1 疾患概要■ 定義大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）は、進行性に運動症状および皮質症状を呈するまれな神経変性疾患である。病理学的には4リピートタウ（4R tau）の異常蓄積を特徴とするタウオパチーに分類され、進行性核上性麻痺（PSP）と並ぶ代表的な非アルツハイマー型タウオパチーである。1968年にRebeizらが初めて報告し、当初は“corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia”と呼ばれたが、1989年にGibbらにより現在の病理診断名であるCBDの呼称が確立された。臨床的には非対称性のパーキンソニズムと皮質徴候を呈するが、この臨床像はCBD以外の病理を背景にすることも多く、臨床診断名としては「大脳皮質基底核症候群（corticobasal syndrome：CBS）」が用いられる。■ 疫学CBDは稀少疾患であり、わが国での有病率は10万人当たり約9人程度と報告されている。発症年齢は70歳代が中心で、性差については明確な傾向は認められていない。リスク因子としては、同じ4リピートが蓄積するタウオパチーであるPSPと共通するものとしてMAPT遺伝子やMOBP遺伝子が疾患感受性遺伝子として同定されているほか、CBDに特異的なものとしてInc-KIF13B-1遺伝子やSOS1遺伝子などCBDに特異的な遺伝的要因も報告されている。環境要因に関しては明らかになっていない。■ 病因CBDはタウ蛋白異常蓄積を主体とする神経変性疾患である。4R tauが神経細胞やグリア細胞に異常沈着し、神経原線維変化やアストロサイトの変性を引き起こす。とくにCBDに特徴的なのはアストロサイトの変化で、astrocytic plaqueの形成が診断上重要な所見とされる。神経細胞では神経原線維変化は少なく、プレタングル（神経原線維変化が起こる前の段階の状態）が主体である。病変分布は前頭葉・頭頂葉皮質に目立ち、しばしば左右非対称性を示す点が特徴である。クライオ電子顕微鏡にて、タウ蛋白は4層の折り畳み構造をしていることが判明した。■ 症状CBDは多彩な臨床症状を呈するが、典型例では左右非対称性の運動緩慢、固縮、ジストニア、ミオクローヌスなどの錐体外路徴候に加え、失行、皮質性感覚障害、他人の手徴候などの大脳皮質徴候を示す。症状が一側から始まり、徐々に対側にも及ぶ点がCBDの重要な特徴である。認知機能障害や言語障害、行動異常も出現し得る。また、嚥下障害、構音障害など球症状も進行に伴って出現する。進行はパーキンソン病より速く、レボドパへの反応性は乏しい（表）。表　大脳皮質基底核変性症と進行性核上性麻痺の比較画像を拡大する■ 分類CBDの臨床病型は多彩であり、最も頻度の高いのはCBSであるが、全体の約40％にとどまる。その他の主要な臨床型として、PSP様症候群（Progressive Supranuclear Palsy Syndrome：PSPS）前頭葉性行動・空間症候群（frontal behavioral-spatial syndrome：FBS）非流暢/失文法型原発性進行性失語（Nonfluent/Agrammatic variant of Primary Progressive Aphasia：naPPA）アルツハイマー病様認知症が知られている。ただし、アルツハイマー病様認知症は、アルツハイマー病との鑑別が難しいため、Armstrongらによる臨床診断基準には含まれていない。また、まれに後部皮質萎縮症やレビー小体型認知症に類似した臨床像を呈する例もある。■ 予後CBDは進行性の神経変性疾患であり、発症から平均10年程度で高度機能障害に至る。多くの症例では、運動症状と認知機能障害が並行して進行し、日常生活動作は急速に低下する。レボドパなど抗パーキンソン病薬は無効あるいは効果が一時的であり、根本的治療法は存在しない。2 診断CBDの臨床診断は困難である。2013年にArmstrongらによる臨床診断基準が作成され、CBSのみならずFBS、naPPA、PSPSなど多様な臨床表現型を対象としている。ただし感度・特異度はいまだ十分でなく、臨床診断のみで確定することは難しい。画像検査では左右非対称の前頭葉・頭頂葉萎縮を認めることがあり、頭部MRIが有用である。脳血流SPECTやFDG-PETが補助的に用いられる。近年では脳脊髄液（CSF）や血液バイオマーカー、タウPETを用いた研究が進められているが、確立した診断法はまだ存在しない。最終的な確定診断は、病理診断に依存する。鑑別すべき疾患としてはPSP、アルツハイマー病、前頭側頭型認知症、自己免疫性パーキンソニズム（IgLON5抗体関連疾患など）がある。とくにPSPとの鑑別は臨床的に最も問題となる。CBDは難病法に基づく指定難病（指定難病7）に指定されており、厚生労働省が定める診断基準を満たした場合に医療費助成が受けられる。3 治療現在、CBDに対する根本的治療は存在しない。治療は対症的であり、薬物療法とリハビリテーションが中心となる。運動症状に対してはレボドパを試みるが、効果は限定的で持続しないことが多い。ジストニアやミオクローヌスに対しては抗てんかん薬や筋弛緩薬が用いられることがある。非流暢性失語や行動障害には言語療法、作業療法、心理社会的介入が重要である。嚥下障害が進行すれば栄養管理や誤嚥予防が不可欠となる。根本的治療としては、タウを標的とした分子標的薬の開発が進行している。抗タウ抗体（tilavonemab、gosuranemab）はPSPで第II相試験が行われたが有効性を示せなかったため、現在はタウの中間ドメインを標的とする抗体や、タウ蓄積を抑制する低分子医薬品の臨床試験が進められている。また、RNA干渉や遺伝子治療など革新的治療法も研究段階にある。CBD単独を対象とした臨床試験はあまり行われていない。4 今後の展望CBDは病理学的に定義される疾患であるため、臨床的に早期診断することはきわめて難しい。したがって、画像や体液バイオマーカーの確立が喫緊の課題である。近年の研究では、血漿やCSFにおけるリン酸化タウ（p-tau）や神経フィラメント軽鎖（NfL）が候補とされ、タウPETによる分布解析も進められている。また、わが国におけるJ-VAC研究により、CBS症例から病理診断を予測する臨床特徴の抽出が試みられており、PSPとの鑑別に一定の知見が得られている。さらにタウを標的とした疾患修飾療法の開発が進んでおり、将来的にはCBDの進行抑制が可能になることが期待される。そのためにも、早期の症例登録と臨床試験参加が重要である。5 主たる診療科脳神経内科、リハビリテーション科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　大脳皮質基底核変性症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）厚生労働科学研究費補助金事業 神経変性疾患領域の基盤的調査研究班 『CBD診療マニュアル2022』（医療従事者向けのまとまった情報）Aiba I, et al. Brain Commun. 2023;5:fcad296.公開履歴初回2025年9月11日

経済同友会代表幹事という日本経済の中枢を担う一人、サントリーホールディングスの新浪 剛史氏が会長職を辞任したというニュースは、多くの人に衝撃を与えました1）。警察の捜査を受けたと報じられる一方、本人は記者会見で「法を犯しておらず潔白だ」と強く主張しています。ではなぜ、潔白を訴えながらも、日本を代表する企業のトップは辞任という道を選ばざるを得なかったのでしょうか。この一件は、単なる個人のスキャンダルでは片付けられません。日本の厳格な法律と、大麻に対する世界の常識との間に生じた「巨大なズレ」を浮き彫りにしているかもしれません。また、私たち日本人が「大麻」という言葉に抱く漠然としたイメージと、科学的な実像がいかにかけ離れているかをも示唆しているようにも感じます。本記事では、この騒動の深層を探るとともに、科学の光を当て、医療、社会、法律の各側面から、この複雑な問題の核心に迫ります。事件の深層 ― 「知らなかった」では済まされない世界の現実今回の騒動の発端は、新浪氏が今年4月にアメリカで購入したサプリメントにあります。氏が訪れたニューヨーク州では2021年に嗜好用大麻が合法化され、今や街の至る所で大麻製品を販売する店を目にします。アルコールやタバコのように、大麻成分を含むクッキーやオイル、チョコレートやサプリメントなどが合法的に、そしてごく普通に流通しています。新浪氏は「時差ボケが多い」ため、健康管理の相談をしていた知人から強く勧められ、現地では合法であるという認識のもと、このサプリメントを購入したと説明しています。ここで重要になるのが、大麻に含まれる2つの主要な成分、「THC」と「CBD」の違いです。THC（テトラヒドロカンナビノール）いわゆる「ハイ」になる精神活性作用を持つ主要成分です。日本では麻薬及び向精神薬取締法で厳しく規制されており、これを含む製品の所持や使用は違法となります。THCには多幸感をもたらす作用がある一方、不安や恐怖感、短期的な記憶障害や幻覚作用などを引き起こすこともあります。CBD（カンナビジオール）THCのような精神作用はなく、リラックス効果や抗炎症作用、不安や緊張感を和らげる作用などが注目されています。ただし、臨床的に確立されたエビデンスはなく、愛好家にはエビデンスを過大解釈されている側面は否めません。「時差ボケ」を改善するというエビデンスも確立していません。日本では、大麻草の成熟した茎や種子から抽出され、THCを含まないCBD製品は合法的に販売・使用が可能です。新浪氏自身は「CBDサプリメントを購入した」という認識だったと述べていますが、問題はここに潜んでいます。アメリカで合法的に販売されているCBD製品の中には、日本の法律では違法となるTHCが含まれているケースが少なくありません。厚生労働省も、海外製のCBD製品に規制対象のTHCが混入している例があるとして注意を呼びかけています2）。まさにこの「合法」と「違法」の境界線こそが、今回の問題の核心です。潔白を訴えても辞任、なぜ？ 日本社会の厳しい目記者会見での新浪氏の説明や報道によると、警察が氏の自宅を家宅捜索したものの違法な製品は見つからず、尿検査でも薬物成分は検出されなかったとされています。また、福岡で逮捕された知人の弟から自身にサプリメントが送られようとしていた事実も知らなかったと主張しています。法的には有罪が確定したわけでもなく、本人は潔白を強く訴えている。にもかかわらず、なぜ辞任に至ったのでしょうか。その理由は、サントリーホールディングス側の判断にありました。会社側は「国内での合法性に疑いを持たれるようなサプリメントを購入したことは不注意であり、役職に堪えない」と判断し、新浪氏も会社の判断に従った、と説明されています。これは、法的な有罪・無罪とは別の次元にある、日本社会や企業における「コンプライアンス」と「社会的信用」の厳しさを物語っているのかもしれません。とくにサントリーは人々の生活に密着した商品を扱う大企業です。そのトップが、たとえ海外で合法であったとしても、日本で違法と見なされかねない製品に関わったという「疑惑」が生じたこと自体が、企業のブランドイメージを著しく損なうリスクとなります。結果的に違法でなかったとしても、「違法薬物の疑いで警察の捜査を受けた」という事実だけで、社会的・経済的な制裁が下されてしまう。これが、日本社会の現実です。科学は「大麻」をどう見ているのか？この一件を機に、私たちは「大麻」そのものについて、科学的な視点からも冷静に見つめ直す必要があるでしょう。世界中で医療大麻が注目される理由は、THCやCBDといった「カンナビノイド」が、私たちの体内にもともと存在する「エンドカンナビノイド・システム（ECS）」に作用するためです3）。ECSは、痛み、食欲、免疫、感情、記憶など、体の恒常性を維持する重要な役割を担っています。この作用を利用し、既存の薬では効果が不十分なさまざまな疾患への応用が進んでいます4）。がん治療の副作用緩和抗がん剤による悪心や嘔吐、食欲不振を和らげる効果。アメリカではTHCを主成分とする医薬品（ドロナビノールなど）がFDAに承認されています。難治性てんかんとくに小児の難治性てんかんにCBDが効果を示し、多くの国で医薬品として承認されています。その他多発性硬化症の痙縮、神経性の痛み、PTSD（心的外傷後ストレス障害）など、幅広い疾患への有効性が研究・報告されています。このように、科学の視点で見れば、大麻はさまざまな病気の患者を救う可能性を秘めた「薬」としての側面を持っています。「酒・タバコより安全」は本当か？ リスクの科学的比較「大麻は酒やタバコより安全」という言説を耳にすることもあります。リスクという側面から、これは本当なのでしょうか。単純な比較はできませんが、科学的なデータはいくつかの客観的な視点を提供してくれます。依存性生涯使用者のうち依存症に至る割合は、タバコ（ニコチン）が約68％、アルコールが約23％に対し、大麻は約9％と報告されており、比較的低いとされます5）。しかし、ゼロではなく、使用頻度や期間が長くなるほど「大麻使用障害」のリスクは高まります。致死量アルコールのように急性中毒で直接死亡するリスクは、大麻には報告されていません6）。長期的な健康への影響精神への影響大麻の長期使用、とくに若年層からの使用は、統合失調症などの精神疾患のリスクを高める可能性が複数の研究で示されています。とくに高THC濃度の製品を頻繁に使用する場合、そのリスクは増大すると考えられています7）。また、うつ病や双極性障害との関連も指摘されていますが、研究結果は一貫していません。身体への影響煙を吸う方法は、タバコと同様に咳や痰などの呼吸器症状と関連します。心血管系への影響（心筋梗塞や脳卒中など）も議論されていますが、結論は出ていません8）。一方で、運転能力への影響は明確で、使用後の数時間は自動車事故のリスクが有意に高まることが示されています6）。国際的な専門家の中には、依存性や社会への害を総合的に評価すると、アルコールやタバコの有害性は、大麻よりも大きいと結論付けている人もいます。しかし、これは大麻が「安全」だという意味ではなく、それぞれ異なる種類のリスクを持っていると理解するべきでしょう。世界の潮流と日本のこれからかつて大麻は、より危険な薬物への「入り口」になるという「ゲートウェイ・ドラッグ理論」が主流でした。しかし近年の研究では、もともと薬物全般に手を出しやすい遺伝的・環境的な素因がある人が複数の薬物を使用する傾向がある、という「共通脆弱性モデル」のほうが有力だと考えられています9）。アメリカでは多くの州で合法化が進みましたが、社会的なコンセンサスは得られていません。賛成派は莫大な税収や犯罪組織の弱体化を主張する一方、反対派は若者の使用増加や公衆衛生への悪影響を懸念しています。合法化による長期的な影響はまだ評価の途上にあり、世界もまた「答え」を探している最中です。ただし、新浪氏の問題は、決して他人事ではないと思います。今後、海外で生活したり、旅行したりする日本人が、意図せず同様の事態に陥る可能性は誰にでもあります。また、この一件は、私たちに大きな問いを投げかけています。世界が大きく変わる中で、日本は「違法だからダメ」という思考停止に陥ってはいないでしょうか。もちろん、法律を遵守することは大前提。しかし同時に、大麻が持つ医療的な可能性、アルコールやタバコと比較した際のリスクの性質、そして世界の潮流といった科学的・社会的な事実から目を背けるべきではありません。今回の騒動をきっかけに、私たち一人ひとりが固定観念を一度リセットし、科学に基づいた冷静な知識を持つこと。そして社会全体で、この複雑な問題について、感情論ではなく建設的な議論を始めていくこと。それこそが、日本が世界の「ズレ」から取り残されないために、今まさに求められていることなのかもしれません。 1） NHK. サントリーHD 新浪会長が辞任 サプリメント購入めぐる捜査受け. 2025年9月2日 2） 厚生労働省 地方厚生局 麻薬取締部. CBDオイル等のCBD関連製品の輸入について. 3） Testai FD, et al. Use of Marijuana: Effect on Brain Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2022;53:e176-e187. 4） Page RL 2nd, et al. Medical Marijuana, Recreational Cannabis, and Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142:e131-e152. 5） Lopez-Quintero C, et al. Probability and predictors of transition from first use to dependence on nicotine, alcohol, cannabis, and cocaine: results of the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Drug Alcohol Depend. 2011;115:120-130. 6） Gorelick DA. Cannabis-Related Disorders and Toxic Effects. N Engl J Med. 2023;389:2267-2275. 7） Hines LA, et al. Association of High-Potency Cannabis Use With Mental Health and Substance Use in Adolescence. JAMA Psychiatry. 2020;77:1044-1051. 8） Rezkalla SH, et al. A Review of Cardiovascular Effects of Marijuana Use. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2025;45:2-7. 9） Vanyukov MM, et al. Common liability to addiction and “gateway hypothesis”: theoretical, empirical and evolutionary perspective. Drug Alcohol Depend. 2012;123 Suppl 1:S3-17.

