.001）。これは、dupilumabにより増悪のリスクが87％抑制されたことを意味するという。増悪による入院例は両群ともにみられなかった。　増悪までの期間はdupilumab群がプラセボ群に比べ延長し、Kaplan-Meier解析による12週時の増悪率はdupilumab群が有意に良好だった（0.06 vs 0.46、OR：0.10、95％CI：0.03～0.34、p＜0.001）。すべての副次的評価項目がdupilumab群で良好で、ベースラインから12週までの1秒量（FEV1）の変化（p＜0.001）のほか、起床時最大呼気流量（PEF）（p＝0.005）、5項目からなる喘息コントロール質問票（ACQ5）スコア（p＝0.001）などには有意差が認められた。　12週後の呼気中一酸化窒素濃度（FENO）、TARC（Thymus and Activation-Regulated Chemokine）、eotaxin-3（CCL26）、IgEは、いずれもdupilumab群がプラセボ群よりも有意に低下した（すべてp＜0.001）。YKL-40、がん胎児性抗原（CEA）には有意差はみられなかった。　治療関連有害事象の発現率はdupilumab群が81％、プラセボ群は77％であった。このうち重篤な有害事象はそれぞれ2％、6％、有害事象による治療中止は6％、6％だった。dupilumab群で多い有害事象として、注射部位反応（29 vs 10％）、鼻咽頭炎（13 vs 4％）、悪心（8 vs 2％）、頭痛（12 vs 6％）などが確認された。　著者は、「吸入ステロイド薬＋LABA投与中の好酸球数増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者の治療において、dupilumabはこれらの併用薬を中止後もプラセボに比べ増悪を高度に抑制し、Th2細胞関連炎症マーカーを低下させた」と結論している。

　吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用性β刺激薬（LABA）による併用療法にもかかわらず、コントロール不十分な喘息患者において、チオトロピウム投与（レスピマットソフトミスト吸入器使用）は、初回の重度喘息増悪および喘息悪化までの期間を延長させることが、米国フィラデルフィアで開催されている2013年５月21日ATS(米国胸部疾患学会年次総会)で発表された。　　これは第3相試験PrimoTinA-asthmaTMの結果であり、この改善効果は年齢、アレルギーの有無、喫煙の有無、気管支拡張薬への反応にかかわらず認められた。また、試験参加患者は、COPDを合併しない喘息患者である。　PrimoTinA-asthmaTM試験は2つの二重盲検並行群間比較試験（反復投与）からなる臨床試験。対象は、40歳前に喘息と診断され5年以上の喘息歴を有し、喫煙歴なし、あるいは10パック・年未満の喫煙歴があるものの試験1年以上前に禁煙した18～75歳の喘息患者で、ICSとLABAの併用療法を受けていながら、コントロール不十分であった。　912人がチオトロピウム5μg投与群（n=456）とプラセボ投与群（n=456）に割り付けられ、48週間の追加投与を受けた。結果、チオトロピウムの追加投与により初回重度喘息増悪までの期間が延長した（RR 21％、HR 0.79、p=0.03）。　現在のあらゆる治療選択肢をもってしてもなお、成人喘息患者の少なくとも40％がコントロール不十分であり、時には致命的な喘息発作が起きる可能性があるという。ベーリンガーインゲルハイム（Boehringer Ingelheim GmbH）のプレスリリース

　慢性特発性蕁麻疹（chronic idiopathic/spontaneous urticaria）で抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1拮抗薬）の高用量投与でも症状が改善されない患者について、抗IgEモノクローナル抗体オマリズマブの投与により症状が改善されたことが、ドイツ・Charite-UniversitatsmedizinのMarcus Maurer氏らによる第3相多施設共同無作為化二重盲検試験の結果、報告された。慢性特発性蕁麻疹患者の多くが、抗ヒスタミン薬の高用量投与でも症状が改善しない。抗IgE抗体オマリズマブ（商品名：ゾレア、本邦での適応は気管支喘息）の有効性については第2相試験で示され、本試験では有効性と安全性が検討された。NEJM誌オンライン版2013年2月24日号掲載報告より。323例をオマリズマブ75mg、150mg、300mg群とプラセボ群に割り付け検討　第3相試験は、成人および12歳以上の中程度～重度の慢性特発性蕁麻疹患者（抗ヒスタミン薬治療が無効）を対象とした28週間にわたるオマリズマブ治療の有効性と安全性を検討することを目的とした。　466例の患者がスクリーニングを受け、323例（42.5±13.7、76％が女性、平均体重82.4±21.9kg）が3つの皮下注治療（75mg、150mg、300mg）群またはプラセボ群に無作為化された。治療は4週間隔で行われた。12週の治療期間終了後、16週間にわたって追跡が行われた。　主要有効性アウトカムは、かゆみ重症度スコアのベースラインからの変化で週単位で評価が行われた（範囲：0～21週、最高スコアが最も重症度が高いことを示す）。150mg、300mg群で有意に症状が改善、重大有害イベントは300mg群が高い　ベースラインのかゆみ重症度スコアは、年齢階層や性別、体重、罹患期間など、全4群において14階層群から得ていた。　12週時点において、プラセボ群のスコアのベースラインからの変化は、平均－5.1±5.6であり、75mg群は－5.9±6.5（p＝0.46）、150mg群は－8.1±6.4（p＝0.001）、300mg群は－9.8±6.0（p＜0.001）であった。また同時点での、事前特定の副次アウトカムについてはほとんどが同等性を示した。有害事象の頻度も同程度であった。　重大な有害イベントの発生は概して低かったが、300mg群（6％）で、プラセボ群（3％）や75mg群および150mg群（いずれも1％）よりも高率だった。

