近年、統合失調症の病因として酸化ストレス経路の異常が示されており、統合失調症の陰性症状に対する抗酸化物質の有用性への関心が高まっている。神経保護作用を持つ抗酸化物質であるN-アセチルシステイン（NAC）が、統合失調症の陰性症状の治療において有用であるかを、イラン・テヘラン医科大学のMehdi Farokhnia氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間試験により評価した。統合失調症の陰性症状は患者QOLに悪影響を及ぼしているが、現状では、その症状に完全に効果的な治療法はまだ開発されていない。Clinical Neuropharmacology誌2013年11・12月号の掲載報告。　NACは、神経保護作用を持つ抗酸化物質であることから、研究グループは、統合失調症の陰性症状の治療において、リスペリドンの併用薬としての、NACの有効性を評価することを目的とした無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間試験を行った。同試験のactive phaseに、慢性の統合失調症で、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）のサブスケール陰性症状のスコアが20以上の患者42例が登録された。被験者は、NAC群（最大2g/日）またはプラセボ群に均等に無作為化され、リスペリドン（最大6mg/日）の併用投与が8週間行われた。2週ごとにPANSSにより評価を行った。主要評価項目は、PANSSサブスケール陰性症状スコアの低下とした。主な結果は以下のとおり。・最終評価時、NAC群はプラセボ群に比べ、PANSS総スコア（p＝0.006） およびサブスケール陰性症状スコア（p＜0.001）の有意な改善が認められた。・PANSSサブスケール陽性症状および総合精神病理尺度において、有意差は認められなかった。・有害事象の発現頻度に2群間で有意差は認められなかった。・統合失調症の陰性症状の軽減において、NACの併用は安全かつ有効な増強ストラテジーであることが示唆された。関連医療ニュース 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか セロトニン3受容体、統合失調症の陰性症状改善に期待：藤田保健衛生大学 統合失調症治療に抗炎症薬は有用か

　冠動脈石灰化（CAC）容積スコアと冠動脈性心疾患・心血管疾患イベントリスクには正の関連が、またCAC密度スコアと同イベントリスクにはCAC容積値とは独立した有意な負の相関関係があることが明らかにされた。米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のMichael H. Criqui氏らが、約3,400例の観察試験被験者データを分析し明らかにした。CT測定のCACは、心血管疾患発生予測について高い適中率を有する。標準的なAgatstonスコアでは、カルシウム密度と正の相関があるとしているが、いくつかのデータにおいて、プラークのカルシウム密度上昇は心血管疾患に保護的に寄与する可能性があることが示唆されていた。JAMA誌オンライン版2013年11月18日号掲載の報告より。CAC容積スコア、１SD増大で冠動脈性心疾患・心血管疾患リスクは1.68～1.81倍に　研究グループは、アテローム性動脈硬化症に関する、多施設共同前向き観察試験、「MESA」試験の被験者3,398例について、CACスコアと冠動脈性心疾患・心血管疾患リスクの関連を分析した。被験者は45～84歳で、ベースライン時には心血管疾患は認められなかった。　追跡期間の中央値は7.6年で、その間に発生した冠動脈性心疾患イベントは175件、心血管疾患イベントは265件だった。　多変量解析の結果、CAC容積スコアと冠動脈性心疾患イベントリスクとの間には正の相関関係があり、同スコアが1標準偏差（＝1.6）増大することによるハザード比は1.81（95％信頼区間[CI]：1.47～2.23）であることが示された。絶対リスク増加は6.1/1,000人年だった。　また心血管疾患イベントについては、同スコア１標準偏差増大のハザード比は1.68（同：1.42～1.98）で、絶対リスク増加は7.9/1,000人年だった。CAC密度スコア、1SD増大で冠動脈性心疾患・心血管疾患リスクは0.7倍に　一方、CAC密度スコアと冠動脈性心疾患・心血管疾患イベントの間には負の相関関係が認められた。同スコアが１標準偏差（＝0.7）増大することによる冠動脈性心疾患イベント発生のハザード比は0.73（同：0.58～0.91）であり、絶対リスク減少は5.5/1,000人年だった。　心血管疾患イベントについては、同スコア１標準偏差増大のハザード比は0.71（同：0.60～0.85）、絶対リスク減少は8.2/1,000人年だった。　ROC曲線下面積（AUC）分析の結果、冠動脈性心疾患と心血管疾患の両者について、容積スコアを含むモデルに密度スコアを加えることで、リスクの予測は有意に改善することが示された。中等度の心血管疾患リスク群において、イベントに対するAUCは0.53（95％CI：0.48～0.59）から0.59（同：0.54～0.64）に増大した（p＝0.02）。　上記を踏まえて著者は、「CAC密度の役割を見直して、現在のCACスコアシステムの評価に盛り込むべきである」と提言している。

