患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者自分では買わないんですけど、もらいものが多くて…医師確かに、もらいものがあるとつい食べてしまいますね。患者そうなんです。医師もし、近所の奥様からもらった饅頭が、3つ残っていて、明日が賞味期限だったら、どうされますか？患者そうですね・・・今日1個、明日1個、次の日もレンジでチンしたりして、結局、全部食べちゃいますね。医師なるほど。結局は全部食べてしまうわけですね。患者そうなんです。医師もらいもの対策が重要ですね。患者そうですね。これからは近所や友人にすぐに回すようにします。医師それはいいアイデアですね。●ポイントお菓子を土産にもらわない、誰かと分ける、誰かに回すなどもらいもの対策を、一緒に立てられるといいですね

生活習慣病の積み重なりは脳卒中や心臓病のリスクを上昇させます987高血圧高コレステロール血症ハザード比冠動脈疾患脳卒中654321001～23～4危険因子の数危険因子：肥満、高血圧、高血糖、高コレステロール血症糖尿病肥満Nakamura Y et al. Circ J. 2006; 70: 960-964.Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

日本糖尿病学会「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」は、SGLT2阻害薬の発売開始から約1ヵ月の副作用報告を受け、6月13日に「SGLT2阻害薬の適正使用を呼びかけるRecommendation」を公表した。発表によると、報告された副作用として、当初予想された尿路・性器感染症に加え、重症低血糖、ケトアシドーシス、脳梗塞、全身性皮疹など重篤な副作用が発症しているとのことである。同委員会では、「現時点では必ずしも因果関係が明らかでないものも含まれている」としたうえで、「今の時点でこれらの副作用情報を広く共有することにより、今後、副作用のさらなる拡大を未然に防止することが必要と考えRecommendationと具体的副作用事例とその対策を報告した」としている。■Recommendation1.SU 薬などインスリン分泌促進薬やインスリンと併用する場合には、低血糖に十分留意して、それらの用量を減じる(方法については下記参照)。患者にも低血糖に関する教育を十分行うこと。2.高齢者への投与は、慎重に適応を考えたうえで開始する。発売から3ヵ月間に65歳以上の患者に投与する場合には、全例登録すること。3.脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講じること。利尿薬との併用は推奨されない。4.発熱・下痢・嘔吐などがあるとき、ないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合（シックデイ）には休薬する。5.本剤投与後、皮疹・紅斑などが認められた場合にはすみやかに投与を中止し、副作用報告を行うこと。6.尿路感染・性器感染については、適宜問診・検査を行って、発見に努めること。問診では質問紙の活用も推奨される。7.原則として、本剤はほかに2剤程度までの併用が当面推奨される。■副作用の事例と対策（抜粋）●重症低血糖24例（うち4例が重症例）の低血糖が報告され、多数の糖尿病薬を使用している患者にさらに追加されている場合が多くみられた。併用薬はSU薬、インスリンに加えて、ほかの作用機序の薬剤も含まれている。SGLT2阻害薬の添付文書にあるように、スルホニルウレア剤、速効型インスリン分泌促進剤またはインスリン製剤と同剤を併用する場合は、低血糖のリスクを軽減するためあらかじめスルホニルウレア剤などの併用剤の減量を検討する必要がある。とくに、SU薬にSGLT2阻害薬を併用する場合には、DPP-4阻害薬の場合に準じて、以下の通りSU薬の減量を検討することが必要。グリメピリド2mg/日を超えて使用している患者は2mg/日以下に減じるグリベンクラミド1.25mg/日を超えて使用している患者は1.25mg/日以下に減じるグリクラジド40mg/日を超えて使用している患者は40mg/日以下に減じる●ケトアシドーシス1例の報告例。本例では極端な糖質制限が行われていた。SGLT2阻害薬の投与に際し、インスリン分泌能が低下している症例への投与では、ケトアシドーシス発現に厳重な注意を図るとともに、同時に栄養不良状態、飢餓状態の患者や極端な糖質制限を行っている患者への投与ではケトアシドーシスを発現させうることに注意が必要。●脳梗塞3例（うち2例重篤、1例非重篤）の報告。脱水が脳梗塞発現に至りうることに改めて注意を喚起し、高齢者や利尿剤併用患者などの体液減少を起こしやすい患者に対するSGLT2阻害薬の投与は、十分な理由がある場合のみとし、とくに投与初期には体液減少に対する十分な観察と適切な水分補給を必ず行い、投与中はその注意を継続する。