高齢者ではうつ病の罹患率が高いが十分な治療が行われていない。そのため、治療戦略として運動を提唱することは、公衆保健上の優先課題である。英国のBridle氏らは高齢者の抑うつ症状に対する運動療法の効果を評価した。Br J Psychiatry誌2012年9月号の報告。　高齢者のうつ病と運動に関する無作為化比較試験のシステマティックレビューとメタ解析を実施した。その際、参加者の適格性を決定するうつ病の抽出条件によって、治療効果が変化するかどうかについても評価した。基準を満たした報告は9報、メタ解析は7報で行った。主な結果は以下のとおり。・運動は、うつ病重症度の低下と有意な関連があった（標準化平均差[SMD]= -0.34、95％Cl: -0.52 ～ -0.17）。これは、参加者の適格性が、臨床診断（SMD= -0.38、95％Cl: -0.67 ～ -0.10）や症状のチェックリスト（SMD= -0.34、95％Cl: -0.62 ～ -0.06）によって判定されたかどうかとは関わりがなかった。・これらの結果は感度分析においても、同様に有意であった。・高齢者うつ病患者のうつ症状の重症度を低下させるために、患者ごとにカスタマイズされた運動療法は有効であると考えられる。関連医療ニュース　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！　・認知症を予防するには「体を動かすべき」　・高齢者のQOL低下に深く関わる「うつ」

　境界性人格障害とも関連する感情調節困難は、うつ病や拒食症などのさまざまな精神障害の進展や持続に重要な役割を果たすと考えられてきた。しかし、これまでの研究では、感情調節困難の疾患特異性を詳細に理解できていなかった。Brockmeyer氏らは、女性における感情調整困難に関する調査を行った。Psychiatry Res誌オンライン版2012年8月18日号の報告。　大うつ病患者、拒食症患者、コントロール群（合計140名）を対象に、感情調整困難に関する調査を実施した。主な結果は以下のとおり。・大うつ病患者、拒食症患者は、コントロール群と比較して、感情の希薄化と変調、ならびに分化と経験に関わる重度の感情調節困難が認められた。・大うつ病患者、拒食症患者は、共に感情の経験と分化に関する感情調節困難の変調が同程度、認められた。・大うつ病患者は、拒食症患者と比較して、感情の減衰や調節に関する強い感情調節困難が認められた。・感情調節困難は診断横断的な疾患であり、拒食症よりもうつ病において、より多く重度の感情調節困難を伴うという特徴が明らかになった。関連医療ニュース　・境界性人格障害患者の自殺予防のポイントはリハビリ　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？

　喫煙している糖尿病患者は、心血管疾患を発症したり、若くして亡くなったり、細小血管合併症を伴う可能性のある高リスク群であるといわれている。Osme氏らは糖尿病患者におけるうつ症状や不安症状の有病率と喫煙との相関を明らかにするため検討を行った。Diabetol Metab Syndr誌オンライン版2012年8月21日号の報告。　対象は喫煙糖尿病患者（DS群）46例、非喫煙糖尿病患者（D群）46例、非糖尿病喫煙者（S群）46例。3群間でうつ症状や不安症状の有病率が異なるかどうかを評価し、最終的には、ニコチン依存が喫煙者の不安症状やうつ症状と関連しているかどうかを検証した。評価には、HADS（病院不安およびうつ尺度）、ファーガストロームテスト（ニコチン依存度判定テスト）を用いた。主な結果は以下のとおり。・DS群におけるうつ症状および不安症状の有病率はそれぞれ30.4％、50％であり、D群またはS群と比較し不安症状（p=0.072）、うつ症状（p=0.657）の割合に有意な差は認められなかった。・男性糖尿病患者では、喫煙者は非喫煙者と比較し不安症状の有病率が高かった（19.6％ vs 2.9％、p=0.003）。・重度のニコチン依存症の有病率は、DS群で39.1％、S群で37.1％であった（p=0.999）。・ファーガストロームテストスコアと、不安スコア（p=0.726）、うつスコア（p=0.345）との間に有意な相関は認められなかった。関連医療ニュース　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」　・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？

