百三十の段　良い習慣づくり何事も3週間続けると習慣として定着するのだそうです。ということで、良い習慣を身につけるためのスマホアプリ、その名もズバリの「Good Habits」。自分が身に付けたいと思っている習慣を一覧表にしておき、毎日こなしてはチェックを入れていくわけです。習慣としてリストに挙げる項目は固定したものではなく、新たに付け加えたり削除したりすることも可能です。身に付けたい習慣としてアプリ作成者が例に挙げていたのは、デンタルフロス、エクササイズ、服薬、トランペットの練習などです。デンタルフロスがあるのはアメリカのアプリらしいところ。当然ながら英語の勉強などという項目はありません。早速、私も自分のスマホにダウンロードして始めてみました。私が習慣付けたい項目として挙げたのは、エクササイズ、ストレッチ、医学の勉強、英語の勉強、片付け、血圧測定などです。あまり大袈裟なものを持ってこないのがコツのようです。私の場合、医学の勉強といっても「知ってそうで知らない疾患の定義を3行にまとめる」という程度。英語の勉強なら「英語ニュースの中の知らなかった単語を1つ書き出す」といったものです。たとえば、RS3PE症候群を3行でまとめると、両手がボクシンググローブのように腫れる予後良好な多関節炎でステロイドで治療するといったところ。英語ニュースを読んでいて知らなかった単語としては「手足などを切断する」という意味の mutilate がありました。ミューティレイトと発音しますが、手足だけでなく鼻や耳やいろいろなものを切り落としたというニュースがあふれています。世の中、物騒なものですね。Good Habits を開始してから血圧を測定して朝夕記録するということはするようになりました。患者さんたちに「血圧を毎日つけなさい」とガミガミ言っている割には、これまで自分ではできていませんでした。あと、エクササイズやストレッチも今のところ皆勤です。全部の項目にチェックを付けないと1日が気持ち良く終われないような気がします。さて、どこまで続けることができるのか？今後も進行状況を報告いたします。最後に1句3週間　つづけたアナタは　本物だ

　抗精神病薬による維持療法について、長時間作用型注射剤（LAI）と経口剤（AMT）における統合失調症患者の主観的ウェルビーイング、薬物に対する姿勢、QOLの違いを実臨床での証拠を提示するために、イタリア・フィレンツェ大学のF Pietrini氏らは検証を行った。European psychiatry誌オンライン版2016年7月18日号の報告。　対象は、オランザピンまたはパリペリドンを処方された統合失調症外来患者20例。維持療法での経口剤からLAIへの切り替え患者（LAI-AMT群）の選択は、切り替え前に行った。対照群は、主要な社会人口学的、臨床的および治療変数がマッチした、経口AMT治療統合失調症患者20例（経口AMT群）とした。参加者の治療アウトカムは、客観的（PANSS、YMRS、MADRS）および主観的（SWN-K、DAI-10、SF-36）な観点で、ベースライン（T0）と6ヵ月後（T1）に評価した。　主な結果は以下のとおり。・LAI-AMT群は、経口AMT群と比較しPANSS総合精神病理尺度、DAI-10、社会的統合を除くSWN-Kの項目において、有意に高い改善率を示した。・LAI-AMT群では、6ヵ月後の健康関連QOLと日常生活のほぼすべての機能について良好であった。・対照的に経口AMT群では、感情と社会的機能に関する健康関連QOLの悪化が報告された。　結果を踏まえ、著者らは「主観的経験の観点から、統合失調症維持治療におけるLAIの処方は、経口剤を上回る利点を示している」としている。関連医療ニュース LAIを適切に使用するための5つのポイント 錠剤埋め込み型服薬管理システムは、安全なのか パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果

　成人うつ病患者に対し、認知行動療法（cognitive behavioural therapy：CBT）よりも簡便な行動活性化療法（behavioural activation：BA）で、CBTに劣らない効果が得られることが、英国・エクセター大学のDavid A Richards氏らによる無作為化対照非劣性試験の結果、明らかにされた。CBTは最もエビデンスに優れた治療だが複雑でコストを要する。今回の結果を踏まえて著者は、「うつ病の効果的な治療は、コストを要せずとも、また高度な訓練を受けた専門家でなくても実施可能なようだ」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月22日号掲載の報告。行動活性化療法と認知行動療法を12ヵ月時点のPHQ-9によるうつ病重症度で比較　研究グループは、英国のデヴォン、ダラム、リーズ各都市のプライマリケアおよび精神科治療サービス部門でDSM-IVの大うつ病性障害の基準を満たした18歳以上成人を対象に試験を行った。精神科治療を受けている人、アルコール/薬物依存症の人、直近2ヵ月で自殺企図/未遂を図った人、認知障害、双極性障害、精神病/精神病性障害の人は除外した。　被験者を、コンピュータを用いて無作為に1対1の割合で2群に割り付け、一方には精神療法の専門的訓練を受けていない下級の精神保健従事者（junior mental health workers）による行動活性化療法を、もう一方には心理セラピスト（psychological therapists）による認知行動療法を行った。なお割り付け時に、Patient Health Questionnaire 9（PHQ-9）スコアで評価したうつ病重症度別（スコア19未満群と19以上群）の層別化も行った。無作為化は研究者にはマスキングされ、治療は非盲検下で行われたが、アウトカム評価者には知らされなかった。　主要アウトカムは、12ヵ月時点のPHQ-9で評価したうつ症状だった。解析は、無作為化を受け完全データが揃っていたすべての人を対象に（修正ITT[mITT]）、また、割り付けを受け完全データが揃っていた8セッション以上治療を受けた人（per protocol[PP]）について行った。安全性はmITT集団で評価した。非劣性マージンはPHQ-9スコアで1.9ポイントとした。行動活性化療法の認知行動療法に対する非劣性が示された　2012年9月26日～2014年4月3日にかけて、BA群に221例（50％）、CBT群に219例（50％）を無作為に割り付けた。mITT集団（主要アウトカム）評価が可能だったのは、BA群175例（79％）に対してCBT群189例（86％）だった。PP集団はそれぞれ135例（61％）に対して151例（69％）だった。　結果、行動活性化療法の認知行動療法に対する非劣性が示された。mITT解析でのPHQ-9スコアはCBT群8.4（SD 7.5）ポイント、BA群8.4（SD 7.0）ポイント、平均差0.1ポイント（95％信頼区間[CI]：－1.3～1.5、p＝0.89）だった。PP解析では、CBT群7.9（SD 7.3）ポイント、BA群7.8（SD 6.5）ポイント、平均差0.0ポイント（95％CI：－1.5～1.6、p＝0.99）だった。　試験に関連しない死亡が2例（1％）（多剤毒性によるBA群1例[1％]、がんによるCBT群1例[1％]）、うつ病関連の治療に関連していない重篤有害事象15件（BA群3件、CBT群12件）が報告された。15件は、BA群の被験者3例（2％）（過剰摂取2例[1％]、自傷行為1例[1％]）、およびCBT群8例（4％）（過剰摂取7例[4％]、自傷行為1例[1％]）で発生したものだった。

