難治てんかん患者に対し、海馬のfasciola cinereumと呼ばれる部位をほぼ全て摘出することで、てんかん発作が83％減少したとする研究結果を、米スタンフォード大学医学部脳神経外科・神経科学教授のIvan Soltesz氏らが、「Nature Medicine」に4月17日発表した。　この結果は、1カ月に1〜2回てんかん発作を起こしていた患者の発作回数が3カ月に1回程度に減ったことを意味する。研究グループは、「われわれの結果は、難治てんかん患者に対しては、一般的な脳の標的部位とともにfasciola cinereumも治療ターゲットにする必要性があることを示唆するものだ」との見方を示している。Soltesz氏は、「海馬は、脳の中では非常によく研究されている部位ではあるが、fasciola cinereumについて知られていることは驚くほど少ない」と話す。　薬が効かない難治てんかんに対しては、一般的に手術が行われる。内側側頭葉てんかんと呼ばれる一般的なタイプのてんかんでは、感情の処理に関与する扁桃体と、記憶の形成に必要な部位である海馬から発作が生じる。海馬は脳の各半球の耳の高さあたりの深部に位置し、その名が示す通り、タツノオトシゴに似た形状をしている。脳の構造は左右対称であるため扁桃体と海馬は左右両方にあるが、発作は片側の脳から起こることが多い。そのため、難治てんかんでは、脳に深部電極を埋め込んで脳波を計測する手術である定位的頭蓋内脳波（sEEG）により発作の原因部位を特定し、その部位を手術で摘出するか、レーザーで焼き切る（レーザーアブレーション）治療を行う。前述のように、扁桃体と海馬は脳の両側にあるため、片側の手術後も記憶を形成する能力は保たれ、通常、副作用が生じることもほとんどないと研究グループは説明する。　しかし、このような治療を施しても3分の1の確率で治療が奏効しない。その理由を解明するため、研究グループはまず、マウスを用いてsEEGによる脳の発作活動の詳細なマッピングを行った。その結果、海馬の先端（タツノオトシゴの尻尾に当たる部分）にあるfasciola cinereumでのニューロンの活動が、てんかん発作時に高まることが示された。そこで、発作が生じているときに光遺伝学の技術を使用してfasciola cinereumでのニューロンの活動を停止させると、発作の持続時間が短くなることが確認された。この結果について、論文の筆頭著者であるスタンフォード大学脳神経外科分野のRyan Jamiolkowski氏は、「この部位の発作を引き起こす活動が、治療がうまくいかない原因なのかもしれない」と話す。　次に研究グループは、6人のヒトてんかん患者に電極を埋め込み、脳内の発作活動のマッピングを行った。その結果、fasciola cinereumは、海馬の他の部分の活動が比較的低いときでも、全ての患者において発作に関与していることが明らかになった。対象患者の1人は、すでに左脳の扁桃体と海馬のレーザーアブレーションを受けていたが、それでも発作は続いていた。sEEGの結果、海馬の唯一残った部分であったfasciola cinereumが発作に関与していることが示された。そこで、レーザーアブレーションでこの部分を焼き切ったところ、発作が83％減少したという。　研究グループによると、海馬の形は湾曲しているが、レーザーアブレーションで使われる光ファイバーは形状が真っすぐであるため、fasciola cinereumが発作に関与している患者では、2回に分けて手術を受ける必要があるかもしれないという。Jamiolkowski氏は、構造全体を焼き切るには、「異なる経路によるアプローチが必要であり、1回の処置で終わらせることは現時点では不可能だ」と説明している。　また、両側の扁桃体と海馬から発作が生じる患者に対しても、fasciola cinereumを標的にできる可能性があるという。記憶を形成する能力を維持するために、このような患者に対しては、海馬に電気ショックを与える装置を埋め込み、発作が生じる前に抑え込む手法が考えられるのだという。Jamiolkowski氏は、「患者にfasciola cinereumが関与する発作があるのかどうかを調べることで、レーザーアブレーションや神経刺激療法でこの部位を標的にすることが可能になるため、治療も画一的なアプローチよりも優れたものとなり得る」と話している。

五百二十六の段　準備万端、講義上々！日本は筍を食べる数少ない国なのだとか。この季節、筍や蕗を食べると五体に染み渡る気がします。自分も同じ土から生まれてきたんだと感じるのはこんな時ですね。さて新年度から、看護学校で神経解剖を教えることになりました。これまで神経解剖を担当していた先生が「そろそろ終わりにしたい」と引退したからです。一方、私のほうは、昨年度まであまり得意でもない神経内科を教えていました。これを新任の神経内科医にバトンタッチしてホッとしていたところだったのですが……実際、脳神経外科と神経内科は似ているようで違っています。認知症やてんかんは脳外科でもよく遭遇しますが、筋萎縮性側索硬化症とか筋ジストロフィーに出くわしたことはほとんどありません。見たことのない疾患をあたかも知っているかのように教えるのは、内心忸怩たるものがありました。ついにその思いから解放される時が来たわけです。引き継いでくれた神経内科医は熱心な人で「何か先生から受け取っておくスライドとかはありますか」とか「準備には何時間くらいかけるものでしょうか」とかいろいろと尋ねられました。素人スライドなんかをお渡ししても迷惑をかけるだけなので「とくにありません」と答えておきます。講義の準備にかける時間については「最初に手間暇かけてスライドを作っておけば、次年度から楽ですよ」とアドバイスし「手抜きするとなぜか学生にバレてしまいますよ」と付け加えました。かの神経内科医は「聞いておいて良かったです」と喜んでおられたのですが、どこまでも真面目な人のようです。さて、看護学校の講義について自分が心掛けていることを、ちょっと述べておきましょう。読者の皆さんの中には、私と同じような立場の先生もおられることと思います。1. 全体の中のどの部分を講義しているかを明確に示す神経解剖といってもいろいろな階層があります。情報の入出力を担うシステムとしての神経系なのか、上位・下位ニューロンの話なのか、最小単位にあたる細胞体と軸索について述べているのか。講義で論じているのがどの階層なのかを学生に示しておけば、見通しよく話ができるというもの。2. できるだけ教科書に沿って教える私自身は教科書に出て来る図や表の見方を中心に教えています。結局、講義というのは学生が教科書を理解するための手ほどきではないでしょうか。3. 神経解剖の知識が実際にどう役立つのかを示す単に神経の名前や伝達物質の名前を暗記するだけでは面白くありません。まさに自分が医学生の時がそうでした。だから個々の知識が臨床のどの場面で役立つのかを示すことが大切です。とはいえ、必ずしもピッタリの例を思いつくわけではありません。そんな時は、国家試験にどういう形で出題されるかを示すと良いかと思います。そうすれば学生にとっても現世利益になるというもの。ただし、看護師国家試験だけだと神経解剖の過去問の数は限られています。なので薬剤師とか理学療法士など、他の医療職の国家試験から引用するといいですね。活動電位とか跳躍伝導だけでも、たくさんの問題があります。しかもありがたいことには、解剖なんてものは変わりません。多分1,000年先でも人体の構造は同じはず。病気の治療法が目まぐるしく変わるのとは大違いです。というわけで最初の講義。準備に何時間かけたかわかりません。多分、合計で12時間とか24時間とか。その甲斐あってか学生のレスポンスは非常に良く、講義が終わってからも質問の列が……案外、学生の質問が共通だったのには驚かされました。シナプス伝達と跳躍伝導の違い、脱分極と再分極の違い、などです。次の講義の冒頭はFAQに対する回答から始めるべきかもしれない、と思わされました。それにしても学生を相手にしていると、こちらも気を若く保つことができそうで、ありがたいことです。最後に1句解剖を　筍パワーで　講義する

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）よりもインフルエンザの方が、神経疾患により病院で治療を受ける可能性の高いことが、COVID-19またはインフルエンザにより入院した患者を追跡した新たな研究で明らかになった。米ミシガン大学アナーバー校のBrian Callaghan氏らによるこの研究結果は、「Neurology」に3月20日掲載された。Callaghan氏は、「われわれが予測していた通りの結果ではなかったが、COVID-19で入院しても、インフルエンザで入院した場合と比べて、一般的な神経疾患に対する治療が増えるわけではないことが分かった点では心強い結果だった」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　この研究では、世界的な健康に関する研究ネットワーク（TriNetX）のデータを用いて、COVID-19による入院患者とインフルエンザによる入院患者のその後1年間での神経学的診断に関わる受診について比較した。対象は、2020年4月1日から11月15日の間にCOVID-19により入院した18歳以上の患者と、2016年から2019年の間にインフルエンザにより入院した18歳以上の患者がそれぞれ7万7,272人ずつで、転帰の対象とした神経疾患は、片頭痛、てんかん、脳卒中、ニューロパチー（末梢神経障害）、運動障害、認知症の6種類だった。　その結果、上記6種類の疾患に対する治療を受けたCOVID-19患者とインフルエンザ患者の割合は、片頭痛で2.0％と3.2％、てんかんで1.6％と2.1％、脳卒中で2.0％と2.4％、ニューロパチーで1.9％と3.6％、運動障害で1.5％と2.5％、認知症で2.0％と2.3％であり、治療が必要になった患者は、前者の方が後者よりも少ないことが明らかになった。年齢や性別など影響を与える因子で調整して解析した結果、COVID-19患者で入院後に神経疾患により治療が必要になるリスクは、インフルエンザ患者よりも、片頭痛で35％、てんかんで22％、脳卒中で10％、ニューロパチーで44％、運動障害で36％、認知症で7％低いことが示された。罹患後1年間で6種類の神経疾患のいずれかの新規診断を受けたのは、COVID-19患者で2.8％であったのに対し、インフルエンザ患者では4.9％に上った。　論文の筆頭著者である米イェール大学神経学分野のAdam de Havenon氏は、「今や大半の米国成人がCOVID-19への罹患を経験済みであることを考えると、新型コロナウイルスが神経系に与える影響は、他の呼吸器系ウイルスと同様だと分かったことは朗報だ」と話し、「神経学的治療へのアクセスはすでに限定的であるが、COVID-19罹患後に神経学的治療が劇的に増加するのなら、そのアクセスはさらに縮小される可能性が懸念されていたからだ」と理由を説明している。　一方でCallaghan氏は、「この研究ではCOVID-19の罹患後症状（long COVID）に関連した転帰については検討していないこと、また、われわれの結果がlong COVID患者では神経学的症状を抱える人が多いことを示した先行研究の結果に必ずしも対立するものではないことに留意することは重要だ」と述べて慎重な解釈を求めている。　また、Callaghan氏とde Havenon氏の両氏は、この研究で使用されたデータは、米国を代表するサンプルではないため、得られた知見が米国の全てのCOVID-19罹患経験者に当てはまるとは限らないことを、米国神経学会（AAN）のニュースリリースの中で強調している。なお本研究は、AANから資金援助を受けて実施された。

