CTで肺がんの疑いが指摘されたにもかかわらず担当医が対応せず放置、患者は検査から約6年後に死亡こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。民間の有識者でつくる人口戦略会議（議長＝三村 明夫・日本製鉄名誉会長）は4月24日、全国の市町村のうち4割超にあたる744自治体が「消滅する可能性がある」というショッキングな報告書を公表しました。これらの自治体では20〜39歳の女性人口が2050年にかけて50%以上減少し、いずれ消滅する可能性があるとのことです。人口減少については、本連載の「第161回　止められない人口減少に相変わらずのんきな病院経営者、医療関係団体。取り返しがつかなくなる前に決断すべきこととは…（前編）」などでも書いてきたことですが、医療関係者や、公立・公的病院の再編を担う自治体関係者は、地域の医療・介護リソースの集約などについて、早急に議論を進めていくべきだと思いました。さて今回は4月11日に名古屋大学医学部附属病院（名古屋市。以下、名大病院）が公表して全国ニュースにもなった、がん“見逃し”事故について書いてみたいと思います。名大病院は、CTで肺がんの疑いが指摘されたにもかかわらず、担当医が画像診断レポートに記載された所見に対応せず放置し、患者は検査から約6年後に死亡した事例を公表しました。同様の事故は全国各地で頻発しており、その都度の注意喚起が行われてきましたが、一向になくなっていないようです。また、今回の報告書概要で知ったのですが、名大病院では2015年以降、同様の“見逃し”による患者死亡事例が今回の例を含め、なんと6例もあったというのです。こんな事故が大学病院で頻発していたことに、本当に呆れるしかありません。報道では「肺がん疑い見逃し」などと書かれていますが、実際のところ”見逃し”ではなく、単なる職務怠慢だと言えるでしょう。「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」て報告書概要を公表名大病院は4月11日、泌尿器科外来で2016年3月に行った胸部CT検査の画像診断レポートを、主治医が確認はしたものの精査するなど適切な対応をしなかったために診断が遅れ、80代男性患者が約6年後の2022年3月に死亡した事例があったと公表しました。同病院は今年3月25日、遺族に対し説明と謝罪、賠償の約束を行い、遺族の承諾を得て、同病院のwebサイトで外部専門家を主体とする事例調査委員会の報告書概要を公表しました。あえて公表したのは、「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」てのことだそうです。泌尿器科の主治医が画像診断レポートの指摘を熟読できていなかったため肺野の所見への対応行われず公表された報告書概要1）によれば患者は80代男性（2022年3月時点）で、臨床経過は以下のようなものでした。患者は名大病院泌尿器科において2007年から前立腺がんの治療を受け、その後は同科に定期通院していました。2016年3月28日の受診の際、左下腹部痛の原因精査のために胸腹部単純CT検査を受けたところ、放射線科医から画像診断レポートにおいて肺右上葉にすりガラス影を伴った索状影を指摘され、肺がんの除外のための精査が推奨されました。しかし、泌尿器科の主治医が画像診断レポートの指摘を熟読できていなかったため、肺野の所見への対応等が行われなかったとのことです。2018年12月に患者の血液疾患に対する精査が開始されたところ、その最中に上述の肺の病変が認識され、2019年7月に肺がんと確定診断されました。その後、肺がんに対する治療が行われましたが根治には至らず、確定診断から33ヵ月後の2022年3月に死亡しました。3カ月後に再度CT検査を実施していれば、臨床病期IA期の末梢小型肺がんと診断・治療できた可能性が高い報告書概要の「事例検証」の項では、患者の死因は「肺癌及び肺癌転移による腫瘍死」とされ、2016年3月の3ヵ月後に再度CT検査を実施していれば、臨床病期IA期の末梢小型肺がんと診断・治療できた可能性が高い、としています。そして、「本患者は2016年3月のCT検査後及び2017年9月の血液検査実施時に適切な対応がなされなかったことにより、肺癌の診断がなされる機会を失い肺癌が進行したと言える。特に2016年3月については、患者は肺癌の進行により根治的治療を受ける機会を失い病態に差が生じ生命予後を損なったと考えられる」と結論付けています。「画像像診断レポートを熟読できておらず、悪性疾患を疑う所見としてその後のフォローがなされなかったことは、標準的な対応と言えない」「事故発生原因に対する検討」の項では、放射線科医が2016年3月28日(撮影当日)に患者を撮影したCT画像を読影し、「両肺下葉主体に1cm大までの多数の結節を認めます」、「肺転移が除外できません」、「肺癌の除外が必要」、「これらの肺の所見は3ヶ月程度のCT再検または、可能なら過去の画像との対比を推奨します」などと画像診断レポートに記載したにもかかわらず、外来担当医がまったく対応しなかったことが事故発生の原因としています。報告書は、「外来担当医は、4月4日に本患者の次回外来の予習を行った際に、CT画像診断レポートから放射線科医による指摘部分についてコピー＆ペースト機能を利用し本患者の電子カルテに転記した。しかし、担当医は肺野の所見は第一に炎症性変化によるものと考えた。3カ月後に再度CT検査を行い評価することも考えていたが、最終的には良性疾患との意識が勝り、『肺癌を強く疑い、必ず3カ月後にCTを撮る』との明確な方針決定に至らず、専門診療科である呼吸器内科への相談、その後肺野の所見への対応等はしなかった。（中略）。担当医は外来診察の準備の段階で放射線科医の記載を熟読できておらず、自らの読影見解のみから判断を行った。担当医が放射線科医による画像診断レポートの記載を熟読できておらず、悪性疾患を疑う所見としてその後のフォローがなされなかったことは、標準的な対応とは言えない」と断じています。「熟読できておらず」という表現になっていますが、その後の対応を考えると、コピー&ペーストをしただけで「読んでいなかった」というのが実情と考えられます。「重要レポートにフラグをつけていなかったことは、当時の水準に照らし標準から逸脱したものではないが、現在の水準に照らせば改善の余地あり」「事故発生原因に対する検討」の項ではまた、名大病院における重要画像診断レポートのフォロー体制の不備についても言及しています。それによれば、「2016年当時、当院では、画像診断レポートの未読問題には着手をしていたが、重要所見を熟読できていないという問題については着手していなかった。また、放射線科医が重要画像診断レポートに目印（フラグ）をつけるといった取り組みは行っていなかった。この背景には、当時，当院では画像診断レポートの既読管理の導入に重点が置かれ、重要画像診断レポートのフォロー体制については検討が開始されたばかりであるという事情があった。また、当院放射線科においては放射線科医の読影所見にあえて軽重を付けることは画像診断業務の原則から好ましいことではなく、目印の付け忘れや主治医が目印の無い画像診断レポートに注意を払わなくなるといった別のリスクも生まれうることから、積極的に行っていなかったという事情もあった。2016年当時、当院が重要画像診断レポートに何らかの目印をつけていなかったことは、当時の水準に照らし標準から逸脱したものではない（ただし、現在の水準に照らせば改善の余地がある）」としています。2015年以降、今回の例を含めて6例も同様の見逃しによる患者死亡事例報告書は以上を踏まえ、1）画像診断レポートの対応漏れ対策、2）血液検査結果の対応漏れ対策、3）重要検査結果に対するフラグ付け機能と第三者モニターシステムの構築、4）患者情報の誤記載や誤伝達につながる可能性のあるコピー＆ペースト機能に対する注意喚起――の4点の再発防止策の提言を行っています。冒頭でも書いたように、今回、名大病院が事故の概要を公表したのは、「事案の重大性、他病院に対する警鐘、再発防止の必要性に鑑み」て、ということで、それはそれで評価できます。しかし、驚いたのは、報告書概要の最後に添付されている「画像診断レポート見逃し事故経過表」です。この事故経過表には、今回の例を含めて実に6例も同様の見逃しによる患者死亡事例が記載されているのです。報告書概要によれば、最初の患者死亡は2015年4月で、耳鼻咽喉科にかかっていた患者でした。やはり肺がんの診断遅れで、読影リポートが2010年2月に提出されたものの、確認されたのはなんと37ヵ月後でした。その他の事例では、レポート確認が69ヵ月後というケースもありました。ちなみに6例中5例が肺がん、1例が大腸がんです。なお、今回の見逃しについて報告書概要には、「外来担当医のヒューマンエラーに加え、当時当院では未読画像診断レポート管理システムの導入に重点的に取り組んでいた時期であり、重要画像診断レポートのフォロー体制については検討が開始されたばかりであったことが挙げられる」と書かれています。どうやら今回の事故は、度重なる見逃し事故を背景に対策を徹底しようとした矢先に起こってしまったようです。なお、現在、名大病院では、一連の事故の反省から未読画像診断レポート管理システムを導入、45日以上の未読画像診断レポートのゼロ化を達成しているとのことです。デジタル化で便利になり過ぎたことが、逆にヒューマンエラーを招いているのでは今回のような、画像診断レポート見逃し事故については、2020年7月22日掲載の本連載「第16回　デジタル化が進んでも、繰り返される『CT見落とし』」でも取り上げました。このときは旭川医科大学病院での見逃しについて書いたのですが、同様の事故は千葉大学医学部附属病院、兵庫県立がんセンター、横浜市立大学附属病院でも起こっており、医療現場（とくに大病院）では頻繁に起こっていたインシデントだと言えるでしょう。事実、日本医療機能評価機構が定期的に報告している「医療安全情報」では、2012年2月と2018年5月の2回、「画像診断報告書の確認不足」をテーマに掲げ、「画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています」と注意喚起をしています。CTの読影を主治医ではなく放射線科医が担当する分業体制になっている、電子カルテ導入などによってデジタル化が進み過ぎた、などさまざまな要因、背景が考えられます。デジタル化で便利になった（報告書を熟読しなくても、コピー＆ペーストでカルテ記載ができる、など）ことが、逆にヒューマンエラーを招いている可能性もあります。医療DX流行りで、画像診断などではAIも積極的に活用されているようですが、最終的に判断するのは生身の人間です。名大の“見逃し”事故の報告書を読んで、デジタルと人間（アナログ）のインターフェースの大切さを改めて感じた次第です。参考1）画像診断レポートに記載された所見に対応せず，肺癌が進行し死亡した事例

