新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の接種は、ほとんどの臨床的に重要な有害事象のリスク増大とは関連しておらず、ワクチン接種と心筋炎の過剰リスクとの関連は認められたが（10万人当たり1～5件）、これら心筋炎を含めた重篤有害事象リスクは、SARS-CoV-2感染後のほうが大幅な増大が認められた。イスラエル・Clalit Research InstituteのNoam Barda氏らが、イスラエルの半数超の国民が加入する健康保険データを基に解析を行い報告した。NEJM誌オンライン版2021年8月25日号掲載の報告。イスラエル国民データを基に、臨床的に重要な有害事象のリスクを解析　研究グループは、イスラエルで最大の医療保険組織「Clalit Health Services」のデータ（イスラエル国民の約52％が加入）を用い、2020年12月20日～2021年5月24日にBNT162b2ワクチン接種を受けた人（接種群）、ならびにワクチン接種者と人口統計学的および臨床的特徴をマッチングさせたワクチン未接種者（対照群）を対象として、BNT162b2ワクチンの安全性を評価した。　臨床的に重要な短期および中期の潜在的な有害事象（発熱、倦怠感、局所注射部位反応などの軽度の有害事象は含まない）について、Kaplan-Meier法を用いてワクチン接種後42日目の各有害事象のリスク比とリスク差を算出。また、SARS-CoV-2感染者と非感染者をマッチさせ、同様の解析を行った。心筋炎リスク、ワクチン接種vs.未接種群は約3倍、感染者vs.非感染者では約18倍　解析対象は、ワクチン接種群および対照群で各88万4,828例、SARS-CoV-2感染者群および非感染者群で各17万3,106例であった。　ワクチン接種は、心筋炎（リスク比[RR]：3.24［95％信頼区間[CI]：1.55～12.44］、リスク差：2.7件/10万人［95％CI：1.0～4.6］）、リンパ節腫脹（2.43［2.05～2.78］、78.4件/10万人［64.1～89.3］）、虫垂炎（1.40［1.02～2.01］、5.0件/10万人［0.3～9.9］）、および帯状疱疹感染（1.43［1.20～1.73］、15.8件/10万人［8.2～24.2］）のリスク上昇と強い関連が認められた。　一方で、SARS-CoV-2感染者は非感染者と比較し、心筋炎（RR：18.28［95％CI：3.95～25.12］、リスク差：11.0件/10万人［95％CI：5.6～15.8］）のほか、急性腎障害（14.83［9.24～28.75］、125.4件/10万人［107.0～142.6］）、肺塞栓症（12.14［6.89～29.20］、61.7件/10万人［48.5～75.4］）、頭蓋内出血（6.89［1.90～19.16］、7.6件/10万人［2.7～12.6］）、心膜炎（5.39［2.22～23.58］、10.9件/10万人［4.9～16.9］）、心筋梗塞（4.47［2.47～9.95］、25.1件/10万人［16.2～33.9］）、深部静脈血栓症（3.78［2.50～6.59］、43.0件/10万人［29.9～56.6］）、不整脈（3.83［3.07～4.95］、166.1件/10万人［139.6～193.2］）の大幅なリスク上昇が認められた。

　人類は時代に応じて各種疾病と戦ってきた。ペストの時代があり、結核の時代があり、心血管病の時代があった。数の多い疾病に対して、発症メカニズムを解明し、予防、治療手段を開発してきた。新型コロナウイルスも人類が克服すべき疾病である。ワクチンは新型コロナウイルス感染に対する人類の反撃の第一歩である。　ヒトの細胞にウイルスの蛋白を作らせる新型コロナウイルスワクチンも歴史的な医学の進歩として記録されるだろう。しかし、革新的ワクチン特有の副反応も見つかってきた。ワクチンによる免疫血栓症（vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia：VITT）も新規に出現した問題である。実証的な英国医学では理論よりも現実を注視する。英国の規制当局は、ワクチン接種を担う医師たちにワクチン接種後の脳静脈洞血栓症の報告を依頼した。本研究では2021年4月1日から5月20日までに報告された99例の脳静脈血栓症のまとめである。70例はVITTとされた。新しい病気に対する新しいワクチンなので、どんな合併症がどれだけ起こるか、誰も知らない。新型コロナウイルス感染による死亡を減らせるのであれば、まずワクチンを使ってみよう！ しかし、合併症があれば、公開してみんなで議論しよう！ というのは英国人の良いところである。　新しい病気の新しいワクチンによる合併症の治療法は誰も知らない。VITTに類似した血栓症であるヘパリン惹起血小板減少・血栓症ではヘパリンは増悪因子となる。ヘパリン以外の抗凝固薬は効くかもしれないし、免疫グロブリンは有効かもしれない。よくわからないけれども、わかるところだけは公開しようとの英国の姿勢を反映した論文である。しかし、厄介な病気が増えたものだ。ペスト、結核、心血管病のように、予防、治療の基本が明確になるまでどのくらいかかるのだろうか？

