nerinetideは、シナプス後肥厚部タンパク質95（PSD-95）を阻害するエイコサペプチドで、虚血再灌流の前臨床脳梗塞モデルで有効性が確認されている神経保護薬である。この試験では、急性期脳梗塞患者での迅速血管内血栓回収療法（EVT）に随伴する虚血再灌流におけるnerinetideの有効性と安全性を評価する目的で、多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（ESCAPE-NA1）が行われた。　対象は、年齢18歳以上、脳主幹動脈閉塞後12時間以内の急性期脳梗塞で、無作為割り付け時に機能障害を伴う脳梗塞がみられ、発症前は地域で自立して活動しており、脳卒中早期CTスコア（ASPECTS）が＞4点、多相CT血管造影で中等度～良好な側副路充満が示されている患者であった。被験者はすべてEVTを施行され、適応がある場合は通常治療としてアルテプラーゼの静脈内投与よる血栓溶解療法が行われた。次いで、nerinetide 2.6mg/kg（最大270mg）を静脈内に単回投与する群、またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、90日時の良好な機能的アウトカム（mRSスコア：0～2点）とした。副次評価項目は、神経学的障害（NIHSS：0～2点）、日常生活動作の機能的自立（mBI：95～100点）、きわめて良好な機能的アウトカム（mRSスコア：0～1点）、死亡などであった。nerinetideは、急性期脳梗塞のEVT後の転帰を改善せず　2017年3月～2019年8月の期間に、8ヵ国の48の急性期治療病院で1,105例が登録され、nerinetide群に549例（年齢中央値71.5歳、女性48.8％）、プラセボ群には556例（70.3歳、50.5％）が割り付けられた。アルテプラーゼは、nerinetide群が549例中330例（60.1％）、プラセボ群は556例中329例（59.2％）に投与された。　90日時のmRSスコア0～2点は、nerinetide群が549例中337例（61.4％）で、プラセボ群は556例中329例（59.2％）で達成され、両群間に有意な差は認められなかった（補正後RR：1.04、95％CI：0.96～1.14、p＝0.350）。NIHSS 0～2点の達成（nerinetide群58.3％ vs.プラセボ群57.6％、補正後RR：1.01、95％CI：0.92～1.11）、mBI 95～100点の達成（62.1％ vs.60.3％、1.03、0.94～1.12）、mRSスコア0～1点の達成（40.4％ vs.40.6％、0.98、0.85～1.12）および死亡（12.2％ vs.14.4％、0.84、0.63～1.13）にも、有意な差はなかった。nerinetideは、アルテプラーゼ非投与のEVT施行例で転帰を改善　アルテプラーゼ非投与例での90日mRSスコア0～2点の達成は、nerinetide群が219例中130例（59.3％）と、プラセボ群の227例中113例（49.8％）に比べ有意に良好であった（補正後RR：1.18、95％CI：1.01～1.38）。また、死亡もnerinetide群で有意に少なかった（0.66、0.44～0.99）。一方、アルテプラーゼ投与例では、このような差はみられなかった（90日mRSスコア0～2点達成の補正後RR：0.97［95％CI：0.87～1.08］、死亡の補正後RR：1.08［0.70～1.66］）。　重篤な有害事象の発生は両群でほぼ同等であった（nerinetide群33.1％ vs.プラセボ群35.7％、RR：0.92、95％CI：0.79～1.09）。また、進行性脳梗塞（stroke-in-evolution）、新規または再発脳梗塞、症候性頭蓋内出血、肺炎、うっ血性心不全、低血圧、尿路感染症、深部静脈血栓症/肺塞栓症、血管性浮腫の発生にも差はなかった。　以上より、nerinetideは、プラセボ群と比較して、急性期脳梗塞患者でのEVT施行後の良好な機能的転帰の達成割合を改善しなかったが、アルテプラーゼによる血栓溶解療法を併用しなかった集団では、これを改善するとともに、死亡を抑制する可能性があることが示された。EVTでは、アルテプラーゼ併用の有無で、nerinetide導入を選別すべきか？　一般に、急性期脳梗塞に対する早期の血流再開と神経保護の併用療法には、相加的・相乗的効果が期待される。しかし、今回のESCAPE-NA1試験では、アルテプラーゼ非併用群においてのみ、この効果が確認されたとされている。EVTでのアルテプラーゼ併用には、機械的な血栓回収時に末梢に飛散する血栓の溶解などにより、組織灌流を改善させる効果が期待されるが、その神経毒性が、nerinetideの神経保護効果を相殺する可能性も考えられる。今後、EVTが選択されたがアルテプラーゼは併用しない脳梗塞患者の治療へのnerinetide導入に関するさらなる知見が待たれる。

　2020年4月2日、ノバルティスファーマ株式会社は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）重症患者のサイトカインストーム治療におけるルキソリチニブ（商品名：ジャカビ）投与の評価を目的とし、インサイト社と共同で行う第III相臨床試験計画について発表した。　この試験では、 新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染によって重篤なCOVID-19肺炎を発症した患者において、 標準治療（SoC：Standard of Care）とルキソリチニブ＋SoC併用療法を比較、評価する予定。　サイトカインストームは重篤な免疫過剰反応の一種であり、COVID-19患者の呼吸障害の一因になりうる可能性がある。現在、非臨床エビデンスや予備的臨床エビデンスにおいて、 ルキソリチニブ投与によって集中治療や人工呼吸器を必要とする患者数を低減させる可能性が示唆されている。　ルキソリチニブはJAK1およびJAK2を阻害する経口薬であり、日本では血液内科領域の疾患（骨髄線維症、真性多血症［既存治療が効果不十分又は不適当な場合に限る］）治療薬として承認されている。

