急性冠症候群および多枝冠動脈疾患を有する患者において、即時完全血行再建術は、責任病変のみに行う段階的完全血行再建術に対して、主要複合アウトカムに関して非劣性であり、心筋梗塞および予定外の虚血による血行再建術の施行を低減したことが示された。オランダ・エラスムス大学医療センターのRoberto Diletti氏らが、前向き非盲検非劣性無作為課試験「BIOVASC試験」の結果を報告した。急性冠症候群および多枝冠動脈疾患を有する患者では、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による完全血行再建術施行が臨床アウトカム改善と関連することが示されている。研究グループは、非責任病変へのPCIをindex手術中に行うべきか、段階を踏んで行うべきかを調べる目的で本検討を行った。Lancet誌2023年4月8日号掲載の報告。非責任病変をindex手術中に施術vs.6週後に施術、1年後の複合アウトカム評価　BIOVASC試験は、ベルギー、イタリア、オランダ、スペインの29病院で、ST上昇型心筋梗塞または非ST上昇型急性冠症候群を呈し、多枝冠動脈に明らかな責任病変（冠動脈2枝以上に視覚的推定で直径2.5mm以上かつ70％以上の狭窄、または冠動脈生理学的検査陽性）が認められる18～85歳の患者を対象に行われた。　ウェブベースの無作為化モジュール法により、試験実施施設で層別化した4～8のブロックサイズを用いて、患者を即時完全血行再建術群（即時群）と段階的完全血行再建術群（段階的群）に1対1で割り付けた。即時群では、PCIのindex手術中、責任病変の施術を最初に、続いて術者によって臨床的に重要と見なされた他の非責任病変の施術が行われた。段階的群では、PCIのindex手術中に責任病変のみ施術が行われ、その後6週間以内に術者によって臨床的に重要と見なされた他の非責任病変の施術が行われた。　主要アウトカムは、index手術後1年時点で評価した全死因死亡、心筋梗塞、あらゆる予定外の虚血による血行再建術、または脳血管イベントの複合であった。副次アウトカムは、index手術後1年の全死因死亡、心筋梗塞、あらゆる予定外の虚血による血行再建術などであった。主要および副次アウトカムは、無作為化された全患者を対象にintention to treat（ITT）解析にて評価された。即時完全血行再建術の段階的完全血行再建術に対する非劣性は、主要アウトカムのハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）上限値が1.39以下の場合と定義した。即時完全血行再建術の非劣性を確認　2018年6月26日～2021年10月21日に、764例（年齢中央値65.7歳［四分位範囲[IQR]：57.2～72.9］、男性598例［78.3％］）が即時群に、761例（65.3歳［58.6～72.9］、589例［77.4％］）が段階的群に無作為に割り付けられ、全例がITT集団に組み込まれた。　index手術後1年時点の主要アウトカムの発生は、即時群57/764例（7.6％）、段階的群71/761例（9.4％）であった（HR：0.78、95％CI：0.55～1.11、非劣性のp＝0.0011）。　両群間で全死因死亡の発生に有意差はなかった（14例［1.9％］vs.9例［1.2％］、HR：1.56［95％CI：0.68～3.61］、p＝0.30）。心筋梗塞には有意差があった（14例［1.9％］vs.34例［4.5％］、0.41［0.22～0.76］、p＝0.0045）。予定外の虚血による血行再建術の施行は、段階的群のほうが多かった（31例［4.2％］vs.50例［6.7％］、0.61［0.39～0.95］、p＝0.030）。

児童虐待相談が多い都道府県は？Unsplashより使用日本の児童虐待の現状について調べた北海道大学の研究です。Seposo X, et al.Child Abuse Consultation Rates Before vs During the COVID-19 Pandemic in Japan.JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231878.一般公開されている2019～21年の月別児童虐待相談件数を入手し、47都道府県の児童虐待相談率を推定しました。この研究では、身体的虐待だけでなく、ネグレクトや心理的な虐待も含めています。コロナ禍の影響を考察するため、2019年をパンデミック前、2020～21年をパンデミック期間としています。2019～21年に、日本では年間平均で18万2,549件の児童虐待相談が記録されていました。相談率の中央値が最も高かった都道府県はどこでしょう。最も多かったのは、大阪でした（パンデミック期：人口10万人当たり134.85件［四分位範囲[IQR]：132.06～154.53］、パンデミック前：人口10万人当たり144.89件［136.60～159.46］）。私が住んでいる都道府県なので、ちょっぴりショックでした。反対に、最も低かったのは鳥取県（パンデミック期：人口10万人当たり8.97件［IQR：7.57～13.73］、パンデミック前：人口10万人あたり7.29件［4.48～11.77］）でした。パンデミックの間、児童虐待相談率が減少していることも示されました。これは救急外来受診率が低下したことと同じロジックで、コロナ禍で相談の閾値が高くなってしまったことが影響しているでしょう。児童虐待相談件数は、イコール児童虐待の件数というわけではありません。これについては本来であれば相関があるか検討されるべきですが、なかなか検証が難しいですよね。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症成人患者において、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の投与は臨床アウトカムを改善せず、むしろ悪化させる可能性が高いことを、カナダ・University Health NetworkのPatrick R. Lawler氏ら「Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia trial：REMAP-CAP試験」の研究グループが報告した。レニン-アンジオテンシン系（RAS）の中心的な調節因子であるACE2は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の受容体であることから、RASの過剰活性化がCOVID-19患者の臨床アウトカム不良につながると考えられていた。JAMA誌2023年4月11日号掲載の報告。RAS阻害薬または非RAS阻害薬による治療で21日間の無臓器補助日数を評価　REMAP-CAP試験は、現在も進行中の、重症市中肺炎およびCOVID-19を含む新興・再興感染症に対する複数の治療を評価する国際多施設共同無作為化アダプティブプラットフォーム試験で、今回はその治療ドメインの1つである。　研究グループは、2021年3月16日～2022年2月25日の期間に、7ヵ国69施設において18歳以上のCOVID-19入院患者を登録し、重症群と非重症群に層別化するとともに、参加施設をACEI群、ARB群、ARB＋DMX-200（ケモカイン受容体2型阻害薬）群、非RAS阻害薬（対照）群に無作為に割り付け、治療を行った。治療は最大10日間または退院までのいずれか早いほうまでとした。　主要評価項目は、21日時点における無臓器補助日数（呼吸器系および循環器系の臓器補助を要しなかった生存日数）で、院内死亡は「－1」、臓器補助なしでの21日間の生存は「22」とした。　主解析では、累積ロジスティックモデルのベイズ解析を用い、オッズ比が1を超える場合に改善と判定した。無臓器補助日数はACEI群10日、ARB群8日、対照群12日　2022年2月25日で、予定された564例の安全性データの評価に基づき、対照群と比較しACEI群およびARB群で死亡および急性腎障害が高頻度であることが懸念されたため、データ安全性モニタリング委員会の勧告により重症患者の登録が中止された。非重症患者の登録も同時に一時中断され、その後、2022年6月8日に試験は中止となった。最終追跡調査日は2022年6月1日であった。　全体で779例が登録され、ACEI群に257例、ARB群に248例、ARB＋DMX-200群に10例、対照群に264例が割り付けられた。このうち、同意撤回やアウトカム不明、ならびにARB＋DMX-200群を除く各群の重症患者計679例（平均年齢56歳、女性35.2％）が解析対象となった。　重症患者における無臓器補助日数の中央値（IQR）は、ACEI群（231例）で10日（－1～16）、ARB群（217例）で8日（－1～17）、対照群（231例）で12日（0～17）であった。　対照群に対する改善の調整オッズ比中央値は、ACEI群0.77（95％信用区間[CrI]：0.58～1.06）、ARB群0.76（0.56～1.05）であり、治療により無臓器補助日数が対照群より悪化する事後確率はそれぞれ94.9％および95.4％であった。　入院生存率は、ACEI群71.9％（166/231例）、ARB群70.0％（152/217例）、対照群78.8％（182/231）であり、対照群と比較して入院生存率が悪化する事後確率は、ACEI群95.3％、ARB群98.1％であった。

