MSDは11月21日、成人の肺炎球菌感染症予防をテーマとしたメディアセミナーを開催した。本セミナーでは、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 呼吸器内科学分野（第二内科）教授の迎 寛氏が「成人の肺炎球菌感染症予防は新しい時代へ ―21価肺炎球菌結合型ワクチン『キャップバックス』への期待―」と題して講演した。高齢者肺炎球菌感染症のリスクや予防法、10月に発売されたキャップバックスが予防する血清型の特徴などについて解説した。高齢者肺炎の脅威：一度の罹患が招く「負のスパイラル」　迎氏はまず、日本における肺炎死亡の97.8％が65歳以上の高齢者で占められている現状を提示した。抗菌薬治療が発達した現代においても、高齢者肺炎の予後は依然として楽観できない。とくに強調されたのが、一度肺炎に罹患した高齢者が陥る「負のスパイラル」だ。　肺炎による入院はADL（日常生活動作）の低下やフレイルの進行、嚥下機能の低下を招き、退院後も再発や誤嚥性肺炎を繰り返すリスクが高まる。海外データでは、肺炎罹患群は非罹患群に比べ、その後の10年生存率が有意に低下することが示されている1）。迎氏は、高齢者肺炎においては「かかってから治す」だけでは不十分であり、「予防」がきわめて重要だと訴えた。　また迎氏は、侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）の重篤性についても言及した。肺炎球菌に感染した場合、4分の1の患者が髄膜炎や敗血症といったIPDを発症する。IPD発症時の致死率は約2割に達し、高齢になるほど予後が不良になる。大学病院などの高度医療機関に搬送されても入院後48時間以内に死亡するケースが半数を超えるなど、劇症化するリスクが高いことを指摘した。　さらに、インフルエンザ感染後の2次性細菌性肺炎としても肺炎球菌が最多であり、ウイルスとの重複感染が予後を著しく悪化させる点についても警鐘を鳴らした。とくに、高齢の男性が死亡しやすいというデータが示された2）。定期接種と任意接種の位置付け　現在、国内で承認されている主な成人用肺炎球菌ワクチンは以下のとおりである。・定期接種（B類疾病）：23価莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）対象：65歳の者（65歳の1年間のみ）、および60〜64歳の特定の基礎疾患を有する者。※以前行われていた5歳刻みの経過措置は2024年3月末で終了しており、現在は65歳のタイミングを逃すと定期接種の対象外となるため注意が必要である。・任意接種：結合型ワクチン（PCV15、PCV20、PCV21）21価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV21、商品名：キャップバックス）やPCV20などの結合型ワクチンは、T細胞依存性の免疫応答を誘導し、免疫記憶の獲得が期待できるが、現時点では任意接種（自費）の扱いとなる。最新の接種推奨フロー（2025年9月改訂版）　日本感染症学会、日本呼吸器学会、日本ワクチン学会の3学会による合同委員会が発表した「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）」では、以下の戦略が示されている3）。・PPSV23未接種者（65歳など）公費助成のあるPPSV23の定期接種を基本として推奨する。任意接種として、免疫原性の高いPCV21やPCV20を選択すること、あるいはPCV15を接種してから1〜4年以内にPPSV23を接種する「連続接種」も選択肢となる。・PPSV23既接種者すでにPPSV23を接種している場合、1年以上の間隔を空けてPCV21またはPCV20を接種（任意接種）することで、より広範な血清型のカバーと免疫記憶の誘導が期待できる。従来行われていたPPSV23の再接種（5年後）に代わり、結合型ワクチンの接種を推奨する流れとなっている。　また、迎氏は接種率向上の鍵として、医師や看護師からの推奨の重要性を強調した。高齢者が肺炎球菌ワクチンの接種に至る要因として、医師や看護師などの医療関係者からの推奨がある場合では、ない場合に比べて接種行動が約8倍高くなるというデータがある4）。このことから、定期接種対象者への案内だけでなく、基礎疾患を持つリスクの高い患者や、接種を迷っている人に対し、医療現場から積極的に声を掛けることがきわめて重要であると訴えた。既存ワクチンの課題と「血清型置換」への対応　肺炎球菌ワクチンの課題として挙げられたのが、小児へのワクチン普及に伴う「血清型置換（Serotype Replacement）」である。小児へのPCV7、PCV13導入により、ワクチンに含まれる血清型による感染は激減したが、一方でワクチンに含まれない血清型による成人IPDが増加している5）。　迎氏は「現在、従来の成人用ワクチンでカバーできる血清型の割合は低下傾向にある」と指摘した。そのうえで、新しく登場したPCV21の最大の利点として、「成人特有の疫学にフォーカスした広範なカバー率」を挙げた。PCV21の臨床的意義：IPD原因菌の約8割をカバー　PCV21は、従来のPCV13、PCV15、PCV20には含まれていない8つの血清型（15A、15C、16F、23A、23B、24F、31、35B）を新たに追加している。これらは成人のIPDや市中肺炎において原因となる頻度が高く、中には致死率が高いものや薬剤耐性傾向を示すものも含まれる。　迎氏が示した国内サーベイランスデータによると、PCV21は15歳以上のIPD原因菌の80.3％をカバーしており、これはPPSV23（56.6％）やPCV15（40.0％）と比較して有意に高い数値である6）。　海外第III相試験（STRIDE-3試験）では、ワクチン未接種の50歳以上2,362例を対象に、OPA GMT比（オプソニン化貪食活性幾何平均抗体価比）を用いて、PCV21の安全性、忍容性および免疫原性を評価した。その結果、PCV21は比較対照のPCV20に対し、共通する10血清型で非劣性を示し、PCV21独自の11血清型においては優越性を示した。安全性プロファイルについても、注射部位反応や全身反応の発現率はPCV20と同程度であり、忍容性に懸念はないと報告されている7）。コロナパンデミック以降のワクチン戦略　講演の結びに迎氏は、新型コロナウイルス感染症対策の5類緩和以降、インフルエンザや肺炎球菌感染症が再流行している現状に触れ、「今冬は呼吸器感染症の増加が予想されるため、感染対策と併せて、改めてワクチン接種の啓発が必要だ。日本は世界的にみてもワクチンの信頼度が低い傾向にあるが、肺炎は予防できる疾患だ。医療従事者からの推奨がワクチン接種行動を促す最大の因子となるため、現場での積極的な働き掛けをお願いしたい」と締めくくった。■参考文献1）Eurich DT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:597-604. 2）Tamura K, et al. Int J Infect Dis. 2024;143:107024. 3）65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第7版）4）Sakamoto A, et al. BMC Public Health. 2018;18:1172. 5）Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41. 6）厚生労働省. 小児・成人の侵襲性肺炎球菌感染症の疫学情報 7）生物学的製剤基準 21価肺炎球菌結合型ワクチン（無毒性変異ジフテリア毒素結合体）キャップバックス筋注シリンジ 添付文書

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回は救急や日常診療で頻繁に遭遇する意思決定能力評価について、実践的なツール「CURVES」を使って学んでいきます。ではケースを見てみましょう。70歳女性。軽度認知症の既往あり。発熱・呼吸困難で救急搬送された。「うーうー」とうなっており、若干傾眠傾向。肺炎と診断し、抗菌薬を点滴投与すると本人に説明したところ、抗菌薬を拒否。「点滴はいやだ、抗菌薬はいやだ」と繰り返すのみ。その理由を聞いてもうなるだけで答えが返ってこないこの患者の言葉を鵜呑みにするべきでないことは、直感的におわかりかと思います。高齢者は認知症や抑うつ、せん妄といった認知機能の障害による意思決定能力の低下や喪失リスクが高く、救急だけでなくさまざまな場面で意思決定能力の評価が必要です。まず、意思決定能力をあらためて定義するところから始めましょう。意思決定能力（キャパシティ）とは？意思決定能力（キャパシティ）とは、「自分の医療について理解し、選択できる能力」です。そして「何」についての理解、選択なのかを明確にする必要があります。現場では、これらを覚えやすく実践的にした「CURVES」というツールを使います。CURVESは本人の意思決定能力を評価する4項目と、本人の意思決定能力がないと判断した場合に評価すべき2項目に分かれています。具体的な質問とともに見てみましょう。意思決定能力を評価するCURVESC-U-R-V：患者本人の意思決定能力を評価する4項目画像を拡大するE-S：能力がない場合の対応を決める2項目画像を拡大する必ず確認すべき「V（Value）」CURVESの中で最も見落とされやすいのが、この「価値観との一致」です。病状の進行や、生活環境の変化、重大な出来事があって本人の価値観が変わったなど、価値観の非連続性を裏付ける理由があれば問題はありません。合理的理由なく価値観が変わっている場合 は 認知症進行や隠れた抑うつを疑うことが重要です。ここまで意思決定能力の定義と評価すべき項目を整理してきました。もうひとつ重要な視点が、「何について」の意思決定なのかを明確にすることです。すべての医療行為に厳格なキャパシティ評価が必要？「日々生じるすべての意思決定について、厳格な意思決定能力の評価が必要なのか？」という疑問を持つ方は多いのではないでしょうか。この質問の答えはNOです。理由は、それが「何について」の意思決定なのかによって、必要なキャパシティは異なるからです。たとえば、肺炎の治療選択肢を決めるというタスクと、代理意思決定人を決めるというタスクでは、必要な認知機能や意思決定能力は異なります。意思決定能力評価の要否を判断するスライディング・スケール・アプローチ意思決定能力評価の要否を判断するポイントは、「利益とリスクのバランス」×「患者の反応」です。2つの例を挙げてみてみましょう。例1：脱水への点滴（利益 ＞ リスク）脱水症に点滴補液をするというタスクは利益がリスクを上回りますから、対応はこのようになります。同意する患者「わかりました、お願いします」→ 通常の会話で確認のみ拒否する患者「点滴はいやだ」→ CURVESで評価例2：終末期がんへの化学療法（リスク ＞ 利益）寝たきりの末期がん患者への化学療法はリスクが利益を上回るタスクですから、以下の対応になります。拒否する患者「もう治療は結構です」→ 意思を尊重（簡易評価）希望する患者「何でもやってほしい」→ CURVESで評価（理解しているか？）余談ですが、こうした治療を家族が希望する場合は、患者と家族の価値観のすり合わせなどの意思決定能力の評価とは別のACPが必要かもしれません。今回のケースに戻りましょう。肺炎と診断し、抗菌薬点滴による治療で回復見込みが高いという判断のもと、治療を提案していました。利益がリスクを上回るタスクを患者が拒否しているので、厳格なキャパシティが必要と考えます。患者の様子から考えると、理解・認識・論理の3つについて、すくなくともこの時点で判断能力がないと判断して妥当です。過去のカルテがあれば、CURVESのうち過去の価値観と一致しているか確認するとこの患者の選択に整合性があるかもしれません。過去の価値観との整合性について確認できない場合でも、代理意思決定者が確認できれば、その人とのコミュニケーションで治療方針を決めるといったステップが見えてきます。Step 1：スライディング・スケールで判断治療内容抗菌薬点滴（利益 ＞ リスク）患者の反応拒否判断厳格な評価が必要 → CURVESを使うStep 2：CURVESで評価| CURVESの項目 | 評価 | 根拠 || C (選択表明) | × | 「いやだ」と繰り返すのみ || U (理解) | × | 説明を自分の言葉で言えない || R (論理) | × | 理由を説明できない || V (価値観) | ？ | 過去の情報が必要 || E (緊急性) | ○ | 肺炎は治療遅延で悪化 || S (代理人) | ？ | 家族の確認が必要 |評価結果：現時点で意思決定能力なしこのように、スライディング・スケールを用いると、キャパシティ評価を行うべきケースを絞り、すばやく次のステップに進めるとおわかりいただけたのではないかと思います。認知症なら意思決定能力はない？最後に、高齢者の意思決定能力について、必ず心にとめていただきたい項目があります。それは、認知症がある＝意思決定能力がないではないということです。「認知症があると意思決定能力がない」あるいは「認知症がないなら意思決定能力がある」と捉えている人が少なからずおられますが、それはどちらも間違いです。認知症があっても、あるタスクについて意思決定能力を保有しているというケースはありますし、逆に認知症がなくても、特定の医療行為やタスクについて選択・決定する能力がない場合もあります。認知症は意思決定能力に関連はしますが、必ずしも意思決定能力の有無を決定するわけではないということを頭の片隅において、日常の診療・ケアにキャパシティ評価を取り入れてください。　※今回のトピックは、2022年9月度、2024年度11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。

