食塩摂取と高血圧とは、いわば切っても切れない関係にある。　薬剤による降圧療法は日常的に行われているが、各国の高血圧診療ガイドラインでは、薬物療法に先行する生活習慣の改善(life style modification)、なかでも『減塩』の履行・遵守を強く勧めている。高血圧診療における、生活習慣の改善の代名詞が『減塩』であり、日本高血圧学会でも学会をあげて『減塩』に取り組んでいる。たとえば、例年開催される学会のランチは減塩弁当であり、また昨年初めて行われた減塩サミットの共催に名を連ねた。　本論文は、こうした『減塩』の価値を、改めて再確認する内容をSystematic Review・メタ解析の手法を用いて報告している。いまさらとも言われかねない『減塩』の価値を検討し、証明する試みがなされ、BMJに発表された背景には、2011年に相前後してJAMAに発表された2本の論文で、『減塩パラドックス』、すなわち過度の減塩が心血管イベントを増加させる可能性が報告されたことが強く影響している1), 2)。これらの論文では、減塩が心血管イベントの抑制につながらない根拠として、減塩によるレニン・アンジオテンシン系の活性化や、交感神経系の活性化、脂質異常の悪化の可能性があげられている。　これらの論文は、JAMAに掲載されると瞬く間に反論、疑義が寄せられ、議論の的となった3)～11)。反論の中核となった論点は、食塩摂取量の推定方法 (標準的な24時間蓄尿サンプルによる推定ではなく、single urine sampleによる推定に基づいている)、データ採集の方法（数年間の隔たりがあるコホートについて解析をしており、データ採集時期に重大な差がある）であり、誤った手法によって収集されたデータが、誤った結論を導いた可能性が指摘されている。　著者らは、改めて厳格な選定基準のもと選定した研究成果に対して、Systematic Review・メタ解析を行った。その結果は、従来通り『減塩』の有効性を支持するものであり、世界的・公衆衛生学的な取り組みの修正を迫るものではなかった。CKDの評価項目にも採用されているsingle urine sampleによる簡便な評価法は、疾病についての啓蒙や、さまざまなコストの軽減、データ収集の容易さをもたらすメリットがある。しかし、このような簡便さによって、科学的な評価に耐えるデータ収集が損なわれている可能性があることを見過ごしてはいけない。ポストホック解析や、観察研究による問題提起は重要であるが、科学に求められていることは、普遍的な真実の解明であることを忘れてはならないのではないか。参考文献1) Stolarz-Skrzypek K, et al. JAMA. 2011; 305: 1777-1785.2) O'Donnell MJ, et al. JAMA. 2011; 306: 2229-2238.3) Aleksandrova K, et al. JAMA. 2011; 306:1083.4) Bochud M, et al. JAMA. 2011; 306: 1084.5) Cook NR. JAMA. 2011; 306: 1085.6) de Abreu-Silva EO, et al. JAMA. 2011; 306: 1085-1086.7) He FJ, Appel LJ, et al. Kidney Int. 2011; 80: 696-698.8) Labarthe DR, et al. JAMA. 2011; 306: 1084-1085.9) Rebholz CM, et al. JAMA. 2011; 306: 1083-1084.10) Whelton PK. JAMA. 2011; 306: 2262-2264.11) Mann S. JAMA. 2012; 307: 1138-1139.

　抗精神病薬による薬剤誘発性の高プロラクチン血症は男女を問わず問題となる。ルーマニアのキャロル・ダビラ医科薬科大学のVictor Voicu氏らは、下垂体でのプロラクチン分泌制御のメカニズムや薬物療法の分析結果を報告した。Expert opinion on drug metabolism & toxicology誌オンライン版2013年4月21日号の報告。　本研究では、プロラクチン分泌を制御する主要なメカニズムについて、さまざまな神経伝達物質や薬物動態だけでなく、精神的または心的外傷後ストレスとの相互作用にも焦点を当て検討した。また、高プロラクチン血症に影響を及ぼす薬物療法の詳細な分析（薬物動態、薬理学的メカニズム）や長期投与の臨床的意義も検討した。　主な専門家からの意見は以下のとおり。・薬剤誘発性の高プロラクチン血症に対する、正確なモニタリングと評価を行うことが強く推奨される。・第一世代抗精神病薬、一部の第二世代抗精神病薬（アミスルプリド、リスペリドン、パリペリドン）、いくつかの抗うつ薬、降圧薬、抗パーキンソン薬は高プロラクチン血症を誘発する。・薬剤誘発性高プロラクチン血症は、ドパミンD2受容体に対する親和性、血液脳関門浸透性と相関しており、脳内のD2受容体占拠と関連する。・抗精神病薬誘発性の高プロラクチン血症を適切に管理するためには、薬物動態および薬理学的データから、アリピプラゾールのような高プロラクチン血症を起こしにくい薬剤への切り替えが推奨される。関連医療ニュース 抗精神病薬によるプロラクチン濃度上昇と関連する鉄欠乏状態 アリピプラゾールvsその他の非定型抗精神病薬：システマティックレビュー 統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？

　世界保健機構（WHO）のNancy J Aburto氏らは、減塩による降圧効果および心血管疾患との関連、さらに血中脂質、カテコールアミン、腎機能の変化にみられる有害反応の可能性について、システマティックレビューとメタ解析を行った。これらに関する過去のメタ解析は方法論の限界や検出力不足が指摘され、さらに一部の研究者から減塩は健康を害する可能性があるといった報告もあり、WHO栄養ガイドライン専門家アドバイザリーグループ栄養・健康サブグループが、減塩と非伝染性疾患との関連を明らかにすることを求められたことによる。BMJ誌オンライン版2013年4月3日号掲載の報告より。成人・小児を含む非急性疾患の無作為化試験または前向きコホート試験をメタ解析　研究グループは、成人・小児非急性疾患の無作為化試験または前向きコホート試験で、食塩摂取と血圧、腎機能、血中脂質値、カテコールアミン値との関連を評価している試験、さらに成人対象の非急性疾患で全死因死亡、心血管疾患、脳卒中、虚血性心疾患との関連を評価している試験を適格とし、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embaseなどをデータソースとして文献検索を行った。　その結果、14件のコホート試験と5件の無作為化対照試験（全死因死亡、心血管疾患、脳卒中、虚血性疾患について報告）、37件の無作為化対照試験（成人の血圧、腎機能、血中脂質、カテコールアミンの測定を報告）、9件の無作為化対照試験と1件のコホート試験（小児の血圧について報告）のデータを解析に組み込んだ。ナトリウム摂取量2g/日（食塩相当5g）未満群のほうが降圧効果は大きい　解析の結果、成人において減塩は、有意な降圧をもたらした。安静時収縮期血圧は－3.39mmHg［95％信頼区間（CI）：－4.31～－2.46］、同拡張期血圧は－1.54mmHg（同：－2.11～－0.98）低下した。また、ナトリウム摂取量2g/日（食塩相当5g）未満群は同2g/日以上群と比べて、収縮期血圧は－3.47mmHg（同：－6.18～－0.76）、拡張期血圧は－1.81mmHg（同：－3.08～－0.54）低かった。　一方で、減塩の血中脂質、カテコールアミン値、腎機能に対する有意な有害反応は認められなかった（p＞0.05）。　死亡率および罹病率への影響を評価するための無作為化試験は不十分であった。またコホート試験における評価で、減塩と全死因死亡、致死的・非致死的心血管疾患、虚血性心疾患発生について有意な関連は認められなかった（p＞0.05）。　その一方で食塩摂取量の増加と脳卒中リスク上昇との関連（リスク比：1.24、95％CI：1.08～1.43）、また脳卒中死（同：1.63、1.27～2.10）、虚血性心疾患死（同：1.32、1.13～1.53）との関連が認められた。　小児においても減塩と降圧の有意な関連が認められた。収縮期血圧は－0.84mmHg（95％CI：－1.43～－0.25）、拡張期血圧は－0.87mmHg（同：－1.60～－0.14）低下した。　著者は、「成人における減塩の降圧効果および脂質などへの有害反応はないということについて質の高いエビデンスが得られた。また小児においても減塩の降圧効果があるという中等度の質のエビデンスが得られた」と報告。「成人では減塩量が大きいほど脳卒中リスクや致死的虚血性疾患が低いことも認められた。これらのエビデンスは総合すると、大半の人が減塩によりベネフィットを得られることを示すものである」とまとめている。

