大腿骨頚部骨折患者における人工股関節全置換術（THA）の施行に関して、患者間格差が存在することが、英国・リバプール大学のDaniel C Perry氏らが行った全英大腿骨骨折データベース（NHFD）を活用した観察コホート研究の結果、明らかにされた。貧困層や手術を週末に希望する患者でTHA施行が低い傾向が判明したという。大腿骨骨折患者には、半関節形成術よりもTHAのほうが機能的アウトカムは良好であり、同国NICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインは、THAの施行を推奨している。しかし、今回の調査でガイドライン順守の低調さも明らかになった。著者は、「至適患者には適切に手術が行われるよう、改善に努めなくてはならない」と提言している。BMJ誌オンライン2016年4月27日号掲載の報告。英国患者60歳以上のデータを分析、THA施術の実態を調査　研究グループは、大腿骨頚部関節内骨折患者において、THAがガイドラインに基づき施行されているのか、また、体系的な不平等が存在するのかを住民コホート研究にて調べた。調査に用いたNHFDには、イングランド、ウェールズ、北アイルランドの全病院から、大腿骨骨折で治療を受けた成人患者のデータが登録されていた。　そのうち2011年7月1日～15年4月末に、大腿骨頚部関節内骨折について手術療法を受けていた60歳以上患者のデータを分析。患者へのTHA施行が、NICEの至適患者基準に則して検討されていたかを調べた。　分析には、大腿骨頚部骨折患者11万4,119例を包含。そのうち1万1,683例（10.2％）がTHAを受けていた。NICEガイドラインに基づくTHA施行は32％　NICE基準を満たしTHAが施行されていた患者の割合は、32％（6,780例）であった。一方で、42％（4,903例）が、NICE基準を満たしていなかった。再帰分割法によって、NICEの適格基準は、患者へのTHA施術の判断材料になっていないことが判明した。また優越性説明モデルにより、NICE非支持の区分として、76歳、歩行状態がカットオフ値として検出された。　NICE適格基準を満たした患者の分析から、次の要因があるとTHAの施行は低い傾向が明らかになった。高年齢（オッズ比：0.88、95％信頼区間[CI]：0.87～0.88）、簡易メンタルテスト（正常認知 vs.軽度認知障害）スコア不良（同：0.49、0.41～0.58）、米国麻酔学会スコア不良（0.74、0.66～0.84）、男性（0.85、0.77～0.93）、歩行状態（杖を要するvs.自立歩行）不良（0.32、0.28～0.35）、社会経済的地域の五分位貧困度が高位（0.76、0.66～0.88）である。さらに、週末よりも平日にTHA手術を受けた患者が多い傾向も認められた（0.90、0.83～0.98）。　これらの結果を踏まえて著者は「大腿骨骨折患者におけるTHA施行には格差が存在する。またNICEガイドラインの順守も低いことが判明した。貧困レベルが高い患者、週末に手術を希望する患者でTHAの施行は低い傾向が認められた」と総括。そのうえで、「NICE推奨が順守されていないことは、大腿骨骨折高齢者に対する至適治療は、受診した病院の所在や時間によって左右されることを意味するものだ」と問題点を指摘している。

　ST上昇心筋梗塞に対するプライマリPCI（経皮的冠動脈形成術）施行の際に行う血栓吸引療法は、遠位部塞栓の予防および微小血管の灌流の改善に有効と考えられてきた。TOTAL試験は、ST上昇心筋梗塞患者をルーチンの手動による血栓吸引療法とPCI単独とに分けた無作為化試験であり、昨年New England Journal of Medicine誌に発表された。血管造影を基に行われた今回のサブスタディは、微小循環が血栓吸引療法によって改善したかどうかを、心筋ブラッシュグレード（myocardial blush grade：MBG）を用いて評価した。European Heart Journal誌オンライン版2016年4月28日号に掲載。プライマリPCI時の血栓吸引はMBGおよびTIMI分類を改善せず　TOTAL試験の対象となった1万732例から1,610例の冠動脈を無作為に選択し、冠動脈コアラボで解析した。プライマリアウトカムはMBGとPCI後のTIMI分類。2次評価項目は遠位部塞栓、PCIによる合併症および各合併症の発生率。　主要評価項目である最終のMBG［MBG 0/1：血栓吸引療法群221例（28%）vs. PCI単独群246例（30%）］およびTIMI分類［TIMI 3：血栓吸引療法群712例（90%） vs. PCI単独群733例（89.5%）］は両群で同等であった。　一方、遠位部塞栓の発生は血栓吸引療法群で有意に減少した［血栓吸引療法群56例（7.1%）vs. PCI単独群87例（10.7%）、p＝0.01］。梗塞関連冠動脈の突然閉塞は、PCI単独群と比べて血栓吸引療法群で有意に多かった［7例（0.9%）vs. 1例（0.1%）、p＝0.02）］。　多変量解析では、遠位部塞栓が独立した死亡の予測因子であった（HR 3.00、95% CI：1.19～7.58）が、MBGは独立因子ではなかった（HR 2.23、95% CI：0.94～5.3）。プライマリPCI時のルーチンの血栓吸引療法はMBGおよびPCI後のTIMI分類を改善しないという今回の結果は、血栓吸引療法が心血管イベントの改善に寄与しないというTOTAL試験の結果と一致するものであった。遠位部塞栓の減少が血管イベントの減少に結び付かなかった原因は？　遠位部塞栓が独立した死亡の予測因子であるにもかかわらず、TOTAL試験で遠位部塞栓を有意に減らす血栓吸引療法が血管イベント発生の改善に結び付かなかったのはなぜか？ 原因として、遠位部塞栓がPCI単独群で10%しか発生しなかった一方で、血栓吸引療法群でも7％と3分の1しか減少しておらず、血管イベントの発生に至るまでの差が生まれなかったからではないか、と著者らは考察している。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　通常勤務（日勤・準夜勤）に加え月3回以上の夜勤シフト（ルーティン夜勤シフト）勤務に従事する女性看護師は、夜勤シフト従事歴のない人と比べて冠動脈性心疾患（CHD）イベントのリスク増大がみられ、同従事歴が長いほど、リスクは高まることが明らかにされた。米国ハーバード・メディカル・スクールのCeline Vetter氏らが、大規模前向きコホート研究「Nurses’ Health Studies」（看護師健康調査：NHS）の結果を分析した結果で、JAMA誌2016年4月26日号で発表した。勤務シフトとCHDの関連を検討した先行前向き研究では、相反する結果が報告されており、また追跡期間も短期のものだった。約19万の女性看護師を24年超追跡　研究グループは、試験開始時点で健康な女性看護師18万9,158例について、24年超追跡し、ルーティン夜勤シフト勤務とCHDイベントリスクの関連について検証した。被験者のうち、1988～2012年に実施したNHSの被験者は7万3,623例、1989～2013年に実施したNHS2の被験者は11万5,535例だった。　主要評価項目はCHDの発生で、非致死的心筋梗塞、CHD死、血管造影により確認された狭心症、冠動脈バイパス術（CABG）、ステント留置、血管形成術などを含んだ。　被験者のベースライン時の平均年齢は、NHSコホートが54.5歳、NHS2コホートが34.8歳だった。ルーティン夜勤シフト従事歴10年以上でCHDリスクは約1.2倍に　結果、追跡期間中に発生したCHDイベントは、NHSが7,303件、NHS2が3,519件だった。　多変量補正Cox比例ハザードモデルで分析した結果、両コホートにおいて、ベースライン時のルーティン夜勤シフトの従事年数が長いほど、CHDイベントリスクの増大が認められた。　具体的にNHSコホートでは、ベースライン時のルーティン夜勤シフト従事歴が5～9年の看護師は、同従事歴がない人と比べて、追跡期間中のCHDイベントに関するハザード比が1.12（95％信頼区間[CI]：1.02～1.22）だった。また、同従事歴が10年以上になると、同ハザード比は1.18（同：1.10～1.26）だった（傾向のp＜0.001）。　またNHSコホートについて、追跡期間前半のほうが、追跡期間後半に比べ、ルーティン夜勤シフト従事とCHDイベントリスクの関連性が強く、同シフト従事中止からの時間が経過するほど同リスクは減少することが示唆された（交互作用p＝0.02）。　NHS2コホートでも、ルーティン夜勤シフト中止からの経過期間が長いほど、CHDイベントリスクの減少がみられた（傾向p＜0.001）。

