待機的大腿骨頸部・膝関節形成術を受ける高齢者の周術期ワルファリン療法について、遺伝子型ガイド下投与は臨床的ガイド下投与と比べて、複合リスク（大出血、INR 4以上、静脈血栓塞栓症、死亡）の発生を減少させたことが示された。米国・ワシントン大学のBrian F. Gage氏らによる無作為化試験の結果で、著者は「さらなる試験で、ワルファリンの個別化投与の費用対効果について確認する必要がある」とまとめている。高齢患者へのワルファリン使用は、他の薬物よりも、薬物関連の緊急部門受診で頻度が高い。遺伝子型ガイド下のワルファリン投与が、そうした有害事象を回避可能なのかは明らかになっていなかった。JAMA誌2017年9月26日号掲載の報告。遺伝子型ガイド下 vs.臨床的ガイド下の無作為化試験で有害事象発生を評価　研究グループは、遺伝子型ガイド下投与がワルファリン導入の安全性を改善するかを調べる、Genetic Informatics Trial of Warfarin to Prevent Deep Vein Thrombosis（GIFT試験）を米国の医療施設6ヵ所で行った。対象者は、待機的大腿骨・膝関節形成術を受けワルファリン投与を開始する65歳以上の患者。被験者の遺伝子多型（VKORC1-1639G>A、CYP2C9*2、CYP2C9*3、CYP4F2 V433M）を調べ、2×2要因配置法にて、1～11日目のワルファリン投与（目標INRは1.8または2.5）を遺伝子型ガイド下で行う群、または臨床的ガイド下で行う群に無作為に割り付けた。被験者と試験担当医は、ワルファリンの推奨用量は認識していたが、試験の割り付けと遺伝子型については盲検化された。　主要エンドポイントは、大出血、INR 4以上、静脈血栓塞栓症、死亡の複合。被験者は関節形成術から約1ヵ月後に、下肢部のduplex超音波検査を受けた。　試験登録は2011年4月に始まり、被験者は90日間のフォローアップを受けた。最終フォローアップは2016年10月であった。主要複合エンドポイント発生の絶対差3.9％、相対比率は0.73　1,650例（平均年齢は72.1歳［SD 5.4］、女性63.6％、白人91.0％）が無作為化を受け、831例が遺伝子型ガイド下群に、819例が臨床的ガイド下群に割り付けられた。ワルファリン投与を少なくとも1回受けて試験を完了したのは、1,597例（96.8％）であった（遺伝子型ガイド下群808例、臨床的ガイド下群789例）。　1つ以上のエンドポイント発生が認められたのは、遺伝子型ガイド下群87例（10.8％）に対し、臨床的ガイド下群は116例（14.7％）であった（絶対差：3.9％［95％信頼区間[CI]：0.7～7.2］、p＝0.02／相対比率[RR]：0.73［95％CI：0.56～0.95］）。　各エンドポイントの発生は、大出血が遺伝子型ガイド下群2例 vs.臨床的ガイド下群8例（RR：0.24、95％CI：0.05～1.15）、INR 4以上は56例 vs.77例（RR：0.71、95％CI：0.51～0.99）、静脈血栓塞栓症は33例 vs.38例（RR：0.85、95％CI：0.54～1.34）、死亡は報告がなかった。

　乾癬と診断された人々は早期死亡のリスクが高いが、その根底にある原因はわかっていない。英国・マンチェスター大学のRosa Parisi氏らは、集団ベースのコホート研究において、乾癬を有する人々は、同じ年齢および性別の一般集団と比較し、アルコールが関連した原因により死亡するリスクが約1.6倍になることを明らかにした。このことは、早期死亡率の差の鍵を握る1つの原因であると思われ、著者は「乾癬患者に対しては、一次および二次医療のいずれにおいても、飲酒習慣スクリーニングテスト（Alcohol Use Disorders Identification Test：AUDIT-C）を用いアルコール消費および乱用についてルーティンにスクリーニングを行い、リスクの高い患者の特定と治療が必要である」と指摘している。JAMA Dermatology誌オンライン版2017年9月15日号掲載の報告。　研究グループは、臨床診療研究データリンク（Clinical Practice Research Datalink：CPRD）、ならびに英国の病院データ（Hospital Episode Statistics：HES）および国家統計局（Office for National Statistics：ONS）の死亡記録を用い、乾癬患者はアルコール関連死亡のリスクが高いかどうかを調査した。上記データから、1998～2014年における18歳以上の乾癬患者、および乾癬患者と年齢・性別・一般診療をマッチさせた乾癬のない患者を特定し、アルコール関連死亡について解析した。　アルコール関連死亡の原因別ハザード比は、層別化Cox比例ハザードモデルを用いて、社会経済的状態を補正し算出した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、乾癬患者5万5,537例、非乾癬患者（対照）85万4,314例であった。・指標日の年齢中央値（四分位範囲）は47（27）歳、全体の44.9％（40万8,230例）は男性であった。・追跡期間中央値（四分位範囲）4.4（6.2）年において、アルコール関連死亡頻度は、乾癬患者群4.8/1万人年（95％信頼区間[CI]：4.1～5.6、152例）、対照群2.5/1万人年（95％CI：2.4～2.7、1,118例）であった。・乾癬患者群におけるアルコール関連死亡のハザード比は1.58（95％CI：1.31～1.91）で、主な原因はアルコール性肝疾患（65.1％）、肝線維化および肝硬変（23.7％）、アルコールによる精神および行動障害（7.9％）であった。