レポーター紹介2025年10月17～21日に、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2025）がドイツ・ベルリンで開催された。善家 義貴氏（国立がん研究センター東病院）が肺がん領域における重要演題をピックアップし、結果を解説。前編として、ドライバー陽性非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療で注目の3演題を取り上げ、解説する。後編はこちら［目次］HER2遺伝子変異陽性1.Beamion Lung-12.SOHO-01ALK融合遺伝子陽性3.ALEXHER2遺伝子変異陽性1．進行HER2陽性NSCLCに対するHER2-TKI（ゾンゲルチニブ）の初回治療の報告：Beamion Lung-1本試験の第IB相において、未治療HER2遺伝子変異陽性NSCLCに対するゾンゲルチニブ120mg QDの有効性、安全性が確認された。計74例が登録され、75歳以上が13例（18％）、女性が37例（50％）、非アジア人が33例（45％）、喫煙者が26例（35％）であった。HER2遺伝子変異は、チロシンキナーゼドメイン（TKD）変異のみが対象であり、A775_G776insYVMAが49例（66％）であった。主要評価項目である奏効割合（ORR）は77％（95％CI：66～85）であり、6ヵ月奏効持続割合および6ヵ月無増悪生存（PFS）割合はそれぞれ80％、79％であった。主な有害事象は、下痢40例（3％）、皮疹17例（23％）、ALT上昇13例（18％）、AST上昇12例（16％）であった。Grade3の有害事象は13例（18％）に認められ、Grade3の下痢は2例（3％）であった。＜結論＞ゾンゲルチニブは、進行HER2遺伝子変異陽性NSCLCの初回治療において、有望な治療成績を示した。現在、初回治療でゾンゲルチニブと化学療法を比較するBeamion Lung-2試験（NCT06151574）が進行中である。＜コメント＞ゾンゲルチニブは、既治療の進行HER2陽性NSCLCの適応で承認されているが、今後は進行HER2遺伝子変異陽性NSCLCの初回治療での使用が期待される。他剤との使い分けが今後の議論となるが、毒性のマネジメントがしやすいことは良い点である。2．進行HER2陽性NSCLCに対するHER2-TKI（sevabertinib［BAY 2927088］）の治療成績：SOHO-01進行HER2遺伝子変異陽性NSCLCを対象に、3つのコホート（コホートD：既治療かつHER2標的治療未治療、コホートE：既治療かつHER2標的抗体薬物複合体［ADC］既治療、コホートF：全身治療未治療）における有効性、安全性を確認する第Ib相拡大コホート試験が実施された。コホートD/E/Fでは、それぞれ81例/55例/73例が登録された。女性が50例（52％）/36例（65％）/46例（63％）、アジア人が57例（70％）/32例（58％）/51例（70％）、非喫煙者が50例（62％）/35例（64％）/57例（78％）、HER2-TKD変異が 73例（90％）/52例（95％）/71例（97％）であった。主要評価項目であるORRは、コホートDが64％（95％信頼区間[CI]：53～75）、コホートEが38％（同：25～82）、コホートFが71％（同：59～81）であった。奏効期間（DoR）中央値およびPFS中央値は、コホートDがそれぞれ9.2ヵ月（95％CI：6.3～13.5）、8.3ヵ月（同：6.9～12.3）、コホートEがそれぞれ8.5ヵ月（同：5.6～16.4）、8.3ヵ月（同：4.3～8.3）、コホートFがそれぞれ11.0ヵ月（同：8.1～推定不能）、未到達（同：9.6～推定不能）であった。主な有害事象は全体で下痢（87％）、皮疹（49％）、爪囲炎（26％）、胃炎（19％）、悪心（18％）であった。Grade3以上の下痢は、コホートD/E/Fでそれぞれ23％/11％/5％に発現した。間質性肺炎（ILD）は認められていない。＜結論＞sevabertinibも進行HER2遺伝子変異陽性NSCLCの初回治療例、既治療例ともに有望な治療成績を示した。現在、初回治療でsevabertinibと化学療法と比較するSOHO-02試験（NCT06452277）が進行中である。＜コメント＞sevabertinibもゾンゲルチニブ同様に有望なHER2-TKIである。全体的に下痢の頻度は高いが、初回治療例ではGrade3以上の下痢の頻度は少なかった。ILDの発現がないことも特徴的であり、今後、HER2-ADC、ゾンゲルチニブとの使い分けが焦点となる。ALK融合遺伝子陽性3．進行ALK陽性NSCLCに対するアレクチニブとクリゾチニブの比較のOS最終解析：ALEX本試験は、進行ALK融合遺伝子陽性NSCLCに対するアレクチニブとクリゾチニブを比較する海外第III相試験であり、すでにPFSが有意に改善したことが報告されている。今回はOSの最終解析の報告である。未治療の進行ALK融合遺伝子陽性NSCLCを対象として、アレクチニブ（600mg BID）群とクリゾチニブ（250mg BID）群に、152/151例を割り付けた。アレクチニブ群/クリゾチニブ群における脳転移を有する割合は42.1％/38.4％、脳転移に対する放射線治療歴を有する割合は17.1％/13.9％であった。クロスオーバーは本試験では許容されていない。最終解析のOS中央値は、アレクチニブ群/クリゾチニブ群で81.1ヵ月/54.2ヵ月（ハザード比[HR]：0.78［95％CI：0.56～1.08］、p＝0.132）であった。脳転移の有無によらずアレクチニブの治療成績は良好であった。後治療を受けた割合は37.5％/47.7％であり、アレクチニブ群で最も多かったのはロルラチニブ（18.4％）、クリゾチニブ群ではアレクチニブ（25.2％）であった。Grade3以上の主な有害事象として、アレクチニブ群では貧血（7.2％）、AST上昇（5.3％）を認めた。＜結論＞アレクチニブは81.1ヵ月（中央値）という臨床的に意義のあるOSを示し、引き続き初回治療の標準治療であることを支持するデータであった。＜コメント＞現状では分子標的薬治療では最長のOSである。今後、ロルラチニブのOSが出たときには、どちらを選択するかさらなる議論が予想される。アレクチニブの日本の承認用量は海外の半分であることも記載しておく。

　パーキンソン病でよく見られる“よだれ（流涎）”は、単なる口腔のトラブルではないかもしれない。日本の患者を対象とした新たな研究で、重度の流涎がある患者では、運動・非運動症状がより重く、自律神経や認知機能にも異常がみられることが示された。流涎は、全身的な神経変性の進行を映す新たな臨床的サインとなる可能性があるという。研究は順天堂大学医学部脳神経内科の井神枝里子氏、西川典子氏らによるもので、詳細は9月30日付けで「Parkinsonism & Related Disorders」に掲載された。　パーキンソン病は、動作の遅れや震えなどの運動症状に加え、自律神経障害や認知機能低下など多彩な非運動症状を伴う進行性の神経変性疾患である。その中でも流涎（唾液の排出障害）は、生活の質や誤嚥性肺炎リスクに影響するにもかかわらず、軽視されがちで、標準的な評価方法も確立されていない。本研究は、この見過ごされやすい症状の臨床的重要性を明らかにするため、日本のパーキンソン病患者を対象に、流涎の有病率や特徴を調べ、運動・非運動症状との関連を検討することを目的とした。　本横断研究では、2015年11月～2022年8月の間に順天堂大学医学部附属順天堂医院脳神経内科でパーキンソン病と診断された患者811人を初期スクリーニングした。運動症状および非運動症状は、MDS-UPDRSパートI〜IV、MMSE、MoCA-J、FAB、PDSS-2、JESS、およびPDQ-39を用いて評価した。心臓の自律神経機能は、メタヨードベンジルグアニジン（MIBG）心筋シンチグラフィーによる遅延心・縦隔比（H/M比）で評価した。ドパミン作動性神経の機能は、ドパミントランスポーター単光子放射断層撮影（DaT SPECT）を用い、年齢調整済み基準データベースを基にzスコアを算出した。流涎の重症度は、MDS-UPDRSパートIIの項目2で評価した。群間比較には、連続変数に対してt検定、カテゴリ変数に対してカイ二乗検定を用いた。　本研究の最終的な解析対象は513人で、そのうち341人（66.5％）が流涎症を有しており、144人（28.1％）が重度と診断された。流涎はMDS-UPDRSの全領域（パートI〜IV）で有意に高いスコアと関連し、運動症状・非運動症状のいずれも重症であることを示した（P＜0.001〜P＝0.011）。流涎群ではMMSE（P＝0.010）およびFAB（P＝0.006）のスコアが低く、より顕著な認知機能障害を認めた。また、PDSS-2スコアおよびPDQ-39総合スコアはいずれも有意に高値であり（ともにP＜0.001）、睡眠の質および生活の質（QoL）の低下が示唆された。さらに、MIBG心筋シンチグラフィー（対象は402例）では心・縦隔比（H/M比）の低下がみられ（P＝0.047）、心臓自律神経機能障害の進行が示された。加えて、DaT SPECT（対象は431例）では線条体のzスコアが有意に低下しており（P＝0.001）、シナプス前ドパミン作動性神経活動の低下を反映していた。　年齢・罹病期間・性別を調整した多変量回帰解析の結果、流涎の重症度は、より重度の運動症状・非運動症状、高いレボドパ換算用量、より強い認知機能障害、日中過眠の増加、より重度の睡眠障害、生活の質の低下、そしてDaT取り込み量のzスコア低下と有意に関連していた。　著者らは、「流涎を伴うパーキンソン病患者は、運動症状・非運動症状がより重く、認知機能や自律神経機能にも影響がみられ、生活の質も低下していた。これらの結果は、流涎が単独の末梢的症状ではなく、パーキンソン病における全身的な病態進行の臨床マーカーとして機能する可能性があるという仮説を支持するものである」と述べている。　なお、本研究は帝人ファーマ株式会社の支援を受けて実施された。

　インフルエンザ感受性に関連する複数の背景因子とそれらの関連性を明らかにするため、大規模な健康診断データを解析した結果、インフルエンザにかかりやすい人の傾向として、高血糖、肺炎の既往、多忙・睡眠不足、栄養不良、アレルギーの5つの特徴パターンが特定されたことを、弘前大学の寺田 明秀氏らが明らかにした。Scientific Reports誌2025年8月21日号掲載の報告。　インフルエンザ感受性の生物学的および環境的リスク要因は広く研究されているが、これらの要因間の複雑な関係を包括的に分析した研究は存在しないという。そこで研究グループは、複数の要因とその因果関係を明らかにするため、岩木健康増進プロジェクトの健診データ（2019年分）を解析した。　岩木健康増進プロジェクトでは、血液検査、生活習慣、職業、既往歴、体組成など3,000項目以上の健康データを収集しており、今回の研究ではインフルエンザ発症に関連する165項目を抽出して解析した。　ロジスティック回帰分析でインフルエンザ発症に関連する因子を抽出し、ベイジアンネットワーク解析でそれらの因果関係を可視化した。さらに相対的寄与（RC）値に基づくクラスタリングにより、インフルエンザに罹患しやすい参加者の特徴パターンを抽出した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は1,062人（平均年齢52.7±15.3歳、女性59％）であった。121人が過去1年間にインフルエンザに罹患していた。・ロジスティック回帰分析では、肺炎の既往、睡眠不足、生活環境（同居人数や通勤環境など）、栄養状態、糖代謝異常、アレルギーなどがインフルエンザ発症に関連する因子として抽出された。・ベイジアンネットワーク解析では、「既往歴・心肺機能」と「睡眠」がインフルエンザ発症に直接関与する主要因子として抽出された。また、「栄養・食品」から「血液検査」「アレルギー」「生活習慣」などを介して発症に至る間接経路も示された。・全参加者を対象としたクラスタリングでは、肺炎の既往、睡眠障害、高血糖関連指標が高い集団におけるインフルエンザ罹患率のオッズ比は3.6であった。・インフルエンザ罹患者を対象としたクラスタリングでは、高血糖、肺炎の既往、多忙・睡眠不足、栄養不良、アレルギーの組み合わせが、インフルエンザにかかりやすい人の特徴パターンであることが明らかになった。　研究グループは「本研究は、より高度で個別化された疾病予防および治療戦略の構築に貢献する可能性がある」とまとめた。

