心房細動（AF）患者における経口抗凝固薬（OAC）投与は、脳梗塞予防の中心であるが、適切に治療されていても脳梗塞を発症する事例が存在する。こうしたブレークスルー脳梗塞（breakthrough ischemic stroke）の潜在的原因や、その後の予後への影響は十分に明らかになっていない。そこで、イタリア・University of L'AquilaのFederico De Santis氏らは、AFでOAC継続中に発症した脳梗塞患者を対象に、潜在的な原因と90日転帰との関連を検討した。その結果、潜在的な原因は約半数で認められ、90日以内の脳梗塞再発リスク上昇と関連していた。本研究結果は、Journal of Neurology誌オンライン版2026年8月17日号に掲載された。本研究は、欧州、北アフリカ、中東9ヵ国の脳卒中センター35施設のデータを用いた多施設共同後ろ向き観察研究で、2020年2月～2025年2月に、AFでOAC服用中に脳梗塞を発症した成人患者を対象に解析を行った。また、対象患者は、指標となる脳梗塞発症時にOACを継続的に服用している必要があり、直接経口抗凝固薬（DOAC）服用中の場合は「指標となる脳卒中発症前の7日間、服用を中断することなく、最後の服用が脳卒中症状発症の48時間前以内であること」、ビタミンK拮抗薬（VKA）服用中の場合は「最後の服用から脳卒中症状発症までの経過時間にかかわらず、国際標準化比（INR）が1.5以上であること」と定義された。ブレークスルー脳梗塞の潜在的原因は、OACと相互作用しうる併用薬、活動性がん、心原性塞栓以外の競合する脳梗塞病因とした。主要評価項目は90日以内の新規脳梗塞で、副次評価項目は90日時点のmodified Rankin Scale（mRS）スコア分布、心筋梗塞、全死亡、血管死（致死的な虚血性または出血性脳卒中、突然心臓死、心筋梗塞、またはそのほかの血管イベントによる死亡）、安全性評価項目は中等度～重度出血および頭蓋内出血とした。主な結果は以下のとおり。・解析対象1,649例の年齢中央値は80.4歳（四分位範囲[IQR]：73.2～85.6、女性860例［52.2％］）であった。発症時の服用薬剤はDOAC1,275例（77.3％）、VKA374例（22.7％）であった。・ブレークスルー脳梗塞の潜在的原因が1つ以上認められた患者は724例（43.9％）で、潜在的原因が1つのみの患者は544例（33.0％）、複数の患者は180例（10.9％）であった。・潜在的原因の内訳は、OACと相互作用しうる併用薬が469例（28.4％）、心原性塞栓以外の競合する病因が401例（24.3％）、活動性がんが72例（4.4％）であった。併用薬ではプロトンポンプ阻害薬が450例（27.3％）と大半を占め、抗てんかん薬が31例（1.9％）、H2受容体拮抗薬が3例（0.2％）、デキサメタゾンが3例（0.2％）、ケトコナゾールが1例（0.1％）と続いた。・競合する病因では、頭蓋内/頭蓋外大血管アテローム性動脈硬化が240例（14.6％）で最も多かった。・潜在的原因の有無における結果は以下のとおり（その原因を有する患者vs.原因なしの患者）。・高血圧（87.3％vs.76.3％、p＜0.001）・脂質異常症（58.1％vs.45.8％、p＜0.001）・糖尿病（30.1％vs.24.3％、p＝0.009）・心筋梗塞既往（29.3％vs.16.6％、p＜0.001）・脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往（28.7％vs.21.8％、p＝0.001）・慢性心不全（21.1％vs.13.4％、p＜0.001）・慢性腎不全（20.4％vs.13.0％、p＜0.001）・末梢動脈疾患（7.3％vs.2.9％、p＜0.001）・90日追跡時点で、新規脳梗塞は57例（3.5％）、心筋梗塞は21例（1.3％）、全死亡は334例（20.3％、うち血管死は215例［13.0％］）、中等度～重度出血は55例（3.3％）、頭蓋内出血は28例（1.7％）に認められた。・OAC再開までの期間中央値は7日（IQR：3～12）であった。・主要評価項目である90日以内の新規脳梗塞は、潜在的原因を1つ以上有する患者で4.8％、潜在的原因なしの患者で2.4％であり、潜在的原因を有する患者でリスクが有意に高かった（ハザード比[HR]：2.04、95％信頼区間[CI]：1.18～3.53、p＝0.011）。・一方、90日時点のmRSスコア分布のオッズ比は1.15（95％CI：0.97～1.37、p＝0.106）で、90日以内の心筋梗塞（1.5％vs.1.1％、HR：1.70、95％CI：0.69～4.14、p＝0.246）、90日以内の全死亡（22.7％vs.18.4％、HR：1.24、95％CI：0.99～1.55、p＝0.057）、90日以内の血管死（13.7％vs.12.5％、HR：1.06、95％CI：0.80～1.40、p＝0.697）は、潜在的原因の有無で有意差が認められなかった。・安全性評価項目についても、中等度～重度出血（4.0％vs.2.8％、HR：1.38、95％CI：0.80～2.38、p＝0.245）および頭蓋内出血（2.1％vs.1.4％、HR：1.48、95％CI：0.69～3.18、p＝0.310）は、潜在的原因の有無で有意差が認められなかった。・逆確率重み付け解析では、相互作用しうる併用薬あり818例となし831例が比較され、90日以内の新規脳梗塞は併用薬あり群4.3％、なし群4.0％で差はなかった（HR：1.08、95％CI：0.67～1.73、p＝0.761）。一方、90日以内の心筋梗塞は併用薬あり群で2.3％、なし群で0.7％であり、併用薬あり群で有意に高かった（HR：3.26、95％CI：1.30～8.17、p＝0.012）。本研究結果について著者らは、AFに対するOAC継続中に発症するブレークスルー脳梗塞では、薬物相互作用、心原性塞栓以外の脳梗塞病因、活動性がんといった同定可能で一部修正可能な潜在的原因が相当数で認められ、これらを体系的に同定し、積極的に管理することがブレークスルー脳梗塞の予防や2次予防の最適化につながる可能性があるとまとめている。

六百四十七の段　患者さんを泣かせちまった日中は暑いですが、夜になると秋の虫が全力で鳴いていますね。知らないうちに8月も終わってしまいました。さて、先日の脳外科外来でのこと。 ナース 「先生、次の患者さん、ちょっとお怒りモードです」 患者さんが診察室に入る前に外来ナースに言われました。40代の女性、病気はてんかんです。 中島 「障害年金が止まってしまったわけですね」 患者 「そうなんですよ！」 中島 「いくらもらっていたんですか？」 患者 「月○万円ですけど、それがなくなると急に苦しくなってしまって」 中島 「そりゃあ大きいですね」 そう言いつつ、前任者が4ヵ月前に作成した診断書を確認しました。形式的な不備はどこにもありません。てんかんの発作回数、脳波の所見、現在の処方、すべて正確に記載されています。おそらく、治療によってコントロール良好と判断されて年金の基準に届かなかったのでしょう。 中島 「で、申請し直したいと」 患者 「そうなんですよ。ちょっと悪めに書いてもらうわけにはいきませんか？」 悪めに書くというのは、たとえば発作回数が年1回だったら年3回にする、といったようなことです。 中島 「いやあ、診断書にウソを書くというわけにはいきませんので」 そう言うと、彼女は目に見えてガッカリしました。 中島 「ただ、診断書作成に当たっては、もう少し詳しくお話を伺ったほうがよさそうですね」 何のことか、彼女は理解できていないようでした。 中島 「発作はどんなタイプですか？」 患者 「全身痙攣です。去年は職場で倒れて救急車を呼ぶ騒ぎになりました」 中島 「なるほどね。今年はまったく起こっていないのでしょうか？」 患者 「ありました。自宅だったからよかったのですが」 中島 「それはいつのことですか」 患者 「1ヵ月ほど前ですね」 前任者が診断書を作成したのは4ヵ月前だから、その後に発作が起きたことになります。これは追加できるぞ！ 中島 「そのほかに、ご自身が自覚していない発作なんかありませんか」 患者 「気付いていない発作？」 中島 「たとえば睡眠中の発作ですよ。朝起きたら舌を噛んでいたとか、失禁していたとか」 患者 「それだったら、時々ありますよ」 中島 「平均して月に何回とか」 患者 「月に何回もありません。せいぜい年に2回とか3回とか、かな」 これも貴重な追加情報です。 中島 「それとですね、一時的にボーッとして『あんた何してんの？』と職場の同僚から言われたりしませんか？」 患者 「娘に指摘されます。『お母ちゃん、また魂が抜けてるで！』って」 中島 「おっ、それは平均してどのくらいの回数ですか？」 患者 「平均？ 難しいですね」 中島 「すみません。多い時はどのくらいですか？」 患者 「3日くらい連続で指摘されることもあります」 中島 「少ない時は？」 患者 「何ヵ月もありません」 これらを集めれば、ウソをつくことなく支給基準を満たせそうです。 中島 「ところで、娘さんはおいくつですか？」 患者 「18歳で、こないだ大学に入ったばかりなんです」 中島 「それはいろいろとお金もかかりますね」 患者 「そうなんですよ」 中島 「ご主人も娘さんのために馬車馬のように働いているとか？」 患者 「私、離婚してバツイチなんです」 余計なことを言ってしまったかな。 患者 「娘の父親には連絡も取っていません」 中島 「ということは、養育費ももらっていないわけですね」 患者 「99％の父親が子供の養育費を払っていないんじゃないですか？」 中島 「最近は法律も変わって、養育費の支払いも厳しくなったと聞きましたが」 患者 「もう今さら当てにしていません。娘にはね、『お父さんみたいな男に引っ掛かったら駄目よ』と言い聞かせています。物心つく前に別れたんで、父親の顔も知らないんですけど」 中島 「じゃあ、娘さんには良いお婿さんを捕まえてもらいたいですね」 患者 「本当にそうです！」 なんか地雷を踏んでしまったみたい。こうなったら架空のお婿さんを演じることにしましょう。 中島 「お婿さんがね、『お母さん、もうお金の心配はしなくていいですよ』とか言ってくれたら」 患者 「そんな嬉しいことはありません。でも、私もいつまでも年金をもらうつもりはないんです」 中島 「『年金なんかもらっておいたらいいじゃないですか』」 患者 「もらっていいんですか？」 中島 「『いいですよ、実際に病気があるんだし』」 患者 「そうかな」 中島 「『もうね、お母さんが』……えっと、娘さんのお名前は？」 患者 「美しい羽と書いて美羽（みう）と読みます」 中島 「じゃあ、あれですね。『美羽さんをここまで育ててくれただけで、世界一のお母さんですよ！』」 患者 「そんなことを言われたら泣いちゃいます」 中島 「『幸い私はリッチマンですから、美羽さんとお母さんの面倒をまとめて見てあげましょう』とか」 患者 「グスン、グスン、エーン！（泣）」 いや、私は単にお婿さんのフリをしただけですけどね。ついつい泣かせてしまいました。診察の後、私は全力で診断書を作成しましたよ、何一つウソをつくことなく。うまく年金が復活してくれたらいいのですけど。ということで最後に1句 虫の声　ウソを書かない　診断書注：もちろん娘さんの名前は仮名です。念のため。

開頭のジレンマを打開する新たなアプローチ血管内にカテーテルやガイドワイヤーを通す技術は1950年代から脳神経外科の日常診療で行われており、その先端から脳波を記録するアイデアは昔からありました。しかし、安定した記録などの技術的課題からなかなか実現には至っていませんでした。近年、技術が進化し、筑波大学の松丸氏らのグループが開発した「EP-01（未承認品）」という脳血管内電極の医師主導治験は患者登録まで完了しました。この治験は難治性てんかんの術前検査の一環として、頸静脈から頭蓋内の静脈洞に電極を留置して脳波を記録できるかを確認するために実施されました。世界でも血管内ステント電極を用いたブレイン・マシン・インタフェース（BMI）の研究が発表されるなど、多くの人が脳血管内電極の可能性に注目しています。血管内に機器を入れる点では侵襲的ですが、頭蓋骨に穴を開ける開頭や穿頭の手技と比較すれば、はるかに低侵襲といえます。患者の負担が大幅に軽減されることが期待されています。図　脳血管内電極EP-01（未承認品）画像を拡大する検査や専門施設への紹介をためらわせる「壁」を下げる「脳の血管からのアプローチ（脳血管内電極）」という新しい技術が実際の診療に導入されれば、臨床現場や患者の未来はどう変わるのでしょうか？ 非常に明確なのは、検査や専門施設への紹介をためらわせる「壁」が劇的に下がるということです。難治性てんかんの手術を検討する際、片側に明確な異常があり焦点がはっきりしているケースでは、頭蓋内電極検査をスキップして手術に進めます。しかし、両側から異常脳波が出ているケースやMRIで異常が見つからないケースなど、どうしても頭蓋内に電極を入れて精査すべき患者も多くいます。もし血管からのアプローチによって検査の侵襲が低くなれば、開頭への恐怖感やリスクを避けてきた患者にとって、これは間違いなく大きなメリットになります。そして重要なのは、その恩恵が患者や家族だけでなく、「主治医である医師」にも及ぶという点です。てんかんは患者数が多く、主治医が専門医とは限らないのが実情です。非専門医が、大きな身体的負担を強いる検査を勧めることには葛藤が伴います。しかし、負担の少ない脳血管内電極が普及すれば、主治医が外科治療を行う専門施設へ患者を紹介する際の「心理的なバリア」も大きく下がるはずです。実用化に向けた課題この脳血管内電極が今すぐすべての患者に使えるわけではなく、実用化に向けてクリアすべき課題も存在します。治験段階では、1本のガイドワイヤーの先に電極が1個だけついたものを、片側に最大3本（両側で最大6本）留置して検査を行いました。具体的には、海綿静脈洞や横静脈洞といった頭蓋内の静脈です。前述の医師主導治験の主な対象患者は「側頭葉てんかんの患者」でした。側頭葉てんかんの場合、脳の奥深くの内側構造が焦点になっていることが多いため、海綿静脈洞に置いた電極でそこをピンポイントでチェックするのが主目的でした。そのため、現在の留置方法や電極数では、側頭葉以外のさまざまな脳領域まで細かく同定することは残念ながらまだできません。したがって、今後の大きな課題の1つ目は、記録できる電極数を増やし「空間解像度」を少しでも高めていくことです。より多くのポイントから同時に細かく脳波を記録できるようになれば、この技術の意義はさらに高まります。 2つ目は、大脳皮質の静脈など「より脳に近い細い静脈へのアプローチ」です。事前の動物実験や慎重な臨床研究が不可欠ですが、皮質静脈の枝を遡り、多様な焦点に対して多点に留置できるようになれば、診断能力の飛躍的な向上を意味します。BMIと「治療可能な認知症」へのブレークスルー脳血管内電極という技術が確立された暁には、てんかん治療の枠を越え、他の医療分野にも大きなブレークスルーをもたらすと考えられており、非常に楽しみな領域です。まず1つ目の可能性は、BMIやBCIへの応用です。すでに注目を集めていますが、脳血管内電極は脳の活動を記録するだけでなく、将来的には脳へ刺激を送ることも可能になるでしょう。脳とコンピュータをつなぐきわめて負担の少ないインターフェースとして、大きなポテンシャルを秘めています。そして2つ目が、最近注目を集めている「てんかんと認知症（アルツハイマー病）の関わり」における活用です。昔からアルツハイマー病はてんかんの合併率が高いと言われてきました。数年前、「卵円孔電極」という特殊なテクニックを使ってアルツハイマー病患者の脳波を調べたところ、通常の頭皮脳波では検出できない「てんかん性の異常波や発作活動」が検出されたという興味深い報告がありました。これは、認知症と診断されている人の中に、側頭葉てんかんが原因で認知機能を落としている患者が一部いるということです。そうした患者は、適切な抗発作薬を使用することで認知機能が改善する、つまり「治療可能な認知症」である可能性を示しています。こうした患者を見つけ出して治療につなぐことができれば大きな希望となりますが、そのためだけに「開頭や穿頭して電極を入れるか？ 」と問われれば、身体的負担が大きすぎます。そのときに大きな威力を発揮するのが脳血管内電極です。頭蓋骨を開けず、血管からアプローチして深部の異常波をキャッチできるこの技術なら、認知症の患者に対してもより安全に検査を行えるようになるはずです。臨床医の皆さまへ てんかんの診断や治療は日々進歩しており、検査や治療へ進むためのハードルは着実に下がりつつあります。数十年前は「開頭切除」しかなかった外科治療も、現在ではより身体的負担の少ない低侵襲な電気刺激療法など、多様な選択肢が広がっています。日々お忙しい中で専門外の知識をアップデートし続けることは容易ではないかもしれませんが、医療は絶えず進歩しています。この記事をきっかけに最新治療に関心を持っていただき、患者が新たな治療へと踏み出す「最初のハードル」を共に下げていただければと切に願っております。また現在、日本からの新しい医療技術の発信が減少し、円安などの経済的要因も相まって、海外の最新技術を国内に導入することさえ困難になりつつある危機的な現状があります。だからこそ、日本独自の技術をしっかりと開発し、世界へ発信していくことがこれまでに増して重要です。今回ご紹介した日本初の画期的なアプローチである「脳血管内電極」が実用化されれば、てんかん診療、ひいては世界の医療を大きく変える可能性を秘めています。次世代の希望となるこの新たな挑戦を、ぜひ温かい目で見守っていただければ幸いです。＞＞前編に戻る

