米国では「ワクチンをためらう親（vaccine-hesitant parents：VHPs）」が増えており、その多くは、MMRワクチンの接種控えという形で表出しているという。米国・ミシガン大学のGowda C氏らは、MMRワクチンに対する親の懸念の比重が、ためらいの程度によって異なるのか探索的研究を行った。その結果、親のワクチンに対する特有の懸念には、「ワクチン接種意向」に基づく多様な特徴があると報告。今後の啓発プログラムでは、そうした懸念を持つ親のためらいの程度に応じて、メッセージを修正していくべきであると提言した。Hum Vaccin Immunother誌オンライン版2012年10月2日号の掲載報告。　ミシガン州のMMRワクチンにためらいを有する親を対象に、横断的探索的分析を行った。　注目したアウトカムは、親のMMRワクチン接種意向で、11点尺度（点数が高いほどより強い意向を表す）で測定し、MMRワクチン接種への障壁の比重を、ワクチンのためらいレベルで評価した。　親の態度と評価の構成要素を同定することを目的とした探索的因子の分析を行った。それらが親のワクチンのためらいの程度に重要な因子として働き、差異をもたらしているのかを評価した。　主な結果は以下のとおり。・MMRワクチンためらいスクリーニングで初期陽性を示した、79例の親を解析対象とした。・サンプル中、47％の親においてワクチン接種意向が不確かであった。・さらに質問をしたところ、3分の1（33％）でワクチン接種意向に肯定的であった一方で、20％は否定的な考えを示した。・試験でみられた障壁を4つの因子に分類し検討した結果、ワクチン接種意向に否定的な親は、肯定的および態度があいまいな親と比較して、「リスク対ベネフィット」という因子のスコアが、統計学的に有意に高いことが認められた。また、否定的な親において「ワクチンの重要性」という因子の平均スコアは、肯定的および態度があいまいな親よりも統計的に有意に低かった。関連コンテンツ ・ロタウイルスワクチンの予防効果と安全性 ・ロタウイルスワクチンの定期接種、入院および死亡を低下

ノルウェーのSkreden氏らによって、未就学の子を持つ父母の育児ストレスと幸福度を比較し、育児ストレスの要因と、それらを心理的苦痛や不安と区別する検討が実施された。Scand J Public Health誌オンライン版2012年10月5日号の報告。対象は1～7歳の子を持つ256人の母親と204人の父親で、育児ストレスの評価にはスウェーデンの親子のストレス調査票（SPSQ）を用いた。幸福度は精神健康調査票28項目版（GHQ-28）、心理的苦痛や不安は状態不安尺度（STAI-X1）により評価した。その結果、父親は著しい社会的孤立が報告されたものの、母親に比べて役割の制限や無力感、状態不安は少なかった。また、SPSQ、GHQ-28、およびSTAI-X1によって、育児の役割と直接関連するストレスに苦しむ両親と、幸福度が減少した両親とを対比するスクリーニングが可能となると結論付けた。主な結果は以下のとおり。・父親では母親に比べて、著しい社会的孤立が報告された（p＜0.001）が、他のすべての指標において、母親において父親より高いストレス値と低い幸福度が示された。・不安と心理的苦痛は、父親と母親の両方で育児ストレスの強い予測因子であった。・母親の育児ストレスの予測因子は、次の子の誕生と子どもの低年齢であった。・高学歴は父親の役割制限を増大させ、母親の健康問題を起こすと予測された。・SPSQ、GHQ-28、およびSTAI-X1の主成分分析（PCA）はすべてのエンドポイントに正の相関があることを示した。関連医療トピックス ・ロタウイルスワクチンの予防効果と安全性 ・ロタウイルスワクチンの定期接種、入院および死亡を低下 ・幼児の異物誤嚥、母親の知識は十分か？

　マレーシア大学医療センターのLee WS氏らは、同国で隔離されたロタウイルスA （RV-A）遺伝子型について精査し、同国内のRV-Aワクチン定期接種の有効性を推定した。その結果、ロタウイルス胃腸炎関連の入院および死亡率の低下が推定でき、ワクチン定期接種は有効であるとまとめた。Hum Vaccin Immunother誌オンライン版2012年9月28日号の掲載報告。　2施設で2歳児からの情報を組み込んだ単純数理モデルを用いて、幼児のロタウイルス胃腸炎（RVGE）の入院に関する前向き試験を行った。モデルには、公表されているRV-Aの入院およびウイルス遺伝子型のデータ、幼児胃腸炎のデータと、2種類のRV-Aワクチン（商品名：ロタテック、ロタリックス）のウイルス遺伝子型特異的有効性のデータを組み込み検討した。　主な内容は以下のとおり。・ワクチン接種率95％との仮定において、RVGE関連の入院に対する全体的保護効果は、ロタテックが75.7～88.1％、ロタリックスが78.7～90.6％であった。・年間のRVGE関連死亡は、死亡34例からロタテックについては27～32例に、ロタリックスは28～32例への低下が推定された。

　カナダのロタウイルスワクチン接種率は、2008～2009年のサーベイ時点で20％未満であったという。カナダ・ケベック州国立公衆衛生研究所のDube E氏らは、ロタウイルスワクチン接種の親の承認に関する決定因子を調べた。主な決定因子は親の意向（intention）であり、個人的基準に基づく信用（personal normative beliefs）が影響を与えていることなどが明らかとなった。著者は「ヘルスプロモーションが、疾患やワクチンに関する親の知識や態度、信条に向けて行われるならば、ロタウイルスワクチン接種に対する受容性は高まるだろう」と提言した。Health Educ Res誌オンライン版2012年8月20日号の報告。　サーベイは、計画的行動理論（Theory of Planned Behavior）に基づき行われた。データは2相で収集された。　主な結果は以下のとおり。・初回インタビューを受けた親は413例、うち2回目も受けた親は394例であった（残存率95％）。・ほとんどの親（67%）が、ロタウイルスワクチン接種を受けさせようと思っていた。・親の意向と有意に関連する因子（第1相）として次のことが挙げられた。　1）子どもがワクチン接種を受けることが倫理的に正しいという認識（個人的基準に基づく信用）　2）ワクチン接種を受ける行動を配偶者が承認しているという認識（主観的基準）　3）子どもがワクチン接種を受けることの認知能力（行動コントロール感）　4）世帯収入・子どもにワクチン接種を受けさせたと報告した親（第2相）は、165例（42％）であった。・ワクチン接種行動（behavior）の主な決定因子は親の意向（intention）であり、個人的基準に基づく信用が、意向や行動に影響を与えていた。

