サプリメントとしてのカルシウムの使用（ビタミンDは併用しない）により、心筋梗塞のリスクが有意に増大することが、ニュージーランド・オークランド大学のMark J Bolland氏らが行ったメタ解析で判明した。カルシウムは高齢者の骨格系の健康維持を目的としたサプリメントとして一般的に用いられている。ところが、カルシウム・サプリメントは心筋梗塞や心血管イベントのリスクを増大させる可能性があることが、プラセボを対照とした無作為化試験で示唆されているという。BMJ誌2010年8月7日号（オンライン版2010年7月29日号）掲載の報告。カルシウム・サプリメントと心筋梗塞などの心血管イベントの関連をメタ解析　研究グループは、カルシウム・サプリメントと心血管イベントのリスク増大の関連の評価を目的に、患者レベルおよび試験レベルのデータに関してメタ解析を行った。 1966年～2010年3月までのデータベース（Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trials）などを用いて、100例以上、平均年齢40歳以上、試験期間1年以上のカルシウム・サプリメント（≧500mg/日）に関するプラセボ対照無作為化試験を抽出した。　これらの試験の筆頭著者からデータの提供を受け、心筋梗塞などの心血管アウトカムは患者自身の報告、入院記録、死亡診断書で確認した。心筋梗塞リスクがカルシウム・サプリメント群で約30％増大　15試験が適格基準を満たした。患者レベルのデータは5試験［8,151例、フォローアップ期間中央値3.6年（四分位範囲2.7～4.3年）］で得られ、試験レベルのデータは11試験（1万1,921例、平均試験期間4.0年）から得られた。　5試験の患者レベルのデータの解析では、心筋梗塞の発症はカルシウム・サプリメント群が143例と、プラセボ群の111例に比べリスクが有意に31％増加していた（ハザード比：1.31、95％信頼区間：1.02～1.67、p＝0.035）。　脳卒中（ハザード比：1.20、95％信頼区間：0.96～1.50、p＝0.11）、心筋梗塞/脳卒中/突然死の複合エンドポイント（同：1.18、同：1.00～1.39、p＝0.057）、死亡（同：1.09、同：0.96～1.23、p＝0.18）については有意なリスクの増大を認めなかった。　試験レベルのデータの解析でも同様の結果が示された。すなわち、心筋梗塞を発症した296例のうち、166例がカルシウム・サプリメント群で、プラセボ群は130例であり、リスクはサプリメント群で有意に27％増加していた（ハザード比：1.27、95％信頼区間：1.01～1.59、p＝0.038）。　著者は、「カルシウム・サプリメント（ビタミンDの併用なし）は心筋梗塞のリスクを有意に増大させることが明らかとなった」と結論し、「この大きいとは言えない心筋梗塞のリスク増大も、カルシウム・サプリメントの使用の拡大に伴って、膨大な疾病負担をもたらす可能性がある。骨粗鬆症の治療におけるカルシウム・サプリメントの役割の再評価が急務である」と指摘する。

1型糖尿病の妊婦に対しサプリメントとしてビタミンCとビタミンEを投与する方法は、子癇前症のリスク低下には効果がないことが、イギリスRoyal Victoria病院（ベルファスト）のDavid R McCance氏らによる無作為化試験（DAPIT試験）で示された。子癇前症は、妊娠後期にみられる妊娠誘発性の高血圧と新規発症の蛋白尿で特徴付けられる多系統疾患であり、未経産、20歳未満、40歳以上、肥満、子癇前症の既往歴、多胎妊娠、慢性高血圧・腎疾患・自己免疫疾患・抗リン脂質症候群・糖尿病などの既存疾患がリスク因子となることが指摘されている。既存疾患のない妊婦に抗酸化物質を投与しても子癇前症は低下しないことがすでに報告されているが、糖尿病の妊婦に対するビタミン類の効果は不明だという。Lancet誌2010年7月24日号（オンライン版2010年6月26日号）掲載の報告。ビタミンC/Eとプラセボで子癇前症予防効果を評価DAPIT試験の研究グループは、1型糖尿病の妊婦を対象にサプリメントとしてのビタミンCとビタミンEの投与が子癇前症の発症に及ぼす効果を評価するために無作為化プラセボ対照比較試験を実施した。イギリスの25施設から、妊娠前に1型糖尿病に罹患しており、妊娠8～22週、単胎妊娠、16歳以上の女性が登録された。これらの妊婦が、分娩まで1日1回ビタミンC 1,000mg＋ビタミンE 400IU（α-tocopherol）を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられた。試験関係者と参加者には、治療割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は、子癇前症（蛋白尿を伴う妊娠高血圧）の発症とし、modified ITT解析が行われた。子癇前症発症率：15% vs. 19%、有意差はないがベネフィットの可能性も2003年4月～2008年6月までに762人の妊婦が登録され、ビタミンC/E投与群に379人が、プラセボ群には383人が割り付けられた。子癇前症の評価は、ビタミンC/E投与群の375人、プラセボ群の374人で可能であった。子癇前症の発症率は、ビタミンC/E投与群が15%（57/375人）、プラセボ群は19%（70/374人）であり、両群間に差を認めなかった（リスク比：0.81、95%信頼区間：0.59～1.12）。母体および新生児ともに有害事象の報告はなかった。著者は、「サプリメントとしてビタミンCとビタミンEを投与する方法は、1型糖尿病の妊婦における子癇前症のリスクを低下させなかった」と結論したうえで、「ベースライン時に抗酸化物質が低下した状態にある女性では、サプリメントとしてのビタミン類の投与がベネフィットをもたらす可能性は残されているため、さらなる検討を要する」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