　てんかんを正しく理解し、偏見なく接する社会をつくるには、患者本人だけでなく周囲の人々の知識と意識の向上が欠かせない。こうした中、患者やその支援者にてんかんに関する情報や心理的サポートを提供する新しい試みとして、人工知能（AI）を活用したチャットボット「えぴろぼ」が登場した。今回、「えぴろぼ」の利用によって、てんかん患者に対する態度の改善や疾患知識の向上が認められたとする研究結果が報告された。研究は、国立精神・神経医療研究センター病院てんかん診療部の倉持泉氏らによるもので、詳細は「Epilepsia Open」に7月28日掲載された。　近年、AIやデジタルヘルスの進展により、チャットボットを活用した医療支援が注目されている。てんかん患者の多くは、自身の疾患に関する知識が不十分で、治療への関与や生活の質（QoL）にも影響を及ぼしている。また、スティグマや心理的負担から、教育プログラムへの参加率も低いのが現状である。こうした課題を受けて、埼玉医科大学、埼玉大学、国立精神・神経医療研究センターなどの研究チームは、患者や支援者が場所や時間を問わず情報にアクセスできる新たな教育支援ツールとして、AIチャットボット「えぴろぼ」を開発した。本研究では、「えぴろぼ」がてんかんに関する知識や意識の改善にどのように寄与するかを検討した。　本研究は2つのフェーズで構成されていた。最初に、チャットボットの内容を洗練させるための予備的な試験フェーズを実施し、その後、本介入フェーズに移行した。本フェーズでは、スマートフォンアプリを通じて「えぴろぼ」を利用するために176名（てんかん患者13名、現在支援者として関わっている者69名、将来支援者となる可能性がある者28名、その他66名）が登録した。調査では、チャットボット使用前後での、てんかんに関する知識や偏見・スティグマ、患者自身のセルフスティグマ（内在化されたスティグマ）を評価した。経時的な変化の分析には、対応のあるt検定およびWilcoxonの符号付き順位検定を用いた。　登録した176名のうち、82名（てんかん患者9名、患者家族25名、支援者25名、医療従事者12名、その他11名）が介入前後の調査を完了した。参加者の平均年齢は41.8歳であり、ほとんどの参加者がてんかんについてある程度の知識をもっていた。約半数の参加者はてんかん発作を目撃した経験があると回答していたが、発作への対応について自信があると回答した者は半数に満たなかった。　「えぴろぼ」による介入は、てんかん患者に対する職場での平等に関する意識に有意な改善をもたらし（P＜0.001）、てんかん治療に関する知識の向上にもつながった（P＝0.022）。QOLやてんかんに関する一般的な知識については、統計的に有意ではなかったものの改善傾向を示した。一方で、てんかん患者（n＝9）では、てんかんに関連するセルフスティグマのわずかな増加が観察された（P＝0.31）。　本研究について著者らは、「今回の結果は、『えぴろぼ』がてんかんに関する教育や心理的支援において、広く活用できるデジタルツールとしての可能性を示している。その一方で、患者自身のセルフスティグマへの対応は今後の課題として残されている」と述べた。　なお、介入によりセルフスティグマが増加した理由について、著者らは評価期間が約1カ月と短いこと、また対象に含まれるてんかん患者が少数であることを限界として指摘した上で、「教育介入によって知識が増えた結果、むしろ自身が置かれた社会的立場や偏見を意識するようになり、結果として一時的にセルフスティグマが強まった可能性が考えられる」と言及している。

　退院後のベンゾジアゼピン（BZD）長期使用は、高齢患者におけるBZD依存や重篤な薬物有害事象リスクを高める可能性がある。しかし、高齢者におけるBZD中止パターンとそれに関連する因子についての研究は限られている。米国・ハーバード大学のChun-Ting Yang氏らは、高齢者における入院後のBZD中止のパターンと関連因子を特定するため、後ろ向きコホート研究を実施した。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2025年7月27日号の報告。　本コホート研究は、2004年1月〜2025年2月までのOptum CDMデータを用いて実施した。対象は、入院後30日以内に新たにBZD使用を開始した65歳以上の患者。不安症、精神疾患、アルコール乱用、てんかん発作、ホスピスケアを受けている患者は除外した。BZD中止は、BZD使用終了から15日を超える期間と定義した。主要解析では、カプランマイヤー法を用いて中止率を推定し、患者特性とBZD中止との関連はCox比例ハザードモデルを用いて解析した。死亡の競合リスクを補正するため、打ち切り確率の逆重み付け（IPW）を適用した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者数は3万3,449例（平均年齢：73.1±5.8歳、男性の割合：51.7％）。・IPW加重BZD中止率は、30日時点で53.3％（95％信頼区間[CI]：52.7〜53.8）、60日時点で86.7％（86.3〜87.1）、90日時点で92.6％（92.3〜93.0）であった。・30日時点でのBZD中止率は、2004年の31.7％（95％CI：29.5〜33.9）から2024年の71.1％（68.7〜73.5）へと増加が認められた。・研究期間中のBZD中止率は、年間4％の増加を示した。・BZD中止を阻害するリスク因子は、次のとおりであった。【不眠症】ハザード比（HR）：0.66、95％CI：0.63〜0.69【中等〜重度のフレイル】HR：0.82、95％CI：0.75〜0.85【入院後/初回BZD使用前の抗うつ薬新規使用】HR：0.80、95％CI：0.76〜0.85【入院後/初回BZD使用前の非定型抗精神病薬新規使用】HR：0.90、95％CI：0.82〜0.99　著者らは「精神疾患の病歴のない高齢者における入院後のBZD中止率は、時間経過とともに上昇していた。しかし、とくに不眠症や中等〜重度のフレイルを有する高齢者においては、BZD中止に依然として課題が残存しており、今後の効果的な減量戦略策定のターゲットとなるであろう」とまとめている。

　既治療のKRASG12C変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、adagrasibはドセタキセルと比較して無増悪生存期間（PFS）を統計学的に有意に延長し、新たな安全性上の懸念は認められなかった。フランス・パリ・サクレー大学のFabrice Barlesi氏らKRYSTAL-12 Investigatorsが、22ヵ国230施設で実施した第III相無作為化非盲検試験「KRYSTAL-12試験」の結果を報告した。adagrasibはKRASG12C阻害薬で、KRASG12C変異を有する進行NSCLC患者を対象とした第II相試験において有望な結果が示されていた。Lancet誌2025年8月9日号掲載の報告。化学療法と免疫療法の前治療歴があるNSCLC患者を対象、主要評価項目はPFS　KRYSTAL-12試験の対象は、KRASG12C変異を有する局所進行または転移のあるNSCLCで、プラチナ製剤を含む化学療法および抗PD-1または抗PD-L1抗体による前治療歴があり、ECOG PSが0または1の成人患者であった。　研究グループは適格患者を、adagrasib（1回600mg、1日2回経口投与）群またはドセタキセル（75mg/m2、3週ごとに静脈内投与）群に2対1の割合で無作為に割り付け、病勢進行、許容できない毒性発現、担当医師または患者の判断、あるいは死亡まで投与を継続した。無作為化は中央双方向Web応答システムを用い、地域（アジア太平洋地域以外vs.アジア太平洋地域）および前治療（逐次投与vs.併用投与）で層別化した。　ドセタキセル群では、盲検下独立中央判定（BICR）によるRECIST 1.1に基づく病勢進行が認められた場合、adagrasibへのクロスオーバーを可とした。　主要評価項目は、ITT集団（無作為化した全患者）におけるBICRによるRECIST 1.1に基づくPFSであった。安全性は、試験薬が投与されたすべての患者を対象に評価した。本試験は現在も進行中である（新規登録は終了）。PFS中央値はadagrasib群5.5ヵ月、ドセタキセル群3.8ヵ月　2021年2月23日～2023年11月16日に1,021例がスクリーニングされ、453例がadagrasib群（301例、66％）またはドセタキセル群（152例、34％）に無作為化された。それぞれ298例（99％）および140例（92％）が試験薬の投与を受けた。　追跡期間中央値7.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：5.8～8.7）において、ITT集団でのBICRによるPFS中央値はadagrasib群5.5ヵ月（95％CI：4.5～6.7）、ドセタキセル群3.8ヵ月（2.7～4.7）であり、ハザード比（HR）は0.58（95％CI：0.45～0.76、p＜0.0001）であった。治験担当医師評価によるPFSも同様の結果が得られた（5.4ヵ月vs.2.9ヵ月、HR：0.57）。　副次評価項目であるBICRによる奏効率も、adagrasib群がドセタキセル群と比較し有意に高かった（32％［95％CI：26.7～37.5］vs.9％［5.1～15.0］、オッズ比：4.68［95％CI：2.56～8.56］、p＜0.0001）。　治療関連有害事象（TRAE）は、adagrasib群（298例）で280件（94％）、ドセタキセル群（140例）で121件（86％）報告された。Grade3以上のTRAEは、adagrasib群で140件（47％）、ドセタキセル群で64件（46％）報告され、主なものはadagrasib群でALT上昇（8％）、AST上昇（6％）、下痢（5％）、ドセタキセル群で好中球数減少（11％）、好中球減少症（10％）、無力症（10％）であった。　治療関連死は、adagrasib群で4例（1％、てんかん、肝不全、肝虚血および原因不明が各1例）、ドセタキセル群で1例（1％、敗血症）が報告された。