　現在、多くの国で、食塩の1日摂取量は約9～12g/日から5～6g/日へという減塩の推進が行われている。そのような減塩の降圧効果のエビデンスも多く示されるようになり、より少ない食塩摂取（3g/日）は心血管疾患リスクの低下と関連するとの前向きコホート研究の結果も示されている。しかし最近のメタ解析報告で、減塩はホルモンや脂質には逆効果で降圧のベネフィットが軽減される可能性があり、正常血圧の一般集団における減塩効果は疑問とする報告がなされた。英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のFeng J He氏らは、その解析には20g/日を4～5日間だけ1g/日とするといった最近の流れとは異なる多量・短期の減塩効果をみた試験が含まれているとして、少量・長期の減塩効果に的を絞ったメタ解析を行った。その結果、－4.4g/日、4週以上の減塩継続が、高血圧患者、正常血圧の人、また性別、人種を問わず、有意に大きな降圧効果をもたらし心血管疾患予防に結びつくことを報告した。BMJ誌オンライン版2013年4月3日号掲載の報告より。少量・長期の減塩効果に的を絞った34試験・3,230例についてメタ解析　He氏らは、減塩量が少量で試験期間が4週間以上であった無作為化試験を適格基準とし、Medline、Embase、Cochrane Hypertension Group Specialised Registerなどから該当文献を検索した。2人の独立レビュワーがデータ抽出を行い、ランダムエフェクトメタ解析、サブグループ解析、メタ回帰分析を行った。　解析には、34試験・3,230例が組み込まれた。試験期間中央値は4週間（範囲：4週～3年）、被験者の年齢中央値は50歳、24時間尿中Na量中央値160mmol、食塩摂取量中央値9.4g/日（範囲：7.3～11.7g/日）、血圧中央値141/86mmHgであった。　プール解析の結果、被験者の24時間尿中Na量の平均低下値は75mmol、食塩相当量で4.4g/日の減塩を行っており、この減塩に伴い血圧中央値は収縮期血圧が－4.18mmHg（95％信頼区間［CI］：－5.18～－3.18、I2＝75％）、拡張期血圧は－2.06mmHg（同：－2.67～－1.45、68％）低下していた。　メタ回帰分析では、年齢、人種、血圧状態（高血圧あるいは正常血圧）、24時間尿中Na量はすべて、収縮期血圧低下と有意に関連していた（試験間のバリアンス68％）。　また、24時間尿中Na量100mmol（食塩6g/日相当）の低下は、収縮期血圧5.8mmHg（95％CI：2.5～9.2、p＝0.001）の低下（年齢、人種、血圧状態で調整後）をもたらした（拡張期血圧、年齢、人種、血圧状態、24時間尿中Na量変化値で補正後の試験間のバリアンスは41％）。食塩1日摂取量5～6g/日の減塩推奨、将来的には3g/日を目標値に　高血圧患者についてのメタ解析では、収縮期血圧－5.39mmHg（95％CI：－6.62～－4.15、I2＝61％）、拡張期血圧－2.82mmHg（同：－3.54～－2.11、52％）の減塩効果が認められた。また正常血圧者のメタ解析でもそれぞれ－2.42mmHg（同：－3.56～－1.29、66％）、－1.00mmHg（同：－1.85～－0.15、66％）の減塩効果が認められた。人種や性別にみたサブグループ解析でも、収縮期血圧の有意な低下が認められた。　本解析ではホルモン、脂質への効果も検証された。その結果、血中レニン活性（変化値中央値：0.26ng/mL/時、95％CI：0.17～0.36、I2＝70％）、アルドステロン（同：73.20pmol/L、44.92～101.48、62％）、ノルアドレナリン（同：187pmol/L、39～336、5％）ではわずかだが減塩と各値上昇との関連が認められた。しかし、脂質とは有意な関連はみられなかった［総コレステロール（同：0.05mmol/L、－0.02～0.11、0％）、LDL-C（同：0.05mmol/L、－0.01～0.12、0％）、HDL-C（同：－0.02mmol/L、－0.06～0.01、16％）、トリグリセリド（同：0.04mmol/L、－0.02～0.09、0％）］。　解析の結果を踏まえて著者は、「本結果は、一般集団において減塩が降圧とそれによる心血管疾患発生の低下に結びつくことを支持するものである」と結論。「観察された24時間尿中Na量低下と収縮血圧値低下との関連は、減塩量が大きいほど収縮期血圧値の低下も大きくなることを示すものである」と述べた上で、「最近の潮流である食塩の1日摂取量約9～12g/日から5～6g/日へという減塩の推奨は血圧に大きな効果をもたらすと思われる。さらに3g/日への減塩がより大きな効果をもたらすと思われ、人々の食塩摂取量の長期の目標値とすべきである」とまとめている。