解説ある診療所のレセプト点検において、抗てんかん薬が2剤処方されている患者に、B001「2」特定薬剤治療管理料1（以下「同管理料1」）」が、1回のみ算定されている事例を数件確認しました。紙カルテを拝見したところ、2剤以上投与の患者に対しては、抗てんかん薬ごとに血中濃度を測定され、薬剤の投与量の判定が記録されていました。同管理料1の注4・注5とその留意事項には、「2種類以上の抗てんかん剤の血中濃度を測定し、その結果に基づき投与量を決定する管理をしている場合、同管理料を同月内に2回まで算定できる。4月目からの減額も不要」との趣旨の記載があります。抗てんかん薬2種類分まで同管理料が算定できることがわかります。事例では、1種類分のみの算定でした。診察室では抗てんかん薬2剤以上投与の場合には、それぞれの薬剤の血中濃度測定値と簡潔な治療方針をSOAP記録にて記載していただくようにお願いしました。また、レセプト作成担当者には、同管理料の規程を説明し、抗てんかん薬が複数剤処方されている場合には、処方の種類と血中濃度について、必ず紙カルテを確認して算定することをお願いして対策としています。なお、各種のレセプトチェックシステムでは対応済みの項目ですが、警告の解消に手が回らず、算定漏れを来している事例も散見されています。

産業医をしていると、「産業医の独立性や中立性」という言葉を聞くことがあります。2018年の働き方改革関連法案において産業医の権限が強化されたことで、産業医の独立性や中立性の強化について明記されるようになりました。実際、産業医の活動の中でも独立性や中立性が重要であると語られる機会が増えていますが、具体的にはどういうことなのでしょうか。今回は、産業医の独立性や中立性について考察します。独立性と中立性の意味「独立性」とは、外部の影響や圧力に屈せず、自らの意思に基づいて行動する能力を意味します。産業医においては、企業や労働者からの影響に左右されることなく、公正な医学的判断を下すことが求められます。一方、「中立性」は、対立する双方の立場に偏りない立場からアドバイスや判断を行うことを指します。産業医は、企業と労働者の間の健康に関する課題に対して、どちらか一方の側に立つことなく、中立的な立場を保つ必要があります。独立性と中立性の共存の難しさ産業医が独立性と中立性を保つことが理想的ですが、実際には多くの課題が存在します。たとえば、産業医が企業から報酬を受け取ることで生じる潜在的な利害の衝突があります。また、産業医が従業員の主治医としての役割を担う場合、その独立性が妨げられる可能性があります。産業医として、独立性と中立性を完全に保つのは困難だと認識する必要があります。しかし、独立性と中立性を同時に追求する努力が必要で、それを担保するのが意思決定プロセスです。産業医の判断が行われた医学的な根拠を明確にし、倫理的考慮を基に、関係者への説明責任を果たす努力が必要になります。具体的な事例で考えてみましょう「てんかん発作の既往がある労働者の高所作業の職務適性に関して判断する」という場面を例に挙げてみましょう。独立性と中立性を同時に追求するためには、次のようないくつかのステップを踏むことが重要です。1）情報の収集と評価労働者の医療記録、てんかん発作の頻度や重度、現在の治療法やその効果、作業環境の詳細など、関連する情報を収集します。この情報収集の段階で、産業医は中立性を保ち、必要な情報を集められているか、情報源の信頼性や偏りがないかを慎重に評価する必要があります。2）リスク評価収集した情報に基づき、高所作業中にてんかん発作が発生した場合のリスクを評価します。リスク評価には、労働者自身や周囲の人々への危害の可能性、安全配慮義務の観点などが含まれます。この過程でも、中立性を保ちつつ、客観的な判断が求められます。3）倫理的考慮労働者の健康と安全を優先に考えると同時に、職場での公平性や個人の働く権利についても考慮します。この段階では、独立性と中立性の維持がとくに重要となり、産業医は慣例や先入観に影響されずに判断することが求められます。4）説明責任と透明性最終的な判断を下した際には、その理由と根拠を明確に説明することが重要です。高所作業を禁止する場合でも、労働者本人、企業や職場に対して、医学的な根拠と意思決定プロセスの公正さを示すことで、独立性を担保します。5）継続的な評価とフォローアップ職場環境や労働者の健康状態に変化があった場合、再評価を行い、必要に応じて判断を見直します。このプロセスでは、新たに得られた情報を基に、独立性と中立性を意識しつつ、柔軟に対応する能力が求められます。産業医が独立性と中立性を担保することは、産業医の重要な責務であり、その専門性の証です。これらの原則を維持することは簡単ではありませんが、産業医の専門知識、倫理観、判断能力を結集し、職場の公平性や労働者の働く権利を考慮することが求められています。

　出生前に抗てんかん薬に曝露された児は、曝露されていない児より自閉症スペクトラム障害の発生率が高いことが示された。ただし、適応症やその他の交絡因子で調整すると、トピラマートとラモトリギンへの曝露児では実質上その関連がみられなくなったのに対し、バルプロ酸への曝露児ではリスクが高いままであった。米国・ハーバード大学T.H. Chan公衆衛生大学院のSonia Hernandez-Diaz氏らが、米国の2つの医療利用データベースを用いた解析結果を報告した。母親の妊娠中のバルプロ酸使用は、児の神経発達障害のリスク上昇との関連が示されている。一方で母親のトピラマート使用に関連した児の自閉症スペクトラム障害のリスクに関しては、限定的だが相反するデータが示されていた。NEJM誌2024年3月21・28日号掲載の報告。曝露群vs.非曝露群で、自閉症スペクトラム障害のリスクを比較　研究グループは、米国のメディケイド受給者の医療利用に関するデータを含むMedicaid Analytic eXtract-Transformed Medicaid Statistical Information System Analytic Files（MAX-TAF）の2000～18年のデータ、および民間医療保険に関するデータを含むMerative MarketScan Commercial Claims and Encounters Database（MarketScan）の2003～20年のデータを用い、妊婦とその児を同定した。　解析対象は、推定最終月経日の3ヵ月以上前から出産1ヵ月後まで保険に加入していた12～55歳の女性（とその児）を全体集団とし、てんかんと診断されている女性に限定した集団についても解析を行った。　妊娠19週目から出産まで（妊娠後期）にトピラマートの投薬を1回以上受けた妊婦とその児を曝露群（トピラマート群）、最終月経の90日前から出産まで抗てんかん薬の投薬を受けていない妊婦とその児を非曝露群とした。また、トピラマート群の陽性対照としてバルプロ酸、陰性対照としてラモトリギンの投薬を1回以上受けた妊婦とその児を設定した。　主要アウトカムは、児の自閉症スペクトラム障害の臨床診断（自閉症スペクトラム障害のコードが2回以上の受診で記載されていること）で、曝露群の児と非曝露群の児について自閉症スペクトラム障害のリスクを比較した。トピラマート群6.2％、バルプロ酸群10.5％、ラモトリギン群4.1％、非曝露群4.2％　解析対象の全体集団は429万2,539例で、このうち2,469例がトピラマート群、1,392例がバルプロ酸群、8,464例がラモトリギン群、非曝露群が419万9,796例であった。また、てんかんの診断を有する女性の限定集団は2万8,952例で、トピラマート群1,030例、バルプロ酸群800例、ラモトリギン群4,205例、非曝露群8,815例であった。　全体集団において、非曝露群の児（419万9,796例）における8歳時の自閉症スペクトラム障害の推定累積発症率は1.9％（95％信頼区間[CI]：1.87～1.92）であった。　てんかんと診断されている母親の限定集団では、8歳時の自閉症スペクトラム障害の推定累積発症率は、非曝露群4.2％に対して、トピラマート群6.2％、バルプロ酸群10.5％、ラモトリギン群4.1％であった。ベースラインの交絡因子を補正した傾向スコア加重ハザード比は、トピラマート群0.96（95％CI：0.56～1.65）、バルプロ酸群2.67（1.69～4.20）、ラモトリギン群1.00（0.69～1.46）であった。

　MSDが製造販売を行う15価肺炎球菌結合型ワクチン（商品名：バクニュバンス、PCV15）は、2022年9月に国内で成人を対象として承認を取得し、2023年6月には小児における肺炎球菌感染症の予防についても追加承認を取得した。小児への肺炎球菌ワクチンは、2013年4月に7価ワクチン（PCV7）が定期接種化され、2013年11月より13価ワクチン（PCV13）に切り替えられたが、2023年12月20日の厚生労働省の予防接種基本方針部会において、2024年4月から本PCV15を小児の定期接種に用いるワクチンとする方針が了承された。同社は2月22日に、15価肺炎球菌結ワクチンメディアセミナーを実施し、峯 眞人氏（医療法人自然堂峯小児科）が「小児における侵襲性肺炎球菌感染症の現状と課題」をテーマに講演した。集団生活に備え0歳からワクチンを　近年の子供の生活環境の変化として、年少の子供たちも家庭以外の集団の場所で過ごす時間が長くなっている。子供の集団生活の開始とともに急増する感染症への対策として、予防接種はきわめて重要だという。とくに、小児の侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）では、0～1歳にかけてかかりやすい肺炎球菌性髄膜炎や敗血症は、非常に重篤になりやすい。　峯氏は、かつて自身が経験した生後10ヵ月児の肺炎球菌性髄膜炎の症例について言及し、発症後まもなく救急を受診し処置をしても、死に至ることもまれではなく、回復後も精神発達や運動機能の障害、てんかん・痙攣といった後遺症が残る確率が高いと述べた。5歳未満の肺炎球菌性髄膜炎の死亡率は15％、後遺症発現率は9.5%だという1,2）。10年ぶりの新たな肺炎球菌ワクチン　2013年の小児肺炎球菌ワクチン定期接種導入後、小児の肺炎球菌性髄膜炎の患者数は、0歳児で83.1％、1歳児で81.4％減少したという2）。2024年4月から定期接種に導入される方針のPCV15は、PCV13と共通する血清型に対する免疫原性は非劣性を満たしたうえで、PCV13に含まれていなかった血清型の22Fと33Fが追加されている。これらの血清型は、小児でIPDを引き起こす頻度の高い24血清型のなかでも、33Fは2番目に、22Fは6番目に高い侵襲性であることが示されている3）。　峯氏は、IPDである肺炎球菌性髄膜炎が増加する生後5ヵ月までに、3回のワクチン接種を終了していることが望ましく、そのため生後2ヵ月からワクチンを開始する「ワクチンデビュー」と、さらに、3～5歳に一定数みられる肺炎球菌性髄膜炎を考慮して、1歳過ぎてからブースター接種を受ける「ワクチンレビュー」の重要性を述べた。また、すでにPCV13で接種を開始した場合も、途中からPCV15に切り替えることが可能だ。PCV15は筋注も選択可、痛みを軽減　PCV15の小児への接種経路は、皮下接種または筋肉内接種から選択可となっている。諸外国ではすでに筋注が一般的であるが、日本では筋注が好まれない傾向にあった。新型コロナワクチンにより国内でも筋注が一般化し、PCV15でも筋注が可能となった4,5）。峯氏によると、肺炎球菌結合型ワクチンは痛みを感じやすいワクチンだが、筋肉内は皮下よりも神経が少ないため、筋注のほうが接種時に痛みを感じにくく、接種後も発赤を生じにくいというメリットがあるという。筋注の場合は、1歳未満は大腿前外側部に、1歳以上は上腕の三角筋中央部または大腿前外側部に接種し、皮下注の場合は上腕伸側に接種する。　日本では、小児の定期接種として肺炎球菌ワクチンが導入されて以来、IPDは減少傾向にあり、大きな貢献を果たしてきた。峯氏は、ワクチンで防げる病気（VPD）は可能な限りワクチンで防ぐことが重要であることと、肺炎球菌は依然として注意すべき病原体であることをあらためて注意喚起し、とくにワクチンが導入されて10年以上経過したことで、実際にIPDの診療を経験したことがない小児科医が増えていることにも触れ、引き続き疾患に関する知識の普及が必要であるとまとめた。