健康な高齢男性では、テストステロン・サプリメントによって筋量・筋力がアップすることが明らかになっている。米国ボストン大学医療センター内分泌・糖尿病・栄養学部門のShehzad Basaria氏らは、これまで検討されていなかった、運動制限を有する高齢男性を対象にテストステロン補充療法の安全性と有効性について試験を行った。結果、心血管有害事象の増大が認められたと報告した。ただし試験規模が小さかったこと、対象者の特性（慢性疾患有病者が多かった）に留意すべきとコメントもしている。NEJM誌2010年7月8日号（オンライン版2010年6月30日号）掲載より。プラセボ対照試験、有害心血管イベント発生率が有意に高く早期中止に試験は、地域居住の65歳以上男性で、運動制限があり、血清総テストステロン値100～350ng（3.5～12.1nmol/L）もしくは血清遊離テストステロン値50pg/mL（173pmol/L）未満の人を対象に、無作為に、プラセボかテストステロンのゲル剤塗布を毎日、6ヵ月間受けるよう割り付け行われた。有害事象は、MedDRAに基づき分類集計された。試験登録は2005年9月～2009年12月まで。プラセボ投与群に比べテストステロン投与群での有害心血管イベント発症率が有意に高値であることが認められたため、試験データ・安全性モニタリング委員会の勧告で、同年末をもって早期中止となった。筋力、運動機能は改善試験終了までに登録されたのは合計209例（平均年齢74歳）だった。被験者（テストステロン群106例、プラセボ群103例）は、基線で、高血圧（同：85％、78％）、糖尿病（24％、27％）、高脂血症（63％、50％）、肥満（45％、49％）を有している人が多かった。試験中、プラセボ群に比べテストステロン群は、心臓・呼吸器・皮膚に関するイベント発生率が高かった。心血管関連の有害イベント発生は、プラセボ群では5例だったが、テストステロン群は23例で起きた。相対リスクは、6ヵ月の治療期間を通じて一定していた。プラセボ群と比べてテストステロン群は、レッグプレスやチェストプレスの筋力、重しを抱えての階段昇降が改善された。（医療ライター：武藤まき）

東邦大学医療センター佐倉病院内科学講座の教授で、前院長。医局のモットーは総合力と専門性を両方備えた医師育成。一人でも多くを救うこと。加えて先端医療の開発をモットーにしている。最近では、血管機能検査CAVIの開発に参画し、国内から海外にも発信。肥満症治療については脂肪細胞、脂質代謝の基礎研究から心理学まで動員して新しい治療システムを構築中。動脈硬化の分野で新しい治療体制の扉を開く動脈硬化は、地味な分野ですが、ご存知のとおり、脳梗塞、心不全、さらには腎不全をもたらし大きく個人のQOLを低下させ、また社会的損失も大きい疾患です。これに対し、病変動脈、静脈の直接的治療を循環器グループが担う一方、「動脈」が水道管でなく、生きた機能を持った臓器とし見、それに細胞生物学と代謝学を応用して治療・予防法を打ち立てるというのが夢でした。実は、癌は最近の治療学の進歩は著しいのを目の当たりあたりにしますが、30年前には不治の印象が強く、生命現象そのものの解明が必要で、とても自分の能力では歯が立たないと思い避けたのも事実です。動脈硬化なら多少とも代謝学的側面から治療できるのではないかと思ったりもしました。これまで、副院長6年、院長3年と病院の経営面にも携わりましたが、医療現場は人間が担うものであり、かつ科学性を保って運営されるべきもので、根本原則は、病気を見ることと変わらないと思いました。みんなして誠意を尽くし、精一杯がんばれば、経営のほうが、なんだかんだといっても人の作った制度の運用ですから、患者さんがいる限り、道は開けると思います。しかし、対疾病への取り組みは、神が創った摂理と破綻への挑戦ですから、数段難しいと思います。でも、全身全霊、日々、改革、改良に向けやり続けるのが、医師の誠意だと思います。それには、効率よくみんなが取り組めるセンター方式が必要と、糖尿病・内分泌・代謝センターを9年前に立ち上げました。場所、人の問題で、思い立って3年ほどかかりましたが、皆さんの協力でできました。そのころから、病棟と外来が一体となった継続看護治療システムも導入され、看護師も病棟での看護結果が外来でどのように効果が出ているのか確認しあい、フィードバックをかけるシステムが導入、大きかったのは、患者さん全員に、「ヘルスケアファイル」という手書きのファイルをお渡しし、代謝要因の変化と日常生活管理がどのように結びつくかをグラフで表すシステムを導入したことです。患者と医師のみでなく、家族にも分り、医療スタッフも採血者、受付、看護師、栄養士も一目瞭然に個々の病態が把握でき、互いにコミュニケーションが取れやすくなったのがよかったです。若い研修医にとっても数年の治療経過を見れば、病態がわかり最大の教科書にもなっています。診療体制を分りやすく、すっきり整えることは、生活習慣病と呼ばれる一連の疾患にとても有用と思います。若い医師も情熱を持った人たちが幸運にも集まり、地に足をつけ、真に役立つ研究を進めてくれたのも、推進力になってくれました。動脈硬化発生機序の解明とCAVIの開発研究学会のマニュアル、ガイドラインは大切ですが、大学病院の使命はその先を見つめることにあります。その眼は、字づらで覚えたことではなく、自然との対話、すなわち研究の基盤なくして開かれないと思います。ささやかながら病理、細胞培養実験から、動脈硬化とコレステロールの関係は直接ではなく、コレステロール自身が酸化され、オキシステロールになると強力な組織障害性をもち、慢性炎症が引きおこすとしました。