医師・医療従事者向け情報サービスサイトを運営する株式会社ケアネット（本社：東京都千代田区、代表取締役社長：大野元泰、証券コード：2150）は2013年11月22日、当社医師会員1,000人に対し、TPP（環太平洋戦略的経済連携協定）に対する意識調査を実施しました。TPP最終合意へ向けて日米両政府の交渉が進む中で、TPPが医療へ及ぼす影響を医師はどのように考えているのか、詳細をご報告致します。コメントはこちら結果概要医師の7割以上がTPPに賛成全面的に賛成（9.4％）に、参加はやむを得ない（64.8％）を加えると、74.2％と、医師の7割以上が賛成する結果になった。フリーコメントでは、「日本の経済全体を考えるとTPPは避けられない」「グローバル化の中で、鎖国の様な政策を取りつづけるのは現実的ではない」というものが散見された。8割以上の医師が、TPPは日本の医療制度に影響を及ぼすと回答TPP参加により、「国民皆保険制度」や「混合診療の禁止」、「営利企業（株式会社）の参入」はどうなると考えているか尋ねたところ、すべての項目に対して、今まで通り維持されると回答した医師は2割を切り、8割以上の医師がTPPへの参加には賛成するが、日本の医療制度に影響を及ぼすことは避けられないと考えていることがわかった。政府はもっと具体像を示して欲しいISD条項を知っているか尋ねたところ、内容を理解していると答えたのは7.0％と少なく、だいたいの内容は知っている（21.3％）を加えても、3割にも満たない結果となった。フリーコメントには、「正確な内容を国民に知らせずに進んでいることが恐い」、「TPP参加でどのように変化するのか十分に理解できていない。政府はもっと具体像を示して欲しい」などの情報不足を指摘するコメントが複数見られた。画像を拡大する調査タイトル：医師のTPP（環太平洋戦略的経済連携協定）に対する意識調査調査方法：インターネットリサーチ調査対象：医師・医療従事者向け専門サイト「CareNet.com」医師会員有効回答数：1,000サンプル調査日時：2013年11月22日（金）画像を拡大する設問設定TPP（環太平洋戦略的経済連携協定）ついてお尋ねします。安倍晋三首相は11月12日、ルー米財務長官と首相官邸で会談し、TPPの年内妥結に向け協力する方針を確認しました。以前より日本政府はTPPによる国民皆保険制度への影響はないと発表していますが（*1）、日本医師会では、公的な医療給付範囲を将来にわたって維持すること、混合診療を全面解禁しないこと、営利企業（株式会社）を医療機関経営に参入させないこと、の3つが保証されない限り、国民皆保険制度は維持されないと表明しています（*2）。そこで先生にお尋ねします。*1）『TPP協定交渉について：平成25年6月内閣官房TPP政府対策本部、p.66』1.政府が現時点で得ている情報では、TPP 交渉においては、公的医療保険制度のあり方そのものなどは議論の対象になっていません。また、これまで日本が締結してきた経済連携協定においても、公的医療保険制度については、金融サービスの自由化について定める規定等から除外しています。2.政府としては、日本が誇る国民皆保険制度を維持し、安全・安心な医療が損なわれることのないよう、しっかりと主張していきます。国民皆保険制度は、日本の医療制度の根幹であり、この制度を揺るがすことはありません。*2） 日本医師会『TPP交渉参加について【2013.3.15】』「日本医師会は、世界に誇る国民皆保険を守るために、第1に公的な医療給付範囲を将来にわたって維持すること、第2に混合診療を全面解禁しないこと、第3に営利企業（株式会社）を医療機関経営に参入させないこと、の3つが絶対に守られるよう、厳しく求めていきます。もし、日本の国益に反すると判断された場合は、TPP交渉から速やかに撤退するという選択肢も持つべきです。」Q1．TPPへの参加をどのようにお考えですか？（必須）全面的に賛成参加はやむを得ない参加しないほうがよい全面的に反対Q2．TPPに参加したら、国民皆保険制度はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り維持されるなんらかの影響を受けるが、維持される国民皆保険制度は維持されないわからないQ3．TPPに参加したら、混合診療の禁止はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り、一部の例外を除き禁止のまま混合診療の是認範囲が広がる混合診療は解禁されるQ4．TPPに参加したら、営利企業（株式会社）の参入はどうなるとお考えですか？（必須）今まで通り認められない部分的に参入が認められるようになる営利企業（株式会社）の参入が認められるようになるQ5．TPPにおける、ISD条項についてご存知ですか？（必須）内容を理解しているだいたいの内容は知っている名称だけは知っている知らないQ6．TPPに対するご意見・ご感想等何でも結構ですので、お知らせください。（任意）[　　　　　　　　　]コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）交渉をするかが肝心です。（40代,内科,診療所・クリニック（19床以下））一次産業は大きな影響を受ける可能性が高いと思うので、しっかりした対応が必要。 医療業界はそんなに大きな影響はないと思うし、そう願いたい。（50代,内科,診療所・クリニック（19床以下））日本の経済が立ち行かなければ医療費そのものが払えなくなるので変えられない流れだと思います。（40代,精神科,診療所・クリニック（19床以下））医療のレベルに関して、日本は高度であるのでTTPに参加しても問題ない。（60代,外科,上記以外）TPP参加は日本にとってもビジネスチャンスだと思う。（30代,麻酔科,一般病院（20床以上））見通しが不透明すぎて議論の対象にならない。そういう状況でも話を進めて行く政府のやり方に大いなる不信感がある。（50代,呼吸器内科,大学病院）日常診療にどのような変化が生じるのか、不安が強い。（30代,呼吸器内科,一般病院（20床以上））医療関係の情報が少ない。（50代,皮膚科,一般病院（20床以上））保険医療の適応範囲の縮小につながり賛成である。（30代,整形外科,大学病院）TPPで既存の勢力は痛手をこうむると思うが、逆に良くなるところもあるのではないかと期待する。（50代,泌尿器科,一般病院（20床以上））いずれ営利目的の企業が参入してくるでしょうね。そうなれば、皆保険も潰れるでしょう。 （60代,小児科,一般病院（20床以上））日本の法律の上に来るような条項の導入など許されない。（30代,腎臓内科,一般病院（20床以上））時代の流れとして受け止めないといけないし既得権は放棄すべき。（50代,神経内科,一般病院（20床以上））デンマークのハーモナイズウップの原則などを参考にした交渉や規制の緩和を進めることも一つの方策かと思います。（60代,循環器内科,一般病院（20床以上））TPP反対だが、もう政府は決めてしまっているのだろう。（40代,外科,一般病院（20床以上））日本医師会の主張はもっともだと思うが、たとえ政府が医師会の主張を受け入れてTPP参加したとしても、いずれ約束は反故にされると思う。ISD条項は大変な曲者である。（40代,精神科,一般病院（20床以上））TPP参加は少なくとも医師の既得権益を脅かすものにはなると思うが、ある程度医療が自由化されれば医師が淘汰され診療のレベル自体は上がると思う。（40代,小児科,大学病院）どういう話が進められるのか、逐一情報がほしいし、国民がそれに対し、反対か賛成かある程度意見が言えるぐらいにあってほしいなと思います。（30代,神経内科,大学病院）報道では主として農産物など関税障壁に関することが取り上げられているが、ISD条項も含めて非関税障壁のほうが日本の社会を大混乱に陥れるものとしてもっとしっかりと知らしめるべきだと考える。（50代,その他,上記以外）正確な内容を国民に知らせずに、進んで行っていることが怖い。 誰の意思で進んで行っているのか分からない。 （40代,循環器内科,診療所・クリニック（19床以下））制度としての「国民皆保険」は維持されたとしても、実際に受けられる医療や介護の質と量が患者の経済状況によって左右される「米国型」にシフトさせられる。　（50代,整形外科,一般病院（20床以上））保険システムにおいては費用がかかる割に効果の無いアメリカシステム。費用がかからない割にアメリカより効果を出している日本システム。これで何故システムまでアメリカ型に追従しなければならないのか。（30代,循環器内科,大学病院）現在、世界的な経済競争の中で日本が取り残される可能性が強く感じられるためTPPは必ず締結してほしい。（60代,呼吸器内科,一般病院（20床以上））一旦TPP交渉の場についた以上、医療の場の変化は避けられない。ましてや、現在の政策で医療費を確保しようとするより如何に削減するかを重要視している以上、混合診療の規制緩和等はほぼ決定的と言っていいだろう。アメリカをはじめとする諸外国の圧力に日本が外交的に抗しきれるとはとても思えない。（50代,外科,一般病院（20床以上））TPP参加でどのように変化するのか、十分に理解できていない。政府はもっと具体像を示してほしい。（60代,整形外科,一般病院（20床以上））