　正期産（在胎期間39週0日～40週6日）で出生した子供と比較して、中等度早産（同32週0日～33週6日）および後期早産（同34週0日～36週6日）で出生した子供は、有害な神経発達アウトカムのリスクが高く、このリスクは在胎週数32週から41週まで徐々に低下することが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のAyoub Mitha氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年1月24日号で報告された。スウェーデンの128万人の子供のコホート研究　本研究は、異なる在胎週数で出生した子供における長期的な神経発達アウトカムの評価を目的とするスウェーデンの全国規模のコホート研究である（スウェーデン・カロリンスカ研究所研究基金などの助成を受けた）。　解析には、Swedish Medical Birth Registerといくつかの全国的な登録システムのデータを用いた。対象は、1998～2012年に、在胎期間32週0日～41週6日の単胎の生児として出生し、先天奇形のない子供128万1,690人であった。　主要アウトカムは、16歳までに診断された運動障害、認知障害、てんかん発作、視覚障害、聴覚障害、およびあらゆる神経発達障害の複合であった。神経発達障害は1万人年当たり47.8人で発生　7,525人（0.6％）が在胎週数32～33週（中等度早産）、4万8,772人（3.8％）が同34～36週（後期早産）、25万7,591人（20.1％）が同37～38週（早期正期産）、71万3,952人（55.7％）が同39～40週（正期産）、25万3,850人（19.8％）が同41週（後期正期産）に出生した。　追跡期間中央値は13.1年（四分位範囲[IQR]：9.5～15.9）で、この間に7万5,311人（47.8人/1万人年）の子供が、少なくとも1回の神経発達障害の診断を受けた。内訳は、運動障害が5,899人（3.6人/1万人年）、認知障害が2万7,371人（17.0人/1万人年）、てんかん発作が1万1,870人（7.3人/1万人年）、視覚障害が1万9,700人（12.2人/1万人年）、聴覚障害が2万393人（12.6人/1万人年）であった。同胞比較解析でも、ほぼ同様の関連性　あらゆる神経発達障害の複合リスクは、正期産児と比較して、中等度早産児（ハザード比[HR]：1.73［95％信頼区間[CI]：1.60～1.87］、リスク群間差：4.75％［95％CI：3.88～5.60］）および後期早産児（1.30［1.26～1.35］、2.03％［1.75～2.35］）で高かった。　同様に、運動障害、認知障害、てんかん発作、視覚障害、聴覚障害、重度障害のリスクはいずれも、正期産児に比べ中等度早産児および後期早産児で高かった。　また、運動障害、認知障害、てんかん発作、視覚障害、聴覚障害、あらゆる神経発達障害の複合、重度障害のリスクはいずれも、在胎週数32週に出生した子供で最も高く、41週まで徐々に低下しており、正期産（在胎週数39～40週）と比較して早期正期産（同37～38週）の子供で高かった。　一方、同胞比較解析（34万9,108人）では、在胎週数とてんかん発作および聴覚障害には関連がなかったが、これらを除けば、在胎週数と神経発達障害の関連性は安定的に維持されていた。　著者は、「これらの早産児は、早産児全体の中でも大きな割合を占めるため、絶対リスクが小さくても過小評価すべきではない。今回の知見は、医療従事者と家族が中等度/後期早産児のリスク、フォローアップ、医療システム計画のより良い評価を行うのに役立つだろう」としている。

神経細胞死の病因を取り除くアルツハイマー病治療薬「レケンビ点滴静注」今回は、ヒト化抗ヒト可溶性アミロイドβ凝集体モノクローナル抗体「レカネマブ（遺伝子組換え）製剤（商品名：レケンビ点滴静注200mg/500mg、製造販売元：エーザイ）」を紹介します。本剤は、アルツハイマー病の進行を抑制し、認知機能と日常生活機能の低下を遅らせることを実証した世界初かつ唯一の薬剤で、医療者のみならず患者・介護者からも注目されています。＜効能・効果＞アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度の認知症の進行抑制の適応で、2023年9月25日に製造販売承認を取得しました。本剤は承認を受けた診断方法（例：アミロイドPET、脳脊髄液［CSF］検査または同等の診断法）によりアミロイドβ病理を示唆する所見が確認され、アルツハイマー病と診断された患者のみに使用することができます。＜用法・用量＞通常、レカネマブ（遺伝子組換え）として、10mg/kgを2週間に1回、約1時間かけて点滴静注します。＜安全性＞本剤の使用により、副作用としてアミロイド関連画像異常（ARIA［アリア］が現れることがあります。ARIAの多くは無症状ですが、頻度は低いものの重篤な神経症状（脳症、局所神経症状、痙攣、てんかん重積状態など）が起こることがあります。ARIAには、MRIで脳実質の脳浮腫または滲出液貯留として観察されるARIA-E、微小出血または脳表ヘモジデリン沈着が認められるARIA-Hがあります。アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度認知症患者を対象とした国際共同第III相試験（301試験）において、本剤群で発現した主な副作用は、注入に伴う反応（26.1％）、ARIA-H（16.5％）、ARIA-E（12.6％）、頭痛（1.8％）、過敏症（1.7％）などでした。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、アルツハイマー型認知症になる前の段階や軽度の認知症の進行を遅らせる薬です。症状の進行を完全に止める、または治癒させるものではありません。2.2週間に1回、約1時間かけて点滴で投与します。3.この薬を使用しているときは、薬の効果や副作用を確認するために、定期的にMRI検査が行われます。4.顔や手足の筋肉がぴくつく、一時的にボーっとする、手足の筋肉が硬直しガクガクと震えるなどの症状が現れた場合は、すぐに医師または薬剤師に相談してください。5.妊婦または妊娠している可能性のある人、授乳中の人は、必ず医師または薬剤師に相談してください。＜ここがポイント！＞アルツハイマー病患者の脳では、アミロイドβ（Aβ）が老人斑と呼ばれる水に溶けない線維状の凝集体を形成しています。以前から老人斑が神経細胞の死を引き起こし、認知症を発症すると考えられていました（アミロイド仮説）。しかし、最近、不溶性Aβ凝集体（Aβフィブリル）が神経毒性を引き起こすのではなく、その前段階である可溶性Aβ凝集体（Aβプロトフィブリル）が神経細胞死の原因であることが明らかになりました（オリゴマー仮説）。レカネマブは、ヒト化IgG1モノクローナル抗体であり、Aβプロトフィブリルに選択的に結合して脳内から除去することで、アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度認知症の進行を抑制します。従来の治療で用いられているアセチルコリンエステラーゼ阻害薬やNMDA受容体拮抗薬は認知症の臨床症状を緩和することが狙いでしたが、本剤は神経細胞死の病因を取り除くことで臨床症状の進行抑制が期待できます。アルツハイマー病による軽度認知障害および軽度認知症を対象とした国際共同第III相試験において、18ヵ月（隔週）の静脈内投与で臨床認知症尺度（CDR-SB）のスコア悪化を、プラセボ群に対して本剤投与群では27.1％抑制しました。また、CDR-SBのベースラインからの変化量は、本剤群とプラセボ群で－0.45の群間差がありました。また、ADAS-Cog14、ADCOMS、日常生活動作評価指標ADCS MCI-ADLを指標とした臨床症状の悪化抑制も認められ、本剤群における悪化抑制率はそれぞれ25.8％、23.5％、36.6％でした。なお、Science誌に2022年7月22日に掲載された記事で、Aβオリゴマーの一種である「Aβ*56」の神経細胞毒性に関する論文の捏造疑惑が報じられ、アミロイド仮説およびオリゴマー仮説への懐疑的な意見が出ていました。しかし、エーザイはAβプロトフィブリルとAβ*56は異なるため、このAβ*56論文の問題と本剤とは「一切関係がない」とするコメントを発表しています。参考エーザイ：米国科学誌Scienceに掲載されたAβ関連論文について　

