【第38回】コロナワクチンが来る前に読め！峰先生は、アメリカの国立研究機関で博士研究員を務める病理医で、ウイルス研究者です。Twitterをやっている人にとって、通称「ばぶ」先生の愛称で親しまれています。赤ちゃんっぽい感じですが、ウイルス学に関してはオリンピックアスリートくらい強いです。『新型コロナとワクチン　知らないと不都合な真実』峰 宗太郎・山中 浩之/著.　日本経済新聞出版.　2020年この本は、一般向けと医療従事者向けのちょうど間くらいの温度の内容で、新型コロナウイルスの核酸ワクチンについてあまり知らない人は必読です。私も、既存のワクチンとどう違うのかがわかっておらず、とりあえず冷凍が必要だという知識しかありませんでした。後半はワクチンから少し離れて、PCR検査について触れられています。とくに、名古屋市立大学大学院医学研究科教授の鈴木 貞夫先生との対談では、PCR検査を広く行うことについて鋭い指摘あります。間違った解釈がなぜ生まれるのか、ということを「アイスクリーム理論」とともに丁寧に説明しています。「医療従事者には白黒をつけるのが好きな人がたくさんいて、検査をすれば白か黒か分かると思っている」というご批判はその通りであろうと思います。あれだけ医学部で勉強したのに、いまだに電子カルテに表示される「異常値の色」に振り回されている医師がいるのですから。ケアネットは間違った情報を載せることはまずないと思いますが、世の中にはトンデモ医師が馬にまたがって似非ナポレオンのごとく先導して、おかしな持論を展開するという現象が存在します。私はこういう誤った情報に何かしら罰則を設けるべきだと思っています。世の中には「金と命」（YMYL：Your Money or Your Life）をテーマにして荒稼ぎしているあくどい連中がいますが、悪気がなく本気でトンデモ理論に漬かってしまった医師もいます。これが一番タチが悪い。ところで、峰先生の一番嫌いな言葉は「免疫力」です。曰く、「複雑な免疫システムを単純なものだと誤解させてしまうところもあるし、実際にはできないことをできるかのように誤認させるから」です。私がもし「免疫力を高める10の呼吸法」なんていう本を出したら、エライコッチャです。気を付けねば！『新型コロナとワクチン　知らないと不都合な真実』峰 宗太郎・山中 浩之 /著出版社名日本経済新聞出版定価本体850円+税サイズ新書判刊行年2020年

この連載の前号が公開された1月8日、東京都と隣接する神奈川県、千葉県、埼玉県の一都三県に新型インフルエンザ等特別措置法（特措法）に基づく緊急事態宣言が発出されたが、1月14日には感染者増加が伝えられる栃木県、愛知県、岐阜県、京都府、大阪府、兵庫県、福岡県へと宣言対象地域が拡大された。これにより該当地域では2月7日まで飲食店の営業時間短縮要請（以下、時短要請）を柱に、テレワークによる出勤者7割減、午後8時以降の外出自粛とする感染防止対策が実行に移された。2度目の緊急事態宣言発出後、私は夜8時過ぎの自分の最寄駅周辺を歩いてみた。実は1度目の緊急事態宣言時、8月3日からの東京都独自による飲食店への午後10時までの時短要請（当初8月31日までの予定だったが、9月15日まで延長）、11月28日からの東京都独自の2度目の午後10時までの時短要請（当初12月17日までの予定だったが、2021年1月11日まで延長）も同様に時短要請を超えた時間前後の町の様子を定点観測している。なお、「不要不急の外出自粛なのにけしからん」というご意見もあろうかとは思うが、こうした町の様子を確認することも私の仕事なのでご理解いただきたいと思う。まず1回目の緊急事態宣言時、私が最寄り駅から半径1km圏を地図上でプロットし、それを基に徒歩で確認（雑居ビルの場合は2、3階も実際に踏破。ただし、店で飲食はしない）した範囲では、営業を確認できたのは9軒だった。その内訳は居酒屋、カラオケバー、ガールズバーが各2軒、焼肉店、ショットバー、洋食店が各1軒である。東京都独自の1回目の時短でも緊急事態宣言時とまったく同じ9軒が営業を続け、東京都独自の2回目の時短要請時には居酒屋が1軒増えて計10軒となった。この1軒の増加の際は「さすがに自粛疲れなのだろう」と勝手に推測していた。このため1都3県の知事が国に緊急事態宣言の発出を要請した際にも、自宅最寄駅周辺の飲食店の営業状況は宣言が出ても変わらないか、下手をすると逆に増えてしまうのではないかとすら思っていた。さて実際、1月8日午後9時ごろに町を歩いた様子はどのようなものだったのか？カラオケバー1軒、ガールズバー2軒を除き、すべて店を閉めていた。うち居酒屋1軒は緊急事態宣言中の完全休業となった。そのうち1軒の居酒屋の店主は顔見知り程度ではあるのだが、たまたま街中で出くわした時に立ち話程度だったが、今回はなぜ時短要請に応じたのかとストレートに聞いてみた。その答えは次のようなものだった。「簡単に言えば1日6万円と言う協力金はある程度は魅力でしたね。そもそも1回目の緊急事態宣言以後、何度も時短要請があった影響で、時短要請がなくとも昔と比べて徐々に夜遅くの客足が減少していたのは事実。実際には東京都による2度目の時短要請時にはそれに応じた場合の協力金は時短時間分の売上をそこそこに補填できるレベルに近づいていました。でも仕入れ先のこともあるので続けていました。今回は協力金も高いうえに、連日1,000人超の感染者が報告されるとやっぱり営業していていいのかとなりました」さもありなんではあるのだが、いまひとつすっきりしない。これは何のエビデンスもない、四半世紀超の記者経験のカンなのだが、これまである意味意地を張って時短に従わずにやってきた割に答えがキレイすぎる感じがしてならないのだ。とはいえ、立ち話程度の時間しかなく、また突っ込んで聞けるほどの関係もないので、これ以上は聞くことはできなかった。そこで多少は話を聞ける飲食店経営者数人（地域は東京都以外の地方都市もあり）に電話やオンラインでこの件について意見を聞いてみた。ちなみに話を聞いたこれらの人はいずれも緊急事態宣言や自治体独自の要請による時短営業は守ってきている人たちである。時短に応じない判断をした飲食店経営者の心理については推測が中心となる。彼らがほぼ一様に示した反応はやはり今回の東京都の場合の協力金の高さである。また、初耳の話としては従業員対策という話があった。どういうことか。地方の政令指定都市で焼肉店を営むAさんが語ってくれた。「いまは飲食業界も人手不足。アルバイトを募集すれば応募はありますが、短期間で辞めてしまうなど継続的な働き手の確保が難しい。このような状況下で、従業員やアルバイトが『コロナが怖い』と逃げ出したならば、店を開けることすらままならなくなる。時短に応じれば、従業員やアルバイトも経営者が感染対策に配慮しているとも感じます。彼らに逃げられないためにも時短に応じる必要はあるわけです。実際にそうした話は聞きますよ」先日、大相撲の序二段力士・琴貫鐵（ことかんてつ）が新型コロナ感染が怖いため休場を申し出たものの、日本相撲協会側が認めなかったことで本人が引退を表明したと報じられたが、それとほぼ同様のものと言える。この琴貫鐵の一件については賛否両論あるようだが、人によって何が怖いかは異なるため、私個人は琴貫鐵に同情的な立場だ。さてこの数人に聞いた時に驚くほど一致した意見もあった。ただ、これはエビデンスもない各人の推測に過ぎない。ただ、その推測がこちらから誘導することもなく、話を聞いた全員から出てきたことには驚いた。それはただ単に「もうここまでくると心が折れちゃったんじゃないかな」というものだった。地方のある県庁所在地で居酒屋を営むBさんは次のように語る。「今回の新型コロナのニュースで感染経路について、ことあるごとに飲食店、飲食店って言われちゃうでしょう。とくに医療の最前線にいる専門家の人たちが『会食は控えて欲しい』って何度も繰り返し言いますよね。それは確かに医学的には、飲食店が感染のポータルではあるんでしょう。でもね、じゃあ私たちはウイルスばらまいているんですか？ 料理にウイルス振りかけて出しているわけでも、換気扇のそばにウイルスを設置して店内にばらまいているわけでもないですよ。むしろ毎回、客が退店したら、そのたびにテーブルや座席を消毒して最大限注意を払っていますよ。うちの店で感染が発生したら、それは客が店に持ち込んでいる可能性が高いとすらいえます。ですが今の国や自治体の発信、専門家のメッセージ、報道での伝えられ方を聞いていると、私たちはもはや社会の敵であるかのように聞こえてしまいます。そんな中で時短を要請されれば、半ばやけっぱちで『ああ、そうですか』と従ってしまいますね」Bさんは最近、テレビでコロナ関連ニュースを確認することは止め、新聞を読むようにしているという。それはテレビのニュースで発せられる「飲食店」というキーワードを耳にするのが苦痛でたまらないからだという。時短営業を強いられ業績が悪化する飲食店は紛れもないコロナ禍の被害者である。しかし、このコロナ禍を抑えるために私たちをはじめ多くの人が発している悪気はないメッセージにも彼らの多くが傷ついている。新年早々の1回目の本連載で、社会の分断を危惧する旨を執筆したが、この飲食店経営者の人たちとのやり取りでまだまだ自分が鈍感だったことに改めて気づかされている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の初発感染で入退院した患者のうち、9％が退院後2ヵ月以内に同じ病院に再入院していたことが明らかになった。また、複数の病院で患者の1.6％が再入院していた。再入院の危険因子には、65歳以上、特定の慢性疾患の既往、COVID-19による初回入院以前の3ヵ月以内の入院、高度看護施設（SNF:skilled nursing facility）への退院または在宅医療への切り替えが含まれていた。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）11月13日号での報告。　CDC研究班は、Premier Healthcare Database の電子健康記録と管理データを使用し、退院、再入院のパターン、およびCOVID-19による初回入退院後の再入院に関連する人口統計学的および臨床的特徴を評価した。　主な結果は以下のとおり。・2020年3～7月の期間にCOVID-19で初回入院した12万6,137例のうち、15％が初回入院中に死亡した。・生存患者10万6,543例（85％）のうち、9,504例（9％）は、2020年8月までの退院から2ヵ月以内に同じ病院に再入院していた。・初回入院後に退院した患者の1.6％で、複数回の再入院が発生した。・再入院は、自宅退院した患者（7％）よりも、SNFへ退院した患者（15％）、または在宅医療を要する患者（12％）でより頻繁に発生した。・65歳以上、特定の慢性疾患の既往、初回入院以前の3ヵ月以内の入院、および初回入院からの退院がSNFまたは在宅診療を要する退院であった場合、再入院の確率は年齢とともに増加した。　研究者らは、再入院の頻度とその危険因子を理解することで、臨床診療、退院の決定、およびCOVID-19患者の急性およびフォローアップケアに必要なリソースを確保するためのヘルスケア計画など、公衆衛生における優先順位を知ることができるとしている。

