ACE阻害薬/ARBの使用と、高血圧症患者における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の診断率、またはCOVID-19と診断された患者における死亡率や重症化との間に、有意な関連は認められなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学病院のEmil L. Fosbol氏らが、デンマークの全国登録を用いた後ろ向きコホート研究の結果を報告した。ACE阻害薬/ARBは、新型コロナウイルスに対する感受性を高め、ウイルスの機能的受容体であるアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）の発現が亢進することによりCOVID-19の予後が悪化するという仮説があったが、今回の結果から著者は「COVID-19のパンデミック下で臨床的に示唆されているACE阻害薬/ARBの投与中止は、支持されない」とまとめている。JAMA誌2020年7月14日号掲載の報告。COVID-19患者の後ろ向きコホート研究と高血圧患者のコホート内症例対照研究で　研究グループは、COVID-19患者の予後を調査する目的で、2020年2月1日以降にCOVID-19と診断された患者（ICD-10の診断コードで確認）を特定し、診断日から2020年5月4日まで追跡した（後ろ向きコホート研究）。主要評価項目は死亡、副次評価項目は死亡または重症COVID-19の複合アウトカムで、ACE阻害薬/ARB使用群と非使用群を比較した。使用群は、診断日前6ヵ月間にACE阻害薬/ARBが1回以上処方された患者と定義した。　また、COVID-19の感受性を調査する目的で、デンマークのすべての高血圧症患者を2020年2月1日～5月4日まで追跡し、コホート内症例対照研究を行った。主要評価項目はCOVID-19の診断で、Cox回帰モデルによりCOVID-19との関連性のACE阻害薬/ARBと他の降圧薬で比較した。使用歴の有無で有意差なし　後ろ向きコホート研究には、COVID-19患者4,480例が組み込まれた（年齢中央値54.7歳、四分位範囲：40.9～72.0歳、男性47.9％）。1例目の診断日は2020年2月22日、最後の症例は2020年5月4日、ACE阻害薬/ARB使用群は895例（20.0％）、非使用群は3,585例（80.0％）であった。　30日死亡率は、ACE阻害薬/ARB群18.1％、非使用群7.3％であり、ACE阻害薬/ARB群で高かったものの有意な関連は認められなかった（年齢、性別、病歴で補正したハザード比[HR]：0.83、95％信頼区間[CI]：0.67～1.03）。死亡または重症COVID-19の30日発生率は、ACE阻害薬/ARB群31.9％、非使用群14.2％であった（補正後HR：1.04、95％CI：0.89～1.23）。　コホート内症例対照研究では、高血圧症の既往があるCOVID-19患者571例（年齢中央値73.9歳、男性54.3％）（COVID-19患者群）と、年齢と性別をマッチさせたCOVID-19を有していない高血圧症患者5,710例（対照群）を比較した。ACE阻害薬/ARBの使用率はCOVID-19患者群で86.5％、対照群は85.4％であった。　ACE阻害薬/ARBの使用は他の降圧薬使用と比較し、COVID-19罹患率との有意な関連は認められなかった（補正後HR：1.05、95％CI：0.80～1.36）。

＜先週の動き＞1.ALS患者の嘱託殺人で医師逮捕、日本緩和医療学会が見解を表明2.コロナ余波による医業収入の落ち込み、回復の兆し見えず3.不正入試問題の東京医大、元理事長に1億円の申告漏れが発覚4.新型コロナワクチン、入手や流通は国が一元対応する方針5.今年度の薬価調査、規模縮小の上で実施へ1.ALS患者の嘱託殺人で医師逮捕、日本緩和医療学会が見解を表明23日、指定難病・筋萎縮性側索硬化症（ALS）の患者から依頼を受け、薬物を投与し殺害したとして、2人の医師が嘱託殺人の疑いで逮捕された。報道によると、昨年11月30日、京都市中京区の患者宅に知人を装って訪問し、急性薬物中毒で死亡させた疑い。患者の遺体からは、鎮静作用のあるバルビツール酸系の薬物が検出されており、京都府警は、胃瘻チューブから薬物を投与したとみている。なお、医師らは偽名を使うことで身元が発覚しないよう警戒し、計画的に準備していた模様。逮捕された医師のうち1人は、海外の大学の医学部を卒業したとして医師国家試験を受け医師免許を取得していたが、京都府警が調査したところ、医学部の卒業の事実を確認できなかった。今後、倫理的な観点からも大きな問題となるとみられる。この事件を受け、日本緩和医療学会が、「いわゆる積極的安楽死や⾃殺幇助が緩和ケアの⼀環として⾏われることは決してありません」などとの見解を25日に表明した。なお、今回逮捕された医師 2人は本学会の会員ではない。（参考）逮捕された医師は元厚労省官僚　「高齢者は社会の負担」優生思想　京都ALS安楽死事件（京都新聞）ALS嘱託殺人事件 医師2人は偽名で女性宅訪問か（NHK）筋萎縮性側索硬化症の患者に対して２名の医師が嘱託殺⼈罪の疑いで逮捕された件について（日本緩和医療学会）2.コロナ余波による医業収入の落ち込み、回復の兆し見えず日本医師会は22日に定例記者会見を開き、新型コロナウイルス感染症対応下での医業経営の状況について発表した。これによると、2020年5月の入院外保険収入の対前年同期比は病院で11.6％減、診療所で20.2％減であった。また診療所の中には、小児科、耳鼻咽喉科では総点数が50％以上減少したと報告した施設も存在した。1ヵ月単月でも、有床診療所で360万円減、無床診療所で120万円減（小児科は300万円）の赤字。これに対し、医療法人、感染防止策を行う有床診療所には上限200万円、個人開業医、無床診療所には上限100万円の補助金があるが、いずれも1回限りであるなど対応は十分とは言えない。初診料算定回数の対前年同月比は、3月、4月、5月と減少し続けており、5月には病院、診療所とも3～4割減と、回復の兆しが見られていないままだ。（参考）新型コロナウイルス感染症対応下での医業経営の状況―2019年及び2020年3～5月レセプト調査―（日本医師会）3.不正入試問題の東京医大、元理事長に1億円の申告漏れが発覚一昨年の不正入試問題が発覚した東京医科大学の前理事長が、入試の前後に受験生の親から個人的に受け取っていた謝礼をめぐって、東京国税局からおよそ1億円の申告漏れを指摘されていることが25日明らかとなった。この事件では、女子学生や浪人生の入試採点において、合否判定を不利にするような操作が長年続けられたことが明らかになっており、前理事長は辞任している。国税局は、前理事長に一昨年までの5年間でおよそ1億円、前学長も同様に謝礼を受け取ったとして、4年間で数百万円の申告漏れを指摘し、両者ともすでに修正申告したとみられる。（参考）東京医大の前理事長 1億円の申告漏れ 不正入試の謝礼（NHK）4.新型コロナワクチン、入手や流通は国が一元対応する方針政府は、国際的に開発競争が続く新型コロナウイルスワクチンの入手や国内流通について、「安全保障上の重要課題」として、首相官邸主導の元、国家安全保障局が一元的に対応することとした。年内に、ワクチン確保を含む感染症対策の充実対策を盛り込むとしているが、議論の結論をまとめた文書は特定秘密保護法に基づく特定秘密にも指定されており、現時点では具体策などは不明である。（参考）新型コロナ　NSS、ワクチン確保　安保戦略改定、一元対応へ（毎日新聞）5.今年度の薬価調査、規模縮小の上で実施へ22日に開催された中央社会保険医療協議会総会において、「2020年の薬価調査」について、規模を縮小した上で実施する方針を固めた。今後、9月を対象月とする調査の実施に向けて準備が進む。これまで、新型コロナウイルス感染症の拡大もあり、医療機関や薬局・卸事業者による納入価格交渉も十分にできていないため、対応が困難であると反対していたが、薬価調査の実施方針が政府から示されたため、条件付きでの調査実施を了承した。2021年度の薬価改定が実施されるかは、あらためて検討される見込み。（参考）令和2年度医薬品価格調査（薬価調査）について（中医協）

　米国・国立アレルギー・感染症研究所（NIAID）とModerna（米国マサチューセッツ州ケンブリッジ）が共同で開発中の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）mRNAワクチン「mRNA-1273」の、第I相臨床試験の結果が発表された。全例で中和抗体が検出され、試験中止について事前に規定した安全性に関する懸念は発生しなかった。米国・カイザーパーマネンテ（Kaiser Permanente Washington Health Research Institute）のLisa A. Jackson氏らmRNA-1273 Study Groupによる報告で、著者は「結果は、本ワクチンのさらなる開発を支持するものであった」とまとめている。NEJM誌オンライン版2020年7月14日号掲載の報告。25μg、100μg、250μgを28日間隔・2回投与　研究グループは2020年3月16日～4月14日にかけて、18～55歳の健康な成人45例を対象に、第I相の用量漸増非盲検試験を行った。被験者を15例ずつ3群に分け、mRNA-1273ワクチンを、25μg、100μg、250μgのいずれかの用量で28日間隔・2回投与した。2回投与後の全身性有害事象、25μg群54％、100μg・250μg群は全例　1回投与後（29日目）の抗体反応は高用量群ほど高く、酵素結合免疫吸着検定法（ELISA）によるS-2P抗体の幾何平均抗体価（GMT）は、25μg群が4万227、100μg群が10万9,209、250μg群が21万3,526だった。　2回投与後（57日目）のELISAによるS-2P抗体のGMTは、25μg群が29万9,751、100μg群が78万2,719、250μg群が119万2,154と上昇した。これらは、SARS-CoV-2感染回復者のGMTの14万2,140を上回っていた。　また、2回接種後、評価が行われた全被験者において、血清中和抗体は2通りの方法（pseudotyped lentivirus reporter single-round-of-infection neutralization assay［PsVNA］とplaque-reduction neutralization testing［PRNT］）で検出された。同検出値は、感染回復期血清検体パネルの上半分値とほぼ同等だった。　被験者の半数以上で認められた有害事象は、疲労感、悪寒、頭痛、筋肉痛、注射部位痛だった。2回投与後の全身性有害事象の頻度は高く、低用量の25μg群では7/13例（54％）、100μg、250μg群では全員（それぞれ15例、14例）と高用量群で高かった。250μg群の3例（21％）では、1つ以上の重篤有害事象が報告された。