　再びの妊娠を希望する不全流産を経験した患者への子宮鏡手術は、真空吸引法と比較し、その後の妊娠や安全性プロファイルの向上とは関連しておらず、かつ子宮鏡手術はすべての症例で実施できるとは限らないことが、フランス・パリ・シテ大学のCyrille Huchon氏らが実施した多施設共同無作為化単盲検試験「Effectiveness of Hysteroscopy in the Treatment of Intrauterine Trophoblastic Retentions：HY-PER試験」の結果で示された。真空吸引法は、不全流産患者の子宮内妊娠組織遺残物（RPOC）を除去するために一般的に用いられるが、子宮腔の瘢痕化が起こり将来の生殖能力を損なう可能性があるため、この処置に代わる方法として子宮鏡手術が普及している。著者は、「本試験は、妊娠初期の不全流産に対しては、真空吸引法が標準治療であるというエビデンスを提供しており、エビデンスレベルが低いにもかかわらず頻繁に用いられる手術手技の評価が急務であることを強調するものである」とまとめている。JAMA誌2023年4月11日号掲載の報告。不全流産574例を子宮鏡手術と真空吸引法に無作為化、術後2年間の妊娠を比較　研究グループは、2014年11月6日～2017年5月3日にフランスの15病院において、18～44歳で妊娠14週未満に不全流産を経験し、経膣超音波検査によりRPOCが確認され、不全流産に対する施術後早期に妊娠を希望する患者574例を、子宮鏡手術群（288例）および真空吸引群（286例）に1対1の割合で無作為に割り付け、2年間追跡調査した。　主要アウトカムは、術後2年間における妊娠（22週を超える子宮内妊娠）。また、有害事象として、術中および術後の合併症を修正Clavien-Dindo分類で評価した。子宮鏡手術は7％で完遂できず、手術時間および入院期間も有意に延長　574例中、同意撤回などにより11例が除外され、intention-to-treat集団は563例であった（平均［±SD］年齢32.6±5.4歳）。真空吸引群の281例は、全例が吸引処置を完遂した。子宮鏡手術群の282例中19例（7％）は子宮鏡手術を完遂できなかった。そのうち18例は真空吸引法に変更され（完全切除不能8例、可視化不十分7例、麻酔合併症のため手術短縮を要した患者2例、機器の故障1例）、1例は子宮頸管拡張中の誤通過により失敗した。　2年間の追跡期間において、子宮鏡手術群177例（62.8％）、真空吸引群190例（67.6％）が主要アウトカムを達成した。群間差は－4.8％（95％信頼区間[CI]：－13.0～3.0、p＝0.23）であり、time-to-event解析において、主要評価項目に関して両群間で統計学的有意差は認められなかった（ハザード比：0.87、95％CI：0.71～1.07）。手術時間および入院期間は、子宮鏡手術群で有意に延長した。　新たな流産、子宮外妊娠、Grade3以上の手術合併症（外科的、内視鏡的または放射線学的介入を要する外科的合併症、生命を脅かす合併症、死亡）、およびRPOCを除去するための再介入の割合は、両群間で差はなかった。

ChatGPTだけじゃないこの連載では何度かChatGPTについて取り上げてきました。この分野、1週間経つともう賞味期限切れを起こすほど進歩していて、私もちょっとついていけてないです。私はCareNetで興味深い医学論文を紹介する連載「Dr. 倉原の“おどろき”医学論文」を持っているので、普段からPubMedを使っているのですが、AIに論文を探させる手法が出てきました。ChatGPTは課金しないと現状の最新版を体験できない仕様となっていますが、今話題になっているのが「Consensus」です。これは、世界の論文を検索し、質問に対する回答をまとめて一文要約してくれます。そして回答を数値化してくれるなど、論文から得られる情報をかみ砕いて提供できる機能を持ったオープンAIとなっています。キャッチコピー通り、「Evidence-Based Answers, Faster」というのがコンセプトです。Googleアカウントがある人は、ウェブサイトから簡単にログインできるようになっているので、一度試してみてください。Consensus使い方は割と簡単で、質問のところにある程度closed questionを入力することが重要です。ただし、基本的にはYes/Noの質問に対応できるようになってます。画像を拡大する（画像：Consensusより）たとえば、これは「吸入ステロイドが骨粗鬆症を引き起こすか？」という質問を入力したものですが、「吸入ステロイドの長期使用は骨粗鬆症を誘発し骨折リスクを高めるとする研究もあるが、骨への影響は小さいか不明とする研究もあり、これで喘息をコントロールすれば骨粗鬆症を防ぐことさえある」という要約が返って来ました。参考にされた文献は5文献で、下にずらっとシステマティックレビューした結果が出てきます。画像を拡大する（画像：Consensusより）「inhaled」を「systemic」に変えると、全身性ステロイドの骨粗鬆症に対する回答が提示されます。「全身性ステロイドは、とくに長期投与や大量投与で骨粗鬆症を引き起こす可能性があることが示唆されるが、一方で、低用量や隔日投与ではそれほどリスクが高まらない可能性を示す研究結果もあります。」という回答に変わります。なるほど、有能なAIですね。ただ、あの有名論文がなんで掲載されていないんだよ、という事態はしばしばあり、本当に質の高い論文を引っ張ってきているのかちょっと疑問です。試しに重症市中肺炎に対するステロイドのことを聞いても、最近の有名な論文がヒットしませんでした。しかしまぁ、これが正しいAI検索のひな形でしょう。間違いありません。ここからさらに精度を上げていってほしいと思います。Perplexityもう一つ人気なのが、「Perplexity」です。ウェブクローリングした情報を要約する生成系AIです。出典ソースを明記して、時事性のあるテーマにも正しく回答してくれる点が魅力です。Perplexityはウェブ検索結果を分析できれば、たとえそれが架空の内容であっても回答可能ですが、ChatGPTはそのあたりが難しいという差はあるようです。対話型なのでPerplexityのほうが好まれていますが、個人的にはChatGPT4.0（有料版）もなかなかおすすめです。3.5とは全然違います。画像を拡大する（画像：Perplexityより）Mycobacterium szulgaiというまれな呼吸器感染症の治療はどうすればよいか？と聞いてみました。とくにエビデンスが集積されているわけではないのですが、しっかりと報告を引用して治療レジメンが紹介されています。こういうAIで生成された文を、論文を書くのに使っちゃダメということになっていますが、「参考程度に」AIを動かすというのは皆さん今後やっていくのではないでしょうか。果たしてわれわれ医療の世界ではどのAIが生き残っていくでしょうか。楽しみですね。

　個別化医療のフレームワークを考えるうえで、新世代抗精神病薬の臨床効果と遺伝子変異との関連を明らかにすることは不可欠である。薬理遺伝学的データは、重度の精神疾患患者の治療効果、忍容性、治療アドヒアランス、機能の回復、QOLの向上に役立つことが期待されている。ルーマニア・Dr. Carol Davila Central Military Emergency University HospitalのOctavian Vasiliu氏は、5つの新世代抗精神病薬（cariprazine、ブレクスピプラゾール、アリピプラゾール、lumateperone、pimavanserin）の薬物動態学、薬力学、薬理遺伝学に関する入手可能なエビデンスを調査し、スコーピングレビューを行った。Frontiers in Psychiatry誌2023年2月16日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・25件の主要および副次的な情報源の分析および、5つの新世代抗精神病薬の製品特性の概要のレビューに基づくと、アリピプラゾールは薬物動態学と薬力学に関して、遺伝子変異の影響に最も関連性が高いデータを有しており、有効性および忍容性において有意な結果をもたらすことが示唆された。・アリピプラゾールを単剤療法または他剤との併用療法として投与する場合に、代謝酵素CYP2D6の状態の確定が重要である。・ドパミンD2、D3、セロトニン、5HT2A、5HT2C、カテコール-O-メチル基転移酵素（COMT）、脳由来神経栄養因子（BDNF）、ドパミントランスポーターDAT1をコードする遺伝子の対立遺伝子変異は、アリピプラゾールのさまざまな有害事象または臨床効果の変動と関連していた。・ブレクスピプラゾールは、CYP2D6の代謝状態や、CYP2D6またはCYP3A4の強力～中程度の阻害作用に関連するリスクについての特定の推奨事項からも、ベネフィットを得られることが示唆された。・cariprazineに関する米国FDAおよび欧州EMAの推奨事項では、強力なCYP3A4阻害薬または誘導体との薬物動態学的相互作用の可能性が言及されている。・cariprazineに関する薬理遺伝学データはわずかであり、lumateperone、pimavanserinの遺伝子-薬物相互作用に関するデータはいまだ不足していた。・新世代抗精神病薬の薬物動態および薬力学に対する遺伝子変異の影響を明らかにするためには、さらに多くの研究が必要である。・臨床医が特定の抗精神病薬の治療反応を予測し、重度の精神疾患患者の治療レジメンの忍容性を改善するためにも、このような研究は必要である。