　新年度がはじまり、新人を迎えた職場も多い。医師の就職を語るうえで欠かせないものに「医局」の存在がある。ケアネット会員医師を対象に、医局への所属状況や選択理由、最近の医局員数の増減などについて、30～50代・200床以上の医療機関の勤務者を対象とし、オンラインのアンケート形式で聞いた。　「Q1. 現在、医局に所属していますか？」の問いに、「はい」と答えたのは73％。200床以上という中規模以上の病院に勤務している医師であっても、3割近くが医局に所属していない現状が明らかになった。年代別にみると30代は8割近くが医局に所属しているが、年代が高くなるにつれ所属者の割合が減り、50代は7割だった。　「Q2. 所属医局を選んだ『一番の決め手』は何ですか？」（単一回答）との問いには、「専門医を取得しやすい」が31％と最多で、「研究時間・症例数など研鑽機会や実績が多い」（17％）、「医局の雰囲気が良い、尊敬する医師がいる」（15％）、「職場やキャリアに多様性がある」（10％）が続いた。「年収が高い」を選んだ人は4人（0.4％）のみだった。「その他」で挙げられた理由としては、「出身大学・地元だから」との回答が多かったほか、「当時は医局に入ることが当然だったから」「流れで/なんとなく」といった消極的な回答も目立った。　「Q3. 5年前と比較した、医局員総数の増減」を聞いたところ、「増えた」との答えが25％、「変わらない」が30％、「減った」が27％と、3分する結果となった。診療科ごとに見ると、内科・循環器内科・呼吸器内科などの「内科系」は「減った」が27％だったのに対し、外科・呼吸器外科・呼吸器外科などの「外科系」は「減った」が32％、多忙とされることの多い「救急科・産婦人科・小児科」は「減った」が30％と、いずれも内科系よりも減った割合が高かった。一方で、リハビリ科・眼科・皮膚科など「その他」の診療科では「減った」が23％と最も少なく、反対に「増えた」が26％と最も多かった（「内科系」も同率）。　「Q4. 近年の新規入局者が医局を選ぶにあたり、『最も重視すること』は何だと思いますか？」（単一回答）との問いに対し、1位は「専門医を取得しやすい」（24％）で、Q2で聞いた「自分が医局を選んだ理由」と同じだったが、その割合はQ2よりも低かった。2位は「医局の雰囲気が良い、尊敬する医師がいる」（18％）、3位が「研究時間・症例数など研鑽機会や実績が多い」（13％）と、Q2の回答と順位が入れ替わった。Q2の「自分が医局を選んだ理由」ではほとんど選ばれることのなかった「時間外労働や雑務が少ない」（7％）や「年収が高い」（3%）も一定数が選択しており、「若手医師は自分とは異なる価値観を持っている」と考える中堅医師が多いようだ。　年代別に見ると、新規入局者に年齢の近い30代では「専門医取得」や「医局の雰囲気」を選択した人が多かったのに対し、50代では「研究時間・症例数など研鑽機会や実績がある」を選択した人が多く、さらに年代が上がるにつれ「わからない」との回答者も増えており、ジェネレーションギャップを感じるベテラン医師の姿も浮かび上がった。　最後に自由回答で「Q5. 医局の思い出、入局者を増やす施策や若手育成の工夫など」を聞いたところ、医局に所属するメリットとして「論文執筆や後輩指導を学ぶことができた」「いろいろな施設で経験を積むことができた」といった回答が目立った。一方でデメリットしては「雑務が多い」「しがらみがあって自由に勤務先を選べない」という回答が多かった。現状の改善策としては、「育成制度の整備など、若手医師が魅力的に思うような環境をつくる」「医局運営に関する金銭面の透明性を確保」「ワークライフバランスや収入面の条件を、詳しく正確に情報開示する」といったさまざまな提言が寄せられた。―――――――――――――――アンケートの詳細は以下にて公開中『新年度、医局の動向は？』―――――――――――――――＜アンケート概要＞内容：新年度を迎えたタイミングで、医局への所属状況や選択理由、医局への思いなどについて聞いた。実施日　：2024年4月9日実施方法：インターネット対象　　：ケアネット会員医師 1,013人（30～50代、200床以上の医療機関の勤務者）