　第1世代のデバイス（SAPIEN）を用いたTAVR（Transcatheter Aortic-Valve Replacement）は、手術不能大動脈弁狭窄症（AS）および手術がhigh riskと考えられるASに対する治療として、すでに認知されてきた。その後、術者の習熟度が高まるとともにデバイスの改良がなされ、より治療成績が向上し、TAVRはlow riskあるいはintermediate risk 症例に適応が拡大しつつある。　しかし、その根拠は少数例の観察研究に基づくものであり、さらなるTAVR適応の拡大には厳格な臨床研究が必要と考えられる。　本論文は、PARTNER 2 cohort A無作為化割付試験に組み込まれた57施設の2,032例のintermediate riskの高度AS症例を対象として、第2世代デバイス（SAPIEN XT）を用いたTAVRと外科的AVR（SAVR）の治療成績を比較したものである。　76.3％はtransfemoral-access cohortに、23.7％はtransthoracic-access cohort （transapical：174例、transaortic：62例）に割り付けられた。94例（4.6％）は割り付け後に、主として当該治療を受けたくないという患者の決定で脱落例（TAVR：17例、SAVR：77例）となった。TAVR（1,011例）、SAVR（1,021例）で患者背景に差はなく、平均年齢82歳、STS risk scoreは共に5.8であった。　2年間の経過観察で、primary end point（死亡＋後遺症を伴った脳卒中の発生率、TAVR：SAVR＝19.3％：21.1％、p＝0.25）に有意差はなかった。transfemoral-access cohortでは、primary end pointの発生率TAVRはSAVRより低かったが、transthoracic-access cohortでは同等であった。TAVRではSAVRよりも大きな弁口面積が得られ、低い腎機能障害・高度出血・新しい心房細動の発生率であったが、逆にSAVRはTAVRよりも重大血管合併症および大動脈弁周囲逆流の発生率は低かった。結論として、TAVRとSAVR の治療成績は、primary end point（死亡＋後遺症を伴った脳卒中の発生率）からみて同等であった。【コメント】　従来、SAVR不能例あるいはSAVRに対するhigh risk 症例に対して、TAVRが適応されてきた。しかし、第2世代デバイス（SAPIEN XT）の導入によるデバイスの進歩と術者の手技習熟度の向上に伴い、TAVRの治療成績は向上しつつあり、本論文は、intermediate risk症例に適応拡大することの合理性を証明するために報告された論文である。　今後さらにデバイスの進歩に伴い、TAVRの適応拡大が進むことを予測させる論文である。ただ、TAVRで大動脈弁周囲逆流の発生率は相変わらず高く、2年以上の長期経過観察で、大動脈弁周囲逆流の発生が長期予後に与える影響を慎重に検討していく必要がある。

1 疾患概要■ 概念・定義正球性正色素性貧血と網赤血球の著減および骨髄赤芽球の著減を特徴とする造血器疾患である。再生不良性貧血が多系統の血球減少（ヘモグロビン濃度低下、好中球減少、血小板減少）を呈するのに対して、赤芽球癆では選択的に赤血球系のみが減少し、貧血を呈する。病因は多様であるが、赤血球系前駆細胞の分化・増殖障害によって発症する。病型・病因によって治療が異なるので、赤芽球癆の診断のみならず、病因診断がきわめて重要である。■ 疫学急性型赤芽球癆の発生頻度はわかっていない。慢性型赤芽球癆はまれな疾患で、発症頻度は再生不良性貧血の約10分の1である。厚生労働省特発性造血障害に関する調査研究班の患者登録集計から、年間発生率は人口100万人に対し0.3人と推定されている。日本血液学会2011年次血液疾患症例登録によれば、全国における1年間の新規発生例は100例に満たない。特発性造血障害調査研究班が2004年度と2006年度に行った全国調査により集積された特発性72例、胸腺腫関連41例、大顆粒リンパ球性白血病関連14例の計127例における解析によれば、年齢中央値は62歳（18～89歳）、男女比は51：76で女性にやや多かった。■ 病因造血障害の発生部位は、赤血球へと分化が運命づけられた赤血球系前駆細胞のレベルであると考えられている。赤血球系前駆細胞に障害が発生するメカニズムとして、ウイルスや薬剤、遺伝子変異、造血前駆細胞に対する自己傷害性リンパ球や抗体などによるものがある。さらに、内因性エリスロポエチンに対する自己抗体による赤血球系造血不全も報告されている。腎性貧血に対するヒトエリスロポエチン製剤投与の後に抗エリスロポエチン抗体が産生されて、赤芽球癆が発生することがある。赤芽球癆の発生メカニズムは多様であるが、赤芽球の減少に基づく網赤血球の減少と貧血が共通にみられる。■ 症状自覚症状は貧血による全身倦怠感、動悸、めまいなどである。通常白血球数や血小板数は正常であるが、続発性の場合には基礎疾患によって異常を呈することがある。続発性では、その基礎疾患に応じた症状と身体所見が認められる。■ 分類赤芽球癆は大きく先天性と後天性に分類される。先天性赤芽球癆としてDiamond-Blackfan貧血が有名である。後天性赤芽球癆には基礎疾患を特定できない特発性と、胸腺腫、リンパ系腫瘍、骨髄性疾患、感染症、自己免疫疾患、薬剤投与などに伴う続発性がある。発症様式により急性と慢性に分類される。前述の特発性造血障害に関する調査研究班の調査によれば、わが国の後天性慢性赤芽球癆の原因として最も多いのは特発性であり、次いで胸腺腫関連、大顆粒リンパ球性白血病を始めとするリンパ系腫瘍である。■ 予後急性赤芽球癆は急性感染症の治癒に伴い、あるいは薬剤性の場合には被疑薬の中止により貧血は自然に軽快する。ただし、外因性エリスロポエチンの投与に伴う抗エリスロポエチン抗体による赤芽球癆は自然治癒しないことが多い。特発性慢性赤芽球癆は、免疫抑制薬により貧血の改善が得られるが、治療の中止は貧血の再燃と強く関連することが知られている。また、胸腺腫関連および大顆粒リンパ球性白血病関連赤芽球癆においても、免疫抑制薬が有効であるが、治療の中止が可能であるとするエビデンスはない。免疫抑制薬によって寛解が得られた慢性赤芽球癆においては、免疫抑制薬による維持療法が必要な場合が多い。予測される10年生存率は、特発性赤芽球癆で95％、大顆粒リンパ球性白血病関連赤芽球癆で86％であり、胸腺腫関連赤芽球癆の予測生存期間中央値は約12年である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）厚生労働省特発性造血障害に関する調査研究班により、赤芽球癆の診断基準が作成されている（図）。画像を拡大する診断基準の構成は、末梢血液学的検査および骨髄の形態学的検査所見に基づく赤芽球癆の診断基準と、病因・病型診断のための検査手順から成る。赤芽球癆は網赤血球数の著減が特徴的であり、通常1％未満である。2％を超える場合には、ほかの疾患を考慮すべきである。次いで、貧血の発症に先行する感染症の有無と薬剤服用歴の情報を収集する。後天性慢性赤芽球癆の多くは中高年に発症するが、妊娠可能年齢の女性が赤芽球癆と診断された場合、妊娠の有無を確認する。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）初期治療の方針は、被疑薬の中止と、約1ヵ月間の経過観察である。薬剤や急性感染症による赤芽球癆は、通常3週間以内に改善する。ヒトパルボウイルスB19感染による赤芽球癆は、通常self-limitedであるが、HIV感染症のある患者では持続感染となりうるので、慢性型赤芽球癆であってもヒトパルボウイルスB19感染の有無はチェックするべきである。貧血が高度で日常生活に支障がある場合には赤血球輸血を行う。この経過観察期間中に病因診断のための検査を行い、基礎疾患があれば治療を行う。基礎疾患の治療を行っても貧血が軽快しない場合には、免疫抑制療法を考慮する。特発性赤芽球癆、胸腺腫関連赤芽球癆、大顆粒リンパ球性白血病関連赤芽球癆に対してシクロスポリン（商品名：サンディミュンほか）、副腎皮質ステロイド、シクロホスファミド（同：エンドキサン）などの薬剤が選択される。いずれの薬剤が最も優れているかについて検証した前向き試験は、海外を含めてこれまで行われていない。特発性造血障害調査研究班による調査研究によれば、特発性赤芽球癆に対する初回寛解導入療法の奏効率は、シクロスポリン74％、副腎皮質ステロイド60％、シクロスポリンと副腎皮質ステロイドの併用100％であり、胸腺腫関連赤芽球癆に対するシクロスポリンの奏効率は95％であった。大顆粒リンパ球性白血病関連赤芽球癆に対する初回寛解導入療法奏効率は、シクロホスファミド75％、シクロスポリン25％、副腎皮質ステロイド0％であった。したがって、後方視的疫学研究の結果ではあるが、特発性赤芽球癆および胸腺腫関連赤芽球癆に対する第1選択薬は、現時点においてはとくに禁忌がない限り、シクロスポリンであると考えられる。4 今後の展望後天性慢性赤芽球癆の主な死因は、感染症と臓器不全である。免疫抑制療法中の感染症の予防と治療、そして赤血球輸血依存性症例における輸血後鉄過剰症に対する鉄キレート療法は、予後を改善することが期待される。なお、平成27年7月1日から後天性慢性赤芽球癆は指定難病に認定され、所定の診断基準および重症度を満たすものについては医療費助成の対象となった。5 主たる診療科（紹介すべき診療科）血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）特発性造血障害に関する調査研究班（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター（後天性赤芽球癆）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報特定非営利活動法人血液情報広場つばさ（患者とその家族向けの情報）1）澤田賢一、廣川 誠ほか. 赤芽球癆.In:小澤敬也編.特発性造血障害疾患の診療の参照ガイド 平成22年度改訂版.2011;38-52．2）廣川 誠、澤田賢一. 日本内科学会雑誌.2012;101:1937-1944．3）廣川 誠. 内科.2013;112:285-289．4）廣川 誠. 臨床血液（教育講演特集号）.2013；54:1585-1595．4）廣川 誠. 臨床血液.2015;56:1922-1931.公開履歴初回2014年02月13日更新2016年05月10日

