統合失調症患者だけでなく、その第一度近親者（FDR）も神経認知機能障害を有している可能性が示唆されているものの、これまで十分に評価されていなかった。インド・Topiwala National Medical CollegeのSachin P. Baliga氏らは、統合失調症患者のFDRにおける認知的洞察と客観的認知機能、精神病的体験歴、社会的機能との関連について評価を行った。その結果、統合失調症患者のFDRは、統合失調症患者と同様に認知的洞察が不良であることが確認された。Indian Journal of Psychological Medicine誌2022年3月号の報告。　3次医療教育病院の外来部門で横断的研究を実施した。対象は、統合失調症患者のFDR 100人。評価項目は、精神病的体験歴、Subjective Scale to Investigate Cognition in Schizophrenia（SSTICS）を用いた主観的な認知機能障害（SCC）、National Institute of Mental Health and Neurosciences評価バッテリーの神経認知機能テストを用いた客観的認知機能、SCARF Social Functioning Indexを用いた社会的機能とした。　主な結果は以下のとおり。・規範的データと比較し、最も多く認められた認知機能障害はエピソード記憶（FDRの最大72％）であり、次いで作業記憶、注意、実行機能であった。・対応する認知領域におけるSCCと神経心理学的検査スコアとの間に相関は認められず、認知的洞察が不良であることが示唆された。・FDRの15％に精神病的体験歴が認められた。・精神病的体験歴を有するFDRでは、有さないFDRと比較し、SCCが有意に高かった（U＝0.366、p＝0.009、r＝0.26）。・回帰分析では、SCCが1単位増えるごとに社会的機能が0.178単位減少することが確認された（F［1,98］＝5.198、p＝0.025）。・SCCの重症度および進行は、FDRの精神疾患リスクのスクリーニングおよびモニタリングに役立つ可能性が示唆された。・現在影響を受けていないと考えられるFDRであっても、SCCは社会職業的機能に影響を及ぼす可能性がある。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン（BNT162b2［ファイザー製］、mRNA-1273［モデルナ製］）接種やオミクロン変異株（B.1.1.529）以外への既感染、およびその両者（ハイブリッド免疫）を有する場合、オミクロン変異株亜種のBA.1/BA.2感染による重症化の予防効果について、識別可能な違いはないことが示された。症候性感染に対する予防効果は、既感染＋最近のブースター接種からなるハイブリッド免疫が最も強力だったという。Weill Cornell Medicine-QatarのHeba N. Altarawneh氏らが、カタール国内で行った診断陰性ケースコントロール試験の結果で、NEJM誌オンライン版2022年6月15日号で発表された。2021年12月～2022年2月、カタール国内で試験　研究グループは、2021年12月23日～2022年2月21日にカタール国内でマッチド診断陰性ケースコントロール試験を行い、COVID-19ワクチン（BNT162b2またはmRNA-1273）接種や、オミクロン変異株以前の変異株への感染による自然免疫、およびハイブリッド免疫（既感染＋ワクチン接種）による、症候性オミクロン変異株感染および重症・重篤・致死的COVID-19に対する有効性を検証した。既感染＋3回接種のハイブリッド免疫、有効性77.3％　カタール国内でワクチン接種が開始された2020年12月23日から試験終了の2022年2月21日までに、BNT162b2ワクチンの2回以上接種者は130万6,862人、3回接種者は34万1,438人で、3回目接種日の中央値は2021年12月25日、2回目と3回目の接種間隔の中央値は251日（四分位範囲：233～274）だった。また、同mRNA-1273の2回接種者は89万3,671人、3回接種者は13万5,050人で、3回目接種日の中央値は2022年1月12日、2回目と3回目の接種間隔の中央値は236日（四分位範囲：213～260）だった。　既感染のみの、オミクロン変異株亜種BA.2系統への症候性感染に対する有効性は、46.1％（95％信頼区間[CI]：39.5～51.9）だった。一方で非感染・BNT162b2ワクチン2回接種の同有効性はほとんど認められなかった（－1.1％、95％CI：－7.1～4.6）。ただし、その多くが2回目接種後6ヵ月超を経過した被験者だった。　非感染・BNT162b2ワクチン3回接種の同有効性は52.2％（95％CI：48.1～55.9）だったが、既感染＋BNT162b2ワクチン2回接種の有効性は55.1％（50.9～58.9）、既感染＋BNT162b2ワクチン3回接種では77.3％（72.4～81.4）だった。　既感染のみ、BNT162b2ワクチンのみ、ハイブリッド免疫のいずれも、重症・重篤・致死的オミクロン変異株BA.2系統への感染に対して、70％超の高い予防効果を示した。同様の結果は、対オミクロン変異株BA.1系統への感染や、mRNA-1273ワクチンについても認められた。