　カリウム摂取量を増やすことで成人高血圧患者の血圧が低下するとともに、血中脂質濃度やカテコラミン値、腎機能には有害な影響はないことを示す質の高いエビデンスが得られたとする研究結果を、世界保健機関（WHO）のNancy J Aburto氏らの研究グループが、BMJ誌オンライン版2013年4月5日号で報告した。脳卒中のリスクも24％低下したという。カリウム摂取量が少ないと血圧上昇、高血圧、脳卒中のリスクが増加し、多ければこれらの疾患は予防される可能性が指摘されている。一方、カリウム高摂取が血圧や心血管疾患に及ぼす良好な効果に関するデータにはばらつきがあり、血中脂質濃度、カテコラミン値、腎機能に及ぼす有害な作用のデータも十分ではない状況だ。カリウム摂取が健康に及ぼす影響をメタ解析で評価　研究グループは、カリウム摂取が健康に及ぼす影響に関する知見の不足を補うために、文献の系統的レビューとメタ解析を行った。　データベースと既報の総説の文献一覧に当たり、カリウム摂取が血圧、腎機能、血中脂質濃度、カテコラミン値、全死因死亡、心血管疾患、脳卒中、冠動脈心疾患に及ぼす影響を検討した無作為化対照比較試験およびコホート試験を選出した。　2名の研究者が別個に試験の評価を行い、患者背景および転帰のデータを抽出した。カリウム高摂取の影響を評価するために、逆分散法とランダム効果モデルを用いてメタ解析を行った（平均差またはリスク比と、その95％信頼区間［CI］を算出）。非高血圧患者では降圧効果なし　血圧、血中脂質濃度、カテコラミン値、腎機能について検討した22件の無作為化対照比較試験（1,606例）および成人の全死因死亡、心血管疾患、脳卒中、冠動脈心疾患の検討を行った11件のコホート試験（12万7,038例）がメタ解析に含まれた。　カリウム摂取の増加により、成人の高血圧患者で血圧が3.49（95％CI：1.82～5.15）/1.96（同：0.86～3.06）mmHg低下したが、非高血圧患者ではこのような効果はみられなかった。　カリウム高摂取群（90～120mmol/日≒3,500～4,700mg/日）では収縮期血圧が7.16（95％CI：1.91～12.41）mmHg低下したが、用量反応は認めなかった。カリウム摂取の増加が、成人の腎機能、血中脂質濃度、カテコラミン値に有害な作用を及ぼすことはなかった。　カリウム摂取と脳卒中の発症リスクは有意な逆相関を示し、高摂取によりリスクが24％低下した（リスク比：0.76、95％CI：0.66～0.89）。心血管疾患（同：0.88、0.70～1.11）や冠動脈心疾患（同：0.96、0.78～1.19）との間には有意な関連はなかった。　小児では、3件の無作為化対照比較試験と1つのコホート試験において、カリウム摂取の増加により収縮期血圧が0.28（95％CI：－0.49～1.05）mmHg低下するが有意差はないことが示唆された。　著者は、「カリウム摂取量の増加により成人の高血圧患者の血圧が低下し、血中脂質濃度、カテコラミン値、腎機能には有害な作用はないことを示す質の高いエビデンスが得られた。また、カリウム高摂取により脳卒中のリスクが24％低下することを示す中等度の質のエビデンスも確認された」とまとめ、「これらの結果は、血圧上昇および脳卒中の予防、管理においては、カリウム摂取量を増やすことで、腎でのカリウム処理を損なわずにベネフィットがもたらされることを示唆する」と指摘している。

　心不全入院患者に対し、利尿薬やβ遮断薬などの標準的治療に加え、直接的レニン阻害薬の降圧薬アリスキレン（商品名：ラジレス）の投与を行っても、6ヵ月、12ヵ月後のアウトカム改善は認められなかったことが、米国・ノースウェスタン大学のMihai Gheorghiade氏らによるプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果、報告された。研究グループは、先行研究における、心不全患者に対するアリスキレン投与は脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）を有意に低下し良好な血行動態をもたらすといった報告を踏まえて、アリスキレンの長期アウトカム改善の可能性に関する本検討を行った。JAMA誌2013年3月20日号掲載の報告より。世界316ヵ所で、心不全入院患者1,639例を無作為化　研究グループは2009年5月～2011年12月にかけて、南・北米、ヨーロッパ、アジアの316ヵ所の医療機関を通じ、心不全で入院した患者1,639例を対象に無作為化試験を行った。アリスキレンを、標準的な治療に加え投与した場合のアウトカムについて比較した。　被験者は18歳以上で、左室駆出率（LVEF）40％以下、BNP値400pg/mL以上、またはN末端プロBNP（NT-proBNP）値1,600pg/mL以上であった。また、水分過負荷の徴候や症状も認められた。　主要アウトカムは、6ヵ月後および12ヵ月後の心血管死または心不全による再入院とした。心血管死または心不全のイベント発生率、両群で同程度　被験者のうち最終的に分析対象に組み込まれたのは1,615例だった。平均年齢は65歳、平均LVEFは28％、平均推定糸球体濾過量（eGFR）は67mL/分/1.73m2だった。また被験者のうち41％が糖尿病を有していた。無作為化時点で利尿薬を服用していたのは95.9％、β遮断薬は82.5％、ACE阻害薬またはARBは84.2％、アルドステロン受容体拮抗薬は57.0％だった。　6ヵ月後の主要エンドポイント発生率は、アリスキレン群24.9％（心血管死：77例、心不全による再入院：153例）に対し、プラセボ群は26.5％（同：85例、同：166例）であり、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.92、95％信頼区間：0.76～1.12、p=0.41）。　12ヵ月後の同イベント発生率についても、アリスキレン群35.0％に対しプラセボ群37.3％と、両群で有意差はなかった（同：0.93、0.79～1.09、p=0.36）。　なお、高カリウム血症、低血圧症、腎機能障害や腎不全の発症率は、いずれもアリスキレン群で高率だった。