　性的パートナーの一方でHIV-1感染陽性が認められた場合、すみやかに抗レトロウイルス療法（ART）が行われるようになったのは、HIV-1血清陽性・陰性者カップル間での伝播予防について検討したHPTN（HIV Prevention Trials Network）052試験の中間報告で、96％超の伝播予防効果が報告されたことによる（追跡期間中央値1.7年、2011年5月発表）。同研究について、追跡5年超の解析結果が、米国・ノースカロライナ大学のM.S. Cohen氏らによって発表された。早期治療群のカップル間伝播の低減効果が持続していることが確認されたという。NEJM誌オンライン版2016年7月18日号掲載の報告。1,763組をART早期治療群と待機的治療群に割り付け追跡　HPTN052試験は9ヵ国（米国、ブラジル、インド、タイほかアフリカ5ヵ国）13都市で、一方のパートナーがHIV感染陽性のカップル1,763組を集めて行われた。被験者をARTの早期治療群（886組）または待機的治療群（877組）に無作為に割り付けて検討。早期治療群は登録後すぐに治療を開始し（登録時の患者のCD4＋細胞は350～550個/mm3）、待機的治療群はCD4＋細胞が連続250個/mm3以下もしくはAIDS疾患定義に基づく発症が認められた場合に治療を開始した。　試験の主要エンドポイントは、陰性パートナーにおける、カップル間の伝播を示すHIV-1感染の診断で、intention-to-treat解析で評価した。5年超時点も早期ART群の伝播抑制効果は97％　追跡期間中央値は早期ART群、待機的ART群ともに5.5年。解析には1万31人年、8,509組が組み込まれた。　試験期間中、78組のHIV-1感染が観察された（年間発症率：0.9％、95％信頼区間[CI]：0.7～1.1）。72組（92％）についてウイルス学的関連を調べた結果、カップル間伝播が確認されたのは46組（早期ART群3組、待機的ART群43組、発生率0.5％、95％CI：0.4～0.7）、26組は伝播が確認されなかった（同：14組、12組、0.3％、0.2～0.4）。　早期ARTは待機的ARTよりも、カップル間伝播のリスクが93％低かった（ハザード比：0.07、95％CI：0.02～0.22）。なお、カップル間伝播は、陽性パートナーがARTによってウイルス抑制効果が認められている間は観察されなかった。

　本年（2016年）7月に開催された第25回日本心血管インターベンション治療学会学術集会（CVIT2016）にて、オランダ・エラスムス大学 胸部疾患センター/アムステルダム大学の外海 洋平氏が「Can We Prevent Scaffold Thrombosis ?」と題し、これまでの研究データから、生体吸収性スキャフォールド（BVS）血栓症の原因、病態、予防方法について解説した。　BVS血栓症の発症率は、ABSORB-II、-III、-Japan、-Chinaなどをまとめたランダム化比較試験の2,330症例では、Early phaseで0.86％、Late phaseでは0.31％であった。また、All comers trialの7,043症例でみると、Early Phaseで1.08％、Late Phaseでは1.00％であった。　次に、血栓症の内訳について、Publishされた100例のケースレポート（2016年4月現在）のうち、イメージングデータを有する43例の分析結果として紹介した。Early PhaseのBVS血栓症では、malapposition、incomplete lesion coverage、under-deploymentが多く認められた。一方、Late（1ヵ月～1年）およびVery late Phase（1年以降の発症）のスキャフォールド血栓症では、malapposition、late discontinuity、peri-strut low intensity areaが多く認められた。　malappositionおよびincomplete lesion coverageでは、それ自体が引き金となって血栓を生じるケースが報告されている。under-deploymentについては、拡張不十分でストラットの密度が濃くなり、血流が障害され、血栓リスクが高くなる。late discontinuityは生体吸収の過程でプログラムされた現象であり、イベントへの関連は報告されていないが吸収過程のストラットが新生内膜でカバーされていない場合に血栓症リスクが高まる。一方、peri-strut low intensity areaについては血栓症との関連は明らかになっていない。　これらのイメージング所見から、BVS血栓の原因は病理学的に、（1）厚いストラットによりlaminar flow（層流）が障害され、endothelial shear stressが変化することで血小板が活性化し、血栓形成が促される。（2）PLLAの分解の過程で生じるプロテオグリカンが強い血栓原性を持ち、これが血流に接触することで血栓が生じる。（3）生分解の過程でストラット周囲に微小な炎症が起こり、血栓形成につながる可能性がある、の3つに分けられる。　BVS血栓症の予防対策としては、BVSに特化した留置戦略（BVS-specific implantation strategy）の使用が挙げられる。この戦略の内容は、（1）前拡張では、non compliantバルーンを用いreference vessel径まで広げる（2）バルーン拡張を造影で確認し、十分に拡張しているケースのみにBVSを用いる（3）reference vessel径と同じサイズのBVSを10～12気圧で留置する（4）後拡張では、non compliantバルーンを用い最大＋0.5mmまで14～16気圧で広げる、といったものだ。実際、このストラテジーを用いることで血栓症が減ることが研究で明らかになっている。また、現在開発中の次世代のBVSでは、ストラット厚が薄くなっており、血栓症発症リスクの改善が期待される。

　レーザースペックルフローグラフィ（LSFG）を用いて視神経乳頭と脈絡膜の血行動態を測定し、糖尿病の有無で血行動態パラメータと空腹時血糖値およびHbA1cとの関連を調べたところ、非糖尿病患者でもHbA1cが視神経乳頭と脈絡膜の血流に影響を及ぼすことを、東邦大学大森病院眼科の柴 智恵子氏らが明らかにした。著者は、「LSFGは無症候性の眼循環異常の検出に有用」とまとめている。Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology誌オンライン版2016年7月20日掲載の報告。　研究グループは、連続196症例（男性151例、女性45例）を対象に、眼底のLSFGパルス波形を解析して視神経乳頭および脈絡膜の血流速度（mean blur rate：MBR）、血流量（blowout score：BOS）および血流駆出時間（blowout time：BOT）を評価し、これらLSFGパラメータの独立した寄与因子を検討した。　また、非糖尿病患者147例におけるLSFGパラメータ、空腹時血糖値およびHbA1c値との関連も評価した。主な結果は以下のとおり。・重回帰分析の結果、ヘマトクリット値とHbA1cが、脈絡膜におけるMBRの独立した寄与因子であることが示された。・年齢、性別、脈圧、心拍数、球面屈折度およびHbA1cは、視神経乳頭におけるBOSの独立した寄与因子であった。・年齢、身長、脈圧、心拍数およびHbA1cが、脈絡膜におけるBOSの独立した寄与因子であった。・ピアソンの相関分析の結果、非糖尿病患者において視神経乳頭と脈絡膜のBOTがHbA1cと有意に相関していることが認められた。

