2020年8月から再開されたスイスの初等～中等学校では、いくつかの予防措置が講じられたことで、地域社会の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の伝播が中等度～高度で全体的な血清有病率が上昇した時期にあっても、血清陽性の子供の小規模感染者集団が発生した学級はごくわずかであったことが、同国・チューリヒ大学のAgne Ulyte氏らの調査で明らかとなった。研究の詳細は、BMJ誌2021年3月17日号に掲載された。SARS-CoV-2感染症の伝播における児童生徒の役割には議論の余地があるが、現に学校での感染爆発は起きており、子供の血清有病率は成人と同程度の可能性がある。児童生徒におけるSARS-CoV-2感染の伝播とその影響を理解することは、適切な緩和策の実施のために重要とされる。チューリヒ州の6～16歳の前向きコホート研究　研究グループは、2020年6月～11月の期間に、スイス・チューリヒ州において、SARS-CoV-2の血清有病率の長期的な変動を調査し、学級内で血清陽性となった子供たちにおける小規模感染者集団の発生状況を明らかにする目的で、前向きコホート研究を行った（Swiss School of Public Health［SSPH+］の調達資金などから助成を受けた）。　スイスは、2020年秋に欧州で発生した最大規模の第2波SARS-CoV-2パンデミックの一角を占めた。この時期に学校を再開したことで、中等度～高度な曝露環境となったため、SARS-CoV-2感染の調査が実施された。　地区ごとに無作為に選ばれた学校および学級の子供たちが、SARS-CoV-2の血清検査を受けるよう要請された。保護者は、社会人口統計学的な質問と健康に関する質問に答えた。検査では、SARS-CoV-2の4つの標的（受容体結合ドメイン、スパイクタンパク質S1とS2、ヌクレオカプシドタンパク質N）に対する免疫グロブリン（IgG、IgM、IgA）を解析した。　要請を受けた156校のうち55校が調査に参加し、この中から275の学級（6～16歳）が無作為に選ばれた。参加者数は、2020年6月～7月（夏期）が2,603人、同年10月～11月（晩秋期）が2,552人であった。　主要アウトカムは、2020年6月～7月と10月～11月のSARS-CoV-2血清検査、学級内の小規模感染者集団、子供の症状とされた。血清有病率の解析にはベイズロジスティック回帰法が用いられた。陽性者の40％が陰性化、陽性者3人以上は7学級（5％）のみ　血清検査の陽性者は、夏期は検査を受けた2,496人中74人であったが、晩秋期には2,503人中173人に増加した。SARS-CoV-2の血清有病率は、夏期が2.4％（95％信用区間[CrI]：1.4～3.6）で、夏期に陽性でなかった子供における晩秋期の新規陽性率は4.5％（3.2～6.0）であり、血清陽性の子供の割合は7.8％（6.2～9.5）であった。　地区ごとの血清有病率にはばらつきがあり、晩秋期は1.7～15.0％の幅が認められた。低学年（6～9歳）、中学年（9～13歳）、高学年（12～16歳）で、夏期陽性者と晩秋期新規陽性者を併せた割合に差はなかった（それぞれ8.5％、8.0％、6.4％）。また、性別の違いで血清有病率に差はなかった。　夏期と晩秋期の両方で血清検査を受けた2,223人のうち、夏期に陽性の70人のうち28人（40％）が晩秋期には陰性化し、夏期に陰性の2,153人のうち109人（5％）が陽性化した。　症状は、血清陰性者の22％（420/1,923人）および夏期以降の新規陽性者の29％（29/101人）にみられた。血清陽性者で頻度の高い症状は、頭痛（13.9％）、鼻水/鼻詰まり（11.9％）、咽喉炎（11.9％）、疲労（8.9％）であった。また、SARS-CoV-2感染症の診断を受けた子供の血清陽性者に対する比は、2020年1月～11月の期間が1対13で、2020年7月～11月の期間は1対8だった。　少なくとも1人の子供が新規に血清陽性となったのは、55の学校中47校、275の学級中90学級であった。生徒の参加率が高かった130の学級のうち、血清陽性者が発生しなかったのは73学級（56％）、陽性者1～2人は50学級（38％）で、3人以上の陽性者が発生したのは7学級（5％）だった。　著者は、「SARS-CoV-2の新たな変異株や、地域社会での感染レベルの活発な変動が起きた場合に、これらの知見も変化するかに関しては、確実なことはいえない」としている。

＜先週の動き＞1.GWまでに第3波の2倍も想定、病床確保計画の見直しへ／厚労省2.オンライン資格確認システム、全額補助申請は今月まで3.DPC病院、稼働率80％以上を維持も予定外の再入院率は変化なし4.12日から始まる高齢者ワクチン、一部自治体では同時に一般人への接種も5.看護師の離職率、職員11.5％新卒8.6％と昨年比0.8％上昇6.死因究明等推進のために「死因究明等推進計画」の策定へ1.GWまでに第3波の2倍も想定、病床確保計画の見直しへ／厚労省田村厚生労働大臣は、23日の記者会見で、緊急事態宣言の解除後も新型コロナウイルス感染の再拡大が危惧されており、病床確保など一般医療と両立しつつ、「緊急対応策」を講じる準備が必要との考えを示した。厚労省は、都道府県に対して、5月までに最大患者数が今冬の2倍程度になる事態も想定した新たな感染者受け入れ計画を策定するよう通知を発する予定。全国自治体病院協議会の小熊会長は、「都道府県などと連携して病床の確保に努めるが、一般医療機能の逼迫にもつながりかねない」と懸念を25日の定例記者会見で明らかにしている。（参考）コロナ病床の確保計画、都道府県に見直し求める　厚労省（朝日新聞）さらなるコロナ病床確保に努めるが「一般医療機能の逼迫」懸念、重点医療機関等は2020年度黒字の可能性も―全自病・小熊会長(Gem Med)田村大臣会見概要　2021年3月23日（厚労省）資料 緊急事態宣言解除後の新型コロナウイルス感染症への対応（新型コロナウイルス感染症対策本部）2.オンライン資格確認システム、全額補助申請は今月まで厚生労働省は、26日に開催された社会保障審議会・医療保険部会において、健康保険証の代わりにマイナンバーカードを用いたオンライン資格確認システムの運用開始を、半年間先送りにすることを決定した。これまでの試験運用において、健康保険組合が管理する情報が一部で不正確だったため、3月末の予定を延期し、当面は試行運用を続け、今年10月の本格運用を目指す。なお、医療機関などが今月末までに申し込めば、カードリーダーなどのシステム改修費について国費で全額補助されるが、4月以降の補助は減額される。21日時点での申し込み数は、病院で約5,000（60.4％）、薬局で約4万（66.5％）と報告されている。（参考）保険証利用の本格運用先送り　マイナカード、トラブルで―厚労省（時事ドットコム）厚労省　オンライン資格確認の本格導入を「遅くとも10月まで」に延期　プレ運用は継続（ミクスOnline）資料 オンライン資格確認等システムについて（厚労省）3.DPC病院、稼働率80％以上を維持も予定外の再入院率は変化なし中央社会保険医療協議会・総会が24日に開催され、2019年度DPC導入の影響評価に係る「退院患者調査」の結果が報告された。平均在院日数は、大学病院本院で12.21日、DPC特定病院群、DPC標準病院群ではそれぞれ34日、11.76日といずれも過去5年で最短となっている。一方、病床利用率は、大学病院本院群82.3％、DPC特定病院群85.9％、DPC標準病院群81.0％といずれも80％以上を維持したが、DPC準備病院や出来高病院ではそれぞれ78.7％、75.5％と低迷している状況がうかがえる。また、計画外の再入院率ではいずれの病院群でも、3～4％と過去5年間で大きな変動はなく、在院日数短縮による影響は認められていない。（参考）資料 2019年度DPC導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告（厚労省）病床利用率80％超の高水準を継続、DPC病院　中医協、平均在院日数の短縮続き（CBnewsマネジメント）4.来月開始の高齢者ワクチン、一部自治体では同時に一般人への接種も河野 太郎ワクチン担当相は、26日の記者会見において、4月12日に始まる高齢者への新型コロナウイルスワクチン接種について、欧州の承認が前提となるが、GW明けの5月中旬に約490万人分を配送することを明らかにし、5月9日までに配送する330万人分と合わせ、計820万人分が各自治体に届くため、高齢者向けの接種が大型連休後に拡大することを発表した。また、1バイアルで6回分が接種できる特殊な注射器が使用可能となるのは5月中と明らかにした。なお、人口1,000人以下の一部の自治体や離島では、高齢者と同時に一般の人にも接種が行われる見通しを示した。（参考）注射器を“切り替え” 高齢者もワクチン1瓶で6回接種へ（TBS NEWS）ワクチン接種 人口少ない自治体など 高齢者に合わせ一般の人も（NHK）資料 高齢者向け接種を実施するための新型コロナワクチン等の配分について（厚労省 事務連絡令和3年3月26日）5.看護師の離職率、職員11.5％新卒8.6％と昨年比0.8％上昇日本看護協会が行った「2020年病院看護実態調査」の結果、昨年度、全国の医療機関に勤める看護職員の離職率は11.5％、新卒採用された看護師の離職率は8.6％と、それぞれ前年度より0.8％上昇したことをプレスリリースで明らかにした。また、今回初めて採用の困難さが報告されている看護補助者の採用・離職の状況などについて調査したところ、「研修の充実」「意見を吸い上げ」など採用・定着のための取り組みを行っているにもかかわらず、離職率は29.9％と著しく高いことが明らかとなった。今年春以降のワクチン接種に向けて、自治体では医師のほか看護人材の採用難に直面していることが報道でも明らかとなっており、医療現場のみならず介護サービスでも看護スタッフの採用などに影響が出そうだ。（参考）ニュースリリース「2020年 病院看護実態調査」結果（日本看護協会）看護職員の離職率増加 新型コロナ感染拡大が影響か（NHK）ワクチン集団接種、7割の自治体はぶっつけ本番？　2割は看護師確保見通せず　厚労省全市区町村調査（東京新聞）6.人材育成・設備強化など「死因究明等推進計画」の策定へ厚労省の死因究明等推進本部は、24日に「死因究明等推進計画検討会報告書」を発表した。わが国の制度は諸外国に比較すると十分ではないことや、犯罪行為により死亡したものを病死と判断する事例から死因究明体制の強化が求められてきたことを踏まえ、2020年7月から議論を重ねてきた内容を取りまとめたもの。施策として、死因究明等に係る人材の育成、教育および研究拠点、専門的な機関の全国的な整備などを求めている。この報告書をもとに、死因究明等推進本部では「死因究明等推進計画案」を決定し、政府に「死因究明等推進計画」の策定を働きかけることとなった。なお、都道府県ごとの大学の法医学教室における人員数を見ると、常勤医師数は全国で152人だが、中には常勤医師数1人のみで大学院生もいない大学もあるなど、法医学等死因究明に係る教育や研究拠点の整備に今後も国による支援が必要と考えられる。（参考）死因究明等推進計画検討会報告書の公表について（厚労省）資料 「死因究明等推進計画検討会報告書」（同）資料 「死因究明等の推進に関する参考資料」（同）

