本試験（TROPICAL-ACS）は、急性冠症候群（ACS）に対してPCIを施行した症例（2,610症例）を対象として、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の2剤目の薬剤を、プラスグレル（添付文書およびガイドラインに従って10mgまたは5mg/日）12ヵ月間とする対照群（control group）と、プラスグレル1週間、その後クロピドグレル（75mg/日）1週間、さらにその後は血小板機能検査の結果に基づいてプラスグレルかクロピドグレルを選択する調節群（PFT-guided de-escalation group）に無作為に割り付け、12ヵ月間の心血管死亡、心筋梗塞、脳卒中、BARC分類class 2以上の出血を主要評価項目として比較して、調節群の非劣性を検討している多施設試験である。　血小板機能検査としては、Multiplate analyser（ロシュ・ダイアグノスティックス社、スイス）によって、抗血小板効果不十分を意味するhigh on­treatment platelet reactivity（HPR）であるかどうかを判定し、HPRであればクロピドグレルからプラスグレルへ戻すとしている。実際、調節群の39％の症例でHPRを認め、その99％の症例でプラスグレルに戻されている。また、プラスグレルの投与量については、FDAの添付文書では体重60kg未満では5mgを考慮することと記載されている。　結果は、群間にイベントの有意な差はなく、非劣性が証明されている。著者らは、統計的な差はないものの、調節群でイベントがやや少なく見えることも考慮して、血小板機能検査に基づいて抗血小板療法を減弱させることは、通常のDAPTに対して代替的治療手段となりうると結論している。　確かに、理論的には、血小板機能検査に基づいて抗血小板療法を調節することがイベントを減少させる可能性はあると思われるが、これまでの各種試験では、その有用性は証明されておらず、本試験でもその有用性は示されなかった。労力をかけて調節しても、決まった量を投与しても、アウトカムに影響しないのであれば、調節する意味はないという結論になる。　本試験で抗血小板療法を調節することの優位性が示されなかった1つの理由として、クロピドグレルへ変更（減弱）したままの症例が調節群の60％程度しかなかったことが挙げられているが、抗血小板効果が強過ぎるものも弱過ぎるものも、血小板機能検査に基づいて適切に調節するようなプロトコールであれば優位性が示されたのかもしれない。また、クロピドグレルの効果が常にプラスグレルよりも弱いわけでもなく、各薬剤の投与量が抗血小板効果に影響することは言うまでもない。各群で抗血小板効果が、実際どの程度に調節されていたかの比較も必要であろう。そもそも日本ではプラスグレルの標準投与量が日本人向けに設定されているため、本試験のデザインも結果も日本人には当てはまらない。「血小板機能検査に基づいて抗血小板療法を調節すること」の有用性を証明して、各個人に最適な治療を届けるという夢は、まだ夢のままである。

　米国・Zucker Hillside HospitalのChristoph U. Correll氏らは、若年統合失調症外来患者の維持療法におけるドパミンD2受容体パーシャルアゴニストであるアリピプラゾールの有効性、安全性、忍容性の評価を行った。Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry誌2017年9月号の報告。　多施設二重盲検プラセボ対照無作為化治療中止試験。13～17歳の統合失調症（DSM-IV-TR）と診断された患者を対象に、他の経口抗精神病薬（4～6週）から経口アリピプラゾール10～30mg/日（7～21週）で安定させ、経口アリピプラゾール継続群またはプラセボ切り替え群に2：1に無作為に割り付け、52週目までフォローアップを行った。主要エンドポイントは、無作為化後の精神症状の悪化、再燃までの期間とした。安全性、忍容性も併せて評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者201例のうち、無作為化に至った146例は、アリピプラゾール群98例、プラセボ群48例に無作為化された。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、精神症状の悪化、再燃までの期間を有意に延長した（HR：0.46、95％CI：0.24～0.88、p＝0.016）。・アリピプラゾール群では、プラセボ群と比較し、治療中の重篤な有害事象（3.1％ vs. 12.5％、p＝0.059）、重度の有害事象（2.0％ vs. 10.4％、p＝0.039）の発生率が低かった。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、治療中の有害事象による中止率が低かった（20.4％ vs. 39.6％、p＝0.014、NNH＝5.1）。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、錐体外路症状、体重増加、傾眠の発生率が同等以下であり、血清プロラクチン上昇に関連する有害事象は報告されなかった。・タナーステージングにおいては、アリピプラゾール群の27.6％、プラセボ群の16.7％はバースラインから1、2段階進行した。　著者らは「アリピプラゾールは、若年統合失調症患者の維持治療に対し、安全かつ有効であることが認められた」としている。■関連記事統合失調症に対する短期治療、アリピプラゾール vs.リスペリドン高プロラクチン血症、アリピプラゾール切り替えと追加はどちらが有効か日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの効果は

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた急性冠症候群（ACS）患者において、抗血小板治療を血小板機能検査（PFT）のガイド下でプラスグレル（商品名：エフィエント）からクロピドグレルへと早期に変更（de-escalation）しても、1年時点のネット臨床的ベネフィットは、プラスグレルを継続する標準治療に対して非劣性であることが示された。ドイツ・ルートヴィヒ・マクシミリアン大学ミュンヘンのDirk Sibbing氏らが、欧州の33施設で行った無作為化非盲検試験「TROPICAL-ACS試験」の結果、報告した。現行のガイドラインでは、PCIを受けたACS患者に対しては12ヵ月間、プラスグレルまたはチカグレロル（商品名：ブリリンタ）による抗血小板療法が推奨されている。これらの抗血小板薬はクロピドグレルよりも作用が強力で、速やかに最大の抗虚血ベネフィットをもたらすが、長期にわたる治療で出血イベントを過剰に引き起こすことが指摘されていた。Lancet誌オンライン版2017年8月25日号掲載の報告。プラスグレルからクロピドグレルに切り替える戦略の安全性と有効性を検証　研究グループは、急性期には強力な抗血小板薬を投与し、維持期にはクロピドグレルに変更するという段階的治療戦略が、現行の標準治療に替わりうるかを明らかにするため、PFTガイド下でプラスグレルからクロピドグレルに変更する抗血小板療法の安全性と有効性を検証した。　TROPICAL-ACS試験は研究者主導、評価者盲検化にて、ACSのバイオマーカーが陽性でPCIに成功し、12ヵ月間の2剤併用抗血小板療法（DAPT）が予定されていた患者を登録して行われた。登録患者は、プラスグレル投与を12ヵ月間受ける標準治療群（対照群）、またはステップダウンレジメン群（退院後、第1週はプラスグレル［10mgまたは5mg/日］を投与、第2週はクロピドグレル［75mg/日］を投与し、14日目からはPFTに基づきクロピドグレルかプラスグレルの投与による維持期治療を行う：ガイド下de-escalation群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無作為化後1年時点のネット臨床的ベネフィット（心血管死、心筋梗塞、脳卒中、BARC出血基準Grade2以上の出血の複合）で、intention to treat解析で評価した。非劣性マージンは30％であった。プラスグレルからクロピドグレルへの早期変更で複合リスク増大は認められなかった　2013年12月2日～2016年5月20日に、患者2,610例が無作為化を受けた（ガイド下de-escalation群1,304例、対照群1,306例）。　主要エンドポイントの発生は、ガイド下de-escalation群95例（7％）、対照群118例（9％）であった（ハザード比[HR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.62～1.06、非劣性のp＝0.0004、優越性のp＝0.12）。　早期にプラスグレルから作用が弱い抗血小板薬クロピドグレルに切り替えたにもかかわらず、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合リスクについて、ガイド下de-escalation群での増大は認められなかった（32例［3％］ vs.対照群42例［3％］、非劣性のp＝0.0115）。BARC出血基準Grade2以上の出血イベントは、ガイド下de-escalation群64例（5％）、対照群79例（6％）であった（HR：0.82、95％CI：0.59～1.13、p＝0.23）。　結果を踏まえて著者は、「試験の結果は、PCIを受けたACS患者において、抗血小板治療の早期de-escalationが代替アプローチになりうることを示すものであった」とまとめている。