中国は、死者を供養する「清明節」の4月4日、新型コロナウイルス感染死者への黙祷行事を全国一斉に行い、国内における感染抑制をアピールした。8日には、新型コロナの“震源地”となった武漢の都市封鎖および湖北省の省封鎖を完全解除。自動車メーカーを中心に、工場も相次いで生産を再開しており、中国共産党が宣伝する「ウイルスとの戦いにいち早く勝利した中国」を体現したかのようだ。果たして、本当だろうか。中国は4月1日から、統計に含めていなかった無症状感染者の人数や管理状況を公表するようになったが、これまで無症状感染者への措置が徹底されていなかったり、習近平国家主席の武漢視察（3月10日）前には、患者数減少を理由に、臨時病院で働く医療従事者に14日間の休暇が与えられ、診療が行われなかったりしているため、ひとたび封鎖が解除されれば人の動きが活発化し、再び感染が拡大する恐れがある。たとえ中国国内の感染が抑えられたとしても、世界では感染者数が150万人超、死者数は8万人超と、今なお増加し続けており、ワクチンや治療薬もない。効果のあった既存薬を使うにしても、大量生産し、各国に配布し、感染を世界的に抑制できるようになるには、1年では足りないだろう。その意味では、1年延期した東京五輪・パラリンピックの開催も再び危ぶまれる。感染が収まらない以上、世界経済が回復するのはまだ先のことだ。それでも中国が早々に感染抑制をアピールするのには、悪化した経済の立て直しを急ぐ必要があるからだ。感染が拡大する最中の2月12日、中国共産党中央政治局常務委員会は、習近平総書記（国家主席）の主宰で「新型肺炎疫情分析と対策強化の研究」をテーマにした会議を開いた。議論は新型コロナ対策に絞るべき時期だったが、会議後半はもっぱら経済問題が主題だったという。中国における2019年の国内総生産（GDP）の成長率は6.1％で、プラス成長とはいえ1991年以降では最低水準となった。今年は第13次5ヵ年計画（2016～20年）の最終年で、経済成長の減速に何としても歯止めを掛けなければならなかった。そのような状況下に新型コロナが重なり、経済環境を一気に悪化させたのだ。経済悪化による企業倒産と失業の増加は、社会不安をもたらし、中国共産党の統治そのものを揺るがしかねない。このような事情が、企業の生産活動の性急な再開を推し進めているのである。第1次世界大戦中に発生し、世界で感染者数は5億人、死者数は1,700万人から5,000万人、さらには1億人にも達したといわれる「スペインかぜ」も、第2波での被害が最も大きかった。このような事態を回避するためにも、無症状感染者を徹底的に洗い出した上で都市および省の封鎖を解除し、企業活動を再開しても遅くはなかったはずだ。「『第2の武漢』が武漢だった」では、洒落にならない。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が高温多湿の環境でも広がり、感染を引き起こす可能性を示唆する報告が発表された。これまでの研究では、高温多湿の環境ではウイルスの感染率が大幅に低下することが示されている。今回、中国・江蘇省の公衆浴場におけるSARS-CoV-2のクラスター事例において、SARS-CoV-2感染者が健康人8人に感染させた可能性があることを中国・南京医科大学のChao Luo氏らが報告した。JAMA Network Open誌2020年3月30日号に掲載。プール、シャワー、サウナを備えた公衆浴場での新型コロナウイルスの感染事例　著者らは江蘇省の淮安（武漢の北東700km）にある淮安第4病院からデータを収集した。同じ公衆浴場を訪れた感染患者9例が2020年1月25日～2月10日に入院した。咽頭スワブ検体を収集して定量的逆転写PCR法によりSARS-CoV-2を検出、補助診断としてCTと血液検査を実施した。データをPrism version 7.00（GraphPad）で分析した。　公衆浴場における新型コロナウイルス感染のクラスター事例の主な分析結果は以下のとおり。・男性用の公衆浴場の広さは約300m2、温度は25〜41℃、湿度は約60％で、プール、シャワー、サウナがある。・最初の患者（患者1）が武漢に旅行後、2020年1月18日に公衆浴場に行きシャワーを浴びた。19日に発熱し、25日に新型コロナウイルス感染症と診断された。他の7例は同浴場においてシャワー、サウナ、プールを利用した（患者2、3、4は19日、患者5は20日、患者6、7は23日、患者8は24日に利用）。公衆浴場を訪れてから6〜9日後に新型コロナウイルス感染症に関連する発熱、咳、頭痛、胸部うっ血などの症状が現れた。患者9は公衆浴場で働いており、30日に発症した。・患者の年齢中央値（四分位範囲）は35（24～50）歳であった。・8例（89％）が発熱（平均期間[SD]：5.78[2.99]日）、7例（78％）が咳を報告した。衰弱は3例[33％]、胸苦しさは2例[22％]、食欲不振は1例[11％]でみられた。下痢、筋肉痛、鼻漏、頭痛はみられなかった。CRPは9例（100％）で上昇した（平均[SD]：3.34 [3.18] mg/dL）。リンパ球減少症は3例（33％）にみられ、LDHは3例（33％）で増加した（225.56 [85.33] U/L）、GOTは2例（22%）で増加した（30.22 [13.94] U/L）。・CT画像は全例ですりガラス陰影がみられた。・2月10日時点で呼吸サポートが必要な患者はいない。

　がん患者は治療やモニタリングのために通院機会が多いことから、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染するリスクが高い。さらに化学療法や放射線療法は免疫を抑制する。今回、中国・武漢大学中南病院のJing Yu氏らが、武漢の3次医療機関のがん患者においてSARS-CoV-2感染率と転帰を調査した結果、がん患者の入院および通院がSARS-CoV-2感染の潜在的なリスク因子であることが示唆された。とくに高齢患者（60歳以上）と非小細胞肺がん（NSCLC）患者に感染者が多かったという。JAMA Oncology誌オンライン版2020年3月25日号に掲載。　著者らは、2019年12月30日～2020年2月17日（データカットオフ）に、武漢大学中南病院の放射線・腫瘍科に入院したがん患者1,524例の人口統計学的、臨床的、および治療のデータなどの診療記録を調査した。　主な結果は以下のとおり。・この施設におけるがん患者のSARS-CoV-2感染率は0.79％（1,524例中12例、95％CI：0.3～1.2％）と推定され、同期間に武漢市で報告されたCOVID-19例全体の累積発症率（0.37％、1,108万1,000人中4万1,152人、2020年2月17日のデータカットオフ時点）よりも高かった。・感染患者の年齢中央値は66歳（範囲：48〜78歳）で12例中8例（66.7％）が60歳以上、12例中7例（58.3％）がNSCLCであった。・5例（41.7％）は、化学療法（3例、免疫療法併用/非併用）または放射線療法（2例）のいずれかで治療されていた。・3例（25.0％）がSARSを発症し、1例は集中治療を必要とした。・2020年3月10日時点で、6例（50.0％）が退院し、3例（25.0％）が死亡した。・スクリーニングを受けたがん患者1,524例中228例はNSCLCで、60歳以上のNSCLC患者では、COVID-19の発症率が60歳以下よりも高かった（4.3％ vs.1.8％）。