　非定型抗精神病薬の持効性注射剤（LAI）は、統合失調症患者の寛解率や予後に好影響を与えることが期待されている。現在のガイドラインにおいて、抗精神病薬の使用に関する経口およびLAIに対する明確な基準が示唆されている。Rossi氏らはLAIの治療を受けた統合失調症患者における人口統計学的・臨床的特徴の典型的なプロファイルを明らかにするため、非ランダム化研究の分析による系統的レビューを行った。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年8月21日号の報告。　英語による非ランダム化研究80文献を抽出し、LAI選択に関連する要因や日々のLAI使用に関する分析を行った。非ランダム化研究にはコクランの系統的レビューを用い、人口動態および臨床的特徴を含む変数を用いて分析を行った。入手可能であった文献は、LAIによる治療を行った統合失調症患者の典型的なプロファイルを識別するにあたり、いずれの統計的分析も考慮せず使用することができた。主な結果は以下のとおり。・LAI使用率は4.8％～66％であった。・一貫した評価が可能であった人口統計学的特徴は、年齢（1970年代：38.5歳、1980年代：35.8歳、1990年代：39.3歳、2000年代39.5歳）、性別（男性＞女性）であった。・有効性はさまざまな症状スケールと他の間接的な測定法を用いて評価し、安全性は錐体外路症状と抗コリン薬の使用により評価したが、これらのデータは整合性がなく、プール不可能であった。・別の研究で得られた有効性と安全性の結果によると、LAI使用のメリットとして入院が74％減少したと報告されている。またLAI使用による錐体外路症状発現は6ヵ月（35.4％）、8ヵ月（37.1％）、18ヵ月（36.9％）、24ヵ月（41.3％）で一貫して増加した。　最後にRossi氏らは「統合失調症患者に対するLAI使用は、良好な有効性および安全性が期待できることに加え、アドヒアランスの向上が期待できる」という。しかしそれにも増して重要なこととして「最適な治療を行うためには、医療スタッフ、患者、家族が協力する体制（治療同盟）を作ることが何よりも重要であり、LAIのプロファイルが治療同盟構築に寄与する可能性がある」と述べている。関連医療ニュース　・デポ剤使用で寛解率が向上！？　・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

近年、医療サービス統合への重要度が増している。そのような中、プライマリケア医による自殺予防への関わりも重要になっている。こころとからだの質問票（PHQ-9）は、プライマリケアに基づくメンタルヘルスプログラムであり、患者の特徴、管理およびうつ病アウトカムを評価することが可能であると言われている。ワシントン大学 Bauer氏らは患者レジストリーから得られたデータの観察分析を行い、PHQ-9の有用性を検証した。J Gen Intern Med誌オンライン版2012年8月31日号の報告。　対象は、ワシントン州全体の100以上の地域保健センターでメンタルヘルス統合プログラム（MHIP）に参加した11,015名。自殺念慮の独立変数はPHQ-9の9項目により評価し、うつ病の重症度はPHQ-8により評価した。評価項目には、うつ病治療プロセスの4つの指標（ケアマネージャーの介入、精神症状レビュー、向精神病薬、専門医への紹介）、2つのうつ病の指標（PHQ-9スコア50％減少、PHQ-スコア10未満）が用いられた。主な結果は以下のとおり。・ベースライン時に自殺念慮を示した割合は45.2％であり、男性であること、および精神症状の重症度と有意に高い関係を示した。・自殺念慮を示した患者のうち5.4％は、現在の抑うつ症状が乏しかった。・年齢、性別、精神病理の重症度で調整後、自殺念慮を示した患者は、より早期のフォローアップを受けており[ ケアマネージャーの介入：HR=1.05（p

　統合失調症治療薬クロザピンは治療抵抗性を示す患者に対して有用であるものの、安全性の観点から使用が制限されている。では、クロザピンはどのような患者に対し、とくに有効なのだろうか？ Nielsen氏らは、過去のクロザピン使用症例データをもとに反応予測因子を解析した結果、3つの要因を導き出した。J Clin Psychopharmacol誌2012年10月号の報告。　対象は、デンマーク精神中央研究所および全国処方データベースより抽出した、1997年～2006年までにクロザピンの投与を開始した統合失調症患者633例。クロザピン処方後の入院までの期間や中止原因の予測因子を明らかにするため、Cox回帰分析を行った。精神科入院の予測因子を明らかにするため、2年間のミラーイメージ法による多重ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・入院に至る期間を短縮させる予測因子は、クロザピン処方前の他の抗精神病薬処方数（ハザード比 [HR]： 1.08/trial、信頼区間[Cl]：1.01-1.15/trial）や入院（HR：1.04/入院、Cl：1.03-1.05/入院）、統合失調症発症早期から初回クロザピン処方までの期間（HR：0.98/年、Cl：0.96-0.99/年）、クロザピンの低用量投与（HR：0.07/100mg、Cl：0.03-0.13/100mg）であった。・クロザピン治療中2年間のミラーイメージ法では、入院延べ日数（269.9日[Cl：238.3-287.8日] ～64.2日[Cl：53.0-79.3日]、p

　近年、うつ病に対するn-3系多価不飽和脂肪酸（n-3系脂肪酸）の影響に関するさまざまな報告が行われている。しかし、n-3系脂肪酸の中でもEPA（イコサペント酸エチル）またはDHA（ドコサヘキサエン酸エチル）がどのような影響を及ぼすかは不明なままである。イランのMozaffari-Khosravi氏らは、軽度から中等度のうつ病患者に対する補助薬物療法としてn-3系脂肪酸の投与が有用であるかを検討するため、EPAとDHAの有用性を比較する単施設ランダム化プラセボ対照並行群間比較試験を実施した。Eur Neuropsychopharmacol誌オンライン版2012年8月18日号の報告。　対象は軽度から中等度のうつ病外来患者81例。EPA群（1g/日）、DHA群（1g/日）、プラセボ群（ヤシ油）の3群に無作為に割り付け、12週間継続投与を行った。解析対象は、少なくとも1回以上、ランダム化後の観察が実施された患者とした（解析対象者数：62例、女性比：61.3％、平均年齢：35.1±1.2歳）。主要評価項目はHDRS（17項目のハミルトンうつ病評価尺度）最終スコアとし、intention-to-treat分析を行った。ベースライン時における各群のHDRSスコアに有意な差は認められなかった。主な結果は以下のとおり。・EPA群は、DHD群またはプラセボ群と比較して、HDRS最終スコアの有意な低下が認められた（それぞれp