　睡眠不足が健康に悪影響を及ぼすとするエビデンスの蓄積とともに近年、睡眠衛生は公衆衛生上の主要な課題の一つとなっている。しかし、睡眠不足がてんかん患者に与える長期的な影響は明らかでない。米ウォールデン大学のSrikanta Banerjee氏らは、米国国民健康面接調査（NHIS）と死亡統計データをリンクさせ、高齢てんかん患者の睡眠不足が全死亡リスクに及ぼす影響を検討。結果の詳細が「Healthcare」に4月23日掲載された。　2008～2018年のNHISに参加し、2019年末までの死亡記録を追跡し得た65歳以上の高齢者、1万7,319人を解析対象とした。このうち245人が、医療専門家からてんかんと言われた経験があり、てんかんを有する人（PWE）と定義された。　PWE群と非PWE群を比較すると、性別の分布（全体の39.2％が男性）や高血圧・糖尿病の割合は有意差がなかった。ただし年齢はPWE群の方が若年で（73.3±0.48対74.6±0.08歳）、現喫煙者・元喫煙者、肥満、慢性腎臓病（CKD）、心血管疾患（CVD）が多く、貧困世帯の割合が高いなどの有意差が見られた。睡眠時間については6時間未満、6～8時間、8時間以上に分類した場合、その分布に有意差はなかった。なお、以降の解析では睡眠時間7時間未満を睡眠不足と定義している。　平均4.8年の追跡期間中の死亡率は全体で37.3％、PWE群では46.5％、非PWE群は37.2％だった。非PWEかつ睡眠不足なし群を基準とする交絡因子未調整モデルの解析では、PWEかつ睡眠不足あり群の全死亡リスクが有意に高かった（ハザード比〔HR〕1.92〔95％信頼区間1.09～3.36〕）。　交絡因子（年齢、性別、人種/民族、飲酒・喫煙状況、教育歴、貧困、肥満、高血圧、糖尿病、CKD、CVDなど）を調整した解析でも、PWEかつ睡眠不足あり群はやはり全死亡リスクが有意に高かった（HR1.94〔同1.19～3.15〕）。それに対して、PWEで睡眠不足なし群は有意なリスク上昇が認められなかった（HR1.00〔同0.78～1.30〕）。　Banerjee氏らは、「てんかんと睡眠不足が並存する場合、予後が有意に悪化する可能性のあることが明らかになった。てんかん患者の生活の質（QOL）向上と生命予後改善のため、睡眠対策が重要と言える。臨床医は脳波検査に睡眠検査を加えたスクリーニングを積極的に行うべきではないか」と述べている。

MCIからUターンする要因軽度認知障害（MCI）とは、アルツハイマー病などの認知症の前駆状態、つまり予備軍として知られる。ところが、その4人に1人は健康な状態に戻れることも有名である。これをリバートといい、そうなる人はリバーターと呼ばれる。MCIからリバートできる要因を検討した臨床研究も少なからずある。筆者自身、10年以上前に、とても励まされた論文の記憶が残る。これは「好奇心が強いこと」「複雑な知的作業に熱心なこと」などがリバート要因であったと報告したオーストラリアの論文である1）。この種の研究はその後多くなされ、今日までにそれらのメタアナリシスも報告されている2, 3）。MCIと診断された人にとって、「自分の努力次第で改善するかもしれない」という希望は大きな励みになる。そのため、診察の場では「どうすればリバートできるのか、その要因を教えてほしい」という質問をしばしば受ける。リバート要因の現状と課題当然、われわれは患者さんに勇気を持ってもらい、実際に役立つ回答がしたいのだが、実はこれが容易でない。なぜなら、ご本人の努力や心掛けで変えられる確実な要因を伝えたいものの、まだほとんど確立されていないのである。既述した好奇心や複雑な知的作業といった要因も、知る限りではその後の研究で再確認されていない。一方で、リバートを予測する因子としてある程度確立されているのは、APOE4のような遺伝子型や、現時点での認知機能テストの成績といった、患者さん自身では変えられないものばかりだ。だがそれを教えても当事者にはあまり意味がない。以上を踏まえ、こうしたリバート要因に関する研究のメタアナリシス1, 2）を改めて整理し、臨床の場で使える要因を探ってみたい。リバート要因：4つの分類これまでに注目されてきたリバートの要因は、大きく4つに分けられる。1.身体・脳神経の医学に関わる要因2.年齢などいわゆる基本属性3.認知機能テストなど評価に関わる要因4.ライフスタイルに関わる要因1. 医学的要因まず医学的要因では、遺伝子APOE4の存在は確定しているだろう。そのほか、脳画像上の海馬容積が大きいこと、拡張期血圧が低いこと、BMIが低いこと、うつ病なども報告されているが、これらはまだ「有望な候補」といったレベルだ。2. 基本属性基本属性としては、年齢が若いこと、男性、高学歴、一人暮らしではないことなどが注目されている。興味深いことに、「一人暮らしのほうが緊張感があり、心身ともに活発になるためリバートしやすい」と考察する研究もある。しかし、個々の研究はもとより、メタアナリシスでさえも正反対の結果を示すものがあり、このような要因は確実とはいえない。たとえば、「男やもめにうじが湧き、女やもめに花が咲く」、つまり「独り暮らしの男性は家事がおろそかで不潔になりがちだが、独り暮らしの女性は清潔で華やかだ」という意味の古いことわざがあるように、一人暮らしでも性別によって結果が反対になることもありえるからである。3. 認知機能テストの成績認知機能テストに関しては、MMSEなどの得点が高いこと、あるいはMCIの中でも、複数の領域で障害が見られる「複数ドメインMCI」ではなく、1つの領域のみの障害である「シングルドメインMCI」であることが代表的要因だ。これらに関しては筆者も納得するのだが、そのことをMCI当事者に伝えても直接的な改善策にはなりにくいだろう。4. ライフスタイル要因ライフスタイルでは、規則的な家事労働が良いとする報告がある。しかし意外なことに、認知症の予防因子として知られる有酸素運動などは、リバート要因としてまだ確実とはいえないようだ。また、さすがに喫煙が良いとする報告はないが、規則的な飲酒は良いとする報告もみられる。中国の報告では、新鮮な果物の摂取、読書の習慣、マージャンなどゲームが予防的に働くという報告もある。こうした研究は興味深いが、今後の精緻な研究が待たれるだろう。以上から、残念ながらMCIの人自身が修正可能な要因は、現時点ではまだ確立されていないようだ。臨床で丁寧に伝えたい4原則今回、このMCIのリバート要因と、中年期からの難聴など、近年Lancet誌で報告された認知症のリスクファクターは重複する部分もあるが、すべて同じではないかもしれないと感じた。とはいえ、臨床の現場では、リバート要因としても、運動、栄養、休養、そして社会交流（孤独にならないこと）の4原則を伝えることが基本となるだろう。また筆者の印象ながら「MCIと診断された人は、一般の健康成人に比べて、予防に対してより切実・真摯である」ことは事実であろう。それだけに、これらの原則をより丁寧に伝えたい。また、MCIの合併症は改めて要注意だ。うつ、複雑部分発作などのてんかん、発達障害（ADHD）は合併症でもありえるが、実はMCIの主因だということもある。しかもこれらは原則的に、薬物治療によって改善する可能性があるので、忘れてはならない。終わりに近い将来、MCIのリバート要因の探索は、ビッグデータを用いてさまざまな注目要因を組み合わせ、その相互作用をAIで解析することで、大きな進歩があるかもしれない。参考1）Sachdev PS, et al. Factors predicting reversion from mild cognitive impairment to normal cognitive functioning: a population-based study. PLoS One. 2013;8:e59649.2）Xue H, et al. Factors for predicting reversion from mild cognitive impairment to normal cognition: A meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34:1361-1368.3）Zhao Y, et al. The prevalence and influencing factors of reversion from mild cognitive impairment to normal cognition: A systemic review and meta-analysis. Geriatr Nurs. 2025;63:379-387.

　ミトコンドリアDNA（mtDNA）の病的変異は、重篤でしばしば致死的な遺伝性代謝疾患の主要な原因である。子孫の重篤なmtDNA関連疾患のリスクを低減するための生殖補助医療の選択肢として着床前遺伝学的検査（PGT）があるが、高レベルのmtDNAヘテロプラスミーまたはホモプラスミー病原性mtDNA変異を有する女性についてはミトコンドリア提供（mitochondrial donation：MD）が検討されてきた。英国・ニューカッスル大学のRobert McFarland氏らは、英国におけるミトコンドリア生殖医療パスウェイにおいて、MDによる前核移植により8人の子供が誕生したことを報告した。NEJM誌オンライン版2025年7月16日号掲載の報告。英国で導入されたミトコンドリア生殖医療パスウェイ　英国では2017年に、英国在住の病原性mtDNA変異を有する女性に、規制環境下で実施可能な情報に基づく生殖選択肢を提供することを基本原則とした「NHSミトコンドリア生殖医療パスウェイ」が導入された。　パスウェイは、ミトコンドリア生殖アドバイスクリニック（MRA-C）とミトコンドリア生殖補助技術クリニック（MART-C）で構成されており、利用を希望する女性とそのパートナーは詳細な臨床評価を受ける。　これまでに196例がMRA-Cに紹介され、紹介情報不足または誤診の4例を除く192例が適格とされた。このうち診察予約前に23例が離脱し、評価保留中の6例を除く163例の女性がMRA-Cで評価され、希望しなかったまたは選択しなかった30例を除く133例の女性がMART-Cで診察を受けた。　70例がMART-Cで生殖医療の選択を行い、うち36例にPGTが提案され、PGTを実施し得た28例において13人の生児が生まれた。また、32例がMD提供を選択し当局で承認されたが、3例は胚の遺伝子検査でヘテロプラスミーが高かったため移植が行われなかった。ミトコンドリア提供で誕生した8人の子は健康で、現時点で正常に発達　これまでに、22例が前核移植を開始または完了し、8人の生児が生まれ（1卵性双生児1組を含む）、1例が妊娠継続中。　8人の子供は出生時、全例健康で、血中mtDNAヘテロプラスミーは臨床的に閾値未満（多くは検出限界以下）であった。1人に高脂血症と不整脈が発生したが、妊娠中に母親が高脂血症であったことに関連しており、いずれの症状も治療が奏効した。他の1人に乳児ミオクロニーてんかんが発生したが、自然寛解した。　本報告時点では、すべての子供が正常に発達していることが確認されている。