　主に腹部手術を受ける術後合併症リスクが高い成人患者において、個別的な収縮期血圧目標値の下で行う血圧管理戦略は、標準血圧管理と比べて術後臓器障害リスクを低下することが示された。フランス・クレルモン・フェラン大学病院のEmmanuel Futier氏らが、多施設共同無作為化試験の結果を報告した。周術期における低血圧症は、術後罹患や死亡の増大と関連する。しかし適切な血圧管理戦略は明らかになっていなかった。JAMA誌オンライン版2017年9月27日号掲載の報告。術後7日目までの全身性炎症反応症候群と1つ以上の臓器障害の複合発生を比較　研究グループは、個々の患者に合わせた個別的な血圧管理戦略が、術後臓器障害を減じるかを調べるため、フランスの大学および非大学病院9施設で、Intraoperative Norepinephrine to Control Arterial Pressure（INPRESS）試験を行った。　被験者は、術前急性腎障害（AKI）リスク指標がclass III以上（術後腎障害のリスクが中等度～重度を示す）で、全身麻酔下にて2時間以上を要する大手術を受ける成人患者298例であった。無作為に、個別的血圧管理戦略群と標準血圧管理群に割り付け、前者では、収縮期血圧（SBP）の参照値（例：患者の安静時SBP）±10％以内を目標にノルアドレナリン持続注入によって血圧を管理した。後者では、SBPが80mmHg未満に低下もしくは術中および術後4時間の参照値の40％未満値に低下した場合に、エフェドリンを静脈内ボーラス投与する処置で血圧を管理した。　被験者の登録期間は2012年12月4日～2016年8月28日、最終フォローアップは2016年9月28日。　主要アウトカムは、術後7日目までの全身性炎症反応症候群と1つ以上の臓器障害（腎臓系、呼吸器系、心血管系、中枢神経系、凝固系）の複合であった。副次アウトカムは、術後30日時点の主要アウトカムの各項目の発生、ICU在室期間、入院期間、有害事象、全死因死亡などであった。個別的血圧管理群の主要アウトカムの発生HRは0.73　無作為化を受けた298例のうち、292例（年齢70±7歳、女性44例［15.1％］）が試験を完了し、修正intention-to-treat解析に包含された（個別的血圧管理戦略群147例、標準血圧管理群145例）。　主要アウトカムの発生は、個別的血圧管理戦略群56/147例（38.1％）に対し、標準血圧管理群は75/145例（51.7％）であった（相対リスク：0.73、95％信頼区間[CI]：0.56～0.94、p＝0.02、絶対リスク差：－14％、95％CI：－25％～－2％）。　30日間の術後臓器障害発生は、個別的血圧管理戦略群68例（46.3％）、標準血圧管理群は92例（63.4％）であった（補正後ハザード比：0.66、95％CI：0.52～0.84、p＝0.001）。一方、重篤な有害事象や30日死亡率について、群間で有意な差は認められなかった。

　てんかん患者に起きる予期せぬ突然死（SUDEP：sudden unexpected death in epilepsy）と睡眠との関連について、米国・シカゴ大学のAhmer Ali氏らが検討を行った。Epilepsy & behavior誌オンライン版2017年9月13日号の報告。　各種データベースよりSUDEPに関連する文献を検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。SUDEPは、患者がベッドで発見された場合、睡眠時と記録された場合、寝室のベッドサイドで発見された場合として評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・包括および除外基準を満たした67研究よりSUDEP症例1,025例が抽出され、そのうち880例において概日パターンが記録されていた。・SUDEP症例880例のうち、睡眠時の発生が69.3％、覚醒時の発生が30.7％であった。・SUDEPは、覚醒時と比較し、睡眠時と有意な関連が認められた（p＜0.001）。・概日パターンと年齢が記録された272例のサブグループにおいて、40歳以下の患者は、40歳超の患者と比較し、睡眠時に死亡する可能性が高かった（OR：2.0、95％CI：1.0～3.8、p＝0.05）。・死亡時の概日パターンと体位の両方が記録された114例のサブグループにおいて、睡眠時に死亡した患者の87.6％は腹臥位であり、覚醒時に死亡した患者の52.9％が腹臥位であった。・夜間発作の患者は、日中発作の患者よりも死亡率が6.3倍高かった（OR：6.3、95％CI：2.0～19.5、p＝0.002）。　著者らは「SUDEPと睡眠は強く関連しており、睡眠はSUDEPの有意なリスク因子であることが示唆された。睡眠に関連するSUDEPリスクは未知であり、多因子性であると考えられるが、腹臥位が主要な要因である可能性がある」としている。■関連記事てんかん患者のアンメットニーズはてんかん重積状態に対する抗てんかん薬処方の変化せん妄ケアの重要性、死亡率への影響を検証

結膜にタトゥーをしたら眼球を突き破ってしまった 図.結膜にタトゥーをするとこんな感じになる素材Goodよりイラスト使用、作製 今回は、記念すべき連載100回目です。そんなときも、いつものように淡々と“おどろき”論文を紹介し続けるのが私。(｀・ω・´)ｷﾘｯ！さて、若者の間ではワンポイントタトゥーみたいなものがはやっていますが、私の常識とはかけ離れたタトゥーが存在するようです。その名も結膜タトゥー。結膜全体に色を付けるもの（図）や、一部の結膜に星形やハート形のワンポイントアクセントを施すものなど、いろいろあるそうです。いやいや、どうやって処置するの、コレ！ 痛くてムリじゃないんですか!? Cruz NF, et al.Conjunctival Tattoo With Inadvertent Globe Penetration and Associated Complications.Cornea. 2017;36:625-627.これは、結膜タトゥーによって起こった悲劇的な症例報告です。25歳の女性が、美容目的で結膜タトゥーを入れる手術を受けました。その後、重度の眼痛と視野障害が出現。細隙灯で観察すると、結膜全体に黒色の沈着物があり、これが角膜、前房隅角、虹彩、水晶体前嚢にまで到達していました。つまり、処置中に眼を突き破ってしまったんですね。あちゃー。これにより前部ぶどう膜炎を起こし、さらには続発性の緑内障を併発してしまいました。さすがに手術をして異物を取り除かねば、治る余地はなかったようです。しかし、手術を受けてから3ヵ月を経過しても、まだ合併症に対する治療は継続されており、後遺症が現れる可能性が高いと記載されています。ブルブル。皆さん、眼球の表面にタトゥーを入れたくなっても、我慢しましょうね！インデックスページへ戻る

　小児における不安症は、一般的に認められる。複数の治療オプションが存在するが、既存のガイドラインでは、どの治療を使用するかについて一貫性がない。米国・メイヨー・クリニックのZhen Wang氏らは、小児不安症に対する認知行動療法（CBT）および薬物療法の有効性および有害事象を比較し、評価を行った。JAMA pediatrics誌オンライン版2017年8月31日号の報告。　各種データベースを用いて2017年2月1日までの文献を検索した。選択した研究は、パニック障害、社交不安症、特定の不安症（specific phobias）、全般不安症、分離不安症と診断された小児および青年を対象に認知行動療法（CBT）、薬物療法、またはそれらの併用治療を行った無作為化および非無作為化比較試験とした。独立したレビューアーにより研究を選択し、データ抽出を行った。ランダム効果メタ解析を用いてデータをプールした。主なアウトカムは、主要不安症状（患者、親、臨床医による報告）、寛解、治療反応、有害事象とした。　主な結果は以下のとおり。・115研究より、7,719例が抽出された。・このうち、4,290例（55.6％）は女性であり、平均年齢は9.2歳（範囲：5.4～16.1歳）であった。・選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、プラセボと比較し、主要不安症状を有意に減少させ、寛解（RR：2.04、95％CI：1.37～3.04）および治療反応（RR：1.96、95％CI：1.60～2.40）を有意に増加させた。・セロトニンノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）は、臨床医により報告された主要不安症状を有意に減少させた。・ベンゾジアゼピンおよび三環系抗うつ薬は、不安症状の有意な減少が認められなかった。・CBTと待機および未治療を比較した場合、CBTは主要不安症状、寛解、治療反応を有意に改善した。・CBTは、fluoxetineより主要不安症状を軽減し、セルトラリンより寛解の改善が認められた。・セルトラリンとCBTの併用療法は、いずれかの単独療法よりも、臨床医により報告された主要不安症状、治療反応を有意に減少させた。・直接比較した研究はまれであり、ネットワークメタ解析の推計は不正確であった。・有害事象は、薬物治療で共通して認められたが、重度ではなかった。また、CBTでは認められなかった。・SSRIまたはSNRIによる自殺率を評価するには、研究サイズが小さく、研究期間が短かった。・1つの研究において、ベンラファキシンの自殺念慮に関して、統計学的に有意ではない増加が認められた。・CBTは、プラセボまたは薬物療法よりも、脱落が少なかった。　著者らは「小児の不安症状を軽減するためにCBTとSSRIの有効性を裏付けるエビデンスが確認された。SNRIも有効であると考えられるが、エビデンスの一貫性が低かった。各種薬物療法とCBTの直接比較については、臨床現場での研究が必要である」としている。■関連記事ADHD児への併用療法や抗精神病治療の傾向大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか小児の自殺企図リスク、SSRI/SNRI間で差はあるか