大林 浩幸 ( おおばやし ひろゆき )氏岐阜県COPD対策協議会　本部長（東濃中央クリニック　院長）※所属・役職は2013年2月現在のものです。岐阜県におけるCOPDの現状大規模なCOPD疫学調査NICE Study*の結果によれば、COPD患者は40歳以上の8.6％、約530万人と推定されています。COPDによる死亡者数は年々増加しており2011年の死亡者数は16,639人です。このNICEstudyの有病率に岐阜県の人口を当てはめると、岐阜県のCOPD患者数は12万3070人と推定されます。一方、岐阜県の治療中のCOPD患者数を主要なCOPD治療薬の販売量から推定すると5,000人未満となり、推測患者数の1割にも満たないことがわかりました。すべての治療患者さんが対象ではないとしても、これはあまりにも少なすぎます。残りの10万人以上の方は潜在患者として、気づかれないままでいるか、他疾患の治療のみ受けている可能性もあるわけです。また、岐阜県のCOPD死亡者数は1997年から2009年までの12年間、全国平均を常に上回っています。このように岐阜県のCOPD治療は重要な課題を抱えていました。*NICE(Nippon COPD Epidemiology)study：2004年に順天堂大学医学部の福地氏らが報告した40歳以上の男女2,343名のデータによるCOPDの大規模な疫学調査研究COPD死亡率（人口10万人対）2009年画像を拡大するCOPD死亡率（人口10万人対）岐阜VS全国画像を拡大する手をかけなければいけない疾患COPD喘息には吸入ステロイドなどの治療薬があり、適切な治療で症状改善が可能ですが、COPDには進行を遅らせる治療しかありません。具体的には、禁煙、増悪防止のための感染予防（ワクチン）、日常管理といった基本と、その上で行われる気管支拡張薬、呼吸リハビリテーションなどがそれにあたります。この中の一つでも欠けると奏功しません。このように、COPDはさまざまな医療が必要となる“手をかけなければいけない疾患”だといえます。COPDの認知度の低さCOPDの認知度はきわめて低いものです。一般の方の半数以上はCOPDをご存じありませんし、知っていたとしても名前だけで、COPDがどういう疾患かわかる方はとても少ないです。息切れは年齢のせい、喫煙者だから多少の息切れは当たり前と考えているのですから、医療機関を受診をすることはありません。このように、COPDの認知の低さにより、自分がCOPDである事を知らずに過ごしている方が数多くいることになります。また、受診してもCOPDを理解していないと治療はうまくいきません。COPDの薬剤を吸入しながら喫煙しているケースなどは、その典型例といえます。肺機能検査の普及COPDの早期発見と診断には肺機能検査が必要です。しかし、プライマリ・ケア領域では機器がない、あるいは機器があっても使っていない状況であり、肺機能検査を実施しているのはほとんどが大病院です。つまり、COPD潜在患者のほとんどが医療機関未受診かプライマリ・ケア領域に潜んでいる可能性があります。高血圧などの循環器疾患、脂質異常症や糖尿病、消化器疾患などの疾患治療患者の何割かに隠れCOPDがいると思われます。COPDストップ作戦立ち上げこのような背景の中、岐阜県としては早急にCOPDへの対策を図る必要がありました。COPDは片道切符で、一旦悪化するとなかなか元に戻りません。ブレーキの始動が遅れると終着駅は在宅酸素になります。だからこそ、重症化する前にいかに早期発見・早期診断し、いかに禁煙、薬物治療、リハビリテーションという一連の治療を導入していくのかを考えなければなりません。また、これらの治療はバラバラでは意味をなさず、全県が同じレベルでこれらの治療がカバーできるよう足並み揃えて取り組む必要がありました。そこで平成23年度に岐阜県医師会と岐阜県で協議し、委託事業として県医師会がCOPD対策事業を始めることになりました。まず岐阜県医師会COPD対策協議会を立ち上げ、その下にCOPD対策本部を設置しました。そして岐阜県を5地区に分け、各地区に対策委員会を設置しました。地域医師会との連携がスムーズに行われるように、専門医と共に、地域医師会役員も地区委員に就任していただきました。そして私、大林が岐阜県COPD対策本部長に指名され、平成23年10月に全県一斉に「COPDストップ作戦」を立ち上げ開始しました。岐阜県5ブロック画像を拡大するCOPD対策協議会画像を拡大するCOPDストップ作戦の目的は、COPD死の減少です。活動の軸は、COPDの頭文字をとって、Care COPD（COPDの早期治療）、Omit COPD（COPD発症の最大原因である喫煙習慣の排除） 、Prevent COPD（COPD発症の原因であるタバコの害を啓発し、喫煙開始させない）、Discover COPD（COPDを早期から発見し、早期治療に結びつける）の4本としました。