　olezarsenは、開発中のアポリポ蛋白C-III（APOC3）mRNAを標的とするN-アセチルガラクトサミン結合型アンチセンス・オリゴヌクレオチド。米国・ハーバード大学医学大学院のBrian A. Bergmark氏らBridge-TIMI 73a Investigatorsは、「Bridge-TIMI 73a試験」において、主に中等度の高トリグリセライド（TG）血症を有し心血管リスクが高い患者集団では、本薬の月1回投与によりプラセボと比較して、TG値を有意に低下させ、安全性に関する重大な懸念は生じないことを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年4月7日号に掲載された。北米24施設の第IIb相無作為化プラセボ対照比較試験　Bridge-TIMI 73a試験は米国とカナダの24施設で実施した第IIb相二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2022年6～9月に患者を募集した（Ionis Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　年齢18歳以上、中等度の高TG血症（TG値150～499mg/dL）で心血管リスクが高い患者、および重度の高TG血症（同500mg/dL以上）の患者を、olezarsen50mgまたは同80mgを投与する群に1対1の割合で無作為に割り付け、次いでそれぞれの用量のコホート内でolezarsenまたはプラセボを1ヵ月に1回皮下投与する群に、3対1の割合で無作為に割り付けた。　主要アウトカムは、ベースラインから6ヵ月後までのTG値の変化率とし、2つの用量のolezarsen群とプラセボ群の差を算出した。副次アウトカムは、APOC3、アポリポ蛋白B（APOB）、non-HDLコレステロール、LDLコレステロールの値の変化などであった。APOB、non-HDL-Cも改善、LDL-Cには有意な変化なし　154例を登録し、olezarsen 50mg群に58例、同80mg群に57例、プラセボ群に39例を割り付けた。全体のベースラインの年齢中央値は62歳（四分位範囲[IQR]：55～70）、女性が42％で、中等度の高TG血症患者が90％を占めた。TG中央値は241.5 mg/dL（IQR：192～324）だった。　TG値は、ベースラインから6ヵ月後までにプラセボ群で7.8％低下したのに対し、olezarsen 50mg群では57.1％、同80mg群では60.9％低下した。TG値の低下率のプラセボ群との絶対差は、olezarsen 50mg群が－49.3ポイント、同80mg群は－53.1ポイントと、いずれも有意差を認めた（双方ともp＜0.001）。　また、ベースラインから6ヵ月後までに、プラセボ群と比較して、2つのolezarsen群ともAPOC3（50mg群：－64.2ポイント［p＜0.001］、80mg群：－73.2ポイント［p＜0.001］）、APOB（－18.2［p＜0.001］、－18.5［p＜0.001］）、non-HDLコレステロール（－25.4［p＜0.001］、－23.1［p＜0.001］）の値が有意に低下したが、LDLコレステロール値（－9.9［p＝0.24］、－7.7［p＝0.36］）には有意な変化はみられなかった。TG値正常化の割合も良好　ベースライン時に中等度の高TG血症で、6ヵ月後のTG値を測定できた128例の解析では、TGが正常値（150mg/dL未満）であった患者は、プラセボ群の34例中4例（12％）に対し、olezarsen 50mg群は49例中42例（86％）、同80mg群は45例中42例（93％）と、いずれの用量も有意に良好であった（双方ともp＜0.001）。　有害事象（プラセボ群74％、olezarsen 50mg群72％、同80mg群67％）および重篤な有害事象（5％、7％、12％）のリスクは3つの群で同程度であった。また、肝臓（5％、12％、9％）、腎臓（13％、3％、2％）、血小板減少（3％、0％、4％）に関する臨床的に重要な異常はまれで、3群でリスクに差はなかった。　著者は、「olezarsenは、現在利用可能な治療薬よりも高い水準までTG値を有意に低下させ、他剤とは異なり、アテローム性動脈硬化発生のリスクのマーカーであるAPOBおよびnon-HDLコレステロール値の有意な低下をももたらした」とまとめ、「6ヵ月の時点では、2つの用量でTG値に対する効果は同等であったが、12ヵ月時には80mg群でより大きな減少を示した。さらなる試験により、とくに重度の高TG血症患者において、高用量がTG値の低下およびその他の脂質値にどの程度の付加的な効果をもたらすかが明らかになるだろう」としている。

一瞬の迷いを確信へ ～これが日本の標準的治療～2010年の発行以来、多くの医療従事者に活用されている本書が2年ぶりに改訂しました。今版では日常診療で遭遇頻度の高い疾患を中心に19領域175疾患を取り上げ、各領域の第一人者が当該疾患に関連する複数の診療ガイドラインを精選し、そのポイントについて臨床知を加味して解説しています。本書は、（1）必要な情報をすぐに取り出せる紙面構成、（2）専門家の処方例を一目で把握、（3）標準的治療を最短距離でキャッチできます。巻頭企画では“社会健康医学”をテーマに専門家にご解説いただき、巻末付録では「おさえておきたい！希少疾患のガイドライン」を掲載し、ガイドラインの最新情報が入手できるようにまとめています。ぜひ診療ガイドラインを活かした質の高い医療の提供にお役立てください。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する日常診療に活かす 診療ガイドラインUP-TO-DATE 2024-2025定価13,200円（税込）判型A5判変型頁数1,120頁発行2024年2月監修門脇 孝、小室 一成、宮地 良樹ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

良い手術を行うために必要な外科解剖をエキスパートが解説「手術」78巻4号（2024年3月臨時増刊号）ある疾患の手術に必要な外科解剖を熟知することは、執刀医たる者の責務である。しかも、外科解剖の正しい理解は刻々と変化するため、外科医はその生涯にわたり知識更新の義務を負う。本臨時増刊号特集では、消化器・一般外科医が扱うことの多い5領域（食道・胃、肝胆膵、大腸、肛門疾患・直腸脱、鼠径部・腹壁瘢痕ヘルニア）について、最新の外科解剖・局所解剖を詳細に解説。初学者からベテランまで幅広く活用できる内容とした。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する必携 消化器・一般外科医のための外科解剖アトラス定価8,860円（税込）判型B5判頁数368頁発行2024年3月企画石原 聡一郎ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

専門領域を踏破する小児科診療のスタンダードを強力アップデート専門分野エキスパート370名の編集・執筆による小児科主要領域350テーマから成る全訂版。他科に比べエビデンスが不足している場面に遭遇することが多い小児科診療で、ガイドラインによる科学的根拠と専門医の経験を融合させた実践的な診断・治療指針。医学・医療の進歩とともに細分化・複雑化する小児科専門30領域を正確かつ簡潔にまとめ、処方例・実践例を挙げて紹介。自施設で対応できることを見極め、他施設・他科と協働するための新しい知識とスキルを提供。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する最新ガイドライン準拠 小児科診断・治療指針 改訂第3版定価30,250円（税込）判型B5判（並製）頁数1,216頁（写真・図・表：1,200点）発行2024年4月総編集加藤 元博（東京大学 教授）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

第109回薬剤師国家試験が実施され、2024年3月19日に合格発表が行われました。厚生労働省は19日、第109回薬剤師国家試験について、合格率は68.43％（前年度比0.57ポイント減）だったと発表した。合格者数は9296人と前年から306人減った。受験者数も1万3585人と330人減っている。新卒に限った合格率は84.36％、合格者数は7100人。新卒と既卒を合わせた合格率の最下位は千葉科学大学の30.95％、次いで下から青森大学33.33％、姫路獨協大学36.03％、奥羽大学38.28％、第一薬科大学38.68％の順だった。（2024年3月21日付　RISFAX）今春、新たに薬剤師になった方は9,296人とのことです。合格された方、おめでとうございます！ 4月になり、すでに新しい環境で活躍されていることでしょう。第109回の受験者数や合格率は、ほぼ横ばいという感じです。合格率は68.43％で、4年連続で70％を下回っており、薬剤師国家試験の合格率は60％台、というイメージが定着してきたような気がします。新卒は84.36％、既卒は42.42％という内訳で、既卒の厳しさというのも例年どおりのようです。一方、こんなニュースも飛びこんできました。姫路獨協大学が2025年度から薬学部の入学者募集を停止すると発表した。在籍する全ての学生の卒業を見届けた後、廃部となる見通しという。全国の薬学部で募集停止は初めてとなり、新モデル・コア・カリキュラムがスタートしたばかりの6年制薬学部・薬科大学に衝撃が走った。（2024年4月5日付　薬事日報）冒頭の記事にもあるように、姫路獨協大学の合格率は36.03％でワースト3位でした。同学部は定員100人に対して入学者が20人程度にとどまるなど、厳しい状況が続いていたようです。教育水準や生徒のレベル、国家試験合格率の低さ、生徒の少なさなど、卵が先かニワトリが先かという感じで要因は1つではないと思いますが、国家試験合格率の低い大学はこれからも厳しい状況が続くと考えられます。20年ほど前に薬学部の新設ラッシュがありました。薬学部を目指す人たちが入学できる枠が広がったという意味ではよかったと思います。しかしながら、それに加え薬学部が6年制になり、国家試験の合格率も厳しくなりました。私立の薬学部では、学費もばかになりません。6年という時間とその学費を費やしたのですから、やはり薬剤師の国家資格を得たいと思う人は多いでしょう。国家試験の合格率というのは、ある種のバロメーターになるだろうと想像します。1つの大学の薬学部の廃止のニュースですが、何かの始まりのような、そんな気がしてなりません。