抗体カクテルに過大な期待かける菅首相こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。週末は、渋谷のPARCO劇場に、宮藤 官九郎作・演出の「愛が世界を救います（ただし屁が出ます）」を観に行きました。劇場内はマスク着用で私語禁止というなかなかに厳しい環境でしたが、相変わらずの、くだらなくて笑い満載の芝居（クドカンによればロックオペラだそうです）を楽しんできました。もっとも、底に流れるテーマは、分断と多様性で、過激な笑いとともに提示されるクドカンのメッセージには考えさせられるものがありました。劇場の斜向かいは、「予約なしワクチン接種」で話題となった渋谷区立勤労福祉会館で接種初日だったのですが、観劇後は既に大混乱は収まっていました。それにしても、ワクチン接種を高齢者優先にしたことは最善だったのでしょうか。検証し直す必要もありそうです。さて、今回は菅 義偉首相が治療法の切り札として過大とも言える期待をかける抗体カクテル療法、中外製薬のロナプリーブについて考えてみたいと思います。ロナプリーブ投与可能場所がどんどん拡大菅首相は8月17日、緊急事態宣言とまん延防止等重点措置の対象県拡大を説明する記者会見で、抗体カクテル療法について「重症化リスクを7割も減らすことができる画期的な薬です。政府としては、十分な量を確保しており、今後、病院のみならず、療養するホテルなどでも投薬できるよう、自治体と協力を進めていく方針」と述べ、投与可能場所の拡大を大きくアピールしました。翌18日には、宿泊療養施設・入院待機施設での投与を認める事務連絡が発出されています。その1週間後、8月25日の記者会見でも菅首相は、「新たな中和抗体薬は、重症化を防止する高い効果があります。既に1,400の医療機関で1万人に投与しています。これまで入院患者のみを対象にしていましたが、多くの人に使いやすくなるよう、外来で使うことも可能とし、幅広く重症化を防いでいきます」と述べ、同日、今度は一定の条件を満たした医療機関において、外来診療による日帰りでの投与も認める事務連絡を発出しました。7月の承認段階では入院患者限定でしたが、投与可能な施設がどんどん広がっていったわけです。軽症や中等症の自宅療養の患者が激増する中、発症前〜中等症Iに有効とされるこの薬に過大な期待をかけざるを得ない、菅首相と政府の苦しい事情が透けて見えます。外来にまで拡大された日の翌日、8月26日に中外製薬がロナプリーブに関するメディア等向け説明会を電話会議形式で開きました。発症7日以内の軽症、中等症1で重症化リスク因子を持つ人対象抗体カクテル療法は、2種類の抗体を混ぜ合わせて投与することで、新型コロナウイルスの働きを抑える薬剤です。アメリカのトランプ前大統領の治療にも使われ（「第27回　トランプ大統領に抗体カクテル投与　その意味と懸念」参照）、去年11月に米食品医薬品局（FDA）が緊急使用を許可しました。ちなみにこの緊急使用許可は改定され、この8月から抗体カクテルは濃厚接触者等、コロナウイルスに曝露した一部の未発症の人にも使用できるようになっています。日本では、開発した米国のバイオテクノロジー企業、リジェネロン・ファーマシューティカルズ社と契約したロシュ社とライセンス契約を結んだ中外製薬が承認申請を行い、厚生労働省が7月19日に特例承認をしています。添付文書の効能・効果には、「臨床試験における主な投与経験を踏まえ、SARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行うこと」とされています。また、「用法・用量に関連する注意」には「臨床試験において、症状発現から8日目以降に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていない」と書かれています。つまり、発症から7日以内の軽症・中等症Iの患者で重症化リスク因子を持つ人が対象ということになります。なお、承認時の評価資料などによれば、これまでに報告されている有効性は、入院および重症化・死亡の抑制（70％以上）、 症状改善までの期間短縮（約4日）、ウイルス量の減少（高ウイルス群で抑制効果）などとなっています。濃厚接触者への適応拡大や皮下注射も検討中と中外製薬26日の中外製薬のメディア等向け説明会では、奥田 修代表取締役社長が出席し、「デルタ株がまん延し、治療薬の需要が世界的に高まっているが、日本政府からの要請に応じて、必要な供給量を確保したい」と述べ、政府が容認した外来診療での投与に対応するためにも必要な量を確保する考えを示しました。また、今後は米国で認められている濃厚接触者に対する予防的投与について適応拡大として申請する方向で国と協議していることや、点滴に限定して認められている投与方法について皮下注射でも使えるよう申請を検討する考えも示しました。さらに、同社は米アテア社が創製し、ロシュ社と共同開発した経口タイプのRNAポリメラーゼ阻害薬「AT-527」も軽症から中等症の患者を対象に国内で最終段階の治験を進めており、2022年に申請予定であることも明らかにしました。ロナプリーブの日本の確保量は本当に十分なのか？説明会に同席し、新型コロナ感染症の現状とロナプリーブについて説明した東邦大学医学部の舘田 一博教授は「ロナプリーブが承認され、その有効性が確認されてきている。臨床の先生方から、本当に多くの期待が寄せられてきている。外来投与ができるようになり、自宅などで経過を観察しなければならないような、まさに使ってほしい人たちに投与できるのは大きい」と述べ、説明会は全体として新型コロナウイルス感染症の今後の治療に期待を抱かせる内容でした。しかし、気になった点もいくつかありました。一つはロナプリーブの確保量です。2021年5月に中外製薬がロナプリーブの2021年分確保について日本政府と合意した際、「年内20万人分、当面7万人分」という報道がありました。その後、7月の承認の際や、菅首相の記者会見の際などに確保量についての質問が度々行われてきたのですが、明確な数字は公表されていません。この日も奥田社長は「具体的な数字は政府との契約上明かすことはできない。政府と連携しながら、必要な供給量をロシュ社から確保するため努力している」と述べるにとどまりました。なお、8月17日の記者会見で菅首相は確保量について質問を受けた際、具体的な数字は示さず、「政府としては十分な量を確保しています。これは私が指示して確保しています」と述べています。「私が」とわざわざ強調している点が気になります。投与場所を拡大し、軽症、中等症Iに広く使えるようにしたのに、途中で“弾切れ”になったのでは、首相のメンツは丸つぶれです。誰も“十分な量”の具体的な数字を明かさない、明かせないのは、国（首相）が過度な要求をし、中外製薬が供給元のロシュとタフな交渉をしているからかもしれません。年内20万人分という数字は今の感染状況を考えると、いかにも足りない気がします。抗体カクテル療法の普及・定着がある程度進んだ段階で、ワクチンのように「足りません」という事態にならなければいいのですが…。対象患者はロナプリーブまで辿りつけるか？もう一つ気になったのは、本当に必要とする患者に、タイムリーに抗体カクテル療法が提供されるのか、というデリバリーの問題です。適応は発症7日以内の軽症、中等症Iの患者ですが、現在、この状態の患者の多くが自宅療養を余儀なくされ、コロナを治療する医療機関にアクセスできない状況です。重症化リスクのある人に、悪化する前、あるいは発症7日を過ぎる前に、ロナプリーブを点滴静注できる医療機関や施設の早急の整備が求められます。しかし、現実には、自宅待機が長引き、入院した段階では発症1週間が過ぎてしまっている人が少なくありません。ロナプリーブにはアナフィラキシーの報告もあり、厚生労働省は投与施設に24時間健康観察を十分にできる体制を確保するよう求めています。病院のベッドが中等症、重症で埋まっている現状では、宿泊療養施設・入院待機施設などで対応するしかありませんが、この人材不足のなか、24時間体制の構築は難しいところです。今回の説明会で舘田教授は「ロナプリーブ・ステーションのような施設も必要だ」と話していましたが、ロナプリーブを本当に効果的に使うには、“野戦病院”的施設の検討に加え、軽症者治療に特化した治療ステーションの整備も必要でしょう。ワクチン同様、結局は高齢者優先になってしまうのでは？最後に、もう1点気になったのは、投与対象に「発症7日以内の軽症、中等症Iで重症化リスク因子を持つ人」と、「重症化リスク因子」が入っている点です。単純に考えれば、重症化リスク因子のあるなしにかかわらず、軽症、中等症Iに打ってしまえばいいわけですが（濃厚接触者への適応拡大も検討中ですし）、そうはできないのは、確保量や投与場所、そして費用の問題があるからでしょう。重症化リスク因子は、65歳以上、悪性腫瘍、COPD、慢性腎臓病、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、肥満（BMI 30以上）、喫煙などとなっています。そうすると、結局、ワクチン接種と同様、高齢者が優先されるケースが多くなり、若者はまた後回しにされる状況が起きてくるかもしれません。デルタ株の蔓延に伴い、基礎疾患がなくても重症化する人も増えています。そうした状況の中、「ロナプリーブを打っていれば…」という人が、若年者を中心に増えていくことが懸念されます。それもこれも、「確保量」と「デリバリー」次第です。そもそも「十分な確保量」があるなら、重症化リスク因子は大目に見て、軽症者にもどんどん投与して欲しいものです。ところで、現在は国費で賄われているロナプリーブ投与ですが、仮に新型コロナが5類感染症となり、治療が保険診療になれば、自己負担は3割負担で約6万円（米国での医療費約20万円）と高額になるかもしれません。そうなった時にこの治療法が現場でどう使われるかも気になるところですが、それについてはまた機会を改めて書きたいと思います。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のデルタ株の猛威に社会が混乱している。とくに小児などの低年齢層のCOVID-19感染者数の増加により、新学期を前に学校・塾などの教育機関は、生徒を受け入れるべきか、リモートで授業を行うべきかの判断に悩み、その扱いは全国的に感染の強弱もあり一律ではない。　こうした状況の中で国立感染症研究所は、「乳幼児から大学生までの福祉施設・教育機関（学習塾等を含む）関係者の皆様への提案」を8月26日に公開した。　提案では、教職員の感染予防法の習熟やICTの活用の推進、ワクチン接種、体調確認アプリの活用など具体的な取り組みが示されている。中学生以上では部活などで広がる可能性　はじめに代表的な所見として下記の8つを示している。・10代以下の感染者数が増加傾向にある。保育所・幼稚園において、これまで保育士・教員における感染の検出が主であったが、園児の感染例が増加している・とくに小学生を中心とする授業の場で、教職員を発端とした、比較的規模の大きなクラスターが複数発生した・小学校において、児童を端緒とした、同じクラス内などの規模の小さな感染伝播は多く見受けられたが、児童間の感染伝播が規模の大きなクラスターに至ったケースは確認できなかった・障害児通所支援事業所での感染が各地で散発しており、長期化する場合がある・学習塾における比較的規模の大きなクラスターが散見される・中学生以上では、部活動など・寮生活において、適切なマスク着用や身体的距離の確保などの感染予防策の不十分な生徒・学生間の長時間に渡る交流が、感染伝播に寄与していた。とくに部活動などにおいて、最近は大会や遠征時のクラスターが複数発生した・感染しても無症状・軽症が多く行動範囲も広い大学生は市中で感染が拡大する要因の一部を占める・とくにデルタ株流行後、小児から家庭内に広がるケースが増えている予防は、今までの感染予防策の徹底とワクチン接種の両輪で　次に共通する対策に関する提案として、具体的な事項が示されている。・初等中等段階ではやむを得ず学校に登校できない児童生徒などに対する学びの保障を確保することを主目的として、加えて高等学校・大学ではオンライン（オンデマンド）の促進により、理解をより高める側面を含めて、ICTなどを活用した授業の取組を進める・教職員（塾を含む）それぞれがCOVID-19の感染経路に基づいた適切な予防法、消毒法について習熟し、園児・児童・生徒・学生、保護者、自施設に出入りする関係者に対して正しく指導できるようにする・上記を目的とした、地域の感染管理専門家（感染管理認定看護師など）からの指導・協力を仰ぐ体制を構築する・教職員、園児・児童・生徒・学生は、全員が出勤・登園・登校前の体調の確認、体調不良時のすみやかな欠席連絡および自宅待機時の行動管理をより徹底する。中学生以下の有症時には受診を原則とする・各施設の健康管理責任者は、当該施設の教職員、園児・児童・生徒・学生がCOVID-19の検査対象になった場合の情報を迅速に把握する。対象者の検査結果判明まで、範囲を大きく、たとえばクラス全体として、園児・児童・生徒・学生・教職員などに対して感染予防に関する注意喚起を厳重に行う・対象者が陽性となった場合の施設のスクリーニング検査の実施と施設内の対策は保健所からの指示に従う。流行状況などによって、保健所による迅速な指示が困難な場合には、クラス全体など幅広な自宅待機と健康観察、有症状時の医療機関への相談を基本に対応する。体調確認アプリ（例：N-CHAT）や抗原定性検査の活用は、施設における発生時の自主的な対応として有用である・教室、通学バス（移動時全般）、職員室などにおける良好な換気の徹底に努める。施設内では、効率的な換気を行うための二酸化炭素センサーの活用も推奨される・塾では児童・生徒・学生・講師などの体調管理を徹底した上で、密にならない工夫とともに換気の徹底（とくに入れ替わり時。場合によって二酸化炭素センサーの活用）、リモート授業の活用も検討することが推奨される・人の密集が過度になるリスクが高いイベント（文化祭、学園祭、体育祭など）においては延期や中止を検討し、感染リスクの低い、あるいはリスクを低減できると考えられたイベントについては事前の対策を十分に行う・教職員は、健康上などの明確な理由がなければ、新型コロナワクチン接種を積極的に受ける・部活動については日々の体調の把握や行動管理への注意を基本とした活動を行う一方で、やむを得ず県境をまたいだ遠征が必要な場合には、2週間前から引率者、児童・生徒における上記注意事項の遵守を強化し、出発前3日以内（できるだけ出発当日）を目途に、抗原定量検査あるいはPCR検査を受ける・大会遠征時には教職員を含む引率者や児童・生徒ともに、競技外での他校との交流は部活動の範囲に留める・これまで以上に保健所との連携（報告や相談）を強化する。保健所が多忙を極める場合、とくに発生時の対応については、当センター（感染研）は保健所と連携を取りながら施設へ助言を行うことも可能である