難治性てんかんがもたらす社会生活の壁薬物治療で発作を十分に抑えられない「難治性てんかん」の患者は、日本に約30万人存在するといわれています。こうした患者は、発作自体の苦痛や危険に加え、社会生活において主に以下の3つの深刻な困難に直面しています。1つ目は「運転の制限による生活への支障」です。自動車の運転には「意識障害や運動障害を伴う発作が2年以上ないこと」などの厳格な法的基準が設けられています。難治性てんかんの場合、この条件を満たすことが難しく、免許の取得や更新ができません。地方など車社会においては、これが通勤や日常生活に直結する非常に大きな壁となります。2つ目は「就労の困難さと経済的不安」です。ある病院の調査では、患者の約33％が未就労であり、その多くが「就労希望はあるものの支援を受けられていない」状態にあることがわかっています。発作のコントロールへの不安や、職場での理解不足といった精神的な困難さが、社会参加へのハードルを高くしています。3つ目は「セルフスティグマ（自己への偏見）による孤立」です。患者自身が「発作を見られるのは恥ずかしい」「他人に迷惑をかける」とネガティブに思い込み、病気を隠したり支援を求めることを自ら諦めたりしてしまいます。これが自己効力感や生活の質（QOL）の低下を招き、社会的な孤立を深める要因となっています。外科治療が持つ、人生を変える本当の意味社会的な困難を抱える難治性てんかんの患者にとって、外科治療は単なる症状緩和にとどまらず、「人生を根本から好転させる可能性」を秘めています。適切な外科治療を行えば、約7割の患者で発作の消失が期待できます。たとえば、発作の原因となっている脳の異常部位を取り除く「焦点切除術」などの根治術が成功すれば、長年制限されていた就労や自動車の運転への道が開けます。何よりも「いつ発作が起きるかわからないという恐怖」から解放される意味は大きいです。つまり外科治療とは、服薬量の減少による副作用の軽減や、何よりもこの恐怖からの解放をもたらし、患者が自立した生活を取り戻すためのきわめて重要なステップとなります。臨床現場で感じる「壁」や「ジレンマ」難治性てんかんの患者にとって外科治療は大きな希望ですが、臨床現場においては、手術に至るまでの過程にさまざまな「壁」や「ジレンマ」が存在します。最大の壁は、適切な時期に専門施設へ紹介されていないことです。適切な抗発作薬を2種類使用しても発作が抑制されない場合、薬剤抵抗性と判断されます。しかし実際には、医療者も患者も外科治療を最終手段と考えがちで、長年薬の変更が繰り返されるケースが少なくありません。評価が遅れれば、事故のリスクや認知機能の低下に加え、就学・就労機会の喪失など社会的孤立が深刻化し、手術で発作が止まったとしても失われた社会生活を取り戻せなくなる恐れがあります。また、「専門施設への紹介＝すぐに手術が決定する」という誤解も壁です。専門施設は、多職種チームで詳細な検査と検討を行い、薬の見直しや手術を見送る結論を出すこともあります。「手術を迷うから行かない」のではなく、「まず評価を受け、どんな選択肢があるかを知る」場所なのです。外科治療は最後の手段ではなく、標準的な治療選択肢の1つであると社会全体で共有していく必要があります。さらに、手術の手前にある侵襲的なモニタリング（頭蓋内脳波検査）の壁も大きなジレンマでした。従来は頭蓋骨を大きく開ける検査が行われ、患者の身体的・精神的苦痛や紹介医の葛藤を生み、専門施設への紹介をためらわせる一因になっていました。しかし最近では、定位的頭蓋内脳波（SEEG）が国内でも普及しつつあります。これは小さな穴から脳深部に直接電極を留置する手法で、患者の負担や恐怖を大幅に軽減しつつ、安全・正確に焦点を同定できるようになっています。このように術前の壁を下げる着実な進歩が続く中、医療の最前線では、さらに身体的負担の少ない最新技術が進歩しています。後編では、新たな非侵襲的なアプローチに迫ります。＞＞後編に続く

2026年6月1日、仏セルヴィエ（Servier）が米エッジワイズ・セラピューティクス（Edgewise Therapeutics Inc.）の筋ジストロフィー事業を最大26.5億ドル（約4,100億円）で買収することを発表した1）。この買収の目玉は、現在ベッカー型筋ジストロフィー（BMD）を対象に臨床試験が進行中の経口速筋ミオシン阻害薬「sevasemten」である。これまで根本的な治療薬が乏しかったBMD領域において、大型の事業買収が行われたという事実は、この疾患のアンメット・メディカル・ニーズへの注目度が高まっていることを示している。臨床現場においてBMDは、DMD（Duchenne muscular dystrophy）遺伝子のコドンの読み枠（リーディングフレーム）が維持されるイン・フレーム欠失が多く、完全欠損のデュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）に比べて進行が緩徐な「軽症型」と説明されることが多い。しかし、実際に現場でBMD患者を診る医師は、「軽症」の一言では決して片付けられない臨床像の多様さに直面していた。治療薬開発のタイムラインが現実味を帯びてきた今だからこそ、BMDに関わる、またはその可能性のあるすべての医師に、「軽症だから」という固定観念にとらわれない包括的なアプローチが求められている。ここで、BMDの病態解明にモデルマウス研究や自然歴調査などを通じて長年尽力してきた、独立行政法人国立病院機構まつもと医療センターの中村 昭則氏に、近年発表された5つの重要な研究報告を踏まえ、これまでの臨床常識を最新のエビデンスに基づいてアップデートする解説をいただいた。1. 自然歴の再定義：大規模コホートからみえた骨格筋・呼吸・心機能・中枢神経症状の「乖離」今回のテーマを紐解くうえで不可欠なエビデンスとなるのが、日本の22の医療施設が参加し、私も携わった、イン・フレーム欠失を持つ225例のBMD患者を対象とした大規模な全国マルチセンター共同研究である2）。冒頭に記載があるとおり、BMDが「軽症型」と説明される背景には、同原因遺伝子の完全欠損型であるDMDと比較して遺伝子の読み枠が維持されているという特徴がある。この両疾患の分子遺伝学的な違いを下図に整理した。画像を拡大するこの共同研究のデータ解析から、これまで一括りに「軽症」と語られがちであったBMDのリアルな自然歴が浮き彫りとなった。患者の平均年齢は31.5歳（1～81歳）であり、初発症状は骨格筋症状が60.0％を占めたが、無症候性高CK血症の存在から発見される例も32.4％に上っている。注目すべきは進行のタイムラインである。歩行障害は53.8％の患者で認められ、車椅子導入の平均年齢は36.5歳であった。また、生命予後に直結する人工呼吸器の導入率も6.7％（平均年齢36.6歳）という結果であった。一見すると、これらの数字（平均年齢30代半ばでの車椅子や人工呼吸器導入）は、BMDが「緩徐に進行する軽症型」であるという従来のイメージと相反するように思えるかもしれない。しかしここで重要なのは、このデータが示す臨床像の「幅の広さ（多様性）」である。本研究の対象年齢が1～81歳ときわめて広範囲に及んでいることが示すとおり、軽微な骨格筋症状のまま高齢に至る例がある一方で、30代という若さで車椅子や呼吸器管理が必要となる例も確実に存在する。つまり、「BMD」という疾患名で一括りにできないほど、患者ごとにまったく異なる経過をたどるリアルな自然歴が、この大規模データによって浮き彫りになったといえる。また、心症状に関しては、患者の30％以上で心電図異常がみられ、15.1％に心不全症状がみられた。中枢神経症状においては、てんかん発作の合併率が8.0％、知的障害や発達障害の合併率が16.9％であった。ここで臨床医が最も注意すべきは、臓器間で進行度が並行しない「臨床症状の乖離」である。たとえば、本研究においてDMD遺伝子の「exon 45-47欠失」や「exon 45-55欠失」の患者は人工呼吸器の導入を必要としておらず、呼吸器症状においては比較的緩徐な経過をたどる傾向がみられた。一方、「exon 45-49欠失」の患者では、重度の骨格筋および呼吸筋の機能障害がみられた。しかしながら、心機能においては、こうしたエクソンの欠失パターンによらず患者間できわめて大きなばらつきが確認された。つまり、「骨格筋症状が軽い」からといって、心臓の病態も連動して軽いとは限らない。中枢神経症状についても、中枢神経に発現しているジストロフィン・アイソフォームに影響する後半のエクソンの欠失との関連が示唆されているものの、骨格筋の重症度とは相関せず、症状や重症度は一様ではなかった。以前のインタビュー（『【GET！ザ・トレンド】 循環器内科医が救う、筋ジストロフィー患者の予後』）でも言及したが、「骨格筋が軽症にみえること自体が、致命的な心不全リスクを覆い隠す最大のピットフォール」である。今回の全国規模のデータは、私が日頃から臨床現場で抱いていたこの危機感が、数字として実証された形となった。「骨格筋症状が軽いから、心臓も大丈夫だろう」という予測はBMDには通用しない。すべてのBMD患者に対し、エクソンの欠失パターンを念頭に置きつつも、各臓器やシステム（骨格筋、呼吸器、心筋、中枢神経系）を独立して定期評価する重要性が、この大規模データから明らかになったといえる。2. 「イン・フレーム欠失」以外の盲点：微小変異・重複変異の重症化リスクBMDといえば「イン・フレーム欠失」が定説だが、実際には全体の数％～十数％に微小変異（Microvariants：ミスセンス、ナンセンス、スプライス部位変異など）や重複変異（Duplication）が存在する。私も含めた日本の筋疾患専門医療機関のチームが報告した研究は、この「非欠失型BMD」49例（微小変異33例、重複変異16例）の臨床像を明らかにしている3）。解析の結果、とくに微小変異を持つBMD患者の多くで、心電図異常の合併率が非常に高いことが判明した。変異タイプ別の心電図異常の合併率を比較すると、イン・フレーム欠失（59.5％）や重複変異（31.3％）に対して、微小変異では90.9％に達していたのである。さらに、「変異の種類（ミスセンスかナンセンスか）」よりも、「ジストロフィンのどのドメインに変異があるか」が予後を左右することが明らかになった。具体的には、ロッド（Rod）ドメインの変異に比べ、システインリッチ（Cysteine-rich）/C末端（C-terminal）ドメインに変異を持つ症例では、骨格筋機能の低下（車椅子導入など）および呼吸機能障害が有意に重篤であった。また、発達障害や知的障害などの中枢神経系症状の合併率については、これら変異ドメインの間で有意な差はみられず、変異部位にかかわらず一定の割合で生じる点にも注意を払う必要がある。さらに本研究では、通常のDNA検査（MLPA法など）をすり抜ける、ジストロフィン変異の最大7％に存在するとされる「ディープイントロン変異」の存在とその病態の複雑さも示された。驚くべきことに、同じディープイントロン変異（c.265-463A>G）を持ちながらも、ある症例はBMDと診断される一方で、その同胞（きょうだい）は14歳で歩行不能となりDMDと診断されていたのである。この「まったく同じ変異でありながら臨床像が分かれる」という事実は、ジストロフィン異常症が遺伝子の一次配列（DNA）だけで一律に規定できないことを示唆している。日常診療において、遺伝子検査の結果が「エクソン欠失なし」であっても、次世代シークエンサーなどで微小変異が検出され、それがC末端側に位置している場合は、「BMDだから進行は緩徐だろう」と判断せず、ときにはDMDに近い厳重なフォローアップが必要となることを、われわれ臨床医は肝に銘じておかねばならない。＞＞後編に続く 1） Servierプレスリリース（2026年6月1日公開） 2） Nakamura A, et al. Ann Clin Transl Neurol. 2023;10:2360-2372. 3） Nakamura A, et al. Neurol Genet. 2025;11:e200215.