　うつ、不安などの精神的苦痛が重症化するほど死亡リスクが増大し、通常は治療の対象とはならない軽度の精神的苦痛でも、がん死以外の死亡リスクが有意に上昇することが、英国・Murray Royal病院のTom C Russ氏らの検討で明らかとなった。精神的な苦痛として一般的に取り上げられることが多いうつや不安が、さまざまな原因による死亡と関連することを示唆するエビデンスがある。しかし、これまでに行われた試験は、リスクの閾値を確定するには統計学的に十分な検出力がなく、信頼性は低いという。BMJ誌2012年8月25日号（オンライン版2012年7月31日号）掲載の報告。精神的苦痛と死亡の定量的な関連をメタ解析で評価研究グループは、軽度～重度の精神的苦痛と種々の原因特異的死亡の関連を定量的に評価するために、プロスペクティブな地域住民ベースのコホート試験の個々の患者データを用いてメタ解析を行った。解析には、イングランドの住民を対象とした横断的な年次調査である「イングランド健康調査」の1994～2004年の10回分（精神的苦痛の調査が行われなかった1996年を除く）のデータを用いた。ベースラインの精神的苦痛は12項目から成る一般健康質問票（GHQ-12）のスコア（0：無症状、1～3：不顕性、4～6：症候性、7～12：著明な症状）で評価した。死因は死亡診断書で確認した。ベースライン時に心血管疾患およびがんを認めなかった35歳以上の住民6万8,222人（平均年齢55.1歳、女性55.2％）が解析の対象となった。主要評価項目は、平均8.2年の追跡期間中に発生した全死因死亡（8,365人）および脳血管疾患を含む心血管疾患死（3,382人）、がん死（2,552人）、外因死（386人）とした。重症度と死亡リスクには用量反応性の関係が精神的苦痛の重症度と死亡リスクには用量反応性の関係が認められた。すなわち、年齢と性別で調整したハザード比（HR、GHQ-12スコア0を参照群とする）は、GHQ-12スコア1～3が1.20（95％信頼区間［CI］：1.13～1.27）、スコア4～6が1.43（同：1.31～1.56）、スコア7～12が1.94（同：1.66～2.26）であり（傾向性検定：p＜0.001）、精神的苦痛が重症化するほど死亡リスクが上昇した。このような関連は、身体的併存症（糖尿病、BMI、収縮期血圧）や行動因子（身体活動、喫煙、過度の飲酒）、社会経済的因子（職業の社会的地位）で調整後も確認された（傾向性検定：p＜0.001）。同様に、心血管疾患死のHRはスコア1～3が1.29（95％CI：1.17～1.43）、スコア4～6が1.44（同：1.27～1.62）、スコア7～12が2.05（同：1.57～2.70）（傾向性検定：p＜0.001）、外因死のHRはそれぞれ1.29（同：1.01～1.65）、1.93（同：1.31～2.83）、2.34（同：1.52～3.60）（傾向性検定：p＜0.001）であり、精神的苦痛の重症化に伴い死亡リスクが増大した。がん死のHRはそれぞれ0.92（同：0.84～1.01）、1.07（同：0.89～1.29）、1.41（同：1.22～1.64）（傾向性検定：p＜0.001）と、苦痛が重度の場合にのみ死亡リスクとの関連がみられた。著者は、「精神的苦痛により、主な死因による死亡のリスクが用量反応性に増大した。通常は治療の対象とはならない軽度の精神的苦痛でも、がん以外の死亡リスクは上昇する」と結論し、「うつ病などの精神的苦痛に対する治療が、このような死亡リスクの改善に有効か否かを評価する研究が求められる」と指摘する。

　現在、国内でも開発が進められている非定型抗精神病薬 ルラシドン。本剤の統合失調症の急性増悪期に対する有効性および安全性を評価した試験結果がPsychopharmacology (Berl)誌オンライン版2012年8月19日号で発表された。大日本住友製薬 小笠氏らは「ルラシドンは統合失調症の急性増悪期に有効であり、体重や脂質代謝への影響も少ない」と報告した。　急性期増悪期の統合失調症患者を対象としたプラセボ対照無作為化二重盲検比較試験。ルラシドン40㎎群50例、ルラシドン120㎎群49例、プラセボ群50例に無作為に割り付け、1日1回固定用量にて6週間投与した。有効性の主要評価項目は、BPRS（簡易精神症状評価尺度）、PANSS（陽性・陰性症状評価尺度）のベースラインからの変化量とした。主な結果は以下のとおり。・ルラシドン40㎎群および120㎎群におけるBPRSの平均変化量は、プラセボ群と比較し有意に高かった（-9.4 and -11.0 vs -3.8、各々 p=0.018 、 p=0.004）。・ルラシドン120㎎群は副次評価を含めたすべての評価項目でプラセボ群よりも優れていた（PANSS総合スコア：p=0.009、PANSS陽性尺度：p=0.005、PANSS陰性尺度： p=0.011、PANSS総合精神病理尺度：p=0.023、CGI-S[臨床全般印象・重症度尺度]：p=0.001）。・ルラシドン40㎎群はPANSS陽性尺度（p=0.018）およびCGI-S（p=0.002）においてプラセボ群より優れていた。・ルラシドン群における最も一般的な有害事象は、悪心（16.2％ vs 4.0％[プラセボ群]）、鎮静（16.2％ vs 10.0％[プラセボ群]）であった。・体重、コレステロール、トリグリセリド、グルコース濃度の変化は最小限であった。関連医療ニュース　・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？　・デポ剤使用で寛解率は向上するのか？　・ルラシドンの長期投与試験