第43回　間質性肺炎合併肺がんの新たな治療を探る「TORG1835/NEXT-SHIP試験」出演：神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器内科/臨床研究室 医長　池田 慧氏肺がんの治療が進む中、いまだに治療に苦慮する間質性肺炎合併肺がん。とくに治療オプションの少ない小細胞肺がんに対する新たな選択肢として、カルボプラチンとエトポシドの併用にマルチキナーゼ阻害薬ニンテダニブを加えた3剤併用療法の第II相「TORG1835/NEXT-SHIP試験」が現在進行中である。研究事務局の神奈川県立循環器呼吸器病センター 池田 慧氏に試験実施の背景と試験の内容について聞いた。TORG1835/NEXT-SHIP試験（jCRT）試験に関する問い合せ神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器内科池田 慧氏e-mail:isatoshi0112@gmail.comTel:045-701-8581（内線7213）

　クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」から搬送された、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者104例について、2020年3月24日、自衛隊中央病院がその経過と得られた知見をホームページ上で公開した。CT検査所見の特徴、重症化や他疾患との鑑別におけるマーカーとしての各検査値の有用性など、これまでに報告されている事項をふまえ、自院での症例について考察している。＜症例の特徴＞平均年齢：68歳（48.75～75）、男性：45.2％国籍：東アジア52.9％を含む、17の国と地域基礎疾患：あり48.1％（心血管系31.7％、内分泌系［甲状腺疾患等］8.7％、糖尿病6.7％、呼吸器系6.7％、がん3.8％）喫煙歴：あり17.3％観察期間：2月25日まで※全例が船内の検疫における咽頭スワブPCR検査でSARS-CoV-2陽性軽症者の多くが症状に変化なく軽快、しかし異常影有の3分の1で増悪　観察期間を通して全く症状や所見を認めなかった症例は全体の31.7％で、軽症例が41.3％、重症例は26.9％。無症候性陽性例が多く、軽症例でも、そのほとんどが一般診療の基準に照らし合わせれば、医療機関を受診するような病状ではなかったと考察している。　しかしこれまでの報告でも指摘されているように、無症候性および軽症例でも、約半数に胸部単純CT検査での異常陰影を認めた。陰影は両側末梢胸膜下に生じるすりガラス様陰影が特徴で、胸部単純レントゲン写真では異常を指摘できない症例が多かった（画像も公開中）。無症候性および軽症例で、CT検査で異常影を認めたうち、約3分の2はそのまま症状が変化することなく軽快し、約3分の1は症状が増悪した。増悪する場合の画像変化は、経過とともにすりガラス様陰影の範囲が広がり、徐々に濃厚なair-space consolidationを呈することであった。＜重症度、主な臨床症状（ともに入院時/全観察期間）＞重症度無症状：41.3％/31.7％軽症：39.4％/41.3％重症：19.2％/26.9％臨床症状（一部抜粋）発熱：28.8％/32.7％咳嗽：27.9％/41.3％呼吸困難：6.7％/18.3％頻呼吸：15.4％/23.1％SpO2＜93％：2.9％/13.5％高齢者ではSpO2低下、若年者では頻呼吸が出現する傾向　無症状あるいは軽微な症状にもかかわらずCT検査で異常陰影を認める病態を「Silent Pneumonia」とし、「Silent Pneumonia」から「Apparent」になる際は、発熱や咳嗽の増悪や呼吸困難の出現ではなく、高齢者ではSpO2の低下、若年者では頻呼吸の出現で気づくことが多かった、としている。症状増悪は初発から7～10日目であることが多く、比較的病状はゆっくりと進行。このため疾患の増悪に気づきにくいおそれがあり、このことが、高齢者の死亡率上昇に関係している可能性がある、と指摘している。　酸素投与が必要となった症例は全体の13.5%であり、そのうちの約半数がいわゆるネーザルハイフローやNPPVなどの高流量酸素投与を必要とした。気管挿管による人工呼吸管理を必要としたのは１例。観察期間中の死亡例はなく、3月24日時点で全員退院している。中等症～重症化しても、適切な酸素投与を実施するなどの対応をとれれば救命可能な症例は多いと考えられるとし、重症例では抗ウイルス薬の投与も実施している。　また血液生化学検査所見について、COVID-19症例ではCRP、LDH、AST、eGFR、Naに有意な差があり、リンパ球減少が観察されるとの報告がある。同院の症例では、無症状あるいは軽症例では検査値異常を認めないことが多かったが、重症例ではリンパ球減少が認められた。多くは陰圧機能のない一般病室に収容、ゾーニングを徹底　多数の患者を受け入れたため、陰圧室は不足し、患者の多くは陰圧機能のない一般病室に収容された。ウイルス量が多く、ネーザルハイフローや人工呼吸器などのエアロゾル発生機器・手技を多く必要とするであろう重症例から陰圧室を使用し、ゾーニングを徹底した。主な予防策は下記の通り：・原則N95マスクを使用・アイガードの徹底に加えて脱衣に熟練を要するワンピース型PPEは用いず、アイソレーションガウン使用を標準とした・挿管時にはPAPR（電動ファン付呼吸用保護具）を装着・平素、感染症診療に携わっていないスタッフに対しては、N95マスクフィットテストやPPE着脱訓練を実施・ゾーニング要領を徹底