経鼻投与のてんかん発作レスキュー薬「スピジア点鼻液5mg/7.5mg/10mg」今回は、抗けいれん薬「ジアゼパム（商品名：スピジア点鼻液5mg/7.5mg/10mg、製造販売元：アキュリスファーマ）」を紹介します。本剤は、介護者による投与も可能な国内初のジアゼパム鼻腔内投与製剤であり、院外での速やかな治療が可能になると期待されています。＜効能・効果＞てんかん重積状態の適応で、2025年6月24日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人および2歳以上の小児にはジアゼパムとして、患者の年齢および体重を考慮し、5～20mgを1回鼻腔内に投与します。効果不十分な場合には4時間以上空けて2回目の投与ができます。ただし、6歳未満の小児の1回量は15mgを超えないようにします。●2歳以上6歳未満6kg以上12kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）12kg以上23kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）23kg以上：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）●6歳以上12歳未満10kg以上19kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）19kg以上38kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）38kg以上56kg未満：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）56kg以上：20mg（10mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）●12歳以上14kg以上28kg未満：5mg（5mg製剤を片方の鼻腔1回）28kg以上51kg未満：10mg（10mg製剤を片方の鼻腔1回）51kg以上76kg未満：15mg（7.5mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）76kg以上：20mg（10mg製剤を両方の鼻腔1回ずつ）＜安全性＞重大な副作用として、依存性、離脱症状、刺激興奮、錯乱など、呼吸抑制（いずれも頻度不明）があります。その他の副作用として、傾眠（10％以上）、意識レベルの低下、貧血、口腔咽頭不快感（いずれも5～10％未満）、眠気、ふらつき、眩暈、頭痛、言語障害、振戦、複視、霧視、眼振、失神、失禁、歩行失調、多幸症、黄疸、顆粒球減少、白血球減少、血圧低下、頻脈、徐脈、悪心、嘔吐、便秘、口渇、食欲不振、発疹、倦怠感、脱力感、浮腫（いずれも頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、抗けいれん作用がある点鼻薬です。鼻腔内に使用します。2.脳内の神経の過剰な興奮を鎮めて、てんかん発作を抑える働きがあります。3.この薬は適切な指導を受けた保護者（家族）またはそれに代わる適切な人が使用できますが、2歳以上6歳未満のお子さんの場合は、医師のもとで使用する必要があります。4.噴霧器には1回（1噴霧）分の薬が入っています。噴霧テスト（空打ち）や再使用はしないでください。5.症状が現れたときに、1回1噴霧（どちらか片方の鼻のみ）もしくは2噴霧（両方の鼻に1回ずつ）してください。6.原則として、この薬の使用後は救急搬送を手配してください。＜ここがポイント！＞てんかん重積状態は、「臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5分以上続く場合、またはてんかん活動が回復なく反復し5分以上続く場合」と定義されています。この定義は、脳へのダメージや長期的な後遺症が懸念される時間の閾値に基づいています。とくにけいれん発作が30分以上持続すると、脳損傷のリスクが高まり、生命予後にも重大な影響を及ぼす可能性があるため、速やかな治療介入が極めて重要になります。治療の第一選択薬の1つとしてジアゼパム静注が挙げられますが、院外では静脈注射や筋肉注射が困難な場合が多く、急性対応の選択肢は限られています。てんかん重積状態の治療には病院到着前の治療（プレホスピタルケア）が重要であるため、簡便に使用できる製剤が必要と考えられていました。本剤は、医療者または介護者による投与が可能な国内初のジアゼパム鼻腔内投与製剤です。ジアゼパムは1960年代から広く用いられている抗けいれん薬であり、本剤は院外での「てんかん重積状態に対するレスキュー薬」の新たな選択肢となります。本剤は、簡単かつ迅速に投与できる点鼻スプレーであり、2歳から成人まで使用可能です。また、室温保存が可能で携帯性に優れた製剤で、自宅での使用にも適しています。てんかん重積状態またはてんかん重積状態に移行する恐れのある発作を有する6歳以上18歳未満の日本人小児患者を対象とした国内第III相試験（NRL-1J02試験）において、主要評価項目である臨床的にけいれん発作と判断される状態が本剤を単回鼻腔内に投与後10分以内に消失し、かつ投与後30分間認められなかった患者の割合は62.5％（95％信頼区間：35.4～84.8）でした。

　内側側頭葉（MTL）病変は薬剤抵抗性てんかんの主な原因の一つであり、MTL切除が転帰を改善し得る。しかし実臨床では、外科治療が提案されないまま複数の抗てんかん薬（AED）により長年治療されている患者が少なくなく、より強固なエビデンスの提示が求められている。これを背景に、アル＝アズハル大学（エジプト）のSameh M. Salama氏らは、前向きコホート研究によりMTL切除術の有用性を検討。「Cureus」に3月6日論文が掲載された。　この研究は、2022～2024年に薬剤抵抗性側頭葉てんかんのため同大学病院に入院した3～50歳の患者20人を対象に行われた。薬剤抵抗性は2剤以上のAEDで発作をコントロールできない、または副作用のためAEDを使用できないことで定義した。MTL以外に病変を有する患者は除外された。術前の所見に合わせて患者ごとに、選択的扁桃体海馬切除を行うか否かなどが決定された。　術後の追跡期間は平均1.49±0.48年で、最終追跡調査におけるEngel分類による評価は、クラスI（発作の完全な消失）が15人（75％）、クラスII（機能障害を来さない発作がまれに発生）が5人（25％）だった。　20人のうち5人は、術後の行動の変化、対側片麻痺、残存病変などが合併症として報告された。合併症あり群となし群の病変を比較すると、多形神経膠芽腫（GBM）の存在のみ有意差があり、合併症あり群に多かった（60対0％、P＝0.001）。術後のEngel分類は、合併症なし群はクラスIが86.7％、クラスIIが13.3％であるのに対して、合併症あり群は同順に40.0％、60.0％であって、群間差が有意だった（P＝0.037）。これらから、GBMを有していることが合併症の発生に関連すること、転帰改善には病変の完全切除が重要であることが示唆された。　このほか、サブグループ解析から、女性および右側病変は転帰良好と、経シルビウス裂アプローチは転帰不良と関連していた。　Salama氏らは、「われわれの研究結果は、AEDによる管理が困難なてんかんでは外科的治療が治療選択肢として欠かせないことを支持するものであり、手術適応を早期に評価することの重要性を浮き彫りにしている」と結論付けた上で、「患者選択基準の明確化と最適なアプローチの確立のため、さらなる研究が必要」と付け加えている。

2024年2月、能登半島地震の関連取材で石川県小松市を訪れた時のことだ。小松駅のトイレに入ると妙な掲示が目についた。「救急車はタクシーではありません！」この後に以下のような記述が続いていた。「命にかかわる傷病者が救急車を待っています。このような症状での気軽な119番はお控えください。しゃっくりが止まらない歯が痛い蚊にさされた掲示の主は小松市消防本部である。この時は「そんなことで救急車を呼ぶ人がいるのか？」と驚き呆れたものだ。ここまでひどくはなくとも、従来から救急車による搬送事例に軽症者が多いことはよく知られている。総務省消防庁が先月発表した2024年度の「救急出動件数等（速報値）」1）によると、全国での救急車による救急出動件数は771万7,123件（対前年比1.0％増）、搬送された人の数は676万4,838人（同1.9％増）となり、いずれも1963年の集計開始以来、過去最高を記録した。これら搬送された人の受け入れ医療機関での傷病程度の判定結果では、軽症（外来診療）が316万7,205人で、搬送された人の約半数に当たる 46.8％を占めている。これらの人の多くは、救急車が出動する必要はなかったと言えるだろう。こうした必要性の低い救急搬送はリソースの無駄使いという問題とともに、医療機関の救急診療部門の疲弊によって救える命が救えなくなるという、より深刻な問題を引き起こす。こうした実情を受け、一部の自治体では緊急性が認められなかった救急搬送ケースで搬送された人から選定療養費を徴収するという動きも始まった。全国初のケースは三重県松坂市で、同市の地域医療支援病院である厚生連松阪中央総合病院、済生会松阪総合病院、松阪市民病院に救急搬送され、入院に至らなかった軽症例では7,700円の選定療養費を徴収する制度を2024年6月1日からスタートした。また、都道府県単位では、茨城県が初めて2024年12月2日から県内の22病院に搬送された人のうち、救急車要請時に緊急性が認められなかったと判断された場合には選定療養費を徴収する制度を始めた。徴収される選定療養費は病院ごとに1,100～1万3,200円まで幅があり、22病院中18病院が7,700円。なお、最低の1,100円は白十字総合病院（神栖市）のみ、最高額の1万3,200円は特定機能病院でもある筑波大学附属病院（つくば市）。両地域の制度とも該当者から一律徴収するのではなく、現場で医師の判断に基づき徴収の是非が決定される。こうした制度の導入時に最も懸念されるのが、救急車の呼び控えによる重症化だ。こうした懸念に加え、制度導入が実際の軽症者の救急車の出動要請の抑制につながるかも注目されるところ。この点について、松坂市、茨城県がともに検証調査結果を発表している2）。茨城県の1回目の検証調査結果は3月末に発表されたばかり。そこで今回、茨城県の検証結果を概観してみた。徴収されたケース、患者の症状や年齢、搬送時間は？茨城県は緊急性の判断目安を「搬送後の入院の有無や軽症かどうかではなく、救急車要請時の緊急性が認められないと判断された場合」と定義している。たとえば、熱中症、小児の熱性けいれん、てんかん発作などの症状は、病院到着時に改善し「軽症」と診断された場合でも、救急車を呼んだ時点での緊急性が認められるケースに該当し、徴収の対象とはならない。検証結果によると、制度導入から3ヵ月間（2024年12月〜2025年2月）に対象22病院が受け入れた救急搬送件数は2万2,362件。うち選定療養費が徴収されたのは全体の4.2％に当たる940件である。選定療養費が徴収された事例の主症状で最多は「風邪の症状」が8.8％（83件）、次いで「腹痛」が8.5％（80件）、「発熱」が7.2％（68件）、「打撲」が6.3％（59件）、「めまい・ふらつき」が5.6％（53件）など。検証期間中の1日（全時間帯）当たりの徴収件数は平日（月〜金）が9.6件、土日・祝日は12.3件で、休日に多い傾向が見られる。1時間刻みの時間帯別の徴収件数は平日が0.2～0.8件。最も多い0.8件は「22～23時」「0〜1時」の深夜帯。土日・祝日の場合は0.2～0.9件で、最多の0.9件は「15～16時」、これに次ぐ0.8件は「18～19時」、0.7件が「17～18時」「20～21時」「23～0時」で夕方から深夜にかけて多い傾向があった。年齢別の徴収率は、18歳未満が6.5％（徴収件数103件）、18歳以上65歳未満が6.6％（同408件）、65歳以上の高齢者が3.0％（同429件）。ちなみに18歳未満をより細分化すると、乳幼児（生後28日以上満7歳未満）が6.2%（同56件）、少年（満7歳以上満18歳未満）が7.0%（同47件）だった。このことから、若年層や中年層が比較的軽症で救急車の出動要請をしている実態が浮かび上がる。一方、検証期間中の茨城県全体での救急搬送件数は3万8,041件で、前年同期比で0.5％減少。選定療養費徴収の対象22病院のみの救急搬送件数は前述のように2万2,188件だが、こちらも前年同期比1.6%減となり、搬送全体に占める22病院への救急搬送の割合の58.3% も前年同期比0.7%減となった。他県の救急搬送の状況は？ちなみに参考として近隣の福島県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県の同時期の救急搬送件数を調査した結果では、対前年同期比で3.8〜8.6％増加していたという。また、検証期間中の県全体の救急搬送で「軽症等」＊と判断されたものは1万6,162件で前年同期比9.2％減となった一方、「中等症以上」＊＊は2万1,879件で前年同期比7.1％増。対象22病院での軽症等はこれら病院への救急搬送件数の38.7％に当たる8,577件で、この割合は前年同期比で5.3％も減少した。＊総務省消防庁統計での「軽症（入院加療を必要とせず外来診療で対応可）」と「その他（医師の診断がないものなど）」の合計＊＊「中等症（入院診療が必要なものの重症ではない）と「重症（3週間以上の入院加療が必要）」と「死亡」の合計結果を概観すると、茨城県の救急搬送での選定療養費制度導入は、救急搬送件数全体や軽症者の救急搬送件数の抑制に一定の効果があり、本当に緊急性の高いケースへの搬送集中が進んだ可能性が示唆される。運用は成功か、救急電話相談の導入も相まる茨城県の制度導入の効果は、今回の検証調査で明らかになった茨城県運営の救急電話相談（おとな：#7119、こども：#8000）の利用状況からもうかがえる。検証期間中の救急電話相談は3万8,493件あり、前年同期に比べ6.9％増。同時に応答率も前年同期の82.2％から92.1％にまで改善された。ちなみに応答率の改善について茨城県では今回の選定療養費徴収開始に合わせて回線数を増設した影響と分析している。前述の救急電話相談のうち救急車の要請を助言した割合は、おとな相談で前年同期の10.2％から16.4％に上昇した一方で、こども相談では4.9％から3.6％に微減。この実態は救急電話相談を経由して必要な場合のみ救急車を呼ぶ行動が定着しつつあると解釈できる。なお、選定療養費徴収制度の導入開始後1週間で、県民から「救急電話相談に電話したが繋がりづらい」という声が複数寄せられたことを受けて調査した結果、平日16時台の応答率が5割ほどに低下していたことが判明。茨城県は検証期間中の2024年12月12日から該当時間帯の回線数を従前の2回線から順次増設し、12月23日からは6回線に増設した。さらに時間帯別で土曜日の17時～24時台、平日の7時台～16時台に応答率が6割～7割ほどに低下したため、2025年1月14日からはこれら時間帯でも2回線を増設したという。茨城県保健医療部医療局医療政策課では、応答率は随時調査をしながら回線増設などの対応を現在も行っているとしている。そして最も懸念された救急車の呼び控えによる重症化ついては、県内の医療機関、消防本部などに該当事例があれば報告するように要請したものの、これまで報告はなかったという。また、制度開始後、県の医療政策課に寄せられた問い合わせ・意見は計91件。内訳は、「制度への質問」が最多の54件（59.3％）、「肯定的な意見」が7件（7.7％）、「否定的な意見」と「徴収に関する不満の申し立」が各6件（6.6％）、「その他（県への提案等）」が18件（19.8%）。徴収に対する不満の中には「救急電話相談から救急車を呼ぶよう助言されたが徴収された」という事例が報告されている。検証結果の報告書では、この件について「県が個別対応として、病院に事情を説明する対応を行った」と記述されていたが、同課に問い合わせたところ、この事例では患者が病院に救急電話相談で助言があった旨を伝えていなかったことが後に明らかとなり、病院が最終的に徴収した選定療養費の返金対応をしたという。今後、こうしたケースの対応について、同課では「救急電話相談で救急車要請があったことを最大限考慮して病院側が最終判断する」としている。概観すると、全体として制度自体は問題なく運用できていると映る。おそらく各自治体はこうした状況を横目で眺めていることだろう。個人的には今年度この動きが拡大していくか否か、また症例の蓄積により運用基準が今後変更されるかについて注目している。参考 1） 総務省：令和6年中の救急出動件数等（速報値） 2） 茨城県保健医療部：救急搬送における選定療養費の徴収に関する検証の結果について （2024年12月～2025年2月）

