COPDと喘息は、いずれも種々の外来因子（アレルゲン、喫煙など）に肺組織が反応する病態である。オランダ仮説のように、これら2つの疾患は気道組織の傷害に対する感受性が亢進し、気道リモデリングが起こりやすいという共通病態に基づいた症候群であり、両疾患は単に表現型の違いを見ているにすぎないとする考え方もある。　このような背景の中、米国のジョンズ・ホプキンス大学Daniel B. Jamieson氏らにより、COPDとアレルギーのフェノタイプ（表現型）がどのように関係しているかについて研究が行われた。American journal of respiratory and critical care medicine誌オンライン版2013年5月13日号の掲載報告。　本研究はNHANES III（国民健康栄養調査）とCODE（COPD・国内エンドトキシン コホート）の2つを分析したものである。NHANES III からは、40歳超で喫煙歴があり、FEV1/FVCが70％未満かつ喘息と診断されていないCOPD患者1,381例が選ばれた。医師による花粉症、もしくはアレルギー性の上気道症状の診断を受けた患者について、アレルギーのフェノタイプありと定義した。CODEでは、喫煙歴を有するCOPD患者77例を抽出し、通年性のアレルゲンに対する特異的IgE反応検査によりアレルギー感作を評価した。アレルギーのフェノタイプが呼吸器症状やCOPD増悪と関係しているかの評価には、二変量解析または多変量解析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・NHANES IIIの多変量解析の結果、アレルギーのフェノタイプを有する患者（296例）では、喘鳴、慢性的な咳、慢性的な喀痰が有意に多く（それぞれ、オッズ比[OR]：2.1, p＜0.01、OR：1.9, p＝0.01、OR：1.5, p＜0.05）、医師の迅速な処置を要するCOPD増悪のリスクも有意に高かった（OR：1.7, p＝0.04）・CODEの多変量解析の結果、アレルギー感作を有する患者は喘鳴、咳による夜間の目覚め、医師の迅速な訪問が有意に多く（それぞれ、OR：5.91, p＜0.01、OR：4.20, p＝0.03、OR：11.05, p＜0.01）、抗菌薬を必要とするCOPD増悪のリスクも有意に高かった（OR：3.79, p＝0.02）　このように、COPD患者では、アレルギーのフェノタイプが呼吸器症状の悪化やCOPD増悪のリスクと関連していることが示唆された。

　男性型脱毛症（AGA）は、男女共に、糖尿病や心臓病による死亡の独立した予測因子であることが、住民ベースの前向きコホート研究の結果、明らかにされた。Lin-Hui Su氏らが台湾で行った研究の成果を報告したもので、「本所見は、中等度～重度のAGA患者では、糖尿病や心臓病のリスク因子に識別するものとして、メタボリックシンドロームの有無にかかわらず、重大な意味を持つ可能性がある」と結論している。JAMA Dermatology誌2013年5月号の掲載報告。　研究グループは、糖尿病や心臓病による死亡の予測因子を特定することは、治療戦略を明確にする一助となり、AGAはそのような予測因子である可能性があるとして本検討を行った。台湾での地域ベースのスクリーニングを統合して行われた調査は、AGAを有することが、潜在的交絡因子補正後、男女を問わず、糖尿病や心臓病による死亡率上昇と関連しているかを調べることを目的とした。　30～95歳の7,252例を対象に、2005年4～6月をベースラインとして、Norwood および Ludwig分類法にてAGA評価を行った。また、メタボリック症候群およびその他可能性のあるリスク因子についての情報も収集した。　その後、同コホートを、2010年12月時点まで、死亡および死因を確認するまで追跡した。主要評価項目は、糖尿病および心臓病による死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・完全なデータが得られた7,126例（男性2,429例、女性4,697例）について、追跡期間57ヵ月の間に、糖尿病および心臓病による死亡は70例であった。・年齢、糖尿病および心臓病の家族歴、メタボリックシンドロームで補正後、中等度～重度AGA被験者は、正常あるいは軽度AGA被験者と比べて、糖尿病死亡リスク（補正後HR：2.97、95％CI：1.26～7.01、p＝0.01）、心臓病死亡リスク（同：2.28、1.00～5.23、p＝0.05）がいずれも有意に高かった。