県医師会“COPDストップ作戦”の4つのコンセプト画像を拡大するCOPDストップ作戦　第1弾COPD教育講演会ストップ作戦の第1弾はCare COPDとして、COPD教育講演会を実施しました。COPDの適切な治療法の普及を目的とし、H23年10月〜12月に第1回、翌年のH24年10月〜12月に第2回を県内5地区すべてで行っています。H25年には第3回を実施の予定です。この講演会の特徴は、外部講師を招かず、地元の専門医に座長と講師をお願いしていることです。地域の核となる先生と地域の先生が顔の見える連携を築き、今後の病診連携に役立てることを意図しています。COPDストップ作戦第2弾　スパイロキャラバン第2弾はDiscover COPDとして、スパイロキャラバンを実施しました。COPDの早期発見・早期治療の最大の障壁は肺機能検査(スパイロメトリ―)の普及不足です。肺機能検査を体験していただき、より日常診療的な検査にしていただくことを目的として行っています。まず、岐阜県下の診療所等を対象に、各地区での説明会を行い、ボランティア参加で協力診療所を募りました。肺機能検査装置のない診療所には貸し出し、患者さんに無料で肺機能検査を実施していただくというものです。検査対象者は、COPD以外の疾患で受診中の、喫煙中または禁煙歴があり、労作性呼吸困難の訴えがある40歳以上の患者さんです。この方たちに書面で同意を得て肺機能検査を実施しました。第1回はH23年10月〜12月、第二回はH24年９月〜12月の期間に実施しています。第1回のスパイロキャラバンの結果、COPD疑いありの患者さんは、検査を行った方の30.9%でした。とくに、70歳代では半数、80歳代では６割が疑いありと非常に高い頻度でした。人数でいうと、計530例の潜在患者さんを参加51施設が引き出したことになります。また、肺年齢はII期以上から実年齢に比べ有意に下がっていることもわかりました。このスパイロキャラバンの結果は、県下において積極的にCOPDストップ作戦を展開すべき根拠を明らかにしたといえます。スパイロキャラバン実施結果画像を拡大する年齢別COPD（疑）存在率（％）画像を拡大するCOPDストップ作戦第3弾　禁煙指導セミナー第3弾はOmit COPDとして、プライマリ・ケアの医師、薬剤師を対象に県5地区すべてで禁煙治療法セミナーを開講しました。目的は禁煙治療ができる施設を増やし、禁煙治療をもっと市民に身近なものにすることと、県内の禁煙治療レベルの底上げです。COPDの進行を止める最も有効かつ根本的な治療法は禁煙です。ただし、禁煙指導は標準治療に則り正しく行わないと成果が上がりません。ところが、実際は施設によって禁煙指導のやり方に差があるなど多くの課題がありました。平成24年10月～12月に第1回を行いましたが、反響が大きく、各地域とも非常に多くの先生方に参加いただきました。今年は第2回を開催する予定です。COPDストップ作戦第4弾　吸入指導セミナー第4弾はCare COPDとして、吸入指導セミナーを薬剤師会との連携により実施していきたいと考えています。このセミナーは薬局の吸入指導技術の向上と、すべての薬局で同じ指導ができるようにすることが目的です。COPD治療薬の主軸は吸入薬です。しかし、吸入指導が不十分で、患者さんが誤った吸入方法を行ったり、有効に吸入できていないケースが多くみられます。吸入デバイスもメーカーごとに異なり、すべての薬剤・デバイスを網羅したセミナーが必要とされています。東濃地区では2009年から行っていますが、薬剤師の方は非常に熱心で、成果も上がっています。これから全県下に展開していきたいと思います。COPDストップ作戦の成果と今後スパイロキャラバンで新たに多くの潜在患者から引き出し、プライマリ・ケア領域に多くのCOPD患者さんが埋もれている可能性を示したことは、大きな成果といえます。また、この作戦を通し、医療者の意識の変化も感じられます。COPD患者さんを積極的にみられる先生方も増えるなどCOPDの意識が定着し始めてきたと思います。また、肺機能検査実施の意識が高まってきたと思います。スパイロキャラバンに2回とも参加したり、数多く肺機能検査を実施される熱心な先生も増えてきました。肺機能検査の重要性や簡単さが浸透し、第１回目のスパイロキャラバン開始後、肺機能検査装置の新規購入が増えたようです。禁煙指導セミナーについては非常に反響が強く、禁煙治療の標準化が県下で底上げされたと思います。とはいえ、一般市民へのCOPDの認知率向上は今後も必要ですし、Prevent COPDとして学校での禁煙教室も非常に重要です。さらに、病診連携の実現もありますので、これら4つのコンセプトを軸にCOPD作戦を今後も進めて行きたいと考えています。COPD治療は前述のとおり、しなければならないことが多いのですが、それだけのことを行わないと、患者さんに良い医療を十分に提供できたことにはなりません。しかし、個々の施設ごとで、十分に対応できるとは限りません。そこで、これまでのような局地戦でなく、県全体が力を合わせた総力戦で行うことで、患者さんが救われるのだと思います。

