白内障の手術前14日間に、αアドレナリン受容体遮断薬のタムスロシン（商品名：ハルナールほか）を服用していた人は、術後合併症リスクが2倍以上に増大することが報告された。Institute for Clinical Evaluative Sciences（カナダ、トロント）のChaim M. Bell氏らが、オンタリオ州のヘルスケアデータを用いて行った後ろ向きコホート研究の結果明らかにしたもので、JAMA誌2009年5月20日号で発表した。タムスロシンは、白内障とともに、高齢男性に多い疾患である前立腺肥大の治療薬。同剤に関してはこれまで、白内障手術中に瞳孔拡大を阻害する可能性があることが明らかにされていた。約9万6,000人を調査、術後合併症発症率は0.3％調査は、2002～2007年に白内障手術を受けた66歳以上の男性、合わせて9万6,128人について行われた。白内障手術後14日以内の、網膜剥離、眼内レンズ喪失・損傷、眼内炎の記録の有無を調べ、タムスロシン、または他のαアドレナリン受容体遮断薬の服用の有無によってその発症率を比較した。調査対象コホートのうち、手術前14日以内にタムスロシンを服用していたのは3.7％（3,550人）、同期間にその他のαアドレナリン受容体遮断薬を服用していたのは7.7％（7,426人）だった。前述の術後合併症のいずれかを発症したのは、0.3％（284人）だった。タムスロシン14日以内服用で合併症発症率は2.33倍合併症を発症した280人と、年齢や執刀外科医とその経験年数などをマッチングした対照群1,102人について、分析を行った。その結果、タムスロシン14日以内群における合併症発症率は7.5％と、対照群の2.7％に比べ、有意に高率だった（補正後オッズ比：2.33、95％信頼区間：1.22～4.43）。加害必要数（NNH）は255だった。その他のαアドレナリン受容体遮断薬14日以内群の同発症率については、対照群との間に有意差はなかった（補正後オッズ比：0.91）。　一方、タムスロシン15～365日服用群の同発症率については、対照群との間に有意差はなかった（補正後オッズ比：0.94）。またその他のαアドレナリン受容体遮断薬15～365日服用群の同発症率も、対照群と同等だった（補正後オッズ比：1.08）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」にて行ったアンケート「第三者機関による医師配置のコントロールは是か非か？」の結果によると、厚生労働省「医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医のあり方に関する研究班」がまとめた骨子において記載された「医師を適正配置するための第三者機関創設」に対して6割以上の医師が反対と回答した。アンケートは2009/04/10から2009/05/10まで行われ、1015名の医師が参加した。それによると、第三者機関設置に関して、「賛成」5％、「条件付き賛成」26％、「反対」66％、「どちらでもない・その他」4％だった。反対コメントを見ると、行政による配置統制そのものに反対や行政が作る機関に反対などが見られた。　●「第三者機関による医師配置のコントロールは是か非か？」の詳細結果はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=45

医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」で行ったアンケート「教員免許の更新制がスタート！医師免許の更新制はどう考える？」の結果によると、医師免許の更新制について賛否が分かれた。アンケートは2009/04/10から2009/05/10まで行われ、840名の医師が参加した。それによると、医師免許の更新制に「賛成」12％、「条件付き賛成」37％、「反対」48％、「どちらでもない・その他」3％だった。　●「教員免許の更新制がスタート！医師免許の更新制はどう考える？」の詳細結果はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=43

札幌医科大学と産業技術総合研究所の研究成果を生かすベンチャー企業「株式会社アフィオ afio」は、4月に運動機器の販売を始めたのに続き、理学療法士が指導し、ひざの痛みを解消する運動教室を5月から本格展開する。2009年1月より変形性膝関節症などによって日常生活は十分に自立しているものの膝関節に痛みや不安をかかえる人々を対象にしたひざイタ予防運動教室を開始、また4月からリハビリテーションデバイス「キネステージ Kinestage」の販売を開始している。さらに5月から開始するひざイタ予防運動教室の参加者を募集中で、その他にも随時さまざまなイベントを計画、健康増進、スポーツ医科学、リハビリテーション、ITを通して皆様の健康に関わる予防医学の普及に努めるための活動を展開していくという。発表はこちらhttp://web.sapmed.ac.jp/cgi-bin/WebObjects/WeblockCore.woa/wa/showReportItem?id=195

