＜先週の動き＞ 1.7対1でも安泰ではない？ 急性期病院A・Bが迫る機能再編／中医協 2.診療報酬46億円返還、医師14人が資格喪失、不正請求は「見逃されない」時代へ／厚労省 3.緊急避妊薬（アフターピル）が国内初の市販化、2月から全国販売へ／厚労省 4.相次ぐ汚職でトップが謝罪―卓越大認定に暗雲、不退転の改革へ／東大 5.臓器移植改革が始動 ドナー関連業務を地域法人に移行／藤田医大 6.介護事業者倒産が過去最多176件 突出する訪問介護の経営危機／厚労省 1．7対1でも安泰ではない？ 急性期病院A・Bが迫る機能再編／中医協2026年度の診療報酬改定で中央社会保険医療協議会（中医協）は、新たに「急性期病院A・B（急性期病院入院基本料）」を設け、急性期医療の評価軸が病棟単位中心から「病院機能・実績」へと一段強まることになる。Aは「地域の急性期医療の拠点」を想定し、年間の救急搬送2,000件以上かつ全身麻酔手術1,200件以上など、高い実績要件が柱となる。Bは一般的な急性期を幅広く捉え、救急搬送1,500件以上、または救急搬送500件以上＋全身麻酔手術500件以上などを求める。加えて、Aでは地域包括医療病棟・地域包括ケア病棟との併設を認めない一方で、Bは地域包括医療病棟のみを除外するなど、ケアミクスの許容範囲でも差を付けた。注目は救急実績の「質」の担保で、介護保険施設入所者の救急搬送は、協力医療機関での受入困難など例外を除き、A・Bいずれでも原則として救急搬送件数に算入しない方向が示された。その一方で、現行7対1病院の相当数がA基準を満たしにくいとの指摘もあり、急性期の集約・機能分化を加速させる可能性がある。今後は、地域で救急・手術を集約する「A志向」か、高齢者救急や包括期との接続を含めた「B/他入院料志向」か、病院ごとの役割の再設計が不可避となりそうだ。 参考 1） 【急性期】厚労省が個別改定項目を提示 救急・手術件数を評価する急性期病院一般入院基本料を新設（日経メディカル） 2） 7対1病院の6割、11万床が急性期Aの基準未達（CB news） 3） 「地域の急性期医療の拠点」病院を評価する【急性期病院一般入院料】を新設、病院単位での救急搬送・手術実績が要件にー中医協総会（Gem Med） 2．診療報酬46億円返還、医師14人が資格喪失、不正請求は「見逃されない」時代へ／厚労省厚生労働省は1月29日、2024（令和6）年度に実施した保険医療機関などへの指導・監査の状況を公表し、診療報酬の不正請求などを理由に、「医科・歯科を含む9施設の保険医療機関指定を取り消した」と発表した。処分に先立ち廃業した施設を含めると、指定取消相当は14施設にのぼる。これに伴い、保険医の登録が取り消されたのは医師5人、歯科医師12人の計17人で、返還を求めた診療報酬額は約48億5,000万円と、前年度を上回った。その一方で、厚労省があわせて公表した2023年度の指導・監査実績によると、個別指導を受けた保険医療機関は1,464件で前年度比2.7％減少したものの、対象となった医師数は2,774人と大幅に増加している。医科に限れば、個別指導件数・対象医師数ともに増加しており、医科領域での請求内容に対する点検が一層強化されている実態がうかがえる。2023年度に実施された監査は46件で、その結果、保険指定取消または取消相当となった医療機関は21件、医師ら14人が資格を喪失した。返還された診療報酬総額は46億2,338万円に達し、前年度から26億円以上増加した。とくに施設基準を満たさない入院料の請求、実施していない診療行為の請求（架空請求）、実診療で行っていない行為を上乗せする付増請求など、基本的ルール逸脱が繰り返し確認されている。注目すべき点として、保険指定取消などの端緒（発覚のきっかけ）の多くが、保険者や医療機関従事者、患者からの情報提供であったことが挙げられる。医療費通知やマイナンバーカード利用の進展により、請求内容の「見える化」が進み、不正請求は発覚しやすい環境となっている。診療報酬は公費・保険料・患者負担で成り立つ共有財源であり、ルール遵守は医療者全体の信頼を支える前提条件である。近年の指導・監査の動向は、「悪質事例への厳正対応」と同時に、日常診療における請求の正確性や施設基準管理の重要性を、すべての医師に改めて突きつけるものと言えそうだ。 参考 1） 令和6年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（厚労省） 2） 9施設の保険指定取り消し 24年度、返還請求48億円（産経新聞） 3） 不正請求等で21件・14人の医師等が「保険指定取り消し」等の処分、診療報酬46億円強を返還－2023年度指導・監査（Gem Med） 3．緊急避妊薬（アフターピル）が国内初の市販化、2月から全国販売へ／厚労省国内初となる市販の緊急避妊薬（アフターピル）が、2月2日から全国で販売される。第一三共ヘルスケアが販売するレボノルゲストレル（商品名：ノルレボ）は、これまで医師の処方箋が必要だったが、スイッチOTCとして薬局やドラッグストアで購入可能となる。希望小売価格は1錠7,480円で、年齢制限はなく、未成年でも保護者やパートナーの同意は不要とされた。ノルレボは、排卵を遅らせる作用があり、性交後72時間以内に1回服用すれば、約8割の確率で妊娠を防ぐとされる。24時間以内の服用では妊娠阻止率は約95％に達する一方、時間が経過するほど効果は低下し、49～72時間では約58％に下がる。販売は対面に限定され、厚生労働省が指定した研修を修了した薬剤師が、チェックシートによる確認と説明を行い、購入者本人がその場で服用する「面前服用」が要件となる。転売や誤用を防ぐ狙いで、ネット販売や持ち帰りは認められていない。服用後は、3週間を目安に妊娠検査や医療機関での確認が推奨されている。厚労省によると、販売開始時点で全国5,445店舗が取り扱い、今後はさらに拡大する見通しだ。イオンリテールは併設薬局69店舗で販売を開始し、ウエルシア薬局やクオールなど大手も全店展開を予定している。その一方で、緊急避妊薬はあくまで緊急時の対処法で、服用後は一時的に妊娠しやすくなる場合もある。専門家は、低用量ピルなど確実性の高い平時の避妊法や、性教育の充実が不可欠だと指摘する。世界では約90の国・地域で処方箋なしで購入可能であり、世界保健機関（WHO）の必須医薬品にも指定されている。今回の市販化は、望まない妊娠を防ぐ選択肢を広げる一方、適切な使用と制度運用が問われる転換点となりそうだ。 参考 1） 緊急避妊薬、2月から薬局などで販売 1錠7,480円購入は対面のみ（朝日新聞） 2） 緊急避妊薬、来年2月に初の市販開始 面前服用要件に－第一三共「ノルレボ」（時事通信） 3） 緊急避妊薬、72時間以内の服用で効果8割 2月から市販（日経新聞） 4） イオンリテール、緊急避妊薬を販売 2日から併設の薬局69店舗で（同） 5） 2月発売の緊急避妊薬、全国5,000超の店舗で取り扱い 厚労省集計（同） 4．相次ぐ汚職でトップが謝罪－卓越大認定に暗雲、不退転の改革へ／東大東京大学医学部附属病院で汚職事件が相次いだ問題で、同大は1月28日、藤井 輝夫総長が記者会見し「教育・研究機関として社会の信頼を著しく損ねた」と謝罪した。大学院医学系研究科の佐藤 伸一教授が、民間団体との共同研究（社会連携講座）に絡み、性風俗店を含む高額接待を受けたとして24日に収賄容疑で逮捕され、東大は26日付で懲戒解雇した。不祥事は単発ではなく、2025年11月にも同院の准教授が医療機器選定を巡る収賄容疑で逮捕・起訴されている。こうした事態を受け、田中 栄病院長は27日付で引責辞任。教職員宛てのメールで「短期間に複数の重大な不祥事が発生し、患者や社会の信頼を著しく損ねた。組織の長として管理監督責任を明確にする」と辞任理由を説明した。藤井総長は会見で、不祥事の背景として（1）教員の倫理意識の希薄さ、（2）民間資金受け入れを巡るチェック機能の不足、（3）閉鎖的でヒエラルキーの強い組織風土の3点を挙げた。責任を取り、総長は役員報酬の一部（1ヵ月分の50％）を自主返納し、担当理事らも返納する。さらに、全教職員約1万3,000人を対象とした調査で、倫理規程違反が22件判明し、うち3件で高額接待が認められたことも明らかにした。大学は4月に最高リスク責任者（CRO）を新設し、独立監査を含む「三線防御」によるガバナンス再構築を進める方針だ。10兆円規模の大学ファンド支援を受ける「国際卓越研究大学」の審査が継続している最中、改革の実効性と信頼回復への道筋が厳しく問われている。 参考 1） 本学教員の逮捕を受けて（東大） 2） 東京大学総長「信頼著しく損ねた」30秒頭下げ謝罪 教授の収賄事件（朝日新聞） 3） 東京大学総長謝罪 大学院教授の収賄など汚職相次ぎ（NHK） 4） 東大ガバナンス欠如、卓越大認定影響避けられず？ 