　日本プライマリ・ケア連合学会（理事長：草場 鉄周）は、4月1日に同連合学会のホームページ上で「新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療所・病院におけるプライマリ・ケアのための情報サイト」を開設した。　特設サイトでは、COVID-19に関する臨床診療で必要な最新情報が網羅されている。　主な内容は下記の通りであり、診療の合間などに参照していただきたい。■主な掲載内容・新型コロナウイルスCOVID-19について　感染経路、潜伏期間、主に国内の患者数について・診療に役立つ情報〔診療の手引き・ガイド〕新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引き ほか〔臨床診断サポートツール〕DynaMed、UpToDate ほか〔患者さん・一般の方への啓発〕新型コロナウイルスに関するQ&A（一般の方向け）/3つの密を避けましょう！（厚生労働省）、やってみよう！　新型コロナウイルス感染症対策　みんなでできること（文部科学省） ほか・感染予防と対策　感染症対策専門家会議、高齢者・介護施設、透析、海外渡航、妊婦、こども、学校、保育園・関連情報国内　厚生労働省、国立感染症研究所、国立国際医療研究センター（NCGM）/国際感染症センター（DCC）、内閣官房 ほか・関連情報海外　世界保健機関（WHO）、European Centre for Disease Prevention and Control（欧州CDC） ほか・文献

　4月6日、日本集中治療医学会が『COVID-19重症患者に対する人工呼吸管理に関する注意点』を発出。集中治療医学会ならびに日本呼吸療法医学会では、COVID-19重症患者に対する人工呼吸管理が増加している現状を踏まえ、日常的に重症呼吸不全の呼吸管理を行っていない施設やグラフィクモニターが搭載されない人工呼吸器を使用せざるを得ない場合に呼吸管理が行われる場合を想定し、海外の情報と本邦における経験に基づき、COVID-19患者の特徴に合わせた人工呼吸療法の対策を総括した。　※ガイドラインなどのようにエビデンスレベルを検討して作成したものではない。　概要は以下のとおり。1. COVID重症患者の特徴　a）呼吸困難感出現から数時間で重症化する場合がある　b）放射線画像と肺酸素化能はしばしば乖離する　c）病態として中等度から重度のARDSを呈する　d）死腔換気の増加により分時換気量が大きい（10～14L/分）　e）呼気が延長しCO2排出に難渋する症例がある　f）吸気努力が亢進している（とくに人工呼吸開始早期）　g）鎮静薬に対し抵抗性を示す症例がある　h）経過中喀痰分泌物が増加し気道閉塞をきたす症例がある2. 上記特徴を踏まえた対策　a）～h）の8項目3. 2.のc）～f）の対策で換気が維持できない場合　c）～f）の4項目　人工呼吸療法に行き詰まったときやECMOを考慮する場合は「日本COVID-19対策ECMO-net」のコールセンターが利用できる。（参考）ECMO相談窓口の開設について4.その他の留意点　一般に人工呼吸管理ではガス交換を維持することだけでなく、人工呼吸に関連する合併症を防止することが重要である。症例によっては、ガス交換がある程度改善すれば合併症回避を優先することも必要となる。重症患者の人工呼吸に慣れないスタッフが接触を減らすためにいたずらに深鎮静による無動化を継続すると、人工呼吸器関連合併症を起こし生命予後を悪化させる。また、積極的な早期経腸栄養開始や、カテーテル関連血流感染防止などにも留意する。肺以外の臓器障害がある場合は、治療方針につき専門医に相談することを推奨する。

　喫煙歴が、新型コロナウイルスによる肺炎（COVID-19肺炎）の最大のリスク因子かもしれない。今回、中国湖北省・華中科技大学のWei Liu氏らは、78例の入院症例における予後別の背景因子を調査した。Chinese Medical Journal誌オンライン版2020年2月28日号に掲載。　本研究は、2019年12月30日～20年1月15日に、武漢の3つの3次病院に入院し、PCR検査で新型コロナウイルス陽性となった患者が登録された。個人データ、臨床検査値、画像所見、臨床データが収集され、統計解析された。患者は臨床タイプによって悪化群と改善・安定群に分類され、ロジスティック回帰分析により、疾患進行のリスク因子を調べた。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19肺炎患者78例が登録された。・入院2週間後の状態評価では、11例（14.1％）が悪化し、67例（85.9％）が改善・安定していた。・悪化群は、改善・安定群と比較して有意に年齢が高かった（中央値：66歳[四分位範囲（IQR）：51～70] vs.37歳[同：32～41]、U＝4.932、p＝0.001）。・悪化群は、喫煙歴のある患者が有意に多かった（27.3％ vs.3.0％、x2＝9.291、p＝0.018）。・最も一般的な初期症状は発熱で、入院時の最高体温は、改善・安定群と比較して悪化群のほうが有意に高かった（中央値：38.2℃[IQR：37.8～38.6] vs.37.5℃[同：37.0～38.4]、p＝0.027）。・呼吸不全に陥った患者の割合（54.5％ vs.20.9％、x2＝5.611、p＝0.028）と、呼吸数（中央値：34回[IQR：18～48] vs.24回[同：16～60]、U＝4.030、p＝0.004）も、改善・安定群より悪化群が有意に多かった。・CRPは、改善・安定群と比較して悪化群で有意に上昇した（中央値：3.89mg/dL[IQR：14.3～64.8] vs.1.06mg/dL[同：1.9～33.1]、U＝1.315、p＝0.024）。・血清アルブミンは、改善・安定群よりも悪化群で有意に低かった（36.62±6.60 vs.41.27±4.55g/L、U＝2.843、p＝0.006）。・悪化群の患者は、人工呼吸器などの呼吸補助を受ける可能性が高かった（x2＝16.01、p＝0.001）。・多変量ロジスティック分析によると、年齢（オッズ比[OR]：8.546、95％信頼区間[CI]：1.628～44.864、p＝0.011）、喫煙歴（OR：14.285、95％CI：1.577～25.000、p＝0.018）、入院時の最高体温（OR：8.999、95％CI：1.036～78.147、p＝0.046）、呼吸不全（OR：8.722、95％CI：1.942～40.000、p＝0.016）、アルブミン低値（OR：7.353、95％CI：1.098～50.000、p＝0.003）、CRP高値（OR：10.530、95％CI：1.224～34.701、p＝0.028）が、疾患進行のリスク因子だった。　本研究で特定されたCOVID-19肺炎の予後に対するリスク因子は、今後の疾患管理に役立つ可能性がある。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への感染が拡大する中、検査時の二次感染リスクが低い抗体検査への期待が高まっている。しかし、その感度・特異度に関する報告は限られており、臨床現場での利用の仕方や結果の解釈について見解は定まっていない。国立感染症研究所では、市販のイムノクロマト法による抗体検出試薬による、発症後日数ごとの抗体陽性率を調査。その結果をホームページ上で公開した。＜調査概要＞検体：SARS-CoV-2遺伝子増幅法により確定された、COVID-19患者血清の残余検体（37症例・87検体）使用試薬：市販のイムノクロマト法による抗体検出試薬（A社製）　発症後日数※1ごとの抗SARS-CoV-2 IgM、IgG抗体陽性率は以下のとおり。Day1～6　IgM抗体：検体数14、陽性数0［陽性率0.0％］　IgG抗体：検体数14、陽性数1※2［陽性率7.1％］Day7～8　IgM抗体：検体数20、陽性数2［陽性率10.0％］　IgG抗体：検体数20、陽性数5［陽性率25.0％］Day9～12　IgM抗体：検体数21、陽性数1［陽性率4.8％］　IgG抗体：検体数21、陽性数11［陽性率52.4％］Day13～　IgM抗体：検体数32、陽性数19［陽性率59.4％］　IgG抗体：検体数32、陽性数31［陽性率96.9％］※1：発症日をDay1とする※2：Day1でIgG抗体陽性となる検体が1検体あり、結果の解釈には注意が必要　本調査で明らかになった点は、以下のようにまとめられている。・いずれの期間においてもIgM抗体陽性率はIgG抗体陽性率に比べて低く、本調査ではIgM抗体陽性となった血清はすべてIgG抗体陽性であった。・発症6日後までのCOVID-19患者血清ではウイルス特異的抗体の検出は困難であり、発症1週間後の血清でも検出率は2割程度にとどまる。・抗体陽性率は経時的に上昇していき、発症13日以降になると、ほとんどの患者で血清中のIgG抗体は陽性となった。・一方、IgM抗体の検出率が低く、IgG抗体のみ陽性となる症例が多いことから、当該キットを用いたCOVID-19の血清学的診断には発症6日後までの血清と発症13日以降の血清のペア血清による評価が必要と考えられた。・1症例ではあるが、非特異反応を否定できないIgG抗体の陽性がみられたことから、結果の解釈には、複数の検査結果、臨床症状を総合的に判断した慎重な検討が必要。　最後に、本報告では、少数例の検討であることや、他の感染症患者検体を用いた評価がなく特異度に関する情報は得られていないことなどから、本結果をもって当該試薬の臨床性能を評価するものではないとしている。また、使用している抗原タンパク質の性質の違いなどにより、市販試薬は感度・特異度が試薬ごとに変わる可能性があり、すべての抗体検出試薬において同様の結果が得られるかは不明とした上で、COVID-19の血清学的診断法の臨床的位置づけを考える参考情報となることを期待すると結んでいる。