7月に入り第2波ではないかと噂されるほど感染者が急増している新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。いま、医療従事者も一般人も一番待ち望んでいるのが予防ワクチンの登場だ。そのような中、開発中のワクチンの中では最も先行していると言われるアストラゼネカ社とオックスフォード大学の第I/II相試験結果がLancet誌に掲載1）され、メディアもこれを取り上げている。オックスフォード大のワクチン、初期の治験で効果確認（朝日新聞）新型コロナ　ワクチン臨床で抗体　英・中のチーム発表（毎日新聞［共同通信配信記事］）コロナワクチン臨床試験、治験者９５％で抗体４倍増…英製薬大手が中間発表（読売新聞）英アストラゼネカのワクチン「強い免疫反応」　初期治験（日本経済新聞）4本の記事を比べると、読売以外は「有望」「期待」という用語を使っており、この記事を読み「いよいよワクチンが登場してくるのか」と期待を膨らませる人は少なくないはずだ。今回の試験は、COVID-19ワクチン候補を髄膜炎菌ワクチンと比較した被験者1,077例の無作為化単盲検比較試験で、うち10例は無作為化の対象とせず、ワクチンのブースター（28日の間隔を置いた2回接種）投与を受けている。また、一部の被験者ではワクチンの副反応軽減目的でアセトアミノフェンの投与が行われている。この結果、投与14日後には新型コロナウイルス（SARS-Cov-2）のスパイクタンパク質に特異的なT細胞反応がピークに達し（n=43）、投与28日後のSARS-Cov-2のスパイクタンパク質に対するIgG抗体量の上昇（n=127）が確認された。抗体量は一部の単回投与例とブ―スター投与例では56日後まで上昇し続けた。また、投与28日後のSARS-Cov-2のスパイクタンパク質に対する中和抗体反応は91%（n=35）で認められ、ブースター投与9例では全例で確認されたとのこと。主な有害事象は疲労感（アセトアミノフェン非投与群70%vs.アセトアミノフェン投与群71%）と頭痛（同68％vs.61％）。このほかには筋肉痛、不快感、熱感、悪寒など（発現率は50～60％前後）で、重篤なものは認められなかった。このようにしてみると、まだ第I/II相試験ということもあり、抗体量の測定などが行われたn数も少なく、個人的には前向きには捉えられるものの、まだまだプリミティブな結果だと受け止めている。ただ、この各紙を一覧すると、細かいことを書いたらそもそも読んでもらえないという一般向け紙面の限界もあり、漠然とした希望だけを持ってしまいかねない。もっともこの中でも朝日新聞は研究チームの会見コメントとして、まだ課題も多く先行き不透明なものであることを強調している。Lancet誌の論文内ではこの点について、まず被験者の年齢中央値が35歳であることを指摘している。第I/II相試験ゆえにこうした年齢中央値になるのはやむを得ないが、COVID-19で重症化、死亡リスクが高いとされる集団の一つは高齢者である。実際、米国医師会雑誌（JAMA）に中国の国立疾病予防管理センター（中国名：中国疾病預防控制中心［中国CDC］）のグループが発表した新型コロナ感染者4万4,672人の解析データ2）では、40歳代までの致死率は最大でも0.4％に過ぎないが、50歳代では1.3％、60歳代で3.6％、70歳代で8.0％、80歳代以上では14.8％と右肩上がりに上昇する。このためワクチンが登場した暁には高齢者は優先接種の対象となる可能性は高い。だが、B型肝炎ワクチンに代表されるように加齢とともに抗体価を獲得しにくいワクチンもあるため、今後高齢者を対象とした試験が必要になるはずだ。また、研究グループは論文内でベクターとして使用しているアデノウイルスに対する抗体の影響評価も必要と指摘している。そして、この試験は今年の4月23日～5月21日までに行われたもので、主要評価項目は接種後6ヵ月間のCOVID-19発症抑制と重篤な有害事象の発現率である。単純計算すれば試験終了は11月末になり、データの解析はその後ということになる。ただ、従来からアストラゼネカ社は9月には供給を開始したい旨を公表している。国内外で特例承認のようなスキームを活用すると思われるが、2009年の新型インフルエンザと違い、これまでまったくワクチンのなかったコロナウイルスに対してこのスピードはすごいと思う以上に、「？？？」「大丈夫？」と思ってしまう。私は最近、こうした仕事柄もあり医療に無縁な人から「新型コロナのワクチンっていつぐらいまでにできる？」と尋ねられることはよくあるが、以前から「まあ極めて順調に行って、来春ぐらいじゃない？ でもできない可能性も十分あるよ」と答えている。少なくとも今回の結果を見てもこの答えに変更はない。参考1）Folegatti PM, et al. Lancet. 2020 Jul 20.［Epub ahead of print］2）Wu Z,et al. JAMA. 2020 Feb 24.［Epub ahead of print］

　新型コロナウイルス（COVID-19）感染拡大により、高血圧や糖尿病などの慢性疾患を抱える患者の診療の手控えに加え、不要不急の外出への遠慮から外での運動機会も減少している。とくに糖尿病では、運動療法は患者にとって食事療法・薬物療法と並ぶ治療の3本柱の1つであり、運動不足により血糖値のコントロール不良が憂慮されている。　ノボ ノルディスク ファーマ株式会社は、こうした状況に鑑み、糖尿病患者の健康維持を目的とした「自宅で簡単にできるエクササイズ動画」を制作し、7月より配信を開始した。糖尿病である元エアロビクス世界チャンピオンが動画で実演　糖尿病患者向けエクササイズ動画は、日本糖尿病協会（理事長：清野 裕）の監修のもと、自身も1型糖尿病である元エアロビクス世界チャンピオンの大村 詠一氏がエクササイズ内容を考案し、自ら動画で実演しているもの。　動画の種類は、糖尿病を持つ「子供向け」、「初級編」を各3編、「中級編」4編と、誰でもできる「準備運動/ストレッチ編」3編を加えた計13本。糖尿病患者向けの各動画は3～4分と短く、毎日無理なく続けやすいエクササイズの内容が配信される。　これらの動画は、同社の糖尿病サイト、日本糖尿病協会ならびに同社の公式YouTubeチャンネルで順次公開される予定。糖尿病患者向けエクササイズ動画の内容と配信日・糖尿病患者向けエクササイズ動画の特徴（1）「準備運動/ストレッチ編」気持ちよく体を伸ばす、肩・首回りをほぐす運動など（2）「初級編」高齢者の方ができるよう座位を中心にしたエクササイズなど（3）「中級編」テレワーク疲れを解消する椅子と机を用いたエクササイズ、美しい姿勢を保つためのエクササイズなど（4）「子供向け」ジャンプ力やバランス力を高めるエクササイズや頭の体操にもなる運動、など・糖尿病患者向けエクササイズ動画公開スケジュール　公開中：「準備運動/ストレッチ編」3編　7月27日（月）頃：「初級編」、「中級編」、「子供向け」各1編　7月31日（金）頃：「初級編」、「中級編」、「子供向け」各1編　8月7日（金）頃：「初級編」、「子供向け」各1編、「中級編」2編

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状として、嗅覚や味覚の異常が多く報告されている。またCOVID-19を巡っては、回復後1～2ヵ月もなお諸症状がしつこく残るケースが多いことも、これまでの研究で明らかになっている。本研究は、イタリア・パドヴァ大学のPaolo Boscolo-Rizzo氏ら研究グループが、2020年3月19日～22日、同国Treviso Regional HospitalにおいてRT-PCR 検査でSARS-CoV-2陽性と診断された18歳以上の軽症患者202例を対象に、嗅覚・味覚障害の経過を連続的に評価したもの。JAMA otolaryngology-head & neck surgery誌オンライン版2020年7月2日号での掲載。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時に調査した202例中、187例（92.6％）が追跡調査を完了した。103例（55.1％）が女性で、年齢の中央値は56歳。・ベースライン時に嗅覚あるいは味覚異常を報告したのは113例だった。このうち55例（48.7％、95％信頼区間[CI]：39.2～58.3）は、発症から4週間後には症状が完全に解消し、46例（40.7％、95％CI：31.6～50.4）は症状の改善が見られた。・嗅覚あるいは味覚異常が継続、または悪化したのは12例（10.6％、95％CI：5.6～17.8）だった。　本研究では、COVID-19の後遺症としての嗅覚・味覚異常は、患者の約9割で完全に解消または改善していたが、1割の患者では、発症から4週間後もなお症状を有していた。