　がんスクリーニングに関する無作為化試験では一般的に、がん特異的死亡が主要評価項目として用いられている。その代替評価項目としてStageIII～IVのがん罹患を用いるのは、一部のがん種については適切ではないことが、フランス・国際がん研究機関（IARC）のXiaoshuang Feng氏らによる検討で示された。StageIII～IVのがん罹患を代替評価項目として用いると、がんスクリーニング無作為化試験をより早期に終了できる可能性が示唆されていた。著者は、「今回の結果は、多がんスクリーニング検査の臨床試験に影響を及ぼすだろう」と述べている。JAMA誌オンライン版2024年4月7日号掲載の報告。介入群と比較群との間の減少率を評価　研究グループは、メタ解析およびシステマティックレビューにて、がんスクリーニング無作為化試験の評価項目としてのがん特異的死亡とStageIII～IVのがん罹患を比較した。　検討には、2024年2月19日までに出版された欧州、北米およびアジアで行われた41の無作為化試験の論文を包含した。介入群（がんスクリーニングに関する臨床試験でスクリーニング検査が実施された群）と比較群（がんスクリーニングに関する臨床試験の比較群）の参加者数、がん種、がん死者数のデータを抽出し、各臨床試験におけるスクリーニング効果について、がん特異的死亡およびStageIII～IVのがん罹患の介入群と比較群との間の減少率を算出して評価した。　評価項目としてのがん特異的死亡とStageIII～IVのがん罹患を、ピアソン相関係数（95％信頼区間[CI]）、線形回帰および固定効果メタ解析を用いて比較した。減少率の相関関係、がん種によりばらつき　解析対象は、乳がん（6件）、大腸がん（11件）、肺がん（12件）、卵巣がん（4件）、前立腺がん（4件）およびその他のがん（4件）のスクリーニングの有益性を検討した無作為化試験であった。　がん特異的死亡とStageIII～IVがん罹患の減少率の相関関係は、がん種によってばらつきが認められた。　相関関係は、卵巣がん（ピアソン相関係数p＝0.99［95％CI：0.51～1.00］）、肺がん（p＝0.92［0.72～0.98］）で最も強く認められたが、乳がん（p＝0.70［－0.26～0.96］）は中程度であり、大腸がん（p＝0.39［－0.27～0.80］）、前立腺がん（p＝－0.69［－0.99～0.81］）では弱かった。　線形回帰スロープ（LRS）推定値は、卵巣がん1.15、肺がん0.75、大腸がん0.40、乳がん0.28、また前立腺がんは－3.58であり、StageIII～IVがん罹患の減少の大きさが、がん特異的死亡の発生に異なる大きさの変化をもたらすことが示唆された（不均一性のp＝0.004）。

質の高いリンパ浮腫診療を提供するために必読の1冊がん治療に伴い生じる続発性リンパ浮腫の診療ガイドライン、6年ぶりの改訂版。四肢の原発性リンパ浮腫に関するCQも含め計23のCQについて、科学的根拠をもとに診療指針をわかりやすく解説。推奨グレード表記がそぐわないCQでは、エビデンスグレード表記を使用した。より質の高いリンパ浮腫診療・ケアを患者に提供するために、リンパ浮腫診療に携わる医療者必携の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するリンパ浮腫診療ガイドライン 2024年版 第4版定価2,640円（税込）判型B5判頁数124頁（図数：6枚）発行2024年3月編集日本リンパ浮腫学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　診断後3年未満のパーキンソン病患者を対象とした糖尿病治療薬のGLP-1受容体作動薬リキシセナチド療法について、第II相のプラセボ対照無作為化二重盲検試験で、プラセボと比較して12ヵ月時点での運動障害の進行を抑制したことが示された。ただし、消化器系の副作用を伴った。フランス・トゥールーズ大学病院のWassilios G. Meissner氏らLIXIPARK Study Groupによる検討結果で、NEJM誌2024年4月4日号で発表された。リキシセナチドは、パーキンソン病のマウスモデルで神経保護特性を示すことが報告されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「より長期かつ大規模な試験により、パーキンソン病患者に対するリキシセナチドの有効性および安全性を確認することが必要である」とまとめている。リキシセナチドを1日1回皮下投与、1年後のMDS-UPDRSパートIIIスコア変化を評価　試験は、パーキンソン病患者の運動障害進行に対するリキシセナチドの有効性を評価するため、パーキンソン病診断後3年未満で、対症薬の服用量が安定しており、運動合併症のない患者を無作為に2群に割り付け、一方にはリキシセナチドを1日1回皮下投与（当初14日間は10μg/日、その後は20μg/日）、もう一方にはプラセボを、それぞれ12ヵ月投与し、2ヵ月休薬した。　主要エンドポイントは、運動障害疾患学会・改訂版パーキンソン病統一スケール（MDS-UPDRS）のパートIIIスコア（範囲：0～132点、スコアが高いほど運動障害が大きい）のベースラインからの変化量で、12ヵ月時点で試験薬服薬中の患者を対象に評価した。　副次エンドポイントは、6ヵ月、12ヵ月、14ヵ月時点のMDS-UPDRSのその他のサブスコアや、レボドパ換算投与量などだった。スコア変化の群間差は3.08ポイントで有意な差　試験登録のスクリーニングは2018年2月～2020年3月に行われ、新型コロナウイルス感染症の影響を受け、計156例（各群78例）が登録された時点で組み入れ中止となった。ベースラインの両群の人口統計学的および臨床的特性は類似しており、典型的な早期パーキンソン病の被験者像であった。平均年齢はリキシセナチド群59.5±8.1歳、プラセボ群59.9±8.4歳、男性被験者は同56％、62％、平均診断後期間は1.4±0.8年、1.4±0.7年で、MDS-UPDRSパートIIIスコアは両群とも約15点（14.8±7.3点、15.5±7.8点）だった。　12ヵ月時点で、MDS-UPDRSパートIIIスコアの変化量は、リキシセナチド群では－0.04ポイント（障害の改善を示す）、プラセボ群では3.04ポイント（障害の悪化を示す）だった（群間差：3.08、95％信頼区間[CI]：0.86～5.30、p＝0.007）。　2ヵ月の休薬期間後14ヵ月時点で、非服薬状態でのMDS-UPDRSパートIIIスコアの平均値は、リキシセナチド群17.7点（95％CI：15.7～19.7）、プラセボ群20.6（18.5～22.8）だった。　副次エンドポイントに関するその他の結果は、両群で大きな差は認められなかった。　リキシセナチド群の46％で悪心が、13％で嘔吐が報告された。

　悪性黒色腫の人工知能（AI）診断モデルの開発には通常、大規模かつ集中化されたデータセットが必要であり、各施設による患者データの提供が求められ、これによりプライバシーに関する重大な懸念が生じている。そこで、ドイツがん研究センター（DKFZ）のSarah Haggenmuller氏らは、こうした懸念の払拭が可能とされる新たな機械学習の連合学習（federated learning）アプローチを取り入れた検討を行った。その結果、分散化された状態でのデータセット上で、浸潤性悪性黒色腫と母斑の分類が可能であることが示唆された。結果を踏まえて著者は、「連合学習は、悪性黒色腫のAI診断におけるプライバシー保護を改善すると同時に、機関や国をまたいだコラボレーションの促進が可能である。さらに、デジタルパソロジーやその他の画像分類タスクにも拡張できるだろう」と述べている。JAMA Dermatology誌2024年3月号掲載の報告。　研究グループは、悪性黒色腫のAI診断において、プライバシー保護の向上に寄与する連合学習アプローチが、従来の集中型（すなわち単一モデル）およびアンサンブル型の学習アプローチと同等の診断パフォーマンスを達成できるか検討した。　2021年4月～2023年2月に、ドイツの6つの大学病院で前向きに取得されたwhole-slide image（WSI、バーチャルスライド）を用いて、悪性黒色腫と母斑を病理診断するための連合学習モデルを開発。ホールドアウト検証データセットおよび外部検証データセットを用いて、同モデルのベンチマークを行った。データ分析は後ろ向きに2023年2～4月に実施した。　主要エンドポイントは、受信者動作特性曲線下面積（AUROC）で評価した各モデルの診断能。副次エンドポイントは、平均正解率（balanced accuracy）、感度、特異度などであった。　主な結果は以下のとおり。・本試験には923例から得られた臨床的に悪性黒色腫が疑われる皮膚病変のWSIが1,025件含まれた。内訳は、組織病理学的に確認された浸潤性悪性黒色腫388件と、母斑637件であった。・診断時の年齢中央値（範囲）は、トレーニングセットは58歳（18～95）、ホールドアウト検証データセットは57歳（18～93）、外部検証データセットは61歳（18～95）であった。・Breslow厚の中央値（範囲）は、トレーニングセット0.70mm（0.10～34.00）、ホールドアウト検証データセット0.70mm（0.20～14.40）、外部検証データセット0.80mm（0.30～20.00）。・ホールドアウト検証データセットでは、AUROCで評価した診断能は、連合学習アプローチ（0.8579、95％信頼区間[CI]：0.7693～0.9299）が、従来の集中型アプローチ（0.9024、0.8379～0.9565）と比べて有意に低かった（ペアワイズWilcoxon符号順位検定のp＜0.001）。・しかし、外部検証データセットでは、連合学習アプローチ（0.9126、95％CI：0.8810～0.9412）が、従来の集中型アプローチ（0.9045、0.8701～0.9331）よりも有意に診断能が高かった（ペアワイズWilcoxon符号順位検定のp＜0.001）。・連合学習アプローチは、ホールドアウト検証データセットおよび外部検証データセットの両者で、アンサンブルアプローチよりも診断能が低かった（それぞれ0.8579 vs.0.8867、0.9126 vs.0.9227）。