1 疾患概要■ 概念・定義未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma：ALCL）は、1985年Steinらによって初めて特徴づけられたaggressive lymphomaである。キール大学で開発されたCD30に対するKi-1抗体によって認識される活性化T細胞由来のリンパ腫で、Ki-1リンパ腫との異名ももっていた。以前「悪性組織球症」といわれていた症例の多くがこのリンパ腫であることが判明し、リンパ球の活性化マーカーであるCD30、CD25のほか、上皮性細胞マーカーであるEMAが陽性となる特徴を有する。腫瘍細胞は胞体が豊かなホジキン細胞様で馬蹄様核をもつhallmark cellが特徴的である（図）。画像を拡大するこの多形芽球様細胞の形態を示すリンパ腫には、全身性ALCLのほか、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫のanaplastic variantや病変が皮膚に限局する皮膚ALCLがある。また、豊胸手術後に乳房に発症するALCLも、最近注目されるようになった。ALCLは、あくまで末梢性T細胞リンパ腫の一病型であり、B細胞由来のものは含まれない。ALCLは、インスリン受容体スーパーファミリーの受容体型チロシンキナーゼであるanaplastic lymphoma kinase（ALK）をコードするALK1遺伝子の発現増強を認めるALK陽性ALCLと、発現増強を認めないALK陰性ALCLに分類される。皮膚ALCLや豊胸術後のALCLは共にALK陰性である。■ 疫学ALCLは、わが国で発症する非ホジキンリンパ腫の中で、3％程度を占めるまれな疾患である。ALK陽性ALCLは、ほとんどが50歳以下で発症し、発症のピークは10代の若年者である。一方、ALK陰性ALCLは、加齢とともに発症頻度が増し、50代に多い。両者ともやや男性に多く発症する。皮膚ALCLと豊胸術後のALCLについては、わが国での頻度は不明である。■ 病因ALK陽性ALCLは、t(2;5)(p23;q35)の染色体異常を80％程度に認める。2番染色体2p23に位置するALK1遺伝子が5q35のNPM遺伝子と結合して融合遺伝子を形成し、その発現増強が腫瘍の発症・維持に重要と考えられている。この転座によって生じるNPM-ALKはホモダイマーを形成し、midkineなどのリガンドの結合なしにキナーゼ活性を亢進させ、PI3KからAkt、STAT3やSTAT5などの細胞内シグナル伝達を活性化させる。ALK1遺伝子はNPM遺伝子以外にも1q21/TPM3などの遺伝子と融合するが、このような場合でもALKのホモダイマー形成が生じ、ALKの構造的活性亢進が起きるとされている。NPMは核移行シグナルをもち、NPM-ALKとNPMのヘテロダイマーは核まで移行するため、t(2;5)異常をもつALCLでは、ALKが細胞質のみならず、核も染色される。一方、ALK陰性ALCLの病因はすべて明らかにされているわけではない。アレイCGHやgene expression profilingによる解析では、ALK陰性ALCLは、ゲノム異常や遺伝子発現パターンがALK陽性ALCLとはまったく異なることがわかっている。ALK陰性ALCLの中には、t(6;7)(p25.3;q32.3)の染色体転座をもち、6p25.3に位置するDUSP22遺伝子の切断による脱リン酸化酵素機能異常が確認されている群がある。6p25には転写因子をコードするIRF4遺伝子も存在するが、末梢性T細胞性リンパ腫・非特定型や皮膚ALCLにおいても6p25転座が認められることがあり、それらとの異同も含めてまだ不確定な部分がある。皮膚ALCLはリンパ腫様丘疹症（lymphomatoid papulosis）との異同が問題となる症例があり、これらは皮膚CD30陽性リンパ増殖性疾患という範疇であって、連続性の疾患と捉える向きもある。豊胸術後のALCLについてはまだ不明な点が多い。■ 症状全身性ALCLは、診断時すでに進行期（Ann ArborシステムでIII期以上）のことが多く、B症状（発熱・体重減少・盗汗）を認めることが多い。リンパ節病変は約半数に認められ、節外病変も同時に伴うことが多い。ALK陽性ALCLでは、筋肉などの軟部組織や骨が多く、ALK陰性ALCLでは皮膚・肝臓・肺などが侵されやすい。皮膚ALCLは孤立性または近い部位に複数の皮膚腫瘤を作ることが多いが、所属リンパ節部位以外の深部リンパ節には病変をもたず、その点が全身性ALCLとは異なる。また、豊胸術後のALCLも80％以上の症例が乳房に限局しており、その中で腫瘤を作らずeffusion lymphomaの病態をとるものもある。両者とも発熱などの全身症状は認められないことが多い（表）。画像を拡大する■ 予後ALK陽性ALCLは、末梢性T細胞リンパ腫の中でも予後のよい病型である。5年の全生存割合は80％程度で、ALK陰性ALCLの40％程度と比べて、CHOP療法などのアントラサイクリン系抗生剤を含む初回化学療法によって、効果が期待できる疾患である。ヨーロッパの小児領域における3つの大規模臨床研究の結果から、（1）縦隔リンパ節病変（2）体腔内臓器浸潤（肺、脾、肝）（3）皮膚浸潤が予後不良因子として重要で、これら1項目でも満たすものを高リスク群とみなす。高リスク群は5年の全生存割合が73％と、標準リスク群の94％に比べて有意に下回る結果を示している。小児領域のALCLは、90％がALK陽性例で占められるが、成人領域と比べるとリスクに応じてかなり強度を上げた治療が施行され、高リスク群の治療成績は比較的良好な結果を示していると思われる。一方、成人例に多いALK陰性ALCLは、aggressive lymphomaで共通する国際予後指標（international prognostic index〔IPI〕： 年齢、performance status、LDH値、節外病変数、臨床病期からスコア化する）が参考となるが、（1）骨髄浸潤（2）β2ミクログロブリン高値（3）CD56陽性なども予後不良因子として認識されている。International T-cell lymphoma projectによる検討では、ALK陰性ALCLの60％程度を占めるIPI 3項目以上の患者群における5年の全生存割合は、CHOP療法主体の治療を受けても30％を下回る結果となっている。ただし、ALK陰性であっても皮膚ALCLや豊胸術後のALCLは限局例が多く、生命予後はそれほど悪くない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ほかの悪性リンパ腫と同様、ALCLの診断には、（1）組織診断による病型の確定（2）PET-CTなどの画像検査と骨髄検査による正確な臨床病期診断が必須である。また、皮膚に病変がある場合には、全身症状と病変の分布について、しっかりと把握しなければならない。■ 組織診断HE染色による腫瘍の形態観察とhallmark cellの有無を確認する。hallmark cellがあればALK染色によってALK陽性かALK陰性かを明らかにする。まれにsmall-cell variantや反応性の組織球増生が特徴的なlymphohistiocytic variantがあるので注意を要する。これらはALK陽性ALCLのうち、治療反応の乏しい形態学的亜型として注目されている。さらに腫瘍細胞の特定には、CD30、EMA、lineage marker、TIA-1、granzyme Bなどの細胞傷害性分子の発現を免疫染色で評価する。ALK陽性例についてはFISH検査で2p23の転座があるか確認する。■ 臨床病期診断ALCLはFDG-avidな腫瘍であり、FDG-PETを組み込んだPET-CT検査によって臨床病期診断のみならず治療効果の判定が可能である。皮膚に限局しているようにみえても、PETで深部リンパ節病変が指摘された場合には、全身性ALCLとして対応しなければならない。骨髄検査は、リンパ腫細胞の浸潤の有無と造血能の評価を行うことを目的とする。単なる形態診断だけでなく、免疫染色や染色体・FISH検査によって腫瘍の浸潤評価を行う必要がある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）前述した通り、全身性ALCLは進行期例が多いことから、アントラサイクリン系抗生剤を含む多剤併用化学療法が施行される。ALK陽性ALCLでは、CHOP様レジメンで90％近くに奏効が得られ、再発・再燃の割合もALK陰性ALCLよりも低く、5年の生存割合は70％以上を維持できる。つまり、低リスク群の初回治療はCHOP様レジメンで十分といえる。高リスク群に対し、小児領域では髄腔内抗がん剤投与を含む強度を上げた治療が行われている。成人領域ではなかなか治療強度を上げることが難しいため、自己造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation: ASCT）が考慮される。また、小児領域の治療研究では、ビンブラスチン（商品名：エクザール）が単剤で再燃を延長させる効果をもつことが示されている。高リスク群では、この薬剤をいかに利用して再燃を防ぐことができるのか、今後のレジメン内容を考えるうえでも、さらなる検討が必要である。一方、成人に多いALK陰性ALCLに対しては、現時点で標準化学療法が確立した状況とはいえない。CHOP療法による奏効割合は80％程度期待できるものの、再発・再燃の割合も高く、無増悪生存割合は最終的に20％台まで落ち込んでしまう。成人領域のALCLに対する治療研究は、ほかの末梢性T細胞リンパ腫の病型と同時に含まれて対象とされるため、ALCLに限った治療法が開発されているわけではない。そのため今後も残念ながら、個々の病型に対する標準治療が確立しにくい状況なのである。ALCL患者を対象として多く含む、ドイツの複数の前向き治療研究の解析結果をまとめると、CHOP療法にエトポシド（同：ラステットほか）を加えたほうが完全奏効割合や無イベント生存割合が改善することがわかっている。また、末梢性T細胞リンパ腫全体では、治療強度を上げることが必ずしも全生存割合の向上に寄与しているとは証明されていないが、それは十分な治療効果を生む標準化学療法が確立していないことが背景にあるためと考えられる。全身放射線を前処置として用いないASCTを初回奏効例に施行する、ノルウェーから報告されたNLG-T01試験では、ALK陰性ALCLに対する5年の全生存割合は60％以上を示し、他の病型よりも期待のもてる結果を示している。小児領域のリスクに応じて強度を調節する治療研究の結果も踏まえて考えると、ALK陰性ALCLに対し、治療強度を上げることで生存に有利となる患者群がいることがわかる。こういった問題は、今後も前向き治療研究の場で確定していかなければならない。実地診療において現時点では、CHOPあるいはCHOEP、EPOCHなどのエトポシドを含むCHOP様レジメンが初回治療として選択されることになる。非常にまれな皮膚ALCLや豊胸術後のALCLについての標準治療法は確立されていない。皮膚ALCLは限局性であれば、外科的切除、電子線照射が試みられる。多発性腫瘤の場合には化学療法が行われるが、どのような治療が適切か確固たるエビデンスはない。経験的に少量メトトレキサート、少量エトポシドなどの内服治療が行われている。豊胸術後のALCLも外科的切除で、対応可能な限局期症例の予後は比較的良好であるが、両者とも進行期例に対する治療は全身性ALCLに準ずることになる。4 今後の展望小児領域のヨーロッパ・日本の共同研究で検討された中枢神経浸潤についてみると、全体の2.6％に中枢神経系のイベントが認められ、その半数に脳実質内腫瘤を認めている。ヨーロッパのintergroup（EICNHL）のBFM90試験において、メトトレキサートの投与法が24時間から大量の3時間投与として髄腔内投与を施行しなくとも、中枢神経系のイベントは変わらずに同等の治療効果を生むことが確認されている。Lymphohistiocytic variantでは、比較的中枢神経系イベントが多いとされているが、生命予後の悪い高リスク群患者に対して、いかに毒性を下げて治療効果を生むかという点について、今後も治療法の進歩が期待される。小児領域と成人領域では、治療強度とそれに対する忍容性が異なる。成人領域では治療強度を上げるためには、ASCTを考慮しなければならず、とくに10代後半～20代の患者群に対する治療をどうしていくか、まだまだ解決しなければならない課題は多い。ALK陽性ALCLはALKが分子標的となるため、ALK陽性非小細胞肺がんで効果を示しているALK阻害薬が、今後の治療薬として注目される。クリゾチニブ（同: ザーコリ）は第I相試験が海外で終了しており、今後ALCLに対する有効性の評価がなされていくことになる。わが国ではそれに先立ち、再発・難治性のALK陽性ALCLに対してアレクチニブ (同： アレセンサ) の第II相試験が現在進行中である。また、CD30を標的したマウス・ヒトキメラ抗体のSGN-30は、皮膚ALCLに対する一定の効果は認められたものの、全身性ALCLに対する効果は不十分であったため、SGN-30に微小管阻害薬であるmonomethylauristatin Eを結合させたSGN-35（ブレンツキシマブ ベドチン、同: アドセトリス）が開発された。ブレンツキシマブ ベドチンは再発・難治性のALCL58例に対し、50例（86％）に単剤で奏効を認めており（33例に完全奏効）、再発・難治例に期待できる薬剤である。有害事象として血球減少以外に、ビンカアルカロイドと同様の神経障害が問題となるが、ホジキンリンパ腫でABVD療法と併用した際に肺毒性が問題となっていて、ブレオマイシン（同：ブレオ）との併用は難しいものの、アントラサイクリン系抗生剤やビンブラスチンとの併用が可能であることを考えると、ALCLに対して化学療法との併用の可能性も広がると考えられる。5 主たる診療科血液内科、小児科、皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報European Intergroup for Childhood NHL（欧州で開催された医療従事者向けのフォーラムの内容）患者会情報グループ・ネクサス・ジャパン（悪性リンパ腫患者とその家族の会）1）Savage KJ, et al. Blood.2008;111:5496-5504.2）Kempf W, et al. Blood.2011;118:4024-4035.3）Ferreri AJ, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2012;83:293-302.4）Ferreri AJ, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2013;85:206-215.5）Miranda RN, et al. J Clin Oncol.2014;32:114-120.公開履歴初回2014年03月13日更新2016年08月02日