　IL-1βは炎症性アテローム性動脈硬化症の継続的な進行に関与することで知られているが、がんの微小環境においても、その増殖や転移に関与しているという仮説がある。そのような中、IL-1β阻害薬canakinumab（ACZ885）が、炎症を軽減することによって心血管疾患および肺がんリスクのリスクを低下させるという、最新の試験結果が2017年8月27日、ESC（欧州心臓病学会）2017で発表された。　これは、炎症性アテローム性動脈硬化症患者における、canakinumabの第III相試験CANTOS（Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study）の探索的研究の結果である。CANTOSは、心筋梗塞の既往があり、がんの診断歴がなく、炎症マーカー高感度であるC反応性蛋白（hsCRP）が2mg/L以上のアテローム性動脈硬化症患者1万61例において、canakinumabによる心血管イベント抑制を評価した無作為比較試験。患者は、プラセボまたは3用量（50mg、150mg、300mg）のcanakinumabに無作為に割り付けられ、探索的研究では、がんの発症について追跡調査された。　3.7年の追跡期間中、canakinumabはプラセボと比較して、hsCRPの濃度を26～41％、IL-6の濃度を25～43％、用量依存的に減少した（いずれもp＜0.0001）。全がん発症率はcanakinumab群とプラセボ群で有意差はなかった（p＝0.31）。全がん死亡率は、canakinumab群でプラセボ群よりも有意に低かった（p＝0.0007）。用量別にみると300mg群でプラセボ群に比べ有意であった（HR：0.49、95％CI：0.31～0.75、p＝0.0009）。また、肺がん発症率は、プラセボ群に対し300mg群（HR：0.33、95％CI：0.18～0.59、p＜0.0001）および150mg群（HR：0.61、95％CI：0.39～0.97、p＝0.034）で有意な低下が見られた。肺がん死亡率は、プラセボ群に対し300mg群で有意に低下した（HR：0.23、95％CI：0.10～0.54、p＝0.0002）。　ノバルティスは、canakinumabがIL-1βを標的とするがん免疫療法としての可能性を示したとし、規制当局と肺がんに対する仮説についての議論を行い、追加の第III相試験の実施を検討する予定。この結果は発表と同時にLancet誌にも掲載されている。■参考ECSプレスリリースノバルティス株式会社メディアリリースRidker, PM, et al.Lancet. 2017 Aug 25. [Epub ahead of print]CANTOS（Clinical Trials.gov）

ケアネットでは、学会に参加しながらバルセロナ（スペイン）を十分にお楽しみいただくため、会員の方々から現地の名所、おすすめのレストラン情報などを募集しましたので、ここでご紹介します。※掲載されている情報は2017年8月時点のものです。ガウディ建築おすすめスポットとして会員の先生方から最も多く挙がったのは、やはりサグラダ・ファミリア。続いてグエル公園やカサ・ミラなど、ガウディ建築が圧倒的に人気でした。いずれもチケットは当日購入できますが、休暇シーズンは混雑が予想されるため、オンラインで事前購入しておくのがおすすめです。ちなみにガウディ以外にもバルセロナには個性的な近・現代建築が多く、学会会場となることの多いFira Gran Viaは伊藤豊雄氏が手掛けています。サグラダ・ファミリア　Sagrada Familia1882年に着工され、以前は「完成まで数百年かかる」ともいわれていましたが、IT技術の進歩により、現在では2026年の完成を目指して建設中です。チケットは割引もあるオンライン購入がおすすめですが、予約は見学の時間帯が細かく設定されているのでご注意を。[アクセス] 地下鉄L2/L5線Sagrada Familia駅カサ・バトリョ　Casa Batlloガウディが増改築した、実業家バトリョ氏の元邸宅。長らく非公開でしたが、2002年から一般公開されるようになりました。ステンドグラスに陽の光が差し込む日中も、ライトアップされる夜もどちらも魅力的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定の有無や、優先入場可能なFAST PASSオプションなど、予定に応じて選べます。[アクセス] 地下鉄L2/L3/L4線Passeig de Gracia駅カサ・ミラ　Casa Milaガウディによる最後から2番目の作品で、現在も住民が暮らす集合住宅。彫刻が施された屋上が特徴的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定のないオープンチケットは「プレミアムチケット」です。カサ・バトリョ、カサ・ミラともグラシ通りにあり、旧市街のゴシック地区の近くです。ジョギングがてら行ってみるのもよいと思います。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅グエル公園　Park Guell庭園式住宅地として設計されたもので、約15ヘクタールの広大な敷地は有料ゾーンと無料ゾーンに分けられています。主な見どころは有料ゾーンに集中しており、1時間程度で見て回ることができます。チケットは事前のオンライン購入がおすすめですが、予約時間から30分以上遅れると入場できなくなるので注意が必要です。最寄りの地下鉄駅からはいずれも徒歩15分ほどかかるため、タクシーを利用してもいいかもしれません。[アクセス] 地下鉄L3線Vallcarca駅あるいはLesseps駅名所サン・パウ病院　Hospital de la Santa Creu i Sant Pauガウディの師であり、ライバルともいわれる建築家、ルイス・ドメネク・イ・モンタネールの代表作。「世界一美しい病院」ともいわれ、2009年までは実際に使われていました。世界遺産に登録され、（設備等はすでに撤去・改修されていますが）手術棟や入院棟などを見て回ることができます。チケットはオンライン購入も可能です。サグラダ・ファミリアから徒歩10分ほどの距離なので、併せて見学するのはいかがでしょうか。[アクセス] 地下鉄L5線Sant Pau Dos de Maig駅カンプ・ノウ　Camp Nouメッシやイニエスタを擁するFCバルセロナのホームスタジアム。試合のチケットは公式サイトで購入できます。観戦以外にも、「Camp Nou Experience」というスタジアムツアーに申し込めば、ミュージアムや更衣室などのバックヤードを見学でき、欧州最大規模のスタジアムの雰囲気を味わえます。[アクセス] 地下鉄L5線Collblanc駅あるいはL3線Palau Reial駅考える牛　El toro assegut　＆　キリンのマハ　La girafa coquetaロダンの「考える人」とゴヤの「裸のマハ」を牛＆キリンで表現。カサ・ミラやカサ・バトリョの近く、カフェや土産物店が立ち並ぶカタルーニャ通りを散策していると遭遇できる、クスっと笑える彫刻です。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅モンセラット　Montserratバルセロナ郊外では、Espanya駅からカタルーニャ鉄道（FGC）で1時間ほどの、モンセラットが人気でした。登山鉄道やロープウエーで巡る、円筒状の不思議な形をした岩が連なる景色は、一見の価値ありです。[アクセス] カタルーニャ鉄道Aeri de Montserrat駅あるいはMonistrol de Montserrat駅レストランバルセロナはどこに行っても美味しい食事が味わえます。地元の料理であっても日本人の舌に合った味付けです。どのお店でも突き出しにオリーブのオイル漬けがでてきますが、これが癖になるほど美味です。他にもパンにトマトを擦り付けたパンコントマテ、シシトウのような野菜を調理したピミエントデパドロン、パエリアなどどれもおすすめですが、生ハムはお忘れなく。手ごろな価格で日本では考えられないくらいの量がでてきます。ワインと一緒にいかがでしょうか。ボケリア市場（サン・ジョセップ市場）日曜・祝日を除く毎日、朝8時から開いているバルセロナで一番大きな市場。ランブラス通り沿いにあります。フレッシュジュースやカットフルーツ、生ハムやシーフードのフライなどを食べ歩きながら散策できます（日本では高価なカラスミもリーズナブルなお値段で手に入ります）。また、市場内にはレストラン・バルも何軒かあり、小皿料理（タパス）やワインも楽しめます。なかでも老舗のバルPintxo barはいつもにぎわっています。小さなお店ですがさまざまなメニューがあり、地元のビジネスマンが必ず仕事前にテイクアウトするのが写真のパン。クロワッサンと言っていたかと思いますが、この写真を見せればわかってくれると思います。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Cal pep（地中海料理）行列必至、大人気のレストラン・バル。スペイン風オムレツのトルティーヤ、マグロのタルタルなどの魚介料理が評判のお店。開店時間前（ディナーは19時半～）に並んでおくと、比較的待ち時間少なく入れます。とくにマテ貝はおすすめです。メニューに載っていたらお試しください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅Rocambolesc（アイスクリーム）ミシュランガイド3つ星の常連レストラン「El Celler de Can Roca」のパティシエがオープンしたアイスクリームショップ。バルセロナ店はスペインで4軒目の店舗です。ブリオッシュ生地にアイスクリームを挟んで焼いた「パネット」がおすすめ。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Koy Shunka（日本食）日本人シェフ松久秀樹氏が経営する和食レストラン。2013年にミシュランガイド1つ星を獲得しています。系列店に寿司Shunkaなどもあります。いずれも旧市街大聖堂のあるカタルーニャ広場からすぐのところにお店を構えています。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅あるいはL1/L4線Urquinaona駅RAMEN-YA HIRO（ラーメン）日本人オーナーによるバルセロナ初のラーメン店。醤油・味噌味のほか、海鮮ラーメンや餃子もあります。ラーメンが恋しくなったら、ぜひどうぞ。[アクセス] 地下鉄L4/L5線Verdaguer駅