第49回　知っていますか？ 医師法改正、OSCE、共用試験、公的化…皆さんも自動車の運転免許証をお持ちと思います。自動車学校で、実技教習と学科を受講した頃を思い出してください。正式の運転免許証を取得する前に仮免というステップがあったはずです。仮免は、正式には「仮運転免許」と言います。仮免を取得すると、公道で実際に路上練習ができるようになります。仮免試験には、交通ルールや法律に関する知識の習得の有無を調べる「学科試験」と、路上に出るだけの運転技術を持っているかどうかを確認する「技能検定」があります。仮免を取得するには、学科試験と技能検定の両方に合格する必要があります。仮免があれば正式の運転免許を持たない者が、一般車両や歩行者が交通する公道上で運転できることがポイントです。医師免許証を取得するための過程は大きな変革期を迎えています。過去においては、座学中心の教育課程で医師が育成され、技術面は実際に医師になってから現場で習得し、医師としてあるべき態度についての教育はまったく行われていない時代もありました。現在は、知識だけでなく、技能や態度などについても教育し、身につけた者に医師免許証を与えるべきであるという考えになっています。そのため知識だけでなく、技能、態度などが十分であるかを評価するシステムとして導入されたのが共用試験です。医学部の学生が臨床実習を開始する前に、共用試験を受験し合格することが実習に進むための必須要件となっています。この共用試験はCBT（Computer Based Testing）とOSCE (Objective Structured Clinical Examination)の2つの試験から構成されています。CBTは、コンピュータを用いて多肢選択式試験を受験し、知識を評価するための試験です。OSCEは、「オスキー」と発音され直訳すれば「客観的臨床能力試験」ですが、技能と態度を評価するための実技試験です。試験官の見ている前で、実際に患者（模擬患者）を診察します。たとえば患者の脈拍を診察する場合では以下などがチェックのポイントになります。脈拍の測定椅子に座ってもらい、リラックスするように声をかける両腕の橈骨動脈に検者の3本の指（第2・3・4指尖）をあてる左右差の有無を確認する不整の有無を確認する3本の指を使って緊張度を診る左右差がなければ片方の腕で脈拍数を数える（15秒数えて4倍する）結果を患者に説明する上記の手順が正しく施行できるかだけでなく、最初に患者に自己紹介をして挨拶をしたかどうかなども評価の対象となります。胸部の聴診であれば、患者の羞恥心への配慮ができているかも評価対象です。この共用試験を自動車運転免許の仮免に例えれば、CBTが学科試験に、OSCEが技能検定に相当します。仮運転免許に相当するものとして、CBTとOSCEの両方に合格した学生には、「student doctor」の称号が付与されます。ここから最近のホットな話題を提供します。日本の医師法では、医業は医師免許証を持つ医師のみが可能でした。2021年5月28日、医師法が改正され、共用試験に合格した者は当該大学の臨床実習において指導医の指導監督の下に、知識および技能の修得のために医業が行えることになりました。実際は、医師については2023年4月から可能です。医学生の臨床実習は古典的には見学中心で、実際に患者に触れたり処置を手伝ったり、検査手技を行うことはありませんでした。世界的には、医学部学生の臨床実習は積極的に診療参加型で行う流れにもあります。実習とはいえ、「医学生が実診療に参加し医行為を行うことは医師法に抵触するのではないか」という疑問があったことも事実です。自動車の免許証でいえば、仮免といえども正式の運転免許証を持たない者が公道で運転すれば、無免許運転ではないかという疑問に明確な答えがないという状況であったのです。正式の医師免許証を持たない者が、制限下とはいえ医業を行うことができるという法改正は画期的なものです。「student doctor」は、医業を行うことを法的に認めるという意味で、虚から実へ変化した称号となったのです。難しく言えば、医学生の臨床実習の違法性が阻却されたのです。日本の医師法が、医学教育における臨床実習の世界的な流れに応じたとも解釈できます。さらには、医師法では2025年4月から、医師国家試験の受験資格が共用試験合格者であることが必須となります。この一連の流れを共用試験の「公的化」と称し、昨今の医学教育領域でのキーワードなので紹介させていただきました。医師免許と医業の関係について、僻地医療を題材に描いたヒューマンドラマが、映画『ディア・ドクター』（英題：Dear Doctor）です。2009年に公開された、西川美和監督の日本映画です。笑福亭鶴瓶師匠が演じる主人公が無医村で雇用され、唯一の医者として働き、患者と丁寧に向き合う姿勢が喜ばれ、村人から大きな信頼を得ます。しかし彼は突然に失踪します。この映画のキャッチコピーは「その嘘は、罪ですか」です。すでにネタバレ感のある文章で申し訳ありませんが、軽いコメディではなく深く考えさせられる良い映画です。このコラムの読者の方々には医師という資格を持つ人も多いのでしょう。小生も、医師として、教授としての地位や肩書き、年齢や立場などを背景として活動していることは事実です。そのフィルターを外した本来の自分が皆から向き合ってもらうに値する人間なのかどうか…。考えさせられます。一見の価値ありです。微笑み合う2人で描かれるラストシ－ンは秀逸です。

第14回　「AZA」は何の薬？略語に潜む医療事故のリスク!?AZAは何の薬を指す略語ですか？「AZA」と表記される可能性のある薬剤は複数あります。そのため、略語表記だけで薬剤名を判断するのは、少し慎重になる必要があります。本連載では医療略語を取り上げ、それにまつわる疾患や病態を紹介してきました。今回は医療略語について、筆者が普段考えていることや医療現場で感じてきたことを綴ります。近年の風潮かもしれませんが、メディアで略語表記を目にすることが増えた気がします。企業における役職1つを挙げてもCEO、CFO、CTO、CIS、COOなど英字略語表記をよく見かけます。しかし、筆者はパッとみた瞬間にその英字表記の意味や、その略語の原語が思い浮かばす、最初から日本語で書いたほうが分かりやすいのではないかと思う場面も少なくありません。ちなみに「CEO」は最高経営責任者、「CFO」は最高財務責任者、「CTO」は最高技術責任者、「CIS」は最高情報責任者、「COO」は最高執行責任者です。医療の世界でも略語表記はたくさんありますが、皆さんはカルテ記録で『AZA投与開始』という記録を見たとき、何の薬剤を想像しますか？ 前後の文脈や使用された診療科などの情報がないと、略語を読み解くことは、なかなか難しいと思います。『AZA』という表記は、血液がんの治療に使用される「アザシチジン」を意図して記載される場合もあれば、免疫抑制剤の「アザチオプリン」あるいは利尿剤の「アセタゾラミド」も候補が挙がります。ある指導医がこのカルテ記載をもとに、研修医に処方を依頼したらどうでしょうか。指導医の意図したAZAと研修医の認識したAZAに違いがあったとしたら、それだけで医療事故が起きてもおかしくありません。なお、アセタゾラミドは「AZM」と記載されることもあり、抗菌薬のアジスロマイシン「AZM」と同一表記です。AZAから連想される薬剤●アザシチジン［Azacitidine］骨髄異形成症候群/急性骨髄性白血病治療薬●アザチオプリン［Azathioprine］免疫抑制薬●アセタゾラミド［Acetazolamide］炭酸脱水酵素阻害薬抗菌薬や抗悪性腫瘍薬をはじめ、多くの薬剤に略語表記があります。しかし、続々と新しい薬が登場する中で、略語表記は必ずしも特定の薬剤を指すとは限らず、一歩間違えれば誤認事故が生じるリスクを伴います。このことを私たちは改めて認識する必要があるのではないでしょうか。多忙な臨床現場において、略語を使用することは記載者の負担軽減にとても便利な手法です。しかし、その一方で読み手には略語の意味を読み解く必要があり、略語に突然遭遇すると戸惑いやストレスを感じさせるもの事実です。また、記載者が意図した意味に読み手が解釈しないリスクもあります。カルテをはじめとする医療記録は、多くの職種で情報を共有するものであるため、略語表記の使用は極力避け、可能な限り最小限に留めるのが望ましいと考えます。

　比較的低侵襲で術後の再発率が低いことが報告されているモース手術について、米国において85歳以上の超高齢患者に対する施術を担当医が選択した理由を調べる多施設共同前向きコホート研究が行われた。モース手術を受けた高齢患者は、機能状態が高度である一方、リスクの高い腫瘍を顔面に有している割合が高いことが明らかになったという。　今回の検討は、余命が限られている患者に対する皮膚がんのモース手術は、不必要なリスクと不快な思いが伴う可能性と、医療費を増大させる可能性があると示唆されていることを背景として行われたものであったが、結果を踏まえて著者は、「腫瘍が悪性かつ痛みを伴い、外見を損ない、そして不安を誘発する可能性があることを考慮すると、高齢患者にはタイムリーな手術治療は適切である可能性が示唆された」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2022年5月25日号掲載の報告。　検討は、米国の個人診療所（private practice）と大学病院からデータを集めて行われた。解析には、85歳以上で皮膚がんに対して手術を提示され、モース手術を受けるために紹介された患者群と、参照群としてモース手術を受けた85歳未満の患者およびモース手術を受けていない85歳以上の患者が含まれた。データの解析は2018年11月～2019年1月に実施。非黒色腫皮膚がんでモース手術を受けた患者について、治療選択の理由を分析した。　主な結果は以下のとおり。・モース手術を受けるために紹介された85歳以上の患者は、治療を受けた22施設で計1,181例であった（性別データを有する1,169例のうち男性は724例［61.9％］、年齢データを有する1,176例のうち85歳超～88歳が681例［57.9％］を占めた）。・1,078例（91.3％）がモース手術を受け、103例（8.7％）は代替治療を受けた。・モース手術を受けた患者は、顔面部に腫瘍を有する傾向が認められた（738例［68.5％］vs.26例［25.2％］、p＜0.001）。・また、モース手術を受けた患者は、機能状態が高度である人の割合がそうでない人と比べて、ほぼ4倍近く多かった（614例［57.0％］vs.16例［15.5％］、p＜0.001）。・外科医がモース手術を選択した明確な理由は15あり、そのうち最も多かったのは、治癒率が高い治療を患者が望んでいるから（712例［66.0％］）で、患者の機能状態が年齢相当よりも良好または非常に良好であるから（614例［57.0％］）、および組織学的に腫瘍のリスクが高いから（433例［40.2％］）であった。