これに基づき、強力な抗酸化作用を持つ脂質低下剤プロブコール投与による糖尿病性腎症の抑制効果を見いだしました。結局、末期腎硬化症は動脈硬化と同じような機序で起こると考えたからです。また、動脈硬化の臨床研究には、簡便で経時的に測定できる指標が必要ですが、これまで必ずしも十分なものがなかったわけです。これに対して、血管弾性を直接反映するCAVIという検査法の開発に携わったところ、これまで見えなかった部分がどんどん見えるようになりました。これは、内科の循環器、代謝チーム、それに生理機能検査部が一体となり、精力的に仕事をしてきた結果です。循環動態を把握するうえで、血管抵抗を反映することがわかり、これは血圧計に匹敵する意味を持つわけで、まだまだその妥当性をさまざまな角度から検証する必要がありましたが、循環器、代謝領域の疾患や、薬物治療成績が英文論文となり、世界に向けて発信し始めたところです。今後、日常診療の中から、動脈硬化治療が見出される可能性もあり、楽しみです。肥満・メタボリックシンドロームへの低糖質食、フォーミュラー食の応用を中心に、チーム医療体制を確立動脈硬化診療は診断に加え、予防と治療が究極目標ですが、動脈硬化の主な原因として肥満の意味は大きく、糖尿病、高血圧、脂質異常を伴い、所謂メタボリックシンドロームを引き起こします。すでに当院では１５年前から肥満への取り組みをチームで始めており、治療として低糖質食、その極みとして安全で効果のあるフォーミュラー食を実施しています。今、欧米では低糖質がよいとの論文が出始めましたが、当院では、入院時にも低糖質食を用いています。またフォーミュラー食は必須アミノ酸を含むたんぱく質とビタミン、ミネラルをパウダーにしたものを水で溶かして、飲んでもらうものです。それによる減量効果特に、内臓脂肪の減少度が高く、それに伴い代謝改善度も一般通常食より効果があり、そのメカニズムは、動物実験でも検証中です。脂肪細胞自身のインスリン感受性関連分子の発現が上がっていることが確認されました。研究面では脂肪細胞から分泌されるサイトカイン、分子、酵素、さらに脂肪細胞分化に加えて、「人」の行動様式にも興味を持ち、毎月、オベシテイカンファランスを開き、内科医、栄養士、看護師は無論のこと、精神科医、臨床心理士も加わり、症例への総合的アプローチを試みています。肥満が解消できない理由に、ハイラムダー型と呼ばれるパーソナリテイを持つ人が肥満患者さんに多いことも見出されました。また、入院中に、何らかの振り返りができ、周囲との関係も客観化できるようになると、長期予後がよいことも見出しており、メンタルサポートは必須と思われます。このような成功例に遭遇すると、チーム全体が活気づくのも不思議です。これから、これらチームのバックアップで肥満外科治療も始まります。患者さんデータを集約したヘルスケアファイルで真の地域連携の夢を糖尿病を中心とした生活習慣病は、結局、本人の自己努力に大きく依存します。人は決して命令で動くものでなく、自分で納得、わかって初めて真の治療が始まります。その際、さまざまな情報を錯綜させないために、１冊のノートをつくり、なるべくグラフ化、マンガで示す方式で、病態理解をはかっています。これをヘルスケアファイルと呼んでいます。きちんとしたデータの推移をみて、各種職域の人が適切なアドバイスができます。また、もっと重要なことは、患者本人が自分の経過を一覧すると、そこから、自分の特性が分かるというものです。医療者自身にも勉強になり、多職種の方々がのぞきこむことによって、患者さん個々の蓄積データに基づき、最適なアドバイスができるというメリットがあります。これは、病院内の代謝科、循環器、神経内科などにとどまらず、眼科とも共通に使えますが、さらに、これで院外の施設とも、真に患者さん中心の医療ができます。できれば、全国国民全員が持つべきで、これで、医療費削減、効率化、医学教育もでき、これを如何に全国的に広めてゆくか楽しみ考えているところです。若い医師へのメッセージ：自分の医学を打ちたてる現在、各種疾患は、学会がガイドラインなどを決め、医療の標準化が進み、それはそれで、一定のレベルにまであげることでは意味があるでしょう。現場に立てば、ほとんどがそれを基礎に幾つかのバリアンスがあり、物足りないはずです。確かに一杯本もあり、インターネットでも知識はふんだんに得られます。でも、結局医師は、自分の医学を自分で打ち立てるのが原則でしょう。決して独断に走れというのではなく、ささやかでも、自分のデータをまとめ、自分として言えるファイルを作ることです。それは、先輩の先生から呟きとしておそわりました、教えてくれるのを待っていたって本当のところは教えられないし、頭を下げても教えてもらえることは少なく、自分で、縦軸、横軸を引き、そこにプロットさせ因果関係を探れといわれましたが、その通りです。ささやかでも、自分の経験症例をまとめておき、そこから何が発信できるか日夜思考錯誤してください。それが、許される余裕と良き指導者がいるところで、研修はすべきでしょうし、後期研修もそんな環境で自己研鑽することが大切でしょう。専門分野の選考は、社会的にニーズが高いところに向かうべきで、無論雰囲気も大切ですが、はやり、楽というよりは、皆が困っているところに入り込こむ勇気が大切でしょう。そこで、頑張れば、面白く楽しく医師生活をやって行けるでしょう。今後も、佐倉病院でなければ、できないことに向けて頑張ってまいります。お待ちしています。質問と回答を公開中！