総長「急ピッチで改革進める」（産経新聞） 5） 東大総長が汚職事件で謝罪「信頼損ねる」 高額接待など新たな倫理違反22件も発覚（同） 5．臓器移植改革が始動 ドナー関連業務を地域法人に移行／藤田医大厚生労働省は1月30日、藤田医科大学などが設立した一般社団法人「中部日本臓器提供支援協会（CODA）」を、心臓や肺などの提供臓器をあっせんする「ドナー関連業務実施法人」として許可した。眼球を除く臓器あっせん業の許可は、日本臓器移植ネットワーク（JOT）以外では全国で初めてとなる。これまで、脳死や心停止下での臓器提供に際し、家族への説明や同意取得、摘出チームの受け入れ調整などのドナー関連業務はJOTが一元的に担ってきた。しかし近年、臓器提供数の増加に対し、コーディネーター不足や業務の集中による対応の遅れが指摘され、結果として移植が見送られる事例も生じていた。こうした状況を受け、厚労省は2024年12月、ドナー側業務を地域ごとに分担する体制改革を打ち出していた。CODAは中部7県（愛知、三重、岐阜、静岡、福井、富山、石川）を担当し、臓器提供が想定される医療機関にコーディネーターを派遣。ドナー家族への説明や同意取得、関係機関との調整を担う。その一方で、移植希望者の登録やレシピエント選定、臓器搬送は引き続きJOTが担当し、公平性は従来通り担保される。CODAは移植業務経験者5人を確保し、JOTでの研修を経て、2026年夏ごろの本格稼働を予定している。厚労省は今後、他地域でも同様のあっせん法人を募集する方針で、臓器提供体制は「全国一元」から「地域分担」へと大きな転換点を迎えた。ドナーの意思を確実に生かし、移植機会の拡大につながるかが注目される。 参考 1） ドナー関連業務実施法人を許可しました（厚労省） 2） 臓器提供 家族対応などの業務を新法人に許可 厚労省（NHK） 3） 臓器あっせん法人を初許可 ドナー対応、藤田医大設立（日経新聞） 4） 「中部日本臓器提供支援協会」、厚労省が臓器あっせん業を許可 藤田医科大などが設立（中日新聞） 6．介護事業者倒産が過去最多176件 突出する訪問介護の経営危機／厚労省訪問介護事業者の経営悪化が深刻さを増している。2024年度の介護報酬改定で訪問介護の基本報酬が引き下げられたことに加え、物価高や移動に伴うコスト増が重なり、収益を圧迫している。とりわけ人手不足が最大のボトルネックとなり、サービスの継続が困難になるケースが相次いでいる。こうした状況を受け、厚生労働省は人材確保に向けた広報を強化。昨秋以降、訪問介護の仕事の具体像を伝えるショート動画や漫画、ポスターなどを特設サイトで発信し、教材としての活用も見込むなど、職場の魅力を可視化して担い手拡大を狙っている。背景には介護事業者の倒産の増加への危機感がある。東京商工リサーチによると、2025年の介護事業者倒産は176件で過去最多を更新し、「訪問介護」は91件と3年連続で最多。倒産理由は「販売不振」が約8割を占め、「人手不足」倒産も最多を更新した。規模は小・零細が中心で、資金繰り余力の乏しさが表面化している。賃上げ支援や生産性向上策は進むが、他産業の賃上げに追いつかず、現場の人材確保は依然として厳しい。国・自治体には、倒産抑制と運営効率化支援を一体で進める対応が求められる。 参考 1） 2025年「介護事業者」倒産 過去最多の176件 「訪問介護」の倒産が突出、認知症GHも増加（東京商工リサーチ） 2） 訪問介護の倒産急増、人材確保に懸命の厚労省 PR動画・漫画など続々（日経新聞）

　2023年に発表された3つのメタ解析では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により胃がんのリスクが約2倍に増加することが示されているが、解析の対象となった文献にはいくつかの方法論的な限界（因果の逆転［プロトパシック バイアス］、症例分類法の違い［方法論的異質性］、Helicobacter pylori［H. pylori］菌感染などの交絡因子の調整不能など）があるため、この結論は不確実とされる。スウェーデン・カロリンスカ研究所のOnyinyechi Duru氏らは、これらの限界を考慮したうえで、無作為化試験の実施は現実的でないためさまざまなバイアスの防止策を講じた観察研究「NordGETS研究」を行い、PPIの長期使用は胃腺がんのリスク増加とは関連しない可能性があることを示した。研究の成果は、BMJ誌2026年1月21日号に掲載された。北欧5ヵ国の人口ベースの症例対照研究　NordGETS研究は、1994～2020年に、北欧5ヵ国（デンマーク、フィンランド、アイスランド、ノルウェー、スウェーデン）の各国で前向きに収集されたレジストリデータを用いた人口ベースの症例対照研究（Swedish Research Councilなどの助成を受けた）。　噴門部を除く胃腺がん患者1例に対し、背景因子をマッチさせた対照を10例ずつ5ヵ国の全人口から無作為に抽出した。胃噴門部の腺がんは、PPIの適応症である胃食道逆流症による交絡を回避するために除外した。　曝露は長期（1年超）のPPIの使用とし、診断日（症例）と登録日（対照）の前の12ヵ月間のアウトカムは解析から除外した。PPI使用に関する知見の妥当性と特異性を評価するために、ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2RA）の長期（1年超）使用の解析も行った。　主要アウトカムは、胃（非噴門部）腺がんであった。マッチング変数の調整とともに、多変量ロジスティック回帰分析により、国、H. pylori菌治療、消化性潰瘍、喫煙関連疾患、アルコール関連疾患、肥満または2型糖尿病、メトホルミン・非ステロイド性抗炎症薬・スタチンによる薬物療法を調整したオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。H2RAの長期使用も関連がない　胃（非噴門部）腺がん群に1万7,232例（年齢中央値74歳［四分位範囲：65～81］、女性42.4％）および対照群に17万2,297例（74歳［65～81］、42.4％）を登録した。PPIの長期使用は、胃（非噴門部）腺がん群で1,766例（10.2％）、対照群で1万6,312例（9.5％）であった。　最長で26年に及ぶ調査期間中に、PPIの長期使用は胃（非噴門部）腺がんの発症と関連しなかった（補正後OR：1.01、95％CI：0.96～1.07）。粗オッズ比は上昇していたが（1.16、1.10～1.23）、交絡因子（とくにH. pylori菌関連の変量）で調整すると関連性は消失した。　また、H2RAの長期使用も、胃（非噴門部）腺がんのリスク上昇とは関連がなかった（補正後OR：1.03、95％CI：0.86～1.23）。長期使用の利益と不利益を慎重に検討すべき　偽陽性をもたらすエラーの発生源として、（1）胃腺がん診断直前のPPI使用の包含、（2）PPIの短期使用、（3）噴門部腺がん、（4）H. pylori菌関連の変数の調整不足を特定した。　著者は、「本研究の結果は、PPIの長期使用が胃腺がんのリスク増加と関連するとの仮説を支持しない」「バイアスの防止に用いたさまざまな手順のすべてが、潜在的な誤った関連性の発生を防ぐために不可欠であった」「これらの知見は、胃食道逆流症などの適応症の治療でPPIの長期使用を要する患者に安心感をもたらすが、クロストリジウム・ディフィシル関連下痢や骨粗鬆症、ビタミン・電解質吸収不良などの重篤な病態のリスク増加の可能性が指摘されているため、長期使用の利益と不利益を慎重に検討し、PPI継続の必要性を定期的に再評価する必要があると考えられる」としている。