　進行腎細胞がんに対するニボルマブ＋イピリムマブの併用療法（Nivo-Ipi）の生存に及ぼす効果と健康関連QOL（HRQoL）の関連が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2022 ASCO Annual Meeting）において米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのRobert J. Motzer氏より報告された。　これはNivo-Ipiとスニチニブを比較した国際共同の第III相CheckMate 214試験の結果で、過去にNivo-Ipiの無増悪生存期間（PFS）や全生存期間（OS）の有意な延長効果が報告されている。今回はそれらとHRQoLの相関をみた報告である。・対象：未治療の進行性の淡明細胞型腎細胞がん症例（mRCC）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ3週ごと4回→ニボルマブ2週ごと（NivoIpi群 425例）・対照群：スニチニブ4週連日投与2週休薬（Suni群 422例）・評価項目：［主要評価項目］ IMDC予後リスクでの中/高リスク症例におけるOS、PFS、奏効率（RR）［副次評価項目］ 全登録症例におけるOS、PFS、RR［探索的評価項目］ 治療前のHRQoLとPFSおよびOSとの関連性、試験中のHRQoL変化とPFS、OSとの関連性　主な結果は以下のとおり。・登録症例の年齢中央値は61歳で中リスクが79％、高リスクが21％だった。・治療前のHRQoLのスコアが高い（状態が良い）症例ほど、OSが有意に延長した。ハザード比（HR）0.80（95％信頼区間[CI]：0.76～0.84）、p＜0.0001であった。・治療中のHRQoLの改善がみられた症例ほど、OSが有意に延長した。HRは0.65（95％CI：0.60～0.71）、p＜0.0001であった。OSの改善については、治療前のHRQoLスコアより、治療中のスコア改善の方が、相関が強かった。・PFSについても同様に、治療前のHRQoLのスコアが高いほど、または治療中のHRQoLの改善がみられるほど、PFSが有意に延長した。それぞれ、HR0.89、p＜0.0001と、HR0.84、p＜0.0001であった。・さらに、HRQoLのスコアの改善または維持があったグループ（改善群）と、悪化したグループ（悪化群）に分けOSの解析を実施したところ、改善群のOS中央値は67.8ヵ月で、悪化群では32.0ヵ月、HRは0.48（95％CI：0.39～0.59）、p＜0.0001と改善群で有意にOS良好であった。このOSの延長については、Suni群（HR：0.57）に比べ、NivoIpi群（HR：0.39）でより顕著であった。

　新規の抗体製剤teclistamabは、3クラスの薬剤（免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体）の投与歴がある再発・難治性多発性骨髄腫の治療において、深く持続的な奏効を高率にもたらし、安全性も良好であることが、フランス・University Hospital Hotel-DieuのPhilippe Moreau氏らが実施した「MajesTEC-1試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2022年6月5日号に掲載された。teclistamabは、T細胞表面に発現しているCD3と、骨髄腫細胞表面に発現しているB細胞成熟抗原（BCMA）の双方を標的とし、T細胞の活性化とそれに続くBCMA発現骨髄腫細胞の溶解を誘導するT細胞再指向型二重特異性抗体で、本試験の用量設定第I相試験で有望な有効性が確認されていた。9ヵ国の第I/II相試験の結果　MajesTEC-1試験は、再発・難治性多発性骨髄腫患者の治療におけるteclistamabの有効性と安全性の評価を目的とする国際的な多施設共同臨床試験であり、今回は、第I/II相試験の結果が報告された（Janssen Research and Developmentの助成による）。本試験では、2020年3月～2021年8月の期間に、9ヵ国35施設で参加者の登録が行われた。　対象は、年齢18歳以上、国際骨髄腫作業部会（IMWG）の診断基準で再発・難治性骨髄腫と診断され、免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗CD38抗体を含む、少なくとも3つの治療ラインを施行され、全身状態の指標であるEastern Cooperative Oncology Group performance-status（ECOG PS）が0または1の患者であった。　被験者は、teclistamab 0.06mg/kgおよび0.3mg/kgを2～4日間隔で漸増投与後に、全用量1.5mg/kgを週1回、皮下投与された。1サイクルの期間は、第I相試験が21日、第II相試験は28日だった。teclistamabの投与は、病勢進行、許容できない毒性、同意の撤回、死亡、試験終了（最後に登録された患者への初回投与から2年後と定義）のいずれかが発生するまで継続された。　主要評価項目は全奏効（部分奏効以上）であった。感染症、サイトカイン放出症候群、血球減少の頻度が高い　165例（第I相試験40例、第II相試験 125例）が登録された。年齢中央値は64歳（範囲：33～84歳）で、女性が69例（41.8％）であった。前治療ライン数中央値は5（範囲：2～14）で、148例（89.7％）が直近の前治療ラインに抵抗性であり、128例（77.6％）が3クラスの薬剤（少なくとも1種の免疫調節薬、少なくとも1種のプロテアーゼ阻害薬、少なくとも1種の抗CD38抗体）に抵抗性、50例（30.3％）が5薬剤（少なくとも2種の免疫調節薬、少なくとも2種のプロテアーゼ阻害薬、少なくとも1種の抗CD38抗体）に抵抗性だった。　追跡期間中央値14.1ヵ月（範囲：0.3～24.4）の時点で、全奏効は165例中104例（63.0％、95％信頼区間[CI]：55.2～70.4）で達成された。また、最良部分奏効以上は97例（58.8％）、完全奏効以上は65例（39.4％）で得られた。　44例（26.7％）では、微小残存病変（MRD）が認められなかった。完全奏効以上の患者におけるMRD陰性割合は46％（30/65例）であった。　奏効は持続的で深く、奏効期間中央値は18.4ヵ月（95％CI：14.9～評価不能）、無増悪生存期間中央値は11.3ヵ月（95％CI：8.8～17.1）、全生存期間中央値は18.3ヵ月（95％CI：15.1～評価不能）だった。　有害事象では、サイトカイン放出症候群（72.1％［119例］、このうちGrade3は0.6％［1例］、Grade4は0％）の頻度が高かったが、これにより投与が中止された患者はいなかった。そのほか、好中球数減少（70.9％、Grade3/4は64.2％）、貧血（52.1％、Grade3/4は37.0％）、血小板減少（40.0％、Grade3/4は21.2％）の頻度が高かった。　感染症の頻度も高かった（76.4％［126例］、Grade3/4は44.8％［74例］）。また、神経毒性イベントが24例（14.5％、Grade4が1例）で発現した。このうち5例（3.0％、すべてGrade1/2）の9件のイベントは免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群で、7件はサイトカイン放出症候群と同時に発現したが、9件とも投与中止や減量をせずに消退した。　著者は、「この集団において深い持続的な奏効が高い割合で達成されたことは、本薬剤がより広範な患者集団に臨床的利益をもたらす可能性を示している」としている。