また、脱水がビグアナイド薬による乳酸アシドーシスの重大な危険因子であることに鑑み、ビグアナイド薬使用患者にSGLT2阻害薬を併用する場合には、脱水と乳酸アシドーシスに対する十分な注意が必要。参考「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」からhttp://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=20●全身性皮疹・紅斑全身性皮疹が7例（うち6例は重篤）の報告、全身紅斑または紅斑性皮疹が4例（うち3例が重篤）の報告。SGLT2阻害薬投与後、1～12日目で発症。SGLT2阻害薬との因果関係が疑われ、投与に際しては十分な注意が必要。SGLT2阻害薬の使用にあたっては、「適応を十分考慮したうえで、添付文書に示されている安全情報に十分な注意を払い、また、本Recommendationを十分に踏まえて、とくに安全性を最優先して適正使用されるべき」と注意を喚起している。●詳しくは、「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」からhttp://www.jds.or.jp/modules/important/index.php?page=article&storyid=48

患者さん用体温 に例えると画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 HbA1cは、どのくらいにしておいたらいいですか？医師 HbA1cを7%以下にしておくと、合併症になるリスクがかなり少なくなると思いますよ。患者 7%が目標ですね。医師 そうです。HbA1cは体温に例えて覚えておくといいかもしれませんよ。患者 体温？医師 そうです。30を加えると、体温のようになります。6度台は平熱、7度台は微熱が続いている状態、8度台になるとかなり高熱と覚えておいて頂けるといいですね。患者 なるほど。7度以下が目標ですね。医師 そうなんです。まずは7%以下を目標としてください。患者 わかりました。頑張って、7%を目指します。画 いわみせいじポイント体温など身近な例を用いると、患者さんにも覚えてもらえますね。Copyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用１年に１回、世界糖尿病デー にこれまでの自分の頑張りを振り返りましょう!!画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 昨日は東寺がブルーになっていました。あれは何ですか？医師 実は昨日は「世界糖尿病デー」なんです。患者 世界糖尿病デー？医師 そうです。11月14日は世界糖尿病デーなんです。患者 どうして、11月14日なんですか？画 いわみせいじ医師 11月14日はインスリンを発見したカナダ人のバンティング先生の生まれた日なんです。みんなで糖尿病を克服していこう、という日なんです。患者 そうなんですか。どうしてブルーなんですか？医師 ブルーは国連や空を象徴するブルーみたいですね。みんなで糖尿病を克服していこうということで、ブルーの輪がシンボルマークとなっています。患者 わかりました。私も頑張ってみます。ポイント「今日は何の日」などの話題から、療養指導の話が広がりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 食事療法をしようと思うのですが、カロリー計算が面倒で・・・医師 それなら、いい方法がありますよ。患者 それは何ですか？（興味津々）医師 朝と晩に体重計にのることです。患者 朝と晩に体重計にのる？医師 そうです。体重が増えていると体重計にはのりたくないものです。逆に、体重計にのると、食事を意識しはじめます。画 いわみせいじ患者 確かにそうですね。医師 朝晩の体重の差をみると、太りやすい食べ物や痩せやすい食べ物を発見することができます。患者 どんな食べ物が太りやすいのですか？医師 人によっても違いますが、私の外来でのベスト3は、カレーライス、お寿司、ラーメンです。患者 なるほど。医師 この体重グラフに、その結果をつけると食事療法のはげみとなりますよ。患者 はい。わかりました。頑張ってつけてみます（嬉しそうな顔）。ポイントカロリー計算を使わない､シンプルな食事指導を行うことも一つの手ですCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 中性脂肪が高いって言われて、頑張って、歩いているんですけど、なかなか痩せないですね。医師 なるほど。頑張って歩いておられるんですね。患者 そうなんです。医師 外で歩いた後、家ではどのようにされていますか？患者 運動した後は疲れて、テレビをみながら、ゴロゴロしています。