株式会社 ポッカコーポレーションは25日、県立広島大学保健福祉学部　堂本時夫教授を中心とする共同研究チームとのレモン摂取と健康との関係調査において、特に血圧改善の可能性が示唆されたと発表した。同調査は2008年からレモン産地の住民を対象に、昨年は中高年女性を対象に検証を行い、本年は、男性も調査対象に加え調査を行った。その結果、レモン摂取と血圧との間に高い負の相関を見出したことから、レモン摂取量が多いほど血圧が低くなることが示唆されたという。また、高血圧モデル動物を用いた実験を実施し、レモンの主要成分であるクエン酸の摂取が血圧の上昇を抑制することを明らかにした。その他にも、レモン摂取量が多いほど血液中の尿酸や中性脂肪が低い値を示すことが分かった。一方、詳細な食事調査により、レモンの主な摂取方法と摂取時間を調べたところ、レモン産地の食習慣として、朝に飲用で摂取していることが明らかになったとのこと。なお、同研究内容は、日本食品科学工学会第57回大会（2010年9月1-3日、東京農業大学）にて学会発表される予定だ。詳細はプレスリリースへhttp://www.pokka.co.jp/company/news/2010/100525_01.html

妊娠高血圧腎症（子癇前症）の予防に、抗酸化サプリメント（ビタミンC、E）は、効果があるとは言えないようだ。妊娠高血圧腎症では、胎盤形成異常または灌流不全が、炎症反応および内皮細胞機能不全を増大し、次々と特有の臨床症状をもたらすと考えられ、この疾患症状を引き起こすメカニズムの一つに、酸化ストレスの関連が言われている。そこで米国ピッツバーグ大学産婦人科のJames M. Roberts氏ら研究グループは、妊娠早期からのビタミンC、Eの抗酸化サプリメント服用と妊娠高血圧に関連した母体・胎児・新生児の重篤な有害事象リスクとの関連を、多施設共同無作為化二重盲検試験で評価を行った。NEJM誌2010年4月8日号掲載より。低リスクの未産婦1万例を、ビタミン補給群とプラセボに無作為化試験は、2003年7月～2008年2月に16施設およびMFMU（母体-胎児医療）ネットワークセンターが協力し、妊娠高血圧腎症リスクが低い未産婦1万154例を対象に行われた。被験者は、妊娠9～16週目の間に、ビタミンC（1000mg/日）とビタミンE（400 IU/日）の補給を開始する群と、同プラセボ摂取群とに無作為に割り付けられ追跡された。主要転帰は、重度の妊娠高血圧のみ発症、または重度あるいは軽度の高血圧（肝酵素値上昇、血小板減少、血清クレアチニン値上昇、子癇発作、医学的に適応とされた早産、胎児発育不全、周産期死亡、のいずれかを伴う）とした。ビタミンC・E補給群（5,087例）とプラセボ群（5,065例）の基線データは、ほぼ同等だった。平均年齢23.5歳、服薬開始13.4週、13週未満で服薬開始が約43％、血圧（109/66、109/65）などで、服薬コンプライアンスも同等だった。妊娠高血圧腎症発生率、7.2% vs.6.7%評価可能なデータを入手できたのは、9,969例（補給群：4,993例、プラセボ群：4,976例）。結果、主要転帰について、両群で有意な差は認められなかった。主要複合転帰発生率は、補給群6.1％、プラセボ群5.7％（補給群の相対リスク：1.07、95％信頼区間：0.91～1.25）。妊娠高血圧腎症発生率は、同7.2%、6.7%（1.07、0.93～1.24）だった。周産期の有害アウトカムについても両群で違いは認められなかった。（医療ライター：武藤まき）

米国ハーバード医科大学/ブリガム＆ウィメンズ病院腎臓病部門のJohn P. Forman氏らは、女性における、高血圧症発症と食事・生活習慣との関連を評価した。高血圧は、女性において重要な、死が予防可能なリスク因子である。しかし高血圧症発症のための改善可能なリスク因子が特定される一方で、それらリスク因子の組み合わせや配分に関しては評価が行われていなかった。JAMA誌2009年7月22・29日合併号より。27～44歳女性83,882例の6つの生活習慣と高血圧発症との関連を評価Forman氏らは、第2次「Nurses’Health Study」の参加者で、1991年時点で高血圧、心血管疾患、糖尿病、がんの病歴がなく、正常血圧（収縮期血圧120mmHg、拡張期血圧80mmHgと定義）だった27～44歳83,882例を対象に前向きコホート研究を行った。追跡期間は2005年までの14年間。高血圧に関する6つの改善可能な（高血圧リスクを低下する）生活習慣を定め、それら生活習慣の組み合わせと高血圧発症との関連を調べた。リスクを低下する生活習慣とは、（1）BMI：25未満、(2)毎日平均30分の運動、（3）ダイエット食（DASH：Dietary Approaches to Stop Hypertension）の高摂取、（4）適度（10g/日）な飲酒、（5）週1回未満の非麻薬性鎮痛薬の服用、（6）葉酸サプリ（400μg/日以上）の服用で、3つ〔（1）～（3）〕、4つ〔（1）～（4）〕、5つ〔（1）～（5）〕、6つ〔（1）～（6）〕の各組み合わせと高血圧発症との関連が検討された。主要評価項目は、自己申告に基づく高血圧発症の補正ハザード比、および母集団寄与率（PARs）。高血圧症の報告は、合計12,319例だった。追跡期間における、全6つの改善可能なリスク低下因子（生活習慣）は、高血圧症発症のリスクと独立して相関していた。年齢、人種、高血圧症の既往歴、喫煙状態、経口避妊薬服用で補正後も変わらなかった。最も強力な予測因子はBMI全6つのリスク低下因子を有していた女性（母集団の0.3%）の、高血圧症発症のハザード比は、0.22（95%信頼区間：0.10～0.51）だった。推定PARは、78%（同：49%～90%）。これは、もし全女性が6つのリスク低下因子を実行していていた場合、高血圧症の新規発症が回避される人は、推定78%に上ることを示す。発症率の絶対差（ARD）は、1,000人・年当たり8.37例であった。5つのリスク低下因子を有している女性（母集団の0.8%）のPARは、72%（95%信頼区間：57%～82%）、ARDは1,000人・年当たり7.76例だった。4つのリスク低下因子を有している女性（母集団の1.6%）のPARは、58%（同：46%～67%）、ARDは1,000人・年当たり6.28例だった。3つのリスク低下因子を有している女性（母集団の3.1%）のPARは、53%（同：45%～60%）、ARDは1,000人・年当たり6.02例だった。高血圧症の最も強力な予測因子はBMIで、BMIが25以上だった人の補正後PARは25未満の人との比較で40%（同：38%～41%）だった。Forman氏は「リスクを低下する生活習慣は、高血圧症の低下と有意に関連していた。これら習慣を取り入れることは、若い女性の高血圧の新規発症を、相当数予防できることにつながるだろう」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

協和発酵キリン株式会社は、オレクソ社（本社：スウェーデン・ウプサラ）から導入し、がん性疼痛の持続的疼痛管理時に起こる急激な痛み（突出痛）に対する治療剤として開発中のKW-2246（フェンタニルクエン酸塩舌下錠）の第III相臨床試験の結果を発表した。試験は、中等度から高度のがんの痛みに対してオピオイド鎮痛薬が定時投与されており、かつ、突出痛に対してモルヒネ製剤を使用しているがん患者を対象に、プラセボとの二重盲検比較試験およびモルヒネ製剤との非盲検比較試験として、クロスオーバーデザインにて実施された。その結果、本剤のプラセボに対する統計学的な有意差が示され、臨床効果が確認されたという。さらに、モルヒネ製剤に対する非劣性も確認されたとのこと。なお、安全性に関しては、本試験期間中に忍容できない副作用の発現は認められなかった。詳細はプレスリリースへhttp://www.kyowa-kirin.co.jp/news/2009/20090723_01.html