　新たな抗体医薬dupilumabは、吸入ステロイド薬＋長時間作用型β2刺激薬（LABA）でコントロール不十分な好酸球増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者の治療において、これらの併用薬を中止後もプラセボに比べ増悪を高度に抑制することが、米国・ピッツバーグ大学のSally Wenzel氏らの検討で示された。dupilumabはインターロイキン（IL）-4受容体のαサブユニットに対する完全ヒトモノクローナル抗体で、2型ヘルパーT（Th2）細胞経路の主要なサイトカインであるIL-4およびIL-13双方のシグナル伝達を遮断することから、Th2細胞経路関連疾患の治療薬としての評価が進められている。本報告は第109回米国胸部学会（ATS、5月17～22日、フィラデルフィア）で発表され、NEJM誌オンライン版2013年5月21日号に掲載された。増悪抑制効果をプラセボ対照無作為化第IIA相試験で評価　研究グループは、好酸球増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者に対するdupilumabの有効性および安全性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第IIa相試験を実施した。　対象は、18～65歳、中～高用量の吸入ステロイド薬（フルチカゾン）＋LABA（サルメテロール）でコントロールが不十分な、血中好酸球数≧300/μLまたは喀痰中好酸球濃度≧3％の中等症～重症の持続型喘息患者。これらの患者が、dupilumab群（300mg）またはプラセボを週1回皮下投与する群に無作為に割り付けられ、12週の治療が行われた。　割り付けから4週後にLABAを中止、6週後から3週をかけて吸入ステロイド薬を漸減して9週目に中止し、以降はdupilumabのみを12週目まで投与した。　主要評価項目は喘息の増悪、副次的評価項目は喘息コントロールの指標とし、Th2細胞関連バイオマーカーや安全性についても検討を行った増悪を87％抑制、FEV1、起床時PEF、ACQ5スコアも改善　2011年3月～2012年10月までに米国の28施設から104例が登録され、dupilumab群に52例（平均年齢37.8歳、男性50％、喘息罹患期間24.2年、過去2年間の平均喘息増悪回数1.4回、血中好酸球数0.55×10－9/L）、プラセボ群にも52例［41.6歳、50％、26.9年、1.4回、0.47×10－9/L（p＝0.04）］が割り付けられた。　喘息増悪の発症率はdupilumab群が6％（3/52例）と、プラセボ群の44％（23/52例）に比べ有意に低下した（オッズ比[OR]：0.08、95％信頼区間[CI]：0.02～0.28、p＜0.001）。これは、dupilumabにより増悪のリスクが87％抑制されたことを意味するという。増悪による入院例は両群ともにみられなかった。　増悪までの期間はdupilumab群がプラセボ群に比べ延長し、Kaplan-Meier解析による12週時の増悪率はdupilumab群が有意に良好だった（0.06 vs 0.46、OR：0.10、95％CI：0.03～0.34、p＜0.001）。すべての副次的評価項目がdupilumab群で良好で、ベースラインから12週までの1秒量（FEV1）の変化（p＜0.001）のほか、起床時最大呼気流量（PEF）（p＝0.005）、5項目からなる喘息コントロール質問票（ACQ5）スコア（p＝0.001）などには有意差が認められた。　12週後の呼気中一酸化窒素濃度（FENO）、TARC（Thymus and Activation-Regulated Chemokine）、eotaxin-3（CCL26）、IgEは、いずれもdupilumab群がプラセボ群よりも有意に低下した（すべてp＜0.001）。YKL-40、がん胎児性抗原（CEA）には有意差はみられなかった。　治療関連有害事象の発現率はdupilumab群が81％、プラセボ群は77％であった。このうち重篤な有害事象はそれぞれ2％、6％、有害事象による治療中止は6％、6％だった。dupilumab群で多い有害事象として、注射部位反応（29 vs 10％）、鼻咽頭炎（13 vs 4％）、悪心（8 vs 2％）、頭痛（12 vs 6％）などが確認された。　著者は、「吸入ステロイド薬＋LABA投与中の好酸球数増多を伴う中等症～重症の持続型喘息患者の治療において、dupilumabはこれらの併用薬を中止後もプラセボに比べ増悪を高度に抑制し、Th2細胞関連炎症マーカーを低下させた」と結論している。

　CT検査を受けた若年者における発がんの原因のほとんどは、検査による放射線被曝である可能性が、オーストラリア・メルボルン大学のJohn D Mathews氏らの調査で示された。1980年代以降、CT検査の施行率は実質的に上昇している。高線量の電離放射線被曝は発がんの原因となることが知られているが、低線量のCTスキャン（1臓器当たり5～50mGy）の発がんリスクは不明である。最近、英国でCT検査を受けた18万人の若年者の検討で、線量の増加に伴って白血病や脳腫瘍のリスクが増大することが示されていた。BMJ誌オンライン版2013年5月22日号掲載の報告。低線量被曝の発がんリスクをコホート試験で評価　研究グループは、オーストラリアの小児および青少年において、診断的CT検査による低線量電離放射線被曝後の発がんリスクを評価する、地域住民ベースのコホート試験（データ・リンケージ研究）を実施した。　オーストラリア版メディケア（個別支払い制度に基づく保健サービス）の診療記録を使用し、1985年1月1日～2005年12月31日までに出生した0～19歳のオーストラリア人1,090万人を抽出した。　このコホートの中から1985～2005年にメディケアでCT検査を受けた者全員を同定した。オーストラリア健康福祉研究所が運営するがんデータベースおよび全国死亡インデックスとの電子的リンケージにより、2007年12月31日まで追跡を行った。発がんの率比が24％上昇、検査年齢が若いほどリスクが高い　6万674件の発がんが同定され、そのうち3,150件がCT検査を受けたコホート（68万211人）に属していた。CT検査後の平均追跡期間は9.5年だった。　年齢、性別、出生年で調整後、全体の発がん率はCT検査を受けていないコホートよりも受けているコホートが24％高かった（発症率比[IRR]：1.24、95％信頼区間[CI]：1.20～1.29、p＜0.001）。線量反応関係がみられ、CT検査が1回追加されるごとにIRRが0.16上昇した。　CT検査の年齢が若いほどIRRが高い傾向がみられ（傾向性検定：p＜0.001）、検査年齢が1～4歳のコホートのIRRは1.35、5～9歳のIRRは1.25、10～14歳は1.14、15歳以上は1.24だった。　IRRは、さまざまなタイプの固形がん（消化器、皮膚、軟部組織、女性生殖器、尿路、脳、甲状腺）、白血病、骨髄異形成症、その他のリンパ系腫瘍で有意に上昇していた。　CT検査を受けたコホートにおける過剰な発がん数は608件（脳腫瘍147件、他の固形がん356件、白血病または骨髄異形成症48件、他のリンパ系腫瘍57件）で、2007年12月31日現在、すべてのがんを合わせた過剰発現率（EIR）の絶対値は10万人年当たり9.38であった。1回の検査当たりの実効線量は4.5mSvだった。　著者は、「CT検査後の発がんの原因のほとんどは放射線被曝によるものと考えられた。CT検査を受けたコホートにおける発がんの過剰状態は追跡期間終了時も持続していたことから、CT検査による最終的な発がんの生涯リスクは決定できない」とまとめ、「現在のCTスキャンは1985～2005年の機器に比べ低線量化の傾向にあるものの、発がんリスク上昇の可能性は残る。今後、CT検査の施行は明確な臨床的適応がある場合に限定すべきで、可能な限り低線量で撮像するよう1回の検査ごとに最適化を行う必要がある」と指摘する。