　東京医科歯科大学は8月30日付のプレスリリースで、同大の附属病院を受診した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者から検出されたデルタ株から、N501S変異を有する新たなデルタ株の市中感染事例を確認したと発表した。N501S変異を有するデルタ株は、世界では8例報告されており、国内ではこれが初めての確認例となる。　東京医科歯科大学の武内 寛明准教授ら研究チームは、同大附属病院に入院もしくは通院歴のあるCOVID-19患者由来検体のSARS-CoV-2全ゲノム解析を進める中で、8月中旬のCOVID-19患者から検出されたデルタ株から、アルファ株主要変異（N501Y）の類似変異であるN501S変異を有する新たなデルタ株の市中感染事例を確認した。患者に海外渡航歴はなく、国内において新たな変異を獲得した可能性が極めて高いという。　新型コロナウイルスの変異株を巡っては、関東圏を中心とする感染伝播の増大に関わったとされるアルファ株とデルタ株の共存がしばらく続いていたが、直近のスクリーニング検査における陽性率は、各地でデルタ株が9割を超える状況と推計されており、現在は一部の地域を除きアルファ株からほぼ置き換わったと考えられている。　N501S変異を有するデルタ株については、世界で8例報告されており、国内ではこれが1例目となるが、東京医科歯科大は「現時点においては、変異発生要因の判断が難しく、さらなる性状解析と疫学調査が必要」と説明している。

　アルナイラムジャパン株式会社は、急性肝性ポルフィリン症（AHP）の治療薬としてギボシランナトリウム（商品名：ギブラーリ皮下注）189mgを8月30日に発売した。本治療薬は、わが国における2成分目のRNA干渉（RNAi）治療薬で、同社が国内で上市・販売するパチシランナトリウム（同：オンパットロ）に続く、2番目の製品となる。急性肝性ポルフィリン症は確定診断に10年以上もかかるケースも　急性肝性ポルフィリン症は、遺伝子変異により肝臓内のヘム産生に必要な特定の酵素が欠如することで生じ、これによりヘム生成の途中段階で作られる神経毒性を持つ物質（ポルフィリン体など）が蓄積することで、重症かつ原因不明の腹痛、嘔吐および痙攣などの急性かつ消耗性の発作を特徴とする、遺伝性のまれな代謝性疾患。20～30代の女性に多く、発作中に麻痺や呼吸停止を引き起こす可能性もあることから、生命を脅かす危険もある。また、多くの患者で発作と発作の間も持続する疼痛などの持続症状を伴い、日常機能や生活の質（QOL）に悪影響を及ぼすとされている。急性肝性ポルフィリン症はその症状などから、婦人科疾患、ウイルス性胃腸炎、過敏性腸症候群（IBS）、虫垂炎などの他の疾患と診断されることもあり、他の疾患と診断された症例の約1/4で、急性肝性ポルフィリン症治療には必要のない、侵襲性の高い開腹手術などの処置が行われたとする国内データも報告されている。また、確定診断までの期間が10年以上に及ぶケースもあり、鑑別の難しさが課題となっている。ギボシランナトリウムは急性肝性ポルフィリン症の発作などを減少　急性肝性ポルフィリン症の治療薬であるギボシランナトリウムは、アミノレブリン酸合成酵素1（ALAS1）を標的とするRNAi治療薬。ALAS1のメッセンジャーRNA（mRNA）を特異的に低下させることで、急性肝性ポルフィリン症の急性発作やその他の症状の発現に関連する神経毒性を減少させる。第III相ENVISION試験において、ギボシランナトリウムはプラセボと比較して、入院、緊急訪問診療、自宅における静脈内ヘミン投与を要するポルフィリン症の発作率を有意に低下させることが示された。　わが国では、2020年6月に希少疾病用医薬品に指定され、優先審査の対象となり2021年6月にアルナイラムジャパンが製造販売承認を取得した。海外では、2019年11月に米国食品医薬品局（FDA）の承認取得を、2020年3月に欧州医薬品庁（EMA）より治療薬承認を受け、ブラジル、カナダなどでも承認を受けている。製品概要製品名：ギブラーリ皮下注189mg一般名：ギボシランナトリウム効果・効能：急性肝性ポルフィリン症用法・用量：通常、12歳以上の患者には1ヵ月に1回ギボシランとして2.5mg/kgを皮下投与する製造販売承認：2021年6月23日　薬価収載：2021年8月12日　発売日：2021年8月30日薬価：500万6,201円製造販売元：アルナイラムジャパン株式会社

　新型コロナウイルス感染のすべてが解明されているわけではない。予防ワクチンの副反応もすべてが解明されているわけではない。生命現象は複雑精妙な調節系であり、基本原理は未知である。実際に疾病にかかってみる、あるいは実際にワクチンを受けてみる、ことにより反応を実証的に積み重ねていかないと正解にはたどり着けない。法律、規制のYes/Noはヒトが決めることができる。しかし、規制当局が承認した薬剤、ワクチンがすべての症例に有効、安全であるわけではない。アストラゼネカ（AZ）ワクチン（ChAdOx1 nCoV-19）では血栓症の発症がファイザー、モデルナワクチンよりも多いように報道されている。AZワクチンによる血栓症についても実態を正確に把握する必要がある。NEJMは、世界で最も信頼されている医学雑誌である。本研究は約1,600万人の50歳以上の症例と約800万人の50歳以下の、最低1回AZワクチンを受けた症例からワクチンによる血栓症を疑われた294例の専門家による解析結果である。実際に、ワクチンによる免疫血栓症（vaccine induced immuno-thrombosis：VIIT)を疑われた症例のうち、170例は確実にVIIT、50例はVIIT疑いとされた。VIIT発症者の中間年齢は48歳、ワクチン接種から発症までの期間の中間値は14日であった。リスクの高い症例を事前予測する性別などのリスク因子を明確にすることはできなかった。VIITによる死亡率は22％であった。死亡率の高い症例は脳静脈洞血栓症、経過中の血小板減少、経過中のフィブリノゲン減少などであった。本研究は英国における経験である。健常者のワクチン接種により致死的合併症が起こることを容認できないヒトもいるかもしれない。VIITの死亡率22％を容認できないヒトもいるかもしれない。世の中にはいろいろな考えるのヒトがいるものだ。しかし、2千万人以上のワクチン接種の経験を速やかに論文発表してpublic domainにする英国には強さを感じる。結果を数値にして公表してしまえば、メディアでも国会でも数値を客観的事実として共有するのみである。　大東亜戦争初戦にてマレー沖にて最新鋭戦艦プリンス・オブ・ウェールズと巡洋戦艦レパルスが日本海軍航空隊により沈没されたことに首相チャーチルは戦慄したという。しかし、時の政府にとって不利な結果を即座に議会に報告している。一見、不利に思えることでも事実を公表することによって道がひらかれる。AZワクチンのVIIT発症リスクは事実であるが、英国におけるラフな発症率は200程度/2,000万人以上でリスクは少ない。新型コロナ感染拡大を抑えるためには早急なワクチン接種が必要で、VIITリスクはワクチンのメリットに比較すれば著しく少ない。事実は数値にて社会で共有することが大事である。