第1回「総論」第2回「診断と症状」第3回「治療」 [糖尿病編]病気の仕組みを理解し原因を解き明かす病態生理学。 「複雑で難しい・・・」と苦手意識がある人は多いでしょう。このDVDでは、患者ケアをする際に必要不可欠な病態生理について、わかりやすく、かつ楽しく、解説します。従来の病態生理学の教材にはない、病気の意外なエピソードから始まり、身近な物事や面白い例え話も交えた、まさに痒いところに手が届く、”究極”の講義!いつの間にか病気の本質や仕組みを面白いほど理解していて、丸暗記という苦痛から開放されているはずです。医師・看護師をはじめ,臨床現場に携わるすべての医療従事者にオススメします!第1回　総論・そもそも糖尿病とは何か　(尿に糖が出る病気?)・三大栄養素　(エネルギー(ATP)になる3つの栄養素)・細胞の栄養摂取の仕組み　( グルコースが細胞に摂り込まれるまで)・糖尿病のメカニズム　(「栄養が良い病気」ではない!)・細胞内に摂取された三大栄養素の分解　(いずれもクエン酸回路を介してATPに)・細胞のグルコース摂取とインスリン　(重要な細胞から優先的にグルコース摂取)・血糖値(BS : Blood Sugar)　について　(糖尿病と血糖値の関係は?)・血糖値を調整するホルモン　(血糖値を50?140 mg/dlに収めるために)・インスリンの合成・分泌　(膵臓の内分泌機能により生成)・尿糖が発生するメカニズム　( なぜ尿中に糖が排泄されるのか?)・【参考】尿検査について　(尿に角砂糖を溶かせば糖尿病?)・糖尿病のメカニズム　(「栄養が良い病気」ではない!)第2回　診断と症状・糖尿病の現状　(増えつづける糖尿病患者)・糖尿病の分類　(糖尿病は3種類に大別される)・“その他”に分類される糖尿病の原因　( 他の症状に伴って発病するタイプ)・1型糖尿病　原因とメカニズム　( 自己免疫によって発症するタイプ)・2型糖尿病　原因とメカニズム　(遺伝的素因+生活習慣によって発症)・糖尿病の診断 ①血糖値　(糖尿病の主たる診断基準は血糖値)・糖尿病の診断 ②補足的な検査　(診断におけるその他の検査)・1型糖尿病と2型糖尿病の鑑別診断　( 治療法が異なるので、明確に区別すべき)・糖尿病の診断基準　( 検査数値と症状)・糖尿病の合併症①口渇・多飲・多尿・体重減少　(糖尿病の古典的症状)・糖尿病の合併症②網膜症・腎症・神経障害　(糖尿病の三徴(三大合併症;Triopathy))・糖尿病の合併症③動脈硬化性病変・感染症など　(その他の重篤な合併症)第3回　治療・細胞の栄養摂取　(グルコースが細胞に摂り込まれるまで)・糖尿病の諸症状の原因　(糖尿病治療の根幹は?)・1型糖尿病の治療法　(1型:自己免疫によりラ氏島B細胞が破壊)・2型糖尿病の治療法　(2型:生活習慣(過食)が関与する糖尿病)・食事療法の基本　(1型と2型で方針が異なる)・運動療法の基本　(激しい運動をするわけではない)・インスリンの投与方法　( 頓服しても効きません・・・)・糖尿病の経口薬①　(インスリン分泌促進薬)・糖尿病の経口薬②　(インスリン抵抗性改善薬)・糖尿病の経口薬③　(ブドウ糖吸収阻害薬)

原発性脳腫瘍で最も多い神経膠腫（グリオーマ）について、ゲノムワイド変異解析によって、特定の遺伝子変異が腫瘍の進行に関わっていることが明らかにされた。米国デューク大学メディカルセンターのHai Yan氏らによる報告は、NEJM誌2009年2月19日号で掲載されている。膠芽腫の一部遺伝子（IDH1、IDH2）変異について調査Yan氏らは先に、世界保健機関（WHO）準拠のグレードⅣの神経膠腫（膠芽腫）に関するゲノムワイド変異解析の結果、膠芽腫の一部でイソクエン酸デヒドロゲナーゼ1型遺伝子（IDH1）の変異が見られること、それら変異は、2次性膠芽腫（悪性度が低いものから進行した神経膠腫）で最も高頻度に認められることを報告している。本試験は、さまざまなタイプの多数の神経膠腫を分析することによって、IDH1変異の関わりについて明らかにすることを目的に行われた。試験方法は、IDH1および関連遺伝子であるIDH2の配列を、中枢神経系（CNS）腫瘍445個とCNS以外の腫瘍494個にて決定。それら遺伝子を導入し培養した神経膠腫細胞を用いて、正常なIDH1とIDH2、および変異IDH1とIDH2の産生蛋白の酵素活性を調べた。遺伝的特性と臨床的特性があることを確認その結果、WHO準拠のグレードⅡとⅢに類する星細胞腫と乏突起細胞膠腫、およびより悪性度が低い病変から進行した膠芽腫の70%超で、IDH1のアミノ酸132番に影響を及ぼした突然変異が確認された。一方、IDH1の変異が見られない腫瘍ではしばしば、IDH2のアミノ酸類似体（R172）に影響を及ぼした突然変異が確認された。またIDH1、IDH2のどちらかが変異した腫瘍には、遺伝的特性と臨床的特性があること、それらの腫瘍を有する患者は、野生型IDHを有する患者よりも、転帰が優れることも確認されている。さらに、試験が行われた4種類のIDH1、IDH2変異いずれにおいても、コードしている蛋白の酵素活性は低下しており、検討した数種類の悪性神経膠腫で変異が生じていることが確認された。（武藤まき：医療ライター）

