ファイザー社は2017年9月1日、inotuzumab ozogamicinが再発又は難治性の前駆B細胞性急性リンパ性白血病（ALL）の成人患者に対する治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）より承認を受けたことを発表した。　今回の承認は、再発または難治性の前駆B細胞性ALL成人患者326例を対象とした第Ⅲ相INO-VATE ALL試験の結果に基づく。　本試験は、inotuzumab ozogamicinの安全性と有効性を、治験責任医師が選択した標準化学療法と比較したランダム化非盲検国際多施設共同試験。結果、血球数の回復の有無を問わない血液学的完全寛解率（CR/CRi）は、inotuzumab ozogamicin投与群で81%（95%CI：72%～88%）、標準化学療法群で29% （95%CI：21%～39%）であった。CR/CRiを達成した患者の微小残存病変（MRD）陰性率は、inotuzumab ozogamicin投与群の78%（95%CI：68%～87%）の方が、標準化学療法群の28%（95%CI：14%～47%）より高い値となった。造血幹細胞移植（HSCT）を施行した患者の割合は、inotuzumab ozogamicin投与群で48%、標準化学療法群で22%であった。全生存期間（OS）中央値は、inotuzumab ozogamicin投与群で7.7ヵ月（95%CI：6.0～9.2）、標準化学療法群で6.2ヵ月（95%CI：4.7～8.3）であった。本OSの結果は、予め設定した統計学的有意性の基準（HR：0.75、97.5%CI：0.57～0.99）を満たさなかった。　致死的および生命を脅かすものを含め、inotuzumab ozogamicinによる治療を受けた患者の14%に静脈閉塞性肝疾患（VOD）が発現した。HSCT施行後の非再発死亡率も、inotuzumab ozogamicinによる治療を受けた患者（39%）の方が標準化学療法を受けた患者（23%）よりも高い値となった。inotuzumab ozogamicinに関連して最も多く（20%以上）認められた有害事象は、血小板減少症、好中球減少症、感染症、貧血、白血球減少症、疲労、出血、発熱、悪心、頭痛、発熱性好中球減少症、トランスアミナーゼ増加、腹痛、γグルタミルトランスフェラーゼ増加、高ビリルビン血症であった。　inotuzumab ozogamicinは抗体薬物複合体（ADC）で、ほぼすべてのB細胞性ALLのがん細胞に発現する細胞表面抗原であるCD22を標的とするモノクローナル抗体および細胞傷害性化合物で構成されている。inotuzumab ozogamicinがB細胞性悪性腫瘍のCD22抗原と結合すると、細胞内に取り込まれ、細胞障害性を有するカリケアマイシンが放出されて細胞を破壊する。■参考ファイザー株式会社プレスリリース■関連記事inotuzumab ozogamicin、CD22＋前駆B細胞性ALLに欧州で承認

　摂食障害治療では、一般的に薬物療法が行われる。米国・コロンビア大学のHaley Davis氏らは、神経性過食症、過食性障害（BED）、神経性やせ症の治療に用いられる薬剤に関してレビューを行った。最近の研究開発に焦点を当てつつ、適切な場合には、薬理学的薬剤を用いた摂食障害治療のための現在のエビデンスベースの概要を検討するため、古い研究から重要な知見を加えてレビューを行った。Current opinion in psychiatry誌オンライン版2017年8月12日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・薬物治療は、神経性過食症やBED患者に対し、一般的に有用であった。・神経性過食症では、抗うつ薬が主要な薬理学的治療であり、限られているものの新たな研究が完了していた。・BEDでは、lisdexamfetamineが一般的に忍容性、有効性が認められていると報告されており、BED治療のためにFDAが必要とした最初の薬剤である。・神経性やせ症では、薬物治療のベネフィットを裏付けるエビデンスは限られていた。・第2世代抗精神病薬（とくにオランザピン）は、神経性やせ症の体重増加に対していくつかのベネフィットを示すが、スタンドアローン治療としては勧められていない。・ホルモン剤の経皮投与も、神経性やせ症において骨の健康状態を改善するために検討されている。　著者らは「神経性過食症およびBEDに対する薬物療法の有用性は確立しているが、摂食障害、とくに神経性やせ症に対する薬物治療に関しては、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事神経性過食症と境界性パーソナリティ障害との関連女子学生の摂食障害への有効な対処法オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学

　コレステリルエステル転送蛋白（CETP）阻害薬anacetrapibは、強化スタチン療法を受けているアテローム動脈硬化性血管疾患患者の主要冠動脈イベントを抑制することが、HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Groupの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2017年8月29日号に掲載された。CETPは、血中のHDL粒子とアポリポ蛋白B含有アテローム促進性粒子との間で、コレステリルエステルとトリグリセライドの転送を促進する。CETPを薬理学的に阻害すると、HDLコレステロール（HDL-C）が増加し、非HDL-C（とくにLDL-C）が低下するが、これまでに行われた3つのCETP阻害薬の無作為化試験は、いずれも約2年のフォローアップ後に無効または有害事象のため中止されている。3万例以上を登録、治療期間4年以上　本研究は、強化スタチン療法を受けているアテローム動脈硬化性血管疾患患者において、anacetrapib併用の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験である（Merck社などの助成による）。　対象は、年齢50歳以上で、心筋梗塞、アテローム動脈硬化性脳血管疾患、末梢動脈疾患、症候性冠動脈心疾患を伴う糖尿病の既往歴を有する患者であった。被験者は、無作為割り付け前の導入期間にLDL-C＜77mg/dLを目標に強化アトルバスタチン療法を受け、8～12週後に、anacetrapib 100mg/日またはプラセボを追加する群に無作為に割り付けられた。　2011年8月～2013年10月に、欧州、北米、中国の431施設に3万449例（男性：2万5,534例、女性：4,915例）が登録され、anacetrapib群に1万5,225例が、プラセボ群には1万5,224例が割り付けられた。主要評価項目は、初回主要冠動脈イベント（冠動脈死、心筋梗塞、冠動脈血行再建術の複合）であった。　ベースラインの平均年齢は67歳で、冠動脈心疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患、糖尿病の既往歴はそれぞれ88％、22％、8％、37％に認められ、平均LDL-C値は61mg/dL、非HDL-C値は92mg/dL、HDL-C値は40mg/dLであった。フォローアップ期間中央値は4.1年で、この間に2,277例（7.5％）が死亡した。主要評価項目を達成、死亡、がん、重篤な有害事象に差はない　主要評価項目の発生率は、anacetrapib群が10.8％（1,640/1万5,225例）と、プラセボ群の11.8％（1,803/1万5,224例）に比べ有意に低下した（率比：0.91、95％信頼区間[CI]：0.85～0.97、p＝0.004）。　試験期間の中間点（約2年時）における平均HDL-C値は、anacetrapib群が85mg/dL、プラセボ群は42mg/dL（絶対差：43mg/dL［p＜0.001］、相対差：104％）、LDL-C値はそれぞれ38、64mg/dL（－26mg/dL［p＜0.001］、－41％）、非HDL値は79、96mg/dL（－17mg/dL［p＜0.001］、－18％）であった。　副次評価項目である主要アテローム性イベント（冠動脈死、心筋梗塞、潜在性虚血性脳卒中の複合）の発生率は、anacetrapib群が9.1％、プラセボ群は9.7％（率比：0.93、p＝0.052）、潜在性虚血性脳卒中はそれぞれ3.2、3.2％（0.99）、主要血管イベント（主要冠動脈イベント、潜在性虚血性脳卒中の複合）は13.6、14.5％（0.93、p＝0.02）であった。　心血管死の発生率は、anacetrapib群が3.4％、プラセボ群は3.7％（p＝0.17）、全死因死亡はそれぞれ7.4、7.6％（p＝0.46）であり、いずれも有意な差はなかった。また、がんの発生率は、anacetrapib群が6.4％、プラセボ群は6.3％（p＝0.71）と有意差はなかったが、新規糖尿病は5.3、6.0％（p＝0.0496）であり、anacetrapib群で有意に低かった。重篤な有害事象の発現は両群に差はなかった。　著者は、「anacetrapibの効果が十分に現れるには、少なくとも1年以上の治療を要する可能性が示唆された。脂質値への効果が本薬とほぼ同様のevacetrapibは、26ヵ月の治療で無効と判定されたが（ACCELERATE試験、1万2,092例）、血管イベントへの効果が発現するにはフォローアップ期間が短すぎた可能性がある」と指摘している。