　重症化リスクの高い65歳以上の軽症新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者において、発症後早期の高力価回復期血漿療法により、COVID-19の重症化が抑制されることが明らかとなった。アルゼンチン・Fundacion INFANTのRomina Libster氏らが、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）特異的IgG抗体価の高い回復期血漿の無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。COVID-19の進行を抑える治療はまだ見つかっておらず、これまで入院患者への回復期血漿の投与は成功していない。研究グループは、抗体は疾患の経過の早期に投与される必要があるのではと考え、軽度の症状発症後72時間以内に回復期血漿療法を開始する検討を行った。NEJM誌オンライン版2021年1月6日号掲載の報告。発症後72時間以内に回復期血漿またはプラセボを投与し、重症化を比較　研究グループは、軽度のCOVID-19症状を発症してから72時間以内の高齢患者（75歳以上、または1つ以上の合併症を有する65～74歳）を、回復期血漿（SARS-CoV-2スパイク蛋白に対するIgG力価が1：1,000以上の高IgG抗体価250mL）投与群とプラセボ群に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、重症呼吸器症状（呼吸数30回/分以上、または室内気酸素飽和度93％未満、あるいはその両方）の発症とした。　本試験は、試験地域のCOVID-19患者が減少して安定した被験者登録が事実上不可能となったため、計画症例数の76％の時点で早期中止となった（試験期間：2020年6月4日～10月25日）。重症化率は、回復期血漿療法16％、プラセボ31％　合計160例が回復期血漿群（80例）とプラセボ群（80例）に割り付けられた。　intention-to-treat集団において、重症呼吸器症状を発症した患者の割合は、回復期血漿群が16％（13/80例）、プラセボ群が31％（25/80例）であり、回復期血漿群ではプラセボ群に比べて重症呼吸器症状の発症リスクが48％減少した（相対リスク：0.52、95％信頼区間[CI]：0.29～0.94、p＝0.03）。　回復期血漿またはプラセボを投与する前に主要評価項目のイベントが確認された6例を除いた修正intention-to-treat集団では、回復期血漿群でより大きな効果が示唆された（相対リスク：0.40、95％CI：0.20～0.81）。　安全性については、非自発的な有害事象は観察されなかった。

　片頭痛や激しい頭痛による負荷に関して最新かつ正確に推定することは、働く人のニーズや健康資源を考える際のエビデンスに基づく意思決定において重要となる。米国・ハーバード大学医学大学院のRebecca Burch氏らは、米国政府の健康調査データを用いて、片頭痛や激しい頭痛の有病率、傾向および年齢、性別、経済状態による影響について調査を行った。Headache誌オンライン版2020年12月21日号の報告。　公開されている最新の統計情報をNational Hospital Ambulatory Medical Care Survey、National Ambulatory Medical Care Survey、National Health Interview Surveyより特定した。性別、年齢、経済状況の統計データに重点を置き、各研究より関連情報を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・米国における片頭痛や激しい頭痛の年齢調整有病率は、何年にもわたり安定していた。・2018年の成人における片頭痛や激しい頭痛の年齢調整有病率は、15.9％であった。・性別比も安定しており、男性で10.7％、女性で21.0％であった。・片頭痛は公衆衛生上の重要な問題であり、2016年には約400万人が救急科を受診していた。頭痛は、救急受診理由の5番目に位置しており、15～64歳の女性に至っては、受診理由の3番目であった。・片頭痛は、外来診療において430万人以上の受診があった。・片頭痛や激しい頭痛を有する成人の多くは、不利益を被っていた。・たとえば、2018年には、片頭痛を有する米国成人の約40％は失業しており、同様の割合が、貧困または貧困に近い層として分類された。・約5人に1人は健康保険に加入しておらず、約3人に1人は高等教育以下であった。　著者らは「片頭痛や激しい頭痛は、米国における公衆衛生上の重大な問題であり、出産可能年齢の女性や社会経済的地位の低い女性では、最も大きな影響を及ぼす。そして、頭痛患者の多くは、社会経済的に不利益を被っていた。現在の新型コロナウイルスまん延による経済への影響は、これらの問題を悪化させる可能性がある。影響の大きな慢性疼痛に対する注目が集まり、治療提供や研究のための資金が見直されることは、将来の疾患負荷を軽減するために重要である」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する、Modernaのワクチン「mRNA-1273」の有効性（重症化を含む発症の予防効果）は94.1％に上ることが、3万例超を対象にした第III相無作為化プラセボ対照試験で明らかになった。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のLindsey R. Baden氏らが報告した。安全性に対する懸念は、一過性の局所および全身性の反応以外に認められなかったという。mRNA-1273ワクチンは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の膜融合前安定化スパイクタンパク質をコードする脂質ナノ粒子カプセル化mRNAベースのワクチンで、2020年12月に米国では緊急使用の承認が発表されている。NEJM誌オンライン版2020年12月30日号掲載の報告。投与2回目から2週間以降の感染予防効果を検証　試験は全米99ヵ所の医療機関を通じて、18歳以上でSARS-CoV-2感染や同感染による合併症の高リスク者を対象に、観察者ブラインド化にて行われた。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはmRNA-1273（100μg）を、もう一方にはプラセボを、28日間隔で2回筋肉注射した。初回接種は2020年7月27日～10月23日に行われた。　主要エンドポイントは、2回目投与から14日以降のCOVID-19発症の予防で、SARS-CoV-2感染歴のない被験者を対象に評価した。mRNA-1273群の症候性COVID-19発生率、3.3件/1,000人年　ボランティア被験者数は3万420例で、mRNA-1273群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けられた（各群1万5,210例）。ベースラインでSARS-CoV-2感染のエビデンスが認められたのは2.2％。被験者の96％超が2回接種を受けた。　2回目投与から14日以降に症候性COVID-19が認められたのは、プラセボ群185例（56.5件/1,000人年、95％信頼区間[CI]：48.7～65.3）に対し、mRNA-1273群では11例（3.3件/1,000人年、1.7～6.0）で、ワクチン有効率は94.1％（95％CI：89.3～96.8、p＜0.001）だった。　1回目投与から14日以降の症候性COVID-19など主な副次解析や、ベースラインでSARS-CoV-2感染のエビデンスが認められた者を含めた評価、65歳以上に限定した評価でも、有効性は同等であることが認められた。　重症COVID-19の発生は30例（うち1例が死亡）で、全例がプラセボ群だった。接種後の中等度で一過性の反応原性が発現する頻度は、mRNA-1273群で高率だった。重篤な有害イベントはまれで、発現頻度は両群で同程度だった。