　うつ病や不安障害患者は健常人に比べて季節性の変化を実感しやすく、とくに冬期に“気分の落ち込み”を感じる割合が多いことが、オランダ・フローニンゲン大学のWim H. Winthorst氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「医師は、季節が患者の健康 状態に影響を及ぼしうることを考慮に入れるべきである」と結論している。一般集団および精神疾患患者を問わず、気分や行動の季節的な変化は一般的と考えられている。しかしこれまでの研究では、この季節性があまり考慮されていない可能性があることから、Winthorst氏らは、気分や行動の季節性に焦点を絞った検討を行った。Depression and Anxiety誌オンライン版2013年5月21日号の掲載報告。　本研究では、うつ病患者（D）、不安障害患者（A）、うつ病と不安障害を併存している患者（DA）、健常対照（HC）について、本人の訴えによるうつ症状の季節性を検討した。オランダうつ病・不安障害患者研究（Netherlands Study of Depression and Anxiety：NESDA）に参加した2,168例について、国際比較診断用構造化面接（CIDI）によりDSM-IV分類に基づく診断を行った。気分および行動の変化は、Seasonal Pattern Assessment Questionnaire（SPAQ）を用いて評価した。 主な結果は以下のとおり。・2,168例のうち、53.5％が気分の季節性を報告した。・「気分の落ち込み」の割合が最も高かったのは冬期であった。・このパターンはすべての群でみられたが、D群、A群およびDA群では有意に季節性を実感しやすかった（p＜0.001）。・活力、社会活動、睡眠、食欲、体重およびGlobal Seasonality Scoreにおいても、季節性の変化が認められた。・気分と行動の季節性変化はすべての群で認められたが、不安障害やうつ病（両方またはどちらかの）患者は、より季節性変化を実感しやすいことが示された。・なお本研究は、横断研究デザインという点で限界があった。関連医療ニュース　・低緯度地域では発揚気質が増強される可能性あり：大分大学　・空中浮遊微粒子濃度は自殺企図・統合失調症増悪に影響を及ぼす　・うつ病治療にビタミンD投与は有用か？

　モバイル機器を用いた医療（Mobile health：mHealth）が急速に進展している。慢性疼痛の管理においてmHealthは、医療提供者とのコミュニケーションや治療関連副作用および疼痛のモニタリングを強化し、疼痛ケア資源へのアクセスを増加させることで高齢者を支援できる可能性がある。しかし、高齢者のmHealthに対する態度や認識、あるいは疼痛管理を改善するためのmHealthツール使用への障壁や助けとなるものについては、現在のところほとんどわかっていない。そこで、米国・ワイルコーネル大学医学部のSamantha J. Parker氏らは、フォーカスグループ法を用いた研究を行った。その結果、慢性疼痛を有する高齢者は、mHealthに興味があり使用する意欲は高いが、使用にあたっては重大な障壁もあること、医療従事者や研究者およびmHealthの開発者は、慢性疼痛を有する高齢者の年齢や機能に応じたデータ収集装置の開発に取り組む必要があることを明らかにした。BMC Geriatrics誌オンライン版2013年5月6日号の掲載報告。　対象は、慢性疼痛を有する60歳以上の高齢者で、ニューヨーク市にある一般診療所1施設および日帰り複合サービスセンター2施設から本研究への参加者を募集した。　参加者は41人で、6つのフォーカスグループに分けフォーカスグループディスカッション（FDG）を行ってもらった。FDGは記録しテキストに起こした後、内容分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・FDGにより、疼痛ならびに鎮痛薬の管理を支援するmHealthの使用に関して38のテーマが同定された。・参加者のうちmHealthの使用経験者は5％と少なかったが、85％の参加者は試してみたいという高い意欲があった。・mHealthは、より早く医療提供者と連絡をとるのに役立つ可能性があると述べた参加者が27％、自宅における転倒や他の有害事象を監視するのに役立つ可能性があると述べた参加者が15％であった。・データ収集装置を使用することに対する障壁としては、コスト（42％）と、機器の操作に精通していないこと（32％）が挙げられた。・データ収集装置の使用にあたっての援助としては、使用に先立つ研修（61％）と、高齢者の機能に応じた装置の調整（34％）が挙げられた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　治療経過を解説「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる

　意志作用感（sense of agency：SoA）とは、ある動作や思考などを他人ではなく自分の意志によって実行しているという感覚であり、統合失調症患者では、この意志作用感が障害されている。慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室神経心理学研究室の前田貴記氏らは、SoAを評価する統合フレームワークを用いて、陰性症状が残存している慢性統合失調症患者においてSoAが減退していることを初めて明らかにした。Psychiatry Research誌オンライン版2013年5月14日号の掲載報告。　統合失調症における自我障害（self disturbance）は同疾患の根源的な脆弱性のマーカーになると考えられるようになり、認知神経心理学的見地からの異常な意志作用感に関する研究が始まっている。統合失調症のSoA異常の特性を明らかにするためには、さまざまな臨床サブタイプおよびステージにおいて調査を行う必要がある。しかし、これまで陰性症状が残存している慢性統合失調症における調査は行われていなかった。　そこで本研究では、同タイプの統合失調症においてオリジナル作用特性タスクを用いてその特性を調べ、至適な手がかりを得るための統合フレームワークでSoAの予測コンポーネントと後付け（postdictive）コンポーネントとの間の動的相互作用を評価した。評価は、陰性症状が残存している統合失調症患者20例と、対照群として妄想型の統合失調症患者30例および健常ボランティア35例を対象に行われた。　主な結果は以下のとおり。・陰性症状が残存している統合失調症患者では、健常対照者や妄想型統合失調症患者と比較しSoAの顕著な減退が認められた。・陰性症状が残存している統合失調症患者で認められたSoAは、妄想型統合失調症患者でみられた過度のSoAと正反対の作用特性を示した。・SoAの減退は、統合失調症の実験的研究において初めて検出された。・統合フレームワークの適用により、これらの結果は、不十分な予測にもかかわらず、妄想型統合失調症では後付けコンポーネントが過度であったのとは対照的に、後付けプロセスの代償的寄与が増大しなかったことを示すものであった。関連医療ニュース 陰性症状改善に！5-HT3拮抗薬トロピセトロンの効果は？ 統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか

　重症急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の患者に対し、腹臥位治療を連続16時間以上行うと、仰臥位に比べ、28日死亡リスクはおよそ6割、90日死亡リスクは5割強、それぞれ減少することが報告された。フランス・リヨン大学のClaude Guerin氏らが、重度ARDS患者500例弱について行った、多施設共同無作為化比較試験PROSEVAの結果で、NEJM誌オンライン版2013年5月20日号で発表した。急性ARDS患者を含む先行研究においては、人工呼吸器装着中の腹臥位治療について転帰の改善は示されなかったという。フランス・スペインのICU 27ヵ所、466例を対象に試験　PROSEVA（Proning Severe ARDS Patients）試験は、フランス26ヵ所、スペイン1ヵ所の集中治療室（ICU）を通じ、重症ARDSの患者466例を対象に行われた。研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方の群（237例）には腹臥位治療を連続16時間行い、もう一方の群（229例）は仰臥位のままで治療を行った。　重症ARDSの定義は、動脈血酸素分圧（PaO2）の吸入酸素濃度（FiO2）に対する割合が150mmHg未満で、FiO2が0.6以上、呼気終末陽圧（PEEP）が5cmH2O以上、1回換気量が予測体重の6mL/kgに近い場合とした。　主要アウトカムは、試験開始から28日後までの全死因死亡率だった。腹臥位治療で28日死亡リスクは0.39倍、90日死亡リスクは0.44倍に　その結果、仰臥位群の死亡率は32.8％だったのに対し、腹臥位群は16.0％と、有意に低率だった（ハザード比：0.39、95％信頼区間：0.25～0.63、p＜0.001）。　補正前90日死亡率も、仰臥位群41.0％だったのに対し、腹臥位群では23.6％と、有意に低率だった（ハザード比：0.44、同：0.29～0.67、p＜0.001）。　合併症発症率については、心停止が仰臥位群で有意に高率だったことを除き、両群で同程度だった。

　50歳以上の中高年に認められる病因不明の慢性湿疹について、Ca拮抗薬およびサイアザイド系利尿薬との関連を指摘する知見が、米国・ユタ大学のErika M. Summers氏らによる後ろ向き症例対照研究の結果、報告された。　皮膚科医が、中高年者の慢性湿疹（chronic eczematous eruptions in the aging：CEEA）に遭遇する頻度が高いことから、研究グループは、薬剤性湿疹の可能性について検討した。薬剤性湿疹が疑われる場合、原因となる医薬品を特定することは臨床的に複雑なチャレンジとなっている。JAMA Dermatology誌オンライン版2013年5月1日号の掲載報告。　本研究は米国において特定の医薬品、とくに今回はCa拮抗薬がCEEAと関連しているか検討することを目的とした。　ユタ大学医学部皮膚科部門の外来患者を対象とし、2005年1月1日～2011年12月31日の間に、2ヵ月以上の説明がつかない対称性の湿疹がみられた50歳以上の94例を対象症例とした。薬剤性湿疹が臨床的に疑われる場合、海綿状皮膚炎あるいは接合部皮膚炎などの組織病理学的な変化がみられる場合も適格とし、対照群として年齢、性別、人種でマッチさせた皮膚の状態が良好な132例を設定し分析を行った。また、従来法の皮膚生検で炎症が認められた症例についてサブグループ解析を行い、湿疹型薬疹（湿疹、接合部皮膚炎など）との関連についても調べた。　　主要評価項目は、特定の医薬品と、説明がつかない病因不明のCEEAとの関連とした。　主な結果は以下のとおり。・症例群と対照群では、Ca拮抗薬とサイアザイド系利尿薬の使用について、有意な差異が明らかであった。・Ca拮抗薬の適合オッズ比は4.21（95％CI：1.77～9.97、p＝0.001）、サイアザイド系利尿薬の適合オッズ比は2.07（同：1.08～3.96、p＝0.03）であった。・サブグループ解析では、統計的に有意な関連性が一つも示されなかった。

　デキサメタゾン（商品名：デカドロンほか）は強力な鎮痛薬であり、かつ制吐薬である。人工膝関節置換術（TKA）後のデキサメタゾン投与の利点は不明であったが、韓国・カトリック大学校議政府聖母病院のIn Jun Koh氏らは無作為化試験にて、ラモセトロン（同：ナゼアほか）単独投与に比べ、ラモセトロン＋デキサメタゾンの予防的投与のほうが、創傷合併症のリスクが増加することなく術後嘔吐および疼痛が減少することを明らかにした。Clinical Orthopaedics and Related Research誌オンライン版2013年5月4日号の掲載報告。　本研究の目的は、ラモセトロン＋デキサメタゾンの予防的投与がラモセトロン単独投与と比較して、術後悪心・嘔吐（PONV）ならびに術後疼痛を減少させ、TKA後の創傷合併症のリスクを増加させるかどうかを評価することであった。　TKA施行予定患者269例を、手術1時間前にデキサメタゾン10mgを投与し手術直後にラモセトロンを投与する群（Dexa-Ra群、135例）と、ラモセトロン単独投与群（Ra群、134例）に無作為化し、術後0～6時間、6～24時間、24～48時間および48～72時間におけるPONV発生率、悪心の重症度、制吐薬の要求頻度、完全抑制率、疼痛の程度およびオピオイド使用量を調べた。　　また、術後少なくとも1年以内に、創傷合併症および人工関節術後感染について評価した。　主な結果は以下のとおり。・Dexa-Ra群では、術後72時間までのPONV発生率が低かった。また、術後0～6時間における悪心の重症度が低かったが、6～72時間においてはそうではなかった。・概して制吐薬のレスキュー使用は少なく、完全抑制率はDexa-Ra群で高かった。・Dexa-Ra群は疼痛の程度が低く、術後6～24時間および全期間を通してオピオイド使用量が少なかった。・両群間で創傷合併症の頻度に差はなかった。人工関節周囲感染症は各群1例ずつにみられた。■「デキサメタゾン」関連記事術前デキサメタゾン追加で術後24時間の嘔吐が低減／BMJ