　英国・キングス・カレッジ・ロンドンのMark D. Russell氏らによる、OpenSAFELY-TPPを用いたコホート研究の結果、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック以降、うつ病、喘息、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、乾癬、骨粗鬆症の新規診断は予測値を下回ったのに対し、慢性腎臓病は2022年以降に診断数が急増し、サブグループ解析ではとくに認知症に関して民族および社会経済的状況により新規診断数の回復パターンに差があることが示された。著者は、「本研究は、日常診療で収集される医療データを用いた疾病疫学のほぼリアルタイムのモニタリングの可能性を示すとともに、症例発見の改善や医療の不平等を検討するための戦略立案に寄与する」とまとめている。BMJ誌2026年1月21日号掲載の報告。イングランドの約3千万例対象、COVID-19パンデミック前後の慢性疾患の新規診断と有病率を解析　研究グループは、2016年4月1日～2024年11月30日に、OpenSAFELY-TPPプラットフォームにデータを提供している一般診療所に登録され、かつ診療所に対して直接の医療に関与しない組織への個人データの共有を希望しない旨の登録をしていない患者2,999万5,025例を対象として、19の慢性疾患について年齢・性別標準化発症（新規診断）率および有病率の経時推移を検討した。　19の慢性疾患は、喘息、アトピー性皮膚炎、冠動脈心疾患、慢性腎臓病（ステージ3～5）、セリアック病、COPD、クローン病、認知症、うつ病、2型糖尿病、てんかん、心不全、多発性硬化症、骨粗鬆症、リウマチ性多発筋痛症、乾癬、関節リウマチ、脳卒中/一過性脳虚血発作、潰瘍性大腸炎。　COVID-19パンデミックが、これら慢性疾患の診断に与えた影響を評価する目的で、パンデミック前のパターンから予測された期待診断率に基づく季節変動自己回帰和分移動平均（seasonal autoregressive integrated moving average：SARIMA）モデルを用い、パンデミック発生後の予測診断率と実際の観察診断率の差を比較した。パンデミック初年度に新規診断が急減、4年後もうつ病などは減少したまま　パンデミック発生後の新規診断率はパンデミック前と比較し、初年度（2020年3月～2021年2月）に19疾患のすべてで急減した。ただし、その後の回復傾向は疾患ごとに異なった。　2024年11月時点でも、いくつかの疾患では新規診断数が予測値を下回っており、とくにうつ病（予測より－73万4,800件［－27.7％］、95％予測区間[PI]：－76万6,400～－70万3,100）で減少幅が最も大きく、喘息（－15万2,900件［－16.4％］、95％PI：－16万8,300～－13万7,500）、COPD（－9万100件［－15.8％］、－9万8,900～－8万1,400）、乾癬（－5万4,700件［－17.1％］、－5万9,200～－5万100）、骨粗鬆症（－5万4,100件［－11.5％］、－6万1,100～－4万7,100）も大きく減少した。　一方、慢性腎臓病の診断数は、パンデミック初期に減少したものの、2022年以降はパンデミック前の水準を上回る増加を示した（予測より35万9,000件［34.8％、95％PI：33万3,500～38万4,500］増加）。　人種および社会経済的状況で層別化したサブグループ解析の結果、パンデミック初期の減少後、白人および社会経済的困窮度が低い地域では、認知症の診断率がパンデミック前の水準を上回って増加したが、他の人種および困窮度が高い地域では増加しなかった。

　足の付け根の周辺（大腿骨近位部）の骨折をできる限り防ぎたいという女性が自分で用意できる「処方箋」があるとすれば、それは「コーヒーではなく、紅茶を飲むこと」かもしれない。高齢女性を対象とした10年間にわたる研究で、紅茶を飲む人はコーヒーを飲む人に比べて、わずかながら骨密度（BMD）が高く、骨が強いことが示されたのだ。フリンダース大学（オーストラリア）医学・公衆衛生学部のEnwu Liu氏とRyan Liu氏らによるこの研究の詳細は、「Nutrients」に2025年11月23日掲載された。　この研究では、65歳以上の女性9,704人が10年間追跡され、コーヒーまたは紅茶の摂取とBMDの縦断的な関連が検討された。BMDは、骨がもろくなる病気である骨粗鬆症のリスクを評価するための重要な指標である。コーヒーおよび紅茶の摂取量は、2、4、5、6回目の訪問時に自記式質問票によって繰り返し評価された。また、大腿骨頸部および股関節全体のBMDは、二重エネルギーX線吸収測定法によって繰り返し測定された。　その結果、紅茶を飲む女性では、飲まない女性と比べて股関節全体のBMDがわずかに高いことが明らかになった。一方、紅茶の摂取と大腿骨頸部のBMDとの間に有意な関連は認められなかった。また、コーヒーの摂取と大腿骨頸部および股関節全体のBMDとの間にも有意な関連は認められなかったが、1日5杯を超えるコーヒーの摂取はBMDの低下と関連する可能性が示唆された。さらに、生涯のアルコール摂取量が多い女性はコーヒーの悪影響を受けやすい可能性があることや、紅茶の有益な効果は肥満の女性でより強く現れる可能性があることも示された。　研究グループは、紅茶の摂取と非摂取との間で見られたBMDの差はわずかであったことを認めつつも、統計学的には有意であったと説明。そのため、わずかな差でも、より大きな人口集団の健康を考慮すると重要な意味を持つ可能性があるとの見解を示している。　Enwu Liu氏は、「適量のコーヒーは安全であると考えられるが、摂取量が多過ぎるのは理想的とはいえないかもしれない。特に飲酒の習慣がある女性では注意が必要だ」とニュースリリースの中で述べている。　骨粗鬆症は年間数百万件の骨折を引き起こす原因となる疾患で、50歳以上の女性の3人に1人が罹患していると推定されている。Enwu Liu氏らは、何十億人もの人がコーヒーや紅茶を飲むことを毎日の習慣にしているため、これらの飲み物が骨に与える影響を理解することは重要であると指摘している。なお、同氏らによると、先行研究では相反する結果が示されているという。また、これほど多くの女性を10年という長期間にわたって追跡した研究は、これまでほぼなかったことも同氏らは付け加えている。　Ryan Liu氏は、お茶には骨量の減少の抑制や骨形成の促進に役立つ可能性のあるカテキンと呼ばれる化合物が豊富に含まれていると説明。「一方、コーヒーに含まれるカフェインは、実験室での研究でカルシウムの吸収や骨代謝を妨げることが示されている」とニュースリリースの中で述べている。ただし、その影響はわずかであり、ミルクを加えることで相殺される可能性があるとも付け加えている。　Enwu Liu氏は、今回の研究の結果について、「女性はコーヒーをやめたり、お茶を大量に飲み始めたりする必要があることを意味しているわけではない」と強調している。その上で同氏は、「カルシウムとビタミンDが骨の健康に不可欠なものであることに変わりはないが、普段飲んでいるカップの中身も影響する可能性がある。高齢女性にとって、いつもの1杯のお茶は単なる心安らぐ習慣にとどまらず、骨を強くするための小さな1歩になるかもしれない」と述べている。

　胃食道逆流症（GERD）および消化性潰瘍患者において、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）はプロトンポンプ阻害薬（PPI）と比較して、全体的な有害事象プロファイルは同様であるが、血清ガストリン値の上昇が有意に大きいことが示された。韓国・亜洲大学校のYewon Jang氏らが、システマティックレビューおよびメタ解析の結果をJournal of Gastroenterology and Hepatology誌オンライン版2025年12月2日号で報告した。　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochrane Libraryのデータベースを用いて、2024年6月3日までに公開された文献を検索した。対象は、GERDまたは消化性潰瘍（胃潰瘍または十二指腸潰瘍）患者において、P-CABとPPIの安全性を比較した無作為化比較試験（RCT）および観察研究とした。なお、Helicobacter pylori除菌療法での使用は除外した。主な評価項目は有害事象および重篤な有害事象の発現割合とし、血清ガストリン値の変化についても解析した。最終的に11件の研究（RCT 10件、観察研究1件）が抽出され、合計5,896例（P-CAB群3,483例、PPI群2,413例）が解析に含まれた。　主な結果は以下のとおり。・特定の有害事象を報告した9件の研究において、下痢（7研究）、便秘（4研究）、上気道炎（4研究）、鼻咽頭炎（3研究）、悪心（3研究）、肝機能検査値異常（3研究）などが報告された。・主な有害事象（5％超に発現）は、鼻咽頭炎（P-CAB群16.4％vs.PPI群16.2％）、上気道炎（7.4％vs.5.1％）、下痢（5.2％vs.5.2％）であった。・P-CAB群ではPPI群と比較して、骨折が多く発現する傾向にあった（1.3％vs.0.4％）。・多くの研究で既存の肝障害患者は除外されていたにもかかわらず、肝関連有害事象は一定数発現した（ALT増加：P-CAB群2.9％vs.PPI群3.1％など）。・重篤な有害事象の発現割合は、ほとんどの研究で両群とも10％未満であり、両群で同程度であった。・血清ガストリン値の具体的な変化を報告した6件の研究のメタ解析の結果、P-CAB群はPPI群と比較して、血清ガストリン値の上昇が有意に大きかった（平均差：130.92pg/mL、95％信頼区間[CI]：36.37～225.47、p＜0.01）。ただし、研究間の異質性が高かった（I2＝98％）。・ボノプラザンとランソプラゾールを比較した3研究の解析でも、ボノプラザン群で血清ガストリン値の上昇が有意に大きかった（平均差：174.03pg/mL、95％CI：78.43～269.52、p＜0.01、I2＝98％）。　著者らは、本研究結果について「P-CABの有害事象プロファイルはPPIと同様であることが示唆された。しかし、P-CABを用いる患者では、胃酸分泌抑制に伴う血清ガストリン値上昇のモニタリングが不可欠である。また、P-CABとPPIのいずれを用いる場合でも、肝機能障害について注意深くモニタリングすることが求められる」と結論付けた。また、骨折について「先行研究では、長期のPPI使用者において、高ガストリン血症が骨折リスクの重要な要因であることが報告されている。P-CABも血清ガストリン値の上昇を誘発することから、同様のリスクを有する可能性が考えられる。そのため、とくに骨粗鬆症リスクのある患者において、P-CABの長期安全性を評価するためのさらなる検討が求められる」と考察した。