ニコチン補充療法は、禁煙したくない・できそうもないと考えている人にも、有効かつ安全に禁煙できる方法だという。英国バーミンガム大学Health and Population Sciences校のDavid Moore氏らが行ったシステマティックレビューのメタ解析の結果で、BMJ誌2009年4月11日号（オンライン版2009年4月2日号）で報告された。介入開始から6ヵ月時点での禁煙状況など評価Cochrane Library、Medlineなど6ソースで行われたシステマティックレビューは、発表・未発表を問わず、短期的に禁煙する意志はないことを断言した喫煙者も登録されており、ニコチン補充療法（動機付け支援あるなしにかかわらず）との比較が、プラセボ、未治療、その他薬物療法、あるいは動機付け支援のような心理的介入とで行われている無作為化試験で（現在進行中の試験、参照リストに登録されている試験、スポンサーが製薬会社のもの、臨床専門医のものいずれも含む）、喫煙率が報告されていることが適格条件とされた。解析の主要評価項目は、介入開始から6ヵ月時点での禁煙状況。また、追跡終了時点での禁煙状況もしくは減煙状況、および有害事象についても評価された。6ヵ月間禁煙できた割合は、プラセボ群の2倍適格条件を満たしたプラセボ対照無作為化試験は7試験（4試験はニコチンガム、2試験はニコチン吸入器、1試験はガム・吸入器・パッチから自由に選択）。いずれも禁煙については副次評価項目だった。被験者総計2,767例が、6～18ヵ月にわたり介入が行われ、12～26ヵ月間追跡されていた。6ヵ月間禁煙できていた人は、ニコチン置換療法群は6.75％で、プラセボ群3.28％の約2倍の達成率だった。また追跡終了時点で、禁煙できていた人（介入後6週目以降持続して）は、ニコチン置換療法群は1.6％、プラセボ群は0.4％。減煙できていた人は、ニコチン置換療法群は21.8％、プラセボ群は16.5％（持続的に減煙できていた人は、各6.3％、1.6％）。すべての評価項目で、ニコチン置換療法の有効性が認められた。有害事象に関しては、死亡（オッズ比：1.00）、重篤な有害事象（1.16）、有害事象による介入中断（1.25）について有意差はなかったが、悪心がニコチン置換療法群で有意に多かった（1.69）。これらからMoore氏は、ニコチン置換療法は効果的な介入であると結論したが、「今回得られたエビデンスは、定期的な行動支援とモニタリングが前提となっており、定期的支援がなくてもニコチン置換療法が効果的なものかどうかは不明である」とも述べている。

医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」で行ったアンケート「医療費抑制問題で意見分かれる！再配分か増税か？」の結果によると、医療費増には多くの医師が賛成するも、その原資に関しては意見が分かれた。アンケートは2009/03/19から2009/04/19まで行われ、777名の医師が参加した。それによると、「消費税UPも含めて医療費を増やす」が44％、「まずは他の予算から医療費に再配分する」43％、「まずは現状の医療費の中で見直しを行う」10％、「その他」3％だった。コメントを見ると、まずは医療費を増やすことで問題解決の一歩にすべきという声の一方で、安易な増税に反対する意見や、医療費を増やしても今のシステムや国民の意識などを変えない限り、医療状況は変わらないという意見があった。　●「医療費抑制問題で意見分かれる！再配分か増税か？」の詳細結果はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=35

　医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」にて行ったアンケート「広がるモンスターペイシェントの被害！」の結果によると、約6割の医師が過去1年間に患者・家族から迷惑行為を受けた経験があることがわかった。アンケートは2009/03/13から2009/04/13まで行われ、1550名の医師が参加。モンスター患者の話題は各メディアでも取り上げられることが増えたが、アンケート結果では「過去1年間に迷惑行為を受けたことがある」60％、「過去1年間に迷惑行為を受けたことがない」38％、「その他」2％だった。　コメントの書き込みでも様々なケースが報告されているが、患者側のモラル低下を指摘する声が多かった。それに加えて、マスコミの姿勢や病院の管理姿勢を問題視する意見も見られた。●「広がるモンスターペイシェントの被害！」の詳細結果はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=20

医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」にて行ったアンケート「臨床研修制度の見直しは医療崩壊を救えるか？」の結果によると、約4割の医師が今回の臨床研修制度の見直しに反対していることがわかった。投票は2009/03/05から2009/04/05まで行われ、846名の医師の方が回答。その結果、「賛成」14％、「一部賛成」35％、「反対」43％、「わからない・その他」8％だった。医療崩壊は解決しない、研修の本来の意味から逆行する、あるいは医局の復権を期待する、など、様々なコメントをいただいている。また、同時期に開催したアンケート「医師偏在を解決するには医師を計画的に配置すべきか？」では、45％の医師が反対という結果が出ている。「賛成」が17％、「条件付き賛成」35％だが、ここでも医療崩壊の解決策につながらないとのコメントが寄せられている。詳細は下記の結果画面をご覧いただきたいと思います。　●「臨床研修制度の見直しは医療崩壊を救えるか？」結果画面はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=8　●「医師偏在を解決するには医師を計画的に配置すべきか？」結果画面はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=15