大塚製薬株式会社は3日、抗精神病薬「エビリファイ」 （一般名：アリピプラゾール）に関し、大うつ病性障害患者を対象にアリピプラゾール補助療法の臨床試験を日本で実施し、有効性及び安全性が確認されたことから、日本で初めてうつ病・うつ状態の補助療法に対する効能追加の承認申請を行ったと発表した。うつ病は、国内では生涯に約15人に1人が経験する身近なものといわれている。日本人の生涯有病率は6.3%で、うつ病の患者数は12年間で2.4倍に増加し、平成20年には104.1万人とされている。大うつ病性障害は一般的にうつ病といわれ、治療には、一般的に抗うつ薬が処方される。抗うつ薬で患者の症状は50～60%改善するといわれていますが、抗うつ薬の治療で症状が落ち着いて安定した状態となるのは30～40%だという。さらに、既存の抗うつ薬でうつ病の様々な症状が十分に改善されない患者もいる。同社は、国内でのうつ病・うつ状態の補助療法の効能追加承認に向け、大うつ病性障害患者を対象に第III相二重盲検比較試験を実施し、2012年4月に得られた同試験の結果を踏まえ、承認申請を行った。エビリファイは、世界で初めてのドパミンD2受容体パーシャルアゴニスト作用を有する抗精神病薬で、2002年11月最初に米国で販売され、現在では世界60カ国・地域以上で販売されている。2007年11月には米国において世界で初めて大うつ病性障害の補助療法の適応症を取得している。詳細はプレスリリースへhttp://www.otsuka.co.jp/company/release/2012/0903_01.html

　アスリートの多くが経験する脳震盪。脳震盪は、頭部に激しい衝撃を受けた直後に起こる一過性の脳障害で、めまいや頭痛、意識喪失などが短期的に発現する。中等度以上の脳震盪では、脳が損傷を受ける可能性も高く、障害が残ったり、死亡に至るケースもある。Kerr氏らは、脳震盪が将来のうつ病発症の独立した危険因子であることを、Am J Sports Med誌オンライン版2012年8月24日号で報告した。　NFL (アメリカ・プロフットボールリーグ）を引退した選手を対象とした前向きコホート研究。2001年の一般健康調査（GHS）をベースラインとし、2010年までフォローアップを行った。調査項目は、人口統計情報、選手生活で経験した脳震盪、身体的・精神的な健康状態、各種疾患の有病率。身体的健康状態は健康関連QOL評価尺度（SF-36 PCS）にて評価した。2010年に自己申告した脳震盪の経験により、5つのカテゴリー（経験なし、1～2回、3～4回、5～9回、10回以上）に層別化を行った。主要評価項目は、ベースラインからフォローアップまでのうつ病診断とし、単純暴露因子の結果に対するリスク比を算出した。分析には、ポアソン回帰分析および推定補正リスク比のばらつきにロバスト分散を用いた。脳震盪と9年間のうつ病リスクの関係や傾向はカイ二乗検定により分析した。主な結果は以下のとおり。・ベースラインとフォローアップのGHSデータが得られた1,044名のうち、期間中にうつ病と診断されたのは106名（10.2％）であった。・少なくとも1回以上の脳震盪を経験したと自己報告した選手は65％であった。・9年間のうつ病発症リスクは脳震盪の経験回数と相関していた（経験なし：3.0％、10回以上：26.8％ [線形トレンド：p