　クローン病の治療においては、病気の活動性をコントロールして患者の寛解状態をできるだけ長く保持し、日常生活のQOLに影響する狭窄や瘻孔形成などの合併症の治療や予防が非常に重要である。最近、活動性とくに中等症から重症のクローン病に対しては、生物学的製剤により寛解導入したのち、引き続いて同じ薬剤で寛解維持に対する有用性を検証する臨床試験が多い。　今回、アジアも含めた44ヵ国で行われた国際共同試験でIL-23 p19阻害薬であるリサンキズマブの静脈内投与によりクローン病の寛解導入に有用性を示す結果を得たADVANCE試験とMOTIVATE試験において臨床効果が認められた患者を対象としてリサンキズマブ皮下投与の52週間維持療法の有効性と安全性を検証した第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験（FORTIFY試験）の結果が2022年5月のLancet誌に掲載された。　本研究におけるクローン病の病勢を評価する方法は先行したADVANCE試験と同じく厳密なものである。52週目の内視鏡的改善度を主要評価項目として、従来から使用されているクローン病活動指数（CDAI）と便の回数や腹痛の回数など患者の訴えに加えて炎症性バイオマーカーである高感度CRPと便中カルプロテクチンを用いている。厳密な内視鏡的な評価によって寛解維持における有用性が確認されたことは、クローン病治療で重要な寛解維持の期間をできるだけ長く保ち、生活のQOLを高めることにつながる可能性を示唆する点で重要である。今後、クローン病や潰瘍性大腸炎に対する寛解維持療法の有用性を検証する場合には臨床的寛解に加えて内視鏡検査と生検による組織学的検査および炎症性バイオマーカーが必須となると思われる。　安全性に関して炎症性腸疾患や慢性関節リウマチなど自己免疫性疾患に対する新規薬剤のリスクとして結核やB型肝炎ウイルスの再活性化が周知されつつあるが、同類の薬剤として先行してクローン病の治療に用いられているウステキヌマブの臨床治験の経過中に前立腺などのがんが認められたとの報告もあり、生物学的製剤の長期使用に関しては感染症および悪性疾患の発生には十分に注意する必要がある。

　クローン病や潰瘍性大腸炎など炎症性腸疾患の治療は生物学的製剤の出現により大きく変化している。しかし、中等度以上の活動性を有するクローン病症例の中には、生物学的製剤の効果が得られない患者、時間の経過と共に効果が消失する患者、あるいは副作用により治療が中断される患者が少なくなく、いまだに新たな作用機序を有する治療薬の追加が求められているのが現状である。　わが国で乾癬などに対して2019年から承認され使用されている、IL-23p19阻害薬のリサンキズマブのクローン病寛解導入に対する有用性を明らかにした第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験（ADVANCE試験とMOTIVATE試験）の結果が、2022年5月のLancet誌に掲載された。この2つの試験は適格条件の違いがあるものの、従来型の治療ないしは生物学的製剤の効果が不十分であった中等度以上の活動性クローン病患者を対象としたRCTで、12週後のリサンキズマブ群の臨床的寛解率と内視鏡的奏効率がプラセボ群に比して有意に高率であり、一方、有害事象の発生率はプラセボと同等であったと報告されている。この結果は、既存の生物学的製剤を用いても寛解導入に難渋している患者に対する大きな福音と思われる。　最近、クローン病治療に関する臨床研究におけるエンドポイントは、従来のクローン病活動指数（CDAI）に加えて内視鏡的効果を主要評価とするものが主流となりつつある。すなわち、クローン病治療のパラダイムシフトを反映し、再発リスクの低減、入院率の低下、ステロイドフリーの増加、腸管切除の減少など長期的な予後の改善に関連する内視鏡的治癒を治療目標とする試験が増えている。本研究はCDAI、便の回数、腹痛スコア、および全患者の中央判定による内視鏡的評価を網羅しており、今後、評価方法のモデルとなるかもしれない。　一方、リサンキズマブの臨床的寛解率は40％であり、今後、反応性の予測因子に関する分析が重要である。IL-12とIL-23を標的とするデュアル阻害剤であるウステキヌマブと異なり、リサンキズマブはIL-23p19に対する選択的なモノクローナル抗体である。リサンキズマブの有効性と安全性を検証するために、異なる作用機序を有する他の生物学的製剤と比較する試験が必要であり、現在進行中であるリサンキズマブとウステキヌマブの効果を検討する試験（SEQUENCE、NCT04524611）の結果が注目される。

第33回　英語で「それは大変でしたね」は？I’ve been having knee pain in the last 2 months.（この2ヵ月間、ひざの痛みが続いています）It must’ve been difficult for you.（それは大変でしたね）《例文1》You must’ve been having a difficult time.（大変な思いをされているのでしょうね）《例文2》I understand that it is a very tough situation for you.（とてもつらい思いをされていることと思います）《解説》日常診療において、患者さんのつらさや悩みについて理解し、共感を示すことはとても大切です。日本語の「それは大変でしたね」「つらい思いをされたのですね」という表現には、例文で示した“It must’ve been difficult for you.”のほか、“having a difficult time/a tough time”というように、直訳では「大変な/つらい時間を過ごしている」という表現もよく使われます。そのほか、「経験する」という意味の“go through”を使って、“You have been going through a lot.”（いろいろ［大変］なことがあったのですね）という言い方もできます。また、“I can’t imagine how you feel.”という表現は、直訳では「どう感じられているのか想像もできません」ですが、伝えたい内容としては「想像以上に大変な思いをされていることと思います」となります。一方で、“I know how you feel.”（お気持ちはわかります）と言ってしまうと、「自分のつらい気持ちがわかるはずがない」という気持ちを抱かせる可能性があるので、とくに深刻な状況の場合には、注意して使う必要があります。そのほか、同情や労り、思いやりの気持ちを示すときには、“I’m sorry to hear that.”は、直訳では「それを聞いてとても残念です」ですが、状況によってさまざまな意味を持ち、「それは大変でしたね」という意味で用いることができます。最後に、患者さんの健康状態が改善したなど、ポジティブな報告を聞いたときには、“I’m glad to hear that!”（それは良かったですね！）といって喜びの気持ちを伝えることも大切です。講師紹介

