2024年10月に「H. pylori感染の診断と治療のガイドライン」（日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会 編）が8年ぶりに改訂された。2000年の初版から4回の改訂を重ね、2024年版は第5版となる。2009年の改訂版ではH. pylori感染症の疾患概念が提起され、慢性胃炎患者に対する除菌が保険適用される契機となった。今回の2024年版は初めてMindsのガイドライン作成マニュアルに準拠して作成され、「1）総論、2）診断、3）治療、4）胃がん予防―成人、5）胃がん予防―未成年」という章立てで、CQ（クリニカル・クエスチョン）、BQ（バックグラウンド・クエスチョン）、FRQ（フューチャー・リサーチ・クエスチョン）から構成されている。
感染診断と除菌治療に関わる医師に向けた改訂ポイントとしては、「3）治療」の章の冒頭にフローチャートが追加され、通常の1～3次治療の流れとペニシリンアレルギーなどの特殊な除菌治療の流れが明確になった。また､ これまで標準的な1次除菌はプロトンポンプ阻害薬（PPI）もしくはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）にβ-ラクタム系抗菌薬アモキシシリンとクラリスロマイシンを加えた3剤併用療法だったが､ これまでにPPIベースの3剤併用療法に比してP-CABベースの3剤併用療法の除菌率が高いというエビデンスが集積したことを踏まえ､ 本ガイドラインではP-CABであるボノプラザンを軸にした3剤併用療法が推奨となっている｡
胃がん診療医や内科医が患者から聞かれることの多いH. pylori検査と胃がん予防効果の関連についてはどのように記載されているか。2025年3月12～14日に行われた第97回日本胃癌学会ではヘリコバクター学会との合同シンポジウムが行われ、本ガイドライン作成委員会委員長を務めた青森県総合健診センター所長の下山 克氏が胃がん診療医向けに「H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024改訂版の『胃がん予防』」と題した発表を行い、「4）胃がん予防―成人」の項目を中心に改訂点やポイントを紹介した。
CQ3-1 無症候一般住民への血清抗H. pylori抗体検査and（/or）ペプシノゲン（PG）検査は、胃がん予防に役立つか？
A. 無症候一般住民への血清H. pylori抗体検査andペプシノゲン（PG）検査によるリスク層別化検査は胃がん予防効果が期待されるが、エビデンス不足のため現時点での推奨提示は困難である。
――エビデンスが不十分な場合、CQ自体をなくすことが多いが、重要な設問であるためにあえてCQとして残し、現状を解説することとした。実際、韓国のガイドラインでは同様の内容がガイドラインに掲載されなかった。H. pylori感染未検査者を対象とし、血清H. pylori抗体検査と除菌の胃がん死亡抑制効果を長期にみた研究は少なく、現状では推奨は出せないという判断となった。
CQ3-2 血清抗H. pylori抗体検査and（/orペプシノゲン）検査は胃がん予防のため毎年必要か？
A. 胃がん予防のために血清抗H. pylori抗体検査およびペプシノゲン（PG）検査を毎年行うことは推奨しない。【推奨の強さ：強い、エビデンスの確実性：C】
――職域の健診、人間ドックで毎年検査を受けているケースがしばしばあるが、多くの場合、H. pylori感染の確認・除菌が伴っておらず、正しい運用を徹底させることが基本となる。複数回測定することが胃がん予防につながるというエビデンスはなく、コスト面からも毎年の検査のような、繰り返すだけの実施は推奨されない。
また、血清抗体検査に関する注意点としては、測定キットの種類に違いがあることだ。少し前まではEIA法（Eプレート）が多く使われていたが、現在ではコストや利便性に勝るラテックス法が主流となっている。問題は測定法により抗体価の分布が異なることで、ラテックス法ではEプレートに比べてカットオフ以上の中に未感染者、既感染者が相当数含まれる。除菌後6年間の検査陽性率の推移を見ても、ラテックス法では6年後でも4割近くが陽性となるが、EIA法ではわずか2％程度だ。胃がんリスク検診においてはEIA法では分類基準となる抗体価として「陰性高値」を設定しているが、ラテックス法で陰性高値を設定することは誤りであることに留意してほしい。
