ADAMTS13欠損の先天性TTPにADAMTS13投与が著効した1例／NEJM

　妊娠合併症と動脈血栓症歴のある妊娠30週の27歳女性が、重度のADAMTS13欠損による急性遺伝性血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の診断を受けた。医療チームは当初、治療的血漿交換（TPE）を実施したが、効果が乏しく中止し、遺伝子組み換えADAMTS13投与に切り替えた。その後、血小板数は正常化、胎児の成長も安定化し、妊娠37週と1日で、在胎不当過小児であったが健康な男子を帝王切開で出産した。その後も患者と生まれた男児の健康状態は良好で、遺伝子組み換えADAMTS13の投与を隔週で継続しているという。スイス・ベルン大学のLars M. Asmis氏らによる症例報告で、NEJM誌2022年12月22日号で発表された。

血小板数5～7万/μL、sFlt-1/PlGF比は持続的に上昇、TPEから切り替え

　研究グループが初回診察を行ったのは妊娠30週6日の時点。同患者に対し、当初はTPEとメチルプレドニゾロン（1mg/kg）による免疫抑制から成る免疫原性TTP向けの治療を開始した。その後、機能的ADAMTS13インヒビターとIgG・抗ADAMTS13抗体の検査で陰性が認められ、メチルプレドニゾロンの投与は中止した。

　連日のTPEにより、ADAMTS13活性ピーク値は約50％だったが、血小板数は5～7万/μL、sFlt-1/PlGF比は持続的に上昇、妊娠週数32週で胎児成長は3パーセンタイルに落ち込んだ。こうした状況を総合的に判断し、血漿難治TTPの発症、胎盤機能不全、切迫子宮内胎児死亡の危険性が高いと判断した。
　医療チームは患者とその夫の同意を得て、TPEを中止し、遺伝子組み換えADAMTS13（40U/kg）の週1回注射投与を開始した。初回遺伝子組み換えADAMTS13（2,480U）は、TPE中止後36時間、妊娠32週5日で行った。遺伝子組み換えADAMTS13投与はすべて外来診療で行い、有害薬物反応は認められなかった。患者の血小板数は14～19万/μLに急激に増加し、妊娠期間中その値を維持した。

正常Apgarスコア、出生体重1,865gの健康な男児を出産

　予定帝王切開時までに、患者のsFlt-1/PlGF比は最大化した後、減少傾向となったが、胎児体重推定値は依然として在胎期間相当3パーセンタイルで推移していた。

　帝王切開は妊娠37週1日で行われ、患者は、正常Apgarスコアで出生体重1,865g（在胎期間相当で1パーセンタイル未満）の健康な男児を出産した。出産7日後の退院時、母体血小板数は21万6,000/μLだった。

　本報告書作成時点で、患者にはアスピリン投与と、遺伝子組み換えADAMTS13（40U/kg）の隔週投与が継続されている。

（医療ジャーナリスト　當麻 あづさ）