＜今回のモヤっとPoint＞けいれんの守備範囲はとても広いけいれん≠てんかんはじめに臨床現場では「けいれんでした、てんかんでしょうか？」というフレーズをしばしば見聞きします。もちろん、けいれんを引き起こす代表疾患にてんかん（epilepsy）がありますが、けいれんしたからといって、てんかんとは限りません。けいれんは症候名であり、てんかんはその原因疾患の一つに過ぎないのです。また、そもそも「けいれん」とはどのような状況をさしているのでしょうか？ 実は、けいれんは非常に幅のある用語なので、もしかすると各々のイメージするそれとはちょっとずつズレがあるかもしれません。まさにコミュニケーションエラーになりやすい曖昧な用語といえます。ちなみに筆者のようなてんかん専門医が「けいれん」と表現するときは、主に典型的な強直間代発作をイメージする時が多いのですが、これはみなさんと共通しているでしょうか？ もし、ズレを感じているようであればここで整理しておきましょう。けいれんとはけいれんとは、自分の意思とは関係なく、筋肉が勝手に激しく収縮する症状のことです。つまり症候名です。ガクガクと激しい筋収縮を繰り返す症候を「けいれん」と表現します。そして、このけいれんが大脳皮質の過剰興奮によって発生しているものがいわゆる「けいれん発作」であり、英語表記ではconvulsionやconvulsive seizureと呼びます。ERに搬送されてくる「痙攣重積」の正式な用語としては、痙攣性てんかん重積状態（convulsive status epilepticus：CSE）です。ちなみに、明らかなけいれんを伴わないてんかん重積状態を非痙攣性てんかん重積状態（NCSE）と呼びます。一方で、同じ「けいれん」という症状でも、そのoriginが大脳皮質ではなく、末梢の神経や筋肉に由来して発生することもあり、その場合にはcramp（クランプ）やspasm（スパズム）などと表現します。Crampは有痛性筋痙攣などをさします。これらは中枢神経由来ではないので、不随意運動の範疇として捉えます。Spasmも日本語では「けいれん」なのですが、眼瞼攣縮（blepharospasm）や顔面痙攣（facial spasm）など、より限局的に発生しているときに用いることが多いです。ややこしいのですが、眼瞼攣縮は眼輪筋の不随意収縮により過剰な瞬目や閉瞼をきたす局所性ジストニアで、中枢由来の症候として理解されています。一方、同じ「目の周囲のピクつき」として訴えられることがあるものに「眼瞼ミオキミア（eyelid myokymia）」がありますが、それは下眼瞼にみられる細かく波打つような筋収縮が特徴で、末梢由来の現象です。「けいれん」と「痙攣」、どっちを使うべき？ところで、「けいれん」と「痙攣」、どちらの表記が正しいのでしょうか？答えとしては、どちらも間違いではありません。日本神経学会の用語集には漢字表記で示されています。一方で、日本てんかん学会の用語集はひらがな表記を採用しています。これは、ひらがなのほうがてんかんのある患者に対して伝わりやすく、また歴史的な偏見や漢字の硬さから伝わるイメージを避けるという文脈があります。よって、文脈や状況に応じて使い分けるとよいと思います。けいれん＝てんかんではないまず前提として、けいれん≠てんかんです。そもそも、前述のように痙攣とは激しく収縮を繰り返す状態をさす症候名であって、対する「てんかん」は病名になります。具体的には、大脳皮質の過剰興奮により引き起こされる発作を慢性に再発性に繰り返す病態がてんかんです。よって、（発作そのものは急性に出現しますが）あくまでも、てんかんは発作を繰り返す『脳の慢性疾患』なのです。ただし、この大脳皮質の過剰興奮はてんかん以外でも引き起こされます。たとえば、脳出血など脳卒中による脳血管障害、あるいは髄膜炎などの中枢神経系感染症などでの急性病態に随伴して生じる急性症候性発作があります。急性期での一過性の発作なので、慢性に発作を繰り返すてんかんとは根本的に異なります。例えるなら、喘息発作（喘鳴）は咳喘息や薬剤性などの病態で一時的に出現しえますが、喘鳴があれば気管支喘息と診断しないのと同じです。真のけいれんとは国際抗てんかん連盟（ILAE）の発作型分類には「けいれん」という用語はありません。一般臨床で用いること自体は仕方ないとしても、けいれんの意味が曖昧であるため正式な発作用語としては採用されていないのです。では、けいれんに該当するような発作型分類には何があるかというと、強直発作（tonic seizure）間代発作（clonic seizure）ミオクロニー発作（myoclonic seizure）強直間代発作（tonic-clonic seizure）などです。そして、いわゆる大発作はこのうちの強直間代発作をさします。筋が急性に持続的に収縮して体が硬く突っ張るような状態になるものが強直発作です。ガクガクと激しく動くのではなく、一定時間、力が入りっぱなしになるのが特徴です。これに対して、間代発作は、筋の収縮と弛緩が繰り返されるもので、そこには一定のリズムがあり、ガクガクと反復する発作です。（図）けいれんミミック：心因性非てんかん発作とはけいれん発作のミミックに心因性非てんかん発作（Psychogenic nonepileptic seizure：PNES）という心因性の発作があります。PNESとは「てんかん発作に似た突発性の発作症状を示すものの、てんかん性機序では説明できない病態」です。けいれん様の激しい運動症状を呈するため、真のてんかん発作と誤認して対応してしまうこともまれではありません。両者の特徴の違いを表に記載していますが、専門医でも判断に迷うことはしばしばあります。（表）てんかん発作とPNESの違い画像を拡大する一番の鑑別ポイントは持続時間だと考えましょう。ダラダラと長続きするような発作はPNESの可能性が高いです。また、前述のように真の強直間代発作の間代発作ではリズムがありますが、PNESではリズムがなく、非同期性である点がポイントです。発作を目の当たりにした際には、手足の動きのリズムや同期性に着目してみてください。なお、PNESはてんかんの有無とは独立して存在しうるので、てんかんが除外されたからといってPNESとはなりませんし、真のてんかん発作にPNESが合併することもある点には留意しましょう。ところで、PNESという名称については再検討されつつあるんです。PNESという用語は広く用いられてきましたが、「psychogenic」や「non」という表現によって「器質的異常がなければ心因性である」という二元論的な理解につながるおそれや、患者へのネガティブな印象を与えるなど、用語に対する限界が指摘されてきました。そこで近年ではFDS（functional/dissociative seizures）として捉えるようになっており、日本語では「機能性発作」あるいは「解離性発作」などと表現できそうです。とくに、脳神経内科領域ではfunctional neurological disorder（FND、機能性神経障害）の概念が近年では市民権を得ており、FDSもその枠組みとして今後は理解されていくのではないかと思います。今回のスッキリ「けいれん」は診断名ではなく症候名、てんかんとも限らない「けいれん」は脳由来か末梢由来か表現を使い分ける1）日本てんかん学会編. てんかん学用語辞典 改定第2版. 診断と治療社. 2017.2）Hingray C, et al. Epilepsia. 2025;66:4162-4182.