医師限定コミュニティ「Dr'sVoice」にて行ったアンケート「医師は禁煙すべき！それとも個人の自由？」の結果によると、6割の医師が「医師は禁煙すべき」と回答していた。アンケートは2009/03/05から2009/04/05の間に実施、605名の医師の方から回答をいただいた。その結果、「医師は禁煙すべき」64％、「医師の喫煙も個人の自由」34％、「わからない・その他」2％となった。医師の喫煙に対しては厳しいコメントが多数あり、個人の自由という声でも患者の前では吸ってはならないなど、医師間でも禁煙意識が高い結果となっている。詳細は結果画面をご覧ください。　●「医師は禁煙すべき！それとも個人の自由？」結果画面はこちらhttp://www.carenet.com/click/voice/result.php?eid=11

BMIは単独で死亡の強力な予測因子であり、死亡率は22.5～25.0kg/m2で最も低く、この範囲以上でも以下でも死亡率が上昇することが、Prospective Studies Collaboration（PSC）の研究グループが実施した共同解析で明らかとなった。BMIは肥満の優れた指標であり、虚血性心疾患、脳卒中、大腸癌、腎臓病、子宮内膜症、閉経後乳癌による死亡のリスク因子として確立されている。Lancet誌2009年3月28日号（オンライン版2009年3月18日号）掲載の報告。なお、PSCは心血管リスク因子と死亡の関連をプロスペクティブに検討している61の試験のメタ解析を目的とした研究グループであり、対象は世界で100万人に及ぶという。今回の研究を含めその成果はウェブサイト上に公開されている（http://www.ctsu.ox.ac.uk/projects/psc）。BMIデータを含む57試験のメタ解析PSCの研究グループは、61の試験のうちBMIデータを含む57のプロスペクティブ試験に登録された894,576人を対象にベースライン時のBMIと死亡の関連について解析した。登録時の平均年齢は46（SD 11）歳、登録年の中央値は1979年（IQR 1975～85年）、平均BMIは25（SD 4）kg/m2であった。因果関係の逆転を回避するためにフォローアップ期間の最初の5年間のデータは除外し、平均8（SD 6）年のフォローアップ期間中に死因が特定された66,552例（血管疾患：30,416例、糖尿病：2,070例、腎・肝疾患：22,592例、新生物：3,770例、その他：7,704例）について解析した。BMI高値の場合の死亡には血管疾患が、低値では喫煙の影響が大きい男女ともに、死亡率はBMI 22.5～25.0kg/m2で最も低かった。この範囲を上回るといくつかの特定の死因と正相関を示したが、負の相関を示す因子は認めなかった。BMIが5 kg/m2増加するごとに全死亡率が平均で約30%ずつ上昇した（5 kg/m2増加ごとのハザード比：1.29）。原因別には、BMIが5 kg/m2増加すると、血管死が約40%、糖尿病死が約120%、腎臓病死が約60%、肝臓病死が約80%、新生物死が約10%、呼吸器病死が約20%、その他の疾患による死亡が約20%上昇した。BMIが22.5～25.0kg/m2を下回る場合も全死亡が上昇しており、これはおもに呼吸器疾患や肺癌との関連が大きく影響していた。喫煙者ごとのたばこ消費量は各BMI群でほとんど変わらないにもかかわらず、非喫煙者に比べ喫煙者は死亡率が高かった。これらの結果をふまえ、著者は「ウエスト周囲長やウエスト/ヒップ比などの指標にBMIを加味したり、逆にBMIにこれらの因子を加えて判断することもできるが、BMIは単独で死亡の強力な予測因子であり、死亡率から見た生存の最適値は22.5～25.0kg/m2である」と結論している。また、「BMIがこの範囲以上でも以下でも死亡率は上昇していた。上回る場合の主要な原因は血管疾患であり、生存期間中央値はBMI 30～35 kg/m2（中等度肥満）で2～4年、40～45 kg/m2（高度肥満）で8～10年（喫煙の影響に匹敵）短縮した。下回る場合の死亡率の増分には喫煙の関与が大きいものの、喫煙だけで十分に説明できるわけではない」としている。（菅野守：医学ライター）