　2017年9月22日、アボット ジャパン株式会社は、フラッシュグルコースモニタリングシステム 「FreeStyle リブレ」（以下「リブレ」）の保険収載を受け、都内でプレスカンファレンスを開催した。当日は、本機の機能説明のほか、糖尿病患者からも使用経験が語られた。リブレの基本概要　リブレは、組織間質液中のグルコース値を記録するセンサーと、その測定値を読み取って表示するリーダーから構成される。500円玉大のセンサーを上腕後部に装着し、そこから極細のフィラメントが皮下に挿入され、グルコース値を毎分測定する。センサーは防水性で、最長14日間装着できる。そして、リーダーをセンサーにかざしスキャンするだけで、痛みを伴わず1秒でグルコース値を測定することができる。　さらに、測定されたデータを専用ソフトウェアで読み込むことで、グルコース値や変動データはAGP（Ambulatory Glucose Profile）と呼ばれるレポートとして、パソコン上で確認することができる。　本機は、国内では2017年9月1日より保険適用となった。患者の血糖動態を「見える化」して診療に活かす　講演では西村 理明氏（東京慈恵会医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科 准教授）が、「糖尿病ケアは次の時代へ」と題して、糖尿病診療における「見える化の重要性」について語った。　厚生労働省が発表した「平成28年 国民健康・栄養調査」によると、糖尿病有病者と糖尿病予備群はいずれも約1,000万人と推計されることに触れ、患者数と医療費の増加に懸念を示した。とくに糖尿病合併症では医療費が高額になることが多く、合併症予防のためにも、日本糖尿病学会提唱のHbA1c 7.0％未満は、治療の目標として重要である。そして、血糖コントロールの大切なポイントは、血糖レベルの改善、低血糖の回避、血糖変動の最小化の3点だという。　近年の研究では、平均血糖変動幅（MAGE）と心血管イベントの相関（MAGEが大きいほど心血管イベントも多い）や低血糖と不整脈、心筋虚血の合併症も報告されている。低血糖の予防では血糖自己測定（SMBG）が行われ、インスリン量の調節や糖の摂取などの目安とされる。　ここで、2016年に西村氏が報告した「アンケートによる血糖自己測定の満足度と患者ニーズの調査」（n＝1,050）が紹介された。その中で患者さんの半数以上が現在のSMBGは満足と答え、8割以上が低血糖対策としてのSMBGに満足と回答しているものの、低血糖発生の予防には必ずしも寄与していないことが示された。その原因として、測定回数の少なさ、血糖変動が見えないなどの得られる情報の少なさのほか、採血の痛さ、測定の煩雑さなど利用の際の手間もあると氏は指摘する。　こうした課題に応えるように開発されたリブレは、ほぼ痛みもなく、時間・場所を選ばずに着衣の上から1秒で測定ができる。従来の持続血糖測定（CGM）では測定記録が複雑で傾向がわかりにくかったが、リブレではわかりやすく視覚化されているため、血糖の日内変動を可視化でき、医療者もこれを診療に役立てることができるという。　実際、リブレの臨床試験では、1型糖尿病患者（n＝239）を対象としたIMPACT試験1)と2型糖尿病患者（n＝224）を対象としたREPLACE試験2)が行われ、両試験ともHbA1cの低下、低血糖発現時間の減少など血糖コントロールの質を改善することが示された。　最後に西村氏はリブレについて、「患者さんや医療従事者の負担を軽減しながら、豊富な血糖関連データを簡単に『見える化』する機器であり、広く普及すると思われる。この見える化で良質な血糖コントロールの達成を実現する患者さんが増え、糖尿病診療にパラダイムシフトをもたらすのではないかと感じている」と展望を語り、講演を終えた。MBGは患者にとって大きなストレス　次に患者視点から大村 詠一氏（日本IDDMネットワーク 専務理事）が、「FreeStyleリブレで変わった血糖管理」をテーマに、本機登場の意義、患者のメリットなどを語った。　エアロビックの演者・指導者である大村氏は1型糖尿病患者であり、インスリンを1日5回注射しているため、必要量の把握のためSMBGを余儀なくされている。しかし、SMBGの針は大きく痛みを伴うだけでなく、測定が煩雑であり、時間と場所の制約を受けることが多い。一方、リブレでは、こうした課題が解決されるうえ、自身の早朝における血糖上昇に気付くことができ、血糖動態改善につなげることができたという。　「リブレには、患者側から厚生労働省に承認要望を出し、適用となった経緯がある。この新ツールを活用することで、患者のライフスタイルの変化や治療の改善に寄与することを希望する」と大村氏は語る。　続いて、自身も2型糖尿病患者である華道家の假屋崎 省吾氏と西村氏の対談となった。SMBGについて假屋崎氏は、「指先が痛く、仕事柄、指に影響するのでストレスを感じる」と語り、リブレの使用感については、「痛みもなく、日常生活にまったく問題がない。運動もできる。1日平均10回くらい食前食後、運動前に測定して日常生活に役立てている。血糖測定についての悩みがなくなった」と感想を語った。　最後に、假屋崎氏は糖尿病患者さんに向けて「糖尿病の進行を防ぐ努力をしよう。病気とは友達付き合いで、プラス思考で生きよう」とメッセージを送り、西村氏が「リブレで合併症を防ぐことができたり、血糖測定のストレスから解放されるかもしれない。今後の普及を見守りたい」と述べてセミナーは終了した。●参考文献1) Bolinder J, et al. Lancet. 2016;388:2254-2263.2) Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017:8;55-73.■参考FreeStyleリブレ オフィシャルサイト