＜先週の動き＞ 1.従来の保険証の暫定措置7月末で終了へ 窓口・救急対応で混乱防止を／厚労省 2.電子処方箋の導入促進へ 7月14日に医療機関・薬局向け説明会／厚労省 3.診療情報共有、チャットでは不可 DX関連加算の要件を明確化／厚労省 4.診療所にもサイバー対策調査へ 7月からG-MISで実態把握／厚労省 5.介護保険法改正が成立 人口減少地域と身寄りなし高齢者支援を強化／厚労省 6.成年後見制度が「終われる制度」へ 退院支援にも対応求められる／国会 1．従来の保険証の暫定措置7月末で終了へ 窓口・救急対応で混乱防止を／厚労省厚生労働省は6月18日に開催された社会保障審議会医療保険部会で、マイナ保険証の利用状況と、従来の健康保険証に関する暫定措置を7月末で終了する方針を示した。2025年12月に従来の保険証は廃止され、マイナ保険証または資格確認書による資格確認が原則となっていたが、期限切れの保険証を持参した患者についても、医療機関側で被保険者番号などを確認できる場合は3割などの通常負担で受診を認める暫定運用が続いていた。これが8月以降は終了し、受診時にはマイナ保険証か資格確認書の持参が必須となる。4月のマイナ保険証利用率は68.15％だった。施設別では病院68.50％、医科診療所71.16％、歯科診療所71.52％、薬局63.29％で、昨年12月以降は6割台で推移している。　その一方で、加入者に占める利用登録割合は全保険制度で7割を超え、共済組合84.6％、健康保険組合83.7％、後期高齢者医療75.8％などとなった。マイナンバーカード保有率も8割を超えており、制度は移行期から本格運用の段階に入ったといえる。医療機関にとって重要なのは、8月以降の窓口混乱への備えである。厚労省は保険者、医療機関、薬局向けにリーフレットを配布し、SNSや福祉関係団体を通じて周知する。とくに高齢者、障害者、施設入所者、在宅患者では、本人がマイナ保険証を持参できない、資格確認書の所在がわからない、家族や施設職員が制度変更を十分に把握していないといった事態が想定される。外来受付だけでなく、救急外来、入退院支援、訪問診療部門でも、患者・家族への早期案内が必要である。関連して、スマートフォン搭載のマイナ保険証利用も広がっている。対応施設は約12.5万、スマホ搭載件数は約800万件に達し、訪問診療・訪問看護で用いるマイナ資格アプリでも読み取りが可能となった。さらに令和8年度からは、スマホ読み取りや音声案内、顔認証エラー低減に対応した第2世代顔認証付きカードリーダーの導入も進む。救急領域では、救急隊がマイナ保険証から受診歴や薬剤情報を確認する「マイナ救急」の本格運用が始まっている。吐血患者で食道静脈瘤手術歴を推定できた事例、意識障害患者で抗てんかん薬の処方歴を把握できた事例など、病歴聴取が困難な場面で搬送先選定や初期対応に役立つ可能性が示された。制度変更は事務手続きにとどまらず、医療安全、救急医療、地域医療DXの基盤整備として捉える必要がある。 参考 1） マイナ保険証の円滑な利用について（厚労省） 2） マイナ保険証の最新利用率68％ 7月末に暫定措置の終了「早期切り替えを」厚労省（テレビ朝日） 3） 8月から「マイナ保険証」か「資格確認書」必須に 期限切れた保険証でも保険診療認める「暫定措置」終了へ（東京新聞） 4） マイナ保険証、4月の利用率は68％ 従来の保険証は7月末で完全終了（日経新聞） 5） マイナ保険証、病院の利用率68.50％ 4月 医科診療所は71.16％（CB news） 2．電子処方箋の導入促進へ 7月14日に医療機関・薬局向け説明会／厚労省厚生労働省は、電子処方箋の導入・利用促進に向けたオンライン説明会を7月14日午後7～8時で開催する。名称は「令和8年度電子処方箋オンライン説明会～診療報酬改定でどう変わる？ 業務・経営面のポイントを解説～」（視聴先URL）。医療機関や薬局を対象に、YouTubeでライブ配信し、参加登録は不要となっている。説明会後には、アーカイブ動画と説明資料を厚労省ウェブサイトに掲載する予定。説明会では、電子処方箋導入による医療安全や業務効率化のメリットに加え、導入補助金、2026年度診療報酬改定での位置付けを解説する。未導入施設だけでなく、すでに電子処方箋システムを導入した施設も対象としており、運用開始後の業務や経営上のポイントを確認できる内容となる。2026年度の診療報酬改定では、従来の医療DX推進体制整備加算などが整理され、新たに電子的診療情報連携体制整備加算が設けられた。同加算では、オンライン資格確認、マイナ保険証利用率、電子処方箋、電子カルテ情報共有サービスなどが施設基準に関わる。疑義解釈では、当面の間、2名以上、常勤医師が1名のみの場合は1名以上の常勤医師が電子処方箋を発行できればよいことや、院外処方では電子処方箋の発行に加え、引換番号付き紙処方箋を発行し、処方情報を登録する運用でもよいことが示されている。その一方で、電子処方箋の導入には、システムの改修、HPKIカード、電子署名環境、院内運用ルールの整備が必要となる。導入補助金を活用した準備も求められる。医師にとっては、処方入力後の確認手順、重複投薬・併用禁忌チェック、薬局との情報連携、紙処方箋との併用時の運用整理が実務上の焦点となる。電子処方箋は、単なる処方箋の電子化ではなく、医療DX関連加算や地域医療連携、薬剤情報の共有と一体で進む仕組みである。各医療機関では、説明会を機に、自院の導入状況、常勤医師の利用体制、薬局との連携、補助金活用の可否を確認しておきたい。 参考 1） 電子処方箋の運用開始や導入準備に関するオンライン説明会（厚労省） 2） 令和8年度電子処方箋オンライン説明会の実施について（同） 3） 電子処方箋オンライン説明会「改定でどう変わる？業務・経営面のポイント」（ドラビズオンライン） 3．診療情報共有、チャットでは不可 DX関連加算の要件を明確化／厚労省厚生労働省は6月17日、2026年度診療報酬改定に関する疑義解釈資料（その8）を示し、新設項目を中心に算定上の取り扱いを明確化した。医療機関、とくに医師の実務に影響が大きいのは、医療DX関連加算、心不全管理、在宅医療、リハビリ・摂食嚥下、精神科、訪問看護などである。まず、電子的診療情報連携体制整備加算では、施設基準にある「地域の複数医療機関で検査結果や画像情報等を含む診療情報を共有・閲覧できるネットワーク」の考え方が整理された。厚労省は、診療情報提供料Iの検査・画像情報提供加算または電子的診療情報評価料の施設基準を満たし、電子カルテ情報を参加医療機関が随時閲覧できるネットワークであることが必要と明示した。単にチャットやメーリングリストで日々の報告や一部情報を共有するサービスでは要件を満たさないとした。さらに地域連携ツールを使っている医療機関は、実際に検査、画像、投薬、注射、退院時要約などを共有・閲覧できる体制か、アクセスログを含め確認が必要となる。電子処方箋については、当面、2名以上、常勤医師が1名のみの場合は1名以上の常勤医師が電子処方箋を発行できればよいとの扱いが再確認された。常に電子処方箋を発行する必要まではなく、引換番号付き紙処方箋を発行し処方情報を登録する運用でもよい。また、電子処方箋システムを導入済みで利用申請も行ったが、HPKIカード取得待ちの場合は、当面、接続インターフェース要件を満たすとされた。心不全再入院予防継続管理料では、心不全再入院予防チームに薬剤師や理学療法士が所属してよく、研修修了が望ましいとされた。管理料1・2を届け出る病院は、地域に管理料3を算定する医療機関がない場合でも研修会を開催する必要があり、二次医療圏の医療機関に広く参加や連携を呼びかけることが求められる。在宅CPAPでは、海外赴任などやむを得ない事情で3ヵ月以上中断し、再開時期が事前にわかる場合、再開時は開始後3ヵ月以内と同様に扱える。ただし中断理由を診療録に記載する必要がある。在医総管・施設総管の新規届出では、初回届出時はいったん基準該当として差し支えないが、その後は定期的な確認と届出が必要である。このほか、身体的拘束最小化推進体制加算は2026年度中の届出に限り、講習・委員会の開催予定を添付すれば1年間要件を満たす扱いとなるが、講習会の開催などの要件を満たさない場合には、直ちに届出を取り下げることが必要になる。さらに摂食嚥下支援計画の説明者、心理支援加算の再算定、認知行動療法の医師要件、脳血管内治療やてんかん手術の適正使用指針も明確化された。訪問看護では紹介料などによる利用者誘導の禁止が明記されたため、医療機関側も連携先の選定や患者紹介の透明性に注意が必要となる。 参考 1） 疑義解釈資料の送付について（その8）（厚労省） 2） 電子的診療情報連携体制整備加算、心不全再入院予防継続管理料、物価対応料等の詳細明確化－疑義解釈8（Gem Med） 3） 診療情報の共有、「チャット」では要件満たせず 新設のDX関連加算（MEDIFAX） 4） 26年度改定・疑義解釈資料（その8）医療DXの新加算、診療情報共有でチャットは対象外（CB news） 4．診療所にもサイバー対策調査へ 7月からG-MISで実態把握／厚労省厚生労働省は、医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に関する実態調査を、従来の病院中心から診療所へ拡大する。医政局医療情報担当参事官室が6月15日付で事務連絡を発出し、医療機関等情報支援システム（G-MIS）を利用している診療所を対象に、7月6日～8月21日まで調査を実施する。回答は6月末時点の状況について求められ、医療情報システム安全管理責任者の設置、サイバー攻撃等を想定したBCP策定と訓練、サーバ・端末・ネットワーク機器の台帳管理、職員研修、電子カルテ利用の有無などを確認する。背景には、医療機関を狙うランサムウェア被害の増加がある。過去には徳島県の半田病院、大阪急性期・総合医療センター、岡山県精神科医療センターなどで、保守用VPNや外部委託業者の接続点を経由した攻撃により電子カルテが停止し、診療継続に大きな影響が出た。厚労省でも、中・大規模病院では外部ネットワーク接続点を網羅的に把握できていないことが課題とされ、病院調査では情報システム部門の人員不足、CSIRT未整備、二要素認証の遅れなどが明らかになっている。政府でも、AIを悪用したサイバー攻撃への警戒が強めている。高性能AIにより脆弱性の発見が高速化すれば、医療機関の未更新機器や外部接続点が狙われるリスクはさらに高まる。日本医師会も、医療機関は知識・人材・財源が不足しており、対策は自己責任ではなく地域医療を守る社会インフラ投資として支援すべきだと訴えている。医療法施行規則では、病院、診療所、助産所の管理者にサイバーセキュリティ確保のため必要な措置を講じる義務が位置付けられている。今回の診療所調査は、地域医療の足元にあるリスクを可視化し、チェックリストや安全管理ガイドラインに基づく具体的支援につなげる狙いがある。医療DXの前提として、院長・管理者主導のサイバーセキュリティ体制の確認が急務となる。 参考 1） 令和8年度診療所における医療情報システムのサイバーセキュリティ対策に係る調査について（厚労省） 2） 診療所のサイバー対策、実態調査へ 厚労省（MEDIFAX） 3） サイバー攻撃は激化、医療機関等は「チェックリスト」用いて自院のセキュリティ対策の再確認を－医療等情報利活用ワーキング（2）（Gem Med） 4） 医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策の課題等を共有（日医オンライン） 5．介護保険法改正が成立 人口減少地域と身寄りなし高齢者支援を強化／厚労省人口減少と高齢単身世帯の増加を背景に、介護保険法、社会福祉法、老人福祉法などの改正法が6月19日、参院本会議で可決・成立した。今回の改正は、医療機関にも退院支援、在宅療養調整、施設入所支援に直結する内容である。柱の1つは、中山間地域など人口減少地域で介護サービスを維持するための「特定地域サービス」の創設である。介護人材の確保が難しく、訪問に時間を要する地域では、全国一律の人員配置基準や出来高払いでは事業継続が困難になっていた。改正後は、対象地域に限って職員配置基準を弾力化し、訪問系サービスでは月単位の定額報酬も選択可能とする。これでも提供体制の維持が難しい場合には、介護保険財源を用いて市町村が居宅サービスなどを実施できる仕組みも設けられる。厚労省は今後、対象地域や基準を議論し、2027年度の導入を目指す。もう1つの重要な点は、頼れる身寄りのない高齢者への支援拡充である。これまで主に判断能力が不十分な人を対象としてきた金銭管理などの支援を広げ、入院・入所手続き、日常生活支援、葬儀・納骨・家財処分などの死後事務まで、地域の支援機関が担えるようにする。国の推計では2040年に単身高齢者世帯は1,000万世帯を超える。医療現場では、保証人の不在、退院先調整、死亡後の対応が大きな課題であり、地域包括支援センターや社会福祉協議会などとの連携がより重要になる。有料老人ホームについては、住宅型有料老人ホームなどで指摘されてきた「囲い込み」対策として登録制を導入する。入居者に同一・関連法人の介護サービス利用を求めること、ケアマネジャーやかかりつけ医の変更を強いることなどを防ぎ、ケアマネジメントの独立性を確保する狙いがある。医師が施設入所後の療養方針や訪問診療先を確認する際にも、患者本人の選択権が守られているかを意識する必要がある。このほか、ケアマネジャー資格の更新制は廃止される。ただし、研修受講は義務として残り、オンデマンド化や時間短縮で負担軽減を図る。夜間対応型訪問介護は、機能が重なる定期巡回・随時対応型訪問介護看護へ統合される方向である。今回の改正は、介護サービスを「全国一律」から「地域の実情に応じて維持する」方向へ転換するものといえる。病院側には、退院支援の早期介入、身寄りなし高齢者の意思決定支援、施設紹介時の透明性確認など、医療と介護の接点での実務対応が求められる。 参考 1） 改正社会福祉法など成立 身寄りない高齢者支援拡充 参院本会議（NHK） 2） 介護保険法が成立 人口減少地域のサービス維持へ基準を緩和（朝日新聞） 3） ケアマネ資格の更新制の廃止が正式決定 改正介護保険法が成立 研修受講は義務に オンデマンド化で負担減へ（Joint） 4） 介護保険法改正で有料老人ホームの“囲い込み”や人口減少地域の介護はどう変わる？専門家に聞いた3つのポイント（ジョブメドレー） 5） 国会審議中の2027年度介護保険法改正法案のポイント（メディカルサポネット） 6．成年後見制度が「終われる制度」へ 退院支援にも対応求められる／国会認知症や知的障害などで判断能力が不十分な人を支える成年後見制度を抜本的に見直す改正民法が6月17日、成立した。現行制度では、1度利用を始めると本人の判断能力が回復しない限り原則として死亡まで継続し、後見人には包括的な代理権や取消権が与えられる。このため、本人の意思決定を過度に制限する、報酬負担が長期化する、必要な場面だけ使いにくいといった批判があった。改正後は、制度を「必要なときに、必要な範囲で」使える仕組みに改める。現在の後見、保佐、補助の3類型は、後見人と保佐人を廃止して補助人に一本化する。補助人の権限は、遺産分割、不動産売却、施設入所契約、預貯金管理など、本人に必要な個別行為ごとに家庭裁判所が判断する。必要がなくなれば途中終了でき、本人の利益のためとくに必要な場合は、不正がなくても補助人の交代が可能になる。補助人には年1回の家裁への状況報告も義務付けられる。医療現場では、認知症の高齢者や身寄りのない患者の入退院手続き、医療費の支払い、施設入所、相続・財産管理をめぐり成年後見制度が関わる場面が多い。今後は、単に「後見人を立てる」発想ではなく、患者本人の意思を確認し、どの法律行為にどの程度の支援が必要かを整理することが重要になる。退院支援では、地域包括支援センター、社会福祉協議会、法律専門職、行政との連携がより求められる。報酬面でも見直しが入る。これまでは本人の資産額が報酬判断で大きな比重を持っていたが、改正後は支援する事務の内容や難易度をより重視する方向となる。短期間・限定的な利用が可能になれば、利用者負担の軽減につながる可能性がある。その一方で、制度終了後の生活支援、金銭管理、意思決定支援を誰が担うのかは残された課題である。単身高齢者の増加を踏まえ、成年後見制度の改正は、医療と福祉が地域で本人を支える体制作りを迫るものといえる。 参考 1） 成年後見制度の見直し 改正民法などが成立 参院本会議（NHK） 2） 成年後見大改正「終われる制度」に 利用者が払う報酬どう変わる？（朝日新聞） 3） 「死ぬまで継続」廃止へ 成年後見制度見直し 背景に単身世帯増（毎日新聞） 4） 成年後見、終身利用を見直し 改正民法が成立、デジタル遺言導入（時事通信） 5） 財産管理の成年後見、途中終了・交代しやすく 改正民法が成立（日経新聞）

脳血管内治療の技術を応用して、脳活動を血管内から記録または刺激する「endovascular neural interface（血管内神経インターフェース）」の現状と臨床応用の可能性を整理した総説論文がJournal of NeuroInterventional Surgery（JNIS）に掲載された1）。本記事ではこの論文を紹介する。血管内神経インターフェースの概要と意義脳活動の記録には、従来から頭皮脳波が広く用いられている。頭皮脳波は安全で非侵襲的であり、日常診療でも実施しやすい。一方で、頭蓋骨や頭皮を介して信号を記録するため、信号は減弱し、空間分解能にも限界がある。特に、深部や脳溝内、限局した皮質領域に由来する活動は捉えにくい。これに対して、硬膜下電極や定位的頭蓋内脳波（SEEG）は、より高品質な信号を得ることができるが、開頭や穿頭、脳実質内への電極挿入を伴うため、出血や感染などの侵襲性が課題となる。脳血管内神経インターフェースは、この「低侵襲だが信号に限界がある頭皮脳波」と、「高品質だが侵襲的な頭蓋内電極」の中間に位置する新しいアプローチである。この技術の基本的な発想は、静脈洞や皮質静脈など、脳表に近接する血管内に電極を留置し、血管の内側から脳活動を記録する点にある。脳血管内治療で日常的に用いられているカテーテル操作を応用できるため、開頭を避けながら脳に近い位置から信号を取得できる可能性がある。とくに静脈系は、脳表に近い走行を取るうえ、比較的拍動の影響が少ないことから、電極留置の標的として有望である。ただし、血管内にデバイスを置く以上、血栓形成、血管閉塞、デバイス移動、血管解剖の個人差、抗血栓療法の必要性など、脳血管内治療に共通する管理上の課題を避けて通ることはできない。したがって、この分野では「信号が取れるか」だけでなく、「血管内デバイスとして安全に留置・管理できるか」が臨床応用の鍵となる。臨床応用のフロントランナー：StentrodeとEP-01現在、臨床応用に近い代表的なプラットフォームとして、StentrodeとEP-01が挙げられる。・Stentrode（本邦未承認品）Stentrodeは、Synchronが開発するステント状電極で、主に筋萎縮性側索硬化症の患者に対するbrain–computer interface（BCI）を目的とした慢性留置型デバイスである。上矢状静脈洞に留置し、運動野近傍から長期的に脳活動を記録する。初期のヒト臨床研究では、重度麻痺患者がBCIとしてのStentrodeを用いて、考えるだけでデジタル機器操作が可能となり、12ヵ月時点で重篤なデバイス関連有害事象、静脈閉塞、明らかなデバイス移動は報告されていない。一方で、慢性留置型であるため、抗血小板療法の期間、長期開存性、内皮化、リードやコネクタの耐久性、将来的な再治療や抜去の可否などが、今後の重要な検討課題である。・EP-01（本邦未承認品）EP-01は日本で開発された、難治性てんかんの術前評価を念頭に置いた一時留置型の脳血管内脳波デバイスである。両側内頸静脈からアプローチし、横静脈洞、海綿静脈洞、上矢状静脈洞など複数の静脈内に電極を配置できる点が特徴である。従来の頭皮脳波では検出できないてんかん性放電を、脳表に近い静脈内から検出できる可能性が前臨床・初期臨床研究で示されている。とくに、左右どちらの半球にてんかん焦点があるかを判断する「側方診断」への応用が期待されている。現在進行中のEPSILON IE試験では、従来の頭蓋内脳波との診断一致を主要評価項目として、難治性焦点てんかん患者における有効性と安全性を検証中である。デバイスの使用方法とチーム医療の必要性EP-01はStentrodeとは異なり、長期留置を目的とした完全植込み型ではなく、最大約2週間の一時留置と抜去を前提としている。そのため、既存のてんかんモニタリング環境に接続しやすい一方で、体外に出るリードの固定、感染予防、留置中の血栓リスク管理が重要となる。血管内デバイスでありながら、脳波モニタリング機器でもあるという二面性を持つため、脳血管内治療医、てんかん専門医、臨床神経生理・看護・検査部門を含めたチーム医療が不可欠である。今後の展望：既存技術を補完する新しい選択肢へ本論文の重要なメッセージは、血管内神経インターフェースが既存の頭皮脳波、硬膜下電極、SEEGを直ちに置き換える技術ではなく、症例に応じて補完的に用いられる可能性のある新しい選択肢だという点である。今後の臨床導入には、信号検出の実証だけでなく、診断や治療方針を実際に変える臨床的有用性、安全な手技の標準化、血管開存性の長期評価、デバイス不具合や感染への対応を明確にする必要がある。将来的には、てんかん診断、BCI、ニューロモデュレーション、さらには集中治療領域での脳モニタリングなどへ応用が広がる可能性があり、脳血管内治療と神経科学を結びつける新しいトランスレーショナル分野として注目される。 1） Hosoo H, et al. J NeuroIntervent Surg 2026;0:1-7