　国立がん研究センター中央病院の荒川 歩氏らは、小児の肺がん2例について、腫瘍組織と正常組織のペアサンプルを用いたルーチン次世代シークエンスで偶然にも、肺がん発症は子宮頸がんの母子移行が原因であることを特定したと発表した。移行したがん細胞の存在は同種の免疫応答によって示され、1例目（生後23ヵ月・男児）では病変の自然退縮が、2例目（6歳・男児）では腫瘍の成長速度が遅いことがみられたという。また、1例目は、免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブを投与することで、残存するがん細胞の消失に結び付いたことも報告された。腫瘍組織と正常組織のペアサンプルを用いたルーチン次世代シークエンスは、わが国の進行がん患者を対象とした前向き遺伝子プロファイリング試験「TOP-GEAR」の一環として行われた解析で、114のがん関連遺伝子の変異を検出することを目的とする。1例目の患児に対するニボルマブ（3mg/kg体重を2週ごと）投与は、再発または難治固形がんを有する日本人患児を対象としたニボルマブの第I相試験で行われたものであった。症例の詳細は、NEJM誌2021年1月7日号で報告されている。HPVワクチン未接種の母親から生まれ、生後23ヵ月で肺がんを発症　1例目（生後23ヵ月・男児）は、湿性咳嗽が2週間続き地元の病院を受診。CTにて両肺気管支に散在する複数の腫瘍が確認され、VATS肺生検で限局性の腺分化を伴う肺神経内分泌がんであることが確認された。　母親は35歳でHPVワクチン未接種。出産前7ヵ月に行った子宮頸がん検査では陰性だったが、妊娠39週で経膣分娩、3ヵ月後に子宮頸部扁平上皮がんの診断を受けた。当時は組織学的特徴が一致せず、出生児へのがんの移行は疑われなかったが、両親の懸念に応じて頻繁にフォローアップを実施。ただし治療は行われなかった。　生後23ヵ月時に肺神経内分泌がん診断後1年で病勢が進行。3歳時に研究グループの病院に紹介され入院加療を受けた。驚くべきことに、その時点で病変の自然退縮が認められたという。残存病変は化学療法で一部は退縮したが、その他は進行。ニボルマブの第I相試験に組み込まれ、4サイクル投与後、病変の退縮を確認。用量を低減し計14サイクルを投与して7ヵ月間、新たな病変は認められなかった。その後、肺葉切除術を受け、12ヵ月時点で再発のエビデンスはみられていない。　一方、母親は最終治療（放射線＋化学療法）から3年間で、肺・肝臓・骨転移がみられた。そして肺腫瘍の組織学的検査で、男児の肺と非常に類似した所見が認められたという。　その後、母子別々に行われた次世代シークエンスで、それぞれの腫瘍組織に複数の同じ遺伝子変異が存在することが確認され、またサンガーシークエンスで、両者の腫瘍組織がタイプ18のHPV陽性であることも認められた。子宮頸がんの母親から生まれた男児、6歳時に肺がんを発症　2例目（6歳・男児）は、左胸部疼痛で地元の病院を受診。左肺に6cmの腫瘤を認め粘液性腺がんと診断された。男児は化学療法を受けたが再発。左肺を全摘し15ヵ月のフォローアップ時点で再発は認められていない。　母親は、妊娠中に子宮頸がんが検出されたが、細胞診は陰性で、介入不要のがん細胞の安定化が認められたことから、妊娠38週で経膣分娩した。出産後、生検で子宮頸部の腺がんが判明し、分娩3ヵ月後に研究グループの病院に紹介され子宮および両側卵管の全摘手術を受けたが、術後2年後に死亡に至っている。　6歳時に男児が肺がんと診断された際、がんの母子感染は疑われなかったが、母親の子宮頸がん組織と男児の肺がん組織を用いた次世代シークエンスで同様の遺伝子プロファイルが認められ、また、タイプ16のHPV陽性であることも認められた。　なお、次世代シークエンスで、ほかにも母子移行が認められたケースはあったが、研究グループは、この2つのケースでは肺にのみがん細胞が観察されたことに着目。「母親のがん細胞は、羊水、分泌物、または子宮頸部からの血液に存在し、経膣分娩時に新生児が吸引した可能性がある」と指摘。子宮頸がんの母親には帝王切開を推奨する必要があることを提言している。

第34回　「イナビル」の名称の由来は？販売名イナビル®吸入粉末剤20mg※吸入懸濁用160mgセットは吸入粉末剤のインタビューフォームと異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください。一般名（和名［命名法］）ラニナミビルオクタン酸エステル水和物（JAN）効能又は効果A型又はB型インフルエンザウイルス感染症の治療及びその予防用法及び用量警告内容とその理由警告1.本剤の使用にあたっては、本剤の必要性を慎重に検討すること。2.インフルエンザウイルス感染症の予防の基本はワクチンによる予防であり、本剤の予防使用はワクチンによる予防に置き換わるものではない。禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年1月13日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年9月改訂（第14版）医薬品インタビューフォーム「イナビル®吸入粉末剤20mg」2）第一三共Medical Library：製品一覧

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の中和抗体カクテル「REGN-COV2」は、ウイルス量を低減する効果があることが示された。免疫反応が起きる前の患者、あるいはベースラインのウイルス量が高い患者でより大きな効果が認められ、安全性アウトカムは、REGN-COV2投与群とプラセボ投与群で類似していたという。米国・Regeneron PharmaceuticalsのDavid M. Weinreich氏らが、COVID-19外来患者を対象とした進行中の第I～III相臨床試験の中間解析の結果を報告した。NEJM誌オンライン版2020年12月17日号掲載の報告。多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照で、ウイルス量の変化を評価　COVID-19の合併症や死亡は、高ウイルス量に関連している可能性が示唆されている。REGN-COV2はウイルス負荷を減らす治療アプローチとして開発が進められている抗体カクテルで、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）スパイクタンパク質の受容体結合ドメインをターゲットとする2つの非競合の中和ヒトIgG1抗体から成り、ウイルスがACE2受容体を介してヒトの細胞へ侵入するのを阻止する。“カクテル”のアプローチは、呼吸器合胞体ウイルスへの単一抗体投与で治療抵抗性変異ウイルスの出現を経験したことによるもので、REGN-COV2の前臨床試験では、変異ウイルスの急速出現は回避されたことが確認されている。　第I～III相試験は多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照にて、COVID-19外来患者を対象にREGN-COV2の有効性と安全性の評価などを目的として現在も進行中である。　被験者は、無作為に1対1対1の割合で3群に割り付けられ、それぞれプラセボ、REGN-COV2 2.4g、同8.0gの投与を受けた。また、SARS-CoV-2に対する内因性免疫反応（血清抗体陽性または同陰性）について、ベースラインで前向きに特徴付けがされた。　キーエンドポイントは、ベースラインから1～7日目までのウイルス量の時間加重平均変化、29日目までに1回以上COVID-19関連で受診した患者の割合などであった。安全性は、全被験者を対象に評価した。ベースライン血清抗体陰性群で－0.56 log10/mL、全試験集団で－0.41 log10/mL　今回の中間解析は、第I～II相試験中に登録された275例（REGN-COV2 2.4g群92例、同8.0g群90例、プラセボ群93例）について、2020年9月4日時点で評価したものである。　ベースラインから1～7日目までのウイルス量の時間加重平均変化の最小二乗平均差は、ベースライン血清抗体陰性群で－0.56 log10/mL（95％信頼区間[CI]：－1.02～－0.11）、全試験集団で－0.41 log10/mL（95％CI：－0.71～－0.10）であった。　全試験集団で、1回以上COVID-19関連で受診した患者の割合は、プラセボ群6％、REGN-COV2投与統合群3％であった。ベースライン血清抗体陰性群では、プラセボ群15％、REGN-COV2投与統合群6％であった（群間差：－9ポイント、95％CI：－29～11）。　過敏反応、輸液関連反応、その他有害事象の発現頻度は、REGN-COV2投与統合群とプラセボ群で同程度であった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）肺炎入院患者（人工呼吸器は未装着）において、トシリズマブは人工呼吸器装着または死亡の複合アウトカムへの進行を減らす可能性が示されたが、生存率は改善しなかった。また、新たな安全性シグナルは確認されなかった。米国・マウントサイナイ医科大学のCarlos Salama氏らが389例を対象に行った無作為化試験の結果で、NEJM誌2021年1月7日号で発表された。COVID-19肺炎ではしばしば強い炎症状態が認められる。COVID-19の発生率には、十分な医療サービスが受けられない人種および民族のマイノリティ集団における不均衡がみられるが、これらの集団のCOVID-19肺炎入院患者について、IL-6受容体モノクローナル抗体トシリズマブの安全性と有効性は確認されていなかった。高リスク・マイノリティ対象に、安全性と有効性をプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、COVID-19肺炎で入院する人工呼吸器未装着の患者を対象に、トシリズマブの安全性と有効性を評価する無作為化試験を行った。　患者を2対1の割合で、標準治療に加えてトシリズマブ（8mg/kg体重を静脈内投与）またはプラセボのいずれかを1回または2回投与する群に、無作為に割り付け追跡評価した。主要アウトカムは、28日目までの人工呼吸器装着または死亡であった。　試験地の選択では、高リスクおよびマイノリティ集団が登録されるように注意が払われた。28日目までの人工呼吸器装着または死亡、トシリズマブ群12.0％、プラセボ群19.3％　389例が無作為化を受け、修正intention-to-treat集団にはトシリズマブ群249例、プラセボ群128例が含まれた。56.0％がヒスパニックまたはラテン系で、14.9％が黒人、12.7％がネイティブ・アメリカンまたはアラスカ・ネイティブ、12.7％が非ヒスパニック系白人、3.7％がその他または人種/民族不明であった。　28日目までの人工呼吸器装着または死亡患者の累積割合は、トシリズマブ群12.0％（95％信頼区間[CI]：8.5～16.9）、プラセボ群19.3％（13.3～27.4）であった（人工呼吸器装着または死亡のハザード比[HR]：0.56、95％CI：0.33～0.97、log-rank検定のp＝0.04）。　time-to-event解析で評価した臨床的失敗は、プラセボ群よりもトシリズマブ群で良好であった（HR：0.55、95％CI：0.33～0.93）。　一方で28日目までの全死因死亡の発生は、トシリズマブ群10.4％、プラセボ群8.6％であった（加重群間差：2.0ポイント、95％CI：－5.2～7.8）。　安全性評価集団における重篤な有害事象の発生率は、トシリズマブ群15.2％（38/250例）、プラセボ群19.7％（25/127例）であった。

