心筋梗塞患者、薬剤費負担なしの継続支援策は有効か/JAMA

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 心筋梗塞(MI)患者において、P2Y12阻害薬の薬剤費の一部自己負担を補う商品券(バウチャー)を提供した場合、商品券を提供しなかった場合と比較して、患者報告によるP2Y12阻害薬服薬継続率の増加は3.3%であり、1年時における主要有害心血管イベント(MACE)について有意な低下は認められなかった。米国・Duke Clinical Research InstituteのTracy Y. Wang氏らが、18歳以上の急性MI患者を対象に、薬剤費自己負担の障壁を取り除くことによるP2Y12阻害薬服薬継続率とMACEリスクを検討した無作為化試験「ARTEMIS(Affordability and Real-World Antiplatelet Treatment Effectiveness After Myocardial Infarction Study)」の結果を報告した。ガイドラインではMI後1年間のP2Y12阻害薬治療が推奨されているが、推奨よりも早く中断する患者が多く、その理由として費用の問題が大きいことが推察されていた。JAMA誌2019年1月1・8日号掲載の報告。

薬剤費自己負担分商品券提供の有無で、1年後の服薬継続とMACEを評価
 研究グループは2015年6月5日~2016年9月30日の期間で、成人急性MI患者を登録している病院301施設においてクラスター無作為化臨床試験を実施した。患者は退院後1年間追跡調査を受け、MACEの判定は盲検化された(最終追跡期間は2017年10月23日)。

 P2Y12阻害薬の選択は、主治医によって決定された。介入群に割り付けられた病院(131施設、患者6,436例)では、クロピドグレル/チカグレロルの薬剤費自己負担分の商品券が1年間患者に提供され(30日分薬剤費の中央値137ドル[25th~75thパーセンタイル値:20~339])、標準ケア(対照)群に割り付けられた病院(156施設、患者4,565例)では商品券は提供されなかった。

 主要評価項目は、患者報告によるP2Y12阻害薬の服薬継続(30日以上の使用で、服薬中断のない継続治療と定義)、ならびにクロピドグレル/チカグレロルが処方された患者の退院後1年時のMACE(死亡、再発MI、脳卒中)とした。

商品券あり群の服薬継続率は3.3%増加、MACE発生率は有意差なし
 登録患者は1万1,001例(年齢中央値62歳、女性3,459例[31%])で、退院時にクロピドグレル/チカグレロルが処方された患者(主要解析集団)は計1万102例であった。退院時にクロピドグレルが処方されたのは、介入群2,317例(36.0%)、対照群2,497例(54.7%)であった。

 主要解析集団(介入群6,135例、対照群3,967例)において、提供された商品券を使用した患者は4,393/6,135例(72%)であった。また、1年時の追跡調査データが利用できたのは1万802例(98.2%)であった。

 1年時点でP2Y12阻害薬を中断なく継続していると報告した患者は、介入群が対照群より多かった(補正前群間比:5,340例/6,135例[87.0%] vs.3,324例/3,967例[83.8%]、p<0.001、補正後群間差:2.3%[95%信頼区間[CI]:0.4~4.1]、補正後オッズ比:1.19[95%CI:1.02~1.40])。

 また、1年時点のMACEに関して、介入群と対照群の間に有意差は確認されなかった(補正前累積発生率:10.2% vs.10.6%、p=0.65、補正後群間差:0.66%[95%CI:-0.73~2.06]、補正後ハザード比:1.07[95%CI:0.93~1.25])。

(医学ライター 吉尾 幸恵)

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コメンテーター : 後藤 信哉( ごとう しんや ) 氏

東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授

J-CLEAR理事

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