COPD罹患頻度COPDと肺がんは、双方とも喫煙との関連が高く、併存例も多くみられます。呼吸器外科では手術前のスパイロメトリーは必須検査であるため、実際の両者の併存状況もわかります。当施設は他施設に比べCOPD患者さんの比率が若干多いかも知れませんが、肺がん手術対象の患者の30％がCOPDを合併していることがわかりました。合併するCOPDの重症度はGOLD分類1（軽症）が半数、GOLD分類2（中等症）以上が半数というものでした。COPD患者の肺の状態COPD患者さんの肺は、そうでない方とは圧倒的な違いがあります。正常な肺は上葉、中葉、下葉とも同じ柔らかさ（コンプライアンス）を持ち、肺は均等に広がります。しかし、COPDの肺は、気腫状になり破壊された部分が極端に膨らんで正常な肺が潰されてしまうのです。正常な肺の気腔が狭くなってしまうと、換気不足により静脈血が動脈にそのまま還ってしまう肺内シャントに近い状態となり、VQミスマッチ（換気血流不均等）から低酸素血症にいたることもあります。手術の際も違いがわかります。COPD肺は破壊されているため、ステープラーで切っているときに針穴から空気漏れが起こることがあります。肺は弾力性のある臓器ですが、COPDでは肺の弾力性がなくなっているためステープラー操作によって組織が裂けてしまうわけです。こういう現象は、COPDを併存したほとんどの例でみられます。また手術時、肺を虚脱させる際にも違いがでます。CODPでは、吸気時は気道が広がり空気が入っていくものの、気道が狭窄しているため呼気時に気道が細くなると空気が出ていかないチェックバルブ現象が起きます。そのため、COPD肺では虚脱しようとしても気道が塞がって肺胞に残った空気がでていかず、潰れにくいのです。気管支のチェックバルブ現象画像を拡大するCOPD併存による弊害COPDの肺は喫煙により、組織の破壊と再生が繰り返されています。つまり、細胞分裂が非常に活発に行われているわけです。がんはDNAのミスマッチコピーですので、細胞分裂が多いほどがんが発生する率が高くなるため、COPD患者では肺がんの発症が多くなるのです。しかも、COPDに発生する肺がんはきわめてアグレッシブな低分化がんです。COPDと肺がん発症率Mannino DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:1475-1480.画像を拡大するCOPD患者では経年的に肺がんの発症数が上昇。この傾向は中等症から重症で顕著である呼吸器外科にとって手術のリスクファクターとしてCOPDほど重要なものはありません。COPDでダメージを受けた肺を切り取るという操作を加えること自体きわめて大きなリスクファクターですが、COPDの患者さんは術後合併症の発生率も非常に高いのです。たとえば、術後の難治性肺瘻（肺からの空気漏れ）の発生率はCOPD併存例で12％に対し非併存例では4％と4倍、肺炎発生率はCOPD併存例で6％に対し非併存例では1％と６倍も高くなります。また、術後QOLが悪くなり、これも大きな問題だといえます。また、前述の通り低分化がんで進行が速いため、通常であれば肺葉切除で済むケースでも、COPD併存例ではリンパ節への転移が進んで手術範囲が大きくなることも少なくありません。COPDと肺がん死亡率画像を拡大するCOPDでは手術の可否の判断も複雑です。肺がんの手術適応基準は術後残存呼吸機能FEV1が800cc以上というものですが、COPDでは術後の呼吸機能が想定以上に悪くなることがあります。たとえば、肺がん切除後にCOPD病変部分が残る場合、正常の肺部分が少なくなるため、術後呼吸機能は想定以上に悪くなり、患者さんによっては手術ができないということが起こります。逆にCOPD病変と肺がんが同部位だと、肺の良い部分を残して悪い部分をとることになるため呼吸機能が劇的に良くなります。このように、COPDでは呼吸機能だけでなく手術部位を考慮してから、手術の可否を判断しないと危険です。呼吸機能の悪さ、耐術性の乏しさ、アグレッシブな低分化がん、と肺がん治療にとってCOPDは三重の障害をもたらすのです。COPDでは、がん以外の併存症にも重要なものがあります。COPDの死因の第1位は呼吸不全ですが、第2位は循環器疾患です。つまり、重症化して呼吸不全になる前に心臓の合併症が問題になるわけです。肺が悪ければ心臓とくに右心系に負荷がかかるため、心筋梗塞や心不全が起こりやすくなります。そのため、COPDの治療をすることで、心臓合併症死を減らさなければいけないわけです。最悪のオーバーラップ…CPFECOPDと間質性肺炎は双方とも喫煙が原因であるためオーバーラップすることがあります。この病態は気腫合併肺線維症CPFE（Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema）とよばれ、近年注目されています。COPDの一部に存在し、典型的には上葉に気腫、下葉に間質性肺炎がある新しい疾患概念です。このポピュレーションは、低酸素血症が著明に起こり、非常に予後も悪く術後の合併症も多いのが特徴です。さらに厄介な事に、呼吸機能が正常であることが多いのです。気腫と線維化が相殺して呼吸機能（1秒率）が見かけ上、正常なのです。呼吸機能だけを指標に手術に踏み切ると、落とし穴にはまる事もあります。今後、この病態の研究は盛んに行われるでしょう。COPD患者180例における各表現型の比率画像を拡大するCPEEの死亡率画像を拡大するCOPD併存肺がん症例での臨床試験COPDは未診断の患者が多い疾患ですが、呼吸器外科では必ずスパイロメトリーを行うため潜在的なCOPD患者を把握できる確率は高いのです。それも手術可能な症例なので、内科でのCOPDよりも軽症の患者さんが多くおられます。