患者の最後の選択――終末期医療の選択肢決断に、「宗教的対処（religious coping）」が影響していることが、米国ダナファーバー癌研究所のAndrea C. Phelps氏らによる調査で明らかにされた。これまで、がん患者が病気と向き合うために信心に拠り所を求めることや、一般市民対象の調査で、68.3%が「治療決定に信心が関係すると思う」と回答し、57.4％が「たとえ医師がこれ以上の治療は無駄と言っても神が治してくださると信じる」と回答したなどの報告を踏まえ、Phelps氏らは、信心と延命措置に対する希望との関連を明らかにすることを目的に調査を行った。JAMA誌2009年3月18日号より。進行がん患者345人の信心と治療選択を調査調査は、米国内の40施設で、2003年1月1日～2007年8月31日に登録された、進行がん患者345人を対象に行われた。基線で行った患者インタビューで、心理社会的側面、宗教/霊的側面、事前ケア計画および終末期医療について評価。患者の「宗教的対処」の側面については、評価指標「Brief RCOPE」（「積極的対処」と「消極的対処/苦痛」の2つの因子で評価）で判定された。経過観察は患者の死亡時まで続けられた（中央値は基線評価後122日）。主要評価項目は、積極的な延命処置（最後の週に人工呼吸器装着、蘇生術）。解析は、年齢や人種/民族性などを補正し行い、積極的な宗教的対処と終末期のアウトカムについて、P＜0.05で有意な関連ありとした。主要転帰は、さらに心理社会的要因［その他の対処スタイル、病状認知度、霊的サポート、選択に対する誇張した態度、事前ケア計画（蘇生不要の意志表明、リビングウィル、委任状）］を補正し評価が行われた。宗教的対処レベルが強い患者の延命処置受け入れは約3倍基線で「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、そのレベルが弱い患者と比べて、人工呼吸器装着を受け入れていた割合が2.81倍（P=0.04）と、有意に高かった（11.3%対3.6%）。同様に、最終週に延命処置を受けていた割合も2.90倍（P=0.03）で、有意に高かった（13.6%対4.2%）。主要転帰モデル解析の結果でも、「積極的な宗教的対処」レベルが強い患者のほうが、延命処置を受ける予測因子が有意に強いままだった。Phelps氏は「進行がん患者の積極的な宗教的対処レベルと終末期での延命処置選択とは関連があることが確認された」と結論し、この関連メカニズムについて、さらなる調査が必要だとまとめている。（朝田哲明：医療ライター）

2008～09シーズン中に検査を行ったインフルエンザA（H1N1）ウイルスのうち、オセルタミビル（商品名：タミフル）耐性株が98.5％を占めたことが、CDC（米国疾病対策センター）のNila J. Dharan氏らワーキンググループの調べで明らかになった。同耐性株は、2007～2008シーズンから世界的に増加してきている。JAMA誌2009年3月11日号（オンライン版2009年3月2日号）より。耐性株の割合は昨シーズン12.3％から今シーズン98.5％に大幅増加同氏らは、2007年9月～2008年5月、2008年9月～2009年2月にかけて、CDCに寄せられたインフルエンザA（H1N1）ウイルスについて分析を行った。オセルタミビル耐性については、ノイラミニダーゼ阻害薬検定とピロシーケンス分析で確認した。その結果、07～08シーズンのインフルエンザウイルスのうち、19％がA（H1N1）ウイルスで、24州から集められたインフルエンザA（H1N1）ウイルス1,155のうち、142（12.3％）がオセルタミビル耐性株だった。08～09シーズンについては、インフルエンザA（H1N1）ウイルス268のうち、264（98.5％）がオセルタミビル耐性株だった。オセルタミビル耐性株、症状や既往症、地域などで感受性株と類似性別、年齢、人種や既往症についてオセルタミビル耐性株99例と感受性株182例について比較したところ、有意差は見られなかった。抗ウイルス薬で治療を受けた人を除いて症状について比較したところ、感受性株群で筋肉痛や関節痛の発症率が有意に高かったが、その他の症状には有意差はなかった。また、入院率についても、感受性株群で有意に高率だったが、耐性株群のうち、入院直前で死亡した2人を含めると、有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