＜先週の動き＞1.新型コロナ関連肺炎の流行で、初診患者のオンライン診療が一時的に解禁へ2.診療報酬改定の疑義解釈（その1）が発表3.看護師の離職率は10.7％と横ばい、中途採用者の離職率は高止まり4.70歳就業法の成立は、雇用の機会を増やすか？5.介護分野における文書の負担軽減策がいよいよ本格的に始まる1.新型コロナ関連肺炎の流行で、初診患者のオンライン診療が一時的に解禁へ新型コロナウイルス感染症が拡大している現状を受けて、無症状に近い感染者が病院を受診し、ほかの通院・入院患者に感染させることがないよう、感染防御目的にて、受診歴がない初診患者についても、インターネットを利用したオンライン診療を認める方針を固めた。オンライン診療の活用については、3月31日に開かれた政府の経済財政諮問会議で、安倍 晋三首相からの指示でもあり、医師・看護師などの医療従事者を感染リスクから守るためにも、これに従ったものと考えられる。4月2日に開かれた政府の規制改革推進会議では、新型コロナウイルス感染拡大が続く中での緊急措置として、初診対面原則の見直しを求めたのに対し、厚生労働省や医師会などが難色を示していたが、新型コロナウイルス感染症対策に関する特命タスクフォースの設置を通して、最終的には4月7日に閣議決定される緊急経済対策に、オンライン診療について盛り込まれる見込み。詳細については厚労省から詳細が発表され、4月内にも解禁されるが、今回の規制緩和は新型コロナウイルスの感染が収束するまでの特例的な措置となる可能性が高い。（参考）第9回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会（厚労省）第1回 新型コロナウイルス感染症対策に関する特命タスクフォース 議事次第（内閣府）第2回 新型コロナウイルス感染症対策に関する特命タスクフォース 議事次第（同）2.診療報酬改定の疑義解釈（その1）が発表3月31日に、2020年度の診療報酬改定の疑義解釈（その1）が厚労省から発表された。2020年度の診療報酬改定では、急性期病院にとって入院料を大きく左右する看護必要度の変更が今回も含まれており、さらに地域包括ケア病棟を持つ急性期病院では、入院期間IIIになる前に自院内の地域包括ケア病棟へ移ると日当点が上がる点が改善され収益性が下がるほか、回復期リハビリ病棟でも、FIMの利得実績指数の引き上げや入棟の期限の発症後2ヵ月以内の制限規定を廃止など細かい変更がある。対象となる病棟がある病院は、算定基準を含め、転院・転棟基準の見直しが必要となる。さらに、救急搬送を年間2,000件以上受けている病院が、労務管理の徹底などの要件を満たせば、地域医療体制確保加算（入院初日に限り520点）の算定が可能になる。また、救急搬送1,000件以上の病院を評価する救急搬送看護体制1でも、従来に比して実績を元に評価する方向性が打ち出されており、救急医療や手術に力を入れている病院を支援する改定となっている。激変を避けるための経過措置期間も設けられているが、その期限も9月30日までなので、現場の担当者は必ず目を通すべきだろう。（参考）2020年度診療報酬改定の疑義解釈（その1）（厚労省）3.看護師の離職率は10.7％と横ばい、中途採用者の離職率は高止まり3月30日に日本看護協会が発表した2019年病院看護実態調査によると、正規雇用の看護職員の離職率は10.7％とここ数年の11％前後のまま横ばいであるが、既卒採用者（新卒ではない看護職経験者）は17.7％と相変わらず高いままである。設置主体別で正規雇用看護職員の離職率が相対的に高い病院は、「その他公的医療機関」17.0％、「個人」14.1％、「医療法人」13.2％である。都道府県別では、東京が一番高く14.5％、次が神奈川（13.1％）、千葉（12.8％）など、首都圏では高い傾向が続いている。給与・夜勤手当は若干の増加はあるものの、おおむね横ばいである。今後、少子化の影響もあり、現場での看護師の不足は続くため、いわゆる雇用環境を大幅に改善するには離職防止のプログラムが必要と考えられる。（参考）「2019年病院看護実態調査」結果（公益社団法人 日本看護協会）4.70歳就業法の成立は、雇用の機会を増やすか？70歳までの就業機会の確保を企業の努力義務とする高年齢者雇用安定法などの改正案が、3月31日の参院本会議で賛成多数で可決・成立した。少子高齢化が進み、働き手が不足する2040年問題（現役1.5人が高齢者1人を支える時代）を念頭に、企業側に定年の廃止や延長、雇用継続のほか、退職者の起業支援や社会貢献活動の支援を求めている。医療機関や介護施設も、今後も増え続ける需要に対して、医師のみならず看護・介護職員の定年延長なども検討が必要となると考えられる。すでに産業別就業者数において医療・福祉部門での就業者の割合は12.5％の831万人となっており、卸売業・小売業16.1％、製造業15.9％と続く。今後、若年者の人口は急減する（2020年の新成人は122万人・前年比で3万人減であり、2019年の出生数は86万人と減少している）見込みであり、2040年の就業者は現在の6,664万人から最大で1,285万人減少されるのが予想されている。急増する医療・介護ニーズに対応するための人手不足対策には、退職者の活躍が必然だろう。（参考）雇用保険法、高年齢者雇用安定法、労災保険法などの改正を束ねた改正法案の要綱を提示 「70歳までの就業機会の確保」も盛り込む（PSRnetwork）医療・介護の生産性、主要先進国で最低水準 厚労省研究会（介護のニュースサイト Joint）産業別就業者数（平成30年）（なるほど統計学園）5.介護分野における文書の負担軽減策がいよいよ本格的に始まる3月30日に、厚生労働省は社会保障審議会介護保険部会の介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会を開催した。社会保障審議会介護保険部会・介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会が昨年12月4日に出した中間取りまとめにおいて、今後、高齢者の増加に伴い、現場の介護の担い手が不足するのに合わせて、介護分野の文書に係る負担軽減の実現に向け、国、指定権者・保険者及び介護サービス事業者が協働して、必要な検討を行う目的でこれまで議論を進めてきた。この取りまとめを元に、実際にアクションを行っていくことが確認された形だ。負担軽減策は3つの視点から行うこととなっている。1）様式・添付書類や手続きの見直し簡素化2）自治体ごとのローカルルールの解消による標準化3）ICTなどの活用厚労省は、3月6日に老健局より各市町村長に対して「社会保障審議分野会介護保険部会『介護の文書に係る負担軽減に関する専門委員会』中間取りまとめを踏まえた対応について」（令和2年3月6日付第8号老健局長通知）と言う形で局長通知を出しており、各自治体において取りうる対応を求めている。今後、1年以内に行うアクションは、手続き時の文書の簡素化・統一化が中心であるが、さらに「1〜2年以内の取り組み」には変更・更新時の負担軽減、「3年以内の取組」については既存システムの活用、行政手続のオンライン化を踏まえ、ICT化が図られ、医療機関側との連携がさらに進む見込みである。今後の方向性は、医療・介護連携にも影響をもたらす可能性が高い。（参考）第6回社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（厚労省）「社会保障審議分野会介護保険部会『介護の文書に係る負担軽減に関する専門委員会』中間取りまとめを踏まえた対応について」（同）社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会中間取りまとめ（同）