今回も、4つの質問に回答します。「抗凝固薬服薬者が出血した時の対処法」「抗血小板薬と抗凝固薬の併用」「レートコントロールの具体的方法」「アブレーションの適応患者と予後」ワルファリンまたは新規抗凝固薬を服薬中に出血した場合、どのように対処すべきでしょうか？中和方法等を含めて教えてください。緊急の止血を要する場合の処置法は図5のとおりです。まずは、投与中止し、バイタルサインを見ながら止血と補液を行います。脳出血やくも膜下出血の場合には十分な降圧を行います。最近、Xa阻害剤の中和剤（PRT4445）が開発され、健常人を対象に臨床研究が始まることが報告されました。今後の結果が待たれます。ダビガトランは透析可能とされておりますが、臨床データは十分ではなく、また出血の起きているときに太い透析用のカテーテルを留置するのはあまり現実的ではないでしょう。図5．中等度～重度の出血（緊急の止血を要する場合）画像を拡大する虚血性心疾患既往例など抗血小板薬と抗凝固療法を併用する場合、どのような点に注意すべきでしょうか？抗血小板薬2剤＋抗凝固薬1剤という処方パターンなどは許されますでしょうか？大変悩ましい質問です。抗血小板薬と抗凝固療法の併用は、出血事故を増加させます。このため併用者が受診した時には、出血がなかったかどうかを毎回問診します。ヨーロッパ心臓病学会（ESC）の2010年ガイドラインには、虚血性心疾患で抗血小板薬と抗凝固療法を併用する場合の治療方針が掲載されております（表2）。その指針には、（1）HAS-BLED出血スコアを考慮し、次に（2）待機的に加療する狭心症か、あるいは緊急で治療を要する急性冠症候群か、そして（3）ステント性状がベアメタルか薬剤溶出性か、の3つのステップを踏んで薬剤の種類と投与期間を決定すると示されています。確かに合理的と思いますが、これには十分なエビデンスがないことより、今後の検証を待つべきでしょう。しかしながら、個人差があると思いますが、原則としてステント留置後1年が経過したらワルファリン単剤で様子を見たいと思います。ただし、新規抗凝固薬についての言及はありません。表2．心房細動＋ステント症例の抗血栓療法画像を拡大するレートコントロールを具体的にどのように行えばよろしいでしょうか？（薬剤の選択、β遮断薬の使い方、目指すべき脈拍数等）レートコントロールは洞調律の維持を切望しない、すなわち心房細動症状があまり強くない人に行うことが主です。しかしながら、リズムコントロール薬と併用することもありますし、反対にリズムコントロール薬よりもレートコントロール薬の方が有効である症例も経験します。まず、心機能別の薬剤使い分けを表示します（表3）。高齢者は薬物の代謝能力が落ちていることがありますので、投与前には肝・腎機能を調べるとともに、併用薬がないかどうかも確認します。まず表3に記載された薬剤は少量から使用すべきでしょう。たとえばジギタリスは常用量の半量から使用し、β遮断薬は（分割や粉砕などの手間がかかりますが）常用量の1/4 ～1/2量から開始します（最近は低用量製剤も使用可能です）。ベラパミルは朝と日中の2回のみ使用します。投与後は過度な徐脈になっていないかどうかを、自覚症状とホルター心電図で検討します。私は、夜間の最低脈拍数は40台まで、また、3秒までのポーズは良しとしております。動いたときに息切れがひどくなったと言われれば中止することもあります。喘息のある場合はジギタリスかＣａ拮抗薬がお勧めですが、ベータ１選択性の強いビソプロロールは投与可能とされます。目標心拍数についてはRACE II試験が参考になります（NEJM 2010）。この試験では、レートコントロールは厳密に行うべきか（安静時心拍数が80/分未満で、かつ日常活動時に110/分未満）、あるいは緩徐でよいか（安静時心拍数が110/分未満であれば良しとする）の2群に分けて3年間の予後を比べました。その結果、2群間に死亡や入院、およびペースメーカ植込みなどの複合エンドポイントに有意差はなかったことより、レートコントロールは緩めで良いと結論付けられました。その後のサブ解析（JACC　2011）、左房径や左室径のりモデリング（拡大）は、レートコントロールの程度で差はないことが報告されました。白衣高血圧と同様の現象で、診察時や心電図をとるときに緊張すると、心拍数はすぐに増加します。しかしながら、いつも頻脈が続く場合や、頻脈による症状が強い時には、何か疾患が隠れていることもありますので注意が必要です。たとえば、COPD、貧血、甲状腺機能亢進症、および、頻度は低いのですがWPW症候群に合併した心房細動（頻脈時にQRS幅が広い）のこともありますのでレートコントロールがうまくいかない場合には専門医を受診させるとよいでしょう。薬剤によるレートコントロールがうまくいかない場合には、房室結節をカテーテルアブレーションによって離断し、同時にペースメーカを植込むこともあります。表3．心機能別にみた薬剤の使い分け画像を拡大するアブレーションはどのような患者に適応されますか？また、長期予後はどうでしょうか？教えてください。機器の改良と経験の積み重ねによってアブレーションの成功率は高くなってきました。この結果、適応範囲は拡大し、治療のエビデンスレベルは向上しております。日本循環器学会のガイドラインでは年間50例以上の心房細動アブレーションを行っている施設に限ってはClass Iになりました。すなわち内服治療の段階を経ることなく、アブレーションを第一選択治療法として良いとしました。しかながら、心房細動そのものは緊急治療を要する致死性不整脈ではありません。このため、アブレーションの良い適応は心房細動が出ると動悸症状が強くてQOLが低下する患者さんでしょう。心房細動がでると心不全に進展する場合も適応です。最近は、マラソンブームをうけて一般ランナーやジムでトレーニングを続けるアスリートなどが心房細動を自覚して紹介来院される人が増えてきたように思います。心房細動がでるとパフォーマンスが落ちて気分が落ちるためにアブレーションを希望されるようです。現時点では、心房細動アブレーションに生命予後の改善や脳梗塞の予防効果があるかどうかのエビデンスがそろったわけではありません。図6のようにアブレーションを一回のみ施行した場合は5年間の追跡で約半数が再発します（左）。再発に気付いて追加アブレーションを行うことにより洞調律維持効果が上がります（右）。発生から1年以上持続した持続性心房細動や左房径が5cmを超えている場合は再発率が高いため、最初から複数回のアブレーションを行うことも説明します。また、合併症は０ではありません。危険性を十分説明し、患者さんが納得したところで施行すべきです。アブレーションが成功したと思ってもその後に無症候性の心房細動が発生していることも報告されておりますので、CHADS2スコアにしたがって抗凝固療法を継続することも必要でしょう。また、最近は図7のようにCHADS2スコアが心房細動アブレーションの効果を予測するとする報告がなされました。CHADS2スコアが1を超えると再発率が高く、追加アブレーションが必要とされるようです。図6．洞調律維持効果（中期）画像を拡大する図7．CHADS2スコアと洞調律維持効果（長期）画像を拡大する

本研究は左室収縮機能が保持された心不全患者を対象に、二重盲検法でスピロノラクトン25mgあるいは偽薬を各々約200例に対して１年間投与し、同薬の左室機能や形態、運動耐容能などに与える影響を検討した。その結果、同薬は左室拡張能指標、左室重量係数、NT-proBNP値を改善させることを明らかにした。しかし、運動耐容能やQOL指標には明らかな改善効果はみられなかったとしている。左室収縮機能保持心不全例の予後やQOLを改善させる治療法は確立されておらず、最近増えつつあるこのタイプの心不全に対する治療エビデンスを確立させることは喫緊の課題である。　本論文では、残念ながら生命予後や運動耐容能までの改善効果は見出すことはできなかった。とはいえ、投与法や対象群選定の工夫により、同薬の収縮機能保持心不全例に対しての臨床的有用性を期待させる結果である。しかし、注意しなければならないのは、対象例の9割以上が高血圧を合併しており、スピロノラクトン群は偽薬群に比較して収縮期血圧が最終的に約9mmHg低くなっている。この降圧効果の差をいかに解釈するかがポイントと考えられる。左室肥大を有する高血圧例では、いくつかの降圧薬により左室重量や左室拡張機能が改善することはすでに知られている。本論文では、その左室拡張機能改善と降圧効果は統計学的に処理しても独立したものとしているが、対照を偽薬ではなく同程度の降圧効果を有するものとした場合にも同様の効果が現れるものかを知りたいところである。

ASOによる間歇性跛行を有する症例に対して、ACE阻害薬ラミプリルの6ヵ月投与は、歩行距離、歩行時間、歩行スピードのいずれも改善し、疼痛の軽減させることでQOL改善をもたらしたという論文である。　しかも、これらの改善に対する血圧低下は収縮期/拡張期血圧各々3.1/4.3mmHgと比較的少なく、また高血圧の有無にかかわらずその改善度は同様であった。このことから著者らは、HOPE試験と同じようにACE阻害薬の「降圧を超えた」血管保護効果があったとしている。この程度の血圧低下を、“降圧”とみなすか“降圧以外”とみなすかは判定が難しいが、HOPE試験では診察室血圧の差は軽微であっても24時間血圧、とくに夜間血圧に大きな差がみとめられていた。　本研究では、921例リクルートされた症例から212例のみが登録されており、大多数が登録基準を満たさず脱落している。患者背景では、高血圧患者は50％前後にすぎず、糖尿病患者も25％しか含まれていない。すなわち、冠動脈疾患、腎疾患など他の心血管合併症を有する例やプラセボ治療に耐えることのできない症例はすべて除外されていることになる。　実臨床の世界では、ASO症例は他の心血管合併症を有していることが多く、本試験の結果が実臨床の世界で通用するか否かは不明である。もう一つ、アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB)でも同様な結果が得られるか否かについて著者らは言及していないが、ACE阻害薬のブラジキニンによる血管拡張効果をWIQスコアの改善と関連づけていることから、ARBでは同様の改善効果は期待できないであろう。　いずれにしても比較的軽症なASO症例では高血圧の有無にかかわらずACE阻害薬の処方が有用であることを示す一つのエビデンスではあろう。