　米国NIHのEmily Y. ChewらAge-Related Eye Disease Study（AREDS）2の研究グループは、経口サプリメント（抗酸化ビタミンCとE、βカロチンと亜鉛を含む：AREDS製剤）に加えて、ルテイン＋ゼアキサンチン（カロチノイド）、ω-3長鎖不飽和脂肪酸（ドコサヘキサエン酸[DHA]＋エイコサペンタエン酸[EPA]）、あるいは両方を加えることで、加齢黄斑変性（AMD）の発症リスクがさらに低下するのか無作為化試験を行った。先行研究において、AREDS製剤の連日服用により、5年で25％、AMD発症リスクを抑制したことが示されていた。一方、観察研究のデータで、ルテイン＋ゼアキサンチン、DHA＋EPA、またはその両方を増強した食事の摂取と、AMD発症リスク低下との関連が示されており、これらをAREDS製剤に加えることの効果が検討された。JAMA誌2013年5月15日号（オンライン版2013年5月5日号）掲載の報告より。50～85歳の4,203例を対象に無作為化試験　研究グループは、（1）AREDS製剤単独と比べて、ルテイン+ゼアキサンチン、DHA＋EPAをそれぞれ、または両方を加えることで、AMDの発症リスクがさらに低下するのか、さらに（2）AREDS製剤からβカロチンを除いた場合あるいは亜鉛量を低下した場合、またはその両方を行った場合の効果を調べること、を目的とし、第3相の2×2多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。　2006～2012年にかけて、50～85歳の、両眼に大型のドルーゼンがみられる、あるいは単眼に大型のドルーゼンがみられ他眼に進行期のAMDがみられる、進行期のAMDとなるリスクを有した4,203例を登録した。　被験者は、ルテイン（10mg）＋ゼアキサンチン（2mg）、DHA（350mg）＋EPA（650mg）、ルテイン＋ゼアキサンチンとDHA+EPA、またはプラセボを投与されるよう無作為化された。さらに全員にAREDS製剤を受けたかについて質問し、βカロチン除去と低亜鉛のいずれかまたは両方を含めたAREDS製剤の4つの選択肢を含めた2回目の無作為化を行った。　主要評価項目は、単眼ごとのAMDの進行とした。各成分とも進行期のAMDへの進展を抑制せず　追跡期間中央値5年の間に、進行期AMDへの進展（AMD発症）は1,940眼（1,608例）で認められた。5年間でAMD発症が認められた割合（Kaplan-Meier分析による）は、プラセボ群31％（493眼・406例）、ルテイン+ゼアキサンチン群29％（468眼・399例）、DHA＋EPA群31％（507眼・416例）、ルテイン＋ゼアキサンチン＋DHA＋EPA群30％（472眼・387例）だった。　主要解析でのプラセボとの比較において、AMD発症が統計学的に有意に減少したことは実証されなかった（ルテイン+ゼアキサンチンのハザード比[HR]：0.90、p＝0.12／DHA＋EPAのHR：0.97、p＝0.70、ルテイン＋ゼアキサンチン＋DHA＋EPAのHR：0.89、p＝0.10）。　AMD発症について、βカロチン除去または低亜鉛の効果も明らかにならなかった。　しかし、主に元喫煙者における肺がんの頻度が、βカロチン摂取群がβカロチン非摂取と比べて多かった［23（2.0％）対11（0.9％）、名目上のp＝0.04］ことが示されたことが注目された。　これらの結果から研究グループは、「主要な解析において、AREDS製剤に対して、ルテイン＋ゼアキサンチン、DHA＋EPAまたはその両方の追加摂取が、進行期のAMD発症リスクをさらに抑制することはなかった」と結論。そのうえで、「元喫煙者は肺がんの潜在的発病率が高いことから、カロチンのリスクを考慮すると、代替としてルテイン+ゼアキサンチンをAREDS製剤に含めるべきか、さらに研究する必要がある」とまとめている。

　米国・マサチューセッツ総合病院のAlice J. Watson氏らは、患者の安全に立脚した分類システムの開発を目的に、皮膚科診療において医師が報告した医療ミスを集め分類を行った。150人から回答が得られ、直近のミスのうち85％が1年以内に発生していたこと、安全性のイニシアチブに必要な患者ケアにおけるキー（生検手順、薬物マネジメント、手術部位誤りの防止）が明らかになったことを報告した。著者らによれば、皮膚科診療における医療ミスの性質や領域についての研究は、本報告が初めてだという。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2013年5月号（オンライン版2013年1月27日号）の掲載報告。　研究グループは、直近および最も重大な医療ミスを検証するサーベイ票を開発し、米国の皮膚科学会に参加した皮膚科医に配布した。　150人から回答を得られ、直近ミス152件、最重大ミス130件が示された。　得られたサーベイの回答を他科専門医のための分類システムとともに、皮膚科の医療ミス分類システム開発のために活用した。　主な結果は以下のとおり。・回答者の人口統計学的背景は、専門性を反映したものであった。すなわち63％が男性で、50歳以上が60％、60％が個人開業医あるいは民間グループ診療に属していた。・直近のミスのうち、85％は1年以内の発生であった。86％は、患者に危害（harm）を与えるものとはならなかった。・最も多かった医療ミスのカテゴリーは、「評価（assessment）」（直近41％、最重大31％）と、「介入（intervention）」（直近44％、最重大52％）であった。・評価のミスは、主に検査（investigation）と関連していて、概して多かったのは生検の進め方であった。・介入のミスは、「薬物療法関連」（直近54％、最重大27％）、「処置関連」（直近46％、最重大73％）に二分した。・注目すべきは、誤った部位への手術が、直近群で5件、最重大群で21件あったことである。・本所見については、回答が得られた範囲内のもので、思い出しバイアスを受けたものであり、本分類システムに限定されたものである。重要な第一歩ではあるが完全なものではない。