＜先週の動き＞1.医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省2.ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省3.コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病4.医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省5.医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省6.国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化1．医師の過重労働、年間残業時間960時間超過は依然2割／厚労省厚生労働省は10月12日に「医師の働き方改革の推進に関する検討会」を開き、医師の勤務実態調査の結果を公表した。来年度から本格化する医師の働き方改革では、時間外や休日労働の上限が年間960時間となるが、調査の結果、年間960時間を超える医師は4年前より減少したものの、依然として2割に上ることが判明した。医師の労働時間短縮計画の評価申し込みに関しては、医療機関からの受審申し込みが9日時点で471件に上り、約3割の評価が終了している。参考1）第18回医師の働き方改革の推進に関する検討会 資料（厚労省）2）令和5年版 過労死等防止対策白書（同）3）医師の時間外労働 年間960時間超が2割 去年の勤務実態調査（NHK）4）過労死白書“労働時間が長くなるほど うつ病などの割合増加”（同）2．ジェネリック薬の供給不安解消へ、企業の貢献度評価を提案／厚労省厚生労働省は、2023年10月11日に開催した「後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会」で、後発医薬品（ジェネリック薬）の安定供給に関する中間報告を公表した。この報告では、各製薬企業の供給体制を可視化するための仕組み作りが強調され、後発薬の供給状況や、安定供給への貢献に関する情報の公開を企業に求めている。具体的には、企業が自社製品の出荷状況や停止・回収事例、緊急時の対応としての生産能力などの情報を公開することが提案されている。さらに、少量多品種生産という後発薬産業の構造的課題を解消するための対策として、製造ラインの増設手続きの簡素化や不要な製品の整理、新規参入を抑制する方針も盛り込まれている。一連の取り組みは、2020年以降、後発薬の供給が不安定になっている現状を受けて進められており、有識者検討会では、企業の貢献度を評価し、その結果を薬価制度などに反映させる方針を明らかにした。参考1）後発医薬品の安定供給等の実現に向けた産業構造のあり方に関する検討会　中間取りまとめ（厚労省）2）後発薬「企業の供給力、評価を」 厚労省検討会（日経新聞）3）ジェネリック医薬品の供給不足解消へ…多数メーカーの「少量多種」生産を集約、厚労省会議が対策案（読売新聞）4）後発薬の安定供給、企業の貢献度を評価へ めりはり付けも、厚労省検討会が中間まとめ（CB news）3．コロナ補助金を除くと公立病院の経営状況、19年度より大幅な悪化／全自病国による新型コロナウイルスに対応する医療機関への支援が見直しの影響が懸念される中、全国自治体病院協議会は、記者会見で新型コロナウイルスの流行前の2019年度と比較して、公立病院の収支状況が悪化していることを明らかした。全自病が、今年7月19日～9月1日に行ったアンケート調査によると、2019年度と比較して、重点・協力医療機関や病床割り当て病院以外の公立病院の収支状況が悪化していた。その一方で、コロナ関連の補助金を支給された重点医療機関の収支状況は補助金により一時的に改善されているものの、補助金を除くと悪化することが判明した。2022年度の医業損益は、3,079億円の赤字で、19年度の2,005億円の赤字を上回っていた。10月以降に行われる「病床確保料」の上限をほぼ2割減らし、重症や中等症IIの患者に支給対象を限定するなどの補助金の大幅な減額や打ち切りが与える影響を危惧する声が高まっている。参考1）10月以降のコロナ対応に懸念表明、全自病会長 病床確保料や診療報酬の特例縮小で（CB news）2）重点・協力医療機関以外の公立病院の収支状況悪化 全自病調査、コロナ補助金打ち切りの影響を危惧（同）4．医療広告は規制強化へ、違反事例の解説書の新版リリース／厚労省厚生労働省は、不適切な医療ウェブ広告に対処するため、10月に「医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書（第3版）」を公開した。新たな解説書には、規制の内容や、実際に問題とされる事例がイラスト付きで紹介されている。厚労省は、2017年に医療に関する広告規制の見直しを行い、ウェブ上の情報提供も規制の対象とした。厚労省は、この解説書を通じて、どのような広告が不適切で、どのように改善すれば良いかを示している。国民生活センターは、広告をきっかけに高額な美容医療サービスに関する相談件数が年々増加しているとして、注意を呼びかけている。参考1）医療広告規制におけるウェブサイトの事例解説書［第3版］（厚労省）2）ウェブ上の医療広告、違反事例の解説書を公開 厚労省（womAn‘s LABO）3）「どういった医療WEB広告が不適切で、どう改善すれば良いか」を詳説した解説書をさらに改善・充実－厚労省（Gem Med）4）「今やらなければ」不安あおる美容医療契約の相談増 注意を（NHK）5．医療用大麻解禁へ、不正使用には7年以下の懲役／厚労省10月11日に開かれた自民党厚生労働部会で、厚生労働省は大麻草由来の成分を使用した医薬品の使用を可能とする大麻取締法の改正法案を提示し、了承された。今月20日に臨時国会に法案は提出される予定。今回の法改正により、これまでわが国で禁止されていた大麻草由来の医薬品の使用が解禁されることになる。　欧米では、抗てんかん薬などとしての価値が高まる中で、その使用が認められてきた。政府は乱用の防止策として、大麻取締法の範疇に「テトラヒドロカンナビノール（THC）」など依存性のある成分を位置付け、不正使用・所持に対する罰則として「7年以下の懲役」が設けられることとなった。一方、医薬品以外の目的での大麻草栽培には免許が必要となり、2種類の免許が設けられる見通し。さらに、一部のCBD製品には微量のTHCが含まれるため、残留限度値が設定される予定。参考1）医療用大麻の解禁、改正法案提出へ 大麻使用罪は7年以下の懲役（朝日新聞）2）大麻取締法、改正案を了承 自民、医薬品の使用可能に（東京新聞）3）自民・厚労部会「医療用大麻」使用可能とする法案を部会で了承（TBS NEWS）6．国立がん研究センターの不正謝礼問題、元医長は再逮捕、病院は対策を強化国立がん研究センター東病院の医療機器選定を巡る汚職事件で、元医長が贈賄側との「市販後調査」報告書に関連する不正な契約の疑いで再逮捕された。同医師は、医療機器メーカー「ゼオンメディカル」からの謝礼として約150万円を受け取っていたとされる。調査報告書には多数の誤記載があり、実際の症例や施術内容と異なる記載が確認された。同センターでは、機器の選定や使用に関して、現場の幹部が大きな権限を持っており、外部の専門家によるチェックの強化が求められている。同センターは、医療機器選定のプロセスに問題があったとしており、今後の対策として、業者との直接の連絡を禁止するなどの措置を取ることを公表した。参考1）「今にして思えば不自然」だった…再逮捕された国立がん研元医長が贈賄側と交わした「契約」（東京新聞）2）調査報告書に多数の誤記載 別の収賄容疑で元医長再逮捕－がん研究センター汚職・警視庁（時事通信）3）がんセンター汚職、医療メーカーが製品調査代行…「みなしPMS」で元医長に謝礼支払いか（読売新聞）

1 疾患概要■ 概念・定義神経軸索スフェロイド形成を伴う遺伝性びまん性白質脳症（HDLS：hereditary diffuse leukoencephalopathy with spheroid）は、大脳白質を病変の主座とする神経変性疾患である。ALSP（adult-onset leukoencephalopathy with spheroid and pigmented glia）やCSF1R関連脳症（CSF1R-related leukoencephalopathy）と呼ばれることもある。本稿では、HDLS/ALSPと表記する。常染色体顕性（優性）遺伝形式をとるが、約半数は家族歴を欠く孤発である。脳生検もしくは剖検による神経病理学的検査により、HDLSは従来診断されていたが、2012年にHDLS/ALSPの原因遺伝子が同定されて以降は、遺伝学的検査により確定診断が可能になっている。■ 疫学HDLS/ALSPは世界各地から報告されているが、日本人を含めたアジア人からの報告が多い。HDLS/ALSPの正確な有病率は不明である。特定疾患受給者証の保持者は、2015年13人、2016年25人、2017年35人、2018年43人、2019年54人、2020年65人と年々増加傾向にある。HDLS/ALSPの有病率が増加している可能性は否定できないが、診断基準の策定など疾患についての認知度が高まり、確定診断に至る症例が増えたことが、患者数増加の要因だと思われる。しかしながら、確定診断にまで至らないHDLS/ALSP患者が依然として少なからず存在すると推察される。■ 病因HDLS/ALSPは colony stimulating factor-1 receptor（CSF1R）の遺伝子変異を原因とする。既報のCSF1R遺伝子変異の多くは、チロシンキナーゼ領域に位置している。ミスセンス変異、スプライスサイト変異、微小欠失、ナンセンス変異、フレームシフト変異、部分欠失など、さまざまなCSF1R遺伝子変異が報告されている。ナンセンス変異、フレームシフト変異例では、片側アレルのCSF1Rが発現しないハプロ不全が病態となる。中枢神経においてCSF1Rはミクログリアに強く発現しており、HDLS/ALSPの病態にミクログリアの機能不全が関与していることが想定されている。そのためHDLS/ALSPは一次性ミクログリア病と呼ばれる。■ 症状発症年齢は平均45歳（18～78歳に分布）であり、40～50歳台の発症が多い。発症前の社会生活は支障がないことが多い。初発症状は認知機能障害が最も多いが、うつ、性格変化や歩行障害、失語と思われる言語障害で発症するなど多彩である（図1）。主症状である認知機能障害は、前頭葉機能を反映した意思発動性の低下、注意障害、無関心、遂行機能障害などの性格変化や行動異常を特徴とする。動作緩慢や姿勢反射障害を主体とするパーキンソン症状、錐体路徴候などの運動徴候も頻度が高い。けいれん発作は約半数の症例で認める。図1　HDLS/ALSPで認められる初発症状画像を拡大する■ 予後進行性の経過をとり、発症後の進行は比較的速い。発症後5年以内に臥床状態となることが多い。発症から死亡までの年数は平均6年（2～29年に分布）、死亡時年齢は平均52 歳（36～84歳に分布）である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）脳MRI検査により大脳白質病変を認めることが、診断の契機となることが多い。頭部MRI所見は、初期には散在性の大脳白質病変を呈することがあるが、病勢の進行に伴い対称性、融合性、びまん性となる。白質病変は前頭葉・頭頂葉優位で、脳室周囲の深部白質に目立つ（図2A、B）。病初期から脳梁の菲薄化と信号異常を認めることが多く、矢状断面・FLAIRの撮像が有用である（図2C）。ただし、脳梁の変化はHDLS/ALSP以外の大脳白質変性症でも認めることがある。内包などの投射線維に信号異常を呈することもある。拡散強調画像で白質病変の一部に、持続する高信号病変を呈する例がある（図2D）。ガドリニウム造影効果は認めない。CT撮像により、側脳室前角近傍や頭頂葉皮質下白質に石灰化病変を認めることがある（図2E）。この所見は“stepping stone appearance”と呼ばれ（図2F）、HDLS/ALSPに特異性が高い。石灰化は微小なものが多いため、1mm厚など薄いスライスCT撮像が推奨される。HDLS/ALSPの診断基準としてKonno基準が国内外で広く用いられている。Konno基準に基づき、厚生労働省「成人発症白質脳症の実際と有効な医療施策に関する研究班」において策定された診断基準が難病情報ホームページに掲載されている（表）。図2　HDLS/ALSPの特徴的な画像所見画像を拡大する両側性の大脳白質病変を認める（A、B：FLAIR画像）。脳梁は菲薄化している（C：FLAIR画像）。拡散強調画像で高信号領域を認める（D）。CTでは微小石灰化を認める（E、F）。表　HDLS/ALSPの診断基準主要項目1.60歳以下の発症（大脳白質病変もしくは2の臨床症状）2.下記のうち2つ以上の臨床症候a.進行性認知機能障害または性格変化・行動異常b.錐体路徴候c.パーキンソン症状d.けいれん発作3.常染色体顕性（優性）遺伝形式4.頭部MRIあるいはCTで以下の所見を認めるa.両側性の大脳白質病変b.脳梁の菲薄化5.血管性認知症、多発性硬化症、白質ジストロフィー（ADL、MNDなど）など他疾患を除外できる支持項目1.臨床徴候やfrontal assessment battery（FAB）検査などで前頭葉機能障害を示唆する所見を認める2.進行が速く、発症後5年以内に臥床状態になることが多い3.頭部CTで大脳白質に点状の石灰化病変を認める除外項目1.10歳未満の発症2.高度な末梢神経障害3.2回以上のstroke-like episode（脳血管障害様エピソード）。ただし、けいれん発作は除く。診断カテゴリーDefinite主要項目2、3、4aを満たし、CSF1R変異またはASLPに特徴的な神経病理学的所見を認めるProbable主要項目5項目をすべてを満たすが、CSF1R変異の検索および神経病理学的検索が行われていないPossible主要項目2a、3および4aを満たすが、CSF1R変異の検索および神経病理学的検索が行われていない鑑別診断としては、アルツハイマー病、前頭側頭型認知症、多発性硬化症、皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体顕性（優性）脳動脈症（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leukoencephalopathy：CADASIL）など多彩な疾患が挙げられる。HDLS/ALSPと診断された症例で、病初期に多発性硬化症が疑われ、ステロイド治療を受けた例が複数報告されている。HDLS/ALSPはステロイド治療に効果を示さないため、大脳白質病変と運動症状を呈する若年女性を診察した場合には、HDLS/ALSPを鑑別する必要がある。HDLS/ALSPのための診断フローチャートを図3に示した。臨床的な鑑別診断は必ずしも容易ではなく、遺伝学的検査により確定診断を行う。2022年4月にCSF1R遺伝学的検査が保険収載され、かずさ遺伝子検査室に検査委託が可能である。図3　HDLS/ALSP診断のフローチャート画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）系統的な治療法は確立していない。HDLS/ALSPの経過中に出現する症状に応じた対症療法が行われる。痙性に対しては抗痙縮薬、パーキンソニズムに対して抗パーキンソン薬の使用を考慮する。症候性てんかんには抗てんかん薬を単剤で開始し、発作が抑制されなければ、作用機序が異なる抗てんかん薬を併用する。4 今後の展望HDLS/ALSPに対する造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation：HSCT）が海外で行われている。現在までに15例のHDLS/ALSP患者がHSCTを受けている。HSCTを受けた約4割の症例で臨床的効果を認めている。ドナー由来の細胞がHDLS/ALSP患者脳に到達し、衰弱したミクログリアの機能を補完している可能性が考えられる。ミクログリア機能を回復される治験としてアゴニスト効果を有する抗TREM2抗体薬を用いた治験が海外で行われている。5 主たる診療科脳神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　神経軸索スフェロイド形成を伴う遺伝性びまん性白質脳症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）かずさ遺伝子検査室（本症の遺伝学的検査を受託している）患者会情報Sister’s Hope Foundation（米国のHDLS/ALSPの患者会の英語ホームページ）（米国の患者とその家族および支援者の会/ホームページは英語）1）Konno T, et al. Neurology. 2018;91:1092-1104. 2）下畑享良 編著. 脳神経内科診断ハンドブック. 中外医学社;2021.3）池内 健ほか. 日本薬理学雑誌. 2021;156:225-229.4）池内 健ほか. 実験医学. 2019;37:118-122.5）池内 健. CLINICAL NEUROSCIENCE. 2017;35:1354-1355.公開履歴初回2023年9月28日