C5阻害薬との併用で血管外溶血を抑制する経口PNH治療薬「ボイデヤ錠50mg」今回は、補体D因子阻害薬「ダニコパン（商品名：ボイデヤ錠50mg、製造販売元：アレクシオンファーマ）」を紹介します。本剤は、補体（C5）阻害薬と併用することで、発作性夜間ヘモグロビン尿症患者の輸血の必要性が軽減し、患者QOLや転帰が改善することが期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2024年1月18日に製造販売承認を取得しました。本剤は、補体（C5）阻害薬による適切な治療を行っても十分な効果が得られない場合に、補体（C5）阻害薬と併用して投与します。＜用法・用量＞通常、成人には、補体（C5）阻害薬との併用において、ダニコパンとして1回150mgを1日3回食後に経口投与します。効果不十分な場合には1回200mgまで増量することができます。なお、本剤を漸減せずに中止した場合は肝機能障害が現れる恐れがあるため、本剤の投与を中止する場合は最低6日間かけて、1回100mgを1日3回3日間、その後1回50mgを1日3回3日間投与してから中止します。＜安全性＞本剤により、髄膜炎または敗血症を発症し、急速に生命を脅かす、あるいは死亡に至る恐れがあるため、初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直、羞明、精神状態の変化、痙攣、悪心・嘔吐、紫斑、点状出血など）の観察を十分に行う必要があります。また、肺炎球菌やインフルエンザ菌などの莢膜形成細菌による重篤な感染症（頻度不明）が現れることがあります。その他の主な副作用として、肝酵素上昇（ALT上昇、トランスアミナーゼ上昇など［5％以上］）などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、発作性夜間ヘモグロビン尿症の治療に用いる薬です。補体（C5）阻害薬で効果が不十分な場合に、C5阻害薬と併用して投与されます。2.C5阻害薬の治療中に生じる血管外溶血を防ぎ、輸血の必要性を軽減します。3.投与中に発熱や悪寒、頭痛など感染症を疑う症状が現れた場合は、たとえ軽度であっても主治医に連絡し、直ちに診察を受けてください。4.肝機能検査値異常が起きることがあるので、定期的に肝機能検査を受けてください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は血管内溶血およびヘモグロビン尿を特徴とする造血幹細胞疾患です。治療には、補体（C5）阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブが用いられ、終末補体経路を持続的に阻害することで血管内溶血を効果的に防ぐことができます。しかし、一部の患者では、終末補体経路の活性化を阻害することで、補体（C3）フラグメントがPNH赤血球の膜上に蓄積して血管外溶血が顕在化し、頻回の輸血が必要になることがあります。そのため、2023年9月よりC3とC3bをターゲットとしたペグセタコプランが臨床使用されていますが、ペグセタコプランで効果が不十分の場合はより重篤なブレイクスルー溶血が懸念されます。ダニコパンは、補体D因子のセリンプロテアーゼ活性を阻害し、補体第二経路の活性化を阻害することでC3フラグメント沈着を阻止します。したがって、血管内溶血を抑制するC5阻害薬とダニコパンを併用することで、血管外溶血も抑制することが期待されます。ダニコパンは生命予後に影響を及ぼす血管内溶血を抑制する、C5阻害薬と併用可能な唯一の経口PNH治療薬です。ラブリズマブまたはエクリズマブが投与されていて血管外溶血が認められるPNH患者を対象とした国際共同第III相試験（ALPHA試験：ALXN2040-PNH-301試験）において、主要評価項目である投与12週時点のヘモグロビン濃度のベースラインからの変化量の最小二乗平均値（標準誤差）は、ダニコパン群で2.940（0.2107）g/dL、プラセボ群で0.496（0.3128）g/dLであり、ダニコパンの優越性が示されました（p＜0.0001）。また、副次評価項目である輸血回避できた患者の割合（投与開始から12週間）は、ダニコパン群83.3％、プラセボ群38.1％で、有意な差が認められました（p＝0.0004）。

問診を極める Teaching point（1）腎盂腎炎は腹痛・嘔吐などの消化器症状を呈することがある（2）高齢者の腎盂腎炎では食思不振・倦怠感など、非特異的な症状で来院することがある（3）腎盂腎炎と診断するにはほかの感染症の可能性についても考慮しなければならないはじめに腎盂腎炎の診断は非常に難しい。とくに典型的な症状が出現しやすい若い女性に比べて、高齢者の腎盂腎炎の診断は細菌尿・膿尿の評価や身体所見の乏しさに加え、非典型的な症状で来院することも多く、診断に難渋することも多いと思われる。今回は腎盂腎炎の診断基準について再度確認し、主に若年女性と高齢者に生じる腎盂腎炎の患者層における問診のポイントについて説明する。そして、腎盂腎炎に間違えられやすい、除外するべき疾患について提示する。1.一般的な診断基準腎盂腎炎に明確な診断基準はない。しかし、一般的に「膿尿もしくは細菌尿」に加え「側腹部の痛みもしくは圧痛」を伴う患者を腎盂腎炎の可能性が高いと判断することについては、コンセンサスが得られていると思われる。一方、実臨床では発熱で来院した患者に側腹部の痛みや圧痛（CVA叩打痛など）がなくても、精査のうえその他の熱源がわからず、尿路感染症として治療している症例も多いのではないだろうか。CVA叩打痛は膀胱炎や尿道炎を含む非閉塞性の尿路感染症の診断において、陽性尤度比1.7、陰性尤度比0.9と報告されている1）。診断の一助になるが、CVA叩打痛がないことで腎盂腎炎の否定はできない。また、「発熱」についてもすべての症例でみられるわけではなく2）、発熱がないからといって腎盂腎炎の除外ができないことは注意が必要である。2.問診のポイント発熱・側腹部痛の典型的な症状を呈している場合に腎盂腎炎を疑うことは簡単であるが、診断に悩むのは側腹部痛がないときである。腎盂腎炎は腹痛・嘔気・嘔吐のような消化器症状を示すことはよく知られており、消化器症状を診察した際に腎盂腎炎を鑑別にあげることは重要である。悪寒・戦慄は一時的に生じ、来院時は収まっていることも多いため、必ずさかのぼって聴取する。女性において、排尿時痛や頻尿、尿意切迫感は腎盂腎炎のうち83％でみられたという報告があり、腎盂腎炎の診断の参考所見になり得る3）。しかし、これのみでは膀胱炎や、腟炎・子宮頸管炎などの女性器感染症と区別ができない。腟のそう痒感や帯下の悪臭は女性器感染症らしさを高める症状であり、こういった症状がない場合には尿路感染症らしさが高くなる4）。膀胱炎のリスクファクターは腎盂腎炎のリスクファクターになり得るため、性活動歴や新しいセックスパートナーの有無、膀胱炎の既往などをクローズドに問診する。高齢患者においては腎盂腎炎に限らず感染症全般にいえることであるが、いつもより元気がない、なんとなくいつもと違う、食欲低下などの非特異的な症状で感染症を生じていることがある。むしろ、救急外来を受診した高齢者においては複雑性尿路感染症の患者ははっきりしない症状がある、尿路症状を欠くといった非典型症状を呈した症例の方が多かったという文献もあり5）、高齢者の体調不良では常に腎盂腎炎を頭に浮かべることが重要である。非特異的な症状で敗血症を疑うポイントとして筆者が重要と考えているのがバイタル、とくに呼吸数である。よくわからない症状で来院した高齢者こそバイタルの変化に敏感になり、少々閾値を低くしても感染症の検索を行うことが重要と筆者は考えている。3.除外すべき疾患腎盂腎炎の診断において重要な点は、ほかの疾患の除外である。高齢者の場合や膀胱留置カテーテルなどの異物がある場合は無症候性細菌尿を示すことも多く、細菌尿もしくは膿尿＋発熱で安易に腎盂腎炎と診断してはいけない。発熱・側腹部痛の症状で来院し得る胆嚢炎や胆肝炎、肝膿瘍などの肝胆道系感染症については確実に除外が必要である。そのほかにも虫垂炎、憩室炎や骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease：PID）、化膿性脊椎炎などは鑑別診断になり得る6）。また、尿検査で異常があっても側腹部痛の症状がない場合、男性では前立腺炎も重要な鑑別になる。炎症性疾患でなくても尿管結石や大動脈瘤切迫破裂などは側腹部痛をきたすため、病歴や既往などで疑わしい場合は画像検査を行う必要がある。筆者は発熱・側腹部痛で受診し、細菌尿・膿尿を呈していた高齢者が画像検査の結果、感染性大動脈瘤の切迫破裂と判明し、高次医療機関に転院搬送した症例を経験したことがあり、腎盂腎炎の診断の難しさを改めて実感した。1）Bent S, et al. JAMA. 2002;287:2701-2710.2）Herness J, et al. Am Fam Physician. 2020;102:173-180.3）Scholes D, et al. Ann Intern Med. 2005;142:20-27.4）Fihn SD. N Engl J Med. 2003;349:259-266.5）Limpawattana P, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2016;62:97-102.6）Johnson JR、Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.

