ペストの症例数は過去100年にわたり着実に減少し、2018年にWHOに報告された症例数は248件である（うち98％はマダガスカルとコンゴ）。しかし、ペストは広範囲に分布するげっ歯類を媒介としてエピデミックとなる可能性やバイオテロに利用される可能性があり、頻度は低いが重大な被害を引き起こす感染症である。マダガスカル・パスツール研究所のRindra Vatosoa Randremanana氏らIMASOY Study Groupは、現行の治療ガイドラインでは複数の治療レジメンが推奨されているが、裏付けとなるエビデンスは弱く、成功裏に完了した重要な（pivotal）無作為化対照試験はないことから、2つの治療選択肢を比較する無作為化対照試験を実施した。NEJM誌2025年8月7日号掲載の報告。
シプロフロキサシン単独vs.アミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン
マダガスカルにおける2018年の腺ペスト成人治療ガイドラインでは、アミノグリコシド系注射薬（第1選択薬ストレプトマイシン、第2選択薬ゲンタマイシン）の3日間投与に次いで経口シプロフロキサシンの7日間投与が推奨され、第3選択薬として経口シプロフロキサシンの10日間投与が推奨されている。これら治療レジメンを支持する質の高いエビデンスの不足と、アミノグリコシド系薬の短所（注射投与であること、許容できない副作用、細胞膜透過性不良など）から、研究グループはこれらを比較する無作為化対照試験を行った。
2020年2月～2024年3月にマダガスカルで腺ペストと臨床的に疑われた人（妊婦は除外）を登録した。非盲検非劣性デザインを用いて、経口シプロフロキサシンの10日間投与（シプロフロキサシン単独）とアミノグリコシド系注射薬3日間投与＋経口シプロフロキサシン7日間投与（アミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン）の2つのガイドライン推奨治療を比較した。
主要エンドポイントは11日時点の治療失敗とし、死亡、発熱、2次性肺ペストまたはペスト治療の変更または長期化の複合エンドポイントとして定義した。
感染を検査で確認またはほぼ確実とされた患者におけるシプロフロキサシン単独治療の非劣性マージンは、リスク群間差の95％信頼区間（CI）の上限が15％ポイント未満とした。
ITT感染集団における治療失敗、シプロフロキサシン単独群の非劣性を確認
933例がスクリーニングを受け、腺ペストが疑われた450例が登録・無作為化された。220例（各群110例）で感染が確認され、2例（各群1例）で感染がほぼ確実とされた。これら222例のITT感染者集団において、男性は53.2％、年齢中央値は14歳（範囲：2～72）であった。
ITT感染集団における治療失敗は、シプロフロキサシン単独群9.0％（10/111例）、アミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン群8.1％（9/111例）であり、シプロフロキサシン単独群のアミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン群に対する非劣性が示された（群間差：0.9％ポイント、95％CI：－6.0～7.8）。
非劣性は、その他の事前規定の解析集団（per-protocol感染集団［ITT感染集団のうち重要なプロトコール逸脱基準に該当したシプロフロキサシン単独群1例を除く］、ITT集団［ペスト感染状態を問わない全被験者］、per-protocol集団［ペスト感染状態を問わず、重要なプロトコール逸脱基準を満たした患者を除く全被験者］など）でも一致していた。
死亡は、シプロフロキサシン単独群5例、アミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン群4例で報告され、2次性肺ペストは両群とも3例で発症が報告された。
ITT感染集団における有害事象の発現頻度は両群で同程度であり、全有害事象の発現率はシプロフロキサシン単独群18.0％、アミノグリコシド系薬＋シプロフロキサシン群18.9％であり、重篤な有害事象の発現率はそれぞれ7.2％と5.4％であった。
（ケアネット）