　塩野義製薬株式会社は4日、同社とViiV Healthcare社が共同で立ち上げたジョイントベンチャーであるShionogi-ViiV Healthcare LLC（本社：米国デラウェア州）を通じて開発中の次世代インテグレース阻害薬ドルテグラビル（一般名、塩野義製薬 開発番号：S-349572）に関して、欧米にて新薬承認申請を行うために必要な臨床試験データが、計4つの第3相臨床試験から得られたと発表した。　ドルテグラビルの第3相臨床試験は2010年10月から開始され、4つの臨床試験のうちすでにSPRING-2試験およびSINGLE試験において、主要評価項目を満たす良好な結果が得られたことを、同社は、2012年4月と7月に報告している。今回、ほかの2つの臨床試験（VIKING-3試験およびSAILING 試験）においても、承認申請を行うために必要なデータとして、VIKING-3試験からは主要評価項目に関するデータが得られ、SAILING試験からは良好な中間解析結果が得られたという。Shionogi-ViiV Healthcare LLCは、所期の目的を達成したことから、これら4つの第3相臨床試験を含め、これまでに得られたデータを基に、2012年中にドルテグラビルの新薬承認申請を行う予定とのこと。なお、VIKING-3試験およびSAILING試験の結果の詳細は、今後、学会にて発表予定。　インテグレース阻害薬は、HIVの治療において重要性が認識されている新しいクラスの薬剤。しかし、既存のインテグレース阻害薬においては、ウイルスの耐性化や1日2回投与またはブースターが必要という服用の煩雑さ等が指摘されている。ドルテグラビルは、1日1回投与でブースターを必要とせず、また優れた耐性プロファイルを示すことが期待されている次世代のインテグレース阻害薬として、Shionogi-ViiV Healthcare LLCにより臨床試験が実施されてきた。　ドルテグラビルをはじめとするインテグレース阻害薬は、HIVウイルスの複製に不可欠で持続的な感染の要因となる、ウイルスDNAがヒト免疫細胞（T細胞）の遺伝物質に組み込まれる過程を阻害することにより、HIVウイルスが複製されることを防ぐ。詳細はプレスリリースへ（PDF)http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/121004.pdf

　ロタウイルスワクチン承認前後の地域救急コールサービスの変化を調べた結果、承認後は胃腸炎関連コールが減少し、そのピークが従来のロタウイルスシーズンよりも前倒しとなり、ノロウイルスとの関連を示すものに変化していたことが報告された。米国・ヴァンダービルト医科大学のWilliams DJ氏らがテネシー州で調べた結果で、「現在の地域の胃腸炎の病原体はノロウイルスであることが強調されるところとなった」と述べている。Pediatrics誌オンライン版2012年9月10日号の報告。　テネシー州の広域電話トリアージ・サービスにおける胃腸炎関連コールについて、ロタウイルスワクチン接種導入の影響を評価した。2004年5月1日～2010年4月30日の間、Vanderbilt Telephone Triage Programによる全コールサービスおよび胃腸炎関連コールサービスを受けた5歳未満児について調べた。　時系列ポアソン回帰モデルを用いて、ワクチン承認前（2004年5月～2007年4月）と承認後（2007年5月～2010年4月）の胃腸炎関連コールの週間比率を比較した。また独立モデルで、ロタウイルスシーズン（2～4月）と非ロタウイルスシーズン（5～1月）についても比較した　主な結果は以下のとおり。・全コール件数は15万6,362件、胃腸炎関連コールは1万9,731件であった。・胃腸炎関連コールの年間比率は、ロタウイルスワクチン承認後8％（95％信頼区間：3～12％）減少した。承認後3年間のロタウイルスシーズン期間中に31％から23％へと低下した。・非ロタウイルスシーズンには、低下は起きていなかった。・ワクチン承認後、ロタウイルス活性の低下と、胃腸炎関連のコール比率低下との関連が認められた。・ワクチン承認後の胃腸炎関連コール比率のピークは、ワクチン承認以前よりも早い段階に起きていた。またロタウイルスとの強い関連は認められず、代わってノロウイルス流行とかなり相関関係があることが示された。

　末梢静脈カテーテルの交換は、臨床的な必要性に応じてその都度行っても、従来のルーチンな交換に比べ静脈炎や感染症などの合併症の発生に差はないことが、オーストラリア・Griffith大学のClaire M Rickard氏らの検討で示された。末梢血管カテーテルは、毎年の世界的な使用量が数百万に及び、成人では一般に72～96時間ごとの交換が推奨されている。このようなルーチンの交換が医療費を増大させ、医療スタッフの作業量を増やし、患者には侵襲的な処置を繰り返し受けるよう求めることになるが、その有効性は十分には確立されていないという。Lancet誌2012年9月22日号掲載の報告。必要時交換のベネフィットの同等性を無作為化試験で評価研究グループは、臨床的な必要に応じて行うカテーテル交換はルーチンの交換とベネフィットに差はないとの仮説を立て、これを検証する目的で多施設共同非盲検無作為化同等性試験を実施した。2008年5月20日～2009年9月9日までに、オーストラリア・クイーンズランド州の3つの病院から、4日間以上の静脈カテーテル留置を要すると予測される18歳以上の成人患者が登録された。これらの患者が、臨床的な必要が発生した際にカテーテル交換を行う群または3日に1回のルーチンな交換を行う群に無作為に割り付けられた。患者、臨床スタッフ、リサーチ・ナースには治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、カテーテル留置中または抜去後48時間以内の静脈炎の発生とし、同等性許容範囲（equivalence margin）は3％に設定した。副次的評価項目として、局所感染、カテーテル関連血流感染、カテーテル先端部の細菌コロニー形成などの評価を行った。静脈炎発生の絶対リスク差は0.41％3,283例（カテーテル 5,907本）が解析の対象となり、臨床的必要時交換群に1,593例（平均年齢55.1歳、男性64％）、ルーチン交換群（55.0歳、61％）には1,690例が割り付けられた。3日目までの平均カテーテル留置時間は、臨床的必要時交換群が99時間（SD 54）、ルーチン交換群は70時間（SD 13）であった。静脈炎の発生率は、臨床的必要時交換群が7％（114/1,593例）、ルーチン交換群も7％（114/1,690例）であった。絶対リスク差は0.41％（95％信頼区間：-1.33～2.15）で、これは事前に規定された同等性許容範囲（3％）以内であった。静脈炎発症後の生存分析でも両群間に差はなかった（p＝0.96）。局所感染は両群ともまったく認めず、カテーテル関連血流感染はルーチン交換群の1例にみられた。血液培養で13例が陽性と判定され、臨床的必要時交換群が4例、ルーチン交換群は9例だった。介入に関連した重篤な有害事象は認めなかった。著者は、「末梢静脈カテーテルは臨床的な必要性に応じて留置、抜去が可能である。この方針に基づけば膨大なカテーテル交換件数を抑制でき、患者の不快感の低減や医療費の削減とともに医療スタッフの作業量の軽減にもつながる」と結論し、「緊密なモニタリングについては、合併症発症時の適切な治療中止や迅速なカテーテル抜去のために、今後も続ける必要がある」と指摘している。