　医療機器の場合、しばしば適応追加（対象拡大）や設計変更がなされる。承認済みの医療機器の変更申請に際して、米国FDAでは大別してTraditional PMAとPanel-track PMA supplementという方法がある（Guidance for Industry and FDA Staff: Modifications to Devices Subject to PMA）。後者のほうが厳しくない方法のようだが、それにも6つのパスウェイがある。そのうち、今回はPanel-track supplementパスウェイに焦点を当てた。これは、医療機器の設計・性能上の重大な変更、および新たな適応追加に適用されるパスウェイである。ここでは、必ず臨床研究データの提出が要求される。本調査では、要求された臨床研究データの特徴について調査した。対象となったのは、米国FDAで2006～15年の約10年間に承認された、ハイリスク医療機器78件である。　医療機器の変更理由としては、適応追加などの添付文書改訂が79％、設計・仕様などの変更が18％、その他3％であった。その根拠とした臨床研究数は1～4件（平均1.1件）、申請から承認までの期間は平均約1年、優越性試験26％・非劣性試験14％・同等性試験2％・単群試験58％、盲検試験30％、代替エンドポイント81％、患者数中央値185例であった。承認後に宿題の付いた例は37％であった。　本論文によると、Panel-track supplementパスウェイを利用した追加申請で、根拠とした臨床データの品質が低すぎるという結論であった。上に示したように、医薬品の治験と比べると確かに品質は低いと思われる。優越性試験、盲検試験、真のエンドポイントなどを採用した例が少ない。また、例数もそれほど大きくない。しかしながら、医療機器ではどうだろう。詳しくは知らないが、日本の医療機器ではこの水準にも達していないことはないだろうか。

　タイ・マヒドン大学のKanokporn Sukhato氏らは、うつ病に利用可能なすべての家庭での非薬理学的介入に関する無作為化比較試験（RCT）のシステマティックレビュー、ネットワークメタ解析を行い、その効果を比較した。BMJ Open誌2017年7月12日号の報告。　Medline、Scopus、CINAHLの各データベースを用いて、2016年8月7日までの研究を検索した。研究には、うつ病患者に対する家庭での非薬理学的介入と通常ケアを比較したRCTが含まれた。主要アウトカムは、治療終了時のうつ症状スコアおよび寛解率とした。　主な結果は以下のとおり。・本レビューには、17研究が抽出された。・家庭での非薬理学的介入は、心理的介入、運動介入、心理的介入と運動介入の組み合わせ、補完的な薬物介入に分類された。補完的な薬物介入のアプローチは、異質であるため、メタ解析から除外した。・通常ケアと家庭での各非薬理学的介入のうつ症状スコアの標準化平均変化差は、心理的介入で－0.57（95％CI：－0.84～－0.31）、運動介入で－1.03（95％CI：－2.89～0.82）、心理的介入と運動介入の組み合わせで－0.78（95％CI：－1.09～－0.47）であった。・これらの結果より、家庭での心理的介入および心理的介入と運動介入の組み合わせが、うつ症状スコアを有意に低下させることが示唆された。・通常ケアと比較して、家庭での心理的介入（プールされたリスク比：1.53、95％CI：1.19～1.98）および心理的介入と運動介入の組み合わせ（プールされたリスク比：3.47、95％CI：2.11～5.70）の寛解率は有意に高かった。・研究されたすべての介入において、家庭での心理的介入と運動介入の組み合わせが寛解をもたらす可能性が最も高いことが示唆された。　著者らは「本研究において、うつ病治療における家庭での心理的介入および心理的介入と運動介入の組み合わせの有効性が確認された。家庭での心理的介入と運動介入の組み合わせは、最善の治療であり、うつ病管理のための臨床ガイドラインに含めることを考慮すべきである」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能早期改善が最も期待できる抗うつ薬はうつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大

　これまでの研究では、診察室血圧変動の大きさが、認知障害や認知症のリスク因子であることが報告されている。しかし、家庭での血圧測定によって評価された日々の血圧変動と認知症発症との関連を調べた研究はなかった。九州大学の大石 絵美氏らは、久山町研究に登録されている日本人高齢者の日常血圧変動と認知症リスクとの関連を調査した。Circulation誌2017年8月8日号の報告。　認知症でない60歳以上の日本人高齢者1,674人を対象に、5年フォローアップ調査を行った（2007～12年）。家庭血圧は、毎朝3回測定した（中央値：28日）。日々の収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）の変動は、自宅でのSBPおよびDBPの変動係数（CoV）として計算し、四分位で分類した。すべての認知症、血管性認知症（VaD）、アルツハイマー型認知症（AD）の発症に対する家庭血圧のCoVレベルのハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、Cox比例ハザードモデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に認知症を発症したのは194人、そのうちVaD47人、AD134人であった。・すべての認知症、VaD、AD発症率は、年齢・性別で調整したのち、家庭SBPのCoVレベル増加とともに有意に増加していた（すべて、P for trend＜0.05）。・家庭SBPを含む潜在的な交絡因子で調整したのちでも、これらの関連は変化しなかった。・家庭SBPのCoVレベル第4四分位群の人におけるすべての認知症（HR：2.27、95％CI：1.45～3.55、p＜0.001）、VaD（HR：2.79、95％CI：1.04～7.51、p＝0.03）、AD（HR：2.22、95％CI：1.31～3.75、p＜0.001）発症リスクは、第1四分位群の人と比較し、有意に高かった。・家庭DBP血圧のCoVレベルについても、同様の関連が認められた。・家庭SBPレベルは、VaDリスクと有意な関連が認められたが、すべての認知症およびADリスクとは関連が認められなかった。・家庭SBPレベルと家庭SBPのCoVレベルとの間に、認知症の各サブタイプリスクと関連する相互作用は認められなかった。　著者らは「家庭血圧の平均値とは無関係に、日常の血圧変動の増加が、日本人高齢者のすべての認知症、VaD、AD発症のリスク因子であることが示唆された」としている。■関連記事血圧低下は認知症リスクを増加させるか、減少させるか認知症予防の新たな標的、グルコースピーク認知症になりやすい職業は