　わが国の気分障害患者は増加の一途をたどっている。気分障害の中でも、躁病エピソードとうつ病エピソードを繰り返す双極性障害の診断・治療への関心は高い。治療に関しては、双極性障害の適応を有する薬剤が最近いくつか承認された背景もあり、日本うつ病学会は本年（2012年）3月末に双極性障害治療ガイドラインの改訂を行っている。一方、診断に関しては、躁症状や軽躁状態を把握することが難しく、うつ病と診断されるケースも少なくない。Perugi氏らは、双極性障害の診断ツールとして開発され、国際的にテストされているHCL-32（Hypomania Checklist-32）の有用性を検討し、Psychopathology誌オンライン版2012年8月7日号で報告した。　対象として、DSM-IV基準により大うつ病と診断された571例（563例が適格）が継続的に登録され、多施設共同横断観察研究を行った。躁病エピソード（躁症状、軽躁状態）はHCL-32で評価し、うつ病エピソード（抑うつ症状、不安症状）はZungうつ病自己評価表にて評価した。主な結果は以下のとおり。・119例の患者は双極性障害（Ⅰ型またはⅡ型）と診断された。・HCL-32トータルスコアおよび14のサブスコアにおいて、双極性障害患者の躁病エピソードの発生は大うつ病患者に比べ有意に高く、感度は0.85、特異性は0.78であった。・若干の偽陽性がみられるものの、HCL-32は大うつ病患者における過去の軽躁病エピソードの把握に有用であると考えられる。関連医療ニュース　・双極性障害の再発予防に有効か？「Lam＋Div療法」　・双極性障害患者に対するオランザピン単剤 or 併用の忍容性　・双極性障害に対する薬物療法レビュー

　統合失調症患者の喫煙率がなぜ高いのか？ この理由に関してはいまだ明らかになっていない。従来、この疑問を評価した研究では、不均一な集団をサンプリングし、不一致な所見を示していた。Krishnadas氏らはスコットランドのNithsdale在住の統合失調症患者131例を対象に臨床像、社会的適応とニコチン依存の関係を横断的に調査した。Br J Psychiatry誌オンライン版2012年8月9日号の報告。主な結果は以下のとおり。・喫煙者は若く、主に男性、3回以上の失業経験があった。・ニコチン依存が重症であった患者は、PANSSの陽性尺度スコアがより高かった。また、抗精神病薬が高用量で投与されていた。・ニコチン依存が軽症であった患者は、PANSSの陰性症状スコアがより高かった。・ニコチン依存の重症度は社会的な適応不足と相関していた。　本研究では、統合失調症患者におけるニコチン依存と臨床症状・社会的適応との関係が示唆された。今後、これらの関係がさらに解明されれば、統合失調症治療における喫煙管理の意義が明らかになるかもしれない。関連医療ニュース　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？　・メチルフェニデート使用で“喫煙”が加速　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？

　現在わが国では、うつ病患者に対し複数のSSRIが使用可能である。また、SNRIやNaSSAなど新たな作用機序を有する抗うつ薬も発売され、うつ病の治療選択肢は広がった。うつ病治療においては、寛解を目指すことが求められるが、最初に選択した薬剤で必ずしも寛解を達成できるわけではない。そのような際、第1選択薬のSSRIから同様なセロトニンの再取り込みを阻害作用を有するほかのSSRIへ切り替えることは、臨床的にメリットがあるのだろうか？　北海道大学 井上氏らは未寛解や治療不耐性の大うつ病患者に対し、ほかのSSRIからセルトラリンに切り替えた際の、長期有効性および安全性を検討した。Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry誌2012年8月7日号の報告。　対象は、パロキセチンまたはフルボキサミンを十分な量、十分な期間投与したにもかかわらず寛解未達成またはSSRIに耐性を示した大うつ病患者25例（非寛解例：22例[88％]）。セルトラリンへの切り替えは漸増漸減法にて行われた。評価は、QIDS-SRJ（自己記入式簡易抑うつ症状尺度日本語版）、HDRS（ハミルトンうつ病評価尺度）、CGI（臨床全般印象度）を用い、試験開始時および切り替え後1、2、3、4、6、8、12、16、20、24週目に行った。主な結果は以下のとおり。・副作用および効果不十分のため8週目以前に治療を中止した症例は5例（20％）であった。・QIDS-SRJ、HDRSの平均スコアはベースラインと比較し、切り替え後8、24週目で有意に改善した。・寛解（QIDS-SRJが5点以下）を達成した症例は、8週目で2/25例（8％）、24週目で4/25例（16％）であった。・8、24週目の治療反応例（QIDS-SRJがベースラインから 50％以上低下）は、11/25例（44％）であった。関連医療ニュース　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」　・抗うつ薬切替のベストタイミングは？　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！