　HIV患者に対する抗レトロウイルス療法（ART）の導入や再処方を医師に代わって看護師が行うアプローチは安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善することが、南アフリカ・ケープタウン大学肺臓研究所のLara Fairall氏らが実施したSTRETCH試験で示された。南アフリカにおけるART普及の主な障壁は治療医の不足であり、ART導入の遅れによりART待機患者の死亡率が上昇することが知られている。ARTの医師から他の医療職への職務移行の可能性に期待が寄せられているが、その有効性に関するエビデンスは十分でないという。Lancet誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月15日号）掲載の報告。STRETCHプログラムの効果をクラスター無作為化試験で評価STRETCH（Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV）試験は、訓練を受けた看護師がARTの導入および再処方を行って治療の分散化を図るアプローチ（STRETCHプログラム）が、HIV患者の死亡、ウイルス抑制などの健康アウトカムに及ぼす効果を評価するクラスター無作為化試験。2008年1月28日～2009年6月30日までに、南アフリカの31のプライマリ・ケア施設を登録し、STRETCHプログラムを行う群（介入群）あるいは標準治療を継続する群（対照群）に無作為に割り付けた。それぞれの施設で治療を受けた患者を2010年6月30日までフォローアップした。2つのコホートが登録された。コホート1は16歳以上のCD4陽性リンパ球細胞数＜350個/μLでARTを受けていない患者で、コホート2は試験開始時にすでに6ヵ月以上のARTを受けていた患者であった。主要評価項目は、コホート1が死亡までの期間、コホート2は登録後12ヵ月におけるウイルス量の検出不能率とした。検出不能は、ウイルス量が＜400コピー/mLの場合とした。コホート1の死亡率：20％ vs 19％、コホート2の検出不能率：71％ vs 70％コホート1の5,390例およびコホート2の3,029例が介入群に、コホート1の3,862例およびコホート2の3,202例が対照群に割り付けられた。フォローアップ期間中央値はコホート1が16.3ヵ月、コホート2は18.0ヵ月だった。コホート1では、試験終了時までに介入群の20％（997/4,943例）、対照群の19％（747/3,862例）が死亡し、死亡までの期間は両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比［HR］：0.94、95％信頼区間［CI］：0.76～1.15）。ベースラインのCD4陽性リンパ球細胞数が201～350/μLの患者に関する事前に計画されたサブグループ解析では、死亡率が対照群に比べ介入群で低い傾向がみられた（HR：0.73、95％CI：0.54～1.00、p＝0.052）。一方、＜200/μLの患者では両群間で同等だった（HR：0.94、95％CI：0.76～1.15、p＝0.577）。コホート2では、登録後12ヵ月の時点におけるウイルス量の検出不能率は介入群が71％（2,156/3,029例）、対照群は70％（2,230/3,202例）であり、両群間で同等であった（リスク差：1.1％、95％CI：−2.4～4.6）。著者は、「ARTの導入および再処方を含むプライマリ・ケア看護師の職務拡大は安全に遂行可能であり、健康アウトカムやケアの質を改善するが、未治療例のART導入に要する時間や死亡率は改善しないことが示された」と結論し、「このアプローチを南アフリカよりも医師へのアクセスに制限がある地域や無医地区に適用可能かという問題については別の試験を行う必要があるが、われわれの看護師訓練法やガイドライン作成法はすでにガンビアやマラウィに導入されている」という。

　ロタウイルスワクチン（商品名：ロタリックス、ロタテック）接種は、ロタウイルス胃腸炎小児の入院の予防に有効なことが、ベルギー・アントワープ大学のTessa Braeckman氏らの検討で示された。ロタウイルスは世界的に、小児の重篤な急性胃腸炎の最大の原因であり、高所得国では死亡例はまれだが、WHOはすべての国がロタウイルスワクチンを導入するよう勧告している。低・中所得国ではワクチンのルーチン接種の有効性が示されているが、高所得国におけるエビデンスは少なく、ベルギーはEUで最初のルーチン接種導入国だという。BMJ誌2012年9月1日号（オンライン版2012年8月8日号）掲載の報告。ロタウイルスワクチンの有効性を症例対照研究で評価研究グループは、小児のロタウイルス胃腸炎に対するロタウイルスワクチン接種の有効性を評価するために症例対照研究を実施した。2008年2月～2010年6月までに、ベルギーの39病院に入院したロタウイルス胃腸炎の小児215人（年齢中央値11ヵ月、男児51％）と、年齢、施設をマッチさせた対照276人（同：12ヵ月、54％）について解析を行った。ロタウイルス胃腸炎の診断はPCR法で確定した。すべての小児はロタウイルスワクチンの接種が可能な年齢（2006年10月1日以降に出生、生後14週以上）に達していた。ロタウイルス胃腸炎で入院した小児およびマッチさせた対照におけるロタウイルスワクチンの接種状況について検討した。単価ワクチン2回接種の入院予防率は90％1回以上のワクチン接種率は、ロタウイルス胃腸炎で入院した小児が48％（99人）と、対照群の91％（244人）に比べ有意に低かった（p