　米国・マウントサイナイ医科大学のCharles H Kellner氏らは、うつ病高齢者に対する寛解延長を評価したthe Prolonging Remission in Depressed Elderly（PRIDE）研究のフェーズ2において、フェーズ1でECT成功後のうつ病高齢患者を対象として継続ECTと薬物療法併用の有効性と忍容性を、薬物療法単独と比較し、評価した。The American journal of psychiatry誌オンライン版2016年7月15日号の報告。　PRIDEは、2相マルチサイト研究である。フェーズ1は、右片側性刺激でのultrabrief Pulse ECTとベンラファキシン増強の急速コースであった。フェーズ2では、薬物治療単独群（ベンラファキシンとリチウムを24週間）とECTに薬物治療併用群（4連続ECTを1ヵ月以上、必要に応じて追加、アルゴリズムベースの長期的ECT [STABLE] アルゴリズム、ベンラファキシンとリチウムを継続）の2つの無作為化治療群を比較した。intention-to-treat集団は、フェーズ1における寛解例120例を含んでいた。有効性の主要評価項目は、24項目ハミルトンうつ病評価尺度スコア（HAM-D）とし、副次的有効性評価は、臨床全般印象・重症度スコア（CGI-S）とした。ほかで報告された神経認知パフォーマンスにより測定された忍容性は、MMSEのような包括的認知機能尺度である大規模試験バッテリーを用いて評価した。有効性や包括的認知機能アウトカムをECTと薬物療法併用群と薬物治療単独群を比較するため、長期混合効果反復測定モデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・24週時点で、ECTと薬物療法併用群は、薬物療法単独群よりも統計学的に有意に低いHAM-Dスコアを示した。・試験終了時点での調整平均HAM-Dスコアの差は4.2（95％CI：1.6～6.9）であった。・ECTと薬物療法併用群では、薬物療法単独と比較し、CGI-Sで「まったく病気ではない」と評価された患者が有意に多かった。・MMSEスコアは、両群間に統計学的に有意な差は認められなかった。・追加ECT後の寛解は、多くの患者の気分改善を維持するうえで有益であった。関連医療ニュース うつ病へのECT、ケタミン併用の検討が進行 精神疾患患者に対するECT後の転帰を予測することは可能か 日本人治療抵抗性うつ病患者へのCBT併用試験とは：FLATT Project

　中年者の半月板変性断裂に対する、運動療法 vs.関節鏡下半月板部分切除術の優越性を検討した無作為化試験の結果、2年時点で両群間に有意差は認められなかったことが、ノルウェー・Martina Hansens HospitalのNina Jullum Kise氏らにより発表された。一方で3ヵ月後の短期評価では、運動療法群のほうが筋力の有意な改善が認められた。著者は、「疼痛を有しMRIで半月板変性断裂を確認したが、X線画像所見として変形関節症の徴候が認められない場合は、運動療法を治療オプションと考慮すべきである」と述べている。BMJ誌オンライン版2016年7月20日号掲載の報告。平均年齢49.5歳を対象、関節鏡下半月板部分切除術と比較　試験は、ノルウェーの2つの公的病院整形外科と2つの理学療法クリニックで行われた。被験者は平均年齢49.5（範囲：35.7～59.9）歳の140例で、MRIで内側半月板変性断裂を確認。96％において膝変形性関節症の明らかなX線所見は認められなかった。　研究グループは被験者を無作為に2群に割り付け、一方には運動療法のみを、もう一方には関節鏡下半月板部分切除術のみの介入を行った。　主要評価項目は、intention-to-treat解析による、ベースラインから2年時点の膝損傷・変形性関節症アウトカムスコア（KOOS4）の両群間の差。アプリオリに定義した5つのKOOSサブスケール（疼痛、他の症状、スポーツまたはレクリエーション機能、膝関連QOL）のうち4つの平均スコアで評価した。また、ベースラインから3ヵ月時点の大腿筋力の変化も評価した。2年時点でKOOS4の両群差は認められず　結果、2年時点のKOOS4の両群変化に、臨床的に意義のある差は認められなかった（0.9ポイント、95％信頼区間[CI]：－4.3～6.1、p＝0.72）。3ヵ月時点の評価では、運動療法群の筋力の有意な改善が認められた（p≦0.004）。　重篤な有害事象は、追跡期間中、両群とも報告されなかった。なお、運動療法群に割り付けられた被験者のうち19％が、追跡3～16ヵ月（平均7.7ヵ月）に手術も受けたが、付加的なベネフィットは得られなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「観察された2年時点の治療間の差はわずかであり、臨床的に意義のある差を除外するには、試験の不確実性の推論があまりにも小さかった。短期的には少なくとも、運動療法群は手術群よりも大腿筋力の改善に有効であることが示された」と述べ、運動療法を治療選択肢として考えることを、臨床医と患者に推奨しなければならないとまとめている。