　IL-1βは炎症性アテローム性動脈硬化症の継続的な進行に関与することで知られているが、がんの微小環境においても、その増殖や転移に関与しているという仮説がある。そのような中、IL-1β阻害薬canakinumab（ACZ885）が、炎症を軽減することによって心血管疾患および肺がんリスクのリスクを低下させるという、最新の試験結果が2017年8月27日、ESC（欧州心臓病学会）2017で発表された。　これは、炎症性アテローム性動脈硬化症患者における、canakinumabの第III相試験CANTOS（Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study）の探索的研究の結果である。CANTOSは、心筋梗塞の既往があり、がんの診断歴がなく、炎症マーカー高感度であるC反応性蛋白（hsCRP）が2mg/L以上のアテローム性動脈硬化症患者1万61例において、canakinumabによる心血管イベント抑制を評価した無作為比較試験。患者は、プラセボまたは3用量（50mg、150mg、300mg）のcanakinumabに無作為に割り付けられ、探索的研究では、がんの発症について追跡調査された。　3.7年の追跡期間中、canakinumabはプラセボと比較して、hsCRPの濃度を26～41％、IL-6の濃度を25～43％、用量依存的に減少した（いずれもp＜0.0001）。全がん発症率はcanakinumab群とプラセボ群で有意差はなかった（p＝0.31）。全がん死亡率は、canakinumab群でプラセボ群よりも有意に低かった（p＝0.0007）。用量別にみると300mg群でプラセボ群に比べ有意であった（HR：0.49、95％CI：0.31～0.75、p＝0.0009）。また、肺がん発症率は、プラセボ群に対し300mg群（HR：0.33、95％CI：0.18～0.59、p＜0.0001）および150mg群（HR：0.61、95％CI：0.39～0.97、p＝0.034）で有意な低下が見られた。肺がん死亡率は、プラセボ群に対し300mg群で有意に低下した（HR：0.23、95％CI：0.10～0.54、p＝0.0002）。　ノバルティスは、canakinumabがIL-1βを標的とするがん免疫療法としての可能性を示したとし、規制当局と肺がんに対する仮説についての議論を行い、追加の第III相試験の実施を検討する予定。この結果は発表と同時にLancet誌にも掲載されている。■参考ECSプレスリリースノバルティス株式会社メディアリリースRidker, PM, et al.Lancet. 2017 Aug 25. [Epub ahead of print]CANTOS（Clinical Trials.gov）

　2型糖尿病で心血管疾患ハイリスクの患者に対し、標準治療に加えリラグルチド（商品名：ビクトーザ）を投与することで、腎アウトカムは改善することが示された。リラグルチド投与群の持続性顕性アルブミン尿の新規発症率は、約4分の3に減少した。ドイツ・フリードリヒ・アレクサンダー大学エアランゲンのJohannes F.E.Mann氏らが、リラグルチドによる全死因死亡率の低下、心血管・細小血管アウトカムの改善効果を示した「LEADER」試験の、事前に規定した副次評価項目の腎アウトカムについて分析した結果で、NEJM誌2017年8月31日号で発表した。持続性顕性アルブミン尿、末期腎不全などの複合アウトカムを評価　研究グループは、2型糖尿病で心血管疾患リスクが高い患者9,340例を無作為に2群に分け、標準治療に加え、一方にはリラグルチド（当初１週間0.6mg/日、その後1.2mg～1.8mg/日まで増量）を、もう一方にはプラセボを投与した。　事前に規定した副次評価項目の腎アウトカムは、持続性顕性アルブミン尿の新たな発症、血清クレアチニン値持続的倍増、末期腎不全、腎疾患による死亡の複合だった。腎アウトカムのリスクについては、intention-to-treatアプローチでのtime-to-event解析で確定した。また、推定糸球体濾過量（eGFR）とアルブミン尿の変化についても評価した。腎アウトカム発生は2割超減少　追跡期間中央値3.84年における腎アウトカムの発生は、プラセボ群4,672例中337例に対し、リラグルチド群は4,668例中268例と有意に減少した（ハザード比[HR]：0.78、95％信頼区間[CI]：0.67～0.92、p＝0.003）。これは主に、リラグルチド群で持続性顕性アルブミン尿の新規発症が低率だったことによるもので、プラセボ群215例に対しリラグルチド群は161例と、リラグルチド群の発症頻度はプラセボ群の約4分の3だった（HR：0.74、95％CI：0.60～0.91、p＝0.004）。　腎有害事象の発現頻度は両群で同程度だった（プラセボ群16.5/1,000患者年、リラグルチド群は15.1/1,000患者年）。急性腎障害は、それぞれ6.2/1,000患者年、7.1/1,000患者年だった。

　多くの先進国においては、ガイドライン上に今でも記載はされているものの、実臨床の場で急性心筋梗塞に対する経静脈的血栓溶解療法は、何らかの理由で救急センターへの搬送が容易でないような例外例を除いては、すでに行われなくなっているといってよいと思われる。しかしながら一方で、医療資源の乏しい環境下での機械的再灌流の代替え療法として、発展途上国などではいまだに重要な役割を担っていることも事実であるといえる。　本研究は上記のような事情に鑑み、タイのUbon Ratchathani大学のPeerawat Jinatongthai氏を中心とするグループが、現在使用可能ないくつかの血栓溶解剤とその使用法について、約13万例を含む計40試験をネットワークメタ解析し、報告したものである。この結果については9月1日のケアネット上に大変分かりやすい訳文が掲載されているので参照されたい。確かに各血栓溶解剤、付加的薬剤の用法・効能についてシステマティックな知見が得られないままになっていたことは事実であり、その意味でこの研究は貴重な情報を提供したものであるといえよう。　このように評者は本論文に対して一定程度の評価をするものではあるが、また一方で本論文が世界の先端的な研究が掲載されるべきLancet誌上に掲載されるべき性格のものであるかどうかについてはいささか疑問を感じるものの1人である。多くの国において経皮的血栓溶解療法はすでに過去の治療法となっており、また一方、発展途上国では一定以上の役割を果たしているとはいえ、その薬価と各国の医療保険制度の整備との関係を考えるとき、治療法に関する知見は知見として、本当に多くの庶民に福音をもたらしているものかどうかについては疑問を持たざるをえない。　以下は反論があることを承知で書かせていただくのであるが、最近一部の研究者たちの間で、とにかく多くの症例を集め、先端的な統計手法で処理をすれば、内容の重要性の軽重にかかわらず有名雑誌に掲載される傾向があるのではないか、という趨向が懸念されている。またもう一歩踏み込んで、各雑誌がimpact factor争いのため、相互に引用されやすい論文を意図的に掲載しているのではないかと訝る声が聞こえてくることも気になる。本論文は扱っている内容は規模が大きいとはいえないが真面目なものであり、人道的な観点からも非難されにくい題目となっている。したがって表だって意見するところは何もないのであるが、何か微妙なものを感じてしまうのは、評者の邪推だろうか。