1 疾患概要■ 概念・定義特発性門脈圧亢進症（idiopathic portal hypertension：IPH）とは、肝硬変、肝外門脈閉塞、肝静脈閉塞、およびその他の原因となるべき疾患を認めずに門脈圧亢進症を呈するもので、肝内末梢門脈枝の閉塞、狭窄により門脈圧亢進症に至る症候群をいう。なお、門脈圧亢進症とは門脈系の血行動態の変化により、門脈圧（正常値100～150mmH2O）が常に200mmH2O（14.7mmHg）以上に上昇した状態である。■ 疫学IPHは比較的まれな疾患で、年間受療患者数（2004年）は640～1,070人と推定され、人口100万人当たり7.3人の有病率と推定されている（2005年全国疫学調査）。男女比は約1：2.7と女性に多く、発症のピークは40～50歳代で平均年齢は49歳である。欧米より日本にやや多い傾向があり、また都会より農村に多い傾向がある。■ 病因本症の病因はいまだ不明であるが、肝内末梢門脈血栓説、脾原説、自己免疫異常説などがある。中年女性に多発し、血清学的検査で自己免疫疾患と類似した特徴が認められ、自己免疫疾患を合併する頻度も高いことからその病因として自己免疫異常、特にT細胞の自己認識機構に問題があると考えられている。■ 症状重症度に応じ食道胃静脈瘤、門脈圧亢進症性胃腸症、腹水、肝性脳症、汎血球減少、脾腫、貧血、肝機能障害などの症候、つまり門脈圧亢進症の症状を呈す。通常、肝硬変に至ることはなく、肝細胞がんの母地にはならない。■ 予後IPH患者の予後は静脈瘤（出血）のコントロールによって規定され、コントロール良好ならば肝がんの発生や肝不全死はほとんどなく、5年および10年累積生存率は80～90％と極めて良好である。また、長期観察例での肝実質の変化は少なく、肝機能異常も軽度である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ IPH診断のガイドラインIPHの診断基準は、厚生労働省特定疾患：門脈血行異常症調査研究班の定めた「門脈血行異常症ガイドライン2018年改訂版」1）のIPH診断のガイドラインに則る。1）一般検査所見（1）血液検査 1つ以上の血球成分の減少を示し、特に血小板数減少は顕著である。（2）肝機能検査正常または軽度異常が多い。（3）内視鏡検査食道胃静脈瘤を認めることが多い。門脈圧亢進症性胃腸症や十二指腸、胆管周囲、下部消化管などにいわゆる異所性静脈瘤を認めることもある。2）画像検査所見（1）超音波、CT、MRI、腹腔鏡検査a）巨脾を認めることが多い。b）肝臓は病期の進行とともに、辺縁萎縮と代償性中心性腫大となる。c）肝臓の表面は平滑なことが多いが、全体に波打ち状（大きな隆起と陥凹）を呈するときもある。d）結節性再生性過形成や限局性結節性過形成などの肝内結節を認めることがある。e）脾動静脈は著明に拡張している。f）著しい門脈・脾静脈血流量の増加を認める。g）二次的に門脈に血栓を認めることがある。（2）上腸間膜動脈造影門脈相ないし経皮経肝門脈造影肝内末梢門脈枝の走行異常、分岐異常を認め、その造影能は不良で、時に門脈血栓を認めることがある。（3）肝静脈造影しばしば肝静脈枝相互間吻合と「しだれ柳様」所見を認める。閉塞肝静脈圧は正常または軽度上昇にとどまる。（4）Scintiphotosplenoportography （SSP）SSPは経皮的に脾臓より放射性物質を注入し、その動態で最も生理的に近い脾静　脈血行動態のdynamic imageが得られるだけではなく、そのデータ処理にてさまざまな情報が得られる検査法である。SSPにより門脈血に占める脾静脈血の割合を求めると、正常では18.6％、慢性肝炎では48.0％、肝硬変では47.8％、IPHでは73.8％であった2）。つまりIPHでは、脾静脈血流が著明に増加している。3）病理検査所見（1）肝臓の肉眼所見時に萎縮を認める。表面平滑な場合、波打ち状や凹凸不整を示す場合、変形を示す場合がある。割面は被膜下の実質の脱落をしばしば認める。門脈に二次性の血栓を認める例がある。また、過形成結節を認める症例がある。肝硬変の所見はない。（2）肝臓の組織所見肝内末梢門脈枝の潰れ・狭小化、肝内門脈枝の硬化症および側副血行路を呈する例が多い。門脈域の緻密な線維化を認め、しばしば円形の線維性拡大を呈する。肝細胞の過形成像がみられ結節状過形成を呈することがあるが、周囲に線維化はなく、肝硬変の再生結節とは異なる。（3）脾臓の肉眼所見著しい腫大を認める。（4）脾臓の組織所見赤脾髄における脾洞（静脈洞）の増生、細網線維や膠原線維の増加、脾柱におけるGamna-Gandy結節を認める。本症は症候群であり、また病期により病態が異なることから、一般検査所見、画像検査所見、病理検査所見によって総合的に診断されるべきである。確定診断は肝臓の病理組織学的所見の合致が望ましい。除外疾患は肝硬変症、肝外門脈閉塞症、バッド・キアリ症候群、血液疾患、寄生虫疾患、肉芽腫性肝疾患、先天性肝線維症、慢性ウイルス性肝炎、非硬変期の原発性胆汁性胆管炎などが挙げられる。■ 重症度分類「門脈血行異常症ガイドライン2018年改訂版」1）ではIPHの重症度分類も定められている。重症度I  診断可能だが、所見は認めない。重症度II 所見は認めるものの、治療を要しない。重症度III所見を認め、治療を要する。重症度IV身体活動が制限され、介護も含めた治療を要する。重症度V 肝不全ないし消化管出血を認め、集中治療を要する。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 治療適応IPHの治療対象は、門脈圧亢進症に伴う食道胃静脈瘤、脾機能亢進に伴う汎血球滅少症、脾腫である。治療法としては、食道胃静脈瘤症例では内視鏡的治療、塞栓術、手術療法など、内科的治療が難しい脾腫・脾機能亢進症例では塞栓術または手術療法を施行する。■ 食道静脈瘤1）食道静脈瘤破裂では輸血、輸液などで循環動態を安定させながら、内視鏡的静脈瘤結紮術（または内視鏡的硬化療法）にて一時止血を行う。内視鏡的治療が施行できない場合や止血困難な場合はバルーンタンポナーデ法を施行し、それでも止血できない場合は緊急手術も考慮する。2）一時止血が得られた症例では、全身状態改善後、内視鏡的治療や待期手術を考慮する。3）未出血の症例（予防例）では、「門脈圧亢進症取扱い規約【第3版】」3）に従って静脈瘤所見を判定し、F2、3またはRC陽性の場合、内視鏡的治療や手術を考慮する。4）手術療法としては、選択的シャント手術として選択的遠位脾腎静脈吻合術（DSRS）や、直達手術として下部食道離断+脾摘+下部食道・胃上部血行郭清を加えた食道離断術または内視鏡的治療と併用して脾摘術＋下部食道・胃上部の血行郭清（ハッサブ手術）を行う。■ 胃静脈瘤1）食道静脈瘤と連続して存在する噴門部静脈瘤に対しては食道静脈瘤の治療に準じて対処する。2）孤立性胃静脈瘤破裂例では輸血、輸液などで循環動態を安定させながら、内視鏡的硬化療法にて一時止血を行う。内視鏡的治療が施行できない場合や止血困難な場合はバルーンタンポナーデ法を施行し、それでも止血できない場合はバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration：B-RTO）などの塞栓術や緊急手術も検討する。 3）一時止血が得られた症例では、全身状態改善後、内視鏡的治療追加やB-RTO などの塞栓術、待期手術（DSRSやハッサブ手術）を検討する。4）未出血症例（予防例）では、胃内視鏡所見を参考にして内視鏡的治療、塞栓術、手術（DSRSやハッサブ手術）を検討する。■ 脾腫、脾機能亢進症巨脾に合併する症状（疼痛、圧迫）が著しい場合および脾機能亢進症（汎血球減少）による高度の血球減少（血小板5×104以下、白血球3,000以下、赤血球300×104以下のいずれか1項目）で出血傾向を認める場合は部分的脾動脈塞栓術（PSE）または脾摘術を検討する。PSEは施行後に血小板数は12～24時間後に上昇し始め、ピークは1～2週間後である。2ヵ月後に安定し、長期的には前値の平均2倍を維持する。4 今後の展望IPHの原因はいまだ解明されていない。しかし、静脈瘤のコントロールが良好ならば、予後は良好であるため静脈瘤のコントロールが重要である。予後が良いため長期的に効果が持続する手術療法が施行されている。近年、低侵襲手術として腹腔鏡下手術が行われており、食道胃静脈瘤に対する手術も腹腔鏡下手術が中心となっていくであろう。5 主たる診療科消化器外科、消化器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病センター　特発性門脈亢進症（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班. 門脈血行異常症ガイドライン 2018年改訂版. 2018．2）吉田寛. 日消誌. 1991;88:2763-2770.3）日本門脈圧亢進症学会. 門脈圧亢進症取扱い規約 第3版. 金原出版.2013.公開履歴初回2021年03月29日

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による長期的な後遺症の詳細は知られていない。フランス・パリ・サクレー大学のLuc Morin氏らCOMEBAC試験の研究グループは、COVID-19で入院した患者の、退院4ヵ月後の健康状態を調査した。その結果、約半数が少なくとも1つの、COVID-19罹患前にはなかった新たな症状（疲労、認知症状、呼吸困難など）を訴え、勧奨を受けて外来を受診した患者の約6割に胸部CTで肺の異常所見（多くはわずかなすりガラス状陰影）が、約2割に線維化病変が認められるなどの実態が明らかとなった。JAMA誌オンライン版2021年3月17日号掲載の報告。フランスの単一施設の前向きコホート研究　本研究は、2020年3月1日～5月29日の期間にCOVID-19でパリ・サクレー大学病院（Bicetre病院）に入院し、その後退院した成人患者を対象とする前向きコホート研究である（フランスAssistance Publique-Hopitaux de Paris［AP-HP］の助成による）。　患者が退院後3～4ヵ月の時点（同年7月15日～9月18日）で、電話による診察が行われた。関連症状が持続している患者や、集中治療室（ICU）に入室していた患者は、外来を受診して追加の健康評価を受けるよう勧められた。　電話では、Q3PC認知スクリーニング質問票と症状チェックリストを用いて、呼吸器、認知機能、機能的症状などの評価が行われた。外来受診患者には、肺機能検査、肺CT検査、心理測定/認知検査（36-Item Short-Form Health Survey［SF-36］、20-item Multidimensional Fatigue Inventory［MFI-20］を含む）が施行され、元ICU入室患者や症状が持続している患者には心エコー図検査が実施された。元ICU入室患者の23％で不安、18％でうつ状態、7％で心的外傷後症状　478例（平均年齢61［SD 16］歳、女性201例［42％］）が電話による診察を受け、このうち177例（37％、平均年齢56.9［13.2］歳、女性68例［38.4％］）が外来を受診した。478例中142例が元ICU入室患者で、このうち外来を受診したのは97例だった。　電話診察では、244例（51％）が、COVID-19罹患前にはなくCOVID-19で入院中に新たに発症し、この電話診察時まで持続する症状が1つ以上あると申告した。症状は、疲労（31％）、呼吸困難（16％）、持続性の知覚障害（12％）、ベースラインから5％以上の体重減少（9％）などであった。また、21％に認知症状がみられ、Q3PC質問票による認知検査で18％が記憶障害と判定された。　MFI-20（145例）の意欲低下スコア（1［最良］～5［最悪］点）中央値は4.5点（IQR：3.0～5.0）、精神的疲労感スコア（1［最良］～5［最悪］点）中央値は3.7点（3.0～4.5）であった。また、SF-36（130例）の下位尺度である「身体的理由による活動の一部制限」のスコア（100［最良］～0［最悪］点）中央値は25点（25.0～75.0）だった。　外来受診では、肺CT検査で63％（108/171例）に異常が認められ、42％（72/170例）はわずかなすりガラス状陰影であった。線維化病変は19％（33/171例）にみられ、1例を除き、病変の範囲は肺実質の25％未満であった。急性呼吸促迫症候群（ARDS）と診断された49例のうち19例（39％）に線維化病変が認められた。　元ICU入室患者（94例）では、23％（22例）に不安、18％（17例）にうつ状態、7％（7例）に心的外傷後症状がみられた。元ICU入室患者（83例）の10％（8例）が、左室駆出率50％未満であった。また、新規慢性腎臓病が元ICU入室患者の2例で発生した。　血清検査では97％（172/177例）が抗SARS-CoV-2抗体陽性であった。この172例中3例は、RT-PCR法でSARS-CoV-2陽性となったことが一度もなかったが、臨床所見とCT所見によりCOVID-19と診断されていた。　著者は、「コホートに対照群はおらずCOVID-19罹患前の評価が行われていないことから、本調査で得られた知見は限定的なものとなる。より長期のアウトカムや、これらの知見が疾患との関連を反映しているかを解明するには、さらなる研究を要する」としている。