　COVID-19の感染急拡大を受け、厚労省による感染者の遺体取り扱いと埋火葬に関するガイドラインをまとめた。【従事者側の注意点】・医療機関等は、遺体が新型コロナウイルス感染症の病原体に汚染され又は汚染された疑いのある場合、感染拡大防止の観点から、遺体の搬送作業及び火葬作業に従事する者にその旨の伝達を徹底する。なお、その際は、伝える相手を必要最低限とするなどプライバシー保護にも十分配慮する。・遺体の処置にあたる従事者は、ゴーグル（またはフェイスシールド）、サージカルマスク、手袋、長袖ガウン、帽子の着用などの個人防護具を着用し、作業後は確実に手指衛生を行う。・遺体の体液等で汚染された場合は、0.05～0.5％（500～5,000ppm）次亜塩素酸ナトリウムで清拭*、または30分間浸漬、アルコール（消毒用エタノール，70v/v％イソプロパノール）で清拭、または30分間浸漬する。消毒剤の噴霧は不完全な消毒やウイルスの舞い上がりを招く可能性があるため推奨しない。可燃性のある消毒薬を使用する場合については火気のある場所で行わない。*血液などの汚染に対しては0.5％（5,000ppm）、また明らかな血液汚染がない場合には0.05％（500ppm）を用いる。なお、血液などの汚染に対しては、ジクロルイソシアヌール酸ナトリウム顆粒も有効。【遺体の扱いに関する注意点】・遺体全体を覆う非透過性納体袋に収容・密封することが望ましい。収容・密封後に、納体袋の表面を消毒する。遺族等の意向にも配意しつつ、極力そのままの状態で火葬するよう努める。・非透過性納体袋に収容、密封されている限りは特別の感染防止策は不要。遺体の搬送を遺族等が行うことも差し支えない。・火葬に先立ち、遺族等が遺体に直接触れることを希望する場合には、遺族等に手袋等の着用をお願いする。【その他】・新型コロナウイルス感染者の遺体は、24時間以内に火葬できるが、これは必須ではない。感染拡大防止対策上の支障等がない場合には、できる限り遺族の意向等を尊重する。・感染者の遺体は、原則として火葬する（感染症法第30条第２項）。