政府にとって都合良く専門家集団を使うのは、新型コロナウイルスの専門家会議（現・分科会）だけではないようだ。今回のコロナ禍で、初診からのオンライン診療が可能となったが、厚生労働省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」（座長＝山本 隆一・医療情報システム開発センター理事長）の構成員から上がった反対意見の多くは無視された形だ。オンライン診療のガイドラインを定期的に見直していた検討会は3月11日、新型コロナ対策の方向性を出していた。しかし、内閣府の規制改革推進会議（議長＝小林 善光・三菱ケミカルホールディングス会長、元経済同友会代表幹事）から「初診対面原則の見直し」などの要請を受け、急きょ4月2日に検討会（ビデオ通話によるオンライン形式）が開かれた。構成員に開催が知らされたのは2日前、具体的な議題や資料が明らかになったのは会議開始の10分前だったという。会合の検討内容は、「継続した発熱等、新型コロナウイルスへの感染を疑う患者の治療」と「軽度の発熱、上気道症状、腹痛、頭痛等について、対症療法として解熱剤等の薬を処方」だった。議論の焦点となったのは、初診でオンライン診療を認めるケースとして、以下の4項目が妥当か否かであった。（1）既に診断され、治療中の慢性疾患で定期受信中の患者に対し、新たに別の症状についての診療・処方を行う場合（2）過去に受診歴のある患者に対し、新たに生じた症状についての診療・処方を行う場合（3）過去に受診歴のない患者に対して診療を行う場合（4）過去に受診歴のない患者に対し、かかりつけ医などからの情報提供を受けて、新たに生じた症状についての診断・処方を行う場合そもそも、新型コロナの感染症はPCR検査などをしないでは診断できない。責任感のある医師ならば、過去に一度も診ていない患者をオンラインで判断することにはためらいがあるだろうし、患者としてもオンライン診療のみで判断されることに不安を感じるだろう。ある構成員は「オンライン初診でできるのは『相談』と『受診勧奨』で、『診療』にまでは至らないのではないか」と現実的な意見を述べている。実際、オンライン診療を行っている医師も含め、医療関係者が大半を占める構成員の多くは、（3）を認めることに反対した。しかし2日後、官邸と規制改革推進会議は検討会の反対意見を無視し、新型コロナが収束するまでの時限措置とはいえ、（3）についてもオンラインの「診療」を認めることを決めた。同会議は企業人と学者が委員の大半を占め、医師の代表はおろか、医療現場を知る委員もほとんどいない。にもかかわらず、同会議は7月2日、オンライン初診の恒久化を見据えた、さらに踏み込んだ検討を安倍 晋三首相に答申。経団連も9日、同様の趣旨の提言書を公表した。新型コロナの院内感染を防ぎたい医療人が声を上げるのならわかるが、企業人がオンラインの初診診療に前のめりになるのはなぜなのか。社員のテレワーク化に伴う対応という側面もあるかもしれないが、オンライン診療に対応する医療機関は、7月1日時点で約1万6,000施設（厚労省調べ）と少なく、伸びしろの大きい分、医療機関による専用機器やアプリなどの購入による経済効果も期待しているのではないだろうか。経済優先の結論ありきでの専門家への諮問は、専門家に対し非礼であるだけでなく、国民の健康と命を犠牲にする「規制改革」と称した“悪巧み”とさえ受け取れる。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、特徴的な皮膚科症状が認められると伝えられている。米国・ハーバード大学医学大学院/マサチューセッツ総合病院皮膚科部門のEsther E. Freeman氏らは、それらの皮膚科症状を特徴付け、根底にある病態生理の解明を促進する目的で、国際レジストリの症例集積研究を行った。その結果、多くの症状は非特異的であったが、COVID-19の病態生理における潜在的な免疫や炎症性反応の解明に役立つ可能性がある知見が得られたという。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年7月2日号掲載の報告。　研究グループは、米国皮膚科学会および国際皮膚科学会連盟の国際レジストリを用いて症例集積研究を行い、COVID-19が確認または疑われ、新規発症の皮膚科症状が認められた患者のデータを分析した。　主な結果は以下のとおり。・レジストリから、COVID-19確認/疑い症例716例が収集された。・検査でCOVID-19が確認された患者は171例であった。・そのうち最も一般的に認められた皮膚科症状の形態的特徴は、麻疹様（22％）で、次いでペルニオ様（18％）、蕁麻疹（16％）、黄斑紅斑（13％）、小胞（11％）、扁平上皮丘疹（9.9％）、網状紫斑（6.4％）であった。・ペルニオ様病変は、疾患が軽症の患者で一般的に認められた。・網状紫斑は、入院を要した患者にのみ認められた。・なお、著者らは、「本検討では発生率や有病率を推定できず、またバイアスの確認が必要という点で結果は限定的である」としている。

第9回　「キンダベート」の名称の由来は？販売名キンダベート軟膏0.05％一般名（和名［命名法］）クロベタゾン酪酸エステル（JAN）効能又は効果アトピー性皮膚炎（乳幼児湿疹を含む）顔面、頸部、腋窩、陰部における湿疹・皮膚炎用法及び用量通常1日1～数回適量を患部に塗布する。なお、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌】（次の場合には使用しないこと）（1）本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者（2）鼓膜に穿孔のある湿疹性外耳道炎［穿孔部位の治癒が遅れるおそれがある。また、感染のおそれがある］（3）潰瘍（ベーチェット病は除く）、第2度深在性以上の熱傷・凍傷［皮膚の再生が抑制され、治癒が著しく遅れるおそれがある］【原則禁忌】（次の場合には使用しないことを原則とするが、特に必要とする場合には慎重に使用すること） 細菌、真菌、ウイルス皮膚感染症（病期あるいは症状に応じて使用すること）［感染を悪化させるおそれがある］※本内容は2020年7月22日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年4月改訂（第6版）医薬品インタビューフォーム「キンダベート軟膏0.05％」2）GSK：製品情報

　インフルエンザの家族間感染予防に、バロキサビル マルボキシル（商品名：ゾフルーザ、以下バロキサビル）の単回投与が顕著な効果を示したことが報告された。リチェルカクリニカの池松 秀之氏らによる多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照試験の結果で、NEJM誌オンライン版2020年7月8日号で発表された。バロキサビルは、ポリメラーゼ酸性タンパク質（PA）エンドヌクレアーゼ阻害作用を有し、合併症リスクの高い外来患者などを含む合併症のないインフルエンザの治療効果が認められている。しかし、バロキサビルの家庭内での曝露後予防効果については、明らかになっていなかった。初発家族にバロキサビルまたはプラセボを投与し、接触家族への予防効果を検証　研究グループは、日本国内52の診療所で、インフルエンザ2018～19シーズン中に、家庭内で最初にインフルエンザの感染が確認された家族（指標患者）の家庭内接触者（接触家族）における、バロキサビルの曝露後予防効果について検証した。　指標患者を1対1の割合で無作為に割り付け、バロキサビルまたはプラセボの単回投与を行った。　主要エンドポイントは、投与後10日間におけるRT-PCR検査によって臨床的に確認されたインフルエンザウイルスへの感染とした。また、感受性の低下と関連するバロキサビルに選択的なPA変異ウイルス株の発生も評価した。高リスク、小児、ワクチン未投与のグループで効果を確認　合計で指標患者545例、接触家族752例が、バロキサビル群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　指標患者において、95.6％がインフルエンザA型に感染しており、73.6％が12歳未満で、52.7％がバロキサビルの投与を受けた。　評価を受けることが可能であった患者（バロキサビル群374例、プラセボ群375例）において、臨床的にインフルエンザの感染が確認された割合は、バロキサビル群がプラセボ群よりも有意に低かった（1.9％ vs.13.6％、補正後リスク比[RR]：0.14、95％信頼区間[CI]：0.06～0.30、p＜0.001）。サブグループでは、高リスク、小児、ワクチン未投与のグループで、バロキサビルの効果が確認された。また、症状を問わずインフルエンザへの感染リスクは、バロキサビル群がプラセボ群よりも低かった（補正後RR：0.43、95％CI：0.32～0.58）。　有害事象の発生頻度は両群で類似していた（バロキサビル群22.2％、プラセボ群20.5％）。　バロキサビル群における変異ウイルス株の検出は、PA I38T/M変異ウイルス株が10/374例（2.7％）、PA E23K変異ウイルス株が5/374例（1.3％）であった。プラセボ群において、これらの変異ウイルス株の伝播は確認されなかったが、バロキサビル群ででは数例の伝播があったことが否めなかった。