医師 なるほど。実は、頑張って運動していてもなかなか効果が出ない人は、家でゴロゴロされている傾向があるそうですよ。画 いわみせいじ患者医師それ私ですね。せっかく運動したのに家でゴロゴロしてたらいけませんね（気づきの言葉）。そうですね。ゴロゴロではなくて、コロコロしてくるかもしれませんね。患者ハハハ。確かにそうですね。これから気をつけます。■参考文献Henson J, et al. Diabetologia. 2013; 56: 1012-1020.（座っている時間が長い人は中性脂肪やHDLなどの脂質異常がみられる）ポイントユーモアを交えて、説明することで患者さんの理解度が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 夏は暑いし、冬は寒いのでなかなか外へ歩きにいけませんし、運動ができません。医師 確かに。外で歩くのは気候に左右されるから大変ですよね。患者 そうなんですよ。医師 それなら、いい方法がありますよ。患者 それは、何ですか？（興味津々）医師 家の中で、身体を動かしたらいいんですよ。患者 なるほど。どんなことをしたらいいですか？医師 朝なら、テレビ体操がお勧めですね。画 いわみせいじ患者 それなら、みたことがあります。医師 そして、運動は「いつやるか」、ということが大切です。患者医師もちろん、「今でしょ」そうです。テレビをみながら、いま（居間）でお願いします。患者ハハハ、頑張ってやってみます。ポイントダジャレも交えながらの説明で、患者さんの理解度が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　COPDと2型糖尿病の合併例へのメトホルミン使用について、COPDであることを研究的・臨床的使用の障壁とすべきではないとの検討結果を、英国ロンドン大学セント・ジョージ校のAndrew W. Hitchings氏らが報告した。Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease誌オンライン版2014年6月10日号の掲載報告。　2型糖尿病とCOPDは一般的に関連があるとされている。メトホルミンは2型糖尿病に対して意義のある治療であるが、COPDに対してもベネフィットがあるかもしれない。しかしながら、メトホルミンのまれな副作用として乳酸アシドーシスの報告があることから、COPDにおける安全性については明らかになっていない。　そこで、過去にCOPD増悪で入院を経験したことのある2型糖尿病患者130例をレトロスペクティブに抽出し、乳酸濃度（プライマリーエンドポイント）と生存率（セカンダリーエンドポイント）をメトホルミン投与群と非投与群で比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・平均年齢は73.0±9.8歳、47例（36％）は女性だった。・120例の動脈血ガスを測定し、88例（73％）は低酸素血症、45例（38％）は呼吸不全、33例（28％）は呼吸性アシドーシスであった。・メトホルミン投与群51例（39％）における乳酸濃度の中央値（四分位範囲）は1.45mmol/L（1.10～2.05）であり、非投与群では1.10mmol/L（0.80～1.50）であった（p＝0.012）。・生存期間の中央値は投与群で5.2年（95％CI：4.5～5.8）、非投与群で1.9年（95％CI：1.1～2.6）であった（ハザード比：0.57、95％CI：0.35～0.94）。これらは測定可能な交絡因子で調整した多変量モデルにおいても、有意なままであった。　今回、乳酸蓄積のリスクの高いCOPD患者において、メトホルミン療法は臨床的意義の不確かな、乳酸濃度のやや高値と関連していることが示された。これらのことから、著者は「メトホルミンは生存ベネフィットの観点でみると恩恵はあるが、測定不可能な交絡因子によって起こりうる影響も考えられるため、本検討の結果は慎重に解釈すべきである」としている。■「メトホルミン」関連記事eGFRが30未満は禁忌－メトホルミンの適正使用に関する Recommendation