新型コロナウイルス感染（COVID-19）を経た人のデルタ変異株の感染しやすさは先立つ感染なしのPfizerワクチンBNT162b2接種2回完了者に比べてずっと低く、発症も入院もより免れていることがイスラエルの試験で示されました1)。試験ではイスラエル人およそ250万人のデータベースが解析され、今夏（6月1日～8月14日）のデルタ変異株感染率は先立つ新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染なしで今年初め（1～2月）にワクチン接種2回目を済ませた人の方が感染を経験したワクチン非接種の人に比べて6～13倍高いという結果が得られました。また、感染経験者は先立つ感染なしのワクチン接種完了者に比べてCOVID-19発症率はわずか27分の1、COVID-19関連入院率は8分の1で済んでいました。試験の結果は人間の生来の免疫系の優秀さを物語るものですが、Pfizerワクチンや他のCOVID-19ワクチンの重症化や死亡を防ぐ効果は健在です。ワクチンを接種していない人がワクチン接種の代わりにあえて感染するなどもってのほかであり、そんなことをすれば死人がでるでしょう2)。被験者のCOVID-19関連死亡は一例もなく、今回の試験でも幸いにしてワクチンは重病を防ぐ効果を依然として維持していることが伺えました。感染経験とワクチン接種が組み合わさればデルタ変異株をいっそう寄せ付けなくなることも示されました。感染経験があってワクチンを1回接種した人の再感染率は感染経験のみでワクチン非接種の人に比べておよそ半分で済んでいたのです。その結果は、感染経験がある人へのPfizerやModernaのmRNAワクチン2回接種の必要性の検討を前進させるでしょう。SARS-CoV-2感染経験があればワクチン接種推奨の対象外ということにはいまのところなってはおらず、米国は感染を経験した人も決まりの回数のワクチンを接種することを推奨しています。日本でも感染経験がある人に決まりの回数が接種されています3)。しかし今回の試験結果によると感染を経験した人へのmRNAワクチンの接種はひとまずは1回で十分かもしれません。Scienceのニュースによると、ドイツ、フランス、イタリア、イスラエルなどでは感染を経験した人へのワクチン接種はひとまず1回きりとなっています2)。感染経験者がワクチンを1回接種すれば現在出回るどのワクチンもそれだけでは到達し得ない防御レベルを身につけうるとScripps Researchの著名研究者Eric Topol氏は述べています2)。参考1）Comparing SARS-CoV-2 natural immunity to vaccine-induced immunity: reinfections versus breakthrough infections. medRxiv. August 25, 2021.2）Having SARS-CoV-2 once confers much greater immunity than a vaccine-but no infection parties, please / Science3）厚生労働省「新型コロナワクチンQ＆A」

　米国・カリフォルニア州における新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者についての分析で、ワクチン未接種者はワクチン接種完了者と比較して感染率が4.9倍高く、入院率は29.2倍高かった。同地域ではデルタ株への感染が広がり、感染者の約9割と最も優勢となっていた。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）8月24日号での報告。デルタ株感染が広がる中での死亡率はワクチン未接種者0.6％、接種完了者0.2％　本解析では、ワクチン接種完了者を2回投与のワクチン（Pfizer-BioNTech社、Moderna社）の場合2回目投与後14日以上、1回投与のワクチン（Janssen社）の場合初回投与後14日以上経過した人と定義。ワクチン接種未完了者は2回投与のワクチンで初回投与後14日以上経過あるいは2回目投与後14日未満、1回投与のワクチンで初回投与後14日未満の人と定義された。　COVID-19に関連する入院は、SARS-CoV-2感染が確認された日から14日以内に発生した入院と定義。COVID-19に関連する死亡は、SARS-CoV-2感染が確認された日から60日以内に発生する死亡、またはCOVID-19が死亡原因として報告されている死亡と定義された。　デルタ株の感染が広がる中、ワクチン接種完了者の感染・入院・死亡率などを解析した主な結果は以下の通り。・2021年5月1日から7月25日までの間の、16歳以上の住民における4万3,127件のSARS-CoV-2感染者のうち、1万895人（25.3％）がワクチン接種完了者、1,431人（3.3％）がワクチン接種未完了者、3万801人（71.4％）はワクチン未接種者だった。・7月25日時点でのワクチン接種完了者のうち、55.2％がPfizer-BioNTech社、28.0％がModerna社、16.8％がJanssen社のワクチンを接種していた。・入院、ICU入室、人工呼吸器を使用した患者の割合は、未接種者（7.6％、1.5％、0.5％）および未完了者（6.2％、1.0％、0.3％）と比較して完了者（3.2％、0.5％、0.2％）で低かった（p＜0.001）。・入院およびICU入室患者における年齢中央値は、未接種者（49歳[35.0～62.0]、56歳[41.0～66.0]）と比較して、未完了者（59歳[46.0～72.0]、65歳[57.0～80.0]）および完了者（64歳[53.0～76.0]、64歳[54.0～76.0]）で高かった（p＜0.001）。・デルタ株の感染が広がる中で死亡率は、未接種者（0.6％、176人）および未完了者（0.5％、7人）と比較して、完了者（0.2％、24人）で低かった（p＜0.001）・死亡例について、完了者24人のうち6人が、HIV感染、がん、肝移植などの免疫不全状態にあった。死亡例の年齢中央値は未接種者（63歳[51.5～79.5]）と比較して、未完了者（74歳[58.0～80.0]）および完了者（78歳[63.5～87.5]）で高かった（p=0.01）。・本解析では、期間中7日ごとに年齢調整感染率と入院率を算出した。5月1日時点で、ワクチン未接種者の年齢調整感染率（人口10万人当たり35.2）は完了者（4.2）の8.4倍、年齢調整入院率（4.6）は完了者（0.46）の10.0倍であった。・7月25日時点で、ワクチン未接種者の年齢調整感染率（315.1）は完了者（63.8）の4.9倍、年齢調整入院率（29.4）は完了者（1.0）の29.2倍であった。・5月1日から7月25日までの間のデルタ株感染者の割合は、完了者で8.6％から91.2％へ、未完了者で0％から88.1％へ、未接種者では8.2％から87.1％へ増加した。・5月時点では、完了者と未完了者と比較して未接種者でCt値中央値が低い傾向がみられた。しかし7月には、ワクチン接種状況による差異は認められなかった。

　全国的に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のデルタ株による感染者数が増加している。デルタ株の特徴は、広範かつ強力な感染力であり、陽性者も従来の高齢者や基礎疾患のある者から若年・中年層へと変化している。こうした社会環境の中で、新学期を控え、子供たちをこのまま就学をさせてよいかどうか、社会が揺れている。　8月25日に開催された厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（第49回）の資料で、「3～18歳の新型コロナウイルスの感染場所等」が示された。自宅と学校とではどちらで感染数が多いか　調査はHER-SYSデータを用いて、年齢階級別（3～5歳、6～12歳、13～15歳、16～18歳）の感染場所について、それぞれの割合を算出した。なお、感染場所の入力率が非常に少ないという点に留意が必要（期間は2021年4月1日～2021年7月22日）。また、COVID-19陽性者のうち、17.8％が感染場所抽出可能であり、そのデータを利用した。　調査の結果、下記の事項が判明した。・3～15歳は自宅での感染が多かった。・児童・生徒については、年齢が上がるほど学校などでの感染が多くなっていた。・4月～7月にかけて直近になるほど、児童・生徒の学校などでの感染の割合は低くなっており、自宅での感染の割合が高くなっていた。・幼児（3～5歳）の感染場所は、自宅が最も多く、続いて福祉施設（児童）・学校などでの感染が多かった。　年齢階級別による感染の多い場所は下記の通り（上位2つ）。・3～5歳：自宅（59.8％）、福祉施設［児童］（19.8％）・6～12歳：自宅（76.6％）、学校など（14.6％）・13～15歳：自宅（60％）、学校など（33％）・16～18歳：学校など（45.7％）、自宅（39.4％）　以上より、3～15歳は自宅での感染が多かったが、児童・生徒は年齢が上がるほど学校などでの感染が多かった。