1 疾患概要カテコラミン誘発多形性心室頻拍（Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia：CPVT）は比較的まれな疾患で、その頻度は10,000人に1人程度と言われているが正確な数は不明である1-3）。通常10歳前後で運動や興奮時、カテコラミン投与などにより心室頻拍（VT）や心室細動（VF）を発症し、若年者の失神発作や突然死の原因として重要である4）。無治療では10年生存率が60％程度と推定され2）、きわめて予後不良な疾患である。CPVT患者の安静時心電図は明らかな異常所見はなく、心臓超音波検査、CT、MRIなども正常であり、無症状のCPVT患者を通常の臨床検査から診断することは非常に難しい。一方、器質的心疾患を認めず安静時心電図では異常所見のない40歳未満で、運動もしくはカテコラミン投与により他に原因が考えられない2方向性VT（図1）、多形性VT・期外収縮（PVC）が誘発される場合には、CPVTと比較的容易に診断可能である。また、CPVT患者の60～70％に遺伝子異常がみつかり、CPVTは遺伝学的検査によっても診断可能である。図1　CPVTに特徴的な2方向性心室頻拍（矢印）と心室細動の発生2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断CPVT患者の初発症状は失神発作であり、運動あるいは感情ストレスが誘因となる1、2）。学童期の運動やストレス時の意識消失発作の場合、CPVTを疑う必要がある。最初の失神は主に7～12歳ごろで少なくとも20歳までに発生することが多い5）。初発が心停止の場合もあり、乳幼児突然死症候群や特発性心室細動の原因がCPVTであることもある。トレッドミルなどの運動負荷心電図は、CPVTを診断するうえで最も有力な検査法である（図2）3）。運動により多形性VT、2方向性VT（1拍ごとにQRSの極性が180度変わり、VT波形間の連結期がほぼ一定の頻拍）が出現し、きわめて速いVT/VFが誘発されると失神や突然死を惹起する2）。図2　CPVT1患者のトレッドミル運動負荷検査画像を拡大するA：治療前、B：β遮断薬とフレカイニド治療後、C：検査中の心拍数の変化、D：検査中のPVC数の変化。CPVTの特徴として運動負荷のピーク（心拍数>120bpm）で多形性PVCや二方向性PVC（VT）が出現する。VPB： ventricular premature beat.（島本恵子ほか. 循環器病研究の進歩. 2022;Vol.XLIII No.1:67-75.）一方、未発症（無症状）CPVTに対する臨床診断は容易ではない。2方向性VTはCPVTに特徴的で特異度は高いが、その出現率は必ずしも高くなく感度は50％程度とも言われる。さらに軽症例ではPVCの単発あるいは2段脈しか認められないことがある3）。アドレナリン（エピネフリン）負荷試験は、運動負荷試験を実施できない症例の診断のために有用と考えられるが、やはり特徴的な2方向性PVCやVTが誘発されれば診断的な特異度は高いものの、感度（誘発率）は運動負荷よりさらに低い（28％）。ホルター心電図も日常生活や学校生活上での不整脈検出に有用であるが、実際の不整脈検出率は運動負荷検査よりも低い。なお、心臓電気生理学的検査（EPS）は、CPVTの診断的価値は低く、心臓突然死のリスク評価としてEPSによるVT/VF誘発は禁忌である。鑑別診断としては、失神発作の原因である「てんかん」、パニック発作なども臨床的に鑑別が必要である。とくに「てんかん」と診断されていたが、実際には失神の原因はCPVTによる不整脈が原因であった例は多い。また、同じ遺伝性不整脈の中で先天性QT延長症候群（とくにLQT1型）、Andersen-Tawil症候群（ATS）などは、運動中の失神発作や多形性PVC、2方向性VT/PVCなどCPVTと共通点が多く遺伝子検査による鑑別が重要である。■ 遺伝学的検査CPVTの60～70％に原因遺伝子が同定され、そのほとんどが心筋リアノジン受容体（RyR）の遺伝子RYR2であり常染色体顕性遺伝形式である（表）6）。患者の病歴、家族歴、心電図所見などから臨床的にCPVTと診断あるいは疑われた患者に対して、診断確定のため遺伝学的検査が推奨（クラスI）される（ただし保険適用外）。また、家族に対しては、当該患者（発端者）においてみつかった遺伝子異常の有無を検査することが推奨される。しかし、RYR2遺伝子はエクソンが105個の巨大な遺伝子であり、健常者にも多くのバリアントが報告されている。そのほとんどはCPVTとは無関係または関係性が不明なVUS（Variant of unknown significance）である。したがってRYR2にVUSのバリアントがみつかった場合、表現型あるいは家族整合性が不明瞭な場合には安易にCPVTと診断すべきではない。RYR2の他にはCASQ2を始めCALM1、TECRL、TRDNなど複数の遺伝子が報告されているが、いずれもきわめてまれで、通常CPVTの遺伝子検査としてはRYR2（CPVT1）とCASQ2（CPVT2）が推奨される。なお、若年者の運動・ストレス時の失神発作の場合、LQT1やATSとの鑑別も重要である。臨床的にLQTSと診断または疑われたが遺伝子検査ではLQT関連遺伝子には疾患原因遺伝子を同定できない場合は、RYR2遺伝子も検査を考慮する。以上からCPVTは運動誘発性の失神発作や2方向性VTなど典型的な臨床像を呈する場合は比較的容易に診断可能であるが、逆にそうでない患者・家族などの場合には積極的に疑って負荷心電図検査などを行わないと診断は容易とは言えない。さらに遺伝学的検査も診断確定や鑑別診断に非常に有用である。表　CPVTとその類縁疾患の遺伝子画像を拡大する（日本循環器学会・日本不整脈心電学会合同ガイドライン. 2022年改訂版不整脈の診断とリスク評価に関するガイドライン. 2022;62.）3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 生活指導CPVTと診断された場合、原則として運動（とくに競技スポーツ）は禁止すべきである。また、日常生活でも、可能な範囲で精神的・肉体的ストレスは避けることが望ましい。ただし、CPVTは運動のピーク時（心拍数≧110bpm）で心室不整脈が出現する場合が多く（図2）、逆に言えば薬物治療により心拍数が110～120まで増加しない程度にコントロールされていれば、通常の日常生活程度で不整脈による失神発作や突然死を来す可能性は低い。■ 薬物治療CPVTと診断された場合、薬物治療としてはβ遮断薬（クラスI適応）、フレカイニド（クラスIIa）の2つが有用である。一般的にはβ遮断薬が第1選択とされ、β遮断薬の中でもナドロール（商品名：ナディック）が推奨される。β遮断薬内服下でも不整脈抑制の効果不十分な場合にフレカイニド（同：タンボコール）を追加投与する。しかし、実際には多くの患者で両方の薬が必要となり、また、β遮断薬は徐脈や血圧低下、倦怠感など副作用のため十分な量を内服できない例も多く、フレカイニドの役割が重要となっている。■ 植込み型除細動器（ICD）ICDは不整脈疾患における心臓突然死を予防するもっとも優れた機器であるが、ICDによる電気的除細動によって交感神経がさらに緊張状態となり、CPVTを惹起しVFストーム化が懸念され、CPVT患者におけるICDの予後改善の効果は疑問視されている。では、薬物治療のみで絶対に安全か？　との不安も完全には解消されない。現実的にはVF蘇生後患者では突然死の2次予防目的としてICD植込みが絶対適応（クラスI）とされる。問題は薬物治療下で失神発作を繰り返す場合であるが、最近発表された国際研究の結果からも、薬剤抵抗性のCPVTに対するICD植込みに肯定的な結果7）と否定的な結果8）が報告され結論は出ていない。若年者の場合、突然死予防効果とICD長期留置が及ぼすさまざまなデメリット（感染、リード断線、静脈閉塞、精神的問題など）を検討し、総合的に判断すべきと考える。4 今後の展望CPVTの家系内でRYR2遺伝子変異をもつ同胞（兄弟姉妹）の心イベント発生率は高く、両親、同胞への遺伝学的検査は患者本人のみならず、家族の心臓突然死を防ぐ早期診断、予防的治療介入に非常に有用である。遺伝学的検査の保険診療化が期待される。薬物治療として近年フレカイニドの有効性が報告されたが、β遮断薬とどちらを第1選択とすべきかについては結論が出ていない。また、今後はCPVTに対する新たな薬剤の開発が期待されている。非薬物治療としては、わが国ではあまり実施されていないが、星状神経節ブロックも有効である。今後は薬剤抵抗性患者でICD作動を回避したい患者への効果が期待される。5 主たる診療科循環器内科（できれば遺伝性不整脈専門外来）小児循環器科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター　カテコラミン誘発多形性心室頻拍（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）国立循環器病研究センター カテコラミン誘発多形性心室頻拍（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Leenhardt A, et al. Circulation. 1995;91:1512-1519.2）Sumitomo N, et al. Heart. 2003;89:66-70.3）Lieve KV, et al. Circ J. 2016;80:1285-1291.4）Roston TM, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8:633-6425）Shimamoto K, et al. Heart. 2022;108:840-847.6）Priori SG, et al. Circulation. 2001;103:196-200.7）Mazzanti A, et al. JAMA Cardiol. 2022;7:504-512.8）van der Werf C, et al. Eur Heart J. 2019;40:2953-2961.公開履歴初回2023年9月12日