年末から春は処方箋が増える時期ですが、新型コロナウイルス感染症によって昨年の同時期よりも少ないという薬局も多いと思います。実際、私が携わっている薬局は、小児科や外科からの処方箋が明らかに減っているという感覚があります。この状況は暖かくなる春ごろまで続く可能性もあるので、医療が必要な人が適切に治療を受けられているのかという問題だけでなく、薬局の経営や存続にも関わってきます。これに伴い、薬局を対象にした経済的な支援として、6歳未満の乳幼児の調剤報酬が上乗せされることになりました。厚生労働省は2020年12月15日、受診控えで小児科の患者が減って経営が悪化していることを背景に、事務連絡「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その31）」を発出しました。これにより、新型コロナウイルス感染症が拡大している間は、6歳未満の乳幼児の処方箋受付の場合は12点を算定することができます。なお、保険医療機関の医科の場合は100点、歯科の場合は55点が算定できます。いずれも小児の外来診療などにおいて「とくに必要な感染予防策」を講じたうえで、保護者の同意を得ることが条件です。その「とくに必要な感染予防策」とは、以下のようなものです（同通知より一部改変）。COVID-19に特徴的な症状はなく、小児では出現しても訴えとして現れることが期待できないことから、1人の患者ごとに手指消毒を実施する。流行状況を踏まえ、家庭内・保育所内などに感染徴候のある人がいたか、いなかったのかを確実に把握する。環境消毒については、手指の高頻度接触面といわれるドアノブ・手すり・椅子・スイッチ・タッチパネル・マウス・キーボードなどは定期的に70～95％アルコールか0.05％次亜塩素酸ナトリウムを用いて清拭消毒し、とくに小児が触れる可能性が高い場所は重点的に行う。これらに関しては、オンライン診療・服薬指導では対象となりません。明確な基準による許可などがないため、加算を算定する場合は薬歴に記載するなど記録を残せばよいと思われます。現時点では、この加算は2020年度中（2021年2月診療分）までの措置とされており、それ以降は別途検討されます。これまで小児の感染者数はそれほど多くはありませんでしたが、英国で発見された新型コロナ変異株は子供にも感染しやすい可能性が示唆されています。新型コロナに特徴的とされている味覚・嗅覚異常は、6歳未満の乳幼児が訴えるのは難しいため、より慎重な対応が求められます。地域独自、時期限定の支援もそのほかの経済支援として、東京都では新型コロナウイルスに感染した患者を年末年始に受け入れる体制を強化するため、医療機関などに協力金を支給しました。保険薬局では、患者が年末年始であっても調剤を受けたり薬を購入したりできるように、1日8時間以上営業することを条件に1日3万円が支給されました。なお、医療機関に関しては、軽症・中等症の患者を受け入れた医療機関には1人1日当たり7万円、重症者の場合は30万円が支給され、すでに入院している患者も対象となりました。もしかしたら、こういった支援はゴールデンウイークなどの大型連休でもまた登場するかもしれませんので、通知などをチェックするようにしましょう。もう少し、もう少し、と思いながらコロナ禍でも業務を行ってきましたが、しばらくこの状況は続くと思ったほうがよさそうです。経済的な支援で利用できるものは利用しつつ、スタッフのメンタルケアや薬局の設備の見直しなども必要になってくるかもしれません。

南アの新型コロナウイルス変異株へのワクチン効果が心配されている南アフリカ（南ア）で広まる新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）変異株は英国で広まる変異株にはない変異があり、英国の専門家はそれらがワクチンの効果を妨げる恐れがあると心配しています1-3）。南アの変異株B.1.351（別称501Y.V2）のスパイクタンパク質の受容体結合領域（RBD）には英国の変異株B.1.1.7と共通するN501Y変異に加えてさらに2つの変異が存在します。南アの変異株に特有のそれら2つの変異の1つE484Kは抗体を寄せ付け難くすることが知られており1）、厄介なことに先立つ感染やワクチン接種で備わった免疫防御をウイルスが回避するのを助けます。E484Kだけで南アの変異株に目下のワクチンが全く歯が立たなくなるとは考え難いが、変異株の発見にはワクチンの効果の心配がつきものであり、南アの変異株へのワクチンの効き具合はまだ想像がつかないとロンドン大学のFrancois Balloux教授は言っています1）。英国の変異株は去年9月にみつかり4）、12月中旬に同国で急速に広まりました。南アの変異株は11月中旬から他のSARS-CoV-2に取って代わって同国で広まっていることが12月18日に発表されました5）。オックスフォード大学の免疫学者で英国のワクチン開発の取り組みへの助言者の1人・John Bell氏は英国の変異株にワクチンは効きそうだが南アの変異株への効果は大変心配（big question mark）で、調査を急いでいると言っています3,6）。南アの変異株のゲノムを調べている同国の大学University of KwaZulu-Natalの感染症専門家Richard Lessells氏はその調査こそ同氏等の最優先課題であるとし、抗体がすでに備わっている人やワクチン接種を経た人の血液の中和抗体活性の検討を始めています7）。中和抗体だけでなく細胞を介した免疫を調べることも有益だろうと米国のウイルス学者Kartik Chandran氏は科学ニュースThe Scientistに述べています3）。T細胞が担うそれらの免疫は中和抗体に比べて変異への対応がより鈍いかもしれません。※幸いなことに、南アと英国の SARS-CoV-2 変異株に共通のN501Y変異はPfizer/BioNTechのワクチンの効果を妨げはしないようです。先週7日にbioRxivに掲載された実験によると、同ワクチンの第III相試験の被験者20人の血清はN501Y変異導入SARS-CoV-2を非変異SARS-CoV-2と同様に中和しました。SARS-CoV-2変異株はどう発生するのか新型コロナウイルス感染（COVID-19）から1ヵ月が過ぎてもその原因ウイルスSARS-CoV-2を排出し続けるがん（リンパ腫）患者がいることを知ったケンブリッジ大学のウイルス研究者Ravindra Gupta氏は治療を助けるために出向いてその男性患者にとりつくSARS-CoV-2の面々の変遷を調べました8,9）。その結果、抗体を効かなくするスパイクタンパク質変異対を備えるSARS-CoV-2一派が回復者血漿投与に伴って優勢になっており、その変異対の片割れΔH69/ΔV70は英国で広まる変異株B.1.1.7にも存在するものでした。男性患者は抗体を作る免疫細胞・B細胞を減らす抗がん剤リツキシマブ治療を受けていて免疫が衰えている免疫弱者であり、抗ウイルス薬Remdesivir（レムデシビル）や回復者血漿投与の甲斐なくCOVID-19診断から101日で亡くなりました。男性にとりついたSARS-CoV-2の面々は2度の一連のレムデシビル治療にも関わらず65日間はほとんど進化的変化（evolutionary change）なしで居着いていました。しかし回復者血漿が投与されるやその組成は一変し、抗体を効かなくする変異対・D796HとΔH69/ΔV70を有するSARS-CoV-2一派があたまをもたげて優勢になり、その変異対はSARS-CoV-2への主な抗体を突き放すウイルスの常套手段の一つであることが判明しました。スパイクタンパク質に8つの変異を携えて英国で広まる変異株B.1.1.7もGupta氏等が見つけた変異対保有一派と同様に免疫弱者が出どころかもしれないと研究者は考えています8）。ΔH69/ΔV70変異を備えて抗体を突っぱねることがSARS-CoV-2の常套手段であることはその変異がB.1.1.7に備わることも物語っています。Scienceのニュースによると8）、レンチウイルスを試しに使ったGupta氏の実験でΔH69/ΔV70変異は感染を捗らせました。B.1.1.7のスパイクタンパク質に備わる別の変異N501Yは南アで広まる変異株B1.351にも存在し、Science誌掲載の研究では細胞受容体ACE2との密着を促すことが示唆されました10）。N501Yのように独立して生き残る変異はウイルスにとって有益である公算が大きいとFred Hutchinson Cancer Research Centerの進化生物学者Jesse Bloom氏は言っています8）。英国の変異株B.1.1.7のスパイクタンパク質に備わるP681H変異もN501Yと同様に注意が必要とみられています。P681Hは細胞侵入に際してのスパイクタンパク質切断部位を変えます。その切断部位は20年近く前の2003年に流行したコロナウイルスSARS-CoV-1とSARS-CoV-2のスパイクタンパク質の不一致領域に位置し、その領域の変化は感染をより広めやすくする恐れがあります10）。参考1）expert reaction to the South African variant / Science Media Centre2）UK scientists worried vaccines may not work on S.African coronavirus variant / Reuters3）South African SARS-CoV-2 Variant Alarms Scientists / TheScientist4）COVID-19 (SARS-CoV-2): information about the new virus variant / GOV.UK 5）SARS-CoV-2 Variants / WHO6）Covid: 'No question' restrictions will be tightened, says Boris Johnson / BBC7）South Africa testing whether vaccines work against variant / AP8）U.K. variant puts spotlight on immunocompromised patients’ role in the COVID-19 pandemic / Science9）Neutralising antibodies drive Spike mediated SARS-CoV-2 evasion. medRxiv. December 19, 202010）Gu H, et al. Science. 2020 Sep 25;369:1603-1607.