リンパ節にミニ肝臓を作る治療の臨床試験開始末期肝疾患（ESLD）患者の肝臓機能を担うことを目指してリンパ節を肝臓化する治療が第IIa相試験（Ph2a試験）で初めてヒトに施されました1,2）。初めて投与されたのはLyGenesis社のLYG-LIV-001という名称の開発品です。LYG-LIV-001は寄付された肝臓から段階を追って念入りに単離された肝細胞です。1つの肝臓から多ければ75例に移植できる量を製造できます3）。Ph2a試験はESLD患者12例を募っています。今回、その最初の患者の肝臓近くのリンパ節に超音波と内視鏡を使って肝細胞5千万個を含むLYG-LIV-001が投与されました。肝臓近くのリンパ節に投与するのは肝臓の助けを借りるためです。肝臓は再生能を有する唯一の臓器であり、たとえ損傷しても再生のための増殖因子やその他の分子を放ちます。肝臓の近くでLYG-LIV-001はそれらの信号を受け取って肝臓構造を形成します。そうしてLYG-LIV-001はリンパ節に根付き、増殖して肝臓の役割を担うことを目指します。LYG-LIV-001投与患者は1年間観察され、安全性や治療の許容のほどの検討に加えて、ESLDの症状や状態への効果も調べられます。LyGenesis社の臓器再生技術は肝臓にとどまらず、胸腺、腎臓、膵臓などの他の臓器の再生にも応用できそうです。実際、老齢胸腺、末期腎不全（ESRD）、1型糖尿病（T1D）の臓器再生細胞治療の前臨床開発に同社は取り組んでいます。LYG-LIV-001を含むLyGenesis社の開発品は遺伝的加工を含まないのでより短期間でより安く作ることができます。また、遺伝的加工につきものの害の心配もありません。米国で1万例弱が肝臓移植の待機者リストに名を連ねています。多くは移植までに数ヵ月から長ければ数年待たねばなりません。また、移植に至る前に死んでしまう患者も多く、待機者リストの患者の12%ほどが毎年亡くなっています。LYG-LIV-001が有効なことが裏付けられれば肝疾患治療が一新するかもしれません。LyGenesis社の技術の実用化によってわずか数年のうちに肝臓移植の待機者リストが不要になりうると同社の舵を取る最高経営責任者（CEO）Michael Hufford氏は言っています2）。抗菌薬で心不全治療？薬による臓器再生の研究でも進展があり、承認済みの意外な薬2つの心臓再生作用が、大型動物ブタを含む実験で示されました。Meis1とHoxb13と呼ばれる協調する2つの転写因子を省くことで成体の心筋細胞の細胞周期停止が解除され、心筋梗塞マウスの左心室機能が向上することが、米国のテキサス大学南西医療センター（UTSW）のHesham Sadek氏らの先立つ研究で示されています4）。よってMeis1やHoxb13の転写活性阻害による心筋細胞の増加は心臓再生手段として有望です。Sadek氏らのさらなる研究5,6）で見付かったのが、Meis1とHoxb13の転写活性を阻害してどうやら心臓再生を促す米国FDA承認薬2つです。2つともアミノグリコシド系抗菌薬で、1つはパロモマイシン、もう1つはネオマイシンです。Hoxb13はMeis1を介添えし、Meis1を細胞の核内へと運ぶ役割を担います7）。パロモマイシンとネオマイシンはどちらもMeis1に結合します。結合領域はHoxb13と相互作用する部位の近くです。成体のマウスやブタの心筋梗塞（心虚血/再潅流障害）後にそれら2つとも投与したところ心筋細胞が増え、左心室機能が改善し、瘢痕を減らすことができました。Sadek氏らの今回の成果は臨床試験での検討をより現実的なものにしており6）、心筋梗塞後に高頻度で生じる心不全をパロモマイシンとネオマイシンで治療できる日がもしかしたら来るかもしれません8）。参考1）LyGenesis Announces First Patient Dosed in its Phase 2a Clinical Trial of a First-in-Class Regenerative Cell Therapy for Patients with End-Stage Liver Disease / PRNewswire 2）Therapy that turns lymph nodes into livers gets first human trial / （NewScientist）3）This Bag of Cells Could Grow New Livers Inside of People / WIRED4）Nguyen NUN, et al. Nature. 2020;582:271-276.5）Ahmed MS, et al. Nature Cardiovascular Research. 2024;3:372-388.6）Heart Regeneration Induced by FDA-Approved Antibiotics / Genetic Engineering & Biotechnology News7）Helping the heart heal itself / Eurekalert8）Common antibiotics can regenerate heart cells in animals / NewScientist

　米国・ワシントン大学のMohsen Naghavi氏らGBD 2021 Causes of Death Collaboratorsは、「世界疾病負担研究（GBD）」の最新の成果としてGBD 2021の解析結果を報告した。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的流行により、長期にわたる平均余命の改善や多くの主要な死因による死亡の減少が妨げられ、このような悪影響が地域によって不均一に広がった一方、COVID-19の流行にもかかわらず、いくつかの重要な死因の減少には継続的な進展がみられ、世界的な平均余命の改善につながったことが明らかとなった。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2024年4月3日号に掲載された。1990～2021年の世界の原因別死亡率、YLLを評価　本研究では、1990～2021年の204の国と地域、および各国の811の地方（郡、州など）における288の死因による死亡率と損失生存年数（YLL）を、年齢、性、場所、年ごとに評価した（米国・ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の助成を受けた）。　解析には、人口動態登録や口頭剖検のほか、国勢調査やサーベイランス、がん登録など、5万6,604件のデータソースを用いた。平均余命や高死亡率の地理的な集中の解析も行った。COVID-19が2021年の死因の第2位に　2019年の世界の主要な年齢調整死因は1990年と同じであり、第1位が虚血性心疾患、次いで脳卒中、慢性閉塞性肺疾患、下気道感染症の順であった。これに対し2021年には、COVID-19（年齢調整死亡率：人口10万人当たり94.0人［95％不確定区間[UI]：89.2～100.0］）が脳卒中に代わって第2位となり、脳卒中は第3位、慢性閉塞性肺疾患は第4位であった。　2021年にCOVID-19による年齢調整死亡率が最も高かった地域は、サハラ以南のアフリカ（10万人当たり271.0人［95％UI：250.1～290.7］）と中南米・カリブ海諸国（195.4人［182.1～211.4］）であった。　一方、2021年のCOVID-19による年齢調整死亡率が最も低かったのは、高所得地域（10万人当たり48.1人［95％UI：47.4～48.8］）と東南アジア・東アジア・オセアニア（23.2人［16.3～37.2］）であった。2019～21年に平均余命が1.6年短縮　世界の平均余命は、解析した22の死因のうち18について、1990～2019年の間に着実に改善した。この改善に最も寄与したのは腸管感染症による死亡数の減少で、平均余命が1.1年延長した。次いで下気道感染症で0.9年、脳卒中で0.8年、その他の感染性疾患、虚血性心疾患、新生物、新生児疾患でそれぞれ0.6年の延長が得られた。　一方、2019～21年の間に世界の平均余命は1.6年短縮したが、これは主にCOVID-19やその他の世界的流行に関連した死亡による死亡率の増加に起因するものであった。　また、平均余命の変動は地域によって大きく異なり、東南アジア・東アジア・オセアニアは全体で8.3年（95％UI：6.7～9.9）延長し、COVID-19による平均余命の短縮が最も小さかった（0.4年）。COVID-19により平均余命が最も短縮したのは中南米・カリブ海諸国だった（3.6年）。　さらに2021年の時点で、288の死因のうち53が世界人口の50％未満の地域に高度に集中しており、同様のパターンを示した死因が44だけであった1990年以降、これらの死因は徐々に地理的に集中するようになっていた。この集中現象は、腸管感染症、下気道感染症、マラリア、HIV/AIDS、新生児疾患、結核、麻疹について指摘されている。　著者は、「高死亡率の地理的な集中のパターンを調査することで、公衆衛生上の介入が成功した地域が明らかになり、このような成功例を特定の死因が強く残存する地域に適用することで、あらゆる地域の人々の平均余命を改善するための施策の立案に資する可能性がある」とし、「GBD 2021における死因推定の包括的な性質は、死亡率の改善と悪化から学ぶ貴重な機会を提供し、死亡率減少の進展を加速させる一助となるであろう」と述べている。