　アレルギー性喘息のマウスモデルにおいて、有酸素運動が気管支周辺の白血球を不活性化し、気道炎症やTh2反応を抑制することが、ブラジル・サンパウロのNove de Julho大学のRicardo P. Vieira氏らにより報告された。International Journal of Sports Medicine誌オンライン版2013年11月20日の掲載報告。　白血球は喘息の生理病態学において中心的な役割を果たしており、有酸素運動が喘息により気道に集まる白血球を減少させることが知られている。しかしながら、喘息における白血球活性に対する有酸素運動の効果については、明らかになっていない部分もある。　そこで、気道炎症、肺や全身のTh2サイトカインレベル、炎症促進性・抗炎症性の白血球発現、線維化促進性のメディエーター、酸化体や抗酸化メディエーターに対する有酸素運動の効果を4週にわたり、喘息のマウスによる実験で調査した。　主な結果は以下のとおり。有酸素運動は・気管支肺胞洗浄液中のIL-4、IL-5、IL-13と血清中のIL-5を有意に減少させた（それぞれ、p＜0.001）。・気管支肺胞洗浄液中と血清中のIL-10を有意に増加させた（p＜0.001）。・白血球の活性化を抑制し、下記項目を有意に減少させた。　　Th2サイトカイン（IL-4, IL-5, IL-13; p＜0.001）　　ケモカイン（CCL5, CCL10; p＜0.001）　　接着分子（VCAM-1, ICAM-1; p＜0.05）　　活性酸素種、活性窒素種（GP91phox and 3-nitrotyrosine; p＜0.001）　　誘導型一酸化窒素合成酵素（iNOS; p＜0.001）　　核内因子kB （NF-kB; p＜0.001） ・抗炎症サイトカインであるIL-10の発現を有意に増加させた（p＜0.001）。・増殖因子の発現を減少させた（TGF-beta, IGF-1, VEGF and EGFr; p＜0.001）。

　神経障害性疼痛は、薬物療法あるいは非侵襲的治療に不応性のことが多い。国際疼痛学会の神経障害性疼痛部会は、神経障害性疼痛の侵襲的治療に関するシステマティックレビュー、臨床試験および既存のガイドラインを評価し、勧告を発表した。同部会を代表し米国・ロチェスター大学のRobert H. Dworkin氏らは、今後の研究の優先事項としてはさまざまな侵襲的および非侵襲的治療の無作為臨床試験、長期研究および直接比較試験が挙げられる、とまとめている。PAIN誌2013年11月（オンライン版2013年6月7日）。　以下の末梢性および中枢性神経障害性疼痛患者における神経ブロック、脊髄電気刺激（SCS）、髄腔内薬物投与および脳神経外科的治療に関するエビデンスがまとめられた。・帯状疱疹および帯状疱疹後神経痛（PHN）・有痛性糖尿病性およびほかの末梢神経障害・脊髄損傷後神経障害性疼痛、脳卒中後の中枢性疼痛・神経根障害および腰椎術後疼痛症候群（FBSS）・複合性局所疼痛症候群（CRPS）・三叉神経痛と末梢神経障害　主な勧告内容は以下のとおり。・質の高い臨床試験が不足しているため、強い推奨を行うことはできない。・有効性と安全性の程度を含むエビデンスの量および一貫性に基づき、以下の4治療を「弱い推奨」とする。　1）帯状疱疹に対する硬膜外注射　2）神経根障害に対するステロイド注射　3）FBSSに対するSCS　4）CRPSタイプ1に対するSCS・PHNに対する交感神経ブロック、神経根障害に対する高周波療法の使用は推奨しない。・これらの侵襲的治療は、可能な限り無作為化臨床試験の一部として行うか、または登録研究に記録するかのどちらかでなければならない。 ～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　認知障害はうつ病の中核症状とみなすべきなのか？そしてそれは価値ある治療目標なのか？ 英国・ケンブリッジ大学のP. L. Rock氏らは、これらの疑問を解決するため、系統的レビューとメタ解析を行った。その結果、うつ病において認知障害は中核症状であり、重大な治療目標であるとみなすべきであることが明らかになったことを報告した。Psychological Medicine誌オンライン版2013年10月29日号の掲載報告。　研究グループは、認知障害はうつ病の中核症状とみなすべきなのかどうか、そしてそれは価値ある治療目標なのかという疑問を明らかにすることを目的に、レビューを行った。認知機能をキーワードに文献検索とメタ解析を行い、症候性および緩和された状態にあるうつ病患者における認知機能を、ケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を用いて評価した。評価には、うつ病が寛解した患者および対照患者が比較群として組み込まれていたことで、うつ病の気分低下エピソード期間以外も認知障害は残存しているのかどうかを調べることが可能であった。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析の結果、うつ病患者は対照群と比較して、実行機能、記憶、注意喚起において中等度の認知障害との有意な関連が認められた（Cohen's d効果サイズ範囲：－0.34～－0.65）。・うつ病症状が寛解した患者では、実行機能および注意喚起において有意な中等度の障害との関連が見つかったが（同：－0.52～－0.61）、記憶の障害との関連は軽度/中等度で有意ではなかった（同：－0.22～－0.54）。・この関連から、認知障害の発生は、うつ病の感情低下エピソードとは無関係に起こることが示唆された。・上記を踏まえて著者は、「気分低下と認知障害は、いずれも心理社会的機能の低下と関連している。したがって、認知障害の改善とうつ症状の緩和はいずれも、うつ病患者のアウトカム改善に重要な役割を果たすものである」との見解を主張した。・そして「今回の系統的レビューとメタ解析により、認知障害は気分低下に伴う二次的なものとみなすべきではなく、うつ病の中核症状であり、将来的に重大な治療ターゲットと考えられることが実証された」と結論している。関連医療ニュース うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学 治療抵抗性の双極性障害、認知機能への影響は？ 統合失調症の寛解予測因子は初発時の認知機能