　国内では、連日のように過去最多の感染者数が確認されている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。行動を変え、消毒を徹底するなどの地道な自助努力が、現時点ではわれわれにできる唯一の感染防止策であり、ワクチン接種の開始が待ち望まれるところである。　感染者数世界最多の米国では、世界に先駆け2020年12月14日からワクチン接種が実施されている。本稿は、米国・ワシントンDCの病院に勤務する日本人医師の安川 康介氏がケアネットに寄せたワクチン接種の体験ルポ第2弾である。安川氏は、2020年12月16日に1回目のワクチン接種を経験し、今回は、2回目となる1月5日の接種の際に経験した体調変化や周りの接種者の反応、日本が新たなワクチンに臨むために必要なことについてレポートしている。2回目接種時に体調変化を経験、ナースでは接種忌避傾向も　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者数増加を受け、日本では1月7日に2度目の緊急事態宣言が発出された。Pfizer社は2020年12月18日、日本におけるmRNAワクチンの製造販売承認を申請し、今年2月には承認される見通しである。日本における収束に向け、ワクチンへの期待が高まる。　米国では、FDAが2020年12月11日、Pfizer社とBioNTech社が開発したmRNAワクチン（BNT162b2）の緊急使用を認めた。これを受けて、わたしが勤務するワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにおいても、12月16日から医療従事者を対象にワクチン接種が始まり、同日に受けることができた。ご存じの通り、本ワクチンは2回接種が必要であり、年明けの1月5日に2回目を接種した。　前回接種時は、主に接種部位の痛みがあったのみで、それも2～3日後にはほぼ消失した。2回目の接種では、前回と同様に接種部位の痛みが生じたのに加え、前回と違ったのは、翌日にやや強い倦怠感を経験したことである。体温が37.2度程度と少し高くなり、体がだるく、いわゆる風邪を引いた時のような倦怠感が夜まで続いた。接種を受けた同僚の中には、初回はほとんど全身性の反応が出なかったが、2回目の接種では、当夜に眠れないくらいの発熱・悪寒・頭痛を経験した人もいた。2回目の接種時に全身性の症状が出やすいことは臨床試験でも報告されており、16～55歳では、2回目接種後の発熱は16％、倦怠感は59％、頭痛は52％と報告されている。逆に、初回接種後に発熱・悪寒・倦怠感が強かったものの、2回目ではそれほど全身性の反応が出なかった人もいた。わたしが勤務する病院では、医師やナースプラクティショナーの多くがワクチン接種を受けた一方、看護師やナースアシスタントではワクチン接種を躊躇する人も多く、わたしはコロナ病棟の看護師を対象にmRNAワクチンに関する教育も担当した。　Pfizer/BioNTech社ワクチンでは、2回目接種後7日以降の発症予防効果は95％、モデルナ社のワクチンでは2回目接種後14日以降の発症予防効果は94.1％といずれも高い。ただし、無症状の感染や2次感染をどれだけ予防できるかは今のところ不明で、感染予防対策は引き続き必須である。一部施設では、ワクチンの無症状感染についての予防効果を調べるため、接種後毎週PCRを行うという臨床試験も開始されているようである。モデルナ社のワクチンの臨床試験では、2回目接種前にPCR検査をしており、PCR陽性は1万4,134人中14人、プラセボ群では1万4,073人中38人と、無症状の感染の予防効果も期待されている1）。大規模接種の円滑実施のカギはプロトコル作成と周到なシミュレーション　米国では2020年12月18日、モデルナ社のmRNAワクチンの緊急使用も認められ、急ピッチで、Pfizer/BioNTech社およびモデルナ社のワクチン接種が進んでいる。実際に接種が始まった12月16日から、すでに500万人以上（1月7日執筆時、対象は主に医療従事者・高齢者施設の入居者）がワクチン接種を受けた。しかしこの数は、米政府が2020年末までの目標に掲げていた2,000万人には遠く及ばず、進行の遅れに対する批判の声が上がっている。実際に各州に供給されているワクチン量に比べ、接種された数は大幅に下回っており、大規模なワクチン接種をいかに効率的に行うか、各州で調整が進められている段階である。CDC（米国疾病予防管理センター）はワクチンの接種について、phase1aでは高齢施設入居者と医療従事者、phase1bでは消防士や警察官、グローサリーストアの従業員などのエッセンシャルワーカー、75歳以上の高齢者、などと優先順位を設定したものの2）、実際はphase1a全員の接種が終わる前にでも次のフェーズでの接種を開始する州が増えている状況である3）。　翻って日本においても、大規模なワクチン接種をいかに効率的に実施できるか今から綿密に計画しておくことが重要である。Pfizer/BioNTech社ワクチンは保管温度が−70℃、モデルナ社ワクチンは−20℃であり、コールドチェーンの確立はもちろんのこと、効率的に接種を行っていくためには、接種者の登録および説明は、接種会場ではなく事前に済ませられるような形で行うことも必要かもしれない。わたし自身、ワクチン接種の登録はオンラインシステムで済ませ、ワクチンに関する説明はFDAが作成した説明書4）および医療機関が個別に作成した資料を渡され、読むように指示されただけである。また、Pfizer/BioNTech社ワクチンは、これまで接種した約190万人中21人に強いアレルギー反応が確認されており5）、CDCではワクチン接種後15～30分観察することを推奨している。接種会場では、アナフィラキシーをどのようにモニターし、治療するかをプロトコル化しておく必要もあるだろう。　日本に限らず世界的にもCOVID-19の感染者数増加に伴い、医療施設に負荷がかかっている。したがって、具体的に誰がどのように接種を進めていくのか、人材調整も喫緊の課題だ。たとえば米国では、州によってはCVSやWalgreensなどの薬局と提携を結び、薬剤師が高齢者施設での接種を担っている6)。また、Pfizer/BioNTech社ワクチンの場合、解凍した後、冷蔵保存（2～8℃）が5日間と短い（モデルナ社は30日）。そのため、ワクチンを無駄にしないためにはいつ、どこに配給し、ワクチンが余った場合には誰に回すのか、あるいは他施設に輸送するのか、といったことを周到にシミュレーションしておくべきである。　日本では、ワクチンを忌避する人も少なからずいる。世界に先駆けて新型コロナワクチンを接種した国々からは、メディアを通じてネガティブな情報も届いていることだろう。HPVワクチンの二の舞にならないように、メディアや国民に向けて、ワクチンの正しい科学的知識、予期される局所反応・全身性反応に関する教育等を行うことが、この新たなワクチンを経験するに当たっては何よりも重要であると考える。先行して大規模接種が開始された米国の情報などを参考に、接種開始早期から円滑に進行できることを願っている。【安川 康介氏プロフィール】2007年慶應義塾大学医学部卒業。日本赤十字社医療センターにて初期研修を修了後渡米。ミネソタ州ミネソタ大学医学部内科レジデンシー、テキサス州ベイラー医科大学感染症フェローシップ修了。米国内科専門医・感染症専門医。現在は、ワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにて、ホスピタリストとして勤務。参考文献・参考サイトはこちら1）https://www.fda.gov/media/144453/download2）https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/covid-19/evidence-table-phase-1b-1c.html3）https://www.cnn.com/2021/01/06/health/covid-19-messy-roll-out-state-expand-priorities/index.html4）https://www.fda.gov/media/144414/download5）https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7002e1.htm?s_cid=mm7002e1_w6）https://www.gov.ca.gov/2020/12/28/governor-newsom-announces-partnership-with-cvs-and-walgreens-to-provide-pfizer-vaccines-to-residents-and-staff-in-long-term-care-facilities/