　アストラゼネカ英国本社は3月25日発信のプレスリリースで、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンAZD1222の米国における第III相試験の主要解析において、安全性と有効性が確認されたと発表した。事前に規定された統計解析計画では、中間解析で少なくとも75例、主要解析で少なくとも150例の判定症例が必要であったが、両解析におけるワクチンの有効性は一致しており、結果に齟齬はなかった。　AZD1222を巡っては、日本を含む各国で臨床試験が進行中。このうち米国第III相試験（D8110C00001）は、健康な、もしくは医学的に安定した慢性疾患を有し、SARS-CoV-2やCOVID-19曝露のリスクが高い18歳以上の成人3万2,449 例の被験者を対象に、米国、ペルー、チリの88の治験施設で実施。本主要解析には、全被験者のうち190例の症候性COVID-19症例が含まれており、中間解析から49例増加していた。被験者はワクチン群とプラセボ群に2：1で無作為に割り付けられた。本試験の主要評価項目である症候性COVID-19 発症予防に対するワクチンの有効性は、4週間隔で2回接種後、15日以降において76％（信頼区間［CI］：68％～82％）だった。　また、すべての年齢集団における結果も同程度で、65歳以上におけるワクチンの有効性は85％（CI：8％～95％）だった。副次評価項目である重症・致死性な疾患、および入院予防に対する有効性は100％であった。本主要解析において、8例のCOVID-19重症化が見られたが、いずれもプラセボ群だった。ワクチンの忍容性は良好で、安全性上の懸念は特定されなかった。　アストラゼネカは、本主要解析を基に、今後数週間のうちに米国食品医薬品局（FDA）に対し、COVID-19 ワクチンとしての緊急使用許可申請を行う。

　2021年3月20日現在、Pfizer社のBNT162b2ワクチンは米国FDA、欧州連合（EU）医薬品庁（EU-EMA）の製造承認に加えWHOによる使用正当性の承認（validation）を得ており、スイス、ニュージーランド、バーレーン、サウジアラビア、ブラジルの5ヵ国で完全使用が、英国、米国など37ヵ国（EUを含む）で緊急使用が承認されている（The New York Times 3/20, 2021）。本邦においても、2021年2月14日、厚生労働省は本ワクチンを特例承認し、2月中旬より医療従事者に対する接種が開始されている。BNT162b2の接種は人口923万人の小国イスラエルにおいて最も速く積極的に推し進められ、2020年12月20日から2021年2月6日までの間に60歳以上の高齢者の90％が1回目のワクチン接種を、80％が2回目のワクチン接種を終了した（Rossman H, et al. medRxiv. 2021;2021.02.08.21251325.）。本論評で取り上げた論文は、2020年12月20日から2021年2月1日までの間にワクチンを接種したイスラエルの成人596,681人と同数の非接種成人（対照）を対象としてワクチンの効果を検証したもので（Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 24. [Epub ahead of print]）、対象者数はイスラエル総人口の13％に相当する大規模解析である。この場合、知っておかなければならない事実として、当時のイスラエルに蔓延していたウイルスはD614G株から英国株に移行しつつあった時期であり、データ集積の最終時点では英国株が80％を占めるようになっていたことである。南アフリカ株、ブラジル株は検出されていなかった。すなわち、本研究はD614G株と英国株が混在する状況下でのBNT162b2の効果を検証したものと考えなければならない。　この1年間における新型コロナウイルスの変遷に関する詳細は他紙に譲るが（山口. 日本医事新報 5053:32-38, 2021）、2020年9月ごろまでは武漢原株から変異したD614G株が世界を席巻していた。9月以降、D614G株にさらなる変異が加わったN501Y株（英国株：B.1.1.7、南アフリカ株：B.1.351、ブラジル株：P.1）が世界の各地で検出されるようになった。とくに、12月以降はN501Y株の占める割合が上昇している。これら新たな3種類の変異株の中で南アフリカ株、ブラジル株は免疫回避変異を有し、武漢原株のS蛋白に関する遺伝子情報から作成された現行ワクチンの中和反応を著明に抑制する。一方、英国株は免疫回避変異を有さず、現行ワクチンの効果を有意に抑制することはない。世界各国で承認されつつある現行ワクチンの第III相試験は、2020年の夏から秋にかけて施行されたものであり、その時点で流布していた主たるウイルスはD614G株であった。すなわち、現行ワクチンの第III相試験はD614G株に対する効果を検証したものであることを忘れてはならない。　本研究にあっては、BNT162b2の第III相試験（Polack FP, et al. N Engl J Med. 2020;383:2603-2615.）の場合と異なり、発症予防効果（有症状で鼻咽頭液のPCR陽性者に対する予防効果）だけではなく感染予防効果（症状の有無にかかわらずPCR陽性者に対する予防効果）、重症化予防効果、入院予防効果、死亡予防効果を解析している。2回目のワクチンは95％の対象において1回目のワクチンより24日以内に接種された。ワクチン2回接種の効果は、第III相試験の場合と同様に2回目のワクチン接種後7日以上経過した時点で判定され、発症予防効率：94％、症状の有無にかかわらない全体的感染予防効率：92％、重症化予防効率：92％、入院予防効率：87％であった。発症予防効率を見る限り、第III相試験において得られた値（95％）と確実に一致、他の指標においても90％内外の予防効果を示しておりBNT162b2の高い臨床的有用性を示している。さらに、本研究の結果は、BNT162b2がD614G株だけではなく英国株に対しても有効な抑制作用を発揮することを示唆している。同様の結果は、アデノウイルス（Ad）をベクターするPfizer社のChAdOx1、Johnson & Johnson社のAd26.COV2.Sにおいても確認されている（Fontanet A, et al. Lancet. 2021; 397:952-954.）。これら2種類のAdワクチンは、D614G株、英国株に対しては有効な発症予防効果を示したが南アフリカ株に対する発症予防効果は明確に抑制されていた。　本研究にあって特記すべき事項は、BNT162b2の1回接種による効果が検証されていることである。1回接種の効果を1回目のワクチン接種後21～27日の期間で判定すると、発症予防効率：66％、症状の有無にかかわらない全体的感染予防効率：60％、重症化予防効率：80％、入院予防効率：78％、死亡予防効率：84％であった。発症予防効率を見る限り、単回接種のAdワクチンとして米国FDA、EU-EMA、WHOの承認を受けているJohnson & Johnson社のAd26.COV2.Sの発症予防効果（66％）と同等である。すなわち、RNAワクチンであるBNT162b2も2回接種ではなく単回接種でも十分なる臨床的有効性を発揮するものと思慮され、パンデミックのワクチン不足が深刻なときにはワクチン接種計画を練り直し単回のBNT162b2接種を推し進めることも間違いではないはずである。　BNT162b2を中心としたワクチン接種が世界レベルで推し進められた場合、D614G株に対するワクチン疑似感染による集団免疫を獲得する地域/国が増加する（おそらく英国株に対しても集団免疫が確立されるものと予測される）。あるウイルスに対する集団免疫はその集団に属する人の40％以上が自然あるいは疑似感染した場合に確立される（山口. 日本医事新報 5026:26-31, 2020）。D614G株、英国株に対する集団免疫が確立されると、南アフリカ株、ブラジル株と同等、あるいは、それ以上の集団免疫を無効にする強力な免疫回避変異が形成される可能性がある。これは、ウイルスの環境適応であり、強固な集団免疫形成下でも自らの生存を維持するためのウイルスの自然発生的進化である。以上の内容を、ブラジル株、南アフリカ株の発生をもとに考えてみよう。ブラジルの大都市マナウスでは昨年の5月に感染ピークを有するD614G株に起因する重篤な1次波を経験した。その結果、住民の70％以上がD614G株に感染し、この地域においてD614G株に対して完全な集団免疫が確立された。マナウスでは、夏から秋にかけて感染増大もなく新型コロナはD614G株に対する集団免疫の結果として終息したと考えられた。しかしながら、2020年12月より再発を含むコロナ感染/入院患者数が急増しD614G株ではない新たな株による感染が強く疑われた。遺伝子検査の結果、新規変異株であるブラジル株が蔓延していることが判明した。ブラジル株は外来のウイルスではなくブラジル国内で自然発生した変異株である。ブラジル株には、免疫回避変異を認め、D614G株の自然/疑似感染に対して強い抵抗性を示す複数の変異が同定された。南アフリカにおいてもD614G株による重篤な1次波を経験した地域（東ケープタウン州）で免疫回避変異を有する新規の南アフリカ株（外来ではなく南アフリカ国内で発生）が検出され、12月初旬には南アフリカ全土において南アフリカ株がウイルスのほぼ100％を占めるようになった。以上のブラジル、南アフリカでの免疫回避変異を有するウイルスと同等の新規変異株がワクチン疑似感染によるD614G株に対する集団免疫が確立されてから数ヵ月前後で本邦でも発生する可能性がある。それ故、現行のワクチン接種をコロナ感染症制御の最終段階と考えるのではなく、それ以降の免疫回避変異を有する変異ウイルスの推移を十分なる警戒心を持って見守る必要があることを強調したい。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19、以下、新型コロナ）の感染者急増に伴い、1都3県に対して発出されていた新型インフルエンザ等特別措置法に基づく緊急事態宣言が3月21日一杯で解除された。これにより2ヵ月半ぶりに日本国内に緊急事態宣言対象地域は無くなったことになる。しかし、すでに各地で感染は拡大傾向を示している。その中でも顕著なのが宮城県。3月24日時点で直近1週間の人口10万人あたりの感染者数は33.30人。以下順に沖縄県の23.19人、東京都の15.57人、山形県の12.80人、大阪府の12.21人、千葉県の11.46人、埼玉県の10.60人となり、以下は10人未満になる。ちなみに一桁台の筆頭は北海道の8.72人である。私は宮城県出身で中高時代は仙台市で過ごし、今も両親は現地に住んでいる。しかも、実は約2週間前は仙台市に滞在していた。これは10年の節目を迎えた東日本大震災の取材と今年2月13日に福島県沖を震源として発生したマグニチュード7.3の地震で、実家が震度6弱の揺れに襲われ、家財の一部などが破損したことなどから実家の様子を見に行ったからである。しかし、なぜ宮城県でこれほど感染者が増加したのかという思いもある。そもそも総人口約230万人、県庁所在地の仙台市が人口約110万人という宮城県では2020年中の1日当たりの最大感染者報告数は12月26日の56人。その直前の12月中は1日当たり40人台後半の感染者が報告されていたことが多く、宮城県と仙台市はすでに12月23日、東北最大の歓楽街と言われる仙台市青葉区国分町周辺の飲食店に対し、12月28日～今年1月11日までの15日間、午後10時までの営業時間短縮を要請した。この時短要請地域はほぼ正方形で450m×400mという極めて限定したものだったが、ここに約2400店舗の飲食店があると言われている。私はちょうど年末年始も仙台にいたが、この政策は国分町で営業する地元飲食店関係者にはすこぶる不評だった。というのも、この時短要請地域からわずか徒歩10分程度で、JR仙台駅周辺に行け、そこは時短要請対象外。しかも、仙台駅周辺は東京資本の飲食店などが多く、地元飲食店経営者からすれば「みすみすヨソ者に儲けさせている」との不満が出てきてしまうのだ。もっともこの時短要請は期限間近で地域限定のまま14日間延長され、さらに延長期限直前には市全域を対象として追加で14日間延長、2月8日で解除となった。解除直前の宮城県全体での1日当たりの平均感染者報告数は一桁となり、確かに一定程度の効果があったと考えられる。ところが月末の2月27日には1日の感染者報告数が19人となり、これ以降次第に右肩上がりで感染者が増加し始めた。月末から上がり始めたということは、その感染の機会はおおむねの潜伏期間5～7日を考えれば、2月14日（日曜日）の週からということになる。ところが単純に考えると、それでは辻褄が合わない。というのも、前述の福島沖での地震の結果、東北新幹線は栃木県の那須塩原駅から岩手県の盛岡駅の区間は2月13日～23日まで完全に運休してしまったからだ。もっとも首都圏から宮城県への抜け道はほかにもあった。太平洋沿岸を走る常磐線で運行していた特急ひたちと、この事態に応じて全日空と日本航空が臨時で運行した羽田-仙台便の空路、さらには仙台に向かう高速バスである。もっとも代替手段があるとはいえメインである「早い・安い」の東北新幹線が運休した影響は大きかったはずで、データはないもののこの期間に本来想定された人の移動は、一定程度減少したはずである。なのになぜ感染者が増えてしまったのか？ 実はその一端はすでに報道されている。そしてこれについて取材に応えているのは、ほとんどが厚生労働省のクラスター班でも活躍する東北大学大学院歯学研究科の小坂 健（おさか けん）教授である。代表的な記事は地元紙河北新報の「宮城でコロナなぜ拡大？ 専門家『多様な要因が複合的に作用』」だ。ここから抜粋すると、その原因は以下のようになる。（1）大学入試による受験者の移動（2）福島県沖地震の復旧や被害査定の関係者の県外からの来訪（3）飲食業支援策「Go To Eat」のプレミアム付き食事券の再販売（4）東日本大震災関連行事の参加者・取材者の流入ちなみにこの箇条書きは上から順に時系列となっている。（1）だが、宮城県は国公立大学より一足早く入試が始まる私立大学が12校あり、その入試は概ね2月上旬、合格発表が2月中旬である。実はこの点に着目すると、やや興味深い相関が見える。宮城県にある私立大学で最も学生数が多く、偏差値も高いのが東北学院大学である。ちなみにその学生数は1万1,000人弱で、東北を代表する旧帝国大学の総合大学、東北大学よりも学生数は若干多い。ちなみに同大学は宮城県出身が受験者・最終入学者の半数以上を占めるが、他の東北5県からの受験者・最終入学者も合計3割強となる。そして前述のような時短要請のため宮城県は2月上旬から中旬にかけて感染者数が減少していたが、実はデータを見るとこの時期、他の東北5県は感染者報告数が一時的に軽い山、すなわち増加傾向にあった。ここでは東北学院大学を代表例としたが、宮城県内の私立大学の受験者・最終入学者の出身県などは、おおむね他の大学も似たような傾向がある。その意味では現在の宮城県の第4波ともいえる感染者増加のベースにあったのは私立大学受験者の移動とも考えられる。そこにきて次なるインパクトとして（2）～（4）があり、さらに（3）～（4）の間に（1）のうち国公立大学入試が行われている。正直、これらの要因どれ一つとっても、その動きの背後に「悪意」はまったくない。今回の新型コロナパンデミックを機に頻用されるようになった「不要不急」という言葉を使うならば、それに該当する筆頭は（3）（4）、とりわけ（3）となるかもしれない。もっとも生き物としてのヒトの生業として食は必要であり、なによりヒトはコミュニケーションをする生き物であることを考えれば、私は（3）ですら「不要不急」という言葉を当てはめたくない。今回の宮城県のケースは、誰もほぼ悪意のない活動の結果、ヒトの移動と接触が一次的に増加・蓄積することで感染の急拡大を招くという、ヒトの急所を突くこのウイルスのいやらしさを改めて思い知らされる。そして今、次なる歓迎できない動きが見え始めている。それは宮城県と隣接する山形県での感染者急増である。もともと宮城県の県庁所在地である仙台は俗に「東北の首都」とも言われ（もっとも仙台人と言ってもよい私のような人間がこの言葉を使うと他の東北5県の人たちからは嫌な顔をされるのだが）、周辺各県との人の往来は多い。とりわけ山形市や福島市、岩手県南部の一関市などの住民は、仙台市まで電車・新幹線、あるいは車で最大所要時間1時間程度ということも手伝って、買いものなどで気軽に仙台を訪れる。つまり宮城県の感染者急増が山形市の感染者急増を招いていると言え、同じことは東北の他の地域でも十分起こり得る。こうした嫌な感染急増モデルは、名古屋市を中心とする東海地域、金沢市を中心とする北陸地域、福岡市を中心とする九州北部地域など、「地域首都」とそれを取り巻く経済圏という類似した構造を持つ地域にとっても対岸の火事ではない。まして感染者が下げ止まらず、やや「投げやり的」とも言える緊急事態宣言解除に至った首都圏は、最も感染再急増の危険にさらされている。このように宮城県の事例を眺めるにつけ、相当気を引き締めないと首都圏は休む間もなく第4波にのまれるのではないかとの懸念を改めて強くしている。