　がんはわが国の死因の約3割を占め、その中でも肺がんが約2割と最も多い。肺がんの7割は喫煙が原因とされ、禁煙によって肺がんの発症を大幅に減らせることは確実である。　このたび、喫煙率と肺がん初期症状の認知度について、肺がん患者支援団体の国際組織である国際肺がん連盟（Global Lung Cancer Coalition：GLCC）が、2013年6月～8月、世界同時にアンケート調査を実施した結果が報告された。その中で、日本では男性の喫煙率が高く、また喫煙者における肺がん初期症状の認知度が低いことが示された。11月22日（金）、都内で開催された日本肺癌学会主催プレスセミナーにて、GLCC日本代表の澤 祥幸氏（岐阜市民病院診療局長）が報告した。日本では喫煙率の男女差が大きい　GLCCの調査は今回が2回目（1回目は2010年）である。今回は2013年6月2日～8月16日に21ヵ国（文末の【試験概要】を参照）の成人に対して、喫煙状況（喫煙者率）と肺がん初期症状の認知度について、電話または対面での聞き取り調査を行った。わが国では、7月5日～15日に1,204人に対して、電話により聞き取り調査を実施した。　その結果、現喫煙者（現在習慣的に喫煙している）の割合は、ブルガリア（41%）、スペイン（33%）、フランス（30%）が高く、スウェーデン（12%）とオーストラリア（13%）は低かった。日本は24%と、21ヵ国中7番目に多く、既喫煙者（以前習慣的に喫煙していたが現在喫煙していない）の割合は21%であった。非喫煙者（習慣的に喫煙した経験がない）の割合は、エジプト（70%）が最も高く、次いでメキシコ（66%）、イタリア（60%）で、日本は55%であった。既喫煙者の割合が高かったのは、2010年からタバコ規制を強く推進しているカナダ（31%）、ノルウェー（29%）、スウェーデン（29%）であった。　喫煙者率の男女差は顕著であり、ほとんどの国で女性と比較して男性の喫煙者率が高かった（現喫煙者率：女性18%に対し男性28%、既喫煙者率：女性17%に対し男性26%、非喫煙者率：女性64%に対し男性46%）。日本の現喫煙者率は、女性10%に対し男性38%と、男女差がとくに大きかった。澤氏は、「喫煙者率の男女差が大きいということは、たとえば家庭内で、非喫煙者である女性が受動喫煙により肺がんになる危険があるということ」と懸念する。GLCCでもこれを非常に問題視しているという。　一方、WHOによると、男性の喫煙者率が減少しているのに対して、欧州では女性の喫煙者率が上昇傾向にあり、カナダ、オランダ、ノルウェー、スウェーデン、スイスでは喫煙者率の男女差がなかった。日本では喫煙者のほうが肺がん症状の認知度が低い　肺がん初期症状の認知度については、呼吸困難（40%）と非特異的な咳嗽（39%）が他の症状を大きく上回った。咳嗽関連の症状や疲労の認知度は10%以上であったが、ばち状指（1%）と頸部リンパ節腫脹（2%）の認知度は低かった。日本では、非特異的な咳嗽の認知度が50%と最も高いが、それに比較して呼吸困難の認知度が22%と低いことが特徴的である。　また、肺がんの初期症状をまったく知らない回答者の割合は全体で23%であったが、国による違いが大きく、エジプト（48%）、アルゼンチン（42%）で高いのに対し、フランス（7%）、アイルランド（9%）では低かった。このように国による認知度の違いが大きいことから、認知度の向上にはキャンペーンが有効と考えられた。　さらに、現喫煙者、既喫煙者、非喫煙者ごとに肺がん初期症状の認知度をみたところ、日本では、非喫煙者、既喫煙者、現喫煙者の順で低くなっており、澤氏は「喫煙者のほうが肺がんを心配していないと考えられる」と指摘した。【調査概要】●調査期間：2013年6月2日～8月16日●調査対象（カッコ内は人数）：オーストラリア（1,000）、アルゼンチン（500）、ブルガリア（1,148）、カナダ（1,005）、デンマーク（650）、エジプト（1,009）、フランス（953）、英国（957）、ドイツ（1,073）、アイルランド（1,000）、イタリア（510）、日本（1,204）、メキシコ（600）、オランダ（1,004）、ノルウェー（529）、ポルトガル（1,203）、スロベニア（580）、スペイン（500）、スウェーデン（550）、スイス（510）、米国（1,000）計21ヵ国の成人（成人年齢は各国の定義による）●調査方法：電話または対面による聞き取り●調査内容：喫煙状況と肺がん初期症状の認知度の2項目－喫煙状況現喫煙者（現在習慣的に喫煙している）、既喫煙者（以前習慣的に喫煙していたが現在喫煙していない）、非喫煙者（習慣的に喫煙した経験がない）の3群に分類した。－肺がん初期症状の認知度回答者に初期症状を思いつく限り挙げさせ、それを「非特異的な咳嗽」「継続する咳嗽」「悪化していく咳嗽」「血痰」「咳嗽または呼吸時の痛み」「呼吸困難」「嗄声」「嚥下困難または嚥下痛」「体重減少」「食欲減退」「疲労・エネルギー低下」「胸部感染症持続」「胸部・肩部痛」「頸部リンパ節腫脹」「指先の肥大化（ばち状指）」「その他」「肺がん初期症状を知らない」の17種の回答に分類した。●結果解析：年齢、性別とともに集計し、各国の成人人口で重み付けして解析