在宅認知症高齢者に対する家族による虐待の実態について、ロンドン大学メンタルヘルス部門のClaudia Cooper氏らが調査を行ったところ、約半数が身体的・心理的な虐待を行っていることが明らかになった。虐待の度合いが重視すべきケースは約3割強に上ることも報告されている。イギリスおよびアメリカでは高齢者虐待が政策上の優先課題とされており、英国では虐待対策の法整備の改訂が検討されているところだという。BMJ誌2009年3月7日号（オンライン版2009年1月22日号）より。220人の家族介護者に身体的・心理的虐待の有無について5段階評価アンケート調査は、イギリスのエセックスおよびロンドンで、新規に、在宅医療を受けながら自宅で療養生活を送ることになった認知症高齢者のいる家族介護者を対象に行われた。身体的および心理的な虐待を各5項目ずつ、過去3ヵ月間に行ったかどうかを5段階評価（0：なし～4：常に）で回答を求めるアンケートで、評価2（時々）以上のものを重大な虐待があるとした。回答が得られたのは、319人のうち220人。平均年齢は61.7歳（範囲：24～92歳）。女性の家族介護者は144人（66%）で、182人（83%）が白人だった。157人（71%）は同居の夫か妻であり、介護者（配偶者、子ども、その他）と患者が同居していたのは118世帯（54%）だった。一方、要介護者は159人（72%）が女性で、平均年齢は81.6歳（範囲：58～99歳）。認知機能を示すMini-mental state examination（MMSE）スコアは平均18.4だった。家族介護者を対象に含んだ虐待対策が必要虐待を行っていると回答した家族介護者は115人（52%、95%信頼区間：46%～59%）だった。評価2（時々）以上の回答者は74人（34%、27%～40%）で、「大声で言ったり、どなりつける」「きつい口調で辱めたり、ののしる」が突出していた。なお「暴言行為」は、日常的に行われていることが確認された。また3人（1.4%）ではあったが、「身体的な虐待を常に行っている」との回答があった。　Cooper氏は、「認知症のケアをする介護者による虐待は、ごく一般的なことであることが確認された。ごくわずかだったが深刻なケースも見いだされた。同時に一方で、非常に虐待的な態度を持つ人は、それを報告するのを嫌う場合があったことも確認された」と述べ、家族介護者を対象に含んだ虐待対策に政策転換すること、高齢者虐待を「all or nothing」の事例レベルではなく、専門家にアドバイスを求めるべきこととしてみなす必要があると結論している。

中心静脈カテーテルによる化学療法を受けているがん患者に予防的ワルファリン（商品名：ワーファリンなど）投与を行っても、症候性カテーテル関連血栓症は抑制できないことが、イギリスBirmingham大学のAnnie M Young氏らが実施したWARP試験で判明した。静脈血栓塞栓症はがん患者によく見られる合併症として知られる。原因としては、がんそのものや特定の化学療法、ホルモン療法、さらに中心静脈カテーテルの使用によって広範な凝固促進因子が産生されるためと考えられている。Lancet誌2009年2月14日号掲載の報告。非投与群と投与群（固定用量、用量調節）を比較WARP試験の研究グループは、カテーテル関連血栓症に対するワルファリンの効果を評価し、至適投与量を検討するための無作為化試験を実施した。イギリスの68施設から中心静脈カテーテルによる化学療法を受けている16歳以上のがん患者1,590例が登録され、ワルファリン非投与群、ワルファリン固定用量（1mg/日）群、ワルファリン用量調整（プロトロンビン時間の国際標準化比を1.5～2.0に維持するよう調整）群に割り付けられた。医師がワルファリンの効果を確認した患者はワルファリン投与群に割り付けられた。主要評価項目は、X線画像検査で確認された症候性のカテーテル関連血栓症の発現率とした。血栓発現率は、投与群、非投与群とも6%カテーテル関連血栓症発現率は、ワルファリン非投与群（404例）が6%、投与群［408例（固定用量群：324例、用量調整群：84例）］も6%であり、両群間に差を認めなかった（相対リスク：0.99、p＝0.98）。投与群間の比較では、固定用量群（471例）のカテーテル関連血栓症発現率が7%であったのに対し、用量調整群（473例）は3%と有意に優れていた（相対リスク：0.38、p＝0.002）。大出血はまれであり、ワルファリン非投与群よりも投与群で（1例vs. 7例、p＝0.07）、固定用量群よりも用量調整群で（7例vs. 16例、p＝0.09）多い傾向が見られた。血栓と大出血の複合エンドポイントは各群間に差はなかった。いずれの群でも生存ベネフィットは認められなかった。著者は、「予防的ワルファリン投与は、がん患者の症候性カテーテル関連血栓症やその他の血栓症の抑制効果はない。したがって、新たな治療法の開発を考慮すべき」と結論している。（菅野守：医学ライター）