　重症喘息があり、発作予防のために毎日、経口コルチコステロイド薬（以下、経口ステロイド薬）を使用している人は少なくない。しかし、経口ステロイド薬には重い副作用を伴うことがある。　こうした中、英キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）呼吸器免疫学臨床教授のDavid Jackson氏らが、治療へのテゼペルマブの追加が重症喘息患者の症状と経口ステロイド薬の必要性にもたらす効果を調べる第3b相臨床試験を実施。その結果、この抗体薬により対象患者の90％で毎日の経口ステロイド薬の使用量を減らすことができ、約半数で経口ステロイド薬の使用を完全に中止することができたことが示された。テゼペルマブは、免疫系の一部を標的とするよう設計された抗体薬で、肺の炎症を軽減する働きがある。製薬企業のAstraZeneca社とAmgen社の資金提供を受けて実施されたこの臨床試験の結果は、英国胸部疾患学会（BTS）冬季学術集会（BTS Winter Meeting 2025、11月26～28日、英ロンドン）で発表されるとともに、「Lancet Respiratory Medicine」に11月26日掲載された。　喘息患者を支援する非営利団体Asthma + Lung UKのリサーチ・ディレクターで、この臨床試験には関与していないSamantha Walker氏は、「これは将来の喘息治療に向けた極めて有望な進展であり、重症喘息患者の人生を大きく変える可能性がある」と話している。　重症の喘息は消耗性で、命に関わることもある。患者は多くの場合、症状を抑えるために毎日経口ステロイド薬を使用するが、この薬は骨粗鬆症や糖尿病、感染症の発症リスクを高める可能性があることが知られている。 　今回の臨床試験には、11カ国の68の臨床施設で登録された298人（女性69.1％）の重症喘息患者が参加した。患者は4週間に1回、210mgのテゼペルマブの注射を最長で52週間にわたって受けた。また、喘息の症状や服薬に関する質問票に回答した。主要評価項目は、喘息コントロールを悪化させることなく経口ステロイド薬の処方用量を1日5mg以下に削減できた参加者の割合、および経口ステロイド薬を中止した参加者の割合とし、試験開始から28週目と52週目（試験終了時）に評価した。ベースラインにおける経口ステロイド薬の平均維持用量は1日10.8mgであった。　その結果、喘息コントロールを悪化させることなく経口ステロイド薬の処方用量を5mg/日以下に削減できた参加者の割合は、28週目で88.9％（265人）、52週目で89.9％（268人）であった。また、経口ステロイド薬の使用を中止できた参加者の割合は、28週目で32.2％（96人）、52週目で50.3％（150人）であった。さらに、52週間にわたる試験期間中、患者の約3分の2（66.9％）では喘息発作が発生しなかったことも確認された。　論文の筆頭著者であるJackson氏は、今回の臨床試験の結果について、「重症度が最も高いタイプの喘息の患者にとって重要な前進だ」とKCLのニュースリリースの中で述べている。同氏は、「テゼペルマブはアレルギー関連症状を抑えることや、慢性副鼻腔炎の改善をもたらすことも明らかにされている。したがって、この臨床試験の結果は、特に上気道症状と下気道症状の両方がある重症喘息患者にとって有望な結果である」と付け加えている。 　なお、テゼペルマブは、喘息治療に導入された最初の抗体薬ではない。研究グループによると、昨年実施されたKCLの別の試験では、すでに承認されている別の抗体薬のベンラリズマブでも同様の有効性が報告されているという。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回はマルモ（多疾患併存）患者の治療に向き合うための型を学びます。高齢者の多疾患併存（マルモ）は、“ガイドラインの足し算”では解けません。（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行可能性 （5）最適化の5項目で落としどころを構造化しましょう。今回は、初めに皆さんも出合ったことがあるかもしれない典型的なマルモの症例を5つ挙げてみます。（1）90歳男性　心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用している（3）80歳女性　大腸がん検査の大腸内視鏡を勧められている既往症糖尿病、心不全、慢性腎機能不全（4）88歳女性　15種類の薬を服用中既往症認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作に対して、埋め込み式除細動器を勧められている既往症認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症挙げたケースはいずれも、高齢者診療で頻繁に遭遇する場面です。65歳以上の2人に1人は、3つ以上の慢性疾患を有する状態・マルモ（多疾患併存）です。そして、同じ疾患であっても、ＡさんとＢさんでは、併存疾患の状況や本人の価値観、自立度や家族との関係・住んでいる土地や利用できるサービスなどの条件がまったく異なります。1人の患者が持つ疾患の複雑性に加えて、身体認知機能・心理社会的な複雑性も考慮したうえで、患者それぞれに適した医療やケアの落としどころを見つけることが高齢者を診るときに欠かせません。ですが、複数の疾患ガイドラインをあてはめて治療してもよいアウトカムにつながらないのは皆さんもすでにご経験なさっていると思います。また高齢者やマルモ患者は臨床研究の対象から除外されていることが多く、ガイドラインの適応範囲に入っていないことがほとんどです。つまり65歳以上の約半数が3疾患以上のマルモ。併存疾患だけでなく家族・住環境・利用資源が異なる。ガイドライン合算＝最適とは限らない（除外基準・一般化の限界）。ではどうしたらいいのか？頭を抱えて動けなくなって当たり前です。だからこそ落としどころを「5つの型」で探ることが思考停止に陥らないために重要なのです。マルモに向きあう5つの型そこで今回は、米国老年医学会が出している1）、高齢者のマルモに向き合う型をご紹介します。状況に応じて、以下の5つの項目を確認することで落としどころを見つけやすくなります。1：意向（What Matters）- 患者の意向・希望・気がかりなこと患者が何を望んでいるか。あるいは何はしたくないか。たとえば自立した生活や症状がコントロールされること、身体認知機能の維持を望む方は多くいます。逆にしたくないことやこうなったら死んだほうがまし、ということを聞くことで理由が明らかになる場合もあります。2：エビデンス適用の可能性 - エビデンスが目の前の患者に使えるか？参照しようとしているガイドラインや研究において、その推奨は誰を対象に、どのアウトカムに、どの時間軸で価値があるか。除外基準や外的妥当性を確認し、目の前の患者に適用できるか？患者の優先事項と統合することができるか、を検討しましょう。3：予後×時間 - 患者の予後は？患者の希望する治療/ケアと、その治療の効果が発現するまでにかかる時間を考慮にいれることは不可欠です。4：実行可能性 - ケアは実行可能か？負担は大きすぎないか？継続できるか？治療やケアの負担が大きすぎないか、本人や介護者が継続できるケアの範囲に治療方針は収まっているかを確認することが必要です。5：最適化 - 最適化のために何ができるか？患者のおかれた状況において、ベネフィットを増やしリスクを小さくするために何をしたらいいかを考えることです。最初に挙げた5つの症例に、これらの型から必要な項目を使うとどうなるか、みてみましょう。（1）90歳男性　抗凝固薬NO！心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない→1：意向を深掘りし、抗凝固薬を飲みたくないという意向の背後にどんな希望や気がかりがあるのかを探るのが近道です。