ケアネットでは、学会に参加しながら芸術と食の都パリを十分に楽しんでいただけるよう、会員の方々からおすすめの観光名所、レストランなどの情報を募集しましたので、ここにご紹介します。また、最近までパリに留学していた荒井 隆秀氏（慶應義塾大学医学部 循環器内科）からおすすめのレストラン、息抜きスポットを教えていただきました。ぜひご活用ください。EuroPCR 2016 注目の演題はこちら荒井氏のおすすめはこちら美術館さすが芸術の都パリということで、やはり、美術館に関する投稿を数多くいただきました。セーヌ川沿いにはルーブル、オルセー、オランジェリーという3大美術館が隣接しています。ルーブル美術館言わずと知れたルーブル美術館。展示面積6万m2以上、すべての作品を観覧するのに1週間はかかるといわれています。入場の待ち時間も含め、見学には十分時間を取っておいたほうがよさそうです。会員の方からはこのような声が。「パリといえば、まずルーブル美術館を訪れて、人類の歴史と共に歩んできた、さまざまな美術品をじっくりと鑑賞することをぜひおすすめします」（Fujita3）「何といってもルーブル博物館とその周囲のしゃれたレストラン」（kerokatsu）なお、ルーブル美術館内でスリ被害が多発しているそうです。最寄りの警察署には、パスポートを盗まれて駆け込む日本人が多いとか。外では警戒している人も、美術館内では気が緩んでしまうのかもしれません。美術館のパンフレットを広げて、何か尋ねてくる人には十分お気を付けください。[アクセス] メトロ Palais-Royal/Musée du Louvre（駅直結）オルセー美術館1900年のパリ万国博覧会開催時に作られたオルセー駅の駅舎旧駅舎を改築した美術館で、名物の大時計が昔の駅の面影を残しています。「ルーブル美術館よりもこちらの絵画を鑑賞するほうが、断然おすすめです（パリ大好き中年）」という声も。[アクセス] メトロ Solférino駅オランジェリー美術館モネの睡蓮がパノラマ展示されていることで有名ですね。オランジュリー＋オルセー美術館16ユーロというペア券もあるようです。[アクセス] メトロ Concorde駅ジャックマール・アンドレ美術館「ベルサイユのばら」（池田理代子作）の中心人物である、男装の麗人オスカルの邸宅モデルとなった建物でもあるそうです。[アクセス] メトロ Saint-Philippe-du-Roule駅、Miromesnil駅建物美術館だけでなく歴史的建造物に関する投稿も数多く頂きました。エッフェル塔エッフェル塔という声も負けず劣らず数多く寄せられました。パリ万博のためにつくられたわけですが、日本の明治時代に当たる1900年にこれだけの建造物ができたとは驚きです。日本のタワー類に比べると入場料もリーズナブルです。ただし、入場チケット購入窓口は長蛇の列になることが多いです。ネットで予約して行かれたほうがよいかもしれません。ちなみに、英語だとエッフェルというよりアイフル。アイフルタワーに近いようです。[アクセス] メトロ Bir Hakeim 駅、Trocadero 駅、 Ecole Militaire駅凱旋門ご存じ、シャンゼリゼ通り西端のシャルル・ド・ゴール広場にある凱旋門。この門を中心に、多くの通りが放射状に延びており、地図上で星のように見えるので、「星＝etoileの広場（エトワール広場）la place de l'Etoile」と呼ばれているそうです。凱旋門、実は入場料 9.5ユーロで登れます。シャンゼリゼから凱旋門をバックにした記念撮影は世界の定番ですが、シャンゼリゼは結構な上り坂ですので、途中でめげないように。[アクセス] メトロ Charles de Gaulle Etoile駅ベルサイユ宮殿あのベルサイユ宮殿はパリから22キロ。ちょっと足を伸ばすだけで行けます。ただし、当日チケットを購入しようとすると、この世のものとは思えないくらいの大行列に並ばなければなりません。時間がない方は、PARIS MUSEUM PASSという事前チケットを購入するか、入場料込みのバスツアーなどで行くほうがよいかもしれませんね。[アクセス] RER C線 Versailles Rive Gauche駅スポット壁抜け男モンマルトルのムーラン･ド･ラ･ギャレットの裏手に、作家のマルセル・エイメの名前のついた小さな広場（Place Marcel-Ayme）があります。その壁には、エイメの小説に出てくる「壁抜け男（Le Passe-muraille）」の像が！ 観光客も少ない（ほとんどいない）ので、ぜひご自身も同じポーズでお写真を。サクレ・クール寺院からも歩いて行けます（西に約400ｍ）。[アクセス] メトロ Lamarck-Caulaincourt駅とAbbesses駅の中間愛の壁Abbesses駅を出てすぐにある公園にあるタイルの壁です。この壁には世界各国の愛の言葉が書かれていて、もちろん日本語も。ちなみに、Abbesses駅はパリのメトロの中で1番地下が深いので、階段よりエレベーターがおすすめです。[アクセス] メトロ Abbesses駅レストラン食の都パリだけにレストランについてのご意見も数多くいただきました。Epicureパリの名門ホテルHôtel Le Bristolのメインダイニングで、ミシュラン3つ星の高級レストラン。フランス大統領も来店するとか。[アクセス] メトロ Miromesnl駅BIstro Volnayオペラ座の近くにある、パリのBistro部門第1位（2010年）のカジュアルなお店です。あまり広くはありませんが、ワインが充実し、味もさすがです。ちなみに、バゲットについてくるリエットもおいしくて人気があるそうです。[アクセス] メトロ OPERA駅LeJules Verneフランス料理界の巨匠アラン・デュカスがプロデュースしたエッフェル塔内にあるミシュラン星付きのレストラン。しかも、レストラン専用の予約者用入口から入ると、長蛇の列に並ばずエッフェル塔に上れます。ただし、日曜日になると急に値段が跳ね上がること、キャンセルは48時間以前にしないと予約時に伝えたクレジットカードから全額引き落としになることに注意です。[アクセス] メトロ Bir Hakeim 駅、Trocadéro 駅、 Ecole Militaire駅弁慶（Benkay）パリには日本人シェフのお店が数多くあります。こちらは会員の方からの情報です。セーヌ川を望みながら、鉄板焼きや和食をいただける、NOVOTEL PARISホテル内のレストランです。「ノルマンディー地方の牛など、フランス食材を生かした日本食がおいしい」（KEN603）[アクセス] メトロ arrêt Bir-Hakeim駅、arrêt Javel ou Charles Michels駅勇鮨（Isami Zushi）ノートルダム寺院の近く、セーヌ川の中州シテ島にある寿司屋。れっきとした日本人による経営ですが、お客さんはフランス人のほうが多いようです。女優の岸恵子さんがパリ在住時に足しげく通っていたことでも有名です。Sebastien Gaudardこのお店の塩キャラメルの板チョコ「PUR IVOIRE CARAMELISE A LA FLEUR DE SEL」は世界から買いに来るとのこと。お土産にはもってこいかもしれません。クロワッサンもおいしく、2013年クロワッサンコンクールで2位に輝いています。ルーブル美術館近くに2号店があります。PAUL至るところにあるパン屋さんで、バゲットやサンドイッチなど種類がとても豊富です。朝食は3ユーロくらいから食べられます。ちなみに、ホットドリンク＋デニッシュペストリーまたは2分の1バケットのセットが4.45ユーロでした（2015年）。PAULは日本にも進出していますが、本場は日本とは比べものにならないほど安くておいしいです。アクティビティセーヌ川ディナークルーズツアーを行っている会社が数社あります。日本でいえば、東京湾の屋形船のようなものですが、パリではまったく雰囲気が違いますね。エッフェル塔近くで停泊し、毎時に行われるエッフェル塔のシャンパンフラッシュを間近で見せてくれます。ただし、帰りが遅くなるので注意が必要です。バトー・ムッシュのクルーズバトー・パリジャンのクルーズ2CVパリツアーシトロエンの往年の名小型車、2CVでパリ市内を巡ってくれます。英語対応もあります。コンバーチブルの2CVならオープンエアドライブも可能。ただし、寒さには気を付けて。荒井氏のおすすめレストラン私自身はそれほど多くのレストランに行っているわけではありませんが、パリ在住の日本人に好評のレストランをいくつか挙げます。Le Pario15区にあるフレンチレストランです。2013年にオープンしたボーグルネル・ショッピングセンターからも近いので買い物のついでに立ち寄ることもできます。ここのフレンチは結構日本人好みなのではないかと思います。しかも値段もそれほど高くないので気軽に行けるお店です。基本的にフランスのレストランは接客が遅く、注文を取りにくるのも、料理が来るまでもとても時間がかかります。しかし、ここは接客がとてもスムーズで時間もそれほどかからず、そういった点でも快適に過ごせるお店です。Restaurant Solaパリ在住の日本人に大人気のお店です。日本人シェフによるフランス料理で、ミシュランの1つ星を獲得したそうです。予約が必須です。息抜きスポットパリ旅行で行く所といえば、エッフェル塔、凱旋門、ルーブル美術館などが定番ですが、そのような観光地は人が多く混雑していて行くだけで疲れてしまいます。そんなときは公園で息抜きすることをおすすめします。パリの公園はきれいに整備されていて大変気持ちよくて癒されます。近くのパン屋でサンドイッチやコーヒーを買って公園の芝生で食べるのもよい過ごし方です。なかでもおすすめの公園を挙げます。モンスーリ公園 Parc Montsourisこれは私が住んでいた家から徒歩2分ほどの所にあった公園ですが、パリの中で1番良い公園ではないかと思ったほどでした。パリ花公園 Parc Floral de Parisパリのはずれにあるヴァンセンヌの森の中にある公園で、その名の通り花がたくさんあり、春夏はとくにきれいです。ソー公園 Parc de Sceauxここはパリから20分ほど電車で行った所にありますが、桜の名所として有名です。13区セーヌ川沿い（Googleマップ）公園ではありませんが、13区のセーヌ川沿いは再開発が進んで、国立図書館や映画館などができています。ここを散歩するのは大変気持ちがよくおすすめです。川岸にはビニールシートを張ったレストランがいくつもあり、味はまあまあですが、とても雰囲気がよいのでゆったりとした時間が過ごせます。またセーヌ川に浮かぶプールもあります。