認知症専門クリニックの当院を訪れる患者さんの平均年齢は75歳、偏差は10歳くらいかと思う。だから40～65歳の患者さんが来られると、「若年性認知症か？」とまずは疑う。実際にはそれもあるが、複雑部分発作のようなてんかん性疾患や、睡眠時無呼吸症候群だと診断される人も少なくない。ところがここ数年、認知機能についても脳画像などの生物学的な診断指標についても問題なく、最終的に正常と診断する例が増えてきた印象がある。そこでこうした患者さんには、何か共通する背景があるのではないかと思うようになった。理系の学校卒、技術職で働いてきた人で、いわゆる理屈屋さんの傾向があるか？とまず思い当たった。そこで「そもそもどうして来院されたのですか？」と改めて尋ねると、「実は自分でも悪いとは思っていない。上司（あるいは女房）が認知症かどうか専門医に調べてもらうように言ったから」という回答が多いことがわかった。たまたまこの頃、「60歳以上の注意欠如・多動症ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder）にご注意を」という主旨の英文記事1）を読んだ。「60歳以上のADHD」という言葉に、「ほーっ」と感心した。実は20年ほど前に「大人になったADHD」という言葉を知ったとき、まず驚いたものだ。というのは、子供の頃の同級生や知友を思い浮かべても、ADHDは児童期には目立っても成長とともに改善し、多くの場合、成人になると治るものとずっと私は思っていたからである。ADHDは大人になってから表面化することもその専門家である岩波 明氏によると、「ADHDは、成人の3〜4％が持っているといわれており、診断を受ける大人が増えている。とくに症状が軽い場合、また周囲の環境によっては見過ごされることもある。しかし大人になると、就職や結婚などによって行動の範囲や人間関係が複雑になるため、それに対処しきれなくなったときに問題が表面化し、症状に気付くことがある」と述べられている。そして注意に関わる特徴として、「注意を持続するのが難しい」、「ケアレスミスが多い」、「片付けが苦手・忘れ物が多い」などを指摘されている2）。それを思い出した上で、60歳以上のADHDの特徴を丁寧に読み返してみた。（1）スイスチーズ記憶：覚えているものもあるが、スコンと抜けるものもある、いわゆる斑ぼけ。（2）気を逸らされるとやりかけの仕事を忘れてしまう。（3）物を定位置に戻さない。（4）くり返し、真っ白になる。（5）家計などの金銭収支を合わせられない。（6）周りに配慮せずしゃべり過ぎる。（7）他者を遮る。（8）他者と安定した関係が保てない。とあった。こうした目で認知症疑いの受診者を見直してみると、先ほどは最終的に知的正常とした中にも、ADHDと考え直すケースが少なくないと考えた。だから最近では、テストが正常であっても、ADHDでは？と思い直して、そのチェックのためにAQ（自閉症スペクトラム指数）3）を施行している。上記の症状のうち、とくに（1）～（5）は認知機能がらみである。一方で（6）～（8）は、従来からのいわゆる「キャラ」関連であろう。そもそもどうして初老期以降になってADHDが顕在化するのか？ 答えはわからないのだが、やはり加齢化による機能低下は重要だろう。認知症は、以前は「痴呆症」と呼ばれたように、知性や知識の病である。ところで精神現象を包括する語に「知情意」がある。「情」とは心、「意」とは意欲である。ADHD の素因がある人は、年齢を重ねた時に、ミニメンタルステート検査（MMSE）、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDSR）などで定量化しやすい知のみならず、情意についても、ほころびを生じやすいのではなかろうか。（6）～（8）は、本来の傾向が、この情意のほころびによって強められた現れなのかもしれない。こうしたことで、当事者の周囲が見て取る「知情意」の変化が認知症の初期症状と捉えられ、認知症専門外来という話になるのかもしれない。初老期のADHD治療さて治療においては、まず自分にはどんな問題があるかを、初老期になった当事者に自覚してもらう必要がある。上記報告1）はこれを簡潔に述べている。（1）先送りにしがちだ。（2）苛つきやすい自分をコントロールする必要がある。（3）制限時間を意識した段取りと進行が求められる。（4）落ち着かなさ、雑念が頭の中を駆け巡る、しゃべり過ぎ。などは過活動の残骸と考えよう。またADHDに適応がある薬物には、メチルフェニデート（商品名：コンサータ）、アトモキセチン（ストラテラ）、グアンファシン（インチュニブ）、リスデキサンフェタミン（ビバンセ）の4剤がある。いずれも副作用など危険性も高く、その処方にはADHDに精通した医師の関わりが求められているだけに、医師なら誰でもとはいかないだろう。終わりに、初老期以降のADHDと思しき人の病識、あるいは自覚について。それがある人と、まったくといっていいほどない人にきれいに二分されるという印象がある。筆者がADHD疑いと思っても本人が否定する場合は、本人と近しい人にもAQをやってもらう。それと本人の回答が明らかに乖離することが、こうしたケースの特徴のようだ。参考1）Nadeau K. A Critical Need Ignored: Inadequate Diagnosis and Treatment of ADHD After Age 60. ADDITUDE. 2022 July 14.2）NHK健康チャンネル　大人の「注意欠如・多動症（ADHD）」とは？特徴や治療を解説！（2023年7月21日）3）若林明雄ほか. 自閉症スペクトラム指数(AQ)日本語版の標準化. 心理学研究. 2004;75:78-84.

　わが国における実臨床データから、脳転移や髄膜がん腫症（LMC）を有するHER2陽性（HER2+）乳がんにトラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が有効であることが示唆された。琉球大学の野村 寛徳氏が第31回日本乳癌学会学術総会で発表した。T-DXdはDESTINY-Breast01/03試験において、安定した脳転移を有するHER2+乳がんに対して有望な効果が報告されているが、活動性脳転移やLMCを有する患者におけるデータはまだ限られている。　本研究（ROSET-BM）はわが国における多機関共同レトロスペクティブチャートレビュー研究である。2020年12月31日時点でHER2+乳がんの治療にT-DXdを使用した医療機関から、2020年5月25日～2021年4月30日にT-DXd治療を受けた脳転移またはLMCを有するHER2+乳がん患者（20歳以上、臨床試験でT-DXd治療を受けた患者は除外）の実臨床データおよび脳画像データを収集した（データカットオフ：2021年10月31日）。評価項目は、治療成功期間（TTF）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、奏効率（ORR）、脳画像による頭蓋内病変（IC）-ORR、IC-臨床的有用率（CBR）など。　主な結果は以下のとおり。・国内62施設からの適格基準を満たした104例を解析対象とした。うち89例が評価可能な脳画像データを有していた。・前治療レジメン数の中央値は4.0（Q1：3.0、Q3：7.0）であった。・脳転移の随伴症状があった患者は30.8％で、随伴症状に対する薬剤はステロイドが14.4％、抗てんかん薬が10.6％であった。・脳転移は、LMCを伴わない活動性脳転移が73例、LMCを伴う活動性脳転移が17例、安定した脳転移が6例、LMCのみが2例、判定不能が6例だった。・全体でのPFS中央値は16.1ヵ月（95％信頼区間[CI]：12.0～NA）、OSは中央値に達しておらず、12 ヵ月OS率は74.9％（同：64.5～82.6）であった。・脳転移のサブグループ別にみた生存率は、活動性脳転移（T-DXd投与前30日以内に全脳照射を受けた患者を除く）において、PFS中央値が13.4ヵ月、OS中央値は未達だった。また、LMC患者においても、12ヵ月PFS率が60.7％、12ヵ月OS率が87.1％と持続的な全身性疾患のコントロールを示した。・TTF中央値は9.7ヵ月、間質性肺疾患/肺障害による投与中止は18.3％であった。・IC-ORRは62.7％、IC-CBR（6ヵ月時点）は70.6％であった。　野村氏は最後に、転移性脳腫瘍の増大で昏睡状態になった40代の乳がん女性が、T-DXd投与によって昏睡状態の回復および脳転移の改善がみられ、驚愕したという経験を紹介し、「脳転移やLMCを有するHER2+乳がん患者に対して、T-DXdは既報と同様の有効性と臨床的有用性を示した」とまとめた。

急速に進行する認知症（後編）「うちの家族の認知症は進行が速いのでは？」と問われる付き添い家族の対応には、とくに注意して臨む。筆者が働く認知症専門のクリニックでよくある急速進行性認知症（RPD：Rapid Progressive Dementia）は、やはり基本的にアルツハイマー病（AD）やレビー小体型認知症（DLB）が多いようだ。こうした質問に対する説明では、次のようにお答えする。まず変わった治療や指導法をしているわけではないこと。また一言でADやDLBと言っても、進行速度などの臨床経過は多彩であること。そのうえで、処方薬の変更などの提案をする。しかし、時に難渋する例がある。それは、aducanumabやlecanemabなど新規薬の治験を行っている症例が、たまたまRPDだったと考えざるを得ないケースである。こちらが何を言おうと、ご家族としては治験薬に非があるという確固とした思いがある。筆者は経験的に、ADでは個人ごとにほぼ一定の進行速度があり、肺炎や大腿骨頸部骨折などの合併症がない限りは、速度はそうそう変わらないと思ってきた。つまり、固有の速さでほぼ直線的に落ちると考えていた。今回、RPDを論じるうえで、改めてADの臨床経過を確認してみた。まずあるレビュー論文によれば、認知機能の低下具合は、病初期はゆっくりと立ち上がり、その後ほぼ直線的に経過し終末期には水平に近づくことが示されていた1）。次に神経心理学所見のみならず、バイオマーカーの観点からも、ADの経過の多彩性を扱った論文があった。ここでは、「代償的なメカニズムも働くが、進行具合は遺伝子が強く規定している」と述べられていた2）。とすると、筆者の経験則は「当たらずとも遠からず」であろう。単純にADもしくはDLBで急速悪化する例では、その速度はプリオン病ほど速くはないが、半年ごとの神経心理学テストで、「えーっ、こんなに低下した？」と感じる。こういうケースは一定数あるし、そんな例にはこれという臨床的な特徴がないことが多いと思ってきた。それだけに低下速度は遺伝子により強く規定されているという報告には、なるほどと思う。そうはいっても、RPDのADには中等度から強度のアミロイドアンギオパチーが多いと述べられていた。このことは、血管障害が発生する危険性が高いと解釈される。なお有名なAPOE4遺伝子の保有との関りも述べられていたが、非RPDのものと変わらないとする報告が多く、なかには有意に少ないとする研究もあるとのことであった。ADに別の疾患を併発することで急速悪化することもADなどの変性疾患に別の疾患が加わることもある。上に述べた脳血管障害や硬膜下血腫の場合には、かなり急性（秒から週単位）に悪化する。麻痺や言語障害など目立った神経学的徴候があればわかりやすいが、必ずしもそうではない。また、せん妄など意識障害が前景に立つ場合も少なくない。こうした例では、せん妄の特徴である急性増悪と意識障害の変動への注目が重要である。次に、正常圧水頭症は、潜行性に失禁、歩行障害が現れてくる。その「いつの間にか」の進行ゆえに、ある程度長期に診ていると、逆に合併の出現には気付きにくくなることに要注意である。一方であまり有名でないが、よく経験するのが夏場の熱中症、あるいは脱水である。7月の梅雨明け頃から9月下旬にかけて、「このごろ急に認知症が悪化した」とご家族が申告される例は多い。主因は、当事者が暑いと感じにくくなっていて窓開けやエアコン使用など環境調整ができないこと、また高齢化とともに進行しがちな喉の渇きを感知しにくくなることによる水分摂取の低下である。典型的な熱中症ではない、比較的軽度な例が多いので、家族からは「認知症が最近になって悪化した」と訴えられやすい。なお初歩的かもしれないが、若い時からうつ病があった人では、老年期に至って新たなうつ病相が加わることがある。これが半年から1年も続くとRPDと思われるかもしれない。ごくまれながら、認知症に躁病が加重されることもあって、周囲はびっくりする。なお誤嚥性肺炎、複雑部分発作のようなてんかんもRPDに関与しうる。どのように悪化したかを聞き出すことが第一歩さて、これまでADやDLBとして加療してきた人が、RPDではないかと感じたり、家族から訴えられたりした時の対応が問題である。多くの家族は「悪化した、進んだ」という言い方をされるので、何がどのように悪いのかを聞き出すことが第一歩だろう。普通は記憶や理解力などの低下だろうが、たとえば正常圧水頭症が加わった場合なら、失禁や歩行障害という外から見て取れる変化なのかもしれない。次に治療法の変更は、本人や家族が安心されるという意味からもやってみる価値があるだろう。まずは薬物の変更、あるいは未使用ならデイサービス、デイケアも有効かもしれない。さらに大学病院の医師等への紹介という選択肢もある。それには、まずプリオン病など希少疾患の検索依頼の意味がある。またADのRPDかと思われるケースでは、認知症臨床に経験豊かな先生に診てもらうことは、患者・家族のみならず、非専門医の先生にとっても良いアドバイスが得られるだろう。参考1）Hermann P, et al. Rapidly progressive dementias - aetiologies, diagnosis and management. Nat Rev Neurol. 2022;18:363-376.2）Koval I, et al. AD Course Map charts Alzheimer’s disease progression. Sci Rep. 2021 13;11:8020.