ウイルス感染が去ってすぐの疲労感は珍しいことではなく、たいていすぐに消失しますが、長引く疲労を特徴とする筋痛性脳脊髄炎（ME）/慢性疲労症候群（CFS）に時に陥る恐れがあります。かつて単に慢性疲労症候群（CFS）と呼ばれていたME/CFSは運動や頭を使った後に疲労が悪化することを特徴とし、軽く歩いただけ、または質問に答えただけで何日も、悪くすると何週間も起き上がれなくなることがあります1）。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）を経た患者の長患いも最近明らかになっており、COVID-19を経た640人へのアンケートでは多くが胸痛や胃腸不調、認知障害や酷い疲労が収まらないと回答しました2）。米国国立アレルギー感染病研究所（NIAID）を率いるAnthony Fauci（アンソニー・ファウチ）氏もCOVID-19一段落後のそういった症状を認識しており、長きにわたる疲労症候群がCOVID-19に伴う場合があり、その症状はME/CFSに似ているとの見解を今月初めのAIDS学会での記者会見で表明しています3）。ME/CFSは謎に包まれており、それ故に偏見を通り越して無きものとする医師や研究者も少なくありません。ウイルス感染や神経疾患などの何らかの診断を試みた上でどこも悪くないとし、挙げ句にはもっと運動することを勧める医師もいるほどです。運動はME/CFSを悪化させる恐れがあります1）。無きものとして長くみなされていたため患者の多くは病因と思しき脳や脊髄の炎症の関与を見て取れる病名・筋痛性脳脊髄炎（ME）と呼ばれることを好みます。しかしながら脳脊髄炎の裏付けといえば脳の炎症マーカー上昇や脊髄液のサイトカイン変化を報告している日本での被験者20人ほどの試験4）ぐらいであり、米国疾病管理センター（CDC）を含む研究団体のほとんどはME/CFSと呼ぶようになっています。ME/CFSの原因は謎ですが、感染症との関連が示唆されており、米国・英国・ノルウェーでの調査によるとME/CFS患者の75%近くがその発症前にウイルス感染症を患っていました5）。また、西ナイルウイルス（WNV）、エボラウイルス（EBV）、エプスタインバーウイルス（EBV）等の特定の病原体とME/CFS様症状発現の関連が相当数の患者で認められています。2003年に蔓延したSARS-CoV-2近縁種SARS-CoVの感染患者の退院から1年後を調べた試験6）では、実に6割が疲労を訴え、4割以上（44％）が睡眠困難に陥っており、6人に1人（17％）は長引く不調で仕事に復帰できていませんでした。そういった試験結果を鑑みるに、SARS-CoV-2感染患者の体の不具合が収まらずに続く場合があることはほとんど疑いの余地がないとME/CFS研究連携を率いるモントリオール大学のAlain Moreau氏は言っており、同氏や他の研究者の関心は今やSARS-CoV-2がME/CFSを引き起こすかどうかではなく、どう誘発しうるのかに移っています。いくつか想定されている誘発の仕組みの中で自己免疫反応の寄与を米国NIHの神経ウイルス学者Avindra Nath氏はとくに有力視しています。最近イタリアの医師は重度のSARS-CoV-2感染症（COVID-19）患者に自己免疫様症状・ギランバレー症候群（GBS）が認められたことを報告しており7）、ME/CFS患者を調べた2015年報告の試験8）では自律神経系受容体への自己抗体上昇が認められています。もしCOVID-19が自己免疫疾患を招きうるなら何らかのタンパク質へのT細胞やその他の免疫の担い手の反応が血液中に現れるはずです。そこでエール大学の免疫学者岩崎 明子氏等はCOVID-19入院患者数百人の血液検体を採取し、すぐに元気になった場合とそうでない場合の免疫特徴を比較する試験を開始しています。Moreau氏とNath氏等もCOVID-19患者を長く追跡してME/CFSの原因を探る試験9）を始めており、それらの試験結果はCOVID-19を経た人のみならず世界中のME/CFS患者のためにもなるはずです。研究所や政府はCOVID-19患者がME/CFSに陥りうることに目を向け、資源や人を配して事に当たるべきであり、さもないとME/CFSの謎の解明のまたとない機会がふいになってしまうとNath氏は言っています1）。参考1）Could COVID-19 Trigger Chronic Disease in Some People? 2）What Does COVID-19 Recovery Actually Look Like? An Analysis of the Prolonged COVID-19 Symptoms Survey by Patient-Led Research Team3）Coronavirus may cause fatigue syndrome, Fauci says4）Nakatomi Y, et al. J Nucl Med. 2014 Jun;55:945-50.5）Pendergrast TR, et al. Chronic Illn. 2016 Dec;12:292-307.6）Tansey CM, et al. Arch Intern Med. 2007 Jun 25;167:1312-20. 7）Toscano G, et al. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382:2574-2576.8）Loebel M, et al. Brain Behav Immun. 2016 Feb;52:32-39.9）OMF Funded Study: COVID-19 and ME / CFS

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的流行における主な死因は進行性呼吸不全であるが、死亡例の末梢肺の形態学的・分子的変化はほとんど知られていないという。ドイツ・ヴィッテン・ヘアデッケ大学のMaximilian Ackermann氏らは、COVID-19で死亡した患者の肺組織の病理所見を調べ、インフルエンザで死亡した患者の肺と比較した。その結果、COVID-19患者の肺で顕著な特徴として、重度の細胞膜破壊を伴う血管内皮傷害がみられ、肺胞毛細血管内の微小血栓の有病率が高く、新生血管の量が多いことを確認した。NEJM誌2020年7月9日号掲載の報告。インフルエンザ例の剖検肺、非感染対照肺と比較　研究グループは、COVID-19で死亡した患者の剖検時に得られた肺の形態学的・分子的特徴を、インフルエンザで死亡した患者の肺および年齢をマッチさせた非感染対照肺と比較した（米国国立衛生研究所［NIH］など助成による）。　COVID-19で死亡した患者7例（女性2例［平均年齢68±9.2歳］、男性5例［80±11.5歳］）、インフルエンザA（H1N1）感染に続発した急性呼吸促迫症候群（ARDS）で死亡した患者7例（女性2例［62.5±4.9歳］、男性5例［55.4±10.9歳］）、年齢をマッチさせた非感染対照（肺移植ドナー）10例（女性5例［68.2±6.9歳］、男性5例［79.2±3.3歳］）の肺組織が、解析の対象となった。　肺の評価は、7色免疫組織化学的解析、マイクロCT画像、走査型電子顕微鏡、血管鋳型法、遺伝子発現の直接多重測定法を用いて行われた。ACE2発現細胞が多い、微小血栓9倍、新生血管量2.7倍に　インフルエンザ肺炎患者の肺は、COVID-19患者の肺に比べて重く（平均重量：2,404±560g vs.1,681±49g、p＝0.04）、非感染対照肺（1,045±91g）はインフルエンザ肺（p＝0.003）およびCOVID-19肺（p＜0.001）に比べ軽かった。　1視野当たりのアンジオテンシン変換酵素2（ACE2）発現細胞数は、非感染対照群の肺胞上皮細胞（0.053±0.03）と毛細血管内皮細胞（0.066±0.03）ではまれであったが、これに比べCOVID-19群とインフルエンザ群の肺胞上皮細胞（0.25±0.14、0.35±0.15）、および毛細血管内皮細胞（0.49±0.28、0.55±0.11）では多く認められた。ACE2陽性リンパ球は、非感染対照群の血管周囲組織や肺胞内にはみられなかったが、COVID-19群とインフルエンザ群では認められた（0.22±0.18、0.15±0.09）。　COVID-19群とインフルエンザ群の末梢肺の組織パターンでは、血管中心性炎症所見として、血管周囲のT細胞浸潤を伴うびまん性肺胞傷害が認められた。また、COVID-19群の肺では、このほかに、内皮細胞内の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2型（SARS-CoV-2）の存在と細胞膜破壊を伴う重度の血管内皮傷害に基づく特徴的な血管像が確認された。　249個の遺伝子に関して炎症関連遺伝子発現の多重解析を行ったところ、79個の炎症関連遺伝子がCOVID-19群の肺にのみ発現していたのに対し、インフルエンザ群の肺にのみ発現していたのは2つだけで、7つの遺伝子は両群で共通に発現していた。　一方、COVID-19群の肺血管の組織学的解析では、微小血管障害を伴う広範な血栓がみられた。肺胞毛細血管内の微小血栓の有病率は、COVID-19群がインフルエンザ群の9倍であった（血管腔面積1cm2当たりの平均血栓数：159±73個vs.16±16個、p＝0.002）。　また、COVID-19群の肺では、重積型血管新生による新生血管の量がインフルエンザ群の2.7倍であり（1視野当たりの新生血管数：60.7±11.8 vs.22.5±6.9）、非感染対照群（2.1±0.6）と比べても密度が高かった（p＜0.001）。発芽型血管新生の量も、インフルエンザ群に比べCOVID-19群で多かった。　COVID-19群では、重積型血管新生による新生血管の量は、入院期間が長くなるに従って増加した（p＜0.001）のに対し、インフルエンザ群では経時的な重積型血管新生の増加が少ないか、まったく増加しなかった。同様のパターンが、発芽型血管新生でも認められた。　323個の遺伝子に関して血管新生関連遺伝子発現の多重解析を行ったところ、69個の血管新生関連遺伝子はCOVID-19群の肺にのみ発現し、26個の遺伝子はインフルエンザ群の肺にのみ発現しており、45個の遺伝子は両群で共通に発現していた。　著者は、「内皮細胞内のSARS-CoV-2の存在は、内皮傷害には血管周囲の炎症だけでなくウイルスの直接的な作用の関与が示唆される」と指摘し、「これらの知見の普遍性と臨床的意義を明らかにするには、さらなる研究を要する」としている。