　高齢者に対する高用量不活化インフルエンザワクチン（HD-IIV）の重症化予防効果を検証した国際共同プール解析「FLUNITY-HD試験」の結果が、Lancet誌オンライン版2025年10月17日号に報告された。標準用量インフルエンザワクチン（SD-IIV）では免疫応答が不十分なことが知られており、HD-IIVの高齢者における追加的な防御効果を明らかにすることを目的とした。　本試験は、デンマークのDANFLU-2試験（登録者：約33万人）とスペインのGALFLU試験（同：約13万人）という、同一デザインの実践的ランダム化比較試験を統合解析したものである。対象は65歳以上で、少なくとも1つの慢性疾患を有する者が約49％と重要なリスクグループが適切に含まれており、高齢者集団への一般化が可能であると思われる。いずれの試験も日常診療環境で実施され、主要評価項目は「インフルエンザまたは肺炎による入院」とされた。　その結果、HD-IIV接種群ではSD-IIV接種群と比較し、主要評価項目であるインフルエンザまたは肺炎による入院を8.8％低減させた。一方で、DANFLU-2試験単独では主要評価項目に有意差を認めなかった。HD-IIVの効果は季節や流行株の影響を受けやすい可能性があることや、インフルエンザ以外の病原体（肺炎球菌、マイコプラズマ、アデノウイルスなど）の流行が試験結果に影響した可能性が指摘されている。そのほか、副次評価項目である検査確定インフルエンザによる入院を約32％、心肺疾患による入院を約6％低減させており、インフルエンザによる入院の抑制効果は明確であった。また、HD-IIV接種群ではSD-IIV接種群と比較して、全原因による入院が2.2％減少した。これは、515人の高齢者にSD-IIVの代わりにHD-IIVを接種することで全原因による入院を1件予防できることを意味する。重篤な有害事象の発生は両群で同程度だった。　本試験は、高齢者において高用量インフルエンザワクチンが実際の重症転帰を減少させうることを大規模ランダム化試験で示した点で意義が大きい。インフルエンザワクチンの目的が「感染予防」から「重症化・入院予防」へとシフトする中で、より高い免疫原性を求める戦略として高用量ワクチンの価値が再確認された。とくに慢性心疾患や呼吸器疾患、糖尿病などの基礎疾患を有する高齢者において、インフルエンザ感染が直接的に入院や心血管イベントを誘発することを考慮すれば、臨床的意義は大きい。　米国や欧州では高齢者に対する高用量インフルエンザワクチンがすでに導入され、各国ガイドラインでも推奨されている。本邦では2024年12月に製造販売承認を取得し、60歳以上を対象に2026年秋から使用可能となる見込みである。このワクチンが定期接種に組み込まれるか、市場に安定供給されるかによって推奨される接種対象は左右されると思われるが、要介護施設入所者（フレイル高リスク群）、虚血性心疾患や慢性閉塞性肺疾患などの重症化リスクのある基礎疾患を持つ者、85歳以上の超高齢者や免疫不全者など抗体応答が弱いと想定される者では、積極的に高用量ワクチンを選択すべき集団として妥当であると考える。費用面では標準用量より高価だが、入院抑制による医療費削減効果も期待される（注：2025年11月19日の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会「予防接種基本方針部会」は、高用量ワクチンを2026年10月から75歳以上の定期接種に追加する方針を了承した）。　FLUNITY-HD試験は、高用量インフルエンザワクチンが標準用量と比較して、65歳以上の高齢者の重症転帰を有意に減少させることを示した大規模ランダム化試験である。日本でも高齢者および基礎疾患を有する群への適用を念頭に、今後の季節性インフルエンザ予防戦略における選択肢として検討すべき重要なエビデンスといえる。

心不全に伴う体液貯留管理（3）：症例1（97歳女性）前回、下大静脈の見かたとVMTスコアの出し方について解説しました。今回は、VMTスコアを用いて管理を行った症例を紹介します。息切れの症状が強い97歳女性【今回の症例】97歳女性主訴室内歩行時の息切れが困る現病歴タクシー運転手の息子と2人暮らし。室内での転倒が多いものの、息子のために家事をしたいという希望が強く、台所に立つ。5分おきに椅子に座りながら、洗い物・料理などを行っている。内服薬（服薬管理者：息子）カンデサルタン8mg 2×、アムロジピン2.5mg 1×、ミラベグロン25mg 1×、エペリゾン50mg 1×、酸化マグネシウム1,320mg 2×、ゾルピデム10mg 1×併存症高血圧、脂質異常症、高尿酸血症、不眠症、過活動性膀胱、便秘症バイタル体温36.6℃、血圧174/97mmHg、脈拍68回/分 整、安静時SpO2 97％（room air）今回は、室内で歩く時に息切れの症状が強い97歳女性を例に考えます。会話をすると「先生、ぜえぜえ、病院？ いや、絶対行かない。家にいたい」と言います。このように途切れ途切れで喋るのですが、息子のために家事がしたいと主張します。家事は5分おきに椅子に座ってやっているとのこと。内服薬を見ていただくとわかると思うのですが、心不全の指摘はありませんでした。そのような場合、息切れの要素を考えると心不全だけではなく、肺気腫や間質性肺炎もチェックしていく必要があります。それを踏まえて、エコーの所見を見ていきたいと思います。このような方は、意外に安静時のSpO2は高いことがあり、この患者も97％でした。治療経過初回の心エコーを見てみましょう。下大静脈（IVC）を見ると20mmです。呼吸性変動があるので推定右房圧は8mmHgとなります（図1）。これだけではなんとも言えないですね。図1　IVCのエコー像画像を拡大する続いて、VMTを見ていきましょう。こちらは僧帽弁が先に開いています（図2）。そのため、点数としては2点となります。また、胸水の有無を確認すると、胸水はありませんでした（図3）。図2　三尖弁と僧帽弁のエコー像画像を拡大する図3　胸水の有無画像を拡大するどうでしょうか。もしVMTスコアがなければ、IVCが20mmというだけで心不全として治療するかどうか、結構迷いどころですよね。もちろんこの2つの指標に限らず、余裕があれば心エコーをしっかり行っても問題ありません。それでは短い動画を見てみましょう。治療介入前の心エコー像心エコー検査を行うと、駆出率（EF）は45％程度、大動脈弁口面積（AVA）は1.5cm2程度、そして弁の石灰化は強いことがわかります。つまり、慢性心不全の中等度の大動脈弁狭窄症（AS）があって、徐々に悪くなっていったのだろうということで、クリニカルシナリオ（CS）分類はCS2。そして、ステージ分類ではステージC、NYHA分類は3と判断できました。この患者の治療介入として、フロセミド20mgを投与してみました。すると、1ヵ月後の評価では、下腿のむくみは少し減ったようですが、まだ少し残っている印象でした。VMTでは三尖弁と僧帽弁が開くタイミングがほぼ同時になり、IVCの拡張もやや改善がみられました。治療開始1ヵ月後の三尖弁と僧帽弁のエコー像まだまだこれだけでは評価が難しいため、16週後までの経過を見ていきました。すると、どうでしょうか。心エコーの動画を見てみてください。治療開始16週後の三尖弁と僧帽弁のエコー像体重は2kgしか減っていませんでしたが、エコーの所見としては三尖弁のほうが先に開いていて、VMTスコアが1～0程度になっていたのです（図4）。図4　治療開始16週後のNT-proBNP・症状・VMTスコア画像を拡大する今回の症例をまとめます。治療介入から4ヵ月後には、何かにつかまらなくても立って夕飯の支度ができるようになりました。そして、ふらつきが減って室内を動き回って、30分連続して台所に立つことができたとのことです。高齢のため家族のサポートも重要ですが、治療介入が在宅の患者さん自身の「やりがい」の回復に繋がったケースでした（図5）。図5　治療介入16週後の患者の状態画像を拡大する

ペニシリン系の全体像前回までペニシリンGのスペクトラムを学びました。そこでは、ペニシリンGがブドウ球菌、大腸菌、横隔膜から下の嫌気性菌を苦手とすることが判明しました（図1）。このような細菌をカバーするために、ペニシリンは進化します。今回は、その足跡を追っていくことで、ペニシリン系の全体像を一緒に勉強していきましょう。図1 ペニシリンGのスペクトラム画像を拡大するアンピシリンペニシリン系進化の第1歩は、アンピシリンです。アンピシリン以外にもさまざまありますが、ここでは日本でよく使われる抗菌薬に着目して解説していきます。アンピシリンは、ペニシリンGにアミノ基（–NH2）をつけたものです。つまり、見た目はほとんど変わりません（図2）。図2　ペニシリンGとアンピシリンの構造式画像を拡大する「サザエさん」を見ていない人は、波平さんと海平さんを区別できないと思うのですが、本当にその程度の差です。では、構造式の似ているペニシリンGとアンピシリンで、スペクトラムはどのくらい違うのでしょうか？実は、スペクトラムは大きくは違いません。構造式がこれだけ似ていてスペクトラムが全然違っていたら、少し頭が混乱してしまいますよね。まとめると、アンピシリンはペニシリンGと同様に、肺炎球菌、連鎖球菌、腸球菌とリステリア、横隔膜から上の嫌気性菌をカバーすることができます。ただし、アンピシリンとペニシリンGのスペクトラムが完全に一致するわけでもありません。完全一致であれば、アンピシリンの存在意義がなくなってしまいますよね。実は、アンピシリンは大腸菌を少しだけカバーすることができます。手も足も出なかったグラム陰性桿菌に少しだけ対抗できるようになったわけです（図3）。図3　アンピシリンのスペクトラム画像を拡大するただし、アンピシリンになっても、ブドウ球菌や横隔膜から下の嫌気性菌はカバーできていません。大腸菌も半分くらいはカバーできても、残りの半分がカバーできていないという問題があります（図3）。では、どうしてカバーできないのでしょうか。これは細菌の薬剤耐性メカニズムを考える必要があります。この世には抗菌薬に対するさまざまな対抗手段があります。たとえば、（1）βラクタマーゼを出して、抗菌薬を変形して使い物にならなくしてしまう方法があります。ほかには、（2）抗菌薬が結合する部分（例：ペニシリン結合蛋白）を変形させる方法、（3）抗菌薬が菌体に侵入しないようブロックしたり（例：ポーリンの変化）、（4）侵入されたら抗菌薬を汲み出してしまったり（例：排出ポンプ）。さまざまな方法があるわけです。これらのなかでも多いのが、最初に挙げたβラクタマーゼです。そうすると、βラクタマーゼ阻害薬をアンピシリンに混ぜれば、ブドウ球菌も横隔膜から下の嫌気性菌もやっつけられるのではないか。そういう発想になるわけです。アンピシリン・スルバクタムそこで、アンピシリンにスルバクタムを混ぜる。スルバクタムはβラクタマーゼ阻害薬です。そうすると、アンピシリン・スルバクタムができあがって、ブドウ球菌も大腸菌も横隔膜から下の嫌気性菌もカバーできるということになるわけです。万能薬ですね。グラム陽性球菌もグラム陰性桿菌も、嫌気性菌も、すべてカバーできる（図4）。発熱したら、これを使えば良いのではないか。そういう話になってくるわけです。図4　過去のアンピシリン・スルバクタムのスペクトラム画像を拡大するその結果、何が起こったか考えてみましょう。まず、大腸菌が耐性化します（図5）。現在では、アンピシリン・スルバクタムの感受性率は50～60％くらいになってしまい、使い勝手がずいぶんと悪くなってしまいました。乱用すると耐性化が起こる。歴史は繰り返されるということです。このことを覚えておいてください。図5　現在のアンピシリン・スルバクタムのスペクトラム画像を拡大するさて、大腸菌が耐性化してしまったわけですが、ペニシリン系で大腸菌をやっつけるという夢も捨てきれません。そこで使うことのできる薬剤はまだ残っています。ピペラシリン・タゾバクタムまだ使うことのできる薬剤、それがピペラシリン・タゾバクタムです。大腸菌だけでなく、緑膿菌もカバーするため、昔のアンピシリン・スルバクタムよりもグラム陰性桿菌のカバーが広くなっています（図6）。図6　ピペラシリン・タゾバクタムのスペクトラム画像を拡大するピペラシリン・タゾバクタムはグラム陰性桿菌と嫌気性菌を同時にカバーできる貴重な抗菌薬で、腹腔内感染症に対する数少ない選択肢です。まれに、ピペラシリン・タゾバクタムに高度の耐性をとる腸内細菌目（大腸菌など）を見かけるため心配になることもありますが、この貴重な抗菌薬を潰さないようにしたいものです。まとめペニシリン系の歴史をざっくりと追いながら、スペクトラムを学んできました。いかがでしたでしょうか。最初のペニシリンGのスペクトラムを覚えるのが大変だったと思いますが、そこさえ乗り越えてしまえば、あとはストーリー形式であまり暗記することなく、ペニシリン系の全体像をつかむことができたのではないかと思います。次回以降は、セフェム系を学んでいきます。これまで学んだペニシリン系とセフェム系を比較することで、これまでの知識の解像度が上がること間違いなしです。お楽しみに！