　妊娠中期の血清ケトン体濃度が、産後うつリスクの予測マーカーとなり得る可能性が報告された。北海道大学大学院医学院産婦人科の馬詰武氏、能代究氏らの研究によるもので、詳細は「Nutrients」に2月2日掲載された。　国内の妊産婦の死亡原因のトップは自殺であり、その原因の一つとして、産後うつの影響が少なくないと考えられている。うつ病を含む精神・神経疾患のリスク因子として栄養状態が挙げられ、脂質をエネルギー源として利用する際に産生されるケトン体が中枢神経系に有益である可能性が、基礎研究から示されている。また、妊娠中には悪阻（つわり）の影響で低血糖傾向になりやすいが、ケトン体の一種である3-ヒドロキシ酪酸が低血糖に伴う神経細胞のアポトーシスを抑制するという報告がある。さらに、3-ヒドロキシ酪酸はアルツハイマー病やパーキンソン病の進行を抑制する可能性が報告されているほか、てんかんの治療法としては古くからケトン産生食（糖質制限食）による食事療法が行われている。　また、妊娠中のケトン体濃度は従来、つわりのある妊娠初期に高値になると言われていたが、馬詰氏らが行った以前の研究では、妊娠の後期になるほど高値になることが確認されている。以上の知見をベースとして同氏らは今回、妊娠中期以降のケトン体濃度が高いことが、産後うつリスクを抑制するのではないかとの仮説を立て、以下の検討を行った。　研究対象は、2021年1～6月に札幌市内の産科クリニック（単施設）で出産が予定されていた妊婦のうち、年齢が20歳以上の日本人で、妊娠36週以降に出産した女性126人。帝王切開による出産、多胎妊娠、妊娠前のうつ病の既往、他院への転院、データ欠落などの該当者を除外し、99人を解析対象とした。血清ケトン体は、妊娠中期（26.4±0.7週）と妊娠後期（34.8±0.5週）、および産後1日目と1カ月後（31.9±3.6日後）に測定。そのほか、産後うつリスクに関連する可能性のある、ビタミンD、甲状腺機能、鉄代謝を把握した。産後うつの評価には、エジンバラ産後うつ質問票（EPDS）を用い、また、母親の子どもに対する愛着を、標準化された評価指標（maternal-fetal bonding score）で把握した。　解析対象者の主な特徴は、年齢30.3±3.9歳、初産婦が53％、BMI21.0±2.4で、妊娠期間は39.3±0.8週。総ケトン体は妊娠中期が33.4μmol/L、後期が75.6μmol/L、産後1日は33.2μmol/L、1カ月後は48.0μmol/Lと推移。EPDSスコアは産後3日が3.39±3.1、1カ月後は2.85±3.0であり、産後1カ月時点で7人（7.1％）が、産後うつのカットオフ値（9点）以上だった。　産後1カ月時点でEPDSスコア9点以上だった群とその他の群を比較すると、年齢やBMI、妊娠期間、児の出生時体重には有意差がなかった。その一方、妊娠中期のケトン体（総ケトン体、3-ヒドロキシ酪酸、アセト酢酸）はいずれも、EPDS9点以上の群が有意に高値だった（全てP＜0.001）。ただし、妊娠後期や産後1日、1カ月後のケトン体レベルには有意差がなかった。また、ビタミンD〔25（OH）D〕、甲状腺機能（TSH、チロキシン）、鉄代謝（フェリチン、血清鉄、TIBC）は、妊娠中から産後にかけて全ての時点で有意差がなかった。　このほかに、産後3日のEPDSスコアと1カ月時点のその値は有意な正の相関があることや（r＝0.534、P＜0.001）、母親の子どもに対する愛着とEPDSスコアが正相関すること〔産後3日はr＝0.384、1カ月後はr＝0.550（ともにP＜0.001）〕も明らかになった。　著者らは、これらの結果について、「妊娠中のケトン体レベルは以前の研究と同様に妊娠の経過とともに上昇していた。一方、妊娠中期にケトン体レベルが高いことは、産後うつリスクの高さと正相関することが示され、この点は研究仮説と正反対の結果だった」と総括。その上で、「この関連のメカニズムは不明であるものの、妊娠中期のケトン体レベルから産後うつリスクの予測が可能なのではないか」と結論付けている。なお、ビタミンDレベルと産後うつリスクとの関連が認められなかった点については、「研究期間が新型コロナウイルス感染症パンデミック中であり、妊婦の外出頻度が少ないために日光曝露が減り、ビタミンDレベルに差が生じにくい状況だったことが、結果に影響を及ぼしている可能性もある」と考察している。

　高齢ドライバーのアクセルとブレーキの踏み間違いによる事故リスクの予測には、現在、免許更新時に行われている認知機能検査よりも、簡単なシミュレーションによるテストの方が優れている可能性が報告された。東北大学未来科学技術共同研究センター/高齢者高次脳医学研究プロジェクトの目黒謙一氏、熊居慶一氏の研究によるもので、詳細は「Dementia & Neuropsychologia」に11月4日掲載された。　高齢ドライバーの交通事故対策は、喫緊の社会的課題となっている。対策の一環として現在、75歳以上で免許を更新する際に認知機能テストと、一定の交通違犯歴がある高齢者には技能検査も行われる。ただし、現行の制度で把握可能な認知機能や運転技能の低下で、高齢者事故の原因の全てを説明できるとは限らない。目黒氏らは、高齢者の交通事故多発の原因の一つとして、アクセルとブレーキの踏み間違いや、その動作の反応時間の延長が関連している可能性を想定し、以下の研究を行った　研究対象は、物忘れ外来を受診した高齢者のうち、40年以上前に免許を取得し現在も週に1～2回以上、運転をする必要があるが、本人や家族が運転を続けることに不安を感じている人66人（うち男性が44人）。麻痺や感覚異常、整形外科的疾患を有する患者、および認知症治療薬や抗てんかん薬、抗うつ薬が処方されている患者は除外されている。また全員が認知機能テスト以外の免許更新試験に合格していることから、視機能は良好と判断された。　下肢反応検査（アクセルとブレーキの踏み間違いや反応速度の測定）は、オリジナルのシミュレーターにより評価した。パソコンの画面上に信号が表示され、青に切り替わったらアクセルペダルを、赤に切り替わったらブレーキペダルを、いずれも右足で踏んでもらった。また、信号が青でも歩行者が飛び出したらできるだけ速くブレーキを踏んでもらった。このテストの結果と、実際の過去の事故体験の有無、認知機能検査〔ミニメンタルステート検査（MMSE）など3種類〕、および、免許更新時の認知機能テストの判定結果との関連を検討した。なお、過去に事故経験があるのは66人中32人だった。　まず、過去の事故経験の有無で二分すると、年齢、男女比、教育歴、MMSEを含む3種類の認知機能検査のスコアは、いずれも有意差がなかった。免許更新時の認知機能テストの判定に関しては、2022年4月までの分類に則して、第1分類（認知症の可能性あり）と、第2分類（認知機能低下の可能性あり）および第3分類（認知機能低下の可能性なし）に分けて比較。その結果、第1分類の群は過去の事故経験を有する割合が他群より高い傾向が見られたが、有意でなかった〔オッズ比（OR）1.88、P＝0.20）〕。　一方、下肢反応検査の結果の良否で二分して比較すると、アクセルとブレーキの踏み間違いが多い群は少ない群より、過去の事故経験を有する割合が有意に高かった（OR6.82、P＝0.0003）。同様に、ペダルを踏む動作の反応時間が長い群は短い群より、過去の事故経験を有する割合が有意に高かった（OR5.00、P＝0.017）。　次に、過去の事故経験の有無と関連のある因子をロジスティック回帰分析で検討。その結果、年齢や性別、教育歴、認知機能検査のスコアはいずれも有意な関連が示されず、下肢反応検査の結果のみが有意な関連を示した（踏み間違いの頻度はP＝0.008、反応速度はP＝0.006）。　以上の結果を基に著者らは、「高齢者の免許更新時に下肢反応検査を施行することによって、交通事故のリスクを現在より正確に予測可能となるのではないか」と結論付けている。

高度アルツハイマー型認知症にも使用できるドネペジル貼付薬「アリドネパッチ27.5mg/55mg」今回は、アルツハイマー型認知症治療薬「ドネペジル経皮吸収型製剤（商品名：アリドネパッチ27.5mg/同55mg）、製造販売元：帝國製薬」を紹介します。本剤は、軽度～高度のアルツハイマー型認知症患者に使用することができる貼付薬であり、アドヒアランス向上や投薬管理の負担軽減が期待されています。＜効能・効果＞アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制の適応で、2022年12月23日に製造販売承認を取得しました。なお、既存のドネペジル経口薬には、レビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制の適応が追加されていますが、本剤にはこの適応はありません。＜用法・用量＞通常、軽度～中等度のアルツハイマー型認知症患者にはドネペジルとして、1日1回27.5mgを貼付します。高度のアルツハイマー型認知症患者には、27.5mgで4週間以上経過後に55mgに増量しますが、症状により27.5mgに減量することができます。本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付し、24時間ごとに貼り替えます。なお、他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬（ドネペジル塩酸塩、リバスチグミン、ガランタミン）とは作用機序が重複するため併用することはできません。＜安全性＞国内第III相試験において、382例中214例（56.0％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主なものは、適用部位そう痒感95例（24.9％）、適用部位紅斑93例（24.3％）、接触皮膚炎48例（12.6％）などでした。なお、重大な副作用として、QT延長（1～3％未満）、心室頻拍（torsade de pointesを含む）、心室細動、洞不全症候群、洞停止、高度徐脈、心ブロック（洞房ブロック、房室ブロック）（0.1～1％未満）、失神、心筋梗塞、心不全、消化性潰瘍（胃・十二指腸潰瘍）、十二指腸潰瘍穿孔、消化管出血、肝炎、肝機能障害（0.1～1％未満）、黄疸、脳性発作（てんかん、痙攣など）、脳出血、脳血管障害、錐体外路障害、悪性症候群（Syndrome malin）、横紋筋融解症、呼吸困難、急性膵炎、急性腎障害、原因不明の突然死、血小板減少が設定されています（発現率の記載のないものはいずれも頻度不明）。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、脳内の神経伝達物質を分解する酵素の働きを抑えることで、認知症症状の進行を遅らせます。2.アルツハイマー型認知症によって機械操作能力が低下する可能性があります。また、本剤によって意識障害、めまい、眠気などが現れることがあるため、自動車の運転など危険を伴う機械の操作には従事しないようにしてください。3.皮膚刺激を避けるため、貼付部位は毎回変更し、同一部位への貼付は7日以上の間隔を空けてください。4.光線過敏症を避けるため、貼付部位を衣服で覆うなど直射日光を避けてください。また、本剤を剥がした後も、貼付していた部位への直射日光を避けてください。＜Shimo's eyes＞わが国では、軽度～高度のアルツハイマー型認知症（AD）の治療薬であるドネペジル経口薬（商品名：アリセプトなど）の他、軽度～中等度ADの治療薬としてリバスチグミン貼付薬（同：リバスタッチ、イクセロンなど）やガランタミン経口薬（同：レミニールなど）、中等度～高度ADの治療薬としてメマンチン経口薬（同：メマリーなど）が承認されています。本剤は、高度ADにも適応を有する初の経皮吸収型製剤です。ドネペジル経口薬と同じく軽度～高度ADの適応を有しているため、認知症の早期から使用可能であるとともに、リバスチグミン貼付薬の投与対象とならない高度ADに対しても使用が可能です。有効成分はドネペジル経口薬の体内における活性本体です。経皮吸収型製剤は、多剤を経口服薬している患者や、嚥下困難や寝たきり状態の患者であっても治療継続がしやすく、アドヒアランスの向上が期待されています。また、介護者にとっても投薬管理の負担軽減だけでなく、貼付の有無や投与量の視認が可能であるため投与過誤のリスクも低減することができます。また、食事の有無や時間に関係なく投与ができることもメリットと言えます。本剤は既存の内服薬であるドネペジル塩酸塩錠5mgおよび10mgを1日1回経口投与したときと、本剤27.5mgおよび55mgを貼付したときに同等の効果を得られるように設計されています。経口薬と比較して血中薬物濃度の上昇が緩やかであるため、経口薬と異なり軽度～中等度ADでは漸増せずに投与が可能です。副作用では、胃腸障害の発現状況は、下痢や悪心を除き、本剤群と経口薬群で明らかな差は認められませんでした。しかし、全身性の有害事象とともに、貼付薬に特有の適用部位の有害事象にも注意する必要があります。

