厚生労働省が2024年3月19日に公表した「医師・歯科医師・薬剤師統計」の最新結果では、全国の医師数は34万3,275人で、前回調査（2020年）と比べて1.1％増加した。本調査では、前回調査時と比べて美容外科、アレルギー科、産科、形成外科などの診療科で医師数の増加がみられた。一方、気管食道外科、小児外科、外科、心療内科、耳鼻咽喉科などの診療科では医師数の減少がみられた（詳細は関連記事参照）。この結果には、ワークライフバランスや年収、やりがい、キャリアなどを含めた診療科への満足度が影響している可能性も考えられる。そこで、CareNet.comでは40～50代の医師1,005人を対象に、診療科への満足度に関するアンケートを実施した（2024年5月24～31日実施）。本アンケートでは、現在の診療科にどれだけ満足しているか、もし医学生や研修医に戻れるとしたらどの診療科を選ぶか、自身の診療科を医学生や自分の子供などに勧めるかを聞いた。医師の約4分の3が現在の診療科に満足　現在の専門の診療科について満足度を聞いたところ、「非常に満足」が20.7％、「満足」が54.4％であった。これらを合わせると約4分の3（75.1％）が満足していた。一方、「非常に不満」は0.7％、「不満」は3.5％であり、現在の診療科への不満を有している医師は少ないことが明らかになった。これらの結果について、診療科別に大きな違いはみられなかった。診療科を選び直せても現在の診療科を選ぶのは63.1％、人気は内科　次に、「もし医学生や研修医に戻れるとしたらどの診療科を選ぶか」を聞いた。その結果、「現在の診療科を選ぶ」と回答したのは63.1％であった。この割合は、皮膚科（76.3％）、救命救急科（73.5％）、精神科/心療内科（69.8％）、産婦人科（67.7％）、外科（67.7％）などで高かった。　また、「現在の診療科以外」を選択した371人について集計した結果、内科（12.9％）、皮膚科（7.3％）、放射線科（5.4％）、外科（5.1％）、美容外科（5.1％）が人気であった。医師は選ばないとの回答も2.7％あった。主な理由は以下のとおり。【内科を選んだ理由】・いろいろな症例がみられる（40代、精神科/心療内科）・手術はしたくない（50代、循環器内科）・開業を目指す（50代、腎臓内科）・自分の健康に寄与するから（40代、小児科）【皮膚科を選んだ理由】・目に見えて効果がわかるから（40代、神経内科）・開業もしやすい。ランニングコストが少ない（40代、腎臓内科）・美容皮膚科に携わりたいから（40代、整形外科）【放射線科を選んだ理由】・放射線治療がますます進歩すると考えているから（50代、脳神経外科）・主治医にならないから（40代、救命救急科）・若いころに戻るならば、リモート診療、AIの発達に向けて動いてみたいと思えたから（40代、精神科/心療内科）【外科を選んだ理由】・なり手が少なく社会的な意義が高そう（40代、糖尿病・代謝・内分泌科）・将来AIの台頭で、機械では代用できない技術が重宝されると思うため（40代、放射線科）・外科に憧れがある（40代、消化器内科）【美容外科/美容皮膚科を選んだ理由】・健康な方をより元気にする科であるため（40代、総合診療科）・保険診療はもう嫌（40代、内科）・お金と時間がありそうなイメージ（40代、脳神経外科）・美容に興味があるから（50代、精神科/心療内科）自身の診療科を勧めるのは26.6％、勧めないのは18.3％　また、「医学生や自分の子供などに自身の診療科を勧めるか」を尋ねた。その結果、「強く勧める」が7.4％、「勧める」が19.2％であり、合わせて約4分の1（26.6％）が自身の診療科を勧めるという結果であった。一方、「強く勧めない」は5.3％、「勧めない」は13.0％であり、合わせて約5分の1（18.3％）は自身の診療科を勧めないという結果であった。　この結果を診療科別にみると、自身の診療科を勧める（「強く勧める」と「勧める」の合算）と回答したのは、内科系が31.9％と多い傾向にあり、外科系（23.9％）、産婦人科・小児科・救命救急科（21.9％）は少ない傾向にあった。外科系の診療科のなかでも、脳神経外科（6.3％）、外科（12.9％）、消化器外科（15.2％）などで少ない傾向にあった。　勧めない（「強く勧めない」と「勧めない」の合算）と回答したのは、内科系が13.4％と少ない傾向にあり、外科系（22.3％）、産婦人科・小児科・救命救急科（23.1％）は多い傾向にあった。こちらも外科系のなかで、脳神経外科（34.4％）、消化器外科（27.3％）、外科（22.6％）が多い傾向にあった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。現在の診療科の満足度は？過去に戻れるならどの診療科を選ぶ？／医師1,000人アンケート

フィブラート系薬とスタチンの併用についてQ15フィブラート系薬や選択的PPARαモジュレーターとスタチンとは併用しても大丈夫ですか？

　アムジェンは、2024年6月20日に、甲状腺眼症の診療を取り巻く現状や課題をテーマとしたメディアセミナーを開催した。同セミナーでは、渡邊 奈津子氏（伊藤病院 内科部長）が甲状腺眼症の診断や治療について、神前 あい氏（オリンピア眼科病院 副院長）が甲状腺眼症の臨床経過についてそれぞれ語った。活動期の早期の治療が求められる甲状腺眼症　甲状腺眼症はバセドウ病やまれに橋本病に伴ってみられる眼窩組織の自己免疫性炎症性疾患であり、多岐にわたる眼症状を引き起こす。甲状腺は、甲状腺ホルモンを合成・分泌する役割を担っており、正常な状態では下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン（TSH）が甲状腺のTSH受容体と結び付き、適量のホルモンが分泌される。しかし、バセドウ病では、TSH受容体に対する抗体が生成され、常にTSH受容体が刺激されて過剰なホルモンが分泌される。甲状腺眼症は、目の周囲の眼窩におけるTSH受容体が刺激されることで発症する。甲状腺眼症の病態は非常に広範であり、瞼、角膜、結膜、外眼筋、視神経、脂肪組織、涙腺など、さまざまな部位に影響を及ぼす。たとえば、涙腺の炎症によって涙が出にくくなったり、脂肪組織や外眼筋の肥大により眼球が飛び出したりするケースがある。最重症例では、視神経が圧迫されて視力障害や視神経萎縮が起こることもある。一方で、眼の症状については見落とされることがしばしばあり、臨床で問題となることもあるという。　甲状腺眼症においては、軽症から中等症の患者の約6割が自然に改善するとされるが、眼球突出や外眼筋障害の場合は治療介入が必要となる。治療法としては、活動期にステロイド治療や放射線治療を行うことが有効だが、活動期を過ぎてしまうとこれらの効果が薄れてしまう。そのため、重症度分類とClinical Activity Score（CAS）を用いた活動性評価を実施し、タイミングを見極めて治療を行うことが重要となる。また、活動性の評価にはMRIを用いた画像診断も推奨される。また、喫煙や甲状腺機能の管理、酸化ストレスなどの甲状腺眼症のリスク因子の管理が重要であり、初診時だけでなく定期的な目のチェックが必要である。　甲状腺眼症の患者は、視機能障害のみならず、見た目の変化や職業での制限、心理的な影響などによってQOLが損なわれることが多い。とくに複視や眼球突出がQOLに大きな影響を与えるとされるほか、若い女性では外見上の問題が深刻で、軽症であってもQOL改善のために治療を望む患者も多いことに注意が必要である。　渡邊氏は内科医として、眼科専門医と患者との三者間で連携し、甲状腺眼症の診療を行うことが重要であると強調した。甲状腺眼症の特徴的な所見とは　続く講演で神前氏は、自身の経験した症例から甲状腺眼症の治療と臨床経過について説明した。甲状腺眼症において、眼瞼や眼球突出などの症状の進行具合や重さは患者によって異なるという。甲状腺眼症の所見として最も多いのは眼瞼の症状で、バセドウ病を併発している場合はその症状の悪化に伴い、ミュラー筋の緊張により上眼瞼が開くことが多い。この症状はバセドウ病の治療で改善するが、上眼瞼挙筋の炎症や腫れが進行すると、瞼が腫れ、目が閉じにくくなることがある。神前氏の施設では約6割の患者がこの瞼の腫れを訴えているというが、一重まぶたが多い日本人では腫れがわかりにくいこともある。その場合は、目を下に向けると目が閉じにくいといった所見を確認することで鑑別できるという。また、眼球突出は脂肪や筋肉の腫れが原因で起こるが、黒目の下の白目が見えてくるという点が眼球突出を見極めるポイントとなる。アンメットニーズを満たす新たな治療への期待　甲状腺眼症の炎症が続いて眼の症状が悪化した場合は、炎症が治まる前に消炎治療が必要になる。日本での消炎治療としてはステロイド治療や放射線治療が用いられるが、消炎治療のみで改善しない場合には、手術が必要になることもある。また、2015年からは斜視に対するボツリヌス毒素注射も保険適用されている。瞼の腫れや見開きに対しては、ステロイドの局所注射が効果的であり、約6割の患者が1回の注射で症状が改善するという。複数回の注射を行うことで、瞼の見開きや腫れがさらに改善される。また、複視の治療では、ステロイドパルス治療や放射線治療が行われ、斜視が残った場合には手術が必要な症例もある。最重症例の圧迫性視神経症は、視神経が筋肉に圧迫されることで視力障害を引き起こす症状であり、ステロイドパルス治療や眼窩減圧手術が必要になることが多い。とくに視力が0.1以下の重症例では、手術が必要になる確率が高いという。　講演の最後に神前氏は、甲状腺眼症のアンメットニーズについて、現状の消炎治療では眼球突出の改善が難しく手術が必要になってしまうと語り、「ステロイド治療や放射線治療が効果のない症例に対しては新たな治療法が望まれる」と締めくくった。