　新型コロナウイルスへの感染を調べる検査について、厚生労働省は7月17日より、無症状者に対しても、唾液を用いたPCR検査（LAMP法含む）および抗原定量検査※を活用可能とすることを発表した1）。ただし、簡易キットによる抗原検査については今後研究を進める予定で、現状唾液検体の活用は認められていない。これまで、PCR検査、抗原定量検査ともに唾液検体については、発症から9日目以内の有症状者のみ活用が認められていた。※6月25日保険適用。簡易キットよりも感度が高いが、専用の測定機器が必要2）。　今回の決定は、都内で無症状者を対象に、唾液を用いたPCR検査および抗原定量検査と、鼻咽頭拭い液PCR検査結果を比較し、高い一致率を確認したことを受け3）、7月15日開催の第44回厚生科学審議会感染症部会の審議を経て、活用可能と判断されたことに基づく。　同部会では、「研究結果および感染管理の観点から、無症状者に対し、現状の鼻咽頭検体に加えて、唾液検体を用いることは可能と考える」と結論づけたうえで、「一般的に検査について感度・特異度ともに 100％でない以上、これまでと同様に陰性であっても、感染していないことの証明にはならない点に留意が必要であることを被験者に十分説明し、被験者の検査後の行動に留意を求めていくことが必要」とまとめている4）。唾液を用いたPCR検査と鼻咽頭ぬぐい液の比較結果　唾液を用いたPCR検査およびLAMP法検査について、鼻咽頭ぬぐい液を用いたPCR検査と比較した結果、90％程度の陽性者一致率・陰性者一致率ならびに一致率が確認された：（鼻咽頭ぬぐい液を用いたPCR検査結果との）陽性者一致率　唾液を用いたPCR検査：91.9％　唾液を用いたLAMP検査：86.5％陰性者一致率　唾液を用いたPCR検査：88.9％　唾液を用いたLAMP検査：92.6％一致率　唾液を用いたPCR検査：90.1％　唾液を用いたLAMP検査：90.1％　なお、鼻咽頭ぬぐい液PCR検査で陽性であり、唾液PCRまたは唾液LAMP検査で陰性となった症例については、いずれも、検査時点で鼻咽頭ぬぐい液中のウイルス量はきわめて少ないことが確認された（Ct値が39以上）。他方、鼻咽頭ぬぐい液PCR検査で陰性にもかかわらず、唾液PCRまたは唾液LAMP検査で陽性となった症例ではいずれも、検査時点での唾液中のウイルス量は少ないことが確認された（Ct値が33以上）。 唾液を用いた抗原定量検査と鼻咽頭ぬぐい液の比較結果　唾液を用いた抗原定量検査について、鼻咽頭ぬぐい液を用いたPCR検査と比較した結果、陽性者一致率は約76％、陰性者一致率は100％、一致率は約90％であった。なお、鼻咽頭ぬぐい液PCR検査で陽性であり、唾液抗原定量検査で陰性となった症例（9例）のうち、鼻咽頭ぬぐい液では9例中7例、唾液では全例について検査時点でのウイルス量が少ないことが確認された（Ct値が34以上）。

＜先週の動き＞1.乳腺外科医の有罪判決、日本医師会・東京保健医協会などが強く抗議2.健康保険証のオンライン資格確認が来年から可能に3.循環器病対策推進基本計画の骨子案、2040年までに健康寿命の3年延伸など4.生活保護受給者の医療扶助、頻回受診対策などの検討が開始5.コロナ感染拡大が続き、今後の社会経済活動はどうなる？1.乳腺外科医の有罪判決、日本医師会・東京保健医協会などが強く抗議足立区・柳原病院の乳腺外科医が準強制わいせつ罪に問われ、13日の控訴審で言い渡された懲役2年の実刑判決をめぐって、日本医師会の今村 聡副会長は見解を示した。裁判では、独自の基準でせん妄や幻覚の可能性を否定した原告側の医師の見解を採用したこと、全身麻酔からの回復過程で生じるせん妄や幻覚は通常の医療現場でも生じていること、検察側が根拠としたDNA鑑定などの証拠がずさんな検査に基づくことなどを指摘し、控訴審の有罪判決に強く抗議した。同様に、東京保健医協会からも、「医師団体としても一般市民としても絶対に許容できない」として、抗議の見解を声明として発表している。（参考）乳腺外科医控訴審判決に関する日医の見解について（日本医師会）東京高裁 第10刑事部の乳腺外科医裁判逆転有罪判決に対する声明（東京都保険医協会）2.健康保険証のオンライン資格確認が来年から可能に厚生労働省は、オンラインで健康保険証の確認ができるように、健康保険法施行規則の改正に乗り出すことを決定し、省令案を公表した。本年10月に施行予定であり、医療機関などで療養の給付を受ける際、被保険者はマイナンバーカードをカードリーダーにかざすことで、資格確認することが可能となる見込み。なお、オンライン資格確認や特定健診情報の閲覧は2021年3月から、薬剤情報の閲覧は2021年10月から開始される予定。医療機関向けのカードリーダーは、「医療機関等向けポータルサイト」で申し込むことができる。医療情報化支援基金により補助されるため、原則医療機関の負担は生じない。（参考）医療情報化支援基金に関するポータルサイト開設のお知らせについて（厚労省）オンライン資格確認の導入について（医療機関・薬局、システムベンダ向け）（同）オンライン資格確認で健康保険法施行規則改正へ　厚労省が省令案公表、10月に施行予定（CBnews）3.循環器病対策推進基本計画の骨子案、2040年までに健康寿命の3年延伸など厚労省は、16日に第5回循環器病対策推進協議会を開催し、第1期循環器病対策推進基本計画案をとりまとめた。2019年12月に施行された「脳卒中・循環器病対策基本法」に基づいて策定され、国の循環器病対策の基本的な方向について明らかにするものである。主に「循環器病の予防や正しい知識の普及啓発」、「保健、医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実」、「循環器病の研究推進」の3つの施策を実施することにより、｢2040年までに3年以上の健康寿命の延伸及び循環器病の年齢調整死亡率の減少」を目指す。（参考）循環器病対策推進基本計画（案）（厚労省）循環器病対策の現状等について（同）4.生活保護受給者の医療扶助、頻回受診対策などの検討が開始厚労省は「医療扶助に関する検討会」の第1回会合を15日に開催した。これは、2019年12月に閣議決定された「新デジタル・ガバメント実行計画」において、個人番号カードを利用したオンライン資格確認について、2023年度の導入を目指し検討を進めることとなっている。このため、生活保護受給者の医療扶助資格について、オンライン資格確認導入に向けた議論が開始される。今年中に取りまとめ、年度内を目処に頻回受診対策などの議論が行なわれる見込み。（参考）第1回　医療扶助に関する検討会（厚労省）5.コロナ感染拡大が続き、今後の社会経済活動はどうなる？東京都では連日多くの新型コロナウイルス感染者が確認されており、経路不明者も多い。一方、政府は22日から開始されるGo Toキャンペーンの内容や条件について、直前に変更を発表したが、再度の緊急事態宣言については否定するコメントを出すなど、難しい状況が続いている。感染拡大の防止対策として、PCR検査の積極的な実施、保健所の体制強化、感染防止のガイドライン徹底などを事業者に求め、利用者にはガイドラインを守った店の利用を求めている。海外のように再度の規制強化には動いてはいないが、屋内のイベント開催における人数制限の撤廃などを見直す可能性もある。さらに、夜の繁華街などに立ち入り検査を行うことや、新型コロナ対策特別措置法の再改正などにより、今後新しい動きが出てくる可能性は高い。（参考）接待伴う飲食店対応 経済再生相 1都3県知事に協力要請 コロナ（NHK）コロナ感染防止図り 社会経済活動の段階的な引き上げ目指す（同）