　アトピー性皮膚炎に対し、ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬のcrisaborole軟膏は、有効性のすべての評価項目を改善し良好な安全性プロファイルを示したことが報告された。米国・ノースウェスタン大学のAmy S. Paller氏らが行った、アトピー性皮膚炎の小児と成人を対象に行った第III相の2試験において示された。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版7月7日号の掲載報告。　研究グループは、crisaborole軟膏の有効性および安全性を評価する2件の第III相試験（AD-301試験［NCT02118766］、AD-302試験［NCT02118792］）を実施した。　2試験とも試験デザインは同じで、軟膏基剤を対照とした二重盲検試験。医師による全般重症度評価（Investigator's Static Global Assessment：ISGA）で軽症～中等症のアトピー性皮膚炎と診断された2歳以上の小児および成人患者を、crisaborole群と軟膏基剤塗布群に2対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ1日2回、28日間塗布した。　主要評価項目は、29日目のISGAスコア改善（症状消失［0］/ほぼ消失［1］、かつベースラインからのスコアが2グレード以上改善）であった。また、ISGAスコア改善までの期間、症状消失/ほぼ消失の患者の割合、アトピー性皮膚炎症状の重症度の低下、およびそう痒の改善までの期間についても評価した。　主な結果は以下のとおり。・2試験ともに、ISGAスコア改善を達成した患者の割合は、crisaborole群が軟膏基剤群より高かった。AD-301試験（32.8％ vs.25.4％、p＝0.038）、AD-302試験（31.4％ vs.18.0％、p＜0.001）。・同様に症状消失/ほぼ消失の患者の割合も、crisaborole群が高かった。AD-301試験（51.7％ vs.40.6％、p＝0.005）、AD-302試験（48.5％ vs.29.7％、p＜0.001）。・crisaborole群では、軟膏基剤群よりISGAスコアの改善ならびにそう痒の改善が、より早期に達成された。・治療関連有害事象はまれで、有害事象の重症度は軽度～中等度であった。・なお結果は、試験期間が短く、限定的である。

【第3回】ビグアナイド薬による治療のキホン－ビグアナイド薬による治療のポイントを教えてください。 ビグアナイド（BG）薬は、主に肝での糖新生を抑制し血糖を低下させる、インスリン抵抗性改善系の薬剤です。そのほかに、消化管からの糖の吸収を抑制したり、末梢組織でのインスリン感受性を改善させるといった作用があります。非常に古くから使われている薬剤で、以前は、日本では1日最大用量750mgのメトホルミンしか使用できませんでしたが、海外での使用実績を踏まえ、それまでのメトホルミンの用法・用量を大きく見直し、高用量処方を可能としたメトホルミン（商品名：メトグルコ）が2010年から使用できるようになりました。 上記の作用でインスリン抵抗性を改善し、体重増加を来さないというメリットがあるので、とくに肥満の糖尿病患者さんや食事療法が守れない患者さんに適しています。 腎機能低下例、高齢者、乳酸アシドーシス、造影剤投与に関しては注意が必要ですが、単独で低血糖を起こしにくい薬剤ですので、注意が必要な点を守りながら投与すれば使いやすい薬剤です。－初期投与量と投与回数を教えてください。 通常、1日500mg（1日2～3回に分割）から開始します（各製品添付文書より）。食後投与のものと食前・食後いずれも投与可能な薬剤がありますが、最も異なる点は1日最大用量で、750mg/日（商品名：グリコラン、メデット）と2,250mg/日（同：メトグルコ）があります。メトグルコは通常、750～1,500mg/日が維持用量です。 メトホルミンの主な副作用として消化器症状がありますが、程度には個人差があるように感じています。消化器症状は用量依存性に増加するので、投与初期と増量時に注意し、消化器症状の発現をできるだけ少なくするために、増量する際は1ヵ月以上空けるとよいでしょう。－どの程度の腎障害および肝障害の時、投与を控えたほうがよいでしょうか。 メトグルコを除くBG薬は、腎機能障害患者さん（透析患者含む）には禁忌です（各製品添付文書より）。メトグルコは、腎機能障害がある患者さんに投与する場合、定期的に腎機能を確認して慎重に投与することとされており、中等度以上の腎機能障害および透析中の患者さんが禁忌となっています1)。国内臨床試験で、血清クレアチニン値が「男性：1.3mg/dL、女性：1.2mg/dL以上」が除外基準になっているので1)、それを目安にするとよいでしょう。 ただし、高齢患者さんの場合、血清クレアチニン値が正常範囲内であっても、実際の腎機能は低下していることがあるので（潜在的な腎機能低下）、eGFR（推定糸球体濾過量）も考慮して腎機能を評価したほうがよいでしょう。 日本糖尿病学会による「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（2016年5月12日改訂）」（旧：ビグアナイド薬の適正使用に関するRecommendation）では、乳酸アシドーシスとの関連から、腎機能の評価としてeGFRを用い、「eGFRが30mL/分/1.73m2未満の場合にはメトホルミンは禁忌、eGFRが30～45mL/分/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを勘案して慎重投与とする」としています2)。 メトグルコを除くBG薬は、肝機能障害患者さんには禁忌です（各製品添付文書より）。メトグルコは、肝機能障害がある患者さんに投与する場合、定期的に肝機能を確認して慎重に投与することとされており、重度の肝機能障害患者さんが禁忌となっています1)。国内臨床試験で、「ASTまたはALTが基準値上限の2.5倍以上の患者さんおよび肝硬変患者さん」が除外基準になっているので1)、それを目安にするとよいでしょう。－造影剤と併用する時のリスクはどのくらい高いですか？ 尿路造影検査やCT検査、血管造影検査で用いられるヨード造影剤との併用によるリスクの程度に関する報告はありませんが、ヨード造影剤は、腎機能を低下させる可能性があるため、乳酸アシドーシスを避けるために、使用する場合は「検査の2日前から検査の2日後の計5日間（緊急の場合を除く）」は服用を中止します3)。また、検査の2日後以降に投与を再開する際には、患者さんの状態に十分注意をする必要があります。－乳酸アシドーシスの頻度と、予防・管理の方法を教えてください。 BG薬による乳酸アシドーシス発現例が多く報告された1970年代を中心とする調査では、フェンホルミン（販売中止）で10万人・年当たり20～60例、メトホルミンでの頻度は10万人・年当たり1～7例程度と報告されています4)。 日本糖尿病学会による「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（2016年5月12日改訂）」（旧：ビグアナイド薬の適正使用に関するRecommendation）では、乳酸アシドーシスの症例に多く認められた特徴として、1.腎機能障害患者（透析患者を含む）2.脱水、シックデイ、過度のアルコール摂取など、患者への注意・指導が必要な状態3.心血管・肺機能障害、手術前後、肝機能障害などの患者4.高齢者 を挙げています2)。 腎機能や心血管・肺機能障害、手術前後、肝機能障害などの患者、高齢者といった点は、医療従事者側が留意すべきことですが、脱水やシックデイ、過度のアルコール摂取といった点については、これらが乳酸アシドーシスのリスクになるということを患者さんにお伝えしたうえで指導する必要があります。 とくに、脱水には注意が必要です。夏場、室内でも脱水を起こす可能性があること、発熱、嘔吐、下痢、食欲不振などを来すシックデイのときには脱水を起こす可能性があるため、服薬を中止し、かかりつけ医に相談するなど、患者さんに指導する必要があります。炎天下で農作業を行う方も注意が必要です。とりわけ高齢者は脱水に気付きにくいという特徴があります。また、利尿作用を有する薬剤（利尿剤、SGLT2阻害薬など）を服用している場合にも注意が必要です。－高齢者に投与する際の用量について知りたいです。そのまま使い続けてよいのでしょうか。 メトホルミンは、高齢者では、腎・肝機能が低下していることが多く、脱水も起こしやすいため、乳酸アシドーシスとの関連から慎重投与するとされています。高齢者については、青壮年に発症し、すでにメトホルミンを服用している患者さんが高齢になった場合と、高齢になってから発症した場合に分けて考えます。すでにメトホルミンを服用している患者さんが高齢になった場合は、とくに問題がなければ、メトホルミンによって得られる効果を考慮して継続しますが、定期的に腎・肝機能については観察すること、また、用量についても、高用量は使用せず、私は500～750mg/日で維持するようにしています。 高齢になって発症した場合、とくに75歳以上では、慎重な判断が必要とされていますが2)、基本的には推奨されません。1）メトグルコ製品添付文書（2016年3月改訂）2）日本糖尿病学会. メトホルミンの適正使用に関する Recommendation（2016年5月12日改訂）3）日本糖尿病学会編・著. 糖尿病治療ガイド20156-2017. 文光堂；2016.4）Berger W. Horm Metab Res Suppl. 1985;15:111-115.