ケアネットでは、会員の先生方への事前アンケートでバルセロナの観光名所、レストランなどの情報をお寄せいただきましたので、ここにご紹介します。ESC 2017 注目の演題はこちらバルセロナ中心部から学会会場への移動学会会場のFira Gran Viaは、バルセロナ・エルプラット国際空港から地下鉄（L9 Sud）で約20分（4.50ユーロ）、タクシーを利用する場合は15分ほど（20ユーロ前後）のところにあります。最寄りはFira駅（会場直結）あるいはEuropa Fira駅（徒歩5分）。市内中心部のCatalunya駅から会場へ向かう場合、地下鉄（L1）でEspanya駅へ、Espanya駅で地下鉄（L8）に乗り換えて、Europa Fira駅で下車します（所要時間約20分）。中心部からタクシーを利用する場合は15～20分ほどです。ただし、朝夕のラッシュアワーは、かなり渋滞しますので、時間に余裕をもってお出かけください。ガウディ建築おすすめスポットとして会員の先生方から最も多く挙がったのは、やはりサグラダ・ファミリア。続いてグエル公園やカサ・ミラなど、ガウディ建築が圧倒的に人気でした。いずれもチケットは当日購入できますが、8月は休暇シーズンで混雑が予想されるため、オンラインで事前購入しておくのがおすすめです。ちなみにガウディ以外にもバルセロナには個性的な近・現代建築が多く、学会会場のFira Gran Viaは伊藤豊雄氏が手掛けています。サグラダ・ファミリア　Sagrada Familia1882年に着工され、以前は「完成まで数百年かかる」ともいわれていましたが、IT技術の進歩により、現在では2026年の完成を目指して建設中です。チケットは割引もあるオンライン購入がおすすめですが、予約は見学の時間帯が細かく設定されているのでご注意を。[アクセス] 地下鉄L2/L5線Sagrada Familia駅カサ・バトリョ　Casa Batlloガウディが増改築した、実業家バトリョ氏の元邸宅。長らく非公開でしたが、2002年から一般公開されるようになりました。ステンドグラスに陽の光が差し込む日中も、ライトアップされる夜もどちらも魅力的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定の有無や、優先入場可能なFAST PASSオプションなど、予定に応じて選べます。[アクセス] 地下鉄L2/L3/L4線Passeig de Gracia駅カサ・ミラ　Casa Milaガウディによる最後から2番目の作品で、現在も住民が暮らす集合住宅。彫刻が施された屋上が特徴的です。チケットはオンライン購入でき、日時指定のないオープンチケットは「プレミアムチケット」です。カサ・バトリョ、カサ・ミラともグラシ通りにあり、旧市街のゴシック地区の近くです。ジョギングがてら行ってみるのもよいと思います。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅グエル公園　Park Guell庭園式住宅地として設計されたもので、約15ヘクタールの広大な敷地は有料ゾーンと無料ゾーンに分けられています。主な見どころは有料ゾーンに集中しており、1時間程度で見て回ることができます。チケットは事前のオンライン購入がおすすめですが、予約時間から30分以上遅れると入場できなくなるので注意が必要です。最寄りの地下鉄駅からはいずれも徒歩15分ほどかかるため、タクシーを利用してもいいかもしれません。[アクセス] 地下鉄L3線Vallcarca駅あるいはLesseps駅その他のおすすめ名所サン・パウ病院　Hospital de la Santa Creu i Sant Pauガウディの師であり、ライバルともいわれる建築家、ルイス・ドメネク・イ・モンタネールの代表作。「世界一美しい病院」ともいわれ、2009年までは実際に使われていました。世界遺産に登録され、（設備等はすでに撤去・改修されていますが）手術棟や入院棟などを見て回ることができます。チケットはオンライン購入も可能です。サグラダ・ファミリアから徒歩10分ほどの距離なので、併せて見学するのはいかがでしょうか。[アクセス] 地下鉄L5線Sant Pau Dos de Maig駅カンプ・ノウ　Camp Nouメッシやイニエスタを擁するFCバルセロナのホームスタジアム。試合のチケットは公式サイトで購入できます。観戦以外にも、「Camp Nou Experience」というスタジアムツアーに申し込めば、ミュージアムや更衣室などのバックヤードを見学でき、欧州最大規模のスタジアムの雰囲気を味わえます。学会開催日の8月26日にDeportivo Alavesとの試合がありますが、残念ながらこの日はカンプ・ノウではなくアウェーのようです。[アクセス] 地下鉄L5線Collblanc駅あるいはL3線Palau Reial駅考える牛　El toro assegut　＆　キリンのマハ　La girafa coquetaロダンの「考える人」とゴヤの「裸のマハ」を牛＆キリンで表現。カサ・ミラやカサ・バトリョの近く、カフェや土産物店が立ち並ぶカタルーニャ通りを散策していると遭遇できる、クスっと笑える彫刻です。[アクセス] 地下鉄L3/L5線Diagonal駅モンセラット　Montserratバルセロナ郊外では、Espanya駅からカタルーニャ鉄道（FGC）で1時間ほどの、モンセラットが人気でした。登山鉄道やロープウエーで巡る、円筒状の不思議な形をした岩が連なる景色は、一見の価値ありです。[アクセス] カタルーニャ鉄道Aeri de Montserrat駅あるいはMonistrol de Montserrat駅市場・レストランバルセロナはどこに行っても美味しい食事が味わえます。地元の料理であっても日本人の舌に合った味付けです。どのお店でも突き出しにオリーブのオイル漬けがでてきますが、これが癖になるほど美味です。他にもパンにトマトを擦り付けたパンコントマテ、シシトウのような野菜を調理したピミエントデパドロン、パエリアなどどれもおすすめですが、生ハムはお忘れなく。手ごろな価格で日本では考えられないくらいの量がでてきます。ワインと一緒にいかがでしょうか。ボケリア市場（サン・ジョセップ市場）日曜・祝日を除く毎日、朝8時から開いているバルセロナで一番大きな市場。ランブラス通り沿いにあります。フレッシュジュースやカットフルーツ、生ハムやシーフードのフライなどを食べ歩きながら散策できます（日本では高価なカラスミもリーズナブルなお値段で手に入ります）。また、市場内にはレストラン・バルも何軒かあり、小皿料理（タパス）やワインも楽しめます。なかでも老舗のバルPintxo barはいつもにぎわっています。小さなお店ですがさまざまなメニューがあり、地元のビジネスマンが必ず仕事前にテイクアウトするのが写真のパン。クロワッサンと言っていたかと思いますが、この写真を見せればわかってくれると思います。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Cal pep（地中海料理）行列必至、大人気のレストラン・バル。スペイン風オムレツのトルティーヤ、マグロのタルタルなどの魚介料理が評判のお店。開店時間前（ディナーは19時半～）に並んでおくと、比較的待ち時間少なく入れます。とくにマテ貝はおすすめです。メニューに載っていたらお試しください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅Rocambolesc（アイスクリーム）ミシュランガイド3つ星の常連レストラン「El Celler de Can Roca」のパティシエがオープンしたアイスクリームショップ。バルセロナ店はスペインで4軒目の店舗です。ブリオッシュ生地にアイスクリームを挟んで焼いた「パネット」がおすすめ。[アクセス] 地下鉄L3線Liceu駅Koy Shunka（日本食）日本人シェフ松久秀樹氏が経営する和食レストラン。2013年にミシュランガイド1つ星を獲得しています。系列店に寿司Shunkaなどもあります。いずれも旧市街大聖堂のあるカタルーニャ広場からすぐのところにお店を構えています。学会期間中はお休みかもしれませんので、お電話で確認の上いらしてください。[アクセス] 地下鉄L4線JaumeI駅あるいはL1/L4線Urquinaona駅RAMEN-YA HIRO（ラーメン）日本人オーナーによるバルセロナ初のラーメン店。醤油・味噌味のほか、海鮮ラーメンや餃子もあります。ラーメンが恋しくなったら、ぜひどうぞ。[アクセス] 地下鉄L4/L5線Verdaguer駅