がん治療の切り札として登場した「免疫チェックポイント阻害薬」は、多くの患者さんの命を救う一方で、すべての人に効果があるわけではありません。とくに、免疫細胞ががんを敵として認識していない「冷たいがん」と呼ばれるタイプの腫瘍には効果が薄いことが、大きな課題でした。しかし、この状況を一変させるかもしれない驚くべき研究結果が、Nature誌に発表されました1）。なんと、私たちが新型コロナウイルス対策で接種したmRNAワクチンが、がん細胞を標的とするものではないにもかかわらず、がんを免疫チェックポイント阻害薬に反応しやすい「熱いがん」に変え、治療効果を劇的に高める可能性が示されたのです。ワクチン接種と生存期間の延長が関連この研究では、米国のがん専門病院であるMDアンダーソンがんセンターの臨床データが分析されています。研究チームは、非小細胞肺がんや悪性黒色腫（メラノーマ）の患者さんで、免疫チェックポイント阻害薬を開始する前後100日以内にコロナのmRNAワクチンを接種したグループと、接種しなかったグループの予後を比較しました。すると、非小細胞肺がんの患者さんを比較したところ、ワクチンを接種したグループの3年生存率が55.7％であったのに対し、未接種のグループでは30.8％と、明らかな差がみられました。同様の生存率の改善は、メラノーマの患者でも確認されました。この効果は、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンを免疫チェックポイント阻害薬の前後で接種した患者さんではみられませんでした。このことは、観察された生存率の改善が、単に「ワクチンを接種する」という行為や、健康意識の高さだけによるものではなく、mRNAワクチンが持つ特有の強力な免疫反応によって引き起こされている可能性を示唆しています。なぜコロナワクチンががんに効くのか？では、なぜがんとは無関係のコロナウイルスを標的とするワクチンが、がんに対する免疫療法の効果を高めるのでしょうか？ 研究チームは、動物モデルや健常人の血液サンプルを用いて、そのメカニズムを詳細に解明しました。鍵を握っていたのは、「I型インターフェロン」という物質でした。まず、mRNAワクチンが体内に投与されると、ウイルスに感染した時と似たような「偽の緊急事態」が引き起こされます。これにより、体内でI型インターフェロンが爆発的に放出されます。このI型インターフェロンの急増が、全身の免疫細胞、とくに「抗原提示細胞」と呼ばれる偵察役の細胞を「覚醒」させます。覚醒した偵察役の細胞は、リンパ節などの免疫器官に移動し、そこでT細胞（免疫の実行部隊）に対し、「敵（抗原）」の情報を伝達します。この時、偵察役の細胞はウイルスの情報（スパイクタンパク）だけでなく、体内に存在する「がん抗原」の情報も同時にT細胞に提示し始めることがわかりました。がんの情報をキャッチしたT細胞は、増殖して腫瘍組織へと侵入していきます。これにより、これまでT細胞が存在しなかった「冷たいがん」が、T細胞が豊富に存在する「熱いがん」へと変化します。しかし、T細胞の攻撃にさらされたがん細胞は、生き残るために「PD-L1」というバリアを表面に出して、T細胞の攻撃を無力化しようとします。しかし実際、ワクチンを接種した患者さんのがん組織では、このPD-L1の発現が著しく増加していることが確認されました。ここで免疫チェックポイント阻害薬が登場します。免疫チェックポイント阻害薬は、まさにこのPD-L1のバリアを無効化する薬剤です。つまり、mRNAワクチンがT細胞をがんへ誘導し、免疫チェックポイント阻害薬がそのT細胞が働けるように「最後のバリア」を取り除く。この見事な連携プレーによって、がんに対する強力な免疫応答が引き起こされ、治療効果が飛躍的に高まると考えられます。今後の展望と研究の限界この研究の最大の意義は、がん患者さんごとに製造する必要がある高価な「個別化mRNAがんワクチン」でなくても、すでに臨床で広く利用可能な「既製のmRNAワクチン」が、がん免疫療法を増強する強力なツールになりうることを示した点にあります。とくに、これまで免疫チェックポイント阻害薬が効きにくかったPD-L1陰性の「冷たいがん」の患者さんに対しても、生存期間を改善する可能性が示されたことは大きな希望です。一方で、この研究の限界も認識しておく必要があります。最も重要なのは、患者さんを対象とした解析が「後ろ向き観察研究」である点です。つまり、過去のデータを集めて解析したものであり、「mRNAワクチン接種」と「生存期間の延長」の間に強い関連があることは示せましたが、mRNAワクチンが原因となって生存期間が延びたという因果関係を完全に証明したわけではありません。たとえば、「治療中にあえてコロナワクチンも接種しよう」と考える患者さんは、全般的に健康意識が高く、それ以外の要因（たとえば、栄養状態や運動習慣など）が生存期間に影響した可能性（交絡因子）も否定できません。研究チームは、インフルエンザワクチンなど他のワクチンとの比較や、さまざまな統計的手法（傾向スコアマッチングなど）を用いて、これらの偏りを可能な限り排除しようと試みていますが、未知の交絡因子が残っている可能性があります。この発見をさらに確実なものとするためには、今後、患者さんをランダムに「mRNAワクチン接種＋免疫チェックポイント阻害薬群」と「免疫チェックポイント阻害薬単独群」に分けて比較するような、前向きの臨床試験で有効性を確認することが不可欠です。とはいえ、mRNAワクチンががん治療の新たな扉を開く可能性を示した本研究のインパクトは大きいでしょう。感染症予防という枠を超え、がん免疫療法の「増強剤」として、既製のmRNAワクチンが活用されるという場面も、今後訪れるのかもしれません。 参考文献・参考サイト 1） Grippin AJ, et al. SARS-CoV-2 mRNA vaccines sensitize tumours to immune checkpoint blockade. Nature. 2025 Oct 22. [Epub ahead of print]

　抗菌薬が効かない危険な感染症が世界中で急速に広がりつつあるとする報告書を、世界保健機関（WHO）が発表した。この報告書によると、2023年には、世界の感染症の6件に1件が、尿路感染症や淋菌感染症、大腸菌による感染症などの治療に使われている一般的な抗菌薬に耐性を示したという。　2018年から2023年の間に、監視対象となった病原体と抗菌薬の組み合わせの40％以上で薬剤耐性が増加し、年平均5～15％の増加が見られた。2021年には、このような薬剤耐性はおよそ114万人の死亡と関連付けられていた。WHO薬剤耐性部門ディレクターのYvan Hutin氏は、「薬剤耐性は広く蔓延し、現代医療の未来を脅かす存在となっている。端的に言えば、質の高い医療へのアクセスが乏しいほど、薬剤耐性菌感染症に苦しむ可能性が高くなる」と、New York Times紙に語っている。　薬剤耐性の問題は、特に東南アジアと東地中海地域で深刻である。これらの地域では現在、感染症の3件に1件（東南アジア31.1％、東地中海地域30.0％）が抗菌薬に耐性を示している。これは世界平均（17.2％）の約2倍、ヨーロッパ（10.2％）や西太平洋地域（9.1％）の3倍以上の頻度である。また、医療体制が十分に整っていない低中所得国では感染症の追跡や予防、治療が難しいため、薬剤耐性菌感染症の発生率が高く、その状況は悪化しているという。　さらに報告書では、重篤な感染症の原因となり得る大腸菌や肺炎桿菌といったグラム陰性菌で耐性が広がりつつあることも強調されている。グラム陰性菌は抗菌薬が侵入しにくい保護膜を持つため、特に治療が難しいとされている。アフリカでは、第3世代セファロスポリン系抗菌薬に耐性を示す症例が70％を超えており、第一選択薬が使えない例が少なくない。　専門家らは、対策を講じなければ医療費の増大や生産性の低下によって2050年までに世界経済の損失が1兆7,000億ドル（1ドル153円換算で約2600兆円）に達する可能性があると警鐘を鳴らしている。最近、「The Lancet」に掲載された研究では、今後25年間に薬剤耐性菌感染症によって3900万人が死亡する可能性があると推定されている。　その一方で、希望もある。WHOは2015年に薬剤耐性の監視システム「GLASS」を導入した。その後、2024年末までに195のWHO加盟国・地域のうち130の国・地域がGLASSへの参加を表明した。WHOのAMR監視プログラムを率いるSilvia Bertagnolio氏は、「薬剤耐性菌感染症に関する世界的な認識が高まっていること、またデータを共有する国が増加していることは心強い」と述べている。　その一方でBertagnolio氏は、依然として参加国の約半数がデータを提出しておらず、また、提出した国・地域の中にも薬剤耐性を正確に追跡するためのツールを十分に備えていない国が多いことも指摘している。2023年にデータを提出したのは104の国・地域にとどまっており、その中で信頼できるデータを作る体制が整っていたのは46.2%（48/104国・地域）であった。

　高用量不活化インフルエンザワクチン（HD-IIV）は、標準用量不活化インフルエンザワクチン（SD-IIV）と比較して、高齢者におけるインフルエンザまたは肺炎による入院に対して優れた予防効果を示すとともに、心肺疾患による入院、検査で確定したインフルエンザによる入院、全原因による入院の発生率も減少させることが明らかにされた。デンマーク・Copenhagen University Hospital-Herlev and GentofteのNiklas Dyrby Johansen氏らDANFLU-2 Study Group and GALFLU Trial Teamが、2試験の統合解析である「FLUNITY-HD」の結果で報告した。Lancet誌オンライン版2025年10月17日号掲載の報告。方法論的に統一された2つの試験の統合解析　FLUNITY-HDは、HD-IIVとSD-IIVを比較する方法論的に統一された2つの実践的なレジストリベースの実薬対照無作為化試験（DANFLU-2、GALFLU）の、事前に規定された個人レベルのデータの統合解析であり、一般化可能性の向上とともに、高齢者における重度の臨床アウトカムに対する2つのワクチンの相対的ワクチン有効率（relative vaccine effectiveness：rVE）の評価を目的とした。　DANFLU-2試験は65歳以上を対象とし、2022～23年、2023～24年、2024～25年のインフルエンザ流行期にデンマークで、GALFLU試験は65～79歳を対象とし、2023～24年と2024～25年の流行期にスペインのガリシアで行われた。　両試験では、参加者をHD-IIV（1株当たり60μgのヘマグルチニン［HA］抗原を含む）またはSD-IIV（同15μg）の接種を受ける群に無作為に割り付け、各流行期のワクチン接種後14日目～翌年5月31日に発生したエンドポイントについて追跡調査した。主要エンドポイントは、インフルエンザまたは肺炎による入院であった。主要エンドポイントが有意に優れ、全死因死亡、重篤な有害事象は同程度　46万6,320例（HD-IIV群23万3,311例、SD-IIV群23万3,009例）を解析の対象とした。全体の平均年齢は73.3（SD 5.4）歳、22万3,681例（48.0％）が女性、24万2,639例（52.0％）が男性で、22万8,125例（48.9％）が少なくとも1つの慢性疾患を有していた。　主要エンドポイントは、SD-IIV群で1,437例（0.62％）に発生したのに対し、HD-IIV群では1,312例（0.56％）と有意に低い値を示した（rVE：8.8％、95％信頼区間[CI]：1.7～15.5、片側p＝0.0082）。　HD-IIV群では、心肺疾患による入院（HD-IIV群4,720例［2.02％］vs.SD-IIV群5,033例［2.16％］、rVE：6.3％、95％CI：2.5～10.0、p＝0.0006）、検査で確定したインフルエンザによる入院（249例［0.11％］vs.365例［0.16％］、31.9％、19.7～42.2、p＜0.0001）、全原因による入院（1万9,921例［8.54％］vs.2万348例［8.73％］、2.2％、0.3～4.1、p＝0.012）の発生率が、いずれも有意に優れた。　全死因死亡の発生率は両群で同程度であった（HD-IIV群1,421例［0.61％］vs.SD-IIV群1,437例［0.62％］、rVE：1.2％、95％CI：－6.3～8.3、p＝0.38）。また、国際疾病分類第10版（ICD-10）の分類コードによるインフルエンザ関連入院は、それぞれ164例（0.07％）および271例（0.12％）（rVE：39.6％、95％CI：26.4～50.5）、肺炎による入院は、1,161例（0.50％）および1,187例（0.51％）（2.3％、－6.0～10.0）で発生した。　重篤な有害事象の発生は両群で同程度だった（HD-IIV群1万6,032件vs.SD-IIV群1万5,857件）。公衆衛生上、大きな利益をもたらす可能性　全原因による入院1件の予防に要するHD-IIV接種の必要数は515例（95％CI：278～3,929）と推定され、SD-IIVからHD-IIVへの単純な切り替えにより、医療システムにおけるインフルエンザの負担を大幅に軽減できると考えられた。　著者は、「本研究は、従来のワクチン試験では通常評価が困難なきわめて重度のアウトカムについて、十分な検出力を持つ無作為化された評価を可能にした」「インフルエンザのワクチン接種は適応範囲が広いことを考慮すると、高齢者に特化して開発されたHD-IIVの導入は公衆衛生上、大きな利益をもたらす可能性がある」としている。