CQ3-3 一般住民への胃がん検診（X線、内視鏡検査）は胃がん診断だけでなく、一次予防に役立つか？
A. 胃がん検診はH. pylori感染診断としても有用であり、一次予防効果が期待できるが、今後の検証が必要であり、現時点での推奨提示は困難である。
――胃がん検診は、世界的に日本（X線、内視鏡検査）と韓国（内視鏡）でのみ行われている。胃がん検診が1次予防の役割も果たすのは、H. pylori感染胃炎患者を発見し、除菌治療につなげることである。H. pylori感染胃炎患者のほとんどが無症状で、H. pyloriの検査を受ける機会が少ないことから、健康な人が受ける胃がん検診とその画像は、感染の有無を知る貴重な機会となる。日本消化器がん検診学会では「胃X線検診のための読影判定区分」を公開しており、精検不要症例でもH. pylori感染が疑われる場合は「カテゴリー2」として区分し、必要に応じてH. pylori感染検査や除菌治療の情報提供などを行うよう推奨している1）。このように胃がん検診は一次予防効果が期待されるものの、現時点で胃がん死亡を減少させるというエビデンスは確立しておらず、今後の検証が必要な分野である。
BQ1-4 内視鏡画像はH. pylori現感染の診断に有用か？
A. 内視鏡画像によりH. pylori感染状態を分類できるため、現感染の診断に有用である。
BQ1-5 胃X線画像はH. pylori現感染の診断に有用か？
A. 胃X線画像はH. pylori現感染の診断に有用である。ただし、既感染胃の増加や、自己免疫性胃炎、PPI関連胃症の混在の可能性を考慮する必要がある。
――H. pylori抗体検査の前提となる厚生労働省の指針では、胃がん検診の対象となるのは50歳以上（40歳以上も可）とされているにもかかわらず、一部の市町村や、少なくない企業健診では25～35歳から実施されている。胃がん罹患率が低い世代では、被曝をはじめとする検査のデメリットがメリットを上回ってしまう可能性がある。少なくとも胃がん検診がH. pylori感染の発見、除菌につながるものでなければならない。さらに内視鏡検査でH. pylori感染が診断されない、という問題もある。内視鏡検査で胃粘膜の状態を評価しない、要精査となった場合の内視鏡検査でもチェックされた部位のみを観察して胃粘膜を評価しない、といった意識での検査ではH. pylori感染が見落とされ、長い年月を経てからようやく診断されることもある。この点については内視鏡医の意識改革も期待したい。いずれにせよ、H. pylori感染の診断と除菌による慢性胃炎の治療と胃がんの一次予防が基本となる。
BQ1-6 PPIやP-CABを使用している場合に感染診断・除菌判定は可能か？
A. 尿素呼気試験（UBT）、迅速ウレアーゼ試験（RUT）、血清ペプシノゲン（PG）濃度はPPI、P-CABの影響を受けるので検査の2週間前から休薬して実施する。その他の診断法はPPI内服のまま実施できる。
――以前はPPIを使用しているとほとんどの検査ができない状況だったが、その根拠となっていたエビデンスが古いもので、国内の現状に当てはまらない部分があった。PPIの影響を受けるエビデンスがある検査を挙げ、それ以外は実施可能であることを明記した。学会からの働きかけで、昨年10月には厚労省からガイドラインで実施可能とする検査についてはPPI内服中も検査の費用を算定できる旨の通達も出ている。
下山氏は「新ガイドラインでは、抗体検査に関するエビデンスなどの一般的な事項から、PPIと検査の関連など、新たなエビデンスを反映した項目までを網羅した。近年注目されているH. pylori以外のHelicobacteriについても触れている。ぜひガイドラインで最新の情報をキャッチアップしてほしい」とまとめた。
（ケアネット 杉崎 真名）