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。今回は「糖尿病診療」の中で今旬の話題である「SGLT2阻害薬」について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。明日の診療から使えるコツをお届けします。1日に尿に排泄される糖は、約60g程度と聞いています。この量は血糖コントロールの改善に差が出てくるのでしょうか、ご教示ください。健常人では糸球体から180g/日（血糖値100mg/dLの場合）の糖が濾過されますが、血糖値が尿糖排泄閾値160～180mg/dLを超えない限り、近位尿細管に発現するSGLT2（再吸収の約90％を担う）とSGLT1（再吸収の約10％を担う）の働きによりほぼ100％再吸収されるため、尿糖排泄はみられません。一方、健常人にSGLT2阻害薬を投与すれば、SGLT1による糖再吸収能が高まり、尿糖排泄量は糸球体濾過量の1/3程度にとどまると考えられています。尿糖排泄量は、血糖管理状況と腎機能の影響を受けるため、2型糖尿病患者にSGLT2阻害薬を投与した場合、尿糖排泄量のバラツキは大きくなり、各薬剤の添付文書によれば、70～140g/日まで増加します。すなわち血糖値が高いほど、尿糖排泄量が多くなり、HbA1c低下量は大きくなります。このようにSGLT2阻害薬による血糖改善効果の程度は、腎機能が正常である限り、使用時のHbA1c値によって変わってきます。具体的な投与対象患者像について、また、投与を避けたほうがよい患者像について、ご教示ください。SGLT2阻害薬は尿糖排泄促進により血糖を改善するため、腎機能低下がない限り血糖を低下させます。また、体重減少、血圧低下、中性脂肪低下、HDL-コレステロール上昇、尿酸低下、糖毒性改善に伴うインスリン分泌能およびインスリン抵抗性の改善といった多面的効果も期待できます。その一方で、(1) 浸透圧利尿による多尿、頻尿、脱水、血圧低下、(2) 尿糖排泄増加に伴う尿路/性器感染症、(3) 糖新生促進によるケトン体増加、筋組織の萎縮など今後の臨床応用において留意すべき多くの点があります。各々の留意点として、(1) 口渇を感じにくい高齢者、腎機能低下例、利尿剤使用例、脳梗塞既往例、自律神経障害例、乳酸アシドーシス危険因子の保有例、(2) 尿路/性器感染症の既往例、とくに女性、(3) インスリン分泌能低下例（ケトアシドーシスリスク）、やせ、筋肉量が少ない例が挙げられます。つまり、最も適切な投与患者像は、非高齢の、罹病期間が比較的短い、肥満2型糖尿病例と考えられます。これらの患者においてもSU薬やインスリンとの併用時には低血糖発現に留意すべきで、あらかじめSU薬、インスリンを減量することを勧めます。コントロール不良例で使用する場合の注意点についてご教示ください。血糖管理不良例では尿糖排泄量が増加するため、SGLT2阻害薬の有効性は高くなります。しかし、血糖管理不良時には内因性インスリン分泌能を見極める必要があり、さらに頻尿、脱水などの副作用の頻度や重症度が高くなる可能性があるため注意が必要です。新規2型糖尿病患者の場合、肥満でインスリン非依存状態にあればよい適応です。しかし、非肥満例では糖新生に伴う骨格筋萎縮の懸念が強く、不適と考えます。すでに他剤が投与されているインスリン非依存例では、前投薬がインスリン製剤もしくはSU薬の場合は低血糖に、ビグアナイド薬の場合は乳酸アシドーシスに注意する必要があります。他剤の使用の有無にかかわらず、インスリン依存状態（体重減少例、ケトーシス例）ではケトアシドーシスに注意する必要があり、インスリン製剤を先行投与すべきです。SGLT2阻害薬のHbA1cの低下効果はどの程度でしょうか、ご教示ください。2014年6月18日現在、わが国ではイプラグリフロジン（商品名：スーグラ）、ダパグリフロジン（同：フォシーガ）、ルセオグリフロジン（同：ルセフィ）、トホグリフロジン（同：アプルウェイ/デベルザ）が発売、カナグリフロジンが発売準備中、エンパグリフロジンが承認申請中の状態です。一般にHbA1cの低下効果は、ベースラインHbA1c値に依存します。すなわちHbA1cが高い患者ほどよく下がります。わが国での臨床試験結果から、HbA1c8％程度に使用した場合、0.7～1.0％の低下が期待できると思われます。この効果は薬剤間で有効性に差はないものと思われます。単独療法での各SGLT2阻害薬のHbA1c改善効果は、52週時点で－0.6～0.67％と大きな差はありません。IC50で評価した各SGLT2阻害薬のSGLT2阻害活性が1.3～6.7nmol/Lと大きな違いがないことからも有効性に大差はないと考えられます。（高齢者の）浸透圧利尿による脱水の程度、およびその対処法や泌尿器科領域の感染症の頻度とその重症度について、ご教示ください。SGLT2阻害薬は尿糖排泄増加に伴う浸透圧利尿により尿量を増加させ、継続投与による尿量増加は200～600mL/日程度とされています。そのため、通常より約500mL/日多く飲水を行えば脱水を回避できると予想されます。継続投与による体液量関連指標の変化は、ヘマトクリット：＋1％、尿素窒素：＋1.5mg/dL、血清クレアチニン値：腎機能正常例－0.05mg/dL、中等度腎機能低下例＋0.1mg/dL程度です。また、多尿、頻尿、口渇の発現率は、各々0～1％、2～5％、0～2％です。しかし、前述した値はあくまでも平均値であり、各々の値の標準偏差は大きいため、実地臨床で使用する場合には注意が必要であり、とくに口渇感を感じにくい高齢者、利尿剤使用例、血糖管理不良例では注意を要します。SGLT2阻害薬では、尿糖排泄増加による尿路や性器感染症が懸念されています。発現頻度は各々1～5％、1～7％で、重症度は軽症から中等症にとどまり、重症例は現時点で報告されていません。これらの多くは既往を有する例であり、とくに女性では注意が必要です。※エキスパートに聞く！「糖尿病」Q&A　Part2はこちら