　本論文は、デンマークにおける全国規模の無作為化比較試験（DAN-RSV試験）の事前規定サブ解析で、呼吸器合胞体ウイルス（RSV）ワクチン接種による「全原因心肺系入院のみならず、呼吸器疾患の下流に位置する全原因心血管系入院の予防効果」を評価したものである。同試験の主要エンドポイントはRSV関連呼吸器疾患による入院で、結果は別の論文で報告されている「60歳以上への2価RSVワクチン、RSV関連呼吸器疾患による入院を抑制／NEJM」。　本論文の評価項目として、副次エンドポイントは全原因心肺系入院、探索的エンドポイントとして心血管疾患の各項目である、心不全、心筋梗塞、脳卒中、心房細動による入院が設定された。　RSVは乳幼児期に細気管支炎や肺炎を引き起こし、小児死亡の主要な原因の1つとされてきた。RSVワクチンは、1960年代にワクチン関連疾患増悪（Vaccine-associated enhanced disease,VAED）が問題となり、開発が停滞したこともあったが、構造生物学的解析によってpre-fusion型F蛋白が同定され、現在は高い中和抗体誘導能を有するワクチンが実用化されている。　近年、RSVは小児以外に高齢者や慢性心疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や喘息などの慢性呼吸器疾患などがある人々でも重症化し、肺炎や死亡に関与することが注目され、CDCでは75歳以上やRSV重症化のリスクがある50～74歳にもRSVワクチン接種を推奨している（RSV Vaccine Guidance for Adults）。　日本の高齢者に対するRSVの公的な疫学情報はなく、高齢者に対するRSVワクチンは、一部自治体で補助制度はあるが、現行は任意接種の立ち位置である。2025年10月現在、日本ではRSVワクチンとして、アブリスボ（ファイザー、bivalent preFワクチン）とアレックスビー（グラクソ・スミスクライン、単価preFワクチン）が承認されており、本研究はアブリスボの効果が評価されている（感染症情報提供サイト. 病原微生物検出情報［IASR］ Vol. 46 p123-124: 2025年6月号.）。　本研究結果で、アブリスボを60歳以上に接種した場合、全原因心肺系入院は有意に減少（ワクチン有効性：9.9％、95％信頼区間：0.3～18.7％）したが、全原因心血管疾患入院での有意な減少は示せなかった。今回の結果からも、RSVワクチンの有効性は示されており、適応のある高齢者に対して引き続き接種を推奨すべきだろう。　また、心血管系疾患による入院抑制効果は統計学的有意に達しなかったが、全原因心肺系入院における絶対率減少（2.90/1,000人年）は呼吸器疾患入院単独の絶対率減少（1.87/1,000人年）より大きく、これは減少した入院患者の一部に心血管系疾患による入院患者が含まれている可能性も考えられた。それにもかかわらず、本研究で有意差が示せなかった理由としては、本試験が心血管アウトカムを主要評価項目として設計されておらず、心血管イベントの発生数も限られるため、統計学的検出力が十分でなかった可能性もある。　本研究の特徴は、気道感染症ワクチンによる全原因心血管疾患による入院予防効果を探索的に検討した点にある。RSV感染は、呼吸器炎症や酸素化障害を介して心不全増悪や急性冠症候群を誘発しうることが知られており（Woodruff RC, et al. JAMA Intern Med. 2024;184:602-611.）、感染予防を通じた2次的な心血管イベント抑制の可能性が期待されている。医療経済的にも、心血管イベント抑制が実証されれば費用対効果はさらに高まり、公的補助の拡大に向けた重要な根拠となるだろう。　RSV以外のCOVID-19やインフルエンザウイルスといった気道感染症も、高齢者において有害な心血管イベントを誘発することが指摘されている。今後は、感染症ワクチンの評価項目として、単なる感染予防・重症化予防にとどまらず、「感染を契機とする心血管イベント」を包括的に評価する研究設計が増えるかもしれない。　日本における高齢者に対するRSVワクチンという視点では、2025年4月から急性呼吸器感染症（ARI）が5類感染症として報告対象になった。日本における高齢者のRSV感染症の疾病負荷が明らかになれば、RSVワクチンの公的補助や接種勧奨が拡大されることも期待される。

　認知機能が低下している高齢者は、抗コリン作用を有する薬剤の累積使用による副作用の影響を受けやすいとされている。しかし、このような患者における入院リスクに関する研究は依然として限られており、入院の具体的な原因に焦点が当てられていない場合が多い。マレーシア・University MalayaのRenuka Rahoo氏らは、軽度認知障害（MCI）または認知症の高齢者における抗コリン薬の負担とその役割、さらに入院リスクおよび入院理由との関連を調査した。Clinical Interventions in Aging誌2025年9月25日号の報告。　本後ろ向き研究は、2022年に物忘れ外来を受診したMCIまたは認知症の高齢者を対象に実施した。社会人口学的情報、併存疾患、認知機能評価、機能評価、神経精神症状、服薬歴に関するデータを電子カルテから収集した。抗コリン薬による負担は、抗コリン作用負荷（ACB）スコアを用いて評価した。ACBスコアと入院リスクとの関連を評価するため、Cox比例ハザード分析を用いた。入院の根本原因は、異なるACBスコア群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象となった高齢者は合計657例、平均年齢は80.66±7.39歳。・抗コリン薬の使用率は35.5％、ACBスコアの平均値は0.8±1.3であった。・ACBスコアが高い高齢者は、抗コリン薬による負担のない場合と比較し、介護施設入居、神経精神症状の発現、認知機能および身体機能の低下、処方薬数の増加との関連が認められた。・単変量解析では、ACBスコアが1～2の高齢者は、入院リスクが高かった（ハザード比：1.84、95％信頼区間：1.17～2.90）。しかし、交絡因子を調整後、この関連性は減少した。・入院理由は、肺炎（5.7％）が最も多く、次いで急性腎障害（3.8％）、せん妄（2.6％）、転倒（2.6％）であった。・とくに、重篤な心血管イベントまたは褥瘡感染で入院した高齢者は、ACBスコアが有意に高かった。　著者らは「MCIまたは認知症の高齢者の3人に1人は抗コリン薬を使用しており、これは健康状態を悪化させる可能性がある」とし「これらの知見は、この脆弱な集団における抗コリン薬の負担を最小限に抑えるために、定期的な服薬レビューと減薬戦略の重要性を強調している」と結論付けている。

　高齢患者や基礎疾患を持つ患者においては、術後肺炎をはじめとする感染症対策が周術期管理上の大きな課題となる。今回、愛媛大学医学部附属病院の大規模後ろ向き解析で、術前2週間以上前からの体系的な口腔ケアが術後肺炎の発症抑制および入院期間短縮に有効であることが示された。研究は愛媛大学医学部附属病院総合診療サポートセンターの古田久美子氏、廣岡昌史氏らによるもので、詳細は9月3日付けで「PLOS One」に掲載された。　近年、周術期管理や麻酔技術の進歩により、高齢者や重篤な基礎疾患を持つ患者でも侵襲的手術が可能となった。その一方で、合併症管理や入院期間の短縮は依然として課題である。術後合併症の中でも肺炎は死亡率や医療費増大と関連し、特に重要視される。口腔ケアは臨床で広く行われ、病原菌抑制を通じて全身感染症の予防にも有効とされる。しかし、既存研究は対象集団が限られ、最適な開始時期は明確でない。このような背景を踏まえ、著者らは術前口腔ケアについて、感染源除去や細菌管理、歯の脱落防止のために少なくとも2週間の実施が必要であると仮説を立てた。そして、手術2週間以上前からの口腔ケアが術後肺炎予防に有効かを検証した。　本研究では、2019年4月～2023年3月の間に愛媛大学医学部附属病院で手術および術後管理を受けた成人患者1,806人を対象とした。患者は口腔ケア介入の時期に基づき、手術の少なくとも2週間前に体系的な口腔ケアを受けた群（早期介入群）と、手術の2週間以内に口腔ケアを受けた、もしくは口腔ケアを受けなかった群（後期介入群）の2群に分類した。主要評価項目は、院内感染症のDPCコードを用いて特定された術後感染症（術後肺炎、誤嚥性肺炎、手術部位感染症、敗血症など）の発生率とした。副次評価項目は術後入院期間および入院費用であった。選択バイアスを最小化するために、傾向スコアマッチング（PSM）および逆確率重み付け（IPTW）が用いられた。　解析対象1,806人のうち、257人が早期介入群、1,549人が後期介入群だった。年齢、性別、手術の種類など14の共変量を用いたPSMの結果、253組のマッチペアが特定された。PSMおよびIPTW解析の結果、早期介入群では、後期介入群に比べて術後肺炎の発生率が有意に低いことが示された（PSM解析：リスク差 −5.08％、95％CI −8.19～−1.97％、P＝0.001；IPTW解析：リスク差 −3.61％、95％CI −4.53～−2.68％、P＜0.001）。　さらに、IPTW解析では早期介入群の入院期間は後期介入群より短く、平均で2.55日短縮されていた（95％CI −4.66～−0.45日、P＝0.018）。医療費に関しても早期介入群で平均5,385円の減少が認められた（95％CI －10,445～－325円、P＝0.037）。PSM解析では同様の傾向が認められたものの、統計的に有意ではなかった。　著者らは、「本研究の結果は、手術の少なくとも2週間前から体系的な術前口腔ケアを実施することで、術後肺炎の発症を有意に減少させ、入院期間を短縮できることを示している。さまざまな統計解析手法でも一貫した結果が得られたことから、標準化された術前口腔ケアプロトコルの導入は、手術成績の改善に有用な戦略となり得る」と述べている。　本研究の限界については、測定されていない交絡因子が存在する可能性があること、単一の施設で実施されたため、研究結果の一般化には限界があることなどを挙げている。

ペニシリンが得意・苦手とする細菌前回 、ペニシリンGがカバーできる細菌を挙げてきました（図1）。今回は、逆にペニシリンGが苦手とする細菌はどのようなものがあるかを考えていきましょう。図1 ペニシリンGがカバーする細菌画像を拡大するペニシリンが苦手とする細菌苦手な細菌として、まず挙げられるのが黄色ブドウ球菌です。こちらは前回のとおりです。これまでグラム陽性球菌ばかりを取り上げてきましたが、グラム陰性桿菌の話をほとんどしていません。ペニシリンGはグラム陰性桿菌が苦手なのですが、グラム陰性桿菌の代表選手として、大腸菌が苦手と覚えておきましょう。そして、横隔膜から上の嫌気性菌が得意だとわざわざ言っていたわけですが、横隔膜から下は苦手です。細かい話をすると、ペニシリンGはバクテロイデス属が苦手というわけです。これまでの話をまとめると、図2のようになります。図2 ペニシリンGのスペクトラム画像を拡大するこれで、ペニシリンGが得意とする細菌と苦手とする細菌が一通り揃いました。ここまでの内容は、ぜひフレミング博士のストーリーと絡めて復習していただければと思います。ちなみに、ここさえ乗り越えられれば、この後に続くβラクタム系の話も一気に楽になります。ペニシリンGを使用する代表的な場面と注意点実際にペニシリンGを使う場面としては、肺炎球菌性肺炎、レンサ球菌による感染性心内膜炎、梅毒などが挙げられると思います（図3）。図3 ペニシリンGを使う代表的場面画像を拡大するせっかくなので、ここで肺炎球菌について寄り道したいと思います。まず、肺炎球菌性肺炎の診断ですが、絶対やってはいけないのが「肺炎＋肺炎球菌尿中抗原陽性＝肺炎球菌性肺炎」という考え方です。なぜかというと、肺炎球菌による単独感染とは限らないからです。たとえば、肺炎の患者さんでは「肺炎球菌＋インフルエンザ桿菌」や「肺炎球菌＋モラクセラ」などのように、複数の細菌が感染していることも多く見かけます。インフルエンザ桿菌やモラクセラに対してはペニシリンGが効きません。したがって、肺炎球菌尿中抗原が陽性だからというだけで、肺炎患者さんにペニシリンGだけで治療しないようにしましょう。喀痰グラム染色や培養検査の結果を確認していただければと思います。そこで、肺炎球菌を狙って培養検査を提出するわけですが、「思った以上に発育してこない」と悩まれる方もいるのではないでしょうか。「グラム染色では肺炎球菌が確かに見えていたのに、培養検査ではなぜか生えない」なんてことが、結構多くあります。皆さんには思い当たる節がありますか？ じつは、肺炎球菌はオートリジンという自己融解酵素を出すのです。そのため、培養検体の容器の中で放っておくと自滅してしまいます。培養検体を検査室に渡さずに放っておくと、死んでしまうのです。そうして、培養で生えなくなってしまうわけです。グラム染色でも、自滅している最中の肺炎球菌の色がグラム陰性、つまり赤く見えてしまうなんて現象が見られます。役に立つ知識かと言われると微妙ですが、面白いと思った方がいれば、検査技師さんをつかまえて話を聞いてみてください。まとめでは、前回と今回の内容をまとめます。ペニシリンは黄色ブドウ球菌を狙って作られた抗菌薬でした。ところが、現在のペニシリンGは耐性化の影響で黄色ブドウ球菌をほとんどカバーできません。一方で、黄色ブドウ球菌を除くグラム陽性球菌であれば、ペニシリンGでカバーできることが多いため、抗菌薬として意外にスペクトラムが広いともいえます。ペニシリンでカバーできて、セフェムでカバーできない「腸球菌とリステリア」もぜひ覚えておいてください。逆にペニシリンが苦手な細菌としては、黄色ブドウ球菌、大腸菌、横隔膜から下の嫌気性菌を覚えていただければと思います。これらの細菌をいかにカバーするかが、ペニシリン系進化の歴史そのものになっていきます。次回は、これまでの知識を下敷きにして、ペニシリン系を一気に俯瞰したいと思います。お楽しみに！