日本、アジアに多く、欧米に少ない乳房外パジェット病　乳房外パジェット病は、東南アジア、特に日本や韓国に多く、欧米に少ない疾患です。多くのがんの場合、欧米で確立したエビデンスをもとに日本で治験を組む、あるいはそれを基に公知申請で治療薬を導入するという方法が今の世の流れです。しかしながら、乳房外パジェット病には欧米でのエビデンスはありません。つまり、公知申請はできない状況で、日本で一から治験を組まないと新しい治療体制が生まれてこないのです。　ところが、乳房外パジェット病は疾患数が少なく、市場の小ささが障害となり製薬会社としても新たに治験を組めません。また、医師主導治験も製薬会社からの薬剤供給が確立できず実現不可能です。もうひとつ、高度先進医療という方法がありますが、キードラッグであるドセタキセルはがん領域で十分な実績のある薬であり、新たな治療法を対象とする高度先進医療の適用とはなりません。日本発のデータで新しい治療体制を　さまざまな検討を行った結果、実際の治療実績のデータを、日本から世界に向かって発信し、それを基にして公式な臨床研究や申請の実現を目指すことになりました。そのためには単独施設ではなく、多施設の臨床研究を行う必要があります。そこで、乳房外パジェット病の治療に携わる医師が主体となり「乳房外パジェット病研究会」を設立しました。臨床研究といっても保険適応外ですので、多施設の後ろ向き研究となります。その結果を、乳房外パジェット病研究会で論文化し、早ければ来年中にpublishするという方針です。　同研究では、抗がん剤だけにとどまらず、他の治療関連エビデンスも検討する予定です。そのひとつはステージ分類です。乳房外パジェット病には国際的なステージ分類がありません。今回の研究で、日本オリジナルのTNM分類を世界に向かって発信しようと計画しています。　また、センチネルリンパ節生検の有用性についても調べています。乳房外パジェット病では、センチネルリンパ節転移陰性例の予後は良く、５年生存率は100％です。リンパ節腫脹後にセンチネルリンパ節生検を実施した例と、事前にセンチネルリンパ節生検を実施した例とを比較することで、予後予測因子ならびに予後の改善に結びつくか有用性を確認したいと思っています。現在、乳房外パジェット病でのセンチネルリンパ節生検は保険未認可であり、結果次第では保険適応も視野に入れたいと思っています。　乳房外パジェット研究会は皮膚科だけの集まりでしたが、婦人科、泌尿器科、形成外科にも広げています。患部が陰部であることも多く、さまざまな診療科が関わるため、より幅広いデータを収集しようという試みです。乳房外パジェット病の治療報告は、世界的にみても1例のケースレポートがほとんどです。同研究では、現在ドセタキセルを使用した約20例を収集しており、すでにかなりのインパクトはあると思います。また乳房外パジェット病自体で最終的には400例近くのデータ収集を目指しています。世界的にも大きなインパクトを示すことになるでしょう。発見が遅れがちな乳房外パジェット病　乳房外パジェット病の患者さんは、皮膚科に行ったり、泌尿器科に行ったり、女性は婦人科に行ったりしています。陰部が痒いという症状から単なる湿疹と判断され、湿疹の薬を処方されたり、症状が改善せずドクターショッピングを繰り返すことも多いようです。　そのためか、医療機関を受診しているにもかかわらず、発見されるまで数年かかり、来院時にはすでにリンパ節転移があるケースも少なくありません。通常の湿疹だと思われるケースのなかには、わずかですが乳房外パジェット病も隠れています。早期発見すれば、ほとんどの症例は予後良好なので、ステロイドや抗真菌薬を使っても奏効しない例では、1ヵ月以内に皮膚生検を行うなど、乳房外パジェット病を念頭に置いて診療をしていただければと思います。

　米国・ミズーリ州北部で発生した重症熱性疾患は、ダニを媒介として人へと感染した、新種のウイルスによるものであることが特定されたと、米国CDCのLaura K. McMullanらが報告した。このウイルスを「ハートランドウイルス（Heartland virus）」と命名したという。NEJM誌2012年8月30日号の短信報告より。血清、PCR、培養で特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科のウイルスと確認発生の報告は2009年初期で、男性2人が発熱、倦怠感、下痢、血小板減少症と白血球減少症で医療施設に搬送されたことだった。2人は見ず知らずの他人であったが、両者とも症状発症5～7日前にダニにかまれていた点が共通していた。当初は、病原体としてEhrlichia chaffeensisが疑われたが、血清、PCR、培養においても特定できず、電子顕微鏡検査にてブニヤウイルス科に属するウイルスであることが確認された。研究グループは、その後の次世代シーケンサーと系統発生学的分析から、このウイルスをフレボウイルス属の新種と特定した。フレボウイルス属には抗原が異なる70種以上のウイルスがあるが、大きくスナバエ、蚊、ダニが媒介するタイプに分類される。このうちスナバエを媒介としたフレボウイルスは、アメリカ、アジア、アフリカ、地中海沿岸部で広く特定されていたが、ダニが媒介となりヒトへと感染し血小板減少症候群を伴う重度発熱（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome：SFTS）を発症したことが特定されたフレボウイルスは、2009年に中国中・北東部で特定された報告例が唯一だという。「ハートランドウイルス」と命名研究グループの今回の調査では、ダニから新規ウイルスは分離できず、患者に付着していたダニは入手できなかったなどいわゆる「コッホの原則」は不完全であったが、「患者の臨床症状からアメリカにおける新種のフレボウイルスであると信じるに足りる」と報告した。そして、「ハートランドウイルス」と命名したたこの新種のウイルスに関して、人から人へ感染する可能性があるのかも含め、発生率、疾患重症度や詳しい臨床経過が明らかではないが、媒介の可能性が高い背中の1つ星模様が特徴のダニA. americanumがミズーリ州中南部に多く存在し、北大西洋に面するメイン州まで生息が確認されていることなどを踏まえて、現在認められるよりも発生が広がっている可能性を指摘。「この新種のウイルスの疾患負荷、感染のリスク、自然宿主を特定する疫学的および生態学的研究が必要だ」と報告をまとめている。