英国の小児の原因不明の急な肝炎は減少傾向今年に入ってから6月13日までに英国ではA～E型以外の原因不明の急な肝炎が260人の小児に認められており、死亡例はありませんが12人（4.6％）が肝臓移植を必要としました1）。新たな発生は続いているものの一週間当たりの数はおおむね減っています。いまだはっきりしない病原の検査ではアデノウイルスの検出が引き続き最も多く、検査した241例中156例（約65％）からアデノウイルスが見つかりました。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は入院の際の検査結果がある196人のうち34人（約17％）から検出されています。ほとんどはSARS-CoV-2ワクチン接種の対象年齢ではない5歳までの乳幼児に発生しており、SARS-CoV-2ワクチンとの関連は認められていません。英国の状況報告と時を同じくして米国からも報告があり、小児の肝炎と関連した救急科治療/入院や肝臓移植はSARS-CoV-2感染（COVID-19）流行前に比べて増えてはおらず2017年以降一定でした2）。たとえば0～4歳の小児の1ヵ月当たりの肝炎関連入院数はより最近の2021年10月～2022年3月までは22件、COVID-19流行前は19.5件であり、有意な変化はありませんでした。それに、原因不明の肝炎小児からアデノウイルス41型が検出されていますが、米国での調査ではアデノウイルス40/41型陽性の小児の割合の増加も認められませんでした（40と41型が一括りになっているのは市販の検査のほとんどがそれらを区別できないため）。だからといって小児の原因不明の肝炎はもはや心配する必要がないというわけではないと米国カリフォルニアの小児病院のリーダーRohit Kohli氏はMedscapeに話しています3）。小児肝炎の増加が認められている英国などの他の国のデータと違いがあるからです。血中のアミノ酸・プロリンが多いこととうつ症状が関連軽度～かなりのうつ病やうつでない人あわせて116人を調べたところ腸内細菌の組成に依存して血中（血漿）のアミノ酸・プロリン濃度が高いこととより重度のうつ症状の関連が認められました4-6）。プロリンはどうやらうつ発症の引き金となるらしく、マウスにプロリンを余分に与えたところうつを示す振る舞いが増えました。また、うつ症状と血漿プロリン濃度の関連が強い被験者20人の糞、つまり腸内微生物をマウスに移植したところ、血中のプロリンが多くてより重症のうつ患者の微生物が移植されたマウスほどプロリンを余分に与えた場合と同様にうつを示す振る舞いをより示しました。さらに遺伝子発現を調べたところ、微生物が移植されてよりうつになったマウスの脳ではプロリン輸送体遺伝子Slc6a20などの発現がより増えていました。そこで、プロリン輸送体のうつ症状への寄与がハエ（ショウジョウバエ）を使って調べられました。Slc6a20のショウジョウバエ同等遺伝子CG43066を抑制したショウジョウバエ、すなわち脳がプロリンを受け付けないショウジョウバエはうつを示す振る舞いを示し難くなりました。また、マウスでうつになり難いことと関連し、GABAを大量に生成する乳酸菌（ラクトバチルス プランタルム）を移植したショウジョウバエもうつ様になり難いことが確認されています。GABAやグルタミン酸はプロリンの分解で最終的に生み出されうる神経伝達物質であり、プロリンの蓄積はGABA生成やグルタミン酸放出を妨げてシナプス伝達を害しうることが先立つ研究で示されています7,8）。そういった先立つ研究と同様に今回の研究でもプロリンがGABA/グルタミン酸分泌シナプスのいくつかの経路と強く関連することが示されています。どうやら共生微生物はプロリン代謝に手出ししてグルタミン酸やGABA放出の均衡を妨害してうつに寄与しうるようであり、グルタミン酸やGABAの使われ方へのプロリンの寄与に共生微生物がどう関わるかを調べることがうつ病によく効く新しい治療の開発に必要でしょう4）。そういう今後の課題はさておき、今回の新たな研究によるとプロリンが控えめな食事をすることでうつ症状は大いに緩和できる可能性があります。参考1）Investigation into acute hepatitis of unknown aetiology in children in England: case update / gov.uk2）Kambhampati AK,et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Jun 17;71:797-802.3）Pediatric Hepatitis Has Not Increased During Pandemic: CDC / Medscape4）Mayneris-Perxachs J, et al.Cell Metab. 2022 May 3;34:681-701.5）Study Links Depression with High Levels of an Amino Acid / TheScientist6）A study confirms the relationship between an amino acid present in diet and depression / Eurekalert7）Crabtree GW, et al. Cell Rep. 2016 Oct 4;17(2):570-582.8）Wyse AT, et al. Metab Brain Dis. 2011 Sep;26:159-72.

　大腸内視鏡検査は、大腸腺腫検出率（ADR）が高い医師が行うと、検出率の値の広い範囲にわたって、大腸内視鏡検査後の大腸がん（PCCRC）のリスクが有意に低く、PCCRCによる死亡も少ないことが、米国・Kaiser Permanente Bernard J. Tyson School of MedicineのJoanne E. Schottinger氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2022年6月7日号で報告された。米国73.5万例と医師383人の後ろ向きコホート研究　研究グループは、医師の大腸内視鏡によるADRと、PCCRCおよびPCCRCによる死亡との関連を評価する目的で、米国の3つの大規模ヘルスケアシステム（カイザーパーマネンテ北カリフォルニア［KPNC］、カイザーパーマネンテ南カリフォルニア［KPSC］、カイザーパーマネンテワシントン［KPWA］）の統合データを用いて後ろ向きコホート研究を行った（米国国立がん研究所［NCI］のPopulation-based Research to Optimize the Screening Process［PROSPR］IIの助成を受けた）。　2011年1月～2017年6月の期間に、3つのヘルスケアシステム傘下の43ヵ所の内視鏡センターに所属する、383人の医師（100件以上の大腸内視鏡検査の経験があり、スクリーニング検査として年間25件以上を行っている）による大腸内視鏡検査でがんが検出されなかった、50～75歳の患者73万5,396例が解析に含まれた。　これら大腸内視鏡でがんが陰性であった患者の、暦年で前年のスクリーニング検査に基づき、各患者の担当医の腺腫検出率を調べた。腺腫検出率は、統計解析では連続変数として定義され、記述的解析では中央値と同じかより高い値または中央値未満の2つに分けられた。　主要アウトカムはPCCRCであり、検査の陰性結果（大腸内視鏡のすべての適応）から少なくとも6ヵ月以降に診断され、がん登録で確定された大腸腺がんとされた。副次アウトカムは、PCCRCによる死亡などであった。ADRの高い医師の患者はPCCRCのリスクが有意に低い　73万5,396例の陰性の大腸内視鏡検査85万2,624件のうち、44万0,352件（51.6％）は女性患者で、全体の年齢中央値は61.4歳（IQR：55.5～67.2）であり、追跡期間中央値は3.25年（IQR：1.56～5.01）であった。243万5,707人年の追跡期間に、PCCRCが619件、PCCRC関連死は36件認められた。　ADRの高い医師の患者は、ADRの値の広い範囲において、PCCRC（ADRの1％上昇ごとのハザード比[HR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.96～0.98）のリスクが有意に低く、3つのヘルスケアシステム地域別にみた場合も、すべてで有意な関連が認められた（KPNC：ADRの1％上昇ごとのHR：0.97［95％CI：0.96～0.98］、KPSC：0.97［0.96～0.99］、KPWA：0.96［0.93～0.99］）。　また、ADRが中央値（28.3％）未満に比べ中央値以上の医師では、PCCRCのリスクが有意に低かった（1万人年当たり1.79例vs.3.10例、7年のリスクの絶対差：1万件の検査陰性当たり－12.2件［95％CI：－10.3～－13.4］、HR：0.61［95％CI：0.52～0.73］）。　さらに、PCCRCのリスクは男性（ADRの1％上昇ごとのHR：0.97、95％CI：0.96～0.98）および女性（0.98、0.97～0.99）のいずれにおいても、高ADR医師の患者で有意に抑制され、性差による交互作用は認められず（pinteraction＝0.18）、人種や民族によるリスクの差もなかった（pinteraction＝0.60）。　一方、PCCRC関連死（ADRの1％上昇ごとのHR：0.95、95％CI：0.92～0.99）のリスクも、ADRの高い医師の患者で有意に低かった。また、ADRが中央値未満に比べ中央値以上の医師では、PCCRC関連死のリスクが抑制されていた（1万人年当たり0.05例vs.0.22例、7年のリスクの絶対差：1万件の検査陰性当たり－1.2件［95％CI：－0.80～－1.69］、HR：0.26［95％CI：0.11～0.65］）。　著者は、「これらの知見は、大腸内視鏡検査の質の評価における推奨目標の設定に有益な情報をもたらす可能性がある」としている。