＜先週の動き＞ 1.インフルエンザ前週比1.4倍増で全国急拡大、マイコプラズマ肺炎も増加／厚労省 2.高市新政権、医療機関や介護施設に支援を、報酬改定待たず措置へ／政府 3.医師臨床研修マッチング、大学病院の人気は過去最低、都市集中続く／厚労省 4.出産費用の地域差24万円 妊婦支援と医療機関維持の両立課題に／厚労省 5.高額療養費制度、70歳以上の3割負担拡大や外来特例見直しが俎上に／厚労省 6.希少がんで死去した大学生のSNS投稿が原動力に、「追悼寄付」が医療研究を支援／がん研ほか 1．インフルエンザ前週比1.4倍増で全国急拡大、マイコプラズマ肺炎も増加／厚労省全国で例年に比べて1ヵ月以上早く、インフルエンザの感染が急速に拡大しており、これに加えてマイコプラズマ肺炎も患者数を増やしていることから、医療機関と地域社会は複合的な感染症の流行に直面し、警戒を強めている。厚生労働省が発表したデータによると、10月19日までの1週間におけるインフルエンザ患者数は全国で1万2,576人に達し、前週比でおよそ1.4倍に急増した。定点医療機関当たりの報告数は3.26人と増加し、37都道府県で増加が確認されている。とくに、沖縄県（15.04人）が突出しているほか、首都圏では千葉県（6.99人）、埼玉県（6.23人）、神奈川県（5.62人）、東京都（5.59人）といった大都市圏で高い水準で感染が拡大している。東京都では、10月19日までの1週間に、休校や学級閉鎖などの措置をとった施設が71施設にのぼり、これは去年の同じ時期の6倍以上に急増した。また、愛知県（定点当たり1.44人）や滋賀県（同1.38人）では、昨年より約1ヵ月早い流行期入りが発表され、全国的な早期かつ大規模な流行が懸念されている。さらに、子供に多いマイコプラズマ肺炎も患者数が増加している。10月12日までの1週間で定点医療機関当たり1.53人と5週連続で増加しており、秋田県（8.25人）、群馬県（4.22人）などで報告が目立っている。専門家は、過去の流行状況を踏まえ、これからさらに患者が増え、大きな流行になる可能性が高いと分析している。とくに、ぜんそく発作の経験がある患者は、症状の再発に注意が必要となる。新潟県では、インフルエンザに加えてマイコプラズマ肺炎の感染者が2週連続で増加しており、複数の感染症が同時流行する「トリプル流行」の懸念が現実のものとなっている。医療現場では、小児に対し注射の痛みがなく接種回数が少ない鼻腔スプレー型インフルエンザワクチンの接種希望者が増えるなど、予防策への関心が高まっている。厚労省や各自治体は、手洗いやマスク着用などの基本的な感染対策の徹底、およびインフルエンザワクチンの早めの接種を強く呼びかけている。 参考 1） インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症の定点当たり報告数の推移（厚労省） 2） インフルエンザ患者数 前週比1.4倍増 37都道府県で増加（NHK） 3） マイコプラズマ肺炎 患者増加 “大きな流行の可能性 対策を”（同） 4） 都内のインフル定点報告5.59人、前週比17.2％増 臨時休業の学校など計244カ所（CB news） 2．高市新政権、医療機関や介護施設に支援を、報酬改定待たず措置へ／政府高市 早苗首相は10月24日の所信表明演説で、経営難に陥る医療機関や介護施設を対象に、診療報酬・介護報酬の改定を待たずに補助金を措置する方針を表明した。物価高や人件費上昇への対応を急ぎ、経営改善と職員処遇の改善効果を「前倒し」する狙い。年内に経済対策を策定し、補正予算案を今国会に提出する考えを示した。高市首相は、国民が安心して医療・介護サービスを受けられる体制を維持するためには「待ったなしの支援が必要」と強調。報酬改定にも物価高や賃上げ分を適切に反映させると述べた。また、給付と負担の見直しに向け、超党派の「国民会議」を新設し、税と社会保障の一体改革を進めるとした。現役世代の保険料負担を抑えるため、OTC類似薬の保険給付見直しや応能負担の徹底を検討する。一方、厚生労働大臣に就任した上野 賢一郎氏は、医療・介護現場の経営や処遇改善策を経済対策・補正予算に盛り込む方針を示した。物価高騰で医療機関の6割超が赤字に陥る中、日本医師会も早期の補正成立を要望している。上野氏は「創薬力の強化」「薬価の安定供給」を課題に挙げ、ドラッグロス解消や製薬産業の競争力強化を推進するとした。新政権は自民党と日本維新の会の連立により発足。現役世代の社会保険料率引き下げや、病院・介護施設の経営改善を柱とする社会保障改革を掲げる。高齢者の外来特例や高額療養費制度の見直しも議論が進む見通しで、持続可能な制度と公平な負担の両立が今後の焦点となる。 参考 1） 新政権の社会保障改革 現役世代の負担軽減はどうなる（NHK） 2） 高市首相、医療経営支援「補助金を措置」所信表明 介護施設も 報酬改定待たずに（CB news） 3） 新厚労相の上野氏「処遇改善や経営改善支援のための施策を経済対策や補正予算に盛り込む」（日経メディカル） 4） 高市首相、診療報酬・介護報酬に「物価高を反映」 所信表明 補助金支給で「効果を前倒し」（Joint） 5） 高市内閣発足 「病院、介護経営を好転へ」 社会保障改革で協議体（福祉新聞） 3．医師臨床研修マッチング、大学病院の人気は過去最低、都市集中続く／厚労省2025年度の医師臨床研修マッチング最終結果が10月23日に公表され、内定者数は8,910人（前年度比152人減）、内定率は92.3％だった。募集定員は1万527人、希望登録者は9,651人。大学病院本院の充足率100％は81大学中12大学にとどまり、前年度から7大学減少した。フルマッチとなったのは京都大、京都府立医科大、順天堂大、北里大、関西医科大など都市部中心で、地方大学では充足率が3割未満の大学もあり、弘前大はマッチ者ゼロだった。全体では市中病院志向が続き、大学病院に進む医学生の割合は35.2％と過去最低を更新。第1希望でマッチした割合も60.6％に減少し、2016年度から約20ポイント低下した。背景には、働き方改革を受けた労働環境や給与・QOLを重視する傾向の強まりがある。一方、厚労省は医師偏在対策として新設した「広域連携型プログラム」を導入し、医師多数県と少数県をまたぐ研修を促進。東京大、京都府立医科大などで定員を満たす成果もみられた。人気集中が続く都市部と地方の格差は依然大きく、研修医の分布と質の均衡が今後の課題となる。 参考 1） 令和7年度の医師臨床研修マッチング結果をお知らせします（厚労省） 2） 2025年度 研修プログラム別マッチング結果[2025/10/23現在]（JRMP） 3） 医師臨床研修マッチング内定者152人減 25年度は計8,910人（CB news） 4） 市中病院にマッチした医学生は64.8％ マッチング最終結果、大学病院のフルマッチは12施設（日経メディカル） 5） あの病院はなぜ人気？ 臨床研修マッチング2025（同） 4．出産費用の地域差24万円 妊婦支援と医療機関維持の両立課題に／厚労省厚生労働省は10月23日、社会保障審議会の医療保険部会を開き、出産費用の上昇や地域格差を踏まえ、出産費用の無償化と周産期医療の集約化を柱とする制度改革の検討を開始した。厚労省側は、2026年度を目途に正常分娩費用の自己負担をなくす方向で、今冬に給付体系の骨格をまとめる方針を示した。2024年度の平均出産費用は51万9,805円で、出産育児一時金（50万円）を上回る。東京と熊本では約24万円の地域差があり、物価高騰や人件費上昇を背景に、費用は年々増加傾向にある。無償化には妊婦の負担軽減への期待が高まる一方、分娩を担う一次施設や地方の産科医院の経営悪化を懸念する声も強い。日本産婦人科医会の石渡 勇会長は「地域の一次施設を守る観点で制度設計を」と訴え、日本医師会の城守 国斗常任理事も「診療所の崩壊は産科医療の瓦解につながる」と慎重な議論を求めた。厚労省は、施設の経営実態に十分配慮しつつ、標準的出産費用の「見える化」と「標準化」を進める。一方、出産を取り扱う医療機関は減少しており、周産期医療体制の維持が困難な地域が増えている。このため厚労省は「小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ」を10月23日に開き、ハイリスク妊婦以外も含めた周産期医療の集約化を検討し、遠方で出産する妊婦の交通費や宿泊費への支援、宿泊施設や家族支援の整備、島しょ部での夜間搬送体制強化などを論点に掲げた。出産費用の上昇、地域格差、分娩施設の減少という3重の課題に対し、妊婦支援と医療機関支援を両立させる制度設計が求められている。 参考 1） 医療保険制度における出産に対する支援の強化について（厚労省） 2） 小児医療及び周産期医療の提供体制等に関するワーキンググループ（同） 3） 周産期医療の集約化で妊婦への支援を検討 移動に伴う交通費・宿泊費など含め 厚労省（CB news） 4） 出産への給付体系、今冬に骨格取りまとめ 厚労省（同） 5） 平均出産費用、1.3万円増加 都道府県間で24万円の差－厚労省（時事通信） 6） 24年度出産費用、平均52万円 上昇続き家計の負担増（共同通信） 5．高額療養費制度、70歳以上の3割負担拡大や外来特例見直しが俎上に／厚労省厚生労働省は10月23日、医療保険部会を開き、70歳以上の窓口負担や高額療養費制度の見直しに関する議論を本格的に開始した。少子高齢化による医療費増大と現役世代の保険料負担の偏りを踏まえ、「年齢ではなく支払い能力に応じた公平な負担（応能負担）」を制度の柱に据える。部会では、「（1）医療費増大への対応、（2）年齢を問わない応能負担、（3）セーフティネットとしての高額療養費制度のあり方」の3点を中心に、年内に方向性をまとめる方針が示された。具体的には、70歳以上で3割負担となる現役並み所得の範囲拡大、75歳以上の外来特例の見直し、所得区分の細分化などが論点となる。高齢者ほど医療費が高い一方で、自己負担は低く抑えられており、世代間・世代内の公平性確保を求める意見が相次いだ。一方で、低所得者や長期療養患者への配慮を求める声も強く、超高額薬のコストを患者に転嫁すべきでないとの懸念も示された。高額療養費は年間約3兆円規模で、財政抑制や現役世代の負担軽減効果が焦点となる。制度改正は自民・維新連立政権の「応能負担強化」方針に合致しており、持続可能性と医療アクセス維持の両立が医療界の注目点となっている。 参考 1） 第5回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」（厚労省） 2） 高齢者の医療費負担、「3割」対象者拡大へ議論本格化…年内に方向性まとめる方針（読売新聞） 3） 支払い能力に応じた医療費負担を 70歳以上見直しで厚労省部会（共同通信） 4） 高齢者の医療費窓口負担、3割の対象拡大も含め議論へ（朝日新聞） 5） 高齢者医療の負担の議論開始、医療保険部会 現役世代の負担減求める意見相次ぐ（CB news） 6） がん患者の家計を医療費が圧迫、厚労省が事例示す 高額療養費利用しても「その他支出」の半分超（同） 7） 高額療養費は「長期療養患者、高額医薬品使用患者」で大きな恩恵受けるが、低所得者は現行制度下でも「重い負担」－高額療養費専門委員会（Gem Med） 6．希少がんで死去した大学生のSNS投稿が原動力に、「追悼寄付」が医療研究を支援／がん研ほか「グエー死んだンゴ」というわずか8文字の投稿が、若くしてがんのため亡くなった北海道大学の元学生、中山 奏琉氏（22歳）の「最期のユーモア」としてX（旧ツイッター）上で大きな波紋を広げ、がん研究機関への「追悼寄付」のムーブメントを巻き起こしている。中山氏は、新規患者が年間20人ほどの希少がん「類上皮肉腫」に罹患し、闘病。亡くなる直前に予約投稿したとみられるこのメッセージは3億回以上閲覧され、これをみた面識のない多くのネットユーザーが「香典代わりに」と、がん研究会や国立がん研究センターへ寄付を始めた。がん研究会では、投稿から5日間で1,431件、数百万円の寄付が集中し、これは平常時の半年分以上に相当する。寄付には「Xのポストを見て」「香典代わりに」といったメッセージが多数添えられ、国立がん研究センターでも寄付件数が急増し、受付番号からは1万件近い寄付があったと推定されている。この現象について専門家は、故人を偲ぶ「追悼寄付」の1つの形であり、ネット文化の中で共感を覚えた人々が感動を「寄付」という具体的な行動で示したものと分析している。中山氏の父親は、息子が治療の手立てが一切ない病気と闘った経験から、「息子のような人が減るよう、治療が難しい病気の研究が進めば」と、支援の輪の広がりを心から歓迎し、感謝を述べている。SNS上の「最期のメッセージ」が、医療研究の新たな支援の形を生み出し、希少がんを含む難病研究への社会の関心を高める契機となっている。 参考 1） 両親も知らなかった「死んだンゴ」 がんで死去した津別の元北大生・中山さん最期の日々　がん研究機関への寄付急増（北海道新聞） 2） 「グエー死んだンゴ」8文字からの寄付の輪 遺族「がん研究進めば」（朝日新聞） 3） 「グエー死んだンゴ」「香典代わりに」 がん患者最期の投稿きっかけ、研究拠点に寄付殺到（産経新聞） 4） 「グエー」、臨終のユーモアがネット揺さぶる 死の間際に投稿予約？がん研究機関に「香典」続々（時事通信）