第43回：心電図中級への道：右心系を“チラ見”するテクニック（後編）前回は「心室肥大」、なかでも右室に関して肥大の病態について考えました。心電図は肥大の診断精度の面では心エコーに及びませんが、実臨床で右室肥大（RVH）を思わせる所見に出くわした時、どう考え対処すれば良いのかを考えていきましょう。実際の心電図を用いてDr.ヒロなりの実用的な診断手順を丁寧にレクチャーします！【問題1】歩行時の息切れを主訴に紹介受診した80歳、女性。膠原病の加療中。来院時心電図（図1）に関して、以下の文章を埋めよ。基本調律は、心拍数約80/分の（A：異所性心房調律、洞調律、心房細動）である。QRS電気軸は（B：　　）°と（C：正常軸、左軸偏位、右軸偏位）を示し、V1誘導に「高いR波」を（D：認めない、認める）。また、同誘導には“ストレイン型”を思わせるST-T変化を（E：認めない、認める）。また、V5、V6誘導で（F：R≒S、R＞S、R＜S）の所見も認められる。右房拡大の所見は（G：認めない、認める）。以上から総合するに、本心電図は「右室肥大」と診断（H：できない、できる）。（図1）来院時の心電図画像を拡大する解答はこちらA：洞調律、B：120（130）、C：右軸偏位、D：認める、E：認める、F：R＜S、G：認めない、H: できる解説はこちら今回は実際の心電図を用いて前回から引き続き「右室肥大」（RVH）について考えてみたいと思います。Dr.ヒロ流の心電図の系統的判読（第1回）に触れつつ解説していきましょう。Aこれは“イチニエフの法則”そのものですね（第2回）。B出た！電気軸の数値を求める問題。これは“トントン法”でしょう。aVRが“トントン・ポイント”（TP）で良ければ「+120°」、もう少し欲張ってaVL、Iに続いて「－aVR」はまだ下向き、TPは続くIIよりも「－aVR」サイドと読んで「+130°」と答えてくれたら熱心な“ドキ心”受講生ですかね（トントン法Neo、第9回、第11回）。CQRS波がIは下向き、II（aVF）は上向きです（第8回）。D「右軸偏位」とともに「RVH」診断の根幹をなす所見です。絶対値では「7mm」ですが、本来「rS型」（第17回）が標準的なV1誘導にあって、陽性（上向き）成分がこれだけ目立つのは異常です（波形はやや非典型の「qRS型」です）。E「ストレイン型」という言い方はあまり推奨されませんが、説明や理解には好都合です。“寝そべった2の字”を思い出してください（第39回）。FV5やV6では本来左室収縮をモロに反映した“ご立派”なR波がテッパンですが、これが逆転（R＜S）してしまうのが「RVH」の特徴の１つです。G左室肥大（LVH）でも「左房拡大」は参考所見でした（第39回）。心臓そのものを直接画像化して診断する心エコーとは異なる、心電図なりの“苦肉の策”は、周囲（心房）の状況から推察するというものです。う～ん、なんか“探偵”チックですね（笑）H以上から心電図（図1）は「RVH」に該当します。精査の結果、膠原病に起因する肺高血圧症を認める症例でした。“とにかくニガテなんです”問題1はどうでしたか？　日々の臨床現場で皆さんが遭遇する心電図には、“（ごく）たまに”このようなモノが混じります。ここでは問題を“穴埋め”としましたが、実際ノーヒントでこうした考察が自然にできますか？　そうです。実臨床にはヒント付きの問題文も“選択肢”もないのです。う～ん…それが冒頭で『RVH心電図の克服は“中級”へのパスポート』と述べた理由です。意外に難しいんですよ、実際。かつてのボクもそうでしたが、“時たま”しか出会わない異常な所見にアンテナを作動させ、拾い集めた所見を総合して「RVH」と診断するのは難しい、というかニガテだという方は少なくないと推察します。しかし、人間だけではなく、心電図自体も「RVH」の診断が得意ではないんです。一部に特異度はまずまずとする報告がありますが1）、とにかく感度が低いんです。心エコーに比べて心電図による「左室肥大」の診断力は見劣りしますが、「RVH」となるとそれに輪をかけて差が開くわけです。この理由はいくつかありますが、一番大きいのは左室と右室の重量の差からくる“筋力”（より正確には筋量）の違いです。医学部生の時、心臓のサイズはたしか“握りこぶし”（手拳大）くらい、重さは約300gと習いました（ボクは今でも患者さんにそう説明しています）。では、心室つまり右室や左室の重さってどうなんでしょう？　もちろん、性別や体格（骨格筋量）にもよるでしょうね。海外データでは心室中隔を除いた「自由壁」（free wall）と呼ばれる部分の場合、右室は約45g、左室はその2.5倍くらいと報告されています2）。現実的には心室中隔も左室の“所有物”ですから、左室の重量は右室の3倍超であることがわかります。心電図の世界では、波高が心筋重量を反映するので、この比を信じるのなら私たちが普段目にするQRS波形は、“8割方”ほぼ左室成分で構成されていると考えられるわけです。「肥大」の心電図は極論したら “目立つ”（QRS）波形になるということなので、RVHが成立するには、ちょっとやそっとの筋量アップではダメで、正常な左室でも3倍超、左室に肥大があればさらに高いハードルを乗り越える必要があるわけです。もともとの頻度の差に加えて、左室の影響で“薄まって”しまい、程度が弱いものは心電図に表出しにくいというRVHの背景を知っておきましょう。■「RVH」心電図が難しいワケ■1）もともと疾患（病態）頻度が低く見慣れない2）左室の影響で所見が薄まりがち3）「右脚ブロック」とややこしい最後の「右脚ブロック」とややこしいという点は、同じことを意識されている方も多いかもしれません。かつてのボクも似ている所見にかなり困惑した記憶があります。この点について次回に詳しく述べたいと思います。“2大所見から押さえよう”悲観的な話ばかりするのはボクの本意ではありません。稀にでも出くわした時、ビシッと見逃さずに「RVH」と指摘するための基本からお話します。拙著から抜粋した図をご覧ください（図2）。（図2）代表的なRVHの心電図基準画像を拡大する左室の場合もそうでしたが、単一の心電図所見で「RVH」の診断を下すことはできず、複数の所見の“合わせ技”が基本となります。左室肥大では、あの“浪費エステ”として有名なRomhilt-Estesポイントでも注目点が5つくらいありましたよね（笑）。基本はそれの“左⇔右チェンジ”を行えばいいのです。まずは必須の2所見から。■1：右軸偏位－これはほぼマスト（MUST）1つ目は「右軸偏位」です。定性的には、QRS波の「向き」がI誘導で下向きとなります。基本的には“右軸偏位なくしてRVHなし”と考えてもらってOKなくらい重要な所見です。「左室肥大」では「左軸偏位」は補助基準の一つであったのと対照的です。これは、しばしば右室と左室の“綱引き”で例えられますが、普通なら「1人 vs. 3人」で試合している圧倒的不利な状況なはずが、自分のゾーン（右方）に引っ張り込んでいるという状況は、「RVH」があるなら相当のもんだということ。実は「+110°以上」という条件もついているのですが、“トントン法Neo”を知らない場合は、自動計測結果に頼らざるを得ないでしょう（第11回）。「左軸偏位」で「－30～0°」なら“軽度の”と呼んだように、正常者（とくに若年者）でも時に認める「＋90°＋α」くらいの軽い変化ではなく、ガッツリ右軸に向いていることが重要だというわけです。「右軸偏位」では、普通はII（とaVF）のQRS波は上向きですが、「RVH」がキツイ例ではここも下向きになることがあります。“ドキ心”では「高度の軸偏位」ゾーンに該当しますが、その場合は右側から“振り切れて”この領域に達したという「強い右軸偏位」ととらえるようです。代表的には「S1S2S3パターン」というI、II、IIIすべてで陰性成分が優勢となる所見も右心系負荷を示唆する所見の一つですが、軸偏位と関連付けて覚えておけば良いと思います。■2：V1はキーとなる誘導2つ目は波高に関してです。これも「肥大」では大切な所見です。ボクは人間の選り好みは基本しませんが、こと誘導に関しては「V1誘導」がかなり好きです。不整脈から波形診断まで随所で活躍してくれるブイワン君は「RVH」でもキーとなる誘導です。もちろんそれは、位置的に右室のド真ん前に電極を貼るからです。左室肥大では「（左室）高電位」が特徴でしたが、“左方面”の代表であるV5（またはV6）の反対側に視点を移しましょう。それが“右方面の雄”V1で見られます。V1誘導では、正常ですと「rS型」（右室パターン）が見られるのですが（第17回）、「RVH」では普段小さい「r波」が高い「R波」に“変身”します。絶対値では「7mm以上」ですが、定性的な「RV1＞SV1」＊1も相対的なR波増高ととらえてください3）。＊1：「R＞S in (lead) V1」や「R：S ratio in V1＞1」などの表現もすべて同義。この所見は、Dr.ヒロ流の判読語呂合わせでは、“クルッと”の“ル”でスパイク・チェックをする時に行うと良いでしょう。側胸部誘導（V4～V6）の波高や全体的な振幅に加えて胸部誘導は「R波の増高過程」（R-wave progression）を確認しますよね？ V1から下方に行くに連れ徐々にR波は大きくなり、逆にS波はすぼんでいくというヤツです。はじめは小さい「r波」であるはずが、スタート（V1）からいきなりドンッと7mmもあると、目にギョッときます。これで気づいてください。そのほか、何かと足し算が好きで“そこのライオン”でも登場したSokolow & Lyonペアの「RV1＋SV5（V6）＞10.5mV」という基準4）まで知っている人は少々マニアックかな。現実的には11mm以上ですが…。昔に比べて格段に記憶力の衰えたDr.ヒロはこうした細かな数字を逐一覚えられません。先ほどの心筋重量が右室は左室の3～4分の1だと知っておいて、「左室肥大」の基準Sokolow-Lyon index「SV1＋RV5（V6）≧35mV」や単体の「RV5（V6）≧25～30mm」（諸家で多少の差あり）の数値を同じくらいの“縮尺”にして考えるというイメージ作戦で「10.5」も「7」も何とかなっております（笑）。これらの所見を1つでも満たす場合、個人的には“右室高電位（差）”とでも呼びたいところなんですが、正式には「高いR波（V1）」という所見になります。■3：「高いR波」インスピレーションこれはおまけです。V1誘導で「高いR波」を見た時に考える病態を5つ言えますか？　ボクがレジデントか大学院生になりたての頃、ある先生に質問されました。解答は以下通り。■高いR波（V1誘導）を見たら何を考える？■右室肥大（RVH）（陳旧性）後壁梗塞WPW症候群（A型）完全右脚ブロック反時計回転（小児・若年成人≒正常亜型）実はコレ、見逃しやすい疾患の“備忘録”的にも使えるんです。当時とても感動したように思います。後年、BMJ誌でほぼ同様のリストが列挙されていた5）ことに“身震い”し、それ以来、決して忘れることはありません。それぐらいインパクトのある内容だと思います。“補助所見も知っておくと強い”「RVH」に関しては上の2つはほぼ“must”と言える所見です。そのほか以下の所見も参考にしてください。■「RVH」の参考所見■（a）2次性ST-T変化（V1ほか：右前胸部誘導）（b）V5、V6で“目立つ”S波（c）右房拡大（d）R peak time（V1）≧0.04秒（40ms）（a）いわゆる“ストレイン型”ですね。右室への圧負荷で求心性肥大を呈する場合が典型的で、「高いR波」が出るV1誘導でこれも確認すれば良いでしょう。心電図所見としては、“お隣”（V2）以下、V3くらいまで（右前胸部誘導）見られることもあります。（b）上記1の「高いR波」所見を反対側から見るイメージですか。V1・V2の「R波」は反対側（V5・V6）で言う「S波」で、そこが出張ってきます。まぁ結局同じことととらえても悪くないですが、「RVH」では胸部誘導が上から下までS波が目立ち、V5（またはV6）でも「R＜S」（反時計回転）というケースをまとめ（図2）の3つ目の条件として挙げています。心電図（図1）の胸部誘導も全部「rS型」になっていますでしょ。これがポイントなんです。「deep S(-wave)」と呼べる絶対値基準の「10mm」（V5）、3mm（V6）はメチャクチャ余裕がある方だけでOKです。ボクはV5で勝負することにしているので、前者は“1cm”として頭に記憶させています。（c）これも「左室肥大」の時の「左房拡大」を“左⇔右チェンジ”するだけです。負荷が心室から心房へ波及することを想定しています。II、III、aVF（下壁誘導）やV1（V2）誘導でP波高が高くなるのでした。（d）「左室肥大」でQRS幅がややワイドになる、という話をしましたが、その時に“(delayed onset of) intrinsicoid defletion”や“R peak time”と呼んだQRS波の「はじまり」～「頂点」までの時間です。これが1mm（0.04秒［40ms］）以上＊2でやや右室興奮が“もたつく”様子を反映していると考えて下さい。ただしQRS幅全体としては幅広（wide）の基準（0.12秒［120ms］：横幅3mm）には至らないことも大事です（右脚ブロックとの大きな違いがココ）。＊2：正確には＞0.035秒［35ms］。“本日のまとめ”今回の原稿を書くにあたり、愛用している教科書や論文・ガイドライン4）、6）、7）を見直してみました。ただ、「RVH」の心電図については、明快に統一された診断基準を見つけることはできませんでした。「右軸偏位」と「高いR波（V1誘導）」の2つを中核に、「＋α的な補助所見が何個あったら」みたいなのもありません。国内の心電計メーカーの自動診断法も参照しましたが、人間にはおよそわかりにくい数値基準であることを除いては類似の要素を組み合わせたスコアリングシステムが採用されているようでした。という訳で、Dr.ヒロは普段どのように「RVH」の心電図と向き合っているのかを図式化してみました。LVHの解説に際して作成したような実践的なフローチャート（図3）を提示してレクチャーを終わろうと思います。もちろん論文レベルのエビデンスはないですし、そういう意味で「信じるか否かはアナタ次第」（笑）という面がぬぐえませんが…。一人の若き“心電図職人”のアタマの中がどんなものか興味本位で見てもらったら幸いです。（図3）Dr.ヒロオリジナル右室肥大［RVH］の診断フローチャート画像を拡大するはじめに「wide QRS」、とくに「右脚ブロック」はひとまず除いて議論する点と、やはり「RVH」と診断するには中核2所見を中心に全体的に3つ以上は基準を満たして欲しいと思っています。ここでも得意の「あり」（definite）と「疑い」（probable）で自分なりの“重みづけ”もしています。「右軸偏位」と「高いR波（V1）」のどちらを先に見るかですが、Dr.ヒロ流ではQRS波のスパイク・チェックを「向き」「高さ」「幅」の順で捉えていきます。まず「右軸偏位」に気づいて右心系負荷を疑い、次に「高さ」で胸部誘導のR波増高過程を確認してください。その段階で「高いR波（V1）」もあったら、いよいよ「右室肥大（RVH）」が怪しいという風に考えましょう。補助所見の中では、（図2）で取り上げたV1（またはV2）“ストレイン所見”（2次性ST-T変化）とV5・V6での「深いS波」が特に重要ですが、もともと感度が低いわけですから、病歴・背景疾患や心エコー・MRI・CTなど、ほかの画像所見などもしながら考える姿勢を身に付けることで臨床的に深い洞察が可能になると信じています。では、また次回。次回は「右脚ブロック」での状況などを話したいと思います！Take-home Message心電図による「右室肥大」（RVH）の診断感度は低く、過剰な期待は禁物！「右脚ブロック」と混同せず、「右軸偏位」と「高いR波（V1）」に補助所見、自動診断結果や他の画像検査も合わせて総合的に判断するのが大事。1：Lehtonen J, et al. Chest. 1988;93:839-842. 2：Doherty NE 3rd, et al. Am J Cardiol. 1992;69:1223-1228. 3：Myers GB, et al. Am Heart J. 1948;35:1-40. 4：Sokolow M, et al. Am Heart J 1949;38:273-294.5：Harrigan RA, et al. BMJ. 2002:324:1201-1204. 6：Hancock EW, et al. Circulation 2009;119:e251-61.7：Buxton AE, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2360-2396.【古都のこと～今宮神社】新型コロナウイルスが猛威を振るう中、アマビエという疫病退散の妖怪が話題になりましたね。長い歴史において多くの疫病に悩まされるたびに人々は祈りを捧げてきましたが、今宮神社（北区）も鎮疫の神として有名です。ボクが京都に移住してまだ間もない頃、市内（紫野付近）を運転中、道路沿いに一際目立つ楼門の存在感に圧倒された記憶があります。今まさに行きたい―そう思ったある日に早起きして訪れました。この地には平安遷都よりも前から摂社・疫神社＊1があったとされます。994年（正暦5年）、一条天皇は二基の神輿（みこし）とともにその疫神を船岡山に奉安し、神慮を慰め悪疫退散を祈る御霊会（ごりょうえ）＊2を斎行しました。その後、再び疫病の流行った1001年（長保3年）、現社地に新たに三柱＊3を祀る神殿（本社）を建造し、「今宮社」と名付け御霊会を営まれました。これが今宮神社の創祀なのですが、1000年以上経っても“新しい宮”の名称が残っていることに感動しつつも、今なお疫病に苦しめられる我々の現状に複雑な気持ちも介在します。本社と摂社それぞれにお参りし、平成29年10月の台風被害により解体となった今宮の大鳥居の再建もお祈りし、休日の職務に向かいました。＊1：祭神は素戔嗚尊（すさのおのみこと）。＊2：古くは疫病などの災いは、不慮の死を遂げた人の御霊（怨霊）に由来すると考えられており、これを鎮め災厄を祓うための儀礼。この紫野御霊会が今宮祭の起源とされる。＊3：御祭神である大己貴命（おおなむちのみこと）、事代主命（ことしろぬしのみこと）、奇稲田姫命（くしなだひめのみこと）。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックによる受診患者減少が医療機関の経営を直撃していることは繰り返し伝えられている。従来、医療は景気の波や社会情勢などに左右されにくい安定職種と考えられてきたものの、今回は院内・院外での感染回避のため、社会全体で外出自粛のような非常に原始的な戦略がとられた結果、慢性疾患患者を中心とする受診抑制という予想もしなかった事態にさらされた。同時に、この事態は医療機関周辺の患者以外のステークホルダーにも影響を及ぼしている。代表例が製薬企業、とりわけ医療機関を訪問し、医師に直接自社製品の情報提供を行う医薬情報担当者（MR）だ。彼らが感染源となって医療機関で感染者が発生した場合、業界全体の信用低下となってしまうこともあり、2～4月にかけて各社とも訪問を自粛するようになった。この訪問自粛を契機に各社とも盛んに行っているのがMicrosoft Teams、Zoom、Cisco WebexなどのWeb会議システムを通じた医師とのリモート面談である。企業によっては、チャットボットを利用したリモート面談予約機能を備えたり、AIを利用した音声での情報提供などを行ったりしている。医師にとっては自分が聞きたい時間に聞きたいことが聞ける、MRにとっては移動の手間暇がないメリットが挙げられる。もっとも、新型コロナパンデミック以降、知り合いの医師やMRに接触するたびにリモート面談の“使い心地”を尋ねているのだが、双方ともになかなかの“鬼門”だという。結局、こうしたシステムを利用して話すことは日時を設定したアポイントメント面談と同じで、互いに身構えて向き合わなければならない。全体の傾向を代表していそうな個別感想を紹介すると次のようになる。「結局、病院内でMRさんが出待ちして声をかけられるのは自分たちもある種、気が楽だったんですよ。とくに聞くべき情報がない時は歩きながら形式的な会話をして『ごめん、今日は忙しいんで』とほどほどに切り上げればいいし、ちょうど聞きたいことがあったら『ねえねえ…』と聞けばいいし。Webシステムを使って1週間先の日時のアポイントメントを入れたいと提案されると、『なんか聞きたいことあったっけ？ まあ、今は思い当たらないし、別にいいや』となっちゃうんですよね」（30代：循環器内科医）「難なくリモート面談ができる医師というのは、ほとんどが普段から対面でそこそこ以上に話せる関係ができている医師です。結局、人間関係ができているので、その時々に応じてコンタクト手段を変えることができるということ。だから、今春に転勤で担当医療機関が変わった他社のMRなんかを見ていると苦労してますよね」（30代：外資系製薬企業MR）昨今では厚生労働省がMRによる不適正な情報提供を是正するため「医療用医薬品の販売情報提供活動に関するガイドライン」を策定し、一部ではMR不要論もささやかれている。では、本当にMRは不要なのだろうか？ このコロナ禍の最中に私が接触した医師たち（ざっと30人程度）に尋ねた結果を総合すると、「いなくてもめちゃくちゃ困ることはないが、いたほうがいい」という何とも曖昧な結果となった。ある基幹病院勤務の産婦人科医が絶妙な言い方をしてくれた。「簡単に言うと、風呂の蓋なんですよね。『要る（風呂に入る）時に要らなくて、要らない（風呂を出る）時に要る』みたいな。何か聞きたいことがある時ほど院内にいなくて、忙しくて話をしている時間もない時に限って『先生、先生』って追いかけてくるみたいな。でも聞きたいことがあると言ってもその内容は千差万別で、わざわざMR本人にメールや電話をしたり、製薬企業のDI部門に電話して聞きたいことも多かったり。だから結局、アポを取ってもらってまで訪問してもらうほどではないんです。なんかうまくかみ合わず難しいんですよね」では、MRから聞けるならばぜひ聞きたい情報は何かと尋ねると、意外にも共通していたのは“ほかの医師がどのような処方を行っているか”。「医学部の同級生や研修医時代の同期などに聞いても同じような悩みを抱え、彼らから答えは得られない。しかも、いわゆるKOL医師が講演会などで語る処方の考え方は建前であることも多く、必ずしも参考にはならない」（40代精神科医）からだという。要は、医師は必ずしも自分の処方に自信満々というわけではないということだ。もっともこうしたほかの医師の処方に関する情報をどの程度提供できるかは、製薬業界の自主基準（プロモーションコード）や各社のコンプライアンスに照らすと微妙な側面もある。ただ、いずれにせよ医師側は「今までのような訪問頻度は必要ない」という点でほぼ一致する。そして直接面談の一部がリモート面談に置き換わるだけでなく、医療機関によっては今回の訪問自粛を契機にMR訪問の意義を再検討し、今まで以上に訪問規制をする動きも容易に想像できる。最終的にはMRと医師のコンタクト総量そのものが減少することは必至だろう。もっともMRから聞きたい情報とて、どんなMRからでもいいというわけではない。大学病院の消化器内科で長らく勤務し、現在は開業する50代の医師は次のようにもらした。「基本的にMRの皆さんは一様に賢くて真面目なんですよね。でも、それだけなんですよ。話を聞くと、いろいろとセミナーに行って勉強している人も少なくないのに深みを感じない。非常に酷な言い方をすれば、頭は良いはずなのに教養は高くない。たとえば、私たち医師は多様な患者さんに接して単純にエビデンスで割り切れないことを数多く経験している。在宅医療をやっている開業医は亡くなる患者の看取りもするので生や死のことも考える。そんなことはMRの皆さんは百も承知なはずなのに、なぜか話していて、彼らに共感することも、彼らに共感されたと感じることもないんです。うるさいこと言っていると思われるかもしれないけど、どうせ直接面談するならそうした感性が共有できるMRさんと面談したいですよね」知り合いの製薬企業関係者には不快に思われてしまうかもしれないが、実は私はこの言葉に大きくうなずいてしまった。しかもこのコロナ禍の最中にそれを顕著に感じた瞬間があった。外出自粛で在宅勤務の人が増え、Web上ではこの退屈な雰囲気の中で楽しみながら人とつながるという動きが顕在化した。それがZoomなどを利用したオンライン飲み会であり、SNS上であるテーマについて人をつないで投稿する“バトン”である。このバトンの一つに自分が感銘を受けた本の表紙を1週間にわたって紹介する「ブックカバーチャレンジ」というものがあった。私自身も私の周囲もFacebookでブックカバーチャレンジの投稿をしていたが、私がFacebookでつながっている製薬企業関係者（私のつながっている友達の2割弱）の取り上げる本にはある種の共通した特徴があった。それは老いも若きも紹介する本は、事実上、ビジネスハウツーや自己啓発系に著しく偏るのである。少なくとも私のFacebook上では他の業界の人と比べ、あまりにも顕著過ぎた。これをn=1の事例と言ってしまえばそれまでだが、実は似たような経験は過去にもある。私は製薬産業や医療業界に関わるある研究会の裏方を務めているが、そこで開催する講演会では、まさにハウツー的なテーマではすぐ満席になるが、倫理などやや概念的なテーマになるとあっという間に閑古鳥が鳴く。さらに言えば、私の見立てでは製薬業界の人はかなりの比率でMBA（経営学修士）の取得を目指す人が目立つ。要は“人に勝つため”のテクニックに異常なまでに興味を示す。あまりに“現金”過ぎて思わず笑ってしまうほどだ。だが、医療はいま大きな変革期にある。これまではどちらかというとエビデンスという名の正義に押しやられていた患者個人の価値観が台頭し、国内の医療制度では「地域包括ケア」という概念が登場している。端的に言えば、医療の中に多様化の波が押し寄せ、“解”は一つではなくなっている。しかし、製薬企業関係者はその波に逆行するかのように、やたらと唯一絶対の“解”を求めているかのようだ。しかも、その求める“解”とは患者や医療をより高めるものというよりは、あまりにも自分を高みに置くことにより過ぎているように映る。そんなこんなでふと思い出した言葉がある。それはイギリスの経済学者アルフレッド・マーシャルがケンブリッジ大学教授となった際に唱えた「Cool head but warm heart（冷静な頭脳と温かい心）」。経済学とはお金の動きも含め、世の経済現象を探求する学問。ロンドンの貧民街を目にしたマーシャルは、冷静に経済を分析することで苦難にあえぐ人々を助けるのが経済学者の矜持だと指摘したのである。ちなみに経済学の世界では有名なケインズ経済学で有名な経済学者ジョン・メイナード・ケインズはこのマーシャルの直弟子である。この“warm heart”は共感と読み解くことができる。泥臭いと言われるかもしれないが、私はAI時代、直接面談減少時代に生き残れるMRに必要な資質の一つはこの“warm heart”なのではないかとの意を強くしている。

　厚生労働省は7月14日、6月に3都府県で実施した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の抗体検査で陽性となった8例について抗体量を測定したところ、全例で実際にウイルス感染阻害機能を持つ抗体量（中和抗体価）が確認されたと発表した。新型コロナウイルスに対する免疫獲得が確認されたのは、国内では初めてとなる。　厚労省は、6月1～7日に東京都・大阪府・宮城県の一般住民それぞれ約3,000名を無作為化抽出して抗体保有調査を実施。対象者は本調査への参加に同意した一般住民（東京都1,971名、大阪府2,970名、宮城県3,009名、計7,950名）で、より正確に判定するため、2種の検査試薬（アボット社、ロシュ社）の両方で陽性が確認されたものを「陽性」とした。　今回の測定調査では、抗体検査で「陽性」だった8例の検体すべてから中和抗体が確認された。一方、1種類の検査試薬のみで陽性だったケースや、いずれかが閾値付近だったケースでも測定が実施されたが、いずれも抗体量が検出感度以下だった。　新型コロナウイルス感染後の抗体については、持続期間や、再感染を防ぐ機能の有無などは依然不明である。中国やスペインからは、いずれも発症後2～3ヵ月が経過した時点で抗体量が急激に減少したという研究データが示されている。一方、英国・キングスカレッジロンドンが7月9日に発表したCOVID-19患者65例を対象に抗体量の経過を観察した研究で、プレプリントの報告ではあるが、抗体量は発症後平均23.1日（範囲：1～66日）でピークに達し、このうち60％の人は強力な中和抗体を有していたという。しかし、発症から3ヵ月以降では、中和抗体を持つ患者は16.7％まで減少。多くの患者で抗体量は約23分の1まで低下し、なかにはまったく検出されなかった人もいたという。

政府の2020年度第2次補正予算では、新型コロナウイルス対策の医療提供体制の整備に1兆6,279億円が計上された。「大盤振る舞い」との声もあるが、新型コロナの感染第2波・第3波に備え、「コロナ対応の医療体制」と「通常の医療体制」の両方の整備が急務となっている中、第2次補正予算だけでは不十分であることが明らかになってきた。その根拠となるのが、健康保険加入者の6割をカバーする社会保険診療報酬支払基金が7月1日に公表した4月分の診療報酬請求件数だ。総計は7,432万件で、前年同月比22.9％減、金額は9,460億円で同10.2％減となった。金額で言うと、1,070億円のダウンだ。内訳は、いずれも前年同月比で、入院が6.3％・203億円、入院外が16.0％・645億円、歯科が12.7％・125億円それぞれ減少した。とりわけ入院外と歯科の落ち込みが大きく、医科・歯科診療所が大きく減収していることだろう。都道府県別に金額ベースで見ると、入院外では東京（23％）、福井（22％）、埼玉（21％）、神奈川（20％）などで落ち込み幅が大きく、歯科では東京（26％）、神奈川・福井（20％）、埼玉（19％）の落ち込みが目立った。しかし、第2次補正予算による医科・歯科診療所への支援は限定的だ。感染拡大防止対策への支援（2020年4月1日～21年3月31日の実費補填）の上限は、無床診療所（医科・歯科）が100万円、有床診療所（医科・歯科）が200万円にすぎない。医療従事者への慰労金は1人5万円だ。持続化給付金、家賃補助もあるが、減収5割超などと要件が厳しい。国民健康保険団体連合会はまだ発表していないが、同様の傾向が予想される。その場合、両団体を合わせると、4月だけで2,000億円ほどダウンしているのではないだろうか。4月7日～5月24日の緊急事態宣言の期間を踏まえると、7月までに1兆円近いダウンが予想される。これほどの赤字が累積し、経営が危機的な状況にある中、交付金が支払われるとはいえ、“戦時”と“平時”の医療体制を並行して整えるのは簡単な話ではない。問題は、医療機関の減収だけではない。全国保険医団体連合会（保団連）では、「受診抑制、乳幼児の予防接種・健康診断控えによって、慢性疾患の悪化、重大疾患の見落としなど、国民の健康への悪影響が危惧される」と警鐘を鳴らす。このような状況が続く先には事業縮小や廃業、倒産による医療崩壊が懸念される中、自民党の「新型コロナウイルス関連肺炎対策本部」（本部長＝田村 憲久・政調会長代理）は7月6日、厚生労働省に対し、国民が従前の受診行動に戻るための方策と、それまでの間の医療機関の減収への対策を講じるように求めた。また、超党派の「コロナと闘う病院を支援する議員連盟」（幹事長＝増子 輝彦・国民民主党参議院議員）が翌7日、設立総会を開いた。病院だけでなく、診療所や歯科、薬局など医療関係施設を対象に、長期的な支援体制の構築を目的としている。事の重大さに気付いていないのか、あるいは知らないふりをしているのか、政府の対応にはいまひとつ危機感が感じられない。コロナ禍は一向に収まる気配がなく、地域によっては激甚災害級の豪雨に見舞われダブルパンチの状態だ。政府には、「これまで経験がない」ことを盾にせず、前例や慣例にとらわれない医療機関に対する一層の支援を求めたい。