　慢性腎臓病（CKD）の進行エンドポイントとして、推定糸球体濾過量（eGFR）の小幅な低下（たとえば2年間で30％低下）が有用であることが、米国ジョンズ・ホプキンス・ブルームバーグ公衆衛生大学院のJosef Coresh氏らにより明らかにされた。CKDの進行エンドポイントとしては、末期腎不全（ESRD）または血清クレアチニン値の倍増（eGFRの57％低下に相当）が確立しているが、いずれも末期のイベントである。今回の検討で、eGFRの小幅な低下はクレアチニン値の倍増よりも発生頻度が高く、その後のESRDや死亡リスクと強固に関連していたことが明らかにされた。JAMA誌オンライン版2014年6月3日号掲載の報告より。170万例のデータからeGFR低下とESRD、死亡との関連を分析　研究グループは、CKD Prognosis Consortiumの35コホート・170万例の個人データを用いたメタ解析にて、eGFR低下とその後のESRDへの進行との関連を特徴づけることで、eGFR低下がCKD進行の代替エンドポイントとなりうるかを調べた。また、CKD患者の大半がESRDに至る前に死亡していることから、死亡リスクとの関連についても調べた。　データには、ESRD 1万2,344例、死亡22万3,944例のアウトカムデータが、血清クレアチニン値のデータ（1～3年の間に複数回測定）とともに記録されていた。　2012年7月～2013年9月の個々の参加者データを抽出または標準化された抽出分析法によりランダムエフェクトメタ解析を行った。ベースライン時のeGFRは1975～2012年分を集めて検討した。　主要評価項目は、ESRD（透析開始か移植の実施）、または2年間のeGFRの変化率と関連した全死因死亡リスクで、交絡因子や当初のeGFRで補正を行い評価した。ESRDと死亡のハザード比、eGFR 57％低下で32.1、同30％低下で5.4　ESRDと死亡の補正後ハザード比（HR）は、eGFR低下が大きいほど増大した。ベースライン時eGFRが60mL/分/1.73m2未満だった被験者で、ESRD発生の補正後HRは、eGFR低下が57％の場合は32.1（95％信頼区間[CI]：22.3～46.3）、同30％低下の場合は5.4（同：4.5～6.4）であった。一方で、30％以上の低下例は、全コホートの6.9％（95％CI：6.4～7.4％）でみられ、57％の低下例0.79％（同：0.52～1.06％）と比べて頻度が高かった。　これらの関連は、ベースライン期間（1～3年）、ベースライン時eGFR、年齢、糖尿病の状態、アルブミン尿でみた場合も強く一貫していた。　ベースライン時eGFR 35mL/分/1.73m2の患者について、ESRDの平均補正後10年リスクは、eGFR 57％低下では99％（95％CI：95～100％）、40％低下では83％（同：71～93％）、30％低下では64％（同：52～77％）、低下が0％では18％（同：15～22％）だった。　死亡リスクはそれぞれ、77％（同：71～82％）、60％（同：56～63％）、50％（同：47～52％）、32％（同：31～33％）で、ESRDと関連パターンは類似していたがやや弱かった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師10円玉を出してもらっていいですか？ 表には何が描かれていますか？患者京都の宇治にある平等院です。医師さすが。よくご存知ですね。平安時代の貴族、藤原頼通が、父の道長のために建てたそうです。患者「この世をば わが世とぞ思う もち月の かけたることも なしと思えば」と詠った藤原道長ですね。医師さすが歴史に詳しいですね。日本の歴史上、最初の糖尿病だったと記載があるのが「藤原道長」なんです。62歳で亡くなるのですが、40代になる前から水をよく飲む多飲の症状、その後にだんだん目が悪くなり、背中におできができて、なかなか治らなかったそうです。患者昔から、糖尿病は怖かったんですね。医師次に、100円玉を出してみてください。足すと110円、空腹時の血糖目標は110mg/dL以下と覚えておいてもいいですね。●ポイント歴史と関連づけて、糖尿病の話をすることで患者の興味が深まります