　喫煙ドナー肺の移植を受けた患者の移植後3年間の生存率は、非喫煙ドナー肺の移植を受けた患者に比べ不良だが、非喫煙ドナー肺の提供を待ち続けるよりは良好なことが、英国・バーミンガム大学病院のRobert S Bonser氏らの検討で示された。肺移植の臓器選択基準では、当初、ガス交換機能がほぼ完全な若いドナー肺のみが適応とされたが、移植治療の進歩に伴い基準が見直され、喫煙歴のあるドナー肺の移植も行われている。喫煙ドナー肺はレシピエントの生存に有害な影響を及ぼすことが懸念されるが、喫煙ドナーを除外するとドナー数が減り、移植を待つ患者の生命を脅かす可能性があるため、喫煙ドナー肺のリスクの正確な評価が求められている。Lancet誌2012年8月25日号（オンライン版5月29日号）掲載の報告。喫煙ドナー肺移植のリスクを前向きコホート試験で評価研究グループは、喫煙歴のあるドナーからの肺移植を受けたレシピエントの3年生存率を検討し、ドナーの喫煙歴を理由に移植をせずに非喫煙ドナー肺の提供を待った場合の死亡リスクを評価する目的で、プロスペクティブなコホート試験を実施した。1999年7月1日～2010年12月31日までに、脳死ドナーからの初回肺移植を受けた成人患者を対象とした。英国の臓器移植登録のデータを用いて、喫煙ドナー肺が3年生存率に及ぼす影響をCox回帰モデルで解析した。次いで、喫煙ドナー肺を移植した患者と、喫煙ドナー肺の移植を受けずに非喫煙ドナー肺の待機リストに登録した患者の生存率を比較した。肺移植を受ける患者には十分に説明を　肺移植を受けた1,295例（両側肺880例、片側肺415例）のうち、510例（39％）が喫煙ドナー、712例（55％）が非喫煙ドナーからで、73例（6％）のドナーは喫煙状況が不明であった。移植後の生存期間中央値は、喫煙ドナー肺移植患者が4.9年、非喫煙ドナー肺移植患者は6.5年だった。3年生存率の未調整ハザード比（HR）は1.46［95％信頼区間（CI）：1.20～1.78］で、喫煙ドナー肺の移植患者は非喫煙ドナー肺移植患者に比べ不良であった。生存に影響を及ぼす独立のリスク因子として、レシピエントの年齢、ドナー・レシピエントのサイトメガロウイルス感染状況、ドナー・レシピエントの身長の差、ドナーの性別、総虚血時間が挙げられた。これらの因子で調整後のHRは1.36（同：1.11～1.67、p＝0.003）で、3年生存率は喫煙ドナー肺移植患者が57.3％、非喫煙ドナー肺移植患者は65.7％だった。待機リストに登録された2,181例のうち、802例（37％）が移植を受けることなく死亡または待機リストから登録を解除していた。喫煙ドナー肺移植患者は待機リスト登録患者に比べ生存率が良好で、未調整HRは0.79であった（95％CI：0.70～0.91、p＝0.0004）。著者は、「喫煙ドナー肺の移植は不良なアウトカムと関連したが、生存率は喫煙ドナー肺移植を受けた患者のほうが、これを拒否して非喫煙ドナー肺の待機リストに登録した患者よりも優れていた」と結論し、「英国では、喫煙歴のあるドナーの肺を移植に使用するという臓器選択指針により、肺移植を望む患者の生存が全般的に改善されており、これを継続すべきと考えられる。肺移植を受ける患者には、このような状況を十分に説明し、話し合う必要がある」と指摘する。

CareNet.comでは8月の１ヵ月間を通し、痛み、特に神経障害性疼痛にフォーカスして様々な情報をお届けしてきました。そんな中で視聴者から寄せられた痛みの治療に関する質問に対し、小川 節郎 先生にご回答いただきます。（前編/後編シリーズ）治療効果の評価方法は？急性痛の治療ゴールは疼痛をゼロにすることですが、慢性疼痛治療のゴールはQOLの向上を念頭に置いた治療目標を決めることが必要です。その際留意すべき点は、慢性疼痛とくに神経障害性疼痛の場合、疼痛ゼロを目標とすると達成は困難で、かつ患者さんも満足しないという点です。たとえば、まずは眠れるようにしましょう、次に10分散歩できるようにしましょう、その次には旅行できるようにしましょう、といった目標を立てそれを達成できたかを評価するとよいと思います。また、客観的に評価する場合には、VASスケール*を用いるとよいでしょう。*VAS:Visual Analogue pain Scale最近発売されたプレガバリン（商品名：リリカ）、デュロキセチン（商品名：サインバルタ）、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤（商品名：トラムセット）の使い分けは？神経障害性疼痛と考えたらまずCaチャネルα2σリガンドであるプレガバリンを使っていただくのがよいと思います。第一選択薬であるプレガバリンや三環系抗うつ薬などで副作用が強く出る場合には、デュロキセチンをお使いになっても良いと思います。プレガバリンとデュロキセチンは一緒に使っても構いません。どの薬剤でも副作用が出ることがありますので、その際は患者さんとって副作用が少ない方、患者さんがよいと言った方を使うということになります。それでもだめな場合は、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤を追加するか、同剤に変更するかとなるでしょう。また、プレガバリンが奏効するタイプ、奏効しないタイプの見極めという質問がありましたが、残念ながらそれは使ってみないとわからないというのが現状です。プレガバリンの副作用のマネジメント、増量方法、離脱方法は？副作用についてですが、眠気が出る場合は、1週間程度、夜だけ投与してみるのも一つの方法です。その後、夜の1回量を増やす、昼間も飲ませるなど段階的に増やしてきます。また、体重増加が出るケースがありますが、その場合は薬剤の減量しかないといえます。増量についてですが、添付文書では75mgから開始となっているものの、その用量でスタートすると副作用がでて治療初期から失敗することもあります。プレガバリンには25mg錠があるので、25mg夜1回から使い始め、1週間単位で25mgずつ増量することにより副作用をマネジメントしながら効果を出してく方法もあります。また、用量上限の目安は300mgとしていただく方がよいと思います。離脱についても、増量と同じく徐々に行うことになります。たとえば、1週間ごとに25mgあるいは50mgずつ減量していくことでよいと思います。いつまで使ってよいか？という質問がありましたが、これは難しい問題です。たとえば、薬剤を使いながら患者さんの体力を向上させる手段を併用し、診療のたびに生活の質を聞いて、薬剤を使わなくてもよいと判断したら積極的に減らすというのも一つの方法です。糖尿病性神経障害に伴う痛みに対する有効な治療法は？アルドース還元酵素阻害薬エパルレスタット（商品名：キネダックほか）を使ったり、メキシレチン（商品名：メキシチールなど）を使用します。抗けいれん薬のCaチャネルのα2σリガンド、三環系抗うつ薬、SNRIのデュロキセチンなどが、第一選択薬、第二選択薬がワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含有製剤（商品名：ノイロトロピンなど）となっています。それでも効果がない場合、トラマドール/アセトアミノフェン配合剤、さらにひどい場合は強オピオイドということになりますが、一定のところで折り合いをつけることが重要です。その基準は経口モルヒネ換算で120mg/日です。それを越えるようであれば専門的な治療法を考える必要があります。脳卒中後の疼痛（視床痛）への最新の治療法は？治療方法としては、薬物療法は神経障害性疼痛の薬物療法に準じます。薬物以外の最新の治療は脳刺激療法です。脳に電極を挿入する脳深部刺激療法、脳の表面に電極を当て磁気刺激をする経皮頭蓋磁気療法などがあります。指切断・幻肢痛の機序は？これは神経障害性疼痛の機序そのものといえます。切断された神経が脳の帯状回や視床、前頭前野機能を変化させるので、それらに対する治療法になります。治療方法としては、神経障害性疼痛の薬物療法、薬物療法以外では、末梢神経電気刺激、脊髄電気刺激療法、電気けいれん療法なども用います。これらの方法を実施される場合は、脳神経外科やペインクリニックにご相談いただければよいかと思います。

　アジスロマイシン（商品名：ジスロマック）は、嚢胞性線維症を原因としない気管支拡張症におけるイベントベースの増悪の予防治療として有効なことが、ニュージーランド・Middlemore病院（マヌカウ市）のConroy Wong氏らが実施したEMBRACE試験で示唆された。気管支拡張症は好中球性の気道炎症、慢性的な細菌感染、繰り返す肺の病態の増悪で特徴づけられ、大量の喀痰を伴う重篤な咳嗽や進行性の肺機能低下、QOL低下をきたし、死亡率の上昇をもたらす可能性がある。アジスロマイシンは抗炎症作用および免疫調節作用を有するマクロライド系抗菌薬で、嚢胞性線維症の病態の増悪を抑制することが示されている。Lancet誌2012年8月18日号掲載の報告。気管支拡張症に対する効果をプラセボ対照無作為化試験で評価EMBRACE（Effectiveness of Macrolides in patients with BRonchiectasis using Azithromycin to Control Exacerbations）試験は、非嚢胞性線維症に起因する気管支拡張症の治療において、アジスロマイシンは増悪率を低減して肺機能を増強し、健康関連QOLを改善するとの仮説の検証を目的とする二重盲検プラセボ対照無作為化試験。2008年2月12日～2009年10月15日までに、ニュージーランドの3施設に、抗菌薬治療を要する増悪の既往歴があり、高解像度CT検査で気管支拡張症と診断された18歳以上の患者が登録された。これらの患者が、アジスロマイシン500mgあるいはプラセボを週3日（月、水、金曜日）、6ヵ月間投与する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、6ヵ月の治療期間中のイベントベースの増悪率、気管支拡張薬投与前の1秒量（FEV1）のベースラインからの変化、St George呼吸器質問票（SGRQ：0～100点で表し値が低いほど良好、4点以上の変化で臨床的に有意と判定）総スコアの変化の複合エンドポイントとした。増悪率が有意に改善、FEV1、SGRQ総スコアは改善せず141例が登録され、アジスロマイシン群に71例、プラセボ群には70例が割り付けられた。治療期間中の増悪率はアジスロマイシン群が0.59/人と、プラセボ群の1.57/人に比べ有意に改善した（率比：0.38、95％信頼区間［CI］：0.26～0.54、p＜0.0001）。拡張薬投与前FEV1は、アジスロマイシン群はベースラインから変化はなく、プラセボ群では0.04L低下したが、この差は有意ではなかった（群間差：0.04L、95％CI：－0.03～0.12、p＝0.251）。さらに、SGRQ総スコアの変化についても、アジスロマイシン群は5.17点の低下、プラセボ群は1.92点の低下で、有意差は認めなかった（群間差：－3.25点、95％CI：－7.21～0.72、p＝0.108）。著者は、「6ヵ月間のアジスロマイシン治療は、増悪率の低下に加え、初回増悪までの期間もプラセボ群に比し有意に延長し、これらの改善効果は治療終了後6ヵ月の時点でも継続していた。SGRQの症状関連項目の改善効果も確認された。それゆえ、アジスロマイシンは1回以上の増悪歴のある非嚢胞性線維症性気管支拡張症における増悪の予防治療の新たな選択肢である」と結論し、「長期治療の場合は、マクロライド系抗菌薬への耐性の発現を十分に考慮して患者を選択すべきである」と指摘している。

第一三共株式会社は22日、抗インフルエンザウイルス薬イナビル（一般名：ラニナミビルオクタン酸エステル水和物）のインフルエンザウイルス感染症予防に対する効果を検証するための第3相臨床試験の結果を発表した。今回の試験では、A型またはB型インフルエンザウイルス感染症患者と同居する家族または共同生活者を対象に、プラセボを対照とした無作為化二重盲検比較試験を実施された。その結果、有効性の主要な評価指標である臨床的インフルエンザウイルス感染症の発症割合において、イナビル投与群はプラセボ投与群と比較して統計学的に有意に低く、本薬によるインフルエンザウイルス感染症の発症抑制効果が検証されたという。また、安全性についても問題は認められなかったとのこと。実際の症例数や効果に関連する具体的な数値など、試験結果の詳細については、今後関連学術雑誌または学会にて発表する予定とのこと。イナビルは、同社が創製した純国産の長時間作用型ノイラミニダーゼ阻害剤であり、A型又はB型インフルエンザウイルス感染症の治療を効能・効果として、2010年9月10日に製造販売承認を取得し、同年10月19日に発売されている。

対象ケアネット会員の内科医師244名方法インターネット調査実施期間2012年8月7日～8月13日Q1.痛みの強さに関して、客観的な指標を用いて評価していますか？Q2.帯状疱疹を発症し、皮膚科で抗ウィルス薬を処方されていた患者さん（60代、女性）が、発症後4日目で痛みを訴えて受診してきました。この患者さんの痛みに対し、どのような治療を行いますか？Q3.2011年7月に発刊された神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン（日本ペインクリニック学会神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン作成ワーキンググループ編集）をご存じですか？