　BMIと大腸がんには中等度の関連があるといわれているが、体重変化と大腸がんの関連についてはあまり知られていなかった。今回、オランダ・ユトレヒト大学のCharlotte N Steins Bisschop氏らの研究で、体重変化は男女ともに結腸・直腸がんリスクと関連を認めないことが明らかになった。The American journal of clinical nutrition誌オンライン版2013年11月13日号の報告。　本研究では、BMIおよび体重変化と結腸・直腸がんリスクとの関連について検討した。　対象はEPIC-PANACEA studyに登録された 32万8,781人（平均年齢50歳）。体重は試験登録時と平均5年後の時点で測定した。自己申告の体重変化（kg/年）データを性別ごとの五分位に分類し、第2、3五分位（男性 －0.6～0.3kg/年、女性 －0.4～0.4kg/年）を複合対照群とした。その後、6.8年（中央値）の間、結腸・直腸がんの発症を観察した。関連性の検討には、多変量Cox比例ハザード回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・結腸がんを発症したのは1,261人、直腸がんを発症したのは747人であった。＜結腸がんリスクとの関連＞・試験登録時のBMIと男性の結腸がんリスクは、有意な関連が認められた（HR：1.04、95％CI：1.02～1.07)。・男性の中等度の体重増加（第4五分位）は結腸がんリスクをさらに増加させたが、有意な関連は認めなかった（HR：1.32、95％CI：1.04～1.68)。・女性のBMIは、結腸がんリスクと有意な関連を認めなかった。・女性の体重増加は、結腸がんリスクと有意な関連を認めなかった。・体重減少は、男女ともに結腸がんリスクと有意な関連を認めなかった。＜直腸がんリスクとの関連＞・BMIは、男女ともに直腸がんリスクと有意な関連を認めなかった。・体重変化は、男女ともに直腸がんリスクと有意な関連を認めなかった。

第2回：鼠径ヘルニアは問診と診察で診断を ＜一般的な内容＞ 鼠径ヘルニアは、プライマリ・ケアで目にする一般的な外科的疾患の一つです。しかし患者さんやご家族にはあまり知られているとはいえず、とくに患児の保護者が心配して受診することがしばしばあります。 鼠径ヘルニアは9:1の割合で男性に多く、とくに40歳～59歳の男性に好発します。鼠径部の膨隆がはっきりしない場合、痛みなどの症状に乏しい場合もあります。姿勢によって膨隆が消失する場合もあるので、診察の際は息こらえなどをさせると症状がはっきりします。画像の意義は大きくなく、病歴と身体診察で診断をつけるべき疾患といえます。外科的治療にはラパロスコピーと開腹術がありますが、経験豊富な術者であれば両者に大きな成績の差はないようです1）。 以下、本文　American Family Physician　2013年6月15日号1）より鼠径ヘルニア1.概要 鼠径ヘルニアは、プライマリ・ケアにおいて外科への紹介を要する最もよくある原因の一つ。 病歴と診察で診断可能。 症状としては鼠径部痛や異常感覚がある。 ヘルニアの膨隆が消えることもあるが、咳込みやいきみなどで腹圧が上がると出現する。 小さく最低限の症候性のヘルニアでは外科的介入が必ずしも必要ではない。 外科的整復には開腹術とラパロスコピーがある。2.症状と臨床所見 身体診察の感度と特異度はそれぞれ75％、96%という報告がある。 鼠径ヘルニアの症状は時間とともに徐々に、または嵌頓により突然増強する。 鼠径ヘルニアは、無症候性であったり、ルーチンの身体診察の際にたまたま見つかることもある。 通常は、ヘルニア部の局所痛を引き起こす。痛みはValsalva手技で増悪することがある。 診察は、立位で鼠径部と大腿部の膨隆を注意深く探すことから始めるべきである。そして術者が膨隆を観察しながら、患者にいきませる（Valsalva手技）。Valsalva手技でも膨隆を見つけられなければ、ヘルニアは疑わしくない。 スポーツ選手の鼠径部痛で膨隆がない場合は、スポーツヘルニア（組織線維の断裂）が考慮される。 急性発症の鼠径部痛が出現したら絞扼を考慮する。絞扼は疼痛や発赤、嘔気・嘔吐の存在で疑うべきであり、外科的緊急である。3.画像 画像はヘルニアの診断にはあまり必要とならない。 スポーツヘルニアや、ヘルニアの再発や水腫の可能性があるとき、診断が不確かなとき、外科的合併症のときは役立つ。 鼠径ヘルニア検索への超音波の感度は90％以上、特異度は82％。 MRIは、鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアの鑑別に、高感度・高特異度で有用。4.手術 小さく、最小限の症候性で、初発のヘルニアでは必ずしも外科的整復は必要ではなく、嵌頓や絞扼に注意しながら待機的にフォローできる。 症候性、大きい、再発の場合は、一般的に1ヵ月以内に外科的整復が必要。 外科的整復には、妊娠可能年齢の女性を除いて、ほとんどの場合補綴材料（メッシュなど）が使われる。 外科的整復にはラパロスコピーと開腹術がある。米国ではラパロスコピーはわずか10％。術者が経験豊富であればどちらも同等に有効であり、再発率は0～9.4%である。 最も一般的な外科的整復の合併症は血腫（陰茎や陰嚢の斑状出血を含む）と創感染である。 慢性疼痛は5～12%に起こり、神経損傷やメッシュの収縮や慢性炎症や恥骨骨炎に関連する。5.術後ケア 現在の術後の標準的なケアは、一般的な創のケアである。 安静を要する期間は外科医の好みによって大きく異なるが、通常は力仕事の人の場合2～4週間、デスクワークの人の場合は10日程度で仕事復帰してよい。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） LeBlanc KE, et al. Am Fam Physician. 2013 Jun 15;87:844-848.