ケアネットでは、学会に参加しながら芸術と食の都パリを十分にお楽しみいただくため、会員の方々から現地の名所、おすすめのレストラン情報などを募集しましたので、ここでご紹介します。※掲載されている情報は2016年5月時点のものです。名所ルーブル美術館言わずと知れたルーブル美術館。展示面積6万m2以上、すべての作品を観覧するのに1週間はかかるといわれています。入場の待ち時間も含め、見学には十分時間を取っておいたほうがよさそうです。会員の方からはこのような声が。「パリといえば、まずルーブル美術館を訪れて、人類の歴史と共に歩んできた、さまざまな美術品をじっくりと鑑賞することをぜひおすすめします」（Fujita3）「何といってもルーブル博物館とその周囲のしゃれたレストラン」（kerokatsu）なお、ルーブル美術館内でスリ被害が多発しているそうです。最寄りの警察署には、パスポートを盗まれて駆け込む日本人が多いとか。外では警戒している人も、美術館内では気が緩んでしまうのかもしれません。美術館のパンフレットを広げて、何か尋ねてくる人には十分お気を付けください。[アクセス] メトロ Palais-Royal/Musée du Louvre（駅直結）オルセー美術館1900年のパリ万国博覧会開催時に作られたオルセー駅の駅舎旧駅舎を改築した美術館で、名物の大時計が昔の駅の面影を残しています。「ルーブル美術館よりもこちらの絵画を鑑賞するほうが、断然おすすめです（パリ大好き中年）」という声も。[アクセス] メトロ Solférino駅オランジェリー美術館モネの睡蓮がパノラマ展示されていることで有名ですね。オランジュリー＋オルセー美術館16ユーロというペア券もあるようです。[アクセス] メトロ Concorde駅ジャックマール・アンドレ美術館「ベルサイユのばら」（池田理代子作）の中心人物である、男装の麗人オスカルの邸宅モデルとなった建物でもあるそうです。[アクセス] メトロ Saint-Philippe-du-Roule駅、Miromesnil駅エッフェル塔エッフェル塔という声も負けず劣らず数多く寄せられました。パリ万博のためにつくられたわけですが、日本の明治時代に当たる1900年にこれだけの建造物ができたとは驚きです。日本のタワー類に比べると入場料もリーズナブルです。ただし、入場チケット購入窓口は長蛇の列になることが多いです。ネットで予約して行かれたほうがよいかもしれません。ちなみに、英語だとエッフェルというよりアイフル。アイフルタワーに近いようです。[アクセス] メトロ Bir Hakeim 駅、Trocadero 駅、 Ecole Militaire駅凱旋門ご存じ、シャンゼリゼ通り西端のシャルル・ド・ゴール広場にある凱旋門。この門を中心に、多くの通りが放射状に延びており、地図上で星のように見えるので、「星＝etoileの広場（エトワール広場）la place de l'Etoile」と呼ばれているそうです。凱旋門、実は入場料 9.5ユーロで登れます。シャンゼリゼから凱旋門をバックにした記念撮影は世界の定番ですが、シャンゼリゼは結構な上り坂ですので、途中でめげないように。[アクセス] メトロ Charles de Gaulle Etoile駅ベルサイユ宮殿あのベルサイユ宮殿はパリから22キロ。ちょっと足を伸ばすだけで行けます。ただし、当日チケットを購入しようとすると、この世のものとは思えないくらいの大行列に並ばなければなりません。時間がない方は、PARIS MUSEUM PASSという事前チケットを購入するか、入場料込みのバスツアーなどで行くほうがよいかもしれませんね。[アクセス] RER C線 Versailles Rive Gauche駅壁抜け男モンマルトルのムーラン･ド･ラ･ギャレットの裏手に、作家のマルセル・エイメの名前のついた小さな広場（Place Marcel-Ayme）があります。その壁には、エイメの小説に出てくる「壁抜け男（Le Passe-muraille）」の像が！ 観光客も少ない（ほとんどいない）ので、ぜひご自身も同じポーズでお写真を。サクレ・クール寺院からも歩いて行けます（西に約400ｍ）。[アクセス] メトロ Lamarck-Caulaincourt駅とAbbesses駅の中間愛の壁Abbesses駅を出てすぐにある公園にあるタイルの壁です。この壁には世界各国の愛の言葉が書かれていて、もちろん日本語も。ちなみに、Abbesses駅はパリのメトロの中で1番地下が深いので、階段よりエレベーターがおすすめです。[アクセス] メトロ Abbesses駅モンスーリ公園 Parc Montsourisパリ花公園 Parc Floral de Parisパリのはずれにあるヴァンセンヌの森の中にある公園で、その名の通り花がたくさんあり、春夏はとくにきれいです。ソー公園 Parc de Sceauxここはパリから20分ほど電車で行った所にありますが、桜の名所として有名です。13区セーヌ川沿い（Googleマップ）公園ではありませんが、13区のセーヌ川沿いは再開発が進んで、国立図書館や映画館などができています。ここを散歩するのは大変気持ちがよくおすすめです。川岸にはビニールシートを張ったレストランがいくつもあり、とても雰囲気がよいのでゆったりとした時間が過ごせます。またセーヌ川に浮かぶプールもあります。レストランEpicureパリの名門ホテルHôtel Le Bristolのメインダイニングで、ミシュラン3つ星の高級レストラン。フランス大統領も来店するとか。[アクセス] メトロ Miromesnl駅BIstro Volnayオペラ座の近くにある、パリのBistro部門第1位（2010年）のカジュアルなお店です。あまり広くはありませんが、ワインが充実し、味もさすがです。ちなみに、バゲットについてくるリエットもおいしくて人気があるそうです。[アクセス] メトロ OPERA駅LeJules Verneフランス料理界の巨匠アラン・デュカスがプロデュースしたエッフェル塔内にあるミシュラン星付きのレストラン。しかも、レストラン専用の予約者用入口から入ると、長蛇の列に並ばずエッフェル塔に上れます。ただし、日曜日になると急に値段が跳ね上がること、キャンセルは48時間以前にしないと予約時に伝えたクレジットカードから全額引き落としになることに注意です。[アクセス] メトロ Bir Hakeim 駅、Trocadéro 駅、 Ecole Militaire駅弁慶（Benkay）パリには日本人シェフのお店が数多くあります。こちらは会員の方からの情報です。セーヌ川を望みながら、鉄板焼きや和食をいただける、NOVOTEL PARISホテル内のレストランです。「ノルマンディー地方の牛など、フランス食材を生かした日本食がおいしい」（KEN603）[アクセス] メトロ arrêt Bir-Hakeim駅、arrêt Javel ou Charles Michels駅勇鮨（Isami Zushi）ノートルダム寺院の近く、セーヌ川の中州シテ島にある寿司屋。れっきとした日本人による経営ですが、お客さんはフランス人のほうが多いようです。女優の岸恵子さんがパリ在住時に足しげく通っていたことでも有名です。Sebastien Gaudardこのお店の塩キャラメルの板チョコ「PUR IVOIRE CARAMELISE A LA FLEUR DE SEL」は世界から買いに来るとのこと。お土産にはもってこいかもしれません。クロワッサンもおいしく、2013年クロワッサンコンクールで2位に輝いています。ルーブル美術館近くに2号店があります。PAUL至るところにあるパン屋さんで、バゲットやサンドイッチなど種類がとても豊富です。朝食は3ユーロくらいから食べられます。ちなみに、ホットドリンク＋デニッシュペストリーまたは2分の1バケットのセットが4.45ユーロでした（2015年）。PAULは日本にも進出していますが、本場は日本とは比べものにならないほど安くておいしいです。Le Pario15区にあるフレンチレストランです。2013年にオープンしたボーグルネル・ショッピングセンターからも近いので買い物のついでに立ち寄ることもできます。ここのフレンチは結構日本人好みなのではないかと思います。しかも値段もそれほど高くないので気軽に行けるお店です。基本的にフランスのレストランは接客が遅く、注文を取りにくるのも、料理が来るまでもとても時間がかかります。しかし、ここは接客がとてもスムーズで時間もそれほどかからず、そういった点でも快適に過ごせるお店です。Restaurant Solaパリ在住の日本人に大人気のお店です。日本人シェフによるフランス料理で、ミシュランの1つ星を獲得したそうです。予約が必須です。アクティビティセーヌ川ディナークルーズツアーを行っている会社が数社あります。日本でいえば、東京湾の屋形船のようなものですが、パリではまったく雰囲気が違いますね。エッフェル塔近くで停泊し、毎時に行われるエッフェル塔のシャンパンフラッシュを間近で見せてくれます。ただし、帰りが遅くなるので注意が必要です。バトー・ムッシュのクルーズバトー・パリジャンのクルーズ2CVパリツアーシトロエンの往年の名小型車、2CVでパリ市内を巡ってくれます。英語対応もあります。コンバーチブルの2CVならオープンエアドライブも可能。ただし、寒さには気を付けて。