　中等症～重症の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者において、肺リクルートメント手技＋呼気終末陽圧（PEEP）の最適化は、従来の低PEEP管理と比較し、28日死亡率が有意に増加することが明らかにされた。ブラジル・HCor Research InstituteのAlexandre Biasi Cavalcanti氏らによる多施設共同無作為化臨床試験（Alveolar Recruitment for ARDS Trial：ART）の結果で、著者は「これらの患者では肺リクルートメント手技＋PEEP最適化のルーチン使用は推奨されない」と述べている。ARDS患者において、肺リクルートメント手技＋PEEP最適化が臨床アウトカムに与える影響は、これまで不明であった。JAMA誌オンライン版2017年9月27日号掲載の報告。中等症～重症ARDS患者約1,000例で、28日死亡率を評価　研究グループは2011年11月17日～2017年4月25日に、9ヵ国の集中治療室（ICU）120ヵ所における、発症後72時間以内かつ人工呼吸器管理中の中等症～重症ARDS患者1,010例を登録し、肺リクルートメント手技（一時的に気道内圧を高圧にして虚脱した肺胞を再開通させる）＋最良の呼吸器系コンプライアンスに従ったPEEP最適化による実験的戦略（実験）群（501例）と、ARDSNetで推奨される低PEEP戦略を受ける対照群（509例）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。他の呼吸器設定は統一され、全患者は人工呼吸器離脱まで従量式補助/調節換気（A/C）モードを受けた。　主要アウトカムは28日間の全死因死亡率、副次アウトカムはICU在室期間、在院日数、28日間で人工呼吸器が未使用だった期間、7日以内のドレナージを要した気胸、7日以内の圧外傷、ICU死亡率、院内死亡率、6ヵ月死亡率とした。統計には、Cox比例ハザードモデルを用いてintention-to-treat解析が実施された。実験群で28日死亡率、6ヵ月死亡率、気胸・圧外傷リスクが増加　登録された1,010例の患者背景は、女性37.5％、平均（±SD）年齢50.9（±17.4）歳であった。　28日時点において、実験群で501例中277例（55.3％）、対照群で509例中251例（49.3％）が死亡した（ハザード比[HR]：1.20、95％信頼区間[CI]：1.01～1.42、p＝0.041）。対照群と比較して実験群では、6ヵ月死亡率の増加（65.3％ vs.59.9％、HR：1.18、95％CI：1.01～1.38、p＝0.04）、人工呼吸器未使用期間平均日数の減少（5.3 vs.6.4、群間差：－1.1、95％CI：－2.1～－0.1、p＝0.03）、ドレナージを要した気胸リスクの増加（3.2％ vs.1.2％、群間差：2.0％、95％CI：0.0％～4.0％、p＝0.03）、および圧外傷リスクの増加（5.6％ vs.1.6％、群間差：4.0％、95％CI：1.5％～6.5％、p＝0.001）が認められた。ICU在室期間、在院日数、ICU死亡率および院内死亡率は、両群で有意差は認められなかった。

　低酸素血症のない脳卒中（脳梗塞、脳内出血、一過性脳虚血発作）急性期の患者に対する低用量酸素の予防的投与は、3ヵ月後の死亡または障害を減少しないことが示された。英国・キール大学のChristine Roffe氏らによる、多施設共同無作為化単盲検臨床試験「SO2S試験」（The Stroke Oxygen Study）の結果で、「これらの患者では低用量酸素療法を支持しない結果が示された」と報告している。低酸素血症は、急性脳卒中発症後の最初の数日間に生じることが多く、しばしば間欠的であったり検出されないことがある。酸素投与は、低酸素症や二次的神経機能低下を予防することによって回復を促す可能性がある一方、有害事象が生じる可能性もあった。JAMA誌2017年9月26日号掲載の報告。約8千例で、持続的酸素投与、夜間酸素投与、必要時酸素投与の機能的転帰を比較　研究グループは、ルーチンの予防的低用量酸素投与が必要時の酸素投与より90日時点の死亡や障害を減らすのか、また、低酸素症の頻度が最も高くリハビリテーションへの影響が最も少ないと思われる夜間のみの酸素投与が、持続的酸素投与よりも有効かを評価する目的で、英国136施設において単盲検無作為化比較試験を行った。　対象は、入院後24時間以内で、酸素療法の明確な適応がないまたは禁忌ではない成人急性脳卒中患者8,003例。持続的酸素投与（72時間）群、夜間酸素投与（21時～7時、3日間）群および対照群（臨床的適応がある場合のみ酸素投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付け（それぞれ2,668例、2,667例、2,668例）、ベースラインの酸素飽和度が93％以下の場合は3L/分、94％以上の場合は2L/分で、経鼻チューブにより酸素投与を行った（登録開始日2008年4月24日、最終追跡調査日2015年1月27日）。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケールスコア（mRS、0［症状なし］～6［死亡］、臨床的に意義のある最小変化量は1）とし、質問票を郵送して評価を実施した（被験者は非盲検、評価者は盲検）。mRSは、順序ロジスティック回帰分析を用いて、障害度が1レベル改善する共通オッズ比（OR）を算出し、ORが1より大きい場合は障害の改善を意味した。持続＋夜間投与 vs.必要時投与、持続投与 vs.夜間投与、いずれも有意差なし　登録された8,003例の患者背景は男性4,398例（55％）、平均（±SD）年齢72（±13）歳、National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）スコア中央値5、ベースラインの平均酸素飽和度96.6％であった。　主要アウトカムについて回答が得られた患者は7,677例（96％）であった。未補正OR（順序ロジスティック回帰解析で算出）は、酸素投与群（持続投与群＋夜間投与群） vs.対照群で0.97（95％信頼[CI]：0.89～1.05、p＝0.47）、持続投与群 vs.夜間投与群は1.03（95％CI：0.93～1.13、p＝0.61）であった。酸素療法が有益なサブグループも特定されなかった。　また、1件以上の重篤な有害事象が発現した被験者は、持続投与群348例（13.0％）、夜間投与群294例（11.0％）、対照群322例（12.1％）で、重大な有害性は認められなかった。　なお著者は、アドヒアランス不良の影響や、集中治療室を除き酸素投与の完全なアドヒアランスを得るのは難しいこと、主要アウトカムの評価が郵送の質問票によって実施されていることなどを研究の限界として挙げている。