それにより本人は頻回採血や通院の負担を懸念していることが明らかになり、選択肢として、生活背景に合う抗凝固法（採血不要のDOAC等）を検討し、転倒・出血リスク評価、目標の再設定が挙がってきます。このケースでは一時的にアスピリン投与としましたが、定期的に再検討し、本人の価値観×安全性の最適点を探る視点が必要です。（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用してきた…これからも続ける？→2：エビデンス適用可能性と、3：予後×時間　の2項目が判断のポイントです。高脂血症に対するスタチンは、二次予防や高リスク群の一次予防では有益ですが、高齢者（75～80歳以降）の一次予防はエビデンスが限定的です2）。さらに、スタチンのベネフィットの発現は2～5年後とされています。予後や本人の優先事項と照合し、減量/中止を含めて再評価するのが妥当です3）。とすると、この方が長年スタチンを服用してきたとしても、現在のエビデンスに照らし合わせると効果が見込めない薬として中止にするほうが妥当でしょう。（3）80歳女性　既往は糖尿病・心不全・慢性腎機能不全。大腸がん検査のために大腸内視鏡を勧められている→3：予後×時間を見積もり、治療介入の効果発現の時間と併せて考えるのが適当です。大腸がん検診が利益になるのはおよそ10年後。この方の既往症から予測すると、検査のメリットが発生する前に予後が障害される可能性が高く、大腸内視鏡は不適当と考えられます。娘さんを含めて、予後予測をもとに話合いを設定するとよいでしょう。（4）88歳女性　15種類の薬を服用中。マルモ（認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛）。→4：ケアの実行性について確認する認知機能が低下してきている状態で15種類を飲み続けるのは現実的ではありません。それぞれの疾患に対してガイドライン通りに処方すると15種類になりますが、本人や介護者の負担が大きすぎて服薬自体ができないならば、残す薬を絞る、あるいは服用しないといった選択肢も視野にいれた調整を行うのが妥当でしょう。（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作があり、埋め込み式除細動器を勧められる。認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症の既往。→5：最適化を考えるこの患者の場合、認知症や不安症に加えて変形性関節症があり、家を出て入院し、手術でデバイスを埋め込むという一連の流れに、身体的・心理的負担が大きいことが予想できます。入院から退院までの間にパニックに陥り転倒するといったリスクも考えられます。ガイドラインではデバイス埋込みが推奨されますが、”この患者”にとってデバイスを埋め込むことが、本当にQOLの向上につながるのか、患者にメリットがあるのか、あるとすれば何か、延命することが本当にベネフィットか？といったゴールの再確認をする必要があると考えます。このように、一つの項目をあてはめるだけでも、すべきことがクリアになると思います。ケースによっては5つすべてを検討する場合もあるかもしれません。日ごろ5つのMを使うときに、これらの項目を少しずつ加えて確認することをおすすめします。明日のカンファで（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行 （5）最適化を確認してみましょう。迷いが整理され、次の一手が見えてきます。　※今回のトピックは、2022年10月度、2024年11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。参考 1） Cynthia Boyd,et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):665-673. 2） Han BH, et al. JAMA Intern Med. 2017;177(7):955-965. 3） Yourman LC, et al. JAMA Intern Med. 2021;181(2):179-185.

　日本メドトロニックは、慢性副鼻腔炎手術後に使用するわが国初のステロイド溶出型生体吸収性副鼻腔用ステント「PROPEL」の発売によせ、都内でプレスセミナーを開催した。セミナーでは、慢性副鼻腔炎の疾患概要と診療の現状と課題などが講演された。副鼻腔炎手術後の再発予防への期待　「慢性副鼻腔炎の病態と最新治療－手術療法を中心に－」をテーマに、鴻 信義氏（東京慈恵会医科大学 耳鼻咽喉科学講座 教授）が講演を行った。　はじめに鼻腔内の解剖を説明するとともに、副鼻腔炎について、誰もがなりうる疾患であり、急性副鼻腔炎で3ヵ月以上鼻閉、粘性・膿性鼻漏、頭重感、嗅覚障害、後鼻漏などの症状が持続した場合、慢性副鼻腔炎と診断される。患者はわが国には、100万～200万人と推定され、その中でも好酸球性副鼻腔炎患者は20万人と推定されている。慢性化すると鼻茸（ポリープ）がしばしば発生し、病態は悪化するが生命予後に大きく関係することもないので、病状に慣れてしまい、放置や受診控えなどの患者も多いという。その一方で、重症例での内視鏡下副鼻腔手術は年間6万例行われている。　鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎患者の疾患負荷として鼻閉、鼻漏、嗅覚障害などに関連し、食品などの危険察知の低下や仕事のパフォーマンスの低下、睡眠障害などが指摘され、QOLに大きな影響を及ぼす。　慢性副鼻腔炎には、黄色ブドウ球菌や肺炎球菌を原因とする非好酸球性副鼻腔炎と喘息患者に多く鼻茸を伴う好酸球性副鼻腔炎があり、後者は指定難病に指定され、寛解が難しいケースは眉間などに膿が貯まる病態とされている。　慢性副鼻腔炎の保存療法としては、・鼻処置・副鼻腔自然口開大処置・ネブライザー・上顎洞洗浄、鼻洗浄・薬物療法（抗菌薬、消炎酵素薬、気道粘液調整・溶解薬、抗アレルギー薬、ステロイド、漢方薬など）の4つの療法が行われ、効果がみられない場合に手術適応となる。　現在行われている内視鏡下副鼻腔手術（ESS）では、術後の患者の自覚症状やQOLは大きく改善されている一方で、術後1年にわたる加療継続、半数が数年で再発するなどの課題も指摘されている。そして、再発例では、再手術、ステロイド投与、分子標的薬投与などが行われる。とくにステロイド投与については、症状の改善に効果はあるものの投与薬剤や方法が統一化されていないことや骨粗鬆症や肝障害のリスクなどの課題も治療現場では危惧されている。また、現在使用されているスプレー式では、患部に確実に届かなかったり、長時間の作用がなかったりという課題も明らかになっている。　そこで、こうした課題の解決のために登場したステロイド溶出型生体吸収性副鼻腔用ステントであれば、30日間鼻腔内にステロイド成分を放出することで再発防止となり、良好な術後ケアができることが期待されている。すでに米国では10年以上使用されており、効果や安全性も確認されている。　最後に鴻氏は、「ステントの留置で術後の再燃リスクを大幅に低減する可能性があり、わが国の慢性副鼻腔炎の術後管理の在り方を変えることに期待している」と結び、講演を終えた。

災害避難で車中泊は危険なのか？大規模災害の後、体育館が避難所として運営され、多くの避難者が生活していますが、避難所ではなく自家用車の中で生活している避難者も多くいるようです。避難所管理医師として、車中泊をする避難者の健康管理を行政から依頼されました。どのようなケアをすればいいでしょうか？車中泊する人は多い大規模災害時、避難所の収容限界や感染対策、プライバシーの問題から「車中泊」を選ぶ避難者は少なくありません。車中泊であれば、他人の物音に悩まされることもなく、周囲に気を使わずに夜中でもパソコンやスマートフォンを操作できます。実際、2016年の熊本地震では、避難者の6～7割が一時的に車中泊を経験しました1）。一方、震災関連死した被災者の約3割が車中泊経験者でした2）。こうした経緯から、車中泊は「避けるべきリスク」として語られがちです。しかし、指定避難所が満員である場合や、家族・ペットの事情などを考慮すると、多くの被災者にとって「積極的に選ばれる避難手段」となっているのが現実です。車中泊は血栓症のリスクなのか？医療者が注目すべきは、この避難様式が深部静脈血栓症（DVT）や肺血栓塞栓症（PTE）のリスク因子となる点です3～5）。熊本地震後の調査では、車中泊経験者のDVT発症率は約10％に達し、心肺停止に至る重症PTEの症例も報告されています6）。このような事実から、「車中泊は極力避けるべき」と主張する支援者もおられます。しかし近年の研究では、問題の本質は「車中泊」そのものではなく、その過ごし方と環境にあることが示されています。