　レナリドミド、ボルテゾミブ、デキサメサゾン併用療法（RVd）の後に自家造血幹細胞移植（ASCT）を行う治療法は、RVdと比較して無増悪生存期間（PFS）を延長するが、6年を超える追跡期間で全生存期間（OS）には差がないことが、第III相無作為化試験であるDETERMINATION 試験の結果から示された。米国・ハーバード大学のPaul G. Richardson氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2022）で報告した。　前処置として高用量のメルファランを投与するASCTは、移植適格の新規多発性骨髄腫（NDMM）患者に対する標準治療とされてきた。その一方で、最近はRVdによる導入療法やレナリドミドによる長期維持療法などの有効性が明らかとなり、移植適格NDMM患者に対する治療法は進化している。同試験では、現在の治療においてもASCTは移植適格NDMMに対する導入療法として有用であるかが検証された。・対象：1サイクルのRVd後レナリドミド維持療法を行ったNDMM患者（722例）・試験薬：RVd＋ASCT（365例）→レナリドミド維持療法（310例）・対照薬：RVd→レナリドミド維持療法（357例）・評価項目：［主要評価項目］無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］奏効率（ORR）、全生存期間（OS）、QOL、安全性など　主な結果は以下のとおり。・PFR中央値は試験薬群で67.7ヵ月、対照薬群で46.2ヵ月であり、試験薬群で有意に高かった（ハザード比：1.53、95％信頼区間：1.23～1.91、p＜0.0001）。・6年以上におよぶ追跡期間においてOSは両群間に差が認められず、5年OS率は試験薬群で80.7％、対照薬群で79.2％であった。・試験薬群と対照薬群でそれぞれORRは97.5％、95.0％、非常に良い部分奏効（VGPR）以上は82.7％、79.6％、完全寛解（CR）以上は46.8%、42.0％であった。・維持療法開始時点での微小残存病変陰性化率は、試験薬群で54.4％、対照薬群で39.8％であった。・治療期間中を通じて有害事象（AE）の管理は可能であったが、Grade3以上の治療関連有害事象の発現率は試験薬群と治療薬群でそれぞれ41.9％と26.1％、重篤なAEの発現率は維持療法前が47.1％と40.3％、維持療法中が16.6％と11.3％であった。Grade5のAEは試験薬群で1.6％、対照薬群0.3％で発現した。

第34回：フェローの臨床業務は短期集中のローテーションさて、前回では循環器フェローの教育プログラムについてレクチャーを中心に説明いたしましたが、今回は臨床業務についてお話しします。アメリカと日本の研修の大きな違いは、ローテーションが目まぐるしく変わることです。多くは2週間をひと単位として、コンサルテーション、CCU、心不全、心エコー、カテーテル、不整脈、核医学を回っていきます。良くも悪くもローテーション制度なので、エコーやカテーテル検査はより集中的に取り組みます。エコーは、初期に経胸壁心エコーの検査のやり方を学び、慣れてきて解読のトレーニングになったときは、検査自体を行うわけではなく解読だけに徹します。また、コンサルテーション、CCU、心不全のときは、患者さんの診察が主です。アメリカの患者は移植前後を含めた重症心不全が多くて病状が悪く、在院日数が短いこともあり、いざ退院が決まるとその日のうちに退院させる事務処理も煩雑なため、診察だけでもハイボリュームで忙しいのです。この点では、日本の後期研修医のように、外来、病棟（CCU患者を含む診療）をしつつ、毎日カテーテル検査等に入れるほうが、技術の習得には有利かと思います。というのも、1年のうち2ヵ月カテーテルに触れただけでは進歩はさほどありません。ただし米国では、一般循環器フェローを経験した後、カテーテルフェロー（interventional cardiology fellow）、不整脈フェロー（EP fellow）が上位フェローとしてあるため、一般循環器フェローの心臓カテーテル治療、カテーテルアブレーションのトレーニングには重きが置かれていないという理由もあります。また、米国心臓病学会がトレーニングを画一化するために、3年間の循環器フェロー中に、一定のトレーニング期間を設定しています。加えて、その3年の間にエコーを6ヵ月、核医学を4ヵ月履修すると、循環器専門医以外に心エコー専門医、核医学専門医を取得できるため、そういったトレーニングにも重点が置かれています。経食道心エコーは、どこの病院でトレーニングを受けても概ね習得できるようになっているのは、日本とは違う点です。フェローの人数自体も非常に多く、私が所属する800床＋400床の2つの大学病院では、主に3学年の30人のフェローが在籍しています。日本では考えられないほど多いかと思いますが、その一部（とくに1～2年目）が、コンサルテーション、CCU、心不全といった診察中心のハードな業務を担当し、そのほか（とくに3年目）は、ある意味のんびりと興味のある分野を選択し研修しています。勤務体制はシフト制で、当院では、日勤と夜勤を連続して担当した後はオフとなっているため、最大勤務時間が24時間であることも、日本よりはましかもしれません。誰かがカバーを必ずしている仕組みなので、うまく調整すれば、誰でも休暇を2週間×2回取れるのも魅力的です。最近はコロナ禍で旅行などもあまりできていませんが、それでも英語漬けの日常から離れ、仕事から離れて骨休みできるのは、非常にありがたいことです。今年の夏休みは2週間あるので、カリブ海のプエルトリコに行く予定です。Column共同執筆で取り組んだこちらの論文では、COVID-19の長期的なCT所見をまとめています（Impact Factor：6.4）。呼吸器集中治療系で臨床留学を志す人に筆頭著者として書いてもらいました。ただし、私にとっては畑違いなところもあるため、concept/methodは私が担当し、全体の内容は大学の同期に監修してもらい、まとめあげました。Watanabe A, Kuno T, et al. Respirology. 2022 Jun 12. [Epub ahead of print]