　前向き研究のメタ解析により、喫煙が心房細動（AF）発症リスクの増加に関連していたことを中国・南昌大学のWengen Zhu氏らが報告した。著者らはまた、禁煙により、喫煙によるAFリスクの過剰分が低減するが、完全には解消しないようであると述べている。International journal of cardiology誌2016年9月1日号に掲載。　AF発症における喫煙の役割を検討している研究は幾つかあるが、矛盾する結果が報告されている。喫煙とAFリスクの定量的な関連の同定はAFの管理と予防に重要である。　著者らはコクランライブラリー、PubMed、Embaseデータベースを用いて、喫煙とAFの関連を報告した研究を系統的に検索した。該当論文からデータを抽出し、影響の予測をプールするためにランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・16の前向き研究が選択基準を満たした。参加者の合計は28万6,217人、AF症例は1万1,878例であった。・喫煙者で高いAF有病率が確認された（リスク比[RR]：1.23、95％信頼区間[CI]：1.08～1.39、p＝0.001）。これらの結果は感度分析で安定していた。・pooled RRは、ほとんどのサブグループで一貫した正の関連を示した。・具体的には、8論文では現喫煙者（RR：1.39、95％CI：1.11～1.75）と過去喫煙者（RR：1.16、95％CI：1.00～1.36）の両方を生涯非喫煙者と比較、4論文では現/過去喫煙者（pooled RR：1.21、95％CI：0.93～1.57）を生涯非喫煙者と比較、7論文では現喫煙者（pooled RR：1.21、95％CI：1.03～1.42）を非/過去喫煙者と比較していた。・世界的に、男性におけるAFリスクの6.7％および女性におけるAFリスクの1.4％が喫煙に起因すると推測された。

第1回　循環器第2回　消化器第3回　呼吸器第4回　感染症第5回　代謝（糖尿病） 日本内科学会の認定医・専門医制度が大きく変わろうとしているなか、受験者が急増しているのが総合内科専門医。今後は、現行の総合内科専門医から移行する「新・内科専門医」が従来の内科認定医に代わり、すべての内科系専門医の"基礎資格"になるとみられているからです。総合内科の中でも重要となる、循環器、消化器、呼吸器、感染症、代謝（糖尿病）の「up to date問題」対策に特化した本DVDは2016年、さらにバージョンアップ！直近に起こった重要なトピックについての予想問題を各科目で追加しました。各科の専門医の協力の下、作成した予想問題を“愛され指導医”こと総合内科医の志水太郎氏が次々とコンパクトに解説していきます。試験直前の主要科目の知識確認にうってつけです。第1回　循環器総合内科専門医資格認定試験に出そうな最新医学トピックについて、演習問題形式で解説していきます。初回は循環器です。災害時の循環器疾患の予防・管理についてや閉塞性動脈硬化症のガイドライン改訂に関する知識を、予想問題を通して学んでください。第2回　消化器第2回は消化器。B型肝炎やC型肝炎は新薬の登場で治療方針が大きく変わりました。その転換についての詳細や、続々と新規薬剤が登場する分子標的薬とがんの組み合わせなど、頻出の最新医学トピックを、予想問題を通して学びましょう。第3回　呼吸器第3回は呼吸器。2013年改訂「COPD診断と治療のためのガイドライン第4版」で推奨されるCOPDの第1選択薬や、肺動脈性肺高血圧症と慢性血栓塞栓性肺高血圧症の違いなど。押さえておくべきの最新医学トピックを、“愛され指導医”がコンパクトに解説します。医療・介護関連肺炎（NHCAP）分類の概念、この機会に覚えておきましょう。第4回　感染症第4回は感染症。2015年に韓国で大流行した中東呼吸器症候群（MERS）は、出題の可能性大！また、国内感染で話題に上ったデング熱や、新しい薬剤が次々と発売されているHIV感染症の最新治療なども、しっかり確認しておきましょう。第5回　代謝（糖尿病）高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c）が2016年5月に発表されました。また、「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013」からの出題は必須なので、予想問題を通してしっかり押さえておきましょう。そのほかインクレチン関連薬やSGLT2阻害薬などの特徴と副作用。糖尿病とがんの関連など、最近のクリニカルな話題も要チェックです。

　精神疾患患者に対する非定型抗精神病薬アリピプラゾールのアドヒアランスを測定、記録するため、デジタル医療システム（DMS）が開発された。DMSは、錠剤に埋め込まれた摂取可能なセンサ、ウェアラブルセンサ、安全なモバイルとクラウドベースのアプリケーションの3つのコンポーネントで構成されている。技術開発を導くためのマルチプルサブスタディにおけるDMSの技術的性能や安全性を急速に評価するため、米国の大塚ファーマシューティカル D&CのDeborah Profit氏らは、umbrella type study protocolを行った。The Journal of clinical psychiatry誌オンライン版2016年7月5日号の報告。　2つの連続したサブスタディに、30人（2014年3～4月）と29人（2015年2～3月）の健康成人ボランティアが登録され、DMSによる摂取可能なセンサの検出精度、経口摂取とウェアラブルセンサやクラウドサーバによる摂取検出時間を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1件目のサブスタディで、ウェアラブルセンサとモバイルアプリケーションの初期バージョンを使用し、改善のための領域を特定した。・2件目のサブスタディで、コンポーネントのアップデートバージョンをテストし、全体の摂取検出率96.6％を達成した。・摂取検出時間の伝達平均待ち時間は、摂取からウェアラブルセンサ検出まで1.1～1.3分、ウェアラブルセンサ検出からサーバー検出まで6.2～10.3分であった。・伝達の半分は2分以内に完了し、90％が摂取後30分以内にスマートフォンに登録された。・重篤な有害事象、中止、臨床的に重要な検査値異常/バイタルサインの結果は報告されなかった。　結果を踏まえ、著者らは「DMSは、スマートフォンアプリケーションのバージョンを変更して実装し、ウェアラブルセンサは、高精度かつ許容可能な時間で錠剤の摂取を検知、報告する技術がある」とまとめている。関連医療ニュース 抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのか ドパミンD2受容体占有率が服薬に影響？：慶應義塾大学 アリピプラゾール持続性注射剤の評価は：東京女子医大