　本研究の目的は、米国における原発性脳腫瘍の外科治療における人種的格差あるいは社会経済的格差について検討することにある。主要アウトカムを外科的切除の非実施を推奨するオッズ比とした　検討では、Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベース（1975～2016年）と、American College of Surgeons National Cancer Database（NCDB、2004～17年）のデータが用いられた。新たに髄膜腫、膠芽腫、下垂体腺腫、聴神経鞘腫、星細胞腫、乏突起膠腫の診断を受けた20歳以上で、腫瘍サイズと手術に関する推奨についての情報が得られた患者を対象に分析を行った。主要アウトカムは、外科医が原発性脳新生物の診断時に、外科的切除の非実施を推奨するオッズ比（OR）とした。臨床要素や人口統計学的要因、社会経済的要素を盛り込み、多重ロジスティック回帰分析で評価した。黒人患者に対して、外科医が手術の非実施を推奨する確率が高い　SEERとNCDBのデータにおいて、髄膜腫はSEERに6万3,674例、NCDBに22万2,673例、膠芽腫はそれぞれ3万5,258例と10万4,047例、下垂体腺腫は2万7,506例と8万7,772例、聴神経鞘腫は1万1,525例と3万745例、星細胞腫は5,402例と1万631例、乏突起膠腫は3,977例と9,187例が含まれていた。　SEERデータセットによると、保険の状況や居住地域（農村部か都市部か）などを含む臨床要素および人口統計学的要因とは独立して、黒人患者に対しては外科医が手術の非実施を推奨する確率が高く、白人患者と比較した補正後ORは、髄膜腫が1.13（95％信頼区間[CI]：1.06～1.21、p＜0.0001）、膠芽腫が1.14（1.01～1.28、p＝0.038）、下垂体腺腫が1.13（1.05～1.22、p＜0.0001）、聴神経鞘腫は1.48（1.19～1.84、p＜0.0001）だった。さらに、人種が不明の患者に対しても、外科医が手術の非実施を推奨する確率は、下垂体腺腫（補正後OR：1.80、95％CI：1.41～2.30、p＜0.0001）、聴神経鞘腫（1.49、1.10～2.04、p＝0.011）で高かった。NCDBデータセットを用いた検証解析でも、黒人患者に対し外科医が手術非実施を推奨する確率が高いことが確認され、補正後ORは、髄膜腫が1.18（95％CI：1.14～1.22、p＜0.0001）、膠芽腫が1.19（1.12～1.28、p＜0.0001）、下垂体腺腫が1.21（1.16～1.25、p＜0.0001）、聴神経鞘腫が1.19（1.04～1.35、p＝0.0085）であり、患者の合併症とは独立していた。SEERデータセットで直近10年間に限定し分析したところ、黒人患者に対する手術の非実施を推奨する確率は、髄膜腫（補正後OR：1.18、95％CI：1.08～1.28、p＜0.0001）、下垂体腺腫（1.20、1.09～1.31、p＜0.0001）、聴神経鞘腫（1.54、1.16～2.04、p＝0.0031）で高かった。米国では原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在する　米国では、臨床的、人口統計学的、特定の社会経済的要因とは無関係に、原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在する。さらなる研究で、こうした偏見の原因を明らかにし、手術における平等性を強化する必要がある。わが国とは無関係といえるのか？　人種間格差に関するこれまでの実質的な研究は、転帰に焦点が当てられていたが、外科医の推奨が患者の人種によってどのように影響されるかについては、ほとんど知られていない。米国では、原発性脳腫瘍患者への手術推奨において人種間格差が存在することが明らかになった。わが国は、米国のような多民族・多人種国家ではないが、日本国内で生活する外国人労働者とその家族が増加しており、彼らが医療機関を訪れる機会も増えている。その際に、主治医として親身になれない、できれば責任を回避したい、といった差別的意識や偏見が働くことはないであろうか？　外科医による手術の非実施の推奨は、はたしてわが国とは無関係といえるのか。わが国でも、医療環境の国際化が進む中で、医療者による他人種への差別的意識や偏見の克服が課題となる。