　EGFRとMETの二重特異性抗体amivantamabと第3世代EGFR-TKIであるlazertinibとの併用が、オシメルチニブおよび化学療法後に進行したEGFR陽性進行非小細胞肺がん（NSCLC）に有効であることが、CHRYSALIS-2試験の結果から示された。米国・コロンビア大学のCatherine A. Shu氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2022）で報告した。　EGFR変異陽性NSCLC 患者に対するamivantamabとlazertinibの併用療法の有効性はオシメルチニブ耐性例で示されている。今回は、オシメルチニブとプラチナベース化学療法による後治療などの標準治療全体に耐性のEGFR陽性NSCLCに対する同レジメンを評価したCHRYSALIS-2試験の拡大コホートAのアップデート結果である。・対象：拡大コホートAに登録された、オシメルチニブまたは第1/2世代EGFR-TKIとその後プラチナベース化学療法、あるいは強度の高い他の治療で進行したEGFR陽性（del19またはL858R）NCSLC（162例）・方法：amivantamab（最初の28日間は週1回、その後は2週に1回）＋lazertinib連日投与した。・評価項目：［主要評価項目］奏効率（ORR）［副次評価項目］奏効期間（DoR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、有害事象（AE）など　主な結果は以下のとおり。・年齢中央値は61.5歳、男性35％、66例、脳転移あり41％（未治療30例、既治療36例）。・前治療数中央値は3（オシメルチニブ→プラチナベース化学療法23％、第1/2世代EGFR-TKI→オシメルチニブ→プラチナベース化学療法42％、他治療35％）であった。・観察期間10.0ヵ月におけるORRは33％であった。・PFS中央値5.1ヵ月、OSの中央値14.8ヵ月、DoR中央値は9.6ヵ月であった。・AEはほとんどGrade1/2であり、毒性のために投与中断となった患者は57例（35％）、減量された患者は15例（9％）で、2剤とも投与を中止した患者は12例（7％）であった。安全性プロファイルは過去の報告と一致しており、新たな問題は示されなかった。

　未治療のマントル細胞リンパ腫（MCL）高齢患者において、標準化学免疫療法（ベンダムスチン＋リツキシマブ：BR療法）へのブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブの上乗せは、プラセボとの比較において、無増悪生存（PFS）期間を有意に延長したことが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのMichael L. Wang氏らによる国際無作為化二重盲検第III相試験「SHINE試験」の結果、示された。これまでに未治療/再発/難治性MCLの患者17例を対象とした第Ib相試験で、BR療法へのイブルチニブ上乗せは、患者の76％が完全奏効（CR）を有し、安全かつ有効であることが示されていた。NEJM誌オンライン版2022年6月3日号掲載の報告。BR療法＋イブルチニブを対プラセボで評価　SHINE試験の対象は、中央施設でMCLと診断された65歳以上、未治療で疾患StageII～IV、最長径1.5cm以上の測定可能な病変1つ以上、Eastern Cooperative Oncology Groupパフォーマンスステータススコア0または1（スケール範囲：0～5、数値が大きいほど障害が大きいことを示す）、十分な臓器機能を有する患者であった。　研究グループは、被験者を無作為に1対1の割合で、イブルチニブ560mgを1日1回経口投与する群またはプラセボ群に割り付け、両群に、ベンダムスチン90mg/m2（体表面積）（28日として定義された各サイクルの1日目と2日目に投与）およびリツキシマブ375mg/m2（各サイクルの1日目に投与）を4週ごと6サイクル併用投与した。また、客観的奏効（完全または部分的奏効）を示した患者には、リツキシマブ維持療法を8週ごと最大12回追加投与した。　主要評価項目は、治験責任医師が評価したPFSであった。全生存（OS）および安全性も評価した。PFSはイブルチニブ群80.6ヵ月vs.プラセボ群52.9ヵ月で有意差、OSは同等　2013年5月～2014年11月の間に、北米、南米、欧州、アジア太平洋地域の183の試験地（日本を含む）で計523例が無作為化を受け、261例がイブルチニブ群に、262例がプラセボ群に割り付けられた。　追跡期間中央値84.7ヵ月（主要解析のデータカットオフ日2021年6月30日）の時点における疾患の進行または死亡は、イブルチニブ群116例（44.4％）、プラセボ群は152例（58.0％）であった。PFS期間中央値はイブルチニブ群80.6ヵ月、プラセボ群52.9ヵ月であった（疾患の進行または死亡のハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.59～0.96、p＝0.01）。　CRを示した患者は、イブルチニブ群171例（65.5％）、プラセボ群151例（57.6％）であった（p＝0.06）。客観的奏効が認められた患者の割合は、両群で同等であった（それぞれ89.7％、88.5％）。　データカットオフ日の時点で、死亡はイブルチニブ群104例（39.8％）、プラセボ群107例（40.8％）。OSは両群で同等であった（HR：1.07、95％CI：0.81～1.40）。7年時点のOSは、イブルチニブ群55.0％、プラセボ群56.8％。一方で、疾患の進行による死亡は、イブルチニブ群30例（11.5％）、プラセボ群54例（20.6％）であった。　治療期間中のGrade3/4の有害事象の発生率は、イブルチニブ群81.5％、プラセボ群77.3％であった。最も頻度の高かったGrade3/4の有害事象（各群で10％以上を占めたものと定義）は好中球減少症（イブルチニブ群122例［47.1％］、プラセボ群125例［48.1％］）で、肺炎（それぞれ20.1％、14.2％）、リンパ球減少症（16.2％、11.9％）、貧血（15.4％、8.8％）、血小板減少症（12.7％、13.1％）、発疹（12.0％、1.9％）、および白血球減少症（10.0％、11.2％）が報告された。

　乳房温存術後、内分泌療法のみで治療された55歳以上のLuminal A（Ki67低値）、T1N0の女性乳がん患者では、5年局所再発リスクが非常に低く、放射線療法を省略できる可能性が示唆された。通常、術後放射線療法は局所再発リスクを減らすために実施されるが、急性および晩期毒性が報告されている。カナダ・マクマスター大学のTimothy Joseph Whelan氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（2022 ASCO Annual Meeting）で前向き多施設共同コホート研究の結果を報告した。Luminal Aで乳房温存術後、内分泌療法で治療された乳がん患者の再発率・対象：Luminal A（ER≧1％、PR＞20％、HER2陰性）、≧55歳、切除マージン≧1mm、組織学的グレード1～2、内分泌療法歴と乳房温存術歴のあるT1N0浸潤性乳管がん患者・試験デザイン：International Ki67 Working Groupの推奨に従い、免疫組織染色法でKi67を検出、Ki67≦13.25％の患者を試験に登録し、放射線療法なしの群に割り当てた・治療とフォローアップ：内分泌療法はアロマターゼ阻害薬あるいはタモキシフェンを5年以上投与。はじめの2年は半年に一度、以降は年に1回のフォローアップを実施、また年1回のマンモグラフィを実施した・評価項目：［主要評価項目］局所再発（LR：浸潤がんもしくは非浸潤がん）［副次評価項目］対側乳がん、いずれかの再発、全生存期間（OS）、無病生存期間（DFS）　乳房温存術後、内分泌療法のみで治療された55歳以上のLuminal A（Ki67低値）、T1N0の女性乳がん患者の再発リスクを研究した主な結果は以下のとおり。・2013年8月～2017年7月まで、カナダの26施設から500例が解析対象とされた。追跡期間中央値は5年。・ベースライン特性は、年齢中央値が67歳、腫瘍径中央値は1.1cm、組織学的グレード1が66％、内分泌療法はアロマターゼ阻害薬が59％だった。・5年時点のLR率は2.3％（95％信頼区間[CI]：1.3～3.8）で、事前に設定された境界値（＜5％）を満たした。・5年時点の対側乳がん率は1.9％（95％CI：1.1～3.2）、いずれかの再発率が2.7％（95％CI：1.6～4.1）だった。・5年OS率は97.2％（95％CI：95.9～98.4）、5年DFS率は89.9％（95％CI：87.5～92.2）だった。