慢性心不全はその病態が重症になれば心拍出量の低下から「労作時の息切れ」や「全身倦怠感」など、うつ病とよく似た症状が出現する。また慢性心不全の治療は根治することがなく長期にわたり、患者は塩分コントロールによる食事制限や飲水量制限が厳しく科せられることが多く、抑うつ状態となる場合も少なくない。実際、慢性心不全患者の20～40％にうつ病が合併するという報告がなされている。　左室収縮障害をもつ慢性心不全患者を対象とした最近の研究では、急性増悪時の症状の32％が「全身倦怠感」であり、その患者の25％にうつ病に対する薬物治療がなされており、その他の症状を主訴とする患者よりもその割合が有意に高いことが報告されている1)。　さらに、この「全身倦怠感」は心不全の病態悪化のみならず、うつ症状による影響があるという報告もある2)。つまり「全身倦怠感」を主訴に入院する心不全患者には少なからず「うつ症状」の関与があり、心不全の病態のみならず「うつ病」の有無の確認やそのケアも必要となる。　それを受けて、これまで慢性心不全治療によるうつ症状の改善効果を検証するべく、いくつもの臨床試験がなされてきたが、エビデンスレベルの高い研究では、残念ながらよい結果は報告されていない。その意味で、慢性心不全患者、約2300人を対象とした、多施設参加のRandomized研究「The HF-ACTION」3)のテーマである「慢性心不全患者に対する有酸素運動療法が、うつ症状を改善するか否か？」は、臨床的に大変興味のある研究であった。　結果は、有酸素運動群において、運動開始から3ヵ月後および12ヵ月後におけるうつ症状の改善については統計学的な有為差は得られたものの、残念ながら臨床的に「有酸素運動療法が心不全患者のうつ症状を改善した」とはいえなかった。さらに心不全関連の死亡については有酸素運動群で成績が良かったが、再入院については有酸素運動群でより悪い成績となっている。慢性心不全に対する有酸素運動療法の予後改善効果については一定のエビデンスが得られているため、それを差し引いて考えると、(1)有酸素運動のうつ症状改善効果、および、(2)うつ症状を有する心不全患者の予後改善効果、は、ともに否定的であった。　ただ、本試験のInclusion criteriaはEFが35％以下の慢性心不全患者すべてを対象にしており、その主訴や病態ごとの細かい層別解析は、今回は報告されていない。先に述べた通り「全身倦怠感を主訴として訴える慢性心不全患者のみ」を対象として解析を行った場合に、どのような結果が得られるのか、大変興味のあるところである。

　うつ病患者の多くは身体症状を訴える。しかし、この身体症状がうつ病によって発現するのか、それとも身体症状のためにうつ病を発症するのか、ほとんどわかっていない。また、従来の研究において、機能的・物理的な身体症状に関する住民ベースの長期縦断研究が不足しているとの指摘がある。Bohman氏らは15年にわたる調査により、うつと身体症状の関係を明らかにし、うつ病の発症の危険因子を検討した。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年7月27日号の報告。　　対象は、スウェーデンのウプサラ在住の16-17歳の青年。身体症状の有無にかかわらず、1991～1993年にうつ病のスクリーニングを実施、うつ病患者と同数のコントロール群を選定し、それぞれ半構造化面接を行った。身体症状は21の異なる自己評価にて評価した。15年間の面接によるフォローアップ完遂率は64％であった。主な結果は以下のとおり。・青年期うつ病患者における身体症状合併数から、段階的な方法により成人期メンタルヘルス上のアウトカムが予測された。・5つ以上の身体症状を合併した青年期うつ病患者の1/4において、その後の転帰は、うつ病の再発68％、パニック障害44％、慢性うつ病30％、身体表現性障害26％、双極性障害22％、自殺企図16％、精神病性障害8％　であった。・腹痛がうつ病、不安の強力で独立した危険因子であった。また、身体症状はうつ病でない青年において将来の精神障害を予測した。関連医療ニュース　・ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！　・増加する青年期うつ病 、早期発見へ　・検証！「痛み」と「うつ」関係は？

　統合失調症治療における最終ゴールである寛解。寛解を目指すため、さまざまな取り組みが行われている。近年、統合失調症治療薬は経口剤だけでなく、持効性注射製剤（LAI）も承認され、多くの患者に使用されるようになってきた。このLAIが寛解にどのような影響を与えるかについて、BMC Psychiatry誌オンライン版2012年8月10日号で報告された。　今日では、統合失調症患者の治療目標は臨床的寛解だけでなく、心理社会的寛解が重要であるとされており、従来の症状データに定量化可能な心理社会的変数を組み入れることが求められている。Barak氏らは抗精神病薬の投与や投与方法が寛解にどのような影響を与えるかを、大規模コホート研究により臨床的および心理社会的に評価し、統合失調症患者の寛解に持効性注射剤が好影響をもたらす可能性があることを報告した。　対象は、6ヵ月以上の治療期間を有する統合失調症患者とし、性別、年齢、薬物治療状況のテータを収集した。心理社会的寛解の評価にはPSRS（PsychoSocial Remission Scale）、臨床的寛解の評価にはRSWG（Remission in Schizophrenia Working Group symptomatic remission criteria）を用いた。主な結果は以下のとおり。・調査対象患者数は445例（平均年齢：43.4±13.1歳、男女比：61％：39％）。評価者別内訳は、精神科医268例（60％）、看護師161例（36％）、ソーシャルワーカー16例（4％）であった。・抗精神病薬別の内訳は、経口抗精神病薬（PO群）243例（55％）、定型抗精神病薬の持効性注射剤（LAT群）102例（23％）、リスペリドン持効性注射剤（RLAI群）100例（22％）であった。・全体としての臨床的寛解率は37％、心理社会的寛解率は31％であった。・臨床的寛解率は、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ51% , 48% vs 29%、p=0.0003）。・心理社会的寛解率も、PO群と比較しLAT群およびRLAI群で有意に高かった（それぞれ43% , 41% vs 24%、p=0.003）。本研究では、統合失調症患者の1/3が寛解に至っていた。また、経口剤と比較し、持効性注射剤を使用した患者の方が、臨床的および心理社会的寛解率が高かった。関連医療ニュース　・「第二世代抗精神病薬」長期投与の課題は…　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者の「社会復帰」へ　・リスペリドン vs パリペリドン【安全性プロファイル】