＜今回のモヤっとPoint＞ピクっとする動きはなんと表現する？けいれんと振えの違いは？はじめに「ピクつき」は臨床ではよく見聞きする表現ですが、実は、標準的な医学用語ではありません。少なくとも日本神経学会の用語集には収載されていません。では、臨床で使ってはいけないのかと言われると、見たままの様子を表現しているという前提であればかまいません。もちろんその場合には、どのような病態を想定して「ピクつき」と表現しているのかも意識しておく必要があります。たとえば、てんかん発作としてのけいれんなのか、あるいは振戦やシバリングなど何を想定しているのかが重要です。そこで、このような少しややこしい「ピクつき」という表現について、本日はととのえていきましょう。ピクつきはどんなときに使う表現？脳神経内科医の立場として、「ピクついていました」という報告を臨床ではよく受けます。「ぴくつく」は国語辞典に載っている一般語であり、意味としては「小刻みに動く」や「ぴくぴくする」だそうです。では、このような用語を神経学領域にどのように当てはめられるのか、整理していきましょう。日常的に、一瞬の動きを「ピクッとなる動き」と表現することがあります。この場合に該当しやすい用語の代表として「ミオクローヌス」があります。ミオクローヌスとは“不随意運動の一つで、自分の意思と無関係に瞬発的な筋収縮が生じる症候”をさします＊。たとえば、授業中にうとうとしていて、全身をビクッとさせることがあると思いますが、あれは（生理的な）入眠時のミオクローヌスです。ミオクローヌスは非常に持続時間が短い症候であり、しばしば「電気的な筋収縮」に例えられます。＊厳密には、ミオクローヌスには、急な筋収縮による陽性ミオクローヌスと、持続的な筋活動が一瞬途切れる陰性ミオクローヌスがあります。けいれん発作や不随意運動の振戦とどのように違うのかというと、ポイントは持続時間と律動性です。けいれん発作はガクガクと力強い収縮を繰り返す点で持続性があり、強直相に続いて律動性の間代運動がしばしば出現します。また、振戦は比較的一定のリズムで持続するふるえで、律動的かつ持続的です。これに対して、ミオクローヌスは「ビクッ」と1回1回は瞬発的な短時間の症候です。もちろん、ミオクローヌスが断続的に群発することもありますので、その場合は「持続的」に見えることもあります。なお、けいれん発作や振戦には一定のリズムがあるのに対して、ミオクローヌスではイレギュラーであることから、出現様式も異なります。＜脳がととのう具体例＞「蘇生後脳症の方ですが、昨日からピクつきのけいれんが出ています」「蘇生後脳症の方ですが、昨日からビクッとした一瞬の、ミオクローヌスのような動きが断続的に出ています」ミオクローヌスはあくまでも「症候名」ここまで説明したように、ミオクローヌスとはあくまでも症候を表現する用語です。そのため、その病態（原因）までは説明ができません。なお、ややこしいのですが、ミオクローヌスという症候が、てんかん発作として出現することがあり、この場合は「ミオクロニー発作（myoclonic seizure）」と呼びます。一方で、てんかん発作ではなく、不随意運動として認めるものはそのままミオクローヌスと表現します。ミオクローヌスの判定が難しいときはこのように説明すると、そもそもけいれんなのかミオクローヌスなのか非専門医にはわからないという当然の指摘があると思います。それはごもっともで、専門医ですら診察しても判定に悩むことがあります。よって、そのようなときは変に断定せずに、「ミオクロニー様の動きがありました」や「myoclonicな動きが右上肢に断続的に出現していました」などと表現すれば、解像度を維持できるでしょう。ミオクローヌスの代表的疾患は？ミオクローヌスがどのようなものか、なんとなくイメージはできたかと思います。これより、ミオクローヌスを呈する代表的な3つの疾患を提示します。1）代謝性脳症代謝性脳症では不随意運動として陰性ミオクローヌスを認めます。これは手関節背屈などの姿勢を保たせたときに、筋収縮が一瞬途切れて、手がはばたくようにカクッと落ちる所見です。肝性脳症の所見として有名ですが、尿毒症や高二酸化炭素血症などでもみられます。したがって、代謝性脳症では「ミオクローヌスそのもの」だけでなく、意識変容や陰性ミオクローヌスを捉える必要があります。なお陰性ミオクローヌスは薬剤性として出現することもあるので、とくに神経系の薬剤を新規追加した際には注意します。2）Lance-Adams症候群（LAS）心肺停止などによる低酸素脳症のイベントを経て、意識が回復してくる過程で顕在化してくるミオクローヌスがLASのミオクローヌスです。その診察ポイントとしては、安静時/静止時よりも動作時や姿勢保持時に悪化する点です。刺激でも誘発されるため、「体位変換や吸引処置によってピクつきが出るんです」と看護師から報告を受けたときは、文脈を確認した上でミオクローヌスを想起しましょう。3）若年ミオクロニーてんかん（JME）10代（後半）の発症のてんかんの代表格に若年ミオクロニーてんかん（Juvenile Myoclonic Epilepsy：JME）があります。JMEは主に思春期から若年成人期に発症し、原則として知能が正常で、発作型としてミオクロニー発作と強直間代発作（GTCS）があるという年齢依存性のてんかん症候群です。臨床では、初回のGTCSでERに搬送され、初期対応を終えたのちに専門外来へ紹介されてJMEの診断に至るというパターンが多いのですが、ぜひERの段階で（GTCSの初期対応を終えたのちに）、JMEの可能性も問診で探ってみてください。ポイントは普段から朝のミオクロニー発作があるかどうかです。JMEのミオクロニー発作は、寝不足が誘発因子となるため、とくに朝の起床後が好発時間帯です。具体的には「朝の寝起きの時間帯に、持っているお箸とかスマホを投げ飛ばしたことがあるか？」とクローズドに聞くとよいでしょう。今回のスッキリ「ピクつき」は診断名ではなく、見た目を表す観察用語「ピクつき」では、ミオクローヌスの特徴があるかを意識するとよい次回は、“取扱注意の「けいれん」”について、ととのえていきましょう。お楽しみに！1）Vellieux G, et al. Brain Commun. 2025;7:fcaf329.2）Agarwal R, et al. J Postgrad Med. 2016;62:115-117.

　2026年3月、『細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014』と『単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017』を統合した『細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026』（日本神経学会・日本神経感染症学会監修、南江堂）が発刊された1）。　5月20～23日に開催された第67回日本神経学会学術大会の生涯教育セミナーにおいて、本ガイドライン作成委員会委員長を務めた中嶋 秀人氏（日本大学医学部内科学系神経内科学分野 主任教授）が「細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026の改訂のポイント」と題して講演を行った。講演レポートとして、「細菌性髄膜炎」を取り上げた前編に続き、後編では「単純ヘルペス脳炎」、そしてガイドライン外の重要なトピックである「水痘・帯状疱疹ウイルス中枢神経感染症」について紹介する。【単純ヘルペス脳炎】初期治療の迅速性と診断のゴールドスタンダード　単純ヘルペス脳炎（HSE）も細菌性髄膜炎と同様に「Time is Brain」の疾患である。発熱・意識障害・けいれんでHSEを疑ったら検査結果を待たず、受診から6時間以内にアシクロビル（ACV）投与を開始するのが望ましい。診断のゴールドスタンダードは髄液HSV PCRであり、高感度PCR（リアルタイムPCR）とFilmArray髄膜炎・脳炎パネルは、いずれも実臨床で有用である。FilmArrayは迅速診断に有用だが、検出感度はリアルタイムPCRより劣る可能性がある。なお発症72時間以内はウイルス量が少なく、4〜24％で偽陰性となりうるため、臨床的に強く疑われる場合は治療を中断せず、3〜7日後に再検する。治療はACV 10 mg/kg/回を8時間ごとに点滴静注し、髄液中HSV-DNAが高感度PCRで2回連続して陰性化するまで継続する（免疫正常例14〜21日間、免疫不全例21日間以上が目安）。HSEと自己免疫性辺縁系脳炎の鑑別　HSEは自己免疫性辺縁系脳炎（ALE）と類似の画像を示すため、初期の鑑別が課題となる。鑑別には実臨床で即座に使えるMRIの3基準が有用で、（1）拡散強調画像（DWI）での拡散制限、（2）側頭葉外（島回・前頭葉眼窩面）への病変進展、（3）ガドリニウム造影効果、のいずれも認めない（3基準すべて陰性）場合、感度95％・特異度100％でHSEを否定し、ALEを支持できる。HSE後自己免疫性脳炎（AE post-HSE）　HSE後自己免疫性脳炎（AE post-HSE）は、HSE発症後2週〜3ヵ月に患者の7〜27％で発症し、HSEの治療後に症状の動揺・再燃として顕在化するため注意を要する。ウイルスの再活性化ではなく、ウイルス感染を引き金とした免疫介在性の病態であり、検出される自己抗体は抗NMDA受容体抗体が64〜70％と最多で、約3割は既知抗体陰性（未知の神経表面抗体）である。ガイドラインにはAE post-HSEのフローチャートが新設された。HSE治療後に症状の動揺・新規出現・再発がみられた場合は、まず速やかにACVを再開し、髄液HSV-DNAの高感度PCRを再検する。陰性でAEが疑われれば神経表面抗体スクリーニングを実施し、初期免疫療法（ステロイドパルス［IVMP］・IVIg・血液浄化療法）へ移行する。臨床像は年齢で異なり、乳幼児（4歳以下）では舞踏アテトーゼやジスキネジア、4歳以上の小児・成人では急性発症の異常言動・精神症状・認知機能低下が前景に立つ。HSEの後遺症とサポート　HSEは適切なACV治療を行っても予後は楽観できず、生存者の18〜45％に高度な後遺症が残る。その内訳は記憶障害が34〜69％と最多で、次いで人格障害・失語・てんかん・見当識障害・嗅覚障害などがみられる。これらはQOLに甚大な影響を与えるため、認知療法・行動療法・理学療法・作業療法・言語療法を含む多角的なリハビリテーションの継続が望まれる。臨床で急増する水痘・帯状疱疹ウイルス中枢神経感染症（ガイドライン外）　本講演では、神経領域で重要性が増している新たなトピックとして、ガイドライン外である水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）中枢神経感染症についても中嶋氏が補足した。VZV感染は高齢化と免疫抑制薬の普及を背景に実臨床で急増しており、中嶋氏らの自施設における10年間（2013～22年）の解析では、成人の無菌性髄膜炎のうちVZVが約30％を占め、原因が判明した症例の中で最多であった。　診断上のピットフォールとして、VZV中枢神経感染症の約13％は特徴的な皮疹を伴わない（無疹性帯状疱疹、zoster sine herpete）。皮疹がなくとも、激しい頭痛・発熱や神経痛様疼痛があれば躊躇なく髄液PCR（VZV-DNA）を行う必要がある。また70歳以上ではVZV脳炎が増加する一方、50歳以上では頭痛・項部硬直が乏しく診断が遅れやすい。さらにVZVは血管壁に感染して炎症・血管リモデリングを起こすと考えられ、感染後数ヵ月は脳卒中リスクが上昇する。とくに眼部帯状疱疹ではそのリスクが高く（メタ解析でRR 1.91）、発症後6ヵ月間は脳血管イベントを監視する必要がある。すべての臨床医へ：「疑ったらまず治療」―予後を握る初期対応　細菌性髄膜炎、単純ヘルペス脳炎、そしてVZV中枢神経感染症は、いずれも早期診断・早期治療が転帰を決定するTime is Brainの疾患である。中嶋氏は本ガイドラインについて、「これらの疾患を専門とする医師だけでなく、プライマリケアや救急などを担当する多くの医師も鍵を握っています。『疑ったら、検査結果を待たずにまず治療を始める』―細菌性髄膜炎は1時間以内、単純ヘルペス脳炎は6時間以内、という大原則を心に留めていただければと思います。新しい診断ツールや知見を柔軟に活用しつつ、迷ったときに頼れる身近な一冊として、日常診療のそばに置いていただけたら幸いです」と展望を述べた。

脂質中心で炭水化物を極力控えるケトン食が神経性やせ症（拒食症）に有益らしいことが、少人数の試験で示されました1-3)。拒食症は摂食を極端に制限してやせ細ることを特徴とする重度精神疾患です。たとえ体重が回復しても容姿への不満、食べることをひどく恐れる、体型や体重に執着するなどの根本症状がしばしば続くことが拒食症の再発の多さに寄与しています。ケトン食は1920年代に始まり、てんかん発作を減らすか止めることが知られる絶食に代わる治療手段として使われるようになりました3）。エネルギー源のほとんどを摂取した脂肪で賄うことを原理とするケトン食は、脳でのエネルギー代謝を大きく変えます4）。脳はそもそもケトン体をあまり使いませんが、ケトン食を実践すると脳はエネルギー源の糖の一部をケトン体に置き換えて利用するようになります。それに、ケトン食は拒食症と関係するらしい神経伝達物質の働きを調節するらしく、てんかん小児の試験でケトン食が脳脊髄液のGABAを増やすことが示唆されています5）。GABAは拒食症に付きもののうつや不安症状を減らすことが知られる抑制性神経伝達物質であり、全身のケトン体を増やすことはうつや不安と関連する振る舞いを減じることが動物実験で示されています6,7）。加えて、全身のケトン体増加は拒食症の回復に寄与するらしい炎症抑制にも一役買うようです8）。カリフォルニア大学サンディエゴ校のGuido Frank氏らによる先立つ小規模試験で、ケトン食を4～8週間続けた後に強迫症状改善効果が示唆されているケタミンを投与する拒食症治療の効果が示唆されています9）。試験には拒食症から回復して体重が戻ったとはいえ摂食障害の思考や振る舞いが続く成人5例が参加しました。ケトン食開始後の病状は日増しに上向き、食べることに関する悩みや体重の心配、体の不自由さを含む拒食症関連症状一揃いがだいぶ改善しました。ケトン食で体重が減る恐れがあることから試験では体重が回復した被験者を選びましたが、幸い被験者の体重は一定で安定していました。Frank氏はその結果に励まされ、より多くを募ってケタミン投与なしのケトン食の効果を調べる新たな試験に着手しました。新たな試験も、先立つ試験と同様に体重が回復したかわずかに低体重の拒食症女性22例が参加し、栄養士、精神科医、それに拒食症の経験があるいわば被験者と気心通じた相談員（peer counselor）の監督の下でケトン食に臨みました。14週間のケトン食を完遂した18例もやはり拒食症症状や不安、うつ症状の改善を示しました。それら18例中13例（72％）は拒食症やうつ病の診断基準を外れるほどに回復していました。その回復のほどは他の拒食症治療のはるか上をいくものだとFrank氏は述べています3）。試験期間中の被験者の体重に有意な変化はなく、程よいかいくらか低い体重を維持しました。再発もみられませんでした。また、試験を完遂した18例のその後の追跡で、ケトン食の継続が症状を抑える効果が示唆されました。3ヵ月後に摂食障害評価質問表（EDE-Q）のスコアが上昇していた患者の割合は、ケトン食を続けていた7例では3割弱の28％（2例）で済んでいましたが、ケトン食を止めた11例では6割超の64％（7例）がEDE-Q上昇を示しました。Frank氏らのチームはケトン食による拒食症治療はさらなる検討の価値があると言っています。現在、拒食症のみならず過食症の患者も募っている今回の試験の延長（extension）が進行中です2,10）。 1） Frank GKW, et al. Commun Med(Lond). 2026;6:315. 2） New evidence offers hope for ketogenic therapy in treatment of anorexia nervosa / Eurekalert 3） Keto diet shows real promise for anorexia recovery / NewScientist 4） Hartman AL, et al. Pediatr Neurol. 2007;36:281-292. 5） Dahlin M, et al. Epilepsy Res. 2005;64:115-125. 6） Yamanashi T, et al. Sci Rep. 2020;10:21629. 7） Gumus H, et al. Neurosci Lett. 2022;770:136443. 8） Yamanashi T, et al. Sci Rep. 2017;7:7677. 9） Calabrese L, et al. Eat Weight Disord. 2022;27:3751-3757. 10） Therapeutic Ketogenic Diet in Anorexia Nervosa（ClinicalTrials.gov）