　65歳以上の2型糖尿病患者9万例弱を最長10年間追跡した結果、GLP-1受容体作動薬を服用する患者では、スルホニル尿素（SU）薬やDPP-4阻害薬を服用する患者よりも認知症の発症リスクが低かったことが、スウェーデン・Karolinska InstitutetのBowen Tang氏らによって明らかになった。eClinicalMedicine誌オンライン版2024年6月20日号掲載の報告。　これまでの研究により、2型糖尿病患者は認知症の発症リスクが高いことが報告されている1）。一部の血糖降下薬は、プラセボまたはほかの血糖降下薬との比較において、2型糖尿病患者の認知障害および認知症のリスクを低減させる可能性が示唆されているが、相反する報告もあり、さらなる研究が求められていた。そこで研究グループは、糖尿病を有する高齢者の認知症リスクに対する3つの薬剤クラス（GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬、SU薬）の影響を比較するため、スウェーデンの全国登録から取得したリアルワールドデータを用いて、2010年1月1日～2020年6月30日に臨床試験を模した逐次試験エミュレーション（sequential trial emulation）を実施した。　対象は、65歳以上で2型糖尿病を有し、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬またはSU薬の投与を開始したスウェーデン居住者であった。認知症の既往や過去1年間に研究対象の薬剤クラスを服用したことがある参加者は除外した。基準を満たした参加者を、最初の月をベースラインとして試験に毎月組み入れた。　主な結果は以下のとおり。●ベースラインでGLP-1受容体作動薬（1万2,351例）、DPP-4阻害薬（4万3,850例）、SU薬（3万2,216例）が処方された8万8,381例が含まれた。平均年齢はそれぞれ71.62歳、74.78歳、74.21歳であった。●平均追跡期間は4.3年で、追跡期間中に4,607例が認知症を発症した。GLP-1受容体作動薬開始群では278例（発症率は1,000人年当たり6.7）、DPP-4阻害薬開始群では1,849例（11.8）、SU薬開始群では2,480例（13.7）であった。●ITT解析において、GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の開始群では、SU薬開始群と比較して認知症リスクが有意に低かった。　・GLP-1受容体作動薬vs.SU薬のハザード比（HR）：0.69（95％信頼区間[CI]：0.60～0.79、p＜0.000）　・DPP-4阻害薬vs.SU薬のHR：0.89（95％CI：0.82～0.97、p＝0.0069）●GLP-1受容体作動薬開始群は、DPP-4阻害薬開始群と比較しても認知症リスクが有意に低かった。　・GLP-1受容体作動薬vs.DPP-4阻害薬のHR：0.77（95％CI：0.68～0.88、p＜0.0001）●パー・プロトコル解析において、GLP-1受容体作動薬開始群は、SU薬およびDPP-4阻害薬の開始群と比較して認知症リスクが有意に低かったが、DPP-4阻害薬開始群とSU薬開始群との間には有意な差は認められなかった。　・GLP-1受容体作動薬vs.SU薬のHR：0.41（95％CI：0.32〜0.53、p＜0.0001）　・GLP-1受容体作動薬vs.DPP-4阻害薬のHR：0.38（95％CI：0.30〜0.49、p＜0.0001）　・DPP-4阻害薬vs.SU薬のHR：1.07（95％CI：0.98〜1.17、p＝0.13）