2017年8月26～30日、スペイン・バルセロナでESC（欧州心臓病学会）2017が開催されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考にしていただけるよう注目演題に関するアンケートを実施しましたので、その結果を学会開催前にご紹介します。ESC2017開催地、バルセロナのおすすめスポットはこちら※演題名および発表順は、8月10日時点でESC 2017ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Late-Breaking Science in PCI 1Chairpersons: Michael HAUDE, William WIJNS8月26日（土）13:30 - 15:00　Dali - The Hub1.Comparison of titanium-nitride-oxide-coated versus everolimus-eluting stents in acute coronary syndrome2.A Multicenter, Randomized-Controlled, Blinded Trial of Drug-Eluting vs. Bare Metal Stents in De Novo Saphenous Vein Graft Lesions3.Early strut coverage in patients receiving new-generation drug-eluting stents and its implications for dual antiplatelet therapy: a randomized controlled trial4.Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention and Survival in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus5.Five-year Outcome of a Trial Comparing Second Generation Drug-eluting Stents Using Either Biodegradable Polymer or Durable Polymer6.Clinical outcomes of State-of-the-Art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: Results of the SYNTAX II trial7.BIOFLOW-V: A Prospective Randomized Multicenter Study to Assess the SaFety and Effectiveness of the Orsiro SiroLimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment Of Subjects With up to Three De Novo or Restenotic Coronary Artery LesionsQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 1Chairpersons: Jeroen BAX, Barbara CASADEI8月27日（日）11:00 - 12:35　Barcelona - Main Auditorium1.Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study2.Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation: the CASTLE-AF trial3.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Primary Results4.Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial: Results in Patients with Coronary Artery Disease and in patients with Peripheral Artery Disease5. CANTOS - The Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes StudyQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in PCI 2Chairpersons: Lene HOLMVANG , Patrick SERRUYS8月27日（日）14:00 - 15:30　 Spotlight Stage1.The Bivalirudin versus Heparin in non-ST and ST-segment elevation myocardial infarction in patients on modern antiplatelet therapy in SWEDEHEART2.Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy versus Primary Angioplasty in ST-Elevation Myocardial Infarction: The EARLY-MYO Trial3.Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for Acute Coronary Syndromes - TROPICAL-ACS – Trial4.RE-DUAL PCI : Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation5.Have we reached the bottom line in mortality after Acute Myocardial Infarction? Changes over 20 years in patient characteristics, management, and 6-month outcomes in the FAST-MI programme: 1995-20156.Improvement in FFR predicts 2 years outcome after PCI. A FAME 2 Sub-AnalysisQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-Breaking Science in Heart FailureChairpersons: Frank RUSCHITZKA, Milton PACKER8月28日（月）08:30 - 10:00　Warsaw - Village 91.Heart failure and death in new users of SGLT2 inhibitors vs other glucose-lowering drugs - consistent risk reduction across patient groups in 4 countries and >270,000 patients: The CVD-REAL Study2.Efficacy of beta-blockers in heart failure according to left ventricular ejection fraction: An individual patient level analysis of double-blind randomised trials3.Marked variation in the efficacy of beta-blockers across cardiovascular health: A Global systematic assessment of mortality, myocardial infarction and stroke4.Heart Failure-Wii study5.Does the risk for heart failure (HF) modulate the effectiveness of empagliflozin on HF hospitalisation or CV death in patients with type 2 diabetes without HF? Insights from EMPA-REG OUTCOME6.Predicting right heart failure after implantation of continuous flow left ventricular assist devices (EUROMACS-RHF) score: analysis of the EUROMACS dataQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 2Chairpersons: Stephan ACHENBACH , Sarah Catherine CLARKE8月28日（月）11:00-12:48　Barcelona - Main Auditorium1.SPYRAL HTN OFF-MED Study2.Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial3.An international multicenter clustered randomized trial to IMProve treatment with oral AntiCoagulanTs in Atrial Fibrilation4.The Viborg Vascular randomised screening trial5.Impact of a single or two dose regimen of inclisiran, a novel siRNA inhibitor to PCSK9 on time averaged reductions in LDL-C over 1 year. ORION 16.DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial InfarctionQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 3Chairpersons: Frans VAN DE WERF , Evgeny SHLYAKHTO8月28日（月）14:00 - 15:30　Barcelona - Main Auditorium1.A Naturally Randomized Trial Comparing the Effect of Genetic Variants that Mimic CETP Inhibitors and Statins on the Risk of Cardiovascular Disease2.Effect of Sildenafil on Clinical Outcomes in Patients with Corrected Valvular Heart Disease and Residual Pulmonary Hypertension3.The PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) - Trial4.Protection of the brain on occasion of planned open heart surgery by surgical closure of the left atrial appendage. A randomized study5.Airway management during cardiopulmonary resuscitation: Tracheal intubation versus bag valve mask ventilationQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line: Late-Breaking Clinical Trials 4Chairpersons: Michel KOMAJDA, Hector BUENO8月29日（火）08:30 - 10:00　Barcelona - Main Auditorium1.Clinical effects of anacetrapib in people with established vascular disease: Results of the Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modification (HPS3/TIMI55-REVEAL) trial2.Does intensive treat-to-target LDL-C lowering therapy using statin in patients of diabetic retinopathy reduce cardiovascular events?: the EMPATHY study3.Exercise training in diastolic heart failure (Ex-DHF): a multicenter, prospective, randomized, controlled, parallel group trial4.Catheter Ablation compared with optimized Pharmacological Therapy for Atrial Fibrillation, a randomized multicentre study of quality of life and implantable cardiac monitoring after 12 month follow-up5.Assessment of REmote HEArt Rhythm Sampling using the AliveCor heart monitor to scrEen for Atrial Fibrillation (The REHEARSE-AF study)Q. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する