第1回　リンパ腫の臨床診断 “Internist's lymphoma” 第2回　パーキンソン病の話 第3回　大血管炎～IgG4関連疾患も含めて～第4回　Young Doctor’s Case Report 第5回　感染症診療のロジック～常に丹念に病態を詰め切る～ 第6回　呼吸器内科医から見た心不全 第7回　小腸疾患 Update 2017 第8回　NEJMへの道～2017 飛翔編～ 第9回　陰性感情を考える第10回　つつが虫病 シマからみる、シマでみる ～過去と現在、日本、沖縄、世界に眼をむけて～ 第11回　低K血症をスッキリ理解する Keep It Simple, Stupid. 第12回　“元気で長生き”を維持するために 科学的根拠に基づくヘルスメンテナンス 2017年1月14～15日の2日間にわたって開催された集中型セミナー「国立国際医療研究センター総合診療科 presents内科インテンシブレビュー」。臨床の最前線に立ち、若手医師教育にも熱意を注ぐ12医師の熱いレクチャーを一挙公開します。「学生・初期研修医向け」のレクチャーに飽きてしまった専門後期研修医、これを機に知識をアップデートしたいシニア医師、ちょっと背伸びしたい初期研修医の方々、有名講師による集中講義を堪能してください！第1回　リンパ腫の臨床診断 “Internist's lymphoma” 国立国際医療研究センター病院 総合診療科 國松淳和先生によるレクチャーは、病理で診断されるリンパ腫の"臨床診断”について。リンパ腫においては、診断確定が早いことは患者の予後やQOLに大いに関わります。臨床症状によって診断に迫ることができる"Internist's Lymphoma”の特徴や具体的な診断への道筋について解説します。第2回　パーキンソン病の話 外科医であり、化石学者でもあった英国のジェイムズ・パーキンソンがパーキンソン病に関する論文を発表して今年で200年！神経内科医の井口正寛先生がその発見の歴史をひも解き、現在の臨床現場から、パーキンソン病を再評価します。スペシャリストならではの問診や身体所見による診断のコツや、井口先生が発見した驚きのマニアック論文は必見です！第3回　大血管炎～IgG4関連疾患も含めて～CareNeTV講師Dr.ハギーこと萩野昇先生が大血管炎を解説します！2016年欧州リウマチ学会で発表された最新情報など、アップデート満載な講義内容は、日々リウマチ学を研究する萩野先生ならでは。大血管炎は日常診療でよく診る疾患ではありませんが、2015～2016年にかけて新たな治療成果が発表されており、今、リウマチ・膠原病領域で注目されています。Dr.ハギーの軽妙なトークは必見！第4回　Young Doctor’s Case Report Young Doctor’s Case Reportとして九鬼隆家先生が腎機能障害の症例を紹介します。緊急外来で透析が施行された50代女性。問診によって23歳の娘にも血尿があることがわかり、母娘2人を診ることになりました。3世代にわたる家族歴の聴取などから、透析に至ったその原因疾患に迫ります！第5回　感染症診療のロジック～常に丹念に病態を詰め切る～ 感染症が疑われる場合、その患者がどこでどんな生活を送り、どのような経緯で病院にやってきたのか、患者の背景を探ることが大変重要です。とくに海外からの渡航者の場合は居住地であるその国をも理解しなければなりません。国際感染症センター長の大曲貴夫先生がここ1年で診られた数多くの症例のなかでもとくに「厳しかった」「考えさせられた」という2例を紹介。「あなたは常に病態を詰めきれているか？」大曲先生の熱いメッセージを御覧ください。第6回　呼吸器内科医から見た心不全 心不全診療における診療科間の押し相撲はもうやめたい！循環器内科に見送った心不全疑いの患者がブーメランのように返ってくる。本当に心不全ではないの？しかし本当に大切なのは、できるかぎり病態を確認して、患者にどのような治療が優先されるのかを判断すること。心不全にも呼吸器疾患が関与している場合もあります。すべての内科医に向けた櫻井隆之先生の熱いメッセージ！第7回　小腸疾患 Update 2017 第７回では、小腸疾患Updateとして、不明熱の原因疾患ともなるクローン病に関する知識をレクチャー。1970年代から罹患者数が300倍にまで増加し続けているクローン病。国立国際医療研究センター病院の櫻井俊之先生が消化器内科医の立場から、クローン病の疾患概念、好発年齢、診断基準、最新治療について解説。常識とは異なるクローン病診療の“実情”もホンネで語ります。第8回　NEJMへの道～2017 飛翔編～ NEJMへの掲載を目指して！NEJM掲載の経験を持つ忽那賢志先生がアクセプトされるコツを伝授します。「Clinical Pictureの投稿コーナーは挑戦しやすい」「コモンな疾患のレアな所見が狙い目」など、自身の経験から、症例選択や写真撮影のポイントを解説！日頃の臨床で、Clinical Pictureを撮るように心がけることが大事です。病態診断のため、知識の蓄積・共有のため、そしてNEJM投稿のため。これだと思う症例に出会ったら、ぜひ投稿してみてください！第9回　陰性感情を考える「この患者さん苦手だな…」アルコール依存や、ボーダー患者、はたまた普通の患者に対しても、「嫌だな」という感情はどんな医師でも起こりうるものです。そんな陰性感情はどう対処するべきかを、加藤温先生が精神科医の視点でレクチャーします。陥りやすい危ないケースからの回避方法や、明日から実践できる基本の対応方法を伝授。「本物は本物の顔をしていない」などドキっとする文句が満載です！第10回　つつが虫病 シマからみる、シマでみる ～過去と現在、日本、沖縄、世界に眼をむけて～ 「つつが虫病」はまだ終わっていない！かつて「死の風土病」と恐れられたつつが虫病。現在でも、毎年400人以上が日本各地で罹患し、依然として生命を脅かす疾病です。成田雅先生曰く、つつが虫病診療で重要な患者背景への認識を深めること、患者の全身を入念に診ることは総合診療医のスキルアップにつながる！多くの症例とダニハンティングの結果からわかるつつが虫病の実態を、ぜひ御覧ください。第11回　低K血症をスッキリ理解する Keep It Simple, Stupid. 須藤博先生の明快レクチャーで腎生理学の基本をマスターしましょう！キーワードは「タテとヨコ」「尿血血」の2つ、これさえ覚えれば簡単に低K血症の鑑別診断ができます。引き込まれる名講義と、個性的な5つの低K症例は必見！須藤先生を30分間罵倒した30代女性とは！？そのとき先生は…第12回　“元気で長生き”を維持するために 科学的根拠に基づくヘルスメンテナンス がん・心疾患・感染症・メンタルヘルスなど、さまざまなカテゴリーについての予防医療のエビデンスを総括した米国のUSPSTF（U.S. Preventive Services Task Force）。予防医療、すなわち適切なスクリーニングと予防知識の普及は、現代日本における必須項目の1つです。熱き指導医、佐田竜一先生がUSPSTFをもとに予防医療の大切さとがん種別検診の妥当性について解説します！