イチョウ葉エキス（学術名：ギンコウ・ビロバ）サプリメントには、認知症の発症予防効果はないようだ。米National Center for Complementary and Alternative MedicineのSteven T. DeKosky氏らが、5ヵ所の医療施設で行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験で明らかにしたもので、JAMA誌2008年11月19日号で発表された。ギンコウは、認知力や記憶力の温存に効果があるとして広く使われているものの、これまで、その効果の有無を示す適切な研究は少なかった。3,000人超を約6年間追跡DeKosky氏らは、2000～2008年にかけて、75歳以上で、認知度が正常（2,587人）または軽度認知機能障害（482人）の合計3,069人を、無作為に2群に分け、一方にはギンコウ・ビロバ120mgを1日2回、もう一方にはプラセボを投与した。追跡期間の中央値は、6.1年。試験期間中、認知症を発症したのは、ギンコウ群で277人、プラセボ群で246人だった。そのうち92％が、アルツハイマー性認知症の可能性、または脳血管疾患を伴うアルツハイマー性認知症だった。認知症、アルツハイマー性認知症の発症率ともに有意差なしギンコウ群とプラセボ群の原因を問わない認知症発症率はそれぞれ、3.3人/100患者年と2.9人/100患者年で、両群に有意差はなかった（ハザード比：1.12、95％信頼区間：0.94～1.33、p=0.21）。また、アルツハイマー性認知症の同ハザード比も、1.16（95％信頼区間：0.97～1.39、p=0.11）と、両群で有意差は見られなかった。試験開始時に軽度認知機能障害のあった人の認知症発症について見てみたが、同じく両群に有意差はなかった（ハザード比：1.13、95％信頼区間：0.85～1.50、p=0.39）。一方、出血性脳卒中の発症件数が、ギンコウ群で16件とプラセボ群8件の2倍だったが、両群に有意差はなかった。その他、出血や冠動脈性心疾患、脳卒中などといった有害事象についても、有意差は見られなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　アスピリン、抗酸化サプリメントを、単独もしくは組み合わせて服用しても、心血管イベントの減少には結びつかないことが報告された。スコットランドの16病院・188開業医グループが参加して行われたPOPADAD試験（prevention of progression of arterial disease and diabetes trial）からの報告。BMJ誌2008年11月1日号（オンライン版2008年10月16日号）にて掲載された。糖尿病患者1,276例を2×2無作為化　POPADAD試験は多施設共同無作為化二重盲検2×2プラセボ対照試験で、「1型もしくは2型糖尿病」「40歳以上」「上腕血流比0.99未満」「無症候性末梢動脈疾患」に該当する患者1,276例が参加し行われた。　被験者は、「アスピリン100mg/日＋抗酸化サプリ」（320例）、「アスピリン100mg/日＋プラセボ」（318例）、「プラセボ＋抗酸化サプリ」（320例）、「プラセボ＋プラセボ」（318例）のいずれかに割り付けられ、プライマリエンドポイントは（1）虚血性心疾患あるいは脳卒中による死亡、無症候性心筋梗塞あるいは脳卒中、虚血による上下肢切断、（2）虚血性心疾患あるいは脳卒中による死亡、の2階層を指標に評価が行われた。　投与された抗酸化サプリメントは、ビタミンE 200mg、ビタミンC 100mg、ビタミンB6 25mg、亜鉛10mg、ニコチンアミド10mg、脂質9.4mg、ナトリウム0.8mgを成分とする。アスピリン、抗酸化サプリの単独・組み合わせいずれも効果を見いだせず　主要イベントの発生は、アスピリン投与群で18.2％（116/638例）、非アスピリン投与群では18.3％（117/638）、両群間のハザード比は0.98倍（95%信頼区間：0.76～1.26）だった。虚血性心疾患あるいは脳卒中による死亡は、アスピリン投与群6.7％（43/638例）、非アスピリン投与群5.5％（35/638）、ハザード比は1.23倍（0.79～1.93）。　一方、抗酸化サプリ投与群間では、投与群18.3％（117/640例）、非投与群18.2％（116/636例）で、ハザード比は1.03倍（95%信頼区間：0.79～1.33）。虚血性心疾患あるいは脳卒中による死亡は、投与群6.6％（42/640例）、非投与群5.7％（36/636例）で、ハザード比は1.21倍（0.78～1.89）であった。　本試験では、アスピリンと抗酸化サプリの相互作用を示すエビデンスを見出すこともできなかった。研究グループは、「糖尿病患者の心血管イベント発症および死亡の一次予防としてのアスピリン、抗酸化サプリ服用を推奨するエビデンスを本試験では得られなかった」と結論している。

アルツハイマー病（AD）ではホモシステインの血中濃度が高まり、高ホモシステイン血症が血管や神経に毒性に作用し発病に至る可能性がある。しかしホモシステイン濃度は、葉酸とビタミンB6、B12の高用量サプリメント投与で低下させることができる。このため、アメリカ・アルツハイマー病協同研究グループ（Alzheimer Disease Cooperative Study Group）のPaul S. Aisen氏（カリフォルニア大学サン・ディエゴ校）らは、AD治療におけるビタミンB群サプリメントの有効性と安全性を検証していたが、「認知機能の低下を遅らせる効果はない」と報告した。JAMA誌2008年10月15日号より。中軽度AD 患者409例を18ヵ月間試験し効果を比較本研究は2003年2月20日～2006年12月15日にかけて、全米で行われた多施設共同無作為化二重盲検臨床試験で、AD患者601例をスクリーニングし、認知機能検査（MMSE）スコアが14～26の中程度から軽度の409例を、全体の60%は高用量サプリメント処方群（葉酸塩を5mg/d、ビタミンB6を25mg/d、ビタミンB12を1mg/d）、残る40%はプラセボ処方群に無作為に割り付けた。投与期間は18ヵ月。主要評価項目は、アルツハイマー病評価尺度（ADAS-cog）の認知サブスケールの変化とした。ホモシステイン濃度は低下するが認知機能は改善せず試験を完了できたのは合計340例（高用量処方群202例とプラセボ群138例）だった。ビタミンB群のサプリメント投与はホモシステイン濃度の低下に効果的［平均値（SD）比較：高用量処方群－2.42（3.35） vs. プラセボ群－0.86（2.59）、P＜0.001］だったにもかかわらず、主要な認知尺度である18ヵ月後のADAS-cogスコアの変化率には、何の有益効果も認められなかった。高用量処方群：0.401ポイント/月 vs. プラセボ群：0.372ポイント/月（P=0.52、比率差の95%信頼区間：－0.060～0.12、intention-to-treat解析の一般化方程式モデルに基づく）。副次的尺度にも、いかなる効果も認められなかった。うつ病を含む有害事象は、ビタミン・サプリメント処方群で、より多く観察された。これら結果からAisen氏は「高用量ビタミンB群サプリメントの処方計画は、中程度から軽度のアルツハイマー病の認知機能低下を遅らせる効果はない」と結論付けている。（朝田哲明：医療ライター）