　トルコ・ネジメッティン・エルバカン大学のFaruk Uguz氏は、母乳哺育児における第2世代抗精神病薬（SGA）の安全性を検討した。Journal of clinical psychopharmacology誌2016年6月号の報告。　母乳やSGAなどのキーワードと組み合わせて、1990年1月～2015年6月30日までの英語文献をPubMedで検索した。相対的乳児投与率（RID）、乳汁/血漿薬物濃度比（M/P比）、乳児の血漿薬物レベル、有害事象などの関連データを含む症例報告、ケースシリーズ、前向きまたは横断的研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・合計37件の関連文献を調査した。・関連文献に206例の乳児が含まれた（オランザピン：170例、クエチアピン：14例、リスペリドン／パリペリドン：8例、クロザピン：6例、アリピプラゾール4例、ziprasidone：2例、amisulpride：2例）。・M／P比、RID、乳児の血漿薬物レベルについて利用可能なデータの約半数に、オランザピンが含まれていた。・比較的適切な文献では、オランザピンのRIDは低いことが示唆されていた。・限られた文献において、クエチアピンとziprasidoneの低いRID、リスペリドン/パリペリドンとアリピプラゾールの中程度のRID、amisulprideの高いRIDが示された。・ほとんどの乳児において、血漿中から抗精神病薬は検出されなかった。・クロザピン以外では、有害事象の報告はわずかであった。　著者らは、「現在のデータでは、SGAは短期間の使用において母乳哺育児に対し比較的安全であると考えられる。しかし、とくにオランザピン以外のSGAに関しては、短期および長期の母乳哺育児に対する影響を検討する必要がある」としている。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 妊娠初期のSSRI曝露、胎児への影響は

　虚血性心筋症（EF35％以下の低心機能を伴った安定冠動脈疾患）に対する治療として、薬物治療群（602例）とCABG群（610例）を比較したランダム化試験がSTICH試験である。2011年に追跡期間5年の結果が報告されたが、心臓血管死に関してはぎりぎり有意差を検出したが、全死亡に関して有意差は検出されなかった。今回、追跡10年間の結果が報告された。その結果、全死亡は薬物群66.1％に対してCABG群58.9％（p＝0.02）、心臓血管死は49.3％対して40.5％（p＝0.006）であった。　CABGの真の治療効果とその大きさを評価することは、薬物治療と比較したランダム化試験により可能であると考えている。現時点では、STICH試験以外で該当するのはYusuf氏らのメタ解析（1994年報告）、MASS II試験（2010年報告）、BARI II試験試験（2010年報告）の3つしかない。全死亡は、最もハードなエンドポイントであり、CABGの治療効果をかなり正確かつ客観的に評価することが可能である。Yusuf氏らは、安定冠動脈疾患患者2,649例を対象として、追跡5年から10年間において薬物治療よりもCABGが優れていることを報告した。このレベルAのエビデンスが、その後長い期間にわたり心臓外科医が自信を持ってCABGを執刀する支えとなってきた。しかし、最近は薬物治療が古い、とくにスタチンがない時代の試験結果であるとの批判が出てきた。また、心臓外科医の立場からみれば90％は内胸動脈を使用しておらず、10年以上にわたる長期の治療効果は期待できない。また、MASS II試験はおそらく対象患者は少ないこと、BARI II試験も対象患者は少なく追跡期間も5年と短期間であることから、全死亡に関しては有意差を認めていない。　今回のSTICH試験の結果は、Yusuf氏ら以来、22年ぶりに「冠動脈バイパス術が長期生命予後改善効果を有する」ことを報告したものである。EF35％以下の低心機能を伴った安定冠動脈疾患を対象としているが、対象患者数は1,212例と比較的多く、追跡期間も内胸動脈を使用したCABGの生命予後改善効果が十分に発揮される10年に達している。また、その治療効果の大きさを治療効果発現必要症例数number needed to treat（NNT）で表すと10年間でNNT＝14となる。「この10年間で、NNT＝14という数字をどのように解釈するのか？」に関するコメントは難しい。参考になるエビデンスを2つ挙げる。SYNTAX試験結果、3枝病変に対するPCIと比較したCABGの生命予後改善効果の大きさは、5年間でNNT＝19、FREEDOM試験では糖尿病・多枝病変に対するPCIと比較したCABGの生命予後改善効果の大きさも5年間でNNT＝19となる。この2つの試験結果により、米国・ヨーロッパの新しいガイドラインは、共に3枝病変あるいは多枝病変・糖尿病患者ではCABGが第1選択であるという考え方に基づいて作成されている。