＜先週の動き＞1.モデルナワクチン異物混入でロット回収、該当会場を公表／厚労省2.ロナプリーブ外来投与は24時間の電話対応が条件に／厚労省3.COVID-19中等症I～II以上、診療報酬引き上げ／中医協4.医学部定員、歯学部振り替え枠を廃止、診療科指定枠を検討へ5.来年度の厚労省概算要求、過去最大の33兆9,450億円に6.都内の全医療機関にコロナ病床確保を要請／厚労省1.モデルナワクチン異物混入でロット回収、該当会場を公表／厚労省厚労省は、異物混入が報告され使用を見合わせたモデルナ製ワクチンが使われた大規模接種会場55ヵ所を公表した。異物混入が確認されたロットと同じスペイン国内の生産ラインで製造された製品の回収を進めるため、ワクチン接種が一時中止や延期となった。厚労省は対象ワクチンを接種しても「健康に影響はない」と説明しているが、その後、同時期に製造された回収対象ロット以外のモデルナ製ワクチンを接種後に死亡した事例が2件報告されたこともあり、田村厚労大臣は、モデルナや武田薬品工業に対して、早急な原因究明と再発防止を求める考えを示した。武田薬品工業は28日、この問題についての検査結果を近日中に判明させると発表した。（参考）新型コロナワクチンの一部ロットの使用見合わせについて（厚労省）モデルナ異物混入“早急な原因究明と再発防止を”厚生労働相（NHK）ワクチン接種後に2人死亡　異物混入と同時期製造　因果関係は不明（毎日新聞）COVID-19ワクチンモデルナ筋注の使用見合わせ対象ロットの接種者に関する厚生労働省の発表内容について（武田薬品工業）2.ロナプリーブ外来投与は24時間の電話対応が条件に／厚労省厚生労働省は、25日に事務連絡を改正し、軽症・中等症COVID-19に使用される「カシリビマブ/イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ点滴静注セット）」について、外来診療や宿泊療養施設での使用を認めると各地方自治体に向けて通知した。外来投与に関しては、投与後に患者の病態が悪化した際、入院治療などの緊急対応を行える医療機関において投与とし、投与から24時間以内は患者の病態悪化の有無を電話などで確認できる体制が確保されていること（夜間・休日含む）などを条件にした。また、保健所の介入によらず当該施設で必要な対応を完結できるよう、事前に役割分担および責任の所在を明確化することも明記されている。なお、本剤が使用される場合には、感染症法上の入院勧告・措置に基づく入院として公費負担となるが、例外として、患者が自宅療養中の外来、または宿泊療養・入院待機施設で往診・訪問診療により本剤を投与する場合、新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金による新型コロナウイルス感染症対策事業の補助対象とすることが可能となる。（参考）厚労省　抗体カクテル療法の外来使用　新型コロナの「入院治療を行う医療機関」で（ミクスonline）抗体カクテル薬の外来使用、24時間の確認体制条件に（日経新聞）3.COVID-19中等症I～II以上、診療報酬引き上げ／中医協厚労省は26日、中央社会保険医療協議会を持ち回りで開催し、新型コロナウイルス感染者で酸素投与が必要とされる「中等症II」以上の患者についての診療報酬を、1日5万7,500円に引き上げる方針を示した。これまでも救急医療管理加算として通常点数の5倍を算定できるようにしていたが、今回6倍まで引き上げられた。また、酸素吸入までは必要ないが入院が必要な中等症Iに対応する加算も、3倍から4倍に引き上げ、1日3万8,000円となる。この特例措置は27日の閣議で決定された。若年層のコロナ患者の急増に備え、病床受け入れを促進するのが狙いだろう。（参考）コロナ中等症患者の診療負担増踏まえ診療報酬特例を拡大、救急医療管理加算の4倍・6倍算定認める―中医協総会（Gem Med）中等症対応の加算引き上げ　診療報酬、若年コロナ増で―厚労省（時事ドットコム）新型コロナウイルス感染症に伴う医療保険制度の対応について（中医協）4.医学部定員、歯学部振り替え枠を廃止、診療科指定枠を検討へ厚労省で医療従事者の需給に関する検討会の「医師需給分科会」が27日に開催され、2023年度の医学部定員について議論された。2023年度の医学部定員については、基本的に2022年度と同様の方法で行うが、役割はある程度果たされたとして、44名の歯学部振り替え枠を廃止し、2036年に向けた医師不足の解消のため、総合診療科、救急救命科、内科など、社会的なニーズに対応する枠（診療科指定の地域枠）として活用することとなった。また、分科会として「第5次中間とりまとめ（案）」が提出された。これまで段階的に医学部定員を増員し、全国レベルで毎年3,500～4,000人ずつ増加しているが、2029年頃には需給が均衡する見込み。その後も医師数は増加を続ける一方で、人口減少に伴い将来的には医師需要が減少局面になるため、医師の増加ペースについては見直しが必要だが、医師の地域偏在・診療科偏在への対応策を講じることは引き続き重要とされる。（参考）「歯学部振り替え枠」廃止、診療科指定枠に活用へ　厚労省・分科会が了承（CBnewsマネジメント）令和5年度医学部定員と歯学部振替枠の見直しについて（医師需給分科会）医療従事者の需給に関する検討会 医師需給分科会　第5次中間とりまとめ（案）5.来年度の厚労省概算要求、過去最大の33兆9,450億円に厚労省は26日、2022年度予算の概算要求を発表した。前年度の当初予算と比べて8,070億円（2.4％）増加と、過去最大の33兆9,450億円とした。医療や介護などの社会保障費は6,738億円増加で、高齢化に伴う社会保障費の自然増を見込んでいる。コロナワクチンの需要は来年度も続くことを前提に、自治体による接種体制の整備や国産ワクチンの開発支援を重点要求とした。このほか、地域医療構想の推進のために857億円、医師の偏在対策に21億円、医療従事者の働き方改革に75億円の要求も含め、31日に財務省に提出される。（参考）厚労省 概算要求 過去最大34兆円 感染症対策など 来年度予算案（NHK）厚労省概算要求33.9兆円　コロナ対策で増大も（日経新聞）過去最大33.9兆円要求へ、厚労省　22年度予算概算要求（CBnewsマネジメント）6.都内の全医療機関にコロナ病床確保を要請／厚労省厚労省は東京都とともに、今年2月に成立した改正感染症法に基づいて、都内すべての医療機関に新型コロナ患者の受け入れ病床確保や、医師・看護師の人材派遣を要請する方針を23日に決めた。東京都では受け入れ病床が逼迫しているため、軽症患者用の臨時の「酸素ステーション」や宿泊療養施設を開設しており、人手が必要になっている。入院患者を受け入れていない診療所についても、医師や看護師の派遣を求める。また、正当な理由なく協力に応じない病院については「勧告」を行い、さらに従わなかった場合には、医療機関名を公表することになる。すでに大阪府や奈良県、静岡県、茨城県などでは同様の要請が出されているが、東京都では初めてのこと。（参考）厚労省と都、都内の全医療機関に病床確保要請へ　政府初（朝日新聞）厚労省と東京都　新型コロナ拡大で都内全医療機関に病床確保と人材派遣を要請　（ミクスonline）初の感染症法に基づく協力要請へ 国と都 医療機関などに対し（NHK）