妊婦および幼児への公衆衛生プログラムに加えて栄養補助介入が、栄養不足集団での心血管疾患リスクを低減するかどうか。Hygiene and Tropical Medicineロンドン学校のSanjay Kinraらによる長期追跡調査の結果、「母子栄養改善策は、低・中所得国の心血管疾患に対する負担軽減対策として有効のようだ」と報告された。BMJ誌2008年7月25日号より。南インド29村対象に約15年、長期追跡調査インド南部のハイデラバード市近郊の29村を対象に、約15年にわたる長期追跡調査が行われた。対象はコミュニティ単位で比較され、介入群15村、対照群14村。参加者は13～18歳の若者1,165例。介入群には、公衆衛生プログラムに加えて、妊婦と6歳以下の就学前児童に連日、プロテインとカロリーを補助するサプリメント（2.51 MJ, 20 g protein）が与えられた。主要転帰は、身長、肥満度、血圧、脂質、インスリン抵抗性（HOMAスコア）、動脈硬化（増加インデックス）。インスリン抵抗性と動脈硬化の値で良好な結果介入村のほうが対照村より身長が14mm高かった（95%信頼区間：4～23、P=0.007）が、体質的に差異はなかった。介入村ではインスリン抵抗性と動脈硬化の値でより良好な結果が得られた。HOMAスコアで20%低く（3%～39%、P=0.02）、動脈硬化の増加インデックスは3.3%（1%～5.7%、P=0.008）低かった。血圧と脂質では確たるエビデンスは得られなかった。Kinra氏は、「この栄養不足集団において、妊婦と幼児への他の公衆衛生プログラムに加えての補足的な栄養供給は、青年期における心血管疾患リスク因子へより良好な影響を及ぼしていた。今のところ、本研究と同様の研究報告は見あたらず、本仮説が最も強いエビデンスを提供するものである。母子栄養改善は、低・中所得国における心血管疾患の負担軽減策となりうる可能性がある」と結論している。

1981年に提示された「iron-heart」仮説では、男性と女性（閉経前）と冠疾患リスクの差は、鉄分蓄積量の差によって説明できるとされたが、その後の研究からその裏づけとなる結果は、得られていない。ロンドン大学疫学・公衆衛生部門Ioanna Tzoulaki氏らの研究グループは、食事による鉄分（総鉄、ならびにヘム鉄、非ヘム鉄）の摂取、サプリメントなどによる補足的な鉄分摂取、さらに赤身肉の摂取と血圧との関連を調査する横断的疫学研究を行った。BMJ誌2008年7月15日号より。鉄分摂取と血圧変動の関係を疫学調査収縮期血圧が120～130mmHgの正常高値血圧でも、心血管系疾患や死亡リスクが高いことは知られている。薬物療法以外の食事療法などで正常高値血圧を下げる要因を見いだそうと1997年に開始されたのが、栄養と血圧に関する国際共同研究INTERMAP（International study of Macro- and micronutrients and blood Pressure）と呼ばれる4ヵ国共同疫学研究である。今回の研究もINTERMAPに参加する日本、中国、イギリス、アメリカの、40歳から59歳までの17集団4,680例を対象に、食事による鉄分の摂取、サプリメントなどの補助的手段による摂取、さらに鉄分が最も効率的に摂取できる赤身肉による摂取――の3つの方法に分けて、鉄分摂取量が血圧の変動に与える影響について疫学調査が行われた。主要評価項目は、2日の連続受診時に各2回、およそ3週間後にも2日連続受診時に各2回の、計8回の血圧測定記録の平均値とした。赤身肉102.6g/24時間摂取で収縮期血圧1.25mmHg高まる重回帰分析によって、食事による全鉄と非ヘム鉄の摂取は血圧を下げることがわかった。摂取熱量1,000Kcal（4.2MJ）当たりの鉄摂取量の平均値は、アメリカと中国が7.8mg/4.2MJ、イギリス6.2mg/4.2MJ、日本5.3mg/4.2MJだった。総鉄の摂取量が、4.20mg/4.2 MJで標準偏差の2倍（2SD）多い場合は収縮期血圧を1.39mm Hg（P

アフリカの子供たちにとって、重症の貧血は疾病罹患や死亡の主因になっているが、この集団の貧血の原因は、これまで十分に研究されていなかった。エマ小児病院（オランダ）のJob C. Calis氏らは、ウエルカム・トラストの臨床研究プログラムの援助を得て現地調査を行い、一般に貧血の原因とされる鉄と葉酸欠乏は主因ではないとして、WHOの推奨する葉酸サプリメントの効用に疑問を投げかけている。NEJM誌2008年2月28日号より。都市部と農村部で重症貧血の原因因子を比較対照マラウイの都市部と農村部の未就学児のうち、それぞれ重症の貧血（ヘモグロビン濃度