　レムデシビルの投与を受けている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の入院患者において、中和モノクローナル抗体LY-CoV555（bamlanivimab）の単回投与はプラセボと比較して、5日目までの有効性に差はないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のJens D. Lundgren氏らが実施した「ACTIV-3/TICO LY-CoV555試験」で明らかとなった。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2020年12月22日号に掲載された。抗ウイルス薬レムデシビルは、COVID-19入院患者の回復までの期間を短縮することが示されているが、有効な追加治療が早急に求められている。また、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に対する受動免疫を活用して、感染に対する液性免疫応答を増強することは、COVID-19患者の臨床評価における優先事項とされる。LY-CoV555は、COVID-19外来患者においてウイルス負荷および入院・救急診療部受診の頻度を低減することが知られている。3ヵ国31施設が参加したプラセボ対照無作為化試験　本研究は、COVID-19入院患者の治療における中和モノクローナル抗体と抗ウイルス薬の役割を解明する目的で、米国国立衛生研究所（NIH）によって設立されたACTIV-3/TICO（Therapeutics for Inpatients with COVID-19）プラットフォームに基づく最初の臨床試験であり、31施設（米国23施設、デンマーク7施設、シンガポール1施設）が参加し、2020年8月5日～10月13日の期間に患者登録が行われた（米国Operation Warp Speedなどの助成による）。　対象は、SARS-CoV-2に感染した成人入院患者で、COVID-19による症状発現から12日以内であり、末梢臓器不全（昇圧療法、新規腎代替療法、侵襲的機械換気、体外式膜型人工肺、機械的循環補助）がないこととされた。　被験者は、LY-CoV555（7,000mg）またはプラセボを1時間で静脈内注入する群（単回投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。加えて、全例が基礎治療として、レムデシビルと、適応がある場合は酸素補給やグルココルチコイドを含む質の高い支持療法を受けた。　主要アウトカムは90日の期間中における持続的回復（自宅退院し、少なくとも14日間自宅にいることと定義）とし、time-to-event解析で評価された。また、5日目の肺機能に関する7段階の順序尺度（カテゴリー1「症状が最小限またはまったくない状態で、通常の活動を自立的に行うことができる」～カテゴリー7「死亡」）に基づき、無益性（futility）の中間解析が実施された。5日目のカテゴリー1＋2達成率：50％ vs.54％　2020年10月26日、データ・安全性監視委員会は、314例（LY-CoV555群163例［年齢中央値63歳、女性40％］、プラセボ群151例［59歳、47％］）が無作為化され投与を受けた時点で、無益性のため患者登録を中止するよう推奨した。　無作為化前または無作為化の日に、298例（95％）がレムデシビルの投与を開始しており、49％がグルココルチコイドの投与を受けていた。症状発現からの期間中央値は7日（IQR：5～9）だった。　5日目の時点で、肺アウトカムの上位2カテゴリー（カテゴリー1と2）を達成したのは、LY-CoV555群が161例中81例（50％）、プラセボ群は150例中81例（54％）であった。また、5日目までに退院した患者は、それぞれ90例（55％）および85例（56％）であった。7段階のカテゴリーに関して、LY-CoV555群がプラセボ群よりも良好なカテゴリーに属するオッズ比（OR）は0.85（95％信頼区間[CI]：0.56～1.29）であり、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.45）。　10月26日の時点における持続的回復（少なくとも28日間追跡されるか、この間に死亡した患者が対象）は、LY-CoV555群が87例中71例（82％）、プラセボ群は81例中64例（79％）で達成された（率比[RR]：1.06、95％CI：0.77～1.47）。また、全患者における退院は、LY-CoV555群が163例中143例（88％）、プラセボ群は151例中136例（90％）で達成された（RR：0.97、95％CI：0.78～1.20）。　安全性の主要アウトカム（死亡、重篤な有害事象、Grade3/4の有害事象の複合）は、5日目の時点でLY-CoV555群が163例中31例（19％）、プラセボ群は151例中21例（14％）で発生した（OR：1.56、95％CI：0.78～3.10、p＝0.20）。また、28日目の時点で、安全性主要アウトカムまたは臓器不全、重篤な重複感染症を発症した患者は、それぞれ163例中49例（30％）および151例中37例（25％）（HR：1.25、95％CI：0.81～1.93）であり、10月26日の時点における死亡は9例（6％）および5例（3％）であった（HR：2.00、95％CI：0.67～5.99）。死亡例14例のうち12例はCOVID-19の悪化、2例は心肺停止によるものだった。　著者は、「TICOプラットフォームは、今後も、新規モノクローナル抗体製剤を含め、COVID-19の追加治療の評価を進める予定である」としている。

＜先週の動き＞1.軽症者の宿泊・自宅療養を義務化など、感染症法を改正へ2.救急車利用、20年間で1.8倍増と過去最高記録を更新3.医療事故調査制度、発足5年で見直しを求める声4.国土交通省、サービス付き高齢者住宅の監視を強化へ5.人件費、医薬品・医療材料費の高騰で民間病院の経営状態が悪化1.軽症者の宿泊・自宅療養を義務化など、感染症法を改正へ新型コロナウイルス対策を定めた新型インフルエンザ等対策特別措置法について、1月18日に招集される通常国会において改正される見込みとなった。今回の改正には、ほかの法案と切り離し、特例で先行処理を行うとして与野党間でも合意をしている。緊急事態宣言下で、都道府県知事の休業命令に対して、事業者が従わない場合に50万円以下の「過料」を科すことも検討されており、感染拡大防止のため、早期の成立を目指すことになる。さらに政府・与党は、感染症の対策強化のため、軽症・無症状者の宿泊・自宅療養を感染症法により義務化する検討に入った。自治体が新型コロナウイルス感染者に対して入院を命じても応じなかった場合、罰則を科す内容も含め、感染防御の実効性を持たせるとみられる。（参考）休業命令違反に過料50万円　コロナ特措法改正で―政府（時事通信）コロナ軽症者、宿泊・自宅療養を義務化　感染症法改正検討　政府・与党（毎日新聞）2.救急車利用、20年間で1.8倍増と過去最高記録を更新2019年の救急車による救急出動件数は663万9,767件（対前年比3万4,554件［0.5％］増）、搬送人員は597万8,008人（対前年比1万7,713人［0.3％］増）で救急出動件数、搬送人員ともに過去最多となったことが総務省の発表で明らかとなった。1999年の出動件数370.1万件と比較すると、この20年間で約1.8倍に増えている。また、救急車が現場に到着するまでの時間は2019年で8.7分と、1999年の6.0分から2.7分伸びた。病院までの搬送時間も同年の26.7分から39.5分と約1.5倍となっている。このうち急病の搬送人員数は392万2274人と、10年連続で過去最高。搬送された患者の60％以上が65才以上であり、高齢化によると考えられる。ただ、対前年比の増加率は過去10年で最低であり、「軽症での救急搬送割合」は前年から0.8ポイント減少するなど、適正利用の啓発が効を奏していると考えられる。（参考）「令和2年版　救急・救助の現況」の公表（総務省）3.医療事故調査制度、発足5年で見直しを求める声患者の「予期しない死亡」を対象とする医療事故調査制度が発足から5年を経過し、医療機関側に原因の調査などが義務付けられているが、被害者団体が2020年12月に、制度改善のための検討会を設置するよう求める要請書を厚生労働省に提出した。制度の対象となる医療事故の相談がこの5年間で135件があったが、3割に当たる55件は実際には報告されなかった。患者団体は「第三者機関の調査権限を強化すべき」と新たに検討会を開き、制度の見直しを求めている。現在の医療事故調査制度の主な問題点として医療過誤原告の会が指摘しているのは、以下の項目などで、今後も政府への働きかけを強めていくだろう。1）死亡事故が起きた際、「予期せぬ死亡事故」だったのかを医療機関側が判断するため「予期した死亡」とみなしてセンターへ報告しない場合、それを第三者が検証できない2）被害者遺族が「医療事故ではないか」と思っても、第三者として判断してくれるところがない3）医療事故調査・支援センターの調査報告書は公表されていないので再発防止に役立っていない4）死亡事故のみで重度障害事故が対象外になっている。（参考）「医療事故調査制度」見直しへ遺族ら要望「調査が不十分」（NHK）4.国土交通省、サービス付き高齢者住宅の監視を強化へ国土交通省は、サービス付き高齢者向け住宅に関する懇談会において議論を重ねてきたが、介護報酬改定に合わせて、2021年度から高齢者住宅のサービス内容などについて監視機構を強化することに決めた。現在、全国で26万人の高齢者が居住しているが、経営不振または入居者減少、人手不足を理由に、廃業する事業者が発生し、高齢者が住まいを失うことが問題になっている。今後は、すべての施設に入居・退去者の数や退去理由などの公開を義務化するとともに、人手不足については、職員の常駐を求める規制を緩和するなどの検討を進める。また、一部で問題とされている、自社提供の介護サービスを使わせるため家賃を安く抑えている施設については、補助金の支給対象から外すなどを検討している。（参考）サービス付き高齢者向け住宅に関する懇談会 第5回配布資料（国土交通省）5.人件費、医薬品・医療材料費の高騰で民間病院の経営状態が悪化2018～2019年度にかけて、民間病院の医療法人の経営状態が悪化していることが、福祉医療機構（WAM）により公表された「2019年度（令和元年度）決算　医療法人の経営分析参考指標」で明らかとなった。事業収益対事業利益率は2.0％と、前年度に比べ、0.2ポイントの低下となった。また、医療従事者などの1人当たり人件費は5,349千円と、前年度より4万6千円上昇し、人件費率が58.2％と前年度と比べて0.1ポイント上昇していた。さらに、医療材料費率が12.0％と前年度比0.1ポイント上昇しており、これらの費用の増加が事業収益対事業利益率の低下の一因と考えられる。現在、コロナウイルスの感染拡大で、民間病院に対してもコロナウイルス感染者の受け入れの要請が求められているが、院内感染対策やクラスター対策などのコストがあるため、踏み切れない病院も多いと考えられる。（参考）2019年度（令和元年度）決算 医療法人の経営分析参考指標の概要について（独立行政法人 福祉医療機構）2019年度の医療法人経営、人件費・医薬品・医療材料費等のコスト増で「収益率は悪化」―WAM（Gem Med）