とくに以下の要因がリスクを高めるといわれています。長時間の下肢屈曲保持（座席での就寝など）トイレ不足による水分制限 → 脱水・血液濃縮下肢運動不足 → 筋ポンプ機能の低下高齢、肥満、静脈瘤、悪性腫瘍、妊産婦、血栓症などの家族歴経口避妊薬や睡眠薬などの服薬歴寒冷環境や強いストレスによる交感神経の緊張車中泊中の血栓症の予防はどうするか？これらのリスクを有する避難者に対しては、車内でも可能な非薬物的予防が有効であり、避難所を預かる医師として、以下のような適切なアドバイスが必要です。足を伸ばせる姿勢を確保する弾性ストッキングや保温具を活用し、下肢を冷やさない1～2時間ごとの足関節運動や体位変換を行う簡易トイレを活用してトイレの不安を減らし、水分を十分に摂取するハイリスク群に対しては、薬物療法としてDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）の予防的投与も一案です。しかし、腎機能障害時の出血リスクが高まり、とくに災害時は脱水環境になりやすいため、慎重な判断が求められます。現実的には薬物よりも、まずは非薬物的な予防と環境整備を優先すべきでしょう。災害時の車中泊を一律に「危険」と断じるのではなく、適切な介入と支援を行うことで、DVTやPTEは予防することができます。われわれ医療者は、やみくもにリスクばかり強調するのではなく、避難行動の多様性を尊重しながら、あらゆる状況で被災者の健康を守れる体制を事前に整えておく必要があります。 1） 熊本県. 平成28年熊本地震における車中泊の状況について. 2023年10月15日 2） 日本経済新聞. 熊本地震1年　関連死の犠牲者、3割が車中泊を経験. 2017年4月16日 3） 日本循環器学会/日本高血圧学会/日本心臓病学会合同ガイドライン. 2014年版 災害時循環器疾患の予防・管理に関するガイドライン 4） Sato K, et al. Risk Factors and Prevalence of Deep Vein Thrombosis After the 2016 Kumamoto Earthquakes. Circ J. 2019;83:1342-1348. 5） Sueta D, et al. Venous Thromboembolism Caused by Spending a Night in a Vehicle After an Earthquake (Night in a Vehicle After the 2016 Kumamoto Earthquake). Can J Cardiol. 2018;34:813.e9-813.e10. 6） 坂本 憲治ほか. 熊本地震後に発生した静脈血栓塞栓症と対策プロジェクト. 日本血栓止血学会誌. 2022;33:648-654.

解説事例の「A001再診料 注8外来管理加算」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定になりました。「D217 骨塩定量検査」は超音波検査などに分類され、同日に外来管理加算と一緒に算定できない検査です。事例では、7月7日に骨塩定量検査のみ行われており、その後の7月18日に再診と外来管理加算が算定されていることが読み取れます。カルテを確認すると前月6月の受診時に「骨塩定量検査の指示」と予約が記録されており、同月のレセプトには外来管理加算は算定されていませんでした。レセプトの算定に誤りはありません。同月の骨塩定量検査をみて外来管理加算が査定となったのではないかと推測できました。骨塩定量検査の指示は前月であり、指示日の外来管理加算は算定していないと、カルテの写しを添えて再審査請求を行いました。その結果、復活となりました。コンピュータ審査が行われているとしても、まだまだ不備ではないかと疑うような査定を目にします。積極的に再審査請求を行い、その多くが復活しています。なお、今回のような査定を避けるため、類似の請求を行う場合にはあらかじめ「検査指示日：○月○日、同日外来管理加算算定なし」と記入するようにしたところ、以後同様の査定はなくなっています。ただし、3ヵ月を超える同様の事例は、審査機関により判断が異なるようですのでご留意下さい。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回は薬の中止・漸減について、サロンメンバーの質問に答える形で一緒に学んでいきましょう。高齢者施設で働いている医師です。施設入所のタイミングで内服薬を整理するようにしています。骨粗鬆症治療薬を中止するか、入所後も継続するか判断に迷うことが多いです。どのように考えるとよいでしょうか？骨粗鬆症治療薬を服用している高齢者は多く、外来・入院などどのセッティングでも悩ましいものです。今回は、使用頻度の高いビスホスホネート製剤を想定して考えてみましょう。ビスホスホネート、中止か継続か？判断するための情報を集める高齢者が、長期間にわたって同じ薬を服用していることは多いものです。今の患者の状態から継続や中止の判断をするために、3つのアセスメントをおすすめします。1：骨折リスク骨粗鬆症治療薬は、骨折歴のみで処方開始されていることもまれではありません。しかし、骨折リスクが低い場合や、すでに5年以上服用している場合は、薬を一定期間中断し骨密度をモニターする期間を作るdrug holidayも考慮すべきです。施設入所時のカルテでは、どのような背景で処方されたのかわからないことも多いはずです。ですから、改めてDXA法（二重エネルギーX線吸収測定法）やFRAX®（Fracture Risk Assessment Tool）などを使って、骨折リスクを定量的に評価しなおすこと（例：FRAX®による10年間の骨折確率算出、腰椎・大腿骨近位部のDXA測定によるT値評価）で、今後もこの患者に薬が必要なのかを検討する信頼度の高い情報になります。2：予後ビスホスホネート製剤は効果発現まで約12カ月を要するため、最低でも1年以上の生命予後が見込めるかどうかの評価が重要です。1）その方の生命予後および身体機能予後の評価なくして、骨粗鬆症薬を飲み続けるメリットを推定することはできません。3：アドヒアランス、腎機能、そして副作用ビスホスホネート製剤は空腹時に多量の水で服用し、服用後30分～1時間は横にならないなどの制約があるため、認知機能が正常な方でも服薬アドヒアランスが低下しやすい薬です。施設入所に伴って環境が変わっても服用を続けられるのか。継続するとしたら患者の認知機能や服薬アドヒアランスに関するアセスメントが必要です。また腎機能（一般的にeGFR 35 mL/min/1.73m2未満では投与禁忌）や胃の逆流症状の有無といった内服を継続できる身体的な条件が揃っているのかも確認しなければ、継続がかえって害になる可能性があります。また、長期使用に伴う副作用（顎骨壊死、非定型大腿骨骨折など）のリスクも評価する必要があります。がんの骨転移やカルシウム血症など個別に考慮が必要な場合はありますが、ここに挙げたポイントを評価すると、継続か中止かの判断が容易になるでしょう。内服薬の重要度を整理するビスホスホネートに限らず減薬を考えるタイミングでは、必要な薬と、中止してもいい薬、中止すべき薬を整理することが必要です。ここで、薬の重要度・必要度を分類するツール「VIONE」2）を紹介しましょう。薬を5つのクラスに分けることで、減らす/中止する薬を選ぶときの目安になります。VIONE画像を拡大する今回のケースでいうと、この患者にとってビスホスホネートがI（骨粗鬆症による骨折を防ぐことによる身体機能維持・QOLの維持向上に重要な薬）にあてはまるのか、あるいはE（診断や使用理由が不明瞭な薬）に該当するのかを考えるために、骨折リスク評価をおすすめしたということです。ちなみに、漸減/中止する際も、Start low(少量減量),Go slow（ゆっくり、漸減）,Stand by（様子を見てみる、経過をよく観察）の原則は変わりません。（第5回）一度に減量するのは1剤か2剤までと考えて、このツールで内服薬を整理することで、どの薬を減量するのか優先順位を決めやすくなります。どのような薬でも、処方されたときと中止・漸減を考慮するときでは、患者の身体的条件、予後、環境条件のすべてが変わっています。VIONEを使って、ターゲットを絞って効果的な減薬・中止につなげましょう。　※今回のトピックは、2022年8月度、2024年度3月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。 1） Deardorff WJ, et al. JAMA Intern Med. 2022;182(1):33-41. 2） Constantino-Corpuz JK, et al. Fed Pract. 2021;38(7):332-336.