　今回は、病棟研修での処方提案の一例を紹介します。Tリンパ芽球性リンパ腫に対する高用量メトトレキサート（MTX）療法中に、ニューモシスチス肺炎予防目的のスルファメトキサゾール・トリメトプリム錠が継続投与されていることに気付き、能動的に処方調整を提案しました。がん化学療法では、支持療法として開始された薬剤が治療変更時にも継続され、重大な薬物相互作用を引き起こすリスクがあるため注意が必要です。患者情報36歳、女性（入院）基礎疾患Tリンパ芽球性リンパ腫治療経過：Hyper-CVAD療法※継続中（3コース目）※Hyper-CVAD療法：悪性リンパ腫に対する強力な多剤併用化学療法主な使用薬剤：シクロホスファミド、ビンクリスチン、ドキソルビシン、デキサメタゾンビンクリスチン投与による末梢神経障害のモニタリング中MA療法※として高用量MTXを投与（地固め療法）※MA療法：MTX＋シタラビン薬学的管理開始時の処方内容：1.ランソプラゾール錠15mg 1錠 分1 朝食後2.スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠 1錠 分1 朝食後3.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後（調節）4.ピコスルファート内用液（レスキュー） 適宜自己調節他科受診・併用薬特記事項なし本症例のポイント介入2日前にMA療法として高用量MTX療法が開始されました。介入当日（MTX投与Day3）、前回のHyper-CVAD療法による末梢神経障害の評価および排便コントロール状況の確認のため病室を訪問しました。薬歴確認中に、高用量MTX投与中にもかかわらず、ニューモシスチス肺炎予防目的のスルファメトキサゾール・トリメトプリム錠（ST合剤） 1錠/日が継続投与されていることを発見しました。MTXとST合剤はともに葉酸代謝拮抗作用を有し、併用により相加的に作用が増強します。スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠添付文書1）およびMTX添付文書2）において両剤の併用は「併用注意」とされ、以下のリスクが記載されています。（1）MTXの作用が増強スルファメトキサゾール・トリメトプリムとMTXは共に葉酸代謝阻害作用を有するため、MTXの作用を増強し、汎血球減少を引き起こす可能性があります。（2）骨髄抑制などの重篤な副作用リスク高用量MTX療法は、投与72時間のMTX血中濃度が1×10-7モル濃度未満になるまでロイコボリン救援療法※が必要となります。この期間中のST合剤併用は葉酸代謝阻害を相加的に増強し、骨髄抑制、肝・腎障害、粘膜障害などの重篤な副作用を引き起こすリスクが高まります。※ロイコボリン救援療法：MTXの葉酸代謝拮抗作用を中和し、正常細胞を保護する目的で投与本症例では、スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠はニューモシスチス肺炎予防の投与量（1錠/日）でしたが、MTX投与後48時間（Day3）であり、MTXの血中濃度が依然として高値を維持している可能性がありました。この時点のST合剤継続は、たとえ予防用量であっても相互作用により骨髄抑制などを引き起こす可能性があると考えました。医師への提案と経過MTX投与Day3の時点で、主治医に以下の内容について病棟カンファレンスにて情報提供を行いました。【現状報告】高用量MTX療法Day3の時点でスルファメトキサゾール・トリメトプリム錠が継続投与されている。MTX血中濃度が依然高値を維持している可能性がある。【懸念事項】MTXとST合剤の併用により葉酸代謝拮抗作用が相加的に増強する。骨髄抑制、肝・腎障害、粘膜障害のリスクが増大する。高用量MTX療法に対するロイコボリン救援療法が増量・延長するなどの影響がある。【提案内容】1.スルファメトキサゾール・トリメトプリム錠を休薬する。2.MTX血中濃度が安全域まで低下したことを確認してから再開を検討する（Day5で判断）。主治医よりスルファメトキサゾール・トリメトプリム錠の休薬指示を受け、翌日より休薬しました。MTX血中濃度を適切にモニタリングしながら、ロイコボリン救援療法は計画どおり実施されました。Day4（MTX投与72時間後）にMTX血中濃度が0.1μmol/L未満であることを確認後、Day5（MTX投与96時間後）からスルファメトキサゾール・トリメトプリム錠によるニューモシスチス肺炎予防を再開しました。その後、重篤な骨髄抑制、肝・腎機能障害、粘膜障害の発現はなく経過し、安全に高用量MTX療法を完遂することができました。予防的スルファメトキサゾール・トリメトプリムはMTX曝露増加につながる可能性があるものの、骨髄抑制、急性腎障害（AKI）、肝毒性の発生率には影響しないという報告3）もあるため、今後の症例介入で生かしていきたいと考えています。参考文献1）バクトラミン配合錠添付文書（相互作用の項）2）メトトレキサート点滴静注液添付文書（併用禁忌・併用注意の項）3）Xu Q, et al. Ann Hematol. 2025;104:457-465.

小児感染症の抗菌薬・抗ウイルス薬の使い方に自信がつく！ 臨床現場に必携の1冊「小児診療 Knowledge & Skill」第2巻小児科診療において、感染症治療は抗菌薬や抗ウイルス薬の基礎的知識が不可欠である。一方で、感染症には多様なバリエーションがある。エビデンスやガイドラインに忠実に従うだけでは対応が困難な場面に遭遇したときに、どう対応するか？本書は病院で診療する医師がよく遭遇する感染症、とりわけ抗微生物薬による治療が考慮されるものを中心にとりあげた総論にて感染症の診断と治療の基本的なアプローチ、細菌感染症に対する抗菌薬の使い方、新しい診断法や治療をふまえた抗ウイルス薬の使い方を解説各論にて個別の感染症の診断と治療を解説という特色で、各疾患に造詣の深い医師が執筆。トピックスや臨床的な疑問を含め通常の成書よりも一歩踏み込んだ内容とした。単なる知識の羅列ではなく、読者が明日の診療で「どう考え、どう動くか」の手がかりとなるような情報となっている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するどう診る？ 小児感染症－抗菌薬・抗ウイルス薬の使い方定価8,800円（税込）判型B5判（並製）頁数368頁発行2025年10月総編集加藤 元博（東京大学）専門編集宮入 烈（浜松医科大学）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