COPDには、チオトロピウム（商品名：スピリーバ）のUPLIFTなど大規模な研究が数多くあるものの、外科が主体となった研究はなく、呼吸器外科医が診る軽症例における、有用性や予後改善効果はわかっていません。さらに、手術適応ボーダーライン上の患者にチオトロピウムを投与することでFEV1が改善し手術可能となるか？ また、それに長期的な意義があるのか？ といったことも明らかにはなっていません。そのため、現在は当施設だけの小規模な試験ですが、多施設共同で300例を目標に術後合併症発生率をエンドポイントとした第3相試験を始めています。がんとCOPDのフォローアップを両輪で行う呼吸器外科の手術後、がん再発のフォローアップは通常10年程度ですが、COPD合併患者さんは術後もCOPDの状態であるため、生涯フォローアップが必要です。また、手術前はモチベーションがあるので治療薬を使ってくれるものの、症状がないため手術後薬物治療をやめてしまう患者さんも数多くいます。そのため、内科と連携を図り、がんとCOPDのフォローアップを両輪で行えるようなシステムが実現できると良いと思います。COPDもがんも世界的に増えていく疾患です。知識豊富な呼吸器内科の力をお借りし、今後は診療科を超えた連携対策を実施していく必要があると思います。

認知症や寝たきり患者さんのCOPD診断の方法は？この場合、呼吸機能検査や胸部所見もとれませんので厳しい状態ではありますが、換気不全については呼気CO2アナライザーを用いて確認可能です。換気不全があると呼気中CO2濃度は上昇します。間質性肺疾患など拘束性換気障害ではこのような現象はみられませんので、呼気中CO2濃度の上昇は閉塞性障害がベースにあるという根拠になります。長い喫煙歴がありCOPDの肺所見もあるが、スパイロメトリーは正常な患者に対する対応法は？横隔膜の平低化などの画像所見がある方で、スパイロメトリーが正常だということはまずなく、何か異常があるものです。しかし、閉塞性換気障害が確認できない場合でも、咳や痰などの症状がある場合、旧分類ではステージ０とされ、将来COPDになる可能性が高いため、禁煙が推奨されています。また、こういった方たちの進行をいかにして防ぐかというのは今後の課題でもあります。呼吸器・循環器疾患の既往がなく非喫煙者であるものの、スパイロメトリーが異常な患者に対する対応法は？このケースではさまざまな要素が考えられます。閉塞性換気障害があることを想定すると、まず喘息の鑑別が必要です。また、非喫煙者であっても受動性喫煙についての情報をとることも重要です。さらに、胸郭の変形の確認や、日本人にはほとんどいませんがαアンチトリプシン欠損の除外も必要です。それから、もう１つ重要なことは、再検査によるデータの確認です。患者さんの努力依存性の検査ですから、適切に測定されて得られる結果かどうかの確認はぜひとも必要です。COPDと心不全合併症例における治療方針は？原則としてCOPDについてはCOPDの治療を行いますが、薬物療法とともに低酸素血症への酸素投与が重要です。COPDにより誘導される心不全は、基本的には右心不全であり、利尿薬が選択されます。拡張性心不全に準じて、利尿薬とともに利尿薬によるレニン-アンジオテンシン系の刺激作用を抑制するためにACE阻害薬やARBの併用が勧められています。不整脈などの症状が出たら、それに合わせた対応が必要となります。吸入ステロイドを導入するケースは？吸入ステロイド(以下：ICS)はCOPDそのものに対する有効性はあまり認められていません。しかし、急性増悪の頻度を減らすことが認められています。そのため、ICSは増悪を繰り返す際に安定を得るために投与するのが良いと考えられます。また、現在は長時間作用性β2刺激薬(以下：LABA)との配合剤もあり、選択肢が広がっています。LAMA、LABA/ LAMA配合薬、ICS/LABA配合薬の使い分けについて教えてくださいLAMAおよびLABA/LAMAについては、さまざまな有効性が証明されており、COPDの薬物療法のベースとして考えていただくべきだと思います。ICS/LABA配合薬 については、上記ICSの適応症例に準じて、適用を判断していくべきだと思います。また、テオフィリンのアドオンも良好な効果を示し、ガイドラインで推奨されているオーソドックスな方法であることを忘れてはいけないと思います。*ICS：吸入ステロイド、LABA：長時間作用性β2刺激薬、LAMA：長時間作用性抗コリン薬

第1回「息が苦しいのはどういう時ですか?」第2回「胸が痛いのは、心臓のせいだけではありません」第3回「慢性の咳にはまずCXRから」第4回「先生、痰に血が混じっているのですが・・・」 第1回「息が苦しいのはどういう時ですか?」鑑別の難しい呼吸器疾患へのアプローチのポイントについて、役立つ情報が満載です。【CASE1:軽い咳と白色痰が続くために来院した65歳の男性】身体所見は特に問題ありません。しかし、よくよく聞いてみると、数年前から駅の階段を昇る時に息苦しさがあり、最近強くなってきたことがわかりました。また、この患者は40本/日の喫煙を45年間続けていました。労作時呼吸困難は、医師から尋ねないとわからないことが多いため、詳細な問診が重要なポイントになります。検査の結果、労作時呼吸困難の原因は重度のCOPDでした。他に考えられる労作時呼吸困難を引き起こす症例としては間質性肺炎があります。その診断方法、病期分類、治療について詳しく解説します。