『何でものみこむアンチエイジング』をテーマに掲げ、第21回日本抗加齢医学会総会が2021年6月25日（金）～27日（日）に国立京都国際会館で開催される。この一風変わったテーマの真意を大会長である内藤 裕二氏（京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学 准教授）に聞くとともに、大会長一押しのシンポジウムについてインタビューした。何でも“のみこむ”ことがイノベーションの起爆剤今回の学会テーマを「何でものみこむ」にした理由は、飲食に限らず、多彩な学術情報を嫌わずに何でも受け入れ、その中から科学的基盤に基づいて新たなイノベーションを創造してほしいという意味を込めたからです。私自身の経験として、腸内細菌叢の研究をのみこんで消化してみようと思い立ったのは今から約5年前のこと。その当時、腸内細菌叢に関する遺伝子解析が可能になったり世間で腸内フローラに関する話題が沸騰したりと、“腸内細菌叢”が研究分野として脚光を浴びる大きなチャンスでした。また、消化器科専門医として食事で健康を維持することを大事にしていた私は、腸内環境と疾患の関連性にも惹きつけられていました。たとえば、多発性硬化症とクローン病は病態発症に縁もゆかりもないですが、それらの患者さんにおいて腸内細菌叢が類似していた症例に遭遇し、これは私に大きな影響を与えました。そして、この研究をさらに深く追求したその先に抗加齢医学があり、現在に至っているわけです。“身体にいい”は科学的にも良い？医学の枠を越えたシンポジウム今回、大会長を務めるにあたり、何でも嫌わず自身のものにするという観点で企画立てました。参加者に新たな知見を吸収・消化して各々の研究分野に役立ててほしいという思いを込め、抗加齢医学会に属していない方も演者にお招きしています。企画に注力した会長特別企画では、『機能性食品や機能性を有する農林水産物の今！（仮題）』と題し農業由来のアンチエイジング研究について発表していただきます。たとえば、「身体に良い」と言われる農林水産物は本当に身体に良いのかどうかを科学的に分析した例など、いわゆる“国プロ”（公的研究開発プロジェクト）を多数推進してきた農研機構の山本 万里氏らを招聘し“農林水産物をいかに社会実装していくか”というポイントでお話いただく予定です。抗加齢の意識がSDGsを導く手立てに抗加齢医学の根本は「何を食べるか」から始まり、持続性のある発展を目指すためには食物に関する研究が不可欠であると私は考えています。抗加齢医学は今、エピジェネティクスの影響を受け、人生100年時代を超え“人生120年続く時代”が囁かれているんですが、これは老化の時計を進めない、むしろ逆戻りさせるための老化メカニズム研究が目まぐるしく発展している成果とも言えます。しかし、医学が発展しているからといって「60歳になったから」とか「老化を感じるから」とその時だけ抗加齢を意識するのは見当違いなんです。人間は母体にいる時からさまざまな栄養や環境の変化を受け、生まれてきます。とくに腸内細菌叢は出産時の母体の体調が大きく影響しますし、そこを基盤に未来の食事摂取状態や環境変化にさらされていくのです。そのため、社会的な視点で注目されているSDGs（Sustainable Development Goals、持続可能な開発目標）の概念は抗加齢医学にも非常に通じるところがあります。ぜひ、このような視点や感覚を本総会やこの会長特別企画で学んでもらいたいと考えています。このほかにも発がんリスク因子や免疫老化・細胞老化、コロナ関連、食物繊維に関する研究報告など多数の演題をご用意しています。新型コロナ感染対策に配慮し会場とWebを併用したハイブリッド形式で開催いたしますので、多くの皆さまのご参加をお待ちしております。

　ヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）CD4結合部位を標的とする広域中和抗体（bnAb）の「VRC01」は、プラセボと比較してあらゆるHIV-1感染の予防効果はみられなかったが、VRC01感受性HIV-1分離株の解析から、bnAbによる予防は効果的であるとの概念は実証されたという。米国・Fred Hutchinson Cancer Research CenterのLawrence Corey氏らが、VRC01のHIV-1感染予防効果を検証した多施設共同無作為化二重盲検比較試験「HVTN 704/HPTN 085試験」および「HVTN 703/HPTN 081試験」の結果を報告した。bnAbによりHIV-1感染を予防できるかどうかは、これまで知られていなかった。NEJM誌2021年3月18日号掲載の報告。VRC01の2用量の有効性をプラセボと比較　「HVTN 704/HPTN 085試験」は、北米南米および欧州においてリスクを有するシスジェンダー男性およびトランスジェンダーを対象に、「HVTN 703/HPTN 081試験」は、サハラ以南のアフリカにおけるリスクを有する女性を対象としてそれぞれ行われた。　研究グループは、対象者をVRC01の10mg/kg群（低用量群）、30mg/kg群（高用量群）またはプラセボ群に無作為に割り付け、それぞれ8週ごとに計10回点滴投与し、4週ごとにHIV-1検査を実施した。また、TZM-blアッセイ法を用いて、得られた臨床分離株のVRC01 80％阻害濃度（IC80）を評価した。　2016年4月6日～2018年10月5日に、「HVTN 704/HPTN 085試験」に計2,699例が登録された。また、2016年5月17日～2018年9月20日に、「HVTN 703/HPTN 081試験」に計1,924例が登録された。VRC01はHIV-1感染全体として予防効果はないが、感受性株には有効　有害事象は、各試験内の治療群間で発現件数や重症度は類似していた。　HIV-1感染は、HVTN 704/HPTN 085試験（2,699例）において低用量群で32例、高用量群で28例、プラセボ群で38例が発生し、HVTN 703/HPTN 081試験（1,924例）においてはそれぞれ28例、19例、29例が発生した。HVTN 704/HPTN 085試験におけるHIV-1感染発生率（100人年当たり）は、VRC01統合群2.35、プラセボ群2.98であった（推定予防効果：26.6％、95％信頼区間[CI]：－11.7～51.8、p＝0.15）。HVTN 703/HPTN 081試験においては、VRC01統合群2.49、プラセボ群3.10であった（8.8％、－45.1～42.6、p＝0.70）。　事前に規定した両試験の統合解析の結果、VRC01感受性分離株（IC80＜1μg/mL）による感染発生率（100人年当たり）は、VRC01群0.20、プラセボ群0.86であった（推定予防効果：75.4％、95％CI：45.5～88.9）。　感受性分離株に対する予防効果は、VRC01の各用量ならびに各試験で類似していたが、VRC01は他のHIV-1分離株の感染の予防効果は認められなかった。