1 疾患概要■ 定義若年性ポリポーシス症候群（Juvenile polyposis syndrome：JPS）は消化管に若年性ポリープが多発する常染色体顕性遺伝（優性遺伝）性の遺伝性ポリポーシス症候群である。臨床診断基準および2つの原因遺伝子の生殖細胞系列の遺伝子検査により診断する。本疾患は小児慢性特定疾病に指定されており、医療費助成の対象となる（20歳未満まで）。■ 頻度と平均発症年齢発症頻度は10～16万人に1人程度。わが国の推定患者数は750～1,200人。平均発症年齢は18.5歳とされる1）。■ 原因遺伝子JPSの原因遺伝子にはSMAD4遺伝子あるいはBMPR1A遺伝子の2つが知られている。臨床的若年性ポリポーシス症例において、この2つの遺伝子に病的バリアントが同定されるのは約60％とされる。SMAD4遺伝子は遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia：HHT［オスラー病］）の原因遺伝子でもあり、SMAD4病的バリアント症例では、若年性ポリポーシスとHHTの症状を併発していることもある。また、BMPR1A遺伝子は染色体10q23に位置しており、カウデン病（現在ではPTEN過誤腫性症候群と包括的に呼称されることが多い）の原因遺伝子であるPTEN遺伝子と隣接している。このためこの領域に欠失が生じた場合には、若年性ポリポーシスとPTEN過誤腫症候群を併発し、幼少期に発症することがある。この欠失の診断は染色体Gバンド法あるいはマイクロアレイ検査により行う。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断基準臨床的に、（1）大腸に5個以上の若年性ポリープが認められる（2）全消化管（2臓器以上）に複数の若年性ポリープが認められる（3）個数を問わずに若年性ポリープが認められ、かつ、JPSの家族歴が認められるのいずれかを満たしている場合を臨床的にJPSと診断する。■ 遺伝学的検査SMAD4遺伝子およびBMPR1A遺伝子のシークエンスおよび再構成の解析（MLPA：Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification）を行う。臨床的に若年性ポリポーシスと診断されても約40％の症例には病的バリアントが認められていない。現在では、がんパネル検査を実施したときに、偶然に両遺伝子に病的バリアントが検出される場合があるが、ほとんどの場合がん細胞のみに生じている体細胞変異である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以下に各疾患の臨床的所見とその治療について述べる。1）若年性ポリープ（Juvenile Polyp：JP）遺伝性ではない孤発性の若年性ポリープについて概要を述べる。孤発性の若年性ポリープは病理学的には過誤腫性ポリープに属し、小児の腸管ポリープの90％以上を占め、3～5歳に好発するとされる2）。孤発性の若年性ポリープは、多くが有茎性あるいは亜有茎性で、易出血性、子供の下血の原因として重要である。表面は比較的平滑で赤色調で、びらんを認めることが多い。病理学的には、異型のない腺管が嚢胞状に拡張したり、間質に浮腫と炎症細胞浸潤や毛細血管の増生を認める（図1）。図1　若年性ポリープの臨床所見画像を拡大する（a）孤発性の若年性ポリープの内視鏡像。亜有茎性の発赤調ポリープ。表面にはびらんを認める。（b）若年性ポリープの病理組織像。弱拡大像。嚢胞状に拡張した腺管と間質の浮腫を認める。（c）同強拡大像。腺管は異型性を示さず、間質には炎症細胞浸潤と血管の増生を認める。若年性ポリープでは腺腫との混在例もあることから、治療は内視鏡切除により病理学的診断も行うことが一般的である。孤発性の若年性ポリープは一般には非遺伝性であり悪性病変のリスク上昇とは関連がないと考えられている。2）若年性ポリポーシス（JPS）一方で、遺伝性の若年性ポリポーシスでは、単に若年性ポリープが複数発症している状態であるほかに、消化管が悪性化のポテンシャルを有していると考えられるため、生涯にわたり消化管病変のマネジメントを行う。病型としてポリポーシスの発生部位により全消化管型、大腸限局型、胃限局型に分けられる。わが国の病型別の頻度は全消化管型が27.4％、大腸限局型が36.3％、胃限局型が36.3％とされる3）。胃限局型であっても大腸にポリープが数個認められることが多い。また、SMAD4遺伝子に病的バリアントを認める症例では、胃限局型の表現型となることが多い（図2）。図2　胃限局型の若年性ポリポーシスの臨床所見画像を拡大する（a）胃限局型の若年性ポリポーシス例の手術標本。特に胃の体下部から前庭部にかけて、丈の高いポリープが密集している。（b）手術標本の断面像（c）ポリープの病理組織。弱拡大像。（d）同拡大像（×40）。腺管の嚢胞状の拡張および間質の浮腫、炎症細胞浸潤を認める。消化管の若年性ポリポーシスについては、孤発性の若年性ポリープと異なり、ポリポーシスの発生部位や分布および病理所見により、局所の内視鏡切除だけではなく、広範な胃全摘術あるいは大腸全摘術を考慮しなければならない場合もある。JPSが貧血や低蛋白血症の原因であるためだけではなく、将来的にも悪性腫瘍を併発しているリスクがあるためでもある。胃限局型で著明な貧血や低蛋白血症を発症している場合、胃全摘術によりこれらの症状は改善する。若年性ポリポーシス患者の悪性腫瘍の70歳時点での生涯罹患リスクは86％、臓器別では胃がんが73％、大腸がんが51％と高くなっているが、これはポリープの分布に依存する3）。■ その他のがん消化管以外のがんについては、若年性ポリポーシスにおいてはリスク上昇の報告はない4）。SMAD4遺伝子の変異は膵がんの55％にみられるが、わが国のポリポーシスセンターの171例の登録をみても、消化管以外のがんでは小腸がんや乳がんの登録が各1例ずつあるのみで膵がんの登録はない3）。■ 血管病変SMAD4遺伝子はオスラー病の原因遺伝子でもあるため、SMAD4変異症例では、オスラー病の一分症として、鼻出血や毛細血管の拡張、肺動静脈瘻を認める場合がある。とくに鼻出血は頻度が高い。■ 血縁者の対策若年性ポリポーシスと診断された発端者の第1度近親者は50％、第2度近親者は25％の確率で同じ体質を有する可能性があるので、血縁者への医療介入の機会を提供することは極めて重要である。米国のNCCNガイドラインでは、胃や大腸の内視鏡を12～15歳で開始して2～3年ごとに実施すること、また、SMAD4遺伝子に病的バリアントがある場合には、生後6ヵ月から鼻出血や肺動静脈瘻などの血管病変のスクリーニングを行うことを推奨している5）。未発症の血縁者に発端者と同じ変異があるかを検査する未発症者のキャリア診断は、原則として遺伝カウンセリングの実施体制が整備されている医療機関で行う。また、病的バリアントが認められた場合に具体的なマネジメントを提案できるなど実行可能な医療が提供できることが前提となる。4 今後の展望現在、化学予防など実施中の臨床試験は検索しうる限りない。また、リスク低減のための大腸全摘術やSMAD4病的バリアント変異例におけるリスク低減胃全摘術の有効性は不明である。そのほか、SMAD4遺伝子やBMPR1A遺伝子に病的バリアントを有するがんにおいて、有効性が期待できる分子標的薬は現時点ではない。若年性ポリポーシスは、消化管ポリポーシスがコントロールでき、当事者の疾患に対する適切な認識を持つことができれば、十分に対応可能な病態である。そのために継続的な家族との関わりを保てられる診療体制が必要である。5 主たる診療科若年性ポリポーシスは多数の診療科が連携してマネジメントを行う。消化管ポリポーシスのマネジメントが喫緊の診療なので、消化器内科がコアになることが多い。手術適応があれば消化器外科が対応する。その他、鼻出血には耳鼻咽喉科、肺動静脈瘻の塞栓療法は呼吸器内科や放射線科が対応する。未発症の血縁者へのサーベイランスや遺伝子診断は遺伝カウンセリング部門が担当する。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報消化管ポリポーシス難病班 若年性ポリポーシス症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター　若年性ポリポーシス（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）GeneReviews Japan　若年性ポリポーシス症候群（医療従事者向けのまとまった情報）1）松本主之、新井正美、岩間達、他. 遺伝性腫瘍. 2020;20:79-92.2）日本小児外科学会ホームページ. 消化管ポリープ、ポリポーシス.（最終アクセス日：2023年4月2日）3）Ishida H, et al. Surg Today. 2018;48:253-263.4）Boland CR, et al. Gastrointest Endosc. 2022;95:1025-1047.5） National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal. Version2. 2022.Detection, Prevention, and Risk Reduction.（最終アクセス日：2023年4月2日）公開履歴初回2023年4月19日

　病理学的完全奏効（pCR）は治療効果の確認と予後予測に有用であるものの、HER2陽性の早期乳がん患者に対する無イベント生存期間（EFS）および全生存期間（OS）の代替評価項目としては不適切であることを、ベルギー・International Drug Development InstituteのPierre Squifflet氏らが明らかにした。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年3月28日号掲載の報告。　臨床試験においてEFSやOSなどを主要評価項目とすると、結果が明らかになるまで長期間かかるため、pCRがしばしば用いられている。しかし、pCRをHER2陽性の早期乳がん患者におけるEFSおよびOSの代替評価項目とすることについては議論が続いている。　本研究は、HER2阻害薬による術前化学療法の有効性を調査したランダム化試験（登録100例以上、pCR/EFS/OSの記録あり、追跡期間中央値3年以上）の個々の患者データを取得して行われた。pCR（ypT0/Tis ypN0と定義）とEFSおよびOSの関連性を、患者レベルではオッズ比（OR）を用いて、試験レベルでは決定係数（R2）を用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・解析には11件のランダム化試験が組み込まれた（患者数3,980例、追跡期間中央値62ヵ月）。・患者レベルの関連性は、EFSのORが2.64（95％信頼区間[CI]：2.20～3.07）、OSのORが3.15（同：2.38～3.91）で強いものであった。・しかし、試験レベルの関連性は、EFSの未調整R2が0.23（95％CI：0～0.66）、OSの未調整R2が0.02（同：0～0.17）で弱いものであった。・ホルモン受容体陰性患者のみの場合、より厳格なpCRの定義（ypT0 ypN0）を用いた場合でサブグループ化した解析でも同様の結果であった。　これらの結果より、研究グループは「pCRは治療効果の確認と予後予測に有用である可能性はあるが、HER2陽性の手術可能な乳がん患者を対象とした術前化学療法の臨床試験において、pCRをEFSおよびOSの代替評価項目とすることはできない」とまとめた。