　末梢神経障害による気分障害を伴う神経障害性疼痛はQOLに影響を及ぼす重大な問題である。最近の研究では、大脳辺縁系の脳由来神経栄養因子（BDNF）の欠乏がpain-emotion（痛みの感情）を生じさせることが示唆されている。BDNFは4-メチルカテコール（4-MC）により培養神経細胞で誘発されるが、pain-emotionにおけるBDNFの役割は十分にわかっていない。山口大学 福原氏らは、BDNFが末梢神経障害後の慢性疼痛時に脳やうつ病様症状に対しどのように関与しているかを評価し、脳室内の4-MCが慢性疼痛を防ぎ、抗うつ効果を発揮するかどうかを検討した。その結果、BDNFの強化はうつ病を伴う慢性疼痛の新たな治療戦略となる可能性があることをCell Mol Neurobiol誌2012年8月号にて報告した。　PE-10チューブを脳室内に移植されたSDラットに対し、慢性狭窄損傷（CCI）を行った。痛みの指標として、Paw-Withdrawal-Latency（PWL）にてCCI後のマウスが熱刺激によって後肢を動かすまでの時間を計った。また、CCI後14～21日目まで強制水泳試験（FST）を実施しうつ病を伴う神経障害性疼痛モデルラットを作成した。痛みと情動行動の調節はPD0325901（MEK1/2インヒビター）の注射により行われた。CCI後14～21日目までの期間中に3日間連続で脳室内に4-MC（100nM）を投与した。4-MCの鎮痛効果および抗うつ効果を阻害するため、抗BDNF抗体またはK252a（TrkB受容体阻害薬）を4-MCと共に投与した。また、4-MCの鎮痛効果を確認するため、ナロキソンも同時投与した。主な結果は以下のとおり。・CCI後の慢性期において、うつ病様症状に関連したPWL（熱痛覚過敏）の持続的な減少が認められた。・PWL減少とうつ病様症状はPD0325901により有意に減少し、4-MCやERK1/2阻害薬による治療によっても減少した。・脳室内4-MCの効果は抗BDNF抗体、K252aにより逆転し、4-MCの鎮痛効果はナロキソンと拮抗した。・中枢神経系のpain-emotionネットワークにおいて、BDNFの欠如とERK1/2の活性化は慢性疼痛のうつ病様症状に関連している可能性が示唆された。・脳室内4-MCはBDNFを産生し、ERK1/2活性化を正常化することにより、慢性疼痛やうつ病様症状を改善する。関連医療ニュース　・難治性うつ病に対するアプローチは？　・うつ病予防には「脂肪酸」の摂取を　・高齢者のQOL低下に深く関わる「うつ」