2016年5月17～20日、フランス・パリでEuroPCR 2016が開催されます。EuroPCRでは今年も魅力的な最新研究が多数発表されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考としていただけるよう、Late Breaking Trialをはじめとした注目演題に関するアンケートを実施し、その結果を学会開催前にご紹介します。また、観光名所やレストランなど開催地パリのおすすめスポットについて、会員の方々から情報をお寄せいただきました。ぜひご活用ください。EuroPCR 2016 開催地パリのおすすめスポットはこちら欧州留学中の循環器内科医が選んだEuroPCR 2016注目の演題はこちら※演題名および発表順は4月20日時点でEuroPCR 2016のウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Update on BRSChairperson: A. Al Nooryani M. JonerPanellist: S. Cook M. Sabaté M. Valgimigli R. Vijayvergiya P. Vranckx A. Yildirim＜5/17（火） 12:00-13:30、Theatre Bordeaux＞1.Two-year clinical, angiographic and serial OCT follow-up after implantation of everolimus-eluting BRS and everolimus-eluting metallic stent: insights from the randomised ABSORB Japan trial2.Six-year follow-up of the first-in-man use of a polylactide everolimus-eluting BRS for the treatment of coronary stenosis: an assessment of FFR by multislice CT3.Effect of DAPT termination at 12 months on very late scaffold thrombosis in regular clinical practice: data of a regional collaboration including 868 patients 4.Thirty-day results of the Italian diffuse / multivessel disease ABSORB prospective registry (IT-DISAPPEARS)5.Clinical outcomes following coronary revascularisation with the everolimus-eluting BRS in patients with diabetes: the ABSORB trial diabetic study6.Thirty-day outcome of the Italian ABSORB registry (RAI), a prospective registry of consecutive patients treated with biovascular scaffold7.France ABSORB registry: in-hospital and one-month results in 2,000 patientsQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-breaking trials and trial updates in coronary interventionsChairpersons: T. Cuisset J.F. TanguayPanellist: S. Cook M. Sabaté M. Valgimigli R. Vijayvergiya P. Vranckx A. Yildirim＜5/17（火） 15:30-17:00、Theatre Bordeaux＞1.The balance of thrombosis and bleeding in patients at high bleeding risk from Leaders Free trial2.Six-month versus 12-month DAPT following long-length everolimus-eluting stent implantation3.Randomised, double-blinded, placebo-controlled trial of intramyocardial autologous bone marrow CD133+ cells on left ventricle perfusion and function in patients with inducible ischaemia and refractory angina (REGENT-VSEL) 4.The final 5-year results from the COMPARE II trial: the first real long-term results between biodegradable polymer biolimus-eluting stent and durable polymer everolimus-eluting stent5.5-year non-enrolled TWENTE: clinical outcome of participants in the randomised TWENTE trial vs. non-enrolled eligible patients, treated with the same second-generation DES6.3-year clinical follow-up of the RIBS V randomised clinical trial7.A randomised control trial comparing two DES on the degree of early stent healing and late neointima progression using longitudinal sequential OCT follow-up: the OCT-ORION studyQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するTAVI-registriesChairpersons: A. Cribier A.S. PetronioPanellist: M. Chen U. Gerckens K. Hayashida＜5/17（火） 15:30-17:00、Room Maillot＞1.Late outcomes of TAVI in high-risk patients: FRANCE 2 registry2.SOURCE 3 post-approval registry - early outcomes in 1,946 TAVI patients with a third-generation balloon expandable transcatheter heart valve3.30-day registry results using a second generation transfemoral aortic valve implantation system for the treatment of patients with severe aortic stenosis 4.Implantation of novel balloon-expandable transcatheter heart valves into degenerated surgical aortic bioprostheses: matched comparison and insights from the Valve-In-Valve International Data (VIVID) registry 5.Acute and 30-day outcomes of women after TAVI: results from the first Women IN Transcatheter Aortic Valve Implantation (WIN-TAVI) real world registry 6.TAVI in hospitals with and without on-site cardiac surgery department: insights from the prospective German aortic valve replacement quality assurance registry (AQUA) in 17,919 patients7.The RESPOND study: safety and efficacy of a fully repositionable and retrievable aortic valve used in routine clinical practiceQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するAdvances in PCI procedural techniqueChairperson: I. Al Rashdan W. WijnsPanellist: D. Kettles R. Mohd Ali S. Nakamura S. Pala A.Pichard M. Singh Sandhu＜5/18（水） 08:30-10:00、Theatre Bordeaux＞1.Impact of radial vs. femoral access on acute kidney injury in patients with ACS invasively managed: the AKI-MATRIX (Acute Kidney Injury-Minimising adverse hemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX) substudy2.The first report of a prospective, controlled, randomised, open-labeled, multicentre, clinical study “rap and beat trial” to evaluate safety and efficacy of novel 6Fr small outer diameter sheath for transradial coronary angiography and intervention.3.What is the better stent and the better access for the treatment of the left main in the era of second-generation DES? Insights from the FAILS-2, a multicentre registry including 1,270 patients 4.Upper extremity function post-transradial (TR)-PCI: interim results 5.Sealing intermediate non-obstructive coronary SVG lesions with DES as a new approach to maintaining vein graft patency and reducing cardiac events: the VELETI II randomised clinical trial6.Prospective randomised comparison of clinical and angiographic outcomes between everolimus-eluting vs. zotarolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in DES: IVUS volumetric analysis 7.Impact of coronary CT angiography on planning of bifurcation PCI8.Structural damage of jailed guidewire during the treatment of coronary bifurcations: a microscopic randomised trialQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するNew valvular interventions and enabling technologiesChairpersons: M. Buchbinder T. FeldmanPanellists: P.J. Fitzgerald R. Makkar G. Manoharan I. Reda＜5/18（水） 14:45-16:15、Room Maillot＞1.Does use of a direct thrombin inhibitor prevent the occurrence of cerebral emboli during TAVI? Insights from the BRAVO-3 study2.A pooled analysis of triguard cerebral protection compared to unprotected transcatheter aortic valve replacement. Results of a pooled patient level analysis3.12-month results of a novel large access closure device: insights from the FRONTIER II trial4.LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracranial hemorrhage: A propensity matched score follow-up study5.One-year follow-up date of a novel self-expanding TAVI system in a prospective, bi-centric, single arm pilot trial 6.Mitral valve repair using a novel percutaneous septal sinus shortening device7.Millipede percutaneous mitral annuloplasty ringQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するFFR/iFRChairperson: C. Di MarioPanellists: C. Berry N. Curzen J. Davies N.R. Holm＜5/19（木） 10:30-12:00、Room Maillot＞1.Impact of routine FFR on management decision and one-year clinical outcome of ACS patients insights from the POST-IT and R3F integrated multicentre registries - implementation of FFR in routine practice (PRIME-FFR)2.iFR/FFR and IVUS-guided percutaneous coronary revascularisation with new-generation DES in patients with De Novo three vessel disease: 30-day outcomes of the SYNTAX II trial3.DEFINE REAL: a prospective, observational, non-randomised, European, multicentre registry, collecting real-life information for the utilisation of instantaneous wave-free ratio (iFR) in assessing coronary stenosis relevance in the multivessel disease patients population4.Image-based FFR during coronary catheterisation5.Diagnostic accuracy of a fast computational approach to derive FFR from coronary X-ray angiography: results from the international multicentre FAVOR (Functional Assessment by Various flOw Reconstructions) pilot studyQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する欧州留学中の循環器内科医が選んだEuroPCR 2016注目の演題EuroPCR 2016開催に当たり、欧州で循環器内科臨床医として活躍する金子 英弘氏が注目の演題を厳選して紹介する。さすが世界最大のカテーテルインターベンション・ライブコース！というラインアップで、どれも注目演題ですが、個人的な興味も含めて紹介させていただきます。Two-year clinical, angiographic and serial optical coherence tomographic follow-up after implantation of everolimus-eluting bioresorbable scaffold and everolimus-eluting metallic stent: insights from the randomised Absorb Japan trial今回のEuroPCRでもBRS（bioresorbable scaffold：生体吸収性スキャフォールド）についての演題が目立ちます。その中で、Absorb Japan trialからのデータが、late-breaking trialとして発表されます。Absorb Japanについては、治療後12ヵ月のメインデータがすでに昨年のEuropean Heart Journal誌に掲載されていますが1)、今回は術後2年の臨床成績、そして血管造影・OCT解析の結果が報告されます。EuroPCRのlate-breaking trialということで世界的にも大きな注目を集める発表になりますが、日本でのBRS導入を間近に控えた今、日本からの参加者にとっては間違いなく見逃せない演題です。TAVI関連からは2つの演題を選びました。SOURCE 3 post-approval registry - early outcomes in 1946 TAVI patients with a third generation balloon expandable transcatheter heart valveSOURCE 3は、次世代TAVIデバイスであるSapien 3（Edwards Lifesciences社）の、CEマーク取得後のヨーロッパでの多施設レジストリです。Sapien 3は、ヨーロッパではすでにTAVIの標準デバイスとしての地位を確立し、先のACC 2016では外科大動脈弁置換術を上回る良好な結果が報告されたばかりです2)。近々、日本でも導入が予定されていることから、日本でTAVIを行っている施設の先生方も注目されるのではないかと思います。Implantation of novel balloon-expandable transcatheter heart valves into degenerated surgical aortic bioprostheses: matched comparison and insights from the Valve-In-Valve International Data (VIVID) registry変性した生体外科大動脈弁に対するTAVI（valve-in-valve）のレジストリからのデータです。欧米では標準的な治療として行われているvalve-in-valveの手技ですが、日本ではTAVIの適応から外れています。一方で、日本人の患者さんは長寿の方が多く、今後、生体弁による外科大動脈弁置換術手術を受けた方の再治療で、TAVIを考えざるを得ない患者さんに出会う機会も増えてくるのではないかと予想されます。今回のような大規模レジストリで良好な結果が報告されれば、日本でも将来的にvalve-in-valveにもTAVIの適応が広がる可能性があります。そういった意味でも、本試験の結果には注目が集まります。New valvular interventions and enabling technologiesのセッションにも注目演題が並びます。LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracranial haemorrhage: a propensity matched score follow-up study脳出血の既往のある心房細動患者に対する抗凝固療法は、実臨床において非常に難しい判断を要します。そして、このような患者さんこそが左心耳閉鎖の最も良い適応と考えられます。現在、勤務している施設では左心耳閉鎖についてはconservativeな適応としていますが、それでも脳出血の既往のある方には、積極的に左心耳閉鎖を行っています。日本でも、このような患者さんを念頭に置いた左心耳閉鎖デバイスへの期待は高まっており、きわめて実臨床のニーズに即した研究です。Mitral valve repair using a novel percutaneous septal sinus shortening deviceMillipede percutaneous mitral annuloplasty ring僧帽弁閉鎖不全（MR）に対するニューデバイスに関する発表です。MRに対するカテーテル治療のデバイスとしては、MitraClip（Abbott Vascular社）が最も普及しており、ヨーロッパでのMRに対するカテーテル治療の98％以上がMitraClipを用いて行われていると言われています。しかしながら、MitraClipですべてのMRが治療できるわけではなく、現在、約40種類ものデバイスが開発中です。本セッションで紹介されるデバイスがMitraClipに続くデバイスとなるのでしょうか？これ以外にもHot Lineセッションを含め、EuroPCR 2016は見どころ満載です。初夏のパリを舞台に発表される、カテーテルインターベンションの最新知見の数々、非常に楽しみです。参考文献1）Kimura T, et al. Eur Heart J. 2015;36:3332-3342.2）Thourani VH, et al. Lancet 2016 Apr 1 [Epub ahead of print] .

