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PCI後チカグレロルvs.クロピドグレル、NACEリスク差は?/JAMA

提供元:ケアネット

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公開日:2020/11/09

 

 日常臨床で経皮的冠動脈インターベンション(PCI)を受けた急性冠症候群(ACS)患者の抗血小板療法において、チカグレロルとクロピドグレルには、1年後の純臨床有害事象(NACE、虚血性イベント+出血性イベント)のリスクに差はないことが、韓国・亜洲大学校のSeng Chan You氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年10月27日号で報告された。欧米の現行のガイドラインは、主に単一の大規模な無作為化臨床試験(PLATO試験)に基づき、ACS患者への優先的なP2Y12阻害薬としてチカグレロルを推奨しているが、PLATO試験では北米やアジアの患者におけるチカグレロルの有益性は明確ではなく、薬剤誘発性の呼吸困難や出血イベントなどの問題が残されている。また、最近の観察研究の結果からは、日常臨床においてチカグレロルはクロピドグレルに比べ良好な転帰をもたらすとの見解に疑問が投げ掛けられているという。

米国と韓国のデータベースを用いた後ろ向きコホート研究

 研究グループは、日常臨床でPCIを受けたACS患者における、チカグレロルの虚血性イベントおよび出血性イベントとの関連を、クロピドグレルと比較する目的で、後ろ向きコホート研究を行った(韓国バイオ産業戦略的技術開発計画などの助成による)。

 解析には、米国の2つの電子健康記録(EHR)に基づくデータベースと、韓国の1つの全国的な診療報酬請求データベースが用いられた。対象は、2011年11月~2019年3月の期間に、PCIを受けたACS患者のうち、チカグレロルまたはクロピドグレルを投与された集団であった。これらの集団について、大規模な傾向スコアアルゴリズムを用いてマッチングが行われた。

 主要エンドポイントは、12ヵ月の時点でのNACEとした。NACEは、虚血性イベント(心筋梗塞の再発、血行再建、虚血性脳卒中)と出血性イベント(出血性脳卒中、消化管出血)で構成された。副次エンドポイントには、12ヵ月時のNACEまたは死亡、全死因死亡、虚血性イベント、出血性イベント、主要エンドポイントの個々の構成要素、呼吸困難が含まれた。変量効果メタ解析により、データベースごとのハザード比(HR)を統合し、サマリーHRを算出した。

交絡の可能性を排除できない

 3つのデータベースから合計18万3,579例(チカグレロル群4万3,578例、クロピドグレル群14万1例)が解析に含まれた。傾向スコアマッチングにより、両群から3万1,290組(年齢層中央値60~64歳、女性29.3%)の患者が抽出され、このうち95.5%でチカグレロルまたはクロピドグレルとともにアスピリンが使用されていた。

 1年後のNACEのリスクは、米国の1つのデータベース(HR:1.06、95%信頼区間[CI]:0.90~1.24、p=0.52)と韓国のデータベース(1.02、0.96~1.09、p=0.50)の解析では、両群間に有意な差はみられなかったが、米国のもう1つのデータベース(1.08、1.00~1.17、p=0.05)の解析ではチカグレロル群で有意に高かった。これらを総合した1年後のNACE発生率は、チカグレロル群が15.1%(3,484/2万3,116人年)、クロピドグレル群は14.6%(3,290/2万2,587人年)であり、両群間に有意な差は認められなかった(サマリーHR:1.05、95%CI:1.00~1.10、p=0.06)。

 1年後のNACEまたは死亡(チカグレロル群16.8% vs.クロピドグレル群16.6%、サマリーHR:1.03、95%CI:0.98~1.08、p=0.21)、虚血性イベント(13.5% vs.13.4%、1.03、0.98~1.08、p=0.32)、虚血性脳卒中(0.7% vs.0.8%、0.93、0.76~1.13、p=0.46)、急性心筋梗塞の再発(8.1% vs.8.2%、1.01、0.94~1.08、p=0.81)、血行再建(4.3% vs.4.3%、1.08、0.85~1.38、p=0.51)、全死因死亡(2.0% vs.2.1%、0.97、0.81~1.16、p=0.74)には、両群間に有意差はなかった。

 一方、チカグレロル群は、出血性イベント(0.3% vs.0.2%、サマリーHR:1.60、95%CI:1.10~2.33、p=0.01)、呼吸困難(27.3% vs.22.6%、1.21、1.17~1.26、p<0.001)、消化管出血(1.9% vs.1.4%、1.32、1.05~1.66、p=0.02)のリスクが高かった。

 著者は、「評価不能な交絡の可能性を排除できないため、チカグレロルはクロピドグレルよりも有効かを判断するには、さらなる研究を要する」としている。

(医学ライター 菅野 守)

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コメンテーター : 後藤 信哉( ごとう しんや ) 氏

東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授

J-CLEAR理事