【CASE2:3ヶ月前から駅の階段を昇るときに息苦しさを感じ始め、増悪傾向の60歳女性】この方は、ペットとしてチンチラを飼っています。肺疾患の場合、ペット飼育歴や住環境を必ず確認します。診察の結果、聴診で両下肺野でfine cracklesを聴取しました。呼吸副雑音を聴取したときは、その音の性質とフェーズを確認することで、その原因をある程度絞り込むことができます。その方法について、詳しく解説します。そして、びまん性肺疾患の場合、症状がない場合でも専門医に送ることが勧められています。必要な検査を実施し、治療方針を立てて、協力しながら治療を進めることが重要です。この患者の場合も、検査の結果、意外なところに原因がありました !第2回「胸が痛いのは、心臓のせいだけではありません」気胸の鑑別、画像による診断、治療などについて詳しく解説します。【CASE1:突然刺されるような胸痛を訴えた42歳の男性】胸痛といえば、循環器疾患を思い浮かべますが、今回は呼吸器による胸痛の症例です。労作時に呼吸困難があったことから、胸部X線写真を撮った結果、気胸であることがわかりました。気胸は、つい見逃しがちな疾患といえますが、まずは、「胸痛の鑑別診断に必ず含める」ということを気を付けたいところです。若年に多いとされる自然気胸ですが、40代でも発症する例はあります。気胸には緊急性を要するものがあるため、この患者のように突然発症した場合は、まず救急車で搬送するのが原則です。【CASE2:3ヵ月前から慢性的に右胸痛を訴える58歳の女性】労作時呼吸困難を伴うため、胸膜炎などによる胸水が疑われます。単純エックス線写真を撮影したところ、右肺にかなりの胸水が貯留していることが確認されました。CTも撮影してよく確認してみると、胸水の貯留している右肺ではなく、比較的健康に見えた左肺にその原因につながる影が確認されました。胸痛の診断のポイントは、ずばり問診です。痛みの性状にくわえて、突然発症したか、持続するか断続的かなどの時相的な要素も重要なポイントになります。胸痛には、解離性大動脈瘤など、緊急性の高い疾患も含まれますので、しっかり問診をして鑑別することが重要です。これらのポイントについて、具体的にわかりやすく解説します。第3回「慢性の咳にはまずCXRから」慢性咳嗽についてポイントを詳しく解説します。【CASE1:15本/日の喫煙を40年間続けてきた62歳男性】咳嗽の出現をきっかけに救急室を受診し、気管支炎の疑いで抗菌薬を処方されましたが、改善しませんでした。その後、抗菌薬を変えたところ効果があったかにみえましたが、またすぐに咳嗽が再燃してしまいました。このように、長引く咳をみたときには、まず胸部単純写真(CXR)を撮ることが、診断のポイントになります。本症例では、CXRから結核を疑い、検査の結果結核と診断されました。初動が遅れることで結果的に治療が遅れ、感染の可能性が高まってしまいました。このような事例を防ぐためには、常に疑いをもち、問診の時点から結核を発症しやすい患者を見ぬくことがコツです。また、多剤併用が原則の治療についても、詳しく解説します。【CASE2:乳がん術後、化学療法中の65歳女性】数カ月前から乾性の咳が続くため、咳喘息の疑いで吸入ステロイド治療を開始しましたが、改善はあるものの軽快しません。胸部単純写真を撮影したところ、正面では問題がないように見えましたが、側面では、ちょうど心臓の裏側に隠れるように浸潤影が確認されました。咳の鑑別において重要なことは、まず腫瘍、結核などの器質的疾患を除外することです。そのためには、胸部単純写真は正面だけでなく、側面も撮ること、必要があればCTを撮って確認することが重要です。どのような場合にCTを撮ればよいのか、ポイントをお伝えします。また、遷延する咳の鑑別について詳しく解説します。第4回「先生、痰に血が混じっているのですが・・・」血痰の鑑別について、詳しく解説します。【CASE1:半年ほど前から、週に2〜3回、断続的に痰に血が混じるようになった77歳の女性】60歳ごろから検診などで胸部異常陰影を指摘されていましたが、経過観察となっていました。血痰をみると、まず結核、肺がん、気管支拡張症などを疑いますが、最初に考えなくてはいけないことは、「本当に血痰なのかどうか」です。もしかすると、口腔内の出血や、吐血の可能性もあります。この患者の場合は、以前より胸部異常陰影があることと、喫煙歴などから肺病変の疑いが強いと考え、検査をしたところ、非結核性抗酸菌症であることがわかりました。非結核性抗酸菌症においては、最終的な診断が出るまで、必ず結核の疑いを持つことが重要です。【CASE2:若い頃から気管支拡張症を指摘されていた66歳の女性】3日前から発熱、喀痰が増加し、近医で肺炎と診断されて、抗菌薬治療を開始していました。ところが、入院当日に持続する喀血があり、救急車で搬送。画像検査では、気管支拡張症と肺の病変が認められました。喀血において、最も重要なことは、その量です。出血の原因より、喀血による窒息のほうが重要な問題を引き起こすためです。本症例においても、大量の喀血とされる600ml/24hrを超えると思われる出血がありました。このような場合、まず気道確保が重要です。気管支鏡検査をしたところ、出血部位を下方にしても両側に血液が流れこむほどの出血があったため、気管支ブロッカーを使用して気道を確保しました。その後、原因とみられる気管支動脈をBAEによって塞栓しました。このように、大量喀血は緊急性の高い場合が多く、その検査の流れなどを詳しく解説します。