今回のキーワード社会脳進化的適応環境（EEA）プレゼント仮説ダンバー数クッキング仮説人間関係の量と質映画「アバター」の舞台は、近未来の地球からやや離れた惑星パンドラ。そこに侵略しようとする地球人と先住民族との戦いを描いています。CGによる実写を超えた大自然の映像美とシンプルなストーリーで、私たちは時間を忘れてその世界観にどっぷり浸かることができます。今回の記事では、この映画に登場する先住民族たち同士のやり取りを通して、私たち人類の心がどうやって生まれたのかという心の起源に迫ります。そして、進化心理学そのものについて解説します。私たちの心とは？主人公は、先住民族ナヴィの森の民の長であるジェイク。もともと人間でしたが、アバターに完全に乗り移ることによって先住民族の一員になり、地球人から村を守ろうとします。しかし、彼だけが裏切り者として地球人のターゲットになってしまっていたため、彼は森の民を守るために自分の家族だけを引き連れて、遠い海の民の村に身を潜めます。ここから、その後の3つのシーンを通して、私たちの心の本質を説明します。（1）助けるか迷う1つ目は、ジェイク一家が海の民の村にやってくるシーン。出迎えた海の民の長トノワリは、他の海の民たちが見守るなか、そして妻ロナルが拒む様子を見せるなか、ジェイクたちを受け入れるか一時迷います。そのわけは、個人的には同じ長として助けたいと思いつつ、助ければ自分の部族が危険にさらされる恐れがあったからでした。（2）気を遣う2つ目は、ジェイクの息子ロークがトノワリの息子アオノンからよそ者として馬鹿にされたことに腹を立てるシーン。ロークはアオノンについ手を出してしまいます。ロークは父親ジェイクから「相手は長の息子だぞ。トラブルを起こすな」と叱られます。ジェイクは海の民たちに気を遣っていたのでした。こうして、ロークはアオノンに渋々謝りに行きます。（3）かばう3つ目は、アオノンがロークを危険な海に無理やり連れ出すシーン。なんと、アオノンはロークを置いてけぼりにして、仕返しをします。ロークは1人で何とか危険を脱して夜遅くに帰ってきます。アオノンが父親トノワリから叱られるなか、ロークは「いや、自分が行きたいって頼んだんだ」とアオノンをかばうのです。不思議に思ったアオノンは「なんでかばったんだ？」とあとで聞きます。すると、ロークは「部族の長の息子の気持ちはよくわかるから」と答えて、2人は仲直りをするのです。このように、助けるか迷ったり、気を遣ったり、かばったりするのは、私たちがどこかで見たことがあるような、よくあるシーンです。彼らは地球とは違う惑星の、人類とは違う生物種族でありながら、その心は私たちとまったく同じように描かれています。この心のあり方とは、常に相手の気持ちを推し量り、周り（集団）とうまくやっていくことです。これは、社会脳と呼ばれています。私たちの心の進化を促した環境とは？この私たちの社会脳は、いつ生まれたのでしょうか？ それは、まさにナヴィ族が生きているような部族社会をつくっていた原始の時代であったと考えられています。それは、どんな環境でしょうか？ ナヴィ族を通して、その特徴を大きく3つ挙げてみましょう1）。（1）その日暮らしで助け合うナヴィ族の森の民も海の民も他の動物を狩ったり、木の実や海藻を採ったりするなどの狩猟採集生活をしています。しかし、これらの食料は、基本的に蓄えることができません。そのため、誰かの食料が尽きれば、部族の別の誰かの食料を分けてもらいます。1つ目の特徴は、その日暮らしで助け合うことです。周りにある資源は部族全員のもので、所有の概念がありません。人口密度が低いため、資源がなくなれば、部族全員で別の場所に移住します。もちろん、他の部族の縄張りを侵せば、争いに発展します。なお、獲物を捕まえる心理の進化の詳細ついては、ギャンブル脳として関連記事1をご覧ください。（2）みんな顔なじみでわかり合うジェイク一家を出迎えた時に集まった海の民の数は、100人程度でした。そして、ロークが行方不明になった時、トノワリの指示のもと、部族全員がすぐに結束して、みんなで捜索をしていました。部族全員がお互いのことをよく知っており、通じ合っています。2つ目の特徴は、みんな顔なじみでわかり合うことです。そのために、部族の規模はそれぞれの家族や親族を中心としてつながった100人程度の小規模な集団になります。なお、一致団結する心の進化の詳細については、同調の心理として関連記事2をご覧ください。（3）いつも死と隣り合うジェイクはロークに「トラブルを起こすな」と叱りました。しかし、もしもそうしなかったら海の民からひんしゅくを買って追い出されたでしょう。そして、他にどこの部族も入れてくれなければ、それは死を意味します。なぜなら、彼らは集団になって食べ物を分け合い、猛獣から自分や子供たちを守り合って、何とか助け合って生きているからです。また、ロークは危険な海に置いてけぼりにされて、危うくサメのような魚に食べられて死ぬところでした。ジェイクの娘のキリがてんかん発作を起こした時、治療のためにやっていたことは、ロナル（トノワリの妻）の祈祷だけでした。3つ目の特徴は、いつも死と隣り合うことです。仲間外れにされたら死を待つだけです。それだけでなく、そもそも医療が発展していないため、乳幼児の死亡率は高いです。その日暮らしであるため若くして死ぬことも珍しくなく、平均寿命も低いです。だからこそ、人口密度が低いのです。なお、いつも死と隣り合う心の進化の詳細については、不安の心理として関連記事3をご覧ください。私たちの心の進化を促したこのような環境は、進化的適応環境（EEA）と呼ばれています。この映画では、ナヴィ族を通して、実は原始の時代の人類の生活環境をわかりやすく描いています。言い換えれば、ナヴィ族の暮らす森や海は、私たち人類の心の進化を考えるうえで、うってつけのモデル環境であるといえます。次のページへ　>>

　以前よりアルツハイマー病患者の記憶力の維持に対する脳深部刺激療法（DBS）の有効性が検討されているが、この治療アプローチの向上につながり得る新たな研究結果を、米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院のAndreas Horn氏らが、「Nature Communications」12月14日号に報告した。　DBSは脳の特定の部位に電極を埋め込み、電気刺激を加えることで異常な脳活動を抑制する治療法だ。埋め込まれた電極は、皮下に留置された電線を介してパルス発生器につながれる。パルス発生器はペースメーカーのようなデバイスで、胸部の皮下に埋め込まれ、脳内の電極に自動的に電気パルスを送るようにプログラムされている。DBSは、一般的には安全な治療法と考えられている。しかし、埋め込み手術にはある程度のリスクを伴う。また、時間の経過とともにDBSシステムを構成する機器が正しい位置からずれたり、壊れたりする可能性もある。　DBSは、すでにてんかんやパーキンソン病、強迫性障害などいくつかの疾患に対する確立された治療法となっているが、アルツハイマー病に対する有効性も検討され始めている。これまでに報告された研究では、脳弓と呼ばれる脳領域が刺激を与えるターゲットだった。神経線維の束で構成される脳弓は、脳の記憶回路で重要な領域だ。軽度のアルツハイマー病患者では脳弓に損傷のあることが報告されており、異常を来した回路の機能をDBSによって改善できる可能性に期待が寄せられている。しかし、実際にDBSによって記憶力の低下を遅らせることができたとする報告がある一方で、そのような効果は認められなかったとする報告もあり、研究間で意見は一致していない。　このような状況の中でHorn氏らは、電極の留置場所の違いが相反する研究結果を生んだ一因ではないかと考えた。そこで、軽度アルツハイマー病に対してDBSを施行する臨床試験に参加した46人の患者のデータを解析して、DBSによる刺激部位と治療への反応に関連があるかどうかを調べた。　Horn氏は当初、電気刺激を加える「スイートスポット」を見つけられるかどうかについては懐疑的だったが、結果的にそれを発見した。例えば、脳弓と情動や行動の反応に関わる分界条床核の間にDBSによる刺激を与えた場合に高い治療効果を得られることが分かったのだ。そこで、初期解析には含まれなかった18人の患者を対象にこの解析結果を検証したところ、DBSの電極を留置した場所によって治療効果を予測できることが確認された。　Horn氏は、DBSでの刺激対象となる脳内の部位を正確な場所に絞ることが最終的な目標だと説明し、「われわれが提案しているのは新たな治療戦略ではなく、精度を高めた治療戦略である」と述べている。ただし、「今後、DBSの精度がどれだけ向上したとしても、アルツハイマー病を治癒に導くことはできないだろう」と強調し、「われわれが望んでいるのは、患者が良好なQOLを維持できる期間を延ばすことだ」としている。　現時点ではアルツハイマー病の治療法としてのDBSはまだ研究段階にあるため、アルツハイマー病患者がDBSを受けるには臨床試験に参加する必要がある。現在、軽度アルツハイマー病患者を対象にDBSの有効性を1年かけて評価する、より大規模な臨床試験、ADvance IIが進行中だ。同試験への参加施設の一つである米テキサス大学健康科学センターのGabriel de Erausquin氏も、Horn氏らの研究の結果がDBSによる治療でターゲットを絞るのに役立つ可能性があるとの見解を示し、この研究結果がアルツハイマー病患者に対するDBSの有効性を高めることにつながれば、「大きな意味がある」と話している。なお、de Erausquin氏は今回のHorn氏らの研究には関与していない。　De Erausquin氏はまた、Horn氏と同様、DBSがアルツハイマー病の治癒をもたらす治療法ではない点を強調している。De Erausquin氏は、アルツハイマー病患者が通常たどる経過として機能が低下し続けることを指摘し、機能低下の進行を抑えられるようになることに期待を示している。