　統合失調症治療の主な目標は、機能の向上である。しかし、第一世代抗精神病薬と第二世代抗精神病薬、あるいはデポ剤/持効性注射薬（D/LAI）とD/LAI＋経口抗精神病薬との有効性の相違については明らかとなっていない。スペイン・Canary Health ServiceのFrancisco J. Acosta氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬の種類およびレジメンによる有効性の相違を検討した。その結果、第一世代抗精神病薬と第二世代抗精神病薬の間に相違はなく、D/LAIの抗精神病薬は経口抗精神病薬と併用せずに単独で使用するほうが統合失調症患者の機能向上に好ましいことを報告した。Nordic Journal of Psychiatry誌オンライン版2013年5月15日号の掲載報告。　　本研究の目的は、種類の異なる抗精神病薬またはレジメンの、統合失調症患者の機能に対する有効性の相違を評価することである。対象は、前年の治療アドヒアランスが良好であり、経口抗精神病薬を併用または非併用のもとD/LAIの抗精神病薬による治療を受けている、統合失調症の外来患者85例。患者を、抗精神病薬の種類（第一世代vs. 第二世代）または経口抗精神病薬の併用の有無により群別し、社会人口統計学的特性、臨床的特性、治療関連、全体的重症度および機能について評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体的な機能において、第一世代抗精神病薬と第二世代抗精神病薬の間で相違は認められなかった。・リスペリドンLAI単独治療の患者は、リスペリドンLAIに第二世代経口抗精神病薬を併用している患者に比べ、全体機能、日常の社会活動における状態、個人と社会との関係が良好であった。・より良好な機能には、高学歴、統合失調症のパラノイドタイプ、ニコチンの有害な使用（harmful use）、経口薬のアドヒアランス、併用薬の経口抗コリン薬または精神薬理的学治療の欠如も関連していた。・以上から、より良好な機能を得るには、D/LAI抗精神病薬は可能な限り単独で使用すべきことが示唆された。また、これにより治療スケジュールもシンプルになるはずである。関連医療ニュース 統合失調症へのアリピプラゾール持効性注射剤、経口剤との差は？ 統合失調症、双極性障害の急性期治療に期待！アリピプラゾール筋注製剤 どのタイミングで使用するのが効果的？統合失調症患者への持効性注射剤投与

米国のナショナルデータベースである、NCDRからの解析である。こうした大規模レジストリからの研究もだいぶトップジャーナルに認知されるようになってきた。これは単に登録された数が大きくなってきたという「ハッタリ効果」1)だけではなく、解析手法が洗練されてきたことと、前向き試験だけではカバーできる患者さんが限られてくるといった、臨床研究全般に関する理解の進捗によるものと考えられる。　さて、今回の解析はICDに関して従来のSingle-Chamberタイプ（心室のみにリードを留置する）のものと、Dual-Chamberタイプ（心房と心室両方にリードを留置する）のものとを比較している。　結果は、長期的な予後（1年後の死亡率）に差はなかったものの、in-hospital（院内）での手技そのものに関連した合併症の発症率が、残念ながらDualの方が高かったというものであった。ICDは目的からしてSingle-Chamberであれば事足りるのであるが、Singleよりも若干手間のかかるDualは「労多くして実り少なし」ということなのであろうか？論文に書かれているとおり、Dualの方が得られる情報量も多いし、「適切」な除細動2)に貢献できるものと予想されていた。　そのDual-Chamber ICDの合併症の内実をみてみると、その多くは1回目の留置手術を終えた後に、もう一度システム変更のために再度手術を行わなくてはならないケースが多数を占めていた。筆者は最後にペースメーカーの留置術を行なってから5年以上経ってしまっているので、そのあたりの感触を現役のElectrophisiologist3)に聞いてみたところ、「System Revisionのためのリオペは術者の腕によって非常に差がつくところなので、この論文を読み、さらに自分の施設の成績と照らし合わせてSingleかDualかは決める必要があると思う」との意見をいただいた。　また、コストや医師の勤務時間、そして手術室の稼働時間などを細かく管理する米国と、わが国とでは、この試験の受け止め方は若干異なるように思われる。　いずれにせよ、こうした大規模レジストリデータの集積からの発信はわが国からも行うべきと思うが（日本人はこうしたデータを集めることは得意と思う）、循環器領域全般における今後の課題であろう。1) 正式には統計的なパワーstatistical powerが十分であり、βエラーを起こす確率が10から20％以下となることを指すのだが、筆者はしばしば「数による暴力」とか「ハッタリ効果」とか呼んでいる。2) ICDを留置した場合、おおよそ30％の患者さんが誤作動を経験する。これはICD留置前のムンテラに必ず含めなくてはならない情報でもある。3) T先生。拙著「もしも心電図が小学校の必修科目だったら」（医学書院）にも登場。ちなみに、わが国での小学校の科目は義務教育であるため、「すべて必修だ」というツッコミを多数の方からいただいた。

　最近の精神疾患患者は、自身の疾患に関して情報過多の状況にある。しかしながら、精神疾患患者が知りたいと思う内容に関する系統的研究はほとんど行われていなかった。英国・ロンドン大学のClaudia Hallett氏らは、統合失調症および気分障害患者が自身の疾患に関して知りたいと思っている内容、情報収集の手段に関するインタビュー調査を行った。その結果、知りたい内容の第1位は「疾患の原因」であり、精神科医と1対1の対話の中で情報を得たいと思っている実態を明らかにした。Psychiatric Services誌オンライン版2013年5月15日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症および気分障害の外来患者に、彼らが疾患について知りたいと思っている内容、およびどのようにして情報を得たいのかについて質問を行い、認識のギャップを調べた。2011年4月～2012年6月に、英国のイーストロンドン全域にある外来クリニックの精神疾患患者202例を対象に、探索的サーベイを実施した。対象者の内訳は、統合失調症または関連する障害（ICD-10コード：F20-F29）が106例、気分障害（同：F30-F39）が96例であった。通常の診察の後に、自由回答式と選択回答式の質問によるインタビューを実施し、自由回答式の質問は定性的に、選択回答式の質問は定量的に解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・3分の2を超える精神疾患外来患者（68％）が、疾患についてさらに学びたいと回答した。・学びたい内容は多様であったが、必要とする情報の第1位は「疾患の原因」であった。・大半の患者（統合失調症患者の92％、気分障害患者の84％）が精神科医と1対1の対話の中で情報を得たいと思っていた。・以上の結果を踏まえて著者は、「疾患に関する患者教育に万能なアプローチはない。医療従事者は各患者の学習の嗜好に敏感でいる必要がある。嗜好はさまざまなで、グループによるアプローチが必要になることもある。精神科医にはトレーニングが求められ、とくに患者が抱いている“疾患の原因に関する疑問”に対する回答を準備しておく必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症・双極性障害患者は「痛み」を抱えている 双極性障害の治療アドヒアランスを改善するには？ 統合失調症に「サッカー療法」その効果は？