　Janssen Pharmaceuticalsが開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）新規ワクチン候補「Ad26.COV2.S」について、第I相試験の一部として米国マサチューセッツ州ボストンの単施設で実施された無作為化二重盲検比較試験において、Ad26.COV2.Sの単回接種により速やかに結合抗体および中和抗体が産生されるとともに、細胞性免疫応答が誘導されることが示された。米国・ベス・イスラエル・ディーコネス医療センターのKathryn E. Stephenson氏らが報告した。COVID-19パンデミックのコントロールには、安全で有効なワクチンの開発と導入が必要とされている。JAMA誌オンライン版2021年3月11日号掲載の報告。25例で、ワクチン2用量の免疫原性をプラセボと比較　研究グループは、Ad26.COV2.Sワクチンのヒトにおける免疫原性（SARS-CoV-2スパイク特異的液性および細胞性免疫応答の動態、強さ、表現型など）を評価する目的で、2020年7月29日～8月7日の期間に25例を登録し、Ad26.COV2.Sをウイルス粒子量5×1010/mL（低用量）、同1×1011/mL（高用量）、またはプラセボを、1回または2回（56日間隔）筋肉内投与する群に無作為に割り付けた。　液性免疫応答として接種後複数時点でのスパイク結合抗体および中和抗体、細胞性免疫応答としてT細胞反応（ELISPOTおよび細胞内サイトカイン染色法）を評価した。　本論では、中間解析として71日目までの追跡調査（2020年10月3日時点）に関する結果が報告されている。持続性に関する追跡調査は2年間継続される。単回接種後、結合抗体および中和抗体の速やかな産生と細胞性免疫応答が誘導　全25例（年齢中央値42歳［範囲：22～52］、女性52％、男性44％、区別なし4％）が71日時点の中間解析評価を受けた。　初回接種後8日までに、結合抗体はワクチン接種者の90％に、中和抗体は25％で検出された。57日目までに、両抗体は単回接種者の100％で検出された。　ワクチン接種者において、71日時点のスパイク特異的結合抗体の幾何平均抗体価は2,432～5,729、中和抗体の幾何平均抗体価は242～449であった。また、さまざまな抗体のサブクラス、Fc受容体結合能、抗ウイルス機能が誘発されたこと、CD4＋およびCD8＋ T細胞応答が誘導されたことも確認された。　現在、Ad26.COV2.Sの有効性を評価するため、2件の第III相試験が進行中である。

　ロシアGamaleya研究所によって開発された遺伝子ワクチンはアデノウイルス（Ad）をベクター（輸送媒体）とし、そのDNAに新型コロナウイルスのS蛋白全長をコードする遺伝子情報を組み込んだ非自己増殖性ワクチン（Ad-vectored vaccine）の一種である。本ワクチンは“Gam-COVID-Vac”と命名されたが別名“Sputnik V”とも呼称される。“Sputnik”は1957年に旧ソ連が世界に先駆け打ち上げに成功した人工衛星の名前であり、ロシアのプーチン大統領は“Sputnik”という名称を用いることによって本ワクチンが新型コロナに対する世界初のワクチンであることを強調した。本ワクチンは2020年8月11日にロシアで承認、2021年3月18日現在、ロシアを含め世界53ヵ国で早期/緊急使用が承認されており、第III相試験を終了したワクチンの中で最も多くの国に導入されている（The New York Times 3/18, 2021）。しかしながら、現時点においてWHOはSputnik V使用に関する正当性（validation）を保証していない。さらに、欧州連合（EU）も製造を承認していない（現在、欧州医薬品庁（EMA）に製造認可を申請中とのこと）。ロシアはSputnik Vの医学的正当性（副反応を含む）の詳細を正式論文として発表する前からワクチン不足が深刻な貧困国、低開発国に対してワクチン外交を積極的に推進してきた。ワクチンの正当性が医学的に担保されていない段階でワクチン配布を政治的な具として利用するロシアの姿勢は医学的側面からは許容できるものではない。ロシアと同様の政治姿勢は中国においても認められるが、少なくとも中国の場合、中国製ワクチンに関する学問的内容を早期に正式論文として発表するという良識を有していた。　現在のところ、本ワクチンの本邦への導入は計画されていない。本ワクチンは臨床治験（第I～III相）の結果が正式論文として発表される前にロシア政府が承認したためワクチンの基礎的事項、臨床効果（副反応を含む）が不明確で世界の批判を浴びたことは記憶に新しい。しかしながら、2020年9月4日に第I/II相試験の結果（Logunov DY, et al. Lancet. 2020;396:887-897.）、次いで2021年2月2日に第III相試験の結果（Logunov DY, et al. Lancet. 2021;397:671-681.）が正式論文として発表され、ようやく本ワクチンの基礎的、臨床的意義が他の遺伝子ワクチンと同じレベルで議論できるようになった。　Sputnik VはAstraZeneca社のChAdOx1（ベクター：チンパンジーAd）、Johnson & Johnson社のAd26.COV2.S（ベクター：ヒトAd26型）など他のAd-vectored vaccineとは異なりpriming効果を得るための1回目ワクチン接種時にはヒトAd5型を、booster効果を得るための2回目ワクチン接種時にはヒトAd26型をベクターとして用いており、“異種Ad混在ワクチン（heterologous prime-boost COVID-19 vaccine）”と定義すべき特殊なワクチンである。ChAdOx1ならびにAd26.COV2.Sの基礎的研究で明らかにされたように、同種のAdを用いたワクチンでは1回目接種後にベクターであるAdに対して中和抗体が生体内で形成され、2回目ワクチン接種後には使用Adに対する中和抗体価がさらに上昇することが確認された（Ramasamy MN, et al. Lancet. 2021;396:1979-1993.、Stephenson KE, et al. JAMA. 2021 Mar 11. [Epub ahead of print]）。すなわち、同種AdワクチンではAdに対する中和抗体によって一部のAdウイルスが破壊され、とくに、2回目のワクチン接種時にS蛋白に対する遺伝子情報の生体導入効率が低下、液性/細胞性免疫に対するbooster効果の発現が抑制される（山口. 日本医事新報（J-CLEAR通信 124） 5053:32-38, 2021）。異種Ad混在ワクチンに用いられるAdに対する中和抗体の推移については報告されていないが、2回目接種時には1回目接種時とは異なるAdをベクターとして用いるので2回目のワクチン接種後のAdを介したS蛋白遺伝子情報の生体への導入効率は同種Adワクチンの場合ほど抑制されないものと推察される。すなわち、異種Ad混在ワクチンの新型コロナ感染症に対する予防効果は同種Adワクチンよりも高いことが期待される。　以上のような視点で異種Ad混在ワクチンであるSputnik Vの新型コロナ発症予防効果を見てみると、第III相試験（n＝19,866）において2回目ワクチン接種（1回目ワクチン接種21日後）7日目以降の発症予防効果は91.1％、重症化予防効果は100％であった（Logunov DY, et al. Lancet. 2021;397:671-681.）。一方、チンパンジーAdをベクターとしたAstraZeneca社の同種AdワクチンChAdOx1の2回目ワクチン接種後14日以上経過した時点での新型コロナ発症予防効果は、第III相試験（n＝23,848）に関する中間報告において標準量（SD量：5×1010 viral particles）をある一定期間（中央値で69日）空けて2回接種した場合に62.1％と報告された（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:99-111.）。しかしながら、その後の第III相試験に関する最終報告では、発症予防効果が1回目と2回目のワクチン接種間隔に依存して変化することが示され、ChAdOx1の発症予防効果は、6週間以内にワクチンを2回接種した場合に55.1％、12週間以上空けて2回接種した場合に81.3％と訂正された（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:881-891.）。ChAdOx1に関して報告されたすべての発症予防効率値を考慮したとしても、新型コロナ発症予防効果は、同種AdワクチンChAdOx1に比べ異種Ad混在ワクチンSputnik Vのほうが高い。同種AdワクチンとしてJohnson & Johnson社のAd26.COV2.S（ベクター：ヒトAd26型）が存在するが、このワクチンは単回接種を目指したものであり2回接種を原則として開発が進められてきた異種Ad混在ワクチンSputnik Vとの比較は難しい。しかしながら、パンデミックという人類の緊急事態を鑑みたとき、Sputnik Vにおいても第III相試験の結果を再解析し、単回接種によってどの程度の新型コロナ発症予防効果を発揮するかを提示してもらいたい。　AstraZeneca社のChAdOx1 nCoV-19は本邦への導入が計画されている。しかしながら、前述した医学的解析結果を根拠として、2回接種のAdワクチンを本邦に導入するならばAstraZeneca社のChAdOx1ではなくロシア製の異種Ad混在ワクチンSputnik Vを導入すべきだと論評者は考えている。

菅 義偉首相は2月の衆議院予算委員会で、コロナ禍でも政府の支援や診療報酬上の手当てにより医療機関の「減収はない」と答弁したが、果たして本当だろうか。1都3県に先立ち、2月末に緊急事態宣言が解除された大阪府の保険医協会は2月26日、会員医療機関（4,058件）に対し、コロナ禍による医療機関への影響についてアンケート調査を行った。それによると、2020年の保険診療収入を2019年と比較すると、約8割が患者数減や受診回数減により「減った」と回答。菅首相の答弁は、一体何を根拠にしているのだろうか。4割の医療機関が20％以上減収減収割合では、10～20％未満が25.1％でトップ。次いで20～30％未満が22.2％、30％以上が17.8％と、20％以上減収した医療機関は約4割に上った。とくに、小児科と耳鼻科では30％以上減が半数を超えた。また、健診数も大きく減っている。全体では「減った」は46.5％だが、内科に限ってみると59.7％が「減った」と回答。地域医療を支える医療機関の減収が深刻であることが浮き彫りになった。受診・健診控えによる初診時の重症化や慢性疾患の増悪などの事例を聞いたところ、37.6％が「あった」と回答。がんの発見遅れや進行により亡くなった例もあった。補助金で減収補填は無理「減った」と回答した医療機関に、国からの補助金制度で減収を補填できたかどうか聞いたところ、「不十分」が52.9％、「全く補填にならない」が25.3％と、国の補助金などの制度に不満を持つ意見が8割近くを占めた。その理由に関しては「受診抑制に見合わない」が一番多く、次いで「経費増に見合わない」が続いた。申請については、「手続きがわかりにくい（難しい）」「書類が複雑すぎる」などの意見が多く見られた。昨年は診療報酬の改定があり、ただでさえ保険診療請求の入力作業などの事務作業が大幅に増えていた。そこに加えて複雑な補助金申請となれば、事務作業がさらに増えるため、「申請していない」医療機関も少なくなかった。また、申請したものの「入金がまだない」「入金されるか不安」という声もあった。「感染収束までは補償が必要」との声政府は、医療機関への補助として、2021年4月～9月までの半年間、初・再診料に1回当たり5点（50円）、診療報酬を上乗せする。しかし、1ヵ月の来院者が仮に1,000人（1日約40人）としても、上乗せ分の金額は5万円にしかならないことから、「人件費にもならない」との声が少なくないという。また、56.5％が「感染収束までは補償が必要」と答えた。コロナ禍で経営が厳しい中でも、地域の診療所・クリニックはスタッフの賃金を維持し、補助金の有無にかかわらず新型コロナウイルス感染症と闘っている。アンケートの意見欄には「減収でも今は何とかやっていける。しかし、これ以上続くとわからない」「もう使命感だけでやっている」との切実な声があがっていた。アンケートの最後に自院の将来展望を聞いたところ、約半数が「不安」と回答した。ギリギリのところで踏ん張っている医療機関の実態をつぶさに調査、確認したならば、冒頭のような答弁はあり得ないと思うのだが、どうだろうか。

