急性期脳梗塞の欧州人患者、血管内治療前のアルテプラーゼは不要か／NEJM

　欧州人の急性期脳梗塞患者の治療において、血管内治療（EVT）単独はアルテプラーゼ静注後にEVTを行う通常治療と比較して、90日後の修正Rankin尺度で評価した機能障害に関して優越性も非劣性もみられず、死亡や症候性脳出血の発生にも両群間に差はないことが、オランダ・アムステルダム大学のNatalie E. LeCouffe氏らが実施した「MR CLEAN-NO IV試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2021年11月11日号に掲載された。

欧州3ヵ国の医師主導無作為化試験

　本研究は、急性期脳梗塞の欧州人の患者の治療におけるEVT単独の有効性と非劣性をアルテプラーゼ静注後のEVTと比較する医師主導の非盲検（エンドポイント評価者盲検）無作為化試験であり、2018年1月～2020年10月の期間に、オランダ、ベルギー、フランスの20の病院で参加者の登録が行われた（オランダCollaboration for New Treatments of Acute Stroke consortiumなどの助成を受けた）。

　対象は、年齢18歳以上、前方循環の頭蓋内近位部閉塞による急性期脳梗塞を発症し、各地域のガイドラインに従って、症状発症後4.5時間以内のアルテプラーゼ静注とEVTが可能と判定され、EVTが施行可能な施設に直接入院した患者であった。被験者は、EVT単独群またはアルテプラーゼ静注後にEVTを受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。

　主要エンドポイントは、90日の時点における修正Rankin尺度（0［障害なし］～6［死亡］点）で評価した身体機能のアウトカムとされた。EVT単独群のアルテプラーゼ＋EVT群に対する優越性とともに、非劣性の評価が行われた。2つの群のオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）が算出され、95％CIの下限値0.8が非劣性マージンとされた。

アジアの試験とは対照的な結果

　539例が修正intention-to-treat解析に含まれ、273例（年齢中央値72歳［IQR：62～80］、男性59.0％）がEVT単独群、266例（69歳［61～77］、54.1％）はアルテプラーゼ＋EVT群であった。通常治療群の脳梗塞発症からアルテプラーゼ投与までの時間中央値は98分（75～156）だった。

　90日時における修正Rankin尺度スコア中央値は、EVT単独群が3点（IQR：2～5）、アルテプラーゼ＋EVT群は2点（2～5）であった。補正後共通ORは0.84（95％CI：0.62～1.15、p＝0.28）であり、EVT単独群の優越性と非劣性はいずれも示されなかった。

　初回頭蓋内血管造影における再開通（EVT単独群2.8％ vs.アルテプラーゼ＋EVT群3.7％、OR：0.79、95％CI：0.42～1.47）や、最終頭蓋内血管造影における再灌流の成功（78.7％ vs.83.1％、0.73、0.47～1.13）、24時間後のCTA/MRA上の再開通（78.2％ vs.84.7％、0.82、0.52～1.28）の割合にも、両群間に差はなかった。

　安全性のエンドポイントである90日時の死亡率は、EVT単独群が20.5％、アルテプラーゼ＋EVT群は15.8％（補正後OR：1.39、95％CI：0.84～2.30）、症候性脳出血の発生率はそれぞれ5.9％および5.3％（1.30、0.60～2.81）であり、いずれも両群間に有意な差は認められなかった。

　著者は、「前方循環脳梗塞のアジア人患者を対象とする既報の試験（中国のDIRECT-MT試験とDEVT試験）では、90日後の身体機能の転帰に関してEVT単独の非劣性が確認されているが、欧州人を対象とする本試験は対照的な結果となった」とまとめ、「この試験では、アルテプラーゼを投与されてから、EVTを受けるために他の病院へ転院した患者は除外されている。また、発症から病院到着までの時間が相対的に短いため、これらの知見の搬送に時間を要する環境への一般化可能性には限界がある」と指摘している。

（医学ライター　菅野 守）