　ADHDや自閉スペクトラム症（ASD）のリスクは、妊娠前の母親の肥満などの環境的要因の影響を受ける可能性がある。これらの関連を調査したこれまでの研究では、異なる見解が得られている。デンマーク・オーフス大学病院のChristina Hebsgaard Andersen氏らは、これらの関連をさらに調査するためADHD、ASDおよびADHDとASDが併存した小児における大規模出生コホートを行った。European child & adolescent psychiatry誌オンライン版2017年7月15日号の報告。　対象は、デンマーク国民出生コホート（DNBC：Danish National Birth Cohort）に参加している母子8万1,892人。妊娠前の体重および身長に関する情報は、妊娠16週目に収集し、BMIに基づき分類し、分析した。ADHD、ASDまたは併存の臨床診断を受けた小児は、デンマークヘルスレジストリにおいて平均年齢13.3歳で確認された。ハザード比（HR）は、時間事象分析（time-to-event analysis）を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・正常体重の母親と比較し、過体重（HR：1.28、95％CI：1.15～1.48）、肥満（HR：1.47、95％CI：1.26～1.71）、重度の肥満（HR：1.95、95％CI：1.58～2.40）の母親は、ADHD児を有するリスクが有意に増加した。・ADHDとASDが併存した患者でも、同様なパターンが認められた。・ASDに関しては、低体重（HR：1.30、95％CI：1.01～1.69）および肥満（HR：1.39、95％CI：1.11～1.75）の母親で、リスク増加が認められた。・サブグループ解析では、ADHDにおける関連は、主に過活動グループに起因する可能性があることが明らかとなった。　著者らは「妊娠前の母親の肥満は、小児ADHDの危険因子である。また、母親の肥満および低体重は、ASDリスク増加と関連している可能性がある」としている。■関連記事妊娠中の抗うつ薬使用、自閉スペクトラム症への影響は自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較小児ADHDの合併症有病率と治療成績

第42回：新たな肺がんレジメン、カルボ・ペム・ペムとは？キーワードペムブロリズマブMSI-H固形がん肺がんNSCLC1次治療におけるペムブロリズマブ＋化学療法の追跡結果／ASCO2017Langer CJ,et al.Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, non-squamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study.Lancet Oncol.2016;17:1497-1508.MERCK社 KEYTRUDA prescribing information

　2017年7月27日（木）から3日間にわたって、第15回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立ち先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、プレナリーセッションをはじめ、「免疫・細胞療法」「Precision medicine」「AYA世代のがん治療」「緩和・支持療法」の4つのテーマにおける注目トピックが紹介された。　このうち、「AYA世代のがん治療」については嶋田 明氏（岡山大学病院 小児血液・腫瘍科 准教授）が登壇した。以下、嶋田氏のコメントと注目演題を紹介する。【嶋田 明氏コメント】　Adolescent and Young Adult（AYA）世代とは、15～30歳前後（欧米では15～39歳の定義もある）の高校生・大学生・若年成人を含み、AYA世代のがん治療は、成人がん、小児がんとは異なった問題点が存在する。たとえば、小児に多いがん（白血病、脳腫瘍、骨軟部腫瘍など）と成人に多いがん（胃がん、大腸がん、肺がん、乳がんなど）が混在してみられ、国内では毎年5,000人ときわめて稀ではあるが、就学、就職、結婚、出産などのライフイベントが集中する時期に起こるため、社会的問題も多くみられる。また5年生存率が、ほかの世代に比べて低く、最適で効果の高い治療方針は十分に確立しているといえない状況である。　小児慢性特定疾患などの公的な補助制度は最長20歳までであり、40歳以上が給付対象となる介護保険からも外れており、社会的支援が乏しいこと、診療科が小児科、血液内科、脳神経外科、乳腺内分泌科、整形外科、放射線科など多科にまたがり、患者さんも多病院、多病棟に分散している。国内では、AYA病棟の取り組みはまだ数えるほどしかない。こうした流れを踏まえて、国の第3期がん対策推進基本計画に小児・AYA世代のがん、希少がん対策が盛り込まれた。　そこで今年度のJSMOでは、主に高校生・大学生のがん患者について取り上げることとし、2つのシンポジウムを企画した。シンポジウム8においては、「AYA 世代がんの治療の現状と展望」と題して6名の演者に各種がんの治療の現況を、シンポジウム18においては、「AYA 世代がん患者の治療・療養支援を考える」と題して、同じく6名の演者にAYA 世代のがん診療の現状と課題、療養環境、教育問題、就労問題など、この世代のがん患者が抱える種々の問題点について発表いただく予定である。【注目演題】シンポジウム 8「AYA 世代がんの治療の現状と展望」日時：7月27日（木）9：00～11：00 場所：Room 13（神戸国際会議場5F　501会議室）シンポジウム 18「AYA 世代がん患者の治療・療養支援を考える」日時：7月28日（金）8：20～10：20　場所：Room 14（神戸国際会議場5F　502会議室）【第15回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会期：2017年7月27日（木）～29日（土）■会場：神戸コンベンションセンター、Junko Fukutake Hall（岡山大学鹿田キャンパス）■会長：谷本 光音氏（岡山大学大学院 血液・腫瘍・呼吸器内科学講座）■テーマ：最適のがん医療— いつでも、何処でも、誰にでも —第15回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。今回は日本脳炎を取り上げたいと思います。「日本脳炎なんて昔の病気でしょうがよ。今さら取り上げる意味なんてないでしょうがよ」と思われた方…それは間違いですッ！　日本脳炎は再興感染症として今も日本、そして世界における脅威として我々の前に立ちはだかっているのですッ！「日本脳炎」とは何だ？なぜ「日本脳炎」は日本という名前が付いているのかッ？　まさか日本だけで流行している感染症だと言うのかッ？　いえ、そうではなく、これは最初にウイルスが分離されたのが日本だからです。1935年に、脳炎で亡くなった方から日本脳炎ウイルスが分離されています。そして、その後1950年代に日本国内における調査の結果、渡り鳥、コガタアカイエカ、ブタ、そして偶然宿主であるヒトという日本脳炎ウイルスの生活環が明らかとなったのですッ！　まず、媒介蚊であるコガタアカイエカについてですが、特徴としては田舎の田んぼ、沼地、水たまりに産卵し、おもに夕方～夜間に刺咬する蚊です。都会に多く、日中に刺咬するヒトスジシマカ（デング熱、ジカウイルス感染症などを媒介）とはこの点で異なります。活動範囲（飛行距離）は、8km程度移動したという報告もありますが、おおむね2km前後とされています。図1は、私が「いらすとや」を駆使して作った「日本脳炎ウイルスの生活環」です。画像を拡大する日本脳炎ウイルスは、おもにブタや渉禽（ツル、サギなど）などの動物をリザーバーとしてサイクルしています。とくに豚舎などがある田舎では、ブタでウイルスが増幅されサイクルしており、人への感染リスクが高いのですッ！　ブタ注意ッ！　人は偶然宿主かつ最終宿主であり、人から蚊を介して人に感染することはありません。ですので、デング熱などと異なり、患者が蚊に血を吸われることで流行が広がることはないというわけですね。日本脳炎の流行地域は日本だけではないッ！日本脳炎は日本で最初に分離されたウイルスですが、日本以外でも流行しています。それどころか、東南アジアや南アジアのほうが日本よりも断然多い感染者を出しているのです（図2）。画像を拡大するしたがって、これらの地域への渡航者のうち、長期間渡航する方、田園地帯にもいく予定の方、予定がまったく決まっていない方、などは日本脳炎ワクチンの接種が推奨されています。さて、日本での流行状況についてですが、近年は年間10例未満の報告に留まっております。第2次世界大戦後、日本国内では年間5,000例を超える症例が報告されていましたが、1954年からの日本脳炎ワクチン勧奨接種開始、1976年の平常時臨時接種、1989年の北京株導入などにより1990年代前半には報告数が年間10例未満にまで減っています。1994年には定期接種のワクチンにもなり、国内における日本脳炎対策は順調に進んでいました…しかしッ！　2005年、マウス脳由来の日本脳炎ワクチンとADEM（急性散在性脳脊髄炎）との因果関係が否定できないということで、積極的勧奨の差し控えの通知が出されました。「積極的勧奨の差し控え」と言われても何のことかよくわかりませんが、つまり「絶対打ったほうが良いってわけじゃありません」ということです。これでもわかりにくいですね。まあとにかく、これによって日本脳炎ワクチンの接種率は2005年以降、激下がりしています。当然、日本脳炎に対する免疫を持たない子供たちも増えたことになります。2010年には新しいVero細胞由来ワクチンによる積極的勧奨が再開され、接種率は改善しています。しかし、2005～10年までの間に本来接種すべきであった子供たちが接種できていないという問題があるため、この対策として厚生労働省は平成7年4月2日～平成19年4月1日生まれの人は、20歳未満までの間いつでもワクチン接種をキャッチアップできるという措置を取っています（詳細はこちらをご覧ください）。この「積極的勧奨の差し控え」によって、日本脳炎の症例が増加することが懸念されましたが、幸いなことに報告数の増加は見られず、現在も年間10例未満の報告数となっています。それでは日本脳炎ウイルスは国内からほとんど消えてしまっているのかッ？　日本の日本脳炎ワクチン接種スケジュールはこのままでいいのかッ!?　そして、まさかのアフリカで日本脳炎ッ!?次回はその辺のことについてお話したいと思います。1）BUESCHER EL, et al. Am J Trop Med Hyg. 1959;8:719-722.