　中国・広州医科大学のWei-Jie Guan氏らは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の併存疾患を層別化し、重篤な有害転帰リスクを評価した。その結果、併存疾患のない患者よりも併存疾患を有する患者で転帰が不良になることを示唆した。また、併存疾患数の多さが転帰不良と相関していたことも明らかにした。The European respiratory journal誌オンライン版3月26日号掲載の報告。　研究者らは2019年12月11日～2020年1月31日の期間、中国本土の31省・市・区の病院、575施設に入院した患者1,590例のデータを分析。複合エンドポイントはICUへの入室、侵襲的換気、死亡で、その到達リスクとして併存疾患の有無と数を比較した。　主な結果は以下のとおり。・患者の平均年齢は48.9歳、686例は女性だった。・全症例の中で重症例は16.0％だった。・全症例の中で8.2％（131例）が複合エンドポイントに到達した。・25.1％（399例）には少なくとも1つの疾患があった。・併存疾患の内訳は高血圧症が最も多く（16.9％）、次いで糖尿病（8.2％）だった。・8.2％（130例）は疾患を2つ以上有していた。・年齢と喫煙歴の調整後では、COPD （ハザード比［HR］：2.681、95％信頼区間［95％CI］：1.424～5.048）、糖尿病（HR：1.59 、95％CI：1.03～2.45）、高血圧症（HR：1.58、95％CI：1.07～2.32）、悪性腫瘍（HR：3.50、95％CI：1.60～7.64）が、複合エンドポイント到達のリスク因子だった。併存疾患数でみると、疾患１つの場合はHR：1.79（95％CI：1.16～2.77）、2つ以上では2.59（95％CI 1.61～4.17）だった。

　MRSA菌血症では、限られた抗菌薬の選択肢を適切に使用しても、血液培養陰性化が達成できなかったり、いったん陰性化しても再発したり、あるいは播種性病変を来してしまう割合は高い。in vitroや動物実験の結果を背景とし、抗MRSA薬にβラクタム薬を追加すれば臨床的な効果が上乗せできるのではないかと長らく期待されてきたが、実際は培養結果判明までなど短期間併用されている例は相当数存在するものの、併用のメリット・デメリットが大規模試験で前向きに評価されたことはほとんどなかった。　本試験はオーストラリアで行われ、MRSA菌血症判明例を、βラクタム薬と抗MRSA薬の併用群と抗MRSA単独投与群にランダムに割り付けた。プライマリーエンドポイントは90日後の総死亡、5日目の持続菌血症、菌血症再発、14日目以降の無菌検体からのMRSA検出とし、さらにセカンダリーエンドポイントとして14、42、90日の総死亡、2日目と5日目の持続菌血症、急性腎障害（AKI）、微生物学的な再発・治療失敗、静注抗菌薬の投与期間を解析している。なおβラクタム薬の併用期間は7日間と定めた。　最終的に、用いられた抗MRSA薬のほとんど（99％）はバンコマイシンで、3日目の血中濃度のトラフは20μg/mL程度と十分上昇しており、残りはダプトマイシンの4％であった（重複があると思われる）。βラクタム薬はflucloxacillinないしクロキサシリンが主体で、セファゾリンは少数であった。MRSA菌血症の治療効果に関する指標では、2群間で有意な差はなく、βラクタム薬による上乗せ効果は証明できなかったが、併用群でAKI発症割合が高いことが判明し、この臨床試験は途中で打ち切りとなることが決定した。なお薬剤別のAKI発症割合は、flucloxacillinは28％、クロキサシリンは24％、セファゾリンは4％であった。　途中での打ち切りのために長期的な予後や、症例数を増やした2群間差のさらなる解析は難しくなったが、仮に上乗せ効果が多少ある結果となっても、併用によってAKI発生が増加したことを鑑みると、全体としてβラクタム薬の併用を支持することにはならないと思われる。なお本研究には、抗ブドウ球菌用ペニシリンのnafcillinは含まれていない。さらに本邦は状況が異なり、クロキサシリンはアンピシリンとの合剤として発売されているのみであり、flucloxacillinとnafcillinは利用できない。現実的にはセファゾリンのデータを参考にすることになるが、セファゾリンにはそもそも中枢神経への移行が乏しいという欠点があり、黄色ブドウ球菌菌血症で中枢神経病変が合併しやすい点から好ましいとは言い難い。一方でこれまでの前向きのランダム化試験では、症例数が少ないながらバンコマイシン・flucloxacillinの併用と、バンコマイシン単剤が比較され、併用群で菌血症持続期間が短かったという1）。しかしこの菌血症持続期間は本試験ではアウトカムとされず、再現性があるかは明確にされなかった。　このように本試験自体の限界もあるが、本試験のような大規模比較試験を組み、実行することは容易ではない。過去を含めても、少なくとも併用のメリットを支持する報告（臨床的な比較試験による）が少ないのは一致するところといえ、併用療法に相当のメリットがあることが示されなければ、今後も併用に関する積極的な支持は出にくいと考える。

　神戸医療産業都市推進機構 医療イノベーション推進センター（センター長：福島雅典氏）は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する特設ページを3月18日に公開した。　COVID-19による重症肺炎が最初に蔓延した中国では、すでに膨大な研究が行われ、多くの論文が発表されている。そして、それらの知見を取り入れたガイドラインが改訂・出版されている中で、このウェブサイトでは中国における診療ガイドラインや臨床試験情報などへのリンクを紹介している。センターでは随時更新を行う予定。主な掲載内容（日本語の翻訳あり）・中華人民共和国国家衛生健康委員会発行「新型コロナウイルス関連肺炎診療ガイドライン（試行第7版）」「新型コロナウイルス関連肺炎から回復した患者の回復期血漿を用いた臨床治療のガイドライン」・中華伝染病雑誌発行　上海市における新型コロナウイルス感染症の包括的治療に関するエキスパートコンセンサス・臨床試験情報へのリンク　中国臨床試験登録センター　など・論文情報へのリンク　LitCovid　など＊医療イノベーション推進センター（TRI）とは、日本で初めてのデータセンター・解析センターとして、文部科学省と神戸市によって2003年に創設。臨床研究を主導するすべての研究者と医師に対して、研究相談を受け付け、計画の策定から解析までを一貫して支援する組織。現在までに支援してきた臨床試験・臨床研究は401件にのぼり、掲載論文数は265編（2020年3月末時点）。