　統合失調症患者において、食習慣や生活習慣の改善が、平均余命、疾患の合併症および予後に、影響を及ぼす可能性がある。バーレーン・アラビア湾大学のHaitham Ali Jahrami氏らは、バーレーンの統合失調症患者の食習慣や生活習慣行動を評価し、合併症との関連について検討を行った。Asian journal of psychiatry誌2017年8月号の報告。　本研究は、2016年3～12月に実施された症例対照研究である。対象は、バーレーンの精神科病院より抽出した統合失調症患者120例と年齢、性別をマッチさせた対照群120例。対照群は、プライマリヘルスセンターより抽出した、重篤な精神疾患のない患者とした。喫煙、アルコール摂取、身体活動を含む食習慣および生活習慣行動は、アンケートを用いて収集した。すべての医療記録をレトロスペクティブにレビューした。1つ以上の合併症に関連する食習慣および生活習慣の危険因子は、ロジスティック回帰分析を用いて同定した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者は、対照群と比較し、喫煙率およびアルコール摂取率が高く、食物摂取量が過剰であり、身体活動が低下していた（すべて、p＜0.05）。・統合失調症患者では、肥満、2型糖尿病、高血圧、心血管疾患、筋骨格系障害の発症リスクが高かった。・統合失調症患者は、対照群と比較し、3つ以上の合併症を有する割合が3倍以上高かった。・過度な食物摂取および身体活動の低下が、主要な危険因子と同定された。■関連記事統合失調症や双極性障害、心代謝合併率はなんと60％以上もしかしたら、食生活の改善でADHD発症を予防できるかも精神疾患患者の死亡率は減少しているのか

　低・中所得国では、新生児のうちおよそ5人に1人が胎児発育遅延（Small for gestational age：SGA）で出生し、そのうち4人に1人が新生児期（生後28日以内）に死亡しているという。米国・ブリガム&ウィメンズ病院のAnne CC Lee氏らが、低・中所得国の14の集団ベースから成る出生コホートChild Health Epidemiology Reference Group（CHERG）のデータを分析して明らかにした。BMJ誌2017年8月17日号掲載の報告。2012年の低・中所得国14の出生コホートのデータを分析　CHERGには、14の出生コホートの在胎期間、出生時体重、新生児追跡調査のデータが含まれていた。SGAは、在胎期間と性別および民族性を反映したINTERGROWTH-21stの出生児体重標準値から、出生時の体重が10パーセンタイル値未満の場合と定義。SGA児の出生率と新生児死亡リスク比を、地域レベルのデータセットで算出しプールした。また、入手できた国レベルのSGA出生率と、SGA起因の新生児死亡率も推算した。　主要評価項目は、2012年の低・中所得国における、新生児のSGA数と割合であった。SGA起因の新生児死亡数と割合を評価し、またSGA出生率を10％に減らすことで回避可能な新生児の死亡数と割合を評価した。SGA児の新生児期の死亡は全新生児死亡の21.9％　2012年に低・中所得国で誕生したSGA児は、約2,330万例（不確定範囲[UR]：1,760万～3,190万）であった（SGA出生率19.3％）。また、満期産かつ非低体重（2,500g以上）の児は1,120万例（UR：80万～1,580万）、満期産だが低体重（2,500g未満）の児は1,070万例（UR：760万～1,500万）で、早産児は150万例（UR：90万～260万）であった。　低・中所得国でのSGA児の新生児期の死亡数は約60万6,500例（UR：49万5,000～77万3,000）で、全新生児死亡の21.9％であった。負荷が最も大きかったのは南アジアで、SGA出生率は最も高率の34％で、新生児死亡の約26％をSGA児が占めていた。　これらの国で、SGA出生率を19.3％から10.0％に減らした場合、新生児死亡率は9.2％（25万4,600例：UR：16万4,800～44万9,700）にまで減らすことが可能と推算された。　著者は、「低・中所得国における高リスク新生児の生存のためにも、ケアの質を改善する、さらなる努力が求められる」とまとめている。

　レバノン・Notre Dame University-LouaizeのJocelyne Matar Boumosleh氏らは、大学生サンプルにおけるスマートフォン依存症の有病率とうつ病や不安症との関連を評価した。PLOS ONE誌2017年8月4日号の報告。　対象は、レバノンの大学生688人（平均年齢：20.64±1.88歳、男性：53％）のランダムサンプル。社会人口統計学、大学、ライフスタイル、性格特性、スマートフォン使用に関連する項目について質問を行った。26項目のスマートフォン依存尺度（Smartphone Addiction Inventory：SPAI）、うつ病および全般不安症の2つの中心的なDSM-IV項目を構成する簡潔なスクリーニングPHQ-2およびGAD-2を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・スマートフォンに関連した強迫行動、機能障害、耐容性、禁断症状の有病率は非常に高かった。・深夜のスマートフォン使用によって日中の疲れを感じる人35.9％、睡眠の質が低下した人38.1％、スマートフォン使用により睡眠時間が4時間未満の人35.8％であった。・性別、居住地、週の労働時間、学部、学業成績、生活習慣（喫煙、アルコール摂取）、宗教は、スマートフォン依存症と関連が認められなかった。・一方、スマートフォン依存症と統計学的に有意な関連が示されたのは、性格タイプA、学年（2年 vs.3年）、スマートフォン使用開始年齢の低さ、平日の過度な使用、家族への電話に使用することなく娯楽のために使用、うつや不安症を有する、であった。・うつ病および不安症スコアは、交絡因子で調整した後、スマートフォン依存症の独立した正の予測因子であった。　著者らは「性格タイプAの若者が、高ストレスや低気分を経験すると、ストレスに対処するメカニズムや気分をコントロールするスキルが不足し、スマートフォン依存症に非常に陥りやすい可能性がある」としている。■関連記事スマホSNS、2時間日以上でうつ病リスク増加：名大女子学生の摂食障害への有効な対処法たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能

　駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者において、NT-proBNPガイド治療戦略のアウトカム改善効果は、標準治療によるものと変わらないことが、米国・デューク臨床研究所（DCRI）のG. Michael Felker氏らによる大規模無作為化試験「GUIDE-IT試験」の結果、示された。ナトリウム利尿ペプチドは、HF重症度のバイオマーカーであり、有害アウトカムの予測因子である。これまで小規模試験で、ナトリウム利尿ペプチド値をベースに調整を行うHF治療（ガイド治療）の評価は行われているが、結果は一貫していなかった。JAMA誌2017年8月22日号掲載の報告。無作為化試験で標準治療と比較、HF初回入院までの時間または心血管死を評価　GUIDE-IT（Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment in Heart Failure）試験は、2013年1月16日～2016年9月20日、米国およびカナダの臨床施設45ヵ所で行われた。試験は計画では、HFrEF（駆出率40％以下）で、30日以内にナトリウム利尿ペプチド値の上昇がみられ、HFイベント（HF入院、HFでER受診、外来でHF利尿薬静注治療）の既往歴がある1,100例を、NT-proBNPガイド治療戦略群または標準治療群に無作為化する予定であった。　NT-proBNPガイド治療戦略では、NT-proBNP値1,000pg/mL未満達成を目指したHF滴定治療を、通常治療では、公表ガイドラインに従い実証済みのHF神経内分泌系治療の滴定を重視した治療が行われた。NT-proBNP値の連続測定検査は、通常治療では行われなかった。　主要エンドポイントは、初回HF入院までの期間または心血管死の複合であった。事前規定の副次エンドポイントは、全死因死亡、全HF入院数、心血管系による入院のない生存日数、主要エンドポイントの各要素、有害事象などであった。主要および副次アウトカムともに有意差なし　試験は、894例（年齢中央値63歳、女性32％）が登録された時点で無益性が明らかになり、データおよび安全性モニタリング委員会によって試験中断が勧告された。追跡期間は中央値15ヵ月であった。　主要エンドポイントの発生は、NT-proBNPガイド治療戦略群（446例）が164例（37％）、標準治療群（448例）も164例（37％）であった（補正後ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.79～1.22、p＝0.88）。　心血管死の発生率は、NT-proBNPガイド治療戦略群12％（53例）、標準治療群は13％（57例）であった（HR：0.94、95％CI：0.65～1.37、p＝0.75）。　副次エンドポイントについても、いずれも群間の有意差は認められなかった。また、NT-proBNP値の低下についても、12ヵ月間でガイド治療戦略群が中央値2,568pg/mLから1,209pg/mLに低下（減少率53％）、標準治療群は2,678pg/mLから1,397pg/mLに低下し（減少率48％）、群間で有意差はなかった。