　食事による糖類（単糖類、二糖類、多価アルコール、遊離糖、添加糖）の過剰な摂取は、一般的に健康にとって益よりも害が大きく、とくに体重増加、異所性脂肪蓄積、心血管疾患などの心代謝疾患のリスク増大に寄与していることが、中国・四川大学のYin Huang氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年4月5日号で報告された。糖類摂取と健康アウトカムの関連をアンブレラレビューで評価　研究グループは、食事による糖類の摂取と健康アウトカムの関連に関する入手可能なすべての研究のエビデンスの質、潜在的なバイアス、妥当性の評価を目的に、既存のメタ解析のアンブレラレビューを行った（中国国家自然科学基金などの助成を受けた）。　データソースは、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Database of Systematic Reviews、および参考文献リスト。対象は、急性または慢性の疾患のないヒトにおいて、食事による糖類の摂取が健康アウトカムに及ぼす影響を評価した無作為化対照比較試験、コホート研究、症例対照研究、横断研究に関する系統的レビューとメタ解析であった。　8,601本の論文から、73件のメタ解析と83項目の健康アウトカム（観察研究のメタ解析から74項目、無作為化対照比較試験のメタ解析から9項目）が特定された。体重増加、異所性脂肪蓄積と有意な関連　83項目の健康アウトカムのうち、食事による糖類の摂取と有意な関連が認められたのは、有害な関連が45項目（内分泌/代謝系：18項目、心血管系：10項目、がん関連：7項目、その他：10項目［神経精神、歯科、肝、骨、アレルギーなど］）、有益な関連が4項目であった。　エビデンスの質（GRADE）が「中」の有害な関連としては、食事による糖類の摂取量が最も少ない集団に比べ最も多い集団では、体重の増加（砂糖入り飲料）（エビデンスクラス：IV）および異所性脂肪の蓄積（添加糖）（エビデンスクラス：IV）との関連が認められた。　エビデンスの質が「低」の有害な関連では、砂糖入り飲料の摂取量が週に1回分増加するごとに痛風のリスクが4％（エビデンスクラス：III）増加し、1日に250mL増加するごとに、冠動脈疾患が17％（エビデンスクラス：II）、全死因死亡率が4％（エビデンスクラス：III）、それぞれ増加した。　また、エビデンスの質が「低」の有害な関連として、フルクトースの摂取量が1日に25g増加するごとに、膵がんのリスクが22％高くなることが示唆された（エビデンスクラス：III）。　著者は、「既存のエビデンスはほとんどが観察研究で、質が低いため、今後、新たな無作為化対照比較試験の実施が求められる」と指摘し、「糖類の健康への有害な影響を低減するには、遊離糖や添加糖の摂取量を1日25g（ほぼ小さじ6杯/日）未満に削減し、砂糖入り飲料の摂取量を週1回（ほぼ200～355mL/週）未満に制限することが推奨される」としている。

　胃がんはヘリコバクターピロリ感染に加えて環境因子や遺伝的素因が加味されて発症することが推定されている。なかでもピロリ感染に関しては、「ピロリ菌が胃がんの最大の発がん因子」としたWHOの声明（1994年）および精度の高いコホート研究により得られた結果の「ピロリ未感染者には胃がんの発生はまれであり、ピロリ陽性者では10年間で5％の方に胃がんが発症した」（Uemura N, et al. N Engl J Med. 2001;345:784-789.）により世界的なコンセンサスが得られているが、遺伝的背景に関しては不明な点が多かった。　今回、バイオバンク・ジャパン（BBJ）の検体を利用して日本人胃がん症例1万人以上と対照者約4万人を用いて、胃がんリスクに及ぼすがん素因遺伝子変異とピロリ感染の影響を検討した症例対照研究の結果が2023年3月のNEJM誌に掲載された。本研究の結果、胃がんリスクに関与する9遺伝子の生殖細胞系列遺伝子変異が発見され、さらにそのうち4つの相同組換え遺伝子（ATM、BRCA1、BRCA2、PALB2）の病原性変異がピロリ感染と相互関係にあることが明らかになった。この研究では2003年から始まった大規模な遺伝子データバンクであるBBJの検体を利用したために、これだけ多数の胃がん患者と対照症例の遺伝子を解析できたものであり、今後、バイオバンクの利用により疾患に影響する遺伝的背景に関する研究のさらなる発展が期待された。　今回の研究において、分化型胃がんのみでなくピロリ感染の関与を疑う向きのある未分化型胃がんの発生にも、ピロリ感染が深く関与していることが再確認されたことも重要な所見である。さらに遺伝的背景が胃がんの発生に関与する遺伝子変異の割合がせいぜい3％未満で、CDH1遺伝子変異による遺伝性びまん性胃がんなどを除く大部分の胃がんは、ピロリ感染による炎症（慢性胃炎）に起因するDNAメチル化の異常など、エピジェネティックな変化の蓄積が主たる原因であることも明らかにしたものといえる。　ピロリ感染率が次第に低下して、最近では、ピロリ除菌後の胃がんやピロリ感染とは関連のない未感染胃に生ずる未感染胃がんが注目されている。現時点で最大の懸案事項である除菌後胃がんのリスクに関してはメチル化の異常での層別化が期待されている一方、未感染胃がんでは胃底腺型胃がん、ラズベリー型胃がんなど特殊型の胃がんが明らかになっており、今後は未感染胃がんの予後を含めた自然史の解明と対策方法が重要なテーマとなっている。

第146回：緩和ケア、Remort対in Personほか参考Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer.N Engl J Med. 2010;363:733-742.Chua IS, et.al. Early Integrated Telehealth versus In-Person Palliative Care for Patients with Advanced Lung Cancer: A Study Protocol.J Palliat Med. 2019;22:7-19.

第76回　英語で「非常にまれですが」は？On rare occasions, we see the recurrence of this type of cancer.（非常にまれですが、このがんは再発することがあります）I see, but hopefully not.（そうなんですね。でもそうならないことを願います）《例文1》医師On rare occasions, you will experience fever with this medication.（非常にまれですが、この薬で発熱することがあります）患者I understand. （わかりました）《例文2》医師On rare occasions, we have to change the plan during surgery.（非常にまれですが、手術中に方針を変えることがあります）患者Please do whatever you think is the best.（先生が一番だと思う方針でお願いします）《解説》“On rare occasions”（非常にまれですが）、この表現は、治療方針や病状を説明するときに頻用されます。通常の治療経過から外れて予測される事態を説明する際に前置きすることで、「まれである」ことを強調でき、患者さんに余計な不安を与えずに予測される事態を伝えられるので有用です。“On rare occasions”で始めることで、その後に続く内容のインパクトを和らげる効果があります。使用できる場面は限られますが、便利な表現ですので、ぜひ使ってみてください。講師紹介