入院させてほしいPointプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をACSCsという。ACSCsによる入院の割合は、プライマリ・ケアの効果を測る指標の1つとされている。病診連携、多職種連携でACSCsによる入院を減らそう！受け手側は、紹介側の事情も理解して、診療にあたろう！症例80歳女性。体がだるい、入院させてほしい…とA病院ERを受診。肝硬変、肝細胞がん、2型糖尿病、パーキンソン病などでA病院消化器内科、内分泌内科、神経内科を受診していたが、3科への通院が困難となってきたため、2週間前にB診療所に紹介となっていた。採血検査でカリウム7.1mEq/Lと高値を認めたこともあり、幸いバイタルサインや心電図に異常はなかったが、指導医・本人・家族と相談のうえ、入院となった。内服薬を確認すると、消化器内科からの処方が診療所からも継続されていたが、内容としてはスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されており、そこにここ数日毎日のバナナ摂取が重なったことによるもののようだった。おさえておきたい基本のアプローチプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をAmbulatory Care Sensitive Conditions（ACSCs）という。ACSCsは以下のように大きく3つに分類される。1：悪化や再燃を防ぐことのできる慢性疾患（chronic ACSCs）2：早期介入により重症化を防ぐことのできる急性期疾患（acute ACSCs）3：予防接種等の処置により発症自体を防ぐことのできる疾患（vaccine preventable ACSCs）2010年度におけるイギリスからの報告によると、chronic ACSCsにおいて最も入院が多かった疾患はCOPD、acute ACSCsで多かった疾患は尿路感染症、vaccine preventable ACSCsで多かった疾患は肺炎であった1）。実際に、高齢者がプライマリ・ケア医に継続的に診てもらっていると不必要な入院が減るのではないかとBarkerらは、イギリスの高齢者23万472例の一次・二次診療データに基づき、プライマリ・ケアの継続性とACSCsでの入院数との関連を評価した。ケアが継続的であると、高齢者において糖尿病、喘息、狭心症、てんかんを含むACSCsによる入院数が少なかったという研究結果が2017年に発表された。継続的なケアが、患者-医師間の信頼関係を促進し、健康問題と適切なケアのよりよい理解につながる可能性がある。かかりつけ医がいないと救急車利用も増えてしまう。ホラ、あの○○先生がかかりつけ医だと、多すぎず少なすぎず、タイミングも重症度も的確な紹介がされてきているでしょ？（あなたの地域の素晴らしいかかりつけ医の先生の顔を思い出してみましょう）。またFreudらは、ドイツの地域拠点病院における入院患者のなかで、ACSCsと判断された104事例をとりあげ、紹介元の家庭医にこの入院は防ぎえたかというテーマでインタビューを行うという質的研究を行った。この研究を通じてプライマリ・ケアの実践現場や政策への提案として、意見を提示している（表）。地域のリソースと救急サービスのリンクの重要性、入院となった責任はプライマリ・ケアだけでなく、病院なども含めたすべてのセクターにあるという合意形成の重要性、医療者への異文化コミュニケーションスキル教育の重要性など、ERの第一線で働く方への提言も盛り込まれており、ぜひ一読いただきたい。ACSCsは高齢者や小児に多く、これらの提言はドイツだけでなく、世界でも高齢者の割合がトップの日本にも意味のある提言であり、これらを意識した医師の活躍が、限られた医療資源を有効に活用するためにも重要であると思われる。表　プライマリ・ケア実践現場と政策への提言＜プライマリ・ケア実践チームへの提言＞患者の社会的背景、服薬アドヒアランス、セルフマネジメント能力などを評価し、ACSCsによる入院のリスクの高い患者を同定すること処方を定期的に見直すこと（何をなぜ使用しているのか？）。アドヒアランス向上のために、読みやすい内服スケジュールとし、治療プランを患者・介護者と共有すること入院のリスクの高い患者は定期的に症状や治療アドヒアランスの電話などを行ってモニタリングすること患者および介護者にセルフマネジメントについて教育すること（症状悪化時の対応ができるように、助けとなるプライマリ・ケア資源をタイミングよく利用できるようになるなど）患者に必要なソーシャルサポートシステム（家族・友人・ご近所など）や地域リソースを探索することヘルステクノロジーシステムの導入（モニタリングのためのリコールシステム、地域のリソースや救急サービスのリンク、プライマリ・ケアと病院や時間外ケアとのカルテ情報の共有など）各部署とのコミュニケーションを強化する（かかりつけ医と時間外対応してくれる外部医師間、入退院支援、診断が不確定な場合に相談しやすい環境づくりなど）＜政策・マネジメントへの提言＞入院となった責任はプライマリ・ケア、セカンダリ・ケア、病院、地域、患者といったすべてのセクターにあるという合意を形成すべきであるACSCsによる入院はケアの質の低さを反映するものでなく、地理的条件や複雑な要因が関係していることを検討しなければならないACSCsに関するデータ集積でエキスパートオピニオンではなく、エビデンスデータに基づいた改善がなされるであろう医療者教育において異文化コミュニケーションスキル教育が重視されるだろう落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls紹介側（かかりつけ医）を、責めない！前に挙げた症例のような患者を診た際には、「なぜスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されているんだ！」とついつい、かかりつけ医を責めたくなってしまうだろう！ 忙しいなかで、そう思いたくなるのも無理はない。でも、「なんで○○した？」、「なんで△△なんだ？」、「なんで□□になるんだよ」などと「なんで（why）」で質問攻めにすると、ホラあなたの後輩は泣きだしたでしょ？ 立場が違う人が安易に相手を責めてはいけない。後医は名医なんだから。前医を責めるのは医師である前に人間として未熟なことを露呈するだけなのである。まずは紹介側の事情をくみ取るように努力しよう。この症例でも、病院から紹介になったばかりで、関係性もあまりできていないなかでの高カリウム血症であった。元々継続的に診療していたら、血清カリウム値の推移や、腎機能、食事の状況など把握して、カリウム製剤や利尿薬を調節できたかもしれない。また紹介医を責めると後々コミュニケーションが取りにくくなってしまい、地域のケアの向上からは遠ざかってしまう。自分が紹介側になった気持ちになって、診療しよう。Pointかかりつけ医の事情を理解し、診療しよう！起きうるリスクを想定しよう！さらにかかりつけ医の視点で考えていきたい。この方の場合はまだフォロー歴が短いこともあって困難だったが、前医からの採血データの推移の情報や、食事摂取量や内容の変化でカリウム値の推移も予測可能だったかもしれない。糖尿病におけるsick dayの説明は患者にされていると思うが、リスクを想定し、かつ対処できるよう行動しよう。いつもより体調不良があるけど、なかなかすぐには受診してもらえないときには、電話を入れたり、家族への説明をしたり、デイケア利用中の患者なら、デイケア職員への声掛けも有効だろう！ そうすることで不要な入院も避けられるし、患者家族からの信頼感アップも間違いなし!!「ERでは関係ない」と思わないで、患者の生活背景を聞き出し、患者のサポートシステム（デイケア・デイサービスなど）への連絡もできるようになると、かっこいい。かかりつけ医のみならず、施設職員への情報提供書も書ける視野の広い医師になろう。Point「かかりつけ医の先生とデイケアにも、今回の受診経過と注意点のお手紙を書いておきますね！」かかりつけ医だけに頑張らせない！入院のリスクの高い患者は、身体的問題だけでなく、心理的・社会的問題も併存している場合も少なくない。そんな場合は、かかりつけ医のみでできることは限られている。患者に必要なソーシャルサポートシステムや地域リソースを患者や家族に教えてあげて、かかりつけ医に情報提供し、多職種を巻き込んでもらうようにしよう！ これまでのかかりつけ医と家族の二人三脚の頑張りにねぎらいの言葉をかけつつ（頑張っているかかりつけ医と家族を褒め倒そう！）、多くの地域のリソースを勧めることで、家族の負担も減り、ケアの質もあがるのだ。「そんな助けがあるって知らなかった」という家族がなんと多いことか。医師中心のヒエラルキー的コミュニケーションでなく、患者を中心とした風通しのよい多職種チームが形成できるように、お互いを尊重したコミュニケーション能力が必要だ！ 図のようにご家族はじめこれだけの多職種の協力で患者の在宅生活が成り立っているのだ。図　永平寺町における在宅生活を支えるサービス画像を拡大するPoint多職種チームでよりよいケアを提供しよう！ワンポイントレッスン医療者における異文化コミュニケーションについてERはまさに迅速で的確な診断・治療という医療が求められる。患者を中心とした多職種（みなさんはどれだけの職種が浮かぶだろうか？）のなかで、医師が当然医療におけるエキスパートだ。しかし、病気の悪化、怪我・事故は患者の生活の現場で起きている。生活に目を向けることで、診断につながることは多い。ERも忙しいだろうが、「患者さんの生活を普段支えている人たち、これから支えてくれるようになる人たちは誰だろう？」なんて想像してほしい。ERから帰宅した後の生活をどう支えていけばよいかまで考えられれば、あなたは超一流！職能や権限の異なる職種間では誤解や利害対立も生じやすいので、患者を支える多職種が風通しのよい関係を築くことが大事だ。医療者における異文化コミュニケーション、つまり多職種連携、チーム医療は、無駄なER受診を減らすためにも他人ごとではないのだ。病気や怪我さえ治せば、ハイ終わり…なんて考えだけではまだまだだ。もし多職種カンファレンスに参加する機会があれば、積極的に参加して自ら視野を広げよう。ACSCsへの適切な介入とは？ ─少しでも防げる入院を減らすために─入院を防ぐためには、単一のアプローチではなかなか成果が出にくく、複数の組み合わせたアプローチが有効といわれている2）。具体的には、患者ニーズ評価、投薬調整、患者教育、タイムリーな外来予約の手配などだ。たとえば投薬調整に関しては、Mayo Clinic Care Transitions programにおいても、皆さんご存じの“STOP/STARTS criteria”を活用している。なかでもオピオイドと抗コリン薬が再入院のリスクとして高く、重点的に介入されている3）。複数の介入となると、なかなか忙しくて一期一会であるERで自分1人で頑張ろうと思っても、入院回避という結果を出すまでは難しいかもしれない。そこで先にもあげたように多職種連携・Team Based Approachが必要だ4）。それらの連携にはMSW（medical social worker）さんに一役買ってもらおう。たとえば、ERから患者が帰宅するとき、患者と地域の資源（図）をつないでもらおう！ MSWと連絡とったことのないあなた、この機会に連絡先を確認しておこうね！ACSCsでの心不全の場合は、専門医やかかりつけ医といった医師間の連携はじめ、緩和ケアチームや急性期ケアチーム、栄養士、薬剤師、心臓リハビリ、そして生活の現場を支える職種（地域サポートチーム、社会サービス）との協働も必要になってくる。またACSCsにはCOPDなども多く、具体的な介入も提言されている。有症状の慢性肺疾患には、散歩などの毎日の有酸素トレーニング30分、椅子からの立ち上がりや階段昇降、水筒を使っての上肢の運動などのレジスタンストレーニングなどが有効とされている。家でのトレーニングが、病院などでの介入よりも有効との報告もある。「家の力」ってすごいよね。理学療法士なども介入してくれるとより安心！ 禁煙できていない人には、禁煙アドバイスをすることも忘れずに。ERで対応してくれたあなたの一言は、患者に強く響くかもしれない。もちろん禁煙外来につなぐのも一手だ！ ニコチン補充療法は1.82倍、バレニクリンは2.88倍、プラセボ群より有効だ5）。勉強するための推奨文献Barker I, et al. BMJ. 2017:84:356-364.Freud T, et al. Ann Fam Med. 2013;11:363-370.藤沼康樹. 高齢者のAmbulatory care-sensitive conditionsと家庭医. 2013岡田唯男 編. 予防医療のすべて 中山書店. 2018.参考 1） Bardsley M, et al. BMJ Open. 2013;3:e002007. 2） Kripalani S, et al. Ann Rev Med. 2014;65:471-485. 3） Takahashi PY, et al. Mayo Clin Proc. 2020;95:2253-2262. 4） Tingley J, et al. Heart Failure Clin. 2015;11:371-378. 5） Kwoh EJ, Mayo Clin Proc. 2018;93:1131-1138. 執筆