　今夏も高温の日が続くことが予想されている。紫外線が眼病リスクを高めるという報告はこれまでも多くされてきたが、紫外線だけでなく、環境温度や熱中症の既往も白内障リスクを高める可能性があるという。2024年6月にジョンソン・エンド・ジョンソンが行ったプレスセミナーにおいて、金沢医科大学 眼科学講座 主任教授 佐々木 洋氏が「紫外線と高温環境が目に与える影響と対策」と題した講演を行い、これまで佐々木氏らの研究グループが行った調査データをまとめて報告した。紫外線と白内障の関係　佐々木氏らの研究グループは、これまで世界各地で紫外線被曝量と白内障リスクの関連について調査してきた。　中国・台湾の3エリアで行った生涯紫外線被曝量（COUV）と白内障リスクの関連の研究1）においては、人種を漢民族に絞り、COUV量の異なる三亜・太原・台中において年齢、性別、糖尿病の有無、眼軸長（強度近視）調整後の白内障リスクを比較した。その結果、これまでCOUVは水晶体皮質が白濁する「皮質白内障」の発症と関係が深いことが報告されていたが、この研究においては、COUVは水晶体核が硬くなる「核白内障」発症リスクとの関連が最も大きいことがわかった。この結果について佐々木氏は「皮質白内障には紫外線と関連が強い輪状型皮質白内障、紫外線と関連がないWatercleftsという白内障が進行し生じる車軸型皮質白内障があることがわかってきた。紫外線強度の強い地域では核白内障のリスクが急激に上昇することが、今回の結果に影響している可能性があると考えている」とした。　沖縄県・西表島の40歳以上の住民を対象とした研究2）では、幼年期の紫外線被曝量が成人後の白内障リスク因子として大きいことがわかった。同じ西表島在住の成人でも高校まで沖縄に在住していた群は、20代以降に移住した群よりも核白内障に8.67倍なりやすかったという。　さらに、世界各地の研究結果を比較すると、COUVが高い地域の在住者はそうでない地域の在住者と比較して総じて核白内障リスクが増すものの、COUVが同等の地域であっても屋外活動時間やメガネやサングラス装着習慣の有無によって発症リスクが大きく変わることも明らかになった。　白内障リスク対策は、紫外線被曝を防ぐことだ。具体的な方法として、日本において使用者の多い日傘は紫外線カット率が10～30％程度とそこまで高くない。帽子は種類によるが20～70％、サングラスは50～98％であり、帽子とサングラスを併用することで95～99％カットできる。UVカット機能のあるコンタクトレンズは角膜全体を覆い、耳側から入る光や反射光も防ぐことができるため有用だという。佐々木氏は「私たちは西表島で課外活動中の小学生にサングラスを掛けさせる運動を行ったこともあるが、子供がずっとサングラスを掛け続けることは難しい面もあり、ほかの対策を併用する必要があるだろう」とした。環境温度と白内障の関係　紫外線と白内障の関係について研究を続けると、改めて高温地帯で白内障発症リスクとの強い相関が確認された。「ここから、紫外線だけではなく、環境温度や体内温度も白内障リスクと関わりがあるとのではないか、という仮説が生まれた」（佐々木氏）。世界中で平均気温は上がり続けており、日本の平均気温は過去100年間で約1.5℃上昇し、都心部ではヒートアイランドの影響などでさらに上昇度が大きい。　名古屋工業大学・平田 晃正氏のチームは人体を対象とした複合熱解析手法により環境温度・湿度、深部温度、年齢、出生地域、太陽光曝露の有無などの因子が水晶体温度をどう変化させるのかについて、スーパーコンピュータを使った計算機シミュレーションにより予測できることを報告している。この研究結果を基礎研究データとし、これまでの眼疫学研究から得た核白内障の有病率とシミュレーションにより計算した水晶体温度の関連を併せて検討した結果、高温環境下、具体的には水晶体温度が37度以上の熱負荷が続くと、核白内障リスクが増す可能性が高いことが明らかになった3）。とくに熱帯地域や高齢者、屋外労働者などでリスクが高いことが明示された4）。続く研究によって核白内障リスクの寄与因子としては水晶体への熱負荷が52％＋紫外線被曝が31％、その他加齢要因が17％であることが示された5）。熱中症と白内障の関係　佐々木氏らは、さらにこの研究を進め、高温多湿の環境が引き起こす疾患、熱中症が白内障リスクにつながるのかについても調査した。本研究（論文執筆中）では2016年1月～2023年2月の5年間のレセプトデータを用い、追跡可能だった255万8,593例を調査対照とした。対象者を熱中症、白内障、糖尿病の病名で分類し、年齢、性別、都道府県、糖尿病罹患歴の有無でマッチングコホートを作成し、追跡期間中の熱中症既往の有無により、5年間の年代別白内障発症率を比較した。　結果として、追跡期間中1回以上の熱中症既往のある人は、そうでない人に比べ、白内障リスクが3～4倍高く、その差は年代が上がるほど急激に開く傾向があった。「この機序としては、熱中症時の急激な体温上昇によって水晶体温度も上昇し、水晶体熱負荷が白内障発症リスクにつながった可能性があると考えている」（佐々木氏）。紫外線被曝と熱中症の予防が白内障リスクを低減　今後の課題として佐々木氏は「紫外線、環境温度・熱中症と白内障についての複合的な関連の解明をさらに進める必要がある。幼少期の紫外線被曝が白内障リスク上昇に関与している可能性を示唆する調査結果も出ているため、保護者や子供への啓蒙活動が重要になる」と述べた。とくに眼科医が少ない発展途上国において、白内障発症はそのまま失明につながることも多いため、啓蒙と対策は喫緊の課題だという。「日本においても紫外線・赤外線カットサングラス、UVカットコンタクトレンズなどを使った対策を普及させること、これと併せて熱中症予防対策を強化することが、白内障発症リスクを低減することにつながる」と強調した。　さらに「白内障というと、高齢者を中心にありふれた疾患であり、手術すれば治る、といったように捉えられることも多いが、手術をしても決して若い時の視力・見え方に戻るわけではない。さらに核白内障の初期症状は老眼であり、紫外線被曝や熱中症既往は30～40代といった若い時期の老眼リスクにもつながる。まずは予防が肝要だ」と、予防の重要性を重ねて訴えた。

　中等症～重症の閉塞性睡眠時無呼吸と肥満のある患者の治療において、プラセボと比較してチルゼパチド（グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド［GIP］とグルカゴン様ペプチド1［GLP-1］の受容体作動薬）は、無呼吸低呼吸指数（AHI）の改善とともに体重減少をもたらし、良好な睡眠関連の患者報告アウトカムを示すことが、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のAtul Malhotra氏らSURMOUNT-OSA Investigatorsが実施した「SURMOUNT-OSA試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年6月21日号で報告された。PAP療法の有無別の2つの試験からなる無作為化試験　SURMOUNT-OSA試験は2022年6月～2024年3月に、9ヵ国60施設で実施した52週間の二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験（Eli Lillyの助成を受けた）。　中等症～重症の閉塞性睡眠時無呼吸（AHI［睡眠中の1時間当たりの無呼吸および低呼吸の回数］≧15回/時）および肥満（BMI≧30［日本は≧27］）と診断された患者469例を登録した。これらの患者を、ベースラインで気道陽圧（PAP）療法を受けていない集団（234例、試験1）と受けている集団（235例、試験2）に分け、それぞれ最大耐用量のチルゼパチド（10または15mg）を週1回皮下投与する群（試験1：114例、試験2：120例）またはプラセボ群（同120例、115例）に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、AHIのベースラインから52週までの変化量とした。PAP療法の有無を問わず、AHIが有意に低下　ベースラインにおいて試験1は平均年齢が47.9歳、男性が67.1％、白人が65.8％、平均BMIが39.1、平均AHIが51.5回/時であり、試験2はそれぞれ51.7歳、72.3％、73.1％、38.7、49.5回/時であった。　試験1では、52週時のAHIの平均変化量は、プラセボ群が－5.3回/時（95％信頼区間[CI]：－9.4～－1.1）であったのに対し、チルゼパチド群は－25.3回/時（－29.3～－21.2）であり、推定治療群間差は－20.0回/時（95％CI：－25.8～－14.2）とチルゼパチド群で有意に優れた（p＜0.001）。　また、試験2のAHIの平均変化量は、プラセボ群の－5.5回/時（95％CI：－9.9～－1.2）に対し、チルゼパチド群は－29.3回/時（－33.2～－25.4）であり、推定治療群間差は－23.8回/時（95％CI：－29.6～－17.9）とチルゼパチド群で有意に良好だった（p＜0.001）。体重減少、hsCRP濃度、低酸素負荷、収縮期血圧なども改善　副次エンドポイントはすべて、PAP療法の有無にかかわらずチルゼパチド群で有意に優れた。このうち主なものとして、52週時の体重の変化率（推定治療群間差は試験1：－16.1％［95％CI：－18.0～－14.2］、試験2：－17.3％［－19.3～－15.3］）、高感度C反応性蛋白（hsCRP）濃度の変化量（同試験1：－0.7mg/L［－1.2～－0.2］、試験2：－17.3mg/L［－19.3～－15.3］）、低酸素負荷の変化量（同試験1：－70.1％分/時［－90.9～－49.3］、試験2：－61.3％分/時［－84.7～－37.9］）、48週時の収縮期血圧の変化量（同試験1：－7.6mmHg［－10.5～－4.8］、試験2：－3.7mmHg［－6.8～－0.7］）が挙げられた。　また、患者報告アウトカムであるPatient-Reported Outcomes Measurement Information System（PROMIS）の短縮版Sleep-related Impairment（PROMIS-SRI）および同短縮版Sleep Disturbance（PROMIS-SD）の52週時までの試験1、2を合わせた変化量は、チルゼパチド群で良好だった（いずれもp＜0.001）。　一方、チルゼパチド群では消化器系の有害事象の頻度が高く、試験1では下痢が26.3％、悪心が25.4％、嘔吐が17.5％、便秘が15.8％で発現し、試験2ではそれぞれ21.8％、21.8％、9.2％、15.1％に認めた。これらの大部分は軽度～中等度だった。また、試験2のチルゼパチド群で急性膵炎を2例確認した。甲状腺髄様がんの報告はなかった。　著者は、「2つの試験において、チルゼパチドの投与を受けた参加者では、閉塞性睡眠時無呼吸に関連する一般的な心血管リスク因子の改善とともに、睡眠呼吸障害や、主観的睡眠障害および睡眠関連障害の緩和において臨床的に意義のある変化を認めた」とまとめている。

交絡因子とは前回お示しした統計解析ソフトEZR（Eazy R）の生存時間曲線の解析結果では、われわれの帰無仮説（下記）は棄却されませんでした（連載第44回参照）。「低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で、末期腎不全の発症率に差がない」したがって、生存時間の記述統計解析の結果からは、「末期腎不全の発症率に、低たんぱく食厳格遵守と低たんぱく食非厳格遵守で差があるとは言えない」ということになります。そこで今回は、われわれのResearch Question（RQ）のE（要因）「低たんぱく食厳格遵守」とO（アウトカム）である「末期腎不全」や「糸球体濾過量（GFR）低下速度」との関連を歪める可能性のある交絡因子について解説します。まずは、交絡因子の3条件を示します（図）。図交絡因子は、E（要因）とC（対照）との「理想的な」比較を歪める因子、と言い換えることもできます。それでは、われわれのRQで具体的に交絡因子の候補について考えてみましょう。たとえば、糖尿病合併の有無はどうでしょうか。糖尿病の合併はOの「末期腎不全発症」リスクを増加させる明らかな予後因子です（条件1）。条件2は要因群（E）と対照群（C）で分布が違う因子、とも言えます。これまでの先行研究レビューで、糖尿病性腎疾患は非糖尿病性腎疾患と比較して低たんぱく食事療法の効果が低いことが示されています（連載第5回参照）。それゆえ、糖尿病合併例では厳格な低たんぱく食事療法の指示を受けている（もしくは遵守できている）割合が低い可能性があり、条件2に該当しそうです。また、「低たんぱく食厳格遵守」した結果として糖尿病となり、「末期腎不全発症」に至るという因果関係は成立しないと思われ、条件3にも合致します。年齢はいかがでしょうか。年齢はわれわれのOでも重要な予後因子でしょう（条件1）。高齢CKD患者では、厳しいたんぱく質制限による低栄養などの懸念が診療ガイドラインで示されていることもあり（連載第5回参照）、要因群（E）と対照群（C）で年齢の分布には差がありそうです（条件2）。年齢はわれわれのRQでの中間変数にはあたらないでしょう（条件3）。性別は年齢と同様に基本的かつ重要な患者背景の違いとして、条件2に該当するか不明であっても交絡因子として慣習的に扱うことが一般的です。われわれのRQでも男性は女性と比較してOのリスク因子であることは先行研究からも自明であり、少なくとも条件1には合致しますし、中間因子ではないことは明らかです（条件3）。蛋白尿の程度や栄養状態・慢性炎症の代替指標としてよく用いられる血清アルブミン値はどうでしょうか。高度な蛋白尿や低い血清アルブミン値はわれわれのOの強い予後悪化因子です（条件1）。高度な蛋白尿や低い血清アルブミン値を呈する症例には、厳格な低たんぱく食事療法を導入しづらいかもしれず、蛋白尿の程度や血清アルブミン値にも要因群（E）と対照群（C）で分布の違いがありそうです（条件2）。蛋白尿の程度や血清アルブミン値は、われわれのRQのEである「厳格な低たんぱく食事療法遵守（vs.非遵守）」とOである「末期腎不全」や「糸球体濾過量（GFR）低下速度」の中間変数である可能性は完全には否めません。しかし、重要かつ強力なベースラインの予後因子であることを考慮し外せない交絡因子としました。同様にこれまでの先行研究の知見や医学的観点から、下記の要因を、われわれのRQの交絡因子として挙げ、データを収集することとしました。年齢、性別、糖尿病の有無、血圧、eGFR、蛋白尿定量、血清アルブミン値、ヘモグロビン値次回は収集したこれらの患者背景データを用いて、EZRで記述統計解析を行い、論文の表1の作成方法について解説します。

　2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬はDPP-4阻害薬と比較して高カリウム血症のリスクが低いことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のEdouard L. Fu氏らによる同国内の3つの医療保険請求データベースを用いた解析結果で示された。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬およびDPP-4阻害薬は、2型糖尿病の治療においてますます用いられるようになっているが、日常臨床における高カリウム血症の予防に関して、これらの薬剤の相対的な有効性は不明であった。著者は、「SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬の各クラスにおける個々の薬剤で結果は一貫していることから、クラス効果が示唆される。このことは2型糖尿病患者、とくに高カリウム血症のリスクがある患者へのこれらの薬剤の使用を支持するものである」とまとめている。BMJ誌2024年6月26日号掲載の報告。傾向スコアマッチングでSGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬の高K血症の発症を比較　研究グループは、2013年4月～2022年4月の3つの米国医療保険請求データベース（メディケア、Optum’s deidentified Clinformatics Data Mart、MarketScan）を用い、1対1の傾向スコアマッチングにより、新たに治療を開始したSGLT2阻害薬vs.DPP-4阻害薬（コホート1：77万8,908例）、GLP-1受容体作動薬vs.DPP-4阻害薬（コホート2：72万9,820例）、SGLT2阻害薬vs.GLP-1受容体作動薬（コホート3：87万3,460例）の3つのコホートを同定し解析した。　解析対象は、2型糖尿病と診断され、過去365日間に比較対象である2種類の薬剤のいずれかを使用しておらず、年齢18歳以上（メディケアの場合は65歳以上）、コホート登録前に12ヵ月以上継続して保険に加入していた患者であった。　主要アウトカムは、入院または外来における高カリウム血症の診断、副次アウトカムは、外来での追跡中における高カリウム血症（血清カリウム値5.5mmol/L以上）の発症、および入院または救急外来における高カリウム血症の診断とした。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬はDPP-4阻害薬よりリスクが低い　SGLT2阻害薬による治療開始は、DPP-4阻害薬より高カリウム血症の発症率が低く（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.73～0.78）、GLP-1受容体作動薬との比較でも発症率がわずかに低下した（HR：0.92、95％CI：0.89～0.95）。GLP-1受容体作動薬の使用は、DPP-4阻害薬より高カリウム血症の発症率が低かった（HR：0.79、95％CI：0.77～0.82）。　3年間の絶対リスクは、SGLT2阻害薬（4.6％）がDPP-4阻害薬（7.0％）より2.4％（95％CI：2.1～2.7）低く、GLP-1受容体作動薬（5.7％）がDPP-4阻害薬（7.5％）より1.8％（95％CI：1.4～2.1）低く、SGLT2阻害薬（4.7％）がGLP-1受容体作動薬（6.0％）より1.2％（95％CI：0.9～1.5）低かった。　これらの結果は、副次アウトカム、および年齢、性別、人種、併存疾患、他の薬剤の使用、HbA1c値によって定義されたサブグループ間で一貫していた。SGLT2阻害薬ならびにGLP-1受容体作動薬のDPP-4阻害薬に対する絶対スケールでの有益性（率差）は、心不全、慢性腎臓病、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を使用している患者で最も大きかった。　DPP-4阻害薬と比較して高カリウム血症の発症率が低いことは、SGLT2阻害薬（カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）およびGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド、エキセナチド、リラグルチド、セマグルチド）の個々の薬剤で一貫して観察された。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師患者医師患者医師患者先生、最近、犬が太ってきたようで…。どんな感じなんですか？（患者の話に興味を示す）首と肩の境がなくて、くびれもなくなってきて…やっぱり、犬も飼い主に似るんですかね。ハハハ…。西郷さんも甘党で太ってきて、医師から運動しなさいって言われてたそうですよ！（興味がありそうなエピソードを紹介する）画 いわみせいじえっ、そうだったんですね。最近、犬の散歩も家族にまかせていてサボっていて…。それに喜ぶんで好きなものをやっていて…（反省している顔）そうでしたか。犬の健康管理も是非、お願いします。わかりました。犬と一緒にダイエットに取り組みます！ポイント犬と一緒に散歩することで運動を習慣化させ、食事にも気を配ってもらうように説明します。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

高齢者に関わるすべての医療介護福祉専門職へ！超高齢社会を迎えたわが国では、CGAによる包括的・全人的な評価と、それに基づいた個別化された医療・ケアの提供が求められている。多職種協働により取り組む必要があり、CGAはその共通言語となる。本ガイドラインは、医師だけではなく高齢者に関わる医療介護福祉関係の多職種向けに作成した。診療やケアに幅広く活用いただきたい。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024定価1,980円（税込）判型B5判頁数102頁発行2024年6月編集長寿医療研究開発費「高齢者総合機能評価（CGA）ガイドラインの作成研究」研究班日本老年医学会国立長寿医療研究センターご購入はこちらご購入はこちら

　日本糖尿病学会の年次学術集会（会長：植木 浩二郎氏［国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター長］）が、5月17～19日の日程で、東京国際フォーラムをメイン会場として開催された。　糖尿病患者への薬物治療では、時に重症低血糖を来し、その結果、さまざまな合併症や死亡リスクを増加させる可能性がある。また、低血糖でも無自覚性のものは夜間に起こると死亡の原因となるなど注意が必要となる。　そこで本稿では、「シンポジウム29 糖尿病治療に伴う低血糖・ライフステージごとの特徴」で発表された「高齢者の糖尿病治療における低血糖」（演者：杉本 研氏［川崎医科大学総合老年医学 教授］）の概要をお届けする。高齢糖尿病患者の低血糖は認知症のリスクとなる　2023年に『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』が日本老年医学会と日本糖尿病学会の共同編集で発行され、杉本氏はこのガイドラインに沿って講演を行った。　同ガイドラインでは、QI-8「高齢者糖尿病の低血糖にはどのような特徴があるか？」で今回のテーマに関する事項が触れられている。低血糖の代表的な症状であるめまいや倦怠感については、高齢者では症状を自覚しにくいこと（無自覚性低血糖）、重症低血糖を起こしやすいこと、低血糖が認知症、転倒などのリスクとなり、大小血管障害の危険因子となることが記されている。とくに認知症と低血糖の関係については、認知症があると低血糖になるという側面と、低血糖があると認知症が進むという側面がある1）。そのため高齢者では血糖値は低すぎても、高すぎても問題となる。　低血糖とフレイルの関係については、低血糖が1回以上ある患者では、転倒は1.7倍、骨折は1.8倍にリスクが上がる2）こと、また低血糖はフレイル発症と関わるため、フレイル予防においても低血糖の防止が必要である。フレイルのある糖尿病患者に厳格な血糖マネジメントは必要かという点では、厳格な血糖マネジメントをしても合併症や死亡が抑制できず、重症低血糖がさらに増えることから、フレイルのある高齢者では厳格なマネジメントは必要ないとされている。そのため、高齢者糖尿病の血糖のマネジメント目標は、認知機能やADL、さらには多疾患併存状態がないかを評価したうえで設定することが推奨されている。　そのほか、重症低血糖を防ぐためには連続血糖測定（CGM）を用いた血糖マネジメントを提案すること、また血糖降下薬の選択では、SU薬、グリニド薬、超速効・速効型インスリンは重症低血糖を起こすリスクがあるため、これらの薬剤を選択する場合には低血糖に留意しながら慎重に使用する必要があることを指摘した。高齢者の重症低血糖の因子は「70歳以上」「認知症」「CKD」など　多疾患併存疾患（multimorbidity）の患者の実態について、低血糖をターゲットに調べてみると、75歳以上で4つ以上の併存疾患がある患者で発生割合が非常に多かった一方で、重症低血糖は0.6％と多くはなかったという。　重症低血糖を起こす因子としては、「70歳以上」「認知症」「慢性腎不全（CKD）」「心不全」「悪性腫瘍」「骨折」などが挙げられている。薬剤としては「SU薬」「インスリン」「グリニド薬」「BOT療法」のほか、3剤以上の経口血糖降下薬の併用も危険因子とされている。さらに10剤以上処方されていると重症低血糖が起こるリスクも上がることからに、ポリファーマシーへの介入が低血糖の発生予防に寄与すると考えられる。　さらにアメリカ糖尿病協会（ADA）の指針についても触れ、血糖マネジメントが難しい患者、たとえば認知機能やADLの低下している患者や介護施設に入所している患者などに対しては、そもそもHbA1cの目標値を設定せず、低血糖や症候性高血糖を避けるよう求められていると説明するとともに、「治療の単純化、脱厳格化を考慮することが必要」と触れた。高齢者の重症低血糖後は治療の脱厳格化を考える　治療の単純化について、たとえばインスリンであれば持効型インスリンへの切り替えや注射のタイミングを睡眠前ではなく、朝に注射するように変更するなどの工夫が参考となる。　重症低血糖後の治療の脱厳格化についての研究では、5割近くのSU薬処方者が脱厳格化しているという報告があり、その実施数も増加してきている。脱厳格化する患者モデルとしては、ADLが低下している患者、CKD、うつ病、転倒の既往がある患者では実施率が高いとされ、以後の重症低血糖を減少させることにつながると考えられる。　さらに台湾の研究では、在宅サービスがあること、服薬アドヒアランスが良いと低血糖は起こりにくく、処方薬剤が5剤以上ある高齢者では在宅サービスにより介入することが低血糖発生回避につながるメリットとなることが報告されている。　最後に杉本氏は、「単に血糖値を下げるのではなく、低血糖を起こさない治療が高齢の糖尿病患者には重要であり、重症低血糖は認知症やフレイルと相互に関係している危険因子であるので、個々の患者評価が重要となる。高齢者ではHbA1cの目標値を設定する際には認知機能やADLの評価が不可欠であり、また低血糖の既往者などでは、CGMを使用してモニタリングし、TBR（Time below range：血糖が70mg/dL未満で推移する時間の割合）を減らすことが推奨される。重症低血糖の既往がある高齢患者では脱厳格化を行うことが重要な治療介入となり、ポリファーマシーに留意し、低血糖を生じやすい薬剤を中心に減薬を考慮することが必要」と述べ、講演を終えた。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 最近、血糖が高くて…医師 何か、はまっているものとかありませんか？患者 そうですね…スイカが大好きで、塩を少しだけかけて食べています。医師 なるほど。スイカは水っぽいのであまり血糖が上がらないと思っている人も多いですね。けど、このくらいの１切れで、ごはん半分のカロリー、糖質は20gくらいあるのでコップ1杯のジュースと同じですね。画 いわみせいじ患者 えっ、そうなんですか。3切れ、いやもっと食べていました。塩をかけたら血糖が下がるかと思って…（気づきと勘違い）。医師 ハハハ…塩をかけても糖分の量は変わりません。対比効果で甘くなりますけどね。患者 了解です。スイカの食べ過ぎには気を付けます。ポイントスイカ1切れ（約200g、炭水化物≒20g）でも血糖が上がりやすいことをわかりやすく説明します。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

　GRADE（Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness Study）研究1）は、メトホルミン単剤で血糖管理目標を達成できない患者に追加する血糖降下薬としてインスリン（グラルギン）、SU薬（グリメピリド）、GLP-1受容体作動薬（リラグルチド）またはDPP-4阻害薬（シタグリプチン）の有用性を比較検討したランダム化比較試験である。その結果は、HbA1c低下作用はグラルギンとリラグルチドが他の2剤に比べて優れており、体重減少効果はリラグルチドが最も優れていた。　米国が国家予算を投入したGRADE研究であるが、メトホルミンに追加する2剤目として経口血糖降下薬ではなく注射薬（グラルギンまたはリラグルチド）を選択することは実臨床においてそれほど多くない。さらに2剤目の追加薬剤の選択肢にSGLT2阻害薬が含まれていないのが、この研究の結果を実臨床に反映しにくい理由の1つである。　本研究は新しい解析手法であるtarget trial emulation（標的試験模倣と訳すべきか。概要については過去の本連載を参考されたい2］）を用いて、メトホルミンに追加する薬剤としてSGLT2阻害薬、DPP-4阻害薬およびSU薬のいずれが優れているかを英国CPRD（Clinical Practice Research Datalink）のデータを対象にして検討したものである。結果は、HbA1c低下作用、BMI減少作用、収縮期血圧低下作用においてSGLT2阻害薬が他の2剤に比較して優れていた。さらにSGLT2阻害薬は、心不全による入院抑制はDPP-4阻害薬に比較して優れており、腎疾患の進行抑制はSU薬に比較して優れていた。　臓器保護薬としてのSGLT2阻害薬の有用性は、高リスク患者を対象としたランダム化比較試験で明らかにされてきた。したがって多くのガイドラインでは、心不全または慢性腎臓病を有する2型糖尿病患者への積極的投与が推奨されている。しかし、われわれが通常外来で診察している低リスク患者に対する有用性はこれまで不明であった。本研究の結果は、低リスク患者においても血糖降下作用、BMI減少作用、収縮期血圧低下作用においてSGLT2阻害薬がDPP-4阻害薬、SU薬と比較して優れていることを示した点でインパクトが大きい。ただし本研究はメトホルミン投与患者への追加薬剤としての検討であり、この点には留意する必要がある。

“The Japan Diet”は和食と異なる!?Q14“日本食パターン”とは何を指すのですか？“The Japan Diet”は和食とは違うのですか？

　日本糖尿病学会の年次学術集会（会長：植木 浩二郎氏［国立国際医療研究センター研究所 糖尿病研究センター長］）が、5月17～19日に東京国際フォーラムなどで開催された。　2024年1月1日に石川県をはじめとする北陸地方を襲った「能登半島地震」は記憶に新しい。災害時に糖尿病患者やその家族へのサポートなどはどのようにあるべきであろう。　本稿では「災害時の糖尿病診療支援と糖尿病対策推進会議の活動」より「災害時糖尿病診療マニュアル2024の概要　総論」（講演者：荒木 栄一氏［熊本大学名誉教授/菊池郡市医師会立病院/熊本保健科学大学健康・スポーツ教育研究センター 特任教授］）をお届けする。災害で糖尿病患者は簡単に弱者になる　地震、洪水などわが国は災害が多く、1,000人以上の犠牲者が発生した災害が多数ある。現在では南海トラフ地震や首都直下型地震、線状降水帯による水害などへの備えがなされている。しかし、それでもこうした災害時には、糖尿病患者は容易に代謝失調やインスリンの不足などにより災害弱者となりうる。　とくに食事療法での栄養の偏りや治療薬の確保が懸念されている。そこで、日本糖尿病学会と日本糖尿病協会の2つの学会は『糖尿病医療者のための災害時糖尿病診療マニュアル2024』を制作し、発行した。これは2014年に日本糖尿病学会「東日本大震災から見た災害時の糖尿病医療体制構築のための調査研究」委員会が作成した災害時の診療マニュアルを10年ぶりに改訂したもので、熊本地震での知見の追加のほか、新規糖尿病治療薬など最新の診療状況にも対応し、「糖尿病医療支援チーム（DiaMAT）」についても触れたもので、今回日本糖尿病協会も参画し、広く知見が記述されている。4章立てで災害時の糖尿病診療、平時の準備を説明　本マニュアルは大きく4章立てで構成され、荒木氏が説明した総論部分は下記のとおりである。〔I 総論 災害に対する備え〕「1 ライフラインと情報の整備」では、ライフラインの確保、災害時の連絡体制、バックアップを記載している。「2 食量や医薬品の備蓄」では、平時からの備蓄食料のローテーション消費や主治医と医薬品の備蓄や調達方法の相談を記載している。「3 医療機関の災害対応マニュアル、訓練」では、マニュアル整備とその見直し、災害時の人材の確保、院内の備品や食品の管理、地域との連携や訓練などを記載している。「4 地域の医療連携」では、連携の問題点と課題、災害時の医療連携を記載している。「5 災害時糖尿病医療従事者の教育」では、医療者への教育、平時の備えの指導（とくにシックデイ）、薬の調整や防災教育を記載している。「6 糖尿病患者への啓発」では、平時からの備えの啓発としてリーフレットの活用や正しい情報を得るための教育が記載されている。　また、総論以降の内容は次のとおりである。〔II 害時の糖尿病医療者の役割〕　災害派遣医療チーム（DMAT）、糖尿病医療支援チーム（DiaMAT）や医師やそのほかの医療従事者の役割などが記されている。〔III 個々の糖尿病病態への対応〕　全体的な注意事項、各治療（インスリン、経口薬、食事・運動療法のみ）での注意事項、合併症のある患者での対応、特別な配慮が必要な患者（妊婦、高齢者など）へのサポートが記されている。〔IV 患者の備え〕　避難所の確認や薬剤の備蓄、妊婦・高齢者などの特殊な患者への対応などが記されている。　その他コラムでは「シックデイ対策/インスリンポンプ使用者/COVID-19」などが記されている。　将来発生が危惧される大災害に対応するためにも、一読し、今できることから備えておきたい。

　6月の診療報酬改定後もなお話題になっている、生活習慣病に係る医学管理料の見直し。今回の改定では、▽生活習慣病管理料（II）の新設（検査などを包括しない生活習慣病管理料 II［330点、月1回］）▽生活習慣病管理料の評価および要件の見直し（療養計画書の簡素化、電子カルテ情報共有サービスの活用など）▽特定疾患療養管理料の見直し（対象疾患から生活習慣病である糖尿病、脂質異常症、高血圧症が除外）といった点が変更された1）。とくに高血圧症などの生活習慣病患者に対し、これまでの特定疾患療養管理料に近い点数を生活習慣病管理料で算定していくためには、療養計画書の作成、診療ガイドラインに基づいた疾患管理、リフィル処方箋に関する掲示、多職種連携推奨…といった要件が多く、今回の改定による医師の負担増は免れない。そこで今回、谷川 朋幸氏（CureAppメディカル統括取締役/聖路加国際病院 医師）は患者を効果的な生活改善へと導き、医師が効率的に療養計画書を作成するために、高血圧治療補助アプリを活用した打開策をCureApp主催メディアセミナーにて紹介した。生活習慣病患者への算定、改訂前より10点減点　これまでも生活習慣病管理料自体は存在していたが、特定疾患療養管理料と違い、療養計画書の作成や患者へ署名を求める点などがハードルとなり、生活習慣病管理料の算定件数割合は特定疾患療養管理料に比してたった数％に留まっていた。それが今回の改定では、政府が“効率的で効果的な疾患管理”を推進するために、従来の療養計画書を簡素化させたり、毎月受診の要件を廃止したりといった歩み寄りをしたうえで、生活習慣病患者の管理料を新たな生活習慣病管理料（I）および（II）へと変更した。その結果、200床未満の施設で生活習慣病管理料を算定する場合、以下のような追加業務が発生することになる。・療養計画書により丁寧な説明を行い、同意を得た証拠として患者から署名をもらうこと・計画書の写しを診療録に添付しておくこと・継続して算定する場合、内容に変更がなくともおおむね4ヵ月に1回以上は計画書を交付すること　そして、診療報酬改定後に生活習慣病管理料（II）を算定すると、1診療につき333点（オンライン診療は290点）と改訂前に比べ10点近くもの減点となるため、これまでの生活習慣病患者への算定に対し発生するマイナス部分をどのように補填するかは大きな問題である。ここで谷川氏は「CureApp HT高血圧治療補助アプリ（以下、本アプリ）を活用することで、新設したプログラム医療機器等指導管理料（90点）などを算定2）できるため、むしろプラスに転じることが可能。また、患者さんにとっても指導内容が充実するため、本アプリの活用は医療者・患者さん双方にとって生活習慣病管理料（II）の穴埋め以上の効果をもたらすことができる」と説明した。電カルとの連携、患者の生活習慣見える化とカルテ入力に効果　本アプリに関連するその他のメリットとして、「患者さんに対し、生活習慣病の管理記録を簡単に作成できるツールを提供できると共に、生活習慣の改善（減量・減塩ができる、薄味に慣れるなど）が患者さんのみならず家族にも影響を及ぼし、降圧作用以外のベネフィットとなる」とコメントした。一方で、医師にとっては本アプリと電子カルテを連携させることでカルテ入力の負担軽減につながる点がポイントになる。「生活習慣指導について、内科系医師の86.0％は必須と考える一方で“うまくいっている”と回答したのは39.5％と半数に留まっていた。このギャップが生まれた理由として、患者さんの生活習慣を見える化することができない点が医師らの課題として挙がったが、本アプリを導入している医師らはアプリが生活習慣管理の動機付けにぴったりであり、なおかつ生活習慣の見える化にも有効と回答している」と話した。生活習慣改善の継続に寄り添える　だが、生活習慣の改善は口で言うほど実際にその継続は容易ではない。患者が自力で改善させるとなると2人に1人は継続できないという報告3）もあるようだ。このような現状を踏まえ、CureAppは健康的な生活習慣を身に付けながら高血圧治療に取り組むためのプログラム『CureApp HT 血圧チャレンジプログラム』＊を6月から新たにスタートさせている。このプログラムを開始するにあたり、患者アプリの情報を基に療養計画書（患者レポート）を作成できる機能を医師側のアプリに実装させており、「これまで敬遠されがちな事務作業の効率化はもちろん、医師の指導内容が可視化されて患者さんにとってもわかりやすいレポートが作成される」と同氏はコメントした。＊高血圧治療補助アプリと医師による診察のほか、アプリで入力した取り組み内容を可視化できる患者レポート・療養計画書の同時作成や『血圧チャレンジキット』と称した「みんなのレシピ集（減塩レシピ）」や「CureApp血圧チャレンジプログラム スタートブック」の配布に加え、血圧計購入支援などのカスタマーサポートサービスを受けることができるプログラム4）　最後に谷川氏は、「今回の取り組みが患者さんと医療現場の双方にとって価値のあるものになることを目指している。次回2026年の診療報酬改定に向けて、医療DX推進の流れは強化されるだろう。日常診療により溶け込み、なくてはならないシステムとなるよう進化を続けたい」とも説明した。

超加工食品に関する論文の見解の流れ　超加工食品に関する報告によれば、総じて全死因死亡（全死亡）リスクを高めるとの結論で一致しています1,2）。ただし、これまでのところ心血管疾患に関しては、リスクを高めることは全面的に肯定されているわけではありません（当論文において有意差を認めていないが否定するものではありません）。　食事を楽しむことができないような忙しい生活の中で、利便性や時短性に優れた超加工食品が重宝される傾向はわからないわけではありませんが、超加工食品への極端な嗜好は健康長寿と相反しており、将来の健康に懸念を抱かざるを得ません。　最近、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のZhe Fang氏らが、30年超えの長期にわたる医療従事者対象の男女別の2コホート研究から超加工食品の問題点を取り上げました。食事評価を繰り返したデータを担保する大規模コホート研究に基づく、超加工食品の全死亡への影響を仔細に検討した論文がBMJ誌2024年5月8日号に掲載されました。大規模かつ長期間にわたり追跡されたコホートデータに基づく信頼性の高い論文は数少なく、本論文についてコメントします。本論文概要　本研究では、米国11州の女性正看護師コホートと同国50州の男性医療従事者コホート中、心血管疾患・糖尿病歴のない女性7万4,563例と男性3万9,501例（計：11万4,064例、男/女比：0.53）を対象として、超加工食品摂取（4年ごとに実施された食物摂取頻度調査を使用）と死亡の関係を中心に調査・検討した。主要アウトカム：全死亡、副次アウトカム：がん、心血管死、その他による死亡として、多変量Cox比例ハザードモデルを用い超加工食品摂取量との関連を分析した。超加工食品の最低四分位数群vs.最高四分位数群比較では、全死亡リスクは最高四分位数群で4％有意に高かった。がん、心血管疾患に関しては、有意差はなかった。その他の死亡に関しては9％有意に高かった。　超加工食品サブグループ別解析では、肉/鶏肉/魚介類ベースの調理済みインスタント食品（加工肉）が全死亡と最も強い関連（HR：1.13、95％CI：1.10～1.16、傾向のp＜0.001）を示し、砂糖または人工甘味料入り飲料（1.09、1.07～1.12）、乳製品ベースのデザート（1.07、1.04～1.10）、超加工パン・朝食用食品（1.04、1.02～1.07）（ただし、全粒穀物を除く）も、全死亡リスクの増加に関連していた。コメント　超加工食品は利便性と時短性から多忙な生活の中では重宝され、多くの人に愛され、利用されていると考えると恐ろしい気持ちがします。食事による健康被害が超加工食品により起こっていることが多数報告されており、その評価の信ぴょう性も高まっています。食物は自然の状態に近い形（whole food）で食べるのが健康的であると考えるのがごく自然です。健康を犠牲にする可能性が高い超加工食品の持つ利便・時短といった魅力のとりこになるのはきわめて危険です。ただちにやれることは、超加工食品の魅力のとりこになることを回避する理解・努力が必要だと考えます。命を削って利便性や時短性の犠牲になるのを回避する努力がいかに大事か、自問自答してください。この論文は超加工食品の利便性・時短性の背後に潜む健康被害に警鐘を鳴らす論文として素直に受け止めましょう。

■外来NGワード「体重を減らしなさい」（あいまいな設定）「もっと食事に気を付けなさい」（あいまいな食事療法）「間食を止めなさい」（達成不可能な行動目標の設定）■解説2024年6月1日から診療報酬が改定となり、糖尿病・高血圧・脂質異常症が特定疾患療養管理料の対象疾患から除外され、「生活習慣病管理料（II）」となりました。外来の診察の中で、管理目標（体重、HbA1c、血圧、脂質）を各学会の診療ガイドラインなどに従って決定し、個々の患者さんに応じた目標設定や生活指導を行い、診察終了後に療養計画書を渡し、署名（サイン）してもらうことになります。ただし、在宅自己注射指導管理料などを算定している患者さんは除きます。具体的な減量目標や行動目標を患者さんとともに設定することが、生活習慣病の療養指導につながります。また、管理目標や行動目標を設定する手順をフォーマット化しておくことで、医師の負担軽減にもつながります。生活習慣病の療養指導計画について説明した後、肥満を伴う生活習慣病患者の場合、減量目標を設定します。3％減、5～10％減、10～15％減、15％減以上など目的に応じて設定を変えます。まずは、「目標とする体重はどれくらいですか？」と理想とする大きな減量目標を尋ねます。その減量目標がすぐに達成不可能と考えられる場合には、3ヵ月とか期限を区切り、現実的な減量目標を再設定します。そして、その減量目標を達成するために必要なエネルギー摂取量の減少の目安について説明します。古くは1ポンド（約450g）減で3,500kcal減のエネルギー収支とする“Wishnofsky's rule”というのがありますが、たまに食べ過ぎることもあるので「3ヵ月で3kg減なら300kcal減」（2kg減なら200kcal減、1kg減なら100kcal減）と伝えおくと、何をすればよいか患者さんもイメージしやすくなります。このように患者さんに尋ねながら、目標を患者さんと共に計画を立てることで、治療の満足度も上がります。■患者さんとの会話でロールプレイ医師〇〇さん、今年の6月から国の診療報酬が改定となり、「療養指導計画」を作ることになりました。患者「療養指導計画」、それは何ですか？医師これです。（療養指導計画をみせながら）今からいくつか質問していきますね。患者いいですよ。先生も大変ですね。（気遣ってくれる言葉）医師いえいえ、ありがとうございます。最初の質問は、目標とする体重はいくつくらいですか？（減量目標の設定）患者そうですね。今は70kgですが、若い頃は痩せていたので…50kg台にはなりたいです。医師なるほど。それはいいですね。大きな目標はそれにして、3ヵ月だとどうですか？（期間を限定する）患者3ヵ月ですか…（少し考えてから）それなら、2kg減にします。医師それは、いい目標ですね。2kg減量すれば、血液検査の結果も良くなると思いますよ。（肥満体重の3％減の効果を説明）患者そうですか。それなら頑張らなきゃ…。医師3ヵ月で2kg減なら、1日当たり200kcal減らすといいですよ。（食事制限の目安を提示）患者なるほど。200kcal減ですか…。ご飯は気を付けているし、やっぱり間食ですかね。（気付きの言葉）医師それでしたら、「間食を控える」ことを目標にしましょうか。次回は、間食を控える工夫についてお話ししますね。患者はい。頑張って、やってみます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「目標とする体重はいくらくらいですか？」（大きな減量目標の設定）「3ヵ月なら、どのくらいの減量目標になりますか？」（現実的な減量目標の再設定）「3ヵ月で3kg痩せるなら、1日当たり300kcal減するといいですよ！」（減らすべきエネルギー量の提示） 1）Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.2）WISHNOFSKY N. Metabolism. 1952;1:554-555.3）坂根直樹編著. 朝晩ダイエットでスマートライフ.2023;東京法規.

産業医には、衛生委員会やメンタルヘルス研修など、多岐にわたる契約企業に対する教育活動の機会があります。そのうちの1つである「衛生講話」は、産業医が健康管理や衛生管理を目的に、安全衛生委員会で行う短時間の研修です。衛生講話には法的な実施義務はなく、事業所で独自に行う活動です。私も契約企業から毎月の衛生講話の依頼を受けており、最初は毎月何を話すか悩むこともありました。効果的な教育内容を提供するためには、適切な教育設計が重要です。そこで今回は、教育効果を高めるためのポイントや、忙しい中でも効率的に資料を作成する方法を紹介します。1. 教育活動は産業医を知ってもらう「チャンス」産業医が教育活動を行う機会は多く、代表的なものには安全衛生委員会、新入社員研修、ラインケア研修、労働衛生教育などがあります。産業医の通常活動である相談や面談は個別対応が多いため、実際に接するのは全社員の数％、ということが多いでしょう。一方で、教育は多くの社員に情報を伝える絶好の機会です。職場全体の安全意識やヘルスリテラシーを向上させるためには、教育研修の機会を積極的に活用することが重要です。教育活動には、資料作成などの準備が必要ですが、産業医を知ってもらう良い機会でもあります。産業医活動は予防医学であり、教育を通じて職場全体に健康や安全の重要性を伝えることができます。このチャンスを逃さないようにしましょう。2. ポイントは「計画」と「設計」効果的な教育には、事前の「計画」と「設計」が欠かせません。以下のステップを踏んで資料を作成しましょう。1）受講者は「誰か」まず、受講者がどのような人なのかを考えます。受講者の中には業務命令で参加する人も多く、モチベーションの低い人もいます。また年齢や性別、役職などによっても、話の内容は変わります。受講者のニーズを意識するためにも、対象者の分析は重要です。2）受講者は「何を」知りたいか産業医が伝えたいことを一方的に話すだけでは、学習効果は高まりません。受講者が「自分に関係のある内容だ」と感じることで、講義への興味やモチベーションが高まります。とくに業務命令で参加するモチベーションの低い受講者に対しては、彼らが直面する具体的な課題や問題を取り上げ、それに対する解決策を提示することで、講義の価値を感じてもらうことができます。3）受講者に「どうなって」ほしいのか教育の目的と具体的な学習のゴールを設定します。ゴールとは、「何を、どのような条件で、どれくらいできるようになるか」を考えることです。たとえば、睡眠に関する教育を行う場合、受講者に知識を得てもらうよりも、「自らの睡眠を改善する行動をとれるようになる」ことをゴールに設定します。その場合、研修の初めに「睡眠をチェックした結果を振り返りながら、最後に良い睡眠のための行動目標を1つ決めましょう」と具体的なゴールを設定しておくと、受講者が研修を通じて何を考えるべきかが明確になります。4）受講者にも「参加」してもらう効果的な研修を行うためには、アクティブラーニングの導入が重要です。アクティブラーニングとは、参加者が主体的に学習に関与する教育手法であり、学習効果を高める効果があるとされています。受動的な講義よりも、研修の中にグループディスカッションやロールプレイングといった受講者が参加するステップを入れることで、高い学習効果をもたらします。時間の制約などで受動的な講義になる場合にも、簡単なアクティブラーニングを入れる工夫をしましょう。講義中に質問を投げ掛けてグー・チョキ・パーの3択で回答してもらう、考えを1分で紙に書いてもらう、隣の人と話し合う・意見交換する、などのステップを取り入れるだけでも大きな効果があります。より具体的には、糖尿病の衛生講話をする場合であれば、「1日の必要カロリーを計算してもらう」「おにぎり1個に必要なウォーキング時間を3択で回答してもらう」などのアクティブラーニングを取り入れることで、参加者が積極的に学び、学習内容が定着しやすくなります。3. 信頼できる「ネタ元」を確保する毎月衛生講話の資料を作成するのは大変ですが、信頼できる情報源を活用することで効率化できます。厚生労働省や学会のサイト、製薬会社や医師向け情報サイトなど、信頼性の高い情報源を利用しましょう。また、健康教育や労働衛生教育に関する資料を提供している書籍や研修会を活用することも有効です。たとえば、『使える！ 健康教育・労働衛生教育65選』（森 晃爾 編、日本労務研究会、2020年）という書籍には、版権フリーで使用できるパワーポイントデータが収載されています。また、産業医アドバンスト研修会のサイトでは、産業医のスキルアップのためのオンライン勉強会として、毎月衛生講話の資料が提供されています。これらのリソースを活用することで、資料作成の手間を省くことができます。まとめ産業医として効果的な労働衛生教育を行うことは、幅広い労働者に予防活動を提供するために重要です。しかし、教育の準備が不十分であれば、ゆですぎた麺のように歯応えがなく、がっかりされるかもしれません。一方で、教育の質を向上させる工夫を続けることで、皆が「この産業医、頼りになるな！」と思ってくれるはずです。皆さんと一緒に、良い教育を通じて、労働者の健康と安全を守っていきましょう！参考柴田 喜幸. 産業保健スタッフのための教え方26の鉄則 イケてる健康教育はインストラクショナルデザインで作る！. 中央労働災害防止協会;2020.