　急性期脳梗塞患者に対する吸引型デバイスによる血流再開（contact aspirationまたはa direct aspiration first pass technique［ADAPT］）と、ステントリトリーバーによる血流再開の優劣は、両者の無作為化比較試験の欠如からいまだに不明である。そこで、主幹動脈閉塞を有する急性期脳梗塞患者において、良好な再開通のための第1選択となる血管内治療法として、吸引型デバイスまたはステントリトリーバーを用いた場合の有効性と有害事象を比較する目的で、ASTER試験（The Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization study）が行われた。吸引型デバイスとステントリトリーバーの有効性と安全性を比較　ASTER試験は、2015年10月～2016年10月に、フランスの総合脳卒中センター8施設で実施された無作為化非盲検臨床試験（評価者盲検）である。前方循環系の主幹動脈閉塞を有する発症後6時間以内の急性期脳梗塞患者を対象として、機械的血栓除去を行う直前に第1選択としての吸引型デバイス使用群（192例）と第1選択としてのステントリトリーバー使用群（189例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、すべての血管内治療が終了した時点で修正Thrombolysis in Cerebral Infarction（TICI）スコアが2bまたは3の良好な再開通が得られた患者の割合（再開通率）とし、副次評価項目は、90日後の修正Rankin Scale（mRS）スコアの全体的な分布で評価される自立障害の程度、24時間後のNational Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコアの変化、90日後の全死因死亡率、および治療手技に関連した重篤な有害事象などで、intention-to-treat解析が実施された。再開通率、臨床的有効性および有害事象は、両群で有意差なし　381例（平均年齢69.9歳、女性174例［45.7％］）が割り付けられ、このうち363例（95.3％）が試験を完遂した。発症から動脈穿刺までの時間（中央値）は、227分（四分位範囲：180～280）であった。主要評価項目である再開通率は、吸引型デバイス群85.4％（164例）に対し、ステントリトリーバー群は83.1％（157例）であった（オッズ比：1.20、95％信頼区間[CI]：0.68～2.10、p＝0.53、群間差：2.4％、95％CI：－5.4～9.7）。また、臨床的な有効性アウトカム（24時間後のNIHSSスコアの変化、90日後のmRSスコア）や有害事象は、両群間で有意差を認めなかった。　以上より、血栓回収療法が行われる前方循環の急性期脳梗塞において、第1選択された吸引型デバイスを用いた血栓回収療法は、ステントリトリーバーに比較して、手技の最終段階において良好な再開通率の増加を示さなかった。次世代のデバイス開発と血流再開を24時間提供できる総合脳卒中センターの整備が必要　急性期脳梗塞患者に対する血管内治療による血流再開の有効性のエビデンスは、2015年に、主としてステントリトリーバーを用いた血栓回収と血流再開によって確立された。その後、吸引型デバイスによる血栓回収が、迅速簡便な再開通率の高い手技として注目され、吸引型デバイスとステントリトリーバーによる血流再開の優劣が議論されてきた。本研究によって、両者の再開通率や臨床的有効性に差のないことが判明したが、本治療法では有効再開通率をさらに高める余地があることから、各々について次世代のデバイスの開発が必要である。　一方、わが国においては、2005年のtPA静注療法の一般臨床への導入以来、地域を単位とする急性期脳卒中診療の整備には誰もが賛成しながら、これを推進するための立法措置の遅れや地域医療構想での議論の遅れもあって、各地域での急性期脳卒中診療体制は未整備のまま推移している。急性期脳梗塞患者に対する血管内治療による血流再開を24時間提供できる本格的な総合脳卒中センターは、皆無に等しい。社会の超高齢化に伴う急性期脳梗塞患者の増加に対して、tPA静注療法および本治療法の実施率の向上はきわめて重要な課題であり、各地域において総合脳卒中センターの早急な整備が必要である。