　日本のチョコレートの年間消費量の2割程度がこの日に消費されるというバレンタインデー。近年、チョコレートが健康に良いことを裏付ける研究結果が発表されているため、バレンタインデーのこの機会に少しまとめてみた。研究者らは、チョコレートのカカオに多く含まれるフラバノールによる抗酸化、抗凝固、抗炎症作用などが心血管疾患に良い効果をもたらしているのではないかと考えているようだ。1. 毎日少量のダークチョコレート摂取で血圧が低下1)　ダークチョコレートによる降圧効果が小規模な無作為化比較試験により示された（2007年JAMA誌掲載）。この試験では高血圧前症または高血圧症（第I度）44例に、ダークチョコレートを毎日6.3g（30kcal）、もしくはホワイトチョコレートを摂取させた。その結果、18週間で、ダークチョコレート摂取群の収縮期血圧が平均2.9mmHg、拡張期血圧も1.9mmHg下がった（p＜0.001）。体重、血漿中の脂質、ブドウ糖、8-isoprostaneのレベルに変化はなかった。高血圧有病率は86％から68％まで減少した。一方、ホワイトチョコレート摂取群では血圧、血漿中マーカーとも変化は見られなかった。2. チョコレートの消費量が多い人ほど心血管疾患リスクが低い2)　チョコレート消費量と心血管疾患リスクに関するメタアナリシスの結果が2011年のBMJ誌に発表されている。この研究では2010年10月までに発表された文献のデータベースを検索し、選択基準を満たした7試験（11万4,009人）をメタアナリシスの対象としている。この解析の結果、チョコレートの消費量が最も多い群は最も少ない群に比べて、全心血管疾患リスクが37％低下（相対リスク：0.63、95％信頼区間：0.44～0.90）し、脳卒中リスクが29％低下した（同：0.71、0.52～0.98）。しかし、心不全の抑制効果はみられなかった（相対リスク：0.95、95％信頼区間：0.61～1.48）。3. チョコレートを多く食べる男性で脳卒中リスクが17％低下3)　スウェーデンのコホート研究によると、チョコレートの消費量が多い男性では脳卒中のリスクが17％低かったという（2012年Neurology誌掲載）。この研究では男性のチョコレート消費量と脳卒中リスクについて49～75歳のスウェーデン人男性3万7,103人を約10年間追跡した。その結果、チョコレートの消費量が最も多いグループ（中央値62.9g/週）は、最も少ないグループ（中央値0g/週）と比べて脳卒中のリスクが17％低下していた。　脳卒中既往例では再発率が19%低下　上記のスウェーデンのコホート研究を含む、5件の研究より脳卒中既往例に絞り込んだメタ解析を実施したところ、チョコレートの摂取量が最も多い被験者の脳卒中リスクはまったく食べない被験者より19%低かった。この解析結果より、著者はチョコレート摂取量50g/週につき脳卒中リスクが約14%低下したと試算している。4. チョコレート摂取頻度高いほどBMI低い4)　チョコレートを頻繁に摂取する人ほどBMIが低い傾向にあることが2012年のArch Intern Med誌に発表されている。研究者らは心血管疾患、糖尿病、高LDL-C血症の既往のない男女（20-85歳）を対象に、チョコレートの摂取頻度とBMIとの関連を検討。週当たりのチョコレート摂取回数とBMIなどのデータが得られた972例を解析対象とした。その結果、年齢・性調整後、チョコレート摂取頻度が高い者ほどBMIが低い傾向にあった。5. チョコレートを多く食べる男性で糖尿病リスクが35％低下5)　岐阜県高山市におけるコホート研究によると、チョコレートの摂取頻度が1週間に1回以上の男性は糖尿病発症リスクが35%低下していた（ハザード比0.65、95％信頼区間0.43～0.97）。女性では糖尿病発症リスクの有意な低下は認められなかった（同0.73、0.48～1.13）。この結果は2010年のBritish Journal of Nutrition誌に発表されている。[番外編] チョコレートをたくさん食べる国ほどノーベル賞の受賞者も多い？　米国コロンビア大学のMesserli氏は、日本を含む世界22ヵ国の国民1人当たりのチョコレート消費量と、人口1,000万人当たりのノーベル賞受賞者数の相関関係を解析し、その結果が2012年のNEJM誌に発表されている。この解析結果によると、チョコレートの消費量とノーベル賞受賞者の数の間には、有意で強力な線形相関が認められた（相関係数r＝0.791、p＜0.0001）。チョコレート摂取量とノーベル賞受賞者の数がいずれも最高だったのはスイス。日本はチョコレートの消費量、ノーベル賞の受賞者数のいずれも22ヵ国中、中国に続いて低かった。（Messerli FH. N Engl J Med. 2012; 367: 1562-1564.）関連記事毎日少量のチョコレート摂取で血圧が低下（ジャーナル四天王）チョコレート高摂取による心血管代謝障害の抑制効果が明らかに（ジャーナル四天王）脳卒中予防でチョコレート好きに朗報

薬剤による腎障害は、腎臓が多くの薬物の排泄臓器であることから、急性腎不全の重要な原因であり、臨床家は薬剤の使用にあたって、常に薬剤に起因する腎障害のリスクに配慮することが望まれている。数ある薬剤の中でも、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、その汎用性から、多くの使用機会があり、注意が必要とされる薬剤の一つである。とくに高齢者は複数の疾病を併存することが一般的であり、個々の疾病に沿ったガイドラン治療は、多くの場合、併用薬物によるリスクまでは十分に言及されていないのが現状である。　本論文は、およそ50万人のコホートを対象に、降圧薬、中でも降圧利尿薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬と、NSAIDsの併用による腎障害の発症リスクを解析した論文である。急性腎障害の判定は、ICD-10の診断コードに基づいている。　CKD診療は、腎保護と心血管保護とを両立させることが大きな目標である。降圧薬は高血圧合併のCKD診療において重要な地位を占めているが、これまでの臨床研究からは、その期待に反する結果をもたらす実態が明らかになっている。とくにRA系阻害薬では、併用による有害作用が報告されている。たとえば、RA系阻害薬同士の併用は、ALTITUDE試験やONTARGET試験において、腎機能障害を増加させることが示唆されている。また、RA系阻害薬と降圧利尿薬との併用は、GUARD試験およびACCOMPLISH試験で、尿蛋白改善とeGFR低下という腎保護効果に乖離が認められ、腎イベントの増加をもたらした。本研究では、RA系阻害薬、降圧利尿薬およびNSAIDsの、三剤併用により30％の急性腎障害の増加が認められ、その発症の多くは30日以内であり、改めて降圧薬の腎障害リスクに警鐘を鳴らすものとなった。　多くの臨床研究は、結果をもたらすメカニズムを証明することはできない。この研究も例外ではないが、著者らは本論文中に、“Biological Mechanism”の一節を設けて、降圧利尿薬とNSAIDsの併用下では、腎血流の低下（体液量の減少）と輸入細動脈の収縮（プロスタサイクリンの合成抑制）が起り、angiotensin IIを介する輸出細動脈の収縮と、ナトリウム貯留によって糸球体濾過量が保たれていること、RA系阻害薬がこのようなangiotensin IIの生理的な機能を抑制することにより、有害作用をもたらすことに言及している。局所性RA系が、さまざまな臓器障害をもたらすとする仮説が提示され、これまでにしばしば、RA系抑制薬の “降圧を超えた臓器保護効果”が訴求されている。しかし、これまでの大規模臨床研究の結果は、必ずしもこのような作用の存在を支持している訳ではない。　今一度、生体の恒常性を維持する生理的システムとしてのRA系の役割に対する認識を新たにすることが、必要ではないか。