＜今回のモヤっとPoint＞「意識障害」と「意識消失」の違いは？「意識」と「覚醒」と「反応性」の違いは？はじめに意識という用語は臨床で日常的に使われますが、その守備範囲は広く、実は正確に扱おうとすると意外に難しいものです。たとえば、「意識消失」と「意識障害」は微妙にニュアンスが違いますし、「失神」はさらに意味が異なりますが、これらの正しい使い分けはできているでしょうか？ もし間違って使っていると、専門医へのコンサルテーションの際に文脈が間違って伝わってしまい、コミュニケーションエラーの一端となってしまうこともあるでしょう。そこで今回は『意識』に関連した用語を整理していきたいと思います。意味の取り違え注意！―意識消失・意識障害・失神臨床でよく用いられる関連用語として、意識消失、意識障害、失神があります。いずれも「意識が悪い」という状態に関係する用語です。ですが、実際に表現している症候や病態は少しずつ異なります。とくに、文脈を意識して使い分ける必要があります。ここを整理しておくと、病歴聴取やコンサルテーションの精度が高まりますのでぜひ押さえておいてください。まずはそれぞれの違いを整えていきましょう。1）意識消失（loss of consciousness）ここでいう意識消失は、主に「一過性意識消失」、すなわち一時的に意識が失われ、その後回復した病歴上のイベントを指します。つまり、診察上の所見名というよりは、「そのとき何が起きたか」を記述する病歴的な用語といえます。たとえば、失神や一部のてんかん発作などで発生したイベントに対して用いられ、「急に倒れて反応がなくなった」「しばらく意識を失っていた」といった経過を含めて表現するときに適した用語になります。＜脳がととのう具体例＞「会話中に突然、意識消失して後方に倒れ込み、そのまま痙攣発作を呈しました」「重症の頭部外傷で現在入院3日目ですが、鎮静薬を中止しても意識消失が持続しています」上記のように、意識が悪い状態が遷延している状況については「意識障害が遷延しています」のほうが自然です。2）意識障害（disturbance of consciousness）意識障害は、診察時点で認められる覚醒や認識の障害を含む広い概念です。そのため、これは病歴上の出来事というより、現在の神経学的状態を表す所見名として使うのが自然です。つまり「現在、意識が悪い」という状態をさす時に用いると良いでしょう。もちろん意識障害には、軽い意識混濁から昏睡まで幅があるため、「意識障害」という表現だけでは解像度の低い情報になりがちです。だからこそ、Japan Coma Scale（JCS）や Glasgow Coma Scale（GCS）などの評価尺度を併記すると、具体性が増します。なお、後述しますが、意識障害の評価は行動反応の観察に依存するため、所見を記載する際には反応を妨げうる要因の有無も意識しておく必要があります。＜脳がととのう具体例＞「路上で倒れているところを発見され搬送された方で、救急隊到着時から現在もJCS 100の意識障害が遷延しています」意識障害には時間軸の情報がないので、このように文脈全体で意識障害がどこから持続しているのか、変化しているのかどうかを加えるとわかりやすいでしょう。3）失神失神は、一過性全脳低灌流によって生じる一過性の意識消失です。具体的には、急速に発症し、持続は短く、自然に、かつ完全に回復するイベントが失神の特徴です。したがって、失神は「意識が悪くなった状態」一般を指す言葉ではなく、推定される原因機序まで含んだ用語となります。つまり、一過性の『全脳低灌流』を前提としているので、まずは循環器疾患や反射性失神などが想起されます。そのため、「失神の精査として、一過性脳虚血発作（TIA）を疑います」という表現にはモヤモヤを感じてください。失神と表現している以上、「急速に発症し、持続は短く、自然にかつ完全に回復するような典型的な病歴」を想定しているはずなので、このような病歴では、TIAやてんかん発作だけを念頭に置くのではなく、まず失神として、起立性低血圧、反射性失神、不整脈などを含めた評価を行う必要があります。典型的には「排尿後に立ち上がった直後に倒れ、短時間で自然に回復した」という経過が、失神を想定するような病歴であり、「失神の精査が必要」と表現してよいでしょう。＜脳がととのう具体例＞「“意識障害”として紹介されましたが、話を聞くと、排泄後に立ち上がった直後に気分不快を自覚し、そのまま倒れたとのことでした。意識消失は短時間ですぐに覚醒し会話も可能だったようなので、まずは失神として精査したいと思います」「失神の精査として、一過性脳虚血発作（TIA）を疑います」なお、典型的な失神の病歴であれば、ルーチンとして脳画像検査や頸動脈評価を実施する意義は必ずしも高くありません。ただし、頭部外傷の有無に加え、局在神経徴候、複視、構音障害、嚥下障害、失調など、脳幹・小脳病変を示唆する所見がないかは確認しておきましょう。誤用しやすい、意識に関わる用語ところで、『意識』とは単一の機能ではなく、「覚醒していること」「自己や外界を認識していること」、あるいは「疎通が取れること」など複数の側面があります。それこそ臨床では、「呼びかけに反応しない」「会話が成り立たない」「見当識が保たれていない」などのシチュエーションで、しばしば、『意識が悪い』と表現されることがあります。もちろん、そこにはかなりの幅がありますし、反応が乏しいことと意識そのものが障害されていることは必ずしも同義ではありません。仮に、意識が保たれていても、重度の失語症や難聴、あるいは運動出力の障害があれば、十分な疎通は取れないでしょう。また、見かけ上は昏睡のようにみえても、心因性（機能性あるいは解離性の無反応状態など）の病態は、器質的な真の意識障害とはもちろん根本的に異なります。そのため、臨床で『意識が悪い』と表現するときは、どの視点からの意識を捉えているのかに留意する必要があります。そこで、『意識が悪い』という状況をどの視点で捉えるか医学的な表現を次に整えていきましょう。1）意識（consciousness）意識とは、覚醒しており、かつ自己や外界を認識できている状態をさします。すなわち、単に目が開いていることだけで規定されるものではなく、覚醒と認識の両方がある程度保たれていることを含む概念です。臨床的には、刺激に対する反応、注意の向け方、周囲の状況の理解、目的のある行動がみられるかどうかを総合して評価します。2）覚醒（arousal / wakefulness）覚醒とは、意識のうち「起きている」側面をさします。たとえば、自然に開眼しているか、呼びかけや刺激で開眼するか、刺激がなくても覚醒を保てるか、といった点が評価の中心になりますのでJCSで評価しやすいです。昏睡では覚醒そのものが失われており、この点で、“開眼はしているが認識が障害されている状態”とは区別されます。3）反応性（responsiveness）反応性とは、呼びかけや痛み刺激などに対して、行動や生理学的な変化を示す性質をさします。反応性の低下は覚醒や認識の状態を推定する重要な手がかりになりますが、『反応性』と『意識』は同義ではありません。なぜなら、失語や難聴、視覚障害、運動出力障害、鎮静薬の影響などによっても、見かけ上は反応性が低下してみえることがあるからです。そのため、意識障害の判定では、この反応性を妨げる要因がないかを除外する必要があります。4）認識（awareness）認識とは、自己や環境を理解している側面を指します。したがって、目が開いていても、周囲の状況を理解できない、あるいは目的のある反応に乏しい場合には、awareness の障害を考えます。ただし、awarenessは行動所見だけから完全に評価できるとは限りません。臨床では反応の有無や内容から推定せざるを得ないため、失語、運動出力障害、重度の全身状態、機能性の無反応状態などとの鑑別が必要です。すなわち、「反応が乏しい」ことはawareness障害を示唆する所見ではありますが、それ自体で直ちに同義とはいえません。いかがでしたでしょうか？脳神経領域のモヤモヤ、少しは“ととのう”ことができたのであれば嬉しいです。次回は何気なく使う「ピクつき」について解説しますので、少しずつ脳内をスッキリさせていきましょう。1）Laureys S, et al. Lancet Neurology. 2004;3:537-5462）Giacino JT, et al. Neurology. 2018;91:450-460.

　ガバペンチノイド系鎮痛薬（以下、ガバペンチノイド）を他の薬剤と併用すると、薬物中毒のリスクが上昇する可能性が、新たな研究で示された。ガバペンチノイドとオピオイド系鎮痛薬（以下、オピオイド）やベンゾジアゼピン系薬剤（以下、ベンゾジアゼピン）の併用はこのリスクを高め、特に治療初期には顕著なリスク上昇が認められたという。英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）の薬剤疫学者であるKenneth Man氏らによるこの研究は、「PLOS Medicine」に4月16日掲載された。　Man氏らは、「今回の結果は、ガバペンチノイドが安全ではない、あるいは処方すべきではないことを示すものではない。ただ、特に他の薬剤を使用中の患者に処方する際には注意が必要であり、臨床医は患者を慎重にモニタリングする必要がある」とニュースリリースで述べている。　ガバペンチノイドは、主にガバペンチンやプレガバリン、ミロガバリンを含む薬剤群の総称であり、てんかん、神経痛、不安などの治療に広く用いられている。近年、ガバペンチノイドは、オピオイドの代替として鎮痛目的での使用が増加しており、現在では米国では7番目に多く処方される薬となっている。世界的に見ても、その使用量は2008年から2018年の間に4倍以上に増加している。　今回の研究では、2010年1月1日から2020年12月31日の間にガバペンチノイドを処方され、薬物中毒で入院した経験がある英国の18歳以上の患者1万6,827人（女性53.5％）を対象に、ガバペンチノイドによる治療と薬物中毒との関連が検討された。解析は自己対照ケースシリーズ（SCCS）デザインを用い、同一患者内で治療開始の90日前、治療開始後0～28日、29～56日、57～84日、およびそれ以降の治療期間に分けて、期間ごとの薬物中毒リスクを比較した。薬物中毒の症状は、意識消失、呼吸困難、けいれんなどである。観察期間中のいずれかの時点で、対象者の約9割がガバペンチノイドとオピオイドを、半数以上がベンゾジアゼピンを併用していた。　その結果、薬物中毒のリスクは、ガバペンチノイド非使用期間（対照期間）と比較して、治療開始の90日前にすでに約2倍に上昇していることが示された（調整発生率比2.09、P＜0.001）。治療開始後0～28日間でもリスクは約1.8倍（同1.81、P＜0.001）と高く、その後は徐々に低下したものの、それ以降の治療期間でも軽度の上昇が持続した（同1.11、P＜0.001）。このことは、薬物中毒のリスクを軽減するためにガバペンチノイドを使用しても、その効果は限定的である可能性を示唆している。さらに、オピオイドやベンゾジアゼピンの併用によりリスクはさらに上昇し、治療開始後0～28日間では、オピオイド併用で約2倍、ベンゾジアゼピン併用で約4倍に達した。　薬物中毒リスクが最も高かったのがガバペンチノイドによる治療開始前90日間であったことは、オピオイドやベンゾジアゼピンなどの使用に対する懸念を背景に、医師がガバペンチノイドを処方した可能性を示唆している。論文の筆頭著者であるUCLのAndrew Yuen氏は、「臨床医がガバペンチノイドを処方する判断は、オピオイドなど他の薬剤に関連した薬物中毒リスクを減らす試みである場合がある」と述べている。同氏はまた、「ガバペンチノイドによる治療開始後に薬物中毒リスクはやや低下したものの、それでもなおリスクは高い状態が続いていた。この結果は、臨床医が治療期間を通じて継続的に薬物中毒リスクへ注意を払う必要があることを示唆している」と指摘している。　なお、ガバペンチノイドが直接的に薬物中毒を引き起こすかどうかは依然として不明である。ただし、これらの薬剤がオピオイドやベンゾジアゼピンなど他の薬の鎮静作用を増強する可能性があることを示すエビデンスは存在しているという。