第8回「喘息(前編)」第9回「喘息(後編)」第10回「アトピー性皮膚炎」第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」 第8回「喘息(前編)」喘息の基本は、慢性の気道炎症→気道過敏症→気道狭窄→喘息発作。長期コントロールは気道炎症を抑える抗炎症剤、発作が起こってしまったら炎症がおさまるまでとりあえず気管支拡張剤で呼吸を維持するのは常識ですが、炎症を抑えるためにステップアップすることばかりでなく、副作用も無視できません。そこで、もう一歩奥に踏み込んで、アレルギー、鼻炎、GERDなどを含めた慢性炎症の原因について考えていきます。 前編では、いつもの外来ですぐに役立つ、毎回聞く6つの質問、ピークフローがどうして必須なのか、GINA2006、JGL2006の具体的な利用法、ロイコトリエン抑制剤の効果が得られやすい患者群と吸入性ステロイドを使うべき患者の特徴などを解説します。第9回「喘息(後編)」喘息の長期コントロールには気道炎症を抑える抗炎症剤を用います。しかし、患者さんから「ステロイドはちょっと…」と言われたときはどうしていますか? また折角処方しても実際使ってもらえないのでは意味がありません。後編では、吸入ステロイドの副作用に関してデータを一つひとつ示しながら、医師も患者も納得して使えるように詳しく説明していきます。 さらに、抗ロイコトリエン剤が有効な症例の選び方、アスピリン喘息の解説、喘息治療の落とし穴=Vocal Cord Dysfunctionの症例呈示に加えて、ヨーロッパで常識になってきているシングルインヘーラー療法まで紹介します。第10回「アトピー性皮膚炎」ステロイドクリームの強さの分類が、アメリカと日本とフランスでは全く違うことをご存じでしょうか。日本では5段階中2番目のベリーストロングに分類されている「フルメタ」が、アメリカでは7段階中4番目と、真ん中より下になります。このような例からも分類に固執して部位ごとに外用薬を何種類も処方したり、症状によって毎回種類を変えるのではなく、塗り方と回数を調節してみる方が効果があることがわかります。 今回は簡単なステロイドの使い方はもちろん、ワセリンが加湿剤ではなく保湿剤であることを認識した上での使い方、また、注意が必要な感染症であるとびひ、ヘルペス、真菌症などについて解説します。 できてしまったアトピーは、先ずシンプルに一度治してしまいましょう!第11回「じん麻疹・血管性浮腫・接触性皮膚炎」大人の慢性じん麻疹は、食物アレルギーに因る確率はわずか1%未満で、原因としては自己免疫、ストレス、感染症など様々な因子に関連していることが多いです。しかし、いつ、どこまで検索すればよいのか迷うことはないでしょうか。今回は、すべての原因を一つの図にして、患者さんが納得できる説明方法と実践的な治療法を紹介します。また、複雑な病態を診断する上で無意識に行っているパターン認識、Aphorism(定石集)、分析の考え方も整理します。 接触性皮膚炎は、アレルギー性と刺激性の区別を発症時間、症状、病態でひとつの表にすると鑑別が容易になります。数少ない実地臨床で高頻度に出会う「非I型(IV型)アレルギー=接触性皮膚炎」をマスターすれば、大原則の総仕上げです!

喘息疾患啓発活動　チェンジ喘息！　乙葉さん啓発キャンペーン・ナビゲーター　就任記者会見　9月26日東京ソラマチ（東京都墨田区）にて、記者会見が行われた。　冒頭、主催者であるアストラゼネカ株式会社およびアステラス製薬株式会社から、今回のキャンペーンの内容、趣旨が発表された。今回のキャンペーンでは、タレントの乙葉さんをナビゲーターに迎え、テレビCMを中心として、患者さん向けにWEBサイトの開設や患者向けパンフレットの医療機関への配布などが行われる予定だという。　　足立満氏（国際医療福祉大学山王病院　教授）と乙葉さんが登壇し、二人によるトークセッションが行われた。足立氏は、喘息発症率や喘息治療法、吸入ステロイドの使用率増加等を解説し、乙葉さんは、自身が喘息患者であることを公表したうえで、自身の経験を述べた。　　乙葉さんは、8歳から喘息で苦しみ、大人になってからも発作は続いていたという。テレビ収録においても、とくに生放送では、いつ咳き込むかわからない不安な気持ちで収録に臨み、頓服の治療薬も常に持ち歩いていた。それは、乙葉さんのマネージャーがみても、痛々しいものであった。それが、最近の喘息治療薬の登場により、収録時の不安も解消し、健康な人と同様に外を走り回れるようになった。　乙葉さんは、「このキャンペーンを通じて、自分と同じように喘息に苦しむ喘息患者が、一人でも多く、健常人と同じように元気な毎日を送れるよう、喘息治療の啓発をしていきたい。」と抱負を語った。　これから、秋になると喘息患者が増えるという。これからTV CMを中心とした患者啓発を受け、治療意欲を持った患者が、医療機関を訪問することが増えることが期待される。