【第12回】糖尿病合併症対策のキホン―眼科、腎機能、神経障害などの非専門領域の検査は、どのくらいの頻度でどこまで行うべきでしょうか。また専門医を紹介すべきタイミングと連携のコツを教えてください。 糖尿病網膜症の発症・進展抑制、早期治療のために、眼科医との連携は重要です。初診時に、眼科に行ったことがあるかを確認し、行ったことがなければ、眼科医に紹介します。1度眼科を受診すると、眼科医のほうでその後の定期検診を指示してくれますが、こちらでも、定期的に眼科を受診するように指導します。とくに問題がなければ半年に1回、網膜症がある場合は、重症度に応じた受診間隔でよいでしょう。「糖尿病治療ガイド2016-2017」（日本糖尿病学会編・著）では、眼科医への定期的診察の目安として、病期ごとに「正常（網膜症なし）：1回/6～12ヵ月」「単純網膜症：1回/3～6ヵ月」「増殖前網膜症：1回/1～2ヵ月」「増殖網膜症：1回/2週間～1ヵ月」としています1)。 糖尿病腎症は、慢性透析療法の原疾患の第1位で2)、透析療法を受けている糖尿病患者さんの生命予後は非糖尿病の透析患者さんよりも不良で、心血管疾患や感染症リスクも高く重症化しやすいため3)、腎症についても、早期発見、進展抑制が求められます。腎症は、糸球体濾過量（GFR、推算糸球体濾過量：eGFRで代用）と尿中アルブミン排泄量あるいは尿蛋白排泄量によって評価できます。eGFRは、血清クレアチニン（Cr）を用いて「eGFR（mL/分/1.73m2）＝194×Cr-1.094×年齢（歳）-0.287（女性の場合は、この値に×0.739）」で換算できるので、受診時に一般的な腎機能検査として、尿蛋白排泄量およびCr、BUNの検査は必ず行います。また、尿中アルブミン量を3～6ヵ月に一度測定し、アルブミン/クレアチニン比（ACR：Albumin Creatinine Ratio）を算出することで、尿蛋白が出現する前に腎臓の変化を発見することができます。網膜症のない場合、正常アルブミン尿であっても、eGFR＜60mL/分/1.73m2の場合は、他の腎臓病との鑑別のために、また遅くとも尿中アルブミン排泄量が300mg/gクレアチニンを超えたら、専門医に紹介し、以降、定期的に腎臓専門医を受診してもらうようにします。 一般的には、糖尿病の三大合併症は神経障害→網膜症→腎症の順に進行し、神経障害は最も早く現れます。神経障害は、血糖コントロールの悪化とともに起こることが多いですが、糖尿病と診断される前、境界型の段階から存在するため、しばしば糖尿病診断の糸口になることもあります。神経障害の症状は非常に多岐にわたるため、糖尿病以外の原因による神経障害との鑑別が重要になります。足の末梢神経障害について、症状が著しく左右非対称であったり、筋萎縮や運動神経障害が強い場合は、神経内科に紹介します。 外来で注意したい糖尿病の合併症の1つに、指や爪の白癬症（水虫）や変形、胼胝（べんち、たこ）、足潰瘍・足壊疽などの「足病変」があります。神経障害および血流障害、易感染性が足潰瘍・足壊疽の主な原因になりますが、それ以外に、網膜症による視力低下で、身の回りを清潔にすることがおろそかになる、足にできた傷に気付かない、足に合わない靴を履いているなどが間接的な原因になり、足病変を悪化させることがあります。足潰瘍はひどくなると足壊疽になり、切断に至ることもあるため、まず予防をきちんとすること、できてしまった場合は、できるだけ早期に診断し対処します。予防のためには、患者さんに、毎日足を観察して異常があれば連絡するように伝えます。また、医療従事者側でも、診察の際に足を診察し、早期診断に努めるようにします。―糖尿病性神経障害の基本的な診断法と治療法について教えてください。 神経障害には、広範囲に左右対称性にみられる「多発神経障害（広汎性左右対称性神経障害）」と「単神経障害」があり、多くみられるのは多発神経障害です。 両足の感覚障害（両足のしびれや疼痛、また、足の裏に薄紙が貼りついたような感覚や砂利の上を歩いているような感覚になる知覚異常など）や穿刺痛、電撃痛、灼熱痛といった自発痛（ジンジン、ビリビリ、チリチリなど）、触覚・温痛覚の低下・欠如といった自覚症状、両側アキレス腱反射、両足の振動覚および触覚のうち、複数の異常があれば、多発神経障害の可能性があります。自覚症状については、かなりひどくならないと患者さんから訴えてくることはないため、注意が必要です。 多発神経障害の予防・治療のために、まずは良好な血糖コントロールを維持することが重要です。ただし、長期間の血糖不良例では、急激な血糖低下により、神経障害が悪化する可能性があります（治療後神経障害）。神経障害の自覚症状を改善する薬剤として、アルドース還元酵素阻害薬「エパルレスタット（商品名：キネダック）」があり、神経機能の悪化の抑制が報告されています4)。また、自発痛に対しては、Ca2＋チャネルのα2δリガンド「プレガバリン（商品名：リリカ）」やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）「デュロキセチン（商品名：サインバルタ）」、抗不整脈薬「メキシレチン（商品名：メキシチール）」、抗けいれん薬「カルバマゼピン（商品名：テグレトール）」、三環系抗うつ薬などが単独、もしくは併用で使用できます。―高齢者ではどこまで合併症対策をすべきでしょうか？ 高齢であっても、高血糖は糖尿病合併症の危険因子になるため、非高齢者同様、合併症の発症・進展を見据えた血糖コントロールは重要です。 しかし、高齢者の合併症は、非高齢者とは異なる特徴があります。高齢者でとくに問題になるのは認知機能の低下で、高齢患者さんでは、高血糖による認知症の発症リスクが高くなることが報告されています5,6)。また、高齢者では、高血糖によるうつ症状の発症・再発が多くなることも報告されています7)。そのほか、歯周病が増悪しやすいこと、急性合併症のうち、糖尿病ケトアシドーシスは若年者が多いのに対し、高齢者では高血糖高浸透圧症候群が多いなど1)、高齢者と非高齢者では留意すべき合併症が異なることを念頭に置く必要があります。 また、高齢者の合併症対策を考えるうえで、最も大切なのは血糖コントロールの考え方です。高齢者では、身体機能や認知機能、生理機能の低下や多くの併発症の可能性があり、個人差が非常に大きいことから、非高齢者とは異なる観点で、個別化した血糖コントロール目標および治療を検討することが求められます。高齢糖尿病は、若・壮年に発症し高齢化した患者さんと、高齢になって発症した患者さんで分けて考えます。とくに、高齢発症の糖尿病患者さんでは、生活スタイルや家族構成、身体的・精神的機能を考慮した治療戦略、さらには合併症対策を立てたほうがよいでしょう。また、高齢者では、年齢によっては余命を考慮し、できるだけQOLを損なうことなく、望ましい治療を選択することも重要です。 高齢者については、「糖尿病治療ガイド2016-2017」で初めて「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」が掲げられました（詳細は、第1回 食事療法・運動療法のキホン－高齢者にも、厳密な食事管理・運動を行ってもらうべきでしょうか。をご参照ください）1)。1）日本糖尿病学会編・著. 糖尿病治療ガイド2016-2017. 文光堂;2016.2）一般社団法人 日本透析医学会　統計調査委員会. 図説 わが国の慢性透析療法の現況. 2015年12月31日現在.3）羽田 勝計、門脇 孝、荒木 栄一編. 糖尿病最新の治療2016-2018. 南江堂;2016.4）Hotta N, et al. Diabet Med. 2012;29:1529-1533.5）Yaffe K, et al. Arch Neurol. 2012;69:1170-1175.6）Crane PK, et al. N Engl J Med. 2013;369:540-548.7）Maraldi C, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1137-1144.

　東京慈恵会医科大学の永田 智行氏らは、精神病性攻撃的症状を有するアルツハイマー型認知症に対する、非定型抗精神病薬の8週間の治療継続および治療反応を、CATIE-AD（Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer's Disease）データを用いて調査した。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2017年8月9日号の報告。　治療介入が必要な精神病性攻撃的症状を有するアルツハイマー型認知症外来患者421例の臨床データを利用した。ベースラインの社会人口統計学的および臨床的特徴が、治療継続および治療反応に及ぼす影響を、ロジスティック回帰分析を用いて調査した。臨床的特徴は、CGI-C（臨床全般印象度の変化）、NPI（Neuropsychiatric Inventory）、BPRS（簡易精神症状評価尺度）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療継続率は、48.7％であった。・欠測を直前の値で補完する LOCF法（last observation carried forward method）による治療反応率は、CGI-C 42.7％、NPI 48.6％、BPRS 37.5％であった。・白人患者331例における治療継続については、有意な予測因子が認められなかった。・より良好な治療反応の予測因子は、低MMSE（ミニメンタルステート検査）スコア、リスペリドン治療（オランザピン、クエチアピンと比較して）、糖尿病歴、より健康的な身体状態、より重度な初期精神病症状であった。■関連記事認知症者への向精神薬投与は死亡率を高めているか非定型抗精神病薬は認知症に有効なのか警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか

　南アフリカ共和国の若い男性では、儀式として行われる包皮切除からの壊疽が、陰茎損失の主な原因になっているという。この文化的行為は社会に深く根ざしており、やめさせることは容易ではない。同国ステレンボッシュ大学のAndre van der Merwe氏らは、従来の遊離皮弁を用いた陰茎整形術は、社会経済的に課題がある集団には好ましくないが、陰茎を損失した若い男性の精神社会学的影響は甚大であり、同一臓器に置き換えることが最大の便益をもたらす可能性があるとして、同種陰茎移植を実施。24ヵ月間のフォローアップの結果を報告した。Lancet誌オンライン版2017年8月17日号掲載の報告。移植後24ヵ月追跡し、生活の質や勃起・排尿機能を評価　研究グループは、試行手技として初めに死体-死体の陰茎移植を行った。Human Research Ethics Committeeの承認を得た後、レシピエントを募り、陰茎断端長、移植に対する情動的な適合性など、身体的および精神的特性をスクリーニング。一方で、適切なドナー（36歳脳死男性）を獲得し、陰茎を採取した。　適切に選択したレシピエント（21歳男性）の陰茎断端を外科的に調整し、陰茎移植片を取り付けた。免疫抑制療法として、antithymyocyteグロブリン、メチルプレドニゾロン、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル、prednisoneを用いた。また、1週間後にタダラフィル5mgの1日1回服用を陰茎リハビリテーションとして開始し、3ヵ月間継続した。　評価データとして、移植前とフォローアップ中に、生活の質スコア（Short Form 36第2版［SF-36v2］質問票）を収集。また移植後24ヵ月時点の勃起機能（International Index for Erectile Function［IIEF］スコア）と尿流率を測定した。移植後1ヵ月で退院、その1週間後に満足な性交を行ったと報告　切除後移植片の温阻血時間は4分、冷阻血時間は16時間であった。手術は9時間を要した。手術8時間後に、動脈血栓により緊急処置を必要とした。また、術後6日の時点で、感染性血腫と近位皮膚壊死に対して外科的処置が行われた。　その後、レシピエントは1ヵ月後に退院。その1週間後に、性交を行い（反対のアドバイスにもかかわらず）満足感を得たとの第一報を寄せた。さらに術後3ヵ月からは定期的な性交を行っていることを報告した。　7ヵ月時点で急性腎障害を発症したが、タクロリムス14mgの1日2回投与を減らすことで回復した。　さらに術後8ヵ月時点で、Alternaria alternataによるフェオフィホ真菌症に罹患したが、抗真菌薬の塗布で治療した。　生活の質スコアは、術後大きく改善した。SF-36v2メンタルヘルススコアは、術前25から、移植後6ヵ月時点57、24ヵ月時点で46であった。また身体的ヘルススコアは、ベースライン時37から、移植後6ヵ月時点60、24ヵ月時点59であった。　24ヵ月時点の最大尿流率は標準値を（16.3mL/秒、排尿量109mL）、IIEFスコアも標準値（全体的満足度スコアは最大10のうち8）を示し、排尿機能、勃起機能ともに正常であった。　これらを踏まえて著者は、「陰茎移植は、移植後24ヵ月に重大な合併症を有することなく、レシピエントに自然な生理機能回復をもたらした」と結論している。

　アボット ジャパン株式会社（本社: 東京都港区、代表取締役会長兼社長：坂本春喜）は9月1日、糖尿病患者向けのグルコースモニタリングシステム「FreeStyleリブレ」（製品名：FreeStyleリブレ フラッシュグルコースモニタリングシステム）が、2017年9月1日より本邦で保険適用となった旨を発表。FreeStyleリブレは、2014年に欧州で発売されて以来、39ヵ国以上、35万人以上の糖尿病患者に使用されている。本邦では、2016年5月25日に承認され、すでに販売が開始されている。　FreeStyleリブレは、組織間質液中のグルコース値を記録するセンサーと、その測定値を読み取り、表示するリーダーから構成され、血糖測定用電極との組み合わせで血糖測定を行う。500円玉大の小型の丸いセンサーを上腕後部に装着することで、センサー中心部に取り付けられた極細のフィラメントが皮下に挿入され、グルコース値が毎分測定される。センサーは最長14日間まで装着可能となっている。　センサーは指先穿刺を伴うキャリブレーションが不要で、リーダーをセンサーにかざしてスキャンするだけで、痛みを伴わずにわずか1秒でグルコース値を測定できる。時間や場所を問わず、1日に何回でも測定することができるほか、衣服の上からでもスキャンできるため、人目を気にせず測定することが可能となっている。　測定されたデータは専用ソフトウェアで読み込むことで、グルコース値や変動データをAGP（Ambulatory Glucose Profile）と呼ばれるレポートとしてパソコン上で表示することができる。患者は自身のグルコースレベルをこれまで以上に把握することができるようになるほか、医療従事者は、患者の状態を深く理解し、治療方針の判断に役立てることができる。　5万人以上のユーザーから得られた実際の使用例から、FreeStyleリブレを使用している患者は、1日平均16回、グルコース値を測定していることが明らかとなっており、頻回に測定する患者ほど、低血糖の時間が短いことが示されている。　なお、日本糖尿病学会からは、2017年7月12日付で「FreeStyleリブレに関する見解」が示されており、本邦における適切な利用の推進が提言されている。■参考アボット ジャパン株式会社

　ADHDの有症率は貧困層で高いことが多くの研究で報告されているが、その関係性が親のADHD歴によって、どのように変化するかはほとんど考察されていない。米国・UNM Health Sciences CenterのAndrew S. Rowland氏らは、6～14歳の学生サンプルを用いて、社会経済的地位（socioeconomic status：SES）や親のADHD歴によって有症率が異なるかを評価した。Journal of child psychology and psychiatry誌オンライン版2017年8月12日号の報告。　米国・ノースカロライナ州の1つの群にある17校1～5学年のすべての子供を対象に、教師評価尺度と親1,160人の面接を用いて評価し、これにはADHD構造化インタビュー（DISC）を含んだ。親と教師の評価を組み合わせて、DSM-IVのADHD状態を判定した。データ分析の対象は、親のADHD歴に関する情報を有する967人の子供に絞り込んだ。SESは、家庭の所得と回答者の教育により測定した。　主な結果は以下のとおり。・家庭の所得と親のADHD診断歴との間に、相互の影響が認められた（p＝0.016）。・SESの傾度は、親にADHD歴がない家庭で強く、親がADHD歴を持つ子供ではより弱かった。・親にADHD診断歴がない子供のうち、低所得家庭の子供のADHDの割合は、共変量で調整した後、高所得家庭の子供の6.2倍であった。・親がADHD歴を有する子供のADHDのオッズ比は、親にADHD歴がない高所得家庭の子供の10倍以上であったが、高所得と低所得家庭の子供間のSES傾度はそれほど顕著ではなかった（オッズ比：1.4、95％CI：0.6～3.5）。　著者らは「SESと親のADHD歴はそれぞれ、子供のADHDに対する強力なリスク因子であり、相互に影響を及ぼす。ADHDリスクに影響するSESの要因を分析するためには、より多くの調査が必要である。今後のADHDの調査では、他の環境リスク因子の強さが、親のADHD歴によって異なるかどうかを評価すべきである。低いSESの家庭の子供や親がADHD歴を有する子供については、早期の症状発見と早期介入が検討されるべきである」としている。■関連記事母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連かADHD児への併用療法や抗精神病治療の傾向小児ADHDの合併症有病率と治療成績