　長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬は、主に統合失調症の再発予防に期待して使用されるが、状況によっては急性期治療にも役立つ場合がある。ドイツ・ミュンヘン工科大学のDongfang Wang氏らは、急性期統合失調症成人患者に焦点を当て、ランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。European Neuropsychopharmacology誌2024年6月号の報告。　対象薬剤は、リスペリドン、パリペリドン、アリピプラゾール、オランザピンおよびプラセボであり、経口剤またはLAIとして用いられた。17のその他の有効性および忍容性アウトカムにより補完し、全体的な症状に関するデータを統合した。エビデンスの信頼性の評価には、Confidence-in-Network-Meta-Analysis-framework（CINeMA）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・分析には、115件のRCTより2万5,550例を含めた。・すべての薬剤において、プラセボと比較し、標準化平均差（SMD）が有意に良好であった。【オランザピンLAI】SMD：－0.66、95％信頼区間（CI）：－1.00～－0.33【リスペリドンLAI】SMD：－0.59、95％CI：－0.73～－0.46【オランザピン経口】SMD：－0.55、95％CI：－0.62～－0.48【アリピプラゾールLAI】SMD：－0.54、95％CI：－0.71～－0.37【リスペリドン経口】SMD：－0.48、95％CI：－0.55～－0.41【パリペリドン経口】SMD：－0.47、95％CI：－0.58～－0.37【パリペリドンLAI】SMD：－0.45、95％CI：－0.57～－0.33【アリピプラゾール経口】SMD：－0.40、95％CI：－0.50～－0.31・有効性は、LAI抗精神病薬と経口剤との間で有意な差は認められなかった。・主要アウトカムの症状全体の感度分析では、これらの所見がほぼ確認された。・エビデンスの信頼性は、ほとんどが中程度であった。・LAI抗精神病薬は、急性期統合失調症に対し有効であり、副作用の観点で経口剤と比較し、いくつかのベネフィットが期待できる可能性がある。　著者らは「臨床医が急性期統合失調症患者の治療を行う際、本結果は経口剤とLAI抗精神病薬のリスクとベネフィットを比較検討するうえで役立つであろう」としている。

小林製薬の「紅麹」の成分を含む健康食品を摂取し、死亡を含む腎障害などの健康被害が生じたという報告が相次いでいます。厚生労働省は、4月1日の時点で166人が入院したことが小林製薬からの報告で明らかになったと発表しました。被疑成分として「プベルル酸」が挙げられていますが、まだはっきりとはしていません。紅麹原料はさまざまな食品に含まれていることもあり、被害はさらに広がる可能性があります。厚生労働省と消費者庁は紅麹を使用した製品に由来する健康被害について、国民や事業者からの問い合わせに応える電話相談窓口を合同で設置するとしています。これらの報道を受け、日本腎臓学会は3月29日に学会員を対象とした「紅麹コレステヘルプに関連した腎障害に関する調査研究」アンケートを実施し、3日ほどで47例の報告が集まったとして4月1日に中間報告を発表しました。ものすごい早さで情報が収集され、ものすごい早さで中間報告が出されたことに驚いています。その中から、特徴を抜粋してお伝えします。患者は30～70歳代まで認められるが、40～69歳が約9割を占める。やや女性に多い。服用開始は約4割の人が1年以上前（服用開始時期2023年3月以前）で、服用期間が短期間の人（開始時期2023年12月、2024年1月、2月）も発症している。受診日は2023年11月以降で、1月以降の受診が約8割を占める。初診時の主訴は、半数以上が倦怠感や食思不振、尿の異常、腎機能障害。腹部症状や体重減少を訴える人も少なからずいる。発熱や嘔吐、頻尿、浮腫や体重増加などは比較的少ない。また、「紅麹コレステヘルプに関連した健康被害として、この中間報告でお示しした以外の病態を否定するものではありませんが、被疑剤を服用された場合、被疑剤の服用を中止するとともに、腎機能検査や尿蛋白に加えて、尿糖や血清カリウム値、尿酸値、リン値、HCO3-値の測定は重要」とありますので、上記に当てはまる場合は受診を勧めるほうがよさそうです。皆さんの薬局でも健康食品に関する相談や不安の声が寄せられているかもしれません。この件にまったく関係のない健康食品を摂取している人が不安になったり、ひいては医薬品の服用を急にやめてしまったりするなどの影響も生じかねません。今回は日本腎臓学会によって異例の早さで情報収集および中間報告がされましたが、4月末まで回答を受け付けていて、また改めて発表されるようです。ぜひこれらの情報を活用して患者さんの安心につなげたいですね。