　これまで行われた単体の栄養成分とうつ病との研究では、相反する結果が報告されており、また栄養成分間の複雑な相互作用を考慮することができなかった。最近の研究では、食事の構成要素全体とうつ病の関連を検討している試験が増えている。オーストラリア・Priority Research Centre for Gender, Health and AgeingのJun S Lai氏らが、成人住民ベースで、食事構成とうつ病との関連を評価するシステマティックレビューとメタ解析を行った。American Journal of Clinical Nutrition誌オンライン版2013年11月6日号の掲載報告。　研究グループは、2013年8月までに発表された、成人を対象として食事（全構成）とうつ病との関連を調べていた試験を、6つの電子データベースを使って検索した。試験は方法論が厳密であるもののみを対象とした。2名の独立したレビュワーが、試験の選択、質の評価、データの抽出を行い、適格となった試験の効果サイズをランダム効果モデルを用いてプールした。所見サマリーが、試験概要を示しただけのものであったものはメタ解析から除外した。　主な結果は以下のとおり。・合計21試験が特定され、13件の観察研究の結果がプールされた。・食事パターンは、2つが特定された。・解析の結果、健康食（healthy diet）は、うつ病リスクの低下と有意に関連していた（オッズ比[OR]：0.84、95％信頼区間[CI]：0.76～0.92、p＜0.001）。・西洋風の食事（Western diet）とうつ病には統計学的に有意な関連はみられなかった（OR：1.17、95％CI：0.97～1.68、p＝0.094）。しかしながら、試験数が少なく効果を正確に推定できなかった。・著者は、「果物、野菜、魚、全粒穀物の高摂取は、うつ病リスクの低下と関連している可能性があることが示唆された」と述べたうえで、「より質の高い無作為化比較対照試験とコホート研究を行い、今回の知見、とくに時間的連続性の関連について確認する必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 日本人のうつ病予防に期待、葉酸の摂取量を増やすべき 1日1杯のワインがうつ病を予防 うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」

　トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤徐放性製剤（TA-ER、商品名：トラムセット配合錠）は、2つの有効成分の相乗作用により迅速かつ長期にわたる鎮痛効果を発揮することが示されている。韓国・ソウル大学ボラメ病院のJae Hyup Lee氏らは、第3相二重盲検プラセボ対照並行群間試験により、同製剤が中等度～重度の慢性腰痛の鎮痛と、機能およびQOLの改善においてプラセボより優れており、忍容性も良好であることを明らかにした。Clinical Therapeutics誌オンライン版2013年11月1日号の掲載報告。　本研究の目的は、慢性腰痛に対するトラマドール塩酸塩75mg/アセトアミノフェン650mg配合剤徐放性製剤（TA-ER）の有効性および安全性を評価することであった。　対象は、従来の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）またはシクロオキシゲナーゼ-2選択的阻害薬で十分なコントロールが得られなかった、中等度～重度慢性腰痛（10cmの視覚的アナログスケールで4cm以上、3ヵ月以上持続）患者245例で、TE-ER群またはプラセボ群に無作為化しそれぞれ4週間投与した。　有効性の主要評価項目は、ベースラインから最終評価時までの疼痛強度の変化率が30％以上の患者の割合であった。　主な結果は以下のとおり。・疼痛強度の変化率が30％以上の患者の割合は、最大解析対象集団および治験実施計画書に適合した対象集団のいずれの解析においても、TA-ER群がプラセボ群より有意に高かった（p＜0.05）。 ・鎮痛成功率は、8日目と15日目においてTA-ER群がプラセボ群より有意に高かった。 ・TA-ER群ではプラセボ群と比較して、韓国版SF-36の身体の日常役割機能、全般的健康および健康状態の変化、韓国版オスウェストリー障害指数の身の回りのことに関する項目で有意な改善を認めた。・疼痛コントロールの患者評価において、「とても良い」と回答した患者の割合は、プラセボ群よりTA-ER群で有意に多かった。・有害事象は、プラセボ群よりTA-ER群で高頻度にみられた。最も多い有害事象は吐き気、めまい、便秘および嘔吐であった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　アトピー性皮膚炎を有する思春期前（9～12歳）の女児では、主観的健康感が損なわれている一方、男児ではその影響が見られなかったことが、スウェーデン・カロリンスカ環境医学研究所のNatalia Ballardini氏らにより調査、報告された。Acta dermato-venereologica誌オンライン版2013年10月24日掲載の報告。　試験の目的は、アトピー性皮膚炎が健康関連QOLに及ぼす影響を調査することであった。対象は、住民ベースの出生コホート研究「BAMSE」に登録された、思春期前の小児2,756人であった。すべての小児が主観的健康感に関する3つの質問に回答した。質問内容は、（1）気分はどうか、（2）自分自身をどのくらい健康だと思っているか、（3）今の自分の生活にどのくらい満足しているか、であった。また、アトピー性皮膚炎を有する小児は、小児皮膚疾患QOL評価尺度（CDLQI）にも回答した。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎を有する小児は350例（12.7％）で、平均CDLQI値は3.98（95％信頼区間：3.37～4.58）であった。・アトピー性皮膚炎を有する女児では、主観的健康感が損なわれていた。3つの質問の補正後オッズ比はそれぞれ、（1）1.72（95％CI：1.16～2.55）、（2）1.89（95%CI：1.29～2.76）、（3）1.69（95％CI：1.18～2.42）であった。・一方で、アトピー性皮膚炎を有する男児では、主観的健康感への影響が見られなかった。　著者は、「思春期前の女児の20％近くがアトピー性皮膚炎に罹患するため、これらの結果は、医療提供者および社会全体にとっても意味がある」と述べている。