　思春期前の小児における吸入グルココルチコイドの使用は、服薬開始後数年間の発育を低下し、大人になった時の身長は低くなるが、発育の低下は進行も累積もしないことが明らかにされた。米国・ニューメキシコ大学のH. William Kelly氏ら小児喘息マネジメントプログラム（CAMP）研究グループが、「服薬開始後1～4年の発育の低下が、成人でも発育を低下するとは考えられない」として、同プログラム参加者を対象に調査した結果で、NEJM誌2012年9月6日号（オンライン版2012年9月3日号）にて発表した。試験開始時にブデソニド、ネドクロミル、プラセボ投与群に無作為化　研究グループは、CAMP（Childhood Asthma Management Program）の参加者1,041人のうち943人（90.6％）について、平均24.9±2.7歳時の成人身長を測定・評価した。被験者は5～13歳時の試験開始時に、ブデソニド（商品名：パルミコート）400μg/日投与群、ネドクロミル（国内未承認）16mg/日投与群、プラセボ投与群の、いずれかに無作為に割り付けられ4～6年の間投与を受けた。人口統計学的特性、喘息の特性、試験登録時の身長を調整した多重線形回帰分析を用いて、各治療群の成人身長を算出し、プラセボ群と比較した。身長格差は吸入服薬開始後2年間、1日投与量が増すほど大きく結果、平均成人身長は、プラセボ群と比較してブデソニド群は1.2cm低く（95％信頼区間：－1.9～－0.5、p＝0.001）、ネドクロミル群は0.2cm低かった（同：－0.9～0.5、p＝0.61）。最初の2年間、吸入グルココルチコイドの1日投与量が多いほど成人身長は低くなる関連（1μg/kg体重につき-0.1cm）が認められた（p=0.007）。ブデソニド群のプラセボ群に対する成人身長の格差は、治療2年後時点で認められた格差（-1.3cm：95％信頼区間：-1.7～-0.9）と同等であった。ブデソニド群の最初の2年間の発育速度の低下は、主に思春期前の被験者で認められた。

アステラス製薬株式会社とアストラゼネカ株式会社は10日、ドライパウダー式吸入剤「シムビコートタービュヘイラー」について慢性閉塞性肺疾患（以下、COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）が効能追加として承認取得されたと発表した。シムビコートタービュヘイラーは、COPDの薬物療法の中心である気管支拡張薬の一つである長時間作用性β2刺激薬（LABA）と、COPDの増悪を減少させる吸入ステロイド（ICS）の配合剤。COPD患者の場合、吸入回数は4吸入（朝2吸入、夜2吸入）で吸入器具（タービュヘイラー）より吸入する。1日の薬剤吸入量は、ブデソニド640μgとホルモテロールフマル酸塩水和物18μg。 シムビコートタービュヘイラーは、日本では2010年1月に1日2回投与のドライパウダー吸入式の喘息治療配合剤として発売された。2012年4月現在で、喘息の治療薬として114ヵ国、COPDの治療薬として106ヵ国で承認されている。 詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2012/12_8_10.html

小児喘息患者に対するランソプラゾール（商品名：タケプロンなど）の投与は、喘息症状の改善にはつながらないことが報告された。肺機能や喘息関連のQOL（生活の質）についても有意な効果は認められず、一方で呼吸器への感染リスクについては有意な増大が報告された。米国・ジョンズホプキンス大学のJanet T. Holbrook氏らが、300人超の小児喘息患者について行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果明らかにしたもので、JAMA誌2012年1月25日号で発表した。小児喘息患者では、一般によく無症候性胃食道逆流疾患が認められる。胃食道逆流疾患が喘息コントロール不良の原因の一つではないかと考えられているが、プロトンポンプ阻害薬（PPI）投与によって喘息コントロールが改善するかどうかについては、これまで明らかにされていなかった。24週間追跡し、ACQスコアや肺機能の変化を測定研究グループは、2007年4月～2010年9月にかけて19ヵ所の大学病院を通じ、胃食道逆流症状が明らかには認められていない小児喘息患者で吸入ステロイド治療ではコントロール不良の306例について試験を行った。被験者の年齢は6～17歳で、平均年齢は11歳（SD 3歳）だった。研究グループは被験者を無作為に二群に分け、一方の群にはランソプラゾール（体重30kg未満は15mg/日、30kg以上は30mg/日）を、もう一方の群にはプラセボを投与した。追跡期間は24週間だった。主要アウトカムは、喘息コントロール質問票（ACQ）スコアの変化だった。副次アウトカムは、肺機能や喘息関連QOLの変化や、緊急受診といった喘息コントロール不良に関するイベント件数とされた。ACQスコア、肺機能、喘息関連QOL、いずれも両群で変化に有意差なし結果、両群のACQスコア変化平均値の格差（ランソプラゾール群－プラセボ群）は、0.2ユニット（95％信頼区間：0.0～0.3）と有意差は認められなかった。また、1秒間努力呼気量の平均値の変化についても両群の格差は0.0L（同：－0.1～0.1）で、喘息関連QOLスコアの平均値の変化も両群の格差は－0.1（同：－0.3～0.1）と、いずれも有意差は認められなかった。ランソプラゾール群のプラセボ群に対する、喘息コントロール不良に関するイベント発生の相対リスクは1.2（同：0.9～1.5）で、有意差はなかった。一方で、ランソプラゾール群はプラセボ群に比べ、呼吸器感染リスクが高く、相対リスクは1.3（同：1.1～1.6）だった。また、食道pH測定を受けた115例の胃食道逆流症有病率は43％だった。これらサブグループについても、ランソプラゾール群とプラセボ群でアウトカムに有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）