アルツハイマー型認知症の難儀な振る舞いの初の承認薬誕生が近づいているアルツハイマー型認知症患者の半数近い約45％、多ければ60％にも生じうる厄介な行動障害であるアジテーション（過剰行動、暴言、暴力など）の治療薬が米国・FDAの審査を順調に進んでいます。大塚製薬がデンマークを本拠とするLundbeck社と開発した抗精神病薬ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ）は昨夏2022年6月に速報された第III相試験結果でアルツハイマー型認知症に伴うアジテーション（agitation associated with Alzheimer’s dementia、以下：AAD）を抑制する効果を示し1）、今年初めにその効能追加の承認申請がFDAに優先審査扱いで受理されました2）。アジテーションは誰もが生まれつき持つ感情や振る舞いが過度になることや場違いに現れてしまうことであり、多動や言動・振る舞いが攻撃的になることを特徴とします。アジテーションは患者本人の生きやすさを大いに妨げるのみならずその親しい人々をも困らせます。第III相試験では徘徊、怒鳴る、叩く、そわそわしているなどの29のアジテーション症状の頻度がプラセボと比較してどれだけ減ったかがCohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）という採点法によって調べられました。29のアジテーション症状それぞれの点数は1～7点で、点数が大きいほど悪く、症状がない（Never）場合が1点で、1時間に繰り返し認められる場合（Several times an hour）は最大の7点となります。試験にはAAD患者345例が参加し、ブレクスピプラゾール投与群の12週時点のCMAI総点がプラセボ群に比べて5点ほど多く低下し、統計学的な有意差を示しました（22.6点低下 vs.17.3点低下）3）。同試験結果をもとに承認申請されたその用途での米国審査は順調に進んでおり、先週14日に開催された専門家検討会では同剤が有益な患者が判明しているとの肯定的判断が得られています4）。FDAの審査官も肯定的で、同剤の効果はかなり確からしいとの見解を検討会の資料に記しています5）。AADを治療するFDA承認薬はありません。ブレクスピプラゾールのその用途のFDA審査結果は間もなく来月5月10日までに判明します。首尾よく承認に至れば、同剤はFDAが承認した初めてのAAD治療薬の座につくことになります。その承認は歴史的価値に加えて経済的価値もどうやら大きく、その効能追加で同剤の最大年間売り上げが5億ドル増えるとアナリストは予想しています6）。重症コロナ肺炎患者へのIL-1拮抗薬anakinraの効果示せずスペインでの非盲検の無作為化第II/III相試験でIL-1受容体拮抗薬anakinraが重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎患者の人工呼吸管理への移行を防ぐことができませんでした7）。ANA-COVID-GEASという名称の同試験は炎症指標の値が高い（hyperinflammation）の重症コロナ肺炎患者を募り、179例がanakinraといつもの治療（標準治療）または標準治療のみの群に割り振られました。プラセボ対照試験ではありません。主要転帰は15日間を人工呼吸なしで過ごせた患者の割合で、解析対象の161例のうちanakinra使用群では77％、標準治療のみの群では85.9％でした。すなわちanakinraなしのほうがその割合はむしろ高く、人工呼吸の出番を減らすanakinraの効果は残念ながら認められませんでした。侵襲性の人工呼吸を要した患者の割合、集中治療室（ICU）を要した患者の割合、ICU滞在期間にも有意差はありませんでした。それに死亡率にも差はなく、28日間の生存率はanakinra使用群と標準治療のみの群とも93％ほどでした。試験の最大の欠点は非盲検であることで、他に使われた治療薬の差などが結果に影響した恐れがあります。同試験の結果はanakinraが有効だった二重盲検のプラセボ対照第III相試験（SAVE-MORE）の結果と対照的です。欧州は600例近くが参加したそのSAVE-MORE試験結果に基づいてコロナ肺炎患者へのanakinraの使用を2021年12月に承認しています8）。SAVE-MORE試験は重度呼吸不全か死亡に至りやすいことと関連する可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（suPAR）上昇（6ng/mL以上）患者を対象としました。今回発表されたスペインでの試験結果と異なり、SAVE-MORE試験では重症呼吸不全への進展か死亡がanakinra使用群ではプラセボ群に比べて少なく済みました（20.7％ vs.31.7％）9）。また、生存の改善も認められ、anakinraは28日間の死亡率をプラセボ群の半分以下に抑えました（3.2％ vs.6.9％）。SAVE-MORE試験の被験者選定基準にならい、欧州はsuPARが6ng/mL以上の酸素投与コロナ肺炎患者への同剤使用を認めています10）。米国もsuPARが上昇しているコロナ肺炎患者への同剤使用を取り急ぎ認可しています11）。参考1）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck Announce Positive Results Showing Reduced Agitation in Patients with Alzheimer’s Dementia Treated with Brexpiprazole / BusinessWire 2）Otsuka and Lundbeck Announce FDA Acceptance and Priority Review of sNDA for Brexpiprazole for the Treatment of Agitation Associated With Alzheimer’s Dementia / BusinessWire3）Otsuka Pharmaceutical and Lundbeck present positive results showing reduced agitation in patients with Alzheimer’s dementia treated with brexpiprazole at the 2022 Alzheimer's Association International Conference / BusinessWire4）Otsuka and Lundbeck Issue Statement on U.S. Food and Drug Administration （FDA） Advisory Committee Meeting on REXULTI® （brexpiprazole） for the Treatment of Agitation Associated with Alzheimer’s Dementia / BusinessWire5）FDA Briefing Document6）Otsuka, Lundbeck head into key FDA panel meeting with agency support for their Rexulti application / FiercePharma7）Fanlo P, et al. JAMA Netw Open. 2023;6:e237243.8）COVID-19 treatments: authorised / EMA9）Kyriazopoulou E, et al. Nature Medicine. 2021;27:1752-1760.10）Kineret / EMA11）Kineret® authorised for emergency use by FDA for the treatment of COVID-19 related pneumonia / PRNewswire

　ブリストル・マイヤーズ スクイブは、2023年3月30日、第III相CheckMate 816試験の3年間の追跡調査の結果を発表した。同結果では、切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）患者の術前補助療法として、ニボルマブとプラチナを含む化学療法の併用療法の3回投与が持続的な臨床ベネフィットを示した。　中央値41.4ヵ月の追跡調査における3年間の無イベント生存期間（EFS）率は、ニボルマブと化学療法の併用療法群で57％、化学療法単独群では43％であった（ハザード比[HR]：0.68、95％信頼区間[CI]：0.49〜0.93）。また、無作為割付け日から遠隔転移または死亡までの期間（TTDM）において、ニボルマブと化学療法の併用療法群は引き続き良好な結果を示し（HR：0.55、95％CI：0.39～0.78）、3年間のTTDM率は、ニボルマブと化学療法の併用療法群で71％、化学療法単独群では50％であった。　全生存期間（OS）のデータは未完成であったものの、ニボルマブと化学療法の併用療法による術前補助療法は、化学療法単独と比較して、引き続き良好な改善傾向が認められた（HR：0.62、99.34％CI：0.36〜1.05）。3年生存率は、ニボルマブと化学療法の併用療法による術前補助療法で78％、化学療法単独で64％であった。OSの解析は、引き続き実施される。　探索的解析には、外科的アプローチによるEFS、切除範囲または完全性によるEFS、およびベースライン時の腫瘍サンプルのRNAシーケンスに基づく4遺伝子（CD8A、CD274、STAT-1、LAG-3）の炎症シグネチャースコアによるEFSおよび病理学的完全奏効（pCR）が含まれた。ニボルマブと化学療法の併用療法群は、化学療法群と比較して、外科的アプローチや切除範囲にかかわらず、引き続き3年時EFSの改善を示している。ニボルマブと化学療法の併用療法群において、pCRが認められた患者は、認められなかった患者と比較して、ベースライン時の4遺伝子の炎症シグネチャースコアが高かった。また、ベースライン時の炎症スコアが高い患者は、低い患者と比べ、EFSが改善する傾向が見られた。　3年間の追跡調査における、ニボルマブと化学療法の併用療法の新たな安全性シグナルは認められていない。Grade3〜4の治療および手術関連有害事象の発現率は、ニボルマブと化学療法の併用療法群で、それぞれ36％および11％、化学療法群でそれぞれ38％および15％であった。