　ADHDの合併症は広く研究されているが、いくつもの問題点が解決していない。イタリア・IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario NegriのLaura Reale氏らは、新規に診断された未治療の小児の臨床サンプル（ADHDの有無にかかわらず）における併存精神疾患を調査し、合併症のタイプに基づいて治療有効性を比較するため、多施設共同研究を行った。European child & adolescent psychiatry誌オンライン版2017年5月19日号の報告。　2011～16年にADHDセンター18施設より登録されたADHDレジストリデータベースを用い、特定した患者の医療記録を分析した。　主な結果は以下のとおり。・ADHDの診断基準を満たした患者は2,861例中1,919例（67％）であった。そのうちADHD単独の患者は650例（34％）、併存精神疾患を有する患者は1,269例（66％）であった（学習障害：56％、睡眠障害：23％、反抗挑発症［ODD］：20％、不安障害：12％）。・複合型で重度の障害（CGI-S：5以上）を有するADHD患者は、併存疾患を呈しやすかった。・724例中382例（53％）は、治療1年後改善が認められた。・合併症を伴うADHDは、併用療法またはメチルフェニデート単独で治療することにより、より大きな改善を示した。・具体的には、併用療法は、学習障害を伴うADHD（ES:0.66）およびODDを伴うADHD（ES:0.98）に対し有意な優位性を示し、睡眠障害または不安障害を伴うADHDでは優位性が低かった。・トレーニング介入のみでは、ADHDおよび学習障害に対し中程度の有効性しか得られなかった（ES：0.50）。　著者らは「本研究は、イタリアにおけるADHDと併存精神疾患との関連を検討した最初の研究であり、複数の臨床現場において、ADHDが複雑な疾患であることが確認された。適正かつ均一なADHDの管理を幅広く行うためには、診断や治療、サービス制度が非常に重要である」としている。■関連記事自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較ADHDに対するメチルフェニデートは有益なのかADHDに対する集中治療プログラムの効果：久留米大

製薬メーカーから弁当をもらうと処方が増える ぱくたそより使用 医師であれば、誰しも一度は製薬会社から弁当をもらったことがあるでしょう。「弁当配るんでウチの薬よろしくデース」という、ただそれだけのものです。え？ 私はそんな経験、一度もない？ それは、確固たるポリシーをお持ちの方なのでしょうね、エラい！ 製薬会社からの弁当についてはいろいろな意見があると思いますが、このコーナーではそんな堅苦しい話を論じるつもりはありません。2016年、JAMA Internal Medicine誌で話題になった論文がありました。どのウェブサイトでもあまり取り上げられていないのでここで紹介しましょう。 DeJong C, et al.Pharmaceutical Industry-Sponsored Meals and Physician Prescribing Patterns for Medicare Beneficiaries.JAMA Intern Med. 2016;176:1114-10.この論文は、製薬会社から弁当をもらったら処方が増えるかどうか調べた横断研究です。いろいろな意味でオソロシイ研究だ…。調査の対象となった薬剤はロスバスタチン（商品名クレストール）、ネビボロール（商品名ネビスター、日本未承認）、オルメサルタン（商品名オルメテック）、デスベンラファキシン（商品名プリスティーク、日本未承認）です。これら4剤を宣伝した製薬会社の弁当を食べた医師を明らかにし、その処方動向を調べました。アウトカムは、宣伝された薬剤と同クラスの代替薬との処方率の差です。28万人近い医師が4剤合計で6万件の食事提供を受けていました。平均的な値段は20ドル以下だそうで、そこまで高価な弁当というわけではなさそうです。私も弁当の相場なんてほとんど知りませんが…。さて、弁当提供回数が1回の場合、ほかの同クラスの薬剤と比較して4剤の処方頻度が高くなったそうです（ロスバスタチン＝オッズ比[OR]：1.18、95％信頼区間[CI]：1.17～1.18、ネビボロール＝OR：1.70、95％Cl ：1.69～1.72、オルメサルタン＝OR：1.52、95％Cl ：1.51～1.53、デスベンラファキシン＝OR：2.18、95％Cl ：2.13～2.23）。弁当提供回数が増えたり、弁当の値段が20ドルを超えたりすると、さらに処方率が高くなったそうです。弁当回数依存性・金額依存性アリということです。「なんともケシカラン結果だ！」という声が聞こえてきそうですが、ごにょごにょと口ごもってしまう医師も多そうですね。結論としては、「製薬会社からの弁当によって処方が増加するという関連性はあるが、因果関係があるかどうかはわからない」と書かれています。うーむ、横断研究だから確かにそうだけど…。ちなみに、弁当を食べた医師の半数以上が医師免許を取ってから20年以上経ったベテランドクターです。インデックスページへ戻る

