ジャーナル四天王(NEJM ・ Lancet ・ JAMA ・ BMJ )最新ニュース|page:276

WHIスタディに続き閉経後ホルモン補充療法の有用性を否定:WISDOM

閉経後女性に対するホルモン補充療法は心血管系イベントを、かつて考えられていたのとは逆に増加させることが、英、豪、ニュージーランド3国の共同研究であるWISDOMの結果、明らかになり、2004年に米国で報告されたWomen's Health Initiative(WHI)スタディの結果が再確認される形となった。BMJ誌のHPにて早期公開された(オンライン版7月11日号、本誌8月4日号掲載)。

性的禁欲だけで、高所得層のHIV感染を予防できるか

2005年にはAIDS関連の原因により毎日7,600人以上が死亡し、世界のHIV感染者数は約3,860万人に達している。新規感染率は1990年代末にピークを迎えたとの見方がある一方で、新たな感染拡大が懸念されるなか、これまでの治療偏重への反省から、最近では予防に関する研究が活発化している。 「性的禁欲のみによる予防プログラム」とは、HIV感染予防の手段として性的禁欲教育のみを実施し、コンドームの使用など、より安全な性交の奨励は行わない予防戦略。Kristen Underhill氏ら、オックスフォード大学Evidence-based Interventionセンターの研究グループは、高所得層は貧困などHIV感染の構造的なリスク因子に接する機会が少ないため、性的禁欲のみによる予防プログラムの効果を示すには最適の対象との仮説に基づいて体系的なレビューを行った。BMJ誌7月26日付オンライン版、8月4日付本誌掲載の報告から。

途上国の子宮頸癌予防に4%酢酸による頸部視診(VIA)が有効

子宮頸癌は多くの途上国で最も発症頻度が高い女性の癌である。細胞診によるスクリーニングの有用性は途上国でも確認されているが、サハラ以南のアフリカ、南アジアなど細胞診が困難な地域では代替法として3~5%酢酸を用いた頸部視診(VIA)が行われている。生涯に1度のVIAは費用効果に優れることが示唆されているが、実際の臨床プログラムにおける子宮頸癌の予防、死亡率の抑制効果は不明である。 Rengaswamy Sankaranarayanan氏ら、フランス・リヨン市の国際癌研究機関(IARC、http://www.iarc.fr/)の研究グループは、インドの高リスク集団を対象に4%酢酸によるVIAスクリーニングの効果を検討、8月4日付Lancet誌でその結果を報告した。

IFN beta-1bによる早期治療が多発性硬化症の進展を抑制

最初の神経学的症状[clinically isolated syndrome(最初のエピソードからなる症候群)]により多発性硬化症(MS)が強く示唆される症例に対するinterferon (IFN)beta-1b治療は、臨床的に診断確実なMS(CDMS)への進展を遅延させることが示されている。また、不可逆的な軸索損傷や身体障害をもたらすイベントを早期に抑制すれば、より優れた効果が期待できることも指摘されている。 一方、初回イベント発生後、早期のIFN beta-1b治療を遅延的治療と比較した対照比較試験はない。スイス・バーゼル大学病院のLudwig Kappos氏らは、早期治療の有用性を評価するBENEFIT試験の3年間のデータについて解析を行い、8月4日付Lancet誌上で報告した。

リウマチ性心疾患の二次予防高めるためにも心エコースクリーニングを

リウマチ性心疾患の有病率に関する疫学研究を見ると、疑いのある症例が見いだされると心エコーで確認するという臨床的スクリーニング法が用いられていることが明らかである。パリ・デカルト大学のEloi Marijon氏らは、調査対象すべての小児に対して心エコースクリーニングを施行すれば、リウマチ性心疾患の有病率は有意に高くなると仮説を立て両スクリーニングによる検出に違いがないかを検討した。背景には、公衆衛生の上で重要な意義を持つのではないかとの考えがあっての研究報告。NEJM誌8月2日号に掲載された。