日本で今や30店舗を超える大規模小売店のコストコが本拠地の米国で薬の処方を含むより安価な肥満治療の提供を開始しました1）。世界の女性の5人に1人ほど、男性は7人に1人ほどが肥満です。米国の肥満有病率はより顕著で、2021年の報告によると同国の成人のいまや半数近い42％、数にして1億800万人がBMI 30以上の肥満体です2）。やはりできれば痩せたいと思う人は多いらしく、体重を減らす処方薬（以下、「肥満薬」）が気になる人は増えているようです。昨夏2023年7月に実施された米国成人1,327人のアンケート調査によると半数近い45％が有効で安全な肥満薬の使用に少なくともいくらか関心があると回答しました3）。そのような関心の高まりを背景にしてコストコは肥満治療の提供を始めました。昨秋2023年9月にコストコは、医師と患者を直結させることで診察、検査、処方薬を半額に抑えることを目指す医療会社Sesameと提携し、会員が1回29ドルの遠隔診療を受けられるサービスをすでに始めています4）。加えて、標準的な臨床検査や遠隔での医師評価を含む健康診断を72ドル、メンタルヘルス治療を79ドルで受けられもします。また、対面診察などのSesameのその他の医療すべてがコストコ会員は10％引きとなります。その提携が拡大してコストコの会員はさらに肥満治療を受けることが可能となりました。加入費用（subscription）は3ヵ月あたり179ドル（1ヵ月ごとの場合は60ドル）で、食事指導や患者ごとに誂えられた治療計画が示されます。会員は自分に合った医師を選択でき、最初はビデオ面談での診察を受け、予定の診察以外にも医師に連絡できます。必要と診療で判断されたらオゼンピック、ウゴービ、マンジャロ、Zepbound、Saxendaなどの体重減少効果がある薬の処方を受けることができます。それらの薬の費用は加入費用とは別に支払う必要があります。どれだけ痩せることができるかは個人差がありますが、臨床試験での平均値に基づく体重減少の目安は3ヵ月で5％、6ヵ月で10％、1年で15％です5）。小売業の医療参入医療に参入する米国の小売業は増えており、たとえばウォルマートはプライマリケアの施設を各地に設置していますし6）、Amazonはプライマリケア会社One Medicalを買収してPrime会員への年中無休24時間営業の医療の提供を始めています7）。また、製薬会社が患者と医療を仲立ちする例もあり、この1月にLillyは患者に同社の薬剤を直接届けることを含む遠隔医療事業LillyDirectを始めました。先月3月にはそれら薬剤の配達をAmazonが担当するとの発表がありました8）。AmazonはLillyDirectを介しての肥満薬Zepboundやその他のLillyの薬のいくつかを24時間年中無休で米国の患者に配達します。参考1）Wholesale Weight Loss: Sesame Unveils Specialized Care for Weight Loss with Pricing Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire2）CDC：National Health and Nutrition Examination Survey 2017–March 2020 Prepandemic Data Files Development of Files and Prevalence Estimates for Selected Health Outcomes3）Poll: Nearly Half of Adults Would Be Interested in Prescription Weight-Loss Drugs, But Enthusiasm Fades Based on Lack of Coverage and Risk of Regaining Weight / KFF4）Wholesale Health Care: Sesame Launches America’s Best Pricing on High Quality Doctor Visits Exclusively for Costco Members / GlobeNewswire5）Costco6）Costco teams up with Sesame to offer weight loss program to members, including GLP-1 drugs / FierceHealthcare7）Amazon Introduces Compelling New Health Care Benefit for Prime Members for Only $9 a Month （or $99 a Year） / BUSINESS WIRE8）Amazon Pharmacy now provides home delivery of select diabetes, obesity, and migraine medications to LillyDirect patients / Amazon

　厚生労働省は、毎年策定している「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」の令和6年度版を公開した。主な改訂点として、生前に診療を担当していなかった医師が死亡診断書を記載する場合の条件が明記された。また、死亡診断書および死体検案書の取り扱いに関するQ&Aもホームページに公開されている。死亡診断書を生前に診ていなくても交付可能な3条件　今回の改訂により、「別にかかりつけ医がいる患者が心肺機能停止で病院に搬送され、初診で死亡を確認したとき」や「連携する別の医師が訪問診療を行っていた患者が死亡し、死後診察を行ったとき」など、患者の生前に診療を担当していなかった医師であっても、以下の3条件をすべて満たす場合には、死亡診断書を交付できることが新たに明記された。1）生前の心身の状況に関する情報を、正確に把握できていること○次のいずれかにより患者の情報を正確に把握する必要がある・同一医療機関内で情報を共有する・生前に診療が行われていた別の医療機関や患者の担当医師から、生前の診療情報の共有または提供を受ける2）患者の死亡後に死後診察を行うこと○生前に診察をしていない医師が死亡診断を行う場合、必ず死後診察を行う○死後診察を行わず死亡診断書/死体検案書を交付すると、無診察治療（＝医師法・歯科医師法第20条違反）に該当する恐れがある3）生前に診療を受けていた傷病に関連して死亡した、と判断できること○死後診察の結果、生前に診療を受けていた傷病に関連した死亡であると認められない場合は、死体検案書を交付する必要があり、死亡診断書は交付できない○死体に異状が認められた場合は、交付する書類が死亡診断書であるか死体検案書であるかを問わず、所轄警察署に届け出る必要がある※異状が認められなければ、警察署への届出の必要はない「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」その他の主な改訂点p.2：出生証明書と死産証書の代筆について追記（p.36にも同様の追記）、出生届のオンライン化に係る検討状況について追記p.4：「記入の注意」欄の「産後42日未満の死亡の場合は」を「産後1年未満の死亡の場合は」に変更p.5：（下から5行目）「自らの診療管理下にある患者が、…」の「自らの」を削除p.6：（1行目）死亡診断または死体検案に際して、死体に異状が認められない場合は、所轄警察署に届け出る必要がない旨を明記p.6～7：章名を「医師が患者の死亡に立ち会えなかった場合」から「医師が患者の死亡に立ち会えなかった場合に死亡診断書を交付するには」に修正し、生前に診察を担当していなかった医師が死亡診断書を交付する場合の要件等について記載p.8、p.20：死亡診断書または死体検案書の署名欄について、記名押印は原則不可である旨を明記p.9：（死亡したところの種別）欄中、「6 自宅」および「7 その他」について、追記

　厚生労働省は「医師・歯科医師・薬剤師統計」の最新結果を取りまとめ、3月19日に公表した。それによると、全国の医師数は34万3,275人で、前回調査（2020年）に比べ1.1％増加。人口10万対医師数は274.7人で、前回に比べ5.5人増加している。医療施設（病院・診療所）に従事する医師のうち女性は7万7,380人となり、前回よりも4.8％増と大きく数字を伸ばした。年齢階級別にみるとすべての階級で男性が多くなっているが、年齢階級が低くなるほど女性の割合が増え、29歳以下では36.2％を占めている。　「医師・歯科医師・薬剤師統計」は、厚労省が2年おきに実施しており、今回は2022年12月31日時点の届け出を集計したもの。医師数を主に従事している施設の別にみると、医療施設の従事者は32万7,444人（総数の95.4％）で、前回に比べ3,744人（1.2％）増加。介護老人保健施設の従事者は3,298人（同1.0％）で前回に比べ107人（3.1％）減少している。対前回比で医師数が最も増えたのは美容外科、減ったのは気管食道外科　従事する主たる診療科別にみると、臨床研修医を除き、内科が6万1,149人（18.7％）と最も多く、次いで整形外科2万2,506人（6.9％）、小児科1万7,781人（5.4％）と続いた。診療科別の平均年齢をみると、肛門外科が60.5歳と最も高く、内科（59.1歳）、臨床検査科（58.7歳）と続いた。臨床研修医を除くと救急科が41.9歳と最も低く、美容外科（42歳）、集中治療科（42.8歳）と続いた。　前回調査時（2020年）と比較して医師数が増えた診療科は、美容外科（対前回比で132.4％）、アレルギー科（同110.7％）、産科（同108.3％）、形成外科（同106.8％）など。一方で医師数の減少が大きかったのは気管食道外科（同95.4％）、小児外科（同95.7％）、外科（同96.7％）、心療内科（同97.5％）、耳鼻咽喉科（同97.7％）などであった。なお、本稿で紹介した診療科別の統計結果については「臨床研修医」や「主たる診療科不詳」および「その他」の回答はいずれも除外している。人口10万対医師数が最も多いのは徳島県　医療施設に従事する人口10万対医師数は262.1人で、前回（256.6人）に比べ5.5人増加している。これを都道府県（従業地）別にみると、徳島県が335.7人と最も多く、次いで高知県335.2人、京都府334.3人。一方で埼玉県が180.2人と最も少なく、次いで、茨城県202.0 人、千葉県209.0人となっている。　主たる診療科が小児科の医師数（15歳未満人口10万対）を都道府県（従業地）別にみると、鳥取県が184.8人と最も多く、山口県が91.2人と最も少ない。小児科専門医は鳥取県が148.5人と最も多く、千葉県が66.1人と最も少なかった。　主たる診療科が産婦人科・産科の医師数（15～49歳女性人口10万対）を都道府県（従業地）別にみると、鳥取県が68.4人と最も多く、埼玉県が32.8人と最も少ない。産婦人科専門医は徳島県が66.7人と最も多く、埼玉県が32.4人と最も少なかった。　主たる診療科が外科（外科、呼吸器外科、心臓血管外科、乳腺外科、気管食道外科、消化器外科［胃腸外科］、肛門外科、小児外科）の医師数を都道府県（従業地）別にみると、岡山県が32.2人と最も多く、埼玉県が15.1人と最も少ない。外科の専門医（外科専門医、呼吸器外科専門医、心臓血管外科専門医、消化器外科専門医、小児外科専門医のうちいずれかを取得）は、岡山県が24.3人と最も多く、新潟県が12.6人と最も少なかった。