非代償性肝硬変の入院患者の治療において、目標血清アルブミン値を30g/L以上に設定したアルブミン投与は、英国の現在の標準治療と比較して感染症や腎機能障害、死亡の発生を改善せず、重症度の高い有害事象や生命を脅かす重篤な有害事象の頻度が高いことが、同国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのLouise China氏らが実施した「ATTIRE試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2021年3月4日号に掲載された。非代償性肝硬変患者では、感染症や全身性炎症の亢進が臓器障害や死亡の原因となる。前臨床試験ではアルブミンの抗炎症作用が示されているが、検証のための大規模臨床試験は行われていなかった。
英国35病院の非盲検無作為化試験
本研究は、非代償性肝硬変の入院患者において、目標血清アルブミン値を30g/L以上とし、20％ヒトアルブミン溶液を連日静注することで、標準治療に比べ感染症や腎機能障害、死亡の発生率が低下するかを検証する非盲検無作為化試験であり、2016年1月～2019年6月の期間にイングランド、スコットランド、ウェールズの35の病院で患者登録が行われた（英国Health Innovation Challenge Fund［HICF］の助成による）。
対象は、年齢18歳以上、非代償性肝硬変による急性合併症の診断で入院し、入院後72時間以内（早期の投与は後期の投与よりも有効である可能性が高いため）の血清アルブミン値が30g/L未満で、無作為化の時点で入院期間が5日以上と予測される患者であった。
被験者は、アルブミン値35g/L以上での維持を目標に20％ヒトアルブミン溶液の投与（100mL/時）を最長で14日間、あるいは退院のいずれか早い時点まで受ける群、または標準治療を受ける群に無作為に割り付けられた。治療は入院後3日以内に開始された。
主要エンドポイントは、入院後3～15日または退院日（15日より前の場合）に発生した新規の感染症（原因は問わない）、腎機能障害、死亡の複合であった。
複合主要エンドポイント：29.7％ vs.30.2％、個々の要素にも差はない
777例が無作為化の対象となり、アルブミン群に380例（平均年齢［±SD］53.8±10.6歳、女性123例［32.4％］）、標準治療群には397例（53.8±10.7歳、104例［26.2％］）が割り付けられた。
肝硬変の原因は、アルコールがアルブミン群91.3％、標準治療群88.2％で、C型肝炎がそれぞれ6.3％および8.8％、非アルコール性脂肪性肝疾患が6.8％および7.3％であった。全体では、26.4％がアルコール離脱の治療を受けており、24.9％がアルコール性肝炎で、平均アルブミン値は23.2±3.7g/Lであった。試験期間中の平均入院日数は、アルブミン群が8日（IQR：6～15）、標準治療群は9日（6～15）だった。
標準治療群の49.4％がアルブミンの投与を受けず、試験期間中の患者1例当たりのアルブミン総投与量中央値は、アルブミン群が200g（IQR：140～280）であったのに対し、標準治療群は20g（0～120）であった（補正後平均群間差：143g、95％信頼区間[CI]：127～158.2）。アルブミン群は、3～15日目の期間の平均アルブミン値が30g/Lを超えたが、標準治療群が30g/Lを超えた日はなかった。
intention-to-treat解析では、主要エンドポイントのイベントが発生した患者の割合はアルブミン群が29.7％（113/380例）、標準治療群は30.2％（120/397例）であり、両群間に有意な差は認められなかった（補正後オッズ比[OR]：0.98、95％CI：0.71～1.33、p＝0.87）。また、退院時または15日目でデータを打ち切りとする生存時間解析を行ったところ、同様に、両群間に有意な差はみられなかった（ハザード比[HR]：1.04、95％CI：0.81～1.35）。
主要エンドポイントの個々の構成要素は、いずれも両群間に有意な差はなかった（新規感染症：アルブミン群20.8％ vs.標準治療群17.9％、補正後OR：1.22［95％CI：0.85～1.75］、腎機能障害：10.5％ vs.14.4％、0.68［0.44～1.11］、死亡：7.9％ vs.8.3％、0.95［0.56～1.59］）。
重症度の高い有害事象（Grade3：アルブミン群28例、標準治療群11例）および生命を脅かす重篤な有害事象（Grade4：17例、13例）の頻度は、アルブミン群が標準治療群よりも高かった。とくに、アルブミン群では重篤な肺水腫/体液過剰（アルブミン群23例、標準治療群8例）が高頻度に認められた。
著者は、「これらのデータは、肝硬変患者におけるアルブミン投与の再評価の必要性を支持する」としている。
（医学ライター 菅野 守）