　変形性膝関節症における軟骨下骨の骨量減少が、高血圧症や2型糖尿病と関連している可能性があることが明らかとなった。中国・香港大学李嘉誠医学院のChun Yi Wen氏らが報告したもので、因果関係を確認するために大規模なコホート研究が必要であるとまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2013年11月号（オンライン版2013年7月29日号）の掲載報告。　研究グループは、高血圧症や2型糖尿病に合併する変形性膝関節症（膝OA）の特性を明らかにすることを目的に、進行期膝OA患者43例を対象として、患者の同意を得たうえで、手術中に脛骨プラトーを採取しマイクロCTならびに組織学的検査等により軟骨下骨の損傷を評価した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症または2型糖尿病を合併している膝OA患者（28例）では、合併していない膝OA患者（15例）と比較して、軟骨下骨の骨量減少[内側脛骨プラトーにおける骨密度低下（p＝0.034）およびより高い多孔性（p＝0.032）]が認められた。・多変量線形回帰分析の結果、年齢、性別およびBMIで調整後も、高血圧症または2型糖尿病の存在が軟骨下骨の骨密度低下（r2＝0.551、p＝0.004）および多孔性の増大（r2＝0.545、p＝0.003）と関連していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

　片頭痛はしばしば慢性化・難治化する疾患である。海外では、重要の片頭痛患者に対し、抗てんかん薬が使用されている。インド・UP Rural Institute of Medical Sciences and ResearchのArchana Verma氏らは、成人の片頭痛予防に対する、抗てんかん薬レベチラセタム（商品名：イーケプラ、本疾患には国内未承認）の有効性および忍容性を評価した。Clinical neuropharmacology誌2013年11－12月号の報告。　片頭痛患者65例を対象とした、前向き無作為化プラセボ対照試験。対象患者は、レベチラセタム（LEV）群32例、プラセボ群33例に無作為に割り付けられた。試験完了症例数は、LEV群25例、プラセボ群27例であり、13例は早期に試験を中止した。LEVは250mg/日から投与を開始し、1週間おきに250mgずつ追加し、最終投与量である1000mg/日まで増量した。観察期間は3ヵ月間。　主な結果は以下のとおり。・LEV群ではプラセボ群と比較し、片頭痛の頻度（1ヵ月当たりの回数）が有意に減少し（ベースライン時5.17回［SD：1.19］→最後の4週間2.21回［1.47］）、重症度も有意に減少した（2.75［0.44］→1.29［0.75］）。・また、LEV群ではプラセボ群と比較し、症状コントロールのために使用する対症療法薬の投与量も有意に減少した（p＜0.0001）。・頭痛頻度が50％以上減少した患者の割合は、LEV群64％、プラセボ群22％であった。・成人片頭痛患者へのレベチラセタム投与は、頭痛の頻度や重症度を改善し、対症療法薬の使用も軽減できることが示された。関連医療ニュース てんかん患者の頭痛、その危険因子は：山梨大学 抗てんかん薬による自殺リスク、どう対応すべきか 「片頭痛の慢性化」と「うつ」の関係

　StageIV大腸がん患者における原発巣切除のベネフィットに関して、現在報告されているエビデンスはきわめて質が低いものである。非ランダム化研究で原発巣切除のベネフィットが報告された場合、若年者で全身状態（PS）良好な患者を選択している可能性もある。カナダのShahid Ahmed氏らは、大規模な人口ベースのコホート研究において、進行大腸がんの原発巣切除による延命効果について、これまで報告されているバイアスを排除したうえで検討した。その結果、年齢、PS、合併症、化学療法などの予後変数に関係なく、原発巣切除がStageIV大腸がん患者の生存期間を延長することが示された。Cancer誌オンライン版2013年11月12日号に掲載。　本研究は、カナダ・サスカチュワン州で1992年～2005年に診断されたStageIV大腸がん患者を対象としたレトロスペクティブなコホート研究である。　適格患者1,378例が同定され、平均年齢は70歳（範囲：22～98歳）、男女比は1.3：1であり、そのうち944例（68.5％）が原発巣切除を受けた。また、1,378例のうち42.3％が化学療法を受け、19.1％が2次化学療法を受けた。生存率はカプランマイヤー法で推定し、ログランク検定で比較した。原発巣切除による生存期間延長効果については、Cox比例多変量回帰分析を用いて、ほかの予後変数を調整し評価した。　主な結果は以下のとおり。・全生存期間中央値は、化学療法単独例で8.4ヵ月（95％CI：7.1～9.7ヵ月）に対し、原発巣切除および化学療法施行例で18.3ヵ月（95％CI：16.6～20ヵ月）であった（p＜0.0001）。・Cox比例分析により、化学療法施行（ハザード比［HR］：0.47、95％CI：0.41～0.54）、原発巣切除（HR：0.49、95％CI：0.41～0.58）、2次化学療法施行（HR：0.47、95％CI：0.45～0.64）、転移巣切除（HR：0.54、95％CI：0.45～0.64）が生存期間延長と相関していたことが示された。