廿日市記念病院リハビリテーション科戸田克広痛みは原因の観点から神経障害性疼痛（神経障害痛）と侵害受容性疼痛（侵害受容痛）およびその合併に分類され、世界標準の医学では心因性疼痛単独は存在しないという考えが主流である。通常、日本医学ではこれに心因性疼痛が加わる。線維筋痛症（Fibromyalgia、以下FM）およびその不全型は日本医学の心因性疼痛の大部分を占めるが、世界標準の医学では神経障害痛の中の中枢性神経障害痛に含まれる。医学的に説明のつかない症状や痛みを世界の慢性痛やリウマチの業界はFMやその不全型と診断、治療し、精神科の業界は身体表現性障害（身体化障害、疼痛性障害）と診断、治療している。FMの原因は不明であるが、脳の機能障害が原因という説が定説になっている。器質的な異常があるのかもしれないが、現時点の医学レベルでは明確な器質的異常は判明していない。脳の機能障害が原因で生じる中枢性過敏症候群という疾患群があり、うつ病、不安障害、慢性疲労症候群、FM、むずむず脚症候群、緊張型頭痛などがそれに含まれる。先進国においてはFMの有病率は約2％であるが、その不全型を含めると少なくとも20％の有病率になる。FMおよび不全型の診断基準は「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント -」に記載されている1）。医学的に説明のつかない痛みを訴える場合には、FMあるいはその不全型を疑うことが望ましい。FMもその不全型も治療は同一であるため、これらを区別する意義は臨床的にはほとんどない。薬物治療のみならず、禁煙、有酸素運動、患者教育、認知行動療法などが有効である。ただし、認知行動療法は具体的に何をすればよいかわからない部分が多く、それを行うことができる人間が少ないため、実施している施設は少ない。人工甘味料アスパルテームによりFMを発症した症例が報告されたため、その摂取中止が望ましい1）。当初は必ず一つの薬のみを上限量まで漸増し、有効か無効かを判定する必要がある。副作用のために増量不能となった場合や、満足できる鎮痛効果が得られた場合には、上限量を使用する必要はない。つまり、上限量を使用せずして無効と判断することや、不十分な鎮痛効果にもかかわらず上限量を使用しないことは適切ではない（副作用のために増量不能の場合を除く）。一つの薬の最適量が決まれば、患者さんが満足できる鎮痛効果が得られない限り、同様の方法により次の薬を追加する。これは国際疼痛学会が神経障害痛に一般論として推奨している薬物治療の方法である。2、3種類の薬を同時に投与することは望ましくない。どの薬が有効か不明になり、同じ薬を漫然と投与することになりやすいからである。世界標準のFMでは有効性の証拠の強い順に薬物を使用することが推奨されているが、その方法は臨床的にはあまり有用ではない。投薬の優先順位を決定する際には有効性の証拠の強さのみならず、実際に使用した経験も考慮する必要がある。さらに論文上の副作用、実際に経験した副作用、薬価も考慮する必要がある。FMは治癒することが少ない上に、FMにより死亡することも少ないため、30年以上の内服が必要になることがしばしばあるからである。FMの薬物治療においては適用外処方は不可避であるが、保険請求上の病名も考慮する必要がある。さらに、日本独特の風習である添付文書上の自動車運転禁止の問題も考慮する必要がある。抗痙攣薬、抗不安薬、睡眠薬、ほとんどの抗うつ薬を内服中には添付文書上自動車の運転は禁止されているが、それを遵守すると、少なくない患者さんの生活が破綻するばかりではなく、日本経済そのものが破綻する。以上の要因を総合して、薬物治療の優先順位を決めている1)。これにより医師の経験量によらず、ほぼ一定の治療効果を得ることができる。ただし、それには明確なエビデンスはないため、各医師が適宜変更していただきたい。副作用が少ないことを優先する場合や自動車の運転が必須の患者さんの場合には、眠気などの副作用が少ない薬を優先投与する必要がある。すなわち、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン） 、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、デキストロメトルファンを優先使用している。痛みが強い場合には、有効性の証拠が強い薬、すなわちアミトリプチリン、プレガバリン、ミルナシプラン、デュロキセチンを優先使用している。抗不安薬は常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的には使用せず、パニック発作の抑制目的にのみ使用し、かつ3ヵ月以内に中止すべきである。FMにアルプラゾラムが有効と抄録に書かれた論文2）があるが、本文中では有効性に関して偽薬と差がないという記載があるため、注意が必要である。ステロイドはFMには有害無益であり、ステロイドが有効な疾患が合併しない限り使用してはならない。昨年、日本の診療ガイドラインが報告された。筋緊張亢進型、腱付着部炎型、うつ型、およびその合併に分類する方法および各タイプ別に優先使用する薬は世界標準のFMとは異なっており、私が個人的に決めた優先順位と同様に明確なエビデンスに基づいていない。たとえば、腱付着部炎型にサラゾスルファピリジンやプレドニンが有効と記載されているが、それはFMに有効なのではなく、腱付着部炎を引き起こすFMとは異なる疾患に有効なのである。糖尿病型FMにインシュリンが有効という理論と同様である。薬を何種類併用してよいかという問題があるが、誰も正解を知らない。私は睡眠薬を除いて原則的に6種類まで併用している。1年以上投薬すると、中止しても痛みが悪化しないことがある。そのため、1年以上使用している薬は中止して、その効果が持続しているかどうかを確かめることが望ましい。引用文献1） CareNetホームページ　カンファレンス　Q&A：戸田克広先生「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント-」2）Russell IJ et al: Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam. A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1991;34:552-560.

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者はうつ病や睡眠障害を合併することが多いと言われている。そして、合併することで健康関連QOL（HRQOL）に悪影響を及ぼす。久留米大学 伊藤氏らはCOPD患者におけるうつ病および睡眠障害の影響を検討した。Respirology誌2012年8月号の報告。　40歳以上のCOPD患者85名とコントロール群46名のうつ病および睡眠障害に関して12ヵ月間調査を行った。COPDの診断にはスパイロメトリー、動脈血ガス分析を実施。HRQOLの評価尺度であるSGRQ（St. George's Respiratory Questionnaire）、うつ病自己評価尺度（CES-D: Center for Epidemiologic Studies Depression）、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI：Pittsburgh Sleep Quality Index）により評価した。　主な結果は以下のとおり。・COPD患者ではコントロール群と比較し、うつ病および睡眠障害の有病率が有意に高く、相対リスクはうつ病で7.58（95％信頼区間：1.03～55.8）、睡眠障害で1.82（1.03～3.22）であった。・COPD患者ではCES-DとPSQIの間に相関関係があった。・うつ病および睡眠障害の発症率と有意に相関していた項目は、低BMI、重篤な呼吸困難、HRQOLの低さ、動脈血酸素分圧の低さ、動脈血二酸化炭素分圧の高さであった。・うつ病を伴うCOPD患者における症状増悪や入院に至る割合は、睡眠障害合併例やうつ病や睡眠障害を合併していない例と比較し有意に高かった。・うつ病はCOPD患者における症状増悪や入院の独立した危険因子であると考えられる。■関連記事ゲームのやり過ぎは「うつ病」発症の原因か？！気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加なぜ、うつ病患者はアルツハイマー病リスクが高いのか？COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet