重篤な精神疾患である統合失調症は、世界の障害の主な原因トップ10の1つであり、人口の約1％に影響を及ぼす。統合失調症に対する最良の治療選択肢として、抗精神病薬治療が挙げられるが、抗精神病薬治療では脂質異常症を含むメタボリックシンドロームリスクが増加する。実際に、統合失調症患者は、一般集団と比較し、メタボリックシンドロームリスクが高いといわれている。カナダ・マニトバ大学のPelumi Samuel Akinola氏らは、抗精神病薬誘発性メタボリックシンドロームの有病率、メカニズムおよび対処法について、まとめて報告した。Metabolic Syndrome and Related Disorders誌オンライン版2023年6月22日号の報告。　本研究は、ナラティブレビューとして実施した。PubMedを用いて電子データベースMedlineを検索し、抗精神病薬を使用した成人集団におけるメタボリックシンドロームの有病率および対処法を調査した研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬で治療されている患者におけるメタボリックシンドロームの有病率は、37～63％の範囲であった。・抗精神病薬の影響には、体重増加、腹囲の増加、脂質異常症、インスリン抵抗性2型糖尿病、高血圧などが含まれた。・メタボリックシンドローム発症を促進する薬剤として、クロザピン、オランザピンが報告されている。・メタボリックシンドローム患者では、代謝系副作用リスクの低い抗精神病薬（ルラシドン、lumateperone、ziprasidone、アリピプラゾールなど）を優先して用いる必要がある。・抗精神病薬誘発性メタボリックシンドロームに対する非薬物療法として、有酸素運動、食事カウンセリングが有効であることが確認されている。・このような患者の体重増加に対して有効性が確認された薬物療法は、ほとんどなかった。・抗精神病薬誘発性メタボリックシンドロームは、リスクを早期に認識し、注意深くモニタリングすることが求められる。・メタボリックシンドロームまたは関連症状に対する1次および2次予防は、抗精神病薬使用患者の死亡リスクの減少に役立つ可能性がある。

　米国では糖尿病のある妊婦が増加していることを示すデータが、米疾病対策センター（CDC）発行の「National Vital Statistics Reports」5月31日号に掲載された。過去5年の間に、糖尿病のある妊婦の割合は27％上昇したという。理由として、肥満者と高齢出産の増加が考えられるとのことだ。CDC傘下の国立健康統計センター（NCHS）のElizabeth Gregory氏らの研究によるもの。　Gregory氏らは、出生証明書を用いて2016～2021年に米国内で出生した全ての新生児を把握し、その母親の医療データを収集。妊娠前から存在していた糖尿病（prepregnancy diabetes mellitus；PDM）の有病率の推移を検討した。その結果、PDM症例数は2016年の3万3,829人から2021年には3万9,736人へと17％増加していた。これを出生1,000人当たりで比較すると、2016年が8.6人、2021年は10.9人であり、27％増となる。　PDM有病率はBMIが高い妊婦ほど高いという傾向も認められた。具体的には、BMI18.5未満の妊婦では出生1,000人当たり2.4人、18.5～25未満では同4.5人、25～30未満では8.8人であり、30以上では21.5人だった。また年齢との正の関連もあり、20歳未満では同4.3人、20～24歳は7.0人、25～29歳は9.2人、30～34歳は11.1人、35～39歳は16.3人であり、40歳以上では23.2人だった。　このほかに人種/民族による顕著な差も認められた。PDM有病率が最も低いのは非ヒスパニック系白人であり、出生1,000人当たり8.7人だった。それに対してアメリカ・インディアンやアラスカ先住民は同28.6人と最も高かった。非ヒスパニック系アジア人は12.5人だった。　この報告について、米レノックス・ヒル病院のEran Bornstein氏は、「糖尿病患者数の増加は大きな社会的関心事だ。以前にも今回の研究結果と同様のデータが報告されたことがあるが、糖尿病を有する妊婦の増加傾向が現在もなお進行中であることが分かった。糖尿病予防に関する豊富な知見があるにもかかわらず、これまで行われてきている公衆衛生対策が、この懸念される傾向の歯止めとして十分に機能していないようだ」と述べている。　また、米ロングアイランド・ジューイッシュ・フォレストヒルズ医療センターのSarah Pachtman氏は、「妊娠する前に糖尿病を有していることは、母児双方に合併症を引き起こす可能性があるため、報告された結果は憂慮すべきことだ」と話す。同氏によると、糖尿病があって、その管理が不十分な状態で妊娠が成立・進行した場合、妊娠高血圧腎症や羊水過多、胎児発育不全、死産、先天性欠損症、特に心臓や脳、脊髄の先天性欠損症などのリスクが増大するという。同氏は、これらの周産期合併症のリスクを抑えるために、「妊娠前に糖尿病の有無を確認し、糖尿病と診断された場合には、可能な限り血糖値を良好にコントロールしてから妊娠を計画すべきだ」と解説している。

　脳出血患者の急性期の血圧をどのようにコントロールすればよいのかという問題は、徐々に変化してきた。『脳卒中治療ガイドライン』の2009年版においては、「脳出血急性期の血圧は、収縮期血圧が180mmHg未満または平均血圧が130mmHg未満を維持することを目標に管理する」ことが推奨されていたが、2015年版では、「できるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満に降下させ、7日間維持することを考慮しても良い」となり、2021年版では、「脳出血急性期における血圧高値をできるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満へ降圧し、7日間維持することは妥当であり、その下限を110mmHg超に維持することを考慮しても良い」となった。　本研究において、低および中所得国（9ヵ国）で行われた多施設共同研究で、発症6時間以内の脳出血患者を対象に、（1）1時間以内の収縮期血圧（140mmHg未満を目標、130mmHgを下限）、（2）できるだけ早期の血糖（非糖尿病患者では6.1～7.8mmol/L、糖尿病患者では7.8～10.0mmol/L）、（3）1時間以内の体温（37.5度未満）、（4）ワルファリン内服患者においては1時間以内にINR1.5未満を目標に速やかにコントロールを行うことで、6ヵ月後に評価したmodified Rankin Scaleにおける神経学的予後が、通常治療よりも良好であったことが報告された。今回の研究の結果から、脳出血急性期の積極的な降圧を「考慮しても良い」や「妥当である」といった表現から、今後は積極的な推奨にするのかどうかが議論になると思われた。　本研究は低～中所得国で行われており、それぞれの国における通常治療がどうであったのかが不明であった。収縮期血圧を140mmHgにコントロールすることが、通常治療（ガイドライン）においてすでに妥当であるとされているわが国で同様の試験が施行された場合、同じ結果が得られるのかが疑問であった。また、本研究の血圧コントロールは130～140mmHgといった非常に狭い範囲で行われている。実臨床において、とくに高齢者では、収縮期血圧の変動を10mmHgの幅に維持することは容易ではないと思われた。本研究における実際の収縮期血圧は、論文のFigureにおいては、1時間後では150mmHg程度であり、約4時間後に140mmHg未満に達していたようである。

第90回　英語で「中止する」は？Let’s dc diuretics.（利尿薬を中止しましょう）Got it.（了解です）《例文1》看護師Can we dc the urinary catheter?（尿カテーテルを中止してもよいですか？）医師Yes, you may.（いいですよ）《例文2》医師Let me dc this order.（この指示は中止します）看護師Sounds good.（わかりました）《解説》医療現場でよく使われる「～を中止する」という表現は、“DisContinue”の単語の頭文字をとって“DC（dc）”という言い方をします。もちろん“discontinue”とフルで言ってもいいのですが、忙しい現場における便利な省略形として「ディーシー」が好まれています。「何かを中止するとき」であればいつでも使えるので、知っておくと非常に便利な表現です。フォーマルな学会などでは使いませんが、日常臨床の中ではバンバン使って大丈夫です。ただし、医療現場独特の表現なので、医療従事者間だけで使ったほうがいいでしょう。講師紹介

　高血圧患者の10人に1人近くが見かけ上の治療抵抗性高血圧（apparent resistant hypertension；aRH）の基準を満たすが、aRHに対する治療は医療提供者により大きく異なることが、新たな研究で明らかにされた。米シダーズ・サイナイ医療センター、シュミット心臓研究所のJoseph Ebinger氏らによる研究で、「Hypertension」に6月26日掲載された。　Ebinger氏らは、3つの大規模なヘルスケアシステムの電子健康記録（EHR）を用いて、登録患者242万468人のデータを解析した。その結果、これらの患者の55.6％（134万3,489人）が高血圧の基準を満たし、そのうちの8.5％（11万3,992人）はaRHの基準も満たすことが明らかになった。また、これらのaRH患者は合併症を有していることが多く、特に、糖尿病や心不全の有病率が高いことも示された。さらに、血圧がコントロールされているaRH患者では、コントロール不良のaRH患者に比べて、β遮断薬、利尿薬、硝酸薬が処方されることが多く、特にミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の処方は、前者で35.4％、後者で10.4％と大きな差があることも判明した。　Ebinger氏は、「aRHの有病率は、多くの人が想像するよりも高い。われわれの研究では、この高リスク集団に対する高血圧の治療法が、医療提供者により大きく異なることも明らかになった。このことは、aRHに対するケアを標準化する必要性を示している」と話す。　さらにEbinger氏は、「この大規模データの解析からは、aRH患者では非治療抵抗性の高血圧患者と比べて、心血管系の有害事象の発症リスクが極めて高いことも示された」と述べ、「このような患者と患者の血圧を上昇させている原因を特定することが、ますます重要になっている」と話している。　Ebinger氏によると、aRHの治療はその診断と同様、やっかいだという。実際、aRHにa（apparent；見かけ上の）という言葉が使われているのは、医師が、aRHの診断を下す前に患者の血圧が高い他の潜在的な原因を除外しなければならないからだ。例えば、服薬不遵守、不適切な薬剤選択、あるいは「白衣高血圧」とも呼ばれる、診察室での人為的な血圧上昇などがそうした潜在的な原因の例だ。　Ebinger氏はこの研究の重要なポイントとして、医師に対しては、患者が血圧をコントロールするために4種類以上の降圧薬を服用している場合、高血圧の別の原因を考慮するか、専門医を紹介するよう助言している。また、患者に対しては、服薬遵守の方法や治療により起こり得る副作用への対処法を医療提供者と話し合うなど、複雑な疾患に対処する際には医療提供者に頼ることを勧めている。

　両親との親子関係にあまり満足していない妊婦は、妊娠中に高血糖を来すリスクが高いというデータが報告された。東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科国際健康推進医学分野の藤原武男氏らの研究によるもので、詳細は「BMC Pregnancy and Childbirth」に4月4日掲載された。藤原氏は、「妊婦健診の際に親子関係を尋ねることが、妊娠中高血糖のリスク評価に役立つのではないか」と述べている。　妊娠中に血糖値の高い状態が続いていると、難産や巨大児出産などのリスクが高くなるため、妊娠中の積極的な血糖管理を要する。また、妊娠以前から糖代謝異常のリスク因子を有する女性は、妊娠糖尿病などの妊娠中高血糖（HIP）のリスクが高く、その糖代謝異常のリスク因子の一つとして、子ども期の逆境体験（ACE）が挙げられる。そのためACEのある女性は、HIPになりやすい可能性がある。とはいえ、妊婦健診などにおいて全妊婦のACEの有無を把握することは現実的でない。　一方、成人後の親子関係が良くないことは、ACEの表現型の一つと考えられている。よって、妊婦の現在の親子関係を確認することでACEの有無を推測でき、それによってHIPリスクを評価できる可能性が想定される。以上を背景として藤原氏らは、妊婦に対して親子関係の良し悪しを質問し、その答えとHIPリスクとの間に関連があるか否かを検討した。なお、HIPには、妊娠糖尿病（妊娠中に生じる高血糖）と、妊娠前からの糖尿病、および妊娠時に判明した糖尿病を含めた。　解析対象は、2019年4月～2020年3月に、4府県（大阪、宮城、香川、大分）の産科施設58件を受診した全妊婦から、データ欠落者などを除外した6,264人。初診時に行った「両親との関係について満足しているか？」との質問に対して、93.3％が「満足している」、5.5％が「あまり満足していない」、1.2％が「全く満足していない」と回答。この3群間に、年齢、未婚者の割合には有意差がなかった。親子関係の満足度が高い群ほど教育歴（高卒以上の割合）は有意に高く、自己申告による精神疾患既往者の割合（全体で5.6％）は低かった（いずれもP＜0.01）。　HIPは4.4％に認められた。「親子関係に満足している」群を基準とするロジスティック回帰分析の結果、交絡因子未調整の粗モデルでは、「あまり満足していない」群のHIPのオッズ比（OR）が1.77（95％信頼区間1.11～2.63）であり有意に高かった。ただし、年齢、教育歴、精神疾患の既往を調整すると、OR1.53（同0.98～2.39）でありわずかに非有意となった（P＝0.06）。「全く満足していない」群は、粗モデルでも有意な関係が認められなかった。　次に、HIPの既知のリスク因子である精神疾患の既往の有無で層別化して検討。すると、精神疾患の既往がなく親子関係に「あまり満足していない」群のHIPリスクは、粗モデルでOR1.85（1.17～2.95）、年齢と教育歴を調整後にもOR1.77（1.11～2.84）であり、独立した有意な関連が認められた。一方、精神疾患の既往があり親子関係に「あまり満足していない」群では、有意なオッズ比上昇は認められなかった。なお、親子関係に「全く満足していない」群は、精神疾患の既往の有無にかかわらず非有意だった。　著者らは既報研究に基づく考察から、親子関係の不良がHIPリスクを高めるメカニズムとして、喫煙や体重管理の悪化などの不健康な行動が関与している可能性があると述べている。また、親子関係に「あまり満足していない」群でHIPリスクが高いのに対して「全く満足していない」群はそうでなかった理由については、後者の群にはACEリスクがより高いために児童福祉支援を受けて育った女性が多く含まれており、逆説的にACEによるHIPリスクを高めるような行動増加などの影響が小さくなった可能性が考えられるとしている。　以上より論文の結論は、「精神疾患の既往のない妊婦では親子関係の良くないことがHIPリスクと有意に関連していた。妊婦の診察においてACEの有無を直接評価することは困難だが、親子関係を問うだけでACEの影響により生じるHIPリスクを推測できるのではないか」とまとめられている。なお、研究の限界点として、BMIや喫煙習慣、妊娠中の体重増加、血圧など、HIPの既知のリスク因子を考慮していないことなどを挙げ、さらなる研究が必要としている。

続発性脂質異常症Q76動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版から続発性脂質異常症に追記された原因は？

　厚生労働省は7月20日、HMG-CoA還元酵素阻害薬を含有する医薬品（スタチン）、エンシトレルビルなどの添付文書について、使用上の注意改訂指示を発出した。HMG-CoA還元酵素阻害薬を含有する医薬品　国内副作用症例において、スタチンと重症筋無力症との因果関係が否定できない症例が認められた。また、公表文献において、スタチンの再投与で重症筋無力症の症状が再発した症例、スタチンの中止で重症筋無力症の症状が消失した症例など、スタチンと重症筋無力症との因果関係が否定できない症例が報告されていることを踏まえ、改訂が適切と判断された。＜改訂点＞1.「特定の背景を有する患者に関する注意」（新記載要領）または「慎重投与」（旧記載要領）の項に「重症筋無力症又はその既往歴のある患者」を追記2.「重大な副作用」の項に「重症筋無力症」を追記＜該当医薬品＞（1）アトルバスタチンカルシウム水和物（商品名：リピトール錠 ほか）（2）シンバスタチン（リポバス錠 ほか）（3）ピタバスタチンカルシウム水和物（リバロ錠 ほか）（4）プラバスタチンナトリウム（メバロチン錠 ほか）（5）フルバスタチンナトリウム（ローコール錠 ほか）（6）ロスバスタチンカルシウム（クレストール錠 ほか）（7）アムロジピンベシル酸塩・アトルバスタチンカルシウム水和物（カデュエット配合錠1～4番 ほか）（8）エゼチミブ・アトルバスタチンカルシウム水和物（アトーゼット配合錠LD/HD ほか）（9）エゼチミブ・ロスバスタチンカルシウム（ロスーゼット配合錠LD/HD）（10）ピタバスタチンカルシウム水和物・エゼチミブ（リバゼブ配合錠LD/HD）エンシトレルビル フマル酸（ゾコーバ錠）　アナフィラキシー関連の国内症例として3例が報告されており、うち、医薬品と事象との因果関係が否定できない症例は1例（死亡0例）であった。しかし、異物である本剤に対するアナフィラキシーの発現は潜在的リスクとして自明であり、緊急承認品目として遅滞ない安全対策措置が重要と、さらなる症例集積を待たずに改訂が判断された。＜改訂点＞「重大な副作用」の項に「アナフィラキシー」を追記　このほか、チルゼパチド（マンジャロ皮下注）の重大な副作用の項に「アナフィラキシー、血管性浮腫」が追加。ミノサイクリン（ミノマイシンカプセル ほか）の重大な副作用の項「全身性紅斑性狼瘡（SLE）様症状の増悪」を「ループス様症候群」へ変更し、長期投与例における当該事象の発現に関する注意喚起が追加された。

　糖尿病患者に対する心血管疾患一次予防目的での血糖降下薬の上乗せにおいて、DPP4阻害薬（DPP4i）に対するGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）の優位性を示唆するデータが報告された。米退役軍人省テネシーバレー・ヘルスケアシステム高齢者研究教育臨床センターのTadarro L. Richardson Jr.氏らの研究によるもので、詳細は「Annals of Internal Medicine」に5月9日掲載された。主要心血管イベント（MACE）と心不全の発症率に有意差が認められたという。　心不全リスクのある患者に対するGLP-1RAやSGLT2阻害薬（SGLT2i）のエビデンスが蓄積されてきているが、MACEの一次予防におけるそれら薬剤の有用性は必ずしも明確でない。今回報告された研究では、MACE未発症の糖尿病患者に血糖降下薬を上乗せした場合に、その後のMACEや心不全発症リスクが、追加された薬剤によって異なるかが検討された。研究仮説として、DPP4iよりもGLP-1RAまたはSGLT2iを上乗せした方が、イベント発生率が抑制されると予測された。　研究デザインは米国の退役軍人を対象とした遡及的コホート研究で、2001～2019年に治療を受けた18歳以上の糖尿病患者のデータを解析に利用。メトホルミン、SU薬、またはインスリンが処方された状態で、DPP4i、GLP-1RA、SGLT2iが追加処方されていた、心血管疾患の既往のない患者を抽出。MACE（急性心筋梗塞、脳卒中、心血管死）、心不全入院の発生率を比較した。解析対象者数は、GLP-1RAとDPP4iを比較するコホートでは同順に2万8,759人、2万8,628人、SGLT2iとDPP4iを比較するコホートでは2万1,200人、2万1,170人であり、年齢は中央値67歳、糖尿病罹病期間は8.5年だった。　共変量を調整後、GLP-1RAが上乗せされていた群はDPP4iが上乗せされていた群に比べて、MACEと心不全入院のリスクが有意に低かった〔調整ハザード比（aHR）0.82（95％信頼区間0.72～0.94）、1,000人年当たりのイベント数の調整リスク差（aRD）3.2（同1.1～5.0）〕。一方、SGLT2iが上乗せされていた群のMACE、心不全入院リスクは、DPP4iが上乗せされていた群と有意差がなかった〔aHR0.91（0.78〜1.08）、aRD1.28（−1.12〜3.32）〕。　以上より著者らは、「心血管疾患の既往のない糖尿病患者に対するGLP-1RAの追加処方は、DPP4iを追加した場合に比べて、MACEおよび心不全入院のリスクが低いという関連が認められた。SGLT2iの追加は有意な関連がなかった」と結論。「これらの知見は、糖尿病患者の心血管疾患抑制戦略に関する新たな仮説を生み出すものであり、一次予防におけるこれら薬剤の有用性の評価を継続していく必要がある」と付け加えている。なお、本研究の限界点としては、残余交絡が存在する可能性、および、第一選択薬としてDPP4i、GLP-1RA、SGLT2iが用いられていた場合の影響が検討されていないことが挙げられるとしている。

　近年、断続的断食のメリットを示唆する報告が増え、それを実践する人も増えているが、1日の中で早めの時間帯に大半の食事を済ますことが、2型糖尿病の予防につながる可能性が新たに報告された。米ニューヨーク大学（NYU）ランゴン・ヘルスのJoanne Bruno氏らの研究によるもので、米国内分泌学会（ENDO2023、6月15～18日、シカゴ）で発表された。　この研究には、肥満で前糖尿病状態の10人が参加した。前糖尿病とは、血糖値が基準値より高いものの、糖尿病と診断されるほどではない状態を指し、肥満とともに2型糖尿病のリスク因子とされている。　研究デザインはクロスオーバー法で、2群に分けたうちの1群は、1日の摂取エネルギー量の80％を午後1時までに摂取するという食事パターンとし、他の1群は午後4時以降に1日の摂取エネルギー量の半分を摂取するという通常の食生活に近いパターンとして、1週間継続。2週目にはそれぞれ1週目と反対の食事パターンに切り替えて生活してもらった。その結果、前者の条件の時の方が血糖値の変動が少なく、1日を通して血糖値が基準値を超える時間が減少した。この結果は、体重変化にかかわりなく認められた。　Bruno氏は、「1日の中で早い時間帯に食べることが、代謝への影響という点で有益であることがこれまでにも示されてきている。ただ、このような断続的断食では摂取エネルギー量を制限しなくても体重が減ることが多い。そのため、代謝への好ましい影響が体重減少を介したものなのか、それとも独立して現れるのかが不明だった。われわれの研究結果は後者の可能性を示唆している」と解説。そして、「摂取エネルギー量を考えなくてもよいこの方法は、ほかの食事療法よりも続けやすく、糖尿病予防に役立つのではないか」と付け加えている。　一方、本研究には関与していない専門家からは、確かな結論が導き出されるまでにはより長期間かつ大規模な研究が必要であり、また、1日の早い時間帯にほとんどの食事を済ませるという食事パターンを遵守できる人は限られているのではないかとする指摘が挙がっている。その1人であるワシントンDCにある体重・ウェルネスセンター所長のScott Kahan氏は、「報告された結果は、就寝前の食事を避けた方がよいという長年支持されてきている考え方を、より強固にするものと言える。ただし、午後1時以降の食事を最小限に抑えるのは、ほとんどの人にとって難しいのではないか」と述べている。　また米イリノイ大学シカゴ校のKrista Varady氏は、「この研究は規模が小さく、介入期間が短いなど、結果解釈に際していくつかの制限がある」と指摘。「早い時間帯に大半の食事を取ることは血糖変動の抑制に役立つかもしれないが、これを確認するにはさらに多くの研究が必要だ。加えて、この食事パターンを継続できる人は多くはないだろう。なぜなら、午後の時間帯に食事を取らないとなると、他者との社会的交流に支障が生じるからだ」と語っている。　なお、学会発表された研究は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものとみなされる。

　6月9日～11日に開催された第66回日本腎臓学会学術総会で、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』が発表された。ガイドラインの改訂に伴い、「ここが変わった！CKD診療ガイドライン2023」と題して6名の演者より各章の改訂ポイントが語られた。「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023」第1～3章の改訂ポイント第1章　CKD診断とその臨床的意義／小杉 智規氏（名古屋大学大学院医学系研究科 腎臓内科学）・実臨床ではeGFR 5mL/分/1.73m2程度で透析が導入されていることから、CKD（慢性腎臓病）ステージG5※の定義が「末期腎不全（ESKD）」から「高度低下～末期腎不全」へ変更された。・国際的に用いられているeGFRの推算式（MDRD式、CKD-EPI式）と区別するため、日本人におけるeGFRの推算式は「JSN eGFR」と表記する。・一定の腎機能低下（1～3年間で血清Cr値の倍化、eGFR 40%もしくは30%の低下）や、5.0mL/分/1.73m2/年を超えるeGFRの低下はCKDの進行、予後予測因子となる。※GFR＜15mL/分/1.73m2第2章　高血圧・CVD（心不全）／中川 直樹氏（旭川医科大学 内科学講座 循環・呼吸・神経病態内科学分野）・蛋白尿のある糖尿病合併CKD患者においては、ACE阻害薬/ARBの腎保護に関するエビデンスが存在するが、蛋白尿のないCKD患者においては、糖尿病合併の有無にかかわらず、ACE阻害薬/ARBの優位性を示す十分なエビデンスがない。したがって、ACE阻害薬/ARBの投与は糖尿病合併の有無ではなく、蛋白尿の有無を参考に検討する。・CKDステージG4※、G5における心不全治療薬の推奨クラスおよびエビデンスレベルが『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』では次のとおり明記された。ACE阻害薬/ARB：2C、β遮断薬：2B、MRA：なしC、SGLT2阻害薬：2C、ARNI：2C、イバブラジン：なしD。※eGFR 15～29mL/分/1.73m2第3章　高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症／大島 恵氏（金沢大学大学院 腎臓内科学）・2018年版では「腎硬化症・腎動脈狭窄症」としていたが、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』では「高血圧性腎硬化症・腎動脈狭窄症」としている。高血圧性腎硬化症とは、持続した高血圧により生じた腎臓の病変である。・片側性腎動脈狭窄を伴うCKDに対する降圧薬として、RA系阻害薬はそのほかの降圧薬に比べて末期腎不全への進展、死亡リスクを抑制する可能性がある。ただし、急性腎障害発症のリスクがあるため注意が必要である。・動脈硬化性腎動脈狭窄症を伴うCKDに対しては、合併症のリスクを考慮し、血行再建術は一般的には行わない。ただし、治療抵抗性高血圧などを伴う場合には考慮してもよい。「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023」で腎性貧血を伴う患者のHb目標値が改定第4章　糖尿病性腎臓病／和田 淳氏（岡山大学 腎・免疫・内分泌代謝内科学）・尿アルブミンが増加すると末期腎不全・透析導入のリスクが有意に増加することから、糖尿病性腎臓病（DKD）患者では定期的な尿アルブミン測定が強く推奨される。・DKDの進展予防という観点では、ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬の使用について十分なエビデンスはない。体液過剰が示唆されるDKD患者ではループ利尿薬、尿アルブミンの改善が必要なDKD患者ではミネラルコルチコイド受容体拮抗薬が推奨される。・糖尿病患者においては、DKDの発症、アルブミン尿の進行抑制が期待されるため集約的治療が推奨される。・DKD患者に対しては、腎予後の改善と心血管疾患発症抑制が期待されるため、SGLT2阻害薬の投与が推奨される。第9章　腎性貧血／田中 哲洋氏（東北大学大学院医学系研究科 腎・膠原病・内分泌内科学分野）・PREDICT試験、RADIANCE-CKD Studyの結果を踏まえて、腎性貧血を伴うCKD患者での赤血球造血刺激因子製剤（ESA）治療における適切なHb目標値が改定された。『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』では、Hb13g/dL以上を目指さないこと、目標Hbの下限値は10g/dLを目安とし、個々の症例のQOLや背景因子、病態に応じて判断することが提案されている。・「HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation（2020年9月29日版）」に関する記載が追記された。2022年11月、ロキサデュスタットの添付文書が改訂され、重要な基本的注意および重大な副作用として中枢性甲状腺機能低下症が追加されたことから、本剤投与中は定期的に甲状腺機能検査を行うなどの注意が必要である。第11章　薬物治療／深水 圭氏（久留米大学医学部 内科学講座腎臓内科部門）・球形吸着炭は末期腎不全への進展、死亡の抑制効果について明確ではないが、とくにCKDステージが進行する前の症例では、腎機能低下速度を遅延させる可能性がある。・代謝性アシドーシスを伴うCKDステージG3※～G5の患者では、炭酸水素ナトリウム投与により腎機能低下を抑制できる可能性があるが、浮腫悪化には注意が必要である。・糖尿病非合併のCKD患者において、蛋白尿を有する場合、腎機能低下の進展抑制、心血管疾患イベントおよび死亡の発生抑制が期待できるため、SGLT2阻害薬の投与が推奨される。・CKDステージG4、G5の患者では、RA系阻害薬の中止により生命予後を悪化させる可能性があることから、使用中のRA系阻害薬を一律には中止しないことが提案されている。※eGFR 30～59mL/分/1.73m2　なお、同学会から、より実臨床に即したガイドラインとして、「CKD診療ガイド2024」が発刊される予定である。

　皆さんの施設ではマイナ保険証の利用で困った事例はないだろうか？ ある報道によると、オンライン資格確認の導入施設の65％以上1）で何らかのトラブルが発生しているという。そこで今回、ケアネット会員のうち、20床未満の施設を経営/勤務する医師1,000人の実情を伺うべく「マイナ保険証で困っていること」についてアンケートを実施した。カードリーダーの設置率、昨年10月から40ポイント上昇　昨年10月、マイナ保険証が本格導入した際にもケアネットでは『マイナ保険証への対応』についてアンケートを実施しており、前回に続き今回も「マイナンバーカードの取得と保険証への連携手続き」「カードリーダーの設置状況」に関する調査を行った。昨年10月と今回の調査を比較した各変化率は以下のとおり。●マイナンバーカードの取得と保険証への連携手続き・マイナンバーカードを取得している：59％ → 76％（＋17ポイント）・取得しており、連携手続きを終えた：33％ → 60％・取得しており、これから手続き予定：26％ → 16％●カードリーダーの設置状況・対応済：20％ → 60％（＋40ポイント）・対応準備中：35％ → 18％・未設置※：45％ → 22％　※様子をみて検討する・迷っている、その他、対応予定はない、を含む最も困るトラブルは「システム関連」　設置義務が課されていることから、上記の結果にも反映されているようにこの半年で設置状況も変わりつつあるようだが、設置施設が増え、利用者が増えれば必然的にトラブルに見舞われる割合も増えるだろう。では、実際にどのようなトラブルが多いのかを調べたところ、「システム関連」が最も多く、「患者説明/窓口対応の負担」「登録情報の不備」とつづいた。また、トラブルが生じている施設の約4割で診療にも影響が生じているということが明らかになった。＜カードリーダー設置後に困っていること＞・顔認証エラー多発（50代・内科）・資格確認で該当なしがよくある（60代・内科）・リーダーが動かないとレセコン、レントゲンすべてが止まる（50代・内科）・マイナ保険証使用中はほかのシステムが使えない（30代・腎臓内科）・マイナカードリーダーの読み込みが遅い（50代・整形外科）・保険証が変更になっていてもひも付けがすぐにされていないことがある（40代・皮膚科）・勤務先変更により保険証も変更しているにもかかわらず、勤務先の手続きが滞っているためにマイナ保険証へタイムリーに反映されていない（50代・皮膚科）・本人しか取得することができず、介護の必要な家族が取得するのは難しい（50代・内科）・オンライン診療でマイナ保険証が使えない（60代・脳神経外科）・発熱外来でドライブスルー利用の患者さんがマイナ保険証を利用できない（40代・内科）・管理業務の負担が増える。保守費用が増える。マイナ保険証のほうが再診の保険証の確認により多くの時間がかかる（40代・糖尿病/代謝・内分泌科）・回線設置・セキュリティー対応を含むランニングコストで月5万円の負担を強いられる（50代・循環器内科）　このほか、アンケートの詳細やマイナ保険証に関する意見などは以下のページで公開されている。『マイナ保険証の対応、困っていることは？』＜アンケート概要＞目的：利用可能な医療機関の65％でシステム上のトラブルを経験している（全国保険医団体連合会の最終集計結果より）と報道があったことから、会員医師の状況を確認した。対象：病床数20床未満のケアネット会員医師 1,000人調査日：2023年6月23日方法：インターネット

　英国で行われた住民ベースのコホート研究で、中等症～重症の乾癬女性患者は背景因子をマッチングさせた非乾癬女性と比べて、出生率が低く、流産のリスクが高いことが示された。英国・マンチェスター大学のTeng-Chou Chen氏らが報告した。乾癬女性患者の出生率および出生アウトカムに関する研究は、サンプルサイズが小規模、比較対象が設定されていない、正確な妊娠記録が欠如しているなどの限界が存在していた。今回の結果を踏まえて著者は、「さらなる研究により、流産リスクの上昇との因果関係を明らかにする必要がある」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年6月7日号掲載の報告。　女性の乾癬患者と年齢・生活水準（剥奪指標）をマッチングさせた非乾癬患者を比較した。1998～2019年の期間にUK Clinical Practice Research Datalink GOLDデータベースに登録された887施設の電子健康記録（EHR）を用い、pregnancy register、Hospital Episode Statisticsのデータを結び付けた。一般的に妊娠可能な年齢（15～44歳）の住民は622万3,298例で、乾癬の診断前1年以上のフォローアップデータがあった乾癬患者6万3,681例が対象となった。臨床医により記録された診断コードで乾癬患者を特定し、乾癬患者1例につき5例をマッチングさせた。　出生率は100患者年当たりの妊娠件数として算出。出生アウトカムを特定するために、pregnancy registerあるいはHospital Episode Statisticsに記録されたそれぞれの妊娠アウトカムをスクリーニングした。負の二項モデルを用いて乾癬と出生率の関連を検討し、ロジスティック回帰分析を用いて乾癬と出生アウトカムの関連を検討した。データ解析は2021年に行われた。　主な結果は以下のとおり。・乾癬患者6万3,681例と背景因子をマッチングさせた非乾癬患者31万8,405例が、解析に組み入れられた（年齢中央値30歳［四分位範囲[IQR]：22～37］）。・追跡期間中央値は4.1年（IQR：1.7～7.9）。同期間における中等症～重症乾癬患者は3,252例（5.1％）で、うち561例が指標日（最新の診断日、15歳時点、1998年1月1日のいずれか）に中等症～重症乾癬であった。・全試験期間において、乾癬患者の出生率は、非乾癬患者と比較して有意に高率だった（レート比[RR]：1.30、95％信頼区間[CI]：1.27～1.33、p＜0.001）。しかし、中等症～重症乾癬患者の出生率は、有意に低率であった（RR：0.75、95％CI：0.69～0.83、p＜0.001）。・乾癬患者の流産のオッズは、非乾癬患者と比較して有意に高かった（オッズ比[OR]：1.06、95％CI：1.03～1.10、p＜0.001）。流産の95％超が妊娠第1期（91日未満）に発生した。・一方、分娩前異常出血、妊娠高血圧腎症、妊娠糖尿病のリスク上昇はみられなかった。・流産のオッズは25～34歳群と比較して、20歳未満群（OR：2.04、95％CI：1.94～2.15、p＜0.001）、20～24歳群（1.35、1.31～1.40、p＜0.001）で有意に高かった。死産や早産の統計学的有意差はみられなかったが、これらの結果は、人口統計学的特性、生活様式、社会経済学的状況、併存疾患で補正後も一貫していた。

　インスリン製剤による治療歴のない2型糖尿病患者において、insulin icodecの週1回投与はインスリン デグルデクの1日1回投与と比較して、HbA1cの低下が有意に優れ、その一方で体重の変化には差がないことが、米国・テキサス大学サウスウェスタン医療センターのIldiko Lingvay氏らが実施した「ONWARDS 3試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年6月24日号で報告された。11ヵ国での無作為化実薬対照第IIIa相非劣性試験　ONWARDS 3試験は、目標達成に向けた治療（treat-to-target）を行う無作為化ダブルマスク・ダブルダミー・実薬対照第IIIa相非劣性試験であり、2021年3月～2022年6月の期間に11ヵ国92の施設で実施された（Novo Nordisk A/Sの助成を受けた）。　対象は、インスリン製剤による治療歴がなく、インスリン製剤以外の血糖降下薬による治療を受けており、HbA1cが7～11％（53～97mmol/mol）の2型糖尿病の成人患者であった。　被験者は、insulin icodec週1回投与＋プラセボ1日1回投与（icodec群）、またはインスリン デグルデク1日1回投与＋プラセボ週1回投与を受ける群（デグルデク群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、ベースラインから26週目までのHbA1cの変化量であり、非劣性マージンは0.3ポイントとした。　588例（平均［SD］年齢58［10］歳、女性219例［37％］）が登録され、294例がicodec群に、294例がデグルデク群に割り付けられた。564例（96％）が試験を完遂した。体重の変化には差がない　平均HbA1c値は、icodec群ではベースラインの8.6％から26週時には7.0％に低下し（推定変化量：－1.6ポイント）、デグルデク群では8.5％から7.2％まで減少し（－1.4ポイント）（推定治療群間差[ETD]：－0.2ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.3～－0.1）、icodec群のデグルデク群に対する非劣性が示された（p＜0.001）。また、優越性検定ではicodec群の優越性が確認された（p＝0.002）。　空腹時血糖値のベースラインから26週までの変化量の両群間の差（推定変化量：icodec群－54mg/dL vs.デグルデク群－54mg/dL、ETD：0mg/dL、95％CI：－6～5、p＝0.90）、治療期間の最後の2週間における1週当たりの平均インスリン用量の差（ETD：1.10、95％CI：0.98～1.22、p＝0.90）、体重のベースラインから26週時までの変化量の両群間の差（推定変化量：icodec群2.8kg vs.デグルデク群2.3kg、ETD：0.46、95％CI：－0.19～1.10、p＝0.17）には、有意差は認められなかった。　レベル2（臨床的に重要）と3（重度）を合わせた低血糖の発生割合は、ベースラインから31週まででは数値上はデグルデク群よりもicodec群で高かったものの有意な差はなかった（曝露の人年当たりの割合：0.31件vs.0.15件、推定率比：1.82、95％CI：0.87～3.80、p＝0.11）が、26週までではicodec群で有意に高かった（0.35件vs.0.12件、3.12、1.30～7.51、p＝0.01）。　著者は、「26週投与後におけるHbA1c低下の0.2％ポイントの差の臨床的意義はわずかと考えられる。臨床においてinsulin icodecによる治療を考慮する場合、週1回投与のわずかな血糖改善効果と利便性を、低血糖リスクのわずかな増加と比較検討する必要がある」としている。

第89回　英語で「避妊薬」は？There are several methods of contraception.（いくつかの避妊方法があります）I prefer oral contraceptives.（経口避妊薬がいいです）《例文1》How effective are the contraceptive devices?（避妊具の成功率はどれくらいですか？）《例文2》Most contraceptive pills contain a combination of estrogen and progestin.（多くの避妊薬にはエストロゲンとプロゲスチンが含まれています）《解説》“contraception”（避妊）の語源は前置詞の“contra”（妨げる）と名詞の“conception”（妊娠・受胎）を合わせたものです。さらに“-ive”を付けると“contraceptives”（避妊具・避妊薬）を意味します。避妊薬は“birth control pill”とも表現します。例文にありますが、ホルモンの“estrogen”は日本語では「エストロゲン」ですが、英語の発音は「エストロジェン」（「エ」にアクセント）とかなり異なります。同様に“progestin”は「プロゲスチン」ではなく「プロジェスティン」（「ジェ」にアクセント）です。日本でもアフターピルの市販化について議論がされていますね。アフターピルは日本語と同じように“after pill”、“morning after pill”とも言いますが、“emergency contraceptive pill”（緊急避妊薬）、あるいは有名な商品名から“Plan B”（Plan B One-Stepという緊急避妊薬がある）と表現することもあります。米国の全州でアフターピルは薬局やオンラインで処方箋なしに「OTC（over-the-counter）薬」として購入できます。また、私のいるカリフォルニアでは2016年より薬剤師の権限が広がり、通常の避妊薬も薬局で薬剤師から購入できるようになりましたが、これは「BTC（behind-the-counter）薬」扱いとなっています。BTCとは言葉どおり「カウンターの後ろ」に置かれる薬剤であり、年齢や量を確認したうえでないと販売できない仕組みです。素早くアクセスできることが大事である“emergency contraception”や“immunization”（ワクチン接種）などは、日本でも薬局での販売や実施が早期に実現すればよいと思います。講師紹介

　いくつになっても男性機能を維持させたい、死亡リスクを減らしたい、というのは多くの男性の願いではないだろうか―。「老若男女の抗加齢　from womb to tomb」をテーマに掲げ、第23回日本抗加齢医学会総会が6月9～11日に開催された。そのシンポジウムにて前田 清司氏（早稲田大学 スポーツ科学学術院 教授）が『有酸素運動とテストステロン』と題し、肥満者のテストステロン増加につながる方法、男性機能を維持するのに適した運動について紹介した。肥満者のテストステロン増加に運動が影響、男性機能には…　近年、国内の死因別死亡数では心血管疾患や脳血管疾患が上位を占めているが、肥満者（BMI≧25）が増加することでこの死因が押し上げられることが示唆されている1）。そのため、肥満者を減らせば心・脳血管疾患も減少傾向に転じる可能性がある。　そこで、前田氏はこの課題解決としてテストステロン濃度に着目。ある研究2）によると肥満者ではテストステロン濃度が低下し、またある研究3）ではテストステロンは血管機能（動脈スティフネスや中心血圧）に保護的に作用することが報告されている。加えて、テストステロン増加がさまざまな疾患リスク減少に寄与する4）ことも報告されている。以上の報告から同氏らは、肥満者ではテストステロン値が低下し、その結果、心血管リスクが上昇していると仮説を立て、肥満者において、食事・運動介入による心血管やテストステロン濃度への影響を調査した。　本研究ではまず、肥満者を対象に生活習慣の改善介入（食事と運動の併用介入）を3ヵ月間実施した。有酸素性運動は3回/週（1回あたり90分、内訳：ストレッチ10～15分、有酸素性運動40～60分、整理運動20～30分）行った。食事法には四群点数法を導入し、1食あたり560kcal程度、1日1,680kcal程度の摂取とし、1回/週の週間食事指導、食事記録に基づいた個別指導が行われた。続いて、肥満者を運動群（n＝49）、食事群（n＝28）、併用群（n＝56）の3群に割付け、食習慣と運動習慣のどちらがよりテストステロン値に影響を与えるかを調査した。なお、併用群ではいずれもの介入がなされた。さらに、運動能力の男性機能やテストステロンへの影響を調べるために筋力（握力）と持久力（最大酸素摂取量）の関係性についても解析した。　主な結果は以下のとおり。・食事と運動の併用介入による減量後に、動脈スティフネスと中心血圧はともに低下した。また、介入後のテストステロン濃度の増加が大きいほど脈波伝播速度で評価した動脈スティフネスの低下は大きく、中心血圧の低下も大きかった。・運動群、食事群、併用群のそれぞれの効果を検討した際の体重変化は、運動群で2kg、食事群で8kg、併用群で12kgの減量がみられ、併用群が最も効果的であった。ただし、単独介入を比較すると、食事群のほうが運動群より効果が高かった（－9.8％ vs.－2.5％、p＜0.01）。・食事群と運動群でテストステロン濃度の増加率をみると、それぞれ3.8％、17.8％の増加（p＜0.05）で、テストステロンの増加には運動療法が重要であった。・運動強度は、高強度の身体活動量（早歩きや軽いジョギング）の増加とテストステロンの増加に有意な関係性がみられた。・持久力および筋力が高いと勃起機能が高く、有酸素性運動はAMSスコア（男性更年期症状の自己評価による点数）を改善することから、有酸素性運動かつ筋力トレーニングが男性機能に有用であった。　以上の結果より、同氏は「体重減少だけをみると食事介入が影響するが、テストステロン濃度の増加には有酸素性運動が、とくに少し強度が高めの早歩きや軽いジョギングなどの運動が有用であることが示唆された。また、男性機能の維持には筋力、持久力を高く保つことが重要で、とくに軽いジョギングや自体重での筋力トレーニングなどの運動療法の実施が重要」と発表した。

　非アルコール性脂肪肝炎（NASH）の治療において、線維芽細胞増殖因子（FGF21）アナログpegozaferminはプラセボと比較して、NASHの悪化を伴わない肝線維化の改善効果が優れ、肝線維化の悪化を伴わないNASH消失の達成割合も良好であることが、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRohit Loomba氏らが実施した「ENLIVEN試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2023年6月24日号に掲載された。米国の無作為化プラセボ対照第IIb相試験　ENLIVEN試験は、米国の61施設が参加した二重盲検無作為化プラセボ対照第IIb相試験であり、2021年9月～2022年8月の期間に患者の登録が行われた（米国・89bioの助成を受けた）。　年齢が21～75歳、肝生検でNASHと確定され、肝線維化ステージF2またはF3（中等度または重度）の患者が、pegozafermin 15mg（毎週1回）、同30mg（毎週1回）、同44mg（2週ごとに1回）、2種のプラセボ（毎週1回または2週ごとに1回）を皮下投与する群に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは2つで、24週時点のNASHの悪化を伴わない肝線維化の改善（ステージ0～4のスケール［ステージが高いほど重症度が高い］で、1ステージ以上の低下）と、24週時点の肝線維化の悪化を伴わないNASHの消失であった。第III相試験での開発の続行を支持する結果　222例が無作為化され（pegozafermin15mg群21例、同30mg群73例、同44mg群57例、プラセボ群71例）、うち219例が投与を受けた。全体の平均（±SD）年齢は55.6±10.4歳、87例（39％）が男性、208例（94％）が白人で、平均体重は102.2±20.9kg、平均BMI値は36.6±5.9で、147例（66％）が2型糖尿病だった。　24週時にNASHの悪化を伴わずに肝線維化が少なくとも1ステージ改善した患者の割合は、プラセボ群が7％であったのに対し、15mg群は22％（プラセボ群との差：14ポイント、95％信頼区間[CI]：－9～38）と有意な差は認められなかったが、30mg群は26％（19ポイント、5～32、p＝0.009）、44mg群は27％（20ポイント、5～35、p＝0.008）で、プラセボ群に比べ2つの用量とも有意に優れた。　また、24週時に肝線維化の悪化を伴わないNASH消失を達成した患者の割合は、プラセボ群が2％であったのに対し、15mg群は37％（プラセボ群との差：35ポイント、95％CI：10～59）、30mg群は23％（21ポイント、9～33）、44mg群は26％（24ポイント、10～37）で、プラセボ群に比して3つの用量とも良好だった。　pegozafermin群で最も頻度の高い有害事象は、吐き気（15mg群19％、30mg群32％、44mg群19％）と下痢（24％、19％、14％）であった。重篤な有害事象は、プラセボ群4％、15mg群5％、30mg群4％、44mg群11％で発現し、44mg群の1例（急性膵炎）が担当医によって治療関連と判定された。　著者は、「2週間に1回の投与が可能であれば、患者の利便性と治療へのアドヒアランスが向上する可能性がある。本試験の結果は、より大規模で長期の第III相試験におけるpegozaferminの開発の続行を支持するものであり、用量選択の指針として有益な情報となるであろう」としている。

　2型糖尿病患者の治療において、グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）、グルカゴン様ペプチド1（GLP-1）、グルカゴンの3つの受容体の作動活性を有する新規単一ペプチドretatrutideは、プラセボと比較して、血糖コントロールについて有意かつ臨床的に意義のある改善を示すとともに、頑健な体重減少をもたらし、安全性プロファイルはGLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬とほぼ同様であることが、米国・Velocity Clinical Research at Medical CityのJulio Rosenstock氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年6月26日号で報告された。米国の無作為化プラセボ/実薬対照第II相試験　本研究は、米国の42施設が参加した二重盲検無作為化ダブルダミー・プラセボ/実薬対照第II相試験であり、2021年5月～2022年6月の期間に患者のスクリーニングと無作為化が行われた（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18～75歳、HbA1c値7.0～10.5％（53.0～91.3mmol/mol）、BMI値25～50の2型糖尿病患者が、スクリーニング前の少なくとも3ヵ月間、食事療法と運動療法のみの治療、または安定用量のメトホルミン（≧1,000mg、1日1回）による治療を受けた後、次の8つの群（いずれも週1回皮下投与）に、2対2対2対1対1対1対1対2の割合で無作為に割り付けられた。　（1）プラセボ、（2）デュラグルチド1.5mg、（3）retatrutide 0.5mg、（4）同4mg（開始用量2mg）、（5）同4mg（漸増せず）、（6）同8mg（開始用量2mg）、（7）同8mg（開始用量4mg）、（8）同12mg（開始用量2mg）。　主要エンドポイントは、ベースラインから24週時点までのHbA1cの変化であり、副次エンドポイントには、36週時点までのHbA1cおよび体重の変化が含まれた。　281例が登録され、プラセボ群に45例、デュラグルチド1.5mg群に46例、retatrutide 0.5mg群に47例、同4mg漸増群に23例、同4mg群に24例、同8mg緩徐漸増群に26例、同8mg急速漸増群に24例、同12mg漸増群に46例が割り付けられた。全体の平均年齢は56.2（SD 9.7）歳、女性が156例（56％）で、平均糖尿病罹患期間は8.1（SD 7.0）年、白人が235例（84％）であり、平均HbA1cは8.3％（SD 1.1）、平均BMI値は35.0（SD 6.3）、平均体重は98.2kg（SD 21.1）であった。脂質プロファイルを改善し、血圧を低下させる効果も　24週時におけるHbA1cのベースラインからの最小二乗平均変化は、プラセボ群が－0.01％（SE 0.21）、デュラグルチド1.5mg群が－1.41％（0.12）であったのに対し、retatrutide 0.5mg群は－0.43％（0.20）、4mg漸増群は－1.39％（0.14）、4mg群は－1.30％（0.22）、8mg緩徐漸増群は－1.99％（0.15）、8mg急速漸増群は－1.88％（0.21）、12mg漸増群は－2.02％（0.11）であった。　retatrutideによるHbA1cの低下は、プラセボ群と比較して0.5mg群を除く5つの群で有意に大きく（いずれもp＜0.0001）、デュラグルチド1.5mg群との比較では8mg緩徐漸増群（p＝0.0019）と12mg漸増群（p＝0.0002）で有意に大きかった。36週時にも、これらと一致した知見が得られた。　また、体重は36週の時点でretatrutideの用量依存性に減少し、減少率は0.5mg群3.19％（SE 0.61）、4mg漸増群7.92％（1.28）、4mg群10.37％（1.56）、8mg緩徐漸増群16.81％（1.59）、8mg急速漸増群16.34％（1.65）、12mg漸増群16.94％（1.30）であった。プラセボ群の体重減少率は3.00％（0.86）、デュラグルチド1.5mg群は2.02％（0.72）だった。　体重減少は、プラセボ群と比較してretatrutideの用量が4mg以上の群ではいずれも有意に大きく（4mg漸増群：p＝0.0017、これ以外のすべての群：p＜0.0001）、デュラグルチド1.5mg群との比較でも4mg以上の群で有意に大きかった（いずれもp＜0.0001）。　軽度～中等度の消化器系の有害事象（吐き気、下痢、嘔吐、便秘など）が、retatrutide群の35％（67/190例、0.5mg群の13％［6/47例］から8mg急速漸増群の50％［12/24例］までの範囲）、プラセボ群の13％（6/45例）、デュラグルチド1.5mg群の35％（16/46例）で発現した。試験期間中に重篤な低血糖の報告はなく、死亡例もなかった。　著者は、「同時に、retatrutideは脂質プロファイルを改善し、血圧を低下させ、心代謝系のアウトカムを全般的に改善した」とし、「これら第II相試験の知見は、2型糖尿病および他の肥満関連合併症を有する肥満患者を対象とする第III相試験において、retatrutideの有効性と安全性をさらに検討することを支持するものである」と指摘している。