旧共産主義国では、急速な民営化の進展が労働年齢男性の死亡率上昇の主要原因であることが、イギリスCambridge大学社会政策学部のDavid Stuckler氏らの調査で明らかとなった。1990年代初頭～中期のヨーロッパや中央アジアにおける共産主義から資本主義への転換は国民の健康に破滅的な結果をもたらしたという。UNICEFはこの経済システムの転換によって300万人以上が早世したとし、国連開発計画（UNDP）の試算では失われた人口は1,000万人以上に達する。Lancet誌2009年1月31日号（オンライン版1月15日号）掲載の報告。民営化の進展と労働年齢男性の死亡率を解析1990代初頭、ヨーロッパの旧共産主義国の多くで成人の死亡率が上昇したが、その各国間の差や経時的な変動の原因はわかっていない。経済体制の転換の速度が死亡率増大の重要な促進因子であることを示唆する報告はあるが、転換政策の特定要因の役割について実証的に評価した研究はない。研究グループは、旧共産主義国（東欧、旧ソ連）における民営化の進展と成人死亡率との関連について検討した。1989～2002年までの労働年齢男性の年齢標準化死亡率に関し縦断的な多変量解析を行った。民営化計画とは、大規模な国営企業の少なくとも25%が2年以内に安定的な関連方面への譲渡などによって民間企業へ移行することと定義された。民営化の影響を明確にするためにモデルを用いた解析を行い、物価や貿易の自由化、所得の変動、国の初期条件、死亡率を高める構造素因、その他の交絡因子を調整した。民営化により失業率が上昇し死亡率が増大民営化計画によって短期的な成人男性の死亡率が12.8%上昇し（p＜0.0001）、欧州復興開発銀行（EBRD）による別の民営化の指標でも同様の結果が示された（7.8%の上昇）。死亡率を高める要因の1つが失業率であり、民営化によって失業率は有意に上昇した（56.3%、p＜0.0001）。1つ以上の社会組織に属する人口の割合が1%増加するごとに、民営化による死亡率が0.27%ずつ低下した。また、1つ以上の社会組織に属する人口が45%を超えると、民営化による死亡率上昇の有意差が消失した（3.4%、p＝0.44）。著者は、「経済システム転換の戦略としての急速な民営化が、旧共産主義国における成人死亡率上昇の重要な決定因子であった。社会資本が高度な国ほど民営化の影響は少なかった」と結論し、「これらの知見は、同様の政策を検討中の他の国にも当てはまる可能性がある」としている。（菅野守：医学ライター）

長期間の薬物療法を必要とする慢性胃食道逆流症（GORD）患者に対し、手術療法、特に腹腔鏡下フンドプリケーションを早期に行うことでQOLが有意に改善することが、英国で行われた他施設共同無作為化試験REFLUXの結果として報告された。アバディーン大学保健サービス部門のAdrian M Grant氏らによる同報告は2009年1月10日号（オンライン版2008年12月15日号）に掲載された。英国内21病院800例が参加REFLUX試験には英国内21病院から、無作為化試験に参加した357例（手術群178例、薬物療法群179例）と、選択的に療法を選んだ453例（手術群261例、薬物療法群192例）の計800例が参加し行われた（平均年齢46歳、男性66％）。参加者はいずれも12ヵ月超にわたってGORD症状があることが診断されていた。また無作為化試験の参加者は中央値32ヵ月間の薬物療法を受けていた。手術療法に関しては、腹腔鏡下のフンドプリケーションのタイプを含め各外科医の裁量に委ねられた。無作為化手術群では111例（62%）が、完全もしくは部分的なフンドプリケーションを受けた。薬物療法に割り当てられた患者は処置について概説を受けたのち、地元の胃腸病専門医によって必要に応じた調整がなされ、臨床管理はケアに対して責任がある臨床家の裁量のもと行われた。主要評価項目は疾患特異的なREFLUX-QOLスコア。その他、SF-36、EQ-5Dの各スコアを介入後3ヵ月、12ヵ月時点で測定し両群の評価を行った。手術群の健康状態が有意に改善REFLUX-QOLスコアの基線値は、無作為化手術群63.6（SD 24.1）、無作為化薬物療法群66.8（SD 24.5）。12ヵ月時点で逆流症の治療を受けていたのは、無作為化手術群は38％（59/154）、フンドプリケーション群に限って見てみると14%（14/104）だった。一方、無作為化薬物療法群は90%（147/164）が治療を受けていた。REFLUX-QOLスコアによる評価の結果、無作為化手術群の効果の程度が大きいこと、効果の程度は基線値でのスコアが低いほど大きいことが確認された。同様に、SF-36、EQ-5D評価でも、無作為化手術群の効果の程度が大きいことが確認された。基線スコアが最も悪かったのは選択的手術群55.8（SD 23.2）だった。選択的薬物療法群は77.5（SD 19.7）。しかし12ヵ月時点では、選択的な薬物療法群より良好になっていた（83.3 vs. 79.2）。手術群における外科合併症の頻度は稀で（発症0.6%、死亡0）あり、Grant氏は「手術後12ヵ月で、腹腔鏡検査下フンドプリケーションを受けたGORD患者の健康状態は有意に改善されていた」と結論している。

