MTX無効の関節リウマチへのDMARDs 3剤併用、MTX＋エタネルセプトに非劣性／NEJM

　メトトレキサート（MTX）単剤療法の効果が十分でない関節リウマチ（RA）患者に対し、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）の3剤併用療法（MTX＋サラゾスルファピリジン＋ヒドロキシクロロキン）の効果は、MTX＋エタネルセプトの2剤併用療法に対し非劣性であることが、米国・ネブラスカ大学医療センターのJames R. O’Dell氏らが実施したCSP 551 RACAT試験で示された。本試験は、欧州リウマチ学会（EULAR、スペイン・マドリード市）で報告され、NEJM誌オンライン版2013年6月11日号に掲載された。RAの治療はMTXで開始されることが多いが、MTX単剤で疾患活動性が低下する患者は約30％にすぎない。MTXの効果が不十分な場合に使用可能な生物学的製剤やDMARDsはいくつかあるが、RAは現在、糖尿病よりも治療コストの高い疾患となっており、その費用の大部分を生物学的製剤が占めるという。（※ヒドロキシクロロキンは国内未承認）

非劣性を二重盲検無作為化試験で検証

　CSP 551 RACAT試験は、MTX単剤療法が無効なRAの治療における、MTXへのサラゾスルファピリジン＋ヒドロキシクロロキン追加3剤併用療法の、MTXへのエタネルセプト追加2剤併用療法に対する非劣性を検証する二重盲検無作為化試験。

　MTX単剤療法の効果が不十分であったRA患者が3剤併用群または2剤併用群に無作為に割り付けられ、48週の治療が行われた。治療24週の時点で効果が得られなかった患者は、二重盲検下にもう一方の治療群へ切り替えられた。

　主要評価項目は、48週後の疾患活動性スコア（DAS28）の変化とした。

3剤から2剤併用への切り替えが費用対効果に優れる可能性

　2007年7月～2010年12月までに353例が登録され、3剤併用群に178例（平均年齢：57.8歳、女性：43.3％、平均DAS28スコア：5.8）、2剤併用群には175例（56.0歳、48.6％、5.9）が割り付けられた。

　両群ともに、治療24週時にDAS28の有意な改善効果が認められ（いずれもベースラインとの比較でp＝0.001）、治療の切り替えを要した患者はいずれの群も27％であった。

　両群ともに、治療切り替え例は切り替え後にDAS28が有意に改善し（いずれもp＜0.001）、切り替え後の効果に群間差はみられなかった（p＝0.08）。

　ベースラインから治療48週までに、DAS28は3剤併用群で2.1低下し、2剤併用群では2.3低下した（p＝0.26）。DAS28の変化の差の95％信頼区間[CI]上限値は0.41であり、非劣性のマージンである0.60よりも低かったことから、3剤併用群は2剤併用群に対し非劣性であることが示された（非劣性検定：p＝0.002）。

　X線画像上の疾患進行、疼痛、健康関連QOLなどの副次的評価項目や、主な治療関連有害事象の発現頻度に群間差は認めなかった。

　著者は、「3剤併用療法の臨床的ベネフィットは2剤併用療法に対し非劣性であることが示された」と結論し、「MTXが無効なRAでは、まずMTXに従来のDMARDs 2剤を追加した3剤併用療法を施行し、効果が十分でない場合にMTX＋エタネルセプトによる2剤併用療法に切り替える戦略が、費用対効果に優れる治療法となる可能性がある」と指摘している。

（菅野守：医学ライター）