2020年はまさに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に明けて暮れた1年だったと言える。私個人は2019年12月末に中国の武漢で謎の肺炎が流行しているという一報を耳にした時は、「フェイクもどきのオカルト的なニュース？」「中国ローカルな感染症でも出たのか？」くらいにしか考えていなかった。1月16日に日本で初の感染者が報告された時点でも「急性重症呼吸器症候群（SARS）のようなものかな？」ぐらいの認識だった。その後、2月下旬くらいまでは国内でポツリポツリと感染者が報告されると、1例1例の分かる範囲の情報をポチポチとExcelファイルに打ち込んでいた。今振り返ると、とてつもなく呑気なことをしていたと思う。その後、この作業は中止した。とてもそんなことはやっていられないほどに感染者が増えていったからだ。そして今や東京都で1日に確認される感染者は1,000人超どころか、2,000人超にまで達し、ついに政府が首都圏の一都三県に対して新型インフルエンザ等対策特別措置法（特措法）に基づく2度目の緊急事態宣言を発出するまで追い込まれている。ちょうど昨年末の大晦日の午前11時前に私はTwitter上でこんなツイートをしていた。「大晦日にあんまり不吉なこと言わないほうがいいんだが、今日と明日の元日に発表される感染者数が気になる。新型コロナの平均潜伏期間は5日強なので、これに検査による結果判明までの1～2日を加えると、ちょうどクリスマスの時にどんちゃん騒ぎした中で起きた感染が報告される時期になるから」とはいえ、この時は東京都でPCR検査陽性者数が900人台後半になるか、最悪でも1,000人をやや超える程度だろうと予測していた。しかし、大晦日の午後2時過ぎ、東京都での陽性者が1,300人超の見込みというYahoo!ニュース速報ポップアップがスマホに表示された際は、紋切り型の表現だが「凍り付いた」。その時はたまたま路上にいたのだが、なぜかポップアップからニュース本文に飛ばず、ディスプレイを凝視したまま立ち尽くしてしまっていた。もっとも前述のツイートで、クリスマスのどんちゃん騒ぎで感染したであろう人を非難したつもりは毛頭ない。従来ならばそうした行為は騒音や泥酔など他人への明らかな迷惑行為がなければ、非難されるものではなかったからだ。むしろそうできる仲間と環境を持つ人はうらやましがられたはずである。新型コロナウイルスはそうした状況を一変させてしまった。そして恨んでもしようがないが、新型コロナウイルスの特徴を改めて考えれば考えるほど、なんと嫌なウイルスだろうと思う。感染経路は接触感染と飛沫感染で、そのうちの前者が主。発症前から感染力を有し、一定割合の無症候感染者がいる。発症後は風邪やインフルエンザに比べ、だらだらと症状が続く期間が長く、そこでも他人に感染させる。とにかく音も気配もなく感染を広げていくのである。ワクチンがなく、治療薬も決定打と言えるほど奏効するものはなく、現在打てる対策は予防。3密回避、マスク着用、手洗い励行の3つである。この予防策の中で最も重要度が高いものは3密回避だろう。極端な話、屋内に1人で完全に引きこもって一切外出しないのならば、理論的にはマスク、手洗いという予防策の必要度はかなり低下するからである。そこで改めて3密の定義を確認すると、換気の悪い「密閉」空間、多数が集まる「密集」場所、間近で会話や発声をする「密接」場面の3つの「密」のことである。密閉ぐらいなら若干の注意で避けられるだろうが、日常生活のさまざまなシーンを考えれば密集はやや避けがたく、密接に至っては家族という存在も含めれば完全回避は不可能である。実際、現在報告されている感染者の中で、経路が判明しているケースの最多が家庭内感染というのも頷ける。ちなみに家庭内感染そのものは家族の誰かが他人との会食や接触で感染して家庭内に持ち込むことから始まる。それゆえ多くの専門家が「他人との会食はなるべく控えて」と訴えるのはこの上なく理にかなっている。しかし、食事の時間という日常生活での大きな楽しみを、可能ならば他人と共有したいと思うのもまた人の性である。よく「人は一人では生きられない」という使い古された言葉があるが、結局のところ「3密回避」とは、極端な言い方をすれば「人として当たり前に生きるな」と言われるに等しい。一時期、これまた耳にタコができるほど聞かされたキーワードに「不要不急」があるが、今回のことを通じて「不要不急」と呼ばれたものの多くが私たちの生活の潤滑油だったことに気づいた人も少なくないはずだ。今回2度目となる緊急事態宣言そのものは、かなりの「劇薬」でもあるため、発出中の期間は限定される。ところが今や日常生活でベースの予防対策である「3密回避」は、今のところ期間限定ではなく、終わりはまったく見えていない。結局、新型コロナウイルスはすべての人に「エンドレスな孤独との戦い」を強いている。そしてこれだけパンデミックが長期間に及ぶと、その過程でほぼすべての人がリスクを過小評価しようとする正常性バイアスに襲われたと思われる。時にはその結果として、ウイルスに対するガードを下げてしまう場合もあっただろう。ところがそうした隙を新型コロナウイルスは巧みに突いてくる。まるで、騙されたことに気付いた人が取る回避策すべてにわなを仕掛けてあざ笑う詐欺師のような陰湿さだ。その結果が現在の感染者増につながっていることは明らかだろう。そして医療従事者の中にはテレビで流れている情景とは異なり、思ったほど往来が減っていない年末年始の光景に、「自分たちが発するメッセージが伝わらない」といら立ちを覚える人たちも多いに違いない。だが、繰り返しになるがこのウイルスに対する重要な予防策である「3密回避」は人が人らしく生きようとすることを阻む行動様式である。単純に「伝わらない」のではなく、一旦は伝わっても意識的にも無意識的にも可能ならば無視したいメッセージなのであり、それが自然なのである。現在逼迫している医療現場で奮闘する皆さんからはお叱りを受けるかもしれないが、だからこそ私は「3密回避」を怠ったがゆえに感染したかもしれない感染者は「明日の自分」かもしれないと思ってしまうのだ。同時にこのウイルスは医学的作用と同時に負の社会的作用も生む。典型は少なからぬ医療従事者も経験したであろう差別・偏見である。これは不十分な知識のまま過剰な感染防御に走った人たちがもたらしたものである。また、感染者に占める若年者比率の高さから、無症候・軽症が多い若年感染者が流行を加速させている可能性があるという医学的には比較的妥当な分析が一部の若年者と高齢者との間に亀裂を招いたとの指摘もある。このような現象は挙げればきりがなく、しかも生み出された社会的分断が社会的後遺症にまでつながってしまう可能性もある。このような経緯を踏まえたうえでCOVID-19の報道にかかわる私たちや同じように社会や患者に向かって注意喚起する医療従事者がやるべきこと、やれることは何なのか？ 実はこれまた極めて平凡な答えにならざるを得ない。それは3密回避、マスク着用、手洗いの意義をことあるごとに発信し続けることに尽きるのである。発信量が増えてもにわかに効果が出るものではないのは多くの人が認識しているだろうが、逆に発信量が減れば個々人の感染対策のガードを下げる正常性バイアスがいとも簡単に拡散しやすくなる懸念は十分にあるからだ。同時にもう一つ発信する側に必要なのはアンガーマネージメント的な感情コントロールだろう。さもなくば、地味な発信を地味に継続するという意欲を維持することは困難であり、なおかつ感情的な発信が時に前述した社会分断の原因にもなりかねないからである。2度目の緊急事態宣言を前に個人的雑感に寄り過ぎているかもしれないが、この1年を振り返って思いを強くしているのは、強大な敵に対して「竹槍戦法」で挑むしか方法がないならば、根気よく竹を削って竹槍を作り、何度も挑むしつこさが必要だということ。諦めたら負けなのである。

　第一三共は、同社が東京大学医科学研究所 藤堂具紀教授と共同で開発しているがん治療用ウイルスG47Δ（一般名：teserpaturev、開発コード：DS-1647）について、2020年12月28日、悪性神経膠腫に係る再生医療等製品製造販売承認申請を国内で行った。　同申請は、藤堂教授が実施した膠芽腫患者を対象とした国内第II相臨床試験（医師主導治験）の結果に基づくもの。国内第II相臨床試験は、主要評価項目である1年生存率の達成基準を満たした。　G47Δは、がん細胞でのみ増殖可能となるよう設計された人為的三重変異を有する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルス1型（第三世代がん治療用単純ヘルペスウイルス1型）で、悪性神経膠腫を対象として2016年2月に先駆け審査指定を受けるとともに、2017年7月に希少疾病用再生医療等製品の指定を受けている。