子宮頸管短縮症へのプロゲステロン投与は自然早産リスクを低下する

早産を経験した女性へのプロゲステロン投与が、再発リスクを低下させることは過去の無作為化試験によって明らかにされている。妊娠中期スクリーニンググループ(Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group)のEduardo B. Fonseca氏らは今回、自然早産のリスクが極めて高い妊娠中期に子宮頸管短縮が見られる無症候例について、プロゲステロン投与がリスクを低下させるかどうかを検証した。報告はNEJM誌8月2日号に掲載された。

ウガンダ北部内戦を生き延びた少年少女に対する有効な心のケアは?

ウガンダ北部内戦で強制移住させられた人々には、先行研究によって重大な精神衛生上あるいは心理社会的な問題があることが明らかになっている。ジョンズ・ホプキンス公衆衛生大学院のPaul Bolton氏らは、ウガンダ北部で戦争と強制移住を生き延びた青少年の間に広がる抑うつ症、不安症、問題行動への介入効果を評価するため、無作為化対照試験を行った。報告はJAMA誌8月1日号に掲載された。

BMIに基づく青少年の「やせ」の新定義

青少年における栄養失調は公衆衛生上の重要課題である。栄養失調は、身長の割に体重が低い「痩身(wasting)」よりも、年齢の割にbody mass index(BMI)が低い「やせ(thinness)」として評価すべきであるが、青少年の「やせ」に関するBMIの適切なカットオフ値は明確ではない。 イギリス・ロンドン大学児童保健研究所小児疫学・統計学センターのTim J. Cole氏らは、18歳時のBMIに基づいて青少年のやせを定義し、そのカットオフ値を決定するための検討を行った。BMJ誌6月25日付オンライン版、7月28日付本誌掲載の報告から。

英国独自の心血管系リスクスコア・QRISKの有効性確認される

英国人のデータから作成された「10年間心血管系イベント率予測スコア」であるQRISKは、米国人データを基にしたFraminghamスコアに比べリスク予測がより正確であるとする論文がBMJ誌HPで早期公開された(オンライン版7月5日号、本誌7月21日号掲載)。英国University ParkのJulia Hippisley-Cox氏らによる研究だが、背景には「より適切なリスク評価による医療費削減」という狙いもあるという。

VATSと開胸手術の気胸再発率は同等とする見解は誤り

気胸の再発予防手術(胸膜癒着術)は良性胸膜疾患の手術法として最も施行頻度の高い手技である。2002~2005年のイギリスおよびアイルランドの調査では、より侵襲性の低いビデオ支援下胸腔鏡手術(VATS)の施行数は開胸手術の約3倍にも達しており、その理由として再発率が同等で術後疼痛や入院日数が少ない点が挙げられている。しかし、その論拠とされる研究には無作為化試験が少なく、しかも検出パワーが低いため、これらのエビデンスは疑問視されている。 イギリス・ケンブリッジ市のPapworth病院心臓胸郭手術部のAllanah Barker氏らは、VATSと開胸手術の気胸再発率のより厳密な比較を目的に、無作為化試験および非無作為化試験の体系的なレビューおよびメタ解析を実施、その結果を7月28日付Lancet誌上で報告した。

若者に「大麻を吸うと将来、精神障害になる」と警告すべきか

大麻あるいはマリファナは、多くの国において最も使用頻度の高い違法薬物である。イギリスでは若者の約20%が少なくとも週1回以上使用しているとの報告もある。使用頻度は特に青年期初期に増大するが、発達期の脳は環境曝露の影響を受けやすく、大麻中毒により一過性の精神障害や感情障害が引き起こされる。 では、一過性の大麻中毒が解消した後も、慢性的な精神障害、感情障害は残存するのだろうか。イギリス・ブリストル大学精神科のTheresa H.M. Moore氏らは、この高い関心を集める課題を解決する目的で体系的なレビューを行った。7月28日付Lancet誌掲載の報告から。