　高齢者肺がんに対する、体幹部定位放射線治療（stereotactic ablative radiotherapy：SABR）後および胸腔鏡下肺葉切除後のがん特異的生存率でみた長期生存を比較した結果、とくに腫瘍径が大きい症例では胸腔鏡下肺葉切除のほうが、有意に改善する可能性が示唆された。米国・RWJ Barnabas Health SystemのSubroto Paul氏らによる、全米集団ベース傾向適合比較解析を行った結果で、著者は、「交絡因子が排除しきれず結果は限定的だが、手術可能な早期肺がんでSABRの治療選択が浸透する前に、さらなる詳細な評価を行う必要があるだろう」とまとめている。SABRは手術可否を問わず、早期非小細胞肺がんに有用とされている。SABR後の生存率について、低侵襲手術による切除後に疾患リスクが改善した場合と比べた場合に、同等であるかどうかは明らかになっていなかった。BMJ誌オンライン版2016年7月8日号掲載の報告。腫瘍径2cm以下と5cm以下、それぞれの場合についてがん特異的生存率を比較検討　研究グループは、腫瘍径が2cm以下の場合の胸腔鏡下亜肺葉切除（sublobar lung resection:SLR）後 vs.SABR後の、および腫瘍径が5cm以下の場合の胸腔鏡下肺葉切除［肺葉切除（lobectomy）または亜肺葉切除］後 vs.SABR後のがん特異的生存率を比較した。検討は全米集団ベースの後ろ向きコホート研究および傾向適合比較解析にて行った。対象は、全米メディケアデータベースとリンクしたSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）レジストリから、2007年10月1日～2012年6月31日の間に、SABRまたは胸腔鏡下切除を受けた66歳以上の肺がん患者とした。　被験者を2013年12月31日まで追跡し、SABR後と胸腔鏡下切除後のがん特異的生存率を、腫瘍径2cm以下の場合（主要解析）と5cm以下の場合（副次解析）について評価した。手術群が高率、2cm以下では有意差ないが、5cm以下では有意な差　主要解析に組み込まれた被験者は計690例で、SABR群275例（39.9％）、胸腔鏡下SLR群415例（60.1％）であった。また副次解析には計2,967例、SABR群714例（24.1％）、胸腔鏡下切除群2,253例（75.9％）が組み込まれた。全コホートの平均年齢は76歳、フォローアップ期間の範囲は0～6.25年で、平均3年であった。　主要解析（2cm以下対象）における肺がん死亡例は、SABR群37例（13.5％）、胸腔鏡下SLR群は44例（10.6％）であった。1年時点のがん特異的生存率は、適合分析（各群適合患者201例）の結果、SABR vs.胸腔鏡下SLRの死亡に関するハザード比は1.32（95％信頼区間[CI]：0.77～2.26）であり、有意な差はみられなかった（p＝0.32）。3年時推定がん特異的生存率は、SABR群82.6％、胸腔鏡下SLR群86.4％であった。　一方、副次解析（5cm以下対象、各群適合患者643例）では、胸腔鏡下切除群のがん特異的生存率の有意な改善が示された。SABR vs.胸腔鏡下切除の死亡に関するハザード比は2.10（95％CI：1.52～2.89、p＜0.001）であり、3年時推定がん特異的生存率は、SABR群80.0％、胸腔鏡下切除群90.3％であった。【訂正のお知らせ】本文内の表記に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2016年7月27日）。

　急性呼吸不全の患者の予後は不良であり、もし生存しても身体機能の低下が待っている。こうした患者の身体機能を維持するためには、患者ごとに異なるアプローチが必要なことも多い。これまでにも、ICU入院患者に対する身体リハが入院期間を短縮したり、身体機能を改善させたりといった効果が報告されてはいるが、異論もあるところである。標準化された多面的なリハビリテーションによる早期介入が、ICUに入室した急性呼吸不全の患者の転帰を改善させるかもしれないと考えた著者らは、急性呼吸不全患者に対して、標準化された多面的なリハビリテーション（Standardized rehabilitation therapy；SRT）で早期介入を行った場合と、通常のICUケアを行った場合とを比較検討した。　試験デザインは、単施設（Wake Forest Baptist Medical Center, NC）、ランダム化比較試験である。ICUで機械的人工換気を要する急性呼吸不全の患者300例（平均58歳、うち女性が55％）をSRT群（n＝150）と通常ケアを受ける群（n＝150）とにランダムに割り付けた。試験期間は2009年10月から2014年5月までで、6ヵ月の観察期間が設定されている。　SRT群の患者には、退院までの毎日、他動的関節可動域訓練、理学療法、漸増抵抗訓練を行った。通常ケア群の患者には、平日のみ、とくに臨床チームから依頼があった場合のみ理学療法を行った。SRT群では、中央値で8.0日（IQR；5.0～14.0）の他動的関節可動域訓練、5.0日（IQR；3.0～8.0）の理学療法、3.0日（IQR；1.0～5.0）の漸増抵抗訓練が行われた。通常ケア群に対する理学療法施行日数の中央値は、1.0日（IQR；0.0～8.0）であった。　ICU在室中、退院後2、4、6ヵ月後の各ポイントで、評価者盲検で各種のテストが行われた。主要評価項目は、入院期間（hospital length of stay；LOS）に設定された。副次的評価項目は人工呼吸器装着期間、ICU入室日数、簡易身体能力バッテリー（Short Physical Performance Battery；SPPB）スコア、健康関連QOL（36-item Short-Form Health Survey；SF-36）、日常生活の困難さを評価する指標となるFunctional Performance Inventory（FPI）スコア、認知機能を評価するMini-Mental State Examination（MMSE）、握力、ハンドヘルド・ダイナモメーターで測定した筋力であった。　結果であるが、SRT群のLOSは10日（IQR；6～17）、通常ケア群のLOSも10日（IQR；7～16）であり、両群間で有意差を認めなかった（median difference 0 [95％CI：−1.5～3]、p＝0.41）。人工呼吸器装着期間やICU入室期間にも差がなかった。6ヵ月後の握力にも差はなく（difference 2.0kg [95％CI：−1.3～5.4]、p＝0.23）、ハンドヘルド・ダイナモメーターで測定した筋力も有意な差を認めなかった（difference 0.4lb [95％CI：−2.9～3.7]、p＝0.82）。SF-36でみたphysical health（difference 3.4 [95％CI：−0.02～7.0]、p＝0.05)、mental health（difference 2.4 [95％CI：−1.2～6.0]、p＝0.19）、さらにMMSEでみた認知機能についても有意差を認めなかった（difference 0.6 [95％CI：−0.2～1.4]、p＝0.17）。一方、SPPBスコア（difference 1.1 [95％CI：0.04～2.1]、p＝0.04）、SF-36の身体機能スケール（difference 12.2 [95％CI：3.8～20.7]、p＝0.001）、FPIスコア（difference 0.2 [95％CI：0.04～0.4]、p＝0.02）のいずれも、6ヵ月後のフォローアップ時点で比べるとSRT群のほうが有意に良好な結果であった。　以上から著者らは、急性呼吸不全で入院した患者に対しては、標準化した多面的リハビリテーションによる早期介入を行っても入院期間の短縮にはつながらないと結論している。　通常ケア群では、入院期間のわずか12％の日数しか身体リハビリを行っておらず、漸増抵抗訓練に至ってはまったく行っていない。しかも、SRT群と違って平日しかリハビリの介入がなされていない。にもかかわらず、SRTを行っても入院期間を短縮できなかったのはなぜなのか？　6ヵ月後のフォローで、副次的評価項目のSPPBスコア、SF-36（physical）、FPIスコアのいずれも良好だったことから、critical care領域での効果を探る際に、その長期効果を主要評価項目に設定した臨床試験を計画する価値は、今後ありそうである。　また、著者らも指摘していることだが、フォローアップ期間の脱落者が24％もいることは問題である。試験開始に当たり、脱落率を10％と予想してサンプル数を設定しているのだから、結果の解釈には当然バイアスを与えてしまう。脱落の理由は論文上で明確に記載すべきである。単施設で行われた研究である点も、本研究の限界といえる。著者らは“no clinical difference”としているが、SRT群では基礎肺疾患を有する患者がやや多い点も気になるところである（SRT群34.0％、通常ケア群30.7％）。著者らが示したSupplement dataによると、 長期フォローができなかった、基礎肺疾患のある患者の割合はSRT群で36.4％、通常ケア群で17.4％と、SRT群で多いようにみえる。基礎肺疾患のある患者がSRT群に多かったことがnegative studyとなった一因かもしれないし、またそうした患者の長期フォローができなかったことで、結果的にSRT群の長期フォローアップ後の結果を良好にみえるのかもしれない。また、ICU入院中の鎮静プロトコルがまちまちであった。人工呼吸器装着中の鎮静は必要だが、早期リハビリテーションの介入効果に影響を与える可能性がある。最近、通販などで話題になっているEMSのような手法が有効かどうかについても、今後検討されるかもしれない。