　標準的な3T（静磁場強度が3テスラ）MRIの2倍以上の強さの磁場を発生させる7T MRIを用いることで、3T MRIでは検出できなかったてんかんの原因となる病変を検出できることが、新たな研究で明らかにされた。特に、パラレル送信システムを用いた7T MRI（pTx 7T MRI）は病変の描出に優れていたという。英ケンブリッジ大学生物医学画像分野教授のChristopher Rodgers氏らによるこの研究の詳細は、「Epilepsia」に3月20日掲載された。　MRIは、薬剤抵抗性てんかん患者の手術前評価において、脳の構造的病変の検出に重要な役割を果たしている。7Tてんかんタスクフォースの2021年のコンセンサスペーパーでは、薬剤抵抗性てんかん患者に対しては、7T MRIの使用が推奨されている。7T MRIは、従来の3T MRIよりも空間解像度と感度が優れており、3T MRIでは検出できないてんかんの構造的病変を検出できる。しかし、7T MRIには、側頭葉などの脳の重要な領域において信号ドロップアウト（信号が低下した領域が黒く映る）が発生するという欠点がある。　この欠点を補うためにRodgers氏らは、1つではなく8つの送信機を頭部周囲に配置するパラレル送信システムをMRIに実装した。その上で、3T MRIでは陰性または曖昧な結果しか得られなかった薬剤抵抗性てんかん患者31人を対象に、pTx 7T MRI画像と単一送信7T MRI（CP 7T MRI）画像を取得し、比較した。Rodgers氏は、「MRI装置は、かつては単一の無線送信機を使用していた。しかし、単一のWi-Fiルーターでは信号を受信しにくい領域が出てくるのと同様に、この方法ではMRI画像に関連組織を判別しにくい黒い点が残されがちだった」とケンブリッジ大学のニュースリリースで述べている。　その結果、7T MRIにより、9人（29％）において、これまで3T MRIでは確認できなかった病変が特定された。また、4人（13％）において、3T MRIで疑わしいとされていた病変が実際にてんかん発作の原因であることが、さらに4人（13％）においては、3T MRIで疑わしいとされていた病変が実際にはてんかん発作の原因ではないことが確認された。病変は、57％の症例でpTx 7T MRIにおいてCP 7T MRIよりも鮮明に可視化されていた。　7T MRIによる検査によりてんかん管理が変更された患者は18人（58％）に上った。うち9人では病変の除去手術が提案され、別の1人にはレーザー間質性熱療法が行われた。また3人では病変が極めて複雑であったため、手術が適応外とされた。さらに5人では、電極を使用して病変を正確に特定し、発作を管理する代替技術が提案された。　論文の上席著者であるケンブリッジ大学臨床神経科学分野のThomas Cope氏は、「抗てんかん薬が効かないてんかんは、患者の生活に大きな影響を及ぼし、自立や仕事の継続能力に影響を及ぼすことが多い」とニュースリリースの中で指摘する。さらに同氏は、「これらの患者の多くを治癒に導くことは可能だが、そのためには、脳のどこに発作の原因があるのかを正確に突き止めなければならない。7T MRIは、導入以来ここ数年でその有望性を示してきたが、今回のパラレル送信という新たな技術のおかげで、より多くのてんかん患者が人生を変える手術を受けられるようになるだろう」と述べている。

　最近、食事や栄養が身体的および精神的な健康にどのような影響を及ぼすかが、注目されている。多くの研究において、ビタミンBが神経精神疾患に潜在的な影響を及ぼすことが示唆されているが、ビタミンBと神経精神疾患との関連における因果関係は不明である。中国・Shaoxing Seventh People's HospitalのMengfei Ye氏らは、ビタミンBと神経精神疾患との関連を明らかにするため、メンデルランダム化（MR）メタ解析を実施した。Neuroscience and Biobehavioral Reviews誌2025年3月号の報告。　本MRメタ解析は、これまでのMR研究、UK Biobank、FinnGenのデータを用いて行った。ビタミンB（VB6、VB12、葉酸）と神経精神疾患との関連を調査した。　主な内容は以下のとおり。・MR分析では、複雑かつ多面的な関連性が示唆された。・VB6は、アルツハイマー病の予防に有効であったが、うつ病および心的外傷後ストレス障害（PTSD）のリスク上昇の可能性が示唆された。・VB12は、自閉スペクトラム症（ASD）の予防に有効であったが、双極症リスクを上昇させる可能性が示唆された。・葉酸は、アルツハイマー病および知的障害に対する予防効果が示唆された。・メタ解析では、ビタミンBは、アルツハイマー病やパーキンソン病などの特定の神経精神疾患の予防に有効であるが、不安症や他の精神疾患のリスク因子である可能性が示唆された。・サブグループ解析では、VB6は、てんかんおよび統合失調症の予防に有効であるが、躁病リスク上昇と関連していた。・VB12は、知的障害およびASDの予防に有効であるが、統合失調症および双極症のリスク上昇と関連していた。・葉酸は、統合失調症、アルツハイマー病、知的障害の予防に有効である可能性が示唆された。　著者らは「これらの知見は、ビタミンBのメンタルヘルスに対する影響は複雑であり、さまざまな神経精神疾患に対して異なる影響を及ぼすことが示唆された。このような複雑な関連は、神経精神疾患に対する新たな治療法の開発において、パーソナライズされた治療サプリメントの重要性を示している」と結んでいる。

認知症の急速進行性患者（Rapid Decliner）少なからぬ認知症の患者さん、とくにアルツハイマー病（AD）患者の外来治療は長期にわたりがちで、2年や3年はざら、時には10年ということもある。そうした中で、この病気が進行していくスピード感というものがだんだんとわかってくる。ところが、「なぜこんなにも急速に悪化するのか」という驚きと、主治医としての後ろめたさを感じてしまうような症例を少なからず経験する。こうした患者さんは、医学的には急速進行性患者（Rapid Decliner：RD）と呼ばれる。急速進行性認知症とは、本来プリオン病をプロトタイプとするが、プリオン病との鑑別で最も多いのは急速進行性のADだとされる。このようなケースでは、本人というよりも主たる介護者が、そのことを嘆かれ、治療の変更や転医などを相談されることもある。しかし担当医として容易にはお答えができず、忸怩たる思いを経験する。また新薬の治験のようにADの経過を評価する際にもRDはしばしば問題になる。というのは、こうした新薬の効果は、多くの場合、わずかなものである。そこに一般的な患者の経過から飛び抜けて悪化を示すケースがあると、「結果解析ではこうしたRDを例外として対象から除外するのか？」などの統計解析上の取り扱いが問題になると聞く。急速進行性アルツハイマー病（RD AD）の定義さて急速進行性AD（RD AD）の定義では、MMSEのような認知機能評価尺度の点数悪化や発症から死亡に至るまでの時間により示されることが多い。RD ADの定義として、MMSEの年間点の得点低下が6点以上とするものが多い1）。一般的には年間低下率は、2～3点とされるから、その倍以上である。また普通は7～8年とされるADの生存期間だが、RD ADでは、それが2年以内とされることも多い2）。つまり約3～4分の1程度も短命である。このようなRD ADを予測する要因としては、合併症として、血管性要因、高血圧、高脂血症、糖尿病、肥満などがある。また慢性的な心不全や閉塞性肺疾患の関与も注目されてきた。しかしいずれも確立していない。さらに一般的には若年性が悪いと思われがちだが、必ずしもそうではない。バイオマーカーでは、脳脊髄液中の総タウ、リン酸化タウの高値は予測要因の可能性があるとされる。多くの遺伝子多型も研究報告されてきた。最もよく知られた遺伝子多型のAPOEだが、この役割については賛否両論ある。以上をまとめると、RD ADの予測要因として確立したものはなさそうである。RD ADの症状：体力低下、BPSD、IADLの障害もっとも実臨床の場面でRD ADが持つ意味は上記のような医学的な定義とは少し異なる。つまり体力低下、認知症にみられる行動および神経心理学的な症状（BPSD）や道具的ADL（Instrumental Activity of Daily Living：IADL）の障害などが急速に進んで日常生活の維持が困難になって、急速進行が事例化するケースが多いと思う。たとえば、大腿骨頸部骨折や各種の肺炎後に衰弱が急に進むという訴えがある。IADLでは、排泄の後始末ができない・汚れたおむつで便器を詰まらせる、着衣失行など衣類が着られなくなった、などが多い。またBPSDでは、多くの介護者にとって、幻視や幻聴、そして妄想の出現はショックが大きい。つまり家族介護者は、認知機能の低下というよりは、衰弱やIADLの低下、衰弱や幻覚妄想による言動のように、目に見える変化が急速な悪化と感じやすい。服用中の薬剤が急速悪化の引き金にさて問題は、こうしたケースへの対応である。これには2つのポイントがある。まず診断の見直しという基本の確認である。ここでは必要に応じてセカンドピニオンも考慮すべきである。次にRDの危険因子とされた要因を点検することである。とくに注目すべきは、服用薬剤の副作用だろう。診断の見直しでは、まずビタミンB群、梅毒やHIVを含む血液検査はしておきたい。新たな脳血管障害などが加わった可能性もあるからCTやMRI等の脳画像の再検査も考慮する。また脳脊髄液検査や脳波検査も、感染症やプリオン病などの可能性を踏まえてやっておきたい。高度検査では、遺伝学的な検査、また悪性腫瘍の合併を考慮してWhole body PET-CTが必要になるケースもあるだろう。さらに炎症系の関りも視野に入れて、専門医との相談に基づいて、抗炎症治療による治療的診断として、イムノグロブリン、高用量ステロイドなどの投与もありうる。いずれにせよこれらでは、躊躇なくセカンドオピニオンが求められる。危険視の中でも、服用薬剤が重要である。まず向精神薬がある程以上に長期間にわたって投与されていれば、これらが心身の機能にも生命予後にも悪影響を及ぼす可能性がある。なお向精神薬には、抗精神病薬、抗うつ薬、睡眠薬、抗不安薬のほかに、抗てんかん薬、抗パーキンソン薬などが含まれる。とりわけ、他科から処方されている薬剤は案外盲点かもしれない。他科の担当医はご自分の領域の治療薬に精通されていても、それが認知症に及ぼす影響まではあまり注意されていないかもしれない。それだけに「おくすり手帳」などを見せてもらう必要がある。さまざまな薬剤の中でも、とくに抗コリン薬は要注意である。これは過活動性膀胱の治療薬など泌尿器科用薬剤、循環器用薬剤に多い。またヒスタミンH2受容体拮抗薬、ステロイド、非ステロイド性抗炎症薬、循環器系治療薬、抗菌薬などにも目配りが求められる。参考1）Soto ME, et al. Rapid cognitive decline in Alzheimer's disease. Consensus paper. J Nutr Health Aging. 2008;12:703-713. 2）Harmann P, Zerr I. Rapidly progressive dementias – aetiologies, diagnosis. Nat Rev Neurol. 2022;18:363-376.