　日本糖尿病学会「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」は、SGLT2阻害薬の発売開始から約1ヵ月間の副作用報告を受けたことを踏まえ、6月13日に「SGLT2阻害薬の適正使用を呼びかけるRecommendation」を公表した。　発表によると、報告された副作用として、当初予想された尿路・性器感染症に加え、重症低血糖、ケトアシドーシス、脳梗塞、全身性皮疹など重篤な副作用が発症しているとのことである。　同委員会では、「現時点では必ずしも因果関係が明らかでないものも含まれている」としたうえで、「今の時点でこれらの副作用情報を広く共有することにより、今後、副作用のさらなる拡大を未然に防止することが必要と考えRecommendationと具体的副作用事例とその対策を報告した」としている。Recommendation　1. SU 薬等インスリン分泌促進薬やインスリンと併用する場合には、低血糖に十分留意して、それらの用量を減じる。患者にも低血糖に関する教育を十分行うこと。2. 高齢者への投与は、慎重に適応を考えたうえで開始する。発売から3ヵ月間に65歳以上の患者に投与する場合には、全例登録すること。3. 脱水防止について患者への説明も含めて十分に対策を講じること。利尿薬との併用は推奨されない。4. 発熱・下痢・嘔吐などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合（シックデイ）には休薬する。5. 本剤投与後、皮疹・紅斑などが認められた場合には速やかに投与を中止し、副作用報告を行うこと。6. 尿路感染・性器感染については、適宜問診・検査を行って、発見に努めること。問診では質問紙の活用も推奨される。7. 原則として、本剤はほかに2剤程度までの併用が当面推奨される。 　さらに同委員会は、SGLT2阻害薬の使用にあたっては「適応を十分に考慮したうえで、添付文書に示されている安全情報に十分な注意を払い、また、本Recommendationを十分に踏まえて、とくに安全性を最優先して適正使用されるべき」と注意を喚起している。●詳しくは、「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」から■「SGLT2阻害薬」関連記事SGLT2阻害薬、CV/腎アウトカムへのベースライン特性の影響は／Lancet

　心血管疾患の二次予防治療としてのスタチン治療について、高力価スタチンのほうが低力価のものよりも、糖尿病の新規発症リスクが中程度だが増大することが報告された。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のColin R Dormuth氏らによる多施設共同観察研究の結果で、「臨床医は二次予防として高力価スタチンを使用する場合は、このリスクについて考慮すべきである」と提言している。スタチンが糖尿病の新規発症リスクを増大することは、先行研究のメタ解析で示されていたが（オッズ比1.09）、高力価vs. 低力価の比較によるリスク増大については確定していなかった。BMJ誌オンライン版2014年5月29日号掲載の報告より。40歳以上13万6,966例について、2年間服用中の発症率を比較　研究グループは共通分析プロトコルを用いて、8本の住民ベースコホート試験およびメタ解析を行った。試験データは、カナダの6行政区および2つの国際データベース（英国、米国）から組み込まれ、被験者は1997年1月1日～2011年3月31日に、新規にスタチン治療を開始した40歳以上の患者合計13万6,966例だった。　各コホート患者は、重大心血管イベントまたは処置のための入院治療後に新規にスタチンを処方された。これら患者についてコホート内症例対照分析にて、高力価スタチン使用患者と低力価スタチン使用患者の糖尿病発症を比較。条件付きロジスティック回帰分析にて、高力価vs. 低力価スタチン薬について服用期間別（2年以下、120日以下、120日超～365日以下、365日超～730日以下）に、糖尿病の新規発症率を算出し、メタ解析的手法にて全試験地点にわたる同発症への影響について評価した。　主要評価項目は、糖尿病新規発症による入院、またはインスリンあるいは経口血糖降下薬の処方とした。高力価のほうが1.15倍増大、リスクが最も高いのは処方開始4ヵ月間　スタチン使用開始2年以内の糖尿病発症率は、カナダ6行政区では2.12～3.40/100患者であった。米国データベースでは2.99/100患者、英国データベースでは1.95/100患者で、総計では13万6,966例のうち3,629例で糖尿病新規発症がみられた。　服用期間別の分析で、2年以内の糖尿病の新規発症率は、高力価スタチンのほうが低力価スタチンと比べて、有意に増大したことが観察された（率比1.15：95％信頼区間[CI]：1.05～1.26、p＝0.003）。　その他の期間別では、120日（4ヵ月）以下が率比1.26（95％CI：1.07～1.47、p＝0.004）と最も高かった。120日超～365日以下は1.19（同：1.02～1.38、p=0.03）、365日超～730日以下は1.08（同：0.93～1.25、p＝0.33）だった。