【骨粗鬆症】【食事療法】ビタミンＤの入っている食材を、教えてくださいビタミンＤは、カルシウムの吸収を助ける栄養素です。イワシ、サバといった青魚に多く含まれています。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

Google Glassでバイタルサインの異常を察知！ >Google Glass（Wikipediaより使用） 皆さんは、Google Glassについてご存じでしょうか。ウエアラブル端末と呼ばれる、メガネ型のコンピュータです。手を触れることなく、映像やデータが流れてくるという、名探偵コナンもビックリのシロモノなのです。 これを医療に応用しようという動きがあり、PubMedでもGoogle Glassに関する論文が増えてきました。紹介する研究は、外科的処置中にGoogle Glassを通して患者さんのリアルタイムのバイタルサインを送ることの効果を調べたものです。 Liebert CA, et al. Novel Use of Google Glass for Procedural Wireless Vital Sign Monitoring. Surg Innov. 2016 Feb 3. [Epub ahead of print] このランダム化比較試験では、外科レジデント14人がベッドサイドの外科的処置の最中に、患者さんのバイタルサインをGoogle Glassからストリーミングで受け取る群と、通常のベッドサイドモニターを見る群に割り付けられました。調べられたのは、バイタルサインの悪化を把握する時間などです。そりゃGoogle Glassはメガネに情報が流れてくるんだから、把握する時間は短いに決まってるじゃないか、というツッコミが出てきそうですが…。結果、Google Glass群では、通常のベッドサイドモニターと比べてバイタルサインの把握に90％の時間短縮が可能だったそうです（p＝0.003）。また、通常のベッドサイドモニターと比較して、バイタルサインの異常の把握が早かったそうです。装着した外科レジデントの評判もなかなか良かったそうです。内科医としては、内科領域でGoogle Glassの報告が増えてほしいなと思います。インデックスページへ戻る

　集中治療室（ICU）の重症患者に対するケアの質を改善するため、毎日のチェックリスト・目標設定・臨床医の指示による多面的な介入を行っても、院内死亡率は減少しない。ブラジル・HCor病院のAlexandre B. Cavalcanti氏らが、観察研究とクラスター無作為化比較試験から成るCHECKLIST-ICU研究の結果、報告した。ICUでのチェックリスト等の導入による多面的質改善介入の有効性に関する研究は、これまですべて高所得国で実施されたものであり、無作為化試験によるエビデンスはなく、ブラジルのような低～中所得国での有効性は不明であった。JAMA誌2016年4月12日号掲載の報告。ICU 118施設でクラスター無作為化比較試験を実施　CHECKLIST-ICU研究は、ブラジル118施設のICUで実施された。第1期として、2013年8月～14年3月に、職場風土・ケアの手順・臨床転帰に関するベースラインデータを評価する観察研究が行われた後、第2期として2014年4月～11月にクラスター無作為化試験が行われた。各期には、ICU当たり48時間以上入院した連続60例が登録された。　参加したICUは多面的質改善介入群（介入群）と通常ケア群（対照群）に無作為に割り付けられた。介入群では、11のケア（人工呼吸器関連肺炎や尿路感染症予防など）に関してフォローアップについての医師による指示を伴う毎日のチェックリストや目標設定等を含む介入を行った。　主要評価項目は、院内60日死亡率、副次評価項目はケア順守、安全環境、臨床イベントなどであった。院内死亡率は、多面的質改善介入と通常ケアとで有意差なし　第1期で6,877例（平均59.7歳、女性46.8％）、第2期で6,761例（59.6歳、女性45.8％）が登録された。　第2期（介入群3,327例［59施設］、対照群3,434例［59施設］）において、60日死亡率は介入群32.9％、対照群34.8％であり、両群に有意差はなかった（オッズ比：1.02、95％信頼区間[CI]：0.82～1.26、p＝0.88）。　事前に定めた副次的評価項目20項目のうち、6項目（低1回換気量、過鎮静回避、中心静脈カテーテルの使用、尿道カテーテルの使用、チームワークの認識、患者安全性の認識）は介入群で有意に改善した（多重比較の補正なし）。一方、残りの14項目（ICU死亡率、中心静脈ライン関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、平均人工呼吸器離脱期間、平均ICU在室期間、平均在院期間、ベッド挙上30度以上、静脈血栓塞栓症予防など）は両群間に有意差はなかった。　今回の研究結果について著者は、介入期間が限られ、対象を48時間以上ICU滞在患者に限定するなど研究には限界があり、今回の結果は安全風土レベルが異なる状況では当てはまらない可能性があると指摘している。

　心不全症状が認められるものの、左室収縮能が保持された心不全（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction：HFpEF）が、循環器診療において、現在、非常に問題になっている。HFpEFは心不全患者の約半数を占め、その予後は不良といわれている。左室収縮能が低下した心不全（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction：HFrEF）に対しては、レニン・アンジオテンシン系阻害薬やβ遮断薬、利尿薬が有効であることが確立している。HFpEFに対しても、これらの薬物を用いて大規模臨床研究がいくつも行われてきたが、有効性を示すエビデンスは得られていない。　HFpEFの病態は、左室拡張末期圧ならびに左房圧の上昇、とくに労作時の上昇が息切れなどの自覚症状に直結するとされている。僧帽弁狭窄症も左房圧の上昇が病態生理的に重要である。僧帽弁狭窄症に心房中隔欠損症が合併するとLutembacher症候群として有名であるが、左房から右房へシャントが生じることで左房圧ならびに症状が軽減し、重篤な肺うっ血や肺水腫が起こりにくいことが報告されている。　そこで、米国のCorvia Medical社は、人工的に左房→右房シャント、すなわち、心房中隔に孔を作成するデバイスを開発した。本研究は、HFpEFを対象にして、このデバイスのパフォーマンスと安全性を確認するためのオープンラベルの第I相試験である。　左室駆出率が40％以上あり、肺動脈楔入圧が安静時に15mmHgより大、運動時に25mmHgより大になる患者が対象となった。66例中64例で植込みに成功し、周術期合併症はなかった。6ヵ月後、NYHA分類、6分間歩行距離、座位での運動時間が有意に改善した。また、右心カテーテルが施行できた59例中42例で、安静時もしくは運動時の肺動脈楔入圧の低下が確認できた。59例中23例では、安静時、運動時とも低下がみられたそうである。　本研究からは、このデバイスのHFpEF患者に対する有効性と安全性が期待されるが、少人数でしかも短期間の観察結果である。多くの症例を対象にした、長期観察試験が必要である。自覚症状の改善も、プラシーボ効果が大きかった可能性がある。侵襲的な治療であり、二重盲検は難しいとしても、患者、効果判定医は、カテーテルを用いて治療をしたのか、カテーテルは施行したが治療しなかった（シャム手術）のかを知らされるべきではないと思われる。　見た目のHDLコレステロールを上昇させるCETP阻害薬のように、短期的にバイオマーカーを改善するものの、長期的な予後を改善しない、もしくは悪化させる事例が過去にも多くみられた。個人的には、人為的に作成した左→右シャントが、将来、右心不全や肺高血圧をもたらし、長期予後は決して良くないのではないかという印象を持っている。今後の開発の経過を注意深く見守りたい。

【骨粗鬆症】【食事療法】タンパク質の入っている食材を、教えてくださいタンパク質は、骨を作るコラーゲンのもととなります。肉、魚、牛乳・乳製品、大豆・大豆製品など敬遠せず、毎日摂るように心がけましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　リポ蛋白(a)（Lp(a)）は、主に心血管疾患発症の予測因子と考えられている。先行研究では、Lp(a)と糖尿病性細小血管合併症は関連している可能性が示された。韓国カトリック大学のJae-Seung Yun氏らは、2型糖尿病患者を対象とした前向きコホート研究を行い、糖尿病網膜症は血清Lp(a)値と関連していることを明らかにした。Journal of Clinical Lipidology誌2016年3・4月号（オンライン版2016年1月7日号）の掲載報告。　研究グループは、糖尿病網膜症を合併していない2型糖尿病患者連続787例を登録し、前向きに追跡して糖尿病網膜症の発症率と危険因子を調査した。　網膜症の評価は眼科医が毎年行った。主要評価項目は、糖尿病網膜症の新規発症であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は11.1年であった。・糖尿病網膜症を発症した患者群は、糖尿病罹病期間が長く（p＜0.001）、ベースラインのHbA1c値が高く（p＜0.001）、蛋白尿の程度が高く（p＝0.033）、血清Lp(a)値が高かった（p＝0.005）。・性別、年齢、糖尿病罹病期間、高血圧の有無、腎機能、LDLコレステロール値、平均HbA1c値、および薬物療法で調整後、糖尿病網膜症の発症は血清Lp(a)値と有意に関連した（Lp(a)の第4四分位値 vs.第1四分位値のハザード比[HR]：1.57、95％信頼区間[CI]：1.11～2.24、p＝0.012）。・血清Lp(a)値の四分位範囲が最高かつ平均HbA1c値≧7.0％の患者群は、両者が低い患者と比較して糖尿病網膜症発症のHRが5.09（95％CI：2.63～9.84、p＜0.001）であった。