　目覚める直前に、頭の中で爆発音のような音が聞こえることのある頭内爆発音症候群（exploding head syndrome；EHS）の有病率が報告された。EHSが、不安や不眠、疲労感などに影響を及ぼす可能性も示された。滋賀医科大学精神医学講座の角谷寛氏らの研究によるもので、詳細は「Sleep」に1月10日掲載された。　EHSは、睡眠から覚醒に近づいている最中に、頭の中で大きな音が知覚されるという症状で、睡眠障害の一つとして位置付けられている。この症状は通常自然に消失するため良性疾患と考えられているが、EHSを経験した本人は不安を抱き、生活の質（QOL）にも影響が生じる可能性が指摘されている。しかし、EHSには不明点が多く残されており、有病率についても信頼性の高いデータは得られていない。角谷氏らは、日本人のEHS有病率の推定、およびEHSと不安や不眠等との関連について、「Night in Japan Home Sleep Monitoring Study；Ninja Sleep study（忍者睡眠研究）」のデータを用いて検討した。　忍者睡眠研究は、滋賀県甲賀市の市職員2,081人を対象とする睡眠に関する疫学調査で、今回の研究ではデータ欠落者、および、てんかんの既往のある人を除いた1,843人（平均年齢45.9±12.9歳、女性61.7％）を解析対象とした。EHSの有無は、「睡眠障害国際分類 第3版（ICSD-3）」に準拠して作成したアンケートにより判定した。具体的には、（A）覚醒から睡眠への移行時または夜間の覚醒時の、突然の大きな音または頭の中での爆発感覚、（B）その事象の後に覚醒して多くの場合は恐怖感を伴う、（C）激しい痛みは伴わない――という3項目の全てが該当する場合を「EHS」群、（A）のみが該当する場合を「爆発音のみ」群とした。　調査の結果、（A）が該当するのは46人（2.49％）であり、その半数（各23人、1.25％）ずつが、EHS群および爆発音のみ群に分類された。EHS群とその他の群（非EHS群〔爆発音のみ群も含む〕）を比較した場合、年齢、性別の分布、BMI、現喫煙・飲酒習慣、睡眠時間、睡眠薬の服用、睡眠時無呼吸の既往などに有意差はなかった。　続いて、EHSとメンタルヘルス状態やQOLとの関連を検討。するとEHS群は、抑うつや不安、不眠、疲労といった症状が有意に多く認められた。詳しく見ると、抑うつについてはPHQ-9という評価指標が10点以上の割合がEHS群50.0％、非EHS群16.4％、不安についてはGAD-7が10点以上の割合が同様に47.4％、12.7％、不眠はAISが10点以上の割合が33.3％、12.1％、疲労はCFSが22点以上の割合が47.8％、22.0％だった。また、QOLの評価指標のうち、メンタル面のQOLが良好（SF-8MCSが50点以上）な割合は、21.7％、42.2％でEHS群が有意に少なかった。身体面のQOLは有意差がなかった。　年齢、性別、BMI、および睡眠時間の影響を調整した解析でも、EHS群は非EHS群に比べて、抑うつ（オッズ比〔OR〕1.197〔95％信頼区間1.125～1.274〕）、不安（OR1.193〔同1.114～1.277〕）、不眠（OR1.241〔1.136～1.355〕）、疲労（OR1.112〔1.060～1.167〕）が多く認められた。なお、EHS群と爆発音のみ群を合わせて1群として、その他の群と比較した解析の結果も、ほぼ同様だった。　著者らは本研究を、「日本人のEHS有病率に関する初の研究」と位置付けている。一方、調査対象が1自治体の公務員のみであり一般化が制限されること、横断研究であるためEHSとメンタルヘルス状態との関連の因果関係は不明であることなどの限界があるとし、さらなる研究の必要性を指摘している。　なお、本研究で示されたEHSの有病率1.25％という数値は、海外での先行研究に比べてかなり低い値だという。この乖離の理由として、先行研究の多くは睡眠関連疾患の患者を対象としていたりオンライン調査であったりするため、EHS既往者が多く含まれている集団で調査されていた可能性が高いこと、および、本研究のようなICSD-3の定義に準拠した方法ではなく、EHSの有無を一つの質問のみにて判定していることによる精度差などが考えられるとのことだ。

五百六十八の段　コロナは続く寒い、寒すぎる！一時は暖かい日が続いていたのに、再び冬の寒さが戻ってきました。外を歩くと風が顔に当たるし、吸う空気まで冷たいです。今朝も出勤時に車に乗ろうとしたところ、フロントガラスがバリバリに凍りついていました。お湯をかけて溶かそうとしたのですが、一度では足りず。結局、家とパーキングを2往復する羽目になりました。いつになったらこの寒さが終わるのでしょうか。さて、先日の脳外科外来。定期的に通院しているご夫婦がお見えになりました。ご主人はいろいろな病気を持っているのですが、私が担当しているのは外傷性てんかん。3ヵ月ごとの抗痙攣薬処方ですね。ところでこのご主人、昨年に新型コロナウイルスに感染してしまったのです。別の病院のICUに入院しているということで、奥さんから私に電話がありました。奥さん「主人がコロナにかかり、気管切開をして人工呼吸器につながれているんです。主治医の先生から『もし心臓が止まったら心臓マッサージをしますか』って尋ねられたんですが、どう返事したらいいのでしょうか？」突然の相談に私も驚きましたが、ご主人の50歳という年齢を考えると、まだまだ諦めるわけにはいきません。中島「まだ若いのですから、諦めないで！ 必要な時には心臓マッサージもしてもらいましょう」そうお伝えしました。幸いにもご主人は回復し、リハビリ病院経由で自宅に戻ることができました。退院当初は多少の麻痺が残っていましたが、自転車に乗るようになったらなぜか少しずつ回復してきたとのこと。仕事への復帰にはまだもう少しかかりそうではありますが、何と言ってもご本人の努力、奥さんの協力があったからこそでしょう。感動した私は「それもこれも奥さんの支えがあったからですよね！」とご主人に言ったのですが、その反応はあっさりしたものでした。「そうなんですかね」とだけ。中島「いやいやいや、そこは『家内がいたからここまで回復できたんです！』と言ってくださいよ。声に出して練習しましょう」そう励ましてみましたが、ご主人の反応は今ひとつ。照れくさいのかもしれませんが、やはり感謝の気持ちは言葉で伝えてこそ。ご主人を励ました後で、私は奥さんのほうにも声をかけました。中島「奥さんもですね、次に『心臓マッサージしますか？』と尋ねられたら即座に『お願いします。どんな後遺症が残っても私が全部背負って生きていきます！』と言ってみたらどうですか」するとニコニコしながらも奥さんからはあっさりした反応が返ってきました。奥さん「あまり大きな後遺症が残ってもちょっと困りますから」何だか私1人が感動物語を作ろうと空回りしているみたいでした。とはいえ、これまで何度もご主人の大病を経験している奥さんのこと。「後遺症」という言葉ひとつにも重みが違います。口調は淡々としていますが、いつも献身的に外来受診に付き添う姿には感心せざるを得ません。忘れてはならないのがコロナ治療をした病院です。「心臓マッサージしますか」と尋ねられたりしたということで冷たい印象を持つ人もいるかもしれませんが、気管切開してまで救命したのですから大したものです。感謝しかないですね。それとは別に驚いたことがありました。私の処方していた抗痙攣薬が、コロナ治療中から中止されっぱなしだったのです。いろいろ考えた末の決断なのか、単に再開するのを忘れていただけなのか。それは謎です。とはいえ、数ヵ月間の服薬中断にもかかわらず、一度も痙攣は起きていないとのこと。経緯はどうあれ、投薬が減るのならありがたいことです。いずれにせよ、新型コロナウイルスとの戦いはまだ終わったわけではありません。今後も引き続き、気を引き締めつつ診療を続けていく必要がありますね。最後に1句ご夫婦と　コロナを語る　冬の朝　