COX-2のrofecoxib、結腸直腸癌のアジュバント療法でも心血管有害事象増加

関節炎治療薬のCOX-2選択的阻害薬rofecoxib(商品名Vioxx)は、心血管有害事象を増加するおそれがあるとして2004年に全世界で販売が停止された。 一方でCOX-2には、癌の進行を遅らせる可能性があるとされている。David J. Kerr氏らVICTOR Trial Group(Vioxx in Colorectal Cancer Therapy: Definition of Optimal Regime)は、この特性に着目して行った、結腸直腸癌の再発低下を目的とするrofecoxib投与治験について、患者の心血管有害事象に関する報告を行った。詳細はNEJM誌7月26日号に掲載。

ヒッププロテクターの股関節骨折予防の効果見られず

アメリカでは年間34万件の股関節骨折(90%が転倒による)が発生しており、ナーシングホーム入所者の罹患率が最も高いという現状がある。しかし一方で、ナーシングホーム入所者を対象とする、股関節骨折予防のためのヒッププロテクター装着の有効性に関する過去のスタディは、相反する結果を有してきた。 ボストンにあるInstitute for Aging Research のDouglas P. Kiel氏らは、ヒッププロテクター装着の有効性についてHIP PRO(Hip Impact Protection PROject)と称する多施設共同無作為化試験を行った。JAMA誌7月25日号からの報告。

肥大型心筋症、ハイリスク因子1つで植込型除細動器の検討に値する

近年、肥大型心筋症(HCM)での突然死予防を目的とする、植込型除細動器(ICD)の装着が推進されている。しかし、その効果とどのような患者に適切なのかという課題は未解決のままである。アメリカ・ミネアポリス心臓研究所財団HCMセンターのBarry J. Maron氏らは、その評価を見極めるべく多施設共同無作為化試験を行った。JAMA誌7月25日号で報告された。

SSRI治療を受けている大うつ病若年患者に、認知行動療法の併用は有効か

若年者の大うつ病に対する至適治療法は確立されていない。選択的セトロニン再取り込み阻害薬(SSRI)は、若年者のうつ病において自殺傾向を招く恐れがあるが、短期的には有効な可能性がある。NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)ガイドラインは、認知行動療法(CBT)などの特異的な心理療法とSSRIの併用を提唱している。 イギリス・ケンブリッジ大学精神科発達精神医学のIan Goodyer氏らは、中等度~重症の大うつ病の若年者において、臨床的ケアとSSRIによる治療にCBTを併用する群としない群を比較する無作為化試験を実施した。BMJ誌6月7日付オンライン版、7月21日付本誌掲載の報告から。

インスリン不使用2型糖尿病患者では血糖値自己測定の有用性に疑問符

血糖値を自己測定しても血糖コントロールは改善されない可能性が示唆された。イギリス・オックスフォード大学のAndrew Farmer氏らが無作為化オープン試験であるDiGEM(Diabetes Glycemic Education and Monitoring)スタディの結果としてBMJのサイトにて早期公表した(6月25日付オンライン版、本誌掲載は7月21日号)。 血糖値の自己測定を推奨している米国糖尿病学会(ADA)による2007年ガイドラインなどを見直す必要性が示唆された形となった。

フルダラビン+シクロホスファミド併用は慢性リンパ性白血病の標準治療

1990年代に、クロランブシルは慢性リンパ性白血病(CLL)に対する標準的治療法であった。2001年、アメリカ・MDアンダーソン癌センターの研究グループは第II相試験において未治療のCLLに対するフルダラビン+シクロホスファミド併用療法の有効性を報告している。 イギリス・サットン市の癌研究所血液腫瘍科のCatovsky氏らは、以前の試験よりも増量したうえで、フルダラビン+シクロホスファミド併用療法をクロランブシル単剤、フルダラビン単剤と比較する多施設共同無作為化第III相試験(LRF CLL4試験)を実施した。7月21日付Lancet誌掲載の報告から。