実母に在宅診療をしたとして架空請求こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、緊急事態宣言が解除されましたが、その後のロードマップ「ステップ1」「東京アラート」「ニューノーマル」…、次から次へと出てくる新造語や基準があるようでよくわからないレギュレーションに、東京都民をはじめ首都圏に住む多くの人たちが戸惑っています。「もう戸惑うのは御免」とばかりに完全に自粛を解除してしまう人もいるようで、いわゆる”夜の街”（この言葉もなんか変ですね）では、「接待を伴う」わけではない普通の居酒屋にも、それなりに客足が戻っているようです。新型コロナウイルスが撃退されたわけでもないのに、この緩みっぷり…。人間とは面白い生き物です。さて、今回気になったのは、東京都羽村市の在宅クリニックで起きた診療報酬の架空請求事件です。この事件は新聞、テレビはじめ多くのメディアが報じました。毎日新聞やNHKなどの報道によれば、事件のあらましは次のようなものでした。5月27日、診療報酬を架空請求したとして、警視庁捜査2課は、東京都羽村市で在宅専門クリニックを開業する医療法人甲神会・理事長の医師（49）と、同法人の事務長（53）を逮捕しました。逮捕容疑は詐欺と私電磁的記録不正作出・同供用容疑です。逮捕容疑は、1月上旬～2月下旬ころにこの医師と同居する70代の実母に在宅診療をしたとする虚偽の電子カルテを作成、事務職員に虚偽の電子レセプトを作らせ、東京都後期高齢者医療広域連合に診療報酬計約95万円を架空請求し振り込ませた、というものです。母親は別の医療機関に通院していましたが、息子のクリニックからの在宅診療は受けていませんでした。報道では、この医師は「弁解の余地もありません」と容疑を認めているとのことでした。当局が医療関係者に発したアラート？この事件の報道、よくよく読むと不思議なことがいくつかあります。3点ほど挙げてみます。1）実母のレセプトにも関わらず、なぜバレたのか。2）億単位の不正請求が発覚しても逮捕されないケースもあるのに、わずか95万円でなぜ逮捕されたのか。3）このコロナ禍でどこの医療機関も大変な時期なのに、わざわざ逮捕する必要があったか。1）と2）ですが、多くの診療報酬不正請求事件は、地方厚生局などへの通報（患者や内部の従業員などからのいわゆる”たれこみ”）で発覚し、指導、監査へと進むことが大半です。今回の場合、母親が“たれこむ”わけがないので、この母親のレセプトを広域連合がチェックする段階で、「通院と在宅が混じっている、おかしいぞ」ということになった、と予想できます。ただ、95万円は「母親に在宅診療したと見せかけた架空請求」という１事例に過ぎず、不正請求の事例（余罪）はほかにもあるのかもしれません。95万円というのはさすがに少額過ぎるからです。3）が一番の謎です。東京の外れの1在宅クリニックの95万円の詐欺事件を、わざわざ全国に知らしめる必要があるのか、ということです。うがった見方かもしれませんが、この逮捕は「医療機関の皆さん、コロナで患者数が減って大変でしょうが、くれぐれも不正請求をしないように！100万以下でも逮捕しますよ！」という当局のアラートであった、とは考えられないでしょうか。最近、知人からこんな話を聞きました。「友人が子供を連れて行っていたかかりつけの小児科でコロナ疑いが出て、患者数が激減した。少し経ってから子供を連れていったところ、今までやらなかった余計ではないかと思われる検査をされたそうだ」。もちろんこのケースは不正請求ではありませんが、コロナ禍による患者・収入減の反動で過剰診療が増えているとすれば、不正請求に走る医療機関も、ひょっとしたら増えているのかもしれません。診療報酬の不正請求は詐欺罪にあたり、最長で懲役10年です。加えて、保険医取り消し、保険医療機関取り消し、医師免許停止・取り消し、医業停止といったさまざまな行政処分の対象にもなります。実は今年の3月から、不正請求をした医師や医療機関の取り扱いも厳しくなっています。詳細は各地方厚生局のホームページを見ていただきたいのですが、例えば関東信越厚生局のサイトには3月19日付けで、「行政処分が行われる前に、保険医療機関等や保険医等が自ら保険医療機関等の指定の辞退や保険医等の登録の抹消を申し出て、自ら保険医療機関等や保険医等から外れることによって、行政処分から免れるケースがあり、このようなケースについては公表を行っておりませんでしたが、保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることが目的であることに鑑み、すでに指定を辞退した保険医療機関等や登録抹消した保険医等についても、取消に相当する場合には、地方社会保険医療協議会の審議を経て、名称、氏名、不正理由、不正請求金額などを公表することといたしました」と告知されています。どう逃げようが、名前や医療機関名、不正請求の詳細は公にされてしまうわけです。わざわざこの時期に表沙汰となったこの事件、当局が医療関係者に発した“東京アラート”かもしれないということを、皆さんも頭の片隅に置いておいてください。

動画解説新型コロナウイルス感染症による時限的・特例的な処方箋の取り扱い、いわゆる0410事務連絡。患者さんが生活圏内で薬局を探しだす今こそ、処方箋をいただくチャンスです。狭間先生の薬局ではＦＡＸでの処方箋受け取りをアピールするある秘策を行っているそう。一つひとつの薬局の特色を生かしたその方法とは？

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症患者では、Dダイマーと凝固系での凝固促進変化、この感染症に関連する静脈および動脈血栓症の上昇率が報告されている。現時点でのさまざまな論文報告によると、ICUに入室したCOVID-19患者の死亡率は50％と高い。とくに動脈・静脈での血栓イベント発症の報告は多く、末梢静脈血栓塞栓症は27～69％、肺塞栓症は最大23％も発生している。　フランス・CCN（centre cardiologique du nord saint denis）のJulien Nahum氏らが観察研究を行った結果、深部静脈血栓症の発症割合は79％と高く、早期発見と抗凝固療法を迅速に開始することで予後を改善する可能性が示唆された。また、抗凝固薬を予防投与したにもかかわらず、ICU入室後わずか2日で患者の15％が深部静脈血栓症を発症したことから、COVID-19のICU患者すべてにおいて系統的に抗凝固療法を評価する必要があるとしている。JAMA Network Open 2020年5月29日号のリサーチレターに報告した。　研究者らは、2020年3月中旬～4月初旬、フランス・パリ郊外にある病院の集中治療室（ICU）に入室したCOVID-19重症患者（急性呼吸窮迫症候群を起こし、人工呼吸を要した）を対象に深部静脈血栓症の系統的な評価を行う目的で観察研究を実施した。　研究者らは、ICU入室時、過去に炎症マーカー値の上昇を示したデータや入院時の静脈血栓症の発症率が高いことを考慮し、COVID-19患者全症例に対して下肢静脈エコーを実施。入院時の検査値が正常でも48時間後に下肢静脈エコーを行い、COVID-19の全入院患者に抗凝固療薬の予防投与を推奨した。統計分析はグラフパッドプリズム（ver.5.0）とExcel 365（Microsoft Corp）を用い、両側検定を有意水準5％として行った。　主な結果は以下のとおり。・計34例が組み込まれ、平均年齢±SDは62.2±8.6歳で、25例（78％）が男性だった。・COVID-19患者のうち26例（76％）がPCR法で診断された。 ・8例（24％）はPCR法で陰性だったが、CT画像でCOVID-19肺炎の典型的なパターンを示した。・主な併存疾患は、糖尿病（15例[44％]）、高血圧症（13例[38％]）、肥満（平均BMI±SD：31.4±9.0）で、深部静脈血栓症を最も発症していたのは、糖尿病（12例/15例）、次いで高血圧（9例/13例）だった。・ 26例（76％）は入院時にノルアドレナリンを、16例（47％）は腹臥位管理を、4例（12％）は体外式膜型人工肺（ECMO）を必要とした。・入院前に抗凝固療法を受けていた患者はわずか1例（3％）だった。・深部静脈血栓症は、入院時に22例（65％）、ICU入室48時間後に下肢静脈エコーを行った際5例（15％）で見られ、入院から48時間経過時点で計27例（79％）に認められた。 ・血栓症の発症部位は、両側性が18例（53％）、遠位が23例（68％）で、近位が9例（26％）だった。 ・過去に報告されたデータと比較して、今回の集団ではDダイマー（平均±SD：5.1±5.4μg/mL）、フィブリノーゲン（同：760±170mg/dL）およびCRP（同：22.8±12.9mg/dL）の値が高かった。一方、プロトロンビン活性（同：85±11.4％）と血小板数（同：256×103±107×103/μL）は正常だった。

　新型コロナウイルス感染症の流行拡大は、診療所・病院の経営に大きな影響を与えている。今回、ケアネットでは診療所で働く会員医師に対し、2020年4月の外来患者数・経営状態についてアンケート調査を行った。アンケートは2020年5月21（木）～25日（月）に実施し、1,000名から回答を得た。　調査は、全国のケアネット会員のうち診療所（病床数0床）で勤務する30代以上の医師を対象にインターネット上で実施。回答者の年代は50代が36.7％と最も多く、60代が32.2％、40代が17.0％、70代以上が8.1％、30代が6％だった。診療科は内科が47.5％と半数近くを占め、続いて小児科が6.9％。整形外科・皮膚科が各4.7％、循環器内科・精神科が各4.6％、などとなっている。新型コロナの影響による患者減は内科と比べて小児科が大きく皮膚科が小さい　「4月平日の外来患者数」を前年同月比で尋ねた設問では、「5～25％減った」という回答が41.2％と最多となり、「25～50％減った」が28.4％、「50％以上減った」が9.7％だった。「減った」という回答を合計すると8割に達し、新型コロナウイルス感染流行が診療所に与えた影響の大きさを確認できる。一方、新型コロナの影響による患者の減少幅には診療科ごとの違いもあり、内科と比較した場合、小児科・耳鼻咽喉科では減少幅が大きい一方で、整形外科・皮膚科・精神科は減少幅が小さい傾向が見られた。　「現時点での経営上の一番の問題」について自由回答で尋ねた設問では、「フェイスシールドなど注文していますが、1ヵ月以上たっても届かない（東京都・内科）」といった依然として続く新型コロナの影響による資材不足や「患者の受診控えによる症状の悪化が心配（京都府・消化器内科）」「隔離場所が確保できない（東京都・糖尿病・代謝・内分泌内科）」といった診療面の不安を訴える声が上がった。自由回答でも最多だったのは「外来患者数が元に戻らない（神奈川県・整形外科）」「外来患者数減少、処方日数の長期化を戻せない（広島県・内科）」といった新型コロナの影響による患者減に関する回答だ。中には「資金ショートの恐れあり、閉院検討（東京都・内科）」という深刻な内容もあった。　アンケートでは、保険診療収入の増減状況や給付金・助成金制度の利用状況についても聞いている。　アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。新型コロナ影響で８割の診療所が患者＆収入減！対策どうする？－会員医師アンケート

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬として期待された抗マラリア薬ヒドロキシクロロキン（HCQ）について、乾癬の発症・増悪・再発を誘発する可能性があることを、カナダ・トロント大学のMuskaan Sachdeva氏らが示した。乾癬に関連したHCQ治療の重大な影響を調べた試験報告を統合したシステマティックレビューの結果に基づくもので、著者は、「COVID-19患者へのHCQ治療においては、その重大な影響をモニタリングする必要がある。また、安全性プロファイルを明らかにする臨床試験の実施が不可欠だ」と述べている。HCQはCOVID-19患者のウイルス量を低減する可能性が示された一方で、治療の影響と思われる重大な皮膚有害事象の症例報告が複数寄せられていた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年5月19日号掲載の報告。　研究グループは、HCQ治療後の乾癬発症、増悪もしくは再発の症例報告をシステマティックレビューした。乾癬へのHCQ治療の重大な影響を検討していたオリジナル研究をEMBASE、MEDLINEで統合的に検索し、被験者の人口統計学的特性、HCQ治療の詳細、乾癬の診断について抽出した。　主な結果は以下のとおり。・15論文から該当する乾癬発症患者18例のデータを抽出した。・乾癬発症例を性別で分析すると、女性が有意に多かった（女性14例［77.8％］vs.男性2例［11.1％］vs.性別不明2例［11.1％］）。・発症例の50％（9例）は、HCQ服用前に乾癬の既往はなかった。・18例のうち、50％（9例）がde novo乾癬で、27.8％（5例）は乾癬性症状の増悪例で、22.2％（4例）はHCQ治療後の乾癬再発例であった。

新型コロナウイルス感染症の流行拡大は、診療所・病院の経営に大きな影響を与えています。ケアネットでは、病床を有していない診療所で働く会員医師に対して、2020年4月の外来患者数・経営状態についてアンケート調査を行いました。アンケートは2020年5月21～25日に実施し、回答数は1,000名でした。Q1　先生が勤務・経営する診療所の外来患者数は、昨年同月比で増減がありましたか？（2020年4月・平日1日当たりの平均患者数を想定してお答えください）画像を拡大する回答者1,000人4月平日の外来患者数について聞いた設問では、前年同月比で「5～25％減った」という回答が41.2％と最多となり、「25～50％減った」が28.4％、「50％以上減った」が9.7％でした。「減った」という回答を合計すると8割に達し、新型コロナウイルス感染流行が診療所に与えた影響の大きさを確認できます。一方で、診療科ごとによる違いも浮き彫りになりました。

新型コロナウイルスとの戦いは共存のフェーズに入ってきたように思いますが、第2波、第3波が訪れることも否定できませんので、不特定多数の人が訪れる薬局ではこれからも相応の対処が必要です。皆さんの薬局でも、患者さんとの間に仕切りフィルムを設置したり、フェイスシールドを着用したりするなど、試行錯誤されていると思います。とはいえ、コロナ対応を薬局単位で調べて判断するのはなかなか難しいところもあると思います。そのような場合には、千葉県薬剤師会薬事情報センターが2020年5月に作成した『薬局薬剤師のための新型コロナウイルス感染制御マニュアル』がとても参考になります。第1章は、主に米国疾病管理予防センター（CDC）の情報に基づき、ウイルスの特徴や感染経路、それに応じた一般的な対処が書かれています。第2章は、薬局の構造や業務にフォーカスし、カウンターでの患者さんとのやり取りやOTC薬販売、在宅医療などでの具体的な感染対策を示した内容になっています。大変勉強になりますので一読をお勧めしますが、私がこのマニュアルを読んで、とくに「そういえばそうだな」と思ったのは「共用物を減らす」という点です。接触感染を防ぐためにカウンターなどを消毒することはすでに取り組まれていると思いますが、はさみやペン、スパーテルなどの調剤室内での物品をできるだけ共用せず、個別の物の使用を促すことで接触感染を防ぐことができる、というのは「なるほど」と思いました。以前、薬局の運用やマネジメントの本を執筆した際には、個人の嗜好や作業レベルに差が出ないように、またコスト削減にもなるため、できるだけ薬局で使用する物品は共用として使用するほうがよいと書いたことがあります。しかしながら、感染予防の観点からは、物品を個人用として薬局から支給して、共用しないようにするのが望ましいのだと思います。また、薬局の待合室には、電子血圧計や雑誌などが常備されていることがよくありますが、これについても同様に設置および使用を中止すべきと書かれています。「新しい生活様式を」と行政がアナウンスしていますが、自身の生活だけでなく、薬局運営にも新しい運営様式が求められているのだと痛感しました。政治の世界においても、政府よりも東京や大阪などの地方自治体が状況に応じて先手を打つことは珍しいことではなくなりました。今回のこのバタバタの中で、千葉県薬剤師会が先陣を切って薬局のためのマニュアルを公開したことは賞賛すべきことだと思います。薬の配達費補助の受付業務を各都道府県薬剤師会で行うことになりましたが、受付代行に人手を取られて忙殺されている…という声が聞こえてきます。誰でもできるような受付業務を代行するのではなく、薬剤師の特性を活かして現場に役立つ情報を発信するなど、本来の薬剤師会の役割に集中できるようにしてほしいと思います。

解説新型コロナウイルス感染症の診療に身を削って対応くださっている医療機関関係者の皆様に、深く感謝を申し上げます。査定とは別に、医療機関などから請求されたレセプトについて、点検・審査などの結果、内容確認のため、医療機関などへお返しする「返戻」という制度があります。今回は、請求したレセプトにはなんらの問題がないにもかかわらず返戻となった事例をお伝えします。返戻事由を確認してみると「他院入院中」とあります。診療録を確認しましたが、入院中であることは確認できませんでした。患者に確認すると、いつもの薬が無くなりかけたことを理由に、入院中の病院に告げずに当院を受診されていたことがわかりました。入院料には、「入院中の患者に、自院で対応できない疾病があり、他の医療機関での診療の必要が生じた場合は、転医又は対診を求めることを原則とする」との規定があります。言い換えると、入院中の医療機関で対応できる疾患の場合は、入院中の医療機関以外の医療機関に診療を委ねることはできないのです。事例の患者には、説明して全額自費を請求しました。再発防止と患者への啓発に「他院入院中で当院を受診される方は、必ず窓口にお申し出ください。お申し出が無い場合、後日に診療費全額をご請求申し上げる場合があることを予めご了承ください。院長」と大きく掲示して防止策としています。問診表にも入院中である場合には、入院中に丸を付けてもらうようにしました。患者から相談・申出があった場合には、入院中の医療機関に確認して、診療情報提供書を送っていただき、合議の上で相応の報酬を頂くことにしています。了解が得られない場合は、緊急の場合を除き、診療を行わずに入院中の医療機関にお戻りいただき相談するようお伝えしています。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）により学術集会で新刊書の購入もままならない昨今、わが国の医学書出版社で構成される「日本医書出版協会」は、同協会の会員各社がサイトで無償公開しているCOVID-19関連の書籍、雑誌の論文や記事、Web情報などを一元的に閲覧できるページ「新型コロナウイルス関連無償コンテンツ 」を開設した。　具体的に公開されているコンテンツは、書籍、論文など約60コンテンツにのぼり、初出年月の新しい順に掲載されている（一部、会員登録が必要なコンテンツもある）。　ホームページでは、COVID-19の診療に携わる医療者に感謝を述べるとともに、診療への支援に役立てほしいと述べている。掲載コンテンツ・書籍「『今日の治療指針2020年版』収載「オンライン診療の手引き」無料公開について」福井次矢（医学書院）・雑誌「おさえておきたい 新型コロナウイルスの情報と感染対策基本テクニック」清水潤三（医歯薬出版）「COVID-19は研究にどう影響しているかー小誌アンケートに寄せられた声を紹介」実験医学編集部　早河輝幸（羊土社）「PCR検査をめぐる再混乱─集団的同調圧力で決めてはいけない」岩田健太郎（日本医事新報社）・その他（Web情報など）「COVID-19緊急企画「プライマリ・ケアにおける漢方薬の新たなニーズ」」長瀬眞彦（羊土社）「「新型コロナウイルス」関連コメント特設ページ」菅谷憲夫（日本医事新報社）「NEJM日本国内版オンラインにコロナウイルス関連情報ページを公開」NEJM日本国内版（南江堂）

　遺伝子組み換えアデノウイルス5型（Ad5）をベクターとして用いた新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンは、健康成人に接種後28日の時点で免疫原性を示し、忍容性も良好であることが、中国・江蘇省疾病管理予防センターのFeng-Cai Zhu氏らがヒトで初めて行った臨床試験で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2020年5月22日号に掲載された。2020年5月20日現在、215の国と地域で470万人以上が重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に感染し、31万6,000人以上が死亡したとされる。有効な予防策がない中で、現在、集団発生を抑制する方法として、検疫、隔離、身体的距離の保持（physical distancing）などが行われているが、SARS-CoV-2感染に伴う死亡や合併症の膨大な負担を軽減するには、有効なワクチンの開発が急務とされる。単施設の用量漸増第I相試験　研究グループは、中国CanSino Biologicsが開発中の、SARS-CoV-2のスパイク糖タンパク質を発現する非複製型Ad5ベクターCOVID-19ワクチンの用量漸増第I相試験（単施設、非盲検、非無作為化）を行った（中国国家重点研究開発計画などの助成による）。　年齢18～60歳の健康成人を連続的に登録し、3つのワクチン用量（ウイルス粒子が低用量：5×1010、中用量：1×1011、高用量：1.5×1011）に割り付け、筋肉内に注射した。　主要アウトカムは、ワクチン接種から7日以内の有害事象とした。安全性評価は、ワクチン接種から28日の時点で行った。　特異的抗体は酵素結合免疫吸着法（ELISA）で測定し、ワクチン接種によって誘発された中和抗体反応はSARS-CoV-2ウイルス中和試験と疑似ウイルス中和試験で検出した。T細胞応答は、酵素結合免疫スポット（ELISpot）アッセイとフローサイトメトリーアッセイで評価した。約半数に注射部位の痛みおよび発熱、中和抗体は28日にピークに　2020年3月16日～27日の期間に、108例（平均年齢36.3歳、女性49％）が登録された。各用量群に36例ずつが割り付けられ、全者が解析に含まれた。　ワクチン接種から7日以内に有害事象が報告されたのは、低用量群が30例（83％）、中用量群が30例（83％）、高用量群は27例（75％）であり、各群間に差は認められなかった。　最も多い注射部位の有害反応は痛み（58例［54％］）で、低用量群は17例（47％）、中用量群は20例（56％）、高用量群は21例（58％）にみられた。　最も多い全身性の有害反応は発熱（50例［46％］）で、次いで疲労感（47例［44％］）、頭痛（42例［39％］）、筋肉痛（18例［17％］）であった。重度（Grade3）の発熱（腋窩温＞38.5℃）が9例（低用量群2例［6％］、中用量群2例［6％］、高用量群5例［14％］）で発現したが、全群で報告されたほとんどの有害反応は軽度～中等度だった。28日以内に重篤な有害事象の報告はなかった。　ワクチン接種から14日には、3つの用量群で受容体結合ドメイン（RBD）への迅速な結合抗体応答が認められ、28日には高用量群で結合抗体の幾何平均抗体価（GMT）が最も高くなった（低用量群615.8、中用量群806.0、高用量群1,445.8、p＝0.016）。　SARS-CoV-2に対する中和抗体は、0日には3つの用量群とも認められなかったが、14日には中等度の増加がみられ、3群とも28日にピークに達した。28日の中和抗体のGMTは高用量群が最も高かった（低用量群14.5、中用量群16.2、高用量群34.0、p＝0.0082）。　ELISpotによるT細胞応答は、ベースライン時には3つの用量群とも検出されず、ワクチン接種から14日後にピークに達した。14日時のspot形成細胞数の平均値は、100,000個あたり低用量群が20.8、中用量群が40.8、高用量群は58.0であり、高用量群は低用量群に比べ有意に高かった（p＜0.0010）が、中用量群との間には差はなかった。　14日および28日に、すべての用量群でCD4陽性T細胞とCD8陽性T細胞からのインターフェロンγ（IFNγ）の分泌が検出された。14日時のCD4陽性T細胞での腫瘍壊死因子α（TNFα）の発現は、低用量群が高用量群（p＜0.0001）および中用量群（p＝0.0032）よりも低かった。また、CD4陽性T細胞から検出されたインターロイキン2（IL-2）の量は、CD8陽性T細胞に比べて多かった。　著者は、「現在、開発が進められているさまざまなワクチンは、いずれも利点と弱点があり、優劣の予測は時期尚早である。今回の研究で得られた知見は、このAd5ベクターCOVID-19ワクチンのさらなる検討を正当化するものである」としている。

＜先週の動き＞1.病院の経営状況悪化に危機感、日病協から要望書提出2.全国知事会議で病院再編の検討先送りが歓迎される3.予防医療推進についての報告書、自民党有志から政府へ提出4.合計特殊出生率1.36と4年連続で低下、自然減も50万人超1.病院の経営状況悪化に危機感、日病協から要望書提出コロナの影響による受診・入院患者の急減に多くの医療機関が直面するなか、医師会や病院団体からは入院基本料・初再診料の増額などの緊急措置を求める声が出されている。全国の国立大学附属病院、国立病院、自治体病院、医療法人協会など計15団体により構成される日本病院団体協議会（以下、日病協）は、6月3日に厚生労働省の演谷 浩樹保険局長に対して、「新型コロナウイルス感染症への対応に係る診療報酬に関する要望書」を提出した。この中には「入院基本料、初再診料及び外来診療料の大幅な増額」や「新型コロナウイルス感染症患者の入院、院内感染発生や院内感染防止策として行った休床・休棟の措置等で大幅に収入が減少した病院において、前年度の医療収入を基準とした診療報酬の概算請求」など予算措置を求めるほか、「医療法・診療報酬上の医療従事者等の配置基準の緩和措置の継続」などが盛り込まれている。一方、社会保険診療報酬支払基金が6月1日に発表した2020年3月診療分の統計月報によると、確定件数は前年同月に比べると12％減、確定金額は総計で2.0％減、医療保険分で2.6％減となっている。多くの医療機関が、今年の診療報酬改定の前である3月から、すでに新型コロナ感染症のダメージを受けていることが明らかになり、予算措置などが急がれる。（参考）新型コロナウイルス感染症への対応に係る診療報酬に関する要望書（日病協）新型コロナウイルス感染拡大による病院経営状況緊急調査(追加報告)（同）支払基金・3月診療分　確定件数は前年同月比12％減　花粉症で26％減（ミクスオンライン）社会保険診療報酬支払基金　統計月報（令和元年度）2.全国知事会で病院再編の検討先送りが歓迎される6月5日、医療機関に求められていた、公立・公的病院の再編など「具体的対応方針の見直し」議論について、期限を延長する方針が示された。同日オンライン開催された全国知事会において、「公立・公的病院等が新型コロナウイルス対策で中核的役割を果たしていることが正当に評価された」とし、「今後、地域の実情に即し、地域医療の最後の砦としての役割を十分踏まえた検討を望みたい」とするコメントを発表した。昨年の閣議決定で発表された「骨太方針2019」では、公立・公的病院の再編統合を伴わない場合は2019年度中、再編統合を伴う場合は遅くとも20年秋ごろまでに具体的対応方針の見直しを求めるとの期限を設けていた。（参考）公立・公的病院再編検討の先送りについて（全国知事会社会保障常任委員会）経済財政運営と改革の基本方針 2019～「令和」新時代：「Society 5.0」への挑戦～3.予防医療推進についての報告書、自民党有志から政府へ提出人生100年時代にすべての国民が長く健康に活躍できる「百年健幸」の国づくりを目指して、予防・健康づくりを推進するため、昨年11月に自由民主党の有志議員によって立ち上げられた「明るい社会保障改革推進議員連盟（会長：上野 賢一郎氏）」が、6月1日に報告書を公表した。この報告書では、すべての国民が自然に健康になることができる環境を整え、健康格差の解消を図るために、病気予防や健康づくりを社会全体で促進できるように求めている。科学的な効果検証と、データに基づく政策の継続的な改善を行うために、保健医療科学院の機能強化や保険者の予防・健康インセンティブの強化、遠隔健康医療相談やオンライン診療・服薬指導の推進などが含まれている。議連はこの報告書を菅官房長官、加藤厚労大臣、西村社会保障改革担当大臣に提出し、今年7月に閣議決定予定の「骨太の方針2020」に、予防医療の推進が盛り込まれるよう働きかけを行っていく方針。（参考）「予防」を社会保障の柱に　自民議連が報告書（産経新聞）報告書（明るい社会保障改革推進議員連盟）4.合計特殊出生率1.36と4年連続で低下、自然減も50万人超先週、「『希望出生率1.8』の明記、子育て支援が一段と打ち出される」との報道を紹介した直後となるが、6月5日に厚労省は2019年の人口動態統計の概数を発表した。出生数は86万5,234人と前年から5万人以上減少し、統計のある1899年以降で最少となった。また1人の女性が生涯に産む子供の推計人数を示す合計特殊出生率については、4年連続して低下していることが明らかとなった。さらに、死亡数から出生数を差し引いた人口の自然減も51万5,864人と初めて50万人を超えた。団塊の世代が後期高齢者となる2025年以降は人口の自然減がさらに増加することもあり、政府の対策が急がれる。（参考）昨年の出生率1.36、4年連続で低下…自然減は初の50万人超え（読売新聞）令和元年(2019)人口動態統計月報年計（概数）の概況（厚労省）

2020年（令和2年）5月18日、規制改革推進会議において、「一般用医薬品（スイッチOTC）選択肢の拡大に向けた意見（案）」が示されました。序文では、「医療用医薬品から一般用医薬品への転用（スイッチOTC化）の実績は低調であることから、より一層のスイッチOTC医薬品の提供と国民の選択肢拡大を図るべく以下のとおり提言を行う」と示され、なかなか進まないスイッチOTC化についての提言がまとめられています。この中で、スイッチOTC化の促進に向けた推進体制について、「一般用医薬品の安全性・有効性の視点に加えて、セルフメディケーションの促進、医薬品産業の活性化なども含む広範な視点からスイッチOTC化の取組を推進するため、厚生労働省における部局横断的な体制を整備すべきである」などとしたうえで、PPIや緊急避妊薬、血液検体を用いた検査薬のOTC化などについても言及されています。この意見（案）の是非はおいても、今後、OTC医薬品は今まで以上に重要視されることが想定されます。新型コロナウイルス感染症の流行によって、セルフメディケーションの重要性がより認識されたということもあるでしょう。改正薬機法で、OTC医薬品販売は薬局の当然の業務にところで、調剤業務を多く扱う薬局は「調剤薬局」と呼ばれることがよくありますが、法律上では「調剤薬局」という概念はありません。現行の薬機法で、薬局は以下のように定義されています。医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第二条12項この法律で「薬局」とは、薬剤師が販売又は授与の目的で調剤の業務を行う場所（その開設者が医薬品の販売業を併せ行う場合には、その販売業に必要な場所を含む。）をいう。ただし、病院若しくは診療所又は飼育動物診療施設の調剤所を除く。これによると、薬局とは「調剤の業務を行う場所」とされており、本来調剤を行う場所を表す「薬局」に、さらに「調剤」薬局と修飾するのは二重表現だという指摘もあります。また、「（その開設者が医薬品の販売業を併せ行う場合には、その販売業に必要な場所を含む）」とありますが、これは薬局の許可を取っていれば、医薬品販売業の許可がなくてもOTC医薬品の販売を行えるという意味です。「医薬品の販売業を併せ行う場合」とあるように、薬局は調剤のみを行う場所であることを原則として、例外的にOTC医薬品の販売を行えるという形態でした。しかし、上記のとおり、現在はセルフメディケーションの観点などからOTC医薬品がより重要となってきており、薬局における医薬品の一元管理や健康サポート機能などから、薬局でOTC医薬品を扱い、管理することも求められています。このような背景から、2019年の薬機法改正では、カッコ書きの部分が「（その開設者が併せ行う医薬品の販売業に必要な場所を含む）」と改正になり、9月以降に施行されます。これによって、薬局ではOTC医薬品の販売を行うことが当然と法的にも解釈できることとなります。OTC医薬品の必要性が高まるなか、薬機法の改正においても、薬局の役割として、OTC医薬品の取り扱いと管理がより明確になりました。現在の状況に、薬局への期待も踏まえて、薬局、薬剤師においては調剤と併せてOTC医薬品への積極的な関わりを今まで以上に意識する必要があるのではないでしょうか。参考資料1）一般用医薬品（スイッチＯＴＣ）選択肢の拡大に向けた意見（案）

■外来NGワード「体重を減らしなさい」（わかっているけど、できない）「食事を減らしなさい」（あいまいな食事指導）「家で何か運動しなさい」（あいまいな運動指導）■解説 緊急事態宣言の発出期間は、仕事がテレワークになったり、休日の外出ができなくなったりして、どうしても運動不足になりがちです。家に閉じこもっては気分が上がらないからと、食卓を豪華にしていた人も多いかもしれません。その結果、体重を気にしていたにもかかわらず、「以前と比べて体重が増えた」と言う患者さんがいます。中には、「免疫力を高めるために食べる」と言う人もいますが、肥満気味の人では逆効果となります。海外での報告によると、新型コロナウイルス感染症の重症化には肥満が関係しており、とくに、60歳未満ではその傾向が強いようです。体重が増えると、糖尿病や睡眠時無呼吸症候群などになりやすく、そういった基礎疾患によって免疫力が低下し、感染症になりやすくなると考えられます。さらに、脂肪細胞にはACE2というタンパク質が多く発現していますが、これは、新型コロナウイルスのヒト細胞への侵入と関係しています。肥満の人は、脂肪細胞の量が多いので、新型コロナウイルスに侵入されやすいのかもしれません。ほかにも、脂肪細胞はアデノやインフルエンザなどのウイルスに感染しやすく、肺などほかの臓器にウイルスを供給している可能性があるとも考えられています。つまり、肥満自体がウイルス感染と関係しているわけです。では、どんな対策をすればよいのでしょうか。「3密」を避けることはもちろんですが、肥満を予防することが、新型コロナウイルス対策に役立つかもしれません。ただし、極端なダイエットは免疫力を低下させるので禁物です。ウィズ・コロナでも継続できる、自分に合ったダイエット法を見つけてもらいましょう。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師なかなか外出できなかったと思いますが、体重はいかがですか？患者テレビで「免疫力をつけるためにエネルギーをしっかり摂って」と言っていたので、よく食べていたら、体重が増えてしまって…。医師なるほど。それは痩せ過ぎなどで栄養状態がよくない人に向けた話ですね。一方で、肥満の人が新型コロナに感染すると重症化しやすいとの報告がありますよ。患者えっ、そうなんですか？（驚きの声）医師まだ仮説の段階ですが、脂肪細胞には、新型コロナにかかりやすい原因となるタンパク質がたくさん発現しているようです。肥満の人は要注意ですね。それに…患者それに？医師肥満と関連する糖尿病や睡眠時無呼吸があると、免疫力が低下しやすいです。患者ほかにもあるんですね。それじゃ、痩せないといけませんね…。（気付きの言葉）医師そうですね。太り過ぎもよくないですからね。ただし、極端なダイエットは免疫力を低下させるので厳禁です。患者それなら、何を食べたらいいですか？医師まずは、朝と晩に体重を測ってください。そうすると、自分が太りやすい食べ物と痩せやすい食べ物がわかりますよ。（方法論を伝授）患者ほうほう。医師この記録用紙に、朝と晩の体重を書いてみてください。患者はい。わかりました。（うれしそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「肥満の人は新型コロナで重症化しやすいと報告されていますよ」「まずは、朝と晩に体重を測って、太りやすい食べ物を調べてみましょう」1）Kassir R. Obes Rev. 2020;21:e13034.2）Dietz W, et al. Obesity (Silver Spring). 2020;28:1005.3）Luzi L, et al. Acta Diabetol. 2020;57:759-764.4）Lighter J, et al. Clin Infect Dis. 2020 Apr 9. [Epub ahead of print]5）Rundle AG, et al. Obesity (Silver Spring). 2020;28:1008-1009.

　第2波が懸念される新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。日本では厚生労働省主導のもと、6月より３都府県（人口10万人あたりのCOVID-19累積感染者数の多い東京都・大阪府、少ない宮城県）において、性別、年齢を母集団分布と等しくなるよう層別化し、無作為抽出により選ばれた一般住民約3,000人（全体で約１万人）を対象とした新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の抗体検査が開始した。 抗体保有者の割合を調べ、今後の感染拡大に役立てる予定だ。海外の検査結果状況　海外では、米国などで既に抗体検査が実施されている。米国・南カルフォルニア大学のNeeraj Sood氏らは2020年4月10～11日、カリフォルニア州ロサンゼルスの成人を対象にSARS-CoV-2の特異的抗体を測定し保有率を調査、SARS-CoV-2感染の累積発生率を推定した。その結果、この地域のSARS-CoV-2に対する抗体保有率は4.65％であることが明らかになった。 また、この結果により、約36万7,000人の成人がSARS-CoV-2抗体を保有していたと示唆されることから、累積感染者数は4月10日にロサンゼルスで確認されていた8,430人を大幅に上回っていたとも推定された。研究者らは本研究において、キットの精度や調査地域に限界があったものの、他地域で同様の調査を行うことは流行追跡に必要である、とJAMA誌オンライン版5月18日号リサーチレターへ報告した。　この研究ではSARS-CoV-2抗体検出にラテラルフローイムノアッセイ（IgG/IgMを検出）を使用。 対象者はカリフォルニア州ロサンゼルスの住民で、2020年4月10～14日に検査会場への来場もしくは自宅にて検査が行われた。検査キットの感度は82.7％（95％信頼区間［95％CI］：76.0～88.4％）、特異度は99.5％（95％CI：99.2～99.7％）。分析には二項分布、ブートストラップ法が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・検査対象者1,952人中1,702人（87.2％）が同意、うち865人（50.9％）が検査を受けた。また、このうち2例の結果はキットの欠陥により分析から除外された。・863人のうち60％が女性、55％が35〜54歳、58％が白人、43％が年間世帯収入10万ドル超だった。・症状は、咳を伴う発熱（13％）、息切れを伴う発熱（9％）、においや味の喪失（6％）が挙げられた。・検査実施者のうち、35人（4.06％）が抗体陽性を示した（二項比率の信頼区間：0.84～5.60）。・陽性者（保有者）の割合は、人種/民族、性別、収入で異なっており、加重調整すると4.31％だった（ブートストラップ信頼区間：2.59〜6.24）。 ・感度と特異度を調整後、SARS-CoV-2抗体の非加重および加重した際の抗体保有率は、それぞれ4.34％（ブートストラップ信頼区間：2.76～6.07）および4.65％（同：2.52～7.07）だった。日本で使用される抗体検査キットや今後の状況　日本では、アボット社をはじめロシュ社やモコバイオ社の検査試薬・測定機器を使用して調査が行われる。たとえば、アボット社のSARS-CoV-2抗体検査は、ウイルスの感染後期に体内で産生される血液中のIgG抗体を特異的に検出する。現在、この抗体検査試薬は研究用試薬として提供されており、日本全国の病院や検査室で導入されている全自動分析装置で使用できる。上述の研究で使用されていたラテラルフローイムノアッセイなどは、日本国内において性能への指摘があっため、これを踏まえ、今回導入する抗体検査試薬の採用にあたっては、米国食品医薬品局（FDA）での緊急使用許可取得などが考慮された。　なお、抗体保有調査概要の結果は、まとまり次第、厚生労働省のホームページに公表される予定である。

※本論文は6月4日に撤回されました。　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）入院患者へのヒドロキシクロロキンまたはクロロキン±第2世代マクロライド系抗菌薬による治療は、院内アウトカムに関して有益性をもたらさず、むしろ院内死亡や心室性不整脈のリスクを高める可能性があることが、米国・ブリガム&ウィメンズ病院のMandeep R. Mehra氏らの調査で示された。研究の成果は2020年5月22日、Lancet誌オンライン版に掲載された。抗マラリア薬クロロキンと、そのアナログで主に自己免疫疾患の治療薬として使用されるヒドロキシクロロキンは、多くの場合、第2世代マクロライド系抗菌薬との併用でCOVID-19治療に広く用いられているが、その有益性を示す確固たるエビデンスはない。また、これまでの研究で、このレジメンは心血管有害作用としてQT間隔延長をもたらし、QT間隔延長は心室性不整脈のリスクを高める可能性が指摘されている。6大陸671病院の入院患者の多国間レジストリ解析　研究グループは、COVID-19治療におけるヒドロキシクロロキンまたはクロロキン±第2世代マクロライド系抗菌薬の有益性を評価する目的で多国間レジストリ解析を行った（ブリガム&ウィメンズ病院の助成による）。　レジストリ（Surgical Outcomes Collaborative）には6大陸671ヵ所の病院のデータが含まれた。対象は、2019年12月20日～2020年4月14日の期間に入院し、検査で重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）が陽性のCOVID-19患者であった。　診断から48時間以内に次の4つの治療のうち1つを受けた患者と、これらの治療を受けていない対照群を解析に含めた。（1）ヒドロキシクロロキン、（2）ヒドロキシクロロキン＋マクロライド系抗菌薬、（3）クロロキン、（4）クロロキン＋マクロライド系抗菌薬。マクロライド系抗菌薬はクラリスロマイシンとアジスロマイシンに限定された。　診断後48時間を超えてから治療が開始された患者や、機械的換気およびレムデシビルの投与を受けた患者は除外された。　主要アウトカムは、院内死亡と新規心室性不整脈（非持続性・持続性の心室頻拍および心室細動）とした。4レジメンすべてで、死亡と心室性不整脈が増加　試験期間中にCOVID-19患者96,032例（平均年齢53.8歳、女性46.3％）が入院し、適格基準を満たした。このうち、1万4,888例が治療群（ヒドロキシクロロキン群3,016例、ヒドロキシクロロキン＋マクロライド系抗菌薬群6,221例、クロロキン群1,868例、クロロキン＋マクロライド系抗菌薬群3,783例）で、8万1,144例は対照群であった。1万698例（11.1％）が院内で死亡した。　交絡因子（年齢、性別、人種または民族、BMI、心血管系の基礎疾患とそのリスク因子、糖尿病、肺の基礎疾患、喫煙、免疫不全疾患、ベースラインの疾患重症度）を調整し、対照群の院内死亡率（9.3％）と比較したところ、4つの治療群のいずれにおいても院内死亡リスクが増加していた。各群の院内死亡率およびハザード比（HR）は、ヒドロキシクロロキン群18.0％（HR：1.335、95％信頼区間[CI]：1.223～1.457）、ヒドロキシクロロキン＋マクロライド系抗菌薬群23.8％（1.447、1.368～1.531）、クロロキン群16.4％（1.365、1.218～1.531）、クロロキン＋マクロライド系抗菌薬群22.2％（1.368、1.273～1.469）であった。　また、入院中の新規心室性不整脈のリスクは、対照群（発生率0.3％）と比較して、4つの治療群のすべてで増加していた。各群の発生率とHRは、ヒドロキシクロロキン群6.1％（HR：2.369、95％CI：1.935～2.900）、ヒドロキシクロロキン＋マクロライド系抗菌薬群8.1％（5.106、4.106～5.983）、クロロキン群4.3％（3.561、2.760～4.596）、クロロキン＋マクロライド系抗菌薬群6.5％（4.011、3.344～4.812）。　著者は、「これらの薬剤の有用性を示唆するエビデンスは、少数の事例研究や小規模の非盲検無作為化試験に基づいているが、今回の研究は複数の地域の多数の患者を対象としており、現時点で最も頑健な実臨床（real-world）のエビデンスをもたらすものである」とし、「これらの知見は、4つの治療レジメンは臨床試験以外では使用すべきでないことを示唆しており、無作為化臨床試験により早急に確認する必要がある」と指摘している。　なお、本論文のオンライン版は、掲載後に、使用したデータベースに問題があることが判明し、修正のうえ2020年5月29日付で再掲されている。修正の前後で結論は変わらないとされるが（https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31249-6/fulltext）、同じデータベースを用いた他の論文を含め調査が進められており、今後、さらに修正が加えられる可能性もある。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のPCR検査検体として、6月2日、新たに唾液が保険適用された。これを受け、6月3日の日本医師会定例記者会見において、釜萢 敏常任理事が同時に発出・改訂された通知や検体採取マニュアルなどについて紹介し、今後幅広い医療機関で活用されるようになることに期待感を示した。「症状発症から９日以内」であれば、唾液を用いたPCR検査が可能　COVID-19と診断され自衛隊中央病院に入院した患者の凍結唾液検体（発症後14日以内に採取された88症例）の分析を行い、鼻咽頭ぬぐい液を用いたPCR検査結果との一致率を検証した厚生労働科学研究（研究代表：国際医療福祉大学成田病院・加藤 康幸氏）において、発症から9日以内の症例では、鼻咽頭ぬぐい液と唾液との結果に高い一致率が認められた1）。この結果を受け、厚生労働省では6月2日に、「症状発症から9日以内の者について、唾液を用いたPCR検査を可能とする」として、検査実施にかかるマニュアルの改定やPCR検査キットの一部変更承認・保険適用を実施した2）。　検査キットについては、鼻咽頭ぬぐい液によるPCR検査キットとして薬事承認されているものに加え、国立感染症研究所により同等の精度があると予備的に確認され現在使われている商品も対象（島津製作所やタカラバイオなど）。「これまで認められているすべてのキットについて、唾液検体を用いたPCR検査が可能になるという整理」と釜萢氏は説明した。唾液検体の採取のみを行う医療機関も？ 要件を整理　同氏は、唾液検体のメリットとして、これまでの咽頭ぬぐい液を採取することに比べて感染リスクが少ないことを挙げた。また、PCR検査がこれまで広がらなかった原因として、感染防護具が不足していたことに加えて、検査をするに当たって、都道府県と医療機関が契約を締結しなければならなかったことがあるとし、「今回、その解決策として、都道府県医師会が間に入って、集合契約を結ぶことも可能となっているので、契約もしやすくなり、検査の実施数も増やすことができるのではないか」と述べた。また、すべての医療機関で一様に実施できるというものではないが、感染リスクを抑えられることから、より多くの医療機関で、唾液検体採取のみを担うといった役割も果たすことができるようになるのではないかと期待感を示した。　厚生労働省が2日に発出した通知では、感染症指定医療機関や感染症法に基づき患者が入院している医療機関以外の医療機関で、唾液検体採取を行う場合の要件を以下のようにまとめている3）：　次のア～ウのすべてを満たすこと。ア 疑い例が新型コロナウイルス感染症以外の疾患の患者と接触しないよう、可能な限り動線を分けられている（少なくとも診察室は分けることが望ましい）こと。イ 必要な検査体制が確保されていること。ウ 医療従事者の十分な感染対策を行うなどの適切な感染対策が講じられていること。具体的には、以下のような要件を満たすことであり、詳細は、「新型コロナウイルス感染症が疑われる者等の診療に関する留意点について（その2）」（令和2年6月2日付け厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策本部事務連絡）4）を参照すること。・標準予防策に加えて、飛沫予防策及び接触予防策を実施すること。 ・採取された唾液検体を回収する際には、サージカルマスク及び手袋を着用すること。検体採取・輸送マニュアルも更新　国立感染症研究所ホームページ上で公開されている「2019-nCoV（新型コロナウイルス）感染を疑う患者の検体採取・輸送マニュアル」も6月2日に更新版を公開5）。唾液検体の取り扱いについて追記されている。唾液検体採取時の留意点としては、下記のようにまとめられている：　唾液…滅菌容器（50mL遠沈管等）に1～2mL程度の唾液を患者に自己採取してもらう（5～10分間かけると1～2mL採取できる）。唾液は粘性が高いため検体取扱時のピペット操作が困難なことがある。その際、検査にあたっては、唾液に対して容量で1～3倍量（唾液により粘性が異なるので、適宜、容量を変更）のPBSを加えボルテックスミキサーおよび激しい転倒混和により懸濁し、遠心後、上清を用いて核酸抽出を行う。 　釜萢氏は検体をすみやかに、安全に検査実施機関に搬送するためのシステム作りが急務とし、この問題についても早急に解決していきたいと話した。

今回の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）問題を眺め、かつ医療ジャーナリストとして記事を執筆していながら、とりわけ扱いが難しい、伝わりにくいと感じるテーマがある。それはマスク着用に関してだ。ご存じのようにマスク着用によるウイルス感染予防効果に関して、数少ない研究では予防できないとの結果がほとんどだ。有症状者やウイルスキャリアによる感染拡散を減らすという報告はある。つまるところ、マスクは第一義的に感染者が非感染者へと拡散させないための道具である。私も記事を執筆する際にはそのこととともにマスク着用以前に手洗いを徹底すべきと繰り返し記述してきた。ところが市中で見かけるマスク着用者はたぶんほとんどが感染を予防するためと考えているのではないだろうか？実は自分のfacebookのタイムラインでも時々このマスク問題が話題になることがある。そうなるとコメント欄はマスク着用を巡る賛否でやや荒れ模様となる。中にはそれなりに自分で情報をキャッチして「政府の専門家会議が推奨している」「自分がもしかして感染者だったらと考えて着用すべき」との声もある。新しい生活様式、論文や生活の優先順位を反映せずまず政府の新型コロナウイルス感染症専門家会議が提唱した「新しい生活様式」の実践例では確かに「感染防止の3つの基本」として（1）身体的距離の確保、（2）マスクの着用、（3）手洗い、とし、マスクについては「外出時、屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」と記述している。しかし、この記述について個人的には相当異論がある。まず3つの基本の順番である。もしかしたら専門家会議、それを受けて内容を公表した官僚たちは、その辺は何も意識せずに並列で記述したのかもしれないが、一般人は素直に（1）から順に重要なことと受け取る。その意味では感染を予防するために（1）が最優先なのは異論がない。しかし、重要度が順番通りならば（2）と（3）は逆であるべきだ。過去の研究でもマスクが予防に有効とされた研究は手洗いの励行との併用の場合である。そもそも、マスクを着用すれば、必然的に顔を触る回数が増えるので手洗いの励行がなければ逆に感染の危険性は増す。実際、世界保健機関（WHO）のホームページでもマスクの着用に際しては、マスクを触る前後で手洗いを推奨している。日常に置き換えた場合、1日喋らない生活と1日手を使わない生活のどちらが難易度が高いかといえば後者なはず。よって、手を介した接触感染のリスクはどんな人でもそこそこ以上に高いはずである。また、「外出時、屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」と記述もやや難ありだ。正確に文脈を読み解くことができる人ならば、これは「外出中に屋内にいるときや会話をするときは、症状がなくてもマスクを着用」との意味であることは分かるはずだ。そうでないならば、自宅に一人でいる時もマスクをしなければならないことになる。実際、この記述の仕方では反射的に「外出時も屋内にいる時も会話の時も」と解釈する人もいる。そもそも、この新しい生活様式の実践例は、食事に際して「対面ではなく横並びで座ろう」「料理に集中、おしゃべりは控えめに」など衝撃的過ぎる大きなお世話な内容が満載されているので、そちらのほうが印象に残り、こうした微細な表現はスルーされがちだ。本来、屋外ではアーケード商店街などを除き、多くの人が自然とソーシャルディスタンスを取っており、この初夏の炎天下が始まった屋外で誰かと会話せずに歩行するならば、感染予防でのマスク着用はほぼ不要と考えられる。ところが今現在、爽快な青空の下、そこここで繰り広げられているのは、リチャード・プレストン著によるエボラ出血熱のドキュメント「ホット・ゾーン」のドラマ化の撮影シーンかと思うようなマスクマン大行進の光景である。一方、感染者の約8割が無症候・軽症で発症前に感染力のピークがあるこのウイルスの性質を考えれば、自分が感染者である前提でマスクを着用するという考え方は筋が通っているとも言える。しかし、この理論も今後の行く末を考えると、どうしても引っ掛かりを感じてしまう。こうした考えの人はおそらくCOVID-19に対するワクチンが上市され、多くの人がそれを接種完了した際にマスクなしの日常を送れると考えているだろう。しかし、私はこの考えはかなり見通しが甘いと思っている。マスク着用のマナー化を懸念する理由COVID-19の原因となっているSARS-CoV-2は変異しやすいRNAウイルスである。ワクチンが開発できたとしても、その効果は季節性インフルエンザワクチンのように、一定頻度は接種者でも感染が起こりうるものになる可能性はあるだろう。となると、他人に感染させないためにマスクを着用する理論に従えば、症状発症後に感染力のピークがあるインフルエンザとは異なるSARS-CoV-2の感染拡散を防止するため、ワクチン登場後も自宅外では生涯マスク着用の生活を強いられることになる。このように書くと、「揚げ足取り」と言われかねないかもしれないが、私が最も危惧するのは、マスク着用にリスクがある人が着用を強いられるような空気を懸念するからである。たとえば、アメリカ疾病予防管理センター（CDC）のガイダンスでは、「2歳以下の幼児」「呼吸機能に問題がある人」「装着に介助が必要な人」はマスクをすべきではないと注意を促している。さらにマスク装着でソーシャルディスタンスの代用はできないとも強調している。また、これから暑くなる時期に心疾患患者などではマスク着用が逆にリスクとなる人もいるはずである。しかも、こうした人たちは外見では判断できない。ところがマスク着用を「マナー」化してしまうと、こうした人たちは無用な差別に晒されることになる。マスクだってタダではない。しかも、手洗いに要する石けんや水と違って比較的ごく当たり前に一般家庭にあるものではなく、今回多くの人が思い知ったように供給状態は不安定で、かつてと比べ価格は高騰している。低所得家計ではマスク購入が家計を圧迫するケースがあってもおかしくはない。実際、こうした空気が影響したのだろう。感覚過敏のためマスク着用ができない人向けの意思表示カードなるものまで登場した。いわゆるヘルプマークのようなもので、これが一定の効果を生むかもしれない。しかし、どんな疾患に罹患しているかは究極の個人情報であり、そのことを進んで公にしたい人はそう多くないはずだ。むしろ、こうした人たちに結果としてここまでさせた私たちのほうが恥じ入らねばならない。どう見てもマスクを着用していない人の中には、リスクのある人とは思えない人が混じっている、と考える人もいるだろう。だが、そうした人には次の問いに答えて欲しい。「ある部屋で財布がなくなりました。被害者を除き、2人がいます。1人が白人、もう1人は黒人です。さて犯人はどちらでしょう？」この問いに根拠もなく黒人と答える人が一定数いることこそが、今ニュースで話題になっているアメリカでのカオスを生み出す。そうである以上、リスクがあってマスクを着用できない人に、何の考えもなしにマスク着用しない人、リスクはなくとも考えがあって着用しない人という誤差範囲も含め、着用できない人と社会全体が考えて接する以外に解決方法はないように思える。今回この意思表示カードを目にし、私自身はやっぱり「蟷螂之斧（とうろうのおの）」だとしても、機会をとらえてマスクについて繰り返し言及していこうという意を新たにしている。

　ギリアド・サイエンシズ （本社：米国・カリフォルニア州）は、2020 年 6 月 1 日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の中等症入院患者を対象としたレムデシビル（商品名：ベクルリー）の第III相試験（SIMPLE試験）の主要結果を発表。レムデシビル5日間投与群の臨床症状は標準治療単独群より有意に改善し、入院患者に対するレムデシビルの有用性が示されたことを明らかにした。　本試験は、COVID-19の診断が確定し、肺炎がみられるものの酸素飽和度の低下を認めない患者を標準治療に加えレムデシビル5日間もしくは10日間投与する群、標準治療群に1:1:1で割り付けた無作為非盲検試験。主要評価項目は、投与から11日目の臨床状態とし、退院から酸素補給の程度の増加、人工呼吸器の使用、死亡までを指標とする7段階スケールにて評価した。副次評価項目として、レムデシビルの各投与群と標準治療群の有害事象発現率を比較した。　その結果、11日目に臨床状態の改善がみられた患者の割合は、レムデシビル 5日間投与群で標準治療群より65%高く（オッズ比[OR]：1.65、95%信頼区間[CI]: 1.09～2.48、 p=0.017）、7段階スケールで1段階以上の改善がみられた患者の割合に有意差が認められた（p=0.026）。一方、レムデシビル10日間投与群の標準治療群に対する臨床改善はORで肯定的な傾向がみられたものの、有意差はなかった（OR：1.31 、95%CI：0.88～1.95、p=0.18）。　また、臨床状態が悪化した患者と死亡例の各割合は、標準治療群のほうがレムデシビル 5日間投与群および 10日間投与群より高値だったが、有意差は認められなかった。レムデシビルの忍容性は5日間および10日間投与群ともおおむね良好だった。レムデシビル5日間及び10日間投与群で発現率が5%以上であった有害事象は、悪心（5日間投与群：10%、10日間投与群：9%、標準治療群：3%）、下痢（同：5%、5%、7%）と頭痛（同：5%、5%、3%）だった。SIMPLE試験とは　SIMPLE試験はレムデシビルを検討する2件の無作為化非盲検多施設共同第III相試験。米国、中国、フランス、ドイツ、イタリア、日本をはじめ180ヵ国の医療機関で実施された。1件目の試験は、重度のCOVID-19症状を呈する入院患者を対象に、レムデシビル5日間投与と10日間投与の安全性および有効性を評価。2件目の試験では、COVID-19症状を呈する中等症の入院患者を対象に、標準治療に加えてレムデシビルを5日間または10日間投与する群の安全性および有効性について、標準治療単独群と比較して評価したものである。なお、拡大フェーズを設け、1件目の試験は人工呼吸器使用例を含む5,600名を追加登録、2件目の試験では中等症例を最大1,000名追加登録する予定。

　人工呼吸器を必要としていない新型コロナウイルス感染症（COVID-19）重症患者において、レムデシビル投与期間は5日間と10日間とで有意差は認められなかった。米国・ワシントン大学のJason D. Goldman氏らが、COVID-19重症患者を対象とした国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験の結果を報告した。レムデシビルは、in vitroで強力な抗ウイルス活性を示し、COVID-19の動物モデルで有効性が示されたRNAポリメラーゼ阻害薬であるが、レムデシビルを用いた治療の効果のある最短投与期間を明らかにすることが、喫緊の医療ニーズであった。NEJM誌オンライン版2020年5月27日号掲載の報告。レムデシビルの投与期間5日と10日で有効性を比較　研究グループは、米国、イタリア、スペイン、ドイツ、香港、シンガポール、韓国および台湾の55施設にて本臨床試験を実施した。2020年3月6日～26日の期間に、PCR検査でSARS-CoV-2感染が確認され、酸素非投与/投与下で酸素飽和度94％以下、画像で肺炎所見を認めた入院患者を登録。レムデシビル5日間静脈内投与（5日）群または10日間静脈内投与（10日）群に1対1の割合で無作為に割り付け、1日目にレムデシビル200mg、その後は1日1回100mgを投与した。　主要評価項目は、投与開始14日時点における臨床状態（7段階評価 1：死亡、2：侵襲的機械換気またはECMO、3：非侵襲的機械換気または高流量酸素療法、4：低流量酸素療法、5：酸素投与は不要だが治療を継続、6：入院しているが酸素投与や治療は不要、7：退院）、副次評価項目は、レムデシビル最終投与後最長30日までの有害事象であった。レムデシビル投与期間の違いによる有効性に有意差なし　計402例が無作為化され、このうち397例でレムデシビル投与による治療が開始された（5日群200例、10日群197例）。治療期間中央値は、5日群が5日（四分位範囲：5～5）、10日群が9日（四分位範囲：5～10）であった。ベースラインの患者背景は、5日群に比べ10日群で段階評価が2（2％ vs.5％）および3（24％ vs.30%）の患者が多く、結果的に臨床状態が有意に悪かった（p＝0.02）。　14日時点における臨床状態がベースラインから2段階以上改善していた患者の割合は、5日群64％、10日群54％であった。ベースラインの臨床状態を補正後、14日時点における各臨床状態の分布は5日群と10日群で類似していた（p＝0.14、層別ウィルコクソン順位和検定）。　レムデシビル投与期間の違いによる有害事象の発現率は、全Gradeが5日群で70％（141/200例）、10日群で74％（145/197例）、Grade3以上がそれぞれ30％および43％で、重篤な有害事象はそれぞれ21％および35％、投与中止に至った有害事象は4％および10％に認められた。　主な有害事象は、悪心（10％ vs.9％）、急性呼吸不全（6％ vs.11％）、ALT増加（6％ vs.8％）、便秘（6％ vs.7％）などであった。

6月27日に投開票される日本医師会（日医）の会長選挙は、いずれも現職で5選を目指す横倉 義武氏（75歳）と、副会長の中川 俊男氏（68歳）との事実上の一騎打ちとなりそうだ。横倉氏は中川氏に禅譲の意向を伝えていたが、公示日の6月1日、一転して出馬を表明。同日記者会見した中川氏は横倉氏から「君に任せる」と2度言われたと主張、「びっくりした」とも述べた。大阪府医師会の内部対立も絡み、副会長選も混迷しそうで、日医内部に禍根を残すかもしれない。横倉氏は福岡県医師会会長、日医副会長を経て、2012年から日医会長を務め、17～18年は世界医師会会長に就任。安倍 晋三首相、麻生 太郎副総理兼財務相ら政権中枢に太いパイプを持ち、診療報酬改定では本体部分のプラス改定を勝ち取ってきた。横倉氏は2018年の会長選で4選を果たしたものの、副会長選以下の選挙で波乱が起きたこともあり、世界医師会会長就任を花道に4期で勇退するとみられていた。しかし、日医が“ポスト横倉”で弱体化することを見越した財務省が、外来の受診時定額負担の導入などの医療費抑制策に切り込んできたことから、危機感を抱いた横倉氏は昨年8月、地元の九州医師会連合会の会合で事実上の5選目出馬を表明していた。しかし今年に入り、収束の見通しのつかない新型コロナウイルス感染対策への疲れや、会長選で東京都医師会に次ぐ大票田である大阪府医師会の内部対立を反映した横倉退陣論の発信などを背景に、一時勇退を決意した。横倉氏が中川氏に会長職の禅譲を打診したことが、5月26日、中川氏の出身母体で顧問を務める北海道医師会の常任理事会で明らかになり、公になった。横倉氏は5月末、大手紙の取材に対して「新型コロナウイルス感染症への第2波に備えるためにも選挙戦を避けたい」と述べていたが、6月1日の記者会見では「引退も考えたが、この状況での交代とは何事かとお叱りを受けた」と説明している。出身母体の福岡県医師会に自らの引退と中川氏への禅譲を伝えに行くとの話もあったことから、逆に説得され出馬に転じたようだ。自らの行動が意に反した選挙戦を招く結果となったのは皮肉なことである。一方の中川氏は、札幌医科大学医学部卒業。北海道医師会常任理事、日医常任理事を経て、2006年から2期4年に渡り日医の常任理事、2010年から現在まで4期10年に渡り副会長を務めている。中央社会保険医療協議会（中医協）や社会保障審議会（社保審）の委員を務めたほか、日医では医療政策・医療保険・地域医療などを担当し、51の会内委員会の中でもとりわけ重要な「社会保険診療報酬検討委員会」で主導的な役割を担ってきた。事情通は、「この会は主要な学会や病院団体のトップも加わったクローズドな会で、ここでの中川氏の努力は光っていた」と話す。中川氏は2018年の会長選に出馬を模索したが、横倉氏が世界医師会会長に就いていたこともあり、断念した。しかし、今回の出馬に向けた根回しは水面下で続けていたようで、北海道医師会役員は「北海道はもとより、東北、北陸、東京を含めた関東、近畿、中国、四国、九州の多くの医師会が中川氏支持を決めている」と説明する。ただ、横倉氏の出馬表明で態度が揺らいでいるように見える医師会もある。中川氏の6月1日の東京選対事務所開きに東京都医師会から出席したのは、会長ではなく副会長だった。横倉氏と中川氏の違いについて、前述の役員は「横倉氏は政治家とのパイプが売りだったが、中川氏は政治家をあまり信用していない。それに、安倍政権の支持率が落ちている中、政権中枢とのパイプはPR点にならない」と話す。また、霞が関に対するスタンスは「財務省は敵、厚労省は味方」とよく言っているという。問題は大阪だ。横倉氏は大阪府医師会（府医）出身の松原 謙二・日医副会長の手腕を疑問視し、2018年の役員選ではクビのすげ替えを図ったが失敗。茂松 茂人・府医会長の日医副会長抜擢を念頭に、今年1月、府医の賀詞交換会に出席したが、反茂松派が反発。横倉退陣論を発信するようになったという。反茂松派の中心人物と目される伯井 俊明・元府医会長は、日医で府医出身の植松 治雄会長時代に常任理事を務め、松原氏の後見人的存在でもある。松原氏は5月から、日医副会長選を念頭に置いたと思われる医療制度改革案を日医代議員・予備代議員に複数回郵送しており、「副会長選には、府医から松原氏と茂松会長派の2人が出馬する可能性がある」と前述の事情通は予測する。くしくも、植松氏が当選した2004年の日医会長選には、北海道医師会参与で日医副会長だった青柳 俊氏も出馬したが、東京・大阪連合の前で涙をのんだ。今回、北海道勢は雪辱を果たせるか。コロナ禍がまだまだ油断ならない中、各地で「密」な選挙対策が練られていることだろう。