　ジョンソン・エンド・ジョンソン メディカル カンパニーは、10月20日の世界骨粗鬆症デーに関連し、疾患啓発イベント「親子で話す骨のこと」を開催した。慶應義塾大学 整形外科 教授の中村 雅也氏、歌手の早見 優氏が登壇し、若年期からの骨粗鬆症予防の重要性を伝えた。　骨粗鬆症の患者数は毎年増加傾向にあり、2023年のデータで受診者数は138万人、うち9割以上を女性が占める1）。中村氏は「女性は閉経後から骨密度が急速に低下し、70代以降では骨折リスクが大幅に上昇する。患者数増加は高齢化に加え、疾患への意識向上による受診増加も要因だと考えられる」と解説した。さらに中村氏は、「骨粗鬆症は進行するまで自覚症状が乏しいため、注意を払われにくい。高齢になって転倒や骨折を経験してから骨の健康を考えるのでは遅い。閉経期を迎える40～50代から骨密度変化に関心を持ち、早期に介入することが重要」と強調した。　そして、さらに早期からの介入の重要性についても言及。「骨の健康は中年～高齢期だけの問題ではない。骨密度のピークは10〜20代で形成されるが、20代で骨量が低い人は、その後の減少がより顕著になる傾向がある」と指摘。若い時期の十分な栄養、運動、日光浴によるビタミンD合成といった生活習慣が、将来の骨折リスクを左右するとした。「若い女性は過度なダイエットで十分な栄養素を摂れていないケースが多く、これが骨密度のピークを下げている可能性がある」と指摘した。さらに、運動と日光曝露の重要性も指摘、「日焼けを気にして屋内に閉じこもる人もいるが、少しの時間でも日光に当たり、体を動かすことが大切だ」とした。2人の娘の親である早見氏も「10代のしっかりとした食生活や運動による“骨貯金”が、40～50代になって効いてくるということですね」と応じた。骨粗鬆症に関する最新のエビデンスと推奨事項・40～50代では閉経後に骨密度が低下しやすくなる一方、10～20代の骨密度にも注目が集まっている。20代は骨密度のピークを迎える時期だが、生活習慣によってそのピーク値は変動し、将来の骨密度に影響を与えるとされる。若い時期の過度なダイエットや運動が骨密度低下の引き金になる可能性もある。・国内の大学による20年以上の追跡調査では、20代で骨密度が低かった人は、40代でより骨密度が低下しやすい傾向があることが明らかになっている。・骨への機械的刺激が骨形成を促進するため、骨密度を高めるためには、負荷のかかる下肢運動（階段昇降、かかと上げ、軽いジャンプなど）などが効果的。・運動環境にも注意が必要。日光を浴びない屋内ジムだけで運動していると、骨を強くするために必要なビタミンDの生成が不足する可能性がある。紫外線を気にする人が多いが、朝15分程度の日光浴でも十分な効果が期待できる。・カルシウムだけでなく、ビタミンD、ビタミンK、タンパク質、ミネラルなどをバランスよく摂取することが骨の健康維持には不可欠。　中村氏は、臨床現場での課題として「骨粗鬆症は診断の機会が限られている」ことを指摘。とくに閉経前後や長期ステロイド使用中の女性、低BMI、家族歴を有する患者など、ハイリスク群への骨密度測定（DXA）の積極的実施を推奨した。中村氏は「骨粗鬆症の予防は、家庭での会話から始まる」とし、親世代が自身の骨の健康に関心を持ち、子供世代と共に学ぶことで、ライフコースを通じた骨粗鬆症予防の文化が形成されることの重要性を訴えた。

　複数の医療機関に通う高齢者は多いが、受診する施設数が多ければ多いほど恩恵が増すのだろうか。今回、高齢者を対象とした大規模コホート研究で、複数施設受診が死亡率低下と関連する一方、医療費や入院リスクが上昇することが明らかとなった。不要な入院を予防するという観点からは最適な受診施設数は2〜3件とされ、医療の質と負担を両立させる上での示唆が得られたという。研究は慶應義塾大学医学部総合診療教育センターの安藤崇之氏らによるもので、詳細は9月1日付で「Scientific Reports」に掲載された。　高齢者では、複数の併存疾患を抱える人も少なくない。多疾患は死亡率や要介護、入院率、医療費の増加と関連しており、高齢化社会を特徴とする先進国の医療制度に大きな課題をもたらしている。特に日本では、多疾患を持つ高齢者の増加に伴い、「ポリドクター（polydoctoring、複数の医師による診療）」と呼ばれる現象が社会的な問題となっている。「ポリドクター」は、異なる医師や医療施設が患者を管理することで、ケアの分断や医療費の増加を招くリスクがある点が懸念されている。　著者らは以前、高齢者のポリドクターの背景として、眼疾患や骨粗鬆症、前立腺疾患、変形性関節症といった慢性疾患が関連することを示した。しかし、ポリドクターが患者の転帰にどのように影響するかは十分に解明されていない。そこで著者らは、日本の大規模保険請求データベースを用い、多疾患を抱える高齢者の定期通院施設数（RVF）と、死亡や入院などの転帰との関連を明らかにするため、後ろ向きコホート研究を実施した。　本研究では、DeSCヘルスケア株式会社が提供するデータベースを用い、75～89歳の複数の慢性疾患を有する患者233万8,965人を解析対象とした。追跡期間は2014年4月～2022年12月であった。主要評価項目は全死亡率とした。副次評価項目は全入院、外来ケアで予防可能な疾患（ACSC）による入院、外来医療費が含まれた。いずれの評価項目も多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、補正ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出した。各群の比較はRVFが1施設の群を基準として行った。　解析対象の中央値年齢は78歳で、参加者の58％が女性だった。RVFの中央値は2施設、併存疾患の中央値は5つであった。外来医療費の中央値は37万1,230円だった。追跡期間中に33万8,249人（14.5％）が死亡し、122万201人（52.2％）が入院した。そのうち29万1,376人（12.5％）はACSCによる入院であった。　全死亡に対する多変量Cox比例ハザードモデルでは、RVFが0施設の群（定期受診なし）が最も死亡率が高く、RVFの施設数が増えるにつれて生存率は改善した。RVFが0施設の参加者の死亡リスクは最も高く、ハザード比（HR）は3.23（95％CI 3.14～3.33、P＜0.0001）であった。一方、RVFが5施設以上の参加者では死亡リスクが最も低く、HRは0.67（95％CI 0.62～0.73、P＜0.0001）であった。ACSCによる入院では、2～3施設の群で入院率が最も低く、RVFが5施設以上になると再び入院率が上昇するU字カーブを描いた。　外来医療費についても、RVFの施設数が増えるにつれて費用も増加する傾向が見られた。RVFが5施設以上の参加者では、RVFが1施設の参加者に比べ外来医療費が3.21倍（95％CI 3.17～3.26、P＜0.0001）に増大した。　本研究について著者らは、「ポリドクターは死亡率を低下させる一方で、入院率や医療費の増加とも関連しており、ACSCによる入院を最小化する最適な受診施設数は2～3施設であることが示された。これらの結果は、高齢化社会において、ケアの連携や医療資源の管理を改善しつつ、ポリドクターのメリットとコストのバランスをとる戦略の必要性を示している」と述べている。　なお、RVFが5施設以上になると再び入院率が上昇する理由については、関与する医療機関が多すぎるとケアの継続性が損なわれ、全体的なメリットが減少する可能性を指摘している。