【FFRとiFR】　iFR（instantaneous wave-free ratio）は、ずっとFFRの背中を追いかけてきた。　FFR（fractional flow reserve)は、冠動脈病変の生理的・機能的評価のゴールドスタンダードである。最大充血を誘発することで末梢血管抵抗を最小値かつ一定にし、狭窄前後の圧力比を血流量比に落とし込むことを可能とする。しかし、最大充血を誘導する薬剤の副作用（アデノシンでは狭心症誘発・血圧低下・房室ブロック・気管支攣縮など、塩酸パパベリンではQT延長・VT/Vfなど）、短い半減期（とくにアデノシン）、手技時間延長などの欠点がある。最大充血を誘発しないことでFFRのアキレス腱を排除したiFRは、ADVISE study1）でFFRとの高い相関性（診断精度95％）を示し、VERIFY study2）で「FFR：0.6.0.9の範囲では相関性が低い」と否定されると、ADVISE II study3）では相関性の低いiFR：0.86.0.93の区間にFFRを併用（iFR＋FFRハイブリッド法）して生き残りを目指した。　iFRには当初より批判的な意見も多い。iFRは血管抵抗が最小かつ一定になる（これにも議論が多いが）拡張末期の特定時相（wave free period）において、本研究にも助成しているVolcano社独自のアルゴリズム（未公開）で圧較差として算出されるが、その方法論の客観性・安定性に疑問符が投げかけられている。またFFR派・iFR派双方のグループがデータを出し合い第三者機関で解析したRESOLVE study4）では、iFRの診断精度は80％で、アデノシン非投与時の全時相の平均圧較差と同程度であった。さらにiFRのカットオフ値：0.90に明確な根拠はなく、これを基にiFR＋FFRハイブリッド法の精度を検証したVERIFY 2 study5）では約10％に誤分類が生じていた。【DEFINE-FLAIR試験について】　これだけの逆風の中、単なる数値の比較ではなく臨床的意義でFFRと初めて対峙したのがDEFINE-FLAIRである。虚血の判断に迷う40～70％狭窄の新規病変を対象とし、急性冠症候群症例では非責任病変について検討した。同じジャーナルに掲載されたiFR-SWEDEHEARTもほぼ同一のプロトコールで行われ、患者背景こそ異なるものの両試験は判で押したように同じ結論：MACEでは非劣性、手技時間や手技に伴う不快感・有害事象はiFRが優れる、であった。　果たして、20％程度の診断精度不良は臨床現場ではかき消されてしまうということなのだろうか？　同じくDES時代で、FFRのマイルストーンであるFAME試験（多枝病変、陽性率63％）6）やFAME II試験（陽性率76％）7）と比較すると、軽症病変で6割が一枝のみでの検討だったDEFINE-FLAIR試験の平均FFR：0.83は明らかに高く、両群とも虚血陽性率が低かった（FFR群：34.6％、iFR群：28.6％）。iFR群でより陽性率が低かったのはカットオフ値（0.89）を引き下げたためかもしれないが、いずれにしろFAME／FAME IIとは明らかに対象の重症度が異なっている。軽症例でPCIと薬物療法との差がつきにくいことは多くの臨床試験で指摘されており、したがって、DEFINE-FLAIR試験ではiFRの精度の低さがカモフラージュされた可能性が否定できない。【冠動脈病変の生理的・機能的検査に求められるもの】　FAME試験（2年次）6）において「治療不要」のDefer群で自然発症心筋梗塞：0.2％、血行再建率：3.2％（明らかな病変進行：1.9％）という数字に驚かされたことがある。しかし生理的・機能的検査はその瞬間を捉え虚血の有無や血行再建の適応を判定する手法であって、その後の病変の運命を予言できるとは限らない。一方、FAME II試験7）で示されたように、「治療すべき」と判定された場合、薬物療法だけでは予後もQOLも不良となる。　冠動脈の生理的・機能的検査は血行再建のappropriatenessに直結する。血管造影では判定できない有意病変を拾いだす一方で、不要なPCIを回避して無益な合併症やコストを削減するのが使命となる。本試験のように似て非なるモダリティーの優劣を比較するには、「是」とした症例・病変と「否」とした症例・病変の行く末を別々に検討する必要がある。診断精度・カットオフ値の議論は脇に置くとしても、本試験のように「是」と「否」をひとまとめにするのはいかにも乱暴であり、結論をミスリードする可能性がある。　面倒な手続きを省いたインスタントなこの新しい手法が、老舗であるFFRと肩を並べたと声高に叫ぶのは、本試験の結果だけではいささか早計であろう。いうなれば、バイアスのかかったアンテナショップで好評を得た程度の感じである。今後、FAME／FAME IIのような重症群のそろうリアルワールドで、より丁寧な比較検討が必要と思われる。参考文献1）Sen S, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59;1392-1402.2）Berry C, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61;1421-1427.3）Escaned J, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8;824-833.4）Jeremias A, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63;1253-1261.5）Hennigan B, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9;e004016.6）Pijls NH, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56;177-184.7）Bruyne BD, et al. N Engl J Med. 2014;371;1208-1217.

　年齢、性別によるうつ病の診断および抗うつ薬の使用動向について、デンマーク・コペンハーゲン大学のCharlotte Wessel Skovlund氏らが分析を行った。Nordic journal of psychiatry誌オンライン版2017年3月31日号の報告。　2000～13年、デンマーク在住の10～49歳のすべての男女を含む全国コホート研究。精神医学および処方箋レジストリより、うつ病診断および抗うつ薬に関するデータを抽出した。発症率および1年間の有病率を算出した。主な結果は以下のとおり。・うつ病診断の発症率および1年間の有病率は、2000年から2013年にかけて増加していた。・男女比は、1年間のうつ病診断の有病率および抗うつ薬使用の両方について、女性が男性の2.0倍であった。・若年（adolescent）女性における増加絶対値は、うつ病診断で1,000人当たり3人、抗うつ薬使用で1,000人当たり8人であった。若年男性では、各々、1,000人当たり1.1人、3人の増加であった。・思春期（puberty）前の男女において、同期間中のうつ病診断および抗うつ薬使用の割合は、同程度であった。・思春期後では、女性は男性よりも発症率が有意に高く、研究期間中に男性よりも急激に増加していた。・うつ病診断の男女比を年齢別にみると、女性は、10～11歳の0.8から12～19歳の2.7へ増加し、以降45～49歳の1.5まで、年齢の増加とともに減少した。　著者らは「2000～13年におけるうつ病診断および抗うつ薬の初回使用は、12～19歳の女性において男性よりも多かった。思春期前の発症率は男女間で同様であったが、思春期以降は女性で高くなっていた」としている。関連医療ニュース たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能 SSRI治療抵抗性うつ病、治療前に識別可能か：大分大 うつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

第38回：医師以外のリソースも活用するSocial Prescription（社会的処方せん）キーワードSocial Prescribing

　PCI術後には、ステント血栓症などの血栓性イベント予防のために抗血小板薬としてアスピリンとチエノピリジン系薬剤に代表される、ADP受容体P2Y12阻害薬の併用投与（Dual Anti-platelet Therapy：DAPT）が主流となっている。DAPTを継続することは出血性合併症を増す危険性がある。血栓性イベントリスクと出血リスクの両者のトレードオフで比較すべき問題である。DAPTを継続すべき期間については明確な指針はないが、全患者に画一的な期間を設定するよりも、リスク評価に基づいて患者層別化することにより個々の患者に至適DAPT期間を設定することが医療の質を高める。このような個別化医療は時代の潮流であり、患者層別化のための方法論も進化している。　今回、スイス・ベルン大学のFrancesco Costa氏らは、新しい出血リスクスコアである「PRECISE-DAPTスコア」をLancet誌2017年3月11日号に発表した。これは、「年齢・クレアチニンクリアランス・ヘモグロビン値・白血球数・特発性出血の既往」という入手が簡易な5項目を用いて算出するものである。論文のタイトルは長いが紹介しよう。「Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy（PRECISE-DAPT）score：a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials.」である。このタイトルの文頭の「derivation and validation」という用語について考察してみたい。　症状・徴候・診断的検査を組み合わせて点数化して、その結果から対象となるイベントを発症する可能性に応じて患者を層別化することをclinical prediction rule（CPR）という。この作業は2つに大別される。モデル作成段階（derivation）と、モデル検証段階（validation）である。（1）モデル作成段階とは、データを元にCPRモデルを作成する段階である。このモデル作成のためにデータを使用した患者群をderivation sample（誘導群）という。この群のデータから誘導されたモデルであるから、この患者群におけるモデルの内的妥当性が高いことは当然である。この段階では、このモデルを他の患者群に当てはめても正しいかどうかは明らかではない。（2）モデル検証段階とは、別のデータを用いてモデルの検証を行う段階である。このためにデータを用いる患者群をvalidation sample（確認群）という。CPRモデルを一般化して当てはめて良いかどうか、つまり外的妥当性を検証する作業である。PRECISE-DAPTスコアを提唱する本論文においては、多施設無作為化試験8件の患者合計1万4,963例をderivation sampleとし、PLATO試験（8,595例）およびBernPCI registry（6,172例）をvalidation sampleとしている。本論文は、患者層別化のためのスコアリングモデルの作成作業を教科書的に遂行している。CPRモデル提唱論文における、derivationとvalidationについて語るに相応しい題材でありコメントさせていただいた。