米国Yale大学のKeramatiらは、ヒトのメタボリックシンドローム（MetS）関連遺伝子としてDYRK1Bの遺伝子変異をNEJMに報告した。　同グループはイラン人の３つの大家族において、中心性肥満、高血圧、糖尿病を有し、若年発症の冠動脈疾患の合併した家族を同定し、連鎖解析と全エクソーム配列決定によって、発端者からDYRK1Bの遺伝子突然変異であるDYRK1B R102C（102番目のアルギニン→システイン）変異を明らかにした。このDYRK1B R102C変異はgain-of-function変異で、ヘテロ接合体でもMetSの表現型を示す優性遺伝形式をとると考えられる。また、同グループは他の家系でDYRK1B H90P（90番目のヒスチジン→プロリン）変異もMetSの表現型を示すことを示した。　従来、ヒトMetSの関連遺伝子としては、これまでにレプチン、レプチン受容体、Melanocortin 4 receptor（MC4-R）、Proopiomelanocortin（POMC）、PCSK1、アディポネクチン、CD36などが報告されている。これらの遺伝子異常によって、ヒトでは高度肥満を呈する場合が多く、肥満関連の遺伝子異常ではあるものの、中心性肥満、高血圧、糖尿病などのMetSに特徴的な危険因子の遺伝的集積と、早発性冠動脈疾患を合併する遺伝子変異は本報告が初めてと考えられる。　では、なぜ、DYRK1Bの遺伝子のgain-of-function変異がMetSの表現型を引き起こすのであろうか？ DYRK1Bは進化学的に保存されたprotein kinaseのグループであるDyrkファミリーに属する蛋白で、細胞の分化・生存や増殖に関与する。DYRK1Bはserine-threonine kinaseであり、マウスやヒトではユビキタスに発現する。DYRK1B遺伝子の発現は脂肪細胞の分化に伴って著しく増加する。脂肪形成過程では未分化の間葉系幹細胞から脂肪細胞への分化が起こる。DYRK1Bはsonic hedgehog（SHH）経路を抑制する結果、Wnt蛋白の発現を減らし、脂肪組織形成性のCCAAT/enhancer-binding proteinα（C/EBPα）やperoxisome proliferator-activated receptor γ（PPARγ）の発現を増加させ、これによって脂肪細胞への分化が促進されると考えられる。　したがって、DYRK1Bのgain-of-function変異は、本来のDYRK1Bよりもさらに脂肪細胞への分化を促進する活性が強いと考えられる。さらに、DYRK1Bは糖新生に重要な酵素であるglucose-6-phosphataseの活性を誘導することが知られているが、DYRK1Bのgain-of-function変異R102Cは、より強いglucose-6-phosphataseの活性の誘導効果を有することも示されている。このことから、変異を有する群での空腹時血糖の上昇は説明できよう。　日本人においても遺伝性MetSの家系が存在すると考えられるが、このDYRK1Bのgain-of-function変異がわが国でも発見されるのか否かは大変興味のあるところである。また、DYRK1BのR102C変異のキャリアの臨床像は、中心性肥満、２型糖尿病、早発性冠動脈疾患であるが、脂質異常症に関してはLDLコレステロールの高値傾向、トリグリセライド値の増加は示されているが、MetSの診断基準にも含まれる低HDLコレステロール血症の有無については記載がない。インスリン抵抗性に関するデータも示されておらず、内臓脂肪蓄積による症候性のMetSとの相違点があるのか否かについて、今後解明されることが期待される。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者糖尿病の人は認知症になりやすいって聞いたんですけど・・・ 医師確かに、糖尿病の人はアルツハイマー病など認知症に2倍くらいなりやすいといわれていますね。 患者そうなんですか。怖いですね。どうしたら、いいですか？ 医師もちろん、血圧や血糖コントロールは大切です。それに加えて「きょういく」と「きょうよう」があることが大切です。 患者教育と教養！？・・・私、若い頃はあまり勉強しなかったから、教育と教養はないんですけど・・・ 医師いえいえ、その教育と教養ではありません。「今日、行くところがある」「今日、用事がある」ということです。 患者つまり、家でゴロゴロしていると、ボケやすいということですね。●ポイント高齢者には、毎日何かすることで認知症予防につながることを上手に説明 1） Cheng G, et al. Intern Med J. 2012; 42: 484-491. 2） Ohara T, et al. Neurology. 2011; 77: 1126-1134.