開発途上国では、出生時の低体重が後年の小児の健康に及ぼす悪影響に関する研究が盛んだが、出生時体重の増加と小児の健康改善には明確な相関がないため、この課題を解決するための取り組みには困難がつきまとうという。Anjana Vaidya氏（母子研究所、カトマンズ、ネパール）らは、以前に実施した妊婦の栄養補助剤摂取に関する試験中に出生した子どもを追跡、妊娠中の複数の微量栄養素摂取の胎児への影響はその後も持続していることを確認した。Lancet誌2008年2月9日号掲載の報告。2～3年後に家庭を訪問して体重や体格を測定2005年、Vaidya氏らの研究グループは、妊娠第2～3期に鉄および葉酸（対照群）あるいは15種類の推奨1日摂取量のビタミン、ミネラルを含む栄養補助剤（介入群）を摂取した1,200人の妊婦の無作為化試験についてLancet誌上で報告した。今回の研究は、この試験中に出生した子どもの2～3年のフォローアップ解析であり、子どもの家庭を訪問して体重、身長（主要評価項目）、罹患した疾患、母親の血中ヘモグロビンなどのデータを収集した。介入群で体重が204g重く、体格もわずかに大きい2005年12月～2006年12月に、平均年齢2.5歳の917人の子ども（対照群：455人、介入群：462人）の評価を実施した。出生時の平均体重は介入群が対照群よりも77g多かったが、2.5歳時の平均体重は介入群が10.9kg、対照群が10.7kgと、複数の微量栄養素補助剤を摂取した妊婦の子どもが平均204g重かった。さらに、介入群は対照群に比べ頭囲が2.4mm、胸囲が3.2mm、上腕中部周囲長（MUAC）が2.4mm、上腕背部皮下脂肪厚が2.0mm大きく、収縮期血圧が2.5mmHg低かった。Vaidya氏は、「妊婦が摂取した複数の微量栄養素補助剤の胎児への影響は出生後も持続しており、対照群に比べ子どもの体重、体格が増加していた」と結論している。また、「両群の差は平均2%と小さなものであり、体重や血圧の変化の公衆衛生学的な意義は、さらなるフォローアップによって明らかにすべきである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

　健康な閉経後女性がCaサプリメントを常用すると、5年間で心血管系イベントのリスクが50％近く増加する可能性がある。ニュージーランドで行われた無作為化試験を報告したUniversity of AucklandのMark J Bolland氏らによる論文が、BMJ誌オンライン版2008年1月15日号で早期公開、本誌では2008年2月2日号に収載された。骨折予防を目的としたCaサプリメントの推奨に一石　この試験では心血管系疾患履歴のない閉経後女性1,471例（平均74歳）が、Ca（200mg）含有サプリメント（1g）/日群（732名）とプラセボ群（739名）に無作為割り付けされ、単盲検で5年間追跡された。　その結果、「心筋梗塞、脳卒中、または突然死」はCaサプリメント群で増加傾向を示した（相対リスク：1.47、95%信頼区間：0.97～2.23）。ただし心筋梗塞のみで比較するとサプリメント群で有意な増加を認めた（21例 vs 10例、相対リスク：2.12、95%信頼区間：1.01～4.47）。　Bolland氏らは、Caサプリメントによる骨折減少作用は認められないことを、すでに本研究から報告しており [Am J Med 2006; 119: 777] 、今回の解析は「Caサプリメントの心血管系に対する悪影響を示すデータではないが、（骨に対する有用性が明らかになるまでは）Caサプリメントの有効性と危険性を考慮する必要を示唆している」としている。

ファイザー株式会社は、肺動脈性肺高血圧症治療薬「レバチオ」（シルデナフィルクエン酸塩）の承認を取得したと発表した。「レバチオ」は、ホスホジエステラーゼ5（PDE5）阻害という新たな作用機序を有する肺動脈性肺高血圧症の経口治療薬。酵素であるPDE5の活性を阻害することにより、平滑筋弛緩作用をもつサイクリックGMP（cGMP）の分解を抑制し、その結果、肺動脈平滑筋が弛緩し、肺動脈圧及び肺血管抵抗が低下する。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_01_29_02.html

結腸直腸腺腫予防のための葉酸サプリ摂取の有効性と安全性を評価するため実施した無作為化臨床試験の結果が、JAMA誌6月6日号で発表された。葉酸サプリメントが大腸における抗腫瘍性効果を発揮する可能性が各種実験や疫学的調査によって示唆されているが、米国ダートマス・ヒチコック医療センターのBernard F. Cole氏らのポリープ予防研究グループは、1mg/日の葉酸を摂取しても結腸直腸腺腫のリスクは減少せず、反対にリスク増大の可能性についてのさらなる調査が必要だと報告した。葉酸1ｍｇ/日とアスピリン低・高用量を無作為二重盲検法で1994年7月から2004年10月にかけて、ダートマス・ヒチコック医療センターなど米国とカナダの9施設での、フェイズ3の無作為化二重盲検プラセボ対照試験。結腸直腸腺腫の病歴はあるが大腸癌の既往のない男女1,021人が参加した。参加者は1mg/日の葉酸摂取群（n=516）とプラセボ群（n=505）に割り当てられ、さらに、低用量で結腸直腸腺腫の予防効果が報告されているアスピリン摂取群とプラセボ群に割り当てられ、2度にわたる結腸鏡検査（最初は3年後、2回目は3年または5年後）で評価が行われた。主要評価項目は1つ以上の結腸直腸腺腫の発生で、第二評価項目は1 cm以上または浸潤性の癌と多発性腺腫の発生とされた。効果は見られず、むしろ直腸結腸組織の異常増殖に関与の疑い3年の時点で987人（96.7%）が結腸鏡検査の追跡調査を受け、1つ以上の結腸直腸腺腫の発生率は葉酸摂取群（n=221）が44.1%、プラセボ群（n=206）が42.4%。進行病変の発生率は、葉酸摂取群（n=57）が11.4%、プラセボ群（n=42）が8.6%だった。2回目は607人（59.5%）が追跡調査を受け、1つ以上の結腸直腸腺腫の発生率は葉酸摂取群（n=127）が41.9%、プラセボ群（n=113）が37.2%だった。さらに、進行病変の発生率は葉酸摂取群（n=35）が11.6%、プラセボ群（n=21）が6.9%であり、葉酸摂取群はさらに3つ以上の腺腫を伴う高い危険性、あるいは非結腸直腸癌の発生に関与していた。研究グループはこの結果から、葉酸サプリの摂取は結腸直腸腺腫の予防に効果がなく、むしろリスクを増大させる可能性について、さらなる調査が必要だと報告した。（朝田哲明：医療ライター）