　青年期BMIが50パーセンタイル以上において、成人での心血管疾患死のリスクが増大することが明らかにされた。BMIが50～74パーセンタイルの、いわゆる“許容範囲”と考えられている群でも同リスクの増加が認められ、95パーセンタイル以上群では5～24パーセンタイル群に比べて、心血管疾患死のリスクが3.5倍に増大したという。イスラエル・Sheba Medical CenterのGilad Twig氏らが、平均年齢17.3歳の青年男女230万人について約40年間追跡を行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌オンライン版2016年4月13日号で発表した。被験者の平均年齢は17.3歳　研究グループは、1967～2010年にイスラエルの青年男女230万人のBMIを測定した。そのうえで、米国疾病予防管理センターの年齢・性別ごとの100分位数に基づいてBMI値による被験者のグループ分けを行った（5未満、5～24、25～49、50～74、75～84、85～94、95以上の各パーセンタイル群）。被験者の平均年齢は17.3±0.4歳だった。　主要評価項目は、2011年半ばまでの冠動脈性心疾患死、脳卒中死、原因不明の突然死の各死亡数、またはそれら3カテゴリーの複合（総心血管疾患死）だった。　Cox比例ハザードモデルを用いてリスクを算出した。BMI 95パーセンタイル以上の肥満群の冠動脈性心疾患死リスクは約5倍　結果、4,229万7,007人年に及ぶ追跡期間中の死亡者数は3万2,127例で、そのうち心血管疾患によるものは2,918例（9.1％）だった。うち1,497例は冠動脈性心疾患死、528例は脳卒中死、893例は突然死だった。　多変量解析の結果、心血管疾患死および全死因死亡のリスクは、BMIが50～74パーセンタイルの、いわゆる許容範囲と考えられているグループから段階的に上昇することが判明した。　具体的に、5～24パーセンタイル群を基準（1.00）とした時の、冠動脈性心血管死の補正（性別・年齢・出生年・社会人口学的特性・身長）後ハザード比は、25～49パーセンタイル群では1.11（p＝0.23）、50～74群は1.49（p＜0.001）、75～84群2.17（p＜0.001）、85～94群3.02（p＜0.001）、95以上群では4.9（95％信頼区間[CI]：3.9～6.1、p＜0.001）であった。なお、95パーセンタイル群についてみると、脳卒中死は2.6（同：1.7～4.1、p＜0.001）、突然死2.1（同：1.5～2.9、p＜0.001）、総心血管疾患死は3.5（同：2.9～4.1、p＜0.001）だった。　また追跡期間ごとにみると、95パーセンタイル群の心血管疾患死のハザード比は、追跡期間0～10年には2.0（同：1.1～3.9）だったが、追跡期間30～40年には4.1（同：3.1～5.4）に増大。両期間とも冠動脈性心疾患死のハザード比が一環して高値だった。　これらの所見は、感度解析でも同様に確認された。　著者は、「青年期の、許容範囲とされるBMI50～74パーセンタイル群でも、追跡40年間の間、心血管死および全死因死亡増大との関連が認められた。過体重と肥満は、成人における心血管死増大と強く関連していた」とまとめている。

　急性心不全や心原性ショックを合併した急性心筋梗塞（AMI）患者は、従来の治療では死亡率が高い。今回、植込み型心室補助装置（VAD）による治療を受けたAMI患者の転帰を評価した研究が、Journal of American College of Cardiology誌2016年4月26日号に発表された。VAD治療を受けたAMI患者502例、うち443例が左室補助装置、33例が両心室補助装置、26例が全置換型人工心臓を使用　対象は、INTERMACS（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support）レジストリに登録された患者のうち、AMI発症後にVAD治療を受けた患者（AMI群）で、AMI以外の理由でVAD治療を受けた患者（非AMI群）と比較された。INTERMACSデータベースは、FDAが承認した植込み型VADによる治療を全米で受けた患者を対象にした前向きのレジストリであり、2006年6月に登録を開始した。VAD治療を受けたAMI患者502例のうち、443例は左室補助デバイス、33例は両心室補助デバイス、26例は全置換型人工心臓が使用された。年齢の中央値は58.3歳で、77.1％が男性であった。　植込み時、66％がINTERMACS profile 1（重度の心原性ショック）であった。AMI患者は非AMI患者と比べて、術前の大動脈内バルーンパンピング（IABP）の使用（57.6％ vs.25.3％、p＜0.01）、挿管の施行（58％ vs. 8.3％、p＜0.01）、ECMO（体外式膜型人工肺）の使用（17.9％ vs.1.7％、p＜0.01）、心停止発生（33.5％ vs.3.3％、p＜0.01）が多く、INTERMACS profileが高かった。　VAD治療1ヵ月後、91.8％のAMI患者はVADのサポート下で生存していた。7.2％はVAD使用下で死亡し、1％は心移植を受けていた。AMI後のVAD使用群は、非AMI群に比べて死亡ハザードが低い　VAD治療1年後、52％のAMI患者は、引き続きVADのサポート下で生存し、25.7％は心移植を受け、1.6％は心室機能の改善に伴いVADが取り出され、20.7％はVAD使用下で死亡した。AMI群は非AMI群に比べて、未調整の早期ハザードが高い傾向にあり（HR：1.24、p＝0.04）、後期の死亡に対するHRが優れていた（HR：0.57、p＝0.04）。しかしながら、確立されているリスクを考慮し多変量解析を行うと、AMI群の早期HRは非AMI群と比べて高くない（HR：0.89、p＝0.30）一方で、後期死亡のHRは低いままであった（HR：0.55、p＝0.02）。AMIによる心不全患者、早期の植込み型VAD治療が有用　AMI後にVAD治療を受けた患者は、AMI以外の理由でVAD治療を受けた患者と比べ、治療前の状態が重篤であったにもかかわらず、予後に関して同様の成績を示した。著者らは、植込み型VADは有効な治療であり、AMIで心拍出量が低く薬物治療に反応しない患者には早期に考慮されるべきであると結論付けている。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　肥満と乳がんの予後との関連について、診断前にヒップ周囲径が100cmを超えていた女性は全死因死亡や乳がん死亡リスクが高く、BMIは生存率と関連していなかったとフランス国立保健医学研究所（INSERM）のMathilde His氏らが報告した。International journal of cancer誌オンライン版2016年4月22日号に掲載。　肥満は、乳がん患者における予後不良に関連しているが、ほとんどの研究はBMIに焦点を当てており、脂肪組織の分布を考慮しているものは少ない。著者らは、診断前の肥満状態と乳がんの生存率との関連について、BMI、ウエスト周囲径（WC）、ヒップ周囲径（HC）、ウエスト/ヒップ比（WHR）により検討した。　分析の対象は、フランスの前向き研究のE3Nコホートにおいて1995～2008年に原発性浸潤性乳がんと診断された3,006例の女性。腫瘍特性および生活習慣リスク因子を調整したCox比例ハザードモデルを用い、全生存率・乳がん特異的生存率・無病生存率について、全体およびStage・閉経状態・ホルモン状態・診断年ごとに検討した。　主な結果は以下のとおり。・診断前にHCが100cmを超えていた女性は、95cm未満の女性と比較して、全死因死亡リスク（ハザード比[HR]：1.38、95％信頼区間[CI]：1.02～1.86、傾向のp＝0.02）、乳がんでの死亡リスク（HR：1.50、95%CI：1.03～2.17、傾向のp＝0.03）、2次浸潤がんイベントでの死亡リスク（HR：1.36、95%CI：1.11～1.67、傾向のp＝0.002）が高かった。・これらの関連は、BMI調整後のほうが強かった。・BMI、WC、WHRは乳がん診断後の生存率と関連していなかった。

　妊娠中の飲酒が子供のアトピー性湿疹の発症に影響を与える可能性があることを、岐阜大学の和田 恵子氏らが報告した。Alcoholism, clinical and experimental research誌オンライン版2016年4月8日号に掲載。　これまでにアルコール摂取による免疫系への影響が示唆されているが、アレルギー性疾患の発症に関わるかどうかは不明である。著者らは、妊娠中のアルコール総摂取量と国内出生コホートにおける小児喘息およびアトピー性湿疹リスクとの関連を検討した。　2000年5月～2001年10月に産婦人科クリニックで妊娠中の女性を組み入れ、これらの母親から生まれた子供（合計350人）を2007年11月までフォローアップした。アルコール総摂取量（料理で使用するアルコールを含む）は、5日間食事記録を用いて評価した。子供の喘息とアトピー性湿疹（医師による診断）は、毎年実施するアンケート調査で母親が申告し、さらに2007年にATS-DLD （American Thoracic Society Division of Lung Disease）質問紙法で喘息を、ISAAC（Intemational Study of Asthma and Allergies in Childhood）質問紙法でアトピー性湿疹を評価した。　主な結果は以下のとおり。・妊娠中のアルコール総摂取量は、3歳以前のアトピー性湿疹のリスク増加と関連していた。5歳以前のアトピー性湿疹でみた場合も同様の相関が認められた。・アルコール総摂取量の最低三分位に対する最高三分位におけるアトピー性湿疹の推定ハザード比（HR）は、3歳以前で1.90（95％CI：0.96～3.76）、5歳以前の場合で1.74（95％CI：0.93～3.24）であった。・3歳以前の小児喘息については、アルコール総摂取量が少なかった妊婦の子供に対する、摂取量の多かった妊婦の子供における推定HRは1.61（95％CI：0.70～3.69）であった。また、妊娠中に飲酒しなかった母親に対する、飲酒した母親の子供での推定HRは2.11（95％CI ：0.93～4.81）であった。妊娠中のアルコール摂取量と5歳以前の小児喘息リスクとの関連は有意ではなかった。