　利尿薬、ACE阻害薬あるいはARB、NSAIDsの組み合わせによる3剤併用制法は、急性腎不全リスクを増大することが、カナダ・Jewish General HospitalのFrancesco Lapi氏らによるコホート内症例対照研究の結果、報告された。リスクは、治療開始から30日間が最も強かったという。著者は、「降圧薬は心血管系にベネフィットをもたらすが、NSAIDsを同時併用する場合は十分に注意をしなければならない」と結論している。BMJ誌2013年1月12日号（オンライン版2012年12月18日号）掲載報告より。2剤併用とNSAIDsを追加した3剤併用療法の、急性腎不全リスク増大との関連を調査　研究グループは、降圧薬の利尿薬、ACE阻害薬あるいはARBの2剤併用療法に、NSAIDsを追加し3剤併用療法とした場合の、急性腎不全リスク増大との関連について調べた。　コホート内症例対照研究の手法を用いた後ろ向きコホート研究で、UK Clinical Practice Research DatalinkとHospital Episodes Statisticsデータベースから一般診療関連のデータを抽出して行われた。　主要評価項目は、直近の2剤または3剤併用療法との関連でみた急性腎不全の発生率［95％信頼区間（CI）］だった。3剤併用療法、開始後30日間の急性腎不全の補正後発生率比1.82　対象は、降圧薬を服用する48万7,372人であった。　平均追跡期間5.9年（SD 3.4）の間に、急性腎不全の発生が特定されたのは2,215件であった（発生率：7/1万人・年）。　全体として、利尿薬、ACE阻害薬、ARBのいずれかと、NSAIDsとの組み合わせによる2剤併用療法の利用者では、急性腎不全発生の増大はみられなかった。補正後発生率比は、利尿薬＋NSAIDsは1.02（95％CI：0.81～1.28）、ACE阻害薬またはARB＋NSAIDsは0.89（同：0.69～1.15）だった。　一方で、3剤併用療法の利用者では急性腎不全発生の増大がみられた。補正後発生率比は1.31（95％CI：1.12～1.53）だった。　また2次解析の結果、3剤併用療法で最も高率のリスクがみられたのは、使用開始後30日間だった。同期間の補正後発生率比は1.82（95％CI：1.35～2.46）だった（31～60日：1.63、61～90日：1.56、≧90日：1.01。またNSAIDs半減期別では、＜12時間：1.29、≧12時間：1.77）。

　アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の長期使用とがんとの関連については、ランダム化比較試験や観察研究のメタアナリシスで矛盾した結果が報じられており、物議を醸している。　カナダのLaurent Azoulay氏らは、ARBが4つのがん（肺がん、大腸がん、乳がん、前立腺がん）全体のリスク増大に関連するかどうかを判断し、さらにそれぞれのがん種への影響を調べるため、United Kingdom General Practice Research Databaseにおいてコホート内症例対照解析を用いて後ろ向きコホート研究を行った。その結果、ARBの使用は4つのがん全体およびがん種ごとのいずれにおいても、リスクを増大させなかったと報告した。PLoS One 誌オンライン版2012年12月12日号に掲載。　本研究では、1995年（英国において最初のARBであるロサルタンの発売年）から2008年の間に降圧薬を処方された患者コホートを2010年12月31日まで追跡調査した。　症例は、追跡調査中に新たに肺がん、大腸がん、乳がん、前立腺がんと診断された患者とした。ARBの使用と利尿薬やβ遮断薬（両方またはどちらか）の使用とを比較して、条件付きロジスティック回帰分析を行い、がんの調整発生率比（RR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・コホートには116万5,781人の患者が含まれ、4万1,059人の患者が4つのがん種のうちの1つに診断されていた（554/100,000人年）。・ARBの使用とがんの増加率は、利尿薬やβ遮断薬（両方またはどちらか）の使用と比較し、4つのがん全体（RR：1.00、95％CI：0.96～1.03）、およびがん種ごとのどちらにおいても関連が認められなかった。・アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬（RR：1.13、95％CI：1.06～1.20）とCa拮抗薬（RR：1.19、95％CI：1.12～1.27）の使用が、それぞれ肺がんの増加率と関連していた。　著者は、「ACE阻害薬とCa拮抗薬による肺がんの潜在的なリスクを評価するためにさらなる研究が必要」としている。

レニン-アンジオテンシン（RA）系阻害薬としては、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）および直接的レニン阻害薬（アリスキレン）があるが、これまでONTARGET試験などで、ACE阻害薬とARBの併用は、ACE阻害薬単独に比べて心血管合併症予防効果が認められず、むしろ有害事象が増加するのみという結果が示されている。今回の結果も、RA系抑制薬同士の併用はメリットがなく、有害であることを明瞭に示した点で意義のある試験である。　このトライアルを企画した意図としては、本試験のプロトコールどおり、すでにACE阻害薬あるいはARBを服用している高血圧または高リスク症例に対して、アリスキレンを上乗せすることで、さらなるメリットが得られる可能性を期待していたと思われる。しかし、本試験の結果は直接的レニン阻害薬の存在意義そのものが危うくなる結果であり、期待は大きく崩れた。　対象例のうち、より高リスクの症例では、より多くの降圧薬に加えて抗血小板薬やスタチン薬が処方されている。しかも、対象症例の試験開始時点の収縮期血圧140mmHg以上は40.8％、拡張期血圧85mmHg以上は12.2％にすぎないということは、血圧管理もかなりなされていることになる。さらに、アリスキレン追加群の血圧下降度について、プラセボ群と比べて群間差が収縮期血圧1.3mmHg/拡張期血圧0.6mmHgということから、追加によってもさらなる降圧が見込めるわけではないことも示した。　むしろRA系同士の併用は、高カリウム血症という危険な有害事象を招く可能性があることを教えてくれた貴重なトライアルである。　やはり降圧薬併用の基本は、降圧機序の異なる薬剤同士を少量ずつ組み合わせことである。　今後、この試験の結果はガイドラインでもきちんと活かされ、かつ保険上でも併用禁忌として記載され広く臨床医に周知されるべきである。