　2レジメン以上に抵抗性を示した進行胃・胃食道接合部（G／GEJ）がんの予後は不良である。これらのがんにおいては、ニボルマブなどのPD-1阻害薬の効果が期待される。ATTRACTION-02は、上記患者において、日本、韓国、台湾で行われたニボルマブの第III相試験である。スペイン・マドリードで行われた欧州臨床腫瘍学会（ESMO2017 Congress）では、同試験の追跡結果とPD-L1発現レベルによる有効性について、国立がん研究センター中央病院の朴成和が発表した。　ATTRACTION-02試験では、2レジメン以上の化学療法に抵抗性を示した20歳以上の切除不能の進行・再発G/GEJがん493例を、ニボルマブ3mg/kg（n＝330）またはプラセボ（n＝163）に2：1に無作為化し行われた。主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目は、無増悪生存期間（PFS）、奏効率（ORR）などの有効および安全性であった。また、探索的研究として、腫瘍細胞サンプルが得られた患者に対して、28-8pharmDxアッセイを用いて、腫瘍細胞のPD-L1発現による評価を後ろ向きに行った。　KangらによりASCO-GI 2017で発表された一次解析の結果は、追跡期間8.9ヵ月において、ニボルマブ群のOSは5.3ヵ月、プラセボ群は4.1ヵ月であった（HR：0.63、95％CI：0.51～0.78、p＜0.0001）。今回は追跡期間中央値15.7ヵ月（12.1～27.2）の情報を発表した。結果、OSはニボルマブ群5.3ヵ月、プラセボ群4.1ヵ月、1年OS率はニボルマブ群27％、プラセボ群12％と、一次解析と同様ニボルマブ群で有意にOSを改善した（HR：0.62、95％CI：0.50～0.76、p＜0.0001）。ORRは、ニボルマブ群12％、プラセボ群0％であった（p＜0.0001）であった。　PD-L1発現別のOSをみると、PD-L1発現1％未満の症例では、ニボルマブ群では6.1ヵ月、プラセボ群では4.2ヵ月であった（HR：0.71、95％CI：0.50～1.01）。PD‐L1発現1％以上の症例では、ニボルマブ群5.2ヵ月、プラセボ群3.8ヵ月であり（HR：0.58、95％CI：0.24～1.38）、PD-L1発現の程度にかかわらずニボルマブの効果がみられた。全Gradeの有害事象（AE）は、ニボルマブ群の43％、プラセボ群の27％で発現した。ニボルマブの免疫関連AE（irAE）については、ほとんどがGrade1～2であり、その多くは治療後　3ヵ月以内に発現していた。また、Grade3以上のirAE発現率は2％以下で、その多くは治療後6ヵ月以内に発現し、時間経過とともに発現率は低下した。　今回発表された1年以上の追跡においても、進行G/GEJがん患者におけるニボルマブの長期生存ベネフィットが確認された。■参考ATTRACTION-02／ONO-4538-12試験（ClinicalTrials.gov）ASCO-GI 2017 Abstract■関連記事ニボルマブ 標準治療不応の胃がんに良好な効果（ONO-4538-12試験）／ASCO-GI 2017

　2型糖尿病患者に対し、心血管疾患の病歴の有無を問わず、通常治療にエキセナチド徐放剤（商品名：ビデュリオン）を追加投与した試験において、安全性についてはプラセボに対して非劣性を示し、心血管イベントの発生リスクに対する有効性については統計上の有意差は示されなかった。英国・チャーチル病院のRury R. Holman氏らが、1万4,752例の2型糖尿病患者を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験「EXSCEL試験」の結果で、NEJM誌2017年9月14日号で発表された。35ヵ国、687ヵ所で試験　研究グループは35ヵ国、687ヵ所の医療機関を通じて、心血管疾患既往の有無を問わず、2型糖尿病患者1万4,752例を集めて無作為に2群に分け、一方にはエキセナチド徐放剤2mgを週1回皮下注射で投与し、もう一方にはプラセボを投与した。　主要アウトカムは、心血管死と非致死的心筋梗塞または非致死的脳卒中のいずれかの初回発生の複合であった。　エキセナチド週1回投与は、安全性に関してはプラセボに対し非劣性を、有効性に関しては優越性を示すとの主要仮説を立てて評価した。追跡期間中央値3.2年、複合アウトカム発生率は有意差なし　被験者1万4,752例中、心血管疾患既往者は73.1％に当たる1万782例、試験の追跡期間中央値は3.2年（四分位範囲：2.2～4.4）だった。　主要複合アウトカムの発生率は、エキセナチド群11.4％（7,356例中839例、3.7件/100人年）、プラセボ群12.2％（7,396例中905例、4.0件/100人年）と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.91、95％信頼区間：0.83～1.00）。　intention-to-treat解析の結果、エキセナチド週1回投与は、安全性に関してはプラセボに対して非劣性を示したが（p＜0.001）、有効性に関する優越性は示されなかった（p＝0.06）。　心血管死、致死的・非致死的心筋梗塞、致死的・非致死的脳卒中、心不全による入院、急性冠症候群による入院、急性膵炎、膵臓がん、甲状腺髄様がん、重篤な有害事象のいずれの発生率についても、両群で有意差は認められなかった。

　小野薬品工業株式会社（本社：大阪市中央区、代表取締役社長：相良暁）とブリストル・マイヤーズスクイブ社（NYSE：BMY）は2017年9月22日、抗PD-1モノクローナル抗体ニボルマブ（商品名：オプジーボ）が、「がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の胃癌」に対する国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得したと発表。　ニボルマブは、標準治療に不応又は不耐の切除不能な進行又は再発胃がん（食道胃接合部がんを含む）患者を対象とした国際共同第Ⅲ相臨床試験（ONO-4538-12／ATTRACTION-2試験）において、世界で初めて全生存期間（OS）の延長を示した。同試験の主要評価項目であるOS（中央値）は、オプジーボ群で5.26ヵ月（4.60～6.37）と、プラセボ群の4.14ヵ月（3.42～4.86）に対して統計学的に有意な延長を示した（HR：0.63、95％CI：0.51～0.78、p＜0.0001）。12ヵ月OS率は、オプジーボ群で26.2％、プラセボ群で10.9％であった。Grade3以上の薬剤に関連有害事象（AE）は、オプジーボ群11.5％、プラセボ群5.6％で発現した。薬剤に関連AE（グレードを問わず）により、オプジーボ群2.7％、プラセボ群2.5％で治験薬の投与が中止された。■参考小野薬品工業株式会社ニュースリリースONO-4538-12／ATTRACTION-2試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ニボルマブ 標準治療不応の胃がんに良好な効果（ONO-4538-12 試験）／ASCO-GI 2017