　2回投与の新型コロナウイルスワクチン「AZD1222」（アストラゼネカ製ChAdOx1）は、南アフリカ共和国で最初に見つかったB.1.351変異型による、軽度～中等度の症候性COVID-19発症に対する有効性は認められないことが示された。同国・ウィットウォーターズランド大学のShabir A. Madhi氏らによる、約2,000例のHIV非感染者を対象に行った試験の結果で、NEJM誌オンライン版2021年3月16日号で発表された。HIV非感染の18～65歳を対象に試験　研究グループは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に対するワクチンの安全性と有効性の評価は、さまざまな集団を対象に行うことが必要であり、南アフリカ共和国で最初に同定されたB.1.351変異型をはじめとする新たな変異型に対するワクチンの有効性についても、同様に調査が必要だとして本検討を行った。　同国在住でHIV非感染の18～65歳を対象に、多施設共同無作為化二重盲検試験を行い、「AZD1222」の安全性と有効性を検証。被験者を無作為に1対1の割合で2群に割り付け、一方にはワクチン（含有ウイルス粒子量5×1010）を、もう一方にはプラセボ（0.9％塩化ナトリウム溶液）を、21～35日間隔でそれぞれ2回投与した。　被験者25例から2回投与後に血清サンプルを採取し、擬似ウイルスと生ウイルス中和試験を実施。変異前のD614G型ウイルスとB.1.351変異型に対する中和活性を測定した。　主要エンドポイントは、2回投与後14日超における、検査で確定した症候性COVID-19に対するワクチンの安全性と有効性とした。中和試験では変異株への抵抗性示す　2020年6月24日～11月9日に、HIV非感染成人2,026例（年齢中央値30歳）が登録され、1回以上のプラセボまたはワクチン投与を、それぞれ1,010例、1,011例が受けた。　血清サンプル評価では、擬似ウイルス、生ウイルス中和試験ともに、B.1.351変異型に対する抵抗性は、プラセボ群に比べワクチン群でより大きかった。　軽度～中等度の症候性COVID-19の発生例は、プラセボ群23/717例（3.2％）、ワクチン群19/750例（2.5％）で、有効性は21.9％（95％信頼区間[CI]：－49.9～59.8）だった。　症候性COVID-19を呈した42例のうち、B.1.351変異型は39例（92.9％）で、変異型に対するワクチンの有効性は10.4％（95％CI：－76.8～54.8）だった。　重篤な有害事象の発生は、両群間で均衡がとれていた。

　AstraZeneca社のChAdOx1 nCoV-19（別名：AZD1222）は、チンパンジーアデノウイルス（Ad）をベクターとして用いた非自己増殖性の同種Adワクチンである（priming時とbooster時に同種のAdを使用）。ChAdOx1に関する第I～III相試験は、英国、ブラジル、南アフリカの3ヵ国で4つの試験が施行された（COV001：英国での第I/II相試験、COV002：英国での第II/III相試験、COV003：ブラジルでの第III相試験、COV005：南アフリカでの第I/II相試験）。それら4つの試験に関する総合的評価は中間解析（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:99-111.）と最終解析（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:881-891.）の2つに分けて報告された。　ChAdOx1に関する治験には種々の問題点が存在し、中間報告時から多くの疑問が投げ掛けられていた。最大の問題点は、最も重要な英国でのCOV002試験において37％の対象者に対して、ワクチン初回接種時に正式プロトコールで定められたAdウイルスの標準量（SD：5×1010 viral particles）ではなく、その半量（LD：2.2×1010 viral particles）が接種されていたことである。これは、Adウイルス量の調整間違いの結果と報告されたが、治験の信頼性を著しく損なうものであった。2番目の問題点は、ワクチンの1回目接種と2回目接種の間隔が正式プロトコールでは28日と定められていたにもかかわらず、多くの症例で28日間隔が順守されていなかったことである。たとえば英国のCOV002試験において、SD/SD群（初回接種：SD量、2回目接種：SD量）では中央値69日間隔、LD/SD群（初回接種：LD量、2回目接種：SD量）では中央値84日間隔の接種であり、SD/SD群における53％の症例で12週以上の間隔を空けて2回目のワクチンが接種されていた。ワクチン接種の間隔が一定でなかったことから、発症予防効果がワクチン接種の間隔に依存するという興味深い副産物的知見が得られたが、臨床試験の面からは許容されるべき内容ではない。3番目の問題点は、LD/SD群の発症予防効果（90％）が正式プロトコールのSD/SD群の発症予防効果（62％）を明確に凌駕していたことである（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:99-111.）。この現象を科学的に説明することは困難である。ただ、ChAdOx1の治験にあっては、他のワクチンで採用された有症状感染を評価指標とした発症予防効果に加え、無症候性感染を含めた感染全体に対する予防効果も評価されたことは特記に値する。　ChAdOx1の正式プロトコールであるSD/SD群における最終解析から得られた重要な知見（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:881-891.）は、（1）2回のワクチン接種間隔が12週以上の場合のS蛋白に対する中和抗体価（幾何学的平均）は、ワクチン接種間隔が6週以下の場合に比べ2倍以上高い。ただし、この現象は、55歳以下の若年/中年者において認められたもので56歳以上の高齢者では認められなかった。（2）その結果として、ワクチン接種間隔が12週以上の場合の発症予防効果（2回目ワクチン接種後14日以上経過した時点での判定）は、ワクチン接種間隔が6週以内の場合に比べ明らかに優っていた（12週以上で81.3％ vs.6週以内で55.1％）。（3）無症候性感染に対する感染予防効果は、ワクチン接種間隔が6週以内の場合で－11.8％、12週以上の場合で22.8％であり共に有意な予防効果ではなかった。以上の結果より、ChAdOx1ワクチンの発症予防に関する最大の効果を得るためには、SD量のワクチンを12週間以上空けて接種すべきだと結論された。　ChAdOx1の治験では、LD/SD群、SD/SD群のすべてを対象として1回目のワクチン接種後22日目から90日目までの発症予防効果、無症候性感染予防効果が検討された（Voysey M, et al. Lancet. 2021;397:881-891.）。1回目ワクチン接種の発症予防効果は76.0％（有効）、無症候性感染予防効果は－17.2％（非有効）であった。一方、LD/SD群、SD/SD群のすべてを対象とした2回接種の発症予防効果は66.7％（有効）、無症候性感染予防効果は22.2％（非有効）であった。すなわち、ChAdOx1の1回接種は2回接種の発症予防効果に比べ優勢であっても劣勢であることはなく、ChAdOx1の2回接種の必要性に対して本質的疑問を投げ掛けるものであった（山口. ジャ－ナル四天王-1352「遺伝子ワクチンの単回接種は新型コロナ・パンデミックの克服に有効か？」、山口. 日本医事新報（J-CLEAR通信124）. 2021;5053:32-38.）。3月18日現在、ChAdOx1は2回接種の同種AdワクチンとしてEU医薬品庁（EMA）の製造承認、WHOの使用に関する正当性（Validation）承認を得ているが、米国FDAの製造承認は得られていない。米国FDA、EU-EMAならびにWHOの全機関の承認を得ている単回接種の同種AdワクチンとしてJohnson & Johnson社のAd26.COV2.S（ベクター：ヒトAd26型Ad）が存在するが、その発症予防効果は米国、中南米、南アフリカにおける治験の平均で66％と報告された（山口. 日本医事新報（J-CLEAR通信124）.2021;5053:32-38.）。すなわち、ChAdOx1の1回接種の発症予防効果はAd26.COV2.Sよりも優れており、パンデミックという緊急事態を考慮した場合、ChAdOx1を2回接種ではなく単回接種ワクチンとして発展させることを考慮すべきではないだろうか？　2021年2月7日、南アフリカはChAdOx1の導入計画を中止した。これはChAdOx1の南アフリカ変異株に対する予防効果が低いためであった（Fontanet A, et al. Lancet. 2021;397:952-954.）。3月に入りChAdOx1の使用を一時中断する国が増加している。2021年3月11日以降、デンマーク、アイスランド、ノルウェー、アイルランド、ドイツ、フランス、イタリア、スペイン、オランダなど、欧州各国が相次いでChAdOx1の接種を一時中断すると発表した（The New York Times. March 18, 2021）。この原因は、ChAdOx1接種後に脳静脈血栓を含む全身の静脈血栓症が相次いで報告されたためである。2021年3月10日までにChAdOx1を接種した500万人にあって脳静脈血栓症による死亡者1人を含む30人に血栓症の発生が確認された。すなわち、ChAdOx1接種後の血栓症全体の発症頻度は6人/100万人、脳静脈血栓症の発症頻度は0.2人/100万人と推定された。重篤な脳静脈血栓症の一般人口における発症頻度は0.63人/100万人（ドイツ国立ワクチン研究機関ポール・エーリッヒ研究所）とされており、ChAdOx1接種後に観察された現時点での脳静脈血栓症の発症頻度は、一般人口における発症頻度を超過するものではなかった。このようなことから、2021年3月18日現在、EU-EMAはChAdOx1と血栓症との因果関係を否定し、欧州各国にChAdOx1の接種再開を呼びかけた。その提言を受け、ドイツ、フランス、イタリア、スペインはChAdOx1の接種を再開したが、ノルウェー、スウェーデンなど北欧諸国は一時中断を継続すると発表した。WHO、EU-EMAが示唆しているように、ChAdOx1接種後の静脈血栓の発症率は一般人口における血栓発症率を超過するものではない。しかしながら、米国CDCの副反応報告では、Pfizer社BNT162b2、Moderna社mRNA-1273の接種後（1,379万4,904回）に全身の静脈血栓発生を認めず（Gee J, et al. MMWR. 2021;70:283-288.）、ChAdOx1接種後のみに、頻度が低いものの血栓症が発生している事実は看過できない問題だと論評者は考えている。