　心臓カテーテル検査例の造影剤誘発急性腎障害の予防において、左室拡張末期圧（LVEDP）ガイド下輸液法は安全に施行でき、高い有効性を示すことが、米国・カイザーパーマネンテのSomjot S Brar氏らが行ったPOSEIDON試験で確認された。造影剤誘発急性腎障害の予防法は基本的に静脈内輸液であるが、輸液法の指針となる明確なプロトコルは存在していないという。Lancet誌2014年5月24日号掲載の報告。新輸液法の有用性を無作為化試験で評価　POSEIDON試験は、心臓カテーテル検査例の造影剤誘発急性腎障害の予防における、新たに開発されたLVEDPに基づく輸液プロトコルの有用性を評価する単盲検対照比較無作為化第III相試験。対象は、年齢18歳以上、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2以下で、造影剤誘発急性腎障害のリスク因子（糖尿病、うっ血性心不全の既往、高血圧、年齢75歳以上）のうち1つ以上を有する心臓カテーテル検査施行例であった。　患者は、LVEDPガイド下輸液法を受ける群または標準的な輸液法を受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。両群ともに、検査開始1時間前に生理食塩水（0.9％塩化ナトリウム水溶液）3mL/kgを静脈内投与された。　主要評価項目は、造影剤誘発急性腎障害（血清クレアチニン[Cre]値の前値に比べ25％以上または0.5mg/dL以上の増加）の発現とした。有害事象の評価は30日および6ヵ月後に行った。実践的で、高価ではなく、入院期間の延長も要さない　2010年10月10日～2012年7月17日までに、カイザーパーマネンテ医療センターに396例が登録され、LVEDPガイド下輸液法群に196例（平均年齢71歳、女性36％、LVEDP 12mmHg、eGFR 48mL/分/1.73m2、Cre 1.4mg/dL）、対照群には200例（72歳、41％、12mmHg、48mL/分/1.73m2、1.4mg/dL）が割り付けられた。　造影剤誘発急性腎障害の発生率は、LVEDPガイド下輸液法群が6.7％（12/178例）と、対照群の16.3％（28/172例）に比べ有意に改善された（相対リスク：0.41、95％信頼区間[CI]：0.22～0.79、p＝0.005）。　血清Cre値の25％以上の上昇は、LVEDPガイド下輸液法群が6.7％、対照群は15.7％（相対リスク：0.43、95％CI：0.22～0.82、p＝0.008）と有意差がみられたのに対し、血清Cre値の0.5mg/dL以上の上昇はそれぞれ2.8％、6.4％（同：0.44、0.16～1.24、p＝0.11）と同等であった。　30日までの全死因死亡率は、LVEDPガイド下輸液法群が0％、対照群は1.5％、心筋梗塞の発症はそれぞれ0.5％、2.0％、腎代替治療の導入は0.5％、1.5％で、これらの累積発生率は1.0％、4.0％であり、いずれも有意差は認めなかった。　また、6ヵ月後の全死因死亡率はそれぞれ0.5％、4.0％（p＝0.037）、心筋梗塞の発症は2.0％、6.5％（p＝0.029）と有意差がみられたが、腎代行治療の導入は0.5％、2.0％（p＝0.37）と有意差はなかった。しかし、これらの累積発生率は3.1％、9.5％とLVEDPガイド下輸液法群で有意に良好だった（p＝0.008）。　呼吸促迫による輸液の早期終了が、両群ともに3例ずつ認められた。　著者は、「LVEDPガイド下輸液法は心臓カテーテル検査施行例の造影剤誘発急性腎障害の予防法として安全かつ有効と考えられる」とまとめ、「この新たな戦略は既存の治療パターンへ簡単に統合が可能な実践的なプロトコルであり、高価ではなく、入院期間の延長も要さず、外来または入院での心臓カテーテル施行例に適用可能である」と述べている。

よく歩く人は糖尿病になりにくい1.2２型糖尿病の相対危険度職場まで片道10分未満しか歩いていない人に比べると、20分以上歩いている人は糖尿病になりにくいことがデータで示されています。1.01.000.860.80.730.60.40.200～10分11～20分21分以上仕事場まで歩く時間Sato KK, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2296-2298.より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.