1 疾患概要■ 概念・定義薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome：DIHS）は、発熱と多臓器障害を伴う重症型薬疹の1つである。抗けいれん薬など特定の薬剤を内服開始後、遅発性に発症し、原因薬剤を中止しても症状の再燃や遷延化がみられることが特徴である。多くの場合、発症後3週間前後でヒトヘルペスウイルス6（HHV-6）に代表されるヘルペスウイルスの再活性化を伴うことから、薬剤アレルギーとヘルペスウイルス感染症が複合して生じる新たな病態として認識されている（図1）。DIHSのもう1つの特徴として、回復期に1型糖尿病や慢性甲状腺炎などの自己免疫疾患を発症することが知られている。なお、欧米を中心にDRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms）という疾患概念が用いられるが、DRESSの診断基準にはヘルペスウイルスの再活性化については言及されておらず、DIHSよりも広い範囲の薬疹が含まれる。図1　DIHSの病態の仮説■ 疫学2021年の全国調査によれば、年間受療患者数は人口100万人当たり2.82人と推計されている。男女比は1：1で、発症年齢は40～60代（中央値58歳）が最多である。原因薬剤は比較的限定的であり、カルバマゼピン、ラモトリギン、フェニトイン、フェノバルビタール、ゾニサミドなどの抗てんかん薬のほか、アロプリノール、ジアフェニルスルホン、サラゾスルファピリジン、メキシレチンなどが代表的である。DIHSの致死率は約10％程度と高く、死因の多くはサイトメガロウイルス（CMV）肺炎やニューモシスチス肺炎などの感染症である。■ 病因本症は、原因薬剤を通常2～6週間（平均1ヵ月）内服した後に発症する。病態は、T細胞を主体とする薬物アレルギー反応とヘルペスウイルスの再活性化が中心である。急性期にはTARC/CCL17の著明な上昇や好酸球増多に象徴されるTh2反応の亢進がみられる。また、急性期には制御性T細胞（Treg）の増加がみられるが、経過中にその機能やバランスが崩れることが、ウイルス再活性化や後遺症としての自己免疫疾患発症に関与すると考えられている。さらに、急性期には末梢血のCD4陽性T細胞表面にHHV-6の受容体であるCD134/OX40の発現が亢進しており、これがウイルスの効率的な感染拡大を許容する一因である可能性が示唆されている。■ 症状初期症状として発熱、頸部リンパ節腫脹、顔面や躯幹の紅斑が生じる。皮疹は播種状紅斑丘疹型や多形紅斑型で始まり、急速に拡大してしばしば紅皮症状態に移行する（図2）。特徴的な顔貌として、顔面の浮腫を伴う紅斑、眼周囲の蒼白、鼻孔・口周囲に鱗屑・痂皮を伴う丘疹や小膿疱がみられる（図3）。肝機能障害や腎機能障害などの内臓病変や、異型リンパ球の出現、好酸球増多、白血球増多などの血液学的異常を伴う。図2　DIHSにおける紅皮症状態画像を拡大する図3　DIHSに特徴的な顔貌■ 予後原因薬剤を中止しても皮疹や臓器障害が遷延し、経過中に再燃を繰り返す。発症3～5週間前後にCMVの再活性化が生じ、肺炎、腸炎、消化管出血、肝障害などの致死的な合併症を引き起こすことがある。また、DIHSの症状が軽快した数ヵ月から数年後に、橋本病、劇症1型糖尿病、円形脱毛症、白斑などの自己免疫疾患を発症することがあり、長期的な経過観察が必要である。2 診断診断は、厚生労働省研究班による診断基準（2005年）（表）に基づいて行う。表　薬剤性過敏症症候群（DIHS）診断基準（2005）■ 概念高熱と臓器障害を伴う薬疹で、薬剤中止後も遷延化する。多くの場合、発症2～3週間後にHHV-6の再活性化を生じる。■ 主要所見1. 限られた薬剤投与後に遅発性に生じ、急速に拡大する紅斑、多くの場合紅皮症に移行する。2. 原因薬剤中止後も2週間以上遷延する。3. 38℃以上の発熱4. 肝機能障害5. 血液学的異常：a、b、cのうち1つ以上a. 白血球増多（11,000/mm3以上）b. 異型リンパ球の出現（5％以上）c. 好酸球増多（1,500/mm3以上）6. リンパ節腫脹7. HHV-6の再活性化典型DIHS1～7すべて非典型DIHS1～5すべて、ただし4に関しては、その他の重篤な臓器障害をもって代えることができる。■ 参考所見1. 原因医薬品は、抗けいれん薬、ジアフェニルスルホン、サラゾスルファピリジン、アロプリノール、ミノサイクリン、メキシレチンであることが多く、発症までの内服期間は2～6週間が多い。2. 皮疹は、初期には紅斑丘疹型、多形紅斑型で、後に紅皮症に移行することがある。顔面の浮腫、口囲の紅色丘疹、膿疱、小水疱、鱗屑は特徴的である。粘膜には発赤、点状紫斑、軽度のびらんがみられることがある。3. 臨床症状の再燃がしばしばみられる。4. HHV-6の再活性化は、（1）ペア血清でHHV-6 IgG抗体価が4倍（2管）以上の上昇、（2）血清（血漿）中のHHV-6 DNAの検出、（3）末梢血単核球あるいは全血中の明らかなHHV-6 DNAの増加のいずれかにより判断する。ペア血清は発症後14日以内と28日以降（21日以降で可能な場合も多い）の2点で確認するのが確実である。5. HHV-6以外に、サイトメガロウイルス、HHV-7、EBウイルスの再活性化も認められる。6. 多臓器障害として、腎障害、糖尿病、脳炎、肺炎、甲状腺炎、心筋炎も生じうる。■ 早期診断の補助検査診断基準項目に「中止後2週間以上の症状の遷延」や「発症2～3週間後のHHV-6再活性化」が含まれるため、発症早期の確定診断は困難である。早期にDIHSを疑う指標として、急性期の血清TARC値の測定が有用であり（4,000pg/mL以上で疑う）、2023年に「DIHS/DRESSの診断の補助」としての保険適用が追加された。■ 鑑別診断と原因薬剤の特定通常の薬疹や、麻しん・風しんなどのウイルス性発疹症との鑑別を要する。DIHSを疑う臨床的ポイントとして、原因薬剤が比較的限られていることから、詳細な薬剤内服歴（2～6週間の服用歴）の聴取が不可欠である。また、原因薬剤中止後も皮疹や臓器障害が遷延・悪化することも、他の薬疹との重要な鑑別点となる。特有の顔貌（図3）や、皮疹が急速に紅皮症化する経過（図2）も診断の有力な手掛かりとなる。HHV-6の再活性化は、一般に末梢血液中のHHV-6 DNAの定量（リアルタイムPCR法）によって判断するが、現時点では保険適用外の検査である。被疑薬の特定には、薬剤添加リンパ球刺激試験（DLST）やパッチテストが有用である。ただし、DLSTは発症早期には偽陰性となりやすく、発症後5週目以降の回復期に実施する必要がある。なお、重症化リスクを考慮し、薬剤の再投与試験（誘発試験）は行わない。3 治療■ 治療の実際DIHSを疑った場合は、第一に被疑薬を中止し、原則として入院加療とする。病初期に起こる全身症状と臓器障害の寛解を目指し、副腎皮質ステロイドの全身投与が治療の基本となる。中等～高用量（プレドニゾロン換算0.5～1mg/kg/日）で開始し、症状が十分に改善するまで（通常7～14日間）維持する。その後は、症状をみながら1～2週間ごとに5～10mg/日ずつ緩徐に漸減する。急激なステロイドの減量は、免疫再構築症候群を招きCMV感染症を顕在化させるリスクがあるため避けるべきである。臓器病変を伴わない軽症例に対しては、ステロイド全身投与を行わず、局所ステロイド外用や補液などの支持療法（supportive therapy）で経過観察することもある。ステロイドパルス療法は、CMVの再活性化や自己免疫疾患の発症に関与するとの否定的見解が主流であり、重篤な臓器障害への進展など特殊な状況に限り検討される。■ CMV感染症への対応発症3～5週前後にCMVが再活性化し、ステロイドの減量を契機として突然、肺炎や消化管出血などの致死的合併症を発症することがある。経過中は常にCMVのモニタリングを行い、顕性感染症を認めた場合には、抗ウイルス薬（ガンシクロビル）の投与による積極的な介入を行う。■ 多剤感作への配慮DIHSの経過中は多剤感作を引き起こしやすいため、解熱や感染予防目的での非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や抗菌薬の新たな投与は可能な限り避けるべきである。4 今後の展望DIHSの病態については、HHV-6やCMV再活性化の病態への関与について多くの知見が得られてきたものの、依然として未解明な点が残されている。とくに、最適なステロイド減量プロトコールの確立は急務であり、大規模な症例レジストリに基づくエビデンスの蓄積と治療指針の更新が期待される。また、回復期に発症する自己免疫疾患などの遅発性合併症は、患者の長期予後を左右する重要な課題である。今後は、これらの合併症を予測するバイオマーカーの同定や、その発症を制御する新たな介入法の開発が望まれる。5 主たる診療科皮膚科（重篤な臓器障害を伴うため、十分な検査と全身管理を行える施設への早期のコンサルテーションが重要である）。6 参考になるサイト診療、研究に関する情報薬剤性過敏症症候群診療ガイドライン 2023（日本皮膚科学会／重症多形滲出性紅斑に関する厚労省調査研究班）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）重篤副作用疾患別対応マニュアル（厚生労働省）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）医薬品副作用被害救済制度（独立行政法人 医薬品医療機器総合機構）　　（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）公開履歴初回2026年5月12日

　統合失調症スペクトラム症および双極症の治療には、多剤併用療法、高用量の向精神薬、高い抗コリン作用負荷、認知機能低下と関連する抗コリン薬およびベンゾジアゼピン系薬剤の使用が含まれることがある。フランス・Centre Hospitalier de VersaillesのNathan Vidal氏らは、認知機能改善のための今後の治療ガイドラインおよび介入の策定に役立てるため、2013～22年の統合失調症スペクトラム症または双極症の成人外来患者における、薬物治療の動向を評価した。Journal of Pharmaceutical Policy and Practice誌2026年3月31日号の報告。　フランスの全国医療保険請求データベースを用いて、レトロスペクティブ縦断分析を実施した。2013～22年に使用された向精神薬（抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬、抗てんかん薬）を特定した。診断別および年齢層別に、使用された向精神薬の数、向精神薬の1日総投与量（DDD）、累積抗コリン作用負荷、ベンゾジアゼピン系薬剤および抗コリン系薬剤の使用頻度について、混合効果線形回帰モデルを用いて推定した。主な結果は以下のとおり。・2013～22年に、ほとんどのグループにおいて、向精神薬の数（β：－0.006～－0.031）、投与量（β：－0.003～－0.029）、ベンゾジアゼピン系薬剤の使用頻度（β：－0.26～－0.88）に、わずかではあるものの有意な減少が認められた。・抗コリン薬の使用は、統合失調症スペクトラム症では減少していたが、双極症では減少が認められず、抗コリン作用負荷は全体的に横ばいであった。・2022年に向精神薬による抗コリン作用負荷が少なくとも1回は高かった患者は、双極症の42.1％、統合失調症スペクトラム症の49.4％にみられた。・処方中止の傾向は、2020年以降ほぼ変化がなかった。　著者らは「2013～22年に、向精神薬の種類と総投与量、ベンゾジアゼピン系薬剤の処方量がわずかに減少したことは、統合失調症スペクトラム症および双極症の成人患者における副作用への配慮が向上したことを示唆している。しかし、抗コリン薬の使用と抗コリン作用負荷は軽減できていないことが明らかとなった。COVID-19パンデミック後も、向精神薬の減薬（deprescribing）を支援するための、さらなる取り組みが求められる」としている。

迷いのない診断、日常診療に潜む誤診の回避体験を読んで積み上げる臨床は知識と経験に基づく連続したタスクであり、状況によって変化する。そのため正確な診断には常に誤診のリスクが付きまとう。本書は国立成育医療研究センターの医師60人が総力を挙げて執筆。診断エラーを回避するため、コミュニケーション技術に基づく問診、身体診察、検査、家族説明、鑑別疾患、診断のステップを通して、落とし穴の回避術をシステマティックに展開。収載された、教科書では得られないニアミス症例、ピットフォール症例が心に刻み込まれる。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する診断エラーを防ぐ－小児科の落とし穴定価4,400円（税込）判型A5判（並製）頁数296頁発行2026年3月編集窪田 満（国立成育医療研究センター）/永井 章（国立成育医療研究センター）ご購入はこちらご購入はこちら

　神経疾患の外来診療では、患者と医師の評価や満足度に小さなズレが生じることがある。この認識ギャップは、治療理解の不十分さや信頼関係の低下を通じて、生活の質や長期的な治療アウトカムに影響し得る。今回、パーキンソン病、多発性硬化症、てんかんの患者と医師のペアを対象にアンケートを実施し、認識ギャップを定量化するとともに、機械学習モデルでギャップを予測できることを明らかにした。研究は、順天堂大学医学部附属順天堂医院脳神経内科の大山彦光氏（現：埼玉医科大学医学部脳神経内科）、富沢雄二氏、服部信孝氏らによるもので、詳細は2月9日付で「Scientific Reports」に掲載された。　パーキンソン病、多発性硬化症、てんかんなどの神経疾患は慢性かつ症状が多様で、進行に伴い日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）に大きな影響を及ぼす。近年は共同意思決定（SDM）の重要性が強調されているが、診察時の限られた情報に基づく判断では、患者と医師の間で疾患認識や治療目標に認識ギャップが生じる可能性がある。実際、神経疾患領域でも症状の重要度や治療目標、再発評価などを巡るズレが報告されているが、患者と主治医のペアで直接比較した研究は限られている。さらに、こうした認識ギャップを予測する試みも十分ではない。そこで本研究（GAP-AI研究）は、神経疾患患者と主治医の間の認識ギャップを定量化し、その関連因子を検討するとともに、機械学習モデルによる予測可能性を評価することを目的とした。　本研究は単施設の観察研究であり、患者197人とその主治医12人を対象に、2回の外来受診時に質問票への回答を求めた。質問票には、患者満足度を評価する18項目のPatient Satisfaction Questionnaire Short Formや、患者と医師双方が回答する9項目のShared Decision Making Questionnaire、Barthel Index、SF-36の各下位尺度を用いた。主要評価項目は、患者と医師の回答を項目ごとに対応させて算出した差（すなわち認識ギャップ）とした。差は絶対値でも評価し、ギャップの大きさを中央値で「一致群」と「不一致群」に分類した。患者背景および医師の年齢・経験年数などの属性との関連を単変量解析で検討し、さらに重回帰分析により認識ギャップに影響する独立因子を同定した。　本研究は2023年1～8月に実施された。患者の平均年齢は58.1歳で、女性が60.4％を占めた。疾患はパーキンソン病が最多（69.5％）で、多発性硬化症、てんかんが続き、平均罹病期間は7.4年であった。多くは同居者がおり、介護を要しない軽～中等症例が中心であった。一方、医師の半数は35～44歳で、83.3％が男性であった。4割超が20年以上の経験を有し、多くがパーキンソン病を専門とする神経内科専門医であった。　患者と医師の回答には各質問票で一定の認識ギャップが認められ、総得点は有意に異なり、一致度（κ係数）は全体に低値であった。SF-36下位尺度の一致は19.3％にとどまった。ギャップには患者年齢、診断名、介護者の有無、通院頻度、障害度などの患者側因子に加え、医師の年齢、経験年数、専門医資格、担当患者数などの医師側因子が関連していた。重回帰分析では患者年齢や介護者の有無、医師の経験年数などが独立因子として抽出され、一部疾患では年収も関連していた。　また、研究データに基づき複数の機械学習アルゴリズムを用いて予測モデルを構築したところ、k近傍法（k-nearest neighbors）アルゴリズムが、主要評価項目で定義した患者と医師の認識ギャップの有無を予測する上で最も良好な性能を示した。　著者らは、GAP-AI研究により神経疾患患者と医師の間に認識ギャップが存在することが明らかになったと述べている。ギャップは患者背景や医師の経験など複数の因子に影響され、機械学習により予測可能であるとしている。さらに、その把握と是正が患者中心医療の向上につながる可能性があると指摘している。　なお、本研究の限界として、単施設研究であり特にてんかん症例数が少ないことから一般化に制限がある点、主観的な患者報告アウトカムを用いたことや医師用に十分検証されていない質問票の使用が結果の解釈に影響し得る点などを挙げている。