第34回　不確実さは不安を招き安心感は猫を招く、コロナワクチンからの考察インドの昔話です。ある男が超能力を獲得しました。その能力とは、人を念じながら観察すると、その人が1年後に生きているか、死んでいるかがわかるのです。その男のもとには、病に悩む患者や、痩せ細った赤子を抱いた母親、年老いた母親を背負った息子などが、次々と訪れるようになりました。1年後に生きていると言われれば小躍りして帰っていきます。1年後に死んでいると言われれば納得して帰ります。その男は名医と呼ばれ、患者が絶えることがなかったと言います。かつての記憶を頼って紹介した昔話なので、インドではなくヒマラヤかもしれず、ストーリーも正確ではないかもしれません。小学生のころに学校図書館にあった本で読んだのでしょうか。妙に、心に残っている話です。皆さまは、この昔話をいかが思いますか。違和感を覚える人も、なるほど名医だと納得する人もいることでしょう。この男は本当に名医でしょうか。この男は、一切の医療行為をしていません。ただただ、1年後の生死を正確に伝えているだけです。しかし、予言をさずかった者は、その男を名医と崇めます。なぜでしょうか。不安がなくなるからではないでしょうか。不確実さは不安をまねきます。1年後の確実な情報が安堵を与えます。患者の立場からは、安心を与えてくれる人は名医なのです。医学が進歩した現在においても、人はやがて死ぬことが運命づけられています。哲学者ハイデッガーは彼の主著「存在と時間」の中で、人間は「死への存在」であるといっています。古来より、不老不死の秘薬を求めた権力者は多くいますが、現在まで生命を保っているものは、誰一人としていません。東京渋谷の横断歩道を渡る人々の１００年、いや１５０年後を考えてみましょう。その時までには、全員が死んでいる可能性が高いです。これを自分が予言しても名医の称号は与えられません。なぜなら、それほど将来には皆が死んでいることへの不確実性は低いからです。不確実さが介入する余地のある、明日の命、1年後の命には不安が伴います。医学研究における統計学は不確実さを確率論で数値化しますが、不確実さを払拭するわけでありません。新型コロナウイルスは、その感染症としての怖さはもちろんですが、情報不足や経験のない状況への不安が問題を複雑にします。さらに、不安をあおることは人を惹きつけます。新型コロナ感染症にまつわる不安を掻き立てる報道は視聴率を稼ぎます。正しいコロナウイルスへの対応策や知識を伝えることは、危機感や恐怖を叫ぶマスコミに負けてしまいます。科学的な情報を理性的に解釈するには素養とエネルギーを必要とします。不安に身をゆだね、その矛先を他人への批判に転嫁することは容易です。この状況を打破するには安心を付与することが一番です。ワクチン接種により不安が少しでも解消することを期待します。ワクチンそのものが有効であるべきことは当然ですが、ワクチン接種が進むことで不安が払拭され社会が落ち着きを回復することを願うばかりです。安心感を与えることは人を惹きつけるのですから、猫も惹きつけることは間違いありません。猫に安心感を与えるコツがあります。猫は警戒心がとても強く、過度にかまわれるのがストレスとなります。適度な距離を保つことが懐かれる秘訣です。視線を外し、なるべく低い姿勢で静かに近づき、少し高めの声で話しかけると良いです。「お前なんかには興味はないのさ」という態度で接することが、猫を手なずけるポイントです。猫と遊んでいると幸せな安心感が湧いてきます。もしかすると日本中の人が猫を飼うと、コロナ騒動が収束に向かうかもしれません。猫バカも、ほどほどにして、これでおしまいにします。

緊急事態宣言解除、新味のない「5つの柱」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。首都圏1都3県の緊急事態宣言が3月21日をもって解除されました。飲食店については営業が21時まで伸びたことで、外食が多い私も少々ほっとしています。ただ、心配もあります。解除決定が正式報道される前日の17日夕刻、所用があって東京・上野に出かけたのですが、ガード下の飲み屋街は17時でほぼ満席でした。東京の飲み屋街の中でも、上野は昭和の雰囲気を残した居酒屋が特に集中するエリアです。店先にテーブルを置いた、いわゆるオープンカフェ的な居酒屋も多く、それはそれで安全そうですが、「平日17時でこの混みようか！」と正直驚きました。ちなみに、20時でほとんどのお店は閉店していましたが、「20時以降営業中」の一画もあって、入店を待つ長い行列（ほとんど若者）ができていました。これからお花見も始まります。「外で飲みたい！」という人々のパワーを鎮めるのは、実際問題として難しそうです。さて、緊急事態宣言解除に当たって、3月18日に菅 義偉総理大臣が記者会見を行いました。今後の対策として、安全で迅速なワクチン接種などの「5つの柱」が示されたのですが、残念ながらどれも新味がないものでした。本連載でも度々書いてきた「医療提供体制」については、「今回は、急速な感染拡大に十分に対応できず、各地でコロナ病床や医療スタッフが不足する事態となった。各都道府県において、今回のような感染の急拡大に対応できるように準備を進めている。コロナ病床、回復者を受け入れる病床、軽症用のホテル、自宅療養が役割を分担して、感染者を効果的に療養できる体制をつくる」と述べ、 5月中までに病床・宿泊療養施設確保計画を見直す方針を示したのみでした。同じ日、田村 憲久厚生労働大臣も「4月中にも再び感染拡大の可能性があるので都道府県と調整してほしいと指示している」と述べたに留まりました。1、2月にバタバタして、もう4月です。それなのにまだ、「進めている」「体制をつくる」「指示している」「5月中まで」とはいったいどういうことでしょう。第4波に対応できる医療提供体制になっているか？もっとも、厚生労働省は医療提供体制確保のための下準備は着々と進めてきてはいます。今年1月には、重症患者向けの病床を新たに確保した病院に対し1床あたり1,950万円、中等症以下の病床は900万円を補助する施策を講じました。続く2月には、コロナ患者の受け入れについて、高度な医療を提供できる大学病院や地域の基幹病院が重症患者を、都道府県から指定を受けた「重点医療機関」は中等症患者を受け入れるなど、病院の役割分担を進めるよう都道府県等に要請（第46回　第4波を見据えてか!? 厚労省が「大学病院に重症患者を受け入れさせよ」と都道府県に事務連絡）しました。同じ2月には、新型コロナウイルス感染症の退院基準の見直しも行い、発症からの感染可能期間などのエビデンスも提示しています（第47回　「発症10日したらもう他人に感染させない」エビデンス明示で、回復患者受け入れは進むか？）。つまり、重症患者の病床を確保し、軽快・回復した患者の退院先の整備には取り組んでいるのです。それでも「もう大丈夫」と言えないのは、重症病床の退院以降、患者が流れていく道筋をしっかり確保できていないからでしょう。日本医師会が中心となり、病院団体が集まって組織された「新型コロナウイルス感染症患者病床確保対策会議」については、「コロナ病床を拡充し退院基準の周知に努め、コロナから回復した方の受入病床の拡充も行った。新型コロナウイルス感染症と通常医療の両方を守る活動を着実に進めている」（3月18日の中川 俊男会長の定例会見での発言）とのことですが、実際に第4波が来たときに十分対応できる体制になっているかどうかは不明です。医療提供体制について一貫して手厳しい日本経済新聞は3月19日の朝刊で「コロナ病床増　進まず」という記事を掲載、「首都圏のコロナ対応病床は一般の病床全体のうち4.6%どまりだ。全国の病床数も宣言直前に比べれば7%増えたものの、第1波のさなかだった昨年5月に見込んだ数にも届いていない」として、「医療提供体制の抜本的立て直しが求められる」と書いています。全老健、会員施設の45.2%が受け入れ表明そんな中、全国レベルで実効性がありそうな動きがありました。全国老人保健施設協会（全老健）は3月12日に記者会見を開き、全国の老人保健施設の半数近くにあたる1,600余りの施設がコロナから回復した高齢の入院患者を受け入れる意向があると表明したのです。会見で同協会の平川 博之副会長（東京都老人保健施設協会 会長）は、病床逼迫が続いていた都内において、老健施設では新型コロナウイルス感染患者がスムーズに受け入れられない状況が起こっており、病院側から、「患者を受け入れても回復後の行き先がない」との訴えがあったと説明、「全老健としてこうした状況を打開すべく、会員施設に対して退院基準を満たした要介護高齢者の積極的な受け入れを要請した」と話しました。会見時の11日時点で会員施設の45.2%に当たる1,625施設が協力を表明しており、そのうち129施設ではすでにこうした患者を受け入れ、270人の高齢者が入所している、とのことです。「中間施設」の機能を発揮できる機会コロナ患者の“上流”から“下流”の流れの中で、“下流”の受け入れ先として全老健が手を挙げた意味はとても大きいと思います。もちろん、退院基準を満たした患者を介護保険施設で受け入れた場合に「退所前連携加算」（1日500単位、最大30日間）の算定が認められる、など経済的な理由もあるでしょう。しかし一方で、今こそまさに老健施設の本来の役割である「在宅復帰の機能」を発揮できる機会であると、全老健が純粋に判断したとも考えられます。約30年前の創設前後、老健施設は「中間施設」とも呼ばれていたように、病院と自宅の中間にあって高齢者の在宅復帰を目的とする施設です。医師が常駐し、リハビリ機能も充実しています。コロナでは、長期入院によって身体機能や認知機能が低下する患者は多く、回復患者にリハビリ機能は必須だと言えます。最近では介護医療院の制度化もあって、老健施設は高齢者施設としてのアイデンティティを模索していたとも言われます。ただ、看取り機能が重視される介護医療院では病床の回転は鈍く、コロナ受け入れは難しいと考えられます。そうした意味でも、老健施設はコロナ回復患者の受け入れ先としては最適の施設と言えるでしょう。高齢者施設はクラスター発生の危険性も高いと言われていますが、感染対策をしっかり行った上で、老健施設がコロナ回復患者の主要受け入れ先として機能していけば、軽症・中等度の患者を受け入れる一般病院も増えてくるのではないでしょうか。