非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方ガイドライン東京大学医学部附属病院　麻酔科・痛みセンター　住谷昌彦氏非がん性疼痛におけるオピオイド鎮痛薬の位置づけ2010年、国際疼痛学会（IASP）は「疼痛治療を受けることは基本的人権である」とするモントリオール宣言を採択している。その中でもオピオイド鎮痛薬は多くの痛みの病態に対する有効性が確立した薬剤であり、非がん性疼痛患者のQOLを大きく改善することにつながるため、その役割は非常に重要である。がん性疼痛と非がん性疼痛の治療戦略は異なる。がん終末期の侵害受容性疼痛、いわゆるがんの内臓痛に対しては、WHOが3段階除痛ラダーを提案している。第一段階は NSAIDsやアセトアミノフェンなど、中等度の痛みには第二段階の弱オピオイド、非常に強い痛みには第三段階の強オピオイド、というものである。この場合、オピオイド鎮痛薬については用量上限を決めず必要量を投与すること、疼痛が増強した場合は速放剤を投入すること、必要があれば静脈投与も実施することとなっている。だが、これはあくまでも終末期のがん性疼痛に対するストラテジーであり、非がん性の慢性疼痛に対する治療は大きく異なる。非がん性疼痛でのオピオイド鎮痛薬の使用については、用量上限を設け、頓用は行わないなどの原則がある。非がん性慢性痛に対し、WHO3段階除痛ラダーを適用するケースを見受けることがあるが、適切な治療戦略にしたがったオピオイド治療を行う必要がある。非がん性疼痛における侵害受容性疼痛変形性股関節症や変形性の膝関節症など非がん性の侵害受容性疼痛に対し、オピオイド鎮痛薬の使用はもっとも高いエビデンスレベルで認められている。日本ペインクリニック学会でもオピオイド使用が必要な患者に対して積極的に使うべきであると推奨している。今回発表された「非がん性慢性疼痛に対するオピオイド処方ガイドライン」では、オピオイド鎮痛薬の上限用量は経口モルヒネ換算120mg/日以下とし、徐放剤を推奨している。一方、オピオイドの頓用、静脈投与は原則行わない事としている。これには、頓用や静脈投与によるオピオイド鎮痛薬の血中濃度が不安定な状態の繰り返しが招く依存性や耐性形成を防止するという理由がある。非がん性疼痛における神経障害性疼痛非がん性疼痛の中でも神経障害性疼痛は治療抵抗性である事が多い。2011年、日本 ペインクリニック学会が発行した「神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン」では、第一選択薬として三環系抗うつ薬、Caチャネルα2δリガンドであるプレカバリンやガバペンチン 、第二選択薬として、SNRI抗うつ薬デュロセキチン、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液含（ノイロトロピン）、抗不整脈薬メキシレチン、第三選択薬として、麻薬性オピオイド鎮痛薬が推奨されている。このオピオイド鎮痛薬については、非がん性疼痛としての添付文書の適応を遵守したうえで、前出の「非がん性慢性疼痛に対するオピオイド処方ガイドライン」に基づき、徐放剤を推奨する、疼痛増強時の頓用および静脈投与もしないなどの原則があてはめられる。非がん性疼痛における中枢機能障害性疼痛中枢機能障害性疼痛は、central dysfunctional painといわれ、疼痛の下行性抑制系の機能減弱が原因とも考えられているが、その本態は十分解明されていない。実臨床では、治癒後も痛みが残る外傷や手術後の遷延性疼痛、線維筋痛症や慢性の腰背部痛などがこれにあたる。中枢機能性疼痛に対するオピオイド使用の是非については国際的にも統一見解はない。この疾患概念に対しては、他の代替療法が無効の場合に限り、オピオイドの使用を検討し、用量は最小用量にとどめるべきとされている。また、このようなケースでは、心理・情動的影響や精神疾患に対する評価が重要だといわれており、オピオイド鎮痛薬使用時には、より入念なフォローアップが必要である。がん終末期の神経障害性疼痛一方、がんの終末期の神経障害性疼痛、たとえば脊髄に浸潤しているような場合、麻薬性鎮痛薬を第一選択薬として使用することは妥当だと考えられる。国際疼痛学会のレコメンデーションにも、 オピオイドは神経障害性疼痛に対しても有用で、その効果の発現が早さから積極的に痛みが強い場合や終末期の場合には使っていくとある。終末期の場合、オピオイド鎮痛薬は上限を決めず必要量を投与し、疼痛増強時の速放剤頓用、必要時には静脈投与も実施するといったがん性疼痛の治療原則が支持されるが、がんの治療中あるは生命予後が十分にある場合には、痛みが非常に強くても、モルヒネ120mgの上限、徐放剤推奨など非がん性疼痛の治療原則は遵守されるべきである。今回のガイドラインのキーメッセージ今回の非がん性疼痛に対するオピオイド処方ガイドラインのキーメッセージは、（1）オピオイドを用いて患者の生活を改善すること、（2）オピオイドの乱用・依存から患者を守ること、（3）オピオイドに関する社会の秩序を守ること、である。そのためには、慢性疼痛、オピオイド、薬物依存に関する知識と経験を有する医師の育成、そして、痛みの原因理解、薬の管理、疼痛の緩和目標理解という患者側の啓発が重要である。このような資質を持つ医師と患者の信頼関係の上に、適切なオピオイド使用が成り立つ。非がん性疼痛におけるオピオイド使用はすでに特殊なこととはいえない。オピオイドを適切に用い、患者の利益につなげていくべきであると考える。

塩野義製薬株式会社は20日、体外診断用医薬品、インフルエンザウイルスキット「ブライトポックFlu」を9月11日に新発売することを発表した。「ブライトポックFlu」は、インフルエンザウイルスによる感染を迅速に診断する検査キット。同製品は高い感度（陽性と判定されるべきものを正しく陽性と判定する割合）と特異度（陰性と判定されるべきものを正しく陰性と判定する割合）を有しており、患者さまの鼻腔や咽頭から採取した検体中のインフルエンザウイルスA型抗原およびB型抗原について、陽性判定を最短1分で行うことが可能である。ブライトポックFluの製品概要は以下のとおり。・測定方法：イムノクロマト法（A型インフルエンザウイルス又はB型インフルエンザウイルスをそれぞれ認識するモノクローナル抗体を用いた測定法）・使用目的：鼻腔ぬぐい液、鼻腔吸引液、鼻汁鼻かみ液および咽頭ぬぐい液中のインフルエンザA型抗原およびB型抗原の検出（インフルエンザウイルスA型およびB型感染の診断補助）・包装単位：10回用/箱・貯蔵方法：2～30℃で保存・有効期間：製造後24ヵ月・製品特長：　（1）陽性判定が１分から可能　（2）高い感度と特異度　（3）カラーのラインで抗原識別が容易　（4）綿棒としてフロックスワブを採用・発売日：2012年9月11日・希望小売価：1箱10回要　11,500円（税抜き）・販売：塩野義製薬株式会社・製造販売元：株式会社ニチレイバイオサイエンス詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/120820.pdf