新生児の呼吸器合併症発生率が上昇することから、妊娠39週前の選択的帝王切開は胎児の肺熟成が確認されない限り推奨されていない。また反復帝王切開自体もリスクが高いが、正期産（37週以降）妊娠39週未満での選択的反復帝王切開はよく行われており、呼吸器合併症やその他の有害転帰の発生率と関連していることが、アラバマ大学（米国）産婦人科部門のAlan T.N. Tita氏らによって明らかにされた。NEJM誌2009年1月8日号より。正期産で反復帝王切開を受けた妊婦2万4,077例を調査Tita氏らは、Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Networkに参加する19施設で1999～2002年の間に、正期産で反復帝王切開を受けた妊婦2万4,077例について、選択的帝王切開と新生児転帰との関連を調査した。主要評価項目は、死亡、呼吸器合併症、低血糖、敗血症、NICUにて受療を必要としたなど複数の有害事象の複合転帰とした。リスク増大は37週で1.8～4.2倍、1.3～2.1倍対象のうち選択的帝王切開だったのは1万3,258例。そのうち39週例は49.1％で、39週未満例は35.8％（37週6.3％、38週29.5％）だった。なお新生児死亡は1例あった（39週例）。39週例と比較して37週例、38週例での選択的帝王切開は、主要転帰のリスク増加との関連が見られた。37週例の補正オッズ比は2.1（95％信頼区間：1.7～2.5）、38週例は1.5（1.3～1.7）であった（P＜0.001）。同様に39週との比較で、呼吸器症状、人工換気、敗血症、低血糖、NICUにて受療、5日以上の入院の発生率が、37週例では1.8～4.2倍、38週例では1.3～2.1倍増大していた。（武藤まき：医療ライター）

コントロール不良の2型糖尿病患者に強化血糖コントロールを行っても、心血管イベント、死亡、細小血管合併症の発生率に有意な影響は認められなかったことが、米国退役軍人糖尿病研究（VADT）の結果として報告された。強化血糖コントロールの心血管イベントに及ぼす影響について、これまで2型糖尿病を発症してからの時間を経ている患者に関しては明らかにされていなかった。NEJM誌2009年1月8日号（オンライン版2008年12月17日号）より。診断後平均経過年数11.5年の1,791例を無作為化し追跡試験対象は、糖尿病診断治療後11.5年を経ている治療に対する反応が不十分だった退役軍人1,791例、平均年齢は60.4歳。患者の40％に心血管イベントの既往があった。強化血糖コントロールを受ける群（強化療法群）と標準的な血糖コントロールを受ける群（標準療法群）に無作為化され、強化療法群の糖化ヘモグロビン値が標準療法群よりも1.5パーセントポイント低下することを目標とし、その他の心血管リスク因子に対する治療は同等に行われ追跡された。主要転帰は、無作為化後最初の心血管イベント発生までの時間。主要心血管イベントは心筋梗塞、脳卒中、心血管系が原因の死亡、うっ血性心不全、血管疾患手術、手術不可能な冠動脈疾患、虚血性壊疽による切断の複合とした。主要転帰のハザード比は0.88追跡期間の中央値は5.6年。糖化ヘモグロビン値は強化療法群6.9％、標準療法群8.4％だった。主要転帰の発生は、強化療法群235例、標準療法群264例で、強化療法群のハザード比は0.88（95％信頼区間：0.74～1.05、P=0.14）だった。主要転帰の各評価項目および全死因死亡率（ハザード比：1.07、95％信頼区間：0.81～1.42、P=0.62）に群間で有意差は認められず、細小血管合併症にも群間差は認められなかった。有害事象は主に低血糖が発生し、その発生率は標準療法群は17.6％、強化療法群は24.1％だった。（武藤まき：医療ライター）