銃所持者と一緒に住むと殺されるリスクが上昇photo-pixabayより使用ニューヨークの地下鉄で銃を乱射した事件が先日報道され、パネェなと思っていたところで、タイミングよくAnnals of Internal Medicineというトップジャーナルから銃による殺人の論文が出ました。前回に引き続き、なんか物騒な話題で申し訳ありませんが。Studdert DM, et al.Homicide Deaths Among Adult Cohabitants of Handgun Owners in California, 2004 to 2016FREE A Cohort Study.Ann Intern Med . 2022 Apr 5. doi: 10.7326/M21-3762.アメリカで銃を購入する目的は、基本的に「自己防衛」のためです。ただ、諸刃の剣でもあり、銃を持っている家の人たちは殺人被害に遭いやすいという見解もあります。この後ろ向きコホート研究では、カリフォルニア州の住民約1,760万人をかなり長期間追跡し、合法的に銃を所持している人と同居することが、殺人被害のリスクを高めるかどうかを推定しました。銃を所持している人と同居した約60万人のうち、3分の2が女性でした。カリフォルニア州全体の殺人は2,293人で、殺人の割合は銃所持者と同居している人のほうがそうでない人よりも2倍高いという結果でした（調整ハザード比[aHR]：2.33、95％信頼区間[CI]：1.78～3.05）。家庭で発生した殺人だけを見てみると、銃所持者の同居人は、配偶者や親密なパートナーによって発砲される割合が7倍高いことがわかりました（aHR：7.16、95％CI：4.04～12.69）。犠牲者の84％が女性でした。アメリカに住んでいる知り合いに聞いたところ、銃を所持しているかどうか、というのは実際にはわからないこともあるそうです。となると、「隠れ銃所持者」もこの研究に含まれている可能性があります。女性は、ちょっと気性の荒い銃所持者の男性と一緒に住むのは、控えたほうがよいのかもしれません。とくに、ドメスティックバイオレンス傾向のある男性は、衝動的に発砲してしまうリスクが高そうです。

　進行中の第I相試験（CHRYSALIS試験）のMETexon14 (METex14)スキッピング変異陽性患者を対象としたコホートのアップデート結果から、EGFRおよびMETを標的とした二重特異性抗体amivantamabは、METex14スキッピング変異陽性の進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対しても有用であることが示された。英国・マンチェスター大学のMatthew G. Krebs氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2022）で報告した。　amivantamabはプラチナベース化学療法後のEGFRexon20挿入変異陽性NSCLC患者に対して米国で承認されている。一方で、amivantamabはEGFR-MET二重特異性抗体であることから、CHRYSALIS試験ではMETex14スキッピング変異陽性対象としたコホートにおいても、その有効性が検討された。・対象：2022年4月11日までに、amivantamabの投与を受けたMETex14スキッピング変異陽性患者55例。・方法：amivantamabの投与量は第II相試験推奨用量である1回1,050mg（体重80kg以上の場合は1,400mg）とし、最初の4週間は週1回、その後5週目からは2週間1回の投与とした。・評価項目：第II相試験推奨用量における安全性と有効性　主な結果は以下のとおり。・ベースラインにおける患者の年齢中央値は70歳、58％が女性、10例（18％）に脳転移の既往があり、前治療数中央値は2であった。未治療患者が9例、既治療だがMET阻害薬の投与を受けていない患者が18例で、28例にMET阻害薬による治療歴があった。・有効性の評価が可能であった46例において、15例で部分奏効（PR）が認められ、奏効率（ORR）は33％であった。未治療患者では7例中4例にPRを認めORRは57％、既治療だがMET阻害薬の投与なしの患者は15例中7例でPRを認めORRは47％、MET阻害薬による治療歴のある患者は24例中4例でPRを認めORRは17％であった。・15例中11例で奏効が継続しており、このうち10例は6ヵ月以上続き、最長の継続期間は76週間となっている。・無増悪生存期間（PFS）の中央値は6.7ヵ月であった。・amivantamabの安全性プロファイルに関しては、これまでの臨床試験で得られたものと同様であった。

　日本高血圧学会、医療経済研究機構、東京大学は共同研究として、全国民のレセプトデータであるNDB（national database）の分析により、わが国の医療機関における高血圧性疾患受療者数と治療薬処方数を初めて明らかにし、その内容をHypertension Research誌オンライン版2022年6月10日号に公開した。　解析の結果、高血圧性疾患に罹患しているが実際に未受診の患者が多いこと、高血圧性疾患の受療者の多くは小規模な医療機関を受診していること、都道府県別での高血圧受療率の差などが本研究で明らかとなった。　高血圧性疾患の受療率・処方率の継続的な観察、加えて地域の特性に応じた高血圧医療の改善を進めることが、国民の循環器病予防と健康寿命延伸に不可欠であると考察している。高血圧患者数が東北地方、北関東には多い傾向【研究目的】医療機関における高血圧性疾患患者の受療者数や受療率ならびに高血圧治療薬の処方患者数や処方率の実態を明らかにすること。【方法】2014年のNBDから外来医科レセプト・調剤レセプトデータを用い、高血圧患者および高血圧治療患者の有病率などを調査した。【結果】・2014年に高血圧と判定された日本人患者の数は約2,700万人であり、そのうちの95％の診断名が「高血圧」だった。投薬を受けている高血圧患者数は受療者の89.6％に当たる約2,400万人だった。・高血圧性疾患患者の受療率（10万人当たり）は、女性で2万1,414人、男性で2万1,084人だった。高血圧治療薬の処方率（10万人当たり）は、女性で1万9,118人、男性で1万8,974人だった。・年齢階級別に比較すると年齢が高いほど高血圧患者の受療率は高く、80歳以上では人口の65.6％が受療していた。・都道府県別に高血圧患者の年齢調整受療率を比較すると、人口10万人当たり、女性では最小2万254人（京都府）/最大2万4,625人（栃木県）であり、男性では最小1万9,833人（神奈川県）/最大2万4,504人（福島県）だった。最大の府県は最小の府県の約1.2倍だった。・都道府県別に年齢調整処方率を比較すると、人口10万人当たり、女性では最小1万7,860人（京都府）/最大2万2,557人（栃木県）であり、男性では最小1万7,221人（神奈川県）/最大2万2,598人（福島県）だった。・高血圧性疾患患者の約59％が診療所（0〜19床）の小規模医療機関で受診していた。【考察】　研究グループは、今回の解析をうけ高血圧患者数約2,700万人と国民健康・栄養調査における推計有病患者約4,300万人との差、約1,600万人について未受診に患者が多いことを示唆している。また、高血圧のコントロールには小規模医療機関におけるかかりつけ医の診療が重要としている。　地域別では東北地方、北関東で高血圧受療率が高い傾向がみられ、これらの地方での高い脳卒中死亡率とも関連しているとともに、受療率の低い地域でも未受療患者が多い可能性があり、注意が必要と警鐘を鳴らしている。