　最近のパリペリドンパルミチン酸エステルで治療された患者における心臓突然死（SCD）は、長時間作用型注射用抗精神病薬（LAI）の使用について議論を引き起こした。しかし、LAIとSCDとの関連は、十分に研究されていない。いしい記念病院の長嶺 敬彦氏は、LAIを適切に使用するために、LAIの市販直後調査結果のレビューを行った。International Medical Journal誌2016年6月号の報告。　LAIに関する市販直後調査の結果を確認し、D2受容体占有率を推定した。主な結果は以下のとおり。・2つの所見が確認された。　1）身体的リスクを有する患者へのLAI投与は、SCDを増加させる可能性が高い。　2）パリペリドンパルミチン酸エステルで治療された患者における4例のSCDは、心室性不整脈に起因することが疑われる。・パリペリドンパルミチン酸エステル150mg単回投与による推定D2受容体占有率は80％以上であった。・症状が不安定な患者に対しより高用量で投与した場合、重篤な身体的合併症のない患者でも、パリペリドンパルミチン酸エステルは、心室性不整脈のリスクを増加させる可能性がある。　結果を踏まえ著者は、臨床診療では以下の5点に注意し、LAIを使用することが重要であるとしている。　1）身体的合併症を有する患者では、非常に慎重に使用すること。　2）不必要な高用量での使用は避け、多剤併用患者に対しては非常に慎重に使用すること。　3）急性精神症状を有する患者へのLAI使用は避けること。　4）代謝機能不全や心血管疾患リスクの低い患者にLAIを選択すること。　5）定期的に体調をモニタリングし、ライフスタイルを向上させること。関連医療ニュース パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果 アリピプラゾール持続性注射剤を使いこなすために 2つの月1回抗精神病薬持効性注射剤、有用性の違いは

　ヒトT細胞白血病ウイルス1型（HTLV-1）キャリアにおいて、成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）の発症を予防する有効な方法はまだ同定されていない。今回、長崎大学原爆後障害医療研究所 近藤 久義氏らの研究により、わが国のHTLV-1キャリアにおいて、喫煙がATLL発症に影響を与える可能性が示唆された。Cancer causes & control誌オンライン版2016年7月13日号に掲載。　ATLLは、HTLV-1によって引き起こされる高悪性度の血液腫瘍である。本研究では、日本人のHTLV-1キャリアにおいて喫煙とATLL発症リスクとの関連を調べた。　著者らは、わが国の2つの異なるHTLV-1流行地域における、ベースラインでATLLを発症していなかった日本人HTLV-1キャリア1,332例（40～69歳）のコホートで、喫煙とATLL発症との関連を調査した。ATLL発症における喫煙の影響を推定するに当たっては、Cox比例ハザードモデル（性別、地域、ベースライン時の年齢、飲酒について調整）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・1993～2012年に、これらのキャリアから新たにATLL 25例を診断した。・ATLLの全体の粗発症率は、HTLV-1キャリアにおいて1,000人年当たり1.08で、男性キャリアのほうが女性キャリアより高かった（2.21 vs.0.74）。・ATLL発症リスクは、1日当たりの喫煙本数の増加に伴って、有意に増加した。20本増加ごとのハザード比（95%CI）は、全体で2.03（1.13～3.66）、男性キャリアで2.07（1.13～3.73）であった。

　過体重および肥満により、世界の4つの地域で一貫して全死因死亡のリスクが増大していることが、Global BMI Mortality Collaborationの調査で明らかとなった。研究の成果はLancet誌オンライン版2016年7月13日号に掲載された。過体重（BMI 25.0～＜30.0）およびGrade1の肥満（30.0～＜35.0）では、標準体重（18.5～＜25.0）に比べ全死因死亡のリスクは増大しないことが報告されている。一方、BMIと死亡との因果関係を高い信頼性の下で推定するには、逆因果関係の影響をできるだけ回避する必要があり、慢性疾患や喫煙はBMIに影響を及ぼす可能性があるという。過体重、肥満と死亡の関連をメタ解析で評価　研究グループは、過体重、肥満と死亡の関連を評価するために、BMIに関する前向き研究の参加者のデータを用いてメタ解析を行った（英国医学研究会議[MRC]などの助成による）。　交絡および逆因果関係を回避するために、喫煙未経験者に限定した解析を行い、既存疾患を有する者およびフォローアップ期間の最初の5年間のデータは除外した。　アジア、オーストラリア/ニュージーランド、欧州、北米で行われた239件の前向き研究（フォローアップ期間中央値：13.7年、四分位範囲：11.4～14.7年）に参加した1,062万5,411人のうち、登録時に慢性疾患がなく、5年以上生存した喫煙未経験者の189件に参加した395万1,455人であり、このうち38万5,879人が死亡した。　主要評価項目は、BMI 22.5～＜25.0の集団との比較における他の8つのBMI集団の、試験、年齢、性別で補正した死亡のハザード比（HR）とした。BMIが低くても高くても死亡リスクが上昇　全死因死亡のリスクはBMI 20.0～25.0の集団が最も低く（BMI 20.0～

　トシリズマブ（tocilizumab：TCZ）は、世界に先駆けてわが国で発売されたIL-6受容体に対するモノクローナル抗体である。TCZは、多くの臨床試験により関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）患者の臨床症状の改善、骨破壊抑制効果や身体機能改善効果が証明されている。TCZは、本邦の「関節リウマチ診療ガイドライン2014」において、以前から推奨されていたTNF阻害薬と並んで第1選択の生物学的製剤として推奨されている。　今回、Bijlsma氏らは、早期RA患者へのTCZの単独またはメトトレキサート（methotrexate：MTX）との併用療法の有効性と安全性を、MTX単独療法と比較するU-Act-Early試験を行った。オランダのリウマチ科外来の21施設で2年間の多施設共同無作為化二重盲検比較試験が行われた。1年以内にRAと診断され、抗リウマチ薬治療歴がなく、疾患活動性スコアであるDAS28が2.6以上の18歳以上の患者を対象とした。TCZとMTX併用群、TCZ単独群、MTX群に1：1：1の割合で無作為に割り付けられた。TCZは4週ごとに8mg/kg静脈投与(最大800mg)、MTXは10mg/週経口投与より開始し、4週ごとに5mgずつ増量し、寛解または用量依存性の毒性が現れるまで最大30mg/週まで増量した。主要評価項目は、初期治療で6ヵ月以上持続する寛解維持（腫脹疼痛関節数4以下かつDAS28＜2.6）を得られた患者の割合とした。　発症早期RA患者317例が登録された（併用群106例、TCZ群103例、MTX群108例）。最初に割り付けられた治療での寛解維持達成は、併用群91例（86％）、TCZ群86例（84％）、MTX群48例（44％）で得られ、相対危険度はMTX群に比し併用群が2.00、TCZ群が1.86と有意に増加した。割り付けた治療で寛解に達成しない場合は、ヒドロキシクロロキンを追加し、さらにプラセボは実薬にし、TCZはTNF阻害薬併用に順次変更した。また、全治療群における寛解維持達成は、併用群91例（86％）、TCZ群91例（88％）、MTX群83例（77％）であった。治療群全体で最も発現頻度の高い有害事象は鼻咽頭炎で、115例（36％）に認めた。重篤な有害事象の発症に治療群間で差はなかった。試験期間に死亡例の報告はなかった。　本研究では、無治療の早期RA患者において、持続的寛解を目指す治療として、現在の標準治療であるMTX単独開始群と比べ、TCZの単独またはTCZとMTXとの併用開始群が約2倍の寛解率を得ることが示され、安全性は同等であった。今後、長期のデータや費用対効果を考慮していく必要がある。