アテローム動脈硬化性の頸動脈狭窄に対する頸動脈内膜剥離術施行時の麻酔法として、全身麻酔と局所麻酔では周術期の脳卒中やその他の合併症の抑制効果に差はないことが、イギリスWestern General Hospital臨床神経科学科（エディンバラ市）のSteff C Lewis氏らが行ったGALA（General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery）試験の解析結果から明らかとなった。今後、いずれの麻酔法を選ぶかは、患者の好みや他の医学的な理由に委ねられることになりそうだ。Lancet誌2008年12月20/27日合併号（オンライン版2008年11月27日号）掲載の報告。主要評価項目、QOL、入院期間に有意差なし頸動脈内膜剥離術は、重篤な動脈硬化性の頸動脈狭窄による同側の脳卒中発症リスクを低下させるが、術中あるいは術後の合併症がその効果を相殺することが知られている。周術期の脳卒中を予測してそれを回避するには、全身麻酔下よりも局所麻酔下のほうが容易である可能性が示唆されている。GALA試験の研究グループは、これらの麻酔法のイベント抑制効果の比較を目的に、多施設共同無作為化対照比較試験を実施した。1999年6月～2007年10月までに、24ヵ国95施設から症候性あるいは無症候性の頸動脈狭窄患者3,526例が登録された。全身麻酔群に1,753例が、局所麻酔群には1,773例が割り付けられた。主要評価項目は、無作為割り付け時から術後30日までの脳卒中（網膜梗塞を含む）、心筋梗塞、死亡の発生率とした。主要評価項目の発生率は、全身麻酔群が4.8%（84例）、局所麻酔群は4.5%（80例）であり、局所麻酔による1,000例あたりのイベント抑制数は3例にすぎなかった（リスク比：0.94、95%信頼区間：0.70～1.27）。QOL、入院期間は両群間に有意な差はなく、事前に規定されたサブグループ（年齢、対側頸動脈閉塞の有無、ベースライン時の手術リスク）における主要評価項目の解析でも有意差は認めなかった。以上により、GALA試験の研究グループは「頸動脈内膜剥離術においては全身麻酔と局食麻酔で有用性は同等であった」と結論し、「麻酔科医と外科医は、患者コンサルテーション時に、個々の患者の病態に応じていずれの麻酔法を選択するかを決めるべきである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

遺伝子発現が、「RNA干渉」という細胞内機構で調節されていることが発見され、がん治療研究の最前線では、特異的な遺伝子を沈黙させるRNA干渉分子の研究が進んでいる。米テキサス大学M.D.アンダーソンがんセンターのWilliam M. Merritt氏らは、RNA干渉機構の酵素であるDicerとDroshaに着目し、細胞内でのこれらの発現レベルと卵巣がん転帰との関連を調べた。NEJM誌2008年12月18日号より。がん細胞中のDrosha、Dicerレベルと、臨床転帰との関連について検討RNA干渉は、細胞内の比較的長い2本鎖RNAが短く切断され、それと相補的な配列を有する遺伝子情報を伝えるメッセンジャーRNA（mRNA）を分解する現象である。細胞核において最初に切断に関わるのがDroshaで、切断された短いヘアピン形2本鎖のRNAが細胞核から細胞質に移動すると、今度はDicerによって切断されmiRNAと呼ぶ短いRNAが産生される。一方、細胞質中の長いRNAが切断される場合はDicerによる切断プロセスのみでsiRNAと呼ぶ短いRNAが産生される。miRNA、siRNAは、細胞質でRISCというタンパク質に取り込まれて、標的とするmRNAを分解する。一方これまでの研究で、ヒトのがん細胞でmiRNAレベルが変化していること、卵巣腫瘍ではmiRNAが減少していることが見いだされていたが、転帰との関連などについては明らかではなかった。そこでMerritt氏らは、卵巣がんにおけるDroshaおよびDicerのmRNAレベルの変化を調べ、臨床転帰との関連について検討を行った。Dicerの低レベルと病期進行が有意に関連111例の患者から採取した浸潤性上皮性卵巣がん組織標本のうち、Dicerレベルが低いものが60％で見られ、それらは病期の進行と有意に関連していた（P=0.007）。Droshaレベルが低いものは51％で見られ、細胞削減手術（残余腫瘍を直径1cm以下にする）が最適に行われなかったことと有意に関連していた（P=0.02）。DicerレベルもDroshaレベルも高い場合、生存期間中央値の延長と関連していた（11年超、いずれかレベルが低いなどその他の組み合わせ群は2.66年、P＜0.001）。生存率低下に関して、「Dicerの発現低下（ハザード比：2.10、P=0.02）」「組織学的所見がハイグレード（2.46、P=0.03）」「薬物療法反応不良（3.95、P＜0.001）」の3つの独立因子が明らかになった。Dicerが低レベルの患者の臨床転帰の不良は、マイクロアレイデータを用意し比較検討した乳がん患者群、肺がん患者群でも確認されている。（武藤まき：医療ライター）