　骨や筋肉の健康を守るうえで欠かせない栄養素、ビタミンD。その不足は骨粗鬆症や骨折リスクの増大と関わることが知られている。今回、日本の大規模調査で、一般住民におけるビタミンD欠乏の割合がこの10年で有意に減少したことが明らかになった。血中ビタミンD濃度も上昇しており、将来的に骨粗鬆症や骨折の発症リスク低減につながる可能性があるという。研究は東京大学医学部附属病院22世紀医療センターロコモ予防学講座の吉村典子氏らによるもので、詳細は8月27日付で「Archives of Osteoporosis」に掲載された。　ビタミンDは骨密度の維持に不可欠だが、世界的に血中25(OH)D濃度の低値が報告されており、世界的にビタミンD欠乏は広くみられ、とくに南アジア・中東で顕著である。さらに閉経後女性では欠乏率が高く、東アジアでも90％に達するとの報告がある。日本においても閉経後女性のビタミンD不足は深刻である。国内で実施されている「Research on Osteoarthritis/Osteoporosis against Disability（ROAD研究）」は、運動器疾患の予防を目的とした地域住民コホート研究である。2005～2007年調査では、ビタミンD不足・欠乏が9割以上と高頻度に認められ、その傾向は男性よりも女性で顕著であった。その後も同一地域で追跡調査が継続されており、本研究では調査開始から10年後のデータを用いて、ビタミンD欠乏の10年間の推移を明らかにすることを目的とした。　ROAD研究のベースライン調査は2005～2007年に実施され、東京都板橋区（都市部）、和歌山県日高川町（山間部）、和歌山県太地町（沿岸部）の3地域から参加者を募った。都市部の参加者についてはベースライン時に骨密度測定が行われていなかったため除外し、本研究の解析対象は山間部および沿岸部の参加者1,690名とした。血液サンプルは1,683名（男性595名、女性1,088名）から採取され、血中25DおよびインタクトPTH（副甲状腺ホルモン）濃度を測定した。参加者は面接形式の質問票に回答し、骨密度測定とX線検査も受けた。第4回調査は2015～2016年に実施され、1,906名（男性637名、女性1,269名）が参加した。全参加者はベースライン調査と同一の評価を受けた。ビタミンD欠乏および不足は、それぞれ血中25D濃度が20ng/mL未満、20ng/mL以上30ng/mL未満と定義された。　平均血中25D濃度は、ベースラインで23.3ng/mL、第4回調査では25.1ng/mLとなり、有意な上昇が認められた（P＜0.001）。ビタミンD不足および欠乏の有病率は、ベースラインでそれぞれ52.9％と29.5％であったのに対し、第4回調査では54.8％と21.6％となり、ビタミンD欠乏が有意に減少していた（P＜0.001）。この傾向は男女ともに一貫して認められた。　骨密度に関しては、腰椎（L2-4）および大腿骨頸部のいずれも、第4回調査の方がベースライン調査より有意に高値を示した（腰椎P＜0.001、大腿骨頸部P＜0.05）。また第4回調査では、男女とも腰椎（L2-4）の骨粗鬆症有病率がベースラインより有意に低下していた（P＜0.01）。　本研究について著者らは、「10年間隔の地域住民調査においてビタミンD欠乏症の有病率が有意に減少した。この好ましい傾向は、今後の骨粗鬆症および骨折発症率の低下に寄与する可能性がある」と述べている。　一方で、30～50代の女性では依然としてビタミンD欠乏症の割合が高く、この世代が今後閉経期を迎えて骨粗鬆症リスクの高い年齢層に入ってきた際には、将来的に骨粗鬆症の増加につながる可能性があると警鐘を鳴らしている。著者らは、この点を公衆衛生上の重要な課題として指摘した。

医学用語紹介：骨粗鬆症 osteoporosis「骨粗鬆症」について説明する際、患者さんにosteoporosisと言って通じなかった場合、何と言い換えればよいでしょうか？ 現場の実感として、osteoporosisはそのままで通じる方もそれなりにいる印象ですが、当然通じないケースもあり、この場合には言い換えが必要になります。講師紹介

これまで医師の処方箋が必要だった緊急避妊薬を、処方箋なしで薬局やドラッグストアで購入可能とする方針を厚生労働省が了承しました。長らく議論が重ねられてきた緊急避妊薬の市販化にようやく決着がつきそうです。厚生労働省の専門部会は8月29日、緊急避妊薬（アフターピル）の市販薬としての販売を了承した。医師の処方箋なしで夜間や休日も入手しやすくなり、避妊の失敗や性暴力などによる意図しない妊娠から女性の心身を守りやすくなる。悪用や乱用を懸念する慎重意見があり、検討開始から8年を要した。（2025年8月30日付　日本経済新聞社）8年もかかったのですね。2023年11月から調査研究として16歳以上の女性を対象に、一部の薬局で試験販売が始まっていました。その結果、安全性が確立したことを受け、年齢制限を設けずに一般販売可能となります。ようやくという感じです。今回、緊急避妊薬「ノルレボ錠（一般名:レボノルゲストレル）」1品目についてスイッチOTC化が了承され、「要指導医薬品」として薬局での販売が可能になります。要指導医薬品で販売可能と言っても、いくつか注意点がありますので確認していきましょう。まず、2つの承認条件がついています。1.承認後、少なくとも3年間の安全性などに関する製造販売後調査を実施すること。2.適正使用を確保するため、必要な条件を満たした薬局または店舗販売業の店舗において、緊急避妊薬の取り扱いに係る研修を修了した薬剤師によってのみ販売または授与されるよう、特別な措置を講じること。1については、販売する製薬会社に課されている調査です。薬剤師には、服用した患者さんに副作用などが疑われる場合は、速やかにメーカーや厚生労働省に報告する責務が生じます。3年間の調査結果により、また新たに安全対策が講じられる可能性があるので、そこにも注意が必要です。2については、9月19日からオンライン研修が実施されるとのことです。薬剤師がその研修を修了して厚生労働省に申告することで、研修が修了した薬局名や開局時間、研修を修了した薬剤師の情報などを同省のホームページに掲載する予定としています。また、販売する薬局などの設備や体制について、以下の要件が求められています。1.研修修了薬剤師が販売する。2.プライバシーに十分な配慮ができる体制を整備している。3.近隣の産婦人科医などとの連携体制を構築している。悪用の懸念があることを受け、用法・用量は「性交後72時間以内に本剤1錠を薬剤師から受け取り、その場で服用する」となりました。そのため、配慮ができる設備が必要になります。一般的にスイッチOTC化された要指導医薬品はオンライン服薬指導での販売ができますが、ノルレボ錠はその対象にはなりませんので注意が必要です。今回は2023年の調査研究時に設けられた16歳以上という年齢制限もなくなり、全女性が購入できます。親の同意に関わらず予期せぬ妊娠を希望しない若者を支援するため、親の同意も不要となりました。間口が広げられ、よかったなと思います。薬剤師の面前服用を含む販売方法のあり方については厚生労働省において検討し、一定期間を経た後に見直しを行う予定とされています。