　米国在住で2007～2010年にヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染の診断を受けた約19万人のうち、16.2％が米国外出生者だったことが報告された。米国疾病予防管理センター（CDC）のAdria Tassy Prosser氏らが、CDCに報告されたデータを調べ明らかにしたもので、JAMA誌2012年8月8日号で発表した。国内生まれの感染者と国外生まれの感染者とでは疫学的な特性が異なるという。米国外出生感染者の4割が、メキシコを含む中央アメリカ出生同研究グループは、CDCの「National HIV Surveillance System」を基に、2007～2010年にHIV感染の診断を受けた46州と5自治領の計19万1,697人について、その出生地を調べた。米国外で生まれた人は、米国市民権の有無にかかわらず米国外出生とした。その結果、19万1,697人のうち米国外出生者は3万995人で16.2％（95％信頼区間：16.0～16.3）だった。そのうち、出生地域の特定できた2万5,255人の出生地についてみると、14.5％（3,656人）がアフリカ、41.0％（1万343人）がメキシコを含む中央アメリカ、21.5％（5,418人）がカリブ海地域だった。米国外出生者の割合およびHIV感染者の割合ともに、カリフォルニア、フロリダ、ニューヨーク、テキサスの4州が最も高かった。異性間性交による感染、米国内出生感染者27％に対し米国外出生感染者39％米国外出生HIV感染者のうち、男性は73.5％（2万2,773人）だった。人種別に米国外出生者の割合をみると、白人は3.3％（1,841人/感染者5万5,574人）、黒人は10.0％（8,614人/感染者8万6,547人）、ヒスパニック系は42.2％（1万7,913人/感染者4万2,431人）、アジア系は64.3％（1,987人/感染者3,088人）だった。異性間性交による感染は、米国内出生感染者の27.2％だったのに対し、米国外出生感染者では39.4％に上った。

廿日市記念病院リハビリテーション科戸田克広痛みは原因の観点から神経障害性疼痛（神経障害痛）と侵害受容性疼痛（侵害受容痛）およびその合併に分類され、世界標準の医学では心因性疼痛単独は存在しないという考えが主流である。通常、日本医学ではこれに心因性疼痛が加わる。線維筋痛症（Fibromyalgia、以下FM）およびその不全型は日本医学の心因性疼痛の大部分を占めるが、世界標準の医学では神経障害痛の中の中枢性神経障害痛に含まれる。医学的に説明のつかない症状や痛みを世界の慢性痛やリウマチの業界はFMやその不全型と診断、治療し、精神科の業界は身体表現性障害（身体化障害、疼痛性障害）と診断、治療している。FMの原因は不明であるが、脳の機能障害が原因という説が定説になっている。器質的な異常があるのかもしれないが、現時点の医学レベルでは明確な器質的異常は判明していない。脳の機能障害が原因で生じる中枢性過敏症候群という疾患群があり、うつ病、不安障害、慢性疲労症候群、FM、むずむず脚症候群、緊張型頭痛などがそれに含まれる。先進国においてはFMの有病率は約2％であるが、その不全型を含めると少なくとも20％の有病率になる。FMおよび不全型の診断基準は「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント -」に記載されている1）。医学的に説明のつかない痛みを訴える場合には、FMあるいはその不全型を疑うことが望ましい。FMもその不全型も治療は同一であるため、これらを区別する意義は臨床的にはほとんどない。薬物治療のみならず、禁煙、有酸素運動、患者教育、認知行動療法などが有効である。ただし、認知行動療法は具体的に何をすればよいかわからない部分が多く、それを行うことができる人間が少ないため、実施している施設は少ない。人工甘味料アスパルテームによりFMを発症した症例が報告されたため、その摂取中止が望ましい1）。当初は必ず一つの薬のみを上限量まで漸増し、有効か無効かを判定する必要がある。副作用のために増量不能となった場合や、満足できる鎮痛効果が得られた場合には、上限量を使用する必要はない。つまり、上限量を使用せずして無効と判断することや、不十分な鎮痛効果にもかかわらず上限量を使用しないことは適切ではない（副作用のために増量不能の場合を除く）。一つの薬の最適量が決まれば、患者さんが満足できる鎮痛効果が得られない限り、同様の方法により次の薬を追加する。これは国際疼痛学会が神経障害痛に一般論として推奨している薬物治療の方法である。2、3種類の薬を同時に投与することは望ましくない。どの薬が有効か不明になり、同じ薬を漫然と投与することになりやすいからである。世界標準のFMでは有効性の証拠の強い順に薬物を使用することが推奨されているが、その方法は臨床的にはあまり有用ではない。投薬の優先順位を決定する際には有効性の証拠の強さのみならず、実際に使用した経験も考慮する必要がある。さらに論文上の副作用、実際に経験した副作用、薬価も考慮する必要がある。FMは治癒することが少ない上に、FMにより死亡することも少ないため、30年以上の内服が必要になることがしばしばあるからである。FMの薬物治療においては適用外処方は不可避であるが、保険請求上の病名も考慮する必要がある。さらに、日本独特の風習である添付文書上の自動車運転禁止の問題も考慮する必要がある。抗痙攣薬、抗不安薬、睡眠薬、ほとんどの抗うつ薬を内服中には添付文書上自動車の運転は禁止されているが、それを遵守すると、少なくない患者さんの生活が破綻するばかりではなく、日本経済そのものが破綻する。以上の要因を総合して、薬物治療の優先順位を決めている1)。これにより医師の経験量によらず、ほぼ一定の治療効果を得ることができる。ただし、それには明確なエビデンスはないため、各医師が適宜変更していただきたい。副作用が少ないことを優先する場合や自動車の運転が必須の患者さんの場合には、眠気などの副作用が少ない薬を優先投与する必要がある。すなわち、ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン） 、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、デキストロメトルファンを優先使用している。痛みが強い場合には、有効性の証拠が強い薬、すなわちアミトリプチリン、プレガバリン、ミルナシプラン、デュロキセチンを優先使用している。抗不安薬は常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的には使用せず、パニック発作の抑制目的にのみ使用し、かつ3ヵ月以内に中止すべきである。FMにアルプラゾラムが有効と抄録に書かれた論文2）があるが、本文中では有効性に関して偽薬と差がないという記載があるため、注意が必要である。ステロイドはFMには有害無益であり、ステロイドが有効な疾患が合併しない限り使用してはならない。昨年、日本の診療ガイドラインが報告された。筋緊張亢進型、腱付着部炎型、うつ型、およびその合併に分類する方法および各タイプ別に優先使用する薬は世界標準のFMとは異なっており、私が個人的に決めた優先順位と同様に明確なエビデンスに基づいていない。たとえば、腱付着部炎型にサラゾスルファピリジンやプレドニンが有効と記載されているが、それはFMに有効なのではなく、腱付着部炎を引き起こすFMとは異なる疾患に有効なのである。糖尿病型FMにインシュリンが有効という理論と同様である。薬を何種類併用してよいかという問題があるが、誰も正解を知らない。私は睡眠薬を除いて原則的に6種類まで併用している。1年以上投薬すると、中止しても痛みが悪化しないことがある。そのため、1年以上使用している薬は中止して、その効果が持続しているかどうかを確かめることが望ましい。引用文献1） CareNetホームページ　カンファレンス　Q&A：戸田克広先生「「正しい線維筋痛症の知識」の普及を目指して！ - まず知ろう診療のポイント-」2）Russell IJ et al: Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam. A double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 1991;34:552-560.