　加齢黄斑変性（AMD）患者の血漿中代謝物プロファイルは、非AMD患者と異なっており、多くの重大な代謝物がグリセロリン脂質経路に認められることを、米国・ハーバード大学医学大学院のInes Lains氏らが、質量分析法を用いたメタボローム解析により明らかにした。著者らは、「今回得られた知見は、AMDの発症原因に関する理解を深め、AMDの血漿中代謝バイオマーカーの開発を支援し、新しい治療ターゲットを特定できる可能性を示唆するものであった」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年8月31日号掲載の報告。　研究グループは、AMD患者における血漿中代謝物質のプロファイルを、質量分析により特徴づける横断観察研究を行った。AMD患者と網膜硝子体疾患のない50歳超の対照者を前向きに集めて登録。全被験者についてカラー眼底写真撮影を行い、Age-Related Eye Disease Study分類法に従ってAMDの診断と分類を行った。また、空腹時に血液を採取し、Metabolon社（ノースカロライナ州ダーラム）で超高速液体クロマトグラフィー（UPLC）および高解像度質量分析計を用い血漿を分析した。　潜在的交絡因子を調整した主成分分析と多変量回帰分析により、AMD患者と対照者のメタボロームプロファイルの違いを評価するとともに、生物学的解釈に関し、MetaboAnalystを用いた重要な代謝物のパスウェイエンリッチメント解析を行った。　主要アウトカムは、血漿中代謝物濃度のAMD患者と対照者との比較、ならびにAMDのステージ分類別の比較であった。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、AMD患者90例（初期AMD 30例、中期AMD 30例、後期AMD 30例）と、対照30例であった。・UPLCおよび質量分析により、878個の生化学物質が確認された。・多変量ロジスティック回帰分析の結果、AMD患者と対照者の間で血漿中濃度に有意差を認めた87個の代謝物を同定した。・これら代謝物の多く（87個のうち72個、82.8％）は、重要な代謝物であり、脂質経路に属するものであった。・代謝物87個のうち48個（55.2％）は、AMDの各ステージ間でも有意に異なっていた。・これらの代謝物に関してとくに重要な経路として、グリセロリン脂質経路が同定された（p＝4.7×10-9）。

　試薬カートリッジを用いて喀痰検体から直接、薬剤耐性結核菌の同定が可能な自動分子検査法について、研究開発中の試薬カートリッジを臨床評価した結果、イソニアジド、フルオロキノロン系薬、アミノグリコシド系薬への耐性と関連する結核菌の変異を、正確に検出可能であることが確認された。米国・国立アレルギー・感染症研究所のYingda L. Xie氏らが、NEJM誌2017年9月14日号で報告した。同検査法については、試薬カートリッジXpert MTB/RIFと解析器GeneXpertを用いたシステムが、2時間で結核菌群およびリファンピシン耐性遺伝子を検出可能であり、世界中の結核プログラムで使用されている。一方、フルオロキノロン系薬と注射二次薬は、多剤耐性結核の治療の柱であるが、これらに耐性を示す場合は超多剤耐性結核と定義される。開発中の試薬カートリッジは、そうした患者の迅速な検出や、リファンピシン耐性患者の適切な抗菌薬選択に有用なものと期待されていた。表現型薬剤感受性試験、DNAシーケンスと比較検証　研究グループは、中国の鄭州と韓国のソウルで結核症状を呈する成人を登録し、開発中の試薬カートリッジ（GeneXpertで分析）アッセイと、表現型薬剤感受性試験およびDNAシーケンスを比較する、前向き診断精度研究を行った。　各参加者の喀痰検体を用いて、まず、ダイレクトに開発中アッセイおよびXpert MTB/RIFアッセイを行い、さらに、喀痰検体を前処理後に塗抹法、液体培養、固体培養を行った。結核菌分離株を用いて、表現型薬剤感受性試験と、katG、gyrA、gyrB、rrsの各遺伝子と、eis、inhAのプロモーター領域のDNA塩基配列決定を行った。迅速ポイントオブケア検査としての将来性は十分　2014年6月～2015年6月に、総計405例が登録され、401例が試験適格基準を満たした。このうち、結核菌培養陽性であった308例が、主要解析集団に包含された。　308例において、表現型薬剤感受性試験を参照基準とした場合、開発中アッセイの表現型耐性検出の感度は、イソニアジドが83.3％（95％信頼区間[CI]：77.1～88.5）、オフロキサシンは88.4％（95％CI：80.2～94.1）、モキシフロキサシン（限界濃度0.5μg/mL）87.6％（95％CI：79.0～93.7）、モキシフロキサシン（限界濃度2.0μg/mL）は96.2％（95％CI：87.0～99.5）、カナマイシン71.4％（95％CI：56.7～83.4）、アミカシン70.7％（95％CI：54.5～83.9）であった。　また、表現型耐性検出の特異度は、モキシフロキサシン（限界濃度2.0μg/mL）については84.0％（95％CI：78.9～88.3）であったが、それ以外のすべての薬剤については94.3％以上であった。　DNA塩基配列決定を参照基準とした場合、開発中アッセイの耐性関連変異検出感度は、イソニアジド98.1％（95％CI：94.4～99.6）、フルオロキノロン系薬が95.8％（95％CI：89.6～98.8）、カナマイシン92.7％（95％CI：80.1～98.5）、アミカシンは96.8％（95％CI：83.3～99.9）であった。特異度はすべての薬剤について99.6％（95％CI：97.9～100）以上であった。　今回の結果を踏まえて著者は、「開発中のアッセイは、結核患者の治療決定をガイドするための、迅速ポイントオブケア検査としての将来性が確信される」とまとめている。

　米国では2003年より、経鼻タイプの弱毒生インフルエンザワクチンが導入された。経鼻弱毒生ワクチンは一般的な不活化ワクチンと比べて予防効果が高いとされ、とくに小児領域で高い評価を受けてきた。日本でも2016年に承認申請が出され、国内での流通開始が待ち望まれていたワクチンだったが、米国予防接種諮問委員会（ACIP）は一転「2016-17年シーズンの弱毒生インフルエンザワクチンの接種を推奨しない」と勧告した。本論文を読むことで、経鼻弱毒生ワクチンが非推奨へ変わった理由を知ることができる。　本研究は、米国における2015-16年シーズンのインフルエンザワクチンの有効性をtest-negative designを用いて評価した症例対照研究である。急性呼吸器疾患で受診した生後6ヵ月以上の患者を対象とし、鼻咽頭スワブ検体のRT-PCR陽性をもって確定診断とした。その結果、あらゆるインフルエンザ疾患に対するインフルエンザワクチンの効果は48％（95％信頼区間：41～55、p＜0.001）だった。2～17歳の小児における効果をワクチンのタイプ別にみてみると、不活化ワクチンの効果は60％だったが、弱毒生ワクチンは5％と効果を確認できなかった。とくに、インフルエンザA（H1N1）pdm09に対して弱毒生ワクチンは予防効果を示さなかった。　本試験で用いられたtest-negative designは、診断陰性例を対照（コントロール）としてワクチン効果を判定する方法である。毎年、各国から報告されるインフルエンザワクチンの効果判定の多くはtest-negative designを用いて行われており、世界的には広く浸透している手法である。　2013-14年シーズンから弱毒生インフルエンザワクチンの効果が落ちていることが報告されはじめた。その傾向が2014-15年シーズン、2015-16年シーズンと続き、米国では経鼻弱毒生インフルエンザワクチンが推奨から外れることにつながった。日本での導入にも少なからず影響が出ると思われる。これらのシーズンでは不活化ワクチンは有効性を示しており、ワクチン株と流行株が不一致だったわけではない。弱毒生ワクチンの効果が低くなってしまった理由として、ワクチン株の耐熱性やワクチンに含まれるウイルス間の干渉などが指摘されているが、明確な理由は判明しておらず、今後の原因究明を期待したい。