　骨粗鬆症治療薬のテリパラチド（商品名：テリボン、フォルテオ）とデノスマブ（同：プラリア）について、併用して用いると、それぞれを単独かつ承認最大用量で用いた場合よりも骨密度が有意に増大することが示された。米国・マサチューセッツ総合病院のJoy N Tsai氏らによる、閉経後骨粗鬆症患者を対象としたオープンラベル無作為化試験の結果で、「併用療法は骨折リスクの高い患者に対する治療として有用である可能性がある」と報告した。ここ数十年で骨粗鬆症の治療薬は選択肢が拡大したが、骨粗鬆症が進行した患者の骨を完全に正常に回復することは困難で、また重症患者の治療オプションはなお課題とされている。これまでの併用療法による治療改善の検討は、大半が不成功に終わっていた。テリパラチドについてもビスホスホネートとの併用による治療の改善は示されなかった。Lancet誌オンライン版2013年5月15日号掲載の報告より。テリパラチド単独、デノスマブ単独、併用群を比較　研究グループは2009年9月～2011年1月に、45歳以上の閉経後骨粗鬆症女性を登録し、テリパラチド単独療法（20μg/日）とデノスマブ単独療法（60mgを6ヵ月毎）の各単独療法と、併用療法（両方を投与）を比較する無作為化試験を行った。被験者は、脊椎、股関節部または大腿骨頸部のTスコアが－2.5未満、またはTスコアが－2.0未満で骨密度（BMD）に対する独立リスク因子（50歳以後の骨折歴、喫煙など）が1つ以上ある、またはTスコアが－1.0未満で脆弱性骨折歴ありを適格条件とする骨折リスクが高い患者であった。　0、3、6、12ヵ月時点でBMDを測定し評価した。評価は修正intention-to-treat解析にて、ベースライン後1回以上BMDを測定した被験者を組み込んで行われた。同条件を満たした適格患者は100例のうち94例（94％）であった。腰椎、大腿骨頸部、股関節のBMDいずれも併用群が各単独群よりも有意に増大　12ヵ月時点で、後方-前方腰椎BMDは3治療群とも有意に増大したが、併用群が9.1％（SD 3.9）と、テリパラチド単独群6.2％（同4.6）、デノスマブ単独群5.5％（同3.3）よりも有意に増大した（p＝0.0139、p＝0.0005）。　大腿骨頸部BMDも同様の結果が示され、併用群（4.2％、SD 3.0）がテリパラチド単独群（0.8％、SD 4.1、p＝0.0007）、デノスマブ単独群（2.1％、SD 3.8、p＝0.0238）よりも有意に増大した。股関節総BMDも同様の結果が示された［併用群4.9％（SD 2.9）、テリパラチド単独群0.7％（SD 2.7、p＜0.0001）、デノスマブ単独群2.5％（SD 2.6、p＝0.0011）］。

　ペーシングの必要性がない患者への一次予防として移植する植込み型除細動器（ICD）について、デュアルチャンバー（二腔）デバイスとシングルチャンバー（単腔）デバイスとを比較した結果、二腔ICDのほうがデバイス関連合併症が高率であり、移植後1年死亡率および入院アウトカムは両デバイスで同程度であったことが示された。米国・デンバー保健医療センターのPamela N. Peterson氏らによる後ろ向きコホート研究からの報告で、「ペーシング非適応患者に対して二腔ICDを優先的に用いる理由は明らかにならなかった」とまとめている。一次予防としてのICDの有効性を検討した無作為化試験は主に単腔ICDが用いられてきた。しかし臨床の場では、ペーシングの必要性が明白でない場合でも、しばしば二腔ICDが移植されている。これまで、二腔ICDと単腔ICDのアウトカムは明らかになっていなかった。JAMA誌2013年5月15日号より。単腔ICDvs.二腔ICDの転帰を比較　研究グループは、突然死の一次予防に用いられる単腔ICDと二腔ICDのアウトカムを比較することを目的に、2006～2009年のNational Cardiovascular Data Registry's（NCDR）ICDに登録され、メディケア診療報酬の請求データにリンク可能であった入院データについて後ろ向きコホート研究を行った。対象には、一次予防でICDを受けたが、ペーシング非適応であった患者3万2,034例が含まれた。　主要評価項目は、患者・医師・病院データに基づく傾向スコアマッチングから推定された移植後1年の死亡率、全原因再入院、心不全再入院、90日以内のデバイス関連合併症の補正リスクとした。1年後死亡率、全原因再入院、心不全再入院は同程度　結果、3万2,034例の患者のうち1万2,246例（38％）が単腔ICDを、1万9,788例（62％）が二腔ICDの移植を受けていた。　傾向スコアをマッチさせたコホートにおいて、単腔ICDのほうが合併症割合は有意に低かった［3.51％対4.72％、p＜0.001、リスク差：－1.20（95％信頼区間[CI]：－1.72～－0.69）］。　一方で、1年後死亡率（未調整死亡率：9.85％対9.77％、ハザード比[HR]：0.99、95％CI：0.91～1.07、p＝0.79）、1年後の全原因再入院（未調整入院率：43.86％対44.83％、HR：1.00、95％CI：0.97～1.04、p＝0.82）、心不全による再入院（未調整入院率：14.73％対15.38％、HR：1.05、95％CI：0.99～1.12、p＝0.19）については、いずれもデバイス間の有意差はみられなかった。