　新型コロナウイルス感染症の感染が拡大し、コロナ禍が収束する見通しが依然立たない中、医療現場に不可欠な血液の確保が難しくなっている。その理由の一端は、言うまでもなく献血者の減少である。献血は「不要不急の外出ではない」と声高に訴えても、現況においてはなかなか人々に響かないのが実情だろう。厚生労働省は、7月27日の薬事・食品衛生審議会（血液事業部会安全技術調査会）で、新型コロナウイルス感染症と診断された人であっても、症状消失から4週間経過すれば、献血を可能とする方針を固めた。新たなルールは9月8日より適用される。コロナ感染者の献血を症状回復後も不可としているのは日本のみ　日本赤十字社のデータによると、新型コロナウイルス感染により献血を断ったケースは、献血後情報で判明したもの（462件）および献血受付時に判明したもの（680件）を合わせると、2021年5月末現在で1,142人に上る。このうち約3分の1は成分献血の複数回献血者であり、年間換算すると新型コロナの流行により数千回分の献血協力が失われていることになるという。　献血血液による新型コロナウイルス感染については、輸血用血液からの感染報告はこれまでにない。また、諸外国においては、新型コロナウイルス感染後に献血可能になるまでの日数に差がある（症状消失後14～180日）ものの、症状回復後も献血不可としているのは日本のみである。こうした状況を鑑み、新型コロナ既感染者については、症状消失後（無症候の場合は陽性となった検査の検体採取日から）4週間以上経過し、治療や通院を要する後遺症がなく、問診等により全身状態が良好であることを確認できれば、献血受け入れ可能とすることとした。　新型コロナに関連したその他の献血受け入れ基準としては、mRNAワクチンを含むRNAワクチン接種者（1回目および2回目も同様）は、48時間経過後からの献血が可能となっている。なお、現時点ではアストラゼネカ社のワクチン接種後の採血制限期間については検討中となっており、接種者の献血を受け入れていないので注意が必要だ。

　2021年7月23日より開催された東京2020オリンピック競技大会（東京五輪）。開催前より期間中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染拡大が危惧され、社会的にさまざまな意見が交わされた。実際、大会に関連してCOVID-19の感染は発生したのだろうか。　この疑問に対し国立感染症研究所は、「東京オリンピック競技大会に関連した新型コロナウイルス感染症発生状況（速報）」を8月20日に発表した。　その結果、調査の定義に合致したCOVID-19症例は計453例だった。なお、調査の目的について同研究所は、東京五輪に関連したCOVID-19症例を振り返ることで、現在開催中の東京パラリンピック競技大会における感染症対策に資する情報として国内外に還元することとしている。東京五輪のCOVID-19症例は453例　調査の方法として、2021年7月1日～8月8日（8月9日時点集計）にHER-SYSに登録された東京五輪に関連したCOVID-19症例について記述的にまとめた。症例定義は、上記の期間までにHER-SYSに報告されたCOVID-19と診断されたアスリートなどおよび大会関係者とした。　その結果、調査の定義に合致したCOVID-19症例は計453例だった。属性別ではアスリートなどが80例（18％）、大会関係者が373例（82％）で、居住地別では、海外からの渡航者が147例（32％）、国内居住者は306例（68％）だった。　アスリートなどの報告数は7月14日から増加し始め7月22日にピークとなった。アスリートなどの症例では、大部分が海外からの渡航者（海外からの渡航者95％（76/80）、国内居住者5％（4/80））であり、93％（71/76）の症例が検疫時もしくは入国日から14日以内に診断されていた。残る7％（5/76）については、14日経過後に診断がなされ、特定区域（大会組織委員会が管轄もしくは提携している特定の管理区域）内での感染が発生した可能性についてさらなる調査が必要とされる。なお、国内からの参加アスリートにおける症例の報告はなかった。　一方、国内居住者が大部分を占める大会関係者（海外からの渡航者19％（71/373）、国内居住者81％（302/373））については、7月1日以降、経時的に増加していた。届出自治体は14都道府県で、届出が最も多かったのは東京都（357例（79％））、次いで千葉県（27例（6％））、埼玉県（26例（6％））の順だった。パラリンピック大会開催での注意事項として　調査から検疫、ホストタウンを有する自治体、大会主催者のアスリートなどにおける症例および接触者への調査や隔離措置を含めた公衆衛生対応の負担は、東京五輪同様に、入国のピークから3～5日後程度に向けて高くなることが予想され、対応に必要な人的、物的資源の確保と準備が必要と予想される。　また、競技終了に伴い自国へ帰国するアスリートなどおよび大会関係者での接触者や、接触者として同定はされなかったが曝露を受けた者が帰国後に感染が判明あるいは自国で発病する可能性があり、国際保健規則（IHR）などを通じた参加選手団およびその関係者への注意喚起と参加国の保健当局との情報共有と連携が重要となる。　そのほか、全国の自治体の関係機関や企業から大会の運営のため都内へ派遣されている者については、派遣元にもどった際、潜在的に接触者であった可能性を考慮し、2週間の健康観察の徹底とともに、必要に応じ検査実施を考慮するなど、派遣元での感染拡大リスク軽減に関する取り組みが望ましい。　そして、パラリンピック大会においては、アスリートや関係者が基礎疾患を有している場合もあると考えられ、感染時のリスクも念頭に置かねばならない。特にパラリンピックアスリートを近くでサポートするスタッフについては感染予防策の徹底が求められる。※なお本速報では解釈を行う上で、数値が速報値であること、属性にバイアスの影響があること、東京の感染流行下という環境で大会に関連しない感染もあることに注意点や制限があると断りを入れている。

　スペイン・カタルーニャ州保健省のCarmen Cabezas氏らは、前向きコホート研究の結果、介護施設の入居者、スタッフ、および医療従事者の3つのコホートすべてにおいて、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の接種によりSARS-CoV-2感染が80～91％減少し、介護施設の入居者の入院および死亡率が最大5ヵ月にわたって大きく低下したことを明らかにした。著者は、「ワクチンの長期的な効果については、さらなるデータが必要である」とまとめている。BMJ誌2021年8月18日号掲載の報告。入居者、スタッフ、医療従事者におけるBNT162b2ワクチンの有効性を調査　研究グループは、SARS-CoV-2感染に対するBNT162b2ワクチン接種と、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院・死亡との関連を明らかにする目的で、前向きコホート研究を行った。　対象は、BNT162b2ワクチン接種キャンペーンが開始された2020年12月27日時点でカタルーニャ州に居住し、ワクチン接種の対象となる介護施設の入居者とスタッフ、ならびに医療従事者。　介護施設と連携している電子カルテ、SARS-CoV-2のRT-PCR検査や抗原簡易検査の地域中央データベース、入院患者や死亡登録を用い、対象者をワクチン接種キャンペーンの開始から、SARS-CoV-2感染の確認、COVID-19による入院もしくは死亡、または研究終了日（2021年5月26日）まで追跡し、ワクチン接種とCOVID-19による入院・死亡との関連について混合効果Coxモデルを用いて解析した。2回接種で感染リスク80～91％減少、入居者の入院・死亡リスク95％以上減少　介護施設入居者2万8,456例において、SARS-CoV-2感染が2,482例、COVID-19による入院が411例、COVID-19による死亡が450例認められた。また、介護施設のスタッフ2万6,170例中1,828例、医療従事者6万1,791例中2,968例でSARS-CoV-2感染が確認されたが、COVID-19による入院または死亡は5例未満であった。　ワクチン2回接種後のSARS-CoV-2感染の補正後ハザード比は、介護施設入居者で0.09（95％信頼区間[CI]：0.08～0.11）、介護施設スタッフで0.20（0.17～0.24）、医療従事者で0.13（0.11～0.16）であった。　ワクチン2回接種後の入院および死亡の補正後ハザード比は、介護施設入居者ではそれぞれ0.05（95％CI：0.04～0.07）および0.03（0.02～0.04）であった。介護施設のスタッフならびに医療従事者については、記録が死亡の分析に不十分であった。

　SARS-CoV-2拡大抑制のためにさまざまな公衆衛生的・社会的対策（PHSM）が実施されているが、PHSMの緩和に関する政策立案は非常に難しい。中国・香港大学のKathy Leung氏らは、ワクチンの集団接種により、国内および世界でのCOVID-19の蔓延を悪化させることなく、旅行制限やその他のPHSMをどの程度緩和できるかをモデリング研究で検討した。Lancet Public Health誌オンライン版2021年8月10日号に掲載。　本研究では、年齢構造化感受性感染除去モデルを用いて、ワクチン接種とPHSMの緩和が感染に及ぼす影響をシミュレーションした。年齢別の感受性と感染力、ワクチン接種、接触パターン、年齢構成について仮定を変更した。ケーススタディとして香港を使用し、ワクチン接種前には全員SARS-CoV-2感受性があると仮定した。本モデルを304の管轄区域（27ヵ国と8ヵ国の277の地方行政区域）に適用した。また、ワクチン集団接種開始前は、PHSMにより実効再生産数（Re）を1.0～9.0に抑制していたと仮定した。大規模なCOVID-19アウトブレイクの回避のためにワクチン接種展開中に維持されるべきPHSMのレベルについて、ワクチン有効率、ワクチン接種率、旅行制限におけるさまざまな条件で評価した。なお、入院の最大収容人数（1日当たり）は人口の0.005％とした。　主な結果は以下のとおり。・ワクチンの有効性を最も楽観的な数字（SARS-CoV-2感受性低下：0.80、SARS-CoV-2感染力低下：0.50、症候性COVID-19および入院の抑制：0.95）に仮定し、ワクチン集団接種前のReを2.5と仮定すると、PHSMの緩和により医療に過負荷がかかるアウトブレイクを避けるには、30歳以上のワクチン接種率が100％であることが必要とされる。・もし旅行制限が緩和され海外旅行が可能になった場合でも、ほとんどの国で、国内および海外における高いワクチン接種率が達成されるまで、国内での再アウトブレイクのリスクを最小限に抑えるには、インバウンド旅行者のウイルス検査と5日以上の検疫を継続する必要がある。　研究者らは、「すべてのPHSMを完全に緩和するには、最も効果的なワクチンを使用した場合でも、非常に高い接種率が必要となる。ワクチンの感染予防効果の不確実性、感染力増加と免疫回避の可能性のある変異株の出現、現在のワクチン供給不足を考慮すると、これをすぐに達成するのは難しいだろう」と考察している。