抗てんかん薬＜対象薬剤＞抗てんかん薬であるカルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウム、ラモトリギン、ラコサミド、レベチラセタムを有効成分とする医薬品＜改訂年月＞2026年3月＜改訂項目＞［追加］重要な基本的注意自動車の運転等危険を伴う機械操作の適否は、関連学会の留意事項を十分理解の上、医師が慎重に判断し、危険を伴う機械操作を行う場合には十分な注意が必要であることを適切に患者に指導すること。また、眠気等があらわれた場合には、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事しないよう、患者に指導すること。＜ここがポイント！＞対象の抗てんかん薬は、眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下といった中枢神経系に影響を与える副作用を起こすことがあるため、従来の添付文書では「重要な基本的注意」の項において、薬剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意する旨が記載されていました。しかし、道路交通法では、てんかんのある患者の自動車運転を一律に禁止しているわけではありません。運転免許の取得・更新は、一定の条件を満たせば医師の診断書をもとに公安委員会が判断する仕組みとなっており、実際に多くの患者が医師の管理下で安全に運転を継続しています。今回の改訂により、薬剤投与中であっても一律に自動車運転等を禁止するのではなく、医師が関連学会の留意事項※に基づき、個別の患者の病状、服薬順守状況、副作用の有無等を総合的に評価し、自動車運転等の適否を判断できることが添付文書上で明確化されました。これは、患者の社会生活の質（QOL）向上と安全性の確保を両立させるための重要な改訂といえます。なお、対象の抗てんかん薬5剤には欧州および米国の添付文書においても、薬剤服用中の自動車運転等を一律に禁止する記載はなく、今回の改訂は国際的な動向とも合致しています。※抗てんかん発作薬を服用しているてんかんのある人において、自動車運転や危険を伴う機械操作を行う際の留意事項（2026年3月17日）CYP3A基質薬剤＜対象薬剤＞アゼルニジピン、オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン、アナモレリン塩酸塩、イバブラジン塩酸塩、イブルチニブ、エプレレノン、エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン、キニジン硫酸塩水和物、シンバスタチン、スボレキサント、タダラフィル（アドシルカ）、チカグレロル、トリアゾラム、バルデナフィル塩酸塩水和物、フィネレノン、ブロナンセリン、マシテンタン・タダラフィル、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩、ルラシドン塩酸塩、ロミタピドメシル酸塩＜改訂年月＞2026年3月＜改訂項目＞［追加］禁忌（次の患者には投与しないこと）および併用禁忌（併用しないこと）「セリチニブ」を追記＜ここがポイント！＞セリチニブは強力なCYP3A阻害作用を有するため、CYP3A基質薬剤との併用により、これらの薬剤の血中濃度が上昇し、副作用の発現リスクが増大する可能性があります。今回の改訂は、この相互作用による安全性上の懸念から、セリチニブとCYP3A基質薬剤の併用を禁忌とするものです。対象となる20成分には、降圧薬、抗不整脈薬、睡眠薬、抗精神病薬、脂質異常症治療薬など、日常診療で頻用される薬剤が多く含まれており、処方監査時には十分な注意が必要となります。本改訂による医療現場への影響については、診療上の大きな支障が生じないことを関連学会等の意見聴取で確認されています。なお、セリチニブの「2. 禁忌（次の患者には投与しないこと）および10.1 併用禁忌（併用しないこと）」の項にも同様に上記薬剤が追記されました。これにより、双方向での併用禁忌が明確化され、より安全な薬物治療の実施が期待されます。アゼルニジピン、オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン＜対象薬剤＞アゼルニジピン、オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン＜改訂年月＞2026年3月＜改訂項目＞［追加］禁忌（次の患者には投与しないこと）および併用禁忌（併用しないこと）「クラリスロマイシン」を追記＜ここがポイント！＞生理学的薬物速度論モデルの解析により、アゼルニジピンとクラリスロマイシン400mgまたは800mgを併用した場合、アゼルニジピンのAUCが約3.4倍または5.4倍に増加することが予測され、副作用の発現が懸念されます。今回の改訂は、この相互作用による安全性上の懸念から、クラリスロマイシンとアゼルニジピンの併用を禁忌とするものです。アゼルニジピンはCYP3A4で代謝される薬剤であり、CYP3A4阻害薬であるクラリスロマイシンとの併用により、血中濃度の上昇が生じ、過度の血圧低下、めまい、ふらつきなどの副作用リスクが高まることが想定されます。本改訂による医療現場への影響については、診療上の大きな支障が生じないことを関連学会等の意見聴取で確認されています。なお、クラリスロマイシン、ボノプラザンフマル酸塩・アモキシシリン水和物・クラリスロマイシン、ラベプラゾールナトリウム・アモキシシリン水和物・クラリスロマイシンの「2. 禁忌（次の患者には投与しないこと）および10.1併用禁忌（併用しないこと）」の項にも同様にアゼルニジピン、オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピンが追記されました。とくにヘリコバクター・ピロリ除菌療法においてクラリスロマイシンを含む3剤併用療法を行う際には、患者の降圧薬の確認が重要となります。タクロリムス＜対象薬剤＞タクロリムス水和物（商品名：プログラフカプセル0.5mg/1mg/5mg、同顆粒0.2mg/1mg、同注射液2mg/5mg、グラセプターカプセル0.5mg/1mg/5mg（アステラス製薬株式会社）等）＜改訂年月＞2026年3月＜改訂項目＞ ［追加］妊婦 海外で実施された、Transplant Pregnancy Registry Internationalのデータベースから利用可能な2,905件の肝移植および腎移植患者の妊娠事例に関するコホート研究において、前向きに調査された症例について以下の結果が報告されている。 大奇形が認められた症例は、本剤曝露群では6/297例（2.0％）、本剤非曝露群注1）では1/53例（1.9％）であった注2）。 小奇形が認められた症例は、本剤曝露群では12/297例（4.0％）、本剤非曝露群では認められなかった注2）。 自然流産が認められた症例は、本剤曝露群では33/335例（9.9％）、本剤非曝露群では3/56例（5.4％）であった注2）。 腎移植患者において、子癇前症が認められた症例は、本剤曝露群では84/226例（37.2％）、本剤非曝露群では7/37例（18.9％）であった。 早産児が認められた症例は、本剤曝露群では156/352例（44.3％）、本剤非曝露群では25/59例（42.4％）であった。 妊娠週数に対して児が正常な出生体重であった症例は、本剤曝露群では289/352例（82.1％）、本剤非曝露群では40/59例（67.8％）であった。 注1 アザチオプリン、シクロスポリン、エベロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、プレドニゾロン、シロリムスのいずれか1つ以上を含むレジメンによる治療を受けた患者 注2 妊娠の6週間前から出産までの間にミコフェノール酸モフェチルに曝露している患者を除外した解析結果 ＜ここがポイント！＞臓器移植後の妊娠レジストリであるTransplant Pregnancy Registry International（TPRI）データを用いた本剤の児および母体への影響に関する海外疫学研究の結果は、臓器移植患者の妊娠という限定された集団に関する大規模な研究データであるため、本研究結果を添付文書に記載することは臨床上有用であると考えられます。このコホート研究では、2,905件という大規模な症例数を解析しており、タクロリムス曝露群と非曝露群での大奇形発生率に有意な差は認められませんでした（2.0％vs.1.9％）。一方で、小奇形、自然流産、子癇前症については本剤曝露群でやや高い傾向が示されています。とくに腎移植患者における子癇前症の発生率は本剤曝露群で37.2％と高く、慎重な周産期管理が必要となることが示唆されます。このことから、今回の改訂で「9.特定の背景を有する患者に関する注意」の「9.5 妊婦」の項に海外疫学研究の結果を追記することになりました。本データは、移植後妊娠を希望する患者への説明や、妊娠中の管理方針決定において重要な情報となります。

　米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のLoreen Straub氏らは、米国の2つの医療利用データベースを用いて、妊娠後半期の抗てんかん薬への曝露が出生児の神経発達障害（NDD）のリスクに及ぼす影響を解析し、妊娠中のバルプロ酸曝露による児のNDDリスク増加についてさらに強固なエビデンスが得られたことを報告した。「ゾニサミドも複数のアウトカムとの関連性が示唆されたが、さらなる評価が必要である。他の抗てんかん薬についても、複数の比較やまれなアウトカムにおいて潜在的なシグナルが観察されているが、データの蓄積と確認が必要である」と述べている。BMJ誌2026年3月11日号掲載の報告。NDD（ADHD、ASD、学習障害など）のリスクを曝露群vs.非曝露群で検証　本検討には、米国における公的および民間の医療保険加入者の医療利用データ（Medicaid Analytic eXtract/Transformed Medicaid Statistical Information System Analytic Files［MAX/TAF］の2000～18年、およびMerative MarketScan Commercial Claims and Encounters Database［MarketScan］の2003～21年）が用いられた。　解析対象は、妊娠の3ヵ月以上前から出産後1ヵ月まで継続して保険に加入していた12～55歳のてんかんを有する女性とその児で、児の出生から保険加入期間終了、対象となるNDDの診断、研究期間終了または死亡のいずれか早い時点まで追跡した。　妊娠後半期に少なくとも1回の抗てんかん薬の処方（単剤療法または併用療法）を受けた妊婦とその児を曝露群、てんかんと診断されているが妊娠の3ヵ月以上前から出産後1ヵ月まで抗てんかん薬の投与を受けていない妊婦とその児を非曝露群とした。　抗てんかん薬は、カルバマゼピン、ラコサミド、ラモトリギン、レベチラセタム、オクスカルバゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン、トピラマート、バルプロ酸、ゾニサミドを対象とした。バルプロ酸はNDDとの関連が確立されていることから陽性対照として、ラモトリギンは一般的にNDDリスクと関連していないため陰性対照として用いた。　主要アウトカムは、検証済みのアルゴリズムを用いて特定されたNDD（ADHD、ASD、行動障害、発達性協調運動障害、知的障害、学習障害、発話または言語障害のいずれかを有すると定義）で、曝露群と非曝露群のNDDリスクを比較した。バルプロ酸とゾニサミドは複数のアウトカムと関連　解析対象は、MAX/TAFの1万7,590例（非曝露群7,245例、曝露群1万345例）、MarketScanの6,290例（それぞれ1,642例、4,648例）で、曝露群の個々の曝露件数はラコサミドの219例からレベチラセタムの5,261例の範囲にわたった。　ほとんどのNDDが診断されると予想される8歳時点でのNDDの累積発生率は、非曝露群で34.3％（95％信頼区間[CI]：32.0～36.7）に対し、曝露群ではラコサミド曝露の22.7％（95％CI：12.2～39.8）からゾニサミド曝露の42.6％（95％CI：31.9～55.3）にわたった。　バルプロ酸とゾニサミドは複数のアウトカムとの関連を示したが（補正後ハザード比[HR]の範囲：1.26～4.50）、レベチラセタムとフェニトインはいずれのアウトカムとも関連していなかった。　いくつかの薬剤は知的障害のリスクが増加したが、当該障害児が少なく正確な推定値を得られなかった。トピラマートとラモトリギンは、ほとんどのアウトカムにおいて有意な関連は認められなかったが、知的障害（両薬剤）および学習障害（トピラマートのみ、少数例に基づくHR：1.23）については潜在的なシグナルが認められた。　カルバマゼピンとオクスカルバゼピンは、ADHDおよび行動障害のリスクが中等度に増加した（HRの範囲：1.23～1.40）。　これらの結果は、ラモトリギンを対照薬として用いた場合を含む複数の感度解析においても一貫していた。

　ドラベ（Dravet）症候群は、主にSCN1A遺伝子のハプロ不全によって引き起こされる重篤な発育性てんかん性脳症であり、てんかんを有する一般集団と比較して、てんかんによる予期せぬ突然死および認知機能障害のリスクが高いとされる。米国・Northwestern University Feinberg School of MedicineのLinda Laux氏らは、2つの臨床試験（MONARCH試験およびADMIRAL試験）と、その延長試験（SWALLOWTAIL試験およびLONGWING試験）において、zorevunersenの投与により、痙攣発作の頻度が大幅に低下し、有害事象の多くは軽度または中等度であったことを示した。zorevunersenは、ドラベ症候群の基盤となるチャネル病（channelopathy）を標的とし、NaV 1.1ナトリウムチャネルの発現を亢進するようデザインされたアンチセンスオリゴヌクレオチドである。研究の成果は、NEJM誌2026年3月5日号に掲載された。米国と英国の非盲検第I/IIa相試験＋延長試験　MONARCH試験およびADMIRAL試験は、それぞれ米国および英国で実施した多施設共同非盲検第I/IIa相試験（Stoke Therapeuticsの助成を受けた）。MONARCH試験は2～18歳、ADMIRAL試験は2～＜18歳のドラベ症候群で、標準的な抗痙攣薬による治療を受けている患者を対象とした。　MONARCH試験は、単回投与の用量漸増コホート（5つの用量［10、20、30、45、70 mg］のzorevunersenを1日目に髄腔内投与）および複数回投与の用量漸増コホート（3つの用量［20、30、45mg］のzorevunersenを1、29、57日目に髄腔内投与）から成る。ADMIRAL試験は、複数回投与の用量漸増コホート（3つの用量［30、45、70mg］のzorevunersenを1、57、85日目に髄腔内投与）を擁する。　これらの試験を完了し、適格基準を満たした患者を、それぞれの非盲検延長試験であるSWALLOWTAIL試験およびLONGWING試験に登録し、4ヵ月ごとにzorevunersen（≦45mg）の投与を継続した。　主解析では、zorevunersenの安全性と薬物動態を評価し、臨床効果の評価も行った。腰椎穿刺後症候群が25％に発現　2つの第I/IIa相試験に合計81例（平均年齢9.9［±5.1］歳、女児40例［49％］）を登録し、2025年5月30日現在、延長試験に合計75例（10.4［±5.0］歳、37例［49％］）を登録した。第I/IIa相試験のベースラインにおいて、患者の81％が3種以上の抗痙攣薬の投与を受けていた。　第I/IIa相試験の78例（96％）および延長試験の75例（100％）に有害事象が発現したが、ほとんどが軽度または中等度であった。第I/IIa相試験で最も頻度の高かった有害事象は腰椎穿刺後症候群（25％）であり、延長試験では脳脊髄液（CSF）中タンパク質濃度上昇（45％）の頻度が最も高かった。　予期せぬ重篤な有害反応が疑われる患者が1例、試験中止に至った有害事象が1例、てんかんによる予期せぬ突然死が2例、栄養失調による死亡が1例に認められた。　複数回投与の用量漸増コホートでは、最終投与後3ヵ月時のCSF中zorevunersen濃度が、初回または2回目投与後1ヵ月時よりも高値を示した。この所見は、月1回または2ヵ月ごとの投与で、CSF中へのzorevunersenの蓄積が生じることを示唆する。延長試験で、臨床状態、生活の質、適応行動も改善　第I/IIa相試験でzorevunersen 70mgを投与され、その後延長試験で最大45mgの投与を受けた患者では、延長試験開始後20ヵ月間における、1ヵ月ごとの痙攣発作の頻度のベースラインからの変化量中央値は、－58.82％から－90.91％の範囲にあり、どの時点でも大幅に低下していた。　延長試験における最長36ヵ月間の継続治療では、全般的な臨床状態、生活の質、適応行動の改善が、データによって裏付けられた。　著者は、「患児の介護者は、新しい治療法では発作以外の症状の緩和が重要と指摘しており、zorevunersenによる全般的な臨床状態や適応行動の変化について、さらなる検討を進める必要がある」「本研究の良好な安全性プロファイルと初期の臨床的改善は、ドラベ症候群に対する疾患修飾治療薬として、zorevunersenの開発を続けることを支持するものである」としている。　現在、zorevunersenの初回投与量70mg、継続投与量45mgによる第III相試験が進行中だという。