　直径2.5ミクロン未満の微小粒子状物質（PM2.5）への曝露が認知症リスクの増加と関連する可能性があり、ややデータが少ないものの二酸化窒素と窒素酸化物への曝露にも同様の可能性があることが、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のElissa H. Wilker氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2023年4月5日号に掲載された。認知症リスクと大気汚染物質の関連をメタ解析で評価　研究グループは、認知症リスクにおける大気汚染物質の役割の調査を目的に、文献の系統的レビューとメタ解析を行った（Harvard Chan National Institute of Environmental Health Sciences Center for Environmental Healthなどの助成を受けた）。　成人（年齢18歳以上）を対象に長期の追跡調査を行い、1年以上の曝露を平均化し、環境汚染物質と臨床的な認知症の関連を報告した研究を対象とした。　2人の研究者が別個に、所定のデータ抽出書式を用いてデータを抽出し、Risk of Bias In Non-randomised Studies of Exposures（ROBINS-E）の方法を用いてバイアスリスクを評価。結果に影響を与える可能性がある試験因子による違いが考慮された。オゾンには関連がない　2,080件の記録から51件の研究が適格基準を満たし、メタ解析には16件が含まれた。積極的症例確認を行った研究が9件、受動的症例確認を行った研究が7件で、それぞれ4件および7件はバイアスリスクが高いと判定された。　PM2.5については、14件の研究がメタ解析の対象となった。PM2.5の曝露量2μg/m3当たりの認知症のハザード比（HR）は1.04（95％信頼区間[CI]：0.99～1.09）であった。積極的症例確認を行った7件の研究では、HRは1.42（1.00～2.02）であり、受動的症例確認を行った7件の研究では、HRは1.03（0.98～1.07）だった。　また、二酸化窒素10μg/m3当たりのHRは1.02（95％CI：0.98～1.06）（9研究）、窒素酸化物10μg/m3当たりのHRは1.05（0.98～1.13）（5研究）であった。　一方、オゾン5μg/m3当たりのHRは1.00（95％CI：0.98～1.05）（4研究）であり、認知症との明確な関連は認めなかった。　著者は、「本研究におけるメタ解析によるハザード比には限界があり、解釈には注意が必要である」とし、「今回示された知見は、PM2.5やその他の大気汚染物質への曝露を制限することの公衆衛生上の重要性を支持し、疾病負担の評価や施策の審議を行う際に、環境汚染物質の認知症への影響に関する最良の推定値を提供するものである」と述べている。

　男性間性交渉者（MSM）では、ドキシサイクリン曝露後予防（doxy-PEP）は標準治療と比較して、細菌性性感染症（STI）の発生率が有意に低く、有害事象プロファイルや安全性、受容性に関する懸念はないことが、米国・ザッカーバーグ・サンフランシスコ総合病院・外傷センターのAnne F. Luetkemeyer氏らが実施した「DoxyPEP試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2023年4月6日号で報告された。米国4施設の無作為化試験　DoxyPEP試験は、サンフランシスコ市とシアトル市の4つの施設で実施された非盲検無作為化試験であり、2020年8月～2022年5月の期間に参加者の登録が行われた（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染に対する曝露前予防（PrEP）を行っている人々（PrEPコホート）、またはHIVに感染している人々（PLWHコホート）で、過去1年間にNeisseria gonorrhoeae（淋菌）、Chlamydia trachomatis（クラミジア・トラコマチス）の感染、または梅毒を有したことのあるMSMおよびトランスジェンダー女性であった。　被験者は、コンドームを使用しない性交から72時間以内にドキシサイクリン（200mg）の錠剤を内服する群、またはドキシサイクリンを使用しない標準治療を受ける群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。STI検査は年4回（3ヵ月ごと）行った。　主要エンドポイントは、追跡期間の四半期当たり1件以上のSTI（淋病、クラミジア、梅毒）の発生とした。1例予防のための四半期当たり治療必要数は約5件　501例が登録された。PrEPコホートが327例（ドキシサイクリン群 220例、標準治療群107例）、PLWHコホートは174例（119例、55例）であった。全体の67％が白人で、7％が黒人、11％がアジア人/太平洋諸島系、30％がヒスパニック系/ラテン系だった。　PrEPコホートにおいては、STIの診断は、ドキシサイクリン群では四半期の受診570件のうち61件（10.7％）、標準治療群では257件のうち82件（31.9％）であり、両群間の絶対差は－21.2ポイント、相対リスクは0.34（95％信頼区間[CI]：0.24～0.46、p＜0.001）であった。　また、PLWHコホートにおけるSTIの診断は、ドキシサイクリン群では四半期の受診305件のうち36件（11.8％）、標準治療群では128件のうち39件（30.5％）であり、絶対差は－18.7ポイント、相対リスクは0.38（95％CI：0.24～0.60、p＜0.001）だった。　1例のSTI発生の予防に要する四半期当たりの治療必要数は、PrEPコホートが4.7、PLWHコホートは5.3であった。　3種のSTIの発生率は、いずれもドキシサイクリン群が標準治療群に比べて低かった。PrEPコホートにおける相対リスクは、淋病が0.45（95％CI：0.32～0.65）、クラミジアが0.12（0.05～0.25）、梅毒が0.13（0.03～0.59）であり、PLWHコホートでは、それぞれ0.43（0.26～0.71）、0.26（0.12～0.57）、0.23（0.04～1.29）だった。　ドキシサイクリンに起因するGrade3の有害事象は5件みられたが（下痢性イベント3件、頭痛/片頭痛2件）、ドキシサイクリンによる重篤な有害事象は発現しなかった。ドキシサイクリン群では、参加者の2％が許容できない有害事象または好みにより投与を中止した。また、淋菌の培養が可能であった参加者においては、テトラサイクリン耐性の淋菌が、ドキシサイクリン群では13例中5例、標準治療群では16例中2例で発生した。　著者は、「これらの結果は、社会経済的、人種的に多様な集団において、HIV感染の状況にかかわらず、MSMでの細菌性STI予防におけるdoxy-PEPの有効性を示すものである」としている。

　2023年3月に「患者さんのための胃がん治療ガイドライン 2023年版」が発刊された。2004年版以来、19年ぶりの改訂となる。そこで、金原出版は2023年3月31日に、本ガイドラインの作成委員長を務めた寺島 雅典氏（静岡県立静岡がんセンター胃外科/副院長）を講師に迎え「胃がんの標準治療の今－開発の歴史と今後確立が予想されるエビデンス」をテーマにセミナーを開催した。患者さんに正しい情報へアクセスしてもらいたい　胃がんについては、2004年版を最後に患者さん向けのガイドラインが作成されていなかった。しかし、寺島氏は「患者さんがインターネットなどで目にする情報には不適切なものが多く、正しい情報にたどりつけない方も多い」と言う。そこで、「正しい情報を提供するには、患者さん向けのガイドラインが必要だと感じ、胃癌治療ガイドライン 第6版1）の内容を基に作成することにした」と述べた。　「患者さんのための胃がん治療ガイドライン 2023年版」は、第1章では「胃はどこにあるのか」といった基本的なことから、「胃がんはどのようながんか」「胃がんはどのように進展するか」といった内容まで、胃がんのことが総合的にわかるように作成されている。寺島氏は「この部分が患者さんへの説明に非常に役立つと考えている」と話した。第2章では、医師向けの「胃癌治療ガイドライン 第6版」の内容を患者さんがわかるように平易な言葉で説明されている。第3章では、患者さんが疑問に感じることについて、多くのQ＆Aが用意されている。　本ガイドラインは患者団体からの意見も取り入れて作成されており、用語の解説を豊富に取り入れるなど、患者さんにとって理解しやすいように作成されているのも特徴である。胃がんの最新のエビデンスを反映　胃がんの外科的治療は目覚ましい進歩を遂げている。以前は、開腹手術が一般的で、進行がんの一部では拡大手術が推奨されていた。しかし、JCOG（日本臨床腫瘍研究グループ）胃がんグループの進行胃がんに対する臨床試験2-5）において、進行胃がんに対する外科手術の意義が見直され、侵襲を減らすことの重要性が注目されるようになった。そしてStageIの胃がんでは、腹腔鏡下胃切除が開腹胃切除と比べて、無再発生存期間に関して非劣性であるというエビデンス（JCOG0912）6）などを基に、腹腔鏡下胃切除が標準治療の1つとして推奨されるようになった1）。さらに、2023年3月にはStageII/IIIの胃がん患者を対象とした幽門側胃切除術に関する臨床試験（JLSSG0901）において、腹腔鏡下胃切除は開腹胃切除と比べて無再発生存期間が非劣性であったという結果が報告された7）。「患者さんのための胃がん治療ガイドライン 2023年版」では、この2023年3月発表のエビデンスも盛り込まれ、腹腔鏡下胃切除術の解説が掲載されている。また、さらに進歩したロボット支援手術も推奨される時代になっており、これについても本ガイドラインで解説されている。　薬物治療についても進歩が著しく、抗PD-L1抗体薬の使用が推奨され、今後も新しい分子標的治療薬が登場する予定である。そこで本ガイドラインでは、2021年発刊の「胃癌治療ガイドライン 第6版」の情報だけでなく、WEB速報版8）の内容も取り入れられている。具体的には「図30 推奨されるがん薬物療法」において、「HER2陰性の治癒切除不能な進行・再発胃がん/胃食道接合部がんにおけるニボルマブと化学療法を含む治療」が、1次化学療法の選択肢に追加されている。　そのような背景を踏まえて、「Q3 HER2、CPS、MSIって何ですか？」など、用語の解説も多く掲載されている。寺島氏は「患者さんが治療を理解・納得したうえで、医療者と治療方法を決めていく、Shared Decision Making（SDM）が極めて重要である」と述べ、本ガイドラインを活用してほしいと語った。ガイドライン普及のために　本ガイドラインの患者さんへの普及のために医療者に期待することを聞くと、寺島氏は、「看護師をはじめとするコメディカルの方も手に取って、理解を深めてほしい。そうすることで患者さんの説明もよくわかるようになるため、日々の業務に活用できると考えている。そして、コメディカルの方からも患者さんへこのガイドラインを紹介していただけるとありがたい」と述べた。　なお、金原出版では国立がん研究センター中央病院に、本邦初の医学書の自動販売機を設置し、がん患者さん向けのガイドラインを販売する取り組みを行っている。書籍紹介『患者さんのための胃がん治療ガイドライン 2023年版』■参考文献1）日本胃癌学会編集. 胃癌治療ガイドライン 医師用 2021年7月改訂 第6版. 金原出版;2021.2）Sasako M, et al. N Engl J Med. 2008;359:453-462.3）Sasako M, et al. Lancet Oncol. 2006;7:644-651.4）Sano T, et al. Ann Surg. 2017;265:277-283.5）Kurokawa Y, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3:460-468.6）Katai H, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:142-151.7）Etoh T, et al. JAMA Surg. 2023 Mar 15. [Epub ahead of print]8）日本胃癌学会. 胃癌治療ガイドライン 医師用 第6版 学会WEB速報