　2017年9月9日Incyte CorporationとMerck & Co., Inc.,は、スペイン・マドリードで開催された欧州臨床腫瘍学会（ESMO2017 Congress）における、選択的IDO1阻害薬epacadostatと、ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の進行性悪性黒色腫に対する併用療法を検討する第I/II相臨床試験ECHO-202（KEYNOTE-037）の最新データを発表した。　未治療および治療歴のあるすべての進行性悪性黒色腫患者のうち、epacadostatおよびペムブロリズマブによる併用療法を受けた患者の奏効率は56%（63例中35例）、CRは9例（14％）、PRは26例（41%）であった。SDは10例（16%）で、病勢コントロール率は71%（63例中45例）であった。無増悪生存期間（PFS）中央値は12.4ヵ月、6ヵ月PFS率は65%、12ヵ月PFS率は52%、18ヵ月PFS率は49%であった。奏効が認められた35例のうち、30例が解析時に奏効を持続しており、奏効期間中央値は45週（1〜121週）であった。■参考MERCK（米国本社）プレスリリースECHO-202／KEYNOTE-037試験（Clinical Trials.gov）

　閉経後女性に対するホルモン補充療法の、長期死亡への影響は認められないことが報告された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のJoAnn E. Manson氏らが、1990年代に行われた2つの閉経後ホルモン補充療法に関する無作為化試験（Women's Health Initiative Estrogen Plus Progestin and Estrogen-Alone Trials）の参加者を18年間追跡した結果で、全死因死亡、心血管疾患死、がん死いずれにおいても関連性は認められなかった。これまでに同試験から健康アウトカムの解析は報告されているが、概して全死因および疾患特異的死亡に注視した論文はなかったという。JAMA誌2017年9月12日号掲載の報告。CEE＋MPA vs.プラセボ、CEE単独 vs.プラセボを解析　研究グループは、ホルモン補充療法試験の介入中および介入後の長期フォローアップ中における、全死亡および原因別死亡の累積発生率を調べた。　1993～1998年に、米国居住の民族的に多様な50～79歳の閉経後女性2万7,347例が2つの無作為化試験に登録され、2014年12月31日まで観察フォローアップを受けた。被験者は、結合型エストロゲン製剤（CEE）0.625mg/日＋酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA）2.5mg/日 vs.プラセボを受ける介入を、またはCEE単独 vs.プラセボを受ける介入を受けた。前者のCEE＋MPA vs.プラセボ試験（8,506例 vs.8,102例）の介入期間は中央値5.6年、後者のCEE単独 vs.プラセボ試験（5,310例 vs.5,429例）は同7.2年であった。　研究グループは、2つの試験のプールデータおよび各試験データにおける、全死因死亡（主要アウトカム）、原因別死亡（心血管疾患死、がん死、その他主要な死因によるもの）を調べ、事前に規定した、無作為時の年齢をベースにした10歳階級群別で解析を行った。介入中および18年累積の全死因および原因別死亡ともプラセボ群と有意差なし　無作為化を受けた2万7,347例のベースライン時の平均年齢（SD）は63.4歳（7.2）、白人80.6％であった。死亡に関するフォローアップデータは、98％超で入手できた。　累積18年のフォローアップ中における死亡は7,489例であった（介入試験中1,088例、介入後フォローアップ中6,401例）。　全プールコホートの解析で、全死因死亡率はホルモン補充療法群27.1％、プラセボ群27.6％であった（ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.94～1.03）。CEE＋MPAのプラセボに対するHRは1.02（95％CI：0.96～1.08）、CEE単独の同HRは0.94 （同：0.88～1.01）であった。　心血管疾患死のプール解析では、ホルモン補充療法群（8.9％） vs.プラセボ群（9.0％）のHRは1.00（95％CI：0.92～1.08）、また全がん死のプール解析では、ホルモン補充療法群（8.2％） vs.プラセボ群（8.0％）のHRは1.03（95％CI：0.95～1.12）、その他の主要な死因による死亡のプール解析では、ホルモン補充療法群（10.0％） vs.プラセボ群（10.7％）のHRは0.95（95％CI：0.88～1.02）であった。　全プールコホートにおいて、10歳階級群別の分析に基づき若い年齢（50～59歳）群と高齢（70～79歳）群を比較した結果、全死因死亡の名目HR比は、介入期間中が0.61（95％CI：0.43～0.87）、累積18年のフォローアップ中は0.87（95％CI：0.76～1.00）であった（試験間の有意な不均一性なし）。

　原因不明の潜因性脳梗塞を発症した成人患者において、卵円孔開存（PFO）閉鎖術群は薬物療法単独群より脳梗塞の再発が低率であったことが、980例を登録して行われた多施設共同無作為化非盲検試験「RESPECT試験」の、延長追跡期間中（中央値5.9年）の解析で示された。PFO閉鎖術の無作為化試験での主要解析は、平均2～4年の期間をベースに行われている。RESPECT試験も、追跡期間中央値2.1年時点で主要解析が行われ、PFO閉鎖術群で脳梗塞の再発率が低かったことが示されたが、有意なベネフィットは示されなかった（N Engl J Med. 2013;368:1092-1100.）。RESPECT研究グループは、長期的な影響を探索的に評価するため、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJeffrey L. Saver氏らが延長フォローアップデータの解析を行った。NEJM誌2017年9月14日号掲載の報告。追跡期間中央値5.9年のアウトカムを評価　RESPECT試験は米国とカナダの69施設で、2003年8月23日～2011年12月28日に潜因性脳梗塞を発症した18～60歳の患者980例（平均年齢45.9歳）を登録して行われた。被験者は、PFO閉鎖術を受ける群（499例）または薬物療法（アスピリン、ワルファリン、クロピドグレル、アスピリン＋ジピリダモール徐放薬）のみを受ける群（481例）に無作為に割り付けられ追跡を受けた。　主要有効性エンドポイントは、無作為化後の非致死的脳梗塞・致死的脳梗塞・早期死亡の複合で、エンドポイントイベントの判定は盲検下で行われた。　研究グループは、2016年5月31日時点で延長フォローアップのデータベースをロックし解析を行った。追跡期間中央値は5.9年（四分位範囲：4.2～8.0）。脱落率が薬物療法群で高く（33.3％ vs.20.8％）、安全性フォローアップの期間中央値は、2群間で有意な差があった（PFO閉鎖術群3,141患者年vs.薬物療法群2,669患者年、p＜0.001）。主要複合エンドポイントのハザード比0.55、原因不明の脳梗塞再発は0.38　有効性解析には、PFO閉鎖術群3,080患者年、薬物療法群2,608患者年が包含された。intention-to-treat集団において、脳梗塞の再発は、PFO閉鎖術群18例、薬物療法群28例で、発症率（100患者年当たり）は、それぞれ0.58、1.07であった（ハザード比[HR]：0.55、95％信頼区間[CI]：0.31～0.999、log-rank検定のp＝0.046）。また、原因不明の脳梗塞の再発は、PFO閉鎖術群10例、薬物療法群23例であった（HR：0.38、95％CI：0.18～0.79、p＝0.007）。　安全性の解析では、重篤有害事象の総発現率は、PFO閉鎖術群40.3％、薬物療法群36.0％であった（p＝0.17）が、個別にみると、静脈血栓塞栓症（肺塞栓症と深部静脈血栓症を含む）の発現頻度が、PFO閉鎖術群が薬物療法群よりも高かった。肺塞栓症のHRは3.48（95％CI：0.98～12.34、p＝0.04）、深部静脈血栓症のHRは4.44（95％CI：0.52～38.05、p＝0.14）であった。