＜先週の動き＞ 1.呼吸器感染症が同時急増 インフルエンザ8週連続増 百日咳は初の8万人突破／厚労省 2.がん検診指針を改正、肺がんは「喀痰細胞診」廃止し「低線量CT」導入へ／厚労省 3.かかりつけ医機能報告制度で「見える化」から「評価」へ／中医協 4.過去最高48兆円突破、国民医療費が3年連続更新／厚労省 5.中堅病院の倒産1.5倍に、民間主導の統合・経営譲渡が進行／北海道 6.美容医療大手が62億円申告漏れで追徴課税、SNS豪遊アピールが引き金か／国税庁 1．呼吸器感染症が同時急増 インフルエンザ8週連続増 百日咳は初の8万人突破／厚労省全国でインフルエンザ、百日咳、マイコプラズマ肺炎といった複数の呼吸器感染症が同時期に急増し、医療現場と地域社会で警戒が強まっている。厚生労働省は10月17日、2025年10月6～12日の1週間におけるインフルエンザの感染者報告数が、全国の定点医療機関当たり2.36人に達したと発表した。これは前週の約1.5倍で、8週連続の増加。総患者報告数は9,074人を超え、昨年の同時期と比較して2倍以上、流行のペースも昨年より約1ヵ月早い状況となっている。都道府県別では、沖縄県（14.38人）が突出して多いほか、東京（4.76人）、神奈川（4.21人）、千葉（4.20人）といった首都圏でも感染が拡大している。この影響で、全国の小学校や中学校など合わせて328ヵ所の学校・学級閉鎖の措置が取られ、厚労省では手洗いやマスク着用などの基本的な感染対策の徹底を呼びかけている。また、激しい咳が続く百日咳の流行も深刻である。国立健康危機管理研究機構によると、今年に入ってからの累計患者数（10月5日時点の速報値）は8万719人に達し、現在の集計法となった2018年以降で初めて8万人を突破した。これは、過去最多だった2019年の約4.8倍という異例の多さとなっている。コロナ対策中に病原体への曝露機会が減り、免疫が弱まったことが一因と指摘されている。感染は10代以下の子供を中心に広がっており、乳児は肺炎や脳症を併発する重症化リスクがあるため、とくに警戒が必要とされる。さらに、マイコプラズマ肺炎も5週連続で増加しており、9月29日～10月5日の定点当たり報告数は1.36人となっている。秋田、群馬、栃木、北海道などで報告が多く、この秋は複数の感染症が同時に拡大する「トリプル流行」の様相を呈している。 参考 1） 2025年 10月17日 インフルエンザの発生状況について（厚労省） 2） インフルエンザ感染者数 前週の1.5倍に 8週連続で増加 1医療機関あたり「2.36人」 厚生労働省（TBS） 3） インフル定点報告2.36人、前週の1.5倍に 感染者数は9,074人に（CB news） 4） マイコプラズマ肺炎の定点報告数、5週連続増 前週比6.3％増 JIHS（同） 5） インフルエンザ患者 昨年同期の2倍超 日ごとの寒暖差が大きいため体調管理に注意を（日本気象協会） 6） 百日ぜきが初の8万人超 2025年患者数、18年以降の最多更新続く（日経新聞） 2．がん検診指針を改正、肺がんは「喀痰細胞診」廃止し「低線量CT」導入へ／厚労省厚生労働省は10月10日、「がん検診のあり方に関する検討会」を開き、「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」を改正する方針を固めた。最新の医学的エビデンスに基づき、肺がん検診の方法を抜本的に見直すほか、乳がん検診のガイドラインの更新を国立がん研究センターに依頼する。最も大きな変更は、重喫煙者を対象とした「胸部X線検査と喀痰細胞診の併用法」の公費検診からの削除。これは、喫煙率の低下に伴い、喀痰細胞診で見つかる肺門部扁平上皮がんが減少し、現在ではこの検査による追加的な効果が極めて小さい（ガイドラインで「推奨しない：グレードD」）と評価されたためである。厚労省は2026年4月1日の指針改正で同検査を削除する方針。ただし、喀痰などの有症状者に対しては、検診ではなく医療機関での早期受診を促す指導を指針に追記する方向とされる。一方、「重喫煙者に対する低線量CT検査」については、死亡率を16％程度低下させるという高い有効性（グレードA）が認められたため、新たに住民検診への導入を目指す。この導入に向け、2026年度から希望する自治体でモデル事業を実施し、実施マニュアルの作成と課題整理を行う予定。その結果を踏まえ、早ければ2027年以降に指針に追加し、全国で導入される見通しである。また、乳がん検診についても、現在のガイドラインが2013年度版で古いことから、最新の医学研究成果を反映させるため、ガイドラインの更新を国立がん研究センターに依頼した。高濃度乳房で有用性が期待される「3Dマンモグラフィ」や「マンモグラフィ＋超音波検査の併用」などの知見を整理し、今後の対策型検診への導入可能性が検討される。厚労省は、これらの検診方法の見直しを通じて、死亡率減少効果が高い検査に重点を置く「エビデンスに基づいたがん検診」への転換を加速させる。今後は、低線量CT導入に必要な実施体制の整備や、受診率の向上、住民への適切な情報提供などが課題となる。 参考 1） 第45回がん検診のあり方に関する検討会（厚労省） 2） 肺がん検診について（同） 3） 胸部X線と喀痰細胞診の併用法、肺がん検診から削除 指針改正へ（MEDIFAX） 4） たん検査、肺がん検診除外 喫煙率低下で効果小さく（共同通信） 5） 最新医学知見踏まえて乳がん検診ガイドライン更新へ、肺がん検診に「重喫煙者への低線量CT」導入し、喀痰細胞診を廃止－がん検診検討会（Gem Med） 3．かかりつけ医機能報告制度で「見える化」から「評価」へ／中医協厚生労働省は、中央社会保険医療協議会総会（中医協）を10月17日に開き、2026年度改定に向けて、2025年度から始まる「かかりつけ医機能報告制度」に関して、制度の背景や今後のスケジュールを説明するとともに、地域医療体制および診療報酬制度との関係を整理するための論点提示を行った。「かかりつけ医機能」の報告は、ほぼすべての医療機関（特定機能病院、歯科診療所を除く）に対して、2026年1～3月に（1）かかりつけ医機能を有するかどうか、（2）対応可能な診療領域・疾患、（3）在宅医療・介護連携・時間外対応の可否について、報告を求める。1号側（支払い側）の委員からは、「かかりつけ医機能報告制度」の項目（1次診療で対応可能な領域・疾患のカバー状況、研修医受け入れなど）と、機能強化加算などの施設基準・算定要件を整合させ、わかりやすい仕組みに再設計すべきと主張する意見が挙げられた。2号側（診療側）の委員からは、2040年像を見据えた制度を1年後の改定に直結させるのは「論外」と反発する意見が出た。改定の論点には、「大病院→地域医療機関」への逆紹介の実効性向上（2人主治医制の推進、情報連携の評価である「連携強化診療情報提供料」の要件緩和）や、外来機能分化の徹底も含まれている。厚労省の提案には、かかりつけ医側に（1）一次診療対応領域の明確化と提示、（2）地域の病院との双方向連携（紹介・逆紹介、共同管理）の定着、（3）データ提出の拡大・標準化が求められている。とくに機能強化加算は、報告制度の実績（対応疾患カバー、ポリファーマシー対策、研修体制など）とリンクした見直しが俎上に上がっており、基準の再整理や算定要件の具体化が想定される。開業医に対しては「対応可能領域・疾患の可視化」「紹介・逆紹介の運用記録」「連携書式・電子共有の整備」などの対応と提出するデータに根拠が求められる。一方で、情報連携加算の要件が緩和されれば、地域のかかりつけ医は大学病院などとの共同管理で報酬評価を得やすくなる可能性がある。全体として「報告制度による見える化」と「診療報酬での評価」をどの程度リンクさせるかで、支払側と診療側の主張が対立し、年末まで引き続き協議が続く見通し。 参考 1） 中央社会保険医療協議会 総会 議事次第（厚労省） 2） 「かかりつけ医機能」報告、診療報酬と「整合を」支払側が主張 日医委員は「あり得ない」（CB news） 3） 大病院→地域医療機関の逆紹介をどう進めるか、生活習慣病管理料、かかりつけ医機能評価する診療報酬はどうあるべきか－中医協総会（Gem Med） 4．過去最高48兆円突破、国民医療費が3年連続更新／厚労省厚生労働省は10月10日、2023年度の国民医療費が48兆915億円に達し、前年度比3.0％増で3年連続の過去最高を更新したと発表した。1人当たりの医療費も38万6,700円と過去最高を記録している。医療費増加の主な要因は、高齢化の進展と医療の高度化に加え、コロナ禍後の反動やインフルエンザなどの呼吸器系疾患が増加したことが背景にあるとされる。とくに、医療費の負担は高齢者層に集中し、65歳以上が国民医療費全体の60.1％を占め、75歳以上の後期高齢者の医療費は全体の39.8％にあたる19兆円超となった。人口の大きなボリュームゾーンである団塊世代が後期高齢者（75歳以上）に到達し始めている影響が顕著となり、2025年度に向けてこの傾向は続くとみられる。財源は、保険料が24.1兆円、公費が18.3兆円、患者負担が5.6兆円で構成されているが、患者負担額が前年度から4.5％増と最も高い伸びを示した。また、1人当たりの国民医療費には依然として大きな地域格差が残っており、最高額の高知県（49.63万円）と最低額の埼玉県（34.25万円）との間で1.44倍の開きがある。医療費の高い地域ではベッド数が多い傾向が指摘され、地域医療構想に基づく病床の適正化が課題として改めて浮き彫りとなった。厚労省は、国民皆保険制度の維持・継承のため、社会経済環境の変化に応じた医療費の適正化と改革を積み重ねる重要性を訴えている。 参考 1） 令和5（2023）年度 国民医療費の概況（厚労省） 2） 国民医療費、3年連続最高 23年度3％増（日経新聞） 3） 2023年度の国民医療費、3.0％増の48兆915億円…3年連続の増加で過去最高を更新（読売新聞） 4） 2023年度の国民医療費は48兆915億円、1人当たり医療費に大きな地域格差あり最高の高知と最低の埼玉とで1.44倍の開き―厚労省（Gem Med） 5．中堅病院の倒産1.5倍に、民間主導の統合・経営譲渡が進行／北海道全国の医療機関の経営環境が急速に悪化し、地域医療に直接影響を及ぼす段階に入っている。東京商工リサーチによると、2025年1～9月の病院・クリニックの倒産は27件と高水準で推移し、とくに病床20床以上の中堅病院の倒産が前年同期比1.5倍の9件に急増した。負債10億円以上の大型倒産も増加し、地域の基幹医療を担う施設が深刻な苦境に立たされている。この経営危機は、物価高、人件費上昇、設備投資負担といったコストアップ要因に加え、理事長・院長の高齢化、医師・看護師不足という構造的な課題が重なり発生している。また、自治体が運営する公立病院も約8割が赤字であり、医療業務のコストと診療報酬のバランスの崩壊が、医療機関全体を採算悪化に追い込んでいる。再編の動きは加速し、とくに北海道では江別谷藤病院（負債25億円）が、給与未払いの事態を経て、札幌の介護大手「ライフグループ」への経営譲渡が決定し、未払い給与が肩代わりされた。また、室蘭市では、日鋼記念病院を運営する法人が、経営難の市立病院との統合協議を棚上げし、国内最大級の徳洲会グループ入りを選択した。これは、公立病院の巨額赤字（年間約20億円）と人口減がネックとなり、民間主導での集約が進んでいるとみられる。こうした倒産・統合の波は、診療科の再配置、当直体制・人事制度の統一、電子カルテや検査体制の共有など、医師や医療者の勤務環境やキャリア設計に直接的な変化をもたらす。地域の医療提供体制を維持するため、再編の移行期における診療体制の維持と、地域住民・自治体との合意形成が、医療従事者にとって重要な課題となる。診療報酬の見直しやM＆Aといった手段による医療機関の存続に向けた取り組みが急務となる。また、病院再編にあたっては、移行期の診療体制の維持や、患者の混乱を避けるため、地域住民への情報提供と、自治体との合意形成が鍵となる。 参考 1） 1-9月「病院・クリニック」倒産 20年間で2番目の27件 中堅の病院が1.5倍増、深刻な投資負担とコストアップ（東京商工リサーチ） 2） 負債額約25億円の江別谷藤病院 札幌の「ライフグループ」に経営譲渡（北海道テレビ） 3） 室蘭3病院、再編協議難航 市立病院の赤字ネックに…「日鋼」、徳洲会の傘下模索（読売新聞） 4） 赤字続きの兵庫県立3病院、入院病床130床休止へ…収支改善が不十分ならさらに減床も（同） 5） 突然の来訪、室蘭市に衝撃 日鋼記念病院の徳洲会入り検討、市立総合病院との統合に黄信号（北海道新聞） 6．美容医療大手が62億円申告漏れで追徴課税、SNS豪遊アピールが引き金か／国税庁全国で100以上のクリニックを展開する「麻生美容クリニック（ABC）グループ」が、大阪国税局など複数の国税局による大規模な税務調査を受け、2023年までの5年間で計約62億円の巨額な申告漏れを指摘されていたことが明らかになった。追徴税額は、重加算税などを含め約12億円に上るとみられている。申告漏れの主な原因は、グループ内の基幹法人「IDEA」と傘下の6医療法人の間で、医療機器などの仕入れ価格を約47億円分過大に計上していたと判断されたためである。これにより、各医療法人の課税所得が不当に圧縮されていた。また、患者から受け取った前受金（手付金）約10億円の計上漏れも指摘された。さらに、基幹法人IDEAが得た収入のうち約3億円が、売上記録の偽装など悪質な仮装・隠蔽を伴う所得隠しと認定され、重加算税の対象となった。法人の資金を個人的な用途に流用したとして、グループ関係者にも約2億円の申告漏れが指摘されている。グループ側は報道機関の取材に対し、税務調査の事実を認め、「見解の相違もあったが、当局の指導により修正申告と納税は完了している」とコメントしている。背景には、SNSの普及などで美容医療の市場が急拡大する一方、新規開設費や広告費がかさみ、収益性の低い法人の倒産・休廃業が増えるなど、美容医療業界の過当競争が激化している現状がある。また、グループを率いる医師やその息子が、自家用ジェットや高級車などの豪華な私生活をSNSで積極的に公開していたことが、税務当局による異例の大規模調査のきっかけの1つになった可能性も指摘されている。 参考 1） 美容医療グループが62億円申告漏れ（朝日新聞） 2） 麻生美容クリニックグループ、60億円申告漏れ 大阪国税局など指摘（日経新聞） 3） 「19歳で3,000万円のフェラーリを乗り回し…」 62億円申告漏れの美容外科医と息子が自慢していた豪遊生活（週刊新潮）

INDEX聞いてないよ公明党の手腕新たなカップル成立は医療界のリスクか聞いてないよ予想もしなかった「下駄の雪」＊が牙をむいた。自公連立からの公明党の離脱のことである。前回の本連載を読んでいただければわかるが、私自身はまったくこのことを予想していなかった。最終的には自民党も公明党も互いにしがみつくと思っていたし、公明党が連立離脱を公にした後に会ったある自民党議員も「寝耳に水だった」と話していた。＊下駄の裏にくっついた雪のように、力ある者に付いていく者を指す政界用語この離脱は医療政策にも一定の影響を及ぼすと個人的には考えている。公明党は「福祉の党」「平和の党」を金看板に掲げているが、私自身はこれを真に受けるつもりはない。以前からも国政選挙の政策比較時に言及しているが、私の端的な公明党の評価は1999年の小渕 恵三政権下で行われた地域振興券に始まる「元祖バラマキ政党」である。バラマキは商品券や給付金だけでなく、行政サービスの場合もある。そして行政サービスのバラマキでは、医療界にとっては前向きなものもある。その代表格がワクチン接種である。公明党の手腕同党は自民党、共産党と並んで地方の都道府県議会や市区町村議会に議員を送り込んでおり、その総数は2024年末時点で2,855人。野党第1党である立憲民主党でさえ839人で、その3分の1弱に過ぎない。この豊富な地方議員を使って、公明党議員が地方議会での質問、予算要求、陳情などで自治体の独自助成を勝ち取る。これを広げながら地方→都道府県→国への「上げ潮」型アプローチで定期接種化を求めていく。実例を挙げれば、2006年の東京都千代田区と北海道名寄市で高齢者向け肺炎球菌ワクチン接種費用の助成、2023年度から東京都が帯状疱疹ワクチンの接種費を助成する区市町村への補助事業を開始した時なども公明党が活発に動いている。後に両ワクチンとも国の定期接種化が実現した。また、現時点で定期接種化は実現していないが、昨今登場したRSウイルスワクチンについても、一部の自治体では接種の助成が始まっている。このうち愛知県大府市で2025年8月から始まった妊婦・高齢者での接種費用助成も公明党が盛んに議会で要望したものだ。これらは公明党のバラマキ政策の中でも功罪の「功」に属するものである。さらに、多くの医療者にとって記憶に新しいであろう今年3月の高額療養費の負担上限引き上げ凍結にも、公明党は一役買っている。この時は全国がん患者団体連合会が各方面に要望活動を展開し、凍結への大きな流れを作ったことはよく知られている。この凍結決定直後、同連合会理事長の天野 慎介氏に、私が理事を務める日本医学ジャーナリスト協会で講演してもらったことがある。その際に天野氏らはこの活動で数多くの与野党議員に会った時のことを語っている。「さまざまな法律・政策が通る時は、与党が自らそれを提案し、それに野党から批判の声が上がることがありますが、最後は結局、与党が一番強い。どれだけ野党が厳しく追及して、どれだけ世論が盛り上がろうとも、与党がその気にならなければ絶対に動かない。これは私が今まで約15年、患者団体を通じた要望活動をしてきて学んだこと。最後は与党が動いてくれないと絶対ダメ。与党が動くパターンは2つあり、1つは自民党の中から声が上がること。今回の場合は“このままじゃダメだ、参議院議員選挙に負ける”という声が上がったことが大きかった。もう1つのパターンは連立を組んでいる公明党から自民党に声がいくこと。今回の場合は斉藤 鉄夫代表が複数回にわたって総理と会って、“高額療養費を変えるべきだ、あるいは凍結すべきだ”と言っていただいたことが決定打になっている」。天野氏のこの発言は、まさに患者の命を守るために最前線で闘った人の言葉で、かつ経験と覚悟に裏打ちされた内容である。少なくともそこに嘘やごまかしが入り込む余地はないと私は考えている。このような事実を見る限り、医療関連では一定の役割を果たしてきたと言えるだろう。世間では「下駄の雪」「政教一致政党」と揶揄され、私も前述のように「元祖バラマキ政党」と批判的に捉えている部分もあるが…。新たなカップル成立は医療界のリスクかそして最新のニュースを見る限り、自民党は公明党に代わって日本維新の会に触手を伸ばしていると報じられている。日本維新の会は高額療養費の負担上限引き上げに反対はしていたものの、そもそも政策として「国民医療費総額の年間4兆円削減」を公言している。その1つがOTC類似薬の保険外しである。私自身はこの政策自体を否定はしないが、さすがに一律で対応するのは問題ありと考えている。ちなみに、日本維新の会が先日の参院選で掲げたマニフェスト内で「社会保険料を下げる改革」として記述していたものを箇条書きすると、以下のようになる。OTC類似薬の保険適用除外費用対効果に基づく医療行為や薬剤の保険適用除外の促進人口減少等により不要となる約11万床の病床を、不可逆的な措置を講じつつ次の地域医療構想までに削減（感染症等対応病床は確保）電子カルテ普及率100％達成電子カルテを通じた医療情報の社会保険診療報酬支払基金に対する電磁的提供の実現診療報酬体系の再構築後発医薬品の使用原則化医薬分業制度の見直し職種間の役割分担の見直し・タスクシフト地域フォーミュラリの導入高齢者の医療費窓口負担を原則「7割引」に見直しこども医療費の無償化さて、これらがどう動くのか？ 国政から目が離せない状況になっている。