　一般社団法人AYAがんの医療と支援のあり方研究会は、5月13～14日に『第5回 AYAがんの医療と支援のあり方研究会学術集会』を開催する。今回は、「Co-Creation ―対話からはじめる共創―」とし、長期的健康管理や身体活動性の維持、新規就労など社会とのつながりにおける課題、AYA世代と家族、終末期医療などAYA世代のがん医療を取り巻く多様な課題について取り上げる。大会長の渡邊 知映氏（昭和大学 保健医療学部）は、「この学術集会を通して、当事者と家族・医療者・支援者それぞれが向き合いながら、ときには立場を超えた対話をすることに挑戦したい」としている。　本研究会は、思春期・若年成人（Adolescent and Young Adult,：AYA）のがん領域の学術活動、教育活動、社会啓発および人材育成などを行うことにより、わが国の思春期・若年成人がん領域における医療と支援の向上に寄与することを目的としている。　開催概要は以下の通り。【日時】現地開催：2023年5月13日（土）～14日（日）オンデマンド配信：5月下旬～6月末 予定※一部プログラムをオンデマンド配信【会場】昭和大学上條記念館〒142-0064 東京都品川区旗の台1丁目1番地20アクセスはこちら【会長】渡邊 知映氏（昭和大学 保健医療学部）【テーマ】Co-Creation ―対話からはじめる共創―【参加登録】下記URLから参加登録が可能https://eat-sendai.heteml.net/jcs/ayaken-cong5/regist/index.html【プログラム（抜粋）】会期前日5月12日(金) 19:00～20:30 ライブ配信（後日オンデマンド配信あり）市民公開講座　「AYA研ラジオ」AYA世代でがんを経験した患者さんから、そのエピソードを大会長と副大会長をMCに進行する予定。オンラインでどこからでもつながることができる。また、スペシャルなゲストも招く企画も進行中のため、乞うご期待！＜5月13日(土)＞シンポジウム1　「AYAがん患者における運動器障害マネジメント～がんであっても動きたい！」塚本 泰史氏（大宮アルディージャクラブアンバサダー 事業本部 社会連携担当）五木田 茶舞氏（埼玉県立がんセンター整形外科/希少がん・サルコーマセンター）岡山 太郎氏（静岡県立静岡がんセンター リハビリテーション科）パネルディスカッション1　「AYA世代がん患者と家族　親との関わりに着目して」前田 美穗氏（日本医科大学）山本 康太氏（東京ベイ・浦安市川医療センター 事務部総務課）枷場 美穂氏（静岡県立静岡がんセンター 緩和医療科）国際連携委員会企画米国におけるAYAがん支援プログラムの活動体制、支援内容、活動評価についてProf. Bradley J. Zebrack氏（University of Michigan School of Social Work）＜5月14日（日）＞シンポジウム2　「青年期および若年成人（AYA）がんサバイバーの長期的健康管理」三善 陽子氏（大阪樟蔭女子大学 健康栄養学部健康栄養学科 臨床栄養発育学研究室）志賀 太郎氏（がん研究会有明病院 腫瘍循環器・循環器内科）理事長企画おばさん（おじさん）どもに思春期なんてわかるもんか～コロナ世代のコミュニケーションと未来～大野 久氏（立教大学名誉教授）【主催】一般社団法人AYAがんの医療と支援のあり方研究会【お問い合わせ】運営事務局　第5回AYAがんの医療と支援のあり方研究会学術集会E-mail: ayaken-cong.5@convention.co.jp

　日本におけるオレキシン受容体拮抗薬（ORA）の処方パターンに関して、臨床現場のリアルワールドデータを調査した研究はほとんどない。MSDの奥田 尚紀氏らは、日本の不眠症患者へのオレキシン受容体拮抗薬処方に関連する因子を特定する初の調査を実施し、睡眠薬による治療歴の有無により、オレキシン受容体拮抗薬処方に関連する因子は異なることを明らかにした。著者らは、「本調査結果は、オレキシン受容体拮抗薬を用いた適切な不眠症治療の指針となりうる可能性がある」としている。Drugs - Real World Outcomes誌オンライン版2023年3月3日号の報告。オレキシン受容体拮抗薬処方のオッズ比の高さと関連していた因子　対象は、2018年4月～2020年3月の間に、不眠症による1つ以上の睡眠薬の処方が12ヵ月以上継続していた20～74歳の外来患者。JMDC Claims Databaseより患者データを抽出した。睡眠薬の新規/非新規の使用（処方歴がない/ある）患者それぞれにおいてオレキシン受容体拮抗薬処方に関連する因子（患者の人口統計学的因子および精神医学的合併症）を特定するため、多変量ロジスティック回帰を用いた。　日本の不眠症患者へのオレキシン受容体拮抗薬処方に関連する因子を特定する調査の主な結果は以下のとおり。・睡眠薬の新規使用患者5万8,907例中、評価時点でオレキシン受容体拮抗薬が処方されていた患者は1万1,589例（19.7％）であった。・睡眠薬の新規使用患者において、オレキシン受容体拮抗薬処方のオッズ比（OR）の高さと関連していた因子は、男性（OR：1.17、95％信頼区間[CI]：1.12～1.22）、双極性障害の合併（OR：1.36、95％CI：1.20～1.55）であった。・睡眠薬の非新規（処方歴がある）患者8万8,611例中、評価時点でオレキシン受容体拮抗薬が処方されていた患者は1万5,504例（17.5％）であった。・睡眠薬の処方歴がある患者において、オレキシン受容体拮抗薬処方のORの高さと関連していた因子は、若年と以下の精神疾患の合併であった。　●神経認知障害（OR：1.64、95％CI：1.15～2.35）　●物質使用障害（OR：1.19、95％CI：1.05～1.35）　●双極性障害（OR：1.14、95％CI：1.07～1.22）　●統合失調症スペクトラム障害（OR：1.07、95％CI：1.01～1.14）　●不安症（OR：1.05、95％CI：1.00～1.10）