　シンガポール・Duke-NUS Medical SchoolのChee-Wah Tan氏らは、コロナウイルス（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス1：SARS-CoV-1）の既感染者で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対するBNT162b2 mRNAワクチン（Pfizer-BioNTech製）の接種を受けた人では、サルベコウイルス亜属（コロナウイルス科βコロナウイルス属に属するウイルスの一群で、SARS-CoV-1やSARS-CoV-2が属する）に対する強力な交差性中和抗体が産生されることを明らかにした。この交差性中和抗体は、抗体価が高く、懸念されているSARS-CoV-2の既知の変異株だけではなく、コウモリやセンザンコウで確認されヒトへ感染する可能性があるサルベコウイルスも中和でき、著者は「今回の知見は、汎サルベコウイルスワクチン戦略の実現性を示唆するものである」とまとめている。NEJM誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。SARS-CoV-1既感染者、SARS-CoV-2感染者および健常者について検討　SARS-CoV-2による新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックは2019年12月に始まった。SARS-CoV-2は、2002～03年に流行した重症急性呼吸器症候群（SARS）の原因ウイルスであるSARS-CoV-1と全ゲノム配列の約80％を共有している。SARS-CoV-1に感染し生存している人の多くは、感染後17年を経てもSARS-CoV-1に対する中和抗体を保有しているが、SARS患者またはCOVID-19患者の回復期血清検体は交差中和性を有していない。　そこで研究グループは、COVID-19ワクチン接種前のSARS-CoV-1既感染者ならびにCOVID-19患者の血清検体（各10例）と、健常者でBNT162b2ワクチン2回目接種後14日目に採取した血清検体（10例）、SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチン初回接種後21～62日目に採取した血清検体（8例）、COVID-19患者でBNT162b2ワクチン2回接種後の血清検体（10例）の計5種類の血清パネルを用い、広域交差性中和抗体の産生について検討した。SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチン接種後に広域交差性中和抗体が産生　5種類の血清パネルのうち、SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチンを接種した群のみ、SARS-CoV-1およびSARS-CoV-2の両方に対する高抗体価の中和抗体の産生が認められた。　また、検討した10種類すべてのサルベコウイルス（SARS-CoV-2クレードの7種［SARS-CoV-2原株、SARS-CoV-2アルファ株・ベータ株・デルタ株、コウモリコロナウイルスRaTG13、センザンコウコロナウイルスGD-1・GX-P5L］、SARS-CoV-1クレードの3種［SARS-CoV-1、コウモリWIV1、コウモリRsSHC014］）に対する幅広い中和抗体を有することが認められた。

三百八十九の段　続・制約と擾乱（じょうらん）前回は Resilient Health Care Society というオンライン国際学会に出席したことを述べました。私が発表したのは、COVID-19パンデミックに対する大阪医療センターおよび総合診療部の対応についてです。もともと忙しい医療現場に、新たに新型コロナウイルス対応が課せられてしまい、マンパワー不足の中でどのようにして通常診療とコロナ診療を両立させたのか、という話をいたしました。前回にも述べたように、医療現場をはじめとした複雑適応系の中の各ユニットは、手持ちの資源が限られているにもかかわらず、そのキャパを超えるイベントは恒常的に外部からもたらされるのだということです。そのような時には、「何で俺たちばかりがこんな目に遭わなくちゃいけないんだ！」と思うのではなく、「また来ましたね。今度はどう対応しましょうか？」と思うべきなのでしょう。このような場合の普遍的な対処法は、いろいろと提案されています。今回のコロナ対応の経験を通じてとくに大切だと感じたのは、「優先順位をつける」「最善策にこだわらない」「どんどん変化する状況に合わせたルール変更を躊躇（ためら）わない」というところだ、というのが私の発表の趣旨です。英語での発表になりますが、あらかじめパワーポイントに台詞を吹き込んでビデオ化したものを用いるので、さほど苦労することはありませんでした。できるだけ明瞭な発音でゆっくりとしゃべるように心掛けたので、聴いている人が理解に苦しむ、ということもなかったようです。発表自体はおおむね好評だったのですが、問題は質疑応答です。質問はいずれもアメリカ人からだったので、英語自体は聴き取りやすい……はずが、結局、何度も聞き直す羽目になりました。また内容も難しいというか、哲学的というか。「COVID-19パンデミックで、医療現場でも多くのことが変わってしまいましたが、変わらなかったこともあるかと思います。それはどのようなことですか？」ちょっと、それ！　日本語で答えようとしても難しいですよ。その場ではうまく答えられなかったので、後でいろいろと考えてみました。１つは、日々の診療スタイルでしょうか。外来受診した患者さんに発熱があれば、まずはコロナの有無を検査する、という手順が間に挟まるようになりました。単なる発熱でなさそうな場合には、コロナ検査のときに採血や各種培養検体まで採取するというところも違っています。しかし、熱のない患者さんの診療については、これまでと大きな違いはありません。病歴聴取、身体診察、検査、診断、治療という流れは全く同じです。もう１つは職場の人間関係ですね。昨年、コロナの流行が始まった頃は、現場でも対応がわからず大混乱でした。その影響は、どうしても人間関係の悪化という形で出てしまいます。皆で力を合わせてコロナに立ち向かう、という雰囲気になったのはしばらく経ってからです。現在は、いろいろな仕事や手続きがある程度はルーチン化されたので、淡々と業務をこなせるようになりました。それでも思いがけないことが起こるのは、医療現場の常ですが、以前ほどそのことが人間関係に響かなくなったように感じます。変わらなかったというよりも、一旦、混乱した後に元に戻ったというべきでしょう。もちろん、コロナで変わってしまったこともたくさんあります。宴会や飲み会なんかは全くなくなってしまいました。ネットニュースを見ていると、「どうして政府がオリンピックをやっているのに、俺たちが飲み会をしたらアカンねん！」と言っている人もいるようですが、飲み会の自粛は自分の命を守るためです。オリンピックがあろうがなかろうが関係ありません。車を運転するときにシートベルトをするのと同じですね。それはさておき、国際学会では質疑応答の不首尾が心残りです。まだまだ英語の勉強が足りません。今後もオンライン英会話教室でフィリピン人先生を相手に努力を続けたいと思います。最後に1句英語での　質疑応答　沈没す