　世界規模で感染拡大に歯止めがかからない新型コロナウイルス。その予防に向けた最初の突破口になり得るのか。米国のジョンソン・エンド・ジョンソン社（以下、J&J社）は3月31日、最初の製造ステップに進むための新型コロナウイルスのリードワクチン候補を同定。2021年初頭にも10億回分超のワクチンを世界規模で供給することを目指し、生産態勢の強化を急ピッチで進めることを発表した。　新型コロナウイルスを巡っては、現段階では他疾患に使用されている既存薬の転用で治療が進められており、予防ワクチンも存在しないため、各国で研究・開発が急がれている。WHOは今年2月の段階で、ワクチン開発には18ヵ月要するとの見解を示している。　J&Jは、新型コロナウイルスの配列を入手した今年1月から、有望なワクチン候補の調査を開始。J&Jの医薬品部門であるヤンセンファーマシューティカルカンパニーズ（以下、ヤンセン）の研究チームとハーバード大学医学部附属病院ベス・イスラエル・ディーコネス・メディカルセンター（BIDMC）と共同で、複数のワクチン候補の試作とテストを重ねてきた。その結果、最初の製造ステップに進む、新型コロナウイルスのリードワクチン候補（2つの予備候補あり）を同定した。　今後の見通しとしては、今年9月に第I相臨床試験を開始することを目指しており、安全性と有効性に関する臨床データは年末までに入手可能となる。J&Jによると、緊急用ワクチンは2021年初頭にも利用できるようになる見込みとのこと。生産態勢の整備においては、ヤンセンと米国生物医学先端研究開発局（BARDA）との提携を強化し、10億回分を超えるワクチンを世界規模で供給することを目指す。

番外編：新型コロナ危機に直面した米国ニューヨークの今米国は3月30日現在、世界1位の感染者数であり、その中心はニューヨークです。私はいま、最前線でCOVID-19の患者を数多く診療しており、今回はニューヨークの現状と私が勤務するMount Sinai Beth Israelの最新の状況をお伝えします。まず、基本的に一般生活は外出禁止令が出ており、厳しく制限されています。原則、仕事は在宅勤務です。例外的に、ライフラインに関わる医療従事者や薬局、スーパーなどは勤務が許されています。外出禁止といっても、1人でのランニングはできます。レストランは、持ち帰りのみの営業が許可されています。なお、小学校でもリモートラーニングのシステム整備が急ピッチで進められ、子供の教育が停滞しないよう対策が取られ始めています。日常生活では、握手をしない（日本では日常的ではありませんが）、顔を触らない、手指消毒が推奨されています。マスクは個人的に効くと思いますが、CDCは推奨していません。おそらく、少しでも医療従事者が使う数を確保するためだと思われます。私は元々、主に私服で仕事をしていましたが、現在は病院ですべてスクラブに着替え、使用済みスクラブは持ち帰りません。幸い、院内にスクラブの自動販売機のようなものがあり、使用済を持っていくと新しいものに取り替えられるため、持ち帰って洗濯する必要がありません。そして、帰宅したら風呂に直行です。米国の病院では、基本的に自分の携帯電話を診療に使います（日本のように配備品がないのです）。 ご存じのように、携帯電話はかなり汚いので扱いが難しいのですが、アルコール消毒すると壊れてしまうかもしれないので、帰宅後はビニール袋に入れておくといいのかもしれません。当院はすべての医療資源をCOVID-19対策に注ぐため、待機的手術は全て中止し、人工呼吸器およびICUの人員を確保しています。また基本的には救急医、内科医、集中治療医が主担当となりますが、他科の医師も診療に加わっている病院もあるようです。人工呼吸器については、トランプ大統領が戦時中の法案を発動させ、ゼネラルモーターズ（GM）に製造を命じました。日本においても対岸の火事と思わず、人工呼吸器を製造して来たるパンデミックに備えるべきと考えます。また、現段階の日本においても医療従事者は診る患者さんは、基本的にCOVID-19と考えて対応すべきだと思います。感冒症状や発熱、呼吸困難があれば疑うのはもちろんですが、腹痛、下痢、頭痛などの症状で来院することもあります。COVID-19によるストレスで例えば心筋梗塞が誘発されることもあるでしょう。タコツボ型心筋症が発症することもあるようです。したがって、急性心筋梗塞だと思って急いで対応をする前に、ひと呼吸おいて、感染防御をしてから対応することも必要であり、医療従事者の暴露を考えると、さまざまな侵襲的処置もひとまず保存的処置にならざるを得ないケースもあると思います。当初、病院ではN95を推奨していませんでしたが、今はN95の上にサージカルマスクを被せ、N95を週1で交換するというルールになっています。ガウンは手術用ではなく、薄いガウンを使用しています。ゴーグルも使用していますが、挿管など暴露が多い場合は、顔全体を覆うフェイスシールドを使用しており、長時間の処置が必要な場合は、スペーススーツなども使います。病院としては、ICUベッドを2～3倍に増やして対応を強化しようとしています。救急医、内科医、集中治療医だけではこの人類の脅威に対応しきれず、他科の協力も必須です。当院のCOVID-19治療は3月30日現在、陽性でも症状が自宅レベルであればできるだけ自宅に帰し、Physician Assistantが電話で症状をフォローするという方針を取っています。入院レベルの患者で胸部X線で肺炎像もしくはSpO2≦94％の低下があれば、ヒドロキシクロロキン（抗マラリア薬）を400mg 1日2回、2回目の後QT（QTc）延長がないかを確認後、400mgを1日1回で4日続けています。アジスロマイシンも効果があるかもしれないと言われており、こちらもQT（QTc）に注意しながら投与しています。現在は500mgを1回投与、その後、250mgで4日投与しています。重症例にはアクテムラを使っており、当院でも今後おそらくRCTが行われると思われます。採血はCRP以外にFerritin、D-Dimer、LDHを取っており、2日後に再度採血しています（米国では基本的にCRPを取りません）。これらの治療内容は日々刻々と変わっており、この内容が正しいとは限りませんので、その点をご留意ください。工野先生へのご質問がありましたら、ぜひこちらへお寄せください。Twitter：@ToshikiKuno