　肝機能検査として血液検査で汎用されるALT値。今後、これが30を超えていたら、プライマリ・ケア医やかかりつけ医による肝疾患リスクの確認が必要となる―。6月に開催された第59回日本肝臓学会総会にて、ALT＞30を指標とする『奈良宣言』が公表された。これは、かかりつけ医と消化器内科医が適切なタイミングで診療連携することで患者の肝疾患の早期発見・早期治療につなげることを目的に、さまざまなエビデンスに基づいて設定された。記者会見では吉治 仁志氏（奈良県立医科大学消化器内科学 教授/日本肝臓学会理事）らが本宣言の背景や目的を説明しており、今回ケアネットでは日本肝臓学会理事で本宣言での特別広報委員を務める江口 有一郎氏（江口病院 ロコメディカル総合研究所 所長）に独自取材を行った。「ALT＞30」の根拠と利点　ALTの新たな指標設定の理由は、以下のとおりである。（1）シンプルで健診や一般診療で汎用されている項目（2）英文も含めて基準値に関する文献が多数存在する（3）わが国の特定保健診査（特定健診）および人間ドック学会の基準値はALT30以下（4）特定健診や人間ドック学会の基準値は日本消化器病学会肝機能研究班の意見書に基づいて決定　今回、なぜこのような基準値を設けたのか、プライマリ・ケア医としても第一線で活躍する江口氏によると「これまでは“肝炎ウイルス検査を受けましょう”とか“肝臓は沈黙の臓器”というように文脈で注意喚起を行っていた。しかし、それでは捉え方に個人差が生じてしまうため、行動経済学の観点を盛り込み、参照点※を明確にするために、一般の方でも聞き覚えのある検査指標であるALTに注目して基準を設けた」と説明した。一般市民の方は「ALT＞30でかかりつけ医を受診しましょう」と言われても、基準値範囲内であり自覚症状もなければ、健康指導を受けるだけと思ってしまいがちである。しかし、「明確な基準がなかったことから亡くなった方が多くいるのは事実であり、B型・C型肝炎の患者会や原告団の方々もこの宣言に賛成の意を示され、これ以上肝臓で苦しむ人を増やしたくないとおっしゃっている」と話した。※参照点（Reference Point）：プロスペクト理論における利得と損失の判断を分ける基準点学会が宣言した指標、裁判にも影響か　また同氏によると、宣言後に本指標を無視してしまうと、注意義務違反が生じる場合もあるという。「肝硬変や肝臓がんは年数を経て病態が進行していく疾患なので、ある患者がこの宣言以降に人間ドックでALTが35だったとしましょう。しかし、医師は基準値内だからと次の行動を起こさず、翌年にその患者が肝硬変になって“医師に検査を進めてもらえなかった”と医療裁判を起こしたらどうだろうか」と例示し、「ある弁護士からは医師側が敗訴する可能性が十分ありうるといった見解を受けたため、医療安全の観点からも医療者に周知していく必要がある」と医師側のリスクを指摘した。同氏によるとこの宣言の指標が浸透するには1～2年はかかるそうだが、その間に医師一人ひとりが新たな指標を意識し、注意しておく必要がありそうだ。　なお、今回の宣言は『日本における主要な臨床検査項目の共用検査範囲』（日本臨床検査標準協議会）では基準値内の症例も対象となるが、健康成人の約15％でALT＞30を満たすとの報告があることから、この宣言がプライマリ・ケア医やかかりつけ医の診療に影響を与えうるとも学会は見解を示している。さらに、厚生労働省が作成した令和6年度版の『標準的な健診・保健指導 プログラム』での健診検査項目の保健指導判定値及び受診勧奨判定値（別紙5）において、保健指導判定値（ALT≧31、AST≧31）として記されている点は、本指標の明確な根拠である。　現在、YouTubeにて「奈良宣言2023 over30 せんとくん」が公開されており、視聴回数は38万回を突破している（7/14時点）。このようなSNSを活用した市民啓発にも力を入れている同氏は「国内では日本糖尿病学会や日本動脈硬化学会などが疾患予防啓発の一環として、熊本宣言や大阪宣言を行っている。肝臓学会も50年もの歴史のなかでこのようなステートメントを提言したのは初の試みであり、大きなことと言える。ぜひ、慢性肝臓病（Chronic Liver Disease：CLD）予防のために患者さんの検査値をチェックし、ほかの検査値と複合的に診断・鑑別、そして専門医への紹介を行ってもらいたい」とし、「日本肝臓学会では奈良宣言特設サイトを設け、一般市民や患者向けの説明リーフレットなどの患者啓発ツールを自由にダウンロードして使えるよう用意しているので、ぜひ活用してほしい」と締めくくった。

家族性高コレステロール血症（2）Q75小児の家族性高コレステロール血症（FH）において、2親等以内にFHや早発性冠動脈疾患の家族歴がなければ、診断基準は満たさない。◯か×か？