　日本メドトロニック株式会社（本社：東京都港区、 代表取締役社長：島田隆）は、 2017年3月1日、 心房細動（AF）検出の診断機能を搭載したシングルチャンバの植込み型除細動器（以下ICD）「Visia AF MRI ICDシリーズ（ヴィジア エーエフ エムアールアイ アイシーディーシリーズ）」（以下「Visia AF」）の販売を開始した。　Visia AFは、 シングルチャンバのICDに心房細動検出の診断機能を搭載した製品である。 脳梗塞の主な原因の1つである心原性脳塞栓症のうち70％は心房細動が原因といわれており、 脳梗塞の発症予防は重要である。Visia AFでは、 従来のICDのシステムに心房細動検出のアルゴリズムを追加し、 従来製品からの除細動リードの構造を変更することなく長期の信頼性を維持しながら、 心房細動の把握を可能にした。 Visia AFの心房細動検出アルゴリズムは、 感度95.0％、 特異度99.6％で心房細動を検出することができると論文において報告されている。 Visia AFの特徴・T波オーバーセンシングを回避できるなど、 不適切作動防止のための独自のアルゴリズムSmartShock（スマートショック）テクノロジー2.0を搭載。不適切作動の頻度を年間2.5％まで低減し、 高い精度で致死性不整脈を検出することを可能した。 ・条件付きMRI対応テクノロジーSureScan（シュアスキャン）を採用している。 また、 MRI装置が1.5テスラおよび3テスラという条件下で、 全身のどの部位についても、 MRI撮像を可能とした。 ・体の表面と同じように曲線を描き、 植込み部の圧迫を軽減する滑らかなデバイス形状PhysioCurve（フィジオカーブ）デザイン、 高い耐久性を実現したSprint Quattro（スプリント クアトロ）ICDリード（販売名：Sprint クアトロ MRI スクリューインリード）などで低侵襲性を実現している。

　スイス・ベルン大学のFrancesco Costa氏らは、簡易な5項目（年齢、クレアチニンクリアランス、ヘモグロビン、白血球数、特発性出血の既往）を用いる新しい出血リスクスコア「PRECISE-DAPTスコア」を開発し、検証の結果、このスコアが抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）中の院外での出血を予測する標準化ツールとなりうることを報告した。著者は、「包括的に臨床評価を行う状況において、このツールはDAPT期間を臨床的に決める支援をすることができるだろう」とまとめている。アスピリン＋P2Y12阻害薬によるDAPTは、PCI後の虚血イベントを予防する一方で、出血リスクを高める。ガイドラインでは、治療期間を選択する前に出血リスクの高さを評価することを推奨しているが、そのための標準化ツールはこれまでなかった。Lancet誌2017年3月11日号掲載の報告。約1万5,000例のデータで新たな出血リスクスコアを開発し、検証　研究グループは、それぞれ独立したイベント評価が行われている多施設無作為化試験8件から、PCI後にDAPT（主にアスピリン+クロピドグレル、経口抗凝固薬の適応なし）を受けた患者合計1万4,963例の個人レベルのデータを用い、プール解析を行った。解析にはCox比例ハザードモデルを使用し、院外出血（TIMI出血基準の大出血/小出血）の予測因子を試験で層別化して特定し、数値的出血リスクスコアを開発した。　新しいスコアの予測性能は、予測因子を導き出した抽出コホートで評価し、PLATelet inhibition and patient Outcomes（PLATO）試験（8,595例）およびBernPCI registry（6,172例）におけるPCI施行患者群（検証コホート）で評価した。また、異なるDAPT期間に無作為化された患者（10,081例）において、新しいスコアの四分位数でベースラインの出血リスクを4つに分類し（高、中、低、最低リスク）、長期治療（12～24ヵ月）または短期治療（3～6ヵ月）の出血/虚血への影響を評価した。5項目から成るPRECISE-DAPTスコア、院外出血の予測性能あり　開発したPRECISE-DAPTスコア（年齢、クレアチニンクリアランス、ヘモグロビン、白血球数、特発性出血の既往）は、院外でのTIMI大/小出血に関する予測性能を示すC統計値が、抽出コホートで0.73（95％信頼区間[CI]：0.61～0.85）、検証コホートのPLATO試験で0.70（95％CI：0.65～0.74）、BernPCI registryで0.66（95％CI：0.61～0.71）であった。　長期DAPTは、高リスク患者（スコア≧25）では出血を有意に増加させたが、低リスク患者では増加させなかった（相互作用のp＝0.007）。一方、虚血イベントの予防に関して有意な有用性が認められたのは、低リスク患者群のみであった。　著者は、今回のモデルにはフレイル（高齢者の虚弱）など新しい出血予測因子が欠けている可能性を挙げ、スコアの予測性能を改善するためさらなる研究が必要だと述べている。

　妊娠8～20週の妊婦の潜在性甲状腺機能低下症または低サイロキシン血症に、甲状腺ホルモン補充療法を行っても、児の5歳までの認知アウトカムは改善しないことが、米国・テキサス大学サウスウェスタン医療センターのBrian M Casey氏らの検討で示された。妊娠中の潜在性甲状腺疾患は、児のIQが正常値より低いなどの有害なアウトカムに関連する可能性が指摘されている。レボチロキシンは、3歳児の認知機能を改善しないとのエビデンス（CATS試験）があるにもかかわらず、欧米のいくつかのガイドラインではいまだに推奨されているという。NEJM誌2017年3月2日号掲載の報告。約1,200例の妊婦を疾患別の2つの試験で評価　研究グループは、児のIQに及ぼす妊娠中の潜在性甲状腺機能低下症と低サイロキシン血症のスクリーニング、およびサイロキシン補充療法の有効性を評価するために、2つの多施設共同プラセボ対照無作為化試験を実施した（Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Developmentなどの助成による）。　妊娠8～20週の単胎妊娠女性において、潜在性甲状腺機能低下症および低サイロキシン血症のスクリーニングを行った。潜在性甲状腺機能低下症は、甲状腺刺激ホルモンが≧4.00mU/L、遊離サイロキシン（T4）が正常値（0.86～1.90ng/dL[11～24pmol/L]）と定義し、低サイロキシン血症は、甲状腺刺激ホルモンが正常値（0.08～3.99mU/L）、遊離T4が低値（＜0.86ng/dL）と定義した。　試験は2つの疾患別に行い、被験者はレボチロキシンを投与する群またはプラセボ群にランダムに割り付けられた。甲状腺機能は毎月評価し、甲状腺刺激ホルモン（サイロトロピン）または遊離T4の正常値を達成するためにレボチロキシンの用量を調整し、プラセボは偽調整を行った。児には、発達および行動の評価が年1回、5年間行われた。　主要評価項目は、5歳時のIQスコア（検査データがない場合は3歳時）または3歳未満での死亡とした。IQの評価には、幼児版ウェクスラー知能検査（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III[WPPSI-III]）を用いた。　2006年10月～2009年10月に、潜在性甲状腺機能低下症677例（レボチロキシン群：339例、プラセボ群：338例）と、低サイロキシン血症526例（265例、261例）が登録された。割り付け時の平均妊娠週数は、それぞれ16.7週、17.8週であった。児のIQ、母子のアウトカムに差はない　ベースラインの平均年齢は、潜在性甲状腺機能低下症のレボチロキシン群が27.7±5.7歳、プラセボ群は27.3±5.7歳、低サイロキシン血症はそれぞれ27.8±5.7歳、28.0±5.8歳であった。また、平均妊娠期間は、潜在性甲状腺機能低下症のレボチロキシン群が39.1±2.5週、プラセボ群は38.9±3.1週（p＝0.57）、低サイロキシン血症はそれぞれ39.0±2.4週、38.8±3.1週（p＝0.46）であった。　児の4％（47例、潜在性甲状腺機能低下症：28例、低サイロキシン血症：19例）で、IQのデータが得られなかった。妊婦および新生児の有害なアウトカムの頻度は低く、2つの試験とも2つの群に差はみられなかった。　潜在性甲状腺機能低下症の試験では、児のIQスコア中央値はレボチロキシン群が97（95％信頼区間[CI]：94～99）、プラセボ群は94（92～96）であり（差：0、95％CI：－3～2、p＝0.71）、有意な差は認めなかった。また、低サイロキシン血症の試験では、レボチロキシン群が94（91～95）、プラセボ群は91（89～93）であり（－1、－4～1、p＝0.30）、やはり有意差はなかった。　12、24ヵ月時のBayley乳幼児発達検査第3版（Bayley-III）の認知、運動、言語の各項目などを含む副次評価項目は、いずれも2つの試験の2つの群に差はみられなかった。　著者は、「本研究の結果は、英国とイタリアで2万1,846例の妊婦を対象に実施されたCATS試験と一致する」としている。