1. 背景　腎除神経の有意な降圧効果が確認され、高血圧発症・進展における交感神経の重要性が再注目されている。生体における循環動態は一定でなく体位や環境要因などで変動するが、恒常性を維持するために圧受容体反射が重要な役割を有する。圧受容体反射は、血圧上昇に伴う頸動脈伸展刺激が求心刺激となり、延髄循環調節中枢を介して徐脈・降圧に作用するオープンループシステムである。基礎実験にて、デバイスによる頸動脈伸展刺激は降圧効果を示すことが報告されている。2. 目的　上記の背景に基づき、内頸動脈へのステントデバイス留置が降圧作用を示すかを検証した。ただし、本研究では、降圧作用の検証はSecondary endpointであり、Primary endpointはステントデバイス留置に伴う合併症発生である。3. 方法　3-1　対象の選択条件の概要：難治性高血圧（利尿薬を含む3剤で血圧コントロールが不十分）30例（対照群なし）。問診にて服薬アドヒアランス80％以上の症例を選択。ステント植え込みに際してCTまたはMRAで内頸動脈径が5.00～11.75mmであり、かつ同部位に粥状硬化（plaque/ulceration）を認めない。腎機能障害、不整脈、心不全を合併しない。　3-2 手技：左右いずれかの内頸動脈にステントを留置（ステントサイズは5.00～7.00、6.25～9.00、8.00～11.75mmの3サイズから選択）。ステントデバイス留置は、トレーニングを受けた術者が実施。　3-3 診療経過：基本、研究期間中、降圧薬は変更しない。　3-4 評価項目：重症合併症、治療後7日、1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月の外来血圧・24時間平均血圧。4. 結果　4-1 合併症：低血圧（2例：7％）、高血圧増悪（2例：7％）、一過性脳虚血発作（2例：7％）など。　4-2 降圧効果：24時間平均血圧（収縮期血圧/拡張期血圧）が3ヵ月後で15/8mmHg、6ヵ月後で21/12mmHg低下した。5. コメント　前回、SPYRAL HTN-OFF MED研究のコメントで述べさせていただいたが、こうしたデバイスによる降圧療法の有用性評価には、降圧薬服薬アドヒアランス、治療手技の確実性、血圧の評価方法などを吟味する必要がある。　5-1 降圧薬服薬アドヒアランス：本研究は問診にて服薬アドヒアランスを確認している。しかし、研究期間中、降圧薬は変更せずに継続しており、服薬アドヒアランスの変化の影響は除外できない。今後、SPYRAL HTN-OFF MED研究のように、降圧薬を中止してステントデバイスの降圧効果を検証する研究が必要である。現在、CALM-START研究として進行中である。　5-2 治療手技の確実性：本治療では内頸動脈径に合わせて3種類のサイズから適切なサイズのステントを選択し留置している。理論的には頸動脈内径が拡大することが刺激となり降圧効果を示すと考えられるが、術後の頸動脈内径の変化はCTや超音波検査では評価されていない。このように手技の確実性は検証されていない。　5-3 血圧の評価方法：血圧の評価は24時間平均血圧で評価している。しかし、対照群が存在しないため経時的血圧変化の影響を除外できていない。6. 本結果の臨床的意義　上述のごとく、降圧薬服薬アドヒアランス、治療手技の確実性、血圧評価方法のいずれにも限界を有する研究である。しかし、治療後6ヵ月の24時間平均血圧の低下度は収縮期血圧21mmHg/拡張期血圧12mmHgである。この結果は、軽症・中等症高血圧を対象としたSPYRAL HTN-OFF MED研究での結果（24時間平均血圧が対照群に比べて収縮期血圧5mmHg/拡張期血圧4.4mmHg低下した）に比べると大きな降圧作用を示している。ゆえに、上記の問題点を解決する新たな研究の成果（現在進行中）を待つ必要がある。　一方、合併症に関しては重大な合併症はないが、2/30例（7％）に一過性脳虚血発作を認めたことは、今後も発生する合併症の種類・頻度に注意を要する治療法であろう。

　米国・Zucker Hillside HospitalのChristoph U. Correll氏らは、若年統合失調症外来患者の維持療法におけるドパミンD2受容体パーシャルアゴニストであるアリピプラゾールの有効性、安全性、忍容性の評価を行った。Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry誌2017年9月号の報告。　多施設二重盲検プラセボ対照無作為化治療中止試験。13～17歳の統合失調症（DSM-IV-TR）と診断された患者を対象に、他の経口抗精神病薬（4～6週）から経口アリピプラゾール10～30mg/日（7～21週）で安定させ、経口アリピプラゾール継続群またはプラセボ切り替え群に2：1に無作為に割り付け、52週目までフォローアップを行った。主要エンドポイントは、無作為化後の精神症状の悪化、再燃までの期間とした。安全性、忍容性も併せて評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者201例のうち、無作為化に至った146例は、アリピプラゾール群98例、プラセボ群48例に無作為化された。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、精神症状の悪化、再燃までの期間を有意に延長した（HR：0.46、95％CI：0.24～0.88、p＝0.016）。・アリピプラゾール群では、プラセボ群と比較し、治療中の重篤な有害事象（3.1％ vs. 12.5％、p＝0.059）、重度の有害事象（2.0％ vs. 10.4％、p＝0.039）の発生率が低かった。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、治療中の有害事象による中止率が低かった（20.4％ vs. 39.6％、p＝0.014、NNH＝5.1）。・アリピプラゾール群は、プラセボ群と比較し、錐体外路症状、体重増加、傾眠の発生率が同等以下であり、血清プロラクチン上昇に関連する有害事象は報告されなかった。・タナーステージングにおいては、アリピプラゾール群の27.6％、プラセボ群の16.7％はバースラインから1、2段階進行した。　著者らは「アリピプラゾールは、若年統合失調症患者の維持治療に対し、安全かつ有効であることが認められた」としている。■関連記事統合失調症に対する短期治療、アリピプラゾール vs.リスペリドン高プロラクチン血症、アリピプラゾール切り替えと追加はどちらが有効か日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの効果は