　抗スパイク抗体または抗ヌクレオカプシドIgG抗体の存在は、以後6ヵ月間の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）再感染のリスクを大幅に低下することが示された。英国・オックスフォード大学病院のSheila F. Lumley氏らが、英国の医療従事者を対象にSARS-CoV-2抗体の有無と感染発生率を調査した前向き縦断コホート研究の結果を報告した。これまで小規模な研究では、中和抗体が感染予防と関連する可能性が示唆されていたが、SARS-CoV-2抗体とその後の再感染リスクとの関連については不明であった。NEJM誌オンライン版2020年12月23日号掲載の報告。英国の医療従事者約1万2,500例対象に、抗体の有無とその後の感染率を調査　研究グループは、英国のオックスフォード大学病院における無症候性/症候性スタッフ検査に参加し血清反応が陽性/陰性の医療従事者を対象に、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）により確定されたSARS-CoV-2感染の発生率を調査した。　被験者のベースラインでの抗体有無を、抗スパイク抗体（スパイク蛋白に対する抗体）（主要解析）および抗ヌクレオカプシドIgG抗体（ヌクレオカプシド蛋白に対する抗体）解析により確定し、最長31週間追跡した。また、PCR検査陽性と新規症候性感染の相対発生率を、年齢・性別・発生率の経時変化で補正を行い、抗体の有無別に推定した。　合計1万2,541例の医療従事者が抗スパイクIgG抗体の測定を受けた。抗体陰性者は1万1,364例、抗体陽性者は1,265例（追跡調査中に抗体陽転が生じた88例を含む）であった。抗体陽性者の抗体陰性者に対する補正後発生率比0.11　血清抗スパイク抗体陰性でPCR検査陽性となったのは223例（リスク期間1万日当たり1.09）で、スクリーニング中に無症状が100例、有症状が123例であった。一方、血清抗スパイク抗体陽性でPCR検査陽性となったのは2例（リスク期間1万日当たり0.13）で、2例とも検査時は無症状であった（補正後発生率比：0.11、95％信頼区間[CI]：0.03～0.44、p＝0.002）。　抗スパイク抗体陽性者において、症候性の感染は確認されなかった。　発生率比は、ベースラインの抗体有無を、抗ヌクレオカプシドIgG抗体検査単独で判定した場合、または抗スパイクIgG抗体検査を併用した場合で変わらなかった。　なお、著者は、「主に65歳以下の健康な医療従事者が対象であり、調査期間が短期で、一部の医療従事者は退職により追跡できなかった」ことなどを研究の限界として挙げたうえで、「小児、高齢者、免疫低下を含む併存疾患を有する患者など他の集団における感染後の免疫を評価するには、さらに研究が必要である」とまとめている。

新型コロナウイルスの感染拡大に歯止めが掛からず、感染力が高いとされる「変異種」（厳密に言えば、種ではないがこう称されている）も確認され、収束の先行きが見えない。ただ、ワクチンに関しては、日本は米ファイザー、米モデルナ、英アストラゼネカの3社から計2億9,000万回分（接種は1人につき2回）の供給を受ける。早ければ2月下旬にも医療従事者から接種を始める。また、治療薬については、別の疾患に対して開発された既存薬の中から有効な薬を探る手法で見いだす動きが進み、国内ではレムデシビルやデキサメタゾンが認められている。このような状況下、医療分野などのコンテンツ制作を行っているステラ・メディックス社長で獣医師の星 良孝氏がこのほど、新社会システム総合研究所のセミナーで、動物のコロナウイルスに対応してきた獣医学の視点を交えて、「新型コロナウイルス治療薬の展望」をテーマに講演した。まず、米国医師会雑誌に掲載された情報などを基に、新型コロナの致死率は約2％だが、年齢別致死率で見ると85歳以上が約30％と高い一方、18歳以下は0.04％と低いことを示し、若年感染者の動きが感染拡大を招いている可能性を指摘。感染した場合、重症化の予防が重要な点を強調した。続いて星氏は、獣医領域では一般的なコロナウイルスの性格について、ウイルス自身を保護し、自ら増殖する酵素を持つため“しぶとい”と評す。RNAウイルスでは最大のゲノムサイズであり、複数のサブゲノミックRNAが転写されること、エンベロープに王冠状スパイクを有するのが特徴で、一般的にウイルスは形状によって弱点が変わる点を理由として述べた。スパイクタンパクに関しては、新型コロナでは「D614G」変異が起きたことにも言及した。武漢株はスパイクタンパクの614番目のアミノ酸がアスパラギン酸（D）だったのに対し、昨年2月下旬以降、欧州株の同じ部位のアミノ酸がグルシン（G）に変異。スパイクタンパクが開裂してウイルスが侵入した結果、感染力が高まったという。現在では欧州株が世界を席巻している（なお、9月以降、英国で別の箇所での変異を増やしたものが変異種と呼ばれるようになっている）。動物でもコロナ感染の現れ方は多様新型コロナはさまざまな動物に感染しうるが、異種間感染については「まだ謎がある」と星氏は述べる。動物でも病気の現れ方は多様で、遺伝子変異でも病気の現れ方が変わるという。例えば、ネコ腸コロナウイルス（FECV）が遺伝子変異により病理性が強まると、ネコ伝染性腹膜炎（FIPV）になり、致死率は100％になる。ブタの腸コロナウイルス（TGE、PED）は、遺伝子変異により症状が変わると呼吸器コロナウイルスになり、子ブタの致死率が高くなる。１型ネココロナウイルスが１型イヌコロナウイルスと融合すると、2型ネココロナウイルスになり、種を超えて感染する可能性もある。コロナは変幻自在のようだ。新型コロナはなぜ手強いか。星氏は（1）致死率が比較的低い（2）ゲノム構造によりウイルス増殖能力が高い（3）幅広い動物に感染する（4）感染経路が多様（5）変異して病原性が変化する――を挙げた。そのため、治療薬についても“攻め手”を見極めた上で手段を構築すべきと強調する。新薬の開発期間は10〜18年、合成化合物から承認に至る確率は10万分の5と言われる中、従来のプロセスから見れば、半年や1年程度で新薬ができるわけがない。そのため、既存薬の転用から治療手段を増やし、有効性を探りつつ薬剤開発が進められている。星氏は、薬剤のターゲットとして（1）ウイルス感染により遺伝子が作り出すタンパク質の機能を阻害する（2）ウイルスの付着と侵入を止める（3）ウイルスの持つmRNAのコピーを止める（4）mRNAに基づいて作られるタンパク質の成熟を阻害する（5）ウイルスの放出を阻害する――を例示した。ウイルスと宿主それぞれに働き掛ける幸い、コロナウイルスの標的になるタンパク質と、遺伝情報の由来については全容が解明されている。ゲノムRNA約3万の配列は確定されており、SARSと82％の類似性、必須酵素は90％であることが明らかになっている。特徴となる機能を阻害すれば感染や増殖が止まり、それは治療手段になる。「鍵を握るのは、過去の研究の蓄積」と星氏。SARSの薬剤に関連する研究は、2002年から19年11月30日までに1,813件、コロナの薬剤に関連する研究は、SARS出現前年の2001年までに351件ある。また、星氏は新型コロナの臨床試験に関して、以下のような2つのアプローチと6つの柱を示した。１.ウイルスに働き掛ける（1）ウイルスに対して結合する抗体医薬（2）ウイルスの細胞への侵入、融合を阻止する薬剤（3）ウイルスの増殖を抑制する薬剤（4）ウイルスに対する免疫を強化する薬剤２.宿主側に働き掛ける（1）体内の過剰な免疫反応を調整する薬剤（2）合併症を軽減する薬剤星氏は、製薬企業24社やAMED（日本医療研究開発機構）採択課題の企業主導型・アカデミア主導型の薬剤開発動向、コンピュータを用いた「バーチャルスクリーニング」を紹介。「2021年以降、新型コロナへの対応の選択肢は増える見込み」との展望で締めくくった。新型コロナの収束につながる光が、少しずつ見えてきた。

　2020年12月25日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第4.1版」を公開した。　同手引きは診療の手引き検討委員会が中心となって作成され、第1版は3月17日に、第2版は5月18日に、第3版は9月4日に、第4版は12月4日に公表され、今回重要事項について大きく3点で加筆が行われた（なお、この手引きは2020年12月23日現在の情報を基に作成。今後の知見に応じ、内容に修正が必要となる場合がある）。■主な改訂点【病原体・疫学】・国内発生状況の内容を追記（12月23日までの情報に更新）【臨床像】・「重症化のリスク因子」の中で、重症化のリスク因子に「悪性腫瘍」「2型糖尿病」「脂質異常症」「喫煙」「固形臓器移植後の免疫不全」を追記【薬物療法】・「薬物療法」中の「その他の薬剤例」でシクレソニドにつき、「無症状・軽症の患者には推奨されない」を追記