新型コロナ中等症患者の「原則自宅療養」の方針が批判された政府は、「酸素投与が必要な者、重症化リスクがある者」を入院対象にし、入院の可否は最終的に医師が判断、またこの考えは、感染者急増地域の新たな選択肢として自治体が採否を判断するとした。しかし、基本方針自体は正式には撤回されていない。新型コロナウイルス感染者の激増に伴い、全国の自宅療養者は10万人規模に膨れ上がっている。病床も逼迫する中、政府は開業医に対し、入院できない自宅療養者への支援と協力を要請しているが、現場の医師たちはどう受け止めているのだろうか。6割が中等症患者の自宅療養に反対1日当たりの新規感染者が連日2,000人を超える大阪府。府保険医協会は8月10日、会員約4,000件を対象に、自宅療養者への在宅医療支援要請に関するFAXアンケートを実施し、19日現在で252件の回答を得た。自宅療養を基本とする政府の方針に対し、回答者（複数回答あり）の62％が「中等症を自宅療養とするのは反対」でトップ。次いで「自治体と開業医に責任を丸投げしている」（42.1％）､「現状の状態ではやむを得ない」（33.3％）が続いた。自宅療養者への対応に関しては、66.2％が「対応する」と回答。「条件次第」（8.3％）を含めると74.5％が積極的な対応を検討している。一方、「対応できない」は23.4％だった。具体的な対応内容については、▽電話対応のみ（85件）▽かかりつけ患者のみ対応（軽症111件、中等症17件）▽広く受け入れる（軽症17件、中等症8件）―だった。開業医はコロナ対応に関わっていないとの報道があるが、在宅を含む日常診療や発熱・検査、ワクチン接種など多くの業務を抱えつつも、積極的に関わろうとする医療機関は決して少なくないことが明らかになった。休日・夜間を含めた保健所の対応を要望開業医が自宅療養に対応するにあたっての「必要な条件」について、回答者の92％が「急変時の搬送先確保」を挙げた（複数回答あり）。以下、「入院の判断基準の明確化」（59.5％）、「患家へのパルスオキシメーター配布」（56.7％）、「休日・夜間も含めた保健所の対応」（55.5％）､「感染した際の補償」（53.6％）が続いた。「急変時の搬送先確保」は、「懸念されること」のトップ（95％）にもなっている。2番目は「自身とスタッフの感染」（76.2％）、3番目には「休日・夜間も含めた保健所の対応」（59.5％）が挙げられた。また、保健所との連絡については、7月以降の感染者に関わる報告や問い合わせなどに関して38.5％が「つながらない」「返事がない」と回答。一方で、「概ね問題ない」も37.3％あった。陽性患者を診療した場合の公費負担認定に対しては、「認定が遅い」「返事がない」が26.2％あった。一方、「認定は迅速」は20.2％だった。大規模入院施設の開設を求める意見も中等症患者への対応に関しては、「大規模入院施設を国や自治体が主体で開設し、十分な休業補償をした上で医師や看護師が交代で対応するようにすべき」という意見もあった。国や自治体は、自宅療養者の「急変時の搬送先」を確保した上で、開業医に支援や協力を求めるべきではないだろうか。大阪府保険医協会は今回のアンケート結果を受け、医療機関の自宅療養者への支援にあたっての課題を整理し、現場の実情を踏まえた上で、必要な措置などを講じるよう国や大阪府に要望していくという。自宅療養中の妊婦が早産し、受け入れ先が見つからないまま新生児が死亡した千葉県の事案が大きく報じられ、若年層や中年層の死亡事例も毎日のようにニュースになっている。現状のどこに問題があるのかを早急に洗い出し、喫緊の対応が迫られている。

　鼻咽頭スワブによるリアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR法）は新型コロナウイルス検出のための標準検査として行われているが、唾液を用いたPCR法は鼻咽頭によるPCR法より簡便であることから診断・スクリーニングにおいて魅力的な代替手段である。現に日本国内においても帰省や出張の前に検査を希望する人らが市販の唾液PCR検査キットに依存する傾向にある。しかし、米国・Children’s Hospital Los AngelesのZion Congrave-Wilson氏らが調査した結果によると、唾液を用いたPCR法（以下、唾液PCR法）は、感染初期の数週間に有症状の人の新型コロナウイルスを検出するには感度が高かったものの、無症候性の新型コロナウイルスキャリアの感度はすべての時点で60％未満だった。このことから、同氏らは無症候性感染者の唾液の感度低下を踏まえ、無症候感染者には唾液PCR法を新型コロナのスクリーニングに使用すべきではないと示唆している。JAMA誌オンライン版2021年8月13日号のリサーチレターでの報告。　研究者らは新型コロナウイルス検出のために唾液PCR法の感度が最適な検査タイミングを調査するため、2020年6月17日～2021年2月15日の期間に前向き縦断研究を実施した。2週間以内にRT-PCR法で新型コロナウイルスと判定された家族と濃厚接触した人の便宜的サンプルをChildren’s Hospital Los Angelesとその近隣地域からHEARTS（ Household Exposure and Respiratory Virus Transmission and Immunity Study ）のサイトを通じて募集した。　鼻咽頭と唾液のRT-PCR法のペアサンプルを、3〜7日ごとに最大4週間にわたって、鼻咽頭の2回の結果が陰性になるまで収集した。唾液PCR法の感度は鼻咽頭での陽性を参照標準として計算した。また、唾液PCR法の感度に関する臨床的特徴は、鼻咽頭陽性ペアのオッズの高さから予測した。　主な結果は以下のとおり。・参加者404例から889組の鼻咽頭スワブと唾液サンプルを得た。そのうち新型コロナウイルスは鼻咽頭で524件（58.9％）、唾液で318件（35.7％）が検出された。・新型コロナウイルスが両方の検体から検出されたのは258組（29.0％）だった。・鼻咽頭で陽性だった256例（63.4％）は、平均年齢が28.2歳（範囲：3.0～84.5歳）で、108例（42.2％）が男性だった。また、93例（36.3％）は感染期間中、無症候のままだった。・有症状の163例のうち126例（77.3％）は重症度分類が軽症だった。・唾液の感度は、感染の最初の週に収集されたサンプルで71.2％（95％信頼区間[CI]：62.6～78.8）で最も高かったのに対し、その後、週を追うごとに低下した。・感染が確認された第1週の検体採取日に新型コロナ関連の症状を呈していた参加者は、無症候性の参加者と比較して唾液PCR法の感度が有意に高かった（88.2％[同：77.6～95.1] .vs 58.2％[同：46.3～69.5]、p＜0.001）。・唾液PCR法による感度は、有症状の場合は2週目まで有意に高かった（有症状：83.0％[同：70.6～91.8] .vs 無症候：52.6％[同：42.6～62.5]、p＜0.001）。しかし、発症後2週間以上が経過すると症状の有無による違いは観察されず、無症候性の参加者は34.7％（同：27.3～42.7） 、症状出現前の人は57.1％（同：31.7～80.2）、後に症状を有した人は42.9％（同：36.8～49.1）と、有意差はなかった（p=0.26）。・新型コロナ発症後の各日に対し、唾液検出のオッズ比を前日で比較すると0.94（同：0.91～0.96、p＜0.001）だった。・検体採取時に新型コロナ関連の有症状者または鼻咽頭でのウイルス量が多かった参加者は、無症候性または鼻咽頭のウイルス量が少ない参加者と比較して、唾液陽性のRT-PCR結果が得られる確率が高く、それぞれのオッズ比は2.8（同：1.6～5.1、p＜0.001）および5.2（同：2.9～9.3、p＜0.001）だった。

　高リスクの新型コロナウイルス（COVID-19）外来患者に対する、発症1週間以内の早期高力価回復期血漿療法について、重症化の予防効果は認められなかったことが、米国・ミシガン大学のFrederick K. Korley氏らの研究グループ「SIREN-C3PO Investigators」が、救急診療部門を受診した511例を対象に行った、多施設共同無作為化単盲検試験の結果、示された。COVID-19回復患者の血漿を用いた早期回復期血漿療法は、高リスクCOVID-19患者の疾患進行を防ぐ可能性があるのではと目されていた。NEJM誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。 15日後の疾患進行をプラセボ投与と比較　研究グループは、救急診療部門を受診した外来患者でCOVID-19症状が認められた511例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはSARS-CoV-2に対する高力価抗体を含む回復期血漿を1単位投与し、もう一方の群にはプラセボを投与した。被験者は、全員が50歳以上、または疾患進行に関するリスク因子が1つ以上認められた。また、発症から7日以内に救急診療部門を訪れ、症状は安定しており外来管理が可能だった。　主要アウトカムは、無作為化15日後の疾患進行で、あらゆる入院、救急/緊急ケアを要する事態、非入院死亡のいずれかと定義した。　副次アウトカムは、最悪の重症度（8段階順序尺度で評価）、無作為化30日以内の非入院日数、全死因死亡だった。疾患進行患者の割合、両群とも30～32％で同等　被験者511例は、回復期血漿群257例、プラセボ群254例に無作為化された。年齢中央値は54歳、発症期間中央値は4日だった。ドナー血漿のSARS-CoV-2中和抗体価の中央値は1:641だった。　疾患進行が認められたのは、回復期血漿群77例（30.0％）、プラセボ群81例（31.9％）だった（リスク差：1.9ポイント、95％信用区間：－6.0～9.8、回復期血漿群の優越性の事後確率：0.68）。　死亡は、回復期血漿群5例、プラセボ群1例が報告された。最悪の重症度、非入院日数は、両群で同等だった。