（4）ムカムカ－嫌悪ムカムカのイメージカラーは緑。彼女は、おしゃれで小生意気。よく「キモい！」と言っています。幼いライリーが初めてブロッコリー（吹き替え版ではピーマンに変更）を食べさせられるとき、ムカムカはその見慣れない形を見て感情操縦デスクのボタンを押します。すると、ライリーは吐き出すのです。ムカムカの役割は、ライリーを嫌な気持ちにさせることです。感情心理学的に言えば、これは、適度に回避する感情であるムカつき（嫌悪）です。完全に回避する恐怖ほど危険ではない対象や状況に対して一定の距離を取る感情です。たとえば、それは、まずい味、糞尿、病気、死骸から、よそ者、不倫、犯罪などへと広がっていきます。一方、ムカムカの欠点は、行き過ぎると、食わず嫌い、潔癖、差別を招くことです。たとえば、ライリーが新しい学校のイケてる女子たちを見たとき、ムカムカは「こっちから話しかけちゃだめ。話しかけられるのを待つの」と言います。ムカムカの表情は、目、鼻、口を閉じ気味の態勢を取っています。この表情（しかめっ面）の起源は、太古の昔に哺乳類が毒物や悪臭が目や鼻や口に入らないようにしていた行動まで遡ります。そして、原始の時代の人類からは、物質的な毒（まずさ）だけでなく、社会的な毒（気まずさ）にも反応するようになったのです。なお、嫌悪（バッシング）の起源の詳細については、関連記事4をご覧ください。 （5）カナシミ－うつカナシミのイメージカラーは青。彼女は、いつもうつむき加減で、動きはゆっくり。そして、「失敗してばかり。私って最低」とぼそっと言います。ライリーが転校先の教室で自己紹介をしている時、楽しかったミネソタの思い出をがんばって語る中、急に泣き出してしまいます。それは、カナシミがミネソタでの楽しかった思い出ボールを勝手に触り、金色から青色にしていったからです。カナシミの役割は、ライリーを悲しい気持ちにさせることです。感情心理学的に言えば、これは、行動にブレーキをかける感情である悲しみ（うつ）です。果たしてこの感情は必要なのでしょうか？　むしろこれは、欠点そのもののように思えてしまいます。しかし、ラストシーンでカナシミの真の役割が判明します。ライリーは、引っ越してからずっとパパとママに気を遣い、悲しい気持ちを押し殺してきました。そして、それに堪えられなくなり家出をします。それは、ヨロコビとカナシミが特別な思い出ボールと一緒に吸飲チューブに吸い込まれ、ビビリとイカリとムカムカを残して司令部から放り出されてしまった事件にリンクします。あんなに素直で明るかったライリーは、ビビリやムカムカによって心を閉ざし、イカリによって突然キレるむっつりした女の子になってしまったのです。そして、最後にヨロコビとカナシミが司令部に戻った時、ムカムカが「ヨロコビ、何とかして！」と切羽詰まった声をあげます。私たちも同じ気持ちになっていました。ところが、ヨロコビは、「カナシミ、これを切り抜けるかは、あなたにかかっている」と言い、カナシミを感情操縦デスクの前に押しやるのです。すると、ライリーは寂しくなり、ミネソタ行きの夜行バスを飛び降りて家に帰るのです。そして、家でパパとママに会った瞬間、「私、ミネソタが恋しいの」「パパやママは私に明るく前向きでいてほしいんだろうけど、ミネソタの友達に会いたい。ホッケーチームに戻りたい。あの家に戻りたい」と泣きながら素直に打ち明けます。そんなライリーをパパとママは抱き寄せて、「私たちもミネソタが大好きだよ」と話し始めるのです。つまり、カナシミの真の役割は、何かを失ったときに周りからサポートを引き出すことです。そのサポートとは、共感などの心理的なサポートだけでなく、学校と連携して保健室などの居場所の確保をするなどの物理的なサポートや、場合によっては心理療法を受けるなど経済的なサポートもあるでしょう。カナシミの役割は、決してライリーを不幸にすることではないです。この点で、カナシミはヨロコビと対極にあり、陰のリーダーとも言えるでしょう。カナシミの表情は、眉がハの字になり口角が下がり、ときに涙や嗚咽を伴います。この表情（泣き顔）の起源は、太古の昔に人類が、仲間同士で助けを求めるために、目や口に砂などの異物が入っているのに取り除けずにひざまずいて弱っている様子（結果的に涙や嗚咽が出る様子）を見せていた非言語的コミュニケーションであることが考えられます。実際に、眉をハの字にして目を細めると、笑ったりあくびをするときと同じように、眼球が圧迫され、反射的に涙が出やすくなります。ちなみに、人類以外の動物については、その助け合い（協力行動）が極めて限定的であるため、涙の役割は、もっぱら目を乾燥や細菌から守ったり（基礎分泌）、砂などの異物を洗い流すためにあり（反射分泌）、悲しみを伝えること（感情性分泌）は考えにくいでしょう。なお、悲しみ（うつ）の起源の詳細については、関連記事5をご覧ください。 （6）ビックリ－注意喚起最後に、この作品で登場していない6つ目の基本感情があります。名付けるとしたら、ビックリでしょう。イメージカラーを付けるとしたら、頭が真っ白になることを連想して、白でしょう。この作品では、ビックリの役割をビビリやヨロコビが掛け持ちして取り込んでいます。ビックリの役割は、感情心理学的に言えば、新奇な対象や状況に遭遇した瞬間に注意力を高める感情である驚き（注意喚起）です。この感情は、一瞬だけ働き、速やかに恐怖や幸福に取って替わります。ビックリの表情は、目が大きく開き、口は半開きで息を吸い、叫び声を伴うこともあるでしょう。この表情（あんぐり顔）の起源は、太古の昔に哺乳類が、新奇な対象や状況をよりよく見て、十分に息を吸って次の行動にすぐに移れる準備をする状態に遡ります。そして、叫び声は、仲間に危険（恐怖）を知らせる役割があることが考えられます。なお、人類のあんぐり顔は、恐怖だけでなく幸福を伝える役割も担うようになっています。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

この20年ほどの間に後発医薬品市場は急激に成長し、患者さんにも広く受け入れられるようになりました。しかし、昨年から残念な事件が立て続けに起こっています。2020年12月に福井県の小林化工において、経口抗真菌薬に睡眠薬の成分が混入し、死亡を含む多数の健康被害が発生しました。また、富山県の日医工は、承認されていない工程で医薬品を製造したとして、昨年から本年1月にかけて75品目を相次いで自主回収しました。どちらも医薬品の見た目では瑕疵を判断ができないこともあり、後発医薬品全体の信頼を失うことになりました。結果として、小林化工・日医工ともに、業務停止命令が出されました。小林化工は医薬品史上最長となる116日間の業務停止となり、日医工は主力の富山第一工場での製造は32日間、全社での販売業務は24日間の停止となりました。どちらも非常に重い行政処分であり、医療者や患者さんからの信頼を回復するのは簡単ではないでしょう。事件の背景や原因に関しては徐々に明らかになってきていますが、その要因の1つとして、市場の急拡大と社内の体制整備に乖離があったのではないかと思います。小林化工においては、製造手順の不正は2005年ごろから行われ、試験結果の捏造に至っては1970年代から続いていたといいます。小林 広幸社長は、記者会見で「ルールより作業効率を優先してしまった」と述べています。人の健康に寄与しているという自覚が足りないと言わざるを得ないひどい話です。また、新しい品目の承認を得る際に、製造販売業および製造業の許可権者である都道府県の実地や書面の調査が入っていたはずですが、許可権者である行政がその不正を見抜けなかったことにも重大な責任があると思います。今後、他の都道府県においても、行政からの抜き打ち検査が増えることは間違いないでしょう。薬局業務を省みても他人事と言えるのか？代替医薬品の確保に奔走している方は、「社内工程に問題があるなんて信じられない」と怒り心頭だと思いますが、かくいう私たちの薬局はどうでしょうか。どんどん店舗が増えていき、既存店舗の人が減らされ、店舗のシフトや運用がうまくいかない、となった経験がある人もいるでしょう。そんな場合に、「ちょっとくらい…」と思って手順を飛ばす、薬剤師でないスタッフに薬剤師の業務を依頼するなど、認められていないことを行ってはいないでしょうか。どのような状況であっても、法令順守違反をしてもよいという言い訳はありません。なぜ薬局開設や医薬品販売に許可が必要なのか、なぜ手順を定めなければならないのかを改めて考えて、すべての方が安心・安全に医療を受けられるように襟を正したいものです。

南アフリカでの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症流行第二波で台頭した変異株（南ア変異株）B.1.351の感染はSARS-CoV-2の古参も新顔も手広く相手する抗体一揃いを生み出すようで、その配列を取り入れたワクチンはどうやらより頼りがいがあるようです。同国での去年9月初めまでの流行第一波の後の10月に見つかって瞬く間に広まった1）B.1.351は回復者血漿（convalescent plasma）やモノクローナル抗体を効き難くするかまったく効かなくする変異を有し、取り急ぎ認可されたワクチンの効果にも差し障るのではないかと懸念されました。その懸念は杞憂ではなく、AstraZenecaのSARS-CoV-2ワクチンChAdOx1 nCoV-19（AZD1222）の試験ではB.1.351感染者の発症を防げませんでした2）。それに、Pfizer-BioNTechやModernaのワクチン接種者の血清（抗体）のB.1.351中和はかなり劣りました3）。その結果を踏まえてModernaはB.1.351の配列を取り入れたワクチンmRNA-1273.351を仕立てており、早くも今月前半には第II相試験でその投与が始まっています4）。mRNA-1273.351はB.1.351を含むSARS-CoV-2変異株も相手できるように免疫反応の幅を広げることを目指します。南アフリカの中心都市ヨハネスブルグのウィットウォータースランド大学の ペニー・ムーア（Penny Moore）氏のチームが今月11日にbiorxivに発表した報告5）によるとmRNA-1273.351はその狙い通りの効果をもたらしてくれそうです。ムーア氏等はB.1.351が免疫の網をかいくぐることなく強力な免疫反応を引き出しうると期待し6）、ケープタウンの病院にB.1.351感染で入院した89人の血清（抗体）のSARS-CoV-2代理ウイルス（pseudovirus）阻止効果を調べました。代理ウイルスはSARS-CoV-2スパイクタンパク質を使って細胞に感染するように加工したHIVです6）。結果はムーア氏等の期待に沿うもので、B.1.351感染者の抗体はB.1.351変異を有する代理ウイルスの阻止のみならずB.1.351台頭前の流行第一波の代理ウイルスやブラジルで見つかった変異株501Y.V3 （P.1）代理ウイルスも食い止めました5）。P.1もB.1.351と同様に手強く、抗体が効きにくいことが知られています。B.1.351も相手しうるワクチンの取り組みはModernaのみならずPfizer-BioNTechやその他のワクチン開発会社も進めています。それらのワクチンはおそらくより高性能であろうとムーア氏は言っています6）。変異株感染は総じてSARS-CoV-2を手広く相手する免疫反応を引き出すかというとそうではなさそうです。たとえば英国で見つかった変異株B.1.1.7感染で備わる抗体は南ア変異株や先立って流行したウイルスの面々の認識や抑制がより不得手です7）。南ア変異株B.1.351感染でSARS-CoV-2あれこれへの手広い免疫反応が備わる仕組みは不明で、これから調べる必要があります。もしかするとB.1.351は変異株の間で共通するスパイクタンパク質特徴を認識する抗体を引き出すのかもしれません6）。参考1）Emergence and rapid spread of a new severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) lineage with multiple spike mutations in South Africa. medRxiv. December 22, 20202）Madhi SA,et al, N Engl J Med.2021 Mar 16. [Epub ahead of print]3）Wang P, et al.Nature.2021 Mar 8. [Epub ahead of print]4）Moderna Announces First Participants Dosed in Study Evaluating COVID-19 Booster Vaccine Candidates / businesswire5）SARS-CoV-2 501Y.V2 (B.1.351) elicits cross-reactive neutralizing antibodies. bioRxiv. March 11, 20216）Rare COVID reactions might hold key to variant-proof vaccines / Nature7）Reduced antibody cross-reactivity following infection with B.1.1.7 than with parental SARS-CoV-2 strains. bioRxiv. March 01, 2021.

　新型コロナウイルスワクチンは無症候性感染にも有効なのか。米国・メイヨークリニックのAaron J. Tande氏らによる大規模調査によって、ワクチン接種によって　無症候性の感染リスクも低下することがわかったという。Clinical Infectious Diseases誌オンライン版2021年3月10日号掲載の報告。　該当地域においてワクチン接種が始まった2020年12月17日から2021年2月8日の間に、処置/手術前にSARS-CoV-2検査を受けた無症状の患者（3万9,156例）の検査4万8,333件を対象として、後ろ向きコホート研究を実施した。　mRNAワクチン（ファイザーもしくはモデルナ社製）を1回以上接種した群（接種群）と、同じ期間内に接種しなかった群（未接種群）の間でSARS-CoV-2検査の陽性率を比較し、相対リスク（RR）を算出した。RRは混合効果log-binomial回帰を用いて、年齢、性別、人種/民族、病院と居住地の相対位置（医療アクセス）、地域の医療システム、反復検査について調整した。　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は54.2（SD：19.7）歳で、2万5,364例（52.5％）が女性だった。接種群の検査数は3,006件（6.2％）、未接種群は4万5,327件（93.8％）だった。・接種群の初回接種から検査までの日数の中央値は16（四分位範囲：7～27）日だった。・接種群の検査3,006件中、陽性は42件（1.4%）、未接種群の検査4万5,327件中、陽性は1,436件（3.2％）だった（RR：0.44、95％CI：0.33～0.60、p＜0.0001）。・接種群が未接種群と比較して調整後RRが低かった検査時期は、ワクチンの初回接種後11日以降2回目の接種前（RR：0.21、95％CI：0.12～0.37、p＜0.0001）、および2回目の接種翌日以降（RR：0.20、95％CI：0.09～0.44、p＜0.0001）だった。　研究者らは、mRNAワクチンは症候性の感染同様に無症候性感染のリスクも減らすことが裏付けられた、としている。