　神経障害性疼痛の有病率は、痛みの特徴から神経障害性疼痛の可能性を判断するスクリーニングツールを用いた研究によって推定されているが、激しいあるいは長期にわたる神経障害性疼痛を経験している患者の割合や標準治療に抵抗性の難治性疼痛患者の割合は知られていない。英国・ダンディー大学のNicola Torrance氏らは、地域の家庭医に登録している患者を対象にアンケート調査を行い、慢性疼痛を有する患者は非常に多く、難治性の神経障害性疼痛はまれであるものの、神経障害性疼痛は過少治療もしくは未治療である可能性が高いことを明らかにした。Pain誌2013年5月号（オンライン版2013年1月23日）の掲載報告。　本研究は、難治性疼痛患者における神経障害性疼痛の割合を推定し、臨床および人口統計学的特徴との関連を定量化することが目的であった。　英国5地域の一般診療所計10施設から、無作為に選択した成人患者1万例を対象に自己記入式質問票を送付した。質問内容は、慢性疼痛の同定や重症度に関する質問、痛みの原因、SF-12、EQ-5D、S-LANSS（Self-administered Leeds Assessment of Neuropathic Signs and Symptoms）、PSEQ（Pain Self-Efficacy Questionnaire）、薬物治療および医療の利用についてなどであった。　さらに、国際的な専門家のデルファイ調査によって確認されている特徴にしたがって“難治性”神経障害性疼痛の存在と特徴を調べ、これらのデータを組み合わせた。また、難治性の基準を組み入れ、神経障害性の特徴の有無による慢性疼痛のカテゴリ分類を行った。　主な結果は以下のとおり。・4,451例から回答があった（回答率47％）。・「神経障害性疼痛の特徴を有する慢性疼痛（S-LANSS陽性）」に該当した患者は399例（回答者の8.9％）で、そのうち215人（S-LANSS陽性者の53.9％）は「S-LANSS陽性＋関連した既往歴あり（神経障害性疼痛の可能性が高い）」であった。・98例（慢性疼痛があると回答した患者の4.5％）は、1剤以上の神経障害性疼痛治療薬を服薬していた（神経障害性疼痛の治療を受けていると考えられる）。 ・難治性患者の大部分は、身体的健康および精神的健康が著しく不良で、痛みに対する自己効力感が低く、痛みの程度が強く、痛みに関連した障害が強く、さらに医療の利用が多かった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

　イタリア・パレルモ大学のGiuseppe Battaglia氏らは、精神疾患を有する患者について、QOLとスポーツパフォーマンス（SP）における“サッカープラクティス”の効果を調べる無作為化介入試験を行った。その結果、サッカーで身体を動かす介入プログラムが、統合失調症患者における抗精神病薬関連の体重増加を抑制することや、自己申告の健康関連の生活の質（SRHQL）やSPを改善可能であることが示されたと報告した。身体活動は誰にとっても健康のために重要であるが、とりわけ生活習慣が不健全となりがちな精神疾患を有する患者にとって重要である。研究グループは近年、重度の精神疾患患者の健康面を改善する手段としてサッカーに注目が集まっていることから本検討を行ったという。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2013年5月号（オンライン版2013年5月3日号）の掲載報告。　試験は、統合失調症とした診断された男性患者18例を対象とした。研究グループは被験者を無作為に、12週間にわたる週2回のサーカートレーニングセッションを受けるトレーニング介入群と、試験期間中にとくに定期的なスポーツ活動を行わない対照群に割り付け、試験期間前後に、身体測定、SRHQL、30m走の記録、ドリブルのスラロームテストを行い評価した。SRHQLは、SF-12質問票の身体・精神的スコアにて評価した。　主な結果は以下のとおり。・トレーニング期間終了後、介入群は体重とBMIがベースライン時より4.6％減少した。・一方で、対照群はベースラインから試験終了までに、体重、BMIが1.8％増大した。12週間後に、対照群は介入群と比較して体重が有意に増大したことが認められた（Δ＝5.4％、p＜0.05）。・トレーニング期間終了後、介入群のSF-12質問票スコアはベースラインと比べて、身体的領域については10.5％、精神的領域は10.8％改善したことが認められた。また、30m走とドリブルスラロームテストの記録も、対照群と比較した場合、ベースラインから介入後に有意な改善が認められた。・“サッカープラクティス”は、統合失調症患者の身体面および精神面の健康を改善することが示唆された。関連医療ニュース ・統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？ ・この25年間で統合失調症患者の治療や生活環境はどう変わったのか？ ・うつ病治療に「チューインガム」が良い！？

　吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用性β刺激薬（LABA）による併用療法にもかかわらず、コントロール不十分な喘息患者において、チオトロピウム投与（レスピマットソフトミスト吸入器使用）は、初回の重度喘息増悪および喘息悪化までの期間を延長させることが、米国フィラデルフィアで開催されている2013年５月21日ATS(米国胸部疾患学会年次総会)で発表された。　　これは第3相試験PrimoTinA-asthmaTMの結果であり、この改善効果は年齢、アレルギーの有無、喫煙の有無、気管支拡張薬への反応にかかわらず認められた。また、試験参加患者は、COPDを合併しない喘息患者である。　PrimoTinA-asthmaTM試験は2つの二重盲検並行群間比較試験（反復投与）からなる臨床試験。対象は、40歳前に喘息と診断され5年以上の喘息歴を有し、喫煙歴なし、あるいは10パック・年未満の喫煙歴があるものの試験1年以上前に禁煙した18～75歳の喘息患者で、ICSとLABAの併用療法を受けていながら、コントロール不十分であった。　912人がチオトロピウム5μg投与群（n=456）とプラセボ投与群（n=456）に割り付けられ、48週間の追加投与を受けた。結果、チオトロピウムの追加投与により初回重度喘息増悪までの期間が延長した（RR 21％、HR 0.79、p=0.03）。　現在のあらゆる治療選択肢をもってしてもなお、成人喘息患者の少なくとも40％がコントロール不十分であり、時には致命的な喘息発作が起きる可能性があるという。ベーリンガーインゲルハイム（Boehringer Ingelheim GmbH）のプレスリリース