これまでの多くの基礎研究の成果から、RA系阻害薬には、他のクラスの降圧薬にはないextraordinaryな効果があるとされてきた。　ARBを対象にしたKyoto Heart Studyや、Jikei Heart Studyなどの日本発臨床研究は、このような基礎研究の成果によって導かれたConceptを証明する、いわばProof Of Conceptとなる研究であり、その意味で画期的であったが、データ改ざんによる不正によって論文撤回という事態を招いてしまった。　臨床研究であっても、基礎研究であっても、『RA系阻害薬に降圧を超えた効果があるか？』というClinical Questionに対する答えが複数存在するわけではない。基礎研究であるならば、対象となる実験動物特有のヒトと異なる生物学的背景（マウスには、レニンが複数存在するものもあり、I型アンジオテンシン受容体は2種類あるなど、必ずしもヒトと同一のRA系ではない）であったり、人為的な実験条件による結果のバイアスがもたらした誤った結論である可能性も無視はできない。　EBMでは、エビデンスのピラミッドとして一次文献、二次文献に階層的な地位を与えている。ランダム化比較試験の結果はEBMの最も重要な一次文献であるが、一次文献を集めたメタ解析、システマチック・レビューの結果が、より上位のエビデンスと考えられている。　BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialist Collaboration）は、WHOとISHという公的な団体が、降圧薬の薬効に関して、中立な立場から研究・解析を行ったメタ解析である1)。これまでに、ACE阻害薬とARBについて、虚血性心疾患をエンドポイントにして、降圧効果と心血管イベント抑制効果の違いを明らかにする成果を上げている2)。BPLTTCによる解析の精度を示すエピソードとして、ONTARGET研究の結果が両薬剤の回帰直線上にプロットされることがあげられ、BPLTTCによる解析がランダム化比較試験の結果を予測しうる精度をもっていると考えられる。　今回の研究は、BPLTTCグループのオーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らによる、CKDに対する降圧薬の効果についてのメタ解析である。結果は、降圧による心血管イベント抑制効果を支持したが、降圧薬のクラスエフェクトは認められなかった。　CKD診療のミッションは、『心血管イベント抑制』と『腎保護』の両立にある。『腎保護』について、直近のVA NEPHRON-D研究の結果だけでなく、多くの研究がRA系阻害薬の限界を明らかにしている3)。降圧だけが治療の選択肢ではないが、『腎保護』に対する降圧の有効性について、BPLTTCによる質の高いメタ解析が待たれる。

　菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）患者では、プロカルシトニン（PCT）、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、乳酸、CRPが有意に高くなることが示され、なかでも、PCTは肺炎球菌性の菌血症を同定するのに最も優れていることが、ポルトガル・セントロ病院集中治療部のJose Manuel Pereira氏らにより報告された。　　とくに血清PCT値が17ng/mLより低ければ、重症市中肺炎であっても、肺炎球菌性の菌血症ではない可能性が高いことにも言及している。Journal of critical care誌2013年12月号の掲載報告。　本研究は、重症市中肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia：SCAP）患者における肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーの役割を評価することを目的とした、単施設前向き観察コホート研究である。　対象は、ポルトガル・セントロ病院の集中治療部に搬送された重症市中肺炎患者108例。白血球、CRP、乳酸、PCT、D-dimer、BNP、コルチゾールを抗菌薬の初回投与後、12時間以内に測定した。　主な結果は以下のとおり。・15例（14%）が菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）であった。BPPの患者は、それ以外の患者と比べて・CRPの中央値が有意に高い水準にあった（301 [四分位範囲IQR：230～350] mg/L vs 201 [IQR：103～299] mg/L；p＝0.023）・PCTの中央値が有意に高い水準にあった（40 [IQR：25～102] ng/mL vs 8 [IQR：2～26] ng/mL；p＜0.001）・BNPの中央値が有意に高い水準にあった（568 [IQR：478～2841] pg/mL vs 407 [IQR：175～989] pg/mL；p＝0.027）・乳酸の中央値が有意に高い水準にあった（5.5 [IQR：4.5～9.8] mmol/L vs 3.1 [IQR：1.9～6.2] mmol/L；p＝0.009）・ROC曲線下面積（the area under the receiver operating characteristic curve：aROC）より評価した識別力でみると、PCT [aROC, 0.79] が他のマーカーと比べて優れていた（乳酸 [aROC, 0.71] 、BNP [aROC, 0.67]、CRP [aROC, 0.70]）。・PCTの17ng/mLのカットオフ値における感度は87%で特異度は67%であった。・PCTの肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーとしての陽性的中率は30%で陰性的中率は97%であった。

　わが国において第二世代抗精神病薬（SGA）が臨床応用されるようになって17年、現在の統合失調症治療ではSGAを中心とした薬物治療が行われている。海外では各種SGAの長期的な有用性や転帰、社会的機能などに関して報告されているが、日本では大規模な研究は行われていない。東京女子医科大学の石郷岡 純氏らは、日本の医療環境下におけるSGAの治療中止率などを評価するため、JUMPs（Japan useful medication program for schizophrenia）試験を開始した。BMC Psychiatry誌2013年10月3日号の報告。　新規抗精神病薬の開発臨床試験（有効性試験）では、多くの場合、対象患者が限定される傾向にある。さらに、有効性試験では、短期間の精神症状スコアの変化と副作用が独立して評価される。このような試験結果を日常診療で一般化することは難しい。だが、統合失調症の長期的治療目標は、患者の社会活動を含むQOLの改善である。こうした中、長期転帰に関する有効性の検証がますます重要になってきている。　欧米諸国では、オランザピンやリスペリドン、他のSGA、第一世代抗精神病薬（FGA）と比較した研究が蓄積されている。しかし、日本においては、まだ大規模な有効性試験は行われていない。また、近年発売されたアリピプラゾール、ブロナンセリン、パリペリドンによる長期転帰に関するデータは十分でない。そこで、著者らはこれら3剤の長期的な有効性を検討するため、JUMPs試験を実施することとした。　主な試験概要は以下のとおり。・本研究は、日本の医療環境下における、SGAの長期的な有用性を検討するためのオープンラベル多施設共同無作為化比較試験。・対象は、3剤の経口薬（アリピプラゾール、ブロナンセリン、パリペリドン）のうちいずれかで104週間治療を実施した20歳以上の統合失調症患者（他剤からの切り替え症例を含む）。・目標症例数300例。・一次エンドポイントは、任意の原因による治療中止率。二次エンドポイントは寛解率、社会活動の改善、緩和、精神症状の悪化や再発、安全性。関連医療ニュース 新規抗精神病薬は患者にどう評価されているか？ 維持期統合失調症でどの程度のD2ブロックが必要か 抑うつ症状改善に“手紙による介入”は効果的か？：京都大学で試験開始