1 疾患概要■ 定義クッシング症候群は、副腎皮質から慢性的に過剰産生されるコルチゾールにより、中心性肥満や満月様顔貌といった特徴的な臨床徴候を示し、糖・脂質代謝異常、高血圧などの合併症を伴う疾患である。手術により治癒が期待できる内分泌性高血圧症の1つである。　広義のクッシング症候群は副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）依存性クッシング症候群（下垂体性のクッシング病や異所性ACTH産生腫瘍など）とACTH非依存性クッシング症候群（副腎性クッシング症候群）に大別され、本稿では副腎性クッシング症候群について解説する。■ 疫学厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班による全国実態調査では、日本全国で1年間に約50症例の副腎性クッシング症候群の発症が報告されている。CT検査などが行われる機会が増えた現在では、副腎偶発腫を契機に診断される症例が増加していると考えられる。副腎腺腫によるクッシング症候群の男女比は1: 4と女性に多く、30～40代に好発する。■ 病因副腎皮質の腺腫やがんなどにおいてコルチゾールが過剰産生される。その分子メカニズムとしてcAMP-プロテインキナーゼA（protein kinase A：PKA）経路およびWNT-βカテニンシグナル経路の異常が示されている。顕性クッシング症候群を生じる症例の約85％で症例の副腎皮質腺腫において、PKAの触媒サブユニットをコードするPRKACA（protein kinase A catalytic subunit α）遺伝子、およびアデニル酸シクラーゼを活性化することによりcAMP産生に関わるタンパク質をコードするGNAS（α subunit of the stimulatory G protein）遺伝子、WNTシグナル伝達経路の細胞内シグナル伝達因子であるβカテニンをコードするCTNNB1（β catenin）遺伝子の変異を認めることが報告されている。■ 症状クッシング症候群に特異的な症状として、中心性肥満（顔、頸部、体幹のみの肥満）、満月様顔貌、鎖骨上および肩甲骨上部の脂肪沈着（野牛肩：buffalo hump）、皮膚の菲薄化、皮下溢血、赤色皮膚線条、近位筋萎縮による筋力低下があり「クッシング徴候」と言う。その他、耐糖能異常、高血圧、脂質異常症や性腺機能低下症、骨粗鬆症、精神障害、ざ瘡、多毛を認めることもある。■ 分類副腎腫瘍によるもの、副腎結節性過形成によるものに大別される。副腎腫瘍には副腎皮質腺腫、副腎皮質がんがあり、副腎結節性過形成にはACTH非依存性大結節性過形成（primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia：PBMAH）、原発性色素性結節状副腎皮質病変（primary pigmented nodular adrenocortical disease：PPNAD）が含まれる。顕性クッシング症候群のうちPBMAH、PPNADの頻度は併せて5.8％とまれである。また、クッシング徴候を欠くがコルチゾール自律分泌を認める症例を「サブクリニカルクッシング症候群」と言う。■ 予後副腎皮質腺腫によるクッシング症候群は、治療によりコルチゾールを正常化できた症例では同年代とほぼ同程度の予後が期待できる。治療しなければ、感染症や心血管疾患のリスクが増加し、予後に影響することが示されており、早期発見、治療が重要である。一方、副腎皮質がんはきわめて悪性度が高く、急速に進行し、肝臓や肺などへの遠隔転移を認めることも多く予後不良である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）クッシング徴候や副腎偶発腫、また、治療抵抗性の糖尿病、高血圧、年齢不相応の骨粗鬆症を認めた際は、クッシング症候群を疑い精査を行う。まず、病歴、服薬状況の問診によりステロイド投与による医原性クッシング症候群を除外し、血中コルチゾール濃度に影響を及ぼす薬剤（表）の使用を確認する。表 クッシング症候群の診断に影響する可能性がある薬剤（左側は一般名、右側は商品名）画像を拡大する血中コルチゾール濃度は視床下部から分泌されるCRHの調節により早朝に高値になり、夜間には低値になる日内変動を示す。クッシング症候群ではCRHの調節を受けないため、コルチゾールの日内変動は消失し、デキサメタゾン内服により抑制されない。そのため、24時間尿中遊離コルチゾール高値、デキサメタゾン1mg抑制試験で翌朝血清コルチゾール値≧5μg/dL、夜間血清コルチゾール濃度≧5μg/dLのうち、2つ以上あればクッシング症候群と診断する。さらに早朝の血漿ACTH濃度を測定し、測定感度以下（＜5μg/mL）に抑制されていれば副腎性クッシング症候群と診断する。図に診断のアルゴリズムを示す。図 クッシング症候群の診断アルゴリズム画像を拡大するただし、うつ病、慢性アルコール依存症、神経性やせ症、グルココルチコイド抵抗症、妊娠後期などでは視床下部からのCRH分泌増加による高コルチゾール血症（偽性クッシング症候群）を呈することがあり、抗てんかん薬内服ではデキサメタゾン抑制試験で偽陽性を示すことがあるため、注意が必要である。副腎腫瘍の有無の検索のため腹部CT検査を行う。副腎皮質腺腫は脂肪成分が多いため、単純CT検査で辺縁整、内部均一な10HU未満の低吸収値を認める。直径4cm以上で境界不明瞭、内部が出血や壊死で不均一な腫瘍の場合は副腎皮質がんを疑い、MRIやFDG-PETなどさらなる精査を行う。PBMAHでは著明な両側副腎の結節性腫大を認め、PPNADでは副腎に明らかな腫大や腫瘍を認めない。コルチゾールの過剰産生の局在診断のため131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィを行う。片側性副腎皮質腺腫によるクッシング症候群では、健側副腎に集積抑制を認める。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）副腎皮質腺腫では腹腔鏡下副腎摘出術を施行することで根治が期待できる。術後、対側副腎によるコルチゾール分泌の回復までに6ヵ月～1年を要するため、その間は経口でのグルココルチコイド補充を行う。手術困難な症例や、片側副腎摘出術後の再発例、著明な高コルチゾール血症による糖代謝異常や精神異常、易感染性のため術前に早急なコルチゾールの是正が必要な症例に対しては、副腎皮質ステロイドホルモン合成阻害薬であるメチラポン（商品名：メトピロン）、トリロスタン（同：デソパン）、ミトタン（同：オペプリム）が投与可能である。11β-水酸化酵素阻害薬であるメチラポンは可逆性で即効性があることから最もよく用いられている。副腎皮質がんでは開腹による腫瘍の完全摘出が第1選択であり、術後アジュバント療法として、または手術不能例や再発例に対しては症状軽減のためミトタンを投与する。ミトタンは約25～30％の奏効率とされているが、副作用も少なくないため有効血中濃度を維持できない症例も多い。PBMAHでは、症状が軽微な症例や腫大副腎の左右差もあり、合併症などを考慮して症例ごとに片側あるいは両側副腎摘出術や薬物療法による治療方針を決定する。一部の症例でみられる異所性受容体に対する阻害薬が有効な場合もあるが、長期使用による成績は報告されていない。PPNADでは、顕性クッシング症候群を発症することが多いため、両側副腎全摘が第1選択となる。サブクリニカルクッシング症候群では、副腎腫瘍のサイズや増大傾向、合併症を考慮して症例ごとに経過観察または片側副腎摘出術を検討する。4 今後の展望唾液コルチゾール濃度は、外来での反復検査が可能で、遊離コルチゾール濃度との相関が高いことが知られており、欧米では、夜間の唾液コルチゾール濃度がスクリーニングの初期検査として推奨されているが、わが国ではまだ保険適用ではなくカットオフ値の検討が行われておらず、今後の課題である。また、2021年3月に11β-水酸化酵素阻害薬であるオシロドロスタット（同：イスツリサ）の使用がわが国で承認された。メチラポンと比べて服用回数が少なく、多くの症例で迅速かつ持続的にコルチゾールの正常化が得られるとされており、長期使用成績の報告が待たれる。5 主たる診療科内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班　副腎ホルモン産生異常に関する調査研究（医療従事者向けのまとまった情報）1）出村博ほか. 厚生省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班 平成7年研究報告書. 1996;236-240.2）Lacroix A, et al. Lancet. 2015;386:913-927.3）Yusuke S, et al.Science. 2014;344:917-920.4）Rege J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:e594-e603.5）日本内分泌学会・日本糖尿病学会 編. 内分泌代謝・糖尿病内科領域専門医研修ガイドブック. 診断と治療社;2023.p.182-187.6）Nieman Lk, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526-1540.公開履歴初回2025年1月23日

　てんかんは、光干渉断層撮影（OCT）で観察される網膜神経軸索の脱落と関連しており、若年患者でも明らかな網膜の変化が見られることが知られている。また、てんかん患者における網膜神経軸索脱落の程度が、発作頻度や多剤併用療法と関連するとの報告もある。しかし縦断的研究が少ないことから、網膜変化の進行速度や発作頻度が与える影響については不明な点が多かった。ミュンヘン大学病院（ドイツ）のLivia Stauner氏らは、てんかん患者と健常者を対象に網膜の神経軸索脱落に関する追跡調査を実施。その結果の詳細が10月9日、「Epilepsia」に掲載された。　この研究の対象は、18～55歳のてんかん患者44人と健常者56人。加齢変化の影響を除外するため、年齢範囲の上限を55歳とした。患者群は平均年齢35.6±10.9歳、女性21人、健常者群（対照群）は32.7±8.3歳、女性37人であり、それぞれベースラインと7.0±1.5カ月後、6.7±1.0カ月後にOCT検査を行った。評価項目は、乳頭周囲網膜神経線維層（pRNFL）、黄斑部網膜神経線維層（mRNFL）、神経節細胞-内網状層（GCIP）、内顆粒層（INL）の厚み、および黄斑体積（TMV）であり、その変化と臨床パラメーターとの関連を検討した。　解析の結果、患者群では前記の全ての指標が追跡期間中に有意に低下しており、菲薄化や萎縮の進行が認められた。対照群もpRNFL以外の指標が有意に低下していた。一方、これらの変化を年率換算して比較すると、pRNFLでは患者群が－0.98±3.13％/年、対照群は0.42±2.38％/年（P＝0.01）、GCIPでは同順に－1.24±2.56％/年、－0.85±1.52％/年（P＝0.046）で、いずれも患者群の変化が速いことが示された。その他の指標の年変化率は、両群間に有意差がなかった。　サブグループ解析から、患者群のうち、pRNFLの年変化率が年齢と性別の一致する対照群より有意に大きかったのは、追跡期間中に1回以上の強直間代発作があった患者（P＝0.03）のみであることが示された。追跡期間中に焦点発作のみが生じた患者（P＝0.24）や発作を来さなかった患者（P＝0.2）は、対照群と年変化率の有意差がなかった。　年変化率と関連のある臨床パラメーターを多重回帰分析で検討した結果、mRNFLの菲薄化は、併用している抗てんかん薬の数（β＝－2.27、P＝0.047）や年齢（β＝－0.22、P＝0.03）と有意な関連が認められた。　Stauner氏らは、併用している抗てんかん薬の数がmRNFLの菲薄化と関連していることについて、疾患活動性が反映された結果の可能性もあるとした上で、「より多くの抗てんかん薬を服用している患者は神経軸索脱落が加速するリスクがあるとも考えられ、よく考慮された効果的な薬物療法の重要性を示す結果と言える」と述べている。　なお、数人の著者が製薬企業などとの利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

GLP-1薬とてんかん発作を生じにくくなることが関連セマグルチドなどのGLP-1受容体作動薬（GLP-1 RA）とてんかん発作を生じにくくなることの関連が新たなメタ解析で示されました1）。たいてい60～65歳過ぎに発症する晩発性てんかん（late-onset epilepsy）を生じやすいことと糖尿病やその他いくつかのリスク要因との関連が、米国の4地域から募った45～64歳の中高年の長期観察試験で示されています2）。近年になって使われるようになったGLP-1 RA、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬を含む新しい血糖降下薬は多才で、糖尿病の治療効果に加えて神経保護や抗炎症作用も担うようです。たとえば血糖降下薬とパーキンソン病を生じ難くなることの関連が無作為化試験のメタ解析で示されており3）、血糖降下薬には神経変性を食い止める効果があるのかもしれません。米国FDAの有害事象データベースの解析では、血糖降下薬と多発性硬化症が生じ難くなることが関連しており4）、神経炎症を防ぐ作用も示唆されています。晩発性てんかんは神経変性と血管損傷の複合で生じると考えられています。ゆえに、神経変性を食い止めうるらしい血糖降下薬は発作やてんかんの発生に影響を及ぼしそうです。そこでインドのKasturba Medical CollegeのUdeept Sindhu氏らはこれまでの無作為化試験一揃いをメタ解析し、近ごろの血糖降下薬に発作やてんかんを防ぐ効果があるかどうかを調べました。GLP-1 RA、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬の27の無作為化試験に参加した成人20万例弱（19万7,910例）の記録が解析されました。血糖降下薬に割り振られた患者は半数強の10万2,939例で、残り半数弱（9万4,971例）はプラセボ投与群でした。有害事象として報告された発作やてんかんの発生率を比較したところ、血糖降下薬全体はプラセボに比べて24％低くて済んでいました。血糖降下薬の種類別で解析したところ、GLP-1 RAのみ有益で、GLP-1 RAは発作やてんかんの発生率がプラセボに比べて33％低いことが示されました（相対リスク：0.67、95％信頼区間：0.46～0.98、p＝0.034）。発作とてんかんを区別して解析したところ、GLP-1 RAと発作の発生率の有意な低下は維持されました。しかし、てんかん発生率の比較では残念ながらGLP-1 RAとプラセボの差は有意ではありませんでした。試験の平均追跡期間は2.5年ほど（29.2ヵ月）であり、てんかんの比較で差がつかなかったことには試験期間が比較的短かったことが関与しているかもしれません。また、試験で報告されたてんかんがInternational League Against Epilepsy（ILAE）の基準に合致するかどうかも不明で、そのことも有意差に至らなかった理由の一端かもしれません。そのような不備はあったもの、新しい血糖降下薬が発作やてんかんを防ぎうることを今回の結果は示唆しており、さまざまな手法やより多様で大人数のデータベースを使ってのさらなる検討を促すだろうと著者は言っています1）。とくに、脳卒中患者などのてんかんが生じる恐れが大きい高齢者集団での検討を後押しするでしょう。参考1）Sindhu U, et al. Epilepsia Open. 2024;9:2528-2536.2）Johnson EL, et al. JAMA Neurol. 2018;75:1375-1382.3）Tang H, et al. Mov Disord Clin Pract. 2023;10:1659-1665.4）Shirani A, et al. Ther Adv Neurol Disord. 2024;17:17562864241276848.