　一般健康診断は新たな病気の発見数を増加したが、全体的にみても心血管系やがんについてみても、罹患率や死亡率は低下していないことが、デンマーク・ノルディックコクランセンターのLasse T Krogsboll氏らによる、無作為化試験対象のコクラン・システマティックレビューとメタ解析の結果、報告された。一般健診は、罹患率や死亡率を抑制するのに効果的であるとみなされ、リスク因子が抑制されるという共通認識の下および観察結果に基づいて世界各国でヘルスケアの基本として行われてきた。しかし、一方で罹患率と死亡率に関するベネフィットのエビデンスは不足していた。今回の解析でも、一般健診の重大有害転帰に関する影響については研究も報告もされておらずエビデンスは不明のままとなった。BMJ誌2012年11月24日号（オンライン版2012年11月20日号）掲載より。成人の健診受診者と非受診者を対象とした16の無作為化試験をレビュー　Krogsboll氏らは、成人の患者関連アウトカム（罹患率と死亡率）に重点を置いた一般健診のベネフィットあるいは害悪を定量化することを目的とした。死亡率は、ランダム効果メタ解析で結果を評価し、他のアウトカムはメタ解析ができないものは質的統合を図った。　解析対象は、疾患やリスク因子に関して偏りのない成人集団を対象とした健診受診者と非受診者を比較した無作為化比較試験とした。健康診断とは、複数臓器の複数疾患やリスク因子をターゲットとして行う一般集団スクリーニングと定義し、高齢者対象のものは除外した。　16試験が選択され、うち14試験から解析可能なアウトカムデータ（参加者18万2,880例）が得られた。効果を検証する大規模長期の研究が必要　全体死亡のデータは9試験から得られた（死亡1万1,940例）。リスク比は0.99（95%信頼区間0.95～1.03）だった。　心血管死亡については8試験から得られ（死亡4,567例）、リスク比は1.03（0.91～1.17）であった。またがん死亡については8試験から得られ（死亡3,663例）、リスク比は1.01（0.92～1.12）だった。これらの分析結果は、サブグループ解析と感受性解析でも変わらなかった。　すべての試験からデータを得られたわけではないが、一般健診について、罹患率、入院、障害、懸念、医師の診察を受けること、仕事を休むことへの有益な影響はみいだせなかった。　また1試験において、受診者群が非受診者群と比べて6年間で、新たな病気の発見が総数で20％多くなり、慢性症状の自己申告数も増加していたことが認められた。別の1試験では、高血圧と脂質異常症の有病率の増加が認められた。　降圧薬服用に関するデータが得られた4試験のうち2試験では、降圧薬の投与の増加がみられた。　さらに4試験中2試験で、一般健診についてわずかに効果はあると自己申告のデータが得られたが、回答にバイアスがかかっている可能性があった。　Krogsboll氏は、「本所見は、医師は健診受診や予防への取り組みを止めるべきであるということを意味しているわけではない。重要なのは、システマティックな健診が効果がなかった理由であり、今後、個々の健診内容（心血管リスク因子や慢性腎臓病のスクリーニングなど）を直接研究することが必要である。本研究では、リスク因子の変化は一般健診の評価の指標には適さないことも示唆された。大規模な長期の追跡研究は不経済かもしれないが、効果がなく有害な一般健診ほど高くはつかないので実施の必要がある」とまとめている。

第6回「高血圧について 薬剤選択よりも大切なこと」第7回「不整脈知ってたらものすごい楽ですね!」第8回「避けては通れない臨床倫理の肝」 ※第1巻は「激辛！伊賀流心臓塾（第1巻）≪増補改訂版≫」となります。第6回「高血圧について 薬剤選択よりも大切なこと」自覚症状のない高血圧症においては、患者さん自身が治療途中でドロップアウトしてしまうケースが非常に多いのが実状ではないでしょうか。「どのような薬剤を選択するか」も大切ですが、それよりも、「患者さんに治療へのモチベーションを持っていただき、正しく治療を継続してもらうこと」の方が、はるかに重要であると伊賀先生は言います。番組では、薬剤治療だけでなく、高血圧治療に不可欠な減塩や運動療法についても患者自身が納得して治療を継続できるような様々な知恵を紹介していきますその他、二次性高血圧除外のための検査はどこまでするべきか、伊賀流禁煙指導法、白衣高血圧への対処、そして第一選択薬についてなど、皆様の疑問にズバリお答えします。【今回の症例】45歳男性。症状なし。5〜6年前の検診からいつも血圧160〜170/ 100であった。2年前に某総合病院を受診して降圧剤を処方されたが、1ヶ月で服用を自己中止する。今回、昇進試験を控え、会社から再診の指示があり当院を受診。心拍数は70、末梢動脈はすべて触知。その他の特記すべき所見なし。第7回「不整脈知ってたらものすごい楽ですね!」 ひとくちに動悸といっても、速いものから遅いもの、また規則的なものから不規則なものまで様々なタイプのものがあり、それらを患者さんが総称して「動悸」と呼んでいる…ということは、「第0回=イントロダクション」でもお伝えしました。 伊賀先生は、「的確に病歴を聴取することでほとんどの動悸の原因はわかる」と言います。そして、動悸の原因を特定せずに安易に不整脈薬などを処方することは厳に慎むべきとのこと。今回は、プライマリ・ケア医もぜひ知っておくべき動悸や不整脈特に日常よく遭遇する期外収縮、不整脈薬の使い方などについて核心を突いた解説をします。【今回の症例】65歳男性。2〜3年前から時々、特に夜間に「動悸」を感じていた。平地歩行や階段歩行では動悸も息切れもなし。血圧正常で、過剰心音、心雑音なく、胸部X線、心電図、一般採血も正常。第8回「避けては通れない臨床倫理の肝」 6センチ大の腹部大動脈瘤が偶然発見されたとします。純粋に「医学的適応」のみ考えれば手術するのが妥当であり、手術の目的は突然死を予防することです。ただ、手術したからといって日常生活に変化があるわけではなく、逆に手術しないからといって痛みや症状があるわけでもありません。このようなとき主治医は、「医学的な判断のみにとどまらず、患者の死生観や希望、そして家族の希望や経済的因子、生活の質の変化など、さまざまな背景を踏まえた総合的な判断を抜きにして決定をくだすことはできないと伊賀先生は言います。今回は、プライマリ・ケア医にとって避けては通れない臨床倫理をテーマに、その考え方や判断因子の整理の仕方などを学んでいきます。【今回の症例】85歳男性。元来無症状であった。上腹部痛から肝腫瘍疑いでCT検査を施行されたが肝腫瘍ではなく、腎動脈直下から始まる6.0cmの腹部動脈瘤を指摘された。血圧、バイタルサイン等は正常。

第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」第5回「ただ風邪といっても」第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」 第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」人間ドックにおいて、糖尿病の疑いということで精査を勧められていた68歳の男性。肥満も家族歴もないことから受診していませんでしたが、急な体重減少をきっかけに初めて検査を受けたところ、A1Cが13.7%と、急激に上昇していることが判明。高血糖の要因は、I型II型糖尿病以外にも、膵炎、膵がん、ヘモクロマトーシス、Cushing症候群、先端肥大症、PCOSなどさまざまなものがあります。本症例の患者さんは、急な体重減少もあることから膵臓のCTを撮影したところ、膵がんが発見されました。血糖の悪化が膵がん発見のきっかけになり、膵がんが糖尿病治療のきっかけになったという例を通して、糖尿病の裏に隠れている内分泌系の異常をどのようにして見抜くか、そしてその対応について解説します。第5回「ただ風邪といっても」もともと健康な21歳の女子大生。発熱、咽頭痛など、感染症の症状を呈したため近医で受診しました。数種類の抗菌薬を処方されましたが改善せず、ついには意識低下で救急コール。糖尿病の既往のある78歳の男性。家族が訪ねて行ったら、すでに意識がなく倒れていた。いずれも意識障害が出る危険な状態ですが、その裏には糖尿病がありました。意識障害の鑑別AIUEO tipsから始まって、DKA(糖尿病性ケトアシドーシス)、遷延性の低血糖による意識障害など、難度の高い診断について解説します。第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」最終回は、高血圧の裏に隠れた内分泌疾患を紹介します。10年間高血圧があるも、降圧薬が効かない60歳女性。特に目立った所見はないものの、低Kから原発性アルドステロン症をつきとめました。内分泌性高血圧もさまざまなものがありますが、まずは患者をよく観察することがポイントです。たとえば、「クッシング症候群」ではにきび、肥満、多毛、「アクロメガリー」では大きな鼻顎手足、「腎血管性高血圧」では腎周囲の血管雑音など。その後、症状によって、所定の検査をおこなうことで診断します。ともすれば、見逃して放置されてしまう可能性もある内分泌性高血圧を、具体的な症例を呈示して解説します。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、同時に4ヵ所を焼灼する「EnligHTNカテーテル」を用いた腎動脈アブレーションのパイロット試験について報じたが、この発表に対する桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメントを得たため合わせて掲載する。桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメント　腎除神経は治療抵抗性高血圧に対して期待されている治療手技である。すでにドイツ、オーストラリアを中心に5,000例を超える治験が進行しており、今年の欧州心臓病学会や国際高血圧学会でも大きな話題となった。　カテーテルの種類はすでに6社から発売されているが、中でも世界的にはMEDTRONIC社が開発しているSymplicityカテーテルを用いた方法が広く用いられている。その結果についてはSymplicity HTN-1,2が発表されており、米国でも二重盲検法によるSymplicityHTN-3が進行中である。　Symplicityカテーテルはカテーテルを引きながららせん状に4～6ヵ所を焼灼するため、焼灼部位の位置関係の確実性に問題がある。また焼灼ごとに発生する痛みも課題である。今回のパイロット試験で用いられたEnligHTNカテーテルは、血管内で拡張し4ヵ所を同時に焼灼する方法であり、そのことで焼灼部位の位置関係が一定となることや時間短縮のメリットがある。　症例数は46例と多くはないが、降圧効果も期待されたように良好であり、副作用も少ない。夜間血圧に対する効果などが知りたいところである。また、腎除神経は、治療抵抗性高血圧に対しての降圧においては有効であることは間違いがないと思われるが、本当の有用性は脳心血管イベントの抑制が証明されてからということになる。

AHA（米国心臓協会）学術集会が、11月3～7日に開催された。興味深い演題を厳選。速報で伝えます。また、後日、その発表に対し、J-CLEARによる解説を予定しています。発表は、日々の臨床にどのような影響を与えるのか？今後、どのように進展していくのか？演題一覧11月7日発表演題EndOVascular Treatment for Infra-inguinal Vessel, in Patients With Critical Limb Sichemia (olive) Registry in Japan日本における下肢虚血に対する血管内治療の成績発表：OLIVEレジストリRandomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: Results of the Rely-able Double-blind Randomized Trialダビガトラン長期投与で、脳梗塞リスクと出血リスクはどう変わる？11月6日発表演題LAPLACE-TIMI 57 Primary Results期待の『抗PCSK9抗体』の最大規模第II相試験、報告される －LAPLACE-TIMI57試験－Effect of Cardiac Stem Cells in Patients with Ischemic Cardiomyopathy: Interim Results of the SCIPIO Trial Up to 2 Years After Therapy虚血性心不全に対する初の心筋幹細胞移植、２年目成績が明らかに！-SCIPIO試験-11月5日発表演題Effects of the Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibitor Dalcetrapib in Patients with Recent Acute Coronary SyndromeCETP阻害薬によるHDL-C増加、今度は有用性を示せたか？：dal-OUTCOMESEnligHTN™ I, First-in-man Multi-center Study of a Novel Multi-electrode Renal Denervation Catheter in Patients with Drug-Resistant Hypertension同時複数箇所焼灼カテーテルを用いた腎動脈アブレーションの安全性：降圧効果は？：EnligHTN 111月4日発表演題A Randomized Trial of Bedside Platelet Function Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy Versus Standard of Care in Patients Undergoing Drug Eluting Stent Implantation: The ARCTIC Study待機的ステント留置例におけるVweyfi-Nowによる血小板活性測定の有用性、認められず：ARCTICResults of the Trial to Assess Chelation Therapy心筋梗塞後慢性期に対するキレート療法、有用性を確立するには至らず:TACT

　近年、Symplicityカテーテルを用いた腎動脈アブレーションの、薬物治療抵抗性高血圧に対する著明な降圧作用が報告されている。今回、EnligHTNカテーテルを用いても、同様の有用性を期待できることが明らかになった。パイロットスタディ "EnligHTN I" の結果として、４日のClinical Science: Special RepoertsセッションにてVAメディカルセンター（米国）のVasilious Papademetriou氏が報告した。　　EnligHTNカテーテルは血管内で拡張し、血管壁の異なる４カ所を同時にアブレーションできる。このため、Symplicityカテーテルならばプルバックしながら周回性に４回行うアブレーションを、一度で施行できる。また４つのアブレーション部位は位置関係が常に同じとなるので、アブレーションをより正確な位置で行いうるなどの利点があるという。　今回、Papademetriou氏らは、このEnligHTNカテーテルによる腎動脈アブレーションの安全性と降圧作用を、薬物治療抵抗性高血圧で検討した。「薬物治療抵抗性」の定義は、利尿薬併用にもかかわらず、「診療所収縮期高血圧（SBP）≧160mmHg」である。　46例が登録された。診療所血圧は、平均4.1剤の降圧薬服用にもかかわらず176/96mmHgだった。心拍数は71拍/分。また30%に睡眠時無呼吸を認めた。　　まず安全性だが、腎動脈アブレーション後６か月間に大きな問題は認めなかった。すなわち周術期に事故はなく、アブレーションに由来する腎動脈狭窄も認めなかった。1例が入院を有する低血圧を来したものの、降圧薬の調節で解決した。腎機能も、糸球体濾過率（eGFR）半減、血清クレアチニン２倍化、末期腎不全移行は認めなかった。ただし有意ではないが、経時的にeGFRは低下、血清クレアチニンは増加していた。　　降圧作用については、アブレーション前に176/96mmHgだった診療所血圧から、１か月後には28/10mmHgの有意な低下を認め、３か月後27/10mmHg、６か月後にも26/10mmHgと降圧作用は維持された。一方、24時間平均血圧の低下幅は、１か月後、３か月後とも10/5mmHg、６か月後10/6mmHgと、診療所血圧に比べ降圧幅が小さい傾向にあった。夜間血圧の降圧幅は示されなかった。　指定討論者のRobert Carey氏（バージニア大学：米国）はこの結果を、先行する一連のSimplicity試験とおおむね同じと評し、最終的には臨床転機を評